LEA TODAS LAS INSTRUCCIONES GENERALES EN EL INSTRUCTIVO AL RESPALDO DE ESTE FORMULARIO

RECUERDE QUE TODOS LOS RENGLONES DEBEN ESTAR DILIGENCIADOS CON ALGUN VALOR, EN CASO CONTRARIO ESCRIBA CERO (0)
DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

MUNICIPIO DE PASTO - SECRETARIA DE HACIENDA

NIT. 891.280.000-3
DECLARACION MENSUAL DE INDUSTRIA Y COMERCIO ANTICIPADO - RETEICA
SH-IYC-RT

HISTORIA No. FORMULARIO No.

PERIODO

FECHA DE PRESENTACION 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 AÑO

A.DATOS GENERALES
RAZON SOCIAL
1
APELLIDOS Y NOMBRES PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

2 NIT

3 DIRECCION PARA NOTIFICACIÓN 4 TELEFONO

5 CONTRIBUYENTE INDUSTRIA Y COMERCIO ENTIDAD PUBLICA Y OTRO

B. VALOR DE RETENCIONES
6 COMPRAS $
7 SERVICIOS $

8 INDUSTRIA $
9 FINANCIERA $
10 AUTORRETENCION EN VENTAS $

11 AUTORRETENCION EN SERVICIOS $
12 AUTORRETENCION OTROS CONCEPTOS $
13 TOTAL RETENCION (Sume Renglones 6+7+8+9+10+11+12) $

14 INTERES MORATORIO $
15 SANCION POR EXTEMPORANEIDAD $

16 TOTAL SALDO A CARGO (Sume Renglones 13+14+15) $

C. PAGO
17 TOTAL SALDO A CARGO (Renglón 16) $
18 MAS OTRAS SANCIONES (FIRMA) $

19 TOTAL A PAGAR (Sume Renglones 17+18) $

FORMA DE PAGO
CHEQUE No. ______________________
TRANSFERENCIA
EFECTIVO
ELECTRONICA
CODIGO BANCO

D. CORRECCIÓN

AÑO
NUMERO FORMULARIO A
CORREGIR PERIODO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

DECLARO QUE ESTA INFORMACION SE AJUSTA A LA VERDAD Y A LAS DISPOSICIONES LEGALES

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O PROPIETARIO FIRMA DE CONTADOR PUBLICO

FIRMA DE REVISOR FISCAL

NOMBRE NOMBRE

C.C. No. CC No.

T.P No.

FIRMA ___________________________________ FIRMA

ADMINISTRACION