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Año
D Privada
e
cl
ar
a
ci
ó 4. Número de formulario
n
d
e
I
m
p
or
5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV. 11. Apellidos y nombres o razón social
13. Dirección 15. Teléfono
seccional
24. Número de Identificación Tributaria (NIT) 25. DV. 26. Razón social del declarante autorizado
31. Clase 32. Tipo declaración 33. Cód. 34. No. Formulario anterior 35. Año Mes Día 36. Cód. Direcc.
37. Declaración de exportación Seccional
importador No.
40. Cód. Lugar ingreso 41. Cod. Depósito de las 42. Manifiesto de carga 43. Fecha de llegada 44. Documento de transporte
mercancías No. AAAA MM
DD No.
82. Sumatoria de fletes, seguros y 83. Ajuste valor USD Salvaguardia 102 103 104 105 106
otros gastos USD
Derechos 107 108 109 110 111
84. Valor aduana USD compensatorios
Derechos 112 113 114 115
85. Cód. Reg.
86. Número o licencia
antidumping 117 118 119 120
Sanción
87. Cód. 88. Año 89. Programa No. 90. Cód. Interno del Rescate 121 122 123 124
oficina producto 125
Total
91. Descripción de las mercancías (NO inicie la descripción de las mercancÍas a importar con lo señalado en el arancel de aduanas en la subpartida arancelaria - Incluya marcas, seriales y otros). Si el campo es insuficiente, continú
127. Valor pagos anteriores 128. Recibo oficial de pago anterior No. 129. Fecha
130. Espacio reservado DIAN - Actuación aduanera 131. Espacio reservado uso exclusivo Ministerio de Relaciones Exteriores 132. No. Aceptación declaración
134. Levante No. 135. Fecha Firma funcionario responsable 136. Nombre 133. Fecha
AAAA MM DD 137. C.C. No.
Firma declarante 997. Espacio exclusivo para el sello de la entidad recaudadora 980. Pago total $
(Fecha efectiva de la transacción) 996. Espacio para el adhesivo de la entidad recaudadora (Número del adhe
Periodicidad del pago de 66. Cód. País origen 67. Cód. Acuerdo
uota
96
101
106
111
115
116
120
124
126
les y otros). Si el campo es insuficiente, continúe al respaldo de este formulario.