República de Colombia

Departamento de Córdoba FORMULARIO

Municipio de Sahagún No.
Nit: 800.096.777-8
VENCE:
Secretaría de Hacienda Municipal

DECLARACIÓN DE RETENCIONES EN LA FUENTE DEL

IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO

1. AÑO 2. Periodo(s) al Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
cual corresponde
la declaración

3. NIT 4. RAZÓN SOCIAL

GENERALES
DATOS

5. DIRECCIÓN DEL RETENEDOR 6. TELÉFONO

IMPUESTO DE INDUSTRIA
RETENCIÓN A TITULO DE

7. BASE DE RETENCIÓN $
Y COMERCIO

8. RETENCIÓN DE INDUSTRIA Y COMERCIO $

9. SANCIONES $

10. TOTAL APAGAR $

$
11. VALOR PAGO SANCIONES
PAGOS

$
12. VALOR PAGO INTERESES DE MORA

13. VALOR PAGO DE RETENCIONES $

ESPACIO ENTIDAD FIDUCIARIA

NOMBRE DECLARANTE PAGO $
NOMBRES

Tipo C.C. T.I. C.E. No.

Páguese en efectivo o en cheque de gerencia en:
FIRMA BANCO BBVA

FIRMA DEL
CONTADOR FIRMA
O REVISOR F

NOMBRES
Tipo C.C. T.I. C.E. No.
 INSTRUCCIONES

Estas instrucciones son una orientación general para el diligenciamiento del formulario y no eximen de la obligación de
aplicar, en cada caso en particular las normas legales que regulan el Impuesto de Industria y Comercio.

DATOS GENERALES:

1. Año. Se escribe el año en que se practicaron las retenciones, conformado por cuatro dígitos Ej:2014.
2. Se debe marcar con una X, el periodo en que se practicaron las retenciones.
3. Número de Identificación Tributaria (NIT), escriba el Número de Identificación Tributaria asignada al agente
retenedor por la DIAN.
4. Razón Social. Escriba la Razón social completa como está inscrito en la DIAN.
5. Dirección. La dirección a informar debe ser la que corresponda al agente retenedor en el Municipio de Sahagún.
6. Teléfono. Escriba el Número de teléfono en el cual la Administración Municipal pueda comunicarse con el declarante.
7. Base de Retención. Escriba el valor total sobre el cual se aplicaron las retenciones en la Fuente por Impuesto de
Industria y Comercio.
8. Retención de Industria y Comercio. Escriba el valor de la retención practicada, equivalente a la aplicación de la
tarifa señalada en el Artículo 57 del Acuerdo N° 034 del 17 de Diciembre de 2013 (Estatuto de Rentas).
9. Sanciones. Escriba el valor correspondiente a la sanción por extemporaneidad, por corrección o cualquier otra
sanción a que haya lugar.
10. Total a Pagar. Escriba el valor resultante de sumar los renglones 8 y 9.

PAGOS

11. Valor pago sanciones. Escriba el valor liquidado en el renglón 9

12. Valor pago de intereses de mora. Los intereses de mora se deberán liquidar a la tasa de interés vigente sobre el
valor de la retención del renglón 8.
13. Valor pago Retenciones. Escriba el valor liquidado en el renglón 8.
14. Nombre del Declarante. Escriba el nombre del agente retenedor o su representante legal.
15. Firma y No de CC. En esta casilla se debe insertar la firma y Numero de Cédula de Ciudadanía del agente retenedor
o su representante legal.
16. Nombre del contador Público o Revisor Fiscal. Debe anotarse el Nombre del contador público o revisor fiscal,
dependiendo de lo que señale la obligación tributaria.
17. Firma. En ésta casilla debe insertar la firma del contador público o revisor fiscal, dependiendo el caso.
18. No de CC. En esta casilla se debe ingresar el Número de Cédula de Ciudadanía del contador público o revisor fiscal.
19. Tarjeta Profesional. Escriba el Número de Tarjeta Profesional del contador público o revisor fiscal.
20. Espacio Exclusivo para la Entidad Recaudadora.
21. Pago total. Escriba el valor de la sumatoria de los renglones 11,12 y 13.