Nombre: Formulario de Conocimiento Proveedor PN

Código: GLO-FO-001
Versión: 01
Fecha Actualización: 18/04/2018

FOMULARIO DE CONOCIMIENTO PROVEEDOR PERSONA NATURAL

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DIA MES AÑO

Formulario diligenciado para: Vinculación primera vez Actualización de información

1. INFORMACIÓN BÁSICA DEL PROVEEDOR
APELLIDOS NOMBRES CC CE PAS Número
Número:
Lugar y fecha de Expedición del documento:
DÍA MES AÑO
Lugar y fecha de Nacimiento: SEXO ESTADO CIVIL PERSONAS A CARGO
DÍA MES AÑO F M SOLTERO CASADO SEPARADO VIUDO U. LIBRE
PROFESIÓN OCUPACION CIIU DESCRIPCION ACTIVIDA ECONOMICA

Que provee a Excelcredit:

Bienes Servicios Otros Cual __________________
2. DATOS DE CONTACTO
Lugar de domicilio
Departamento Municipio Barrio

Dirección Teléfono celular Telefono Fijo domicilio Correo electrónico

Lugar de trabajo
Departamento Municipio Barrio

Dirección Teléfono fijo Correo electrónico corporativo

Envío de correspondencia Correo Electronico

Dir. Domicilio Dir.Laboral
3. REFERENCIAS
Referencia bancaria Productos
Nombre de la entidad Sucursal Cuentas Créditos Tiempo en la entidad (años)
Ahorros Otros

Referencia comercial
Nombres de la empresa Clase de vínculo Teléfono fijo

Referencia comercial
Nombres de la empresa Clase de vínculo Teléfono fijo

4. INFORMACIÓN FINANCIERA DEL PROVEEDOR

Ingresos mensuales $ Activos $

Egresos mensuales $ Pasivos $

Declara Renta SI NO Patrimonio $

Detalle de otros ingresos originados en actividades diferentes a la principal:

Concepto: Valor promedio mensual: $
5. TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA
Tipo de transacción que realiza
Realiza transacciones en SI Importaciones Transferencias Otros
Pagos
moneda extranjera:
NO Exportaciones Servicios Préstamos Cuál? ___________

¿Tiene productos en moneda extranjera? SI NO

Tipo de producto: Número identificación del producto: Entidad:

Ciudad: Pais: Moneda: Monto: $
 6. DECLARACIONES FATCA
Cuenta usted con los requisitos exigido en SI Es responsable de pagar SI
Mi numero de SSN/TIN* en EE.UU es:
Colombia para la administración de sus impuestos en EE.UU (US
NO NO _______________________________
inversiones? person)
* Tax identification Numer (TIN), que es igual que mi número de seguridad social (Social Security Number) SSN
7. INFORMACION SOBRE PERSONAS PUBLICAMENTE EXPUESTAS

SI SI ¿Usted ejerce algún SI SI

¿Usted por razón de su cargo ¿Usted goza de
¿Es empleado público? grado de poder
NO maneja recursos públicos? NO NO reconocimiento público? NO
público?

¿Los recursos de sus inversiones provienen de la SI ¿Autoriza a verificar la información relativa SI Si usted en la actualidad ya no es
calidad de ser una persona política ó públicamente a la calidad de ser una persona política ó una persona políticamente expuesta,
expuesta? NO públicamente expuesta? NO cuando dejó de serlo.

8. FORMA DE PAGO
Autorizamos a EXCELCREDIT S.A.S con NIT 900591195-7 a realizar el pago de la prestación de nuestros servicios de la siguiente forma:
Cheque: Tipo de cuenta Ahorro Corriente Ciudad
Abono en cuenta Nombre completo del titular de la cuenta:
Banco: No. De Cuenta:
9. AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES

AUTORIZACIÓN DE CONSULTA Y REPORTES EN LAS CENTRALES DE RIESGO. Autorizo expresa y ampliamente a ExcelCredit S.A.S., o a quien represente sus derechos u
ostente en el futuro cualquier título a: capturar, tratar, procesar, operar, verificar, transmitir, transferir, usar, consultar, divulgar, reportar y solicitar toda la información referente a mi
comportamiento crediticio, financiero, comercial y de servicios de los cuales soy titular , hábitos de pago, incluyendo el surgimiento, modificación y extinción de obligaciones
contraídas con anterioridad y/o posterioridad a este documento y en especial , a la existencia de acreencias vencidas sin cancelar, a la utilización indebida de los servicios
financieros, entre otros, para que dicha información sea concernida y reportada en cualquier CENTRAL DEL INFORMACION DE RIESGOS, en cualquier momento. Declaro que
conozco que la permanencia de mi información en las bases de datos será determinada por el ordenamiento jurídico aplicable.
AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO, CONSULTA Y REGISTRO DE DATOS PERSONALES. - Autorizo expresa e irrevocablemente a ExcelCredit S.A.S de conformidad con la Ley
1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013, para realizar el tratamiento de la información de los datos personales que le entreguen con ocasión a las relaciones comerciales y
contractuales existentes, los cuales podrán ser procesados, recolectados, almacenados, usados, circulados, suprimidos y compartidos. Los derechos como titular de la información
los podrá ejercer Excelcredit S.A.S a través de los mecanismos establecidos en la política de tratamiento de protección y manejo de datos personales que podrá encontrar en la
página web https://www.excelcredit.co/para cualquier petición, queja o reclamo puede comunicarse: i) Al correo electrónico notificaciones@excelcredit.co, ii) Comunicándose en
Bogotá al teléfono (1) 7454098, iii) Por correo físico dirigido a servicio al cliente en la Carrera 9 No 70-69 de Bogotá D.C
ACTUALIZACION DE INFORMACIÓN: Desde el momento de mi vinculación con ExcelCredit S.A.S. me obligo y me comprometo con actualizar por lo menos una vez al año
cualquier cambio, suministrando los soportes documentales respectivos.
DECLARACION DE INFORMACIÓN: Para los fines previstos en el artículo 83 de la Constitución Política de Colombia, declara bajo la gravedad de juramento que los conceptos,
cantidades y demás datos consignados en el presente formulario son correctos y son fiel expresión de la verdad. Me obligo a entrega información veraz y verificable.
DECLARACION DE ORIGENES DE FONDOS: Obrando en nombre propio de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente
declaración de fuentes de fondos a Excelcredit S.A.S.: Declaro que los recursos que tengo provienen del desarrollo de la(s) siguiente (s) actividad
(es):_____________________________________________________________________________________________________.
DECLARACIONES ADICIONALES
1. Autorizo a saldar cuentas, depósitos ya dar por terminados los contratos que tenga con Excelcredit S.A.S, en caso de infracción de cualquiera de los compromisos y obligaciones.
2. Bajo la gravedad de juramente manifiesto que todos los datos aquí consignados y documentos anexos, son ciertos, autorizo a ExcelCredit S.A.S para que realice su verificación
sin limitación alguna. Cualquier cambio o modificación en la información acá contenida, será notificada para que se actualice oportunamente.
3. Declaro que los espacios no diligenciados en este formulario equivalen a información que no poseo o que no corresponde a mi situación.
4. Autorizo a Excelcredit S.A.S a enviar información relativa a los servicios, notificaciones, alertas, productos financieros, promociones, alianzas comerciales y obligaciones
contraídas con esta Compañía, a través de los medios señalados para él envió de información.
En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior firmo el presente documento

10. FIRMA PROVEEDOR

Nombres y apellidos:

Número de documento de identidad:

FIRMA HUELLA
11. DOCUMENTACION REQUERIDA
DOCUMENTOS VINCULACION ACTUALIZACION
Formato de conocimiento de proveedor Persona natural X X
Copia del documento de identidad ampliada al 150%. X X
RUT o Documento equivalente (Anexar una copia con el fin de validar sus responsabilidades tributarias). X X
Camara de comercio si aplica X X
Constancia de ingresos, certificación de contador público, certificado de ingresos y retenciones del año anterior, o declaración de renta. X X
Certificacion Bancaria menor a 30 días X X
Dos referencia comerciales menores a 30 dias X X
Extractos Bancarios de los 3 ultimos meses X X
 12. ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE EXCELCREDIT S.A.S
CLASIFICACION DEL PROVEEDOR ALTO MEDIO BAJO MINIMO
VERIFICACION DE INFORMACIÓN FECHA DE VERIFICACION OBSERVACION
Listas Restrictivas OFAC, ONU __________________________________________________________________
Listas Públicas __________________________________________________________________
Entrega de documentación __________________________________________________________________
Revisión Actividad económica __________________________________________________________________
Revisión Información financiera __________________________________________________________________
Referencia Comercial 1

Fecha:_____________Hora:_________________ Contacto;_________________________________, Observación:______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________
Referencia Comercial 2

Fecha:_____________Hora:_________________ Contacto;_________________________________, Observación:______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________
La presente información es consistente con la documentación presentada y con la verificación de datos realizada

Nombre y apellidos de quien realizó la verificación:

Fecha de la
Cargo verificación / / Firma
Autorización de vinculación del proveedor
Nombre y apellido de quien autoriza:
Cargo: Fecha de autorización: Firma: