Cáncer en La Mujer. Voumen 2

Desarrollo de la cirugía oncológica y el cirujano oncólogo I
CÁNCER EN LA MUJER
Volumen 2
II Cáncer en la mujer (Capítulo 3)
Desarrollo de la cirugía oncológica y el cirujano oncólogo III
Cáncer en la mujer
Volumen 2
Víctor Manuel Vargas Hernández

Ginecólogo y Oncólogo. Especialista en Cirugía Ginecológica Oncológica y Patología Mamaria.
Cirujano Oncólogo y Biólogo de la Reproducción Humana. Médico Adscrito al Hospital Juárez de México.
Médico de Base, Hospital de Ginecología y Obstetricia Nº 3, Centro Médico Nacional “La Raza”.
Director de la Clínica de Salud Femenina.
COEDITORES
Acad. Dra. Raquel Gerson Cwillich
Médica Oncóloga. Academia Mexicana de Cirugía. Academia Nacional de Medicina.
Jefa de Quimioterapia, Hospital General de México
Acad. Dr. Jaime G. de la Garza Salazar

Secretario Ejecutivo del Consejo Consultivo en Ciencias de la Presidencia. Investigador Clínico del INCAN
(SIN–II). Director General del Instituto Nacional de Cancerología de México, 1993–2003.
Presidente de la Sociedad Mexicana de Estudios Oncológicos, 1980–1981.
Académico Emérito, Academia Mexicana de Cirugía. Socio Titular, Academia Nacional de Medicina de México
Dr. Carlos A. Pérez

Professor Emeritus, Department of Radiation Oncology, Mallinckrodt Institute of Radiology,
Siteman Cancer Center. Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri.
Acad. Dr. Carlos Sánchez Basurto

Cirujano Oncólogo certificado. Fundador y primer Presidente de la Asociación Mexicana de Mastología.
Expresidente de la Sociedad Mexicana de Oncología, de la Academia Mexicana de Cirugía
y de la Sociedad Internacional de Senología
Acad. Dr. Gustavo Acosta Altamirano

Director de Investigación, Hospital Juárez de México. Maestro y Doctor en Ciencias,
Instituto Politécnico Nacional. Academia Mexicana de Cirugía
Editorial
Alfil
IV Cáncer en la mujer (Capítulo 3)
Cáncer de la mujer.
Volumen 2
Todos los derechos reservados por:
E 2011 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 978–607–8045–05–1 Obra completa

978–607–8045–27–3 Volumen 2
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión editorial:
Berenice Flores, Victoria Ortega, Irene Paiz
Revisión técnica:
Dr. Diego Armando Luna Lerma
Diseño de portada:
Arturo Delgado
Dibujos:
Alejandro Rentería
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 México, D. F.
Marzo de 2011
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles
con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la informa-
ción proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instruccio-
nes e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Contenido
VOLUMEN 1
SECCIÓN I. GENERALIDADES EN CÁNCER

Coordinadores: Acad. Dr. Rolando Hugo Neri Vela, Acad. Dra. Martha Eugenia Rodríguez Pérez,
Dra. María Teresa Ramírez Ugalde
Capítulo 1. Historia de la oncología en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Arturo Beltrán Ortega, Rafael de la Huerta Sánchez, Francisco Sandoval Guerrero†,
Kathy Flores Barrios
Capítulo 2. Historia de la ginecología oncológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Víctor M. Vargas Hernández, Gabino Hurtado Estrada, Guillermo Sidney Herbert Núñez,
Alfonso Torres Lobatón, Carlos M. López Graniel†, Ana Cristina Arteaga Gómez
Capítulo 3. Desarrollo de la cirugía oncológica y el cirujano oncólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Víctor M. Vargas Hernández, Héctor Rodríguez Cuevas, Jean René Clemenceau Valdivia
Capítulo 4. Aspectos demográficos y epidemiológicos del cáncer ginecológico en México . . . . . . . . . 49
Héctor Mercado Alamillo, Esperanza del Rayo Coello García, Ricardo Martínez Aguirre,
Isaías Blancarte Ahuatzin, Ricardo Reyes Fernández
SECCIÓN II. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Coordinadores: Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo, Dr. José de Jesús Martín Ordóñez,
Dr. Jesús Miguel Lázaro León
Capítulo 5. Carcinogénesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Víctor M. Vargas Hernández, Ziad Abo Harp Hasan
Capítulo 6. Biología molecular del cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Luis Humberto Pérez Astudillo, Dolores Javier Sánchez González,
Dairo Jesús Orjuela Henry, Nayeli Isabel Trejo Bahena
Capítulo 7. Desarrollo de metástasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Víctor M. Vargas Hernández, Gustavo Acosta Altamirano, Raquel Gerson Cwilich
Capítulo 8. Metástasis óseas en mujeres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Víctor M. Vargas Hernández, Juan José González Chávez,
Diego Martín de la Torre González
V
VI Cáncer en la mujer (Contenido)
Capítulo 9. Metástasis pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Víctor M. Vargas Hernández, Francisco Pascual Navarro Reynoso,
Rafael Carrillo Rodríguez
Capítulo 10. Metástasis hepáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Víctor M. Vargas Hernández, Scherezada María Isabel Mejía Loza
Capítulo 11. Metástasis cerebrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Víctor M. Vargas Hernández, Luis Delgado Reyes, Rubén Acosta Garcés
Capítulo 12. Derrames pleurales malignos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Víctor M. Vargas Hernández, Rafael Carrillo Rodríguez
Capítulo 13. Derrame pericárdico de origen neoplásico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Alma Rosa Sánchez Conejo, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 14. Ascitis de origen neoplásico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Víctor M. Vargas Hernández, Rodolfo Pimentel Montes, Salomón Hernández Badillo
Capítulo 15. Segundos cánceres primarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Víctor M. Vargas Hernández, Alfredo Moreno Rodríguez, Ángela Hernández Rubio
Capítulo 16. Evolución natural del cáncer de mama sin la intervención del hombre . . . . . . . . . . . . . . 175
Arturo Novoa Vargas
Capítulo 17. Concepto de ganglio centinela en oncología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Ramón Cabañas M.
SECCIÓN III. ASPECTOS PATOLÓGICOS, INMUNITARIOS,

GENÉTICOS, HORMONALES Y PREVENTIVOS EN CÁNCER
Coordinadores: Acad. Dr. Gustavo Acosta Altamirano, Acad. Dr. José de Jesús Curiel Valdés,
Dr. Xicoténcatl Jiménez Villanueva
Capítulo 18. Papel del patólogo en el diagnóstico histopatológico del cáncer mamario . . . . . . . . . . . . 207
Carlos Guzmán Patraca
Capítulo 19. Mecanismos moleculares de la respuesta inmunitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Raúl Barrera Rodríguez, Luis Maldonado Noriega, Vicente Madrid Marina
Capítulo 20. Sistema inmunitario y vacunas para prevenir la infección por virus del papiloma
humano y el cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Patricio Gariglio Vidal
Capítulo 21. Anatomía clínica, quirúrgica y patológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Víctor M. Vargas Hernández, María Evelyn Cortés Gutiérrez, Gustavo Acosta Altamirano
Capítulo 22. Patología oncológica de origen no ginecológico en la mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Ignacio Cano Muñoz
Capítulo 23. Microcarcinoma en ginecología oncológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Víctor M. Vargas Hernández, María Evelyn Cortés Gutiérrez
Capítulo 24. Síndromes genéticos en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
Víctor M. Vargas Hernández, Gustavo Acosta Altamirano, Silvia Vidal Millán
Capítulo 25. Virus y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Silvia C. Galván Huerta, Alejandro García Carrancá
Capítulo 26. Cáncer hereditario y consejo genético. Síndrome de cáncer de mama y ovario
hereditarios: aspectos clínicos y moleculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Isabel Chirivella, Vicenta Garcés, Ana Lluch
Capítulo 27. Tiroides y cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Domenico Parmeggiani
Capítulo 28. Cirugía profiláctica para reducción de riesgo en los síndromes de cáncer hereditario . . 351
Francisco Javier Ochoa Carrillo, Carlos Melo Martínez
Contenido VII
Capítulo 29. Nuevas fronteras en la prevención del cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365

Eduardo L. Franco, Eliane Duarte Franco
Capítulo 30. Hormonas y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Andrés González Centeno
Capítulo 31. Técnicas endoscópicas en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
Martín Antonio Manrique, Ricardo González Castillo, Víctor M. Vargas Hernández
SECCIÓN IV. ASPECTOS CLÍNICOS, IMAGENOLÓGICOS

Y DIAGNÓSTICOS EN CÁNCER
Coordinadores: Dra. Yolanda Villaseñor Ramírez, Dr. Carlos Guzmán Patraca
Capítulo 32. Aplicación de técnicas moleculares en el diagnóstico de cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

Gustavo Acosta Altamirano, María del Rocío Reyes Montes, Esperanza Duarte Escalante,
Jorge Óscar García Méndez
Capítulo 33. La utilidad de la biopsia quirúrgica en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
Eduardo Arana Rivera†, Roberto Mociños Montes
Capítulo 34. Sintomatología del cáncer avanzado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar, Dennise Eugenia Lee Cervantes
Capítulo 35. Reporte del estudio patológico en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
Julio A. Ibarra
Capítulo 36. Papel de la medicina nuclear en el cáncer de la mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Gregorio Skromne Kadlubik
Capítulo 37. Metodología para la ubicación de una imagen mamográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
Jessica Pico Ibarra
Capítulo 38. Detección mamográfica del cáncer mamario en Suecia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Edward Azavedo
Capítulo 39. Sistemas de clasificación para la etapificación de los cánceres ginecológicos . . . . . . . . . . 433
Víctor M. Vargas Hernández, Gabino Hurtado Estrada, Guillermo Sidney Herbert Núñez,
Víctor Manuel Vargas Aguilar, José Francisco Varelas Rojano
Capítulo 40. Aplicaciones del ultrasonido en el cáncer ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
Gloria Angélica Coca Narváez
Capítulo 41. Tomografía por emisión de positrones y tomografía computarizada. Su función actual
en el cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
José Antonio Serna Macías, Nicolás Sánchez Casas
Capítulo 42. Correlación clínica, imagenología e histopatología en patología mamaria . . . . . . . . . . . . 473
Daniel Botello Hernández, Víctor M. Vargas Hernández, Carlos Daniel Robles Vidal
SECCIÓN V. SÍNDROMES ONCOLÓGICOS

Coordinadoras: Dra. Aura Argentina Erazo Valle–Solís, Dra. María Guadalupe Cervantes Sánchez
Capítulo 43. Síndromes paraneoplásicos, endocrinológicos, neurológicos y hematológicos . . . . . . . . . 491

Víctor M. Vargas Hernández, Jesús Moctezuma Espinosa, Alejandro González Muñoz,
Gustavo Acosta Altamirano
Capítulo 44. Síndromes paraneoplásicos dermatológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
Leticia Boeta Ángeles
Capítulo 45. Síndrome de lisis tumoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
Capítulo 46. Síndrome de la vena cava superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503
VIII Cáncer en la mujer (Contenido)
SECCIÓN VI. NEOPLASIAS DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

Coordinadores: Dr. Silvio Tatti, Dr. César Santiago Pineda, Dr. José Antonio Ruiz Moreno,
Acad. Dr. Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 47. Vulvoscopia: terminología actual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
Víctor M. Vargas Hernández, María de los Ángeles Madrigal de la Campa,
Montserrat Cararach Tur
Capítulo 48. Colposcopia. Historia, terminología, técnica e indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
Víctor M. Vargas Hernández, Elena Frolina, Leticia Barrera Castillo
Capítulo 49. Métodos diagnósticos en cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
Víctor M. Vargas Hernández, Carlos Vargas Carriche, Jesús Cruz Martínez
Capítulo 50. Instrumental, equipos y accesorios para una clínica de enfermedades del tracto genital
inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
Víctor M. Vargas Hernández, Raúl García Palacios
Capítulo 51. Correlación citológica, colposcópica e histopatológica de la neoplasia intraepitelial
cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
Gonzalo Márquez Acosta, Tomás Martín Guzmán E.
Capítulo 52. Diagnóstico y tratamiento de la citología anormal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
Víctor M. Vargas Hernández, José Antonio Ruiz Moreno, Jorge Rivera Corona,
Alejandro Ortiz de la Peña y Carranza, María Evelyn Cortés Gutiérrez
Capítulo 53. Neoplasia intraepitelial perianal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611
Víctor M. Vargas Hernández, Carlos Vargas Carriche, Julio César Mondragón Mendoza
Capítulo 54. Virus del papiloma humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615
Víctor M. Vargas Hernández, Drusso Vera Gaspar, Gustavo Acosta Altamirano,
José de Jesús Curiel Valdés
Capítulo 55. Cáncer del cuello uterino. Aspectos epidemiológicos en Latinoamérica . . . . . . . . . . . . . . 637
Arturo Novoa Vargas
Capítulo 56. Cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645
Víctor M. Vargas Hernández, Gilberto Solorza Luna, Jorge A. Ojeda Ortiz,
Eduardo Gabriel Vargas Sandoval
Capítulo 57. Coriocarcinoma primario del cuello del útero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671
Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 58. Neoplasia intraepitelial anal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673
Víctor M. Vargas Hernández, Armando Valle Gay, Ulises Rodríguez Wong
Capítulo 59. Cáncer epidermoide del ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679
Ulises Rodríguez Wong
Capítulo 60. Neoplasia intraepitelial de la vulva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685
Jorge A. Ojeda Ortiz, Rebeca Muñoz Molina
Capítulo 61. Cáncer de vulva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695
Víctor M. Vargas Hernández, José Antonio Ruiz Moreno,
Rubén Virgilio Hernández Sánchez†, José Silva Ortiz
Capítulo 62. Neoplasia intraepitelial de la vagina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729
Víctor M. Vargas Hernández, Rogelio Apolo Aguado Pérez, Sergio Bruno Muñoz Cortés,
José Luis González Sánchez
Capítulo 63. Cáncer de vagina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743
Víctor M. Vargas Hernández, Juan Carlos Oliva Posada
Capítulo 64. Manejo de las lesiones cervicales escamosas de bajo y alto grado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769
Luis Alfonso Padilla Paz
Capítulo 65. Carcinoma cervicouterino microinvasor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777
Víctor M. Vargas Hernández, Jorge A. Ojeda Ortiz, Montserrat Cararach Tur
Contenido IX
Capítulo 66. Adenocarcinoma de cuello uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 789

Víctor M. Vargas Hernández, Ana Cristina Arteaga Gómez
Capítulo 67. Quimioterapia neoadyuvante en cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 791
Adriana Bermúdez
VOLUMEN 2
SECCIÓN VII. CONDICIONES ASOCIADAS AL CÁNCER

Coordinadora: Acad. Dra. Raquel Gerson Cwillich
Capítulo 68. Infecciones en cáncer ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797

Diana Vilar–Compte, Patricia Cornejo Juárez
Capítulo 69. Infección por VIH–SIDA y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811
César G. Mondragón Galindo
Capítulo 70. Síndrome de ovarios poliquísticos y riesgo oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar, Aquiles Ayala Ruiz,
José María Tovar Rodríguez, Luz María Romo Vázquez
Capítulo 71. Endometriosis y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825
Daniel A. Tsin, Linus Chuang, William H. Bradley, Peter Schlosshauer, Farr Nezhat
Capítulo 72. Inmunosupresión y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833
Víctor M. Vargas Hernández, Gustavo Acosta Altamirano, Víctor Manuel Vargas Aguilar,
Josué Manuel Ramírez Aldama
Capítulo 73. Tabaquismo en las mujeres y su riesgo oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar
Capítulo 74. Diabetes y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857
Antonio González Chávez
Capítulo 75. Menopausia y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863
Víctor M. Vargas Hernández, Edmundo Espiritusanto Acho,
Julio César Mondragón Mendoza
Capítulo 76. Aspectos de la sexualidad humana en el manejo oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 869
Víctor M. Vargas Hernández, Areli Castañeda de Escotto,
María Elena Pruneda Vellenaweth, Silverio Rodolfo Islas Cortés
Capítulo 77. Envejecimiento y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar,
Josué Manuel Ramírez Aldama, Gustavo Acosta Altamirano
Capítulo 78. Estudio y manejo de la obesidad en mujeres y su riesgo oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . 883
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar, Gustavo Acosta Altamirano,
Pablo Miranda Fraga, Jesús Moctezuma Espinosa
SECCIÓN VIII. CÁNCERES DE LA PELVIS FEMENINA

Coordinadores: Dr. Carlos M. López Graniel†, Dr. Ziad Abo Harp Hasan
Capítulo 79. Cáncer de colon y de recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909

Capítulo 80. Cáncer de vejiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 917
Víctor M. Vargas Hernández, Alfredo Ruiz Vega, Alberto Bazán Soto
Capítulo 81. Cirugía pélvica radical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927
Carlos M. López Graniel†, Inés Mei–Yit Chang Román, Juan M. Medina Castro
X Cáncer en la mujer (Contenido)
Capítulo 82. Cáncer de uretra femenina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933

Víctor M. Vargas Hernández, Jesús Torres Aguilar
Capítulo 83. Exenteración pélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937
Víctor M. Vargas Hernández, Carlos M. López Graniel†, Ziad Abo Harp Hasan
Capítulo 84. Carcinoma seroso papilar primario peritoneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947
SECCIÓN IX. NEOPLASIAS DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR

Coordinadores: Dra. Adriana Bermúdez, Acad. Dr. Alfonso Torres Lobatón,
Dr. Gilberto Solorza Luna, Dr. Dimas Hernández Aten, Acad. Dr. Víctor M. Vargas Hernández,
Dr. Gabino Hurtado Estrada
Capítulo 85. Estudio y tratamiento de la masa pélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 955

Arturo Zárate Santamaría, Eduardo Navarro Oviedo, Alfonso de Jesús Martín Ordóñez,
Alfredo Gutiérrez Báez, Orlando Barreto Redas
Capítulo 86. Hiperplasia endometrial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1001
Víctor M. Vargas Hernández, María Evelyn Cortés Gutiérrez,
José Efraín Vázquez Martínez de Velasco
Capítulo 87. Cáncer de endometrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1007
Víctor M. Vargas Hernández, Félix Quijano Castro, Xicoténcatl Jiménez Villanueva,
Pedro Mario Escudero de los Ríos
Capítulo 88. Sarcoma de útero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1039
Víctor M. Vargas Hernández, Ángela Hernández Rubio, Xicoténcatl Jiménez Villanueva
Capítulo 89. Neoplasias benignas del ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1047
Jorge Kunhardt Rasch, María Guadalupe Simonin Díaz
Capítulo 90. Cáncer de ovario epitelial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1053
Víctor M. Vargas Hernández, Ángela Hernández Rubio, Remberto Reynoso Pablos
Capítulo 91. Tumores de bajo potencial de malignidad o limítrofes de ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1079
Víctor M. Vargas Hernández, Alfredo Ruiz Vega
Capítulo 92. Tumores del estroma ovárico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1087
Víctor M. Vargas Hernández, Xicoténcatl Jiménez Villanueva
Capítulo 93. Cáncer de ovario metastásico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1105
Capítulo 94. Tumores de células germinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107
Víctor M. Vargas Hernández, Guillermo Sidney Herbert Núñez
Capítulo 95. Cirugía ultrarradical en el cáncer de ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1119
Santiago Dexeus, Pedro Barrios, Damián Dexeus
Capítulo 96. Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1127
Adriana Bermúdez
Capítulo 97. Cáncer de la tuba uterina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1131
Víctor M. Vargas Hernández, Patricia Villarreal Colín
Capítulo 98. Enfermedad trofoblástica gestacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1143
Víctor M. Vargas Hernández, Fernando Lara Medina, Aquiles Ayala Ruiz
Capítulo 99. Complicaciones: prevención, detección y tratamiento en cirugía laparoscópica
para cáncer ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1167
Farr Nezhat, William H. Bradley, Jamal Rahaman, Herbert Gretz III, Linus Chuang
Capítulo 100. Laparoscopia en oncología ginecológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1175
Contenido XI
Capítulo 101. Biopsia de ganglio centinela en cáncer ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1181

Víctor M. Vargas Hernández, Pedro Mario Escudero de los Ríos
Capítulo 102. Linfadenectomía en cáncer ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1185
Víctor M. Vargas Hernández, Carlos M. López Graniel†, Alfonso de Jesús Martín Ordóñez
Capítulo 103. Aspectos biogenéticos, clínicos y terapéuticos del cáncer ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . 1199
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar, Gustavo Acosta Altamirano
SECCIÓN X. CÁNCER Y EMBARAZO

Coordinadores: Acad. Dr. Víctor M. Vargas Hernández,
Acad. Dr. Rafael G. Buitrón García Figueroa, Dr. Fausto Coronel Cruz,
Acad. Dr. Carlos Briones Garduño
Capítulo 104. Cáncer y embarazo. Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1217
Víctor M. Vargas Hernández, Jesús Carlos Briones Garduño, Kathy Flores Barrios
Capítulo 105. Quimioterapia durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1227
Víctor M. Vargas Hernández, Cristina Alvarado Silva
Capítulo 106. Tumores mamarios durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1239
Víctor M. Vargas Hernández, Ángela Hernández Rubio, Fausto Coronel Cruz
Capítulo 107. Manejo de los tumores de ovario durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1251
Víctor M. Vargas Hernández, Fausto Coronel Cruz
Capítulo 108. Manejo de las lesiones intraepiteliales y cáncer cervicouterino durante el embarazo . . . 1261
Capítulo 109. Enfermedad trofoblástica gestacional y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1271
Capítulo 110. Otros cánceres ginecológicos y embarazo: cáncer de vagina, tuba uterina,
endometrio y vulva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1273
Víctor M. Vargas Hernández, Rafael Gerardo Buitrón García Figueroa
Capítulo 111. Tumores endocrinos durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1275
Víctor M. Vargas Hernández, Jesús Moctezuma Espinosa, Ziad Abo Harp Hasan
Capítulo 112. Cáncer de tiroides y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1277
Víctor M. Vargas Hernández, Ziad Abo Harp Hasan, Jesús Moctezuma Espinosa
Capítulo 113. Cáncer de colon, recto y ano durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1283
Víctor M. Vargas Hernández, Ulises Rodríguez Wong, Fidel Ruiz Healy
Capítulo 114. Neoplasias cerebrales durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1295
Víctor M. Vargas Hernández, Rubén Acosta Garcés, Mario Arturo Alonso Vanegas,
Jesús Moctezuma Espinosa
Capítulo 115. Cáncer gástrico y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1313
Capítulo 116. Cáncer de hígado y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1315
Capítulo 117. Cáncer pancreático y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1317
Capítulo 118. Cáncer de pulmón y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1319
Capítulo 119. Cáncer de la piel y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1323
Víctor M. Vargas Hernández, Vicente Torres Lozada
Capítulo 120. Melanoma maligno y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1327
Víctor M. Vargas Hernández, Xicoténcatl Jiménez Villanueva, Ziad Abo Harp Hasan,
Vicente Torres Lozada
XII Cáncer en la mujer (Contenido)
Capítulo 121. Cáncer de vías urinarias y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333

Víctor M. Vargas Hernández, Carlos Viveros Contreras
Capítulo 122. Neoplasias oculares durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1341
Víctor M. Vargas Hernández, Marco Pedro Hernández Ábrego
Capítulo 123. Neoplasias óseas y del cartílago durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1343
Víctor M. Vargas Hernández, Juan José González Chávez
Capítulo 124. Cánceres hematológicos y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1345
Víctor M. Vargas Hernández, Jorge Cruz Rico, Mónica Tejeda Romero,
Gustavo Acosta Altamirano
SECCIÓN XI. CÁNCER Y REPRODUCCIÓN

Coordinadores: Acad. Dr. Efraín Pérez Peña, Acad. Dr. Aquiles Ayala Ruiz,
Capítulo 125. Programas de planificación familiar, riesgo y beneficio en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1355

Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar, Kathy Flores Barrios,
Roger Lara Ricalde
Capítulo 126. Preservación de la fertilidad en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1369
Víctor M. Vargas Hernández, Andrés González Centeno, Jesús Estuardo Luján Irastorza,
José María Tovar Rodríguez
Capítulo 127. Criopreservación de espermatozoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1383
Alberto Pacheco, José Muñoz, Juan A. García Velasco
Capítulo 128. Criopreservación de tejido ovárico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1391
José Muñoz, Alberto Pacheco, Juan A. García Velasco
Capítulo 129. Terapia de reemplazo hormonal y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1397
Santiago Palacios
Capítulo 130. Preservación de la fertilidad en tratamientos oncológicos ginecológicos: técnicas
quirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1405
Lorenzo Balagueró Lladó, María Eulalia Fernández Montolí
Capítulo 131. Riesgo de falla ovárica precoz tras los tratamientos oncológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1417
María Eulalia Fernández Montolí, Lorenzo Balagueró Lladó
Capítulo 132. Técnicas de reproducción asistida en mujeres con cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1427
Efraín Pérez Peña, Ma. Guadalupe Gutiérrez T., Francisco Rojas R., Carlos A. Muñoz,
Ernesto Pérez L., Héctor Velázquez M., Antonio V. Pascual R., Ana Karina Robles M.,
Marcela Quintero, Antonio M. Gutiérrez G.
SECCIÓN XII. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES, TRATAMIENTO

COMPLEMENTARIO Y SEGUIMIENTO EN MUJERES CON CÁNCER
Coordinadores: Acad. Dr. Héctor Rodríguez Cuevas, Dr. Francisco M. García Rodríguez
Capítulo 133. La muerte y el morir en el cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1447

Octaviano Domínguez Márquez
Capítulo 134. Generalidades en quimioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1457
Julio César Velasco Rodríguez
Capítulo 135. Generalidades en radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1463
Eduardo Gabriel Vargas Sandoval, Rebeca Gil García, Víctor M. Vargas Hernández,
Carlos A. Pérez
Capítulo 136. Impacto psicológico del cáncer en la mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1473
Leticia Ascencio Huertas
Contenido XIII
Capítulo 137. Complicaciones endocrinas secundarias al tratamiento oncológico en mujeres . . . . . . . 1487

Víctor M. Vargas Hernández, Jorge Villaseñor Ramírez, Jesús Moctezuma Espinosa
Capítulo 138. Estudio y manejo del cáncer primario de origen desconocido en las mujeres . . . . . . . . . 1493
Víctor M. Vargas Hernández, Francisco M. García Rodríguez
Capítulo 139. Tópicos de anestesia en el tratamiento del cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1505
Juana Peñuelas y Acuña, Salomé Alejandra Oriol López, Clara Elena Hernández Bernal
Capítulo 140. Apoyo nutricional y metabólico en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1523
Alfredo Tanaka Chávez, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 141. Tratamiento del dolor por cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1531
José Luis Gutiérrez García, Angélica Ibarra Malagón
Capítulo 142. La paciente oncológica en fase terminal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1549
Víctor M. Vargas Hernández, Jaime G. de la Garza Salazar, José Antonio Moreno Sánchez
Capítulo 143. Diagnóstico y tratamiento del linfedema en oncología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1557
Monika Keller
Capítulo 144. Trasplante de médula ósea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1565
Gustavo Acosta Altamirano, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 145. Medicina alternativa y complementaria en cáncer: ¿mito o realidad? . . . . . . . . . . . . . . . 1569
Víctor M. Vargas Hernández, Erick Estrada Lugo, Carlos Elías Martínez,
Víctor Manuel Vargas Aguilar, Dennise Eugenia Lee Cervantes
Capítulo 146. Medicina basada en evidencias y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1581
Alfredo Tanaka Chávez, José Manuel Conde Mercado
Capítulo 147. Tratamiento biogenético. De la investigación a la aplicación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . 1585
VOLUMEN 3
SECCIÓN XIII. NEOPLASIAS DE LA GLÁNDULA MAMARIA

Coordinadores: Acad. Dr. Carlos Sánchez Basurto, Acad. Dr. Román Torres Trujillo,
Dr. Ernesto R. Sánchez Forgach, Dr. Fernando Mainero Ratchelous,
Capítulo 148. Clínica de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1601
Víctor M. Vargas Hernández, Santos Regino Uscanga Sánchez
Capítulo 149. Métodos diagnósticos en patología mamaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1605
Víctor M. Vargas Hernández, Jessica Pico Ibarra, Virginia Barrios Hernández†,
Raúl Mauricio Sánchez Conde
Capítulo 150. Carcinoma de la glándula mamaria. Diagnóstico radiológico y aspectos epidemiológicos
en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1631
Ignacio Cano Muñoz
Capítulo 151. Ductoscopia y lavado ductal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1641
Víctor M. Vargas Hernández, Gonzalo Márquez Acosta
Capítulo 152. Lesiones mamarias no palpables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1649
Víctor M. Vargas Hernández, Verónica Espinosa Cruz, Verónica Magdalena Alarcón Vargas
Capítulo 153. Radiología intervencionista en patología mamaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1655
Beatriz Yolanda Álvarez Alfonso
Capítulo 154. Enfermedades mamarias benignas. Diagnóstico y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1669
Víctor M. Vargas Hernández, Yves Leroy Moriceau, Abel García López
Capítulo 155. Carcinoma ductal in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1701
Sergio Arturo Rodríguez Cuevas, Marino Antonio Capurso García
XIV Cáncer en la mujer (Contenido)
Capítulo 156. Carcinoma lobulillar in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1729

Víctor M. Vargas Hernández, Marino Antonio Capurso García
Capítulo 157. Actualidades en la relación entre el cáncer de mama y la enfermedad proliferativa
y no proliferativa de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1733
Carlos Eduardo Aranda Flores
Capítulo 158. Tratamiento hormonal preventivo en cáncer de mama lobulillar y canalicular in situ . . 1755
Arturo Novoa Vargas
Capítulo 159. Clasificación actual por etapas y estadios del cáncer de mama y su relación con los
indicadores pronósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1761
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar, José Francisco Varelas Rojano,
Ernesto R. Sánchez Forgach, Carlos Sánchez Basurto
Capítulo 160. Manejo integral del cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1771
Capítulo 161. Cáncer de mama en mujeres adolescentes y en edad reproductiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1777
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar, José María Tovar Rodríguez,
Ángela Hernández Rubio
Capítulo 162. Cáncer mamario en mujeres geripáusicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1783
Víctor M. Vargas Hernández, Carlos Daniel Robles Vidal, María Teresa Ramírez Ugalde
Capítulo 163. Cáncer de mama. Diagnóstico y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1787
Víctor M. Vargas Hernández, Ernesto R. Sánchez Forgach, Carlos Sánchez Basurto
Capítulo 164. Tratamiento de las mujeres con alto riesgo para cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1799
Víctor M. Vargas Hernández, Fernando Mainero Ratchelous
Capítulo 165. Tratamiento del cáncer de mama en etapas tempranas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1809
Carlos A. Pérez, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 166. Tratamiento adyuvante en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1827
Alejandro Juárez Ramiro, Aura Argentina Erazo Valle Solís,
María Guadalupe Cervantes Sánchez
Capítulo 167. Radioterapia en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1833
Mabel Edith Sardi
Capítulo 168. Radioterapia en el cáncer de mama localmente avanzado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1853
Carlos A. Pérez
Capítulo 169. Sarcoma y linfoma de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1865
Víctor M. Vargas Hernández, Francisco Sandoval Guerrero†,
Xicoténcatl Jiménez Villanueva
Capítulo 170. Cáncer de mama bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1877
Víctor M. Vargas Hernández, Alfredo Ruiz Vega, Ángela Hernández Rubio
Capítulo 171. Cánceres mamarios de buen pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1883
María Evelyn Cortés Gutiérrez, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 172. Cáncer inflamatorio de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1893
Víctor M. Vargas Hernández, Ángela Hernández Rubio, María Teresa Ramírez Ugalde
Capítulo 173. Cáncer de mama metaplásico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1903
María Evelyn Cortés Gutiérrez, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 174. Cáncer mamario basal–like . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1907
Eduardo Martínez, Ana Magro, Isabel Chirivella, Ana Lluch
Capítulo 175. Cirugía radical en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1921
Víctor M. Vargas Hernández, Sinuhé Barroso Bravo, Ernesto R. Sánchez Forgach,
Francisco M. García Rodríguez, Román Torres Trujillo
Capítulo 176. Cirugía conservadora en cáncer mamario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1933
Víctor M. Vargas Hernández, Román Torres Trujillo
Contenido XV
Capítulo 177. Biopsia del ganglio centinela en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1943

Héctor Rodríguez Cuevas, Víctor M. Vargas Hernández, Carlos Daniel Robles Vidal,
Sinuhé Barroso Bravo
Capítulo 178. Hormonoterapia en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1951
Víctor M. Vargas Hernández, María Elena Medrano Ortiz de Zárate,
Capítulo 179. Técnicas terapéuticas de invasión mínima en tumores mamarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1965
Capítulo 180. Uso de la quimioterapia en pacientes con cáncer mamario y ganglios negativos . . . . . . . 1969
Ángelo Di Leo, Laura Biganzoli, Marco Rosselli del Turco, Luigi Cataliotti
Capítulo 181. Retraso en el diagnóstico del cáncer de mama sintomático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1975
Víctor M. Vargas Hernández, Noel Jaime Castañeda Soto
Capítulo 182. Manejo de las metástasis hepáticas en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1985
Scherezada María Isabel Mejía Loza
SECCIÓN XIV. CÁNCERES ESPECÍFICOS Y SU MANEJO COMPLEMENTARIO

Coordinadores: Acad. Dr. Sergio Rodríguez Cuevas, Dr. Eduardo Arana Rivera†,
Dr. Fernando Lara Medina, Dr. Jean René Clemenceau Valdivia
Capítulo 183. Neoplasias endocrinas múltiples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1993

Jorge Villaseñor Ramírez
Capítulo 184. Cáncer de tiroides en la mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1999
Capítulo 185. Tumores suprarrenales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2009
Ziad Abo Harp Hasan, Jesús Moctezuma Espinosa, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 186. Cáncer de páncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2011
Ziad Abo Harp Hasan, Xicoténcatl Jiménez Villanueva, Armando Ramírez Ramírez,
Ángela Hernández Rubio, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 187. Cáncer renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2017
Carlos Viveros Contreras, Alejandro Treviño Becerra, Ziad Abo Harp Hasan,
Omar Hernández León, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 188. Cáncer gástrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2027
Ziad Abo Harp Hasan, Ángela Hernández Rubio, Armando Ramírez Ramírez,
Xicoténcatl Jiménez Villanueva, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 189. Cáncer de hígado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2033
Ziad Abo Harp Hasan, Xicoténcatl Jiménez Villanueva, Armando Ramírez Ramírez,
Capítulo 190. Ictericia obstructiva maligna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2039
Roberto Pérez García, Guillermo Sánchez Chanona
Capítulo 191. Cáncer de vesícula y de las vías biliares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2051
Irma Cruz Mendoza, Héctor Morán Ramírez
Capítulo 192. Tumores benignos y malignos del intestino delgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2061
Irma Cruz Mendoza, Héctor Morán Ramírez
Capítulo 193. Cáncer del conducto anal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2069
Luis Charúa Guindic, Juan Antonio Villanueva Herrero
Capítulo 194. Cáncer de recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2083
Capítulo 195. Cáncer de colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2097
XVI Cáncer en la mujer (Contenido)
Capítulo 196. Tumores del sistema nervioso central en las mujeres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2137
Gerardo Guinto Balanzar, Miguel Abdo Toro, Norma Aréchiga Ramos,
Félix Domínguez Cortinas
Capítulo 197. Cáncer de cabeza y cuello en la mujer. Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2149
Capítulo 198. Tumor metastásico al cuello en la mujer de primario desconocido . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2161
Capítulo 199. Cáncer oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2165
Carlos Juan Liceaga Escalera, Rodrigo Liceaga Reyes, Xicoténcatl Jiménez Villanueva,
Capítulo 200. Carcinoma adenoide quístico de glándulas salivales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2175
Xicoténcatl Jiménez Villanueva, Ángela Hernández Rubio, Víctor M. Vargas Hernández,
Carlos Guzmán Patraca
Capítulo 201. Tumores de los cuerpos carotídeos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2177
Rubén Acosta Garcés
Capítulo 202. Cáncer de laringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2183
Jorge Eduardo del Bosque Méndez, Ángela Hernández Rubio,
Víctor Manuel Galván Rodríguez, Víctor M. Vargas Hernández,
Xicoténcatl Jiménez Villanueva, Rebeca Gil García,
Carlos A. Pérez
Capítulo 203. Cáncer de esófago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2201
Ángela Hernández Rubio
Capítulo 204. Mesotelioma maligno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2209
Luis Maldonado Noriega, Raúl Barrera Rodríguez
Capítulo 205. Cáncer broncogénico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2223
Jorge Morales Fuentes, Edgar Vinicio Mondragón Armijo, Raúl Barrera Rodríguez
Capítulo 206. Cáncer ocular en mujeres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2235
Marco Pedro Hernández Ábrego, José Adrián Rojas Dosal, Virgilio Lima Gómez,
Vicente Torres Lozada, María Evelyn Cortés Gutiérrez, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 207. Carcinoma epidermoide de piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2255
Vicente Torres Lozada, María Evelyn Cortés Gutiérrez
Capítulo 208. Melanoma maligno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2263
Jean René Clemenceau Valdivia
Capítulo 209. Sarcoma de partes blandas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2267
Xicoténcatl Jiménez Villanueva, Juan José González Chávez, Ángela Hernández Rubio,
Ziad Abo Harp Hasan, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 210. Mieloma múltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2275
Gustavo Acosta Altamirano, Carlos Parrao Rodríguez, Mónica Tejeda Romero,
Jorge Cruz Rico, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 211. Linfomas y leucemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2283
Jorge Cruz Rico, Mónica Tejeda Romero
SECCIÓN XV. CÁNCER PEDIÁTRICO

Coordinadores: Dr. Jaime Shalkow Klincovstein, Dr. Carlos Calderón Elvir,
Dr. José Martín Palacios Acosta
Capítulo 212. Generalidades de cáncer durante la infancia y la adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2297

Víctor M. Vargas Hernández, Jaime Shalkow Klincovstein, José Antonio Rojas Ornelas,
José Martín Palacios Acosta, Gabino Vera Vargas
Contenido XVII
Capítulo 213. Neoplasias fetales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2303

Verónica Magdalena Alarcón Vargas, María Elena Chávez Cano
Capítulo 214. Tumores neonatales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2313
José Martín Palacios Acosta
Capítulo 215. Cáncer ginecológico en pediatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2325
Víctor M. Vargas Hernández, Jaime Shalkow Klincovstein, Daniel Hernández,
Carlos Calderón Elvir, José Martín Palacios Acosta, Víctor García,
José Gabriel Peñaloza González
Capítulo 216. Alteraciones de la glándula mamaria durante la infancia y la adolescencia . . . . . . . . . . 2333
Víctor M. Vargas Hernández, Jaime Shalkow Klincovstein, Daniel Hernández,
José Martín Palacios Acosta, Víctor García, José Gabriel Peñaloza González,
Carlos Calderón Elvir
Capítulo 217. Tumores óseos malignos más frecuentes en niñas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2343
Sergio Gómez Llata García, Leobardo Guerrero Beltrán
Capítulo 218. Tumores sólidos no ginecológicos en niñas y adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2353
Jaime Shalkow Klincovstein, Daniel Hernández, José Martín Palacios Acosta,
Víctor García
Capítulo 219. Manejo conservador del cáncer genital en la infancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2361
Víctor M. Vargas Hernández, José Gabriel Peñaloza González, José Martín Palacios Acosta
SECCIÓN XVI. CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA

Coordinadores: Acad. Dr. Ignacio Trigos Micolo, Dr. José Jorge Celio Mancera
Capítulo 220. Cirugía oncoplástica en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2369

Víctor M. Vargas Hernández, Fernando Mainero Ratchelous
Capítulo 221. Cáncer de mama, cirugía plástica e imagen femenina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2379
Ignacio Trigos Micolo, Kathy Flores Barrios, Roberto Uribe Elías, José Jorge Celio Mancera,
Francisco Emilio Ferreira Águila, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 222. Reconstrucción vaginal con colgajos miocutáneos después de la resección del cáncer
ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2389
Pedro T. Ramírez
Capítulo 223. Reconstrucción mamaria con TRAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2395
José Luis Haddad Tame
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2401
XVIII Cáncer en la mujer (Contenido)
Sección VII
Condiciones asociadas al cáncer
Sección VII. Condiciones asociadas al cáncer

Coordinadora:
Acad. Dra. Raquel Gerson Cwillich
Capítulo 68
Infecciones en cáncer ginecológico
Diana Vilar–Compte, Patricia Cornejo Juárez
La morbimortalidad relacionada con las infecciones en En la literatura hay poca información respecto a la
las neoplasias malignas de la mujer no ha sido suficien- frecuencia de las infecciones de acuerdo con la neopla-
temente estudiada, a pesar de que las complicaciones in- sia y su localización. El estudio de Brooker y col.2 inclu-
fecciosas continúan siendo las más frecuentes. yó a 496 pacientes y la frecuencia global de infección
fue de 11%; las pacientes con cáncer de vulva mostraron
una morbilidad infecciosa más alta (21%), seguidas de
las pacientes con cáncer cervical (8%), uterino (7%) y
PATOGÉNESIS DE LA INFECCIÓN
ovárico (3%), respectivamente. En esta serie la infec-
ción más común fue del sitio operatorio, con una fre-
cuencia de 15%. En el informe de Iatrakis y col. la fre-
En la génesis de cualquier infección la interrelación en- cuencia de morbilidad infecciosa fue similar (11.5%), y
tre el microorganismo, el ambiente y el huésped es de- la infección más frecuente también fue la del sitio qui-
terminante. En las pacientes con cáncer ginecológico rúrgico.3 Las pacientes con cáncer cervicouterino
existen además factores de la neoplasia y de su trata- (CaCu) presentaron infecciones con mayor frecuencia.
miento que pueden incrementar el riesgo de desarrollar En el Programa de vigilancia de infecciones nosoco-
una infección. Las lesiones obstructivas, la necrosis del miales del Instituto Nacional de Cancerología (INCan)
tumor, la inmunosupresión asociada con la neoplasia, la ISQ es la que se presenta más frecuentemente, con
las cirugías prolongadas con exposición simultánea a una incidencia anual promedio para cirugía pélvica en
varios campos quirúrgicos y el tratamiento adyuvante los últimos tres años de 10%. En relación con la morbili-
con radioterapia o quimioterapia son algunos de los fac- dad infecciosa global la incidencia en esta institución
tores que incrementan el riesgo de desarrollar una infec- oscila entre 7 y 8%, cifra menor a la informada en otras
ción en las pacientes con tumores ginecológicos. series incluidas en el Programa.
Las IVU en este grupo de pacientes son también co-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
munes, particularmente después de la cirugía pélvica.

EPIDEMIOLOGÍA En algunas series como la de McNeely y col.4 la IVU fue
la infección más frecuente. En el INCan las IVU son la
segunda causa de infección nosocomial, y en las pacien-
tes con cáncer ginecológico la incidencia por 100 egre-
Las infecciones posoperatorias son la causa más fre- sos hospitalarios fue de 2.7 y 1.7 en 2004 y 2005 respec-
cuente de morbilidad quirúrgica y son responsables del tivamente.
incremento en los costos directos de atención. Las in- En relación con el cáncer de mama (CM), neoplasia
fecciones del sitio quirúrgico (ISQ) y las de las vías uri- con características muy diferentes a las de los otros cán-
narias (IVU) por sí solas ocupan 30 veces más camas ceres ginecológicos, la morbilidad infecciosa posqui-
que las lesiones ureterales.1 rúrgica también es la más frecuente, y las ISQ son las
797
798 Cáncer en la mujer (Capítulo 68)
complicaciones observadas con mayor proporción. En aumentan la complejidad de la cirugía, sino que es pro-
una serie de 280 pacientes, la ISQ se presentó en 25.8% bable que interactúen en la patogénesis de la ISQ.7,8
de las cirugías.5 Cerca de 50% de estas pacientes presen- El manejo oncológico actual de las pacientes con
taron cáncer localmente avanzado. Aunque con menor CaCu localmente avanzado incluye tratamiento neoad-
frecuencia que lo observado en cirugía pélvica, las pa- yuvante a base de esquemas combinados con radiotera-
cientes posoperadas de mastectomía también pueden pia y quimioterapia radiosensibilizadora con cisplatino.
presentar neumonía e IVU, pero su frecuencia es signi- Esta modalidad terapéutica podría aumentar el riesgo de
ficativamente menor. Lo anterior está relacionado con infección quirúrgica y otras complicaciones asociadas
el tipo de cirugía (limpias vs. contaminadas) y la exten- con la cirugía; sin embargo, la morbilidad infecciosa
sión de la misma. posquirúrgica es similar a la informada sobre el resto de
Como ocurre con otras neoplasias, el tratamiento del las histerectomías.9,10 En estudios futuros de vigilancia
cáncer ginecológico requiere un manejo multimodal, de cirugías habrá que determinar con una precisión ma-
por lo que también existen complicaciones infecciosas yor la frecuencia de las ISQ en este tipo de pacientes y
asociadas con los accesos vasculares, frecuentemente compararla con aquellas mujeres tratadas sólo con qui-
empleados para la administración de la quimioterapia, mioterapia neoadyuvante y cirugía.
así como las infecciones asociadas con la neutropenia.
DIAGNÓSTICO
INFECCIONES ESPECÍFICAS
La mayor parte de las ISQ se presentan entre los 10 y los

14 días del posoperatorio, cuando la paciente ha sido
Infecciones del sitio quirúrgico egresada del hospital; la fiebre suele ser el síntoma que
se presenta con mayor frecuencia; sin embargo, existen
Generalidades otros datos como dolor, eritema y aumento local de la
temperatura en el sitio operatorio que manifiesta infec-
Las ISQ son las infecciones nosocomiales más frecuen- ción. Cuando se trata de una infección de órganos y es-
tes en los pacientes quirúrgicos. Se calcula que 2 a 3% pacios o una infección incisional profunda puede haber
de los pacientes operados de algún procedimiento cata- también leucocitosis, por lo que al diagnóstico, y cuan-
logado como limpio (p. ej., mastectomía) y 20% de los do se sospecha una infección profunda, se efectúa una
operados de cirugía intraabdominal desarrollan una biometría hemática. Cabe señalar que la fiebre, muy
ISQ en el posoperatorio. Los pacientes que presentan particularmente durante la primera semana, puede ser
ISQ tienen 60% más probabilidades de ingresar a una secundaria a otras complicaciones, las atelectasias y
unidad de cuidados intensivos, cinco veces más riesgo daño tisular.
de ser reingresados al hospital y dos veces más riesgo de Siempre que exista la sospecha de infección es con-
morir. Por otro lado, generan un aumento en los costos veniente tomar un cultivo, tanto para bacterias aerobias
de la atención médica.6 como anaerobias. En ocasiones, cuando existe infec-
ción profunda, el cultivo resulta difícil de obtener, in-
cluso por punción guiada por tomografía computariza-
Tumores pélvicos da o ultrasonido; sin embargo, la falta de un aislamiento
microbiológico no significa que dicha infección esté
Incidencia y factores de riesgo asociados ausente. Para una revisión más detallada acerca de los
criterios diagnósticos de ISQ se recomienda al lector in-
La incidencia de las ISQ varía dependiendo de los pa- teresado consultar las guías para la prevención de las in-
cientes atendidos, el tipo de cirugías realizadas y el tipo fecciones quirúrgicas del Centro para el control de las
de hospital (por tamaño, asistencia y enseñanza). En los enfermedades de EUA.11
casos de cáncer ginecológico se ha observado que las Las pacientes con ISQ pueden presentar diversos
pacientes con CaCu y de vulva tienen una susceptibili- cuadros de infección, por lo que son indispensables el
dad mayor para desarrollar una ISQ y esto se ha asociado interrogatorio y la exploración física detallada. En algu-
con las cirugías extensas a que son sometidas. También nos casos, y particularmente cuando existe la sospecha
la desnutrición y la anemia, así como la obstrucción se- de un absceso o de celulitis de la cúpula vaginal, los es-
cundaria del tumor y la misma necrosis tumoral, no sólo tudios de imagen son extraordinariamente valiosos, ya
Infecciones en cáncer ginecológico 799
Cuadro 68–1. Cuadro clínico de las infecciones del sitio quirúrgico en cirugía pélvica
Entidad Características clínicas Tratamiento
Infección de la incisión Eritema (celulitis) y aumento de la temperatura Drenaje de la colección si se encuentra presente
local en la herida y sus márgenes. Suele (absceso, hematoma, seroma). Valorar trata-
haber dolor y aumento de la temperatura miento con antibióticos orales: cefalexina, di-
local. Puede haber salida de material puru- cloxacilina o amoxacilina–clavulanato vía oral.
lento a través de la herida. En las infeccio- Si hay sospecha de gramnegativos, usar
nes incisionales profundas puede haber se- ciprofloxacino vía oral
creción purulenta a través de los drenajes.
Fiebre variable
Celulitis de la cúpula Infección sintomática de los tejidos blandos de Cuando hay datos clínicos significativos es reco-
vaginal la pelvis dentro de los márgenes quirúrgicos mendable iniciar el tratamiento antimicrobiano
sin formación de absceso. Suele presentar- por vía parenteral, y una vez que la paciente
se entre el 5º y 10º día postoperatorio. Hay está afebril por 48 h o más, usar antibióticos
fiebre, dolor abdominal y leucocitosis. Pre- orales y continuar el tratamiento en forma am-
sencia de secreción purulenta en la cúpula bulatoria. Esquemas útiles: amoxacilina–cla-
vaginal vulanato o clindamicina + amikacina si hay
antecedente de alergia a betalactámicos
Absceso pélvico Datos clínicos similares a los observados en la Drenaje del absceso y tratamiento antimicrobia-
celulitis de la cúpula vaginal pero con la pre- no parenteral con cobertura contra anaerobios
sencia de una colección, en general, en for- por 48 a 72 h, normalización de la cuenta leu-
ma de absceso cocitaria y que los signos y síntomas de infec-
ción se encuentren resueltos. Posteriormente
continuar por al menos 7 días más con anti-
bióticos orales. Esquemas útiles: amoxacili-
na–clavulanato, clindamicina+amikacina, am-
picilina+amikacina+metronidazol.**
Fascitis necrosante Infección potencialmente mortal. Afecta los Tratamiento antimicrobiano intravenoso de am-
tejidos blandos y las capas superficiales de plio espectro con cobertura vs. anaerobios.
la fascia. Involucra con frecuencia la pared Desbridamiento quirúrgico amplio que se ex-
abdominal o la vulva, o ambas, con exten- tienda más allá de los bordes sangrantes.
sión a glúteos y muslos. Celulitis rápida- Considerar tratamiento con oxígeno hiperbári-
mente progresiva que produce un cuadro de co o tinas de remolino (como en el caso de
sepsis. La relación de la afección cutánea los quemados). Esquemas útiles: merope-
con la de los tejidos blandos suele ser des- nem o imipenem + amikacina si es de origen
proporcionada polimicrobiano. Si se demuestra que sólo
existe estreptococo o clostridios, puede em-
plearse penicilina G en dosis elevadas.***
Mionecrosis por clostri- Infección que ocurre en el músculo y en los Mismo tratamiento que el de la fascitis necro-
dios tejidos adyacentes a la fascia profunda. Po- sante
co frecuente después de cirugía. Causada
por clostridios (Clostridium perfringens 80 a
95%) posterior a ulceración o perforación de
la mucosa gastrointestinal. Edema de la piel
a tensión y dolor exquisito rápidamente pro-

gresivo. Puede haber crepitación, burbujas
de gas y secreción serosanguinolenta féti-
da. Cambios de coloración rápidos de la piel
(rojo–violeta–color bronce) conforme pro-
gresa la infección. Datos de sepsis
** Al egresar a la paciente, descontinuar el aminoglucósido. *** En estos casos es necesaria la participación de una infectóloga
para el ajuste del esquema antimicrobiano.
que además de mostrar la localización y las dimensiones 68–1 se presenta un resumen de las diferentes presenta-
del proceso infeccioso permiten evaluar su extensión ciones clínicas de una infección en pacientes posopera-
hacia tejidos y órganos circunvecinos. En el cuadro das de cirugía pélvica.
TRATAMIENTO ceso de la cúpula vaginal, celulitis pélvica, absceso pél-

vico, fascitis necrosante y mionecrosis. En el cuadro
68–1 se muestran las características más importantes de
estas complicaciones.
La piedra angular para el manejo de las infecciones son Las infecciones pélvicas son por naturaleza polimi-
los antibióticos y el drenaje de la colección cuando esté crobianas, por lo que el tratamiento antimicrobiano
presente. La selección del tratamiento antimicrobiano debe incluir cobertura contra enterobacterias (bacilos
se efectúa de acuerdo con el tipo y la extensión de la gramnegativos), anaerobios (bacteroides y clostridios)
infección. En general el tratamiento antimicrobiano ini- y estreptococos (grampositivos), por lo que la terapia
cial (tratamiento empírico) se inicia una vez que se ha suele ser combinada. En estos casos el tratamiento con
obtenido una muestra para cultivo, y se fundamenta en una cefalosporina de tercera generación como la ceftria-
la frecuencia observada de aislamientos para ese tipo de xona + metronidazol o una amonipenicilina (amoxacili-
infección; cuando se obtenga el resultado final del cul- na + clavulanato) + amikacina son esquemas adecua-
tivo y la sensibilidad antimicrobiana se sugiere revisar dos. Si existe sospecha de infección por Pseudomonas
el caso y ajustar el tratamiento, particularmente cuando deberá emplearse ceftazidima en combinación con al-
el antibiótico prescrito empíricamente no haya sido la gún otro antibiótico con cobertura vs. anaerobios y no
mejor selección. otras cefalosporinas. Dependiendo del aislamiento del
Cuando existe una infección superficial que sólo in- cultivo y de la gravedad de la infección se usan esque-
volucra la piel y el tejido celular subcutáneo debe elegir- mas antimicrobianos de mayor espectro, sugiriéndose
se un antibiótico con cobertura para las bacterias de la el apoyo de un infectólogo para su ajuste.
piel, particularmente el estafilococo. Los antibióticos
como la cefalexina y la dicloxacilina ofrecen una exce-
lente cobertura, además de ser bien tolerados por las pa- PREVENCIÓN
cientes y de bajo costo. Cuando existe el antecedente de
alergia a los betalactámicos, la clindamicina puede usa-
rse en lugar de alguno de los antibióticos señalados an- Como en cualquier cirugía, las medidas preventivas en
teriormente. En sospecha de gramnegativos se sugiere torno al acto quirúrgico son fundamentales. La pericia
emplear un antibiótico con cobertura apropiada para és- técnica, las técnicas asépticas en la preparación de la
tos (p. ej., ciprofloxacino si se va a manejar ambulato- piel y la profilaxis antimicrobiana perioperatoria (PAP)
riamente a la paciente o cefalosporinas de tercera gene- disminuyen el riesgo de una ISQ.
ración si el tratamiento será por vía parenteral). La La PAP se refiere al uso de antibióticos en ausencia
decisión de hospitalizar a la paciente e iniciar un trata- de infección, con el objeto único de reducir su inciden-
miento parenteral dependerá de la extensión y gravedad cia. La PAP está indicada en todas las cirugías limpias–
de la infección; en una proporción alta de las ISQ inci- contaminadas, es decir, en aquellas en donde se incide
sionales superficiales el manejo ambulatorio y el trata- en el tracto respiratorio, el digestivo o el genitourinario
miento oral con antibióticos es suficiente, pero en estas bajo condiciones controladas y sin una contaminación
enfermas la vigilancia estrecha y el drenaje de la colec- inusual.
ción en caso necesario son indispensables. Se sugiere De acuerdo con esta definición, la mayor parte de las
que siempre que se efectúe el diagnóstico de una infec- cirugías ginecológicas pertenecen a esta categoría y en
ción y se maneje ambulatoriamente el caso se informen numerosos estudios se ha demostrado la utilidad de la
los datos de alarma (fiebre no controlada, aumento de PAP en la cirugía ginecológica.12–14 En el cuadro 68–2 se
eritema o dolor en el sitio afectado y mal estado general, resumen los esquemas profilácticos aceptados para la ci-
entre otros) a la paciente y a sus familiares, para que en rugía ginecológica.
presencia de alguno(s) de ellos acudan al hospital. Para que la PAP sea útil deben cumplirse los tres prin-
Las infecciones pélvicas profundas, ya sea incisiona- cipios que a continuación se señalan:
les profundas (p. ej., absceso de pared) o de órganos y
espacios (absceso pélvico), suelen ser francamente sin- 1. Inicio del antibiótico profiláctico endovenoso 30
tomáticas y con frecuencia las pacientes presentan dolor a 60 min antes de la incisión.
abdominopélvico importante, fiebre mayor a 38.5 _C y 2. Uso exclusivo de antimicrobianos profilácticos
mal estado general. En la biometría hemática suele ha- recomendados por las guías.
ber leucocitosis y desviación de la curva a la izquierda. 3. Suspender la PAP 24 h después de la cirugía (no
Las infecciones del sitio quirúrgico pueden incluir abs- continuar con antibióticos posoperatorios orales).
Cuadro 68–2. PAP recomendada para diferentes procedimientos quirúrgicos

Tipo de cirugía Patógenos potenciales Antibiótico(s) recomendado(s). Dosis
Histerectomía (vaginal o abdominal) Bacilos gramnegativos enterales, Cefuroxima 1.5 g IV 30 a 60 min antes de
anaerobios, estreptococos del la cirugía o amoxacilina/clavulanato 2 g
grupo B y enterococos IV 30 a 60 min antes de la cirugía
Exenteración pélvica Igual que para la histerectomía Cefuroxima 1.5 g IV 30 a 60 min antes de
la cirugía seguidos de 750 mg IV c/8 h
por 24 h + metronidazol 500 mg IV c/8h
por 24 h o clindamicina 600 mg IV en la
inducción anestésica y c/8h por 24 h +
amikacina 15 mg/kg IV diluida en 50 cc
de solución para 1 h por 24 h
Mastectomía (El uso de la PAP en cirugía S. aureus, S. epidermidis, Cefalotina 1 a 2 g IV (considerar peros) 30
de mama no ha quedado demostrado. bacilos gramnegativos a 60 min antes de la cirugía dosis única
Se recomienda para mastectomías o ci- o cefuroxima 1.5 mg IV 30 a 60 min an-
rugías que involucren disección axilar) tes de la cirugía dosis única
El apego a estos principios disminuye la frecuencia de La cirugía mamaria es en general una cirugía limpia,
las ISQ, reduce los costos por consumo innecesario de por lo que se espera que la frecuencia de ISQ sea menor
antibióticos y mejora la calidad de la atención médica. a 5%; sin embargo, los informes individuales señalan
En la actualidad, estos tres principios son indicadores de una prevalencia mayor, alcanzando cifras de hasta 41%
la calidad de atención del paciente quirúrgico y se en- en pacientes con cáncer localmente avanzado y que re-
cuentran dentro de la iniciativa del Instituto de medicina quirieron como parte del manejo neoadyuvante radiote-
y del Instituto para la mejora de la calidad de la atención rapia, ya sea sola o concomitante con quimioterapia ra-
médica de EUA para reducir la frecuencia de las infec- diosensibilizadora.16–18 Cabe señalar que las pacientes
ciones quirúrgicas.15 Para el lector interesado en este que reciben quimioterapia neoadyuvante no presentan
tema se recomienda ampliar la información en las guías un riesgo aumentado de complicaciones posoperato-
publicadas sobre PAP. Actualmente, además de la PAP, rias, a pesar de que el sangrado transoperatorio suele ser
la normotermia, el control glucémico en el periodo pe- mayor.19 Por experiencia, puede afirmarse que la qui-
rioperatorio (en diabéticos y no diabéticos), la optimi- miorradioterapia concomitante incrementa el riesgo de
zación de la tensión de oxígeno y efectuar tricotomía, ISQ (OR= 2.3, IC95% = 1.2–4.3, p = 0.01).20
sólo en caso necesario y dentro del quirófano, son indi-
cadores también de la calidad de la atención quirúrgica, Diagnóstico
ya que existen evidencias que demuestran su asociación
con el desarrollo de ISQ en el posoperatorio.15 La mayor parte de las infecciones se presentan entre la
segunda y la tercera semanas posoperatorias. En general
están presentes los datos típicos de infección (eritema,
dolor, calor local y aumento de volumen) y en algunos
casos hay fiebre. Si al momento del diagnóstico la pa-
CÁNCER DE MAMA
ciente todavía es portadora de drenajes, éstos suelen

presentar un contenido seropurulento y en ocasiones fé-
tido. En un porcentaje menor existe una colección orga-
nizada (p. ej., absceso, seroma infectado o hematoma
Las infecciones del sitio quirúrgico de la mama son tam- infectado) susceptible de drenarse.
bién la complicación posoperatoria más frecuente, jun-
to con los seromas. A diferencia de la cirugía pélvica es Etiología
poco frecuente que una complicación ponga en peligro
la vida de la paciente, pero una complicación mayor La mastectomía es una cirugía limpia, por lo que los gér-
como la ISQ y la necrosis puede tener consecuencias de- menes aislados son los de la piel (estafilococos). En
sastrosas en una paciente con CM, además de ocasionar medios como el de México, y casi siempre en la misma
un retraso en el inicio de la adyuvancia, misma que po- proporción, los gramnegativos como la E. coli, el Ente-
dría impactar negativamente en la sobrevida. robacter y las Pseudomonas se aíslan con frecuencia.
Tratamiento cer, caracterizado por disuria, fiebre, dolor en el flanco

o en la región suprapúbica, leucocitosis y alteraciones
El tratamiento no difiere del de otras infecciones quirúr- en el examen general de orina (EGO). En otras los sig-
gicas. Al diagnóstico y después de la toma de un cultivo nos y síntomas típicos de la infección, como los descri-
(ya sea por aspiración o a través de un hisopo) es reco- tos anteriormente, se encuentran modificados por la sin-
mendable iniciar un tratamiento empírico acorde con tomatología ocasionada por el propio tumor.
los gérmenes más comunes. Considerando que los esta-
filococos son los microorganismos más frecuentemente
aislados, el uso de dicloxacilina o cefalexina es reco- Diagnóstico
mendable como tratamiento empírico. Si existe la sos-
pecha de gramnegativos, puede emplearse amoxacili- El diagnóstico definitivo de IVU se establece a través de
na–clavulanato o ciprofloxacino. La mayor parte de las un urocultivo, ya sea de chorro medio o a través de una
veces puede manejarse a estas pacientes con esquemas sonda vesical; sin embargo, los datos obtenidos en el
orales. Siempre es conveniente ajustar el esquema una EGO son extraordinariamente valiosos. En el abordaje
vez que se cuente con el aislamiento y el patrón de sensi- inicial de cualquier paciente con sospecha de IVU es
bilidad para hacer los cambios pertinentes. oportuno solicitar ambos estudios. También es perti-
Cuando la infección es extensa y se asocia con necro- nente que las pacientes operadas de cirugía pélvica
sis de los colgajos, es necesario hospitalizar a las pa- cuenten con un EGO preoperatorio negativo y que al re-
cientes, desbridar el área afectada y manejarlas con anti- tirar la sonda de Foley se solicite un urocultivo de la
bióticos parenterales. misma para descartar la presencia de infección. Cuando
se solicita un urocultivo durante la colocación y el retiro
de la sonda Foley se ha encontrado que 80% de las IVU
se encuentran asociadas con este tipo de dispositivo, con
INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS una prevalencia anual de 14.2% (datos del Programa de
vigilancia de infecciones nosocomiales INCan, 2005).
En el abordaje diagnóstico es también importante se-
ñalar que en algunas ocasiones existe un urocultivo po-
En las pacientes con cáncer ginecológico existen varias sitivo sin datos clínicos de IVU ni piuria, por lo que puede
situaciones clínicas que predisponen al desarrollo de in- tratarse de una contaminación. En estos casos se sugiere
fecciones de las vías urinarias (IVU). nueva toma de cultivo y correlación clínica.
La IVU sigue siendo una de las causas de morbilidad
más importantes en esta población y se considera la se-
gunda causa infecciosa más frecuente después de ciru- Tratamiento
gía. En un estudio de 109 pacientes con alguna neopla-
sia maligna de la pelvis, 54 (50%) pacientes admitidas El manejo antimicrobiano definitivo debe estar relacio-
en el hospital presentaron una IVU. La E. coli fue el minado con el microorganismo aislado y su patrón de sen-
croorganismo aislado con mayor frecuencia.4 También sibilidad a los antibióticos. La elección de manejo oral
se ha observado que las pacientes que reciben radiotera- o parenteral se hará de acuerdo con la gravedad de la in-
pia como parte de su tratamiento muestran una mayor fección. En general la mayor parte de las IVU son mode-
frecuencia de IVU.21 radas y pueden ser tratadas con antibióticos orales.
En la cirugía pélvica es frecuente colocar sondas uri- Los gérmenes causales de IVU más frecuentemente
narias y en algunos casos éstas deben quedarse perma- aislados son del grupo de las enterobacterias, como E.
nentemente, lo que sin duda aumenta el riesgo de desa- coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Pseudomonas.
rrollar infecciones, inclusive de tipo recurrente. En En pacientes hospitalizados y multitratados con antibió-
algunas pacientes el tumor puede también ocasionar ticos de amplio espectro los aislamientos por Candida
compresión de la vía urinaria y causar IVU. y enterococo son de mayor prevalencia.22
El manejo inicial de una IVU debe estar dirigido a
bacterias gramnegativas, por su frecuencia. Si se trata
Cuadro clínico de una infección no complicada (cistitis o uretritis) pue-
de usarse trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) por
Muchas de las pacientes con cáncer ginecológico pre- cinco días si la resistencia reportada es menor de 20%.
sentan un cuadro clínico similar al de aquellas sin cán- También pueden emplearse quinolonas. Si la sospecha
es de IVU alta, el tratamiento de elección son las quino- Etiología

lonas, la amoxacilina–clavulanato o las cefalosporinas
de tercera generación durante 7 a 14 días. Si la paciente La etiología de la neumonía depende de si ésta es adqui-
se encuentra hospitalizada se prefieren las cefalospori- rida en la comunidad o intrahospitalariamente. La ma-
nas. Cuando se aísle enterococo, el tratamiento de elec- yor parte de las neumonías en este tipo de pacientes son
ción será ampicilina + aminoglucósido (amikacina o hospitalarias, posteriores a la intervención quirúrgica.
gentamicina). De documentarse resistencia a estos agen- Los agentes infecciosos más comúnmente involucra-
tes se utiliza vancomicina. En estos casos el tratamiento dos son de origen bacteriano, en menor proporción de
debe extenderse hasta por 14 días. Las pacientes con origen viral o micótico. La mayor parte de las neumo-
sonda a permanencia prolongada o catéter uretral cons- nías están causadas por bacilos gramnegativos. En el es-
tituyen un grupo de difícil tratamiento ya que es virtual- tudio de vigilancia de las infecciones nosocomiales de
mente imposible erradicar la infección en presencia de EUA la Klebsiella pneumoniae, la Serratia, el Entero-
un cuerpo extraño, por lo que con cierta frecuencia es bacter sp., las Pseudomonas y la E. coli fueron responsa-
empleado un tratamiento supresor con antibióticos en bles de 40% de las neumonías.23,24 También es frecuente
forma crónica (p. ej., trimetoprim–sulfametoxazol). aislar S. aureus, que por sí solo representa 19% de ésta.
Otros agentes como la Haemophilus influenzae tipo
b y los no tipificables, así como la S. pneumoniae, se han
Prevención descrito en 5% de los eventos. En forma aislada la Le-
gionella y las bacterias atípicas como la Mycoplasma y
la Chlamydia pneumoniae también se asocian con cua-
Por la frecuencia de las IVU cualquier esfuerzo que dis-
dros neumónicos, particularmente la primera, cuando
minuya su aparición es valioso. Es fundamental utilizar
los sistemas de calentamiento de los hospitales están
técnica estéril durante la colocación de la sonda urina-
contaminados por esta bacteria.25
ria, antisépticos de buena calidad, evitar la irrigación de
los dispositivos y usar exclusivamente sistemas cerra-
dos con válvulas antirreflujo. También es fundamental
Cuadro clínico
mantener una retroalimentación permanente con el per-
sonal sobre la frecuencia de las IVU y su asociación con
El cuadro clínico de neumonía en este grupo de pacien-
el uso de sondas urinarias.
tes es similar al descrito para cualquier proceso neumó-
En este mismo contexto, como parte de cualquier
nico donde se presente: tos, fiebre, disnea, dolor pleurí-
programa de vigilancia es fundamental que antes de la
colocación de una sonda urinaria se tenga un cultivo ne- tico (variable) y evidencia radiológica de consolidación
pulmonar. En pacientes con neutropenia este cuadro
gativo, o al menos evidencia por EGO de que no existe
puede estar modificado.
una infección, y que al retiro de la sonda Foley o ante la
sospecha de una infección se efectúe un urocultivo.
Diagnóstico
NEUMONÍA
El diagnóstico de neumonía suele hacerse por lo general
a través de la clínica, aunque es indispensable contar
con una radiografía de tórax que corrobore el diagnósti-

En las pacientes posoperadas de cirugía pélvica la neu- co. De ser posible debe obtenerse una muestra de secre-
monía es también una complicación frecuente y en al- ción para cultivo.
gunos hospitales es más común que las IVU. La infec-
ción puede ser secundaria a la aspiración durante la
intubación o la extubación, o bien por hipoventilación Tratamiento
en el posoperatorio por diversas causas, entre las que
destaca el dolor. Por otro lado algunas características Ante la sospecha de neumonía se inicia un manejo em-
del huésped, como la obesidad o el tabaquismo, pueden pírico de antibióticos de acuerdo con la prevalencia de
incrementar el riesgo de desarrollar una infección en el aislamientos en el medio, tanto hospitalario como co-
posoperatorio.21 Como en otros enfermos, si la paciente munitario.
desarrolla atelectasias hay un claro incremento en el En pacientes hospitalizados por más de 72 h o que
riesgo de desarrollar neumonía. han recibido antibióticos de manera reciente es impera-
tivo iniciar un manejo combinado con una cefalosporina 1. Se alteran los mecanismos normales de defensa
de tercera generación con cobertura contra Pseudomo- del huésped, disminuyendo la intensidad de la res-
nas (ceftazidima) y amikacina. Si existe el antecedente puesta a la infección.
de broncoaspiración se agrega cobertura contra anaero- 2. Un proceso infeccioso no tratado puede ser rápi-
bios (p. ej., clindamicina o metronidazol). Si no existe damente fatal en un paciente con neutropenia.
la sospecha de Pseudomonas, una cefalosporina de ter-
cera generación como la ceftriaxona + amikacina es un En la evaluación del paciente con neutropenia grave y
esquema apropiado, con la ventaja que cubre además S. fiebre (NGF) se realiza una exploración física completa
pneumoniae. De existir un aislamiento por S. aureus se y toma de cultivos de los sitios fuente potencial de la in-
administra vancomicina. Cuando se trate de bacterias fección (sitio de inserción de catéter, de sangre —tanto
atípicas los macrólidos como claritromicina o azitromi- de la vía periférica como del catéter—), radiografía de
cina son los agentes de elección. Para el lector interesado, tórax, y tomografía de tórax, pelvis o abdomen si está
se le informa que puede consultar las guías de manejo de clínicamente indicado. Aun con una evaluación com-
neumonía nosocomial y adquirida en la comunidad.26,27 pleta sólo se documenta la fuente de infección en 50 a
Por la complejidad del manejo de estos casos y que 70% de los pacientes.
las neumonías pueden ser polimicrobianas, se reco-
mienda consultar a un infectólogo para el manejo de
esta complicación, particularmente cuando se trate de Patógenos
una neumonía nosocomial y la paciente se encuentre en
estado crítico. Los gérmenes comúnmente involucrados incluyen
gramnegativos como Klebsiella pneumoniae, Escheri-
chia coli y Pseudomonas aeruginosa; algunos grampo-
sitivos como Staphylococcus aureus y S. epidermidis, y
NEUTROPENIA Y FIEBRE
estreptococos como S. pyogenes, S. pneumoniae y E.
faecalis. Las infecciones fúngicas secundarias pueden
aparecer después de la utilización de antibióticos de am-
plio espectro o del uso de esteroides, y cuando el perio-
Generalidades do de neutropenia es mayor de 10 días. Los hongos más
comunes incluyen Candida albicans, C. tropicalis y As-
Los pacientes que reciben quimioterapia con agentes ci- pergillus sp. Menos frecuentemente Trichosporum, Fu-
totóxicos, y en ocasiones los pacientes que reciben ra- sarium y Rhizopus. No es común encontrar anaerobios,
dioterapia, cursan con neutropenia. La duración e inten- a pesar de que son gérmenes comunes causantes de in-
sidad de la neutropenia está en relación con la fecciones posquirúrgicas en la paciente ginecológica.
intensidad de la quimioterapia. La incidencia de infec- Debido a la rápida progresión de las infecciones en
ción es alrededor de 14% cuando los polimorfonuclea- pacientes con neutropenia, y la dificultad para identifi-
res (PMN) se encuentran entre 500 y 1 000 cel/mm3 y car en un inicio si se trata o no de un proceso infeccioso,
llega a ser hasta de 24 a 60% si son menores de 100 cel/ los antimicrobianos empíricos se deben administrar a
mm3. todos los pacientes con neutropenia y fiebre. Los pacien-
Este porcentaje aumenta a mayor duración de la neu- tes sin fiebre pero con datos clínicos de una infección de-
tropenia y es proporcional a la rapidez con la que dismi- ben tratarse igual que los pacientes febriles.29
nuyen los PMN. Puede llegar a ser de 100% si la neutro-
penia excede las 5 semanas.28
Se estima que de 55 a 70% de los episodios de fiebre Tratamiento
que ocurren en el paciente con cáncer son secundarios
a un proceso infeccioso, especialmente aquellos rela- Las guías para la mejor terapia antimicrobiana del pa-
cionados con neutropenia. ciente con NGF deben ser evaluadas con base en los
patrones locales de infección30 y deben tener la menor
toxicidad posible y ser de administración simple.
Diagnóstico Usualmente se necesita la combinación de dos o más an-
tibióticos para obtener un esquema adecuado.31
El diagnóstico y tratamiento de estos pacientes se com- Existen diferentes opciones para iniciar el tratamien-
plica por dos factores principales: to. El uso de monoterapia con cefalosporinas de 3ª o 4ª
generación (ceftazidima o cefepime) o un carbapené- 1. Continuar con los antibióticos iniciales: si no hay
mico tiene la desventaja de no cubrir adecuadamente los cambios importantes en la condición clínica del
gérmenes grampositivos resistentes, poca cobertura de paciente a los 4 o 5 días se hace una revaloración
anaerobios por parte de las cefalosporinas y riesgo de clínica detallada, y si no aporta otra información
convulsiones con dosis altas de imipenem.29 se continúa el esquema inicial.
La combinación de antibióticos, generalmente un be- 2. Cambiar o agregar antibióticos: si hay evidencia
talactámico con actividad antipseudomonas (ticarcili- de progresión o complicación debe valorarse
na/clavulanato, piperacilina/tazobactam, cefepime, agregar vancomicina si se cumple alguno de los
ceftazidima, imipenem o meropenem) con un aminoglu- criterios mencionados previamente. Si el esquema
cósido disminuye la aparición de cepas resistentes y es inicial ya incluía vancomicina debe considerarse
sinergista contra gérmenes gramnegativos. Es impor- suspenderla para minimizar el desarrollo de resis-
tante considerar la ototoxicidad y la nefrotoxicidad.30 tencias.
La vancomicina no debe ser utilizada en el tratamien- 3. Agregar un antifúngico: esta opción generalmente
to primario de estos pacientes. Su uso debe estar limi- se utiliza por el alto riesgo de infecciones fúngicas
tado a indicaciones específicas, tales como aislamiento sistémicas causadas por Candida o Aspergillus sp.
de gérmenes grampositivos sensibles únicamente a van- Se utiliza anfotericina B, ya que en diversos estu-
comicina, centros hospitalarios con alta prevalencia de dios se han comparado las formulaciones lipídicas
infecciones por bacterias grampositivas (se descontinúa de ésta como alternativas menos tóxicas. Otros an-
24 a 48 h después si no se han identificado estos micro- tifúngicos como el fluconazol pueden utilizarse en
organismos en los cultivos), sospecha clínica de infec- pacientes sin síntomas ni datos radiográficos de
ciones graves relacionadas con catéter, colonización sinusitis o neumonía que no hayan recibido profi-
con neumococo resistente a penicilina o Staphylococ- laxis con este medicamento, y en hospitales con
cus aureus meticilino–resistente (SAMR), hemoculti- infecciones poco frecuentes causadas por hongos
vos positivos con bacterias grampositivas (antes de su resistentes (Aspergillus sp., Candida, C. kruzei y
identificación final con antibiograma), o datos clínicos C. glabrata).
de choque séptico.
Cuando el paciente continúa con fiebre después de 3 Si no se identifica la infección fúngica, la anfotericina
a 5 días de haber iniciado un tratamiento antimicrobiano B se descontinúa cuando se recupera la cuenta de neu-
se debe considerar la modificación del esquema, pero trófilos (en pacientes con neutropenia prolongada des-
no antes de este tiempo o sin el resultado de los cultivos pués de dos semanas), cuando el paciente se encuentra
iniciales. asintomático y no se encuentran lesiones sospechosas
Si la fiebre persiste después de cuatro a siete días se por tomografía de abdomen ni radiografía de tórax.29
requiere una reevaluación completa con una explora- El tratamiento se continúa por al menos siete días, o
ción física detallada, radiografía de tórax, catéteres vas- hasta que los cultivos indiquen que la infección se ha re-
culares, cultivos de sangre y otros sitios específicos de suelto, el organismo causal se ha erradicado y el pacien-
infección, estudios de imagen de cualquier órgano don- te se encuentre asintomático. Idealmente antes de sus-
de se sospeche infección y, si es posible, determinar las pender el tratamiento la cuenta de neutrófilos debe ser
concentraciones séricas de los antibióticos (especial- mayor de 500 cel/mm3. En pacientes con neutropenia
mente aminoglucósidos), y considerar que probable- prolongada puede continuarse el tratamiento intraveno-
mente: so u oral hasta que la neutropenia se resuelva, o bien sus-

penderse si permanece sin fiebre por 5 a 7 días, se
a. El paciente no presenta infección bacteriana. encuentra clínicamente estable, con mucosas y piel in-
b. Hay resistencia a los antibióticos utilizados. tactas, sin evidencia clínica, radiográfica o de laborato-
c. Existe una segunda infección. rio de una infección evidente y que no vaya a recibir qui-
d. Los niveles séricos y tisulares de los antibióticos mioterapia o a ser sometido a procedimientos invasivos
son inadecuados. en ese periodo.30,31
e. Hay fiebre causada por fármacos.
f. Hay infección en un sitio avascular (abscesos,
catéteres). Prevención
De acuerdo con Hughes, si la fiebre persiste se pueden Es indispensable la prevención, tomando en cuenta que
tomar alguna de las siguientes acciones:29 la medida principal es el lavado adecuado de manos.
Asimismo es importante considerar la dieta cocida du- voriconazol con anfotericina B en pacientes con asper-
rante el periodo de neutropenia, evitando el consumo de gilosis, el primero mostró mejor respuesta, mayor so-
frutas y vegetales crudos y lácteos no procesados. Los brevida y menos toxicidad que la anfotericina B. Los
organismos responsables de las infecciones provienen factores estimulantes de colonias de granulocitos–ma-
en 85% de la flora endógena, y la mitad de éstos se ad- crófagos reducen la frecuencia de infecciones en pa-
quieren en el ambiente hospitalario (aire acondiciona- cientes con neutropenia y la duración de la misma; sin
do, regaderas, plantas, pisos, etc.), por lo cual el aisla- embargo, no han demostrado un impacto sobre la super-
miento estricto del paciente, con el uso de bata y vivencia ni la gravedad de las infecciones.
cubrebocas para las personas que estén en contacto con
él y con los sistemas de flujo inverso de aire, entre otras,
es una medida necesaria para disminuir el riesgo de INFECCIONES ASOCIADAS CON
infecciones. CATÉTER VENOSO CENTRAL (CVC)
Profilaxis
Generalidades
El uso de profilaxis antimicrobiana tiene como objetivo
principal prevenir una infección por bacterias, inicial- A las pacientes con cáncer ginecológico frecuentemen-
mente contra aquellas que pueden colonizar el tracto te se les coloca un CVC de larga estancia que facilita un
gastrointestinal.32 En un inicio se utilizaron antibióticos acceso venoso para la administración de fármacos, pro-
no absorbibles como gentamicina, vancomicina y nista- ductos sanguíneos, nutrición parenteral total (NPT) e
tina. Posteriormente se comenzó a emplear una descon- hidratación oportuna, y evita punciones repetidas para
taminación parcial o selectiva con neomicina, colistina la toma de muestras de sangre y evita accidentes con
y un antifúngico, preservando la flora anaerobia. Se ob- agentes vesicantes e irritantes.36
servó que el cotrimoxazol ayudaba a disminuir las in- Existen dos tipos principales de catéteres. Los fre-
fecciones por gramnegativos así como por Pneumocys- cuentemente utilizados tienen un sitio de salida a través
tis carinii. Sin embargo, la profilaxis antibacteriana no de la piel, anclados con una trampa de dacrón hacia un
ha demostrado tener impacto en la sobrevida ni en la túnel subcutáneo, y se colocan a nivel de la vena subcla-
mortalidad atribuida a infecciones por gérmenes gram- via, la yugular externa o interna, o en las venas femora-
negativos, además de que estos antibióticos ejercen una les. El catéter se avanza hacia la vena cava superior o al
presión selectiva para la aparición de bacterias resisten- ventrículo derecho. Un segundo tipo de catéter llamado
tes.33 tipo puerto (port–a–cath) permite acceder a través de la
El uso de antibióticos sistémicos como ciprofloxa- piel.37
cino y TMP/SMX disminuye el porcentaje de infeccio- El material del catéter es de silicón o de poliuretano,
nes, sin cambios en la fiebre relacionada con infección los cuales permiten una línea no irritante, flexible y con
ni en la mortalidad, con aumento en la incidencia de bajo riesgo de trombosis. Existen catéteres de uno o va-
bacteremias por estreptococos del grupo Viridans y por rios lúmenes, estos últimos con mayor riesgo de infec-
estafilococo meticilino resistente.33 Los estudios reali- ción, especialmente si se utilizan para la administración
zados con fluoroquinolonas asocian su uso con apari- de NPT.37
ción e incremento de las infecciones por E. coli y estafi-
lococos coagulasa negativos resistentes (dos de los
microorganismos principales causantes de bacteremia Microorganismos
en estos pacientes).34 El ciprofloxacino tiene poca acti-
vidad contra los estreptococos del grupo Viridans; se El organismo infeccioso más frecuentemente relacio-
debe evaluar el riesgo–beneficio de utilizar este fárma- nado con la infección de un CVC es el estafilococo coa-
co y restringir su uso en la población en general.35 gulasa negativo (S. epidermidis), seguido por S. aureus.
El uso de fluconazol en la profilaxis ha demostrado La Candida sp. se presenta habitualmente en huéspedes
disminuir la frecuencia de infecciones fúngicas tanto inmunocomprometidos y que han sido tratados con an-
superficiales como profundas en pacientes postrasplan- tibióticos de amplio espectro, NPT o ambos.37 Otros
tados de médula ósea.29 En pacientes con neutropenia y gérmenes involucrados son el Enterococcus sp., la Se-
candidiasis que recibieron anfotericina B vs. capsofun- rratia marcescens, la Pseudomonas aeruginosa, la
gina, el primero mostró ser más eficaz. Al comparar Klebsiella spp., el Enterobacter spp., el Citrobacter
freundii, el Corynebacterium (especialmente el C. jei- Bacteremia o fungemia

keium) y la Burkholderia cepacia. asociada con el catéter
Existen varios factores relacionados con el riesgo de
bacteremia asociada con el catéter, tales como neutro-
MECANISMOS Y TIPOS DE INFECCIÓN
penia, quimioterapia inmunosupresora, pérdida de la
integridad de la piel, infección activa en otro sitio, alte-
ración de la microflora cutánea del paciente, tamaño del
catéter, número de vías, función del catéter, localización
Los microorganismos invaden la superficie intralumi-
y tiempo de colocación, entre otros.38
nar o extraluminar del catéter. La adherencia microbia-
La fiebre es el principal síntoma. Al inicio suele ser
na y la incorporación de biofilms tiene como resultado
intermitente y posteriormente continua. Si la infección
la infección y posteriormente su diseminación al torren-
no se trata progresa a choque séptico. Se deben tomar
te sanguíneo.38,39 La contaminación del lumen y del co-
cultivos de sangre: uno inicial en vía periférica, poste-
jinete de dacrón es una puerta de entrada común de mi-
riormente a través de cada lumen del catéter, seguido de
croorganismos. Asimismo la contaminación de la piel
un segundo por vía periférica. El crecimiento de los cul-
alrededor del sitio de entrada también es un factor de
tivos será más rápido en los tomados a través del catéter
riesgo de infección local.37
y en el segundo periférico (posterior a la manipulación
Existen cuatro tipos principales de infección aso-
de éste).
ciada con el catéter:
El retiro del catéter es necesario en presencia de leva-
duras (S. aureus, P. aeruginosa, Flavobacterium) y otros
1. Infección del sitio de salida.
no fermentadores como el Acinetobacter. Cuando se
2. Infección del túnel.
sospecha infección relacionada con el catéter puede ini-
3. Bacteremia o fungemia.
ciarse tratamiento con vancomicina en forma empírica,
4. Tromboflebitis séptica.
y los antibióticos se ajustan previamente al resultado de
5. Endocarditis bacteriana.
la identificación y el antibiograma. Si no se retiró el ca-
téter el tratamiento antimicrobiano se administra por vía
parenteral de 10 a 14 días y, al retiro del mismo, 7 días
Infección en el sitio de salida de tratamiento oral.35,36,39
Es importante el cultivo de la punta, ya que más de 15
Los pacientes presentan eritema, dolor y secreción pu- colonias sugieren infección atribuible al CVC. Es muy
rulenta escasa a través del sitio de inserción. Por lo ge- específico, pero desafortunadamente requiere el retiro
neral no es necesario retirar el catéter. Se debe tomar un del catéter, que en muchas ocasiones no es necesario.40
cultivo de la secreción, realizar curaciones diarias del
sitio de inserción y aplicación de antimicrobiano tópico
(mupirocina). Con el resultado del cultivo se inicia el Tromboflebitis séptica
tratamiento antimicrobiano vía oral cuando no existe
mejoría con el tratamiento local.36,37 Es la presencia de trombos infectados en el interior de
un vaso sanguíneo. Se sospecha en pacientes con datos
de trombosis (dolor, edema en la extremidad y red veno-

Absceso subcutáneo sa colateral) que cursan con fiebre y bacteremia persis-
tente. Se debe iniciar anticoagulación con heparina o
Existe secreción purulenta a través del sitio de inserción heparina de bajo peso molecular y antimicrobianos sis-
y dolor intenso a la palpación de la zona. El tratamiento témicos.36,37
consiste en el retiro del CVC, drenaje del absceso y el El uso de fibrinolíticos en tromboflebitis séptica es
inicio de antimicrobianos, posterior a la toma de cul- controvertido. En un estudio realizado en el INCan,
tivo.36 donde se reportaron cuatro casos con trombosis séptica
La infección de los puertos subcutáneos se sospecha secundaria a Staphylococcus aureus, quienes no habían
cuando existe enrojecimiento, calor y dolor en el área respondido con el retiro del catéter, antibióticos paren-
del catéter, con salida o no de material purulento. Puede terales y anticoagulación, respondieron favorablemente
ocurrir que el puerto se exteriorice porque la piel queda a la fibrinolisis con estreptocinasa en infusión continua
a tensión después de la instalación.35 en bajas dosis.41
Endocarditis bacteriana y a un familiar para la heparinización del catéter en su

domicilio y para reconocer los signos y los síntomas de
En pacientes con fiebre, bacteremia persistente, apari- las complicaciones.39,42
ción de soplo cardiaco con o sin fenómenos embólicos,
usualmente a nivel pulmonar (focos neumónicos múlti-
ples) y en presencia o no de descompensación hemodi- RESUMEN
námica debe sospecharse endocarditis bacteriana. En
pacientes sin cardiopatía la endocarditis es usualmente
de válvulas derechas. Es necesario solicitar ecocardio-
grama transtorácico o transesofágico, de acuerdo con el Las infecciones en pacientes con cáncer ginecológico
caso, sedimento urinario, velocidad de sedimentación siguen siendo una complicación frecuente; la infección
globular, proteína C reactiva, pruebas de funcionamien- del sitio quirúrgico es la que ocurre con mayor frecuen-
to renal y biometría hemática.36 cia. Las infecciones de las vías urinarias y las neumo-
nías son también comunes, particularmente después de
la cirugía pélvica. Las pacientes que requieren trata-
Prevención miento con quimioterapia citotóxica pueden presentar
neutropenia y fiebre. Los catéteres venosos centrales
Las infecciones de CVC son prevenibles. Es muy im- son necesarios para el manejo oncológico de estas pa-
portante el lavado de manos antes y después de manipu- cientes, pero un mal cuidado de éstos se asocia con com-
lar el CVC. En el Instituto Nacional de Cancerología se plicaciones infecciosas y trombóticas que son poten-
cuenta con un equipo de terapia intravenosa que fun- cialmente mortales. Las medidas preventivas generales
ciona desde hace 15 años, con un grupo de personal mé- como el lavado de manos, y otras específicas como las
dico y paramédico con alta experiencia. Se utiliza un ca- sondas urinarias con válvulas antirreflujo y la profilaxis
téter de poliuretano tipo arrow de una o dos vías que se antimicrobiana perioperatoria apropiada son funda-
instala con técnica de barrera máxima y curación–con- mentales para evitar infecciones urinarias y quirúrgicas,
trol cada 10 días. Se proporciona educación al paciente respectivamente.
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Capítulo 69
Infección por VIH–SIDA y cáncer
César G. Mondragón Galindo
El VIH–SIDA es uno de los problemas de salud pública personas. De continuar esta progresión de la epidemia
más complejos a los que se ha enfrentado la humanidad para el nuevo milenio, a nivel mundial habrá más de 50
en las últimas décadas, ya que no sólo es una enferme- millones de personas infectadas por el VIH.
dad que provoca daño al cuerpo humano sino también Algo preocupante es que el SIDA se está convirtien-
produce serias repercusiones psicológicas, sociales, do en la enfermedad de la juventud, ya que se calcula
económicas y políticas a los individuos, a las familias y que 7 000 jóvenes de 10 a 24 años de edad se infectan
a las comunidades afectadas. diariamente en el mundo y que debido a las muertes
En 1981 se diagnosticó el primer caso de lo que hoy tempranas de gran cantidad de jóvenes las repercusio-
se conoce como SIDA; en ese año existían en el mundo nes económicas serán muy importantes, particularmen-
aproximadamente 100 000 personas infectadas por el te en algunos países en desarrollo donde los jóvenes re-
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Para fina- presentan más de la mitad de la población.
les de 1997 el Programa Mundial Conjunto de Naciones En el campo de la ciencia el avance en los conoci-
Unidas sobre el VIH–SIDA (ONUSIDA) estimó que mientos del SIDA ha sido espectacular. Durante la pri-
existían 30.6 millones de personas viviendo con VIH; mera década de la epidemia se descubrieron el agente
del total de infectados por VIH a nivel mundial ya han causal, los mecanismos de transmisión y la epidemiolo-
muerto aproximadamente 11.7 millones de adultos y gía del padecimiento; se desarrollaron diversos medica-
niños. mentos con actividad antiviral que retrasan la progre-
Sin embargo, dichas estadísticas no revelan el verda- sión de la enfermedad y mejoran la calidad de vida de
dero impacto de esta epidemia mundial; el SIDA ha sido los afectados, se describieron esquemas profilácticos y
la causa de que resurjan problemas de salud que se pende tratamiento para las infecciones oportunistas en los
saba ya controlados, como la tuberculosis; ha sido la afectados y se han realizado diversos estudios clínicos
causa de que en tan sólo 5 años se perdiesen los esfuer- que ayudan a entender cada vez mejor este padecimien-
zos que llevaron más de 30 años para reducir la mortali- to y ofrecen nuevas esperanzas de una mejor calidad y
dad infantil en el continente africano mediante inmuni- tiempo de vida para los afectados. Aún con los medica-
zaciones, programas de atención, lactancia, etc. El mentos antirretrovirales del nuevo milenio no se ha lo-
SIDA ha dejado huérfanos de madre o de ambos padres grado la cura de esta enfermedad y las vacunas para pre-
a más de 8.2 millones de niños en todo el mundo y ha venir la infección por el VIH aún se encuentran en
afectado la economía de países tanto industrializados investigación.
como en vías de desarrollo. Desde hace más de una década se conocen las formas
El SIDA no desaparecerá por muchos años en el de transmisión y la manera de prevenir o bien disminuir
mundo y se espera un impacto mayor en la próxima dé- significativamente el riesgo de contagio de la infección
cada. Actualmente ONUSIDA calcula que una persona por el VIH. El resultado de estos conocimientos ha sido
distinta adquiere la infección cada cinco segundos, lo que todos los países industrializados y muchos en vías
que significa que se están infectando cada día 16 000 de desarrollo han aumentado la seguridad de la sangre
811
y así han podido controlar la transmisión del VIH por La etapa asintomática o de latencia dura en promedio
transfusión sanguínea. 10 años, existe actividad viral constante y no se produ-
Una situación distinta se ha dado con la transmisión cen manifestaciones clínicas de la infección, por lo que
sexual, la cual no ha podido detenerse a pesar de contar la mayoría de las personas no se percatan de que están
con todos los conocimientos para enfrentarla. Los con- infectadas.
tagios adquiridos por relaciones sexuales corresponden Cuando se encuentran en esta etapa se les conoce
a más de 85% de todos los casos a nivel mundial y si- como portadores asintomáticos o seropositivos y es una
guen aumentando a pesar de todos los esfuerzos que se etapa de latencia clínica. La única manera de saber que
han realizado. Una de las razones más importantes de se encuentran infectados es a través de una prueba de la-
esta realidad es el hecho de que la gran mayoría de las boratorio que detecta los anticuerpos que existen en la
personas, si bien han oído hablar del VIH–SIDA, no se sangre contra el virus y se vuelve positiva dos o tres me-
consideran en riesgo de contraer la infección y se sien- ses después de que sucedió la infección. Es importante
ten ajenas al problema, ya que persiste la creencia de señalar que una persona asintomática puede transmitir
que esta enfermedad “no es de todos” sino solamente de el virus aunque no tenga manifestaciones de la enferme-
los “otros”, de los homosexuales, las personas con múl- dad.
tiples parejas sexuales, las sexoservidoras, los usuarios Una persona infectada por el virus inicia paulatina-
de drogas intravenosas y las personas de nivel socioeco- mente manifestaciones que fundamentalmente se ob-
nómico bajo o sin escolaridad. servan en la piel y la boca, gastrointestinales, creci-
La realidad es que cualquier persona, independiente- mientos ganglionares o síntomas neurológicos. Estas
mente de su orientación sexual, nivel socioeconómico señales se van agravando conforme avanza el daño que
o nivel de escolaridad, puede adquirir la infección por causa el VIH en el cuerpo, hasta que se llega a la etapa
el VIH si realiza o se expone a cualquiera de las prácti- de la infección, conocida como SIDA.
cas de riesgo. Existen definiciones internacionales que determinan
Con el paso de los años la humanidad se ha vuelto cuándo una persona adulta o un niño son catalogados
más vulnerable a la pandemia, sobre todo por el hecho como un caso de SIDA y dependen de pruebas de labo-
de que la epidemia del SIDA resalta las debilidades de ratorio que miden el estado inmunológico de una perso-
la sociedad y en el centro de esas debilidades está la dis- na y la presencia de enfermedades que se asocian con el
criminación. padecimiento, fundamentalmente infecciones agrega-
das y cánceres. La definición que actualmente se utiliza
es la establecida por los Centros de Control de Enferme-
dades (CDC) de EUA, modificada en 1992 para adultos
VÍAS DE TRANSMISIÓN DEL SIDA y en 1994 para niños.
Diversos factores facilitan que una persona desarro-
lle más rápido SIDA, como: bajo estado nutricional,
presencia de otras infecciones, tipo de virus, cantidad de
El SIDA es la etapa final de una infección causada por virus que ingresó al cuerpo, nivel de carga viral, condi-
un virus que tiene una duración de varios años, por lo ciones previas del sistema de defensa de la persona, fe-
que en la actualidad se considera que es una infección notipo y ausencia de tratamientos para prevenir infec-
crónica. A partir del momento en que una persona se in- ciones o atacar al virus.
fecta por el virus que causa el SIDA tarda en promedio La velocidad con que se desarrolla el SIDA en una
10 años para que se desarrollen las manifestaciones de persona infectada por el VIH depende de manera impor-
la enfermedad conocida como síndrome de inmunode- tante del nivel de carga viral. Las tasas de progresión de
ficiencia adquirida, SIDA. los pacientes son similares de acuerdo con el sexo, la
El virus que causa el SIDA es el virus de la inmuno- raza y el factor de riesgo cuando se ajustan a la misma
deficiencia humana que se conoce con las siglas VIH o calidad de atención. Se han observado tres categorías de
HIV. Es un virus lento que tiene predilección por atacar pacientes:
las células del sistema de defensa de los seres humanos.
Existen diversas etapas a partir de que una persona es a. Progresores normales (70 a 80%). Aquellos pa-
infectada por el VIH, que varían si es una persona adulta cientes que en ausencia de tratamiento tardan en
o un menor de 13 años de edad. Las principales etapas promedio 10 años en desarrollar SIDA.
de esta infección son: infección aguda, periodo asinto- b Progresores rápidos (15 a 20%). Aquellos que de-
mático o latencia clínica y SIDA. sarrollan SIDA en promedio en 2.5 años. El tiem-
Infección por VIH–SIDA y cáncer 813
po más corto que se ha observado para el desarro- Cuadro 69–1. Eficacia de la transmisión del VIH
llo de SIDA ha sido de 28 semanas a partir del
Un solo contacto sexual Varios encuentros
momento de la infección. sexuales
a. Progresores lentos o no progresores (7 a 12%).
Transmisión sexual
Aquellos que tardan más de 10 años en desarrollar
Hombre a mujer 0.1 a 3% 20 a 28%
SIDA.
Mujer a hombre 0.1 a 1.9% 1 a 12%
Hombre a hombre 0.8 a 3.2% 10%
A diferencia de lo que sucede con otras infecciones Transmisión sanguínea
como la gripe, la hepatitis, el sarampión o la poliomieli- Transfusiones > 90%
tis, el SIDA no es curable. Pinchazo con aguja hueca 0.5%
El SIDA es una enfermedad de transmisión sexual, Compartir agujas 0.5 a 1%
aunque la infección se puede adquirir por diversas vías; Transmisión perinatal 33%
el principal mecanismo de transmisión es por medio de Factores que favorecen la transmisión sexual del VIH
relaciones sexuales. Factor RR
El SIDA está íntimamente relacionado con la sexua-
Presencia de úlceras genitales 5 a 10
lidad de los individuos y está catalogado como una en-
ETS no ulcerativas 3a6
fermedad sexualmente transmisible de nueva genera-
Variación de cepas VIH–1 ¿?
ción, al igual que la hepatitis B, el herpes genital o la
Ausencia de circuncisión 2a4
tricomoniasis urogenital.
Secreciones vaginales 3a6
La infección por VIH no es hereditaria, se adquiere
a través de los mecanismos de transmisión sanguínea,
sexual y perinatal.
Es importante señalar que el SIDA es una enferme- PRUEBAS DE LABORATORIO
dad transmisible y por lo tanto prevenible, ya que se co-
nocen cuáles son los mecanismos a través de los cuales
se puede prevenir la infección y se puede detener su di-
seminación. Una persona es “seropositiva” al VIH cuando en el sue-
El VIH no es un virus muy eficaz para transmitirse, ro se detectan anticuerpos contra el VIH por medio de
por lo que requiere diversos factores para lograr la infec- las pruebas específicas. El término “sero” se refiere al
ción. Por ejemplo, en una relación sexual si una persona suero donde se buscan los anticuerpos, y “positivo”
tiene gonorrea o hepatitis B se tiene 25 a 27% de posibili- cuando están presentes los anticuerpos contra el virus.
dades de infectarse con un solo contacto heterosexual; en Cuando una persona es considerada como “seronegati-
cambio en el VIH la posibilidad es de 0.1%, es decir 250 va” se refiere a que en su suero no se encontraron anti-
veces menos que la gonorrea o la hepatitis B. cuerpos contra el VIH.
En la transmisión sanguínea es más eficiente, pero La persona seropositiva es aquella en cuya sangre se
comparado con el virus de la hepatitis B es poco efi- detectaron anticuerpos contra el VIH, pero no ha mani-
ciente. En un accidente ocupacional, por pinchazo con festado ningún síndrome clínico y su cuenta de linfoci-
aguja hueca, se tiene una posibilidad promedio de 0.5% tos TCD4+ es mayor a 200 células/ mL.
de adquirir el VIH, y en hepatitis B es de 6 a 30%, 12 a La realización e interpretación correcta de las prue-
60 veces más que el VIH (cuadro 69–1). bas diagnósticas para el VIH es de vital importancia, ya
El VIH puede transmitirse a través de la sangre y sus que un error al hacerla puede provocar graves proble-
derivados, siempre y cuando se hayan obtenido de una mas. Si a un paciente infectado por el VIH se le diagnos-
persona portadora de VIH. tica como no infectado o “seronegativo” se corre el ries-
Cuando se transfunde un paquete de sangre contami- go de dejarlo evolucionar libremente con la enfermedad
nada el riesgo de adquirir la infección es de 70 a 90%. y también podrá contagiar a otros al no saberse infecta-
En México aproximadamente 70% de las mujeres y nido. Cuando a la persona no infectada se le considera
ños infectados hasta 1990 lo habían adquirido por esta equivocadamente como “seropositiva”, su respuesta
vía. puede incluso llegar hasta el suicidio, ya que hasta ahora
No existen evidencias de que el virus se transmita por el SIDA es una enfermedad incurable.
medio de insectos como los mosquitos o las chinches, El número creciente de casos de SIDA en el mundo,
ni por vacunas producidas con suero humano, como la el saber que es una enfermedad incurable y los nuevos
vacuna de la hepatitis o la gammaglobulina. esquemas de tratamientos más eficaces que ofrecen una
mayor sobrevida y mejor calidad de vida obligan al clí- S Métodos indirectos. Detectan anticuerpos contra
nico a detectar en etapas más tempranas la infección, el VIH formados por el sistema inmunitario.
con el objeto de brindar una atención oportuna e iniciar S Métodos directos. Detectan la presencia del virus
las terapias en etapas tempranas. o alguno de sus componentes.
La existencia y desarrollo de nuevas y diversas prue-
bas de laboratorio para la detección del VIH hacen que
en ocasiones el clínico se desoriente, por lo que es nece- Métodos indirectos
sario conocer bien la forma por la cual se establece el
diagnóstico de infección por VIH. El método más utilizado es el denominado método de
ELISA. Se comenzó a usar en 1985 y desde entonces ha
mejorado su sensibilidad y especificidad para la detec-
ción de anticuerpos específicos. Esta prueba es utilizada
CANDIDATOS PARA REALIZARSE como la prueba inicial y requiere la extracción de sangre
LA PRUEBA DE DETECCIÓN para su análisis. Esta prueba deberá repetirse tres meses
después de la primera.
Con el método de ELISA un resultado positivo se re-
fiere a que se encontraron anticuerpos contra el VIH. El
Algunos países realizan pruebas masivas de detección, resultado negativo se refiere a que no se detectaron anti-
en donde los pacientes sólo tienen que solicitarla. En los cuerpos contra el VIH en la muestra. Esta prueba puede
países con bajos recursos o con baja prevalencia del ser interpretada como indeterminada cuando no se pue-
VIH no se justifica realizar de forma indiscriminada la de identificar la existencia o no de anticuerpos contra el
prueba de detección del VIH. Antes de realizar la prue- VIH.
ba de detección se debe explorar en la persona la presen- Existen condiciones que pueden estar presentes en
cia de prácticas de riesgo, que haya estado en contacto las personas y que alteran el resultado de la prueba de
voluntario o involuntario con sangre o secreciones po- ELISA, dando falsos positivos o falsos negativos, Estas
tencialmente infecciosas (sangre, semen, secreciones condiciones son: personas politransfundidas, con daño
vaginales, agujas hipodérmicas contaminadas, etc.), o renal crónico, algunas enfermedades de la colágena,
que haya tenido prácticas de riesgo que pudieran ser la portadoras de hepatitis B y C y, con agammaglobuline-
vía de transmisión del VIH, como: relaciones sexuales mias.
sin protección, transfusiones, accidentes laborales, uso
de drogas intravenosas, etc. A estos pacientes necesa- Prueba confirmatoria
riamente se les ofrecerá la prueba así como asesoría a
través de un psicólogo para prepararlos para recibir el El método denominado Western blot detecta también
resultado, ya sea éste positivo o negativo, ya que la reac- anticuerpos; sin embargo, con esta técnica se pueden re-
ción ante la noticia puede tener graves consecuencias. conocer anticuerpos específicos contra las diferentes
estructuras del virus. Debido a su especificidad y sensi-
bilidad se considera como la prueba confirmatoria para
establecer el diagnóstico de infección por VIH; utiliza
TIPOS DE PRUEBAS DE DETECCIÓN sangre, tiene un costo alto, es compleja y se practica una
sola vez.
La preferencia de los métodos para la detección del VIH Métodos directos

depende básicamente de la sensibilidad y la especifici-
dad del procedimiento, de su seguridad, de la habilidad Los métodos directos que reconocen directamente al vi-
del proceso y su costo; otro factor que se considera es rus en una muestra son los siguientes:
la facilidad de la toma de la muestra. En la mayoría de
las pruebas de laboratorio para detectar la presencia de S Cultivo del virus. Para realizar esta técnica se
VIH generalmente se utiliza sangre; sin embargo, exis- siembra la muestra en diferentes líneas celulares,
ten otros métodos de detección que utilizan otros líqui- con el propósito de aislar al virus. Esta técnica tie-
dos corporales (saliva, semen). ne como inconveniente su alto costo. Se utiliza
Los métodos utilizados para detectar VIH se dividen cuando con las pruebas anteriores no se ha podido
en: llegar a establecer el diagnóstico.
S Búsqueda de antígenos virales. Los antígenos seguridad social y generalmente son responsables de fa-
virales desaparecen cuando empiezan a circular milia. Estos factores sin duda son un importante condi-
los anticuerpos específicos. Esta técnica está indi- cionante de la evolución de la enfermedad. Los estudios
cada en etapas de la enfermedad donde aún no se han mostrado una sobrevida menor en la mujer vs. el
producen anticuerpos. hombre con SIDA, y esta diferencia parece estar asocia-
S Método de PCR (reacción en cadena de la poli- da más con problemas sociales, falta de seguridad so-
merasa). Es el más reciente y logra amplificar la cial, viudez y atención a su familia (antes que ella), que
señal del material genético del virus, aun cuando a un curso de la enfermedad más agresivo en la mujer.
sean pequeñas cantidades. Es un método muy sen- Tomar en cuenta las consideraciones anteriores en la
sible y específico, pero su costo es alto. asistencia de la mujer obliga a emplear estrategias que
optimicen el tiempo que ellas pueden dedicar a la atención
de su salud. Idealmente la clínica de atención a mujeres
Interpretación de resultados debe trabajar en coordinación con diferentes servicios,
entre ellos: laboratorio, consulta externa, ginecología,
Para poder interpretar correctamente los resultados de radiología, psicología, odontología y trabajo social
la prueba más comúnmente usada es necesario cumplir como primera línea de atención. Se debe tratar de imple-
algunos requisitos: mentar un sistema para que las pacientes acudan al labo-
ratorio, reciban la revisión ginecológica y la consulta
S La persona debe someterse a una prueba de tami- con el médico infectólogo o internista en el mismo día.
zaje inicial en dos ocasiones (dos pruebas de ELI- El manejo de la mujer con infección por VIH con tra-
SA) con un intervalo de tiempo entre cada una de tamiento antirretroviral o la terapia de las infecciones
tres meses en promedio, y de acuerdo con los re- oportunistas es similar al del hombre, y aunque existen
sultados de cada una de ellas se deberá realizar la algunas diferencias de absorción de algunos antirretro-
prueba Western blot. virales no son lo suficientemente importantes para mar-
S Dos resultados no reactivos de ELISA se interpre- car diferencias. Si bien la tolerancia a la mayor parte de
tan como que el sujeto no ha sido infectado por el los medicamentos, incluyendo los antirretrovirales, es
VIH (seronegativo). menor, se recomienda utilizar los medicamentos ajus-
S La presencia de un resultado reactivo o indetermi- tando la dosis al peso de las mujeres, que usualmente es
nado de cualquiera de las dos ELISAS obliga a más bajo que el de los hombres.
realizar la prueba Western blot para confirmar o
descartar la infección por VIH.
S Un resultado Western blot positivo confirma el Atención primaria
diagnóstico de infección por VIH (seropositivo).
S Un resultado Western blot positivo confirma el La evaluación inicial de la mujer infectada con VIH
diagnóstico de infección por VIH, independiente- debe incluir historia clínica y examen físico completo,
mente del resultado de ELISA. además del examen ginecológico con colposcopia y ci-
tología vaginal. Los exámenes de laboratorio iniciales
son: biometría hemática, estudio de subpoblación de lin-
VIH–SIDA EN LA MUJER focitos, química sanguínea, pruebas de funcionamiento
hepático, VDRL, marcadores virales de hepatitis B y C,

examen general de orina y telerradiografía de tórax.
En mujeres infectadas con el VIH que se encuentran
Aspectos generales en la quinta década de la vida se debe considerar el ma-
nejo de las patologías asociadas con la edad, la meno-
El curso de la infección por VIH en la mujer parece ser pausia, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la
similar al del hombre, si bien los factores sociales son osteoporosis y la detección oportuna de cáncer mamario
particularmente importantes en las mujeres. El patrón mediante mastografía. En este grupo de mujeres debe
social prototipo de paciente con VIH–SIDA es usual- tenerse especial cuidado en los fármacos prescritos por
mente un ama de casa cuya pareja está enferma o ha la posible interacción con los medicamentos antirretro-
muerto, por esto un gran porcentaje de ellas son viudas, virales. Los problemas de salud exclusivos de mujeres
tienen varios hijos (promedio tres) y alguno o todos es- infectadas por el VIH son los relacionados con el siste-
tán también infectados; a esto se suma que carecen de ma reproductor.
Candidiasis ciencia, que facilita o acelera el desarrollo de neoplasias

a nivel del tracto genital. La prevalencia de infección
La candidiasis vaginal es una de las manifestaciones por HPV es significativamente mayor en las mujeres in-
más frecuentes en mujeres con VIH–SIDA; se presenta fectadas con VIH que en mujeres no infectadas, 68 vs.
cuando el deterioro inmunológico es moderado (500 27% estudiadas con PCR. La prevalencia de SIL (lesión
CD4+), comparado con la candidiasis oroesofágica que intraepitelial escamosa) también es mayor y la mayoría
se presenta en pacientes con 200 CD4+ o menos. En de los estudios encuentran relación entre el grado de se-
24% de los casos la candidiasis fue la molestia inicial. veridad de la lesión y el estado inmunitario. El curso
Esta manifestación se incrementa en el número de episo- suele ser más agresivo que en mujeres no infectadas, in-
dios anuales en mujeres con recurrencia de candidiasis o clusive provoca lesiones multicéntricas. En general la
como la aparición de cuadros de candidiasis vaginal en mujer infectada con VIH requiere una evaluación ini-
pacientes sin historia de ello (cuatro episodios por año). cial que incluya colposcopia, citología vaginal y, en
Generalmente las pacientes sufren recaídas frecuen- caso de lesión sospechosa, toma de biopsia. Es reco-
tes que requieren tratamiento permanente. La profilaxis mendable revisar cada cuatro a seis meses a las pacien-
secundaria puede administrarse con un medicamento tes con SIL de bajo grado y dar tratamiento convencio-
tópico como el clotrimazol o el miconazol aplicado in- nal, de acuerdo con el tipo de lesión, a las de alto grado.
termitentemente, u oral con ketoconazol, itraconazol o No existen datos actuales que permitan conocer el
fluconazol. efecto del tratamiento antirretroviral en la evolución del
El clotrimazol y el miconazol tienen la desventaja de SIL asociado con HPV. Se debe remarcar que la infec-
tener una absorción errática con el uso de antiácidos, ción por HPV no es exclusiva del cérvix sino que puede
una interacción con los inhibidores de proteasas (indi- coexistir en la vagina y en la vulva, y en estos sitios tam-
navir), y el riesgo de posible hepatotoxicidad. bién se asocia con SIL, por lo que no debe omitirse el
Puede utilizarse en forma alternativa una dosis de examen de éstos durante la colposcopia e igualmente la
150 mg de fluconazol semanalmente, pues su absorción toma de biopsia de lesiones sospechosas durante este
no se modifica con los alimentos ni con los antiácidos examen.
y su interacción con otros fármacos es mínima. Con el En México la infección por VIH en la mujer se da ac-
uso crónico de imidazoles o triazólicos puede aparecer tualmente a través de la vía heterosexual; en estas condi-
resistencia; en estos casos es adecuado el tratamiento ciones se favorece en binomio VIH–HPV y el CaCu es
tópico con nistatina, y cuando no existe otra alternativa la neoplasia más frecuente. Todo programa de atención
por falta de respuesta se justifica el uso de anfotericina para mujeres infectadas con VIH debe contemplar la
B por dos o tres semanas para intentar erradicar la cepa evaluación ginecológica completa no menos de una vez
resistente y reiniciar el tratamiento con fármacos menos por año, idealmente cada seis meses incluyendo colpos-
tóxicos y fáciles de administrar. copia. En el país sería aconsejable realizar la serología
a las mujeres que acuden a las clínicas de lesiones tem-
pranas de cérvix, ya que es una oportunidad única para
hacer diagnósticos tempranos, evitar la transmisión ver-
ENFERMEDADES tical y a la pareja y aumentar la posibilidad de dar trata-
DE TRANSMISIÓN SEXUAL miento tempranamente para el VIH. En forma paralela
debiera realizarse la serología para VIH en todas las mu-
jeres menores de 50 años de edad con carcinoma cervi-
couterino invasor, ya que el diagnóstico de infección
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son más por VIH tiene implicaciones terapéuticas y pronósticas
significativas en las mujeres infectadas por VIH, princi- en estas pacientes. El CaCu tiene un curso mucho más
palmente por vía heterosexual y en drogadictas. agresivo, con alto índice de recaídas y mayor mortali-
dad.
Infección por virus del papiloma humano

Herpes simple
La coinfección con el virus de papiloma humano (HPV)
es sin duda uno de los problemas de salud más impor- Las mujeres con herpes simple e infectadas con VIH
tantes de las mujeres infectadas, debido al potencial on- pueden emitir más frecuentemente el virus que las mu-
cogénico del HPV y su potenciación con la inmunodefi- jeres no infectadas, lo que incrementa el riesgo de trans-
misión de VIH a la pareja. Las úlceras herpéticas en mu- Alteraciones menstruales

jeres infectadas con VIH tardan más tiempo en
resolverse; estas pacientes deben recibir tratamiento su- Se han reportado alteraciones menstruales en pacientes
presivo crónico con aciclovir.
con VIH–SIDA, principalmente amenorrea y sangra-
Las mujeres infectadas con el VIH pueden tener úlce- dos intermenstruales. En las mujeres con amenorrea y
ras genitales no relacionadas con patógenos reconoci-
síndrome de desgaste avanzado el principal problema es
dos como productores de úlceras genitales (herpes sim-
el temor al embarazo. Por lo demás, los estudios hormo-
ple, chancroide, sífilis); la etiología se le atribuye al nales de estrógenos y progesterona en mujeres infecta-
propio VIH y responden a tratamiento antirretroviral.
das con cifras altas de LCD4+ no son diferentes a los de
Pueden existir lesiones en los genitales producidas por las mujeres no infectadas. En caso de amenorrea será in-
otras neoplasias, como el linfoma no Hodgkin.
dispensable realizar una prueba de embarazo para poder
normar la conducta.
Enfermedad pélvica inflamatoria
La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) se considera Actividades complementarias

un padecimiento de transmisión sexual. La prevalencia
es mayor en mujeres infectadas con VIH, particular- El médico debe canalizar a las mujeres para realizarles
mente en las enfermas que adquirieron la infección por la colposcopia adecuadamente; debe estar informado
vía sexual y en drogadictas. Dos aspectos se asocian con sobre las limitaciones de la colposcopia y de la citología
el cuadro en mujeres infectadas con VIH: cuentas leuco- cervicovaginal, así como del empleo de las pruebas de
citarias más bajas a pesar de cuadros graves y con mayor biología molecular y de los tratamientos conservadores
frecuencia requieren tratamiento quirúrgico. Es aconse- de las SIL.
jable hospitalizar a la paciente y administrarle antibióti- Se recomienda tener un seguimiento del control gi-
cos por vía intravenosa en las primeras 48 a 72 h, de necológico de estas pacientes en relación con las prue-
acuerdo con la respuesta clínica. bas de detección oportuna de cáncer (DOC).
Capítulo 70
Síndrome de ovarios poliquísticos
y riesgo oncológico
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar, Aquiles Ayala Ruiz,
José María Tovar Rodríguez, Luz María Romo Vázquez
Desde hace más de un siglo han aparecido publicacio- edad reproductiva, pero las discrepancias en los crite-
nes esporádicas acerca de los cambios escleroquísticos rios diagnósticos hacen difícil una comparación de los
en los ovarios humanos. En la literatura europea hacia estudios epidemiológicos a largo plazo acerca de los
1884 Cherau comentó sobre este tipo de ovarios, descri- riesgos de desarrollar cáncer.
biendo la frase “enfermedad esclerótica del ovario”. Durante mucho tiempo se ha reconocido en estas
En 1895 Waldo fue el primero en recomendar la re- mujeres la presencia de ovarios grandes con múltiples
sección cuneiforme del ovario como alternativa a la quistes (2 a 8 mm), hipervascularizados, con estroma
ooforectomía, que era más radical; en 1904 Findlay des- productor de andrógenos y desarrollo de síntomas de hi-
cribió el valor de este procedimiento en mujeres con de- perandrogenismo (HA) característicos, como hirsutis-
generación quística de los ovarios. Irving Stein y Mi- mos, alopecia y acné, además de obesidad y alteraciones
chael Leventhal describieron en 1935 una serie de menstruales (opsomenorrea o amenorrea). Existe hetero-
mujeres con amenorrea, ovarios poliquísticos y esterili- geneidad considerable de signos y síntomas entre las mu-
dad, e investigaron la causa por medio de biopsia; se jeres con ovarios poliquísticos, mismos que pueden cam-
sorprendieron cuando se hacía cuña de ovarios y se des- biar en la misma paciente con el tiempo.
arrollaban ciclos menstruales en todas, con embarazo El PCOS es familiar y varios aspectos del síndrome
subsecuente en algunas. Como dijo Stein, nació un sín- pueden presentar diferencias inherentes; además los quis-
drome a partir de una biopsia de ovario, y fue Meigs tes ováricos pueden existir sin el complejo sintomático del
quien propuso el nombre de síndrome de Stein–Leven- síndrome, el cual puede ser expresado con el tiempo.
thal como homenaje a sus investigaciones en una reu- La anovulación conduce al desarrollo de la mayoría
nión informal en 1949. Durante la última década los de los síntomas y signos de PCOS, y el ovario es influi-
endocrinólogos, los fisiólogos, los bioquímicos, los gido por factores externos, en particular por las gonado-
necólogos y los genetistas han abierto nuevos horizon- tropinas, la insulina y los factores de crecimiento, que
tes respecto a la mejor comprensión de este trastorno, son dependientes de factores genéticos o ambientales.
para determinar si estas alteraciones son un síndrome, 20% de las mujeres en edad reproductiva tienen quistes
una enfermedad u otra entidad.1 ováricos, que se hacen presentes durante el estudio de
ultrasonido (US), y más de 10% tienen sintomatología
consistente en el diagnóstico de PCOS. Las pacientes
con PCOS tienen factores de riesgo (FR) a largo plazo
INTRODUCCIÓN para desarrollar enfermedades crónicas degenerativas y
oncológicas; la naturaleza multifactorial del síndrome,
combinada con presentaciones clínicas heterogéneas,
hace difícil identificar con certeza los FR para ellas, por
El síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS) es la alte- ejemplo: el hiperinsulinismo, las concentraciones ele-
ración endocrina más común que afecta a las mujeres en vadas de factores de crecimiento, la obesidad o la pre-
819
disposición genética son causas de mayor riesgo para su tes características para determinarlo: periodos menstrua-
desarrollo. les del tipo de opsomenorrea o amenorrea por oligoano-
La asociación entre el PCOS y el cáncer de endome- vulación, HA clínico o bioquímico y exclusión de otras
trio (CE) ha sido reportada durante muchos años, y a pe- etiologías relacionadas, como hiperplasia suprarrenal
sar de que no se ha aclarado el riesgo que existe, se acepta congénita, tumores secretores de andrógenos, síndrome
que en mujeres con PCOS sintomáticas (amenorrea u oli- de Cushing e hiperprolactinemia; por ultrasonido trans-
gomenorrea) la inducción de ovulación con ciclos mens- vaginal (TVS), según los criterios de Rotterdam 2004, se
truales regulares es una medida preventiva. Se ha repor- requiere la presencia de w 12 folículos en cada ovario de
tado la relación entre PCOS y el cáncer de mama (CM), 2 a 9 mm de diámetro o volumen ovárico > 10 cc.2–6 Las
sin identificarse un incremento del riesgo. La tasa de pautas de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de
mortalidad (TM) en mujeres con PCOS, comparada con 2005 requieren la presencia de dos de dos criterios: ano-
la población sana para cualquier neoplasia, se calcula en vulación y ovarios poliquísticos por TVS, HA (clínica-
0.91 a 95%, con desviación estándar de 0.79 a 2.54. Po- mente o por laboratorio) y excluir otras causas de HA, y
cos estudios reportan la asociación entre PCOS y cáncer las normas de TVS son la presencia de > 8 folículos ová-
de ovarios y los resultados son controvertidos.1–6 ricos de 2 a 9 mm de diámetro al menos en un ovario, y
volumen ovárico > 10 cc al menos en un ovario.2–6
SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS Fisiopatología
La resistencia a la insulina (RI) se relaciona con mujeres

con HA inexplicable y anovulación crónica, pero no son
El PCOS se caracteriza por HA y anovulación crónica
criterios para su diagnóstico. El US en mujeres con HA
con manifestaciones heterogéneas, de etiología desco-
inexplicable y anovulación crónica no reporta frecuen-
nocida, y de tratamiento complejo y empírico de acuer-
temente ovarios poliquísticos; no obstante, su presencia
do con la sintomatología predominante. Es la alteración
es inespecífica porque también pueden encontrarse en
endocrinológica más común en mujeres en edad repro-
mujeres sin alteraciones endocrinometabólicas. El HA
ductiva; no existen criterios diagnósticos aceptados uni-
y la anovulación crónica afectan de 4 a 6% de las muje-
versalmente y es difícil compararlos con estudios epide-
res y el diagnóstico de HA se establece clínicamente por
miológicos sobre sus consecuencias a largo plazo;
la presencia de hirsutismo o acné y niveles de andróge-
tienen mayor riesgo de diabetes mellitus (DM) tipo 2,
nos elevados, o ambos. No todas las mujeres con hirsu-
enfermedades cardiovasculares como hipertensión ar-
tismo tienen exceso de andrógenos y no todas con exce-
terial sistémica (HAS) e hiperplasia de endometrio
so de andrógenos tendrán hirsutismo; 50 a 60% de
(HE), y CE secundario a la anovulación crónica y al es-
mujeres con HA y anovulación crónica no manifiestan
trogenismo persistente prolongado; también se incre-
hirsutismo. No se ha identificado un gen o factores am-
menta el riesgo de CM, pero la naturaleza multifactorial
bientales que desarrollen PCOS. La RI selectiva forma
(los factores genéticos, la hiperinsulinemia, la obesidad
parte importante en la fisiopatogenia del PCOS; el mús-
y el aumento de la concentración de factores de creci-
culo esquelético es resistente pero el hipotálamo, las
miento) dificulta establecer cuál de ellos causa mayor
glándulas suprarrenales, el ovario y otros tejidos son
riesgo para desarrollar cáncer.1–6
sensibles al efecto de la insulina (I). La hiperinsuline-
mia compensatoria resulta en un descenso de la globuli-
na fijadora de hormonas sexuales (SHBG) y actúa como
Definición, incidencia estímulo trófico para la producción de andrógenos en la
y diagnóstico del PCOS glándula suprarrenal y el ovario. La RI tiene efectos hi-
potalámicos directos, como la estimulación anormal del
No existe una definición universalmente aceptada; en apetito y la secreción de gonadotropinas. Generalmente
consenso se define como la presencia de HA y anovula- las pacientes presentan infertilidad y alteraciones mens-
ción crónica, con la exclusión de causas secundarias de truales. La anovulación crónica, la obesidad, la hiperin-
éstas como la hiperplasia suprarrenal congénita de ini- sulinemia y la disminución de la SHBG son FR para de-
cio tardío, la hiperprolactinemia y los tumores ováricos sarrollar problemas oncológicos, particularmente CE y
funcionales, entre otras. De acuerdo con los criterios CM. La RI asociada con acantosis nigricans (AN) y la
Rotterdam 2003 se requieren dos de tres de las siguien- obesidad centrípeta también forman parte de estos FR.2–6
Síndrome de ovarios poliquísticos y riesgo oncológico 821
Diagnóstico diferencial nopáusica, pero con una potencia androgénica de 10%

de la T. La DIT es el andrógeno más potente con circula-
ción mínima y producida por la 5a–reductasa (reduc-
El diagnóstico diferencial incluye otras causas de HA; ción intracelular de la T). Un incremento ligero de pro-
la elaboración de la historia clínica (HC) y la explora- lactina (PRL) es común en PCOS; la presencia de
ción física (EF) son útiles para el diagnóstico de anovu- prolactinoma que ocasiona hiperprolactinemia estimula
lación. La HC se enfoca en la sintomatología del HA, la la producción de andrógenos ováricos, pero es causa
historia menstrual y el tratamiento concomitantes, in- rara de HA y anovulación crónica; la evaluación de la
cluyendo tratamientos androgénicos. Los antecedentes hormona estimulante de la tiroides (TSH) también es
heredofamiliares (AHF) de diabetes mellitus tipo 2 útil, por la gran frecuencia de enfermedades de la tiroi-
(DM2), las enfermedades cardiovasculares en mujeres des en mujeres.2–6,8 La hiperplasia suprarrenal congéni-
menores de 65 años de edad, el consumo de tabaco y alta de inicio tardío se presenta en mujeres con hirsutismo
cohol, la dieta grasa, el sedentarismos o el hábito del y anovulación crónica y es causada por defectos genéti-
ejercicio son importantes. Durante la EF la calvicie, la cos en la enzima esteroidogénica 21–hidroxilasa (CYP
clitoromegalia, la distribución corporal del pelo, el cre- 21), particularmente en judíos askenazi, seguidos por
cimiento ovárico y el acné son signos de HA. Los signos hispanos, yugoslavos y mexicanos, inmigrantes de
de RI tales como la obesidad centrípeta, la acantosis ni- Alaska e italianos. Un nivel de 17–hidroxiprogesterona
gricans (AN) o el engrosamiento hiperpigmentado en la (17–OHP) 2 mg/mL es normal; durante la fase folicular
piel, con predominio en pliegues como la parte posterior y en ayunas el límite superior es de 4 mg/mL; los niveles
del cuello, la axila, el pliegue inframamario y la vulva descienden durante la fase lútea. En caso de niveles ele-
son signos de RI y pueden relacionarse con cáncer, prin- vados de 17–OHP se realiza un examen de estimulación
cipalmente con adenocarcinoma gástrico.2–6 de hormonas adrenocorticotrópicas.2–6,8–10
El síndrome de Cushing es raro y oculto, 1 en
1 000 000; los exámenes de laboratorio no son 100%
sensibles o específicos y su realización no se lleva en DIABETES MELLITUS
forma rutinaria; los signos clínicos incluyen cara de
luna llena, jiba, estrías abdominales, obesidad centrípe-
ta, HAS, miopatías proximales y facilidad para la for-
mación de equimosis, que no se presentan en PCOS, lo El PCOS duplica y quintuplica el riesgo de DM cuando
que permite diferenciarlo de éste.7 se compara con la población en general; 1.9% de muje-
En los tumores de ovario funcionales o de glándula res de 30 años de edad con PCOS tienen DM2 compara-
suprarrenal los niveles de andrógenos circulantes están do con 1.4% del grupo control; 40% de mujeres con
incrementados; sin embargo, no existe un nivel patog- PCOS cursan con intolerancia a la glucosa y se diagnos-
nomónico para excluir un tumor; anteriormente los ni- tica DM2 en 10%; los FR para intolerancia a la glucosa
veles de testosterona (T) mayores de 2 Ng/mL o de sul- en PCOS son la edad, un elevado índice de masa corpo-
fato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) mayores de ral (IMC), la relación cintura–cadera (c–c) y los antece-
700 mg/dL eran sospechosos de tumores de ovario fun- dentes heredofamiliares (AHF) de DM. La investiga-
cionales o de corteza suprarrenal respectivamente, pero ción rutinaria de RI es útil en mujeres con PCOS, HA
tienen escasa sensibilidad y especificidad. Se utiliza la y AN seleccionadas, jóvenes y bajo inducción de la ovu-
T y la T biodisponible para documentar HA y el lación; se realiza una carga de glucosa de 75 g y se toma

DHEAS cuando se desarrolla bruscamente la viriliza- la glicemia después de 1 h. La metformina y los cambios
ción (como marcador de origen adrenal), pero su utili- en el estilo de vida reducen el riesgo de DM en mujeres
dad clínica es limitada. La glándula suprarrenal secreta con intolerancia a la glucosa y mejoran su capacidad re-
más de 90% de la dehidroepiandrosterona (DHEA) o de productiva.2–6,11
las DHEAS; estas hormonas además funcionan como
prohormonas para otros andrógenos como T y dihidro-
testosterona (DIT). 75% de la T circulante se sintetiza ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
en el ovario (principalmente a través de la producción
de prohormonas por el hígado, el tejido graso y la piel,
o a través de la secreción directa). La androstenediona
(A) ocasiona crecimiento del ovario y es el único andró- Las enfermedades cardiovasculares en PCOS son fre-
geno circulante que está aumentado en la mujer preme- cuentes; existe un incremento de intolerancia a la glu-
cosa, dislipidemias con hipercolesterolemia (70%) y CÁNCER DE OVARIO

lipoproteínas de baja densidad (LDL); cuando se com-
paran con otras causas de RI se asocian con disminución
de lipoproteínas de alta densidad (HDL), incremento de
LDL y elevación de triglicéridos (TGC). En mujeres Recientemente se señala que el uso de inductores de la
con PCOS se determina el IMC, la relación c–c y los lí- ovulación utilizados en programas de fertilización in vi-
pidos en ayunas (colesterol, LDL, HDL y TGC). Las tro (FIV) incrementa el RR de cáncer de ovario epitelial
medidas preventivas para las enfermedades cardiovas- (ECO), quizá relacionado con ovulaciones múltiples,
culares incluyen ejercicio y control del peso, antes del nuliparidad, menarca temprana o menopausia tardía. Se
tratamiento farmacológico.2–6,12,13 considera que la transformación maligna es secundaria
a alteraciones en las concentraciones de esteroides y
factores de crecimiento, como se ha demostrado en el
factor de crecimiento epidérmico; en el PCOS existe
CÁNCER DE ENDOMETRIO una alteración del microambiente ovárico con RR de
desarrollar ECO con el uso de inductores de la ovula-
ción con citrato de clomifeno (CC) o gonadotropinas
que inducen múltiples ovulaciones e incrementan el RR
Los FR se relacionan con obesidad, terapia estrogénica de ECO, en particular cuando las mujeres tienen mayor
(TE), nuliparidad e infertilidad; en la menarca temprana edad.12,17
(< 12 años) el riesgo relativo (RR) es 1.6 y en la meno-
pausia tardía (> 52 años de edad) el RR es de 2.4; en la
HAS el RR es 2.1 y en la DM2 el RR es 2.8, y ambas Manejo
condiciones se relacionan con PCOS.
La HE es la precursora del CE; se reporta que en
mujeres de < 36 años de edad con HE atípica 25% pre- La administración de anticonceptivos orales (AO) por
medio de diversos mecanismos suprime a nivel hipofi-
sentan PCOS; la edad promedio de mujeres con PCOS
fue de 25.7 años, todas eran nulíparas y 50% tenían sario la hormona luteinizante (LH) y los andrógenos
PCOS cuando se realizó la histerectomía; no obstante, ováricos e incrementa la SHBG y es de utilidad, ya que
tienen la ventaja de prevenir el CE, aunque no existe un
se recomienda el tratamiento conservador debido a que
este CE se presenta en edad reproductiva, es bien dife- AO ideal. Los progestágenos, como el acetato de me-
droxiprogesterona (MPA) en una dosis de 10 mg duran-
renciado con bajo riesgo de metástasis y son mujeres
con deseo de fertilidad; sólo en CE indiferenciado la te 10 días en la segunda fase del ciclo menstrual, supri-
men las gonadotropinas hipofisarias, los andrógenos
cirugía está indicada; sin embargo, las mujeres con
PCOS y HE o CE tienen pobre pronóstico reproductivo. circulantes y descienden los niveles de SHBG; los
Para las mujeres con HE y PCOS está indicada la pro- progestágenos solos o los AO son alternativas para la
protección contra el CE. El uso de medicamentos sensi-
gesterona (P4) en la segunda fase del ciclo y el uso de
AO con control de TVS semestral o anual para valorar bilizadores de la insulina, como las biguanidas (metfor-
mina), las tiazolidinedionas (pioglitazona y rosiglita-
el grosor endometrial.2–6,12,14
zona) y el D–chiro–inositol, no incrementa la secreción
de insulina como las sulfonilureas, y rara vez ocasiona
hipoglucemia en personas euglucémicas; las biguani-
CÁNCER DE MAMA das tienden a ocasionar bajas de peso y las tiazolidine-
dionas a incrementarlo. La mejoría en la sensibilidad a
la insulina se asocia con disminución de los niveles de
andrógenos, restableciendo la ovulación y mejorando la
No existe un incremento de CM relacionado con PCOS; tolerancia a la glucosa, e incrementa los niveles de
los FR como obesidad, HA e infertilidad (que se presen- SBHG, lo que disminuye los niveles de andrógenos bio-
tan en PCOS) sí se asocian con CM. Se reporta un RR disponibles; la administración de metformina durante 3
de 1.5 de CM en mujeres con PCOS; cuando se estratifi- a 6 meses induce la ovulación en 50% y los andrógenos
ca por edad el RR se incrementa a 3.6 en posmenopáusi- circulantes descienden con su uso prolongado. El uso de
cas, sin señalar que el PCOS per se sea la causa; otros AO no se asocia con el desarrollo de DM2; la supresión
reportan un RR de 1.35%, señalando que no incrementa de andrógenos por los AO incrementa los TGC y HDL,
el RR de CM.12,15,16 sin incrementar el riesgo de enfermedades cardiovascu-
Síndrome de ovarios poliquísticos y riesgo oncológico 823
lares, comparadas con la población en general. La met- la paciente tiene hiperplasia endometrial (HE) se maneja
formina puede prevenir el desarrollo de DM2; en pobla- conservadoramente, pero se requiere un control metabó-
ciones de alto riesgo mejora la sensibilidad a la tolerancia lico adecuado con progestágenos en la segunda fase del
a la glucosa, tendiendo a euglucemia, y disminuye el RR ciclo o con inducción de la ovulación aun cuando exista
de enfermedades cardiovasculares.2–6,18–22 adenocarcinoma endometrial bien diferenciado. Se han
reportado escasos embarazos y el mejor tratamiento en
estos casos sigue siendo todavía la cirugía (histerecto-
CONCLUSIONES mía), pero la conservación de los ovarios permite la re-
producción futura a través de la maternidad subrogada.
La asociación entre PCOS y cáncer de ovario es contro-
El PCOS es la alteración endocrina más común en muje- vertida y se relaciona con el uso de medicamentos in-
res en edad reproductiva; sus criterios diagnósticos son ductores de la ovulación, que se evita con la terapéutica
variados, aunque se han estado unificando más en la li- moderna de inducción de ovulación en pacientes con
teratura. No existe duda entre la asociación de PCOS y PCOS y anovulación. La asociación entre PCOS y CM
CE. Mujeres con periodos menstruales opsomenorrei- se basa en fisiopatologías teóricas y en evidencias epi-
cos o amenorreicos deben ser estudiadas para diagnosti- demiológicas; sin embargo, los reportes son contradic-
carlas y tratarlas para regular sus ciclos menstruales. Si torios.2–6,12
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Capítulo 71
Endometriosis y cáncer
Daniel A. Tsin, Linus Chuang, William H. Bradley, Peter Schlosshauer, Farr Nezhat
INTRODUCCIÓN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DE LA ENDOMETRIOSIS
La endometriosis se define usualmente como la presen- Las pacientes deben ser objeto de interrogatorio y ex-
cia de glándulas y estroma endometriales fuera de la ca- ploración pélvica bimanual que incluya la rectovaginal.
vidad del útero y el miometrio. El término adenomiosis Aunque la exploración pélvica tal vez no sea específica
se reserva para las lesiones localizadas dentro de la pade la endometriosis, el tabique rectovaginal es un sitio
red uterina. usual de implantes endometriales y algunos de ellos
Existen dos teorías principales para la patogenia de pueden ser retroperitoneales e invisibles desde la cavi-
la endometriosis: en la primera se sostiene que el tejido dad peritoneal.
endometrial se disemina por menstruación retrógrada, La ultrasonografía pélvica suele ser el estudio de
diseminación vascular, linfática o de ambos tipos. La imagenología inicial para la sospecha de endometriosis.
segunda hipótesis afirma que el epitelio de la serosa pe- La resonancia magnética (RM) provee un detalle anató-
ritoneal presenta diferenciación metaplásica hacia un mico superior y puede definir mejor las anomalías en-
tejido similar al endometrial. contradas. Si se sospecha endometriosis por los hallaz-
La enfermedad puede ser progresiva y debilitante, y gos radiográficos y clínicos se puede usar laparoscopia
de acuerdo con algunos informes está presente hasta en para el diagnóstico y el tratamiento definitivo de los
22% de las mujeres. El diagnóstico definitivo de endo- quistes o implantes endometriósicos. El cirujano debe
metriosis requiere visualización por medio de interven- explorar la cavidad peritoneal para asegurarse de la in-
ción quirúrgica y una confirmación histopatológica por troducción segura de catéteres de laparoscopia prima-
medio de biopsia. rios y secundarios. Para el diagnóstico de endometriosis
La incidencia de endometriosis diagnosticada des- la exploración debe incluir la pelvis, el útero, la vejiga,
pués de operaciones quirúrgicas, como las esterilizacio- los ligamentos uterosacros, los ovarios y el apéndice. La
nes, las de infecundidad y de apendicitis varía amplia- exploración de la mitad superior del abdomen debe in-
mente y es de 31% en algunos grupos. cluir las paredes abdominales, el hígado, el diafragma
Las pacientes con endometriosis presentan diferen- y todas las regiones susceptibles a los implantes endo-
tes manifestaciones relacionadas con la localización y metriósicos. Se puede usar laparoscopia para el trata-
la etapa de la enfermedad; sin embargo, muchas cursan miento, con la que se pueden cauterizar o extirpar los
asintomáticas. endometriomas y lisar las adherencias. Deben hacerse
Las mujeres con dismenorrea tienen tasas más altas biopsias para un diagnóstico histopatológico definitivo
de endometriosis, que van de 40 a 60% en algunos gru- y, de ser necesario, se usarán estudios en cortes por con-
pos. gelación si se sospecha cáncer.
825
Existen limitaciones en estas técnicas: los estudios de salpingooforectomía bilateral y el retiro completo de los
imagenología, como la ultrasonografía y la tomografía implantes de endometriosis con bordes limpios. Es im-
computarizada (CT), no son sensibles para el diagnós- portante extirpar todo el tejido ovárico para evitar el sín-
tico de endometriosis. Es más, el aspecto de los implan- drome de ovario residual,3 ya que se ha encontrado car-
tes y los endometriomas es inespecífico. El uso de lapa- cinoma en esos vestigios.
roscopia debe limitarse porque es cruento, y además La endometriosis gastrointestinal es también una
puede verse obstaculizado por la presencia de adheren- gran preocupación, ya que pudiesen surgir neoplasias
cias pélvicas densas que dan como resultado un acceso por endometriosis gastrointestinal.4 El equipo quirúrgi-
limitado al fondo del saco y los anexos. Los tratamien- co deberá estar preparado para hacer una resección in-
tos quirúrgicos, como la laparotomía exploratoria o una testinal cuando sea necesario, la cual se puede efectuar
combinación de laparoscopia y minilaparotomía, debe- por medio de laparoscopia5 o laparotomía.
rán considerarse cuando se encuentre dificultad en el Cuando la endometriosis afecta el fondo de saco pos-
diagnóstico y el tratamiento de la endometriosis. terior, como sucede en la paciente con endometriosis
Cuando se considera la ooforectomía en el tratamien- grave, a menudo hay distorsiones anatómicas significa-
to de la endometriosis debe hacerse una resección cui- tivas que pueden incluir afección del tabique rectovagi-
dadosa de los tejidos ováricos junto con las lesiones de nal, endometriosis retroperitoneal, intestinal, del ápice
la endometriosis. El síndrome de ovario residual es una vaginal, del útero, del recto, del uréter y de vasos impor-
complicación tardía infortunada de la ooforectomía y ha tantes. Hay riesgo de complicaciones mayores durante
habido informes de cáncer ovárico que surge de los ves- el tratamiento quirúrgico por laparoscopia o laparoto-
tigios ováricos. mía. Se han hecho esfuerzos para la exéresis de esas le-
Los autores abordan la endometriosis en forma con- siones de endometriosis, incluyendo las que afectan el
servadora en pacientes que desean mantener la fecundi- tabique rectovaginal, a pesar de que pudiese surgir cán-
dad. Cuando sea necesario se harán cortes por congela- cer por endometriosis que infiltra al colon rectosigmoi-
ción para descartar cáncer, si bien la mayoría de los des.6 Para completar el procedimiento debe considerar-
ginecólogos no considera que esto sea necesario, y es- se una apendicectomía. La endometriosis puede invadir
perar el informe definitivo de patología, ya que la trans- el apéndice hasta en 15% de los casos y se ha encontrado
formación maligna del proceso es rara. Ese abordaje in- junto con tumor carcinoide metastásico y mucocele
cluye la resección de adherencias, tan amplia como sea apendicular.7
posible para restablecer la anatomía normal. En pacien- La valoración preoperatoria exhaustiva requiere que
tes con endometriosis importante surgen otras conside- el cirujano o el gastroenterólogo trabaje conjuntamente
raciones, que incluyen la gravedad de la enfermedad, con otros servicios. Se puede llamar a un urólogo cuan-
una expectativa realista en cuanto a embarazos con o sin do se encuentre hematuria o se sospeche infiltración
ayuda de tecnologías de la reproducción, la edad de la retroperitoneal profunda que afecte a los uréteres. La
paciente y la posibilidad mayor de cáncer conforme ésta valoración urológica se recomienda antes de la inter-
avanza. Se recomienda la cirugía radical con base en vención quirúrgica para sondeo de los uréteres. La en-
casos individuales para estas enfermedades debilitantes dometriosis vesical suele ser superficial, pero en algu-
que han mostrado el riesgo incrementado de algunos ti- nos casos se afecta todo el grosor del órgano y la lesión
pos de cáncer.1 La cirugía radical está constituida por se extirpa con reconstrucción de la vejiga. La paciente
histerectomía total abdominal con salpingooforectomía puede requerir usar una sonda de Foley durante dos se-
bilateral y retiro de los implantes endometriósicos. En manas, dependiendo de la extensión de la resección ve-
ocasiones se realiza la resección de colon para el control sical.8,9 No hay pautas universales para la ooforectomía
de los síntomas y la resección completa de la endome- profiláctica durante la histerectomía. Casi todos los gi-
triosis. El tratamiento de la endometriosis en mujeres necólogos concuerdan en que las mujeres en la posme-
mayores de 40 años de edad constituye un reto, ya que nopausia son candidatas a exéresis ovárica para preve-
hay aumento del cáncer ovárico y decremento de la fe- nir la aparición de cáncer en las gónadas. Sin embargo,
cundidad conforme avanza la edad.2 En general los au- esto aún es motivo de controversia, ya que las ooforec-
tores recomiendan la ooforectomía profiláctica durante tomías profilácticas no han demostrado hasta ahora pro-
la histerectomía después de los 40 años de edad en pa- longar la vida y algunos informes indican que la oofo-
cientes con cáncer mamario, endometriosis y antece- rectomía bilateral temprana antes de los 55 años de edad
dente familiar de cáncer mamario u ovárico. tendría un impacto negativo.
Para pacientes con endometriosis grave que no de- Si bien muchos ginecólogos realizan ooforectomía
sean más embarazos se recomienda la histerectomía, la profiláctica durante la histerectomía abdominal en cir-
Endometriosis y cáncer 827
cunstancias similares, esto no es así cuando la paciente triosis extraovárica, que se presenta en 79% de esos tu-
fue objeto de histerectomía vaginal. En una encuesta mores.16 Otro informe estadístico es similar. Las
estadounidense se mostró que la histerectomía por pro- lesiones extraováricas fueron en su mayor parte tumo-
lapso uterino incluía ooforectomía sólo en 20% de las res endometrioides (66%) y sarcomas (25%). Además
mujeres en la posmenopausia. Cuando se toma la decide los subtipos epiteliales antes mencionados, se en-
sión de hacer una ooforectomía profiláctica y se elige la cuentra endometriosis en otros tipos de cáncer ovárico,
vía vaginal, las dificultades técnicas no deberían impe- como los limítrofes,17–19 los tumores del estroma de los
dir la operación. Hay varias técnicas, como la laparos- cordones sexuales,20 el sarcoma del estroma endome-
copia, la culdolaparoscopia, la minilaparotomía y la trial y los tumores mesodérmicos mixtos malignos.21
laparotomía, que podrían usarse para la exéresis de los Los tumores no epiteliales están vinculados más a me-
ovarios cuando no son accesibles durante la histerecto- nudo con la endometriosis extraovárica que con la ová-
mía vaginal.10 Las pacientes en la posmenopausia con rica, y se cree que los adenosarcomas son la segunda
quistes ováricos persistentes son candidatas de salpingo- neoplasia más frecuente que surge de una endometriosis
oforectomía bilateral y cuando están programadas debe- extraovárica después de los carcinomas endometrioi-
ría hacerse la operación por laparoscopia como abordaje des.22,23 No obstante, debido a su rareza, es muy difícil
inicial. No es raro encontrar endometriosis en ellas.11 calcular la prevalencia de la endometriosis en esos tu-
mores.
La endometriosis se ha vinculado con subtipos de
cáncer ovárico endometrioide, de células claras y mix-
POTENCIAL MALIGNO to, más que con los subtipos serosos, mucinosos y otros
tipos de cáncer (21.1 a 26.3% vs. 3.6 a 5.6%; p <
0.001).24,25 La aparición sincrónica de endometriosis y
cáncer ovárico, como los subtipos de carcinoma de
Desde 1925, cuando Sampson12 describió por primera células claras (41%) y endometrioide (38%), sugiere la
vez el fenómeno de la transformación maligna de la en- transformación de la endometriosis en tumores malig-
dometriosis (de sitios tanto gonadales como extragona- nos. Tal transformación puede deberse a la pérdida de
dales), se ha informado de un número creciente de ca- heterocigocidad y mutación somática de los genes su-
sos. Las mujeres con endometriosis tienen mayor riesgo presores de tumor, en particular el PTEN/MMAC/
de sufrir tumores malignos del ovario, el útero, el tabi- TEP1.25–28 Se ha encontrado pérdida de la heterocigoci-
que rectovaginal, el peritoneo y los ganglios linfáti- dad y deleciones parciales de los cromosomas 9p, 11q
cos.13,14 Los criterios para el diagnóstico de cáncer a y 22q en quistes endometriósicos. Existen sugerencias
partir de endometriosis incluyen: de que la clonalidad26 y la tasa elevada de aneuploidías
predisponen a la transformación maligna de las lesiones
1. Presencia de tejido endometrial canceroso y be- endometriósicas, en especial hacia cáncer ovárico de los
nigno en el mismo ovario. subtipos endometrioide y de células claras.29 Sainz de
2. Cáncer que surge en el tejido ovárico endometrial la Cuesta informó de una mayor frecuencia de mutacio-
y no metastásico. nes en el gen supresor de tumor p53 en la endometriosis
3. Relación histopatológica entre los componentes atípica y el cáncer ovárico vinculado con la endometrio-
invasor y benigno asociados con la endometriosis. sis.30 Omoei y col. encontraron que una mutación del
gen p53 no se vincula con la endometriosis.31 Esto re-

Si se acepta la coexistencia de endometriosis y tumor calca la necesidad de una valoración adicional en muje-
maligno en el mismo ovario como criterio suficiente, la res con riesgo de cáncer ovárico en la endometriosis.
prevalencia es tan alta como de 2.5%. Se encuentra un Un subgrupo de cánceres vinculados con la endome-
tumor maligno del ovario en 4.5% de todas las endometriosis conllevó afección del tubo digestivo y se clasifi-
triosis ováricas y extraováricas. La prevalencia de la en- có como de tumores intestinales relacionados con la en-
dometriosis en los diferentes subtipos histopatológicos dometriosis (EAIT).32
es de: 4.5, 1.4, 35.9 y 19.0% para los carcinomas seroso, Puesto que el cáncer colorrectal es mucho más fre-
mucinoso, de células claras y endometrioide, respecti- cuente que los EAIT, no es raro que estos tumores se
vamente, para la aparición de tumores malignos de la confundan con él. El diagnóstico de EAIT se basa en los
pelvis secundarios a endometriosis.15 siguientes criterios clásicos: células tumorales que no
Los carcinomas endometrioides son el subtipo histo- invaden a partir de otra fuente, a simple vista el tumor
patológico más frecuente que proviene de una endome- está fuera del intestino en su serosa, el tejido que simula
al estroma endometrial rodea las glándulas epiteliales y

la endometriosis microscópica está adyacente al tejido
maligno, no hay cambios adenomatosos en la mucosa
intestinal contigua al cáncer.
Existen informes que sugieren que las mujeres con
endometriosis tienen riesgo de otros tipos de cáncer,33
tales como melanoma, linfoma no–Hodgkin y cáncer
mamario.34 Para la detección temprana de trastornos
cancerosos en mujeres con endometriosis se recomien-
da un interrogatorio cuidadoso y la exploración física
anual, con pruebas de laboratorio e imagenología ade-
cuadas cuando sea necesario.
La localización más frecuente de las neoplasias que
surgen de la endometriosis fue el ovario en 79%.4 El si-
tio extraovárico más frecuente es el tabique rectovagi- Figura 71–1. Endometrioma regular de ovario sin cáncer.
nal. Son sitios menos frecuentes la vagina, el recto, la Está rodeado por epitelio de tipo endometrial y estroma en-
vejiga urinaria y otros sitios de la pelvis y el abdomen. dometrial subyacente, conteniendo hemosiderina y macró-
fagos. El lumen del quiste está lleno de sangre y de restos
Los tipos celulares fueron adenocarcinoma endome-
celulares. Tinción hematoxilina/eosina, magnificación origi-
trioide en 69%, carcinoma de células claras en 13.5%, nal 40x.
sarcoma en 11.6% y tipos raros en 6%.
El adenocarcinoma endometrioide es el tumor con

tejido maligno más frecuente que surge de la endome-
MICROSCOPIA triosis. En algunos grupos se identificó una zona de
transformación en uno de cuatro casos (figura 71–2).
El carcinoma de células claras del ovario es el segun-
do tumor más frecuente que se origina de la endometrio-
Debe realizarse una revisión histopatológica observan- sis. En unos cuantos casos de carcinoma de células cla-
do la alteración de la arquitectura y la citología atípica. ras se encontró más a menudo que el adenocarcinoma
Los estudios histopatológicos especializados podrían endometrioide en la transformación ovárica (figuras
identificar la posibilidad de neoplasias en algunas endo- 71–3 y 71–4).
metriosis.35 Incluso en el carcinoma ovárico que surge
a partir de la endometriosis será difícil demostrar la
transformación por extensión del carcinoma. En pocos
casos se puede identificar la zona de transformación
(figura 71–1).
Los tumores que surgen de la endometriosis en sitios
raros con toda probabilidad se pasarán por alto. Un ade-
nocarcinoma endometrioide que invade el colon podría
confundirse con un adenocarcinoma primario de colon,
con el error subsiguiente en la clasificación por etapas
para el tratamiento. De manera similar, esto puede ocu-
rrir en el caso del sarcoma del estroma endometrial con
los sarcomas gastrointestinales.
Deben hacerse estudios adicionales por patólogos
para el diagnóstico y la prevención de una clasificación
errónea por etapas y un tratamiento inadecuado.
Para diferenciar estos carcinomas se usan en el diag-
Figura 71–2. Adenocarcinoma endometrioide (superior de-
nóstico de carcinoma endometrioide los marcadores de recho), surge en un endometrioma de ovario (izquierdo). El
citoqueratina–7 positivos y negativos, marcadores de carcinoma muestra una formación glandular similar al carci-
citoqueratina–20 y la cdx–2; el origen intestinal repre- noma endometrioide uterino. Tinción hematoxilina/eosina,
senta un resultado adverso. magnificación original 40x.
Figura 71–5. Sarcoma del estroma endometrial de bajo

Figura 71–3. Carcinoma de células claras (tercio superior) grado o LGESS, lesión proveniente del septo rectovaginal.
asociado con endometriosis (tercio inferior). Tinción hema- El tumor contiene ocasionalmente glándulas de tipo endo-
toxilina/eosina, 40x. metrial, compatible con un foco de endometriosis residual,
desde donde el LGESS pudo surgir. Tinción hematoxilina/
eosina, 40x.
El sarcoma endometrial de bajo grado o LGESS, por
sus siglas en inglés (Low grade endometrial stromal
sarcoma), se encontró con origen en la endometriosis
ovárica y la extraovárica. USO DE MEDICAMENTOS
En algunos estudios se identificó la transformación
a partir de la endometriosis en 60% de los sarcomas del
estroma endometrial que surgen del fondo de saco (figu- Se ha reportado estimulación por estrógenos en relación
ras 71–5 y 71–6). con la transformación maligna de la endometriosis.36
Otros tipos de tumor que surgen de la endometriosis La estimulación por estrógenos puede ser producto
son los tumores mixtos mesodérmicos malignos y los de reposición hormonal, tumores secretores de estróge-
adenosarcomas. nos o su conversión endógena a partir de andrógenos.
Puede hacerse la prevención con el uso de estrógenos en
Figura 71–6. LGESS, magnificación alta. El tumor está

compuesto por células de formas especuladas relativamen-
Figura 71–4. Carcinoma de células claras, magnificación te uniformes con bordes diversos y núcleos ovalados a re-
alta. Células tumorales con citoplasma claro debido a la pre- dondos, semejantes a las células del estroma endometrial.
sencia de glucógeno y muestras nucleares (flechas). Tin- No se observan figuras mitósicas. Están presentes numero-
ción hematoxilina/eosina, 40x. sos capilares. Tinción hematoxilina/eosina, 200x.
combinación con progestágenos en pacientes en la me- Los médicos deben buscar esos signos de enfermedad
nopausia con diagnóstico de endometriosis y síntomas en pacientes con endometriosis.39
de bochornos. Los autores recomiendan considerar el potencial ma-
Se incluyen pacientes con histerectomía y salpingoo- ligno de la endometriosis cuando se haga una interven-
forectomía bilateral con diagnóstico previo de endome- ción quirúrgica y tomar las precauciones necesarias. En
triosis. las pacientes con endometriosis grave no interesadas en
Se encontró adenocarcinoma endometrial en implan- conservar su capacidad reproductiva se recomienda la
tes intestinales de pacientes después de histerectomías histerectomía con salpingooforectomía bilateral, así
abdominales totales con salpingooforectomía bilateral como la exéresis de toda la endometriosis visible como
cuando recibían estrógenos sin oposición para sus ma- sea seguro. Lo mismo se recomienda en mujeres mayo-
nifestaciones en la posmenopausia. res de 40 años de edad con endometriosis grave, cáncer
Se ha observado el uso a largo plazo de tamoxifeno mamario, cáncer rectal o intestinal, y antecedente fami-
en casos de carcinoma endometrioide del ovario. Aun- liar de cáncer ovárico o mamario.
que no se ha establecido un vínculo entre el uso prolon- En mujeres menores de 40 años de edad debe retirar-
gado de tamoxifeno y el cáncer ovárico, es posible que se tanta endometriosis como sea posible. También se re-
con el tratamiento creciente del cáncer mamario con ta- comienda la exéresis, mejor que la sola destrucción con
moxifeno en ancianas se pudiese observar un aumento láser o electrocirugía de quistes endometriósicos del
del cáncer ovárico endometrioide en esas pacientes.37 ovario, a fin de obtener un reporte preliminar así como
final del diagnóstico histopatológico. Esos estudios de-
ben descartar el cáncer en todos los casos. El espécimen
DISCUSIÓN debe retirarse íntegro de ser posible, y con bolsa endos-
cópica cuando se opere por laparoscopia.
El 66% de los cánceres ováricos se detectan en etapas
tardías para su curación. Este abordaje pudiese dar la
Se señala la incidencia y la correlación de endometriosis oportunidad de un diagnóstico más temprano, que no
y cáncer, pero varía de acuerdo con las formas en que se debería perderse. Casi 80% de las transformaciones ma-
hicieron los estudios. lignas del cáncer ocurren en los ovarios. La exéresis de
En una investigación realizada para determinar la los ovarios no garantiza la prevención de la aparición de
correlación en mujeres sometidas a intervención quirúr- un carcinoma de la superficie peritoneal años después,
gica por cáncer ovárico38 se encontró endometriosis en pero las posibilidades de que esto ocurra son muy poco
1 de 4, en tanto la incidencia era baja en aquellas con el probables.
tipo seroso o mucinoso, con incidencia de 26.3% de car- La endometriosis es una enfermedad multifactorial,
cinoma endometrioide y 21.1% de carcinoma de células más que una entidad clínica,40,41 hasta que se tenga una
claras. comprensión mejor de la patogenia. Deben considerar-
Se ha observado que las mujeres con endometriosis se todos los factores durante el proceso de toma de deci-
tienen un riesgo pequeño pero aumentado de otros tipos siones para el tratamiento de la endometriosis grave,
de cáncer, como el mamario, el linfoma no–Hodgkin y incluyendo el factor raro, pero peligroso, de una trans-
el melanoma, y los tumores endocrinos y cerebrales. formación maligna.1
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Capítulo 72
Inmunosupresión y cáncer
Víctor M. Vargas Hernández, Gustavo Acosta Altamirano, Víctor Manuel Vargas Aguilar,
Josué Manuel Ramírez Aldama
INTRODUCCIÓN linfomas. El diagnóstico y el tratamiento de la infección

por H. pylori reduce el riesgo de carcinomas y linfomas
gástricos.1
La mayoría de las enfermedades relacionadas con la in-

munosupresión son infecciones localizadas agudas o
crónicas y se asocian con cáncer. La inmunosupresión
HISTORIA
primaria (genética) o adquirida que afecta a la función
de los linfocitos T tiene riesgo mayor de desarrollar lin-
fomas cuando se exponen al virus de Epstein–Barr
(EBV). El grupo en riesgo son los pacientes con inmuno-
supresión transplantados de órganos sólidos o de células La incidencia de todos los tipos de cáncer debería ser
pluripotenciales hematopoyéticas. mayor en los pacientes inmunosuprimidos que en la po-
La inmunosupresión crónica también incrementa el blación en general, pero sólo es para algunos cánceres.
riesgo de carcinomas relacionados con infecciones por Los pacientes con inmunosupresión primaria (genética)
herpes asociados con el sarcoma de Kaposi o por el o adquirida que alteran la función de los linfocitos T co-
virus del papiloma humano (HPV), causante de neopla- rren mayor riesgo de desarrollar linfomas tras su expo-
sias del tracto genital inferior (TGI), principalmente el sición al EBV; la inmunosupresión crónica también
cáncer cervicouterino (CaCu). incrementa el riesgo de desarrollar carcinomas en rela-
Los pacientes con inmunosupresión humoral, princi- ción con las infecciones virales. Incluso entre las inmu-
palmente de inmunoglobulina A (IgA) y colonización nosupresiones primarias clásicas las neoplasias asocia-
permanentemente de Helicobacter pylori (H. pylori), das varían según el diagnóstico. Aunque los tumores
tienen mayor riesgo de presentar carcinomas y tumor siguen siendo una causa importante de complicaciones
maligno linfático asociado (MALT) gástricos; el riesgo mayores, e incluso mortales, en los pacientes con inmu-
mayor de desarrollar tumores hematopoyéticos y epite- nosupresión, puede prevenirse la transformación ma-
liales es causado por defectos hereditarios en la estabili- ligna en muchos de ellos al corregir el defecto inmunita-
dad genómica que implican inmunosupresión. La dis- rio primario subyacente con un trasplante de células
minución del riesgo de linfomas se logra corrigiendo el pluripotenciales hematopoyéticas y reduciendo la inmu-
defecto inmunitario primario subyacente mediante un nosupresión de los receptores de trasplantes de órganos
trasplante de células pluripotenciales hematopoyéticas sólidos.1
en los receptores de trasplante de órganos sólidos. Los En todos estos casos existe una probabilidad signifi-
nuevos tratamientos antirretrovirales y otras medidas cativa de anulación prolongada del receptorio inmuni-
que mantienen y refuerzan la inmunidad celular en pa- tario de memoria, con una capacidad limitada para res-
cientes infectados por VIH logran reducir el riesgo de tablecer la timopoyesis.
833
LINFOMAS E INMUNOSUPRESIÓN pecto histopatológico (HPT) maligno, no todos los lin-

fomas de los pacientes inmunosuprimidos necesitan
quimioterapia (Qt) para su regresión, de forma que se
han controlado linfomas MALT con tratamiento anti-
Los factores que contribuyen al aumento del riesgo de biótico y los tumores positivos para el EBV con esteroi-
trastornos linfoproliferativos en la inmunosupresión pri- des, interferón alfa, Qt en dosis bajas o rituximab.1,3–5 El
maria y secundaria se presentan en tres circunstancias: tratamiento es agresivo con antirretrovirales y antimi-
cóticos en la mayoría de los pacientes con inmunosupre-
1. La incidencia endémica de la infección por EBV. sión y cáncer; la reconstrucción de la inmunidad con un
2. Predominio en la producción de citocinas tipo 2 en trasplante de células pluripotenciales hematopoyéticas
los huéspedes susceptibles y en los casos de defec- de un donante adecuado sería lo ideal cuando se logre
tos inmunitarios primarios. la remisión. Las formas HPT de la enfermedad de
3. La pérdida de las vías normales que regulan el ci- Hodgkin (EH) en pacientes con inmunosupresión son la
clo celular y la sobrevida de los linfocitos a causa celularidad mixta y la depleción linfocitaria, con mayor
de mutaciones genéticas. frecuencia que en casos no relacionados con inmunosu-
presión. La tasa de sobrevida (TS) a cinco años en pa-
El EBV es un factor importante en muchos linfomas cientes inmunosuprimidos con EH es de 53%, compara-
(neoplasias linfoproliferativas) de pacientes con alterada con 86% en la población en general; cuando se logra
ciones de la inmunidad, por su capacidad singular para la remisión en un paciente con EH e inmunosupresión
actuar como transformador de los linfocitos B y para ex- estará indicado el alotrasplante de médula ósea. Por
presar genes que inhiben la inmunidad celular humana. ejemplo, la inmunosupresión primaria grave compone
La infección primaria no es mortal, pero induce un es- un grupo de más de una docena de alteraciones genéti-
tado de latencia del virus que dura toda la vida, gracias cas diferentes que coinciden en una grave alteración de
a las respuestas inmunitarias celulares específicas del la función inmunitaria tanto celular como humoral que,
huésped a cargo de los linfocitos T y de las células natu- en ausencia de un tratamiento médico agresivo, produce
rales asesinas (NK), frente a antígenos víricos que se ex- mortalidad precoz por infecciones oportunistas durante
presan siempre que aquél se activa o vuelve a entrar en la lactancia; cuando desarrollan linfomas comparten la
replicación. Cuando el control inmunitario celular es in- presencia de linfocitos B junto con alteraciones de lin-
suficiente (por genética o por supresión o destrucción focitos T.1,6
de la inmunidad), los linfocitos B inmortalizados por el En la inmunosupresión combinada grave ligada a X
EBV se reinician y continúan la proliferación. Las con- las mutaciones con pérdida de función del gen de la ca-
centraciones relativas elevadas de interleucina (IL) dena gamma ligada al cromosoma X de múltiples recep-
IL–4 e IL–10 fomentan la activación y la proliferación tores de IL bloquean el desarrollo de los linfáticos T,
de los linfocitos B, al tiempo que inhiben la inmunidad mientras que el número de linfocitos B suele ser normal.
celular de tipo 1, esencial para el control de los linfoci- La deficiencia de purina nucleósido fosforilasa, con
tos T portadores del EBV.2 Las características clínicas alteración de la expansión y de la función de los linfoci-
de los linfomas en la inmunosupresión primaria, como tos T, se debe a la acumulación de metabolitos intracelu-
en el linfoma no Hodgkin, son: lares tóxicos y a un efecto menor sobre los linfocitos B.
El síndrome de Omen es causado principalmente por
S Predominio en hombres. mutaciones en los genes RAG1 que provocan limita-
S Inicio en edad reproductiva al hacer el diagnós- ción profunda del desarrollo de linfocitos tanto B como
tico. T, con la consiguiente desviación hacia la producción de
S Mayor frecuencia de alteración extraganglionar, citocinas de tipo 2.1
tracto gastrointestinal (GI), sistema nervioso cen-
tral (SNC) o metástasis a distancia.
Características clínicas de los trastornos
La predisposición genética a la formación de estos tu-
mores se debe a que alteran las reparaciones de los cro- Linfoproliferativos en
mosomas. En la inmunosupresión primaria o secundaria la inmunosupresión adquirida
las enfermedades linfoproliferativas o linfomas presen-
tan un espectro, desde la hiperplasia reactiva hasta la Después de un trasplante de células pluripotenciales he-
malignidad franca, y a pesar de su origen clonal o su as- matopoyéticas la incidencia de linfoma es menor a 1%;
Inmunosupresión y cáncer 835
cuando se trata de trasplantes no manipulados, tanto au- real. El uso de inmunosupresión después de los aloinjer-
tólogos como procedentes de un hermano compatible, tos eleva el riesgo de linfomas postrasplante en pacien-
asciende a más de 30% en trasplantes haploidénticos tes que antes eran inmunocompetentes de 1 a 5% (30 a
(no compatibles) con destrucción de los linfocitos T en 50 veces mayor que en la población en general del mis-
pacientes con determinadas inmunosupresiones. mo sexo y edad), y hasta 25% en los trasplantados de hí-
La mayoría de estos linfomas se asocian con el EBV gado y en niños seronegativos para EBV, pero en los ór-
y se manifiestan en los primeros seis meses del trasplan- ganos positivos para EBV la incidencia de linfoma
te, periodo en el que la reconstrucción de la inmunidad postrasplante se triplica en adultos con receptores de
celular es aún escasa; la mayoría de los linfomas afectan trasplantes hepáticos. En adultos que reciben un tras-
a los linfocitos B del donante transformados por el EBV, plante, el riesgo de linfoma postrasplante aumenta con
aunque en algunos pacientes se demuestra la reacción la edad al momento de éste (> 50 años) y con la presen-
del EBV en las células del huésped; los factores de ries- cia de hepatitis C o cirrosis alcohólica previa.
go (FR) para el desarrollo de linfomas relacionado tanto La inmunosupresión intensiva y prolongada, princi-
tanto con el receptor como con el injerto son: palmente con anticuerpo monoclonal OKT3 para tratar
el rechazo del injerto, incrementa más el riesgo; con un
S Desaparición de linfocitos T en el producto de las control estricto de la supresión inmunitaria con tacroli-
células pluripotenciales. mus y la detección temprana de la reactivación del EBV
S Incompatibilidad HLA. disminuye la incidencia.1,8 Los niños receptores serone-
S Edad avanzada del receptor del trasplante. gativos para EBV desarrollan síntomas de una infección
sistémica tipo mononucleosis y los adultos, lesiones lin-
La incidencia de linfomas postrasplante de sangre del focíticas sólidas (extraganglionares, particularmente en
cordón umbilical no relacionada con el receptor (injerto el SNC) o incluso linfoma diseminado en etapa III o IV.
inmunitario virgen) es mayor cuando se trata de tras- El espectro del trasplante de médula ósea varía de una
plantes sin destrucción de linfocitos T procedentes de hiperplasia de linfocitos B a un tumor poligoclonal y, lo
adultos, y el riesgo es menor cuando se usan métodos más frecuente, monotípico y monoclonal con distintos
para eliminar los linfocitos T que también eliminan o reordenamientos genéticos o mutaciones oncógenas o
inactivan a los linfocitos T y los linfocitos B del donan- con pérdida de heterocigosidad. La incidencia de linfo-
te. La sintomatología del linfoma postrasplante es simi- ma postrasplante hoy es menor, pero su mortalidad aún
lar a una mononucleosis infecciosa aguda con fiebre, es alta (50%). La remisión es mayor con la extirpación
linfocitosis relativa, adenopatías y tumefacción del te- quirúrgica, la radioterapia (Rt) o ambas, cuando la en-
jido linfático de la cavidad oral; con EBV identificable fermedad está limitada; cuando los tumores son agresi-
en la sangre el tiempo de presentación es de 2.5 meses vos o persistentes el rituximab y otros tratamientos anti-
después del trasplante. Su diagnóstico temprano y el tra- linfocitos B, como la ciclofosfamida en dosis baja y el
tamiento con rituximab logra salvar la vida y se comple- interferón alfa, originan buenos resultados, pero la mi-
menta con ganciclovir; si no se trata oportunamente se tad mueren por reactivaciones a causa de las complica-
disemina, con infiltración de linfocitos B en la médula ciones del linfoma postrasplante.1,9,11 Los linfomas aso-
ósea, los pulmones, el sistema reticuloendotelial y el ciados con VIH tienen una incidencia de 4 y 10%, e
SNC.1,7 Otra forma de presentación es asintomática, incluso es menor con tratamientos antirretrovirales e in-
con depósitos extraganglionares limitados de linfocitos hibidores de proteasas. En algunos casos de muerte por
B transformados; las adenopatías son raras en los prime- síndrome de inmunodeficiencia adquirida humana
ros meses después del alotrasplante y su aparición debe (SIDA) no relacionada con cánceres o enfermedades
hacer sospechar un linfoma postrasplante; se indica una que forman parte de la definición de este síndrome, las
tomografía computarizada (CT) de cabeza, cuello, tó- manifestaciones son extraganglionares, principalmente
rax y abdomen. en el SNC, y la respuesta a la Qt es menor.1,12
La remisión sostenida del linfoma postrasplante
coincide con el desarrollo de linfocitos T citotóxicos es-
pecíficos contra el EBV y del tipo donante; el tratamien- INMUNOSUPRESIÓN Y
to de elección es el rituximab, pero también se han utili- CARCINOMAS ASOCIADOS
zado esteroides en dosis altas, ciclofosfamida en dosis
baja, interferón alfa e infusiones de linfocitos del do-
nante. Muchos pacientes fallecen sin diagnosticarse y La infección por H. pylori es el cofactor más frecuente
cuando no se realiza la autopsia se altera su incidencia en el carcinoma gástrico y se asocia con linfomas
MALT en pacientes inmunosuprimidos. La inflamación representa alrededor de 10% de los cánceres postras-
crónica producida por el H. pylori estimula la produc- plante en mujeres y 75% son lesiones intraepiteliales es-
ción local de citocinas, lo que altera las propiedades de camosas de alto grado (HSIL); la vacunación contra
adherencia de las superficies epiteliales y fomenta la HPV puede disminuir esta incidencia. En mujeres con
proliferación ectópica de linfocitos. Los linfomas cáncer de mama (CM) en etapas III y IV hay mayor mor-
MALT son monoclonales y adoptan el aspecto de linfo- talidad entre las trasplantadas que en aquellas no inmu-
mas agresivos de linfocitos B. Se encuentran no sólo en nosuprimidas.1,15 El cáncer de pulmón relacionado con
adultos con inmunosupresión primaria, sino también en trasplantados es más agresivo e infiltrante y de mal pro-
receptores de trasplantes inmunosuprimidos que tam- nóstico, independientemente del tipo HPT y del trata-
bién tienen mayor riesgo de cáncer gástrico. La erradi- miento administrado. Los pacientes para trasplante de-
cación eficaz del H. pylori con antibióticos, antiácidos ben evitar el tabaquismo pasivo o activo.
y ocasionalmente cirugía es curativa en la mayoría de
los carcinomas y los linfomas MALT gástricos.13 El
riesgo de desarrollar un carcinoma postrasplante de mé-
dula ósea depende de varios factores, pero el principal INMUNOSUPRESIÓN Y CÁNCER
es la predisposición a la carcinogénesis (por defectos POR ALTERACIONES GENÉTICAS
sistémicos subyacentes en la reparación del DNA); in-
cluso en ausencia de predisposición evidente a las alte-
raciones del DNA, ciertas diferencias en respuesta a la
radioterapia (Rt) que se utiliza habitualmente en el tra- El DNA se encuentra siempre expuesto a agresiones po-
tamiento de los transplantados para cáncer hematoló- tencialmente nocivas, tanto externas (radiaciones, fac-
gico son responsables del riesgo de cáncer en la piel, los tores ambientales, etc.) como intrínsecas (productos del
huesos o el SNC. El riesgo de cáncer en receptores de metabolismo celular); los organismos han desarrollado
trasplante de órganos sólidos aumenta 50% a 20 años diversas estrategias para mantener la estabilidad del ge-
del trasplante: muchos cánceres afectan a la piel y la ex- noma; los mecanismos que utilizan los eucariotes son
posición a la luz solar incrementa el riesgo de cáncer de los que intervienen en los siguientes procesos:
tres a cinco veces. Los cánceres de piel y de labios abar-
can 40% de todos los cánceres en trasplantados, con S Reconocimiento y reparación directa de la lesión
predominio de 2:1 en hombres. Con el control adecuado del DNA.
la mortalidad es escasa. Un tipo raro de cáncer de piel S Control del ciclo celular que interrumpe la progre-
que se observa en estos casos es el cáncer de células de sión del mismo cuando existe una alteración, pro-
Merkel, tumor neuroendocrino muy agresivo que afecta porcionando el tiempo necesario para repararla.
a la cabeza y el cuello. Los receptores de trasplantes de S Mecanismos para la eliminación de células con
órganos representan 8% de los 1 000 casos reportados alteraciones irreversibles, como la apoptosis.
en la literatura mundial1,14 (cuadro 72–1). El sarcoma de
Kaposi se describe principalmente relacionado con el Las rupturas bicatenarias del DNA son las alteraciones
trasplante renal y en pacientes de origen mediterráneo más peligrosas del genoma; existen dos vías principales
sin asociación a VIH. El cáncer cervicouterino (CaCu) para reparar estas alteraciones:
Cuadro 72–1. Incidencia de carcinoma postrasplante de órganos sólidos

Tipo de neoplasia Incidencia vs. población en general FR incrementado
Cáncer de piel Exposición al sol, latitud
Epidermoide 40 a 50 veces
Basocelular 10 veces
MM 5 veces
CaCu 14 veces Infección por HPV
CE 2 veces
Cáncer de vejiga 4 veces
Cáncer renal 8 veces Suele desarrollarse en riñón original
Cáncer de uréter 1 000 veces
Sarcoma de Kaposi 1 000 veces Trasplante renal, ascendencia mediterránea
FR: factores de riesgo; MM: melanoma maligno; CaCu: cáncer cervicouterino; HPV: virus del papiloma humano; CE: cáncer de endometrio.
Inmunosupresión y cáncer 837
S Reparación con recombinación homóloga. RESUMEN

S Unión de extremos no homólogos.
Los defectos de estas vías dan lugar a reordenamientos

cromosómicos, pérdida de heterocigosidad y mutacio-
nes genéticas que conducen al cáncer. La producción de
diversidad inmunitaria entre los linfocitos B y T requie- Las neoplasias son la segunda causa de mortalidad en
re una creación bien coordinada de las rupturas de personas con inmunosupresión primaria o secundaria;
DNA, seguida de un reordenamiento de las secuencias las infecciones recientes, como las reactivadas, desem-
de inmunoglobulinas y del gen del receptor de los linfo- peñan un papel importante en el desarrollo de las neo-
citos T con una reparación que estabilice el producto ge- plasias y la inmunosupresión genética incrementa aún
nético final; entre los mecanismos que crean esta diver- más el riesgo; la corrección de la inmunosupresión pri-
sidad inmunitaria se encuentran las helicasas, las maria mediante el trasplante de médula ósea disminuye
polimerasas y las ligasas del DNA.1 el riesgo oncológico.
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Capítulo 73
Tabaquismo en las mujeres
y su riesgo oncológico
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar
INTRODUCCIÓN La nicotina contenida en el tabaco produce depen-

dencia tanto fisiológica como psicológica. Los sínto-
mas de abstinencia pueden ser graves y consisten en irri-
tabilidad, agresividad, hostilidad, depresión, dificultad
El tabaquismo es la causa principal de muerte por cán- de concentración y deseo incontrolable por el tabaco.
cer, provocando más de la tercera parte del total de Como la mayoría de las personas se inician en el taba-
muertes por este mal, pero también es la mayor causa quismo durante la adolescencia, gran parte de la publici-
evitable de cáncer. En EUA 24% de la población son fu- dad de la industria tabacalera va dirigida a este grupo de
madores habituales La mortalidad anual por cáncer edad, y una vez adquirida esta adicción se mantiene du-
relacionado con el tabaquismo es de 30%, con un incre- rante toda la vida. La medidas de control, como los pro-
mento sostenido en los últimos 35 años, independiente- gramas para dejar de fumar, la creación de clínicas de
mente del diagnóstico oportuno y del tratamiento mejo- tabaco, la información a la sociedad, las regulaciones
rado; la tasa de mortalidad (TM) global por cáncer es gubernamentales o privadas, los impuestos sobre los
dos veces mayor en fumadores que en no fumadores y productos del tabaco y los programas preventivos con-
los grandes fumadores tienen tasas cuatro veces mayo- tra el tabaquismo, además de otras medidas (como los
res de riesgo de muerte. A nivel mundial se le atribuyen programas nacionales de educación sanitaria, los conse-
al tabaquismo 3 millones de muertes, 2 millones en paí- jos por parte de los médicos, la prohibición de fumar en
ses desarrollados y 1 millón en países en vías de desa- lugares cerrados) y la presión familiar, son influencias
rrollo. Se espera que en dos décadas se incremente a 10 importantes que contribuyen al abandono del tabaco1–5
millones de muertes anuales, 7 millones de las cuales (cuadro 73–1).
ocurrirán en países en vías de desarrollo, donde el con- A pesar de las consecuencias devastadoras del taba-
sumo del tabaco se está incrementando. El cáncer de quismo, en 1998 el consumo alcanzó 22% entre la pobla-
pulmón, causa más común de muerte por cáncer en ción femenina, y en la actualidad es tres veces mayor en
hombres y mujeres, se ha incrementado 250% desde mujeres con educación de nivel medio superior (32.9%),
1950.
Para abordar este grave problema de salud pública
(SP) se requieren nuevos criterios para su prevención y Cuadro 73–1. Índices de tabaquismo
tratamiento; aunque la mayor parte del tabaco se produ-
Raza Hombres Mujeres Total
ce en países desarrollados, el descenso en el consumo en
estos países ha provocado que la industria tabacalera Blanca 25.9% 22.4% 24.1%
mantenga su crecimiento en países en vías de desarro- Negra 26.1% 20.9% 23.2%
llo. Entre 1974 y 1976 el tabaquismo a nivel mundial fue Hispanoamericana 24.0% 13.3% 18.6%
de 49% en países en vías de desarrollo, incrementándo- Asiática 21% 7.6% 14.4%
se a 61% entre 1984 y 1986 y a 71% en 2000. Otras 29.1% 42.4% 36.0%
839
Cuadro 73–2. Proporción de muertes por cáncer causadas por tabaquismo

Porcentaje de cáncer atribuible al tabaquismo
Cáncer de vías respiratorias altas 0 25 50 75 100
(cáncer de tráquea, cáncer de pulmón, cáncer de bronquios)
Cáncer de cabeza y cuello
Cáncer de laringe
Cáncer de labio, cáncer bucal, cáncer de faringe
Cáncer de vías urinarias
Cáncer de vejiga
Cáncer renal y de uréter
Cáncer cervicouterino
Cáncer del tracto gastrointestinal
Cáncer de páncreas
Cáncer gástrico
Todos los cánceres
comparado con el de las mujeres con estudios superio- ambientales laborales, al consumo de alcohol y a infec-
res (11.2%); en 2000 29.7% de las adolescentes refirie- ciones virales, y depende del tiempo y la cantidad de ta-
ron haber fumado en el mes anterior. La comercializa- baco consumido; existe un mayor riesgo de padecer
ción y la publicidad de la industria tabacalera son el cáncer de pulmón en personas que están expuestas al
factor que ejerce mayor influencia en la vulnerabilidad humo de tabaco (tabaquismo pasivo) y es también un
e inicio del tabaquismo en los adolescentes. El consumo riesgo para las mascotas que conviven con los fumado-
de tabaco varía notablemente de un país a otro: 7% en res (perros, gatos, etc.).
países en desarrollo y 24% en los países desarrollados.
El tabaquismo es la fuente más importante de morbi-
lidad y mortalidad prematura evitable en los países des- CARCINOGÉNESIS
arrollados; hasta ahora el uso del tabaco se ha asociado
con más de 25 enfermedades, representando uno de los
factores de riesgo (FR) más importantes para la salud de El humo del tabaco es una mezcla de más de 4 000 com-
la población. Según la Organización Mundial de la Sa- puestos con actividades farmacológicas, tóxicas, muta-
lud (OMS) el tabaco causa la muerte de 4 millones de génicas y carcinógenas. Los 43 agentes carcinógenos
personas mayores de 35 años de edad anualmente; 50 contenidos en el tabaco son hidrocarburos heterocícli-
millones de muertes en hombres y 10 millones de muer- cos, N–nitrosaminas, aminas aromáticas, aldehídos, car-
tes en mujeres se atribuyen al consumo de tabaco. Estos cinógenos volátiles, compuestos inorgánicos y elemen-
decesos se deben a enfermedades cardiovasculares tos radioactivos; estos agentes actúan durante una o más
(CVD), cáncer y diversas enfermedades pulmonares. de las etapas múltiples del proceso de la carcinogénesis
Los cánceres asociados con el tabaquismo activo y pasi- (cuadro 73–4).
vo son de pulmón, bucal, faringe, laringe, esófago, pán-
creas, vejiga, renal, nasal (nariz), senos paranasales,
gástrico, hepático y cervicouterino (CaCu); además, es Cuadro 73–3. Frecuencia de cáncer
un factor en el desarrollo del cáncer hematológico (leu- causado por tabaquismo
cemias) (cuadro 73–2). Leucemia 1%
Las mujeres que fuman tienen con mayor frecuencia Cáncer de cuello uterino 1%
quistes ováricos comparadas con las que nunca lo ha- Cáncer de laringe 2%
cen, por el efecto antiestrogénico de las sustancias tóxi- Cáncer renal 2%
cas del tabaco; el tabaquismo es un carcinógeno relacio- Cáncer gástrico 2%
nado con una amplia variedad de neoplasias y es Cáncer bucal 3%
responsable en la actualidad de 30% de todas las muer- Cáncer de vejiga 3%
tes por cáncer6–12 (cuadro 73–3). Cáncer de páncreas 4%
El riesgo de desarrollar cáncer se incrementa cuando Cáncer de esófago 5%
el tabaquismo se asocia con la exposición a sustancias Cáncer de pulmón 28%
Tabaquismo en las mujeres y su riesgo oncológico 841
Cuadro 73–4. Agentes carcinógenos leucoplasia iniciada en las células por los carcinógenos
en el tabaco y el humo de tabaco del humo de tabaco. Estas mutaciones inducidas por el
Hidrocarburos Aminas aromáticas
tabaquismo participan tanto en la activación de los onco-
poliaromáticos 2–toluidina
genes como en la desactivación de los genes supresores
Benzo (a) antraceno 2–naftilamina del cáncer. El periodo prolongado de latencia caracterís-
Benzo (b) fluoranteno 4–aminobifenilo tico de la carcinogénesis inducida por el tabaquismo es
Benzo (k) fluoranteno Aldehídos consecuencia tanto de la acumulación de incrementos
Criseno Formaldehído persistentes en las células iniciadas como de los efectos
Dibenz (a, h) antraceno Acetaldehído crónicos de los promotores oncogénicos presentes en el
Dibenzo (a, i) pireno Crotonaldehído humo del cigarrillo. La presencia de promotores reversi-
5–metilcriseno Otros compuestos bles en el humo de tabaco reduce el riesgo de todos los
Aza–arenos orgánicos cánceres relacionados con el tabaquismo después de in-
Quinolina Benceno terrumpir este hábito. La tasa y la magnitud de la dismi-
Dibenz (a, h) acridina Acrilonitrilo nución del riesgo dependen del sitio orgánico específico,
Dibenz (a, j) acridina 1,1–dimetilhidracina los antecedentes de tabaquismo y otras características in-
7H–dibenzo (c, g) carbazol 2–nitropropano dividuales. El riesgo de cáncer entre los fumadores anti-
N–nitrosamina Etilcarbamato guos disminuye al nivel que se encuentra entre el de los
N–nitrosodimetilamina Cloruro de vinilo fumadores persistentes y el de los que nunca han fumado.
N–nitrosoetilmetilamina Compuestos inorgánicos El humo de tabaco contiene tanto iniciadores como pro-
N–nitrosopirrodilina Hidracina motores que actúan durante muchas etapas, pero no se ha
N–nitrosodimetilamina Arsénico podido cuantificar por completo la magnitud relativa de
N–nitrosodietanolamina Níquel su contribución a cada una de ellas.
N–nitrosonornicotina Cromo El efecto carcinógeno más importante del tabaco se
N–4–(metilnitrosamina) Cadmio
ejerce sobre los tejidos expuestos directamente al humo
–1–(3–piridil)–1–butano- Plomo
de tabaco, como la túnica bronquial del pulmón. Ciertas
na polonio–210
aminas aromáticas y las N–nitrosaminas específicas del
N–nitrosoanabasina
tabaco son carcinógenos importantes para algunos órga-
N–nitrosomorfolina
nos. La susceptibilidad de los sitios específicos depende
de la absorción, el transporte y la concentración del com-
ponente activo. Aunque el humo de tabaco contiene nu-
Las etapas de la carcinogénesis se dividen en: merosos carcinógenos potentes, la morbilidad acompa-
ñante es incluso mayor cuando éstos se combinan con
S Fase irreversible de iniciación, que consiste en ciertas exposiciones de estilo de vida, ocupacionales o
daño del DNA por el enlace covalente de carcinó- ambientales. Consumo de alcohol y tabaquismo, en con-
genos a sus metabolitos. junto, dan por resultado un incremento más que aditivo
S Fase de promoción, durante la cual las células ini- de la incidencia de cánceres relacionados con el taba-
ciadas se convierten en malignas. Los iniciadores quismo; el alcohol como solvente altera el metabolismo
neoplásicos principales del humo de tabaco se en- hepático de los componentes del humo y afecta a su vez
cuentran en las subfracciones de los hidrocarburos órganos distantes. En las personas que fuman y están ex-
poliaromáticos contenidas en la materia en partí- puestas al asbesto se observa una desintegración radiac-
culas (alquitrán). tiva y mayor riesgo de contraer cáncer. Por otra parte, las
dietas ricas en vitaminas A y C limitan el riesgo de cánce-
Estos iniciadores aceleran la acción de la fracción de los res asociados. La interacción entre los factores del hués-
promotores y otros cocarcinógenos que se encuentran en ped y los ambientales con el humo de tabaco influye en
las porciones débilmente ácida o neutral de los condensa- el riesgo individual de desarrollar cáncer (cuadro 73–5).
dos del humo de tabaco; aún no ha podido describirse la
identidad de estos promotores. La exposición a otros
agentes ambientales, como el asbesto y el alcohol, pro- CÁNCER DE PULMÓN
mueven también la lesión del DNA iniciada por el taba-
quismo. El concepto de las dos etapas se valida por la
presencia de ciertas lesiones que parecen ser descen- El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por
dientes intermedias de las células iniciadas, como la cáncer, y el incremento de 250% de casos observados
Cuadro 73–5. Mortalidad en mujeres con cáncer asociado con el tabaquismo

Riesgo relativo Mortalidad
Fumadoras
Actuales Anteriores
Cáncer de pulmón 11.9% 4.7% 79%
Cáncer de laringe 17.8% 11.9% 87%
Cáncer bucal 5.6% 2.9% 61%
Cáncer de esófago 10.3% 3.2% 75%
Cáncer de páncreas 2.3% 1.8% 34%
Cáncer de vejiga 2.6% 1.9% 37%
Cáncer renal 1.4% 1.2% 12%
Cáncer gástrico 1.5% ? 25%
Leucemias 2.0% ? 20%
Cáncer cervicouterino 2.1% 1.9% 31%
Cáncer de endometrio 0.7% 1.0% –
durante los últimos 50 años está estrechamente relacio- éstos degeneran en cáncer en quienes siguen fumando
nado con el consumo de tabaco en las últimas dos déca- pero se revierten cuando dejan de hacerlo. Los cambios
das. El riesgo relativo (RR) de cáncer de pulmón en las histopatológicos (HPT) en las vías respiratorias grandes
mujeres se ha incrementado con el paso del tiempo, al y pequeñas, en el epitelio respiratorio y en el parénqui-
asumir el hábito del tabaquismo de manera similar al de ma pulmonar, son originados por las partículas de humo
los hombres; el RR depende de la cantidad, la edad de y gases que contienen muchos carcinógenos que son de-
inicio, el grado de inhalación, el tipo de tabaco y el nú- positados en estos tejidos lesionados y que activan la
mero total de años de consumo. Desde la década de iniciación y promoción del cáncer de pulmón.6,11
1950 el cáncer de pulmón ha sido la causa principal de El cáncer de pulmón se diferencia de otros cánceres
muerte atribuible a cáncer en los hombres y desde 1986 porque:
lo ha sido en las mujeres, aunque en éstas se ha incre-
mentado su frecuencia desde entonces, sin importar la a. Su diagnóstico es tardío por síntomas iniciales
raza. Como los síntomas suelen manifestarse cuando la inespecíficos, diagnóstico en etapas clínicas (EC)
enfermedad está muy avanzada, se explica la menor so- avanzadas y con metástasis (M).
brevida a cinco años después del diagnóstico, que es de b. Tiene un pronóstico adverso con una tasa de so-
13%. brevida (TS) de meses; no existe tratamiento cura-
Actualmente la principal causa del cáncer de pulmón tivo, es paliativo.
es el tabaquismo, ocasionando 85% de las muertes en c. Conlleva enfermedades concomitantes que impi-
hombres y 78% en mujeres, datos que reflejan la edad den el tratamiento adecuado, y la sintomatología
más temprana de inicio del tabaquismo y la mayor canti- con disnea, astenia, anorexia, dificultades en el
dad de consumo, siendo éste prevenible; aunque el taba- sueño (por tos y esputos) provoca un desenlace an-
quismo ha disminuido en años recientes entre las muje- gustioso y fatal, que es traumático para el enfermo
res, se calcula que la frecuencia aumentará en esta y su familia.
década.7–12 La prevalencia de la adicción en los hom- d. Hay interpretaciones familiares variables sobre el
bres es máxima en aquellos que nacieron entre 1911 y fracaso terapéutico, con ingresos hospitalarios
1920 y en las mujeres nacidas entre 1931 y 1940. Aun- frecuentes que afectan la relación médico–paciente
que la incidencia entre los hombres fue máxima en y generan una imagen sombría de la enfermedad.
1984, ha disminuido en la actualidad y la mortalidad se
mantiene estable; en las mujeres la incidencia se incre-
menta 5% anualmente y desde 1987 mueren más muje- En las mujeres las circunstancias son diferentes:
res por cáncer de pulmón que por cáncer de mama
(CM). La magnitud del riesgo oncogénico es de 22 ve- a. En las mayores de 70 años de edad la situación es
ces en los hombres con tabaquismo actual y de 12 veces similar a la de los hombres, y aunque las mujeres
en las mujeres. Los fumadores tienen mayor riesgo de generalmente no son fumadoras, sí están expues-
presentar cambios citológicos en el epitelio bronquial; tas al tabaquismo pasivo de su pareja.
b. Las menores de 60 años de edad con un mejor ni- CÁNCER DE RIÑÓN Y DE VEJIGA
vel socioeconómico y cultural adquieren el hábito
del tabaquismo dentro de la sociedad actual.
c. En edad reproductiva (embarazo) evitan el taba-
quismo. El 50% de los casos de cáncer de vejiga en los hombres
d. Desde hace tres décadas el cáncer de pulmón es la y 31% de éstos en las mujeres se relacionan directamen-
principal causa de muerte; las mujeres que fuman te con el tabaquismo. La TM en mujeres es menor: 37%
tienen 12 veces más probabilidad de morir por de las defunciones se deben al cáncer de vejiga y 12%
cáncer de pulmón que aquellas que nunca fuma- al cáncer renal. La incidencia de los cánceres tanto de
ron, y cuando lo suspenden durante 10 años el ries- vejiga como renal se ha incrementado desde hace medio
go de contraerlo se reduce a un nivel comparable siglo, pero la mortalidad por cáncer de vejiga ha dismi-
al observado entre las no fumadoras. nuido y la provocada por cáncer renal se ha incrementa-
do 25%. Ambos son tres veces más frecuentes cuando
El riesgo excesivo en ambos sexos es directamente pro- el número de cigarros consumidos, el número de años
porcional a la cantidad, la duración, el tipo de tabaco de consumo y el grado de inhalación de humo de tabaco
(puros y pipas tiene > RR) y el grado de inhalación del son mayores, y su interrupción disminuye 50% el RR;
tabaco; cuando se consumen más de 40 cigarros al día sin embargo, hasta 15 años después se mantiene el ries-
el riesgo es el doble del observado entre quienes fuman go cuando se comparan con los no fumadores. Las per-
menos de 20 cigarros al día; el inicio del tabaquismo an- sonas con una exposición ocupacional a colorantes,
tes de los 15 años de edad incrementa cuatro veces más caucho, cueros, pinturas y otros productos que contie-
el RR que cuando se inicia después de los 25 años de nen sustancias químicas experimentan un mayor RR de
edad. El tabaquismo incrementa el riesgo de los cuatro cáncer de vejiga, en particular debido a las aminas aro-
tipos principales de cáncer de pulmón: escamoso, de cé- máticas 2–naftilamina y 4–aminobifenilo con RR onco-
lulas pequeñas, de células gigantes y adenocarcinoma; génico en otros sitios. Esta sustancia se ha encontrado
sin embargo, el escamoso es tres veces más frecuente en en cantidades considerables en el humo del tabaco; los
hombres y el adenocarcinoma en mujeres; el tabaquis- fumadores presentan y tienen mayor grado de atipia nu-
mo en los hombres incrementa el riesgo de cánceres es- clear e hiperplasia epitelial relacionado con la dosis. En
camosos y en las mujeres de células pequeñas. Cuando cuanto a los cánceres renal y de uréter la asociación es
se comparan los datos de los fumadores actuales con los menor, con un incremento de 40% en el RR de desarro-
que dejaron de serlo se observa una reducción del RR de llarlo; éste aumenta con la intensidad e inicio a edad
20 a 90%, pero es 10 a 80% mayor que el observado en temprana del tabaquismo y se reduce de 15 a 25% des-
los que nunca han fumado. La reducción se manifiesta a pués de 15 años de abstinencia.
los cinco años de la interrupción de la adicción y se in-
tensifica al prolongarse la duración de la abstinencia;
también invierte los cambios HPT premalignos del epite- CÁNCERES HORMONODEPENDIENTES
lio pulmonar. Los antecedentes heredofamiliares (AHF) Y DEL TRACTO GENITAL INFERIOR
de cáncer de pulmón no influyen en su desarrollo y sólo
se reporta un RR cinco veces mayor cuando hay antece-
dentes paternos de este mal relacionado con la induc-
ción de la hidroxilasa del arilhidrocarburo, que resulta Los efectos antiestrogénicos del humo de tabaco dismi-
en una mayor conversión de los carcinógenos ambienta- nuyen el riesgo de cáncer de mama (CM); otros reportes
les a sus formas activas. El riesgo de padecer cáncer de informan un incremento de 75% cuando las mujeres ini-
pulmón se incrementa con el antecedente de otros cán- ciaron un intenso consumo de tabaco durante la adoles-
ceres, como el de laringe, y los consumidores de vitami- cencia, indicando que la mama en desarrollo es suscep-
na A reducen este RR; el tabaquismo tiene un efecto me- tible de iniciar un proceso de carcinogénesis debido a
tabólico directo sobre el betacaroteno sanguíneo. La los agentes contenidos en el tabaco. El tabaquismo pasi-
exposición simultánea al asbesto incrementa el riesgo vo durante la pubertad y la telarca representa un mayor
para los tipos de células pequeñas y en menor grado para RR, particularmente cuando el consumo posterior es
los adenocarcinomas. Los componentes del aire am- mayor de 30 años; durante la edad reproductiva el RR
biental contaminado son productos de la desintegración es intermedio y en la perimenopausia y posmenopausia
de la radiación que emiten partículas alfa de alta energía es menor. El cáncer de endometrio (CE) es menos fre-
y contribuyen al desarrollo de cáncer de pulmón.1–11 cuente en fumadoras en 30%, pero sólo en las fumado-
ras recientes, y es mayor en mujeres posmenopáusicas CÁNCER DE PÁNCREAS

relacionado con los estrógenos y el efecto antiestrogéni-
co del tabaco, que aumenta la 2–hidroxilación del estra-
diol; en 10% de los casos existe una actividad mutáge-
na, los carcinógenos del humo de tabaco se transportan Se atribuye 30% de los casos de este padecimiento al ta-
a la circulación ocasionando protección. El riesgo de baquismo y su incidencia ha disminuido en los hombres
desarrollar CaCu aumenta al doble en fumadoras en re- en las últimas tres décadas debido al menor consumo de
lación con las no fumadoras, y explica 30% del CaCu tabaco. Cuando el consumo es mayor de 40 cigarros al
relacionado con el tabaquismo, siendo un factor de ries- día, el incremento del riesgo es cinco veces mayor, y
go (FR) independiente para su desarrollo, particular- cuando se evita el cigarro durante 10 a 25 años el RR se
mente cuando se consumen más de 20 cigarros al día o iguala al de los no fumadores. El páncreas está expuesto
se ha fumado durante más de 40 años; las exfumadoras a los carcinógenos o a los metabolitos que se encuentran
no incrementan su RR. en la sangre o la bilis, y la autopsia revela cambios hi-
Existen niveles de metabolitos de nicotina y de otros perplásicos de las células de los conductos pancreáticos
constituyentes en el moco cervical con actividad mutá- de los fumadores.
gena; los carcinógenos se absorben a través del humo,
se transportan por la circulación y se secretan al epitelio
cervical, sitio en el cual actúan como promotores o CÁNCER GÁSTRICO
como cocarcinógenos sobre las células ya afectadas por
otros carcinógenos como el papiloma del virus humano
(HPV); además el tabaquismo reduce los betacarotenos.
En fumadoras activas y pasivas el tabaco se asocia con La mortalidad por cáncer gástrico ha disminuido en el
el desarrollo de la neoplasia intraepitelial cervical último medio siglo y 20% de los casos se han relaciona-
(CIN) y el CaCu, además de cánceres anogenitales do con el tabaquismo, incrementándose 50% en fuma-
como el cáncer de vulva y el cáncer de ano, predominan- dores; se observa una pequeña reducción del RR des-
temente de tipo escamoso, dependiendo de la relación pués de interrumpir el consumo de tabaco.
dosis/respuesta. El tabaquismo es causa de muchos cánceres y 30% de
ellos podrían prevenirse si se eliminara la adicción; los
cánceres de las vías respiratorias altas y bajas tienen un
CÁNCER COLORRECTAL mayor RR (90%). Las tasas de CaCu, los cánceres de
páncreas, de vejiga, el renal, el gástrico y el hematológi-
co se incrementan de 50 a 200% en fumadoras, y los
cánceres de todos los sitios se elevan conforme aumenta
La frecuencia de cáncer de colon está influida por los la exposición al humo de tabaco; además, la interacción
efectos antiestrogénicos del tabaquismo y el cáncer de con el alcohol incrementa de manera sinérgica el RR de
recto no tiene relación con éste. cáncer; la TM sigue en aumento en las mujeres por el
uso del tabaco y abstenerse de fumar es la única manera
de reducir este riesgo en forma individual.
CÁNCER HEMATOLÓGICO Actualmente el abandono del tabaquismo aumentó
de 5 a 15%. El ingreso hospitalario por cualquier causa
es un buen momento para informar e inducir al paciente
al abandono del tabaco; las tasas de abandono perma-
De 20 a 30% de las leucemias se atribuyen al tabaquis- nente en pacientes oncológicos y cardiacos oscilan en-
mo. Éste se asocia con el desarrollo de leucemias linfoi- tre 25 y 70%; cuando las personas dejan de fumar des-
des o mieloides en 14% de los casos, debido a la presen- pués del diagnóstico oncológico se reduce la incidencia
cia de bencenos, nitrosaminas, el isótopo radiactivo de segundos cánceres primarios, recidivas y morbilidad
polonio–210 y otros; la más relacionada con esta adic- por radioterapia (Rt) y disminuye la TM, reduciéndose
ción es la leucemia aguda mieloblástica. El RR de la leu- las complicaciones asociadas con la anestesia, la ciru-
cemia linfoide es el doble y el de la leucemia mieloide gía, la Rt y la quimioterapia (Qt)1–12 (cuadro 73–6).
es el triple en fumadores, particularmente con el mayor El aumento global del RR de la enfermedad entre fu-
consumo de cigarros; es mayor también el RR de mielo- madores y no fumadores es 10 veces mayor para el cán-
ma múltiple. cer de pulmón, seis veces para la enfermedad pulmonar
Cuadro 73–6. Efectos adversos del tabaquismo hacen después de los 20 años de edad; 29% de las muje-
sobre el tratamiento oncológico res en edad reproductiva fuman, la mayoría de ellas son
Cirugía
de clase socioeconómica y educativa baja; durante el
Incrementa las complicaciones en la anestesia general
embarazo 19 a 30% de las mujeres continúan fumando,
Incrementa el riesgo de complicaciones pulmonares y sólo 72.5% de ellas desean dejar de hacerlo: 34% in-
graves tentaron dejarlo cada año, pero sólo 2.5% lo abandonan
Deficiencias en la cicatrización con complicaciones de anualmente.7,12
la herida quirúrgica: El consumo del cigarro también se asocia con el de-
Flujo sanguíneo capilar alterado sarrollo prematuro del envejecimiento, con arrugas fa-
Vasoconstricción incrementada ciales (facies de fumador) producidas por la alteración
Incremento del riesgo de infección de la herida de las fibras elásticas de la piel y el aumento de la activi-
Quimioterapia dad neutrófila de la elastasa, que da lugar a una elastina
Exacerba los efectos colaterales (inmunosupresión, anormal. Hay también una disminución de la vitamina
pérdida de peso, fatiga, toxicidad pulmonar y car-
A de la piel que produce la pérdida del factor protector
diaca)
Exacerba la toxicidad terapéutica
de la misma sobre los radicales libres; tiene acciones
Incrementa el riesgo de infección
negativas sobre la microcirculación y la oxigenación
Radioterapia tisular y con los procesos de cicatrización, los fenóme-
Reduce la eficacia terapéutica nos de oxidación, las concentraciones séricas de retinol,
Incrementa la toxicidad y los efectos colaterales (xeros- la inmunosupresión, la modificación de la respuesta in-
tomía, mucositis oral, pérdida del gusto, neumonía, flamatoria y la disminución de la hidratación y el dete-
necrosis ósea y de partes blandas, pérdida de la rioro del aspecto general de piel; produce mal aliento,
calidad de la voz) una tinción amarillenta de los dedos y los dientes que
afecta la estética de las mujeres. La facies del fumador
presenta arrugas finas en los labios superiores y en las
obstructiva crónica (EPOC) y 2 veces para el infarto del comisuras palpebrales externas (patas de gallo), líneas
miocardio, disminuyendo la esperanza de vida de cinco profundas y superficiales en las mejillas y las mandíbu-
a ocho años. El tabaco se asocia también con enferme- las, y adelgazamiento fascial con prominencia anormal
dades gastrointestinales (GI) como la úlcera péptica y la de los relieves óseos, particularmente en los pómulos;
enfermedad de Crohn, con enfermedades oculares produce un aspecto rugoso de la piel de color grisáceo,
como las cataratas y la degeneración macular, y con la piel pletórica rosada o naranja, no cianótica. Disminuye
depresión. El tabaquismo se asocia también con el desa- la fertilidad por alteraciones en la ovulación; la nicotina
rrollo de la menopausia temprana y la osteoporosis y altera la liberación de gonadotropinas, disminuye la
con los trastornos por deficiencia de estrógenos (E), la oleada de la hormona luteinizante (LH) e inhibe la libe-
fractura de cadera y la pérdida de la densidad ósea; la ración de prolactina (PRL); se presentan alteraciones en
menopausia se presenta uno o dos años antes entre las la menstruación más frecuentemente en las mujeres que
fumadoras y depende del número de cigarros consumi- consumen más de 20 cigarros al día; la nicotina altera
dos; a la edad de 60 sesenta años las mujeres tienen mala motilidad tubaria y aumenta al doble el RR de un em-
yor reducción de la densidad mineral ósea (DMO).13–15 barazo ectópico; altera la implantación del embrión y
El uso de anticonceptivos orales (AO) en mujeres fu- provoca una disminución de los oocitos; cuando se rea-
madoras incrementa el riesgo de CVD; las mujeres ma- liza una fertilización in vitro (FIV), la concentración de
yores de 35 años de edad deben evitar el tabaquismo si nicotina es más alta en el líquido folicular de las fuma-
desean continuar con el consumo de AO. El tabaquismo doras, con más abortos espontáneos; el éxito de la FIV
es la causa prevenible más importante de enfermedades es bajo con el consumo de tabaco y hay más pérdidas fe-
a nivel mundial y se considera un FR para múltiples tales tempranas; el aborto espontáneo fue de 42.1% en
enfermedades, incluyendo las cardiovasculares, las res- fumadoras y de 18.9% en no fumadoras, y es más proba-
piratorias, las reproductivas y las oncológicas, y los ble que éste no se deba a un mecanismo genético; al in-
trastornos en otros órganos. El tabaquismo es una causa crementarse la frecuencia de cáncer por consumo de ta-
prevenible de muerte e incapacidad en las mujeres; la baco, el tratamiento de este mal altera secundariamente
adolescencia es un periodo critico en el cual hay una la fertilidad de las mujeres. El RR de infertilidad tubaria
mayor incidencia de mujeres que se inician en el taba- primaria en fumadoras activas que han fumado el equi-
quismo: 91% de ellas lo hacen antes de los 20 años de valente a una cajetilla al día durante cinco años o más
edad y 77% consumen cigarros diariamente; algunas lo fue 4.2 veces mayor que el de las no fumadoras. El RR
se redujo a 1.6 veces cuando la exposición al tabaquis- se combina el tabaquismo prenatal con el posnatal ocu-
mo fue menor y disminuyó aún más, hasta el de las no rren más de 30% de muertes por SMSI que podrían pre-
fumadoras, en mujeres que habían dejado de fumar por venirse dejando de fumar prenatalmente; en los lactan-
lo menos durante cinco años. El tabaquismo puede pre- tes expuestos al humo de tabaco se incrementa el riesgo
disponer a la infertilidad tubaria al alterar la respuesta de enfermedades respiratorias agudas y crónicas.7,12
a infecciones transmitidas por contacto sexual. El ben- El tabaquismo pasivo se relaciona con el asma duran-
zopireno, componente del humo de tabaco, puede dis- te la niñez, particularmente cuando la madre fuma, lo
minuir la fertilidad, alterar la frecuencia de la ovulación cual incrementa su frecuencia; además la transmisión
y reducir los años fértiles.7,12 del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) de madre
Durante el embarazo el tabaquismo incrementa el a hijo es más frecuente en fumadoras (31%) que en no
RR de placenta previa, desprendimiento prematuro de fumadoras (22%). Las medidas de control con progra-
placenta normoinserta (DPPNI), hemorragias en la mas para dejar de fumar, la creación de clínicas de ta-
primera y la segunda mitad del embarazo, ruptura pre- baco, la información a la sociedad, las regulaciones gu-
matura de membranas (RPM), parto prematuro, polihi- bernamentales o privadas, los impuestos sobre los
dramnios, aborto espontáneo, restricción del crecimien- productos del tabaco y los programas preventivos del
to intrauterino (RCIU), bajo peso al nacer y muerte tabaquismo, además de otras medidas como los progra-
perinatal. El riesgo de aborto espontáneo es 10 a 20% mas nacionales de educación sanitaria, el consejo por
mayor y el de parto prematuro de 10 a 20% en presencia parte de los médicos, la prohibición de fumar en lugares
del tabaco. El RCIU es debido a los efectos vasocons- cerrados y la presión familiar, son influencias importan-
trictores de la nicotina que ocasionan isquemia utero- tes que contribuyen al abandono del tabaco.1–5
placentaria; la relación dosis–respuesta es simétrica y la La tasa de consumo de tabaco ha permanecido esta-
desnutrición disminuye el crecimiento de todos los ór- ble durante los últimos 15 años; en 1991, 23.5% de los
ganos, incluyendo el cerebro. Se incrementa el riesgo de adultos fumaban y en 1998 esta cifra disminuyó a 22%;
muerte fetal in utero u óbito y durante el primer año de la frecuencia de edades de inicio en el consumo fue de
vida extrauterina; las embarazadas que consumen una 24.5% entre los 18 y los 24 años de edad, de 25.6% entre
cajetilla de cigarros al día tienen 25% de probabilidad los 25 y los 44 años de edad y de 22.5% entre los 45 y
de que su feto muera in utero después de las 28 semanas los 64 años de edad. El nivel de educación es un fuerte
de gestación (sg) o antes del primer año de vida; esta factor de predicción para el tabaquismo: 32.9% de las
situación se agrava cuando el consumo es de más de una mujeres con una escolaridad de secundaria fueron fu-
cajetilla al día (56%) sin importar la raza, la edad, la madoras actuales, en comparación con 25.2% de aque-
paridad, la educación ni el estado civil de las pacientes. llas con preparatoria y 22.8% y 11.2% de las que cursa-
Durante el embarazo el tabaquismo disminuye el con- ron nivel superior y posgrado respectivamente. La
sumo de oxígeno disponible en los tejidos maternos y mayoría de las fumadoras consumen bebidas alcohóli-
fetales; los efectos placentarios incluyen hipotrofia, cas y la mayoría de las bebedoras habituales y alcohóli-
engrosamiento de la membrana basal del trofoblasto, cas fuman. El consumo habitual de bebidas alcohólicas,
calcificación y cambios típicos de hipoxia crónica e is- definido como el consumo w 3 copas al día en w 10
quemia. Hay una pérdida significativa en el intercambio días, durante el año 2009 fue cuatro veces más probable
del área de la placenta en las mujeres que fuman y se entre fumadoras actuales que en mujeres que nunca ha-
incrementan 1.5 veces el DPPNI y la mortalidad perina- bían fumado (8.5% en comparación con 2.2%).
tal; cuando la mujer deja de fumar durante el primer tri- El factor de riesgo más importante en las fumadoras
mestre tiene menos de 50% de óbitos o mortinatos, pero es la adicción a la nicotina. El alcohol es una droga con
cuando las madres continúan fumando durante el emba- importantes efectos sobre los neurotransmisores en el
razo la incidencia de placenta previa es doble; los recién cerebro, como la dopamina, la serotonina, el glutamato,
nacidos (RN) tienen bajo peso al nacer (< 170 a 200 g) el ácido gamma–aminobutírico y la noradrenalina. Tí-
o son pequeños para su edad gestacional, y cuando se picamente el tabaquismo y el consumo de alcohol em-
suspende el tabaquismo cuatro meses previos a la gesta- piezan durante la adolescencia o en la etapa reproduc-
ción el peso de los RN es similar a los de las no fumado- tiva.13–15
ras; también hay relación con la RPM y un incremento El tabaquismo es una forma de drogadicción; la nico-
de 10% de partos pretérmino. La placenta previa, la tina es adictiva y tiene características similares a las de
RPM y el DPPNI son causas de la mortalidad perinatal otras drogas, como la tolerancia, la dependencia física
en mujeres fumadoras; el síndrome de muerte súbita in- y psicológica y el desarrollo de síndrome de abstinencia
fantil (SMSI) se incrementa con el tabaquismo; cuando al suspender su consumo.
El término drogadicción describe los trastornos mé- pidamente por la piel y la mucosa oral, y a través de su
dicos y coaxiales relacionados con la ingestión compul- inhalación a los pulmones. En los medios alcalinos la
siva de sustancias psicoactivas; la nicotina es una sus- velocidad de absorción de la nicotina aumenta, mientras
tancia “adictiva” y “productora de dependencia”: que se reduce notablemente en los ambientes ácidos. Si
se mantiene en la boca, el humo de puros y pipas es sufi-
cientemente alcalino para permitir la absorción de la ni-
1. Los cigarros y otros derivados del tabaco son adic- cotina, pero el humo de los cigarros ha de ser inhalado
tivos. hasta los pulmones, lugar en el que la eficacia de la ab-
2. La nicotina provoca adicción al tabaco. sorción no depende del pH. La mayoría de las personas
3. Los procesos farmacológicos y de comportamien- que fuman regularmente se han hecho dependientes tan-
to determinan la adicción al tabaco. to fisiológica como psicológicamente de la nicotina.
La dependencia de la nicotina es un tipo de trastorno Efectos reforzantes

provocado por el consumo de una sustancia psicoactiva;
se define como el “grupo de síntomas cognoscitivos, S Los estímulos sensoriales asociados con los efec-
conductuales y fisiológicos que indican que la persona tos de la nicotina producen, por sí mismos, un re-
tiene una alteración del control del uso de la sustancia fuerzo inmediato y fuerte en el fumador.
psicoactiva y que sigue usándola a pesar de sus nocivas S Los estímulos ambientales pueden dar la señal
consecuencias”. La abstinencia de la nicotina es un tras- para comenzar a fumar.
torno orgánico provocado por una sustancia psicoactiva S La nicotina por sí misma refuerza la conducta de
y “es característico el síndrome de abstinencia, debido fumar cigarrillos.
a la brusca interrupción o a una reducción en el uso de
sustancias que contienen nicotina, que comprende un El fumador de cigarros puede confiar en el chicle o en
deseo vehemente de nicotina, irritabilidad, frustración los parches de nicotina si necesita evitar el síndrome de
o ira, ansiedad, alteraciones de la frecuencia cardiaca y abstinencia, pero con ellos no consigue una euforia pla-
aumento del apetito o ganancia de peso”. centera. La mayoría de los síntomas de la abstinencia de
La tolerancia es la disminución de las respuestas a la nicotina no vuelven a los niveles previos a la abstinencia
misma dosis de una droga a medida que se aumenta la ex- hasta dos a cuatro semanas después de dejar de fumar,
posición a ella. Este fenómeno suele ir acompañado de y el aumento del hambre y del ansia de tabaco pueden
un aumento del consumo de la droga con el tiempo. persistir más de seis meses. Las tasas de recaídas depen-
Las adaptaciones celulares y neurológicas que se tra- den también del nivel de dependencia y la mayor parte
ducen en la tolerancia hacen también que el organismo de las personas que abandonan el tabaco reinciden la
necesite ingerir la droga para funcionar con relativa nor- primera semana. El síndrome de abstinencia del tabaco
malidad. Llegando a este punto, se dice que la persona depende, desde un punto de vista farmacológico, de la
es físicamente dependiente; la privación aguda de la privación de nicotina; un aspecto clínicamente impor-
droga da lugar a muchas respuestas. La nicotina es un tante, aunque mal conocido, característico del síndrome
alcaloide natural existente en muchas cepas de hojas de de abstinencia es el “ansia del tabaco”. Los chicles y los
tabaco cultivado para fabricar cigarros, es soluble tanto parches de nicotina sólo la reducen débilmente; por for-
en agua como en lípidos y se absorbe con rapidez a tra- tuna sí disminuyen eficazmente la intensidad global del
vés de la piel y de las mucosas de la boca y la nariz. Para síndrome de abstinencia y ayudan a los pacientes a aban-
suministrar nicotina no es necesario el tabaco, ya que donar el uso del tabaco y a persistir en este abandono. El
puede tomarse por diferentes vías (oral, cutánea, aero- tabaquismo puede disminuir el riesgo de enfermedad de
sol); la mayoría de los cigarros contienen alrededor de Parkinson y de colitis ulcerosa7,12 (cuadro 73–7).
8 a 9 mg de nicotina, de los cuales el fumador suele obte- El tabaquismo se presenta en 34.1% de las mujeres
ner alrededor de 1 a 2 mg por cigarro; las excepciones y en 52.4% de los hombres; aunque esta cifra disminuyó
son los llamados cigarros de liberación extremadamen- de 50 a 29.5% en los hombres, el tabaquismo entre las
te baja de nicotina, que están ventilados y liberan un vo- mujeres jóvenes ya excede al registrado entre los hom-
lumen tan grande de aire junto al humo que para la ma- bres jóvenes; el consumo entre las mujeres adolescentes
yoría de los fumadores resulta difícil obtener 1 mg o supera al de los hombres adolescentes y entre ellos se ha
más de nicotina por cigarro, a menos que cubran con los incrementado constantemente. Con respecto a la raza se ha
labios los orificios de ventilación. La nicotina es una observado que los individuos de raza negra fuman más
molécula hidrosoluble y liposoluble que se absorbe rá- frecuentemente (25.1%) que los de raza blanca (23.7%).
Cuadro 73–7. Riesgo relativo en mujeres de consumo de tabaco produce cambios inflamatorios pul-
35 años de edad atribuido al tabaquismo, monares en todos los fumadores, sólo en algunos de
comparado con mujeres que nunca fuman ellos se presenta una respuesta anómala que condiciona
Cáncer
el desarrollo de alteraciones anatómicas de la vía aérea
Labio, boca, faringe 5.6 y el parénquima pulmonar. Mientras que más de 90% de
Esófago 10.3 los casos de EPOC están relacionados con el consumo
Páncreas 2.3 de tabaco, sólo en 15 a 20% de todos los fumadores se
Laringe 17.8 presenta esta enfermedad.
Tráquea, pulmón, bronquios 11.9 Las acciones sociales, económicas y políticas para
CaCu 2.1 crear un ambiente comunitario propicio para la salud
Vejiga 2.6 son inseparables, así como la responsabilidad indivi-
Enfermedades cardiovasculares dual en el mismo aspecto. La promoción personal de la
Hipertensión arterial sistémica 1.7 salud incluye todos esos componentes; menos de 50%
Cardiopatía de origen isquémico de las muertes prematuras se atribuyen al estilo de vida
Mujeres de 35 a 64 años de edad 3.0 elegido por los individuos. De las 14 causas de muerte,
Mujeres > 65 años de edad 1.5 la eliminación de FR previene 63.1% de ellas, 70.8% de
Arterioesclerosis 3.0 las muertes prematuras en mujeres, definidas como
Aneurisma de la aorta 3.0 años de vida perdidos antes de los 65 años de edad, y
Otras enfermedades arteriales 3.0 29.9% de los días de hospitalización. El tabaquismo fue
Neumopatías la principal causa de muerte atribuible.
Neumonía e influenza 2.2 Las seis principales acciones preventivas en salud
Bronquitis, enfisema 10.5 pública son:
Enfermedad pulmonar obstructiva 10.5
crónica S Tabaquismo.
Otras 2.2 S Alcoholismo.
S Lesiones.
S Embarazo no deseado.
La única excepción son las mujeres de 17 a 24 años de S Deficiencias en la prevención primaria.
edad de raza blanca, cuya tasa de tabaquismo es sustan- S Violencia, depresión y drogadicción.
cialmente más alta que la de mujeres de raza negra del
Estrategias preventivas:
mismo grupo de edad. Las mujeres hispánicas tienen
una tasa de tabaquismo mucho menor (21%) que las de S Fomentar la elección inicial de una conducta salu-
raza negra o las de origen anglosajón. La frecuencia de dable.
tabaquismo disminuye constantemente conforme au- S Estimular la adopción o la conservación de con-
menta la escolaridad entre fumadoras de raza blanca w ductas que tienen consecuencias saludables para
25 años de edad, desde mujeres con alguna enseñanza sustituir estilos de vida nocivos.
secundaria (tabaquismo más alto), hasta aquellas con un S Promover la receptividad y el uso de servicios de
grado universitario (el más bajo). salud preventivos y curativos.
Gran parte de la TM en la mujer puede ser evitable S Fomentar acciones sociales que refuercen y apo-
y la muerte prematura debería ser un fenómeno “centi- yen a los individuos en la toma de esas opciones
nela”; ejemplos de este tipo son el cáncer de pulmón y preventivas.
el infarto del miocardio atribuibles al tabaquismo. El
consumo pasivo de humo de tabaco genera alrededor de Un programa de promoción suele dirigirse a la comuni-
3 000 muertes por cáncer de pulmón. El tabaquismo es dad en conjunto. Al usar los “años potenciales de vida
la principal causa de enfermedad pulmonar obstructiva perdidos antes de los 65 años de edad” como medida de
crónica (EPOC) y la morbimortalidad guarda relación muerte prematura, se observó que 30% de los casos fue-
inversa con el estado socioeconómico; de todas las en- ron atribuibles al tabaquismo, 18% a la hipertensión ar-
fermedades respiratorias la EPOC es la de mayor preva- terial sistémica (HAS), 9% a las dislipidemias y 8% a la
lencia e impacto socioeconómico; se caracteriza por la intolerancia a la glucosa. Más de 78% de los casos de
presencia de una obstrucción crónica y poco reversible cáncer de pulmón en mujeres se debe al tabaquismo, lo
al flujo aéreo causada, principalmente, por una reacción que hace que sea prevenible; el tabaquismo en mujeres
inflamatoria frente al humo del tabaco.7–12 Aunque el sólo ha declinado en fechas relativamente recientes y se
consideraba que la frecuencia de cáncer de pulmón se- de remisión y exacerbación, y deben realizar interven-
guiría aumentando en las mujeres hasta el año 2010. ciones continuas en muchas pacientes utilizando dife-
Las mayores tasas de consumo de cigarrillos se en- rentes estrategias y planificando un enfoque de asisten-
cuentran en los miembros de los grupos socioeconómi- cia escalonada para el abandono del tabaco; es una
cos más desfavorecidos, formados por las mismas per- medida preventiva y los pacientes no están enfermos
sonas que tienen mayor RR de cáncer. En contraste con cuando se les recomienda dejar de fumar.
los éxitos logrados en la lucha antitabaquismo, las tasas Las fases principales en el proceso del abandono del
de iniciación del consumo no se han reducido de manera hábito de fumar son:
apreciable. Los cambios en la política de salud pública
dirigidos para lograr este objetivo son: S Precontemplación: etapa preliminar en la que no
se considera esa posibilidad.
a. Prohibir el consumo de tabaco en las escuelas. S Contemplación y preparación: etapa en la cual se
b. Introducir programas preventivos en la etapa es- planea dejar el hábito.
colar. S Acción: los primeros seis meses a partir de haber
c. Emitir leyes que prohiban la venta y distribución dejado de fumar.
de tabaco a menores de edad. S Abstinencia a largo plazo: más de seis meses sin
d. Evitar la propaganda y publicidad del tabaquismo. fumar.
e. Aumentar los impuestos por el consumo.
La recaída interrumpe cualquier proceso de abandono
y la mayor parte de las personas inician el ciclo varias
No se han podido comprobar los beneficios potenciales
veces antes de dejar de fumar definitivamente. El médi-
del tabaquismo en relación con la frecuencia del CM: su
co puede influir en la conducta del fumador en muchas
práctica, tanto activa como pasiva, no aumenta ni dismi-
de las fases del proceso de iniciación y abandono del
nuye el número de pacientes con este mal, establecién-
hábito. El consultorio del médico y el hospital son los
dose que su relación es causal. Hay controversias en re-
lugares más indicados para proponer el abandono del
lación con la disminución de la frecuencia en cáncer
hábito de fumar.
colorrectal; el CE disminuye particularmente en las mu-
Pasos para apoyar a los pacientes a dejar de fumar:
jeres posmenopáusicas incluso cuando están bajo trata-
miento estrogénico. La frecuencia de leiomiomatosis S Preguntar a todos los pacientes y en todas sus con-
disminuye 50% con el tabaquismo; durante el embarazo sultas si fuman.
son menos frecuentes las náuseas o el vómito y la pree- S Advertir al paciente que debe dejar de fumar.
clampsia disminuye al inhibir la producción de trombo- S Ayudar al paciente a dejar de fumar:
xano, efectos hipotensivos del tiocianato proveniente S Fijar una fecha para el abandono.
del humo de cigarrillos y la reducción de la expansión S Proporcionar material de apoyo.
del volumen plasmático; aunque los síntomas de la en- S Considerar la conveniencia de prescribir un
fermedad de Parkinson disminuyen, la nicotina se rela- aporte sustitutivo de nicotina en parches, parti-
ciona con el empeoramiento de la discinesia tardía y ac- cularmente a las personas que fuman 20 o más
túa sobre el sistema dopaminérgico (cuadro 73–8). cigarros al día, que fuman el primer cigarro en
El papel del médico en el abandono del hábito de fu- los 30 min siguientes al despertar, o las que en
mar es limitado; sólo 3.3% de los médicos fuman diaria- intentos previos han presentado síntomas físi-
mente. Los efectos nocivos del tabaco sobre la salud no cos de abstinencia en la primera semana de sus-
son compartidos por los médicos de todo el mundo, en- pensión.
tre los que la prevalencia es superior a 40% en muchos S Organizar el seguimiento; las visitas de control
países; es necesario que los médicos acepten el hábito son especialmente necesarias durante las dos pri-
de fumar como una enfermedad crónica, con periodos meras semanas siguientes al día en que se deja de
fumar.
Los principales factores para la predicción de la absti-

Cuadro 73–8. Menor riesgo oncológico
nencia ininterrumpida fueron: el tipo de tratamiento
en fumadoras
médico, la fase del cambio, la dependencia de la nico-
Cáncer de endometrio (CE) (30%) tina, la edad y la raza. Los pacientes quirúrgicos (frente
¿Cáncer de mama? a los que estaban en la fase preliminar), los pacientes
¿Cáncer de colon? con menor dependencia a la nicotina (frente a los que
tenían una dependencia mayor), los más jóvenes y los cas del tabaquismo están mejor informados para ayudar
de razas diferentes a la blanca tienen una mayor proba- a sus pacientes fumadores a abandonar el hábito y a
bilidad de conseguir la abstinencia. Los aspectos espe- mantener esta remisión.
ciales del asesoramiento de los pacientes de cáncer que El médico debe informar a las mujeres de las conse-
tratan de dejar de fumar son: cuencias del tabaquismo sobre su salud a corto y a largo
plazo; en la composición del humo de tabaco hay más
1. Hacer hincapié en los beneficios del abandono, así de 2 500 sustancias químicas y las que se relacionan con
como en los riesgos de continuar fumando. sus efectos adversos son la nicotina y el monóxido de
2. Evitar “culpar a la víctima”, principalmente en carbono, y tanto los fumadores activos como los pasivos
pacientes con tumores asociados con el tabaco, están expuestos a sus efectos. Otra consecuencia del ta-
describiendo el hábito de fumar a largo plazo como baquismo en la mujer es la muerte cardiovascular: 55%
una conducta adictiva iniciada en la juventud, antes de ellas fallecen antes de los 65 años de edad, y el RR
de que pudieran apreciarse los riesgos que supone. es cuatro veces mayor entre los 30 y los 55 años de edad
3. Presentar el abandono del hábito como el medio en mujeres que fuman comparadas con las que nunca lo
de “tomar el control”, de participar activamente en hacen. El RR de coronariopatías es mayor cuando el ta-
el programa de tratamiento y de facilitación de la baquismo se inicia antes de los 15 años de edad y el ries-
curación. go disminuye a 1.5 cuando se suspende este hábito; des-
4. Enfrentarse directamente con el rechazo, la ira y los pués de dos años de abstinencia el RR es similar al
sentimientos del paciente y estructurarlos mediante observado entre las mujeres que nunca fuman; el taba-
un enfoque positivo siempre que sea posible. quismo es un factor de riesgo de coronariopatías en las
5. Estimular la continuidad del esfuerzo por abando- mujeres menores de 30 años de edad.
nar el cigarrillo, incluso en los periodos de recaí- Estrategias para la prevención del tabaquismo:
da, teniendo en cuenta que el abandono definitivo 1. Métodos de supresión del consumo de tabaco ex-
del tabaco por parte de los enfermos de cáncer, así plicados por médicos.
como en las personas sanas, sólo se consigue des- 2. Programas de formación, educación y promoción
pués de varios intentos. de la salud, para individuos y grupos, organizados
a nivel comunitario, estatal o nacional.
En cuanto a las fumadoras en relación con las no fuma- 3. Medidas tomadas por la comunidad para recom-
doras, los riesgos relativos ajustados por edad estadísti- pensar el abandono del hábito de fumar o no empe-
camente significativos variaron entre dos y seis veces, zar a hacerlo, y para proteger a los no fumadores
y tuvieron una relación directa con el grado de consumo de la exposición ambiental al humo de tabaco.
de cigarrillos. Más de 50% de los casos de cardiopatía
Existe una relación dosis–respuesta entre la intensidad
coronaria encontrados en la población bajo estudio se
y el consejo que da el médico con las tasas de cese logra-
atribuyeron al tabaquismo. Aun cuando hubo otros FR
das. El embarazo es un periodo importante para dar el
cardiovasculares, los riesgos atribuibles aumentaron en
mensaje de dejar de fumar, puesto que las embarazadas
las mujeres que fumaban. Existen cuatro FR:
tienen hasta seis veces más probabilidades de hacerlo
cuando se les aconseja que las no embarazadas. Sin em-
S Tabaquismo. bargo, sin refuerzo después del parto casi todas volve-
S Hipercolesterolemia. rán a fumar después de un año de haber terminado el
S Hipertensión arterial sistémica. puerperio. Las mujeres que dejan de fumar aumentan
S Intolerancia a la glucosa. más de peso que las que nunca fuman; la ganancia de
peso cuando dejan de hacerlo durante 10 años es de 5 kg
Los mayores beneficios del abandono del tabaco se al- y está relacionada con la ingesta mayor de alimentos y
canzan antes de que el paciente desarrolle enfermeda- un cambio en la actividad física, y no es causada por al-
des o se incapacite gravemente; no obstante, la interven- teraciones metabólicas; la dieta y el ejercicio ayudan a
ción del médico en este punto debe formar parte de los minimizar la ganancia de peso. El aumento de peso se
programas de tratamiento completo en los pacientes in- establece con el cese del tabaquismo, que influye en la
ternados y los ambulatorios. 2.5% de los fumadores de suspensión de este hábito, y está relacionado porque la
cigarros dejan de consumirlos en forma anual y en la nicotina incrementa el metabolismo basal y el gasto de
mayoría de ellos subsisten las dificultades para dejar de energía. Las fumadoras, que generalmente pesan en
fumar. Los médicos que conocen las bases fisiopatológi- promedio 3.4 kg menos que las no fumadoras, tienden
Cuadro 73–9. Tratamientos contra la adicción al tabaco

Ventajas Inconvenientes
Tratamiento no farmacológico
Materiales de ayuda personal Cómodo y rentable < Tasa de abandono
Asesoramiento conductista Medio educativo de ayuda La asistencia a la sesión podría resultar molesta
Tratamiento farmacológico
Nicotina en chicles Fácil administración Efectos secundarios
Parches transdérmicos Fácil administración Recaídas
Nebulizador nasal Irritación Efectos secundarios
Bupropión Abandono alto Contraindicaciones médicas
a subir de peso cuando dejan de fumar, aumentando en S Riesgo oncológico.

promedio 2.9 kg. La depresión, que es más frecuente en S Problemas cardiovasculares.
las mujeres que en los hombres, se asocia con el fracaso S Problemas cerebrovasculares.
al tratar de suspender el tabaquismo; las mujeres que tie- S Problemas gastrointestinales.
nen riesgo de sufrir depresión intentan dejar de fumar S Problemas respiratorios.
durante la fase folicular del ciclo menstrual, con objeto S Problemas reproductivos.
de tratar de minimizar el estado de ánimo negativo y la S Envejecimiento prematuro.
irritabilidad, y finalmente de obtener mejores resulta- 4. Ayudar al abandono.
dos con el cese del tabaco. 5. Fijar fecha para hacerlo.
Programas para dejar de fumar (autotratamiento): 6. Evitar las causas de incrementar el consumo de
tabaco.
1. Autovigilancia. 7. Ofrecer materiales audiovisuales de autoayuda y
2. Establecimiento o contratación de objetivos. asesoría.
3. Control de estímulos o conducta alternativa. 8. Sustituir el periodo de abstinencia del tabaquismo
4. Aversión. con nicotina.
5. Sostén.
Plan basado en preferencias del paciente:
S Medicamentos (nicotina, clorhidrato de bupro-

CONTROL DE ESTÍMULOS
pión); iniciar una semana antes de la fecha del
O CONDUCTA ALTERNATIVA
abandono.
Control:
Se solicita a la paciente que elimine el tabaquismo vin-
culado con otra conducta (si fuma cuando bebe alcohol
deberá eliminarlo); existen también las técnicas de Tratamiento para el abandono del tabaco
aversión, como la del choque eléctrico y la llamada ta- Fumador en busca Planteamientos de salud
baquismo rápido, en la cual la paciente da una bocanada de tratamiento pública

a un cigarrillo hasta que ya no puede tolerarlo. Estos mé- Medios de comunicación
Material educativo y de
todos ayudan en el control de los estímulos negativos, autoayuda
que son frecuentes en las recaídas.7–12 Es importante Ayuda telefónica
Consumo leve, tasas de
convencer y educar a las mujeres sobre la relación entre abandono menores Médicos
el tabaquismo y el cáncer y subrayar la importancia de Tratamiento sustitutivo de
nicotina o bupropión
mantener la salud16–23 (cuadro 73–9 y figura 73–1). Consejería
Las medidas para dejar de fumar constan de ocho pa- Asesoría por el especialista
sos: Consumo excesivo, tasas Tratamiento formal
de abandono mayores Asesoría conductual
habitualmente individual o grupal
1. Preguntar al paciente por el estado de tabaquismo.
Farmacoterapia
2. Aconsejar al paciente que deje de fumar.
3. Informar sobre: Figura 73–1. Manejo del tabaquismo.
S Clínica del tabaco (consulta externa, vía telefó- Cuadro 73–10. Dejar de fumar,
nica) para mantenimiento sin fumar.21,22 guía para el médico
Preguntas:
Para los fumadores actuales es necesario determinar el Cantidad de cigarros al día
número de cigarros fumados al día; los que consumenw Edad de inicio
25 cigarros al día tienen más probabilidad de ser depen- Intentos anteriores de dejar de fumar
dientes de la nicotina. En exfumadoras es importante Asesorar a las mujeres para dejar de fumar
determinar el tiempo transcurrido desde que fumaron el Atender:
último cigarro; es indispensable informar a la mujer de Establecer un plazo de un mes
una manera clara y directa que el tabaquismo está alte- Material de autoayuda
rando su salud y que necesita abandonarlo. A fin de va- Sustitutos de nicotina
lorar la disposición para dejar de fumar, debe pregun- Arreglar cuidados de seguimiento:
tarse a las mujeres si están dispuestas a tratar de hacerlo Reforzar la información cada semana
en el transcurso del siguiente mes, y cuando no están Control semanal o quincenal después de dejar
dispuestas, deben ser motivadores: de fumar
Seguimiento de apoyo para prevenir recaídas; si las hay,
motivar su reinicio
S La importancia de exponer a los niños en su hogar
Visitas en uno a dos meses si hay recaídas, analizar cir-
al humo del tabaco. cunstancias y condiciones
S El riesgo de efectos agudos y crónicos sobre la
salud.
S Las recompensas que se obtienen, como sentirse cluyéndose que el entrenamiento médico para tratar la
mejor, ahorrar dinero, dar un buen ejemplo a sus dependencia a la nicotina aumenta la efectividad en los
hijos. cuidados de la mujer. Los médicos informados tienen
S Los obstáculos, como la preocupación acerca de una mayor dedicación para influir en las mujeres fuma-
la supresión y el aumento de peso. doras y pueden lograr una disminución significativa de
S La repetición, ya que muchas personas tienen que la frecuencia de fumar. Las mujeres atendidas por médi-
tratar de dejar de fumar varias veces antes de lo- cos entrenados tuvieron seis veces más probabilidad de
grarlo (es necesario recalcarlo). dejar el tabaco que las mujeres atendidas por médicos no
informados (cuadros 73–10 y 73–11).
Debe estimularse a las mujeres con antecedentes de de-
presión o ansiedad a que vigilen su estado de ánimo e
informen cualquier empeoramiento de los síntomas. El TRATAMIENTO MÉDICO
apoyo psicosocial y de motivación a mujeres fumadoras DEL TABAQUISMO
embarazadas triplicó el cese del tabaquismo durante el
embarazo y en muchos casos hasta el puerperio; sin
embargo, la mayoría vuelven a fumar después del parto.
Aún es incierto el balance general de los riesgos y los El uso de medicamentos que contienen nicotina es doble
beneficios de los productos de reemplazo de la nicotina o triplemente exitoso si se prescribe junto con progra-
en comparación con la exposición continua a esta última mas de apoyo; el tabaquismo puede suspenderse a corto
durante el tabaquismo. El aumento de peso durante el plazo en 20 a 40% de los casos, pero la eficacia a largo
cese del tabaquismo (hay un incremento ponderal de 4.5 plazo depende del tratamiento. La nicotina es altamente
kg al suspender el hábito) no predice la recaída; la dieta adictiva y los síntomas de su retiro empiezan a sentirse
y el ejercicio en las primeras semanas del cese del taba- a las pocas horas; el pico se presenta en algunos días y
quismo, así como el uso de un reemplazo de la nicotina, muchos de ellos se sienten al mes. Incluyen disforia,
reducen de manera temporal el aumento de peso.12,14 insomnio, irritabilidad, ansiedad, dificultad para con-
Los médicos deben ser entrenados y asesorados so- centrarse, inquietud, bradicardia e incremento del ape-
bre los efectos del tabaquismo para que sean capaces de tito. Estos medicamentos se recomiendan a exfumado-
ayudar a las mujeres a dejar de fumar; 50% de las fuma- ras dependientes de la nicotina, particularmente a
doras informaron que sus médicos les aconsejaron dejar aquellas con un consumo mayor de un paquete de ciga-
este hábito. El entrenamiento médico para dejar de rrillos al día, o a quienes empiezan a fumar en los 30 min
fumar (3 h) ocasiona la suspensión de la adicción en más siguientes al despertar por la mañana y que presentan
de 30% de los casos durante un año de seguimiento, con- síntomas; se contraindican en mujeres con hipersensibi-
Cuadro 73–11. Recomendaciones para laterales del uso del chicle son: dolor bucal, hipo, dis-
dejar de fumar con especialistas pepsia y dolor de mandíbula; son leves, transitorios y se
Evaluar al fumador que entra al programa (evaluar partici-
alivian con técnicas para masticar. La dosis es de 2 a 4
pación y motivos para dejarlo) mg por pieza y cuando se utilizan 2 mg no deben usarse
Información de riesgo para la salud y beneficios de dejar más de 30 piezas al día; si se usan de 4 mg no se debe
de fumar; se puede dar asesoría psicosocial exceder las 20 piezas al día: una pieza cada 1 a 2 h du-
Programa intensivo de cuatro a siete sesiones de 20 a 30 rante uno a tres meses es lo indicado. El chicle debe ser
min dos veces por semana masticado lentamente hasta que se sienta un sabor pi-
Asesoría individual o grupal con material de autoayuda cante, luego dejarlo entre la mejilla para facilitar la
Incluir técnicas efectivas de asesoramiento absorción de la nicotina, “mascarse y dejarse” durante
La meta es la motivación para dejar de fumar (considerar 30 min. Algunas bebidas, como el café y los jugos, inter-
el estado de salud, la situación familiar o social, la
edad, etc.)
fieren con su absorción y también debe evitarse consu-
Prevenir recaídas a largo plazo, realizar dietas, ejercicios mir alimentos; sólo se permite tomar agua 15 min antes
y cambiar estilos de vida; pueden darse en cada sesión y durante la masticación.
o en visitas de control El chicle de nicotina se utiliza en fumadores de me-
Sustitutos de nicotina en forma de parche, chicle o aero- nos de 20 cigarros al día en una dosis de 2 mg por cada
sol nasal dos cigarros; en fumadores de más de 20 cigarros al día,
4 mg por cada tres cigarros; al mes o dos meses se dismi-
nuye la dosis por semana y no se administra después de
lidad o alergia a la nicotina, infarto agudo del miocardio seis meses de uso. Los efectos colaterales son fatiga
reciente, angina de pecho o arritmias (cuadro 73–12). mandibular y síntomas gastrointestinales (GI).
El uso de nicotina transdérmica en parches se reco-
mienda a las fumadoras de más de 20 cigarros al día: se
Recomendaciones inicia con 20 a 22 mg por día y después de un mes se va
disminuyendo la dosis cada 15 días o un mes. Cuando
S Terapia primaria para dejar de fumar. las pacientes fuman menos de 20 cigarros al día se admi-
S Se indica su uso durante el embarazo cuando hay nistra la mitad de la dosis. Los efectos colaterales son
probabilidad de fumar. reacciones en la piel y alteraciones del sueño, los cuales
S Considerar riesgos y beneficios en enfermedad se alivian al retirar el parche (cuadro 73–13).
cardiovascular. Se recomienda no fumar mientras se use el parche y
aplicarlo diariamente en diferentes zonas libres de pelo,
Cuando durante el uso de parches se presentan reaccio- entre el cuello y la cintura. No hay restricción de activi-
nes locales en la piel, más de 50% de los casos son leves dades y su aplicación debe iniciarse cuando la paciente
y autolimitados pero empeoran durante el curso de la te- despierta. La popularidad del parche como tratamiento
rapia; se recomiendan la crema de hidrocortisona al 5% sustitutivo de la nicotina de primera línea puede atri-
o la triamcinolona al 0.5% y rotar los sitios de aplicación
para aminorar las molestias; sólo en 5% de los casos se
requiere descontinuar el uso del parche. Los efectos co- Cuadro 73–13. Dosis de nicotina como
adyuvante en el abandono del tabaquismo
El tratamiento de dos meses o menos es eficaz, pero

debe individualizarse:
Cuadro 73–12. Sustitutos de la nicotina Nicoderm:
Incrementa el porcentaje de mujeres que desean dejar de Cuatro semanas 21 mg/día
fumar Siguientes dos semanas 14 mg/día
En fumadoras con consumo menor de 15 cigarros al día Siguientes dos semanas 7 mg/día
se inicia el tratamiento con nicotina a dosis bajas
Prostep:
Se ajusta la dosis de 4 mg de chicle para las grandes
Un mes 22 mg/día
fumadoras o cuando fallan las dosis menores (2 mg)
Siguiente mes 11 mg/día
El parche se recomienda para uso rutinario, tiene menos
problemas que interfieran con su efectividad y es más Nicotrol:
cómodo Un mes 15 mg/día
El chicle se utiliza cuando los prefiere la mujer, o por falla Siguientes dos semanas 10 mg/16 h
o reacciones con el parche Siguientes dos semanas 5 mg/16 h
Cuadro 73–14. Fármacos para el tratamiento del tabaquismo

Tipo Dosis Ventajas Desventajas Contraindicaciones
Nicotina 2 a 4 mg cada hora Dosis flexible No debe consumirse En problemas dentales,
embarazo (C)
Chicle Máximo 30 dosis 1 a 3 Liberación más rápida Ni alimentos ni líquidos, Valorar riesgo/beneficio
meses que con dispepsia, dosificación frecuente en cardiopatías
hipo
Nicotina 21 mg/día 6 a 8 semanas Uso fácil Irritación dosis Embarazo (D) y valorar
riesgo
Parches Después 14 mg/día Efectos colaterales < Flexible Beneficio en cardiopatías
Nicotina 1 o 2 dosis/h Dosis flexible Dosis frecuentes Embarazo (D) y valorar
riesgo
Aerosol (8 dosis) máximo, 40 do- Liberación rápida, dismi- Irritación nasal y ocular, Beneficio en cardiopatías
sis en 3 meses, disminuye las ganas de fu- tos
nución lenta y progresi- mar en minutos
va en 4 a 6 semanas
Nicotina 10 mg, se absorben 4 mg Dosis flexible, irrita Irritación bucal y en Embarazo (D), valorar
faringe, requiere dosis riesgo/beneficio en car-
frecuentes diopatías
Inhalador 6 a16 cartuchos/día, 3 Pocos efectos colaterales
meses disminución, en
6 a 12 semanas
Bupropión 150 mg oral/día, 3 días Fácil uso; puede usarse Insomnio, boca seca, ce- Embarazo (categoría B)
liberación después, 2 veces/día con nicotina falea
sostenida durante 7 a 13 semanas
buirse a su facilidad de uso cuando se compara con otros información sobre los riesgos y los beneficios indivi-
productos (cuadro 73–14). duales que representa.
La inquietud e incapacidad para concentrarse son En la terapia de reemplazo de nicotina con gomas de
síntomas del retiro de la nicotina; son menos agudos mascar o parches transdérmicos se observa que 20 min
después de tres días y pueden desaparecer en pocas se- después de su consumo 91% de la nicotina se libera y se
manas. Debe motivarse a las mujeres a hacer ejercicio absorbe por la mucosa. La goma de mascar con nicotina
y emplear técnicas de relajación para el manejo del es- puede reducir con eficacia los síntomas de supresión en
trés. Aunque un tercio de las mujeres que se embarazan los pacientes que están tratando de dejar de fumar. El
son fumadoras en el momento de la concepción, 20% de efecto adverso más frecuente del parche de nicotina es
ellas suspenden el tabaquismo en el momento del diag- la irritación cutánea local en el sitio de la aplicación del
nóstico del embarazo. mismo, dificultades para dormir, parestesias, náuseas,
Se estima que si todas las mujeres embarazadas deja- cansancio y dolor (cuadro 73–15).
ran de fumar se reduciría 10% la muerte perinatal y fe-
tal; sólo 50% de ellas dejan de fumar entre el 6º y el 9º S No fumar mientras se usa el parche.
mes de embarazo y 32% lo hacen en el tercer trimestre, S Aplicar el parche diariamente en diferentes zonas,
con programas prenatales. En la población en general libres de pelo, entre el cuello y la cintura.
65% de quienes dejan de fumar reinciden a los tres me- S No hay restricción de actividades.
ses, 10% lo hacen entre los tres y seis meses y sólo 3% S Iniciar cuando la paciente despierta.
reinciden entre los seis meses y un año. Estos datos su-
gieren que la mujer deja de fumar durante todo el emba- La prevención primaria del tabaquismo significa evitar
razo y debe aprovecharse esta condición como una su inicio con educación sobre higiene en las escuelas
oportunidad para dejar de fumar. (cuadro 73–16). La sociedad necesita con urgencia fo-
El médico debe motivarla para hacerlo también des- mentar una amplia y completa disponibilidad de salud
pués del parto, ya que dos tercios de las mujeres tienen escolar, integrando un plan de estudios de educación so-
recaídas al término del puerperio: la nicotina en chicle bre la calidad de la salud con servicios apropiados en la
pertenece al grupo C y el parche al grupo D; durante el escuela. Los planes de estudios completos no sólo pro-
embarazo puede utilizarse el chicle de nicotina, previa porcionan información sobre las enfermedades y los FR
Cuadro 73–15.
Producto Absorción Dosis Duración Consideración
Parches Lenta 1/día 6 a 8 seg Precaución durante el
embarazo e infarto
agudo del miocardio
Nicoderm Lenta 21 mg/día 4 a 6 seg
14 mg/día 2 seg
7 mg/día 2 seg
Aerosol nasal Rápida 0.5 mg/dosis 4 a 6 seg
Bomba dosificadora de 10 mL 1 a 2/h o prn 2 a 4 seg Irritación nasal u ocular
Chicle Nicorette Estable con uso frecuente, 2 mg; 4 mg v3m Sentir sabor picante, re-
no ingerir alimentos w 9/día, eliminar en 30’ petir si es necesario
específicos, sino que tienen objetivos centrales como la recaptación de serotonina (clonidina), las aminas
inculcar habilidades, entre ellas para la toma de decisio- simpaticomiméticas (fenilpropranolamina), los antide-
nes y la comunicación, así como para favorecer la auto- presivos tricíclicos (doxepina) y los bloqueadores de los
estima y la capacidad para resistir presiones de los com- canales del calcio; el vareniclina (ChampixR) evita el
pañeros y negociar la aceptación de sus propios valores. tabaquismo al reducir los receptores de nicotina a nivel
Desafortunadamente pocos jóvenes experimentan hoy central y los síntomas de abstinencia.1–24
este punto óptimo. Fumar es una adicción poderosa, de
modo que es importante estimular a los jóvenes para que
no la inicien. El precio es otro factor que puede ayudar
a reducir el consumo de cigarros, en especial entre jóve- RESUMEN
nes; elevar al doble dicho impuesto reduciría 17% el ta-
baquismo en los adolescentes. Esas y otras medidas so-
ciales, como restringir la venta de tabaco a menores de
18 años de edad, prohibir fumar en los hospitales, los
sanatorios, las clínicas, los edificios y los transportes El tabaquismo incrementa el riesgo de cáncer. Tanto el
públicos, así como en los sitios laborales, pueden prote- tabaquismo activo como el pasivo y el humo de tabaco
ger a los no fumadores y reforzar las decisiones de dejar son carcinógenos e incrementan el RR de otros proble-
el tabaco en los fumadores. mas para la salud de la mujer, la mortalidad perinatal, las
Los fármacos alternativos para tratar el tabaquismo complicaciones del embarazo y las fetales, y se debe
son los agonistas de la serotonina 5–HT1A (buspirona) identificar a las mujeres fumadoras para motivarlas a
y los agonistas 5–HT2 (ritanserina), los antagonistas de que lo suspendan, con el apoyo de la nicotina para evitar
recaídas. A pesar del incremento en la morbilidad y la
TM a causa del tabaquismo, éste es prevenible y es difí-
cil comprender por qué no se ha logrado erradicar; las
Cuadro 73–16. Funciones del tabaquismo mujeres que intentaron dejar de fumar tan a menudo
para los adolescentes
como los varones tuvieron menos probabilidades de
Recurso para hacer frente al aburrimiento y la frustración permanecer en abstinencia durante al menos 10 días.
Forma de diversión Los principios de la prevención del tabaquismo debe-
Para reducir el estrés rían ser introducidos en los cursos de pregrado y posgra-
Marcador de transición hacia el estado adulto do en todas las facultades de medicina. Una cuarta parte
Significa tener más madurez de las mujeres adultas fuman en la actualidad y esto oca-
Para pertenecer a un grupo de amigos siona daños a la salud en todas las etapas de su vida,
Manera de conservar la energía personal desde la concepción hasta la vejez.
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Capítulo 74
Diabetes y cáncer
Antonio González Chávez
INTRODUCCIÓN es común en sociedades occidentales y la presencia de

niveles elevados de insulina se ha considerado como un
mediador potencial del aumento en el riesgo de cáncer
de mama.
La posible asociación de la diabetes mellitus con el ries-
go de desarrollar cáncer ha sido extensamente estudiada
desde hace muchos años, sin que hasta el momento exis- EPIDEMIOLOGÍA
ta una evidencia concluyente. Muchos estudios epide-
miológicos han sugerido una asociación significativa
entre la diabetes mellitus 2 (DM2) y los cánceres de esó-
fago, de vías biliares y de próstata en el hombre, y de en- Desde el punto de vista epidemiológico, el riesgo de
dometrio, de ovario y de cérvix en la mujer, así como de cáncer total y de sitios específicos (como en el cáncer de
los cánceres colorrectal, pancreático, hepático, renal, de mama) y de una mayor mortalidad por cáncer es mayor
estómago y de mama en ambos sexos. Debido al mayor en pacientes con DM2 que en la población general.
acúmulo de evidencias y a la importancia epidemioló-
gica y clínica del cáncer de mama, este capítulo sólo se
enfocará en analizar la relación entre la diabetes y este Evidencia de la insulina como
tipo de cáncer. factor de riesgo y como factor
El cáncer de mama es la forma más común del cáncer pronóstico de adversidad
y la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres en
muchos países. Esta alta incidencia de cáncer de mama Estudios en humanos
y la mortalidad resultante están relacionadas con facto-
res ambientales y genéticos. Se ha sugerido una influen- Además de los estudios de la obesidad, se han usado
cia ambiental importante, como estilo de vida, dieta y otros dos enfoques epidemiológicos para explorar el pa-
ejercicio inadecuados, que se manifiestan como obesi- pel potencial de la insulina.
dad, la cual se considera como un factor de riesgo para
el desarrollo y mal pronóstico del cáncer de mama, aun- 1. Muchos estudios sobre la relación del riesgo de
que no están claros los mecanismos por los cuales la cáncer de mama en mujeres con diabetes han de-
obesidad, y sobre todo la abdominal, confiere estos ries- mostrado un pequeño pero significativo y consis-
gos. En la mayoría de los casos la obesidad se asocia con tente aumento, a pesar de la existencia de muchos
otras manifestaciones que forman parte del síndrome factores de confusión. La DM2 ocurre en la mayo-
metabólico, tales como la resistencia a la insulina, la hi- ría de los sujetos con esta enfermedad (> 90%), y
perinsulinemia, la intolerancia a la glucosa, la DM2, la es característico que 80% de los sujetos con DM2
dislipidemia y la hipertensión. Este síndrome también sean obesos. La mayoría de ellos cursan con un pe-
857
riodo asintomático, que en ocasiones dura muchos rrollo de cáncer de mama 18 años más tarde. Con el
años antes de que se establezca el diagnóstico, y se incremento en la prevalencia de la obesidad y de la DM2
caracteriza por la presencia de hiperinsulinemia, cobra mayor relevancia la asociación entre estas dos en-
resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa. tidades y el cáncer de mama, que necesariamente tiene
Esta situación puede explicar por qué hay mayor implicaciones clínicas y de salud pública.
riesgo de cáncer en el diabético, a pesar de que se
sabe que cuando se establece el diagnóstico los ni-
veles de insulina disminuyen y que el tipo de tera- FISIOPATOLOGÍA
pia, como la metformina (biguanida), la sulfonilu-
rea (secretagogo) o la misma insulina, afectará los
niveles subsecuentes de insulina, pero evidente-
mente persiste la resistencia a la insulina, factor Se han involucrado diversos mecanismos fisiopatológi-
involucrado en el incremento de este riesgo. cos para explicar la asociación de la DM2 con el cáncer
2. Un enfoque más directo ha sido la medición de los de mama, entre los cuales están la hiperglucemia, la hi-
niveles de insulina en ayunas o del péptido C en el perinsulinemia, la resistencia a la insulina, la inflama-
cáncer de mama o en casos de riesgo en mujeres ción y otras alteraciones moleculares vinculadas con el
no diabéticas que tienen resistencia a la insulina, síndrome metabólico, como la leptina, el factor de cre-
y correlacionar estos niveles con la incidencia de cimiento semejante a la insulina–1 (IGF–1), los recep-
cáncer de mama o su pronóstico. Muchos estudios tores a la insulina y al IGF–1 y las vías de señalización
han notado estas relaciones. En este caso es posi- intracelular que se activan al unirse la insulina con el re-
ble empezar a separar el efecto de la insulina en el ceptor, como la fosfatidilinositol 3–cinasa (PI–3K), y la
riesgo de cáncer de mama con el pronóstico. La inde la proteína mitogénica activada cinasa (MAP–K),
sulina elevada se asocia con un aumento en el ries- que conllevan a la activación de Akt y ErK (efectores
go de cáncer de mama en mujeres premenopáusi- moleculares).
cas y en otras posmenopáusicas. En un estudio En diversos estudios se ha encontrado que hay sobre-
grande de mujeres jóvenes, la resistencia a la insu- expresión del IGF–1 (y también del IGF–2) en los pa-
lina y la elevación de la misma no predijeron el cientes con DM2, y que se unen a sus receptores y acti-
cáncer de mama. En contraste con otros dos estu- van las vías de señalización antes mencionadas en
dios prospectivos, en donde se hicieron ajustes forma semejante a lo que ocurre cuando la insulina se
cuidadosos para corregir otras variables de pro- une a su receptor. En el estado de hiperinsulinemia, la
nóstico, los niveles altos de insulina aumentaron insulina puede activar a los receptores del factor de cre-
la incidencia de enfermedad y de muerte. La infor- cimiento semejante a la insulina–1 (IGF–IR). Es de se-
mación disponible en humanos indica que la ele- ñalar que la activación de la MAP–K conlleva a efectos
vación de la insulina confiere un riesgo indepen- mitogénicos o carcinogénicos que median el crecimien-
diente pequeño para el desarrollo de cáncer de to y la proliferación celular.
mama y que es más aparente en las mujeres pos- La resistencia a la insulina favorece la presencia de
menopáusicas; pero aunque pequeño, es un riesgo hiperinsulinemia, lo cual permite la activación de estas
más para la progresión de la enfermedad y la dos vías de señalización, ya sea por la unión de la insu-
muerte. lina a su receptor o por la unión del IGF–1 a su receptor.
La alta expresión de los receptores de insulina en el cán-
La DM2 es un problema de salud pública a nivel mun- cer de mama aumenta la activación de estas vías. La dia-
dial, con una prevalencia que varía según el grupo étni- betes mellitus incrementa la producción de hormonas
co y la edad de 6 a 14 o 15%. sexuales y disminuye la globulina transportadora de los
El 16% de los pacientes con cáncer de mama tienen estrógenos, permitiendo una alta concentración de es-
diabetes, una edad mayor de 60 años y obesidad abdo- trógenos libres, lo cual va a activar de manera constante
minal. Estudios de cohortes y casos control sugieren al receptor de estrógenos. La activación de estas vías
que la DM2 puede estar asociada con 10 a 20% de exce- puede permitir la progresión del ciclo celular y el decre-
so de riesgo relativo para el cáncer de mama. En otro mento de la apoptosis.
estudio de cohorte de pacientes con diabetes gestacional Estudios en roedores y cultivos de células apoyan las
(que en sí representa un estado de resistencia a la insu- hipótesis antes mencionadas. Diversos experimentos
lina y un factor de riesgo para el desarrollo de DM2) se tempranos revelan que los carcinomas mamarios indu-
encontró un incremento en el riesgo relativo en el desa- cidos (DMBA) crecen más lentamente en ratas diabéti-
Diabetes y cáncer 859
cas con deficiencia de insulina, mientras que el trata- expresados en células epiteliales de mama normales, y
miento con insulina hace reversible el efecto. Una estos dos receptores se han visto sobreexpresados en el
observación sorpresiva y significativa fue el reporte de cáncer de mama. En varios estudios algunos pacientes
que un análogo de la insulina humana, el AspB10, que tienen sobreexpresión de IR, lo cual se asocia con un
está siendo probado para el uso humano, causa tumores peor pronóstico, mientras que el IGF–IR predice menor
de mama en ratas normales después de su administra- riesgo. Se debe hacer notar que la sobreexpresión de IR
ción crónica. Esta sustitución del aminoácido resultó en se ha visto en tres diferentes modelos de ratones con
una mayor afinidad de este análogo para los receptores cáncer de mama.
del factor de crecimiento semejante a la insulina–1 Esta información sugiere que varios estímulos de
(IGF–1R) que la insulina humana nativa. Es posible que crecimiento anormales están acompañados de la regula-
algunos de sus efectos adversos fueran causados por la ción de los IR y que la sobreexpresión de los IR es un
especificidad, fenómeno donde niveles altos de una evento muy común en el cáncer de mama, tal vez media-
hormona o factor de crecimiento se unen a un receptor da por la pérdida de función del supresor de tumores
relacionado, con el cual tendrá una unión mínima en p53.
condiciones fisiológicas normales. La insulina y el Un importante descubrimiento es que hay dos isofor-
IGF–1 pueden estimular la mitogénesis por medio de su mas del IR existente, la forma fetal o isoforma A (IR–A)
propia relación, así como los receptores de cada uno de- de receptores y la isoforma B de adultos (éste pierde 12
pendientes del ligando y las concentraciones de los re- aminoácidos debido a la partición del exón 11–36 bp en
ceptores. En cultivos celulares de cáncer de mama, los la región terminal carboxil de la subunidad alfa). El
factores de crecimiento y el IGF–2 pueden estimular la tejido fetal expresa relativamente más IRA–A que IR–B
síntesis y proliferación de DNA. y este patrón fetal se repite en el cáncer de mama. Mien-
tras que no están claras todas las diferencias funcionales
de IR–A, un efecto significativo del exón–11– borrado
Mecanismos potenciales de la subunidad alfa es la gran unión aumentada de afi-
nidad para el IGF–2, aunque éste se puede unir y activar
de estimulación de insulina en
al IR–A de manera similar a la insulina. Además, se ha
la progresión del cáncer de mama documentado que las células del cáncer de mama tienen
receptores híbridos que consisten en IR–A o IR–B con
Acción directa IGF–1 R, el cual también muestra diferente unión al li-
gando. El IGF–2 se conoce como factor de crecimiento
La respuesta de las células del cáncer de mama a la insu- fetal y se sintetiza y secreta por las células para estimu-
lina se puede explicar por varios factores. Primero, el lar la proliferación de manera autocrina y paracrina. Las
receptor de la insulina y el receptor del IGF–1 pertene- células del cáncer de mama pueden producir IGF–2
cen a la misma familia de receptores de tirosina cinasa para que así la estimulación autocrina del crecimiento
que contiene homólogos de disulfidos unidos a a y a b del cáncer esté regulada, aunque sea en parte por la vía
en una estructura heterotetramérica. Las dos se activan de IR–A. Al mismo tiempo la insulina circulante puede
por la estimulación del ligando tirosina autofosforila- también unirse a la IR–A y por lo tanto mimetizar la ac-
dos, el cual está seguido por la fosforilación de tirosina ción del IGF–2. Dos estudios recientes apoyan la impor-
de mayores sustratos, IRS–1 (sustrato del receptor de tancia de la señalización por IR y del IGF–1R. IRS–1,
insulina), IRS–2, Gab–1 y Shc. un sustrato mayor de la IR e IGF–IR, fue activado en cé-
Estas proteínas de puerto unen varios campos SH2 lulas cancerígenas.
que contienen moléculas de señalización, que resultan En otro estudio, Tagle encontró que los tumores de
en la activación de al menos dos vías intracelulares de mama inducidos en ratones IRS–2 expresaron el antíge-
transducción mayor de señales, el ras–raf–MAPK (pro- no medio T del virus polioma en la glándula mamaria,
teína cinasa mitógena activada) y PI3K (fosfatidilinosi- con un crecimiento como el que se esperaba, pero que
tol 3–cinasa), Akt/PKB, Mtor y la vía de p70. Las dos tenían un bajo comportamiento metastásico. Estos tu-
vías, la de MAPK al estimular la expresión genética y mores no se metastatizaron cuando se trasplantaron a
el ciclo celular progresivo, y las vías de PI3K– PKB– ratones WT, indicando la función del IRS–2 en las célu-
Mtor al ejercer acciones antiapoptósica y pro–sobrevi- las tumorales. Aunque hay una sobreexpresión del IR en
viente, promoverán la progresión del cáncer de mama. el cáncer de mama, la evidencia reciente indica el im-
El receptor de insulina (IR) y el receptor del factor de portante papel de los IRS–1 y –2 y la respuesta de la in-
crecimiento semejante a la insulina–1 (IGF–IR) están sulina a varias líneas celulares del cáncer de mama; todo
apoya a un efecto directo de la insulina circulante en el Estrógenos

progreso del cáncer de mama.
El rol de los estrógenos en el desarrollo y progresión del
cáncer de mama está bien establecido. En las mujeres
EFECTOS INDIRECTOS DE LA INSULINA premenopáusicas, el estrógeno se sintetiza en el ovario
bajo el control de las gonadotropinas, pero en las muje-
res posmenopáusicas el estrógeno circulante viene prin-
cipalmente de la aromatización de los precursores de es-
Es importante notar el potencial efecto indirecto de la teroides androgénicos. La aromatasa está localizada en
activación de las vías de señalización intracelular al varios tejidos, incluyendo el graso, el músculo y el híga-
unirse la insulina a su receptor. Mientras esto sugiere do, aunque las mujeres obesas posmenopáusicas con hi-
acciones adicionales, no se niega el posible beneficio de perinsulinismo tendrán más tejido adiposo con aroma-
disminuir las concentraciones de insulina. tasa y mayores niveles de estrógeno circulante.
Además, los estrógenos están unidos a la globulina liga-
dora de hormonas sexuales, proceso suprimido por la
IGF proteínas de unión (IGF BPs) hiperinsulinemia, resultando en más estrógeno biodis-
ponible libre. Se ha documentado que los inhibidores de
la aromatasa son efectivos en la disminución de la recu-
El IGF está unido a varias proteínas de unión en la circu- rrencia y la metástasis del cáncer de mama.
lación. En general sirve para unir e inhibir la acción del
IGF–1, pero algunos estudios sugieren que algunas pro-
teínas de unión pueden aumentar los efectos del IGF, Receptores de estrógenos (RE)
producir estimulación de crecimiento o eliminar la inhi-
bición del crecimiento independiente de los IGF. La in-
La estimulación del crecimiento del cáncer de mama
sulina suprime rápidamente la síntesis de BP–1, un co-
por el estrógeno está mediada por el RE, el receptor nu-
nocido inhibidor del IGF–1. Aunque se ha propuesto
clear que homodimeriza la secuencia específica del
que al aumentar el IGF–1 disponible por medio de la su-
DNA unido al ERE (elemento de respuesta de estróge-
presión de BP–1, la insulina podría disminuir indirecta-
no) y la activación transcripcional con el ligando. Estu-
mente el crecimiento del cáncer de mama al aumentar
dios recientes sugieren al menos tres nuevos paradig-
la señalización del IGF–1.
mas de señalización de RE:
1. Heterodimerización con otros factores de la trans-

Lipidación proteica cripción, como c–jun, el cual se une a un elemento
(prenilación de proteína G) de AP–1 del DNA y es ERE independiente.
2. Acciones no genómicas o no nucleares, que se
Una de las vías de señalización del estímulo mitogénico cree que están mediadas por la membrana plasmá-
es la activación de pequeñas proteínas de unión GTP tica localizada en Res, que estimulan rápidamente
como Ras y Rho. Las proteínas G deben estar correcta- la vía de señalización como el MAPK, observada
mente localizadas en las membranas y esto se logra por en células de cáncer de mama.
la adición covalente de un carbón isoprenoico lipídico 3. Activación independiente del ligando del RE para
15 o 20 en la cola C terminal. Las dos enzimas, farnesil- estimular las acciones de expresión genética. Los
transferasa (FTase) geranyl transferasa (GGT) I y II, ca- factores de crecimiento como la insulina y el
talizan estas reacciones. IGF–1 tienen un potencial mecanismo en escalera
Muchos estudios indican que la insulina estimula a que puede activar el RE positivo de las células de
estas dos enzimas y que promueve la activación de Ras cáncer mamario en la ausencia de estrógenos. El
y Rho–A. Esto ocurrió en células cancerígenas y estuvo RE puede estar fosforilado por residuos de tirosina
mediado principalmente por la insulina o por la IGF–1; o serina por varias cinasas estimuladas por la insu-
los efectos mitogénicos de IGF–1, PDGF y EGF en los lina, el IGF–1 o TGF alfa y la hergulina. En el caso
fibroblastos y en células MCF–7 a ácido lisofosfatídico de la insulina, el MAPK activado fosforilado por
se vieron aumentados. Varios inhibidores de FTa y GGT serina 118 en la región AF–1 del RE alfa humano
están siendo evaluados como agentes quimioterapéuti- promueve la interacción de RE con su coactiva-
cos. dor, que es la RNA helicasa p68, para activar la ex-
Diabetes y cáncer 861
presión genética. Estudios recientes sugieren fos- enfoques, la alimentación y el ejercicio, que son modifi-
forilación del RE por Akt = PKB en serina 167, caciones del estilo de vida, y el tratamiento con metfor-
que también aumenta la actividad de transcripción mina o con sensibilizadores de la insulina como la rosi-
del dominio AF1. Para la mitogénesis óptima, el glitazona o la pioglitazona. La información preliminar
RE positivo de las células de cáncer de mama ne- sugiere que el tratamiento con metformina en mujeres
cesita una combinación de estrógenos y factor de obesas hiperinsulinémicas con cáncer mamario puede
crecimiento señalizante. disminuir las concentraciones de insulina en ayuno. El
segundo tema será probar, en una prueba clínica más
amplia, si el contexto del tratamiento usual para el cán-
Leptina cer de mama tiene algún otro beneficio que derive de al-
gunos de los enfoques que disminuyen los niveles de in-
sulina. De interés adicional es la observación reciente
Es una hormona circulante que controla la saciedad y se
de que las mujeres diabéticas tratadas con metformina
sintetiza principalmente en el tejido adiposo que está
tenían un rango menor de cáncer de mama que las que
elevado en la obesidad; está disminuida en la deficien-
no la recibían. Ahora está bien documentado que la met-
cia genética de leptina, que es muy rara en los humanos,
formina actúa al aumentar la fosforilación y la activa-
así como en la lipodistrofia. Hay un componente de
ción de AMPc (AMP cinasa); el AMPc puede inhibir la
resistencia de la leptina en el nivel del hipotálamo en los
enzima Mtor, por lo que hay una regulación negativa del
pacientes obesos, y combinado con el efecto de la insu-
Akt/PKB y translación y crecimiento celular. Es posible
lina para estimular la síntesis de leptina por medio de la
que la metformina pueda tener un efecto adyuvante, de-
estimulación del flujo de la glucosa, provoca niveles
pendiente e independiente de la acción sensibilizante de
muy elevados de ésta. Estudios in vivo demostraron que
la insulina. Un estudio reportó que al administrar met-
la leptina puede estimular la mitogénesis de células de
formina a ratones con cáncer de mama con sobreexpre-
mama con cáncer, mientras que los ratones ob/ob con
sión de HER2/neu y peso normal, se desarrollan de ma-
deficiencia de leptina, obesos, desarrollaron espontá-
nera más lenta los tumores.1–12
neamente tumores mamarios más temprano que los ra-
tones WT; en general se observó una incidencia menor.
Los ratones MMTV–TGF alfa /ob/ob y los ratones obe-
sos no desarrollaron tumores, así como tampoco los
CONCLUSIONES
MMTV–TGF alfa heterocigotos y los WT MTV–TGF
alfa. No está claro si esto se debe a la falta de leptina o
a la falta de hormonas reproductivas, ya que los ratones
hembras ob/ob y los db/db son infértiles.
La resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo apare-
cen como un factor de riesgo independiente para el de-
sarrollo de cáncer de mama y son altamente significati-
IMPLICACIONES CLÍNICAS vos para un mal pronóstico. La insulina puede actuar
directamente en las células del epitelio mamario y en las
células tumorales por medio de sobreexpresión de IR o
receptores en híbridos.
Sin importar los mecanismos, aumenta la evidencia de Además, varios efectos indirectos de la insulina pue-
que el incremento de insulina circulante es un factor de den aumentar el crecimiento del cáncer de mama y dar
riesgo, en particular por recurrencia y muerte en las más metástasis. Un mejor conocimiento clínico acerca
mujeres con diagnóstico de cáncer de mama, y sugiere de la resistencia a la insulina y sobre todo de su trata-
que bajar los niveles de insulina podría ser una nueva y miento, determinará a largo plazo si habrá un beneficio
buena opción de tratamiento adicional. Sin embargo, se para las pacientes con cáncer de mama. Aunque un gran
deben hacer muchas preguntas antes de iniciar dicha número de preguntas básicas y clínicas necesitan ser re-
intervención. Primero, demostrar que los niveles de sueltas, este campo presenta una interesante área de in-
insulina pueden disminuir en las mujeres con cáncer de vestigación con potencial para desarrollar nuevos enfo-
mama. El conocimiento sobre la resistencia a la insulina ques para tratar el cáncer de mama y tal vez el de otras
y la DM2 indica que se pueden considerar al menos tres neoplasias.
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Capítulo 75
Menopausia y cáncer
Víctor M. Vargas Hernández, Edmundo Espiritusanto Acho, Julio César Mondragón Mendoza
INTRODUCCIÓN páusicas la reciben, 30% la abandonan al año de uso.1–3

El cáncer es una enfermedad genética; normalmente los
genes que controlan el crecimiento y la división celular
se alteran y algunos de estos genes, cuando se amplifi-
Las mujeres tienen mayor probabilidad de morir por en- can y expresan de manera excesiva, dan lugar a células
fermedades asociadas con el envejecimiento, como las neoplásicas con potencial para evadir la apoptosis, ad-
cardiopatías y el cáncer. La identidad sexual, la función quirir mutaciones irreparables y proliferar causando
sexual y las relaciones sexuales lastiman de forma drás- cáncer; además de factores hereditarios y ambientales,
tica a la mujer, física y emocionalmente, por los nume- el envejecimiento mismo ayuda a esta acumulación de
rosos cambios y desafíos que enfrenta cuando el cáncer errores genéticos.1–4
afecta seriamente su calidad de vida. La calidad de vida
asociada con la salud designa una construcción psicoló-
gica multifactorial que incluye al menos tres compo- ETAPAS DE LA VIDA EN LA MUJER
nentes importantes: funcionamiento físico, emocional y
social.
La menopausia es una transición crítica en la vida de
la mujer, no sólo por los cambios biológicos que experi- La salud reproductiva cubre una amplia gama de eda-
menta sino también por las modificaciones psicológicas des, desde la pubertad hasta la muerte; la producción de
y sociales que ocurren durante esta etapa, que se mani- hormonas es un factor importante en la transición de un
fiesta como la suspensión de la menstruación por más ciclo de vida a otro. Las cuatro etapas de la vida en la
de un año y ocurre después de la pérdida de la función mujer son:
ovárica a la edad media de 51 años; los cuidados médi-
cos en estas mujeres requieren consejos sobre la preven- S Adolescencia (12 a 20 años de edad).
ción primaria de enfermedades, la dieta, el manteni- S Adulta joven (20 a 45 años de edad).
miento del peso ideal, el consumo moderado de bebidas S Perimenopausia y menopausia (45 a 64 años de
alcohólicas, evitar el tabaquismo pasivo y activo, parti- edad).
cipar en la pruebas de detección oportuna de cáncer S Geripausia (w 65 años de edad).
(DOC) y el consentimiento informado sobre el uso de
terapia de reemplazo hormonal (HRT). La pérdida de La menarca ocurre entre los 9 y los 16 años de edad. La
calidad de vida es máxima en mujeres con síntomas cli- menopausia antes de los 40 años de edad se denomina
matéricos graves; el envejecimiento tiene menor impac- menopausia prematura y la menopausia natural aconte-
to sobre estos mismos síntomas, ya que una buena cali- ce entre los 42 y los 58 años de edad. Durante la transi-
dad de vida protege contra éstos y la HRT mejora el ción a la menopausia, la posmenopausia temprana y la
estado general, y aunque 15 a 20% de las mujeres meno- posmenopausia tardía, se presentan con mayor frecuen-
863
Cuadro 75–1. de vida; el carcinoma cervicouterino (CaCu) se asocia

con la actividad sexual y la infección del papiloma del
Transición Posmenopausia
menopáusica temprana
virus humano (HPV), el tabaquismo y los anticoncepti-
vos orales (AO). El uso del condón, la administración
Alteraciones menstruales Sexualidad
de vacunas contra los HPV oncogénicos y la abstinencia
Síntomas climatéricos Control de peso
sexual son una forma de prevención primaria del CaCu.
Imagen corporal Osteoporosis
El cáncer epitelial de ovario (ECO) es la quinta causa
Sexualidad Riesgo oncológico
principal de muerte en mujeres; el riesgo se incrementa
Riesgos oncológicos Enfermedad cardiovascular
Drogadicción
con la edad y el número de ciclos ovulatorios e inducto-
Depresión
res de la ovulación que tiene una mujer durante su vida
Violencia doméstica y puede prevenirse con el uso prolongado de AO. El
cáncer de endometrio (CE) se relaciona con nulipari-
Posmenopausia tardía
dad, esterilidad, obesidad y terapia de reemplazo estro-
Incontinencia urinaria Ejercicio seguro génico.1–5
Riesgo oncológico Depresión
Infecciones Drogadicción
Prolapso genital Abuso físico
MENOPAUSIA
Dieta Demencia
Sexualidad Problemas visuales
Osteoporosis Pérdida auditiva
Incapacidad La menopausia temprana en pacientes oncológicas pro-
voca síntomas vasomotores, atrofia urogenital y disfun-
ción sexual, así como aumento de peso y osteoporosis.
El suplemento de estrógenos (E) alivia los síntomas y
cia múltiples alteraciones, incluyendo cáncer, osteopo- debe administrarse por el menor tiempo posible; sin em-
rosis, coronariopatías, enfermedad vascular cerebral, bargo, existen alternativas terapéuticas para la preven-
diabetes mellitus (DM), neumopatías, enfermedad de ción de osteoporosis y dislipidemias en presencia de
Alzheimer, degeneración macular, etc. (cuadro 75–1). cardiopatías.4–12 El incremento de la edad y no la meno-
En la actualidad las mujeres de todas las edades tie- pausia se asocian con el riesgo de desarrollar cáncer, y
nen acceso diario a información acerca de salud y enfer- algunos tipos de éste aumentan durante la transición de
medad; estar conscientes de lo que el público ve, lee o la menopausia a la geripausia (50 y 70 años de edad); las
escucha ayuda a entender las preocupaciones y las pre- mujeres deben ser informadas sobre los cánceres más
guntas que se formulan las mujeres durante esta etapa comunes que pueden afectarlas, además de que algunos
de su vida, y deben estimularse para hacerse cargo de su tratamientos para la menopausia incrementan o dismi-
propia salud y de su propio bienestar en cada fase de su nuyen el riesgo de sufrirlos. Anualmente se diagnostica
vida. Se recomienda un examen médico para detectar cáncer en miles de mujeres, pero hoy en día los trata-
cáncer cada tres años en mujeres asintomáticas de 20 a mientos oncológicos han mejorado la tasa de sobrevida
39 años de edad, y anualmente a partir de los 40 años de (TS) a cinco años 100%. Los tipos de cáncer que se ob-
edad; cuando existen factores de riesgo (FR) requieren servan con mayor frecuencia en la menopausia son: el
un control con estudios más amplios; la frecuencia de CM, el CaCu, el ECO y el CE.
presentar un cáncer durante toda la vida de una mujer es Existen otros tipos de cánceres extragenitales y genita-
de 38%, con mayor tendencia que los hombres a los 60 les menos frecuentes, como el cáncer de vulva y el cáncer
años de edad: los tres cánceres que se diagnostican en de tuba uterina (cuadro 75–2).
mujeres con mayor frecuencia son el cáncer de mama
(CM), el cáncer de pulmón y bronquios y el cáncer colo-
rrectal. Salvo por el cáncer de pulmón, las muertes debi- Cuadro 75–2. Cáncer durante la menopausia
das al cáncer han disminuido en mujeres durante el últi-
Tipo de cáncer Frecuencia (%)
mo decenio; en mayores de 85 años de edad es la tercera
causa de muerte y el cáncer de pulmón es la principal Cáncer de mama 10.2
causa de muerte y 90% se relaciona con el tabaquismo. Cáncer de endometrio 1.6
La mortalidad por CM se relaciona con el diagnósti- Cáncer de ovario epitelial 1.4
co temprano, la disponibilidad del tratamiento y el estilo Cáncer cervicouterino 1.2
Menopausia y cáncer 865
CÁNCER DE MAMA cularmente con su uso prolongado por más de cinco

años; las mujeres con histerectomía bajo tratamiento es-
trogénico (ET) solo no corren riesgo. El uso más corto
de ET o terapia de estrógenos y progesterona (EPT) du-
rante la perimenopausia para disminuir los bochornos y
Es el cáncer más temido por las mujeres por la mayor
otros síntomas relacionados con la menopausia no au-
frecuencia y mortalidad asociada con éste; sin embargo,
menta el riesgo de CM, pero está contraindicado en mu-
la tasa de mortalidad (TM) ha disminuido con el tiempo;
jeres con CM conocido o sospechoso, así como en aque-
hoy se diagnostica tempranamente con el uso de mamo-
llas con historia de CM. La MMG de escrutinio, la
grafía (MMG) de escrutinio, alcanzando una TS a cinco
exploración clínica de la mama (ECM) anual y la auto-
años de 98% en etapas tempranas. Los factores de ries-
exploración mamaria (AEM) mensual al alcanzar el de-
go (FR) para CM son:
sarrollo sexual se recomiendan para la detección tem-
prana del CM, ya que no pueden modificarse muchos
S El CM se incrementa con la edad. FR de éste. En presencia de secreción mamaria o alguna
S 50% ocurren durante la geripausia (> 65 años de alteración en el AEM la valoración con ECM y MMG
edad). adecuadas descarta CM. La MMG de escrutinio se ini-
S A los 50 años de edad 2% de las mujeres desarro- cia a los 40 años de edad o antes de iniciar la HRT y es
llarán CM. necesaria anualmente a partir de los 50 años de edad.
S A los 60 años de edad 5% de las mujeres desarro- La interpretación de la MMG se dificulta por varios
llarán CM. factores: los niveles hormonales de estrógeno (E) cau-
S A los 70 años de edad 7% de las mujeres desarro- san mamas densas. En premenopáusicas con niveles
llarán CM. hormonales elevados con mayor densidad mamaria da
S Antecedentes personales de cáncer hormonode- resultados falsos positivos; es mejor realizarla después
pendiente (CM, CE y cáncer de colon). de la menstruación, cuando los niveles hormonales de
S Genética: antecedentes heredo–familiares (AHF) E son bajos. La HRT incrementa la densidad mamaria
de CM en la madre, hermana o hija, principalmen- en la MMG.
te si fue en etapa premenopáusica y bilateral. En mujeres posmenopáusicas bajo EPT el momento
S Nuligesta o haber tenido su primer hijo después de adecuado para efectuar la ECM o la MMG es al inicio
los 30 años de edad. de la HRT, aunque la densidad mamaria es menor en los
S Gran densidad mamaria en MMG relacionada en- años posmenopáusicos.
tre la cantidad de tejido glandular mamario y el te- En las mujeres con cambios fibroquísticos (CF), im-
jido graso. plantes mamarios o que tienen mamas densas se dificulta
S Biopsia de mama previa, principalmente con re- descubrir las anormalidades. El ultrasonido compleme-
porte histopatológico (HPT) de hiperplasia ductal nta los hallazgos sospechosos por MMG; la resonancia
atípica (ADH); la biopsia per se no incrementa el magnética (RM) y la MMG digital se requieren en estas
riesgo. circunstancias.
S Menopausia tardía (> 55 años de edad). La ECM debe realizarse aun cuando la MMG sea ne-
S Sobrepeso mayor de 20% del peso ideal después gativa, y si está indicada la biopsia se realiza para des-
de la menopausia, principalmente más de 18 kg cartar CM para un diagnóstico temprano de CM con el
más desde la menopausia; las mujeres con obesi- fin de incrementar la TS.
dad presentan > TM.
S Consumo de bebidas alcohólicas (> 1 por día).
S Sedentarismo o falta de ejercicio. CÁNCER DE ENDOMETRIO
S Dieta baja en frutas y verduras.
S Radioterapia previa en región torácica.
S HRT combinada continua de E y progesterona El cáncer de endometrio se desarrolla en la cavidad ute-
(P4); los estrógenos solos no incrementan el riesgo. rina (endometrio); 3 de cada 100 mujeres menores de 50
S El método de lactancia prolongada protege contra años de edad desarrollarán CE durante su vida. En mu-
el CM. jeres geripáusicas la TM es menor. Cuando se diagnosti-
ca, el CE está localizado y la TS a cinco años es de 86
La HRT combinada o el tratamiento de E y progesterona a 96%; también hay FR para su desarrollo (cuadro
P4 continua diaria incrementan el riesgo de CM, parti- 75–3).
Cuadro 75–3. Factores de riesgo curetaje endocervical (CEC) si es necesario. La atrofia

para cáncer de endometrio urogenital degenera las células parabasales y causa una
Terapia estrogénica (ET)
apariencia falsa de SIL, por lo cual la prueba de cono re-
Hormonoterapia (Ht) adyuvante con tamoxifeno en CM y
sulta innecesaria, ya que sólo se requiere en casos de
receptores estrogénicos (RE) y receptores progestacio- SIL de alto grado (HSIL); durante el control 50% de las
nales (RP) positivos pacientes mostraron neoplasia intraepitelial cervical–1
Menarca temprana (< 12 años de edad) (CIN–1) o CIN–II, 18.7% CIN–III o carcinoma in situ
Menopausia tardía (> 52 años de edad) (CIS). Debido a que en las mujeres mayores la unión es-
Anovulación crónica generalmente asociada con síndro- camocolumnar (UEC) se invierte dentro del canal y no
me de ovarios poliquísticos (PCOS) resulta visible por medio de colposcopia, se toman al
Nuligestas menos biopsias de los cuatro cuadrantes; cuando las
Infertilidad mujeres están histerectomizadas se investigan los fon-
Obesidad dos de saco y el manguito vaginal, particularmente “las
Diabetes mellitus
orejas de perro”. Las opciones terapéuticas en posme-
Colecistopatías
nopáusicas son: E locales en SIL de bajo grado (L–SIL)
Hipertensión arterial sistémica (HAS)
y cono diagnóstico en HSIL; si existe otra indicación de
Cáncer de colón hereditario
histerectomía se realiza esta prueba.
La TM por CaCu ha disminuido en países desarrolla-
dos, pero aún es un problema de salud pública en países
En casos de embarazos previos o multiparidad la AO en desarrollo, donde es la causa primaria de mortalidad
disminuye el riego; se recomienda una exploración gi- por cáncer. El diagnóstico temprano de CaCu es cura-
necológica anual en mujeres con FR para CE, y para ble. La TS global a cinco años en mujeres de países desa-
aquellas con hemorragia uterina anormal (HUA) se in- rrollados es de 73%. Ni la menopausia ni la HRT utili-
dica el uso liberal de biopsia del endometrio; la citología zada durante esta etapa se relacionan con el incremento
exfoliativa con técnica de Papanicolaou (Pap) es eficaz del riesgo de CaCu. La causa del CaCu se asocia con la
en la DOC, en particular para CaCu, pero no para CE; infección de HPV de alto riesgo o con los oncogénicos,
el ultrasonido transvaginal (TVS) y la sonografía con infección adquirida principalmente por relaciones se-
infusión salina (SIS) permiten medir el grosor del endo- xuales. Con el inicio de la vida sexual activa (IVSA) a
metrio y corroborar otras alteraciones tumorales intra- edad temprana y tener un gran número de parejas sexua-
uterinas para complementar el diagnóstico. La ET por les el riesgo se incrementa, pero la infección por HPV
más de tres años de uso continuo incrementa el riesgo es el principal FR, aun cuando tenga sólo una pareja se-
CE; la mayoría de éstos son CE de bajo grado y no afec- xual. Esta infección es común en mujeres sanas y se-
tan la TS cuando se descubren tempranamente y se tra- xualmente activas, pero rara vez desarrollan CaCu. La
tan con cirugía, con EPT disminuye este riesgo; se reco- infección por HPV persistente y su progresión a CaCu
mienda que todas las mujeres con útero usen EPT. está influida por muchos FR:
S Nutrición deficiente.
CÁNCER CERVICOUTERINO (CaCu) S Tabaquismo.
S Inmunosupresión, por ejemplo la infección por vi-
rus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
La citología exfoliativa cervicovaginal con técnica de En hombres y mujeres la infección por HPV se mani-
Pap reporta lesiones intraepiteliales escamosas (SIL) en fiesta clínicamente como verrugas genitales (VG) be-
1.6% de las mujeres posmenopáusicas que acuden a es- nignas. La mayoría de las mujeres que tienen infección
crutinio de rutina. A diferencia de las premenopáusicas, por HPV son asintomáticas. Las vacunas profilácticas
la colposcopia no siempre resulta satisfactoria por la es- previenen el cáncer relacionado con la infección por
tenosis endocervical y la atrofia de los epitelios, que di- HPV oncogénicos y se administran principalmente en
ficultan la interpretación del Pap o hacen que el material el momento de la menarca durante la adolescencia, y no
resulte insuficiente; con la administración de E locales se contraindica su aplicación durante la edad reproduc-
(un mes revierten la atrofia urogenital) en 18 a 24 meses tiva; el Pap detecta cambios anormales celulares del
la restauración es completa, lo que permite la reevalua- tracto genital inferior (TGI) antes de que sean cancero-
ción colposcópica en tres a cuatro meses, con tomas de sas; las SIL son 100% curables y se necesita realizar col-
Menopausia y cáncer 867
poscopia y biopsia dirigida en el sitio anormal previas nóstico, asociado con el tabaquismo creciente en las
al tratamiento. A pesar de la DOC, 50% de las mujeres mujeres, representa el FR más importante; no existe un
con CaCu nunca se han realizado un Pap antes del diag- método de detección eficaz para éste. Los cambios en el
nóstico. estilo de vida y la eliminación del tabaquismo reducen
La exploración ginecológica anual y el Pap identifi- la TM por cáncer de pulmón; el tabaquismo pasivo tam-
can cambios cervicales; cuando no existen FR para bién incrementa el riesgo; la posibilidad de sufrir cáncer
CaCu, después de tres Pap normales consecutivos se re- de pulmón es mayor de 30% en esposas de hombres que
comienda el control clínico anual. Las mujeres con Pap fuman comparadas con las esposas de hombres con ta-
anormal, antecedente de CaCu tratado o inmunosupre- baquismo negado.
sión, requieren más pruebas y un control riguroso; aque-
llas con histerectomía no necesitan Pap, a menos que la
cirugía se haya realizado por causa de SIL o CaCu, o en CÁNCER COLORRECTAL
mujeres con historia de exposición al dietilestilbestrol
(DES) in utero. Las pacientes con cérvix residual pos-
histerectomía subtotal necesitan un control similar al de
las mujeres con útero. El cáncer colorrectal (CCR) es la tercera causa de muer-
te por cáncer después del cáncer de pulmón y el CM. No
está asociado con la menopausia pero la edad es impor-
tante, ya que más de 90% de los casos de CCR se presen-
CÁNCER OVÁRICO EPITELIAL (ECO)
tan en mayores de 50 años de edad; otros FR para CCR
son los AHF de CCR, los pólipos colorrectales y la en-
fermedad inflamatoria intestinal; el riesgo disminuye al
evitar el tabaquismo activo y pasivo; con una nutrición
El ECO representa 3% de los cánceres; es el cáncer gi-
adecuada (mayor consumo de hortalizas y frutas), el
necológico más letal porque se diagnostica en etapas
menor consumo de grasas, un aporte adecuado de calcio
avanzadas y raramente es curable. El diagnóstico en eta-
y el consumo diario de aspirina o de antiinflamatorios
pas tempranas incrementa la TS a cinco años en 94%,
no esteroideos (AINEs) (ibuprofeno, celecobix, etc.).
pero sólo se diagnostican 19% de todos los ECO en esta
La EPT protege contra el desarrollo de CCR, pero su
etapa.
uso no se recomienda con esta finalidad. La extirpación
El riesgo de ECO no aumenta por la menopausia,
profiláctica de las lesiones precursora del CCR (póli-
pero se incrementa con la edad, particularmente en mu-
pos) es adecuada; para etapas tempranas de CCR la TS
jeres nuligestas o en aquellas con AHF de CM o ECO;
a cinco años es de 90%, pero sólo 39% están en esa eta-
se disminuye el riesgo con la multiparidad, con el uso
pa.
prolongado de AO, con la oclusión tubaria bilateral
Las mujeres mayores de 50 años de edad están en
(OTB) o con la paridad satisfecha; tanto la HRT como
riesgo de CCR, por lo que resulta indispensable que se
el ET o EPT no incrementan el riesgo de ECO. No exis-
realicen la DOC en forma anual, una prueba de sangre
ten métodos de escrutinio satisfactorios para ECO; el
oculta en heces, cada 5 años una sigmoidoscopia flexible
Pap raramente lo detecta; el TVS y el CA125 para detec-
y una prueba de colon por enema de doble contraste o
tar ECO son limitados en mujeres de alto riesgo; la ex-
colonoscopia cada 10 años, que además permite la extir-
ploración ginecológica anual se recomienda particular-
pación de pólipos precancerosos al mismo tiempo.

mente en mujeres mayores de 40 años de edad y se
La colonoscopia requiere sedación y es más costosa;
sugiere la ooforectomía profiláctica en el momento de
el examen de colón por enema se recomienda en muje-
la histerectomía, previo consentimiento informado so-
res que no toleran la sedación para la colonoscopia vir-
bre los riesgos.
tual con tomografía computarizada (CT). Un tacto rec-
tal forma parte de la exploración ginecológica rutinaria
anual.
CÁNCER DE PULMÓN Las mujeres con alto riesgo por AHF de CCR, póli-
pos precancerosos o familiares de primer grado con an-
tecedentes de CCR requieren métodos de DOC más fre-
cuentes e iniciarlos antes de los 50 años de edad. La
El cáncer de pulmón supera al CM como principal causa historia de CM en la mujer no incrementa el riesgo de
de muerte por cáncer, y el incremento actual en su diag- CCR.1–12
RESUMEN esta época de la vida de la mujer y conforme envejece

el riesgo es aún mayor; se requiere que durante esta épo-
ca las mujeres participen en programas de DOC, para
realizar diagnósticos oncológicos más oportunos y me-
La menopausia no incrementa el riesgo de cáncer, pero jorar la morbilidad y la mortalidad asociadas con el cán-
algunos tipos de éste se detectan más frecuentemente en cer.
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Capítulo 76
Aspectos de la sexualidad humana
en el manejo oncológico
Víctor M. Vargas Hernández, Areli Castañeda de Escotto, María Elena Pruneda Vellenaweth,
Silverio Rodolfo Islas Cortés
INTRODUCCIÓN la atracción sexual por parejas del mismo sexo, del sexo
opuesto o de uno u otro sexo, también es una caracterís-
tica de la sexualidad. 1.2% de las mujeres refieren tener
sexo exclusivamente con mujeres y el rango de frecuen-
En la población en general las mujeres son las más afec- cia para tener sexo es de siete veces por mes para los
tadas por problemas de disfunción sexual y el médico hombres y de seis veces para las mujeres.1
debe determinar si ésta se debe a problemas orgánicos La conducta sexual por lo general se refiere a los ti-
o es de naturaleza psicológica; también resultan de campos de actividades sexuales que practica una persona;
bios ocasionados por alguna enfermedad, como el cán- comprende una inmensa variedad de actividades que in-
cer. La mujer debe estar consciente de su salud sexual cluyen besos y abrazos, coito pene–vagina, sexo oral,
todo el tiempo, pero hay ciertos eventos que pueden fantasías y masturbación, o sexo anal, junto con el uso
producir cambios importantes en su respuesta sexual:1 de vibradores y otros objetos que incrementan el placer
sexual; pueden practicar conductas sexuales solos o con
S Desarrollo de la pubertad. una o más parejas. La imagen corporal, el modo en que
S Actividad sexual previa. una mujer considera su propio cuerpo, los sentimientos
S Anticoncepción. acerca de su apariencia y la satisfacción sexual son los
S Cirugías. sentimientos de una mujer acerca de sí misma en rela-
S Menopausia. ción con todos los otros aspectos de la vida. Un funcio-
S Divorcio o conflictos en la relación de pareja. namiento sexual “normal” cubre una amplia gama de
S Infecciones de transmisión sexual. factores, y está definido por cada paciente y su pareja de
acuerdo con la edad, el sexo, las actitudes personales y
La sexualidad es uno de los aspectos más complejos de los valores religiosos y culturales. En 1966 Masters y
la vida, es multidimensional e incluye componentes Johnson describieron la respuesta sexual en cuatro fases:
biológicos, psicológicos, socioeconómicos y espiritua-

les; es dinámica y cambia con el tiempo y el lugar, así S Excitación.
como con las parejas. La sexualidad está construida de S Meseta.
manera individual y social; se define y se experimenta S Orgasmo.
individualmente, a menudo en relación con una o más S Resolución.
parejas, pero también es una parte de la cultura. La iden-
tidad sexual es la forma como una mujer se define y se La respuesta sexual se inicia con la excitación; con la
presenta a sí misma en la sociedad como heterosexual, estimulación continua y suficiente llega a la meseta, y
lesbiana, bisexual, transexual o de alguna otra manera. el máximo de excitación ocurre con el orgasmo; durante
La identidad sexual también puede conocerse como la la resolución el cuerpo vuelve a su estado normal. El
orientación o preferencia sexual que tenga. El deseo o DSM–IV define la respuesta sexual como apetitiva (de-
869
seo sexual) y debe mantenerse durante el resto del ciclo S Trastorno de dolor sexual.
para que continúe la excitación seguida del orgasmo, S Dispareunia.
que sucede cuando hay suficiente estimulación sexual S Vaginismo.
y durante la resolución el cuerpo vuelve a su estado ha- S Otros.
bitual. El deseo es una respuesta a la excitación más que
un precursor. Además, puede haber placer o bienestar La prevalencia de la disfunción sexual en mujeres es
físico sin orgasmo. La respuesta sexual es una función alta, mayor de 40%. En las influencias sobre la sexuali-
de la interacción de eventos hormonales y de relaciones dad, la familia proporciona la base para lo que las muje-
psicosociales; cuando se interrumpe alguna de las cua- res aceptan acerca de cómo se define una familia, así
tro fases de esta respuesta se presentan disfunciones se- como los valores, las creencias y las expectativas con
xuales; esta interrupción puede ser ocasionada por el respecto a la masturbación, la fecundidad, la virginidad,
estrés, el cuidado de los hijos, la falta de tiempo sufi- la homosexualidad, el matrimonio y la monogamia. La
ciente con la pareja, la ansiedad, etc. Es importante eva- religión y las creencias religiosas en cuanto a la sexuali-
luar la efectividad de la estimulación sexual: si ésta se dad también se aprenden en instituciones religiosas,
inicia en el clítoris o es la primera forma de contacto como las iglesias o las escuelas, así como en la sociedad;
sexual, el comportamiento puede ser más irritante que las opiniones contradictorias respecto a las mujeres
estimulante; si el mismo comportamiento ocurre des- como vírgenes o como prostitutas tienen sus raíces en
pués de besos, caricias y estimulación mamaria, la res- la religión. Las imágenes de mujeres que aparecen en
puesta sexual es más gratificante y placentera. Sin em- los medios de comunicación constituyen una influencia
bargo, las preferencias personales y una comunicación sutil sobre la sexualidad de la mujer y presentan están-
efectiva son factores importantes en la determinación dares de belleza y expectativas para el sexo y la sexuali-
de la secuencia de comportamientos apropiada; la esti- dad: las imágenes se convierten en un objetivo poco rea-
mulación debe ser lo suficientemente larga e intensa lista que ellas creen que deben alcanzar; algunas llegan
para que permita una adecuada penetración durante el a odiar su cuerpo.1–6
coito. Un ambiente adecuado permite a la mujer tener
una respuesta sexual satisfactoria y su interés y respues-
ta sexual se ven afectados por problemas emocionales SEXUALIDAD Y CÁNCER
de pareja: si el tono emocional es positivo el interés se-
xual será máximo, a diferencia del hombre, para quien
el ambiente adecuado no tiene tanta importancia. La re-
lación sexual con o sin matrimonio legal puede afectar Muchos tipos de cáncer y sus tratamientos pueden cau-
la satisfacción, que es mayor entre los matrimonios y sar disfunción sexual. La mitad de las mujeres que han
más baja en las mujeres solteras o que no viven con sus sido tratadas por cáncer ginecológico y cáncer de mama
parejas. Existen seis tipos de disfunción sexual:1,2 (CM) padecen de disfunción sexual a largo plazo. Cuan-
do se le diagnostica cáncer es conveniente tener una
S Trastorno de deseo hipoactivo. adecuada comunicación con la mujer, ya que después del
S Trastorno de aversión sexual. impacto del diagnóstico y del tratamiento experimenta
S Trastorno de excitación sexual femenina. ansiedad acerca de su capacidad sexual futura. La res-
S Dispareunia. puesta sexual de una persona puede verse afectada de
S Vaginismo. diversas maneras; las causas más comunes de disfun-
ción sexual a menudo tienen origen físico y psicológico.
A últimas fechas, los médicos dedicados a la sexología Los problemas sexuales más comunes que experimen-
definen cuatro tipos de disfunciones sexuales, con cinco tan las personas con cáncer son la pérdida del deseo se-
subtipos, pero para que se haga un diagnóstico de dis- xual y el dolor durante el coito, pueden sufrir cambios
función sexual se requiere que una mujer experimente en la sensibilidad genital por el dolor, falta de sensibili-
angustia personal:3 dad y adormecimiento, o una capacidad reducida para
llegar al orgasmo.
S Trastorno de deseo sexual. A diferencia de otros efectos secundarios físicos pro-
S Hipoactivo. vocados por el tratamiento del cáncer, es posible que los
S Aversión sexual. problemas sexuales no se solucionen en los primeros
S Trastorno de excitación sexual. dos años de sobrevida sin la enfermedad e interfieran en
S Trastorno orgásmico. su vida normal.7–10
Aspectos de la sexualidad humana en el manejo oncológico 871
Falta de respuesta sexual
Estilo de vida Angustia cada Sensación de

creativo y vez mayor inadecuación
productivo y miedo de
repetir el fracaso
Sensación de
autoestima Intervención
médica
Evasión de
Dar y recibir afecto estímulos sexuales
y satisfacción sexual
Alimento, casa, ingresos económicos Estrés del cáncer Capacidad de

Información inadecuada respuesta sexual
(basal)
Sobrevida
Figura 76–2. El estrés del cáncer como factor etiológico de-
Figura 76–1. Tanto los factores físicos como los psicológi- sencadena un cuadro cíclico y repetitivo de disfunción se-
cos contribuyen a la aparición de disfunciones sexuales; los xual en respuesta a la angustia
niveles de adaptación al estrés del cáncer se muestran en
la figura.
S La edad.
S El desempeño sexual previo.
FACTORES ASOCIADOS CON
S La función de los órganos pélvicos (vejiga).
LA DISFUNCIÓN SEXUAL EN
MUJERES CON CÁNCER
Localización, tamaño tumoral
y tipo de cirugía realizada
Entre los primeros se encuentran la pérdida del funcio- Las cirugías que afectan el funcionamiento sexual son
namiento sexual por los efectos del tratamiento del cán- las de los cánceres de mama, colorrectal y de otros tu-
cer, la fatiga y el dolor (figura 76–1). La cirugía, la qui- mores localizados en la pelvis. La función sexual des-
mioterapia (Qt) y la radioterapia (Rt) pueden tener un pués de la cirugía del CM provoca la pérdida de una par-
impacto físico directo en la función sexual. Otros facto- te importante del cuerpo así como de la sensación sexual
res que contribuyen a la disfunción sexual son los medi- y de la feminidad, y a veces también de una pareja se-
camentos contra el dolor, la depresión, los sentimientos xual; también puede resultar, a largo plazo, en un yo se-
de culpa por creencias erróneas sobre el origen del cán- xual alterado. La cirugía conservadora de mama (CCM)
cer (transmisión sexual), los cambios en la imagen cor- y la cirugía reconstructiva tienen poco efecto sobre la
poral después de la cirugía y el estrés originado por las función sexual cuando se comparan con la mastectomía.
relaciones personales (figura 76–2). Aunque a menudo Las mujeres en las cuales se realiza la CCM tienen más
se asocia el envejecimiento con una disminución en el probabilidad de seguir disfrutando de las caricias eróti-
deseo sexual y en el desempeño, el sexo es importante cas en la mama conservada, sin afectar la frecuencia de
para la calidad de vida y la pérdida de la función sexual las relaciones sexuales, la facilidad para tener un orgas-
puede ser angustiante.10–16 mo y experimentar una satisfacción sexual completa.11
Otras formas de cáncer, en particular los ginecológi-
cos, también trastornan la sexualidad. Las cirugías on-
FACTORES RELACIONADOS cológicas como la histerectomía radical, la laparotomía
CON LA CIRUGÍA etapificadora (Lape) en el cáncer de ovario o la extirpa-
ción de otros órganos en el abdomen o la pelvis ocasio-
nan dolor y la pérdida de la función sexual, dependiendo
de la cantidad de tejido u órganos extirpados. Las cica-
La cirugía puede afectar directamente el funciona- trices quirúrgicas pueden alterar la percepción de sí mis-
miento sexual. Entre los factores que ayudan a predecir ma de una mujer y por ello de su sexualidad. El hecho
cuál será la función sexual de un paciente después de de que una cirugía se haya realizado para solucionar un
una cirugía están: problema puede ser irrelevante para la percepción de la
mujer, que en cambio siente que tener una cicatriz echa y otros problemas sexuales a largo plazo. El uso de dila-
a perder su cuerpo, lo que le provoca la pérdida del de- tadores vaginales es adecuado. La Rt abdominal o pélvi-
seo y de la capacidad orgásmica (o una sensación orgás- ca daña los ovarios, ocasionando una menopausia tem-
mica diferente en histerectomizadas por daño nervioso). poral o permanente.13,14
La vulvectomía o la exenteración pélvica pueden tener
efectos aún más graves sobre la mujer y su pareja; la dis-
función vesical y los problemas en el desempeño sexual FACTORES RELACIONADOS
son complicaciones ocasionadas por la cirugía del cáncer CON LA HORMONOTERAPIA (Ht)
rectal. La orientación y otros tratamientos médicos ayu-
dan a estas pacientes a recuperar la sensibilidad en la
vagina y el área genital, lo que puede hacerlas capaces de
tener relaciones sexuales sin dolor y llegar al orgasmo.12 La Ht diferida o intermitente puede prevenir los proble-
mas sexuales. Los efectos del tamoxifeno sobre la se-
xualidad y el estado de ánimo de las mujeres con CM no
se comprenden con claridad.7–10
FACTORES RELACIONADOS
CON LA QUIMIOTERAPIA
FACTORES PSICOLÓGICOS
La Qt se asocia con pérdida del deseo y reducción en la

frecuencia de las relaciones sexuales. Los efectos secun-
darios comunes de la quimioterapia, como náusea, vómi- Los pacientes recuperados de cáncer están ansiosos o se
sienten culpables de que su actividad sexual previa haya
to, diarrea, estreñimiento, mucositis, pérdida o ganancia
de peso y pérdida del cabello afectan su imagen sexual y originado esta enfermedad; algunos creen que la activi-
dad sexual lo hace reaparecer o creen que pueden conta-
su atracción. En las mujeres la Qt ocasiona resequedad
vaginal, dispareunia, dificultad orgásmica y daño ovári- giar a su pareja. Se les debe informar que el cáncer no
co (menopausia temprana) con hipoestrogenismo, cuyas se transmite por vía sexual. La pérdida del deseo sexual
y la disminución del placer son síntomas de depresión
consecuencias serán pérdida de la elasticidad, encogi-
miento y adelgazamiento de la vagina, sequedad vaginal, y ésta es común en mujeres con cáncer; los antidepresi-
vos mejoran los problemas sexuales. El tratamiento on-
bochornos, infecciones de las vías urinarias, cambios del
estado de ánimo, fatiga e irritabilidad. Las mujeres jóve- cológico ocasiona cambios físicos y la forma como una
mujer se ve a sí misma físicamente, sintiéndose poco
nes con CM a quienes se realizó salpingooforectomía
bilateral (SOB) presentan los mismos síntomas. El riesgo atractiva sexualmente. El estrés que produce recibir el
que genera el tratamiento de restitución estrogénica (TE) diagnóstico de cáncer y su tratamiento empeora los pro-
blemas que ya existen en las parejas, incluyendo las re-
para el control de los síntomas puede inducir recurrencia
del CM. En otros tipos de cáncer los estrógenos ayudan laciones sexuales, principalmente cuando no hay una
relación de compromiso. Si su actitud era positiva antes
a mejorar muchos problemas sexuales.7–10
del diagnóstico, es muy probable que reanuden su acti-
vidad sexual después del tratamiento.7–10
El cáncer pélvico en la mujer tiene efectos psicológi-
FACTORES RELACIONADOS cos y fisiológicos como resultado de la cirugía, la Rt o
CON LA RADIOTERAPIA la Qt. Las grandes resecciones tienen gran impacto; es
importante mantener la apariencia y el mayor funciona-
miento posible. La histerectomía radical acorta la vagi-
na y daña la inervación pélvica afectando la respuesta
La Rt causa efectos secundarios como fatiga, náuseas, sexual; la Rt produce cambios fisiológicos, atrofia uro-
vómito, diarrea y otros síntomas que pueden disminuir genital, disminución de la elasticidad y calibre de la va-
el deseo sexual. En la pelvis ocasiona cambios en el re- gina, y la Qt causa caída del pelo, disminución de la
vestimiento de la vagina, ocasionando estrechamiento, energía, disfunción hepática y cambios atróficos que
acortamiento y pérdida de la elasticidad de estos tejidos disminuyen la función y el deseo sexual. Cuando se rea-
con la formación de tejido cicatricial, y como resultado liza una ooforectomía bilateral es adecuado el uso de lu-
dispareunia y hemorragia durante el coito,17 infertilidad bricantes y estrógenos locales o TE; cuando es necesaria
la exenteración pélvica debe haber una buena relación gan pareja o no. A quienes tienen pareja se les puede
médico–paciente y explicarle detenidamente a ésta to- preguntar sobre la duración y la estabilidad de la rela-
das las alteraciones que se presentarán, así como darle ción antes del diagnóstico de cáncer. También se les pre-
opciones para que las acepte de acuerdo con la edad de guntará cuál fue la respuesta de la pareja al diagnóstico,
su pareja, su estatus, la relación entre ellos y la frecuen- y si ésta tenía alguna preocupación sobre cómo el trata-
cia sexual previa.7–10 En el CM tratado con mastectomía miento podría afectar a la otra parte. Es importante que
49% de las mujeres suspenden la actividad sexual en el la mujer y su pareja discutan sus problemas sexuales,
primer mes de hospitalización y una tercera parte a los preocupaciones y temores sobre la relación con el apoyo
seis meses, argumentando que la cirugía es incómoda de un profesional.
para ella y su pareja o para ambos; este procedimiento
altera psicológica y fisiológicamente a la mujer, que se
siente deformada o mutilada o poco aceptada por parte Aspectos clinicopatológicos y sexualidad
de su pareja, modificándose su respuesta sexual. En las
mujeres a quienes se les practica una reconstrucción Varias enfermedades pueden afectar la función sexual.
mamaria mejora la respuesta sexual.1–10,15,16 Deben evaluarse los factores de riesgo relacionados con
el estilo de vida, como el tabaquismo, el alcoholismo y
los medicamentos que afectan el funcionamiento sexual.
También se les solicita a las pacientes que llenen cues-
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN SEXUAL tionarios que identifiquen sus problemas sexuales, así
EN LAS PACIENTES CON CÁNCER como exámenes físicos, pruebas de laboratorio, de hor-
monas y ultrasonido (US).
Factores generales que afectan el funcionamiento se-

xual: cuando se identifica una disfunción sexual se rea- TERAPÉUTICA SEXUAL EN
lizará una entrevista detallada con la paciente sola o en PACIENTES CON CÁNCER
compañía de su pareja. Se le preguntará sobre su funcio-
namiento sexual actual y pasado:
Las mujeres con cáncer tienen temor o ansiedad en su
S Con qué frecuencia tiene el deseo espontáneo de primera experiencia sexual después del tratamiento y
tener relaciones sexuales. evitan la intimidad con su pareja, las caricias y la activi-
S Disfruta el sexo. dad sexual. La pareja también puede sentir temor y an-
S Se excita sexualmente. siedad de iniciar actividades que se consideren como un
S Se expande su vagina y se lubrica. mecanismo de presión para llegar a la intimidad o que
S Es capaz de alcanzar el orgasmo durante el coito. puedan causar molestias físicas. Las pacientes y sus pa-
S Qué tipos de estimulación activan el orgasmo (la rejas deben hablar sobre sus preocupaciones con un pro-
masturbación, el uso de un vibrador, el masaje en fesional de la salud sexual. Es importante la comunica-
la ducha, las caricias de su pareja, la estimulación ción sincera de los sentimientos, las preocupaciones y
oral o el coito). las preferencias. Las mujeres aprenden a adaptarse a
S Tiene dispareunia y el sitio del dolor, con su des-
cambios en el funcionamiento sexual con la ayuda de li-

cripción durante la actividad sexual, duración. bros, folletos, recursos en Internet, o videos y discos
S Inicio de sus problemas sexuales antes y después compactos. Los profesionales de la salud que se espe-
del diagnóstico y tratamiento del cáncer. cializan en disfunciones sexuales pueden proporcionar
S Tratamientos médicos previos o cambio de éstos estos recursos e información. Algunos pacientes pue-
que están asociados con sus problemas sexuales. den necesitar algún tipo de intervención médica (hor-
S Respuesta sexual previa al diagnóstico de cáncer. monas, medicamentos o cirugía) y aquellos con proble-
mas más graves requieren orientación sexual de manera
individual, con su pareja o en grupo. En la valoración y
Aspectos psicológicos de la sexualidad atención de la sexualidad, el médico debe estar cons-
ciente de su propia sexualidad, sentirse cómodo al co-
Deberá interrogarse a las pacientes sobre el significado mentarla y estar abierto a cualquier clase de informa-
que tienen para ellas la sexualidad y las relaciones, ten- ción, experiencia o respuesta que una mujer pudiera
compartirle; debe tener cuidado en determinar con S Factores psíquicos.

exactitud lo que quiere decir una mujer cuando utiliza Nivel de angustia.
términos con múltiples significados y usar el mismo Síntomas depresivos.
lenguaje que ella, así como incorporar términos acadé- Conductas para superar el estrés.
micos como una estrategia de enseñanza. Muchas de Antecedentes psiquiátricos.
ellas necesitan simplemente que una figura de autori- Orientación religiosa.
dad, como su médico, les diga que está bien experimen- S Factores de relación.
tar placer sexual y también algo que quizás nunca supie- Estado civil.
ron que existía, o que deseaban probar pero nunca lo Años de casados.
hicieron.1–10,16 Hijos (edades y número).
Parejas previas.
Puntos débiles y fuertes de la relación.
Aspectos reproductivos y cáncer S Factores sexuales.
Ausencia–presencia de deseo sexual.
La Rt y la Qt provocan infertilidad temporal o perma- Respuesta de lubricación/turgencia vaginal.
nente. Estos efectos secundarios se relacionan con va- Obtención del orgasmo.
rios factores, como la edad en el momento del trata- Dispareunia.
miento, el tipo específico de Rt y Qt, la dosis, si fueron Frecuencia del coito.
uno o varios tratamientos y el tiempo que ha pasado des- Repertorio de conductas.
de el inicio del tratamiento. Se debe hacer un esfuerzo Satisfacción con la respuesta.
para informar y educar al paciente sobre esta posibili- Empleo de fantasías sexuales.
dad y principalmente a los niños con cáncer, para quie- Disfunción del cónyuge.
nes es más complejo entender estos problemas. En rela-
Con el conocimiento de estos factores se establece una
ción con la Qt, la edad es un factor importante y la
relación positiva entre la pareja y el médico; para brin-
recuperación es cada vez mayor entre más largo sea el
dar orientación a la mujer con cáncer y a su cónyuge, los
periodo desde que ésta se suspendió; varios agentes
elementos básicos16 son:
afectan la fertilidad. La Rt en el abdomen o la pelvis
daña los ovarios, pero al practicar una ooforopexia es
1. Adaptar las expectativas prácticas y positivas en
posible protegerlos al retirarlos del campo de radiación.
relación con la función sexual.
Las alternativas para la procreación, ante los efectos del
2. Brindar información precisa y específica sobre las
tratamiento del cáncer, se deben informar a la paciente
funciones sexuales y el cáncer, con la repetición
antes de iniciar la terapéutica oncológica, así como las
necesaria para lograr la comprensión completa de
opciones existentes.1–10
ella por parte de la mujer.
3. Estimular a la mujer para que asuma una imagen
de sí misma como persona íntegra, femenina y
REHABILITACIÓN SEXUAL funcional.
DE LA MUJER CON CÁNCER 4. Ayudar a la mujer a participar activamente en su
asistencia y fijar metas de su propia recuperación.
La rehabilitación sexual de las mujeres con cáncer se RESUMEN

basa en sus antecedentes sexuales, obtenidos al inicio
del tratamiento oncológico, y depende de varios factores:
S Factores físicos. En el momento del diagnóstico de cáncer la mujer se

Estado general de salud. preocupa por su sobrevida y no por sus funciones y ca-
Enfermedades intercurrentes. pacidades sexuales posteriores al cáncer; conforme se
Cirugías previas. controla la enfermedad, la actividad sexual adquiere
Medicamentos. importancia.
Nivel de energía física. El médico debe planear la rehabilitación sexual de las
Síntomas oncológicos. pacientes desde el inicio del tratamiento oncológico, la
cual depende de los antecedentes obtenidos en el mosa y específica de la sexualidad y su relación con el cán-
mento del diagnóstico, brindándoles información preci- cer.
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Capítulo 77
Envejecimiento y cáncer
Josué Manuel Ramírez Aldama, Gustavo Acosta Altamirano
Las mujeres mayores de 65 años de edad están en la eta- go de cáncer; junto a la capacidad para replicarse a sí
pa de la geripausia y desde hace 15 años conforman mismas, las células senescentes pierden la capacidad de
15% de la población de mujeres; se espera que para el sufrir apoptosis y adquieren la inmortalidad; además se
año 2030 lleguen a 20%, ya que se muestra un creci- asocian con la producción de factores de crecimiento tu-
miento más rápido de las mayores de 85 años de edad morales y enzimas proteolíticas que puede favorecer la
(ancianas mayores). El envejecimiento es el factor de diseminación metastásica. Durante el envejecimiento
riesgo (FR) más importante para el desarrollo de cáncer; hay una reducción progresiva de la reserva nutricional
más de 50% de todas las neoplasias se presentan durante de múltiples órganos y sistemas, con disminución de la
la geripausia y se incrementarán a 70% en el año 2030, tolerancia al estrés, como el cáncer y el tratamiento on-
lo que requerirá control y tratamiento adecuados para el cológico. Hay un aumento en la prevalencia de enfer-
cáncer en estas personas1,2 (cuadro 77–1). medades crónicas y acumulación progresiva de citoci-
nas catabólicas, como las interleucinas (IL) 6 y 10 y el
factor de necrosis tumoral (TNF) en la circulación, así
como disminución de la reserva de células progenitoras
BIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO en diferentes tejidos. Las citocinas catabólicas parecen
ser la clave del envejecimiento fisiológico; su acumula-
ción se asocia con el incremento de la prevalencia de los
síndromes geriátricos, el aumento del riesgo de mortali-
Las alteraciones que se presentan con la edad a nivel de dad, una menor funcionalidad y un estado catabólico
la síntesis de proteínas tienen menor actividad en la re- generalizado. Los cambios gastrointestinales (GI), re-
paración del DNA y las enzimas para el metabolismo nales, hepáticos, hematopoyéticos y mucosos alteran la
farmacológico, que influyen en la carcinogénesis e in- farmacocinética de los fármacos antineoplásicos y au-
crementan las complicaciones de la quimioterapia (Qt) mentan el riesgo de complicaciones por el tratamiento
en los tejidos normales. La senectud incrementa el ries-
oncológico.1–7
Cuadro 77–1. Cánceres que se incrementan CARCINOGÉNESIS Y ENVEJECIMIENTO

con la edad en mujeres
Cáncer de mama
Cáncer de colon En la carcinogénesis durante el envejecimiento existen
Cáncer de vejiga tres mecanismos:7 la carcinogénesis es un proceso que
Cáncer gástrico precisa tiempo y su producto final, el cáncer, es más fre-
Cáncer de ovario epitelial cuente en edades avanzadas; el envejecimiento se aso-
877
cia con cambios moleculares que simulan la carcinogé- tud inmunitaria en el crecimiento tumoral. La senectud
nesis; las células más antiguas están listas para recibir inmunitaria puede limitar el crecimiento tumoral cuan-
los efectos de los carcinógenos ambientales y el enveje- do los tumores son poco inmunógenos; en algunos casos
cimiento se asocia con fenómenos como la senectud in- el pronóstico empeora con la edad, pero la edad por sí
munitaria o la senectud proliferativa, que favorecen el misma no es un factor pronóstico; cada caso debe tra-
desarrollo de cáncer. tarse por sus propios méritos según la estimación de los
riesgos y los beneficios1,2,7–9 (cuadro 77–2).
La evaluación de las mujeres geripáusicas requiere el
análisis de sus funciones y problemas médicos conco-
SENECTUD INMUNITARIA
mitantes, así como de los recursos sociales disponibles
para garantizar el cumplimiento y la seguridad del trata-
miento oncológico; generalmente presentan dependen-
Los tejidos envejecidos son más sensibles a los carcinó- cia funcional en 70%, comorbilidad en más de 70% y
genos ambientales; los sujetos de mayor edad pueden demencia, malnutrición y depresión en 20%.10,11 Esta
ser más susceptibles que los más jóvenes a los nuevos valoración ayuda a establecer una estimación de la espe-
carcinógenos ambientales. Es adecuada la prevención ranza de vida del paciente y su tolerancia esperada al
primaria del cáncer mediante la eliminación de los car- tratamiento. La esperanza de vida disminuye con el gra-
cinógenos ambientales y la quimioprevención (Qp), ya do de dependencia funcional y también con la gravedad
que durante el envejecimiento estos carcinógenos puede la comorbilidad y de los síndromes geriátricos12,13
den influir en el crecimiento neoplásico a nivel de las (cuadro 77–3).
mismas células neoplásicas y en el entorno del huésped La evaluación oncológica durante la geripausia se di-
en que crece el tumor. La prevalencia de las neoplasias vide en tres estados funcionales:1,2,7,14,15
bien diferenciadas, ricas en receptores hormonales, au-
menta con la edad. La velocidad del crecimiento tumo- 1. Primaria, sin dependencia funcional y comorbili-
ral disminuye en los tumores poco inmunógenos y au- dad mínima que requiere tratamiento estándar.
menta en los fuertemente inmunógenos a medida que 2. Intermedia (reserva funcional reducida con cierto
aumenta la edad del huésped, manifestándose la senec- grado de reversibilidad), con dependencia en una
Cuadro 77–2. Edad y pronóstico oncológico

Cáncer Cambios fisiológicos que afectan Mecanismos
el pronóstico
Leucemia mielógena aguda Empeora con la edad Células neoplásicas
Aumento de la resistencia a la quimioterapia Aumento de la prevalencia de células que ex-
presan MDRI
Aumento de la mortalidad durante
la inducción
Aumento de la prevalencia de leucemia de
células pluripotenciales
Linfoma no Hodgkin Empeora con la edad Huésped del tumor
Menor duración de la remisión completa Aumento de la concentración circulante de la
interleucina–6
Cáncer de mama Tiene una evolución más lenta Célula neoplásica
Mayor prevalencia de tumores
Tumores bien diferenciados ricos en receptores
Huésped del tumor
Menor producción de hormonas sexuales
Senectud inmunitaria
Cáncer de ovario Empeora con la edad Desconocido
Menor duración de la remisión
Menor sobrevida
Cáncer no microcítico de pul- Mejor pronóstico con la edad Desconocido
món
ó Presentación a una edad más joven
Envejecimiento y cáncer 879
Cuadro 77–3. Evaluación oncológica en geripáusicas

Valoración Implicaciones clínicas
Situación funcional
Actividades de la vida cotidiana y actividades instrumentales Relación con la esperanza de vida, dependencia funcional y
de la vida tolerancia al estrés
Comorbilidad
Número de afecciones asociadas e índices de comorbilidad Relación con la esperanza de vida y tolerancia al estrés
Estado mental alterado Relación con la esperanza de vida y dependencia
Problemas emocionales, depresión, dificultades terapéuticas Relación con la esperanza de vida, requiere motivación
Polifarmacia
Situación nutricional, desnutrición Afección reversible; posible relación con la sobrevida. Inter-
acción farmacológica
Síndromes geriátricos (demencia, delirio, depresión, caídas, Relación con la sobrevida
incontinencia urinaria) fracturas espontáneas, negligencia y Dependencia funcional
abuso, falta de conocimiento, vértigo
o más actividades instrumentales de la vida coti- des, con excepción de la incontinencia urinaria (IU), es
diana y enfermedades concomitantes estables signo de inestabilidad, con tasa de mortalidad (TM) a
(cardiopatías, insuficiencia renal asociada); re- dos años de 40%. Las actividades instrumentales de la
quiere rehabilitación y corrección de las afeccio- vida cotidiana son aquellas que mantienen una vida in-
nes reversibles, cuidados especiales y reducción dependiente, como usar un transporte público, ir de
de la dosis de Qt. compras, tomar las medicinas, alimentarse, comunicar-
3. Secundaria o frágil (reserva funcional limite no rese telefónicamente y realizar los quehaceres domésti-
versible, rehabilitación dirigida sólo para prevenir cos. La dependencia de una o más de estas actividades
un mayor deterioro), requiere uno de los siguien- (con excepción de los quehaceres domésticos) se asocia
tes criterios: con una TM a dos años de 16% y un riesgo de 50% de
S Dependencia en una o más actividades de la desarrollar demencia en dos años, además de un riesgo
vida cotidiana. de neutropenia por la Qt.1,2,7,16–18 La TM se incrementa
S Tres o más afecciones asociadas con una enfer- con el número de enfermedades concomitantes. La ane-
medad mal controlada. mia es especialmente importante entre las afecciones
S Uno o más síndromes geriátricos. asociadas, porque su incidencia y prevalencia aumentan
con la edad. La anemia es un FR independiente de muer-
Definición alternativa: al menos tres de los siguientes: te y de mielosupresión por Qt; es una causa principal de
cansancio y dependencia funcional asociada con insufi-
S Pérdida involuntaria de peso (w 10% del peso ciencia cardiaca congestiva y demencia; la corrección de
original en un año). la anemia con eritropoyetina mejora la sobrevida.1,2,7,19,20
S Cansancio paulatino. Los síndromes geriátricos comprenden varias afeccio-
S Dificultad para comenzar los movimientos. nes típicas, como demencia, depresión, delirio, inconti-
S Movimientos lentos. nencia urinaria (IU), vértigo, caídas, fracturas espontá-

S Menor fuerza de presión. neas, deterioro senil, negligencia y abuso; se asocian
con una menor esperanza de vida y se consideran un sig-
Estos pacientes requieren tratamiento sintomático, como no de fragilidad. Para considerarse deben interferir en
Qt en dosis bajas, principal objetivo terapéutico. la vida cotidiana de la persona. La demencia debe ser de
moderada a intensa, el delirio debe aparecer como con-
S Moribundo (irreversible hacia la muerte), se indi- secuencia de medicamentos o de enfermedades orgáni-
can cuidados de la fase terminal. cas que afectan al sistema nervioso central (SNC) (in-
fecciones urinarias o respiratorias altas), la IU debe ser
La función se evalúa según la situación funcional, las completa e irreversible, y las caídas producirse tres ve-
actividades de la vida cotidiana como moverse, bañarse, ces al mes o el miedo a caerse debe impedir las activida-
vestirse, comer y asearse por sí mismo y el control de es- des habituales, como caminar. La depresión se vincula
fínteres; la dependencia en una o más de esas activida- con una menor esperanza de vida, incluso cuando es
subclínica.1,2,7,21 La persona encargada de los cuidados Cuadro 77–4. Normas terapéuticas

de una persona mayor debe ser capaz de reconocer y en cáncer durante la geripausia
gestionar las emergencias, apoyar física y emocional- 1. Todas las personas mayores de 65 años de edad
mente al paciente, mediar en los conflictos entre los deben someterse a una evaluación geriátrica antes de
miembros de la familia y actuar como el portavoz de la iniciar el tratamiento
familia con el personal de salud; generalmente el cuida- 2. La Qt que se excreta por vía renal se debe ajustar al
dor es una persona también mayor y con problemas, u filtrado glomerular en mayores de 65 años de edad la
otro familiar que tiene también sus propias obligaciones dosis puede ser la habitual sin efectos secundarios
en el hogar o el trabajo.1,2,7,22 La desnutrición proteico– 3. Cuando se requiere Qt en dosis mayores deben recibir
factores de crecimiento profilácticos
calórica se incrementa con la edad; el aislamiento, la
4. La hemoglobina debe mantenerse mayor de w 12 g/dL
depresión, la limitación económica y la menor aprecia- con eritropoyetina
ción del hambre contribuyen a que la ingestión de ali- 5. Cuando hay mucositis de grado 3 a 4 deben recibir la
mentos sea insuficiente, mientras que las enfermedades reposición intensiva de líquidos
crónicas y las citocinas inflamatorias impiden la síntesis
de proteínas nuevas.23 La administración de múltiples
fármacos (polifarmacia) se incrementa con la edad y en
PREVENCIÓN DE CÁNCER
mayores de 70 años alcanza 41%.24 Las concentracio-
nes catabólicas con aumento de la IL–6 o del dímero D DURANTE EL ENVEJECIMIENTO
se asocian con un aumento de 50% del riesgo de depen-
dencia funcional y muerte.25 La valoración del rendi-
miento con la prueba “levántate y anda” consiste en pe- La incidencia de cáncer se incrementa con la edad y esta
dir al anciano que se levante de una silla con brazos y población se beneficiaría más con métodos preventivos
que camine 3 m adelante y atrás. para el cáncer: la Qp con los moduladores selectivos de
Tanto la incapacidad para levantarse sin apoyarse en los receptores estrogénicos (SERM), los retinoides y los
los brazos de la silla como necesitar más de 10 seg para antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). A pesar de
recorrer la distancia predicen determinantemente un los efectos secundarios del tamoxifeno (cáncer de endo-
declive funcional. La evaluación oncológica en la geri- metrio, trombosis venosa profunda, enfermedad vascu-
pausia se realiza a los 70 años de edad o más, debe efec- lar cerebral, síntomas vasomotores y genitourinarios de
tuarla un médico de atención primaria a intervalos regula menopausia), cuya incidencia se incrementa con la
lares y debe formar parte de la historia clínica (HC) del edad, es útil en mujeres de 70 años de edad cuando su
paciente; permite la identificación de pacientes con ries- riesgo de desarrollar CM en cinco años es hasta de 7%
go elevado de dependencia funcional1,2,7,26 (figura 77–1 y no tienen contraindicación para su uso. La mamogra-
y cuadro 77–4). fía (MMG) de detección reduce en 20 a 30% la TM de
CM en mujeres entre los 50 y los 70 a 75 años de edad;
las mujeres mayores de 70 años de edad que no se han
realizado una MMG acuden con CM en etapas avanza-
Tratamiento oncológico
Evaluación oncológica geriátrica das cuando se comparan con las que sí se realizaron esta
prueba; la exploración clínica de mama (ECM) es tan
eficaz como la MMG de detección en mujeres entre los
Independiente Intermedia Incapacitado 50 y los 60 años de edad y sólo la MMG es superior en
carcinoma ductal in situ (CDIS); restringir la MMG de
Rehabilitación Tratamiento detección a mujeres entre 70 y 79 años de edad evitaría
sintomático la detección de 92% de todos los cánceres, limitando los
beneficios económicos para la sociedad.27,28 La detec-
ción oportuna de cáncer colorrectal reduce la mortali-
Sí No
dad en pacientes de 50 a 80 años de edad; una colonos-
copia completa cada 10 años es más útil que el estudio
Tratamiento completo Precauciones
anual de sangre oculta en heces o una rectosigmoidos-
especiales copia flexible más frecuente. La colonoscopia virtual es
Qt en dosis menores una alternativa más cómoda para personas mayores.29
Cuidados especiales
Los beneficios de la detección oportuna del cáncer cer-
Figura 77–1. Valoración geriátrica oncológica. vicouterino (CaCu) en mujeres mayores de 60 años de
Envejecimiento y cáncer 881
edad, cuando se han sometido a intervalos regulares al cos; la Qt por vía oral es particularmente apropiada
estudio de citología cervicovaginal exfoliativa con téc- durante la vejez por la comodidad de su administración
nica de Papanicolaou (Pap), a la larga son desconocidos. y la facilidad de ajuste de la dosis de acuerdo con la fil-
En cáncer de pulmón la tomografía computarizada (CT) tración glomerular. El volumen de distribución de un
helicoidal detecta cánceres pequeños y curables, aun- fármaco se determina por la composición corporal y la
que su uso es controversial; después de los 80 años de concentración de albúmina sérica y de hemoglobina. La
edad, con abandono del tabaquismo, ha dado lugar al corrección de la anemia mejora los efectos secundarios
descenso de coronariopatías y al aumento del cáncer de de la Qt. El metabolismo anormal de los fármacos y el
pulmón. Se deben realizar los estudios de detección retardo de la reparación del DNA aumentan los efectos
oportuna de cáncer cuando la esperanza de vida sea de secundarios de estos fármacos. La mielosupresión y la
cinco años o mayor, ya que los beneficios se ven des- mucositis son complicaciones frecuentes y graves de la
pués de ese periodo de tiempo.30 Qt. El riesgo de neutropenia e infecciones con Qt au-
menta con la edad y principalmente después de los 70
años de edad; los factores de crecimiento hematopoyéti-
co en dosis farmacológicas previenen esta complica-
TRATAMIENTO ONCOLÓGICO ción en 50 a 75% de los pacientes mayores de 70 años
DURANTE LA SENECTUD de edad, recomendándose su uso profiláctico en muje-
res después de la geripausia. El riesgo de mucositis tam-
bién aumenta con la edad y esta complicación puede ser
mortal si no se trata rápidamente.1,2,7,32,34
La cirugía en general es segura, incluso en pacientes La Qt adyuvante es útil en mujeres de 80 años de edad
mayores de 80 años de edad; las personas mayores de 70 cuando las probabilidades de morir por CM son sólo de
años de edad son más vulnerables a las complicaciones 30% si se desea un reducción de la mortalidad de CM
de la cirugía de urgencia, especialmente la relacionada de 1%; no obstante, en una mujer de 90 años de edad el
con el tracto GI. La Rt concomitante con Qt para el trata- riesgo de morir por CM debe ser cercano a 70% para jus-
miento del cáncer de cabeza y cuello, esófago, vejiga y tificar el uso de la Qt (78). La Qt está indicada si el cán-
pulmón es bien tolerada hasta los 80 años de edad; la cer responde a ésta, mejorando la TS.1,2,7,35
braquiterapia disminuye el riesgo de complicaciones
sobre los tejidos normales y la Rt con dosis altas intrao-
peratoria evita las visitas seriadas, que son especialmen-
te útiles en ancianos. Entre las complicaciones de la Rt, RESUMEN
la mucositis representa una preocupación especial para
los pacientes ancianos; su reserva de células pluripoten-
ciales en la mucosa está limitada y hay una mayor proli-
feración de células epiteliales superficiales. En caso de Los cambios en la biología tumoral del paciente durante
cáncer de vías respiratorias altas o del tracto GI alto, en la geripausia requieren una evaluación exhaustiva, con
donde el riesgo de mucositis es mayor, el tratamiento el objeto de prolongar la esperanza de vida, mejorar la
nutricional es esencial e implica la aplicación profilác- tolerancia al tratamiento, disminuir el riesgo de compli-
tica de tubo de gastrostomía endoscópica.1,2,7,31–33 caciones de origen oncológico y analizar la necesidad
Cuando se administra Qt los cambios farmacocinéti- de rehabilitación.
cos de mayor interés se refieren a la absorción, a la ex- La edad por sí sola no es una contraindicación para
creción renal y al volumen de distribución de los fárma- el tratamiento oncológico.
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Capítulo 78
Estudio y manejo de la obesidad
en mujeres y su riesgo oncológico
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar, Gustavo Acosta Altamirano,
Pablo Miranda Fraga, Jesús Moctezuma Espinosa
INTRODUCCIÓN necesario para la sobrevida; como resultado, la obesi-

dad no es una alteración genética sino un desequilibrio
entre diferentes tendencias inherentes que acumulan gra-
sa por incremento calórico (sobrenutrición) y sedentaris-
Durante las últimas dos décadas el porcentaje de sobre- mo.4
peso se incrementó en la infancia de 6 a 11 años de 5 a
15.3%; en adolescentes de 4.6 a 15.5% y en la edad re-
productiva el sobrepeso y la obesidad de 15 a 30% aso-
DESARROLLO DE LA OBESIDAD
ciados con el sedentarismo, considerado ya como una Y SUS CONSECUENCIAS
epidemia; 27% de los adultos son sedentarios y 28% no
tienen una actividad física regular. En la infancia, sen-
tarse a ver televisión durante muchas horas incrementa Los factores ambientales promueven un equilibrio
el sobrepeso. Los estudios epidemiológicos relacionan energético positivo con mayor probabilidad de desarro-
la talla corporal utilizando el índice de masa corporal llar obesidad, por la mayor tendencia al sedentarismo en
(IMC) (kg/m2) para evaluar el impacto de la obesidad y el hogar, el laboral y el del ocio. Entre las costumbres
el riesgo de enfermedades como el cáncer.1 La obesidad alimenticias que contribuyen al sobrepeso están el in-
se define como un exceso de grasa corporal secundaria cremento en el tamaño de las porciones de alimentos, el
a un desequilibrio entre el aporte calórico y el gasto de consumo de grasa, la energía densa de la comida rápida
energía asociados con enfermedades crónicas y el cán- y el incremento del sedentarismo como parte del estilo
cer. La palabra “obesidad” se deriva originalmente de de vida, particularmente en adolescentes.6,7 El sobre-
un término latino que significa “comer en exceso”, y su peso y la obesidad implican un riesgo para la salud, con-
definición actual es “enfermedad consistente en exceso siderando la obesidad como un factor de riesgo (FR)
de grasa corporal”.1–5 En la mayoría de los casos la obe- para muchas enfermedades crónicas incluyendo el cán-
sidad resulta de una combinación de factores psicoso- cer; la reducción de peso es de considerable importancia
ciales y ambientales. La predisposición genética está para la salud en la población en general.8 Las personas
determinada por un gran número de genes. El sistema sedentarias pueden evitar la obesidad con dietas bajas
nervioso central (SNC), el endocrino, el gastrointestinal en grasas; en los individuos genéticamente protegidos
(GI) y los adipositos están involucrados en el desarrollo contra la obesidad, la mayoría son susceptibles de su-
de la obesidad, junto con factores ambientales. La lepti- frirla en las sociedades donde se fomentan estilos de
na y la interacción con el neuropéptido Y (NPY) en el vida con mayor ingesta calórica y menor actividad fí-
hipotálamo establecen una comunicación para la acu- sica. Las campañas contra la obesidad requieren que la
mulación de grasa periférica, el control en la ingesta ali- sociedad, la industria alimentaria, el gobierno, los me-
menticia y el gasto energético. El proceso de lipogéne- dios de comunicación y los profesionales de la salud
sis, que no está sólo controlado por hormonas, es participen en los cambios del estilo de vida y en la pro-
883
moción de un ambiente que evite la obesidad y sus con- ción general de la vida diaria. La tasa metabólica de la
secuencias, para mejorar la calidad de vida de la comu- actividad física está determinada por la cantidad o la
nidad. Las mujeres afroamericanas e hispanoamericanas duración de la actividad (tiempo), el tipo de actividad fí-
tienen mayores tasas de sobrepeso y obesidad; en los sica (caminar, trotar, escribir a máquina, etc.) y la inten-
países en desarrollo existe una relación inversa entre el sidad de una actividad en particular. Los principales fac-
estado socioeconómico bajo y la obesidad, particular- tores de variación interindividual son el gasto calórico
mente en mujeres, y es necesaria una campaña para total y comprenden peso corporal, tejido magro y tasa
combatir este importante problema de salud pública metabólica en reposo, que varían entre 40 y 60%. El
(SP).9 En general las mujeres están más afectadas por la gasto total de energía es similar en personas delgadas u
obesidad que los hombres, y éstos, en cambio, tienen obesas después de tomar en cuenta las diferencias en el
mayor sobrepeso. La obesidad no es sólo un problema tejido magro. La obesidad resulta de un equilibrio ener-
de SP, ya que sus causas son complejas e incluyen un ex- gético positivo, es decir, un incremento del consumo
ceso en la ingesta de alimentos, una menor actividad fí- energético en relación con el gasto energético, o por co-
sica y otras conductas. Deben implementarse estrate- mer en exceso, por el sedentarismo y por la tasa metabó-
gias con incentivos económicos para la industria de lica reducida. Muchos factores culturales, conductuales
alimentos, que favorezcan la elaboración de alimentos y biológicos impulsan al consumo y al gasto energético,
sanos, la descripción del contenido calórico en las eti- contribuyendo a la regulación homeostásica de los de-
quetas de los alimentos y la regulación de los anuncios pósitos de calorías del organismo, con susceptibilidad
de alimentos para niños, así como el incremento de la individual, además de otros factores genéticos y hormo-
actividad física en las escuelas y los espacios de trabajo nales. Un gasto energético reducido puede participar en
y un mejor ambiente comunitario para favorecer la acti- el desarrollo de la obesidad infantil. La variable depen-
vidad física y evitar el sedentarismo.10 diente mayor que causa obesidad no es el gasto energéti-
Un adulto promedio consume un millón de calorías co, sino el cambio del equilibrio calórico en el transcur-
por año; si es mayor sobrepasa el gasto energético y una so del tiempo y la capacidad para regular los depósitos
cantidad extra como 25 kcal/día hace que con el tiempo corporales de energía.11,12
la persona se vuelva obesa. El promedio de la tasa meta- El incremento de peso no indica un aumento de grasa
bólica en adultos es de 1 kcal/min. La tasa metabólica corporal. Algunas mujeres pueden ser delgadas con dis-
basal o en reposo es el componente más grande del gasto minución de masa muscular y ser obesas; la grasa cor-
energético. El gasto calórico de la actividad física es el poral se mide determinando el peso y la talla.13 El descu-
componente más variable del gasto energético diario y brimiento del péptido leptina en 1994, que producen y
varía en la misma o en diferentes personas, dependiendo secretan los adipositos, de la resistina, proteína comple-
del tipo de actividad física que desarrollen. El organis- mentaria relacionada del adipocito (Acrp 30) y los efec-
mo consume una dieta mixta a base de carbohidratos, tos generales del transportador de glucosa del tejido adi-
proteínas, grasas y en ocasiones alcohol, con depósito poso (GLUT 4) ha demostrado de manera más clara la
de energía en el tejido graso; para los carbohidratos importancia del tejido adiposo en la fisiopatología de la
existe una capacidad de almacenamiento limitada, en enfermedad metabólica relacionada con la obesidad.3
forma de glucógeno en el hígado y los músculos. El gas- La exposición intrauterina a cifras altas de leptina e in-
to energético corporal es para la combustión de la tasa sulina disminuye el número de receptores hipotalámi-
metabólica en reposo, el efecto térmico de los alimentos cos de esos péptidos y lleva a un estado de resistencia
y la actividad física. La masa sin grasas (masa total del permanente a la leptina. La alimentación posnatal inme-
organismo que no es grasa, principalmente en los órga- diata también puede influir en el desarrollo de la obesi-
nos y los músculos) explica de 60 a 80% en la variación dad en la edad adulta; la alimentación con menor canti-
de la tasa metabólica en reposo que existe entre los indi- dad de grasas y calorías en la vida neonatal y proveer un
viduos. En forma colectiva el tejido magro o graso, la ambiente sano dentro del útero y después de nacer dis-
edad, el sexo y la actividad física explican 80 a 90% la minuyen el riesgo de obesidad posterior.14 La leptina,
variación en la tasa metabólica en reposo. El efecto tér- secretada principalmente en las células grasas, constitu-
mico de la ingestión de alimentos es afectado principal- ye una señal que se vincula con los sistemas neuropeptí-
mente por la cantidad y la calidad de los macronutrien- dicos hipotalámicos para el control de la ingestión de
tes de las calorías ingeridas; el costo calórico es alimentos y la homeostasis energética. La leptina no es
equivalente a 10% de la energía ingerida. El gasto caló- el único factor crítico, porque la tendencia de muchos
rico de la actividad física abarca todos los tipos de acti- individuos a ganar peso conforme avanza su edad y la
vidad, como los deportes, los pasatiempos y la ocupa- frecuencia incrementada de la obesidad en todo el mun-
Estudio y manejo de la obesidad en mujeres y su riesgo oncológico 885
do se relacionan con los sistemas reguladores para vigi- Cuadro 78–1. Causas de los tipos de obesidad
lar y mantener el peso corporal y la homeostasis energé-
I. Genética (rara)
tica. La leptina y la insulina circulan en proporción
A. Síndromes que incluyen obesidad
directa con la grasa corporal; las personas obesas tienen
1. Síndrome de Prader–Willi
mayores cifras de leptina e insulina que las delgadas. La 2. Síndrome de Lawrence–Moon
leptina es el principal medio de control de la retroali- 3. Síndrome de Bardet–Biedl
mentación negativa y del índice de masa corporal (IMC) B. Cromosómica
en las mujeres, en tanto que en los hombres predomina 1. Deficiencia de leptina
la insulina. Los estrógenos interactúan con señales de 2. Deficiencia de proteína del adipocito relacionada
saciedad y adiposidad que hacen que las mujeres coman con el complemento (Acrp30)
menos que los hombres y que distribuyan su grasa en el 3. Anomalías hormonales ambientales
tejido adiposo. El cerebro determina el horario de la co- C.Susceptibilidad a los factores ambientales
mida con base en experiencias previas, hora del día, fac- 1. Densidad de los receptores del gusto en la lengua
tores sociales y otros. Una vez que se ha tomado la deci- 2. Polimorfismo del gen del transportador de seroto-
sión de comer, el cerebro inicia respuestas tales como el nina
estímulo de una pequeña cantidad de secreción de insu- 3. Anomalías del gen del receptor de dopamina
lina y el aumento de la temperatura corporal.15 II. Ambiental
A. Nutricional
La hormona estimulante de melanocitos alfa, deriva-
1. Intrauterina (hipernutrición e hiponutrición)
da de la prohormona proopiomelanocortina (POMC)
2. Alimentación durante la lactancia (al seno materno
actúa a través del receptor de melanocortina 4 (MC4R) o fórmula)
para aminorar la ingestión de alimentos. Las mutacio- 3. Dieta (abundante en grasas y baja en proteínas)
nes en el MC4R causan pérdida de su función, trastorno a. Tasa de alimentación
monogénico de obesidad, y su fenotipo es una obesidad b. Bebidas endulzadas con azúcar
mórbida que se inicia en la infancia, con aumento en B. Sedentarismo
masa corporal magra y densidad mineral ósea e incre- 1. Relacionado con la televisión y la computadora
mento notorio del tejido graso, mayor talla, hiperfagia 2. Estilo de vida urbano
e hiperinsulinemia intensa. La obesidad está constituida 3. Dispositivos que evitan el esfuerzo físico (uso de
por varias enfermedades, con diferentes causas, por in- escaleras eléctricas, elevadores, etc.)
teracción importante entre los genes y el ambiente a to- C.Traumatismos
dos los niveles celulares. Los efectos de la presión intra- 1. Neurológicos
abdominal (IAP) ocasionan un incremento de la presión a. Posquirúrgicos
pleural, presiones de llenado cardiaco, presión venosa b. Craneoencefálicos
central (PVC), concentraciones de renina y angiotensina 2. Psicológicos (trastorno de estrés postraumático)
y presión intracraneal, y los efectos secundarios al au- a. Abuso sexual en la infancia
mento de la IAP en los individuos obesos son insuficien- b. Violación
D.Medicamentos
cia cardiaca congestiva (ICC), hipoventilación, úlceras
1. Esteroides
por estasis venosa, enfermedad de reflujo gastroesofá-
2. Psicotrópicos
gico (ERGE), incontinencia urinaria (IU) de esfuerzo,
E. Social
hernia posincisional, seudotumor cerebral, proteinuria
1. Económica
e hipertensión arterial sistémica (HAS). El síndrome del

2. Etnia o raza
compartimento abdominal podría influir en la etiopato-
III.Neuroendocrina (rara)
genia de la preeclampsia.16 Diversos estudios en fami- A. Hipotalámica o hipofisaria
lias demuestran que 50 a 90% de los gemelos idénticos B. Gonadal (síndrome de ovarios poliquísticos)
y 30 a 50% de las familias desarrollan obesidad (cuadro C.Suprarrenal (síndrome de Cushing)
78–1). D.Tiroidea
Algunos genes relacionados con la obesidad afectan E. Pancreática (hiperinsulinemia)
a los péptidos del encéfalo y del intestino que participan
en la regulación del apetito, como los estimulantes “ore-
xígenos”, como el NPY y las orexinas, o los inhibidores 3 (banda 3q27) está relacionado con el síndrome meta-
como las “hormonas de la saciedad”, tales como la cole- bólico; la hiperinsulinemia en ayunas está relacionada
cistocinina (CCK) y el péptido 1 del tipo del glucagón de manera genética con una región del cromosoma 3
(GLP1). El locus del rasgo cuantitativo en el cromosoma que alberga al mismo locus que codifica al transporta-
IR Vasculatura
Genética músculo
+
ambiente Captación de glucosa Vasoconstricción Vasorrelajación
Exceso de Obesidad de la parte

grasa FFA Secreción de
alta del cuerpo/visceral insulina
IR
Genética
+
hormonas Páncreas
Hígado
Obesidad en la Liberación Depuración de

mitad inferior FFA
normales de glucosa insulina
del cuerpo
TGC
Figura 78–1. Anormalidades metabólicas relacionadas con la liberación de ácidos grasos libres. IR: resistencia a la insulina;
FFA: ácidos grasos libres; TGC: triglicéridos.
dor 2 de glucosa (GLUT 2). La resistina altera la tole- compensadora. La epidemia de la obesidad se ve impul-
rancia a la glucosa y la acción de la insulina, GLUT 4 sada de manera primordial por la manera en que se vive.
del tejido adiposo mediador de la acción de la insulina En la fisiopatología de la obesidad los trastornos son so-
en hígado y músculo, la función de primera importancia brepuestos y su clasificación se relaciona con el peso;
del tejido adiposo separada de su actividad como fuente en la metabólica existe sinergia con efectos aditivos (fi-
de ácidos grasos libres (FAA); las proteína relacionada gura 78–2).
con el Acrp 30 incrementa la oxidación de los FAA en La “cardiopatía de la obesidad” consiste en hipertro-
los músculos y produce pérdida de peso.11 La distribu- fia ventricular excéntrica y concéntrica, que predispone
ción de grasa en la parte alta del cuerpo, subcutánea o a la taquiarritmia o al intervalo Qt prolongado en el elec-
visceral, incrementa más el riesgo de enfermedades que trocardiograma (ECG); ambos son factores de riesgo de
la distribución de grasa en la parte inferior del cuerpo; muerte súbita. La muerte súbita inexplicable es una
muchas de las alteraciones metabólicas se relacionan complicación importante de la obesidad que requiere
con mayor liberación de FAA, que sucede en la obesi- tratamiento. El aumento del tejido adiposo contribuye,
dad de la mitad inferior del cuerpo (figura 78–1). La ac- por este motivo, tanto a la hipertensión arterial sistémi-
ción primaria de los FAA altos en la patogenia de la dis- ca (HAS) relacionada con el peso como a la de origen
lipidemia es la estimulación de la producción de metabólico (figura 78–3).
lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).17
Los genes de la conducta (pleiotrópicos), conocidos Síndrome del compartimento
en general como genes del “temperamento” (diferente intraabdominal de la obesidad
al carácter, que es una cualidad aprendida), influyen en
el desarrollo de neurosis, adicción, tabaquismo y evita- La mayor parte de las anomalías acompañantes se rela-
ción del daño. El gen del transportador humano de la se- cionan con el peso a causa de los volúmenes ampliados
rotonina contiene un polimorfismo (5HTTLPR) que se de los tejidos del cuello, subcutáneo, intratorácico e in-
ha descrito en individuos que tienen rasgos relaciona- traabdominal. Los grandes depósitos de grasa afectan
dos a menudo con la obesidad, como la compulsión, la las funciones respiratorias y hemodinámicas, produ-
desafiliación social, el afecto negativo, la impulsividad ciendo cambios metabólicos como la hipercapnia y la
y la vulnerabilidad al estrés. Es notable que el transpor- hipoxia con acidosis y cardiopatía congestiva, activán-
tador de la serotonina sea codificado por un solo gen dose reacciones contrarreguladoras que influyen en
(SLC6A4), situado sobre la banda cromosómica 17q12, múltiples procesos metabólicos. Los estados de flujo
mismo que se relaciona con el síndrome metabólico. La bajo a causa del aumento de la presión intraabdominal
disminución de la disponibilidad del receptor D de la influyen en las funciones hepática, pancreática y renal,
dopamina está inversamente relacionada con el IMC en que a su vez pueden contribuir a un ciclo metabólico que
los obesos. La “deficiencia de dopamina” podría impul- abarca la infiltración grasa de estos órganos y al final fi-
sar a estas personas a comer excesivamente de manera brosis hepática, diabetes mellitus (DM) tipo 1 y nefrosis.
Metabólica Relacionada con el peso
ÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
IGT
ÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
Lípidos Trastornos de articulaciones
IC y columna vertebral
Aterosclerosis
ÃÃÃÃÃÃÃÃÃ HAS Trastornos respiratorios
Trastornos hepatobiliares
Trombogénesis
ÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
Desequilibrio
hidroelectrolítico Úlceras de decúbito
ÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
Infertilidad trastornos esofágicos
Carcinogénesis
ÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
Psicosociales IUE
Esteroidogénesis gonadal
Venas varicosas
Figura 78–2. Obesidad relacionada con aspectos metabólicos y el peso. La zona intermedia señala los trastornos relacionados
con las consecuencias tantos físicas como metabólicas del aumento de la masa de tejido adiposo. IGT: intolerancia a la glucosa;
IC: insuficiencia cardiaca; HAS: hipertensión arterial sistémica; IUE: incontinencia urinaria de esfuerzo.
IMC
Sobrecarga torácica/ITO
Volumen pulmonar/FRC Retención de CO2
Fuerza inspiratoria FR
Reacción del tallo encefálico

al CO2
Oxigenación/ consumo de O2
Cierre de vías respiratorias pequeñas/ derivaciones/ vasoconstricción pulmonar

Presión arterial pulmonar
HAS
ICC
Figura 78–3. Función de la masa corporal grasa incrementada en la fisiopatología de la hipertensión arterial sistémica (HAS) e
insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). IMC: índice de masa corporal; ITP: presión intratorácica; FRC: capacidad funcional resi-
dual; CO2: bióxido de carbono; FR: frecuencia respiratoria; O2: oxígeno; HAS: hipertensión arterial sistémica; ICC: insuficiencia
cardiaca congestiva.
La obesidad afecta la fertilidad, ya que ocasiona limi- alteraciones durante la lactancia, > días de hospitaliza-
taciones físicas por la grasa abdominal (“mandil adipo- ción, malformaciones fetales congénitas (MFC), parti-
so”) tanto en hombres como en mujeres, impidiendo así cularmente defectos del cierre de tubo neural y otras
el coito. Los efectos metabólicos del tejido adiposo ex- (cardiopatías, defectos de la pared ventral y hendiduras
cesivo son la conversión periférica por aromatización bucofaciales), relacionadas con malnutrición para el de-
de la androstendiona (A) a estradiol (E2) y testosterona sarrollo fetal, con > riesgo de muerte perinatal.
(T), por la vía de 17b–hidroxiesteroide deshidrogenasa Los problemas específicos cotidianos vinculados
(17–b–HSD) que se asocia con el síndrome de ovarios con la obesidad masiva son: incapacidad para cortarse
poliquísticos (PCOS) y la virilización de las mujeres las uñas de los pies, cruzar las piernas, cerrar un cintu-
obesas; el aumento de la grasa corporal en los hombres rón normal, adaptarse a un asiento fijo (en sala de espec-
produce supresión de la testosterona (T), afectando la táculos), secarse el cuerpo, bajar escaleras; desnudarse
fertilidad por factores psicosexuales, sociales, atracción enfrente del cónyuge (inseguridad por rechazo conyu-
para relacionarse en pareja, y cambios en el humor o el gal), no usar mangas cortas en días de calor y alterar el
estado mental del individuo; el incremento en el IMC sueño de su pareja (por roncar).1–17 La alimentación ex-
trastorna de manera grave la movilidad y reduce la cali- cesiva o hiperfágica (BED) es mayor en la obesidad cla-
dad de vida al complicar la interacción social y la mayor se III y varía entre 40 y 90%. La obesidad hiperfágica
parte de las actividades de la vida diaria. progresiva describe un pequeño número de personas
Durante el embarazo existe mayor riesgo de aborto con obesidad de inicio en la infancia que progresa hasta
espontáneo, preeclampsia, diabetes gestacional, ame- alcanzar pesos de 150 kg a los 30 años de edad; los adul-
naza de parto pretérmino, trabajo de parto prolongado, tos con esta forma de obesidad aumentan 4.5 kg cada
embarazo múltiple e infección de vías urinarias, mayor año en su vida de adultos. El incremento del tejido adi-
incidencia de inducción de parto, mayor frecuencia de poso obliga a que se incremente la ingestión calórica
distocias, y conducción del trabajo de parto, prolonga- para satisfacer las necesidades energéticas del tejido de
ción del segundo periodo de trabajo de parto > tasa de sostén. El aumento de la ingestión supera a la saciedad,
cesáreas y > complicaciones en éstas (infección, dehis- por aumento del “hambre” y para atenuar la saciedad
cencias de herida y hemotransfusión), dificultades (figura 78–4).
anestésicas como falla del bloqueo peridural (BPD) y La sobreposición con la obesidad metabólica en este
dificultad de intubación; mayor frecuencia de despro- contexto abarca trastornos relacionados con el estrés a
porción cefalopélvica (DCP), macrosomía fetal y disto- nivel del eje hipotálamo–hipófisis–adrenal (H–H–A),
cia de partes blandas, > incidencia de sufrimiento fetal con participación de diversas fuentes de estrés, desde
agudo (SFA) por complicaciones con el cordón; hemo- factores maternos sutiles que influyen en el feto o el
rragia posparto (HPP), infección de la herida quirúrgica neonato hasta trauma psicológico franco, como abuso
y de la episiotomía o laceraciones del canal del parto, sexual, físico o de ambos tipos durante la infancia. En
Demanda Tasa de
de energía alimentación Saciedad
Masa Absorción Descarga Resistencia

grasa de péptidos hormonal
Motilidad
¿Hipoganglionosis
VAT Presión esofágica?
intragástrica
Presión Inercia Dilatación

intraabdominal gastrointestinal esofágica
Figura 78–4. Función de la tasa de alimentación en un círculo vicioso de obesidad hiperfágica progresiva. La tasa de alimentación
aumenta, promueve la absorción por incremento de la motilidad (vaciamiento gástrico), y potencializa la liberación de péptidos
gastrointestinales. Se incrementa el tejido adiposo visceral (VAT), que da como resultado la inercia y la dilatación del esófago.
Esto tiene como consecuencia una saciedad trastornada.
HPA/estrés
SNS HAS
Tasa de Glucemia
alimentación Na
Insulina Renina
Aldosterona
Angiotensina II
Lípidos IGT
Lipotoxicidad FFA IR
Hígado
Músculo
Páncreas
Diabetes
mellitus
Figura 78–5. La tasa de alimentación como mediador del eje hipotálamo–hipófisis–suprarrenal (HPA) y del estrés en la fisiopatolo-
gía metabólica de la hipertensión arterial sistémica (HAS) y la DM2. FFA: ácidos grasos libres; SNS: sistema nervioso simpático;
Na: sodio; IR: resistencia a la insulina; IGT: intolerancia a la glucosa.
la obesidad metabólica la tasa de alimentación se ve in- producen factor de necrosis tumoral (TNF), interleuci-
fluida por el estrés y, por extensión, por los trastornos na 6 (IL–6), diversos componentes del sistema del com-
del eje H–H–A. La ingesta rápida de alimentos se acom- plemento, sistema renina angiotensina, ácidos grasos li-
paña de un incremento en la excreción de hormonas gas- bres (FAA), inhibidor 1 del activador del plasminógeno
trointestinales (GI) como la insulina, el péptido gastro- (PAI–1), leptina, esteroides, adiponectina y resistina.
intestinal (GIP) y el polipéptido pancreático, mediados La adiponectina tiene relación inversa con la obesidad
por mecanismos de fase cefálica (previos a la absorción). y la IR. El tejido adiposo contiene la enzima deshidroge-
La absorción rápida de glucosa y lípidos crea, a su vez, nasa de 11b–hidroxiesteroide, que convierte la cortisona
una situación de sobrecarga de sustrato con “glucotoxici- inactiva en cortisol activo; la desregulación epiploica de
dad” y “lipotoxicidad”, que culminan en trastornos de las esa enzima contribuye a la obesidad abdominal y al sín-
funciones pancreáticas, la hepática y la capacidad meta- drome metabólico. El TNF tiene relación positiva con
bólica del tejido adiposo, músculo e hígado en forma de la IR y disminuye con la pérdida de peso. La aterogéne-
resistencia a la insulina (IR) (figura 78–5). sis y la trombogénesis son componentes de síndromes
La hiperinsulinemia desencadenada por la tasa rápi- inflamatorios, ligados con las concentraciones de carbo-
da de ingestión de alimentos da como resultado la infil- hidratos y lípidos de la dieta, del mismo modo que la car-
tración grasa del hígado por lipogénesis incrementada cinogénesis está relacionada con factores neurohumo-
y disfunción hepática con alteración de la esteroidogé- rales, conductuales e inmunitarios. La intolerancia a la

nesis, síntesis de bilis, catabolismo de péptidos, esteroi- glucosa de los individuos obesos incrementa las infec-
des gonadales y gluconeogénesis. El tejido adiposo sub- ciones, debido a la disfunción de los leucocitos y las al-
cutáneo o periférico podría ser “grasa buena” con una teraciones inmunitarias relacionadas con el sistema de
función “protectora”, en contraste con la “grasa mala” leptina, POMC y las concentraciones altas de TNF–a.
desde el punto de vista metabólico de los depósitos vis-
cerales o centrales. El tejido adiposo subcutáneo actúa
como “verdadero órgano metabólico” y esto daría como MEDIDAS INDIRECTAS PARA
resultado glucotoxicidad y lipotoxicidad. Estas toxicida- ESTIMACIÓN DE GRASA CORPORAL
des se manifiestan por sí mismas en forma de resistencia
a la insulina (IR) en el hígado, el músculo y el tejido adi-
poso, y como disfunción pancreática con trastorno de la No existe un método estándar práctico para determinar
producción y la liberación de insulina. Los adipositos el contenido corporal de grasa, puesto que requiere di-
solución total del cuerpo antes de los análisis químicos, cuerpo y guardar niveles bajos o altos de grasa corporal
o medios de investigación altamente especializados con después de la menopausia. Los depósitos de grasa pue-
equipo de análisis de activación de neutrones in vivo den ser medidos con el calibrador de pliegues de la piel.
(IVNAA).3
S Depósitos de grasa en hombres = pecho y abdo-
men superior.
Impedancia bioeléctrica S Depósitos de grasa en mujeres = tríceps, abdomen
bajo y músculos.
Utiliza electrodos plegables colocados en el brazo y la
La grasa intraabdominal puede ser medida con tomo-
pierna derechos en posición supina, para medir la impe-
grafía computarizada (CT) o ultrasonido (US). Las cé-
dancia eléctrica o la resistencia, y su exactitud es de 4
lulas de grasa abdominal descargan más ácidos grasos
a 7%; no puede ser utilizada en mujeres con edema, pues
en respuesta a un estándar de estimulación hormonal e
se ven afectadas por los cambios de velocidad en el ba-
incremento en el número de células adiposas en el cuer-
lance del agua por alguna reacción.
po, con aumento en la incidencia de DM, hipertensión
arterial sistémica (HAS) y dislipidemias. En las mujeres
con aumento de grasa corporal se incrementan los nive-
Conductividad eléctrica les séricos de hormonas esteroides, comparadas con
total del cuerpo (TOBEC) aquellas con bajo nivel de grasa corporal. Los niveles
bajos de células adiposas en el cuerpo son más resisten-
Estas mediciones apoyan las masas con alta reproducti- tes al estímulo lipolítico. Estas células adiposas se esti-
bilidad y son un instrumento de investigación basado en mulan durante el embarazo y pueden contribuir signifi-
el pase de materia por campos magnéticos. Requiere un cativamente al peso después del puerperio.
cilindro magnético que sólo está disponible en pocos
centros (10) del mundo.
OBESIDAD Y RIESGOS PARA LA SALUD
Peso bajo el agua
Tiene una precisión de alrededor de 2%. La obesidad es una enfermedad crónica que produce
complicaciones médicas graves que afectan la calidad
de vida y causan muerte temprana. En la actualidad la
clasificación aceptada se basa en el índice de masa cor-
Potasio total del cuerpo
poral (IMC)18 (cuadros 78–2 y 78–3).
El valor del IMC es sólo un componente en la valora-
Sirve como apoyo en el cálculo de la masa corporal, el ción del riesgo de enfermedad relacionado con la adipo-
cual se sustrae del peso total del cuerpo. sidad. Otros factores, como la distribución de la grasa,
El porcentaje de grasa en el cuerpo se estima como el aumento de peso durante la edad reproductiva, la bue-
la masa del cuerpo dividida entre el total del peso del na condición física y la raza modifican el riesgo relacio-
mismo; el porcentaje promedio es: nado con el IMC.
Grasa normal del cuerpo = 15 a 20% en hombres
22 a 28% en mujeres
Cuadro 78–2. Clasificación del índice
de masa corporal
La distribución de la grasa, con mediciones de la rela-
ción entre la cintura y la cadera, es un marcador de grasa Clase de IMC (kg/m2) Riesgo
obesidad
intraabdominal; 0.85 a 1.0 es la relación normal; en los
pacientes con relación mayor a 0.85 se considera obesi- Peso bajo < 18.5 Incrementado
dad. La grasa superior del cuerpo es un marcador de gra- Normal 18.5 a 24.9 Normal
sa intraabdominal en mujeres y hombres. Cuando los Sobrepeso 25.0 a 29.9 Incrementado
hombres comienzan a presentar obesidad primeramente Obesidad I 30.0 a 34.9 Alto
acumulan exceso de grasa en el cuerpo. Las mujeres Obesidad II 35.0 a 39.9 Muy alto
pueden acumular altos y bajos niveles de grasa en el Obesidad III w 40.0 Extremadamente alto
Cuadro 78–3. Clasificación del sobrepeso y la obesidad con base en el IMC,

circunferencia de cintura y riesgo de enfermedad
Riesgo de enfermedad
Índice de masa corporal (IMC)/circunferencia de cintura
IMC Clase v 88 cm > 88 cm
Peso insuficiente < 18.5
Normal 18.5 a 24.9
Sobrepeso 25.0 a 29.9 Aumentado Alto
Obesidad 30.0 a 34.9 I Alto Muy alto
35.0 a 39.9 II Muy alto Muy alto
Obesidad extrema w 40 III En extremo alto En extremo alto
Las mujeres con exceso de grasa en la parte superior En países como Japón, donde la frecuencia de obesidad
del cuerpo (grasa subcutánea abdominal y visceral) tie- era baja, existe actualmente un incremento de ésta de 5
nen mayor riesgo de desarrollar DM, HAS, dislipide- a 20% después de los 30 años de edad, secundario al
mias y coronariopatías que las obesas con fenotipo de cambio en el estilo de vida (comida occidental e incre-
grasa excesiva en la parte baja del cuerpo (grasa glútea mento del sedentarismo). La mayoría de las adolescen-
y crural). La circunferencia de la cintura se relaciona tes obesas son presa de burla o comentarios negativos
estrechamente con la masa de grasa abdominal: con > por su peso y tienen tendencia al abandono de la escuela,
102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres el riesgo es menor probabilidad de casarse y menor aceptación so-
mayor para el desarrollo de enfermedades metabólicas. cial, lo que afecta su estado de ánimo con depresión,
El aumento de peso de w 5 kg de los 18 a los 20 años baja autoestima y alteración de su imagen; las mujeres
de edad en adultos delgados u obesos incrementa el ries- son más susceptibles a trastornos del humor y llegan a
go de colecistopatías, DM, HAS y coronariopatías en tener ideas suicidas.19 La obesidad es un factor esencial
ambos sexos.12 asociado con enfermedades crónicas que afectan a la
La simple observación del fenotipo muestra que hay mayoría de los sistemas orgánicos, lo que incrementa el
diferencias en la distribución de grasa entre los indivi- costo directo e indirecto de las afecciones relacionadas;
duos, el patrón androide o ginecoide; 20% de las muje- a menos que se neutralicen sus orígenes, toda la pobla-
res tienen aumento de peso por depósito de grasa de tipo ción, incluyendo a los individuos con IMC ideal, sufrirá
androide. los efectos económicos y psicológicos de la epidemia de
La contribución genética a la obesidad se considera obesidad; incluso si tales intervenciones tienen éxito, la
poligénica; las formas en que esos genes ejercen tal con- epidemia de obesidad siempre será una amenaza para
trol son muchas e incluyen la distribución de grasa, el una sociedad opulenta21,22 (cuadro 78–4).
apetito, la preferencia por ciertos alimentos, la fragmen- La obesidad es un FR independiente para enfermeda-
tación de nutrimentos, la tasa metabólica en reposo des cardiovasculares (CVD); el incremento en la pro-
(RMR), el efecto térmico de los alimentos y el ejercicio, ducción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)
el tipo de fibra muscular, la masa corporal magra, la IR y la disminución en la depuración de lipoproteínas de
y la actividad física espontánea.9 baja densidad (LDL) están conjuntamente asociados

La falta de información por parte del personal médi- con la obesidad moderada. La frecuencia de dislipide-
co, la ignorancia del público y la publicidad ocasionan mia es de 10% en la obesidad severa (IMC > 40%). 5%
abusos en la prestación de los servicios del sector salud, de las dislipidemias con hipertrigliceridemia secunda-
como: ria a hipercolesterolemia, hiperinsulinemia y acumula-
ción de grasa visceral desarrollan el estado de síndrome
S Sobrediagnóstico de hipotiroidismo con trata- metabólico o síndrome de resistencia a la insulina
miento sustitutivo inadecuado. (IRS). La DM tipo 2, enfermedad genética multifacto-
S Uso de anfetaminas, con el desarrollo de farmaco- rial, se asocia con la obesidad. La grasa corporal causa IR
dependencia. con hiperinsulinemia. La obesidad asociada con HAS
S Uso de hormonas, como las gonadotropinas por mejora con una disminución de 5% de peso. La hiperin-
vía intramuscular (IM), con riesgo de abscesos o sulinemia se relaciona con el incremento en la produc-
transmisión de infecciones virales. ción de catecolaminas, ocasionando HAS, y además la
Cuadro 78–4. Complicaciones médicas Cuadro 78–5. Frecuencia de morbilidad

relacionadas con la obesidad en obesidad clase w III
Endocrinas y metabólicas Enfermedad Obesidad grave
Síndrome metabólico, resistencia a la insulina, intole- clase w III (%)
rancia a la glucosa, DM2, dislipidemia Osteoartritis 50 a 65
Cardiovasculares Hipertensión arterial sistémica 25 a 60
Hipertensión arterial sistémica, coronariopatías, angina Reflujo gastroesofágico 30 a 50
de pecho, insuficiencia cardiaca congestiva, arrit-
Incontinencia urinaria de esfuerzo 30 a 40
mias, hipertensión pulmonar, enfermedad vascular
cerebral, apoplejía, varices, trombosis venosa pro- Colecistopatías 25 a 45
funda, embolia pulmonar Depresión 20 a 40
Respiratorias Dislipidemias 20 a 35
Funcionamiento anormal respiratorio, disnea y fatiga, Hipertrigliceridemia 25
apnea obstructiva durante el sueño, síndrome de HDL baja 20
insuficiencia respiratoria de la obesidad mórbida Hipercolesterolemia 35
(síndrome de Pickwick) Diabetes mellitus tipo 2 10 a 20
Gastrointestinales Hiperinsulinemia 10 a 20
Enfermedad de reflujo gastroesofágico, cálculos bilia- Asma 10 a 20
res, pancreatitis, hernia en abdomen, hígado graso Apnea durante el sueño 5 a 40
no alcohólico (esteatosis, esteatohepatitis, cirrosis),
Insuficiencia cardiaca congestiva 7 a 12
esteatohepatitis no alcohólica, colelitiasis, hernias
Lipoproteínas de alta densidad (HDL)
Musculosqueléticas
Inmovilidad, artrosis degenerativa, osteoartritis, gota,
dorsalgia baja
Ginecológicas y obstétricas dad y mortalidad dependen de la clase de obesidad17
Alteración menstrual, infertilidad por anovulación, com- (cuadros 78–5 y 78–6). Tanto la distribución como las
plicaciones durante el embarazo, amenorrea, síndro- cantidades absolutas contribuyen de manera indepen-
me de ovario poliquístico diente, de modo que podría ser de utilidad clasificar esta
Intertegumentario obesidad en dos grupos15–23 (cuadros 78–7 y 78–8).
Estasis venosa de las piernas, celulitis, higiene dismi-
nuida, intertrigo, carbunco
Psicosocial
Incapacidad para el trabajo, discriminación social,
SÍNDROME METABÓLICO
depresión
Genitourinarias
Incontinencia urinaria de esfuerzo, hipogonadismo,
urolitiasis por ácido úrico
El síndrome metabólico (SM) es un cúmulo de enferme-
Neurológicas dades o trastornos relacionados, como la obesidad, la re-
Hipertensión intracraneal idiopática (seudotumor cere-
bral), apoplejía, meralgia parestésica
Cáncer de Cuadro 78–6. Riesgo relativo (RR) en obesidad
Esófago, colon, vesícula biliar, próstata, mama, cuello grave clase w III en mujeres
de útero y cuerpo uterino
Enfermedades RR
Enfermedades ateroscleróticas 25.0 a 100.0
Claudicación 7.0 a 35.0
insulina retiene sodio por vía renal. La obesidad afecta Dolor precordial 0.7
la interrelación con la familia, el desempeño laboral, la Infarto del miocardio 0.7
autoestima y la sexualidad. En cirugía de vías biliares Hipertensión arterial sistémica
por colecistopatías incrementa la morbilidad y la morta- w 155/95 mmHg 1.5 a 5.3
lidad quirúrgicas. La osteoartritis también se asocia con w 175/105 mmHg 1.2 a 4.2
la obesidad. Diabetes mellitus tipo 2 (glucosa 8.0 a 20.0
Existen causas endocrinas genéticas raras, como las en ayunas > 7.1 mmol/L
iatrogénicas (corticoterapia), los antidepresivos, las Disnea 5.5
hormonas (progestágenos) y las lesiones o malforma- Dorsalgia 1.5 a 2.0
ciones del centro de la saciedad. Los riesgos de morbili- Colelitiasis 2.5
Cuadro 78–7. Obesidad relacionada Cuadro 78–8. Obesidad metabólica

con el peso y su patología y su patología relacionada
1. Artropatía degenerativa (osteoartritis) Generales
2. Circulación hipercinética con aumento del volumen Neurohumorales y de la conducta
sanguíneo Trastorno del eje hipotálamo–hipófisis–suprarrenales
a. Insuficiencia cardiaca congestiva Intolerancia al estrés
b. Desequilibrio de líquidos (edema) Hipercriticismo
c. Intervalo QT, prolongado Disfunción gonadal
d. Muerte súbita Tabaquismo, alcoholismo y otras sustancias
3. Incremento del flujo sanguíneo renal (RBF) Conducta sedentaria
4. Trastornos respiratorios Hiperfagia
a. Aumento de la presión intratorácica Inducidas por sobrecarga de sustrato
b. Aumento de la demanda de oxígeno Intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia
c. Hipoventilación Resistencia a la insulina
d. Aumento de la apnea durante el sueño Diabetes mellitus tipo 2
e. Muerte súbita Dislipidemias, hipertrigliceridemia
5. Cambios del decúbito Hipocolesterolemia, disminución de HDL
a. Intertrigo Colelitiasis
b. Ulceración Hiperuricemia con gota
6. Trastornos relacionados con la presión intraabdominal Marcadores inflamatorios: radicales libres, peroxiso-
(IAP) mas, proteínas C reactiva
a. Seudotumor cerebral Aterógenas
b. Hernias Enfermedad vascular cerebral
c. Esofagitis por reflujo Infarto del miocardio
d. Eclampsia Carcinógenos
e. Incontinencia urinaria de esfuerzo Cáncer de: mama, endometrio, próstata, colon, vesícu-
f. Venas varicosas la biliar, renal, esófago (adenocarcinoma)
g. Hemorroides Trombógenas
7. Trastornos ginecológicos y obstétricos Viscosidad
a. Infertilidad Fibrinógeno
b. Tasa mayor de cesáreas Deficiencia de antitrombina–III (AT–III)
c. Preeclampsia Inhibidor 1 del activador del plasminógeno (PAI–1)
8. Incapacidad psicosocial Inmunológicas
a. Movilidad Hipercortisismo
b. Estigmatización Alteración leucocitaria
Anomalías de las citocinas
Relacionadas con los órganos
Tejido adiposo
sistencia a la insulina (IR), la hipertensión arterial sisté- Hipertensión arterial sistémica
mica (HAS), la dislipidemia, la hiperuricemia (gota) y la Hiperestrogenismo persistente
trombogenicidad. Hígado
Se define SM con la presencia de tres o más de los Hiperglucemia poshepática
siguientes cinco factores de riesgo (FR): Esteatosis
Fibrosis
Renal
S Obesidad abdominal (cintura > 89 cm en mujeres Hiperfiltración
y 102 cm en hombres). Microalbuminuria
S Aumento de los triglicéridos (> 150 mg/dL). Resorción de sodio
S Disminución de las lipoproteínas de alta densidad Páncreas
(HDL) (< 40 mg/dL en hombres y < 50 mg/dL en Hipertrofia de células beta
mujeres).
S HAS (> 130/85 mmHg).
S Cifra plasmática de glicemia en ayuno (> 110 mg/ El SM se presenta en 22% de las personas y se incre-
dL). menta de 7% en la tercera década de la vida a 40% en
la séptima.15–23 La IR describe una sensibilidad dismi- Cuadro 78–9. Sobrepeso y obesidad

nuida en tejidos como el hígado, el músculo y la grasa (IMC 25 kg/m2) y riesgo de cáncer
a las acciones de la insulina: evoluciona desde las etapas Tipo de cáncer IMC >25 kg/m2 Sedentarismo
de los valores sanguíneos crecientes de glucosa durante vs. <25 kg/m2
la carga oral de insulina, con progreso hasta la hiperglu- Colon 11% 13 a14%
cemia y la hiperinsulinemia en ayunas, que avanzan CM 9% 11%
hasta la manifestación de la DM2.15–19,23 CE 39% 11%
El tipo más frecuente de los trastornos de la alimenta- Esófago 37% ?
ción vinculados con la obesidad es la sobrealimenta- Renal 25% ?
ción, que se caracteriza por crisis recurrentes de abuso IMC: índice de masa corporal; CM: cáncer de mama; CE: cáncer de
de alimentos en las que el individuo consume grandes endometrio.
cantidades de comida y tiene la percepción de una pér-
dida de control sobre su alimentación, sin existir un tipo premenopáusicas con aumento del IMC el RR es de
de conducta compensatoria; otros son la bulimia nervio- 0.84. Un IMC > 30 en mujeres incrementa el RR tres
sa sin vómito y el trastorno de la imagen corporal. Las veces de CE, el cáncer de colon en mujeres con > IMC
características conductuales incluyen depresión y tras- el RR es 1.54.
tornos en el sueño. En las personas obesas es preponderante la disfun-
La interacción entre los genes y el ambiente por me- ción esofágica, la hernia hiatal y la enfermedad por re-
dio de genes de susceptibilidad y exposición ambiental flujo gastroesofágico (ERGE), con aumento en la inci-
a la vida sedentaria, la dieta rica en grasa o simplemente dencia de adenocarcinoma de esófago. El incremento
la saciedad calórica, ponen de manifiesto la compleji- en el IMC aumenta el riesgo de CM en mujeres posme-
dad que supone identificar los blancos para el trata- nopáusicas, el cáncer de colon (principalmente en hom-
miento o la prevención de la obesidad.15–20 bres), el CE, el cáncer renal y el adenocarcinoma de esó-
fago.
El ejercicio reduce el riesgo de CM, cáncer de colon
y CE; 39% de CE, 11% de cáncer de colon y 9% de CM
CÁNCERES ASOCIADOS se atribuyen al sobrepeso o a la obesidad. El sedentaris-
CON LA OBESIDAD mo incrementa en 11% el riesgo de CM, 13 a 14% el
cáncer de colon y 11% el CE; el aumento del sedentaris-
mo y la inactividad física incrementarán aún más estas
tasas (cuadro 78–9).
Epidemiológicamente hay relación entre obesidad y La obesidad actúa en la carcinogénesis por medio de
cáncer, pero se desconoce la fisiopatología. La carcino- la peroxidación de lípidos y la formación de radicales li-
génesis es influida por factores exógenos que lesionan bres que lesionan al ácido desoxirribonucleico (DNA).
a los genes reguladores del crecimiento, por estimula- Los individuos obesos tienen índices altos de peroxida-
ción de células tumorales y pérdida de inhibición en la ción de lípidos y menor concentración de vitaminas li-
proliferación celular normal o apoptosis. posolubles como la vitamina E, antioxidante natural. La
La incidencia de cáncer de endometrio (CE), cáncer administración de vitamina E a pacientes obesos es qui-
de mama (CM), cáncer de colon y cáncer de vesícula bi- miopreventiva.
liar está aumentada en las mujeres obesas por hiperes- Las concentraciones altas de factores de crecimiento,
trogenismo secundario a la conversión periférica por angiogénesis e inhibición de apoptosis en obesas, así
aromatización de androstenediona (A) a estradiol (E2), como diversos péptidos contenidos en mayor cantidad
principalmente en el tejido adiposo. en el tejido adiposo, influyen en éstos, en la mitosis y en
El CM y CE en mujeres obesas son cánceres hormo- la transcripción durante la carcinogénesis. La trombo-
nodependientes relacionados con la conversión de la génesis es un componente general de la obesidad meta-
aromatización periférica en el tejido adiposo de la A en bólica. La trombosis forma parte de las neoplasias y re-
E2 y concentraciones bajas de globulina fijadora de hor- sulta de gran importancia en la carcinogénesis durante
monas sexuales (SHBG), que tienen como consecuen- la obesidad.10–20
cia un incremento en las concentraciones de estrógenos La obesidad es un trastorno cuyo diagnóstico es fácil
biodisponibles. La obesidad se asocia con CM en muje- y su fisiopatología produce anomalías metabólicas ex-
res posmenopáusicas; cuando es de > 10% el peso, el tensas como la aterogénesis, la IR, la trombogénesis y
riesgo relativo (RR) de desarrollar CM es de 1.3 y en la carcinogénesis.
CÁNCER DE MAMA también en mujeres posmenopáusicas sedentarias el

riesgo es mayor que en las activas; las mujeres posme-
nopáusicas deben mantener el peso correcto para con-
servar bajos sus niveles de E. Las mujeres menores de
Los estrógenos (E) y la progesterona (P4) endógenos y 40 años de edad que realizan ejercicio disminuyen el
exógenos influyen en la proliferación celular de la riesgo de CM. El sobrepeso y la obesidad tienen un RR
mama y el desarrollo del CM. La obesidad incrementa de recurrencia de CM de 1.78 a 1.91 y de muerte de 1.36
el riesgo de CM, predominantemente en mujeres pos- a 1.56, indicando una asociación adversa en el riesgo de
menopáusicas que en premenopáusicas, pero el ejerci- recurrencia y muerte por CM: mujeres con un IMC de 20
cio disminuye este riesgo.7 Se reporta un RR de 1.5 a 2.0 a 25 kg/m2 tienen el riesgo más bajo de recurrencia y
de CM en mujeres obesas, con incremento de 18% por muerte en CM en etapas clínicas (EC) T1–3, N0–1, M0.
cada 5 kg/m2. Aquellas con IMC < 20 kg/m2 o IMC > 20 kg/m2 tienen
El riesgo de CM en obesas se relaciona con el aumen- mayor riesgo de recurrencia (RR 1.18 o 1.72 respectiva-
to de los niveles séricos de estrógenos (E), en particular mente) y de muerte (RR 1.21 o 1.78 respectivamente). El
los que no se unen a la SHBG; la fuente principal de E efecto adverso de la obesidad persiste independiente de
endógenos durante la menopausia es la aromatización EC, presencia de ganglios linfáticos positivos (N+), tipo
periférica con conversión de A a estrona (E1), principal- histopatológico (HPT), presencia de receptores de estró-
mente en el tejido adiposo la E1 se convierte en E2; ade- genos (RE) y receptores de progesterona (RP), de trata-
más en estas mujeres está reducida la producción de miento adyuvante con quimioterapia (Qt) y de hormo-
SHBG, incrementando los niveles de estradiol no fijado noterapia (Ht).24
a SHBG. El incremento de peso al doble, por ejemplo de
54 a 108 kg en mujeres posmenopáusicas, reduce 85%
los niveles de SHBG, con incremento de 60% en los ni- CÁNCER ENDOMETRIAL
veles de E biodisponibles. La terapia hormonal de reem-
plazo (HRT) modifica la relación entre la obesidad y el
CM en mujeres posmenopáusicas.
El cáncer de endometrio (CE) es un cáncer hormonode-
La obesidad no aumenta el riesgo de CM en mujeres
pendiente relacionado con deficiencia de P4, hiperestro-
que utilizan HRT, ya que el impacto de la obesidad rela-
genismo o estrogenismo persistente; la terapia estrogé-
cionada con los estrógenos es mínimo. A diferencia de
nica (TE) en mujeres con útero después de la menopausia
las mujeres posmenopáusicas, las premenopáusicas con
incrementa su riesgo. La obesidad es un FR para CE, par-
sobrepeso tienen menor frecuencia de CM, con 10 a
ticularmente en mujeres posmenopáusicas con w 30
30%. En mujeres premenopáusicas obesas la produc-
kg/m2 e incremento del IMC; éstas tienen mayores nive-
ción de E de origen no ovárico (aromatización periféri-
les de E debido a la aromatización periférica con con-
ca) es similar a la de las mujeres posmenopáusicas, con
versión de A en E1 en tejido adiposo, sin producción de
incremento en los niveles de E durante la ovulación y la
P4 para contrarrestar los efectos proliferativos de los E
menstruación.
en el tejido endometrial.
Las mujeres obesas en edad reproductiva tienen alte-
Otros mecanismos por los que la obesidad incremen-
raciones menstruales, incluso ciclos anovulatorios con
ta el riesgo de CE están determinados por la resistencia
amenorrea secundaria, que reducen la exposición a E y
a la insulina (IR), la hipertensión arterial sistémica
P4 que se producen durante la ovulación. El ejercicio fí-

(HAS) y la DM2. Los marcadores de resistencia a la in-
sico disminuye el riesgo de CM, la exposición prolon-
sulina son FR para el CE y están asociados con mayor
gada a estrógenos retarda la menarca, y cuando el ejerci-
IMC. El sedentarismo a través del hiperestrogenismo o
cio es competitivo, como en las atletas, retarda la
el estrogenismo persistente asociado con la IR incremen-
menarca y causa desde opsomenorrea hasta amenorrea
ta el riesgo de CE.
secundaria y anovulación. El ejercicio es una medida
preventiva para disminuir el riesgo de CM y durante la
adolescencia la actividad física lleva a la anovulación,
CÁNCER DE COLON
disminuyendo los niveles de E cuando se comparan con
las jóvenes sedentarias.
Las mujeres que realizan más horas de ejercicio por
semana durante la edad reproductiva disminuyen 60% El sobrepeso incrementa el riesgo de cáncer de colon,
el riesgo de CM en relación con las mujeres sedentarias; pero el ejercicio lo reduce. El sobrepeso y la obesidad en
los hombres incrementan más el riesgo de cáncer de co- próstata el pronóstico es adverso; la disminución de
lon proximal que en las mujeres. El ejercicio tiene efec- peso incrementa la tasa de sobrevida (TS). Los mecanis-
tos más preventivos en hombres que en mujeres y esto se mos potenciales de los efectos para un pronóstico adver-
debe al incremento de E en las mujeres obesas (aromati- so de la obesidad incluyen factores inmunes y hormona-
zación periférica con conversión de androstenediona a les, y los relacionados con el tratamiento; reducir la
E1 en el tejido graso) o al sedentarismo o a la HRT. Los obesidad en los pacientes con cáncer es necesario.24
mecanismos relacionados entre la obesidad y el sedenta- En un reporte de más de 900 000 adultos con cáncer
rismo con el desarrollo de cáncer de colon son las altera- con periodos libres de enfermedad (DFS) se determinó
ciones en la actividad de la prostaglandinas (Pgs) y la IR, la TM en relación con su IMC y se agruparon en:
cambios en los perfiles de factores de crecimiento y un au-
mento del tránsito intestinal. Las mujeres obesas tienen un S Peso normal (IMC 18.5 a 24.9 kg/m2).
RR de muerte por cáncer de colon de 1.34 y recurrencias S Sobrepeso (IMC 25.0 a 29.9 kg/m2).
de 1.24 cuando se excluyen las de peso menor.24 S Obesidad (IMC, 30.0 a 34.9 kg/m2 IMC, 35.0 a
39.9 kg/m2 y IMC > 40 kg/m2).
ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO Los hombres obesos corren mayor riesgo de muerte por
cáncer, en forma global, que los que tienen peso normal,
particularmente en cáncer de esófago, gástrico, colo-
rrectal, hígado, vesícula biliar, páncreas, próstata, renal,
El adenocarcinoma de esófago hace 30 años era raro; con linfoma no Hodgkin (NHL), mieloma múltiple y leuce-
la epidemia de obesidad durante las ultimas tres décadas mia, y existe un efecto protector de la obesidad en rela-
se ha incrementado su frecuencia a la par de la obesidad, ción con la TM en cáncer de pulmón. Cuando sólo se
con una tasa de más de 350%, siendo mayor en hombres considera a los no fumadores, los riesgos por obesidad
blancos que en negros. La obesidad incrementa la fre- aumentaron para cánceres de esófago, páncreas y otros,
cuencia de ERGE y ocasiona cambios en el epitelio esca- siendo más frecuentes en mujeres; un IMC de > 40
moso columnar (esófago de Barret), que es un precursor kg/m2 se asocia con RR en la TM por cáncer de 1.62. El
del adenocarcinoma de esófago; sin embargo, el ejerci- mayor riesgo en mujeres obesas se incrementa en cánce-
cio como preventivo de éste no se ha estudiado. res colorrectal, hígado, vesícula biliar, páncreas, CM,
cáncer de útero, cáncer cervicouterino (CaCu) y cáncer
epitelial de ovario (ECO), renal, NHL, mieloma múlti-
ple, leucemia y otros; hay un efecto protector por la obe-
CÁNCER RENAL sidad en la TM por cáncer pulmonar cuando el IMC es
> 40%. Cuando sólo se consideró a los que nunca han
fumado, la obesidad se asoció significativamente con
aumento en la TM por cáncer de esófago y otros cánce-
La obesidad incrementa el RR de cáncer renal, al igual que res. La obesidad incrementa la TM por cáncer y el riesgo
la DM y la HAS que están relacionadas con la obesidad; el es de 4.2 a 14.2% en hombres y de 19.8% en mujeres;
impacto es mayor en mujeres, independientemente de la esto se relaciona con 90 000 muertes anuales que pue-
HAS. El ejercicio como medida preventiva es teórico. den evitarse cuando se mantiene un IMC normal (cua-
dro 78–10).
La hiperinsulinemia asociada con la obesidad oca-
Tasa de mortalidad siona mayor riesgo de recurrencia y muerte; el RR de
desarrollar metástasis (M) a distancia es de 2.1 años y
El tabaquismo, la obesidad y el sedentarismo son las de RR de muerte a 3.3 años ajustado para edad, etapa clí-
más importantes causas evitables para impedir el cán- nica (EC), ganglios linfáticos positivos (N+) y RE, RP,
cer. El ejercicio, independientemente del riesgo de cán- tipo HPT, Qt adyuvante u hormonoterapia (Ht) (tamoxi-
cer, es eficaz para mantener un peso ideal o para reducir- feno). En la correlación entre insulina e IMC, la TS se
lo; la cantidad, la intensidad y la duración de la actividad afecta más por la insulina que por el IMC; la insulina
física impactan sobre la incidencia de cáncer.1 Existe influye en los niveles circulantes de los factores de cre-
evidencia de que la obesidad se asocia con el incremen- cimiento similares a la insulina (IGF), las proteínas fija-
to en la tasa de mortalidad (TM), con aumento en mu- doras de factores de crecimiento similares a la insulina
chos cánceres específicos; en CM, cáncer de colon y (IGBP), la SHBG y el estradiol (E2); la insulina pro-
Cuadro 78–10. Tasa de mortalidad en mujeres Cuadro 78–11. Mecanismos potenciales por los
con cáncer y obesidad que la obesidad tiene efectos adversos
Tipos de cáncer Hombres Mujeres Alteraciones en la inmunidad
media media Incremento hormonal endógeno (E2, andrógenos libres) y
disminución de la SHBG
Todos los tipos 1.52 1.62
Hiperinsulinemia
Esófago 1.63 1.39
Incremento de los factores de crecimiento similares a la
Gástrico 1.94 1.08 insulina (IGF)
Colorrectal 1.84 1.46 Disminución de las proteínas fijadoras de factores de cre-
Hígado 4.52 1.68 cimiento similares a la insulina (IGFBP)
Vesícula biliar 1.76 2.13 Aumento del cortisol
Páncreas 1.49 2.76 Dieta
Laringe 0.67 0.81 Quimioterapia
Melanoma maligno 0.85 1.10 E2: estradiol; SHBG: globulina transportadora de hormonas sexua-
les; IGF: factores de crecimiento similares a la insulina; IGFBP: pro-
Vejiga 1.14 1.34
teínas fijadoras de los factores de crecimiento similares a la insuli-
Renal 1.70 4.75 na.
Cerebro 0.79 0.14
Linfoma no Hodgkin 1.49 1.9
Mieloma múltiple 1.71 1.44 mujeres con CM disminuye el riesgo de recurrencia y
Leucemia 1.70 0.93 muerte por éste; puede utilizarse metformina en muje-
Próstata 1.34 res con CM e hiperinsulinemia y deben también eva-
Mama 2.12 luarse las tiazolidinedionas, el ejercicio y la pérdida de
Cáncer epitelial de ovario 1.51 peso24–36 (cuadro 78–12).
Cáncer cervicouterino 3.20
Cáncer de cuerpo uterino 6.25
Todos los demás 1.29 1.83 MANEJO DE LA OBESIDAD
mueve el crecimiento tumoral en CM y colorrectal, pero La terapia conductual consta de 15 a 24 sesiones grupa-
se desconoce el efecto directo o si actúa indirectamente les semanales y la mayoría de los participantes logran
a través de mecanismos IGF, SHBG/E2 (cuadro 78–11). una pérdida de peso de hasta 8.5 kg; mejoran las cifras
tensionales, la glicemia y el bienestar psicológico, pero
después de un año los pacientes recobran de 30 a 40%
de su peso original. Los tratamientos conductuales ge-
MEDIDAS PREVENTIVAS neralmente tienen una duración de seis meses y cuando
se extienden a dos o cinco años existe un retorno al peso
ideal. Las terapias quincenales mejoran el manteni-
miento cuando las personas asisten durante un año des-
Las personas con sobrepeso u obesas deben evitar incre- pués del tratamiento inicial, apoyadas con ayuda telefó-
mentar más su peso en el futuro y a la vez reducirlo. La nica, personal o con cualquier medio de comunicación.
identificación, la evaluación y el tratamiento del sobre- El tratamiento dietético se basa en la reducción de calo-
peso y la obesidad son necesarios en los adultos. La in- rías para mantener el peso actual (p. ej., creando un ba-
sulina es un mediador fisiológico con potenciales efec- lance negativo). Una dieta baja en grasas reduce signifi-
tos pronósticos adversos por la obesidad; la reducción cativamente el peso cuando se combina con una terapia
de ésta a través de la pérdida de peso y la actividad física conductual, supervisando y contando la ingesta diaria
mejora la sensibilidad de la insulina en presencia de hi- de alimentos tales como la grasa, la fibra y los carbohi-
perinsulinismo. Los sensibilizadores (metformina, una
biguanida) y las tiazolidinedionas (rosiglitazona) mejo-
Cuadro 78–12. Medidas para promover
ran la sensibilidad de la insulina a través de la gluconeo-
la pérdida de peso y su mantenimiento
génesis hepática o disminuyendo la receptividad de la
insulina en el músculo esquelético, reduciendo la insu- Tratamiento dietético
lina de 25 a 33% en las personas con intolerancia a la Ejercicio
glucosa. Si estos cambios en la insulina se presentan en Terapia conductual
dratos, además de vigilar el peso frecuente y regular ca del colesterol total. Los efectos más frecuentes son
bajo supervisión médica al cambiar el estilo de vida en GI, como la malabsorción de grasa de leve a moderada,
forma permanente. Las dietas muy bajas en carbohidra- afecta la absorción de vitaminas liposolubles, en parti-
tos producen pérdida de peso mayor, particularmente cular los betacarotenos y las vitaminas D y E; los medi-
cuando se llevan a cabo durante un año; sin embargo, se camentos lipófilos deben administrarse con dos horas
recobra el peso después de la pérdida inicial en un año. de separación. Mejora los valores de los lípidos y la glu-
El tratamiento con medicamentos en obesos con IMC > cosa. Los efectos colaterales en 20% son manchas feca-
27 y enfermedades relacionadas, y la pérdida de peso les aceitosas, flatos con excreción, urgencia fecal y
con medicamentos asociados a la dieta y ejercicio son heces aceitosas u oleosas, dolor abdominal 26%, incon-
eficaces. tinencia fecal 8% e incontinencia fecal 1%. Está contra-
Uno de los dos medicamentos útiles en la pérdida de indicado en pacientes con malabsorción crónica, coles-
peso es la sibutramina, que es una fenetilamina con un tasis o hipersensibilidad al medicamento o a alguno de
grupo ciclobutilo en la cadena lateral, un anorexígeno sus componentes.
que inhibe la recaptación de la noradrenalina, la seroto- El uso de la sibutramina o del orlistat con cambios en
nina y la dopamina y produce pérdida de peso; inhibe el el estilo de vida reduce el peso de 3 a 5 kg. La fentermina
apetito a través de un mecanismo central. No parece te- y el mazindol reducen el peso a corto plazo y no se reco-
ner efecto sobre el apetito, más bien incrementa o pro- miendan para uso prolongado; la metformina, el dietil-
mueve la saciedad después de iniciar la alimentación. propión y la fluoxetina reportan resultados mixtos. La
Otro mecanismo de acción propuesto es la estimulación cirugía bariátrica está indicada en personas muy obesas
de la termogénesis o aumento del gasto de energía en (IMC > 40) o para los pacientes con enfermedades con-
ayuno y posprandial; bloquea la disminución de la tasa comitantes y riesgo elevado de salud; no se realiza en
metabólica que acompaña a la pérdida de peso, no pro- personas con cáncer. Los resultados reportados sobre la
duce anorexia, funciona mejor en programas que re- pérdida de peso en pacientes sobrevivientes al cáncer
fuercen las porciones de comida controlada y es eficaz con obesidad son mixtos. Cuando se combina la dieta,
para mantener la pérdida de peso hasta por dos años; la el ejercicio y la terapia conductual en mujeres con CM se
dosis varía entre 1 y 30 mg/día con dosis promedio de reportan éxitos para su salud. La dieta baja en grasa aso-
5 mg/día, 10 mg/día y 15 mg/día; 13% de las personas ciada con el ejercicio reduce los niveles de E en mujeres
pierden 10% de su peso inicial y al final del primer año posmenopáusicas y mejora la densidad mamaria consi-
la pérdida es de 5.2 kg adicionales. Los efectos adversos derada un FR; está en estudio su papel en el cáncer de
más frecuentes son boca seca, cefalea, estreñimiento e próstata y además se reporta una mejor calidad de
insomnio. Hay incremento de la HAS de 2 a 4 mmHg vida.37–49
y de la FC de 4 a 6 latidos por minuto (lpm); aunada a El rimonabant (AcompliaR), nuevo agente en el
cambios en el estilo de vida, la pérdida de peso es de 2.8 control de la obesidad, es un bloqueador de los recepto-
a 4.2 kg durante 8 a 52 semanas en adultos sanos. res cannabinoides. En los agonistas de receptores canna-
El orlistat es un inhibidor de la lipasa gastrointestinal binoides CB1 (anandamida, THC), que promueven la
(GI) (tetrahidrolipstatina), aminora la hidrólisis intesti- hiperfagia en animales, el bloqueo de los receptores
nal de triglicéridos producida por Streptomyces toxytri- cannabinoides CB1 reduce la ingesta de sacarosa y nu-
cini que inhibe a la lipasa; se fija a las lipasas en el tubo trientes calóricos, mejora el perfil de lípidos, incremen-
digestivo y bloquea la digestión y la absorción de grasas ta las concentraciones de adiponectina y modifica los
dietéticas y funciona mejor cuando se administra con factores de riesgo cardiovascular. El sistema endocanna-
una dieta que tenga 30% de contenido graso; con una binoide juega un papel determinante en la regulación de
comida muy baja en grasas no produce déficit calórico la energía corporal, el metabolismo de los lípidos y la
y no se perderá peso. Produce una pérdida en 3.5 kg du- glucosa. Los endocannabinoides que produce el orga-
rante uno a dos años, mayor al cambio en el estilo de nismo provienen de ácidos grasos y se unen a receptores
vida solo; puede utilizarse hasta por cuatro años con do- cannabinoides CB1 para regular procesos fisiológicos
sis de 120 mg tres veces al día con los alimentos; se a través de sus enzimas de síntesis y degradación. Estos
absorbe menos de 70% de los triglicéridos (TGC) y me- neurotransmisores imitan los efectos de los compuestos
nos de 30% se excretan en la materia fecal; al año de uso psicoactivos presentes en la marihuana. Las aciletanola-
se habrá perdido 10% del peso corporal inicial y w 8% midas incluyen a la anandamida (AEA), la palmitoileta-
a los seis meses, cuando se implementó la dieta; otros nolamida, la oleilamida y la oleiletanolamida (OEA).
beneficios son la disminución de la concentración séri- La oleiletanolamida, identificada recientemente como
Cuadro 78–13. Beneficios para la salud selección de tipos de alimentos, la frecuencia del con-
generados por la pérdida de peso modesta sumo de grupos de alimentos (como en la pirámide guía
Disminución de la glucosa y concentración de insulina de los alimentos) y el tamaño de las porciones. También
Disminución de la HAS son importantes los comportamientos de la dieta y cómo,
Estabilización de las dislipidemias por: dónde se consume el alimento, qué desencadena el
Disminución del colesterol LDL y los triglicéridos deseo de comer y si ha habido comidas durante parran-
Aumento del colesterol HDL das; lo mejor es hacer un diario de alimentación y activi-
Menor gravedad de la apnea durante el sueño dad durante la semana.22 Para las mujeres con sobrepeso
Mejoría en la enfermedad articular degenerativa (IMC 25 a 29.9 kg/m2) que tienen dos FR médicos o más
Menor frecuencia de cáncer y padecimientos ginecológicos
relacionados con la obesidad y con la obesidad clase I
HAS: hipertensión arterial sistémica; LDL: lipoproteínas de baja IMC (30 a 34.9 kg/m2) se recomienda la disminución de
densidad; HDL: lipoproteínas de alta densidad.
la ingesta en cerca de 500 kcal/día, que produce una pér-
dida de peso de cerca de 0.45 kg/semana y una disminu-
ción de 10% del peso a los seis meses; para la obesidad
ligando endógeno del receptor para proliferadores de clase II (IMC 35 a 39.9 kg/m2) y clase III (IMC w 40
los peroxisomas subtipo oe (PPAR oe), tiene un papel kg/m2) se debe reducir la ingestión de energía en 500 a
importante en la degradación de lípidos. 1 000 kcal/día, lo que produce una pérdida aproximada
El ejercicio para pérdida y mantenimiento del peso de peso de 450 a 900 g/semana. Una dieta baja en calo-
corporal proporciona un método de bajo riesgo para rías (LCD) (1 000 a 1 500 kcal/día) produce una pérdida
prevenir la ganancia de peso y mantener la pérdida de de peso aproximada de 8% después de cuatro a seis se-
peso en personas con sobrepeso u obesas, hombres o manas de tratamiento. Una dieta muy baja en calorías
mujeres; la pérdida de peso durante un año de ejercicio (VLCD) (< 800 kcal/día) suele producir una pérdida de
es de 3.2 kg con incremento de la masa muscular y la cerca de 15 a 20% del peso a los cuatro meses de trata-
condición física y cardiorrespiratoria. miento. La VLCD incrementa el riesgo de complicacio-
El tratamiento de la obesidad debe incluir una revi- nes médicas, como anomalías electrolíticas, deshidrata-
sión de las conductas y las actividades del estilo de vida, ción y formación de cálculos biliares.2 Para la pérdida
el deseo de la persona para llevarlo a cabo, la capacidad ponderal lo más importante es la reducción del consu-
de cumplir con las indicaciones terapéuticas, el acceso mo energético; una dieta baja en densidad energética
a profesionales de la salud y el costo. En general la pér- causa reducción espontánea del consumo calórico; una
dida ponderal está indicada cuando la persona se halla dieta de densidad energética baja suele ser baja en gra-
en alguna de las siguientes categorías y tiene sobrepeso sas, alta en contenido de agua, carbohidratos complejos
con dos o más factores de riesgo (FR), o incremento de y fibra.
la circunferencia de la cintura con dos o más FR, o es Las frutas, los vegetales, los granos y sus productos
obesa18 (cuadros 78–13 a 78–15). son elementos principales de una dieta con poca densi-
Un propósito inicial realista es bajar 10% del peso ac- dad energética. Se recomienda:
tual en un periodo de seis meses a base de dieta, activi-
dad física, modificación conductual con apoyo psicoló- 1. Incrementar la ingestión de frutas, vegetales y so-
gico, modalidades coadyuvantes como dieta líquidas pas con abundante contenido de agua.
bajas en calorías, farmacoterapia y cirugía. El objetivo 2. Limitar la ingesta de alimentos secos, como las ga-
primario es obtener una descripción de la dieta común lletas.

con respecto a los tipos de comidas y de bocadillos, la 3. Reducir la ingestión de grasas en la dieta.
Cuadro 78–14. Guía para seleccionar el tratamiento
Índice de masa corporal
Tratamiento 25 a 26.9 27 a 29.9 30 a 35 35 a 39.9 w 40
Dieta, ejercicio
Terapia conductual Si existen enfermedades Si existen enfermedades + + +
crónicas crónicas
Farmacología Si existen enfermedades + + +
crónicas
Cirugía Si existen enfermedades +
crónicas
Cuadro 78–15. Factores de riesgo que cia y la poliuria son efectos colaterales. La fentermina
requieren tratamiento para la obesidad modula la neurotransmisión noradrenérgica que supri-
Hipertensión arterial sistémica
me el apetito. Las personas que utilizaron la combina-
Coronariopatías
ción del uso de fenfluramina con fentermina, cuando
Diabetes mellitus tipo 2 reaccionan, perdieron peso mientras utilizaban los me-
Dislipidemias dicamentos y lo recuperaron cuando no los tomaban, lo
Apnea durante el sueño que señala la importancia de continuar el tratamiento de
Osteoartritis manera indefinida; los efectos colaterales raros son hi-
Tabaquismo pertensión pulmonar y una posible neurotoxicidad. La
> 45 años de edad en hombres o > 55 años en mujeres fentermina sola no ha sido señalada como causa de enfer-
posmenopáusicas medad valvular. La fluoxetina es un inhibidor selectivo
de la recaptación de serotonina en las sinapsis neurales;
al suspenderse por seis meses, la recuperación del peso
Disminuir el contenido de grasas en la dieta y aumentar es frecuente y la pérdida de peso a largo plazo es similar
la actividad física sin restringir el consumo de calorías al placebo. La fentermina, el dietilpropión, la fendime-
son métodos ineficientes para perder peso. Como puede trazina y la benzfetamina sólo se usan “unas cuantas se-
incluirse una amplia variedad de alimentos en una dieta manas”, generalmente tres meses; el uso por intervalos
que es baja en densidad energética, ésta fomenta la mensuales de fentermina, un mes sí y otro no, durante
adopción de hábitos de alimentación para toda la vida, tres años es eficaz y útil en el control del peso. El bupro-
que son integrales en la conservación y pérdida de peso pión o la venlafaxina son antidepresivos y el topiramato
y en la prevención del aumento de éste.50 Las indicacio- es anticonvulsivo; los dos primeros son adecuados para
nes para el tratamiento farmacológico son IMC w 30 obesos con depresión y el topiramato no debe usarse por
kg/m2 o IMC entre 27 y 29.9 kg/m2, junto con una com- sus efectos colaterales, ya que altera la memoria, provo-
plicación médica relacionada con la obesidad en muje- ca litiasis renal y ceguera aguda. Los medicamentos
res que no tienen contraindicaciones para esta clase de antiobesidad son más eficaces cuando se usan junto con
medicamentos50–53 (cuadro 78–16). un programa de control de peso. Las recomendaciones
La fenfluramina y la defenfluramina incrementan la actuales de SP para actividad física son que las personas
liberación de serotonina en las sinapsis cerebrales, aun- acumulen “una cantidad moderada de ella (30 min de
que parecen tener unos efectos menores en la recapta- caminata rápida, 15 min de correr o 45 min de jugar al-
ción. El cansancio, la diarrea, la boca seca, la somnolen– gún deporte) en la mayor parte de los días de la semana
o todos” para obtener beneficios notables para la salud.
Para la pérdida de peso y su conservación se deben acu-
Cuadro 78–16. Tratamiento médico mular cerca de 60 a 80 min de actividad intensa al menos
de la obesidad moderada todos los días.12,53 Quienes tienen peso nor-
mal deben acumular cuando menos 30 min de actividad
Fármacos
Agentes noradrenérgicos
de intensidad moderada en la mayor parte de los días de
Clorhidrato de benzafetamina
la semana, mientras que los que cursan con sobrepeso
Tartrato de fendimetrazina
deben acumular de 60 a 80 min al día todos los días.51,53
Fentermina La actividad del estilo de vida comprende volverse más
Clorhidrato de dietilpropión dinámico durante las actividades diarias comunes:53
Mazindol
Fenilpropranolamina S Utilizar escaleras.
Agentes serotoninérgicos S Permanecer de pie mientras se habla por teléfono.
Dexfenfluramina S No utilizar el control remoto.
Fenfluramina S Bajarse del autobús una parada antes.
Fluoxetina S Seleccionar vacaciones activas.
Agentes noradrenérgicos y serotoninérgicos S Evitar utilizar a los niños como acarreadores.
Clorhidrato de sibutramina S Dar un paseo por los alrededores.
Inhibidor de lipasa S Escoger actividades al aire libre.
Orlistat S Hacer varios viajes hacia arriba por las escaleras.
Cannabinoides S Contestar el teléfono en otra habitación.
Rimonabant S Entregar mensajes personalmente.
S Dejar el automóvil alejado de las entradas. nos la mitad del exceso previo a la cirugía; esta baja pon-
S Utilizar el baño más alejado. deral debe llevar al paciente a un peso con el cual mu-
S Salir para divertirse (museos, ferias). chas o la mayor parte de las morbilidades relacionadas
S Moverse durante los anuncios comerciales. con éste sean invertidas o mejoradas de manera notable.
S Lavar el automóvil. La primera finalidad de la cirugía bariátrica es aliviar el
peso excesivo que vuelve un martirio la vida de los pa-
Los avances en el tratamiento de la obesidad mediante cientes que lo sufren.
nuevos fármacos como la leptina, el agonista–beta, las La derivación biliopancreática es el único criterio
proteínas desacopladoras y otros están en investiga- quirúrgico valioso para cambiar la absorción intestinal;
ción.52 El medicamento ideal para la obesidad necesita produce pérdida de peso permanente y con ventaja psi-
ser eficaz tanto para la pérdida de peso como para mejo- cológica, porque no restringe de manera anormal la in-
rar los trastornos relacionados con la misma de manera gestión de alimentos y mejora el metabolismo de la insu-
secundaria a la pérdida de peso, tener efectos secunda- lina y los lípidos.55–58
rios mínimos, tolerables o de ambos tipos, y no ser adic- La gastroplastia es un procedimiento de restricción
tivo; debe poder usarse con seguridad y eficacia durante gástrica simple que ayuda al control del peso corporal
años y no ser muy costoso. Debe ser un fármaco que ten- al limitar la cantidad de alimentos sólidos y la frecuen-
ga un efecto sobre el control central del apetito, que ejer- cia de su ingestión. La configuración quirúrgica de la
za su principal efecto sobre el mayor gasto de energía, gastroplastia consiste en una bolsa proximal pequeña y
que altere la absorción de energéticos y que modifique un conducto pequeño de salida. Las contraindicaciones
el almacenamiento energético. Aunque no existe la si- y sus complicaciones57–60 se mencionan en los cuadros
butramina con orlistat combinados con fenfluramina y 78–17 y 78–18.
fentermina, son útiles en el tratamiento de la obesi- La mayoría de los cirujanos que realizan derivación
dad.54,55 Los medicamentos antiobesidad son una alter- gástrica recurren a la técnica en “Y” en Roux y sus mo-
nativa en las estrategias para reducir el peso, además de dificaciones; actualmente son candidatos a la cirugía
los cambios del estilo de vida. Se ha comprobado mejo- (cuadro 78–19).
ría de la pérdida de peso inducida por medios quirúrgi- Las complicaciones que ocurren durante la cirugía
cos en trastornos como:10–20 bariátrica son raras (1.4%) y se clasifican en tres catego-
rías:
S Incontinencia urinaria.
S Hemorragia.
S Insuficiencia respiratoria con inclusión de apnea
S Lesión inadvertida del tubo digestivo.
durante el sueño e hipoventilación.
S Accidentes con el uso de los dispositivos de gra-
S Diabetes mellitus tipo 2.
pado.
S Enfermedad de reflujo gastroesofágico.
S Seudotumor cerebral.
S Dislipidemia. Cuadro 78–17. Contraindicaciones
S Disfunción hormonal sexual femenina. de la gastroplastia
S Hipertensión arterial sistémica. 1. Riesgo quirúrgico elevado
S Enfermedad por estasis venosa. 2. Enfermedades psiquiátricas, alcoholismo u otras de-
S Disfunción cardiaca. pendencias
3. Que no se acepten los riesgos y las complicaciones de

Aunque son muchas las cirugías para el tratamiento de la cirugía
la obesidad grave, durante casi medio siglo sólo se han 4. No aceptar el cambio en el estilo de vida en el posope-
ratorio:
considerado con buenos resultados unas cuantas. La ci-
a. Ingestión de tres comidas al día
rugía que produce pérdida de peso con buenos resulta-
b. Masticar bien los alimentos antes de deglutirlos
dos tiene dos finalidades principales: producir pérdida c. No tomar líquidos con los alimentos
de peso de magnitud y duración importantes, y lograr ta- d. Interrumpir la ingestión ante la primera señal de sa-
sas de complicaciones perioperatorias a largo plazo ra- ciedad
zonablemente bajas. En general las cirugías que produ- e. Evitar los alimentos, los bocadillos y los líquidos que
cen la pérdida de peso de mayor magnitud son también tengan muchas calorías
las que tienen complicaciones más altas a corto y a largo f. Ingerir diariamente un preparado multivitamínico con
plazo. El propósito de la cirugía bariátrica es inducir y hierro masticable
conservar la pérdida permanente de peso de cuando me- g. Efectuar ejercicio todos los días durante 30 min
Cuadro 78–18. Complicaciones de la gastroplastia

Transoperatorias relacionadas con la asistencia de vías respiratorias y la anestesia general
Reacción alérgica
Neumonía por aspiración pulmonar
Hipoxia durante la intubación
Lesión de vías respiratorias
Broncoespasmo
Neumotórax
Hipotensión
Arritmias cardiacas
Relajación muscular insuficiente
Estado despierto con excitabilidad
Lesión de tejidos blandos
Lesión de nervios periféricos
Lesión cerebral anóxica
Embolia pulmonar
Infarto del miocardio
Enfermedad vascular cerebral
Relacionadas con la cirugía de la parte alta del abdomen
Lesión de órganos y tejidos adyacentes (diafragma, esófago, hígado, bazo o páncreas)
Incapacidad para diagnosticar el cáncer intraabdominal existente
Hemorragia en el campo quirúrgico
Hemorragia por la línea de grapas
Lesión de tejidos blandos de los bordes costales por los separadores
Retención de cuerpo extraño
Complicaciones posoperatorias
Dilatación gástrica aguda (1%)
Pancreatitis aguda
Fuga por el estómago
Riesgo de peritonitis (0.6%)
Riesgo de absceso subfrénico (0.2%)
Atelectasia
Neumonía (0.2%)
Derrame pleural
Dehiscencia de la pared abdominal (1%)
Infección de la herida en el hospital (2.25%)
Seroma (30 a 70%)
Úlcera aguda por estrés posoperatorio
Obstrucción mecánica del intestino
Hernia posincisional (3%)
Dehiscencia de la línea de grapas (> 10%)
Vómitos
Esofagitis por reflujo
Estenosis del conducto de salida
Erosión por la banda en la pared gástrica
Gran bolsa
Falla para perder peso (20%)
Intolerancia al procedimiento (1 a 2%)
Desnutrición
Deficiencias vitamínicas
Polineuritis
Síndrome de Wernicke–Korsakoff
Cuadro 78–19. Criterios de selección de los pero requiere estudios más amplios para identificar su
pacientes para el tratamiento quirúrgico eficacia a largo plazo.63
de la obesidad grave Conforme ha evolucionado la experiencia de la ciru-
Peso gía bariátrica se están realizando nuevas cirugías en pa-
45 kg o 100% por arriba del peso deseado cientes seleccionados mayores de 50 años de edad; en
IMC w 40 kg/m2 los pacientes más jóvenes (< 50 años de edad) los objeti-
IMC w 35 kg/m2 con enfermedades crónicas concomi- vos son incrementar la longevidad y mejorar la calidad
tantes de vida.
Fallar al tratamiento médico La cirugía bariátrica es eficaz para inducir y conser-
Obesidad sin causa endocrina
var una pérdida ponderal adecuada y disminuir la mor-
Psicológicamente estable
Comprensión de la cirugía bilidad relacionada con el peso.
Convencer (la cirugía no garantiza la pérdida de peso) Comprende procedimientos que disminuyen mecá-
Control posoperatorio nicamente la capacitancia de volumen de la porción
IMC: índice de masa corporal.
proximal del estómago (gastroplastia con banda verti-
cal, banda gástrica por laparoscopia), o bien disminu-
yen la capacitancia gástrica y sus modificaciones, la
derivación biliopancreática parcial y el intercambio
Complicaciones posoperatorias tempranas: la causa prin- duodenal con derivaciones biliopancreáticas parciales);
cipal de muerte perioperatoria en pacientes con cirugía sin embargo, los mejores resultados se obtienen con un
bariátrica es la embolia pulmonar (EP) 1 a 12%; 33% de grupo multidisciplinario conformado por nutricionis-
los pacientes fallecen cuando experimentan EP; trom- tas, médico, dietista, psicólogo o psiquiatra y cirujanos
bosis venosa profunda (TVP) 1%; fugas gastrointesti- bariátricos, interesados en los trastornos de la alimenta-
nales 1 a 2%; infecciones mayores 1 a 3%; dehiscencia ción.55–60 Con la cirugía bariátrica se pierde en forma
fascial (1%) y obstrucción del intestino delgado (SBO) sostenida 50% del peso excedente durante una vigilan-
1 a 2%. Las complicaciones tardías más frecuentes son cia de 5 a 14 años, y actualmente constituye un trata-
las hernias posincisionales (10 a 20%) y las colecistopa- miento confiable para pacientes seleccionados con obe-
tías (3 a 30%); se recomienda la colecistectomía profi- sidad grave.61–64
láctica cuando haya pruebas HPT de lesión en la pieza En la infancia el tratamiento de la obesidad es una
quirúrgica. Las secuelas metabólicas son la deficiencia tarea diferente a la que se emplea para la atención de la
de hierro y vitamina B12 por malabsorción. Las tasas obesidad del adulto, ya que sucede dentro del contexto
tempranas de morbilidad varían entre 15 y 50% y la tasa del crecimiento y el desarrollo. El notorio aumento en
de mortalidad alrededor de 0 a 10%. La mayoría de los la obesidad en jóvenes púberes proviene de un complejo
pacientes con obesidad grave experimentan pérdida de conjunto de factores, que incluyen una actividad física
peso en el posoperatorio y mejoría en la calidad de vida, y un gasto calórico menores en los escolares y un cam-
con mejor tolerancia al ejercicio y mejoría o resolución bio en los hábitos dietéticos que los alejan de las frutas
de la morbilidad de enfermedades crónicas concomitan- y los vegetales, los cuales suplen con grasas y carbohi-
tes, la vida social, psicológica y sexual a largo plazo.61,62 dratos refinados. Casi 80% de los niños de 12 a 19 años
La cirugía laparoscópica tiene ventajas importantes so- de edad no ingieren las cinco raciones recomendadas de
bre la cirugía abierta; los resultados de la gastroplastia frutas y vegetales, en tanto que sólo la mitad comunica
vertical con banda (VBG) laparoscópica disminuyen hacer alguna forma de actividad física vigorosa con
la morbilidad perioperatoria en comparación con la regularidad. 25% de ellos manifiestan no tener ninguna
abierta y con resultados de pérdida de peso similar. La actividad vigorosa.23 El 30% de las niñas con sobrepeso
colocación laparoscópica de banda gástrica (LGB) tiene alcanzaron la menarca antes de los 11 años de edad.
la morbilidad y mortalidad perioperatoria más baja de Aquellas que lo hicieron antes de los 10 años tuvieron
toda la cirugía bariátrica en la actualidad. Los resultados una prevalencia muy alta de sobrepeso.55
son promisorios en la derivación gástrica en “Y” de La eficacia del tratamiento por lo general se valora en
Roux (RYGBP) laparoscópica, con morbilidad perio- términos de cambio del peso relativo ajustado para la
peratoria baja, estancia breve y recuperación rápida, edad, el sexo y la talla.
con pérdida de peso a cinco años excelente.57 La coloca- De 5 a 10 años de seguimiento, los niños tratados jun-
ción laparoscópica de banda gástrica de silicona ajusta- to con sus padres lograron mayores disminuciones en el
ble (LASGB) es un procedimiento quirúrgico relativa- porcentaje de sobrepeso; esto puede tener una eficacia
mente nuevo para el tratamiento de la obesidad grave, a largo plazo mayor, en comparación con los adultos.
Los subgrupos de alto riesgo abarcan niños con so- zas graves para la salud pública y es el resultado final de
brepeso, subpoblaciones con desventaja económica y la discrepancia entre la ingestión alimenticia y el gasto
varios grupos minoritarios étnicos específicos.60–63 energético. Los conocimientos sobre la obesidad tienen
importancia especial a causa de muchas enfermedades
asociadas con la obesidad, incluido el cáncer. El manejo
RESUMEN dietético, farmacológico, conductual y quirúrgico ha
mejorado en los últimos años; sin embargo, incluso con
el manejo adecuado, la epidemia de la obesidad siempre
La obesidad es una epidemia global que plantea amena- será una amenaza para la sociedad opulenta.
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Sección VIII
Cánceres de la pelvis femenina
Sección VIII. Cánceres de la pelvis femenina

Coordinadores:
Dr. Carlos M. López Graniel†
Dr. Ziad Abo Harp Hasan
Capítulo 79
Cáncer de colon y de recto
El adenocarcinoma de colon y recto es una neoplasia últimos 15 cm al recto, que termina en el conducto anal,
donde las células normales de la mucosa del colon o del cuyo origen es ectodérmico (figura 79–1).
recto presentan un crecimiento descontrolado y no su- El colon se divide en cuatro secciones:
fren el proceso de apoptosis, debido a factores genéticos
1. El colon ascendente es la porción del colon que se
y ambientales. Al inicio se presenta un crecimiento de
extiende a partir del ciego, hacia la derecha del ab-
las células con la formación de un pólipo benigno (no
domen y adyacente al apéndice.
canceroso) hasta convertirse en un cáncer potencial-
2. El colon transverso cruza por la parte superior del
mente mortal si no se trata.
abdomen.
En 2005 en EUA se diagnosticaron 145 290 nuevos
3. El colon descendente se localiza a la izquierda del
casos de cáncer colorrectal (71 820 hombres y 73 470
abdomen, donde el tránsito intestinal se hace más
mujeres). Estas cifras incluyeron 104 950 nuevos casos
lento.
de cáncer de colon y 40 340 nuevos casos de cáncer de
4. El colon sigmoide está en el cuadrante inferior iz-
recto, y se estimó que 56 290 personas morirían de cán-
quierdo del abdomen y en él se produce coproesta-
cer colorrectal (28 540 hombres y 27 750 mujeres). Es-
sis, la cual permite el contacto de sustancias carci-
tos tipos de cáncer constituyen una de las primeras cau-
nogénicas del medio ambiente con la mucosa del
sas de muerte por cáncer en los países occidentales
colon, por lo que en este sitio y en el recto es donde
desarrollados. Es más frecuente en la raza negra, segui-
ocurre la mayor incidencia de adenocarcinoma.
da de la raza blanca y la raza polinesia de la región de
Asia y el Pacífico. Los indígenas americanos, los nati- El cáncer colorrectal se puede originar en el colon y en
vos de Alaska y los hispanos presentan tasas más bajas el recto, pero el comportamiento biológico de un adeno-
de cáncer de colon y de recto. carcinoma en estos sitios tiene algunas diferencias. La
mayoría del cáncer colorrectal tiene como precursor un
pólipo adenomatoso, aunque puede aparecer un cáncer
de colon y recto en ausencia de una lesión polipoidea

ANATOMÍA DEL COLON Y EL RECTO previa.
Existen diversas formas de pólipos; los pólipos neo-
plásicos adenomatosos tienen potencial de maligniza-
ción e incluyen tres variedades: los tubulares, los mixtos
y los vellosos, de los cuales los últimos son los de mayor
El colon y el recto forman parte del intestino grueso, el potencial de malignización.
cual se encarga de reabsorber agua de la luz del tubo di- Más de 90% de los cánceres del colon y recto corres-
gestivo, de completar algunos procesos digestivos y de ponden a adenocarcinomas; otras variedades histológi-
excretar los productos de desecho. Los primeros 150 a cas, como los carcinoides, los tumores estromales gastro-
180 cm del intestino grueso corresponden al colon y los intestinales (GIST) y los linfomas, son poco frecuentes.
909
Sección transversal del recto y del colon sigmoides
Colon
sigmoides
Colon
transverso
Colon
Colon descendente
ascendente
Apéndice
Colon
sigmoides
Recto
Ano
Figura 79–1. Anatomía del colon y el recto.
Cuando el cáncer colorrectal se detecta precozmente vas, como cambios en el estilo de vida y cuidados de la
mejoran las posibilidades de supervivencia. La tasa de salud (cuadro 79–1).
mortalidad ha disminuido en las últimas dos décadas, Los pacientes con poliposis adenomatosa familiar tie-
debido al diagnóstico temprano y al mejor tratamiento; nen un desarrollo progresivo de cientos de adenomas co-
sin embargo, representa la segunda causa de muerte por lorrectales, que empiezan a partir de los 20 años de vida.
cáncer en hombres y mujeres en EUA. El diagnóstico y Sin un tratamiento quirúrgico oportuno desarrollarán
el tratamiento en etapa temprana proporcionan una su- cáncer de colon o de recto antes de los 40 años de edad,
pervivencia de 90% a cinco años; la diseminación a los en promedio. Hay una herencia autonómica dominante
ganglios linfáticos brinda una supervivencia de 67% y del trastorno. A los portadores de genes o y las personas
la metástasis a distancia de 10%; no obstante, el riesgo
real individual puede variar.
ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁ
Cuadro 79–1. Factores de riesgo de cáncer
de colon y de recto
FACTORES DE RIESGO Antecedentes de pólipo adenomatoso
Cáncer de colon o de recto previo
Antecedente familiar de cáncer colorrectal o de pólipos
adenomatosos en parientes en primer grado menores
El factor de riesgo (FR) es el elemento que aumenta la de 60 años de edad
posibilidad de que una persona desarrolle cualquier tipo Antecedente de poliposis adenomatosa familiar
de cáncer. Algunas personas con FR nunca desarrollan Cáncer de colon o de recto hereditario sin poliposis
cáncer y otras sin FR sí lo padecen. El hecho de conocer Antecedentes personales de enfermedad inflamatoria
los factores de riesgo permite tomar medidas preventi- intestinal
Cáncer de colon y de recto 911
en quienes no se ha descartado una mutación genética se cuando la familia presenta enfermedad inflamatoria in-
les debe practicar una sigmoidoscopia flexible cada uno testinal, poliposis adenomatosa o cáncer de colon y de
o dos años a partir de la pubertad; en caso de poliposis recto hereditario sin poliposis.
adenomatosa familiar se recomienda practicar una colec- Se considera que la lesión precursora del cáncer colo-
tomía total, con cirugía preservadora de esfínteres. rrectal es el pólipo adenomatoso, debido a que:
Los criterios de Amsterdam II para el cáncer de colon
1. La detección y extirpación de pólipos adenomato-
o de recto hereditario sin poliposis incluyen la presencia
sos disminuye en gran medida la incidencia de
de tres o más parientes en primer grado con cáncer colo-
cáncer colorrectal.
rrectal, de intestino delgado, endometrial, de pelvis renal
2. Rara vez surge cáncer en ausencia de pólipos ade-
o ureteral. Los cánceres deben haberse presentado en al
nomatosos.
menos dos generaciones sucesivas y que uno de los casos
3. Las personas con uno o más pólipos mayores de 1
haya sido diagnosticado antes de los 50 años de edad. Es
cm tienen un mayor riesgo.
necesario excluir poliposis adenomatosa familiar.
4. El cáncer se localiza donde se encontraba el pó-
El cáncer de colon hereditario no polipoideo
lipo.
(HNPCC) tiene herencia autosómica dominante con
5. Más de 50% del cáncer se desarrolla en el rectosig-
alta penetrancia y se localiza con más frecuencia en el
moides y el resto en el ciego y el colon ascendente,
colon derecho, donde entre 60 y 70% de los tumores son
transverso y descendente, con igual localización
proximales al ángulo esplénico, por lo que en este grupo
anatómica que los pólipos adenomatosos.
de pacientes se debe practicar una colonoscopia cada
6. La edad promedio de los pacientes con cáncer co-
dos años a partir de los 21 años de edad y hasta los 40
lorrectal es mayor que la de los que tienen pólipos
años; después de los 40 se debe realizar cada año.
adenomatosos.
Es necesario estudiar los antecedentes heredofami-
7. En la poliposis adenomatosa familiar se presentan
liares (AHF) de cáncer de colon y de recto en los parien-
cientos de pólipos que sufrirán transformación
tes en primer grado (padres, hermanos e hijos) menores
maligna si no se establece el tratamiento quirúrgi-
de 60 años de edad, así como a las familias con poliposis
co oportuno.
adenomatosa familiar (FAP) o cáncer colorrectal here-
ditario sin poliposis (HNPCC) y a los familiares de mu- Las polipectomías colonoscópicas contribuyeron a la
jeres con cáncer de endometrio. disminución de la incidencia de cáncer colorrectal hasta
En las personas con factores de riesgo se debe reali- 90%; sin embargo, no todos los pólipos adenomatosos se
zar una exploración completa del colon (colonoscopia) transforman en cáncer (los que tienen menor riesgo de
a los 40 años de edad o 10 años antes de la edad en que malignización son los de tipo tubular), pero 10% sufren
se presentó el caso más reciente en la familia, y repetir transformación maligna en 10 años y 20% en 15 años.
el estudio cada 5 años si los estudios son negativos. Se ha observado que el riesgo de aparición de cáncer
Alrededor de 75% de los pacientes con cáncer de co- colorrectal aumenta con la edad, aunque lo pueden pa-
lon o de recto no tienen factores de riesgo; entre 15 y decer los adultos jóvenes y los adolescentes; más de
20% tienen antecedentes heredofamiliares (AHF), 5% 90% se presenta en los mayores de 50 años de edad.
padecen cáncer colorrectal hereditario sin poliposis Algunos tipos de enfermedad inflamatoria intestinal
(HNPCC), 1% presentan poliposis adenomatosa fami- (IBD), como la colitis ulcerosa o la enfermedad de
liar (FAP) y 1% padecen enfermedad inflamatoria intes- Crohn, tienen el potencial de desarrollar displasias en la
tinal. mucosa colónica que finalmente pueden dar origen a un

Los pólipos adenomatosos (adenomas) son creci- cáncer colorrectal.
mientos en el interior del colon o el recto y se consideran Las personas con colitis ulcerosa tienen muy alto
lesiones premalignas, por lo que su identificación y ex- riesgo de padecer cáncer de colon y de recto, el cual au-
tirpación puede prevenir el cáncer de colon y de recto. menta con la duración de la enfermedad, su extensión
Hay varios tipos de pólipos, como los adenomatosos y la presencia de displasia. Los antecedentes personales
que son precancerosos y sobre todo los de tipo velloso. de cáncer de ovario y de endometrio también se relacio-
Un riesgo moderado está latente cuando el paciente nan con el cáncer de colon y de recto.
presenta un pólipo adenomatoso o cuando tiene el ante- La dieta rica en fibra, que incluya frutas y verduras,
cedente familiar de un miembro en primer grado con y pocas carnes rojas con suplementos de ácido fólico y
cáncer colorrectal menor de 60 años de edad o de dos o calcio, ha demostrado que disminuye la incidencia de
más familiares de cualquier edad con cáncer colorrectal cáncer colorrectal, debido a que favorece el tránsito in-
o pólipos adenomatosos; mientras que el riesgo es alto testinal y disminuye la posibilidad de que algunas sus-
tancias carcinogénicas se pongan en contacto con la mu- muestras de materia fecal cada año. Este estudio dismi-
cosa colónica. nuye la tasa de mortalidad 30% si se realiza cada año y
La administración de terapia de reemplazo hormonal 18% si es bianual. En México puede haber falsos positi-
(HRT) durante la menopausia también permite mejorar vos debido a parasitosis intestinal.
la motilidad del colon y disminuir el riesgo de cáncer. Mediante la sigmoidoscopia flexible se pueden detec-
tar pólipos, cáncer y otras alteraciones. También es posi-
ble extirpar pólipos u otros tejidos para un estudio histo-
Detección patológico; la limitación de la sigmoidoscopia es que no
permite examinar las porciones proximales del colon.
El cáncer colorrectal se puede prevenir mediante con- La colonoscopia permite observar el interior del rec-
troles regulares para la detección de pólipos precance- to y del colon en busca de pólipos o cáncer, y también
rosos. Los estudios se indican de acuerdo con la edad y extirpar pólipos u otros tejidos para su estudio histopa-
los antecedentes familiares. tológico. La colonoscopia ofrece la mejor posibilidad
Por otra parte, el cáncer colorrectal puede aparecer de identificar el mayor porcentaje de lesiones precance-
sin la presencia de signos y síntomas en sus etapas ini- rosas y cánceres intestinales; asimismo, permite extir-
ciales, por lo que se han diseñado algunas pruebas de es- par los pólipos para un estudio histológico; sin embar-
crutinio que permitan detectarlo en etapas tempranas. go, es un estudio costoso y que puede ocasionar algunas
Las pruebas de detección oportuna en la población complicaciones, como hemorragia (3 en cada 1 000
con riesgo promedio se inician a partir de los 50 años de procedimientos), perforación (1 en cada 1 000 procedi-
edad, de acuerdo con los siguientes lineamientos: mientos), muerte (3 por cada 10 000 estudios), bactere-
mia, infecciones y complicaciones relacionadas con la
1. Prueba anual de sangre oculta en heces (dos mues- sedación (depresión respiratoria y arritmias).
tras de tres especímenes separados de heces). El colon por enema con doble contraste sigue siendo
2. Sigmoidoscopia flexible cada cinco años. un estudio útil, sobre todo en los pacientes que no tole-
3. Prueba anual de sangre oculta en heces (dos mues- ran la colonoscopia. Tiene una sensibilidad de 50 a 80%
tras de tres especímenes separados de heces) más para detectar pólipos menores de 1 cm y de 70 a 90%
sigmoidoscopia flexible cada cinco años (mejora para los mayores de 1 cm; en los cánceres en etapas de
la supervivencia). Colon por enema con doble Dukes A y B su sensibilidad es de 55 a 85%.
contraste (DCBE) cada 5 a 10 años. Otras pruebas que permiten detectar y clasificar la
4. Colonoscopia cada 10 años si es normal. etapa del cáncer de colon y de recto son la tomografía
axial computarizada; la colonoscopia virtual, donde
Las pruebas positivas deben completarse con un exa- mediante una tomografía computarizada espiral se for-
men colonoscópico de todo el colon y el recto. man imágenes tridimensionales del colon, con la venta-
Las pruebas deben iniciarse a una edad más temprana ja de que no se necesita sedación; el ultrasonido endo-
y con mayor frecuencia si hay factores de riesgo: rrectal, bidimensional y tridimensional; la tomografía
por emisión de positrones (PET), y las pruebas de DNA
S Antecedentes personales de cáncer colorrectal o en materia fecal.6–8
pólipos adenomatosos.
S Antecedente familiar de cáncer colorrectal o póli-
pos (en parientes en primer grado menores de 60 Cuadro clínico
años de edad o en dos parientes en primer grado de
cualquier edad, o en un pariente en primer grado, Los signos y síntomas que indican la presencia de cán-
como padres, hermanos e hijos). cer colorrectal son hemorragia rectal, cambios en los
S Antecedentes personales de enfermedad inflama- hábitos intestinales, tumor abdominal o rectal, dolor o
toria intestinal crónica. hipersensibilidad abdominal, obstrucción intestinal,
S Antecedentes familiares de síndromes de cáncer anemia y pérdida de peso. Ante la presencia de un tumor
colorrectal hereditarios (FAP y HNPCC). abdominal se debe descartar la posibilidad de un cáncer
de ovario y en caso de ser mucinoso hay que considerar
El tacto rectal es útil si se detecta cáncer en la porción si no es una metástasis (M) debida a un cáncer primario
inferior del recto. de intestino; la anemia con pérdida de peso en una mujer
La prueba de sangre oculta en heces permite la detec- posmenopáusica incrementa la sospecha de esta patolo-
ción de pólipos o de cáncer, y debe realizarse en varias gía. En muchas ocasiones los pacientes con cáncer colo-
rrectal son asintomáticos o presentan síntomas inespe- ficar metástasis. Si se detecta cáncer colorrectal, es pro-
cíficos que simulan otras afecciones: bable que no se pueda realizar un diagnóstico completo
que describa con precisión la localización y disemina-
S Cambios en los hábitos intestinales. ción del cáncer hasta resecar quirúrgicamente el tumor;
S Diarrea, estreñimiento o sensación de que los in- el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica rese-
testinos no se vacían totalmente. cada permite establecer la etapa definitiva del carci-
S Sangre muy oscura o rojo intenso en la materia noma.
fecal. La biometría hemática facilita la detección de ane-
S Materia fecal menos gruesa o más líquida de lo mia, que pudiera ser secundaria a hemorragia. Los nive-
normal. les elevados de antígeno carcinoembrionario (CEA)
S Molestias en el abdomen, como dolores frecuen- indican la diseminación del cáncer, pero no son especí-
tes por gases, hinchazón, sensación de saciedad y ficos, pues otras afecciones aumentan estos niveles y al-
cólicos. gunas personas con cáncer colorrectal no siempre los
S Pérdida de peso sin razón aparente. tienen elevados, por lo que se utiliza como prueba de se-
S Cansancio o fatiga constantes. guimiento.
S Anemia por deficiencia de hierro sin razón aparente.
IMAGENOLOGÍA
Diagnóstico
El tacto rectal anual debe formar parte de la exploración La tomografía axial computarizada (TAC) permite de-
ginecológica rutinaria como estudio de detección opor- tectar la diseminación de cáncer a los pulmones, el hí-
tuna; sin embargo, ante la sospecha de alguna lesión se gado y otros órganos. No obstante, la telerradiografía de
deberá solicitar una exploración proctológica completa tórax se debe realizar en busca de metástasis pulmona-
por parte de un especialista en coloproctología. La prue- res. La tomografía por emisión de positrones (PET) ha
ba de sangre oculta en heces puede dar resultados positi- permitido la detección oportuna de lesiones neoplásicas
vos falsos por consumo de carnes rojas, nabos, rábanos en el colon y el recto.
y AspirinaR u otros fármacos que producen hemorragia El estudio de ultrasonido abdominal es capaz de
gastrointestinal, y se debe evitar la administración de identificar metástasis en el hígado y en otros órganos, en
complementos de hierro cuando se realice. Se toman tanto que el ultrasonido abdominal determina la profun-
muestras de las heces de dos sitios diferentes de tres es- didad de invasión en el recto y permite la detección de
pecímenes en días consecutivos; si la prueba es positiva, metástasis a los ganglios linfáticos. Los estudios actua-
se requerirá una evaluación completa del colon y del rec- les de ultrasonido tridimensional permiten una mejor
to para descartar la presencia de adenomas o de cáncer. evolución preoperatoria de la etapa en que se encuentra
La sigmoidoscopia flexible de 60 cm puede identifi- el cáncer.
car sólo la mitad de los pólipos y cánceres; una tercera En general, si una paciente tiene una prueba de san-
parte de los pacientes con pólipos adenomatosos proxi- gre oculta en heces positiva o una sigmoidoscopia anor-
males no presentan pólipos distales y se han identifica- mal, se debe valorar todo el colon y el recto; incluso
do más cánceres en el lado derecho. La presencia de cuando se identifica cáncer se requiere la evaluación de
pólipos adenomatosos en el rectosigmoides tienen una todo el intestino, porque puede haber un cáncer sincró-
posibilidad en tres de presentar adenomas adicionales nico en su parte proximal. Cuando se detecta un pólipo
en posiciones más proximales al colon, por lo que se re- adenomatoso menor de 1 cm se debe repetir la colonos-
quiere una colonoscopia total con polipectomía endoscopia tres años después de su extirpación; en caso de un
cópica y, desde luego, descartar la presencia de cáncer; pólipo mayor de 1 cm o de múltiples pólipos adenoma-
en caso de que exista alguna lesión sospechosa se to- tosos de cualquier tamaño se debe hacer la colonoscopia
mará una biopsia. tres años después de la extirpación, aunque si es normal,
La presencia de pólipos mayores de 1 cm, de tipo ve- se debe repetir cada cinco años.
lloso o displásico, y de pólipos múltiples implica un ma- Los estudios de rastreo son adecuados, pues permiten
yor riesgo de cáncer. identificar la enfermedad en una etapa temprana, lo cual
La biopsia es el diagnóstico definitivo y la imageno- brinda la oportunidad de establecer un tratamiento me-
logía permite clasificar la etapa de la neoplasia e identi- nos radical y una mejoría en el pronóstico.11,12
ETAPA CLÍNICA S Tis: se refiere al carcinoma in situ (también deno-

minado cáncer in situ). Las células cancerosas se
encuentran sólo en el epitelio o en la lámina propia
(capas que recubren la parte interior del colon o
S Tis: lesión in situ confinada a la membrana basal del recto).
glandular o a la lámina propia. S T1: el tumor invadió la submucosa (capa de tejido
S T1: invade la submucosa. debajo de la mucosa o las paredes del colon).
S T2: llega a la capa muscular. S T2: el tumor invadió la lámina muscular propia
S T3: alcanza la subserosa o los tejidos pericólicos (capa muscular más profunda y gruesa que se con-
o perirrectales no cubiertos por el peritoneo. trae para activar el pasaje del contenido intestinal).
S T4: invasión directa de otros órganos o estructu- S T3: el tumor creció a través de la lámina muscular
ras, y perforación del peritoneo visceral. propia y en la subserosa (capa delgada de tejido
conectivo debajo de la capa externa de algunas
partes del intestino grueso), o en los tejidos que ro-
La valoración ganglionar debe incluir un mínimo de 12
dean el colon o el recto.
ganglios:
S T4: el tumor invadió otros órganos o causó una
perforación (orificio) en la pared del colon o del
S N0: ganglios negativos. recto.
S N1: Mt entre 1 y 3 ganglios linfáticos regionales. S N: ganglios linfáticos regionales (ganglios cerca
S N2: Mt en 4 o más ganglios. Las Mt los ganglios del colon y del recto) y distantes.
iliacos externos o primitivos son afección Mt. S NX: no se pueden evaluar.
S M0: no hay Mt a distancia. S N0: no se detecta M en los ganglios linfáticos lo-
S M1: hay Mt. corregionales.
S Etapa 0: hay carcinoma in situ (CIS) con ganglios S N1: M en 1, 2 o 3 ganglios linfáticos locorregiona-
negativos y sin Mt a distancia. les.
S Etapa I: T1 o T2 con ganglios negativos y sin Mt S N2: M en 4 o más ganglios linfáticos locorregio-
a distancia. nales.
S Etapa II: T3 o T4 con ganglios negativos y sin Mt S M: a distancia (hígado o pulmones).
a distancia. S MX: no se puede evaluar.
S Etapa III: cualquier T, con Mt a ganglios linfáti- S M0: sin M.
cos regionales (N1 o N2) y sin Mt a distancia. S M1: M a distancia.
S Etapa IV: Mt a distancia.
Los estadios son cinco y se dividen en 0, I, II, III y IV.
El sistema TNM utiliza tres criterios: tumor primario
(T), ganglios linfáticos locorregionales (N) y metástasis S Estadio 0: cáncer in situ localizado sólo en la mu-
(M). cosa (paredes internas) del colon o del recto. Se
Existen cinco estadios: estadio 0 y estadios I a IV. La trata con polipectomía.
clasificación de las etapas del cáncer colorrectal per- S Estadio I: invade la capa muscular del colon o del
mite establecer el pronóstico y al mismo tiempo planifi- recto sin diseminación a tejidos cercanos o a los
car mejor el tratamiento. ganglios linfáticos (T1 o T2, N0, M0).
Las neoplasias colorrectales se clasifican de acuerdo S Estadio IIA: diseminación a través de la pared del
con su grado de diferenciación en diferenciadas e indi- colon o del recto sin diseminación a los ganglios
ferenciadas, de acuerdo con los diferentes tipos histopa- linfáticos locorregionales (T3, N0, M0).
tológicos. S Estadio IIB: diseminación a órganos cercanos.
En el cáncer colorrectal: No hay diseminación a los ganglios linfáticos cer-
canos (T4, N0, M0).
S T: describe la profundidad con la que el tumor pri- S Estadio IIIA: crecimiento a través del revesti-
mario penetró en las paredes del intestino (tumor, miento interno o capas musculares del intestino y
T). a 1, 2 o 3 ganglios linfáticos, sin diseminación a
S TX: no se puede evaluar el tumor primario. otras partes del cuerpo (T1 o T2, N1, M0).
S T0: no hay evidencia de cáncer de colon o de S Estadio IIIB: crecimiento a través de la pared in-
recto. testinal, órganos que lo rodean y a 1, 2 o 3 ganglios
linfáticos, sin diseminación a otras partes del cuer- S Estadio III: cirugía y quimioterapia adyuvante.
po (T3 o T4, N1, M0). S Estadio IV: se puede o no realizar la cirugía con
S Estadio IIIC: cualquier tamaño con disemina- quimioterapia adyuvante y cirugía adicional para
ción a 4 o más ganglios linfáticos sin M a distancia eliminar las metástasis.
(cualquier T, N2, M0).
S Estadio IV: M a distancia (hígado o pulmones) En el cáncer rectal en etapa II o III se utiliza radioterapia
(cualquier T, cualquier M, M1). en combinación con quimioterapia. Con la cirugía se
S Recurrente: el cáncer vuelve a aparecer después extirpa parte del recto o del colon y los ganglios linfáti-
del tratamiento. La enfermedad puede hallarse en cos regionales. En el cáncer rectal se puede requerir una
el colon, el recto o en otra parte del cuerpo. colostomía a veces temporal, pero a menudo es perma-
nente. Gracias a las modernas técnicas quirúrgicas y a
El grado de diferenciación ayuda a predecir la rapidez la radioterapia y quimioterapia neoadyuvante en casos
del crecimiento y puede ser bien diferenciado, poco di- seleccionados la mayoría de las personas con cánceres
ferenciado o indiferenciado. En general, los bien dife- de recto no requieren una colostomía permanente.
renciados tienen un mejor pronóstico. Los efectos secundarios a la cirugía incluyen dolores,
estreñimiento o diarrea, que la mayoría de las veces de-
saparecen con el tiempo. La colostomía ocasiona irrita-
S GX: no se puede identificar.
ción alrededor del estoma y se requiere enseñar a lim-
S G1: asemejan a las células normales (bien diferen-
piar y evitar infecciones; el intestino se debe volver a
ciadas).
entrenar después de una cirugía.
S G2: células algo diferentes (moderadamente dife-
Se requiere quimioterapia adyuvante después de una
renciadas).
cirugía para erradicar el resto de las células cancerosas
S G3: las células apenas se parecen a las células nor-
o Qt neoadyuvante, reducir el tamaño de la neoplasia y
males (poco diferenciadas).
facilitar la cirugía. Los efectos colaterales son vómitos,
S G4: las células no se parecen a las células norma-
náuseas, diarrea, úlceras bucales, cansancio y mayor
les (indiferenciadas).
riesgo de infección. La neuropatía (cosquilleo o ador-
mecimiento en los pies y las manos) y la alopecia son
menos frecuentes. Hay medicamentos que alivian los
TRATAMIENTO efectos secundarios, los cuales casi siempre desapare-
cen después de la quimioterapia.
La radioterapia neoadyuvante sirve para reducir el
tamaño del tumor y facilitar la cirugía, y la radioterapia
El tratamiento del cáncer colorrectal es quirúrgico, pre- adyuvante es útil para destruir las células cancerosas
via valoración del estado general de salud del paciente restantes, sobre todo del cáncer de recto. La Rt combi-
y el grado de extensión de la enfermedad. Todo el colon nada con Qt tiene mayor eficacia.
se debe valorar antes de la operación, pues hay cánceres La Rt en cáncer rectal se aplica antes de la cirugía
sincrónicos entre 1.5 y 7.6% de los pacientes y pólipos para evitar la colostomía o reducir la posibilidad de que
entre 25 y 40% de los casos; asimismo, puede haber cán- el cáncer vuelva a aparecer localmente. La Rt se admi-
ceres sincrónicos. Hay que valorar la presencia o ausen- nistra cinco días a la semana durante varias semanas y
cia de metástasis y cuantificar los niveles de antígeno la Rt intraoperatoria (una dosis elevada al campo qui-
carcinoembrionario antes y después de la cirugía para su rúrgico) o braquiterapia (colocación de agujas radiacti-
seguimiento; la cirugía radical es curativa entre 80 y vas dentro del cuerpo). Los efectos secundarios son
90% cuando el cáncer se detecta en etapas tempranas; fatiga, irritación en la piel y lesiones en la zona radiada,
en el caso de afectación de órganos adyacentes se pue- pérdida del apetito, náuseas y diarrea. También puede
den resecar con el tumor primario. ocasionar materia fecal con sangre (hemorragia a través
del recto) u obstrucción intestinal. Con frecuencia hay
S Estadio 0 o in situ: se practica una polipectomía disfunción sexual, la cual requiere tratamiento.1–13
simple durante la colonoscopia, escisión local.
S Estadio I: extirpación de la neoplasia y de los gan- Terapia antiangiogénica
glios linfáticos.
S Estadio II: quimioterapia profiláctica (preven- La angiogénesis es el proceso de formación de nuevos
tiva) y en otros casos no. vasos sanguíneos. El bevacizumab (AvastinR) es un
anticuerpo monoclonal que bloquea la angiogénesis; toneo u ovarios) se combina la cirugía con Rt y Qt para
cuando se administra con quimioterapia mejora la su- reducir la velocidad de diseminación.
pervivencia de los pacientes con cáncer de colon o de La cirugía es útil para aliviar la obstrucción y otras
recto en etapas avanzadas. complicaciones, así como para extirpar partes de órga-
nos con metástasis.
La Qt y la Rt pueden ser útiles para aliviar el dolor y
otros síntomas, y su fin es prolongar la supervivencia.
Tratamientos dirigidos
El tratamiento del cáncer recurrente depende de la loca-
lización del cáncer y de la salud del paciente. En gene-
El receptor del factor de crecimiento epidérmico contri- ral, las opciones son la cirugía, la Rt y la Qt.
buye al crecimiento del tumor, pero el bloqueo con cetu- La combinación de FOLFOX oxaliplatino (Eloxa-
ximab (ErbituxR) combinado con irinotecán (Campto- tin), 5–fluorouracilo (5–FU) y leucovorina (ácido folí-
sarR) reduce el tamaño y el crecimiento de nuevos nico) redujo el tamaño, prolongó la vida muchos meses
tumores en personas con cáncer avanzado. Cuando hay y alivió los efectos secundarios relacionados con el tu-
metástasis a órganos distantes (hígado, pulmones, peri- mor en personas con cáncer colorrectal avanzado.11,12
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Capítulo 80
Cáncer de vejiga
Víctor M. Vargas Hernández, Alfredo Ruiz Vega, Alberto Bazán Soto
INTRODUCCIÓN sobrevida (TS) a cinco años es de 64 a 82%, dependien-

do del grupo étnico y la etapa clínica (EC) en el mo-
mento del diagnóstico. El tabaquismo es el factor de
riesgo (FR) más importante y contribuye con 25 a 60%
El cáncer de vejiga es una enfermedad con amplio espec- de los casos, con un riesgo relativo (RR) de 3 a 10 veces
tro en las mujeres. Los tumores papilares y bien diferen- mayor, que varía según la intensidad, la duración y el
ciados ocasionalmente causan la muerte o la pérdida del número de cigarros al día. Cuando se suspende el taba-
órgano; los indiferenciados son mortales y su tratamiento quismo durante más de 20 años el RR disminuye al nivel
es radical afectando la función urinaria y sexual de las similar observado en la población en general; el RR es
pacientes. Esta enfermedad afecta a 8 de cada 100 000 menor fumando tabaco claro que oscuro (con éste es dos
mujeres y la relación hombre–mujer es de 3:1; 74% de a tres veces mayor) y es pequeño en fumadores de puros,
las veces afecta a mujeres geripáusicas y causa la muerte pipas o usuarios de tabaco sin humo; los fumadores pa-
a 87% de ellas. La mayoría de los cánceres de vejiga no sivos no incrementan su RR. Los carcinógenos quími-
son invasores o levemente invasores en el momento del cos del tabaco incluyen aminas aromáticas y aldehídos
diagnóstico; 32.5% de ellos se encuentran en etapa Ta; no saturados. Los trabajadores de la industria de los co-
29% en etapa T1 y 80% están localizados en la pelvis.1–6 lorantes están expuestos a la 2–naftil–amina, otras ami-
nas aromáticas como la 4–amnobifenil, 4–nitrobifenil,
4,4–diaminobifenil y benzidina y su influencia se rela-
EPIDEMIOLOGÍA ciona con un mayor RR. Estos agentes y sus metabolitos
se han encontrado en el humo del cigarro, las pinturas
y los solventes comerciales, los antioxidantes usados en
la fabricación de caucho y colorantes químicos. Los in-
El cáncer de vejiga ocupa 2% de todos los cánceres de dividuos acetiladores lentos son más susceptibles al
las mujeres y el octavo lugar como causa de muerte por cáncer de vejiga. En pacientes con un antecedente de
cáncer. Es más frecuente en las mujeres ancianas, y 80% tres infecciones de las vías urinarias (IVU) el RR es de
de los casos se presentan en el grupo de 50 a 79 años de 2.0, en comparación con los pacientes que no presenta-
edad, con una edad promedio de 71 años de edad en el ron ninguna; la infección por Schistosoma haemato-
momento del diagnóstico; el pronóstico es mejor en mu- bium incrementa la proliferación celular y los cambios
jeres menores de 40 años de edad y son más frecuentes neoplásicos en casos de inflamación y degeneración.
los cánceres bien diferenciados. Es tres a cuatro veces No existe riesgo de cáncer de vejiga con edulcorantes
más frecuente en los hombres que en las mujeres y en artificiales; el consumo de cafeína tiene un RR de 2.5 y
su carcinogénesis participan factores ambientales y la- cuando se descartan otros FR (tabaquismo, ambiente la-
borales. El riesgo de desarrollar cáncer de vejiga duran- boral) no existe mayor riesgo; con el virus del papiloma
te la vida de las personas es de 0.6 a 1.0% y la tasa de humano (HPV) la relación varía de 3 a 33%, aunque al-
917
ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁ
Cuadro 80–1. Factores de riesgo Cuadro 80– 2. Neoplasias de la vejiga
para el cáncer de vejiga
Normal
Tabaquismo Normal (antes displasia leve)
Exposición a sustancias químicas Hiperplasia
Hematuria macroscópica Plana
Edad > 40 años
Papilar
Antecedentes de cáncer urológico
Lesiones planas con atipia
Síntomas urinarios
Reactivas (inflamatorias)
Abuso de analgésicos
Esquistosomiasis De significado desconocido
Rt pélvica previa Displasia (neoplasia intraepitelial de bajo grado)
Qt (ciclofosfamida) Carcinoma in situ (neoplasia intraepitelial de alto grado),
incluye displasia severa
Rt: radioterapia; Qt: quimioterapia.
Neoplasias papilares
Papiloma
Papiloma invertido
gunos estudios no apoyen esta relación, al igual que con Neoplasia papilar de bajo potencial maligno
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Otros Carcinoma papilar de bajo grado
FR son la radioterapia (Rt), que tiene un RR dos a cuatro carcinoma papilar de alto grado (agregar si existe pre-
sencia de anaplasia)
veces mayor, la ciclofosfamida (en particular su meta-
Neoplasias invasoras
bolito acroleína) incrementa el riesgo y se disminuye Invasión de lámina propia
con el ácido 2–mercaptoetanosulfónico1–6 (cuadro 80–1). Invasión de la muscular propia (músculo pubovesical)
ASPECTOS ETIOPATOGÉNICOS es difícil de precisar porque rara vez se diagnostican

Y PATOLÓGICOS como un hallazgo histopatológico (HPT) aislado. La
evolución natural del cáncer de vejiga es tal que las reci-
divas en este órgano son la regla (50 a 75% de los casos).
En su lugar, suele encontrarse que con el cáncer de veji-
La vejiga normal está constituida por tres a siete capas ga el tipo HPT varía en diferentes partes del mundo oc-
de epitelio de células transicionales susceptibles a cam- cidental; la mayoría de los cánceres de vejiga son de ori-
bios proliferativos (hiperplasia), metaplásicos o displá- gen epitelial y 95% de ellos tienen el aspecto de células
sicos. La hiperplasia epitelial se caracteriza por un au- en transición. Un aspecto básico de la epidemiología es
mento en el número de capas de células sin atipias. En la preferencia por el término urotelial, más preciso para
la metaplasia plana o escamosa los cambios proliferati- describir al epitelio en transición; el término superficial
vos focales del epitelio son sustituidos por otro tipo ce- es impreciso; un papiloma es un crecimiento papilar
lular; se encuentra en 50% de las mujeres y suele ser be- exofítico, recubierto de urotelio, con un espesor y as-
nigna, en general se localiza en la región del trígono. pecto citológico normal, es un trastorno benigno y raro.
Las lesiones precancerosas se clasifican como displasia Una neoplasia urotelial papilar con bajo potencial de
o carcinoma in situ (CIS) y las neoplasias se clasifican malignidad tiene alteraciones citológicas y arquitectu-
como se ve en el cuadro 80–2. rales mínimas, con un potencial de recidiva ocasional-
La displasia es una lesión preneoplásica con arqui- mente de alto grado. El carcinoma urotelial papilar de
tectura anormal y cambios citológicos (no atribuibles a bajo grado se compone de células claramente neoplási-
modificaciones inflamatorias o reactivas) que no alcan- cas e invade un menor porcentaje de tejido. El carcino-
za a cumplir los criterios histopatológicos del CIS, y se ma urotelial papilar de alto grado está desorganizado
define como una lesión plana del epitelio caracterizada por alteraciones citológicas y arquitecturales. Las lesio-
por la presencia de células con núcleos grandes, irregu- nes papilares de grado alto, que originalmente no son in-
lares e hipercromáticos, en parte del grosor del epitelio vasoras, progresan en 15 a 40%. El CIS es una neoplasia
o en su totalidad. La terminología sigue siendo confusa intraurotelial de alto grado o anaplásico, confinado al
para ajustarse a la amplia variedad de cambios morfoló- epitelio que crece en una configuración plana, desorde-
gicos que pueden ocurrir en estas lesiones preneoplási- nada y no papilar; es probable que no se diagnostique,
cas. La historia natural de la displasia y del CIS también es focal, multifocal o difuso. El CIS difuso se caracteriza
Cáncer de vejiga 919
a menudo por síntomas de irritabilidad como frecuencia, sión muscular y 20 a 40% surgen de tumores su-
urgencia y disuria, pero las lesiones de menor volumen perficiales previos. Por tanto, pueden presentarse
son asintomáticas. El aspecto macroscópico del CIS es por primera vez o iniciarse como lesiones preneo-
el de una mucosa ligeramente elevada, enrojecida y ater- plásicas y evolucionan rápidamente a través de las
ciopelada, en ocasiones con edemas. Las áreas pequeñas fases de displasia o de CIS.
de CIS, si presentan inflamación vesical subyacente,
pueden no visualizarse en la cistoscopia y se dificulta su Los diferentes tipos HPT del cáncer de vejiga se mues-
valoración. El cáncer de vejiga se divide en dos gru- tran en el cuadro 80–3.
pos:7–9
CARCINOMA DE CÉLULAS
1. Superficial (75 a 80%): no ha invadido la muscu- DE TRANSICIÓN
lar propia y se clasifica en EC Tis, Ta y T1; gene-
ralmente es papilar de bajo grado, no invasor; no
coexiste con displasias de alto grado o CIS; sólo
10% de los cánceres papilares superficiales pre- Este carcinoma es la forma más común y representa más
sentan invasión o metástasis (M). La mayoría son de 90% de los cánceres de vejiga. Las células del carci-
lesiones solitarias y 30% múltiples, de excelente noma de células de transición son la versión cancerosa
pronóstico en caso de no haber recurrencia del tu- de las células de transición que normalmente recubren
mor 3 a 18 meses después de la resección primaria, la vejiga.
casi nunca recidiva; en caso de enfermedad multi-
focal o tamaño tumoral mayor de 5 cm tienen peor
pronóstico, con tendencia a progresión y riesgo de CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
recurrencia. Los tumores solitarios tienen más de
50% de posibilidades de recurrencia, con 90% en
tumores con focos múltiples; la recaída en tumo-
res mayores de 5 cm es de 60% en comparación Este tipo de carcinoma representa sólo 3 a 8% de los
con 31 a 39% en menores de 5 cm; en mayores de cánceres de vejiga. Las células se ven muy similares a
5 cm hay afectación muscular, 35% en compara- las células del cáncer de piel. Casi todos los carcinomas
ción con 5% en menores de 5 cm. Los indicadores de células escamosas son cánceres invasivos (que se han
pronósticos (IP) más importantes son la EC y el propagado más allá de la capa de células en las que ori-
grado de diferenciación; 4% en EC Ta y 30% en ginalmente se desarrollaron, para involucrar tejidos ad-
T1 progresan. Las tasas de progresión hasta la in- yacentes).
vasión del músculo en relación con el grado de di-
ferenciación son: grado (G), G1 (2%), G2 (11%)
y G3 (45%). ADENOCARCINOMA
2. Carcinoma invasor profundo del músculo (20 a
25%): incluyen las EC T2 a T4, y suelen iniciarse
como displasia o CIS, son agresivos e invaden la
muscular propia o serosa, 60 a 80% presentan inva- Este tipo de carcinoma representa sólo 1 a 2% de los
cánceres de vejiga. Las células tienen mucho en común
con las células formadoras de glándulas de los cánceres
Cuadro 80–3. Tipos histopatológicos intestinales. La mayoría de los adenocarcinomas de la
de cáncer de vejiga vejiga son cánceres invasivos.
Carcinomas de células transicionales (90%) Estos mismos tipos de cáncer también se pueden de-
Carcinomas de células escamosas o planas (3 a 7%) sarrollar en el revestimiento de la parte central del riñón
(Egipto 80%) en donde se recolecta la orina y se dirige hacia el uréter
Adenocarcinoma (2%) (pelvis renal), los uréteres y la uretra. De hecho, los pa-
Carcinoma indiferenciado cientes con cáncer de vejiga ocasionalmente tienen un
Carcinoma de células pequeñas tipo de cáncer similar en el revestimiento de los riñones,
Sarcomatoide los uréteres o la uretra. Por lo tanto, se recomienda una
Carcinoma del estroma linfoide (similar al linfoepitelioma) evaluación completa del sistema urinario.
TUMORES DE CÉLULAS DE TRANSICIÓN TUMORES PAPILARES

NO INVASIVOS O CARCINOMA IN SITU
Los tumores papilares presentan delgadas proyecciones

En el cáncer no invasivo de vejiga las células del cáncer en forma de dedo que crecen en la luz vesical. Algunas
se encuentran solamente en la capa más interna de la ve- veces se dice que parecen un cacto del tipo ramificado.
jiga, llamada urotelio; no se han propagado a las capas Existen otras formas raras del cáncer de la vejiga, como
más profundas de la vejiga. el rabdomiosarcoma o carcinoma de células pequeñas.
Este tipo también se llama CIS cuando el tumor se en-
cuentra en la capa más superficial de la vejiga pero no
invade los tejidos circundantes. ASPECTOS DE BIOLOGÍA MOLECULAR
TUMORES DE TRANSICIÓN INVASIVOS

Algunos aspectos de la biología molecular informan
que la mayor acumulación de proteína 53 (p53) se corre-
laciona con un mayor riesgo de progresión; la interac-
Los tumores invasivos se han propagado desde el urote- ción entre la p53 y la proteína retinoblastoma (Rb) tiene
lio a las capas más profundas de la pared de la vejiga. La un efecto pronóstico aditivo; en lesiones avanzadas una
invasión de la capa muscular profunda de la vejiga es alteración en la p53 incrementa el riesgo de metástasis.
mucho más grave que la invasión que se limita a la lámi- Los protooncogenes c–erb B–1, el receptor del factor de
na propia (capa superficial de tejido conectivo) o la crecimiento epitelial y HER–2/neu, los marcadores de
muscularis mucosae (capa muscular superficial y del- proliferación Ki–67 y M1B–1 y el inhibidor de la apop-
gada). tosis bcl–2 se relacionan con la progresión tumoral de
El tratamiento depende de la profundidad a la que el neoplasias uroteliales; sin embargo, el médico no puede
cáncer invade la pared de la vejiga. Esto influye en la de- apoyarse en los marcadores moleculares para tomar de-
cisión de extirpar la vejiga o dejarla en su lugar; depen- cisiones terapéuticas.1–9
de de si existe un gran riesgo de que el cáncer se propa-
gue, lo cual significa que serán necesarios otros
métodos para mejorar las probabilidades de curación. CUADRO CLÍNICO
TUMORES METASTÁSICOS El síntoma más frecuente es la hematuria indolora o

asintomática en 70% de los casos y en 10% de ellos es
microscópica; la hematuria microscópica asintomática
tiene una sensibilidad de 3% y una especificidad de
Los cánceres metastásicos de vejiga se diseminan a 97%; sin embargo, los procesos no malignos (cistitis,
otras partes del cuerpo. El tratamiento prolonga la vida, cálculos, infección) causan hematuria (figura 80–1).
su funcionamiento y calidad. Por lo general se adminis- Las mujeres mayores de 40 años de edad con cáncer
tra quimioterapia (Qt) para lograr mejores resultados. de vejiga acuden a consulta por hematuria asintomática
o por síntomas urinarios (urgencia o disuria); sólo 20 a
30% de ellas acuden con irritación vesical que se rela-
TUMORES SÓLIDOS (SÉSILES) ciona con CIS; hay síntomas urinarios sin hematuria
macroscópica, en especial en el CIS difuso, que deben
diferenciarse de infecciones crónicas de las vías urina-
rias y de cistitis intersticial, con hematuria o sin ella. El
Los cánceres sólidos de la vejiga generalmente son pla- cáncer de vejiga en etapas clínicas (EC) tempranas no
nos y no crecen hacia la luz de vejiga. Algunos de ellos causa síntomas o signos, excepto hematuria microscó-
sólo afectan la capa de células que se encuentra más cer- pica o disuria. En EC avanzadas los de gran tamaño oca-
ca del interior o de la luz vesical. sionan dolor pélvico y datos de obstrucción ureteral con
Estudio y Hematuria
tratamiento
Causa no Asintomático o Sistomática o Cistoscopia

urológica miscroscópica macroscópica Citología/biopsia
Historia clínica y
exploración física
Examen general de
orina y urocultivo
Urocultivo positivo Urocultivo

negativo
Antimicrobianos
UE USG Cistoscopia Citología

renal Citología
Biopsia
Repetir urocultivo
Examen general de orina
Tumor Anormal Positiva

Normal Anormal
Valoración y
Control clínico tratamiento oncológico
Figura 80–1. Algoritmo diagnóstico en caso de hematuria.
dolor en el flanco, edema de miembros inferiores (MI), res vesicales diferenciados tienen un aspecto caracterís-
obstrucción linfática o venosa y dolor óseo, e indica M tico. Un cáncer invasor indiferenciado se manifiesta con
(en hueso, pulmón, ganglios linfáticos e hígado); la ma- eritema y edema de la mucosa con distorsión de la pared
yoría de los pacientes mueren al año (70%) y casi todos vesical; en ocasiones se requiere hospitalización por he-
a los dos años por infiltración progresiva de los uréteres, maturia, retención urinaria o perforación vesical. Es fun-
que conduce a enfermedad renal obstructiva y bacte- damental la cistoscopia para la evaluación diagnóstica y
riana, o a metástasis a distancia.1,2,5,6 el seguimiento; la citología urinaria es importante en la
detección y vigilancia del cáncer de vejiga (figura 80–2).
La detección de hematuria con tira reactiva tiene sen-
sibilidad de 91 a 100%, pero especificidad de 65 a 99%,
DIAGNÓSTICO secundaria a la lisis de eritrocitos o mioglobinuria y he-
moglobinuria; de tres a cinco eritrocitos por campo de
gran aumento se toman como criterio de hematuria sig-
nificativa; es importante un resultado positivo en pa-
La mayoría de los cánceres de vejiga son macroscópicos cientes con un FR que permita sospechar de cáncer de
y aparecen como un tumor papilar exofítico, y los cánce- vejiga.
Cistoscopio Cuadro 80–4. Estudios de extensión

en cáncer de vejiga
Útero Vejiga Tomografía computarizada (TAC)
Examen general de orina
Tacto vaginal y rectal
Urografía excretora
Urografía retrógrada
Cistoscopia: procedimiento que se utiliza para determinar
si existen áreas anormales dentro de la vejiga y la ure-
tra. Se podrían tomar muestras de tejidos para realizar
una biopsia
Tumor Biopsia: puede extirparse todo el tumor durante la biopsia
Citología urinaria
Tele de tórax
Recto
Resonancia magnética
Figura 80–2. Imagen del estudio diagnóstico por cistoscopia. Urocultivo
Durante la historia clínica (HC) y la exploración ETAPIFICACIÓN

física (EF) se observa que 85% del cáncer de vejiga está
localizado en la mucosa o submucosa y la EF es normal;
la hemorragia de diversos puntos del aparato genital fe-
Macroscópicamente las lesiones invasoras son identifi-
menino puede malinterpretarse como hematuria y se va-
cables, pero la confirmación HPT de la profundidad de
lorará la función renal; después de eliminar cualquier
la invasión requiere el estudio HPT de las piezas quirúr-
causa local o neurológica de hematuria es importante
gicas, y es necesario tomar biopsia de los ganglios linfá-
descartar una lesión de las vías urinarias. Aunque sólo
ticos anormales para su valoración HPT antes de tomar
60% de las neoplasias vesicales se observan en la uro-
decisiones terapéuticas; la biopsia criogénica del tumor
grafía excretora (UE), este estudio proporciona infor-
tiene la ventaja de que evita los artefactos de la cauteri-
mación de malformaciones, defectos de llenado, litia-
zación y es útil en la toma de muestra de mucosa. Cons-
sis, hidronefrosis, funcionamiento renal y capacidad
tituye la base de las etapas del cáncer de vejiga1,2,5,6
vesical; el ultrasonido (US) renal y la tomografía com-
(cuadros 80–5 y 80–6).
putarizada (CT) de riñón proporcionan información so-
bre una tumoración quística o sólida. La citología en
orina tiene sensibilidad de 40 a 76% y especificidad de
TRATAMIENTO
96% para identificar cáncer de vejiga, dependiendo de
la EC, el grado de diferenciación y la experiencia del ci-
tólogo; la mitad de los casos tienen citología negativa,
pero el resultado positivo es diagnóstico; la cistoscopia El tratamiento para el cáncer de vejiga es la resección
valora la mucosa vesical (color, vascularidad, presencia completa de la neoplasia con prevención de su progre-
de lesiones, orificios ureterales, localización tumoral); sión y recurrencia. La resección transuretral (RTU) tie-
la cistouretroscopia permite la visualización directa de ne baja frecuencia de complicaciones inmediatas y baja
la mucosa vesical y realizar una biopsia dirigida; el US morbilidad a largo plazo y es adecuada como tratamien-
permite valorar la presencia de un tumor en la vejiga, lo- to primario; sin embargo, este procedimiento es más di-
calizarlo, comprobar su tamaño y si existe obstrucción fícil de lo que se aprecia habitualmente. La calidad de
en la vejiga. la RTU influye en la frecuencia de recidivas; los tumo-
La CT y la resonancia magnética (RM) no son estu- res pueden medir milímetros o centímetros, la localiza-
dios iniciales en la valoración de la hematuria, y un estu- ción del cáncer en la cúpula y la pared anterior hace que
dio urológico completo no identifica la fuente de la he- la RTU sea más difícil e incompleta y con riesgo de per-
maturia en 57% cuando es microscópica, y en 9% si es foración, y en obesos también se dificulta el procedi-
macroscópica. Los pacientes se vigilan con un examen miento; los tumores localizados en el piso o trígono de
general de orina (EGO) y citología urinaria una o dos la vejiga afectan el orificio ureteral, provocando obs-
veces al año y con una UE anual1,2,5,6 (cuadro 80–4). trucción e hidronefrosis. La RTU es útil para diagnosti-
Cuadro 80–5. Clasificación por etapas Cuadro 80–6. Etapas del cáncer de vejiga
del cáncer de vejiga
Etapa 0a Tis, N0 M
Tumor primario (T) Etapa I T1 N0 M0
TX No puede precisarse el T primario Etapa II T2a N0 M0
T0 Sin datos de tumor primario T2b N0 M0
Tis Carcinoma in situ plano Etapa III T3a N0 M0
Ta Carcinoma papilar no invasor T3b N0 M0
T1 El tumor invade el tejido conectivo subepitelial T4a N0 M0
T2 El tumor invade el músculo Etapa IV T4b N0 M0
T2a El tumor invade superficialmente el músculo Cualquier T N1 M0
(mitad interna) Cualquier T N2 M0
T2b El tumor invade profundamente el músculo (mi- Cualquier T N3 M0
tad externa) Cualquier T, cualquier N, M1
T3 El tumor invade tejidos perivesicales
T3a Microscópicamente
T3b Macroscópicamente (tumor extravesical) las defensas naturales propias del cuerpo (sistema in-
T4 El tumor invade cualquiera de los siguientes: útero, munitario) y propiciar la destrucción del cáncer de veji-
vagina, pared pélvica o pared abdominal.
ga. El tratamiento con Bacillus Calmette–Guérin (BCG)
T4a El tumor invade el útero o la vagina
es considerado como el tipo de inmunoterapia intravesi-
T4b El tumor invade la pared pélvica o la abdominal
cal más eficaz contra el cáncer de vejiga en sus etapas
Ganglios linfáticos regionales (N)
iniciales. El BCG se administra directamente en la veji-
NX No pueden precisarse ganglios linfáticos
N0 No hay metástasis (M) de ganglios linfáticos regionales
ga a través de un catéter; el sistema inmunitario del
N1 M en un solo ganglio linfático v 2 cm en dimensión
cuerpo responde al BCG, las células del sistema inmu-
máxima nitario son atraídas a la vejiga y activadas por éste, y
N2 M en un solo ganglio linfático > 2 cm y < 5 cm en su afectan a su vez a las células neoplásicas de la vejiga.
dimensión máxima; o múltiples ganglios linfáticos, Generalmente se administra una vez a la semana duran-
ninguno > 5 cm te seis semanas; algunas veces se administra tratamien-
N3 M en un ganglio linfático + 5 cm en dimensión máxima to de “mantenimiento” con BCG a largo plazo. El trata-
Metástasis a distancia (M) miento con este bacilo puede causar síntomas similares
MX No puede precisarse la presencia de Mt a distancia a los de una gripe (fiebre leve, escalofríos y cansancio),
M0 Sin M a distancia así como una sensación de ardor en la vejiga. Actual-
M1 Con M a distancia mente el BCG reutiliza una dosis de 120 mg intravesical
Grado histopatológico
semanal por seis semanas y si los pacientes responden
Gx No puede determinarse el grado
se les administra otras seis semanas; 70 a 80% de ellos
G1 Bien diferenciado
responden completamente. El mantenimiento con BCG
G2 Moderadamente diferenciado
semanal se aplica por tres semanas cada seis meses du-
G3–4 Mal diferenciado o indiferenciado
rante dos a tres años; los efectos colaterales, como disu-
ria, frecuencia, síndrome gripal, fiebre y hematuria, se
presentan el primer día y se autolimitan en dos días.
car, etapificar y tratar el cáncer de vejiga; se deben incluir

muestras de la muscular propia de la vejiga y de su base.
Cuadro 80–7. Tratamiento del cáncer
Una masa palpable e invasora en el momento de la RTU
de vejiga en etapa 0
indica enfermedad extravesical macroscópica y es un
indicador pronóstico adverso; en tumores no invasores RTU con fulguración
RTU con fulguración seguida de tratamiento biológico
o mínimamente invasores, la RTU se complementa con
intravesical o Qt
el tratamiento intravesical para reducir las recidivas y el Cistectomía segmentada
riesgo de progresión a cáncer avanzado, con Qt a base Cistectomía radical
de mitomicina C (la más utilizada sin efectos colaterales Terapia fotodinámica
y mínima absorción); otros, como doxorrubicina, eto- Terapia biológica
glúcido, epirrubicina o tiotepa, también son utilizados. Quimioprevención (Qp) después del tratamiento para
La forma más común de tratamiento intravesical en evitar recurrencias
el cáncer de vejiga es la inmunoterapia para incrementar RTU: resección transuretral; Qt: quimioterapia.
Cuadro 80–8. Tratamiento del cáncer Cuadro 80–10. Tratamiento del cáncer
de vejiga en etapa I de vejiga en etapa III
RTU con fulguración Cistectomía radical con o sin LDN pélvica
RTU con fulguración seguida de tratamiento biológico Poli–Qt seguida de cistectomía radical
intravesical o Qt Rt externa junto con Qt
Cistectomía segmentada o radical Rt externa con implantes de Rt
Implantes de Rt con o sin radioterapia externa Cistectomía segmentada
Quimioprevención (Qp) después del tratamiento para
RTU: resección transuretral; Qt: quimioterapia; Rt: radioterapia;
evitar recurrencias LDN: linfadenectomía.
RTU: resección transuretral; Qt: quimioterapia; Rt: radioterapia.
vesical afectada; cuando se extirpa demasiada vejiga se

La resección y la electrofulguración endoscópicas se altera su función.
realizan con endoscopio o cistoscopio que se introduce La cistectomía radical vesical en las mujeres requiere
en la vejiga a través de la uretra y permite observar su histerectomía, pared anterior de la vagina y linfadenec-
interior. Para extirpar y cortar lesiones se utiliza la elec- tomía (LDN) pélvica, para lograr márgenes quirúrgicos
trocirugía. La resección segmentaria consiste en abrir la negativos (M–). Es el tratamiento más eficaz, con ma-
parte inferior del abdomen para llegar a la vejiga; el ci- yor morbilidad en la función urinaria y sexual a largo
rujano hace una incisión en la pared de la vejiga y ex- plazo, con una reducción de la mortalidad de entre 1 y
tirpa el tumor junto con un margen de tejido sano para 3%, y se reserva para mujeres perimenopáusicas sanas,
asegurarse de eliminar todas las células cancerosas. En geripáusicas o mayores cuando todas sus enfermedades
la cistectomía total se extirpan los tejidos y los órganos concomitantes están controladas. En mujeres mayores
contiguos para mayor seguridad: se eliminan la vejiga de 80 años de edad la tasa de mortalidad (TM) es de 3
y los órganos que haya invadido el tumor. Para desviar a 5% y la recidiva pélvica de 10 a 20%; la TS a cinco
la orina se realiza un conducto urinario, generalmente años es de 50%. En presencia de ganglios linfáticos po-
con el colon sigmoide, donde se conectan los uréteres sitivos (N+), incluso cuando sólo es uno, la TS a cinco
para que la orina se desaloje. En el cáncer de vejiga en años es de 50%; cuando son varios N+ es de 10%, y por
etapa Ta de grado bajo, único y pequeño limitado a la lo tanto debe realizarse una LDN pélvica completa. Des-
mucosa, se realiza resección y seguimiento endoscópi- pués de la cistectomía se realiza la reconstrucción para
co o citológico. La RTU tiene una TS de 50% de los ca- conservar la función renal, con un reservorio cólico ileal
sos, similar a la cistectomía, y los criterios para realizar- o bolsa indiana; en mujeres geripáusicas el conducto ileal
la consideran a los tumores pequeños y con bajo riesgo sigue siendo la mejor opción. Las estrategias de conser-
de recurrencia; la controversia actual se enfoca en la in- vación de la vejiga, utilizando combinaciones de RTU,
clusión de los que se controlan con Rt con o sin Qt; los Qt y Rt externa, permiten mantener su función, aunque
marcadores biomoleculares que predicen la respuestas debe valorarse el riesgo de la eliminación incompleta.
a la Qt son útiles en este marco. La cistectomía parcial Si un tumor es irresecable, la radioterapia (Rt) previa
tiene una TS a cinco años de 50%, y las pacientes son a la cirugía reduce el tamaño tumoral y facilita la ciru-
candidatas al procedimiento cuando presentan un tumor gía. La Rt paliativa alivia los síntomas del cáncer avan-
único, con o sin CIS, con localización adecuada y sin
antecedentes de multifocalidad; se realiza mejor elimi-
Cuadro 80–11. Tratamiento del cáncer
nando el peritoneo situado por encima, junto a la pared de vejiga en etapa IV
Cistectomía radical con LDN pélvica
Rt externa paliativa para aliviar los síntomas y mejorar la
Cuadro 80–9. Tratamiento del cáncer calidad de vida
de vejiga en etapa II Derivación urinaria paliativa para aliviar los síntomas y
mejorar la calidad de vida
Cistectomía radical con o sin linfadenectomía pélvica Cistectomía paliativa para aliviar los síntomas y mejorar
Poli–Qt seguida de cistectomía radical la calidad de vida
Rt externa junto con Qt Qt sola o después del tratamiento local (cirugía o radiote-
Implantes de Rt antes o después de Rt externa rapia)
RUT con fulguración Protocolo de Qt nuevo
Cistectomía segmentada
RTU: resección transuretral; Qt: quimioterapia; Rt: radioterapia;
RTU: resección transuretral; Qt: quimioterapia; Rt: radioterapia. LDN: linfadenectomía.
zado, tales como el bloqueo de orina, el sangrado y el Los factores que ayudan a predecir si una persona res-
dolor. Después de la radioterapia es posible que ocurra ponderá a la quimioterapia incluyen el estado funcional
una irritación leve de la piel, náuseas, irritación de la ve- del paciente, si el cáncer está diseminado a otros órga-
jiga, diarrea o cansancio; generalmente estos síntomas nos (como el hígado, los pulmones o los huesos) y si los
son temporales. resultados de laboratorio de control están alterados.
La Rt incrementa la TS a cinco años de 15 a 20%; Los cánceres recurrentes o multifocales, o que salen
también se utiliza como tratamiento paliativo en 25% de de la mucosa, tienen un mayor riesgo de progresión y re-
los cánceres vesicales avanzados. La Qt posterior es be- currencia.
neficiosa, pero no proporciona mejoría en la TS; la Qt En el cáncer de vejiga en etapa tumor in situ (Tis) y
previa reduce la etapa tumoral, con una mejor TS a largo en aquellos que han invadido la lámina propia o el tejido
plazo. Las combinaciones que se usan con más frecuen- conectivo subepitelial etapa T1 se realiza la resección
cia para el cáncer de vejiga son: completa y Qt intravesical (tiotepa, doxorrubicina, mi-
tomicina C y epirrubicina o bacilo de Calmette–Guérin
S M–VAC: metotrexato, vinblastina, doxorrubicina (BCG) intravesical).
(adriamicina) y cisplatino. El tratamiento intravesical se aplica por sonda Foley
S MCV: metotrexato, cisplatino y vinblastina. durante 2 h por semana durante seis a ocho semanas, con
una tasa de respuesta (TR) de 83% y un periodo libre de
Otros medicamentos usados a veces en la quimioterapia enfermedad (DFS) a cinco años de 80%. En las etapas
sistémica del cáncer de vejiga incluyen ciclofosfamida, T2 y T4 se realiza la cistectomía radical y la creación de
gemcitabina y paclitaxel. una neovejiga ortotópica, y así también en la T1 con in-
Para otros tipos de cáncer que ocurren con menos fre- dicadores de pronóstico malos; la mortalidad quirúrgica
cuencia en la vejiga, tales como el carcinoma de células es de 1%.
escamosas y el adenocarcinoma, el tratamiento con qui- La cistectomía parcial se reserva para lesiones únicas
mioterapia incluye generalmente medicamentos que resecables sin CIS concomitante, sin antecedentes de
ejercen efecto en los mismos tipos de tumores ubicados cáncer de vejiga y con una buena función basal vesical;
en otras partes del cuerpo. durante el seguimiento algunas mujeres requieren cis-
Debido a que muchos pacientes con cáncer de vejiga tectomía radical. Se administra Qt adyuvante con meto-
son mujeres geripáusicas mayores de 65 años de edad trexato, cisplatino, doxorrubicina (adriamicina) y vin-
y tienen otros problemas médicos graves, se dificulta la blastina (MVAC) cuando hay extensión local, afección
administración de Qt; sin embargo, muchos pacientes linfática o metástasis1–9 (cuadros 80–7 a 80–11 y figura
de mayor edad pueden tolerar bien la quimioterapia. 80–3).
Cáncer de vejiga en etapa Ta Cáncer de vejiga en etapa T1 Cáncer de vejiga en etapa T2

Nueva resección de 1 a 2 meses
Bajo grado Alto grado Bajo grado Alto grado

BCG Cistectomía si:
Recurrencia
Multifocal
RTU + RTU + BCG RTU incompleta
Qt intravesical ILV
Cáncer de vejiga en etapa T3 Cáncer de vejiga en etapa T4
Cistectomía Qt neoadyuvante Qt neoadyuvante

x 3 ciclos x 6 ciclos
Paclitaxel Paclitaxel
N2 o M1 Gemcitabina Gemcitabina
Carboplatino Carboplatino
Qt (Paclitaxel, gemcitabina
carboplatino + trazusumant) Cistectomía
Figura 80–3. Tratamiento del cáncer de vejiga en diferentes etapas. RTU: resección transuretral; Qt: quimioterapia; Rt: radiotera-
pia; LDN: linfadenectomía; BCG: bacilo Calmette–Guérin; ILV: invasión linfovascular.
SEGUIMIENTO rante el segundo año, cada seis meses durante el tercero

y el cuarto años, y después anual. Se requiere un control
clínico durante toda la vida con cistoscopia y estudios
de imagen periódicos de las vías superiores, porque las
En pacientes sin recidiva consiste en una cistoscopia recurrencias se presentan tardíamente, incluso con un
cada tres meses durante un año, cada cuatro meses du- periodo libre de enfermedad (DFS) prolongado.
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Capítulo 81
Cirugía pélvica radical
Carlos López Graniel†, Inés Mei–Yit Chang Román, Juan M. Medina Castro
INTRODUCCIÓN radioterapia sola o concomitante con quimioterapia,

que representan alrededor de 35% de los casos de cér-
vix, que aunados a vulva, vagina, casos selectos de en-
dometrio y ovario pueden alcanzar hasta 70%.7
La exenteración pélvica total (EPT) constituye el proce- La magnitud clásica de la cirugía no incluye la resec-
dimiento quirúrgico de la cirugía pélvica radical y la ción ósea; sin embargo, entre 1947 y 1965 Brunschwig
herramienta terapéutica de elección de rescate en las re- y Barber reportaron una serie de 28 casos donde la EPT
currencias por cáncer ginecológico con o sin radiotera- incluyó la resección ósea, con una supervivencia de sólo
pia previa.1–3 cuatro pacientes a cinco años o más.8 Algunos cirujanos
La exenteración pélvica total incluye la resección de colon y recto han realizado resecciones parciales que
múltiple y en bloque de los órganos pélvicos y exopélvi- incluyen cóccix y algún segmento del sacro con buenos
cos, con la reconstrucción inmediata de la función gas- resultados.9
trointestinal y urinaria, mediante una colostomía termi- La EPT siempre ha tenido un prestigio deletéreo y
nal definitiva o una reconexión coloanal en casos una alta morbimortalidad, que ha alcanzado cifras de 56
especiales, y la derivación urinaria con sus modalidades y 15%, respectivamente;10,11 sin embargo, en los centros
incontinentes (conducto ileal) y reservorios continentes de referencia, con el advenimiento de equipo quirúrgi-
(ileocolónicos).2–4 co, nuevos medicamentos, apoyo de las unidades de te-
En 1948 Alexander Brunschwig realizó y describió rapia intensiva y la estandarización de la técnica quirúr-
por primera vez el procedimiento en EUA para el trata- gica, estas cifras se han abatido hasta 3 y 18%,
miento de persistencia o recurrencia por cáncer gineco- respectivamente, brindando una supervivencia de 68%
lógico en una serie de 22 pacientes, cuyo objetivo origi- a cinco años.12,13
nal era paliativo.5 Los avances en el abordaje diagnóstico de la persis-
Durante una década la técnica sufrió numerosas mo- tencia y recurrencia, así como de modalidades combina-
dificaciones y se obtuvieron cada vez mejores resulta- das de quimioterapia más radioterapia o quimioterapia
dos, lo cual llevó a adoptarla como la alternativa tera- sola, han permitido el empleo de la exenteración pélvica
péutica de tipo curativo en los casos con persistencia modificada; es decir, con preservación de la función
tumoral, principalmente por cáncer primario de cérvix, gastrointestinal, sexual o urinaria de una forma segura
vulva y vagina.5,6 Rara vez se utilizó en pacientes con y efectiva en pacientes con cáncer ginecológico o rectal
recurrencias por cáncer de endometrio y ovario locali- avanzado; desde el punto de vista semántico estos proce-
zados en la pelvis central con fin curativo, aunque en dimientos se definen anatómicamente por tres tipos:
circunstancias especiales sí tiene una indicación palia-
tiva.1 1. Exenteración pélvica anterior (EPA). Incluye re-
El escenario fundamental de la EPT requiere pacien- sección de vejiga, útero y anexos, lo cual conlleva
tes con recurrencia o persistencia del tumor después de la formación de un reservorio urinario, que a su
927
vez puede ser derivativo no continente (conducto que la mayoría de las veces las pacientes ya recibieron
ileal tipo Kock o Bricker) o continente, que em- radiación y sus costos no pueden ser cubiertos, además
plea el segmento distal del íleon (15 cm), el ciego de la toxicidad inherente a los medicamentos adminis-
y el colon ascendente hasta 3 cm a la derecha de trados; aun así, con base en un estudio reciente,14 en mu-
la cólica media, descritos por Vejan y Politano y chos casos se logra una reducción del tumor, incluso su
conocidos como tipo Indiana, Miami e INCan desaparición, o disminución del dolor secundario al tu-
(descrito por López Graniel). mor, con la consecuente posibilidad de que el tumor se
2. Exenteración pélvica posterior (EPP). Abarca la vuelva resecable con márgenes negativos, a pesar de que
resección de recto, útero y anexos. la lesión esté fija en una o en las dos paredes pélvicas.14
3. Exenteración pélvica total (EPT). Se remueven en
bloque la vejiga, el recto, el útero y anexos.
JUSTIFICACIÓN
A su vez, estos procedimientos se denominan:
a. Supraelevadora. Si se preservó la vagina y vulva

con la resección por encima del plano de los mús- Las pacientes que presentan recurrencia, persistencia o
culos elevadores del ano. progresión al tratamiento médico estándar, y que clíni-
b. Infraelevadora. Deberán resecarse en su totalidad camente no se consideran candidatas a una exenteración
los órganos endopélvicos y exopélvicos: vulva, pélvica con intento curativo, en general son sometidas
vagina y ano. En estos casos la vagina se puede re- a un manejo sistémico con quimioterapia o permanecen
construir con el empleo de un colgajo miocutáneo con tratamiento sintomático en la clínica del dolor o cui-
pediculado o injertos libres de espesor parcial. dados paliativos; sin embargo, existe un grupo de pa-
cientes que aún conservan un adecuado estado general
(Karnofsky), tienen menos de 50 años de edad y su ex-
pectativa de vida rebasa los seis meses. En dichas pa-
MAGNITUD DEL PROBLEMA cientes es posible que la cirugía radical paliativa, de tipo
exenterativo, ofrezca una mejor calidad de vida que per-
mita la eliminación locorregional del tumor, y con ello
los problemas de dolor pélvico, sinusorragia, hemorra-
Alrededor de 60% de las pacientes del Instituto Nacio- gia transvaginal, fetidez por necrosis tumoral, plexopa-
nal de Cancerología acuden con la enfermedad en eta- tía y edema de miembros inferiores que incapacita para
pas clínicas localmente avanzadas (IIB–IVA),1,12–14 por la deambulación; es decir, que modifique la historia na-
lo que las respuestas al tratamiento estándar son de 40 tural de la enfermedad hacia un desenlace por enferme-
a 60%; pero una cantidad considerable de pacientes cur- dad sistémica.
san con persistencia tumoral y progresión de la enfer- Existe un pequeño subgrupo de pacientes con enfer-
medad y otras reciben quimioterapia paliativa pudiendo medad recurrente, persistente y estable por la adminis-
presentar respuesta parcial o enfermedad estable. No tración de quimioterapia o sin una mayor disminución
obstante, la historia natural de la enfermedad origina del tumor después de tres ciclos de quimioterapia palia-
una calidad de vida deplorable que conduce de manera tiva, donde existe una dudosa extensión de la enferme-
gradual al deterioro; por ello, de no aplicarse el trata- dad hasta la pared pélvica de manera unilateral o bilate-
miento receptivo, dichas pacientes requerirán el apoyo ral, con Karnofsky > 80%, función renal conservada,
de las clínicas del dolor y cuidados paliativos para la ad- dolor pélvico, necrosis tumoral, sangrado transvaginal,
ministración de analgésicos, cuyas dosis requeridas se fetidez propia del tumor, infección locorregional vincu-
incrementan poco a poco, con efectos secundarios en el lada con las deplorables condiciones secundarias cuan-
íleo, enfermedad acidopéptica, contracturas musculares do existe la presencia de fístulas hacia la vejiga y el
y somnolencia. recto, desintegración marital y social, pérdida de la au-
En los casos más graves hay que aplicar bloqueo pe- toestima y escasos recursos económicos. En dichas pa-
ridural con propósitos analgésicos, ya que los analgési- cientes, partiendo de la base de que su pronóstico es po-
cos no surten efecto por la plexopatía preexistente se- bre a corto o mediano plazo, se requiere una cirugía de
cundaria a la radioterapia. rescate de tipo radical, como la EPT, que constituye una
Otra alternativa es la administración de quimiotera- alternativa de tratamiento paliativo, eficaz, preventivo,
pia paliativa, cuyos resultados no son alentadores, por- rápido y económico que permite una pronta reintegra-
Cirugía pélvica radical 929
ción familiar y social, con beneficios en el área de la inicial sin evidencia de enfermedad metastásica, sin da-
autocrítica, en la imagen corporal y, sobre todo, en la ca- tos de síndrome anémico y albúmina no menor de
lidad de vida. 2.0 g.12–14 Sin embargo, casi 30% de las pacientes con
cáncer de cérvix presentan una recurrencia después del
manejo inicial ortodoxo, que casi siempre se diagnosti-
ca cuando ya se extendió a la pared pélvica, con o sin fís-
TÉCNICA QUIRÚRGICA
tula vesicovaginal o rectovaginal. El compromiso renal,
que incluye hidronefrosis o exclusión renal, no repre-
senta una contraindicación absoluta para la cirugía siem-
pre y cuando sea unilateral.1,12–14 La EPT puede adquirir
La exenteración pélvica total representa el procedi-
un carácter paliativo y las circunstancias particulares no
miento quirúrgico clásico por excelencia que constituye
deben condenar el procedimiento.1,13,14,31
el concepto de la cirugía pélvica radical, término intro-
Höckel y col.15 desarrollaron una técnica de resección
ducido en 1898 por Münnell para referirse a la resección
lateral extendida endopélvica, con el fin de lograr una
multiorgánica. El procedimiento exenterativo se divide
cirugía R0 en lesiones fijas a la pared pélvica, siempre
en tres fases:
que el tumor se ubique por encima y en dirección medial
al nervio ciático, a nivel del hueco obturador en la parte
anterior y el foramen ciático en el límite posterior. Las
Fase exploratoria persistencias o recurrencias que se manifiestan clínica-
mente con dolor tipo ciático constituyen el único grupo
La evaluación quirúrgica se realiza a través de una incide pacientes con criterio absoluto de irresecabilidad.14,15
sión media supraumbilical e infraumbilical; una vez El Dr. Höckel obtuvo 97% de resecabilidad en 74 pa-
abordada la cavidad abdominal se lleva a cabo la explo- cientes. Por otro lado, Karakousis y col. desarrollaron
ración y la inspección cuidadosa de todos los órganos una técnica similar, pero aplicada en sarcomas de la pel-
intraabdominales. La presencia de ascitis, carcinomato- vis y en cáncer de cérvix etapa IIIb.2
sis peritoneal y metástasis hepáticas con enfermedad En general, el índice de complicaciones en este tipo
ganglionar retroperitoneal o sin ella se consideran crite- de cirugía oscila entre 30 y 40%;12,13,21,28,30 sin embargo,
rios absolutos para declinar la resección. de acuerdo con la experiencia del Dr. López Graniel,
Si sólo se identifica enfermedad ganglionar retrope- con la estandarización del procedimiento las complica-
ritoneal y pélvica unilateral o bilateral, la cirugía puede ciones se han reducido a casi 25% con una mortalidad
ejecutarse con la suma de la resección ganglionar; el perioperatoria de 0% en las pacientes con quimioterapia
objetivo del procedimiento en estas situaciones es palia- de inducción previa a la exenteración,14 en situaciones
tivo. de recurrencias ortodoxas y pacientes con adecuado es-
Desde el punto de vista clínico, y con la confirmación tado general.13
de estudios como la TAC o la RMN, se considera que las El síndrome anémico, con cifras de hemoglobina in-
pacientes con extensión de la enfermedad a una o ambas feriores a 9.0 g y albúmina menor de 2.0 g, constituye
paredes pélvicas son candidatas a un manejo preopera- un parámetro de predicción ominoso y de mal pronósti-
torio con quimioterapia de inducción.14 co de la morbilidad, incluso de la mortalidad, de tal for-
ma que en las pacientes en estas condiciones se debe re-
considerar la opción de la cirugía.1

Fase resectiva
Debe cumplir con dos objetivos fundamentales: que la Fase reconstructiva

resección sea completa y con márgenes libres de enfer-
medad, y con una morbimortalidad reducida, la cual de- Reservorio urinario
pende de la capacidad y experiencia del equipo quirúr-
gico para garantizar una expectativa de supervivencia y Revisión de la hemostasia y lavado de la cavidad abdo-
una mejoría en la calidad de vida de la paciente.13 minal. Si la cirugía fue curativa y sin indicios de enfer-
Las situaciones ideales incluyen a las pacientes con medad residual, se debe recurrir a un reservorio urinario
recurrencia central del tumor no mayor de 4.0 cm y no ileocolónico, cuyos resultados brindan continencia; en
fijo a ninguna pared pélvica, y recurrencias diagnostica- las pacientes con enfermedad residual por cirugía palia-
das a partir del año de haber concluido el tratamiento tiva, con poco apoyo familiar y un escaso nivel cultural
se prefiere un reservorio intestinal de tipo ileal, no con- camente suspendido sobre el mismo, impidiendo que
tinente. Los detalles de la técnica quirúrgica pueden las asas se “acoden” en el hueco pélvico.
consultarse la descripción del autor.1 Otra alternativa secundaria es el colgajo del músculo
recto anterior del abdomen, el cual se retira de su unión
Derivación intestinal cefálica a nivel subcostal, con mucho cuidado de preser-
var los vasos epigástricos inferiores; se gira 180_ sobre
Puesto que la mayoría de las pacientes han sido expues- su eje y se extiende hasta el hueco pélvico, el cual casi
tas a cierto grado de radiación, no se recomienda inten- siempre oblitera en su totalidad el propio músculo, se
tar la reconexión coloanal, aun con colostomía temporal repara el defecto en la pared abdominal, se lava la cavi-
de protección. El riesgo de fístula es casi de 50% con o dad, se coloca el drenaje y se cierra por planos.
sin engrapadoras. La recomendación general es a favor El material sintético para obliterar el piso pélvico se uti-
de la colostomía definitiva. liza con menos frecuencia; sin embargo, es una opción.
Canal vaginal
Estomas
En las pacientes con criterios estrictos de selección es
La colocación de estomas en la pared abdominal consti- factible realizar la reconstrucción del canal vaginal,
tuye un tiempo quirúrgico fundamental para el éxito de previa evaluación de un psicooncólogo, mediante una
la cirugía y una adecuada recuperación posoperatoria de cirugía plástica en forma conjunta con el equipo onco-
la paciente. quirúrgico.
El orificio del ileostoma está en el flanco derecho de De preferencia se indica en tiempo quirúrgico inde-
la pared abdominal, a la altura de la cicatriz umbilical, pendiente a la fase de resección radical, de modo que,
y a una distancia similar de 5.0 cm de la herida quirúr- por los propios riesgos inherentes a esta fase de recons-
gica y del orificio de la cecostomía (en los casos en los trucción, a la paciente se le evita un incremento del
que se realizó reservorio ileocolónico), con el fin de que tiempo quirúrgico y otras posibilidades de complicacio-
las placas con las bolsas recolectoras no se sobrepongan nes. Una vez transcurridos al menos seis meses y que la
y permitan el libre acceso a la herida quirúrgica en caso paciente esté completamente restablecida se plantea esta
de que se infecte. fase, la cual, de acuerdo con las preferencias del cirujano
El ileostoma se debe colocar con especial cuidado plástico, se realiza con un colgajo miocutáneo de gracilis
para evitar torsión de su pedículo vascular y estrangula- o rotación del músculo recto anterior del abdomen.
ción del intestino al cruzar la pared abdominal. En las
pacientes con panículo adiposo abundante el segmento
de intestino debe emerger lo suficiente para evitar un
hundimiento futuro. CUIDADOS POSOPERATORIOS
El sitio de emergencia del intestino grueso es pareci-
do, pero en el flanco izquierdo del abdomen, con el mis-
mo cuidado en la distancia de la herida quirúrgica, se Si se realiza un reservorio ileocolónico, su permeabili-
debe tratar de que el diámetro en la aponeurosis sea el dad debe llevarse a cabo a través de las sondas de ileos-
adecuado, con el fin de evitar hernias paraestomales. tomía y cecostomía 12 h después de concluida la cirugía
El drenaje se coloca hacia el piso pélvico, el cual casi a baja presión y verificando que el líquido de irrigación
siempre se reconstruye con un colgajo del epiplón mayor. fluya libremente a través del sistema de sondas. Los la-
vados se harán cuatro veces al día. Si no existen compli-
Piso pélvico caciones, la paciente se da de alta entre 7 y 8 días poste-
riores a la operación. Los catéteres ureterales se retiran
La mayoría de las veces la opción más sencilla y prác- 14 días después y se cita a la paciente a las 24 h para veri-
tica es el colgajo del epiplón mayor, el cual se libera de ficar que no exista incremento en el líquido a través del
su inserción a nivel del ángulo hepático del colon hasta drenaje; si no hay modificaciones, se podrá retirar la
la emergencia de la cólica media replegándose en su sonda de la cecostomía el día 15 y el día 16 podrá remo-
totalidad para cubrir las asas de intestino delgado, con verse el drenaje.
especial cuidado de no estrangular los uréteres a su paso La terapia anticoagulante se mantiene hasta que la
hacia el reservorio urinario. El colgajo se extiende hasta paciente deambule favorablemente, lo cual casi siempre
el piso pélvico y el contenido abdominal queda prácti- ocurre el tercer día posoperatorio. La sonda nasogás-
Cirugía pélvica radical 931
trica se retira cuando se corrobora el tránsito intestinal tuación para la paciente y sus familiares, y los detalles
hasta la colostomía, que se espera que ocurra el cuarto de algunas circunstancias del transoperatorio, como el
día después de la cirugía. hecho de abortar la cirugía por hemorragia masiva y la
necesidad de una reintervención. Asimismo, se debe
contar con él en caso de deceso y en la atención estrecha
durante la recuperación en el posoperatorio inmediato
COMPLICACIONES y mediato, el egreso, el seguimiento ulterior en la clínica
de estomas y en la consulta externa.
Los programas de capacitación y entrenamiento para
constituir este tipo de clínicas deben garantizar al menos
La cirugía pélvica radical es objeto de un elevado riesgo 10 pacientes al año candidatas a cirugía pélvica radical.
de complicaciones inherentes a cualquier procedimien- Lo ideal es contar con un equipo humano conformado
to quirúrgico mayor; sin embargo, con la adecuada se- por dos cirujanos oncólogos: uno responsable de la re-
lección de las unidades de terapia intensiva, el monito- sección y otro de la reconstrucción. Las conductas de
reo invasor, los antibióticos de amplio espectro y la antaño que incluían “superhombres” para realizar la ci-
estandarización del procedimiento por parte de un mis- rugía completa causan detrimento del éxito y beneficio
mo equipo quirúrgico, éstas se pueden reducir. de la paciente.
La suboclusión intestinal quizá constituya la compli- El papel mayoritario de esta alternativa lo constitu-
cación más frecuente, pero la fístula intestinal es la de yen las recurrencias o persistencias por neoplasias gine-
mayor riesgo, sobre todo en el posoperatorio mediato. cológicas, aunque gradualmente se han añadido como
Quizá en las pacientes con reservorio ileocolónico los opción terapéutica para otras neoplasias, como sarco-
trastornos metabólicos y pielonefritis con hidronefrosis mas retroperitoneales, melanoma genital y tumores ge-
o sin ella constituyan las complicaciones más comunes nitourinarios; sin embargo, se desconoce si algunas al-
a largo plazo. Cuando se emplean engrapadoras para el ternativas, como la quimiorradioterapia concomitante,
reservorio urinario se observa la formación de litos den- brindan una mayor proporción de respuestas patológi-
tro del reservorio. Las complicaciones menos frecuen- cas o clínicas completas, pero es real que donde se con-
tes son las dificultades para cateterizar el reservorio, la sideraba que la quimioterapia aplicada en pacientes pre-
necrosis, la isquemia periestomal, la estenosis de la viamente tratadas (cirugía, radioterapia, quimioterapia
anastomosis ureterorreservorio y el hundimiento de los o combinaciones de éstas) constituía una contraindica-
estomas. ción absoluta para readministrar quimioterapia es un
paradigma que ha sido roto, pues con quimioterapia pre-
via a la exenteración se ha obtenido una supervivencia
CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS de hasta 60% a dos años en pacientes que en circunstan-
cias tradicionales se les condenaba a manejo paliativo
sintomático o a quimioterapia paliativa.14 Comparar la
bondad de esta cirugía con el apoyo tradicional implica
La cirugía pélvica radical debe ejecutarla un grupo mul- condenarla, ya que el procedimiento brinda vida, aun
tidisciplinario, familiarizado con las técnicas quirúrgi- con calidad, en situaciones donde se pueden predecir las
cas de resección multiorgánica, con plena convicción y manifestaciones clínicas por la historia natural de una
compromiso de la estandarización del procedimiento y enfermedad. Por todo, es necesario anticiparse y consi-
que colabore en centros oncológicos de referencia regi- derar “la cirugía radical paliativa de tipo preventivo”
dos por el sistema de clínicas, como la Clínica de Ciru- como un nuevo concepto sin esperar que aparezcan las
gía Pélvica Radical, donde fundamentalmente se abor- complicaciones para justificar el procedimiento palia-
dan pacientes con intento de rescate quirúrgico. Si bien tivo bajo la interrogante: ¿Qué se le va a paliar?
las intenciones son curativas, el procedimiento no debe
ser condenable si se indica con fines paliativos. La EPT Es cierto que el dolor y la muerte son inevitables,
permite rescatar a cerca de 50% de las pacientes que ha- pero con frecuencia el dolor puede ser evitado,
y la muerte transformada en algo más cómodo.
brían sido consideradas fuera de tratamiento oncoló-
¿Quién puede contemplar el mundo de los hombres
gico. sin sentir piedad o deseos de consolarlo?
El equipo quirúrgico debe comprometerse con el Lucano
abordaje, el escenario clínico, el planteamiento de la si- Médico y evangelista.
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Capítulo 82
Cáncer de uretra femenina
Víctor M. Vargas Hernández, Jesús Torres Aguilar
El cáncer de uretra es raro, pero es la única neoplasia La mitad del cáncer de uretra se desarrolla en la parte
maligna del tracto genitourinario (GU) que se diagnos- distal de la uretra femenina; aunque sólo 30% corresponde
tica con más frecuencia en las mujeres que en los hom- al tipo de epitelio escamoso. El adenocarcinoma y el carci-
bres. Desde su identificación y clasificación a finales noma de células transicionales (CCT) constituyen partes
del siglo XVII por parte de Thiaudierre se han descrito iguales del 25% restante.12,13
alrededor de 15 casos por año. Las diferencias morfoló- El carcinoma escamoso o epidermoide de uretra tie-
gicas obvias entre la uretra femenina y la masculina exi- ne una queratinización focal y casi siempre muestra un
gen un trato por separado. grado bueno o moderado de diferenciación; desde el
La edad de presentación de este cáncer es entre los 50 punto de vista macroscópico es exofítico y en etapas
y los 70 años de edad; sin embargo, se han diagnosticado avanzadas tiene áreas necróticas o infiltración, a veces
casos desde los 13 años de edad hasta la senectud. Las con características anaplásicas o pleomórficas múlti-
causas relacionadas son las enfermedades de transmisión ples. Asimismo, se han reportado anomalías cromosó-
sexual (ETS), la estenosis uretral, la irritación crónica, micas variadas, aunque ninguna se correlaciona con las
las infecciones virales, la cistitis glandular, el coito y el que se observan en el carcinoma de células transiciona-
parto, y de todas ellas sólo la estenosis uretral se rela- les (alteraciones de los cromosomas 9 y 17), y se asocian
ciona con 24 a 76% de los casos; la mitad tienen antece- con la infección del HPV 16.14,15
dentes de ETS y se ha demostrando la presencia de DNA El CCT de uretra se desarrolla en cualquier sitio, pero
del virus del papiloma humano (HPV) 16 (DNA–HPV) este tipo histopatológico de carcinoma de uretra y veji-
en carcinomas de células de transición de uretra.1–6 ga es similar, con lesiones que pueden aparecer en for-
La uretra femenina es más corta que la del hombre y ma papilar, infiltrativa o de carcinoma in situ (CIS). El
tiene dos tipos histológicos: en la porción proximal se CCT de la uretra posterior se asocia la mayoría de las ve-
identifica epitelio de transición y 70% de la parte distal ces con el CCT concomitante de la vejiga.
es epitelio escamoso estratificado. El drenaje linfático La causa del adenocarcinoma de uretra se vincula
de la parte proximal ocurre hacia los ganglios inguina- con una degeneración maligna de los elementos glandu-
les, superficiales y profundos, y el de la uretra posterior lares periuretrales, como las glándulas de Cowper. Se
hacia los ganglios linfáticos pélvicos a lo largo de los produce en la uretra bulbomembranosa y demuestra cé-
vasos linfáticos iliacos y obturadores.7,8 lulas anaplásicas que recubren los elementos glandula-
La mayoría de las neoplasias malignas de uretra fe- res irregulares con una producción significativa de mu-
menina corresponden a carcinomas escamosos o epi- cina, y no se desarrolla de un solo tejido periuretral. La
dermoides, una cuarta parte a carcinoma de células de variante de células claras se deriva de una metaplasia
transición y menos de 5% a adenocarcinomas. Otras son nefrógena o de restos del conducto de Müller. En los di-
el melanoma maligno, los tumores carcinoides neuroen- vertículos uretrales aparece en ocasiones un adenocar-
docrinos activos y sarcomas, y las metástasis a la uretra, cinoma agresivo de células claras, cuyo aspecto es tubu-
como en el carcinoma renal y el tumor de Wilms.9–11 loacinar, similar al del carcinoma de células renales.
933
Esta neoplasia tiende a originar metástasis de manera ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁ

Cuadro 82–1. Características clínicas
precoz y ofrece una escasa supervivencia a largo pla- del carcinoma de la uretra femenina
zo.16,17 Prevalencia: menos de 2%
La progresión de las neoplasias malignas uretrales Edad: mayor o igual a 50 años
ocurre por invasión linfática, vascular y a tejidos adya- Factores de riesgo: carcinoma de células escamosas y
centes normales. El carcinoma escamoso o epidermoide transicionales con HPV16
es localmente más agresivo que los CCT, crece a lo largo Localización: uretra distal, proximal o glándulas parauretra-
de la longitud de la uretra y se extiende a través del diales
fragma genitourinario hasta la vejiga y el recto. Las me- Multicentricidad: no
tástasis linfáticas de la parte anterior de la uretra migran Patrón: lesión papilomatosa localizada en el meato ure-
primero a los ganglios inguinales, mientras que los tumo- tral, nódulo sólido en el conducto uretral
Diseminación: local, lenta, ganglionar, precoz, a distancia,
res de la parte posterior de la uretra se diseminan en los
tardía
ganglios pélvicos. La invasión local extensa y las metás- Pronóstico: malo
tasis ganglionares son comunes en el momento del diag-
nóstico, pero las metástasis hepáticas, cerebrales u óseas
sólo se observan en 15% de las pacientes.14,18
sugerentes. La RM pélvica sirve para demostrar inva-
sión tumoral clara del cuello vesical y de la pared ante-
rior de vagina, y el ultrasonido transvaginal (TVS) es
MANIFESTACIONES CLÍNICAS útil para definir la extensión local del cáncer de uretra
(figura 82–1).22–25
Se requiere un índice muy alto de sospecha y la sintoma- Etapa clínica

tología más frecuente incluye obstrucción uretral, masa
palpable, secreción, disuria y hemorragia, y en las pa- El indicador pronóstico más crítico es la etapa clínica
cientes ancianas también se presenta un absceso o una (EC) en el momento del diagnóstico y la localización tu-
fístula periuretral.13,19,20 Existen antecedentes de admi- moral primaria. El grado histopatológico del tumor no
nistración de antibióticos múltiples por sospecha de in- tiene un valor significativo para predecir la superviven-
fección o repetidas intervenciones por estenosis que con- cia a largo plazo, ya que una tercera parte de las pacien-
tribuyen al retraso diagnóstico entre 5 y 6 meses a partir tes tendrán metástasis inguinales (cuadro 82–2).26
del inicio de los síntomas y del diagnóstico. 20% tienen
ganglios linfáticos positivos (N+) en el momento de la
presentación y 15% metástasis a distancia en el momento Tratamiento
del diagnóstico.13,19–21
Las mujeres con alguna neoplasia maligna de la uretra La radioterapia (Rt) se reserva para las pacientes que
distal presentan una masa visible en el meato uretral. La rechazan la resección quirúrgica con resultados varia-
palpación de las ingles es útil para clasificar la etapa, por- bles a largo plazo. Las mujeres con un volumen tumoral
que traduce la presencia de metástasis regionales; la in- muy grande tienen mayor incidencia de complicaciones
flamación reactiva y la infección de los ganglios inguina- locales en la herida después de la radioterapia, aunque
les son raras en el carcinoma de uretra (cuadro 82–1). ésta se contraindica en los tumores voluminosos mayo-
Para llegar a un diagnóstico preciso es necesaria una res de 4 cm3. En el cáncer en etapas avanzadas se admi-
biopsia profunda, porque es frecuente la inflamación al- nistra Rt con haz externo e intracavitario, ya que las pa-
rededor del tumor primario y puede oscurecer el diag- cientes no son candidatas a cirugía o a braquiterapia
nóstico si no se obtienen cantidades adecuadas de tejido. intersticial. La supervivencia a largo plazo es menor de
También se requiere una exploración física bajo aneste- 1 por cada 4 con Rt de haz externo en tumores uretrales
sia, para perfeccionar la clasificación de la etapa clínica anteriores a los cinco años de tratamiento.27
y obtener una localización precisa del tumor con la uro- El tratamiento con quimioterapia (Qt), con Rt o con
grafía retrógrada o por imagen de tomografía computari- ambas técnicas mejora la perspectiva de obtener un me-
zada (CT) o resonancia magnética (RM). Estas técnicas jor control local.28–30
también evalúan la linfadenopatía pélvica y, si es nece- A pesar de una mortalidad específica de 50% en los
sario, se procede a obtener una biopsia de los ganglios dos años siguientes, se ha observado que el tratamiento
Cáncer de uretra femenina 935
Vejiga
Ganglios inguinales Ligamento inguinal

superficiales Diafragma
urogenital
Tumor de la
Ganglios linfáticos uretra distal
Vena femoral Introito vaginal

Vena safena interna
Ano
Figura 82–1. Tumor de la uretra distal con diseminación de los ganglios inguinales regionales.
combinado alcanza un mejor control de la enfermedad Cuadro 82–2. Sistema de etapificación

y, en consecuencia, una mayor calidad de vida. TNM del AJCC
El tratamiento quirúrgico no se indica en etapas Etapa Descripción
avanzadas. Éste proporciona una supervivencia global
de 42% en las mujeres con tumores en etapa T3 o más, Tumor (T)
Tx No se puede evaluar el tumor primario
y una supervivencia de 60% cuando se les administra
T0 No hay signos de tumor primario
tratamiento multimodal, que incluye Qt y Rt; sin embar-
TIS Carcinoma in situ
go, estos datos indican que el carcinoma de uretra no es
Ta Carcinoma papilar, polipoide o verrugoso no
quimiosensible ni radiosensible.27 invasor
El tratamiento de los ganglios locorregionales inclu- T1 El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial
ye linfadenectomía ilioinguinal combinada con uretrec- T2 El tumor invade la musculatura periuretral
tomía, que elimina los signos de enfermedad residual T3 El tumor invade la porción anterior de la vagina
con una supervivencia de hasta cinco años cuando se lo- o el cuello vesical
gra que las mujeres ya no padezcan la enfermedad.28–30 T4 El tumor invade otras estructuras adyacentes
En cuanto a la recurrencia en los ganglios inguinales, Ganglio (N)
la linfadenectomía tardía sigue siendo efectiva; sin em- NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos
bargo, la linfadenectomía preventiva no debe ser rutina- regionales
ria. La biopsia de ganglio centinela (GC) tiene resulta- N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos
regionales
dos variados y puede disminuir las disecciones
N1 Metástasis en un ganglio linfático superficial
innecesarias al identificar a las mujeres en las que resul- < 2 cm, pero < 5 cm de diámetro o múltiples
ta favorable un tratamiento adyuvante.8,13 Las metásta- metástasis en ganglios, todas < 5 cm
sis a distancia se tratan en forma multimodal con Rt, Qt N2 Metástasis en un ganglio linfático superficial
y cirugía paliativa. La intensidad de los síntomas, el > 2 cm, pero < 5 cm de diámetro o múltiples
pronóstico a largo plazo y el estado general de la pa- metástasis, todas < 5 cm
ciente influyen en la cirugía. En las metástasis dolorosas N3 Metástasis en un ganglio linfático > 5 cm de diá-
la aplicación de Rt focal alivia los síntomas. Las com- metro
Metástasis
plicaciones del tratamiento quirúrgico de la porción dis-
MX No se pueden evaluar metástasis a distancia
tal provocan incontinencia urinaria (IU). Se ha utilizado
M0 No hay metástasis a distancia
la Rt para el control local del tumor en el cáncer uretral,
M1 Hay metástasis a distancia
pero la morbilidad es problemática, debido a la apari-
ción de estenosis uretral, obstrucción intestinal, fístulas, bios en los ganglios linfáticos antes de que la enferme-
incontinencia urinaria y edema crónico. dad sea palpable.
Se recomienda el seguimiento con control clínico La CT de la pelvis puede ser útil en las mujeres con
cada cuatro a seis meses después del tratamiento prima- linfadenectomía inguinal.
rio durante dos años, con una evaluación cuidadosa de Siempre se aconseja una mayor investigación sobre
las regiones inguinales y del área quirúrgica, e investi- la eficacia, la morbilidad y la supervivencia a largo pla-
gación acerca de la pérdida de peso, secreción o dolor zo de la Rt y la Qt, y recordar que la biopsia del ganglio
localizado. La ecografía inguinal puede mostrar cam- centinela es experimental.1–30
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Capítulo 83
Exenteración pélvica
Víctor M. Vargas Hernández, Carlos M. López Graniel †, Ziad Abo Harp Hasan
INTRODUCCIÓN ducto en algunas mujeres. Las complicaciones se redu-

jeron aún más con el uso de engrapadoras quirúrgicas,
que disminuyen el tiempo quirúrgico, la pérdida sanguí-
Inicialmente la exenteración pélvica se asoció con tasas nea y las dificultades médicas posteriores. El desarrollo
de morbilidad y mortalidad de 50 a 70%; sin embargo, de técnicas quirúrgicas para la derivación urinaria con
los progresos en la técnicas quirúrgicas disminuyeron el conductos continentes disminuyen más las complica-
tiempo operatorio y la pérdida hemática, se controló la ciones2 y prolongan la sobrevida de estas mujeres; la
infección, mejoró la técnica anestésica, el apoyo nutri- aplicación de técnicas reconstructivas genitales y la
cio y el metabólico y las unidades de cuidado intensivo, anastomosis rectal de bolsa en “J” de colon mejoran la
lográndose así unas tasas de sobrevida (TS) a cinco años calidad de vida, sin alteraciones mayores en el aspecto
mayores de 50% y una menor tasa de mortalidad (TM); físico.1,2 La exenteración pélvica extirpa la vejiga, el
las pacientes que sobreviven desarrollan importantes útero, la vagina, el recto y el colon sigmoides; la anasto-
mecanismos de adaptación y cuando fallecen es por mosis del recto sigmoide (por arriba de los elevadores)
causa de dolores refractarios secundarios a la obstruc- fue posible con el perfeccionamiento de las engrapado-
ción intestinal o a metástasis a distancia (pulmón, hueso ras circulares; el recto se extirpa a 2 a 3 cm del conducto
o hepáticas).1 anal y se conserva el sostén por los elevadores del con-
Alexander Brunschwig reportó en 1946 el primer inducto anal y el cuerpo perineal. Con la exenteración an-
forme sobre exenteración pélvica por cáncer ginecoló- terior se extirpa el útero, la vejiga y la vagina; con la pos-
gico; la cirugía tuvo mayor aceptación cuando Bricker terior se extirpa el útero, la vagina y parte del recto
describió su técnica de conducto urinario ileal con aisla- sigmoides y el ano, y ocasionalmente se realiza hoy. Los
miento de un asa de íleon con cierre de un extremo y diferentes tipos de exenteraciones se mencionan en el
anastomosis de los dos uréteres al mismo, en tanto que cuadro 83–1:1–3
el otro se exteriorizaba como estoma. También se utilizó La exenteración pélvica tipo I está indicada en lesio-
un segmento del colon transverso no radiado para con- nes pequeñas que no afectan la mitad inferior de la va-
Cuadro 83–1. Exenteraciones pélvicas

Nivel de resección
Estructura pélvica Tipo I Tipo II Tipo III
Vísceras Por arriba de los elevadores Por debajo de los elevadores Por debajo de los elevadores
del ano del ano del ano
Músculos elevadores del ano Ninguno Limitado Total
Diafragma urogenital Ninguno Limitado Total
Tejidos vulvoperineales Ninguno Ninguno Total
937
Cuadro 83–2. Indicaciones de exenteración

CaCu recurrente o persistente posterior a la Rt
CaCu Etapa IVA
Cáncer de vagina
Cáncer de vulva con afección uretral
Cáncer de endometrio
Rabdomiosarcoma
Cáncer de vejiga
Cáncer de recto
Cáncer de ovario
Otros cánceres raros, cuando es posible la resecabilidad
central ultrarradical
Figura 83–1. Pieza quirúrgica de exenteración pélvica. rectal; cáncer de endometrio (CE); para rabdomiosarco-
ma y otros tumores raros diversos, siempre que sea posi-
ble la resección central ultrarradical del tumor y no haya
gina, y las exenteraciones pélvicas totales en su mayor datos de diseminación sistémica o linfática. En CE es
parte serán de tipo II y se seleccionan cuando existe es- muy probable que haya diseminación más allá de la pel-
tenosis vaginal, histerectomía previa o dificultad para vis, y en general estas pacientes son malas candidatas
lograr márgenes quirúrgicos negativos (M–); ocasional- para una intervención quirúrgica exenterativa. La tasa
mente la extensión tumoral indica una exenteración tipo de sobrevida a cinco años en CE es de < 20%. Para la
III. En la oncología ginecológica 15% de las exentera- citorreducción óptima en cáncer epitelial de ovario
ciones son anteriores y 10% posteriores4–7 (figuras 83–1 (ECO) suele practicarse una exenteración posterior mo-
y 83–2). dificada, que comprende la resección en bloque del pe-
ritoneo pélvico, el útero, las tubas uterinas, los ovarios
y un segmento del recto sigmoide. Por lo general se con-
serva la mayor parte del recto para permitir una anasto-
INDICACIONES
mosis rectal baja; es una exenteración modificada des-
pués de la Qt4–6 (cuadro 83–2).
Las indicaciones más frecuentes son para cáncer cervi-

couterino (CaCu) recurrente o persistente después de CRITERIOS DE SELECCIÓN
radioterapia (Rt); para CaCu en etapa IVA, cáncer de
vulva con invasión uretral, cáncer de vagina o cáncer
Se inicia con la confirmación histopatológica (HPT) y
la identificación de metástasis (M) por medio de aspira-
ción con aguja fina (AAF) de cualquier ganglio sospe-
choso (principalmente en las ingles y supraclavicular-
mente) o en algunos casos con biopsia al azar de los
ganglios supraclaviculares no sospechosos. La tomo-
grafía computarizada (CT) de los pulmones detecta M
no identificadas por la tele de tórax (TT) rutinaria; la CT
abdominal y pélvica detecta las M hepáticas y el creci-
miento de los ganglios paraaórticos y puede realizarse
AAF con guía CT de cualquier anomalía; la resecabili-
dad del cáncer por ausencia evidente de planos grasos
laterales al mismo no debe basarse en la CT, como alter-
nativa puede realizarse la resonancia magnética (RM).
Actualmente la tomografía por emisión de positrones
Figura 83–2. Exenteración pélvica anterior y posterior. (PET) es útil previa a la exenteración y tiene mayor sen-
Exenteración pélvica 939
sibilidad y especificidad que la CT o RM. La extensión S DFS (mayor de un año).

del tumor a la pared lateral constituye una contraindica- S Recurrencia tumoral central < 3 cm.
ción de la exenteración; sin embargo, es difícil precisar- S Tipo escamoso o epidermoide.
lo debido a la fibrosis por radiación. Ante la duda acerca S Sin afectación de la pared o paredes laterales.
de la resecabilidad, se indica la laparotomía explora- S M–.
dora (Lape) con biopsia parametrial, pero la fijación del S Ganglios linfáticos negativos (N–).
tumoral a la pelvis secundaria a la enfermedad recu-
rrente que se extiende hasta la pared pélvica lateral, la Los pacientes con N+ pélvicos tuvieron una TS prome-
penetración tumoral en la cavidad peritoneal con dise- dio de un año. La inspección o la palpación permiten
minación intraabdominal y compromiso extrapelviano, identificar la enfermedad macroscópica pero no el tu-
la presencia de ganglios linfáticos positivos (N+) regio- mor microscópico, por lo que se requiere un margen
nales, la afectación en el epiplón, el hígado y las estruc- quirúrgico amplio para erradicar el cáncer; la Rt previa
turas son contraindicaciones para la exenteración pél- incrementa la incidencia de fístulas.
vica. La inspección, la palpación y las biopsias La triada clínica de edema unilateral del miembro
múltiples con estudio transoperatorio (ETO) se realizan pélvico, dolor de tipo ciático y obstrucción ureteral indi-
antes de iniciar el procedimiento radical con sección de ca un cáncer irresecable:
los uréteres o el intestino; los espacios avasculares, pa-
ravesical y pararrectal son útiles para la evaluación de 1. Una urografía excretora anormal revela una obs-
la resecabilidad. La laparoscopia (Lx) es útil en la valo- trucción ureteral.
ración de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos 2. Dolor con la distribución del nervio ciático, que
y la resecabilidad aporta información valiosa. sugiere un compromiso de la vaina neural a nivel
Las cifras de irresecabilidad varían según la institu- de la pared pélvica lateral o cerca de ella.
ción, pero en general se identifican de 33 a 50% de las 3. Edema de las extremidades inferiores, que implica
exenteraciones por afección irresecable de las paredes un compromiso venoso o linfático de los vasos
pélvicas laterales, M hepáticas, abdominales o N+, y la iliacos y también en la parte lateral de la pelvis.
TM actual por la exenteración varía entre 2 y 15%, pero
Cuando existen dudas acerca de la resecabilidad de la
debe ser menor a 5% en la mayoría de las instituciones.
lesión está indicada la Lape, dado que es el último recur-
50% de las pacientes tendrá una complicación mayor
so. La biopsia transvaginal con aguja gruesa (Tru–Cut)
aguda, que incluye: estancia hospitalaria prolongada
para evaluar la lesión pélvica de gran tamaño a nivel de
(mayor de 15 días), hemorragia (en promedio 3 000 mL),
la pared lateral es útil y permite diferenciar entre una
infección y dehiscencia de la herida quirúrgica, fístula
recurrencia tumoral y la fibrosis postRt ante la presen-
urinaria, escurrimiento intestinal y dehiscencia de anas-
cia de tejido engrosado en la pelvis. La AAF de los gan-
tomosis, obstrucción del intestino delgado, embolia
glios linfáticos regionales sospechosos por linfangio-
pulmonar, septicemia, trombosis venosa profunda, ne-
grafía tiene una certeza de 85% y como la TS a cinco
crosis de colgajo por el estoma, insuficiencia renal o
años varía de 0 a 14%, cuando se detectan N+ por AAF
neumonía. La TS a cinco años es de 40 a 60%; en la ma-
no se realiza Lape; en una de cada dos mujeres a quienes
yoría de los grupos reportados los indicadores pronósti-
se les realiza Lape se puede realizar AAF y 30% de las
co clínicos e HPT sobre los resultados incluyen:1,2,8
mujeres cuando se les realiza Lape no son aptas para la
exenteración debido a:
S Periodo libre de enfermedad (DFS) (tiempo trans-

currido entre el inicio del tratamiento primario y S Afectación peritoneal (44%).
el momento en que se detecta una recurrencia). S N+ (40%).
S Tamaño tumoral central. S Afectación de la pared pélvica (13%).
S Presencia de fijación prequirúrgica de las paredes S M hepática o intestinal (4.5%).
pélvicas laterales.
Los factores pronósticos se relacionan con el DFS y con
S Márgenes quirúrgicos positivos (M+).
S Tipo HPT del tumor primario. una TS a cinco años superior a 90%; se reporta cuando
S N+ al momento de la exenteración pélvica. el DFS es mayor de 10 años en comparación con una TS
< 50% con un DFS v 1 año.
Muchas mujeres con necrosis por Rt padecen dolor
Las pacientes con menor riesgo de recurrencia y una TS refractario, secreción copiosa de olor fétido y pérdida de
a cinco años de 70 a 82% son aquéllas que tenían: excretas.
REQUISITOS PREOPERATORIOS
1. Asesoramiento e información del riesgo quirúrgi-

co a la mujer.
2. Señalar los sitios de estomas y enseñar su manejo.
3. Si existe desnutrición grave la nutrición parenteral
total (NPT) se indica antes y después de la cirugía.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS A
Se inicia con una incisión en la línea media; se explora

la cavidad pélvica y abdominal; se palpa el hígado y el
epiplón, los ganglios paraaórticos derechos e izquier-
dos, enviando alguno para ETO, si son negativos se
abren los espacios pélvicos (prevesical, paravesical y
presacro, y se valoran los ligamentos en cuanto a su re-
secabilidad); los ganglios pélvicos crecidos o sospecho-
sos se envían a ETO.1,2,4–6 La cirugía se inicia con la li-
gadura de la arteria hipogástrica o iliaca interna después
de que cruce la vena iliaca interna, lo que elimina la cir-
culación de las arterias (uterina, vesical y umbilical B
obliterada); el resto de la circulación arterial está intacta
(pudenda interna, hemorroidales inferiores), lo que es Figura 83–4. Linfadenectomía pélvica. A. Fosa obturatriz y
cava–aórtica. B. El muestreo de los ganglios paraaórticos
importante para mantener el riego sanguíneo del con-
requiere inicialmente una incisión del peritoneo a nivel de la
ducto anal y la porción baja del recto; es necesario con- aorta. Los vasos sanguíneos pequeños se ligan con hemo-
servar la arteria obturatriz, porque brinda el principal clips mientras el panículo adiposo es separado de la aorta;
aporte sanguíneo al músculo recto interno y es útil para se disecaron los ganglios sospechosos en las regiones de
la irrigación cuando se realiza la reconstrucción vagi- la iliaca común y pélvica; el uréter y los vasos ováricos se
identifican a nivel del cruzamiento del borde de la pelvis
cerca de la bifurcación de la arteria iliaca común.
nal. Se cortan los ligamentos cardinales a la altura de la

pared pélvica lateral, así como las amplias inserciones
del recto al sacro. A continuación se cortan las insercio-
nes vaginales del arco tendinoso (figuras 83–3 a 83–7).
Etapas quirúrgicas
S Anestesia y posición de la paciente (figura 83–3).

S Vía de abordaje.
S Exploración pélvico–abdominal.
S Linfadenectomía pélvica y paraaórtica (figura
83–4).
S Exploración de pared pélvica y su resecabilidad,
Figura 83–3. Paciente en posición adecuada, con las pier- con creación de espacios pararrectal y paravesical
nas separadas para la exenteración. (figura 83–5).
A B
Figura 83–5. Disección vesical. A. Formación de los espacios paravesical, pararrectal. B. Formación del espacio de Retzius. SE
desarrollan los espacios pararrectal y para vesical. Se obtienen muestras de áreas engrosadas o sospechosas de extensión tumo-
ral en las paredes laterales de la pelvis para ETO. La arteria uterina se secciona a nivel de su entrecruzamiento con el uréter y
se liga.
S Disección vesical. S Exenteración por debajo de los elevadores del

S Disección rectal. ano: extracción de la pieza quirúrgica.
S Resección de ligamentos cardinales (figura 83–6). S Exenteración por debajo de los elevadores del
S Corte de los vasos iliacos internos y el uréter. ano: cierre simple.
S Corte de los pilares rectales. S Terminación del procedimiento (figura 83–7).
S Exenteración por arriba de los elevadores del ano.
S Exenteración por debajo de los elevadores del ano.
S Exenteración por debajo de los elevadores del EXENTERACIÓN PÉLVICA TOTAL
ano: resección parcial de los músculos elevadores POR ARRIBA DE LOS ELEVADORES
del ano.
S Exenteración por debajo de los elevadores del ano:
conexión de los espacios perineal y abdominal.
Se reseca el recto hasta 6 cm del vértice anal, se secciona
el rectosigmoides con la engrapadora para facilitar la
exposición y creación del espacio presacro en plano
avascular medio abajo, del cual el recto sale de entre los
Figura 83–6. Resección de ligamentos cardinales, sección

del parametrio. Exploración de la pared pélvica y su reseca-
bilidad, con creación de espacios pararrectal y paravesical.
Desarrollo del espacio presacro, extendiéndolo hacia el es-
pacio pararrectal, se valora sección del colon y se expone el
parametrio y los vasos hipogástricos; liberación y sección del
uréter. Los uréteres fueron ligados con hilo de seda y seccio-
nados, el colon fue aislado y seccionado, el colon se libera
del sacro mediante una disección suave roma y la vejiga se Figura 83–7. Aspecto clínico a término de la cirugía exente-
libera de la sínfisis pubiana en forma similar. rativa total.
músculos elevadores. Se sacrifican las arterias hemo- práctica una colostomía permanente y derivación urina-
rroidales superior y media. La incisión en la mucosa varia. Esta operación consta de dos tiempos. El primero,
ginal es de 1 a 2 cm por dentro del anillo himenal. Se en donde se libera la vejiga, el útero, los anexos y el rec-
cortan las inserciones de la vejiga, la uretra y la vagina to. El segundo tiempo consiste en una vulvectomía, re-
por arriba de los elevadores, dejando el espécimen uni- sección del ano y extirpación de los órganos pélvicos.
do sólo por el recto. Lo ideal es conservar algo de la por-
ción inferior del recto para que la mujer tenga mejor
continencia y función de almacenamiento de heces. Se TÉCNICA QUIRÚRGICA
consigue la hemostasia y se coloca una compresa mien-
tras se realiza la derivación urinaria. Se diseca el colon
en el lado izquierdo, se sacrifican las arterias sigmoi-
deas y se dejan los vasos mesentéricos inferiores. Des- Bajo anestesia regional y general en posición de Tren-
pués se usa el sigmoideo para formar una bolsa en “J” delenburg se realiza una incisión longitudinal media o
de colon y se efectúa una anastomosis baja con la engra- transversa y se inicia al sujetar con pinza Pozzi el fondo
padora. El epiplón debe disecarse y hacerlo descender del útero; sujetar los pedículos tubo–ováricos con pin-
para reforzar la anastomosis engrapándola. El epiplón zas Kocher. Se corta el peritoneo pélvico lateral a lo lar-
debe disecarse y hacerlo descender para reforzar la go de los grandes vasos iliacos en dirección a la cúpula
anastomosis engrapada y cubrir el área denudada en la vesical, se liga el infundíbulo pélvico; se ligan los liga-
pelvis (figura 83–8). mentos redondos, pero no se seccionan para así poder
Se requiere el injerto miocutáneo del músculo recto encontrar un mejor campo de disección con vista. Se
interno de la cara medial del muslo o del músculo rec- realiza la linfadenectomía con tijera curva y punta roma.
toabdominal anterior. La trama de los tejidos conjuntivo, adiposo y ganglionar
En la exenteración pélvica total con fase perineal se se retira de la adventicia, a partir de donde se bifurcan
cortan los músculos puborrectal y pubococcígeo, según los vasos iliacos primitivos (externos). Se prosigue la
sea necesario para obtener los bordes adecuados, lo que linfadenectomía en dirección a la vena circunfleja que
deja un gran defecto pélvico y perineal que es mejor lle- marca el límite de la disección. Posteriormente los va-
nar con colgajos miocutáneos bilaterales de los múscu- sos hipogástricos (iliacos internos) se liberan, en igual
los rectos internos. Se conserva el epiplón y se usa como forma del tejido adiposo y los ganglios. Se observan las
colgajo pediculado para proveer riego sanguíneo adi- ramas de la arteria hipogástrica: la arteria nutricia de
cional y una barrera para las adherencias intestinales. Se uréter en su porción más alta, la arterial uterina, la arte-
ria vesical superior y la obturatriz. Posteriormente se
debe realizar linfadenectomía de la fosa obturatriz. Se
pinza la arteria hipogástrica y se diseca, de tal forma que
se puedan tener libres la fosas paravesical y pararrectal
y así ver el ligamento de Mackenrodt o de Web o Cardi-
nal. Con el dedo índice colocado a la altura de la porción
del pilar vesical, en dirección al piso pélvico, se descu-
bre la fosa paravesical. La fosa pararrectal se descubre
con los dedos índice y medio colocados junto al seg-
mento rectal y en dirección al piso pélvico. Entre ambas
fosas de encuentra el ligamento de Mackenrodt, el cual
se pinza cerca del hueso de la pelvis y cerca del útero y
se corta. Se tracciona el útero y los anexos en dirección
al pubis, se corta el peritoneo posterior en forma para-
lela al uréter, al cual se adhiere, a partir de la bifurcación
de los vasos iliacos y al ras del borde del sigmoides, en
la proximidad de la vejiga; el uréter ha sido seccionado
y cateterizado para drenar la orina hacia afuera del cam-
po operatorio. Siempre se liga el muñón ureteral muy
cerca de la vejiga para evitar el reflujo urinario. Poste-
Figura 83–8. Reconstrucción del piso pélvico con colgajo riormente el útero y sus anexos se traccionan hacia arri-
de epiplón. ba y hacia la izquierda. Se pinza el ligamento uterosacro
y se secciona con una tijera curva. Se desplaza el útero elevador del ano. Se sutura la abertura quirúrgica en dos
y los anexos hacia el promontorio; posteriormente se di- planos longitudinales y se coloca un amplio drenaje de
seca la vejiga de la cara posterior del pubis (ligamentos la cavidad pélvica con tubos de drenaje Penrose y con
vesicopubianos). Se tracciona el sigmoides y se procede gasa. Durante el posoperatorio se dejan tubos de drenaje
con la ligadura y el corte de los vasos hemorroidales su- gástrico y en el área quirúrgica, que se movilizan en dos
periores. Se procede hacer la incisión superior al recto, a tres días.1,2,8
de preferencia con el bisturí eléctrico.
Se cateterizan los uréteres a la porción superior del
sigmoides, todo por fuera del campo operatorio, y se su- Exenteración pélvica anterior
tura de forma continua en la porción distal del sigmoi-
Se extirpa el útero, el cuello uterino, la vejiga, la uretra
des con hilo del algodón, de modo que quede hermética-
y la cara anterior de la vagina y se conserva la cara pos-
mente cerrado. Mientras se traccionan hacia arriba y
terior de la vagina y el recto. Se incide la deflexión peri-
paralelamente al útero y sigmoides, se pinzan, se seccio-
toneal del fondo de saco posterior y se diseca el recto,
nan y se ligan los vasos. Se traccionan conjuntamente el
con un dedo en su interior y otro en la vagina para asegu-
recto, el útero y la vejiga, llevándolos hacia arriba hacia
rarse de que se reseca adecuadamente el tumor. Un ciru-
la izquierda, envueltos en una pequeña compresa intes-
jano realiza la fase perineal y otro la abdominal. El epi-
tinal; esta maniobra sirve para exponer mejor el múscu-
plón se sutura a la mucosa vaginal posterior sobre el
lo elevador del ano, que se secciona con tijera cerca del
recto y las paredes pélvicas laterales. Si no hay suficien-
reborde rectal y perianal. Aquí termina el primer tiem-
te epiplón se puede usar un colgado del músculo bulbo-
po, después se decide si se realiza la vulvectomía por vía
cavernoso.1,2,8
abdominal o pélvica. En total se realiza la vulvectomía,
la circuncisión anal y la extirpación de los órganos pél-
vicos ya preparados, y se termina la exenteración; sólo Exenteración pélvica posterior
queda el drenaje de la pelvis, empleando varios tubos
Penrose que salen a través de la vagina. Con la parte del Está indicada ocasionalmente en cáncer de vulva, cuan-
sigmoides superior donde anteriormente se cateterizado afecta al recto después de la Rt; se deben extraer los
ron los uréteres se toma ahora con pinzas Allis y se pro- uréteres en su parte distal, la vejiga y la uretra, para evi-
cede a realizar una incisión en la piel; a continuación se tar la morbilidad de fístulas, la estenosis y la desnerva-
atraviesa el orificio y se realiza una incisión en la parte ción de las vías urinarias.
posterior del sigmoides, por donde se introducirá en la La anastomosis rectal baja durante la exenteración
luz del intestino la extremidad del uréter que ha sido ya pélvica con el uso de engrapadora circular automática
preparada y se fija así la anastomosis uretero–intestinal. tiene muchas ventajas sobre la anastomosis usual por
Posteriormente se fijan lateralmente a la fascia los bor- sutura, ya que permite usar un muñón más corto del ano
des derecho e izquierdo del sigmoides y el peritoneo del o del recto, produce menos inflamación tisular, genera
lado correspondiente (Catgut 1). Es muy importante un contenido más alto de colágena y facilita una cicatri-
que al final se marquen los catéteres ureterales depen- zación más rápida por mejor riego sanguíneo.
diendo del uréter al que corresponden. El escurrimiento por la anastomosis rectal baja se
La otra modalidad de esta intervención consiste en presenta en 8% de las pacientes sin Rt previa. Las varia-
que se dejan en el fondo de la pelvis los órganos genita- bles más importantes son la distancia del ano a ésta, la
les, la vejiga y el recto, y se cierra el abdomen en tres vascularidad de los bordes cortados, la tensión de la lí-
planos luego de completar la colostomía húmeda. Se nea de anastomosis y la eliminación de la cavidad, con
observa la sutura circular corrediza practicada en el ano tasas de escurrimiento de 12.4, 31.6 y 50% respectiva-
con hilo de algodón, así como el trazado de la incisión mente. El factor más importante para la prevención de
vulvar que incluye al ano. Se realiza la vulvectomía fístulas fue el uso de una banda de epiplón para llevar
simple de arriba a abajo. Con una pinza triangular se fija el nuevo riego sanguíneo en curva a la pelvis radiada. La
el colgajo superior, mientras que con el bisturí se co- Rt previa fue el principal factor que contribuyó a la tasa
mienza a disecar el órgano a los dos lados, realizando de de escurrimiento por la anastomosis, ya que 35% de las
inmediato la hemostasia de ambos lados. Se fija el útero mujeres que habían sido radiadas y 7.5% de las que no
con una pinza Pozzi y se introduce la mano derecha en lo fueron presentaron un escurrimiento o una fístula. No
la cavidad pélvica, a fin de retirar los órganos pélvicos hubo diferencia con la colostomía de protección.
que habían sido completamente liberados. Se pinzan, se Los reflejos inhibitorios del recto al ano son indis-
seccionan, y se liga el resto de las fibras musculares del pensables para asegurar la continencia cuando el recto
se llena. Después de la resección de la mayor parte del (catéter de Swan–Ganz), que permite la administración
recto la capacidad de reservorio, la sensibilidad y el re- de sangre y sus derivados, coloides y cristaloides o nu-
flejo rectoanal se alteran de manera considerable. El trición parenteral total (NPT). La reposición inade-
factor más importante para el restablecimiento de la cuada de líquidos causa afección intravascular y menor
función intestinal normal es la recuperación de la capa- perfusión renal. Debe mantenerse el hematócrito esta-
cidad de reservorio; ésta puede aumentar si se conserva ble por arriba de 30%, con tiempos de coagulación nor-
tanto como sea posible del recto o mediante una bolsa males, mediante la administración de plasma fresco
en “J” de colon. La longitud del recto necesaria para re- congelado. Se administran antibióticos profilácticos o
cuperar una función aceptable es w 6 cm. Cuando la terapéuticos, particularmente si existe escurrimiento fe-
anastomosis está 12 cm arriba existe poca alteración cal, con cobertura para anaerobios y grampositivos.1,2
funcional. Cuando se compara la bolsa en “J” de colon
con la anastomosis coloanal se reporta:
COMPLICACIONES
1. Disminución de la tasa de escurrimiento de anas-
tomosis.
2. Mejor continencia.
3. Menos evacuaciones por día. La TM es menor de 5%; 50% de las mujeres a quienes
4. Mejor control de la urgencia. se les realiza exenteración presentan complicaciones
5. Mejor control de flatos. mayores mientras más significativa es la hemorragia
(entre 1 500 y 4 000 mL); la hemorragia posquirúrgica
La desventaja más importante de la bolsa en “J” de se controla mediante embolización percutánea, porque
colon es la imposibilidad de vaciarla de algunas muje- la reexploración representa una elevada morbilidad. El
res. La coloplastia mejora la disfunción intestinal des- tiempo quirúrgico (de 4 a 8 h) dificulta la reposición de
pués de la anastomosis coloanal o de bolsa en “J” de co- líquidos, que puede alcanzar pérdidas de volumen de
lon. La ventaja de la coloplastia es que puede 1 500 mL/h durante la cirugía. Las complicaciones no
practicarse en una pelvis estrecha; es aplicable a la mu- quirúrgicas, como el infarto del miocardio, la embolia
jer a quien se reconstruye la vagina con injertos miocu- pulmonar, la insuficiencia cardiaca, la apoplejía o la fa-
táneos, donde disminuye el espacio para la anastomosis. lla orgánica múltiple contribuyen a una TM de 2 a 3%,
La disección adecuada del colon descendente y el sig- particularmente en mujeres geripáusicas.
moide requiere liberar el ángulo esplénico y rotar el sig- Las complicaciones gastrointestinales (GI), como el
moide hacia la pelvis, por el riesgo vascular de la arteria escurrimiento de la anastomosis o la fístula del intestino
marginal de Drummond; se debe conservar ese aporte delgado, constituyen una complicación grave, con una
vascular, por lo que la bolsa en “J” de colon y la anasto- TM de 20 a 50%. La incidencia de la fístula del intestino
mosis colorrectal resultante deben tener el riego sanguí- delgado varió de 10 a 32% en las mujeres que tenían una
neo adecuado. Las mujeres con enfermedad confinada anastomosis íleo–ileal en el intestino radiado. Una anas-
al cuello del útero, la vagina o a ambos y que fueron so- tomosis de íleon y colon en la derivación urinaria conti-
metidas a exenteración pélvica total y a resección rectal nente tiene una tasa baja de fístulas del intestino delgado.
baja tuvieron una tasa corregida de sobrevida de 94%, La incidencia de la obstrucción del intestino delgado
en comparación con 70% para aquellas a quienes se es de 4 a 9% y se maneja con descompresión nasogás-
practicó una exenteración pélvica anterior. La cirugía trica y NPT, por que la reintervención tiene una TM de
más amplia puede mejorar la sobrevida en virtud de su 8 a 10% y tiene una máxima frecuencia en el íleon distal,
M– más grande alrededor de un tumor aparentemente en el sitio de la anastomosis.
confinado. La tasa de sobrevida de las mujeres con afec- Las complicaciones de las vías urinarias son mayores
ción de la vejiga, el recto o el parametrio fue de 38%.1,2,8 en la anastomosis íleo–ileal, que disminuye la tasa con
el conducto de colon transverso; la bolsa de Miami tiene
una menor tasa de formación de fístulas intestinales y de
CUIDADOS POSQUIRÚRGICOS escurrimientos urinarios. Si los hay se recomienda dre-
naje percutáneo. La TM por reexploración quirúrgica
alcanza 50%. La complicación más frecuente a largo
plazo es la pielonefritis, que requiere reingreso hospita-
Se requiere una unidad de cuidados intensivos con una lario en 14%; la estenosis ureteral disminuyó con el ca-
vía de ingreso arterial central o un catéter venoso central bestrillo ureteral a 8%.1,2
RESULTADOS y la colostomía, la sequedad y la secreción vaginales son

problemas importantes que requieren asesoramiento
adecuado después de la cirugía. La exenteración pélvica
es la única esperanza curativa para las mujeres con cán-
La TS de la exenteración anterior es de 30 a 60%, y la ceres pélvicos recurrentes después de Rt. La TM y la
de la exenteración total es de 20 a 46%. Los factores clí- morbilidad disminuyen cuando se seleccionan adecua-
nicos que afectan la sobrevida son: el tiempo transcu- damente las pacientes, la técnica quirúrgica y los cuida-
rrido desde la Rt inicial hasta la exenteración, el tamaño dos posquirúrgicos, con tratamientos tempranos de las
tumoral central y la fijación preoperatoria del proceso complicaciones. Las técnicas actuales de reconstruc-
patológico a las paredes pélvicas laterales, determinada ción y rehabilitación permiten conservar una calidad de
por la exploración clínica. Los hallazgos histopatológi- vida casi normal, aunque el funcionamiento sexual esté
cos (HPT) son: N+, M+, y diseminación tumoral a órga- afectado.1,2,8
nos adyacentes. La TS a cinco años fue de 21.9% en
CaCu recurrente posterior a la Rt, después de eliminar
otras causas de muerte. Las mujeres con N+ pélvicos y
sin otro indicador de mal pronóstico pueden someterse RESUMEN
a la exenteración. La tasa de sobrevida (TS) a cinco años
es de 73% en CaCu escamoso o epidermoide y de 22%
en adenocarcinomas. En las mujeres con CaCu de tipo
adenocarcinoma que cumplen los criterios para una Los progresos en las técnicas diagnósticas y quirúrgicas
exenteración pélvica, los CaCu tienen resultados simi- y en los cuidados intensivos posoperatorios ofrecen a
lares a los del escamoso. La geripausia no es una contra- estas pacientes una segunda probabilidad de supervi-
indicación de la exenteración, pero las mujeres > 65 vencia mediante la exenteración pélvica; este enfoque
años de edad tiene una TM quirúrgica de 11% y una TS requiere la pericia del cirujano en las técnicas de cirugía
a cinco años de 46%, y las mujeres < 65 años tiene un ultrarradical y la vigilancia constante en las unidades de
TM quirúrgica de 8.5% y una TS a cinco años de 45%. cuidado intensivo durante el posoperatorio inmediato.
La calidad de vida después de la exenteración pélvica Debe considerarse la calidad de vida durante el tiempo
mejora con la reconstrucción pélvica y genital. Un año que le resta a la paciente después de la exenteración, la
después de la cirugía las mujeres con estomas tienen una rehabilitación a largo plazo cuando la cirugía es exitosa
calidad de vida menor, pero una imagen corporal igual o la asistencia durante la fase terminal cuando la opera-
a la de las mujeres sin estomas. Cuando se reconstruye ción no se llevó a cabo. El último paso diagnóstico cuan-
la vagina tienen menos problemas en relación con la cado se evalúa a una mujer con cáncer recurrente o persis-
lidad de vida y la sexualidad. Con exenteración pélvica tente consiste en la evaluación intraoperatoria mediante
y reconstrucción vaginal con injerto miocutáneo del biopsias múltiples y ETO al momento de la Lape; el ob-
recto interno 52.5% de las pacientes no han reiniciado jetivo es tener una TM inferior a 5% y una TS a cinco
la vida sexual; 84% la inicia un año después de la cirugía años mayor de 50% a través de la selección apropiada
En lo que se relaciona con la aceptación de la urostomía de los casos.
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Capítulo 84
Carcinoma seroso papilar
primario peritoneal
INTRODUCCIÓN HISTORIA
Se han empleado numerosos términos para describir

El carcinoma seroso papilar primario peritoneal este tipo de cáncer del peritoneo: carcinoma de la super-
(CPSPP) tiene su origen exclusivamente en el perito- ficie serosa del peritoneo, tumor papilar del peritoneo,
neo, y se ha descrito incluso al cabo de varios años pos- carcinoma papilar de la superficie serosa papilar del
teriores a la histerectomía con salpingooforectomía bi- ovario, tumor seroso limítrofe/fronterizo del peritoneo,
lateral (SOB) previa. tumor seroso pelviano extraovárico, carcinoma seroso
Esta variante histológica se asocia más frecuente- extraovárico multifocal, carcinoma seroso papilar ex-
mente con indicadores pronósticos desfavorables, como traovárico, mesotelioma y, por último, se conoce como
la invasión linfovascular (ILV), los ganglios linfáticos CSPP. Se describen cinco grupos histopatológicos
positivos (N+) y la mala evolución, aun en etapas clíni- (HPT): hiperplasia mesotelial, mesotelioma papilar di-
cas (EC) tempranas. fuso bien diferenciado, mesotelioma papilar difuso,
Representa sólo 1 a 2% de todos los cánceres perito- mesotelioma difuso atípico y carcinoma papilar.
neales primarios y, dada su baja frecuencia, la mayoría
de las series publicadas carecen de casuística suficiente
para determinar indicadores pronósticos adecuados. El FISIOPATOLOGÍA
CPSPP es raro y la incidencia varía de 7 a 21% entre los
casos de cáncer de ovario epitelial (ECO) o de carcino-
ma seroso papilar de ovario (CSPO) evaluados en forma
retrospectiva. Se considera como un proceso metaplásico del sistema
Es un adenocarcinoma que se desarrolla en el perito- mülleriano secundario. El CPSPP se origina de células

neo y se disemina en forma amplia en toda la extensión mesoteliales pluripotenciales que tapizan la cavidad pe-
de la cavidad peritoneal con compromiso ovárico míni- ritoneal.
mo o ausente.
En la mayoría de los casos la histopatología fue sero-
sa, es similar histopatológica, inmunohistoquímica (IHQ) ANATOMÍA PATOLÓGICA
y clínicamente al CSPO y al ECO, específicamente a la
variedad serosa, pero el CPSPO involucra la superficie
ovárica sólo en forma mínima (enfermedad microscópi-
ca) o respeta por completo los ovarios; es una entidad Los criterios del Grupo de Oncólogos Ginecólogos
clínica diferente al ECO.1–4 (GOG) de EUA son:
947
1. Endosalpingiosis: presencia de glándulas con his-

tología benigna tapizadas por el epitelio de tipo
tubario por fuera de los límites de la tuba uterina.
2. Hiperplasia mesotelial florida: respuesta común a
la inflamación y a los derrames crónicos.
3. Mesoteliomas malignos: la presencia de cuerpos de
psammomas, mucina epitelial, células cilíndricas y
ausencia de ácido hialurónico son más característi-
cas diagnósticas de CPSPP que de mesotelioma.
4. Los mesoteliomas se caracterizan en su ultraestruc-
tura por un mayor contenido de tonofilamentos,
ausencia de mucina, menor cantidad de cilios y grá-
nulos de centro denso del tipo neurosecretor. Los
mesoteliomas malignos de la pleura son 10 veces
más frecuentes que los de peritoneo, y los mesote-
Figura 84–1. Imagen histopatológica del carcinoma seroso
liomas malignos del peritoneo son muy raros en au-
papilar primario de peritoneo. sencia de mesotelioma maligno de la pleura y ante-
cedentes de exposición al asbesto.
5. Adenocarcinoma metastásico: se descarta por la
ausencia de tumor primario en otro sitio.
1. Los ovarios están ausentes o son de tamaño nor-
mal (< 4 cm en su diámetro mayor). Las pacientes con CSPP cuyos tumores demostraron
2. El compromiso en los sitios extraováricos es ma- sobreexpresión de la proteína 35 (p35) tuvieron una su-
yor que el de la superficie de cada ovario. pervivencia mediana más corta que aquellas cuyos tu-
3. En la evaluación microscópica los ovarios pueden mores no la sobreexpresaron. En las pacientes con mu-
no estar involucrados por el tumor o pueden exhi- taciones tipo BRCA–1, en las que se desarrolla este
bir sólo implantes serosos o corticales < 5 mm de tipo de neoplasia, es más probable que tengan un ori-
profundidad. gen peritoneal multifocal.1–5 Las formas histológicas
4. Las características histopatológicas y citológicas seroso–papilares tanto de ovario como de trompa y de
del tumor son predominantemente de tipo seroso. peritoneo son típicas en cánceres de mujeres con muta-
ciones genéticas; estos tumores se originan en un
Los tumores limítrofes serosos peritoneales (TLSP) se “campo” seroso epitelial común que engloba el ovario,
comportan en forma similar a su contrapartida ovárica la trompa y el peritoneo, genéticamente susceptibles
y tienen un pronóstico excelente, aunque en casos raros por la presencia de una mutación del gen BRCA–1. La
sufren transformación maligna. 41 a 99% de los TLBP sobreexpresión de la proteína 53 (p53) parece origi-
se acompañan de endosalpingiosis y son idénticos a los narse tempranamente en su historia natural y es hormo-
implantes peritoneales hallados en asociación con los no–independiente. El carcinoma seroso papilar debe
tumores limítrofes serosos del ovario. Típicamente se considerarse en el diagnóstico diferencial de la carci-
presenta en mujeres < 35 años de edad, frecuentemente nomatosis peritoneal de origen desconocido, incluyen-
infértiles. La segunda variante son los psammomacarci- do los casos de pacientes de sexo masculino. Asimismo
nomas serosos del peritoneo; este último grupo tiene un se destaca la gran relevancia que las técnicas inmuno-
número proporcionalmente mayor de cuerpos de psam- histoquímicas poseen en el correcto diagnóstico de di-
moma y una apariencia citológica menos agresiva, con cha entidad (figura 84–1).1–4,6
atipias nucleares ausentes o moderadas y rara vez figu-
ras mitóticas; el tratamiento es conservador en mujeres
sin paridad satisfecha y no requieren quimioterapia (Qt) PRESENTACIÓN CLÍNICA
adyuvante. Las razones posibles por las cuales pueden
proveer un ambiente más favorable al carcinoma son la
mayor densidad del tejido ovárico, que puede inhibir la
inversión de sus capas superficiales, y la producción de Los síntomas del CPSPP son similares a los del cáncer
una sustancia inhibidora del tumor por la estroma ová- ovárico, incluidos el dolor abdominal o la hinchazón,
rica. las náuseas, los vómitos, la indigestión y un cambio en
Carcinoma seroso papilar primario peritoneal 949
A B
Figura 84–2. A. Tomografía con imagen en relación con carcinoma seroso primario de peritoneo. B. Ultrasonido con misma ima-
gen de la tomografía computarizada compatible con carcinoma seroso primario de peritoneo.
los hábitos de evacuación. Además, al igual que el cán- cabo tomografía computarizada (CT) del abdomen y la
cer ovárico, el CPSPP suele causar un aumento de pelvis, estudios con bario y endoscopia del tracto gas-
CA–125.1–4,7 El CPSPP es una neoplasia extremada- trointestinal (GI); en pacientes que presentan ascitis
mente rara, caracterizada por su presentación en forma como única característica clínica (ausencia de una masa
de carcinomatosis peritoneal, sin afectación ovárica y abdominopélvica) se realiza una paracentesis diagnós-
que en ocasiones puede presentar una afectación serosa tica de células malignas (figura 84–2).1–4
limitada. Debido a que el CPSPP tiende a propagarse a
lo largo de las superficies de la pelvis y el abdomen, a
menudo es difícil determinar su verdadero lugar de ori- Tratamiento
gen y puede resultar difícil de diferenciar de aquellas
formas similares al origen ovárico. Sin embargo, esta Por lo general, el tratamiento para las mujeres con
afectación ovárica es excepcional en CPSPP y además CPSPP incluye una cirugía radical con el fin de extirpar
su desarrollo ha sido descrito en pacientes que previa- tanto tejido neoplásico como sea posible. Citorreduc-
mente habían sufrido SOB. La enfermedad se presenta ción, seguida de Qt similar a la que se administra en
principalmente en mujeres entre los 57 y los 67 años de ECO de naturaleza similar. La información sobre el pro-
edad; no existen diferencias significativas en las carac- nóstico es limitada ya que es un tipo de cáncer reciente-
terísticas de las pacientes con CPSPP o ECO respecto mente reconocido, pero algunos estudios iniciales su-
de la edad promedio en el momento del diagnóstico, pa- gieren que el pronóstico es peor que su homólogo
ridad y estado menopáusico. La edad promedio en el ovárico. No existe consenso en lo relacionado con la óp-
momento del diagnóstico de CSPP fue de 61.1 años, con tima Qt adyuvante por la similitud con el ECO; algunos
riesgo de presentar una ascitis mayor de 1 L. La tasa de autores han usado regímenes con Qt, la mayoría de ellos
enfermedad en el estadio IV fue de 28%, que es similar basados en derivados de platino y otras formas de Rt o
a las tasas de 29 y 32% comunicadas. en combinación con Qt, pero todos estos estudios no in-
Otras pacientes con CPSPP también presentaron cluyen un adecuado número de pacientes y tampoco son
constipación, náuseas, vómitos, pérdida de peso, anore- controlados, lo que imposibilita obtener conclusiones
xia, malestar general, dispareunia y síntomas urinarios, válidas acerca de la eficacia de los mismos.1–4,7 La de-
ascitis, masa abdominopélvica, edema periférico y tección de células en anillo de sello se puede tener en
cuerpos de psammoma en extendidos cervicovaginales. cuenta para excluir un carcinoma primario de ovario o
Los órganos afectados en el momento de la laparotomía de peritoneo. En ausencia de estos hallazgos los pacien-
exploradora (Lape) son epiplón, peritoneo abdominal, tes deberían someterse a una laparoscopia o a una Lape
pelviano, ovarios y serosa del intestino, y la incidencia como procedimientos diagnóstico y potencialmente te-
de metástasis en el sistema nervioso central (SNC) fue rapéutico con citorreducción. Si no se encuentra un tu-
de1.4%. Se describió un caso de síndrome de secreción mor primario pero existen depósitos tumorales perito-
inapropiada de hormona antidiurética en una paciente neales, el manejo es con histerectomía total, SOB,
con CSPP en etapa III con citorreducción subóptima. El omentectomía y cirugía de citorreducción, seguida de
CA–125 está elevado en 94.4%. Es habitual llevar a Qt adyuvante. La mayoría de los casos corresponden a
etapas III o IV; con la citorreducción óptima y la Qt longa la TS. Ni la edad ni la presencia de enfermedad
adyuvante la mayoría de las respuestas clínicas ocurren residual de w 2 cm después de la cirugía citorreduc-
con regímenes basados en cisplatino, habitualmente tora fueron predictivas de la TS, sólo la ausencia de mi-
junto con agentes alquilantes. Se logra una tasa de res- tosis lo fue significativamente. La presencia de invasión
puesta global a Qt de primera línea (regímenes múlti- linfovascular (ILV) y la proporción de áreas papilares
ples) de 63.6%, con TS media de 24 meses. La respuesta en el tumor no son útiles para predecir la TS. La citorre-
completa es de 22.7% y la respuesta parcial es de 40.9% ducción óptima fue un factor pronóstico favorable en
en las pacientes. En 31.8% de casos la enfermedad pro- los análisis univariados y multivariados. La TS global
gresó a pesar de la Qt. La TS no se relaciona con el tu- a cinco años en pacientes con CPSPP es alrededor de
mor residual en la cirugía primaria. La cirugía citorre- 20%, similar a la de pacientes con ECO avanzado. La
ductiva óptima mejora la TS. Se reporta una tasa de cantidad de enfermedad residual puede representar un
respuesta de 100% y una TS media de 34.5 meses con factor pronóstico importante. El CPSPP podía ser una
Qt con cisplatino–doxorrubicina–ciclofosfamida (PAC). variante fenotípica del cáncer de ovario hereditario. El
La TS media en pacientes que recibieron poli–Qt sin riesgo de desarrollar carcinomatosis intraperitoneal
paclitaxel, la mayoría platino–ciclofosfamida (PC) o después de la SOB profiláctica generó dudas acerca del
platino–adriamicina–ciclofosfamida (PAC), fue casi valor de la cirugía profiláctica en mujeres con mayor
idéntica a la de aquellas que recibieron cisplatino–pacli- riesgo de desarrollar ECO. En la actualidad los National
taxel como terapia de primera línea (23.1 vs. 24 meses). Institutes of Health y la Society of Gynecology Oncol-
El paclitaxel fue eficaz en ECO en etapas clínicas avan- ogy recomiendan la SOB profiláctica para las mujeres
zadas refractarias al platino y debe considerarse en el con familias de alto riesgo con paridad satisfecha, o a la
tratamiento de pacientes con CPSPP resistentes al pla- edad de 35 a 40 años.1–4
tino. El hecho de que el paclitaxel puede exhibir rela-
ción dosis–respuesta en el tratamiento de ECO explica
la respuesta completa en respuesta parcial cuando se
usaron dosis de 210 a 250 mg/m2; el carboplatino es ac- RESUMEN
tivo en pacientes resistentes al paclitaxel. La terapia con
carboplatino debería considerarse en CPSPP refractario
al paclitaxel sin Qt con platino durante 12 meses; la Rt
y la hormonoterapia (Ht) con estrógeno y progesterona El CPSPP es un tumor muy poco frecuente y representa
aún no están definidas.1–4,8–11 1 a 2% del cáncer peritoneal. Las mutaciones del gen
BRCA–1 pueden tener importancia en su génesis y de-
sarrollo. El CSPP es similar al ECO en presentación clí-
nica, apariencia histológica y respuesta. Es una entidad
Pronóstico
de extraordinaria rareza descrita principalmente en mu-
jeres. Es una neoplasia que crece infiltrando la superfi-
Cuando el pronóstico es malo se enfatiza la importancia cie peritoneal en forma de carcinomatosis peritoneal. El
de la laparotomía exploradora, ya que más de 50% de diagnóstico diferencial se realiza con el mesotelioma
los aparentes EC–I tienen un etapificación anatomoqui- maligno (que posee diferente comportamiento biológi-
rúrgica mayor. Este concepto es válido, ya que el cono- co y expresión inmunohistoquímica) y con el cáncer pa-
cimiento de la extensión real de la enfermedad permitirá pilar seroso ovárico (es morfológica y clínicamente si-
la realización de tratamientos posoperatorios más racio- milar a la segunda entidad, aunque tiene nula o escasa
nales. Se demostró que la edad, la etapificación anato- infiltración ovárica); es posible que nunca se pueda dis-
moquirúrgica, el estado general de salud y la cirugía tinguir sobre bases científicas entre el carcinoma de
citorreductora óptima son indicadores pronósticos sig- ovario primario y el carcinoma seroso peritoneal prima-
nificativos en pacientes con CPSPP; el estado general rio en cada caso. Son tumores que requieren una estadi-
de salud y la citorreducción óptima primaria son facto- ficación quirúrgica completa. Existe la necesidad de de-
res independientes. El tamaño del tumor ovárico y la terminar las terapias adyuvantes más adecuadas, aun en
porción de invasión estromal al ovario no tienen efecto estadios precoces.
significativo en la TS. La cirugía citorreductora óptima, Faltan datos que definan el tratamiento adyuvante
definida como < 2 cm de tumor residual, se efectuó en óptimo, así como su oportunidad de aplicación según
33 a 69% de los pacientes con CPSPP. Una citorreduc- los estadios de la enfermedad u otros factores pronósti-
ción quirúrgica exitosa mejora la respuesta a la Qt y pro- cos clínicos o biológicos.
Carcinoma seroso papilar primario peritoneal 951
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Sección IX
Neoplasias del tracto
genital superior
Sección IX. Neoplasias del tracto genital superior

Coordinadores:
Dra. Adriana Bermúdez
Acad. Dr. Alfonso Torres Lobatón
Dr. Gilberto Solorza Luna
Dr. Dimas Hernández Aten
Dr. Gabino Hurtado Estrada
Capítulo 85
Estudio y tratamiento de la masa pélvica
Arturo Zárate Santamaría, Eduardo Navarro Oviedo, Alfonso de Jesús Martín Ordóñez,
Alfredo Gutiérrez Báez, Orlando Barreto Redas
A pesar de los avances técnicos en todos los campos de trio. En México ocupó el octavo lugar, después del cán-
la medicina las neoplasias de ovario persisten como el cer cervicouterino (CaCu), de mama, de próstata, de
problema más complejo de la patología ginecológica. endometrio (CE), los linfomas, el gástrico, de tráquea,
Diversos reportes1–6,8,24,113,210 señalan que la tasa de so- de bronquios y de pulmón, con 2 000 casos (2.4%) re-
brevida (TS) a cinco años del cáncer ovárico epitelial portados en 1996; el registro histopatológico de neopla-
(ECO) (35%) no se ha superado en los últimos 30 años. sias malignas reportó una tasa de mortalidad (TM) de 2
Con el empleo de quimioterapia (Qt) de combinación, x 100 000 mujeres.6,21,27,221 En 2005 se reportaron 1 493
incluyendo platino, taxanos y topotecan se incrementa decesos. En el Hospital de la Mujer de la Secretaría de
a 37%;5 sin embargo, cuando el ECO es incipiente, confi- Salud, 80% de los tumores ováricos son benignos y 20%
nado a ovarios, esta tasa aumenta a 90%,8–10,12,195,197,200,210 malignos, 57.7% de los malignos se observan en pa-
de tal manera que la pobre TS está relacionada con la di- cientes de entre 31 y 50 años de edad y 42.2% de entre
ficultad para la detección temprana. Otros infor- 11 y 30 años de edad;12,18,22 19% de los tumores ováricos
mes1–3,5,6,9,11,33,34,47,51,99,167,195,220,223 indican que 65% de coinciden con embarazo y 7.7% se presentan en niñas
todos los cánceres de ovario se diagnostican en etapa y adolescentes y en 1.9% de ellas son malignos.18 Ante
avanzada (III–IV–FIGO), y en consecuencia es apre- esta complejidad se concluye que las neoplasias ovári-
miante contar con un método de detección oportuno, cas requieren un programa terapéutico integral, motivo
eficaz y práctico. del presente capítulo, y establecer el protocolo de la clí-
El cáncer de ovario se observa en todas las épocas de nica de tumores de ovario del Hospital de la Mujer de
la vida,1,3,6,12,14–20,37,44,110,111,216 y 5 a 7 de cada 100 muje- la Secretaría de Salud, fundada en 1971; la clasificación
res serán intervenidas quirúrgicamente por un tumor histogénica de los tumores de ovario se presenta en el
ovárico en cualquier etapa de su vida. Esta neoplasia cuadro 85–1, así como piezas quirúrgicas con cortes
ocupa el tercer lugar de malignidades de la cavidad pél- histopatológicos de pacientes con tumores de ovario (fi-
vica, después de la del cuello uterino y la del endome- guras 85–1 a 85–7).
Cuadro 85–1. Clasificación histogenética de los tumores de ovario (OMS)

I. Tumores de epitelio
A. Tumores serosos
1. Benignos
a. Cistoadenoma y cistoadenoma papilar
b. Papiloma superficial
c. Adenofibroma y cistoadenofibroma
2. Tumores de tipo borderline, limítrofes (carcinomas de bajo potencial maligno o de actividad maligna lenta)
b. Papiloma superficial
955
Cuadro 85–1. Clasificación histogenética de los tumores de ovario (OMS) (continuación)

c. Adenofibroma y cistoadenofibroma
3. Malignos
a. Adenocarcinoma, adenocarcinoma papilar y cistoadenocarcinoma papilar
b. Carcinoma papilar superficial
c. Adenomafibroma maligno y cistoadenofibroma maligno
B. Tumores mucinosos
1. Benignos
b. Adenofibroma y cistoadenofibroma
a. Cistoadenoma
3. Malignos
a. Adenocarcinoma y cistoadenocarcinoma
b. Adenofibroma maligno y cistoadenofibroma maligno
C.Tumores endometrioides
1. Benignos
a. Adenoma y cistoadenoma
a. Adenoma y cistoadenoma
3. Malignos
a. Carcinoma
i. Adenocarcinoma
ii. Adenocantoma
iii. Adenofibroma maligno y cistoadenofibroma maligno
b. Sarcomas del estroma endometrial
c. Tumor mixto (mülleriano) mesodérmico maligno, homólogo y heterólogo
D.Tumores de células claras (mesonéfricos)
1. Benignos: adenofibroma
2. Tumores de tipo borderline (carcinoma de bajo potencial maligno o de actividad maligna lenta)
3. Malignos: carcinoma y adenocarcinoma
E. Tumores de Brenner
1. Benignos
2. Tumores de tipo borderline (proliferantes)
3. Malignos
F. Tumores epiteliales mixtos
1. Benignos
2. Tumores de tipo borderline
3. Malignos
G. Carcinomas indiferenciados
H.Tumores epiteliales no clasificables
II. Tumores del estroma de los cordones sexuales
A. Tumores de células del estroma–granulosa
1. Tumor de células de la granulosa
2. Tumores en el grupo de tecoma–fibroma
a. Tecoma
b. Fibroma
c. Inclasificables
B. Androblastomas. Tumores de Sertoli–Leydig
1. Bien diferenciados
Estudio y tratamiento de la masa pélvica 957
Cuadro 85–1. Clasificación histogenética de los tumores de ovario (OMS) (continuación)

a. Androblastoma tubular; tumores de las células de Sertoli (adenoma tubular de Pick)
b. Androblastoma tubular con lípidos intracitoplasmáticos; tumores de las células de Sertoli con lípidos intracitoplasmáti-
cos (foliculoma lipídico de Lecene)
c. Tumor de células de Sertoli–Leydig (adenoma tubular con células de Leydig)
d. Tumor de células de Leydig; tumor de células hiliares
2. De diferenciación intermedia
3. Pobremente diferenciado (sarcomatoso)
4. Con elementos heterólogos
C.Ginandroblastoma
D.Inclasificable
III. Tumores lipoídicos (células lipoideas)
IV. Tumores de células germinales
A. Disgerminoma
B. Tumor de senos endodérmicos
C.Carcinoma embrionario
D.Poliembrioma
E. Cariocarcinoma
F. Teratomas
1. Inmaduro
2. Maduro
a. Sólido
b. Quístico
i. Quiste dermoide (teratoma quístico maduro)
ii. Quiste dermoide con transformación maligna
3. Monodérmicos y altamente especializados
a. Struma ovarii
b. Carcinoide
c. Struma ovarii y carcinoide
d. Otros
G. Formas mixtas
V. Gonadoblastoma
A. Puro
B. Mezclado con disgerminoma o con otras formas de células germinales
VI. Tumores de tejidos blandos no específicos al ovario
VII. Tumores no clasificables
VIII. Tumores secundarios (metastásicos)
IX. Lesiones no tumorales y que se confunden con tumores de ovario
A. Luteoma del embarazo
B. Hiperplasia del estroma ovárico e hipertecosis
C.Edema masivo
D.Folículo quístico solitario y cuerpo lúteo–quístico
E. Múltiples folículos quísticos (ovarios poliquísticos)
F. Múltiples quistes foliculares luteinizados y cuerpo lúteo
G. Endometriosis
H.Quistes de inclusión del epitelio superficial (quistes de inclusión del epitelio germinal)
I. Quistes simples
J. Lesiones inflamatorias
K. Quistes paraováricos
De acuerdo con la clasificación histogenética, 70% células germinales y 10% del estroma gonadal. El resto
de los tumores ováricos son de origen epitelial, 18% de corresponden a las demás categorías.
Figura 85–1. Ovocitos primordiales. Figura 85–2. Ovario fetal. Células germinales.
Figura 85–3. Estroma del ovario. Figura 85–4. Cistoadenoma seroso.
Figura 85–6. Cistoadeno-

Figura 85–5. Tumor seroso al corte. ma seroso gigante. 76 kg. Figura 85–7. Tumor de Krukenberg.
TUMORES EPITELIALES TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES
Se clasifican en cinco grupos, que representan el epite- Son más frecuentes en niñas, adolescentes y mujeres jó-
lio normal de las vías urogenitales: serosos, que tienen venes. El teratoma maduro es el más común de los be-
aspecto similar al epitelio de las tubas uterinas; mucino- nignos y el disgerminoma de los malignos; a menudo se
sos, que semejan la mucosa endocervical; endometrioi- presentan en las gónadas intraabdominales que tienen
des, que semejan el endometrio; tumores de Brenner, cromosoma “Y” en las gónadas disgenéticas (50%). Es
que recuerdan al epitelio transicional de la vejiga, y fi- una masa sólida, de crecimiento rápido, 15% bilateral,
nalmente el grupo mixto. diseminada primordialmente por vía linfática y transce-
Esta clasificación incluye a las neoplasias benignas, lómica. Siguen, en frecuencia, el tumor de seno endo-
a las malignas y a las limítrofes o de malignidad margi- dérmico, el teratoma inmaduro, el carcinoma embriona-
nal. rio y más raramente el coriocarcinoma primario de
Solamente se han definido las características histoló- ovario y el poliembrioma vesicular. Todos los anteriores
gicas de malignidad marginal en los tipos serosos y mu- pueden ser productores de hormona gonadotropina co-
cinosos: riónica (HGC) y alfa–feto proteínas, útiles como marca-
dores tumorales. Algunos de ellos están formados por
S Seroso. Epitelio estratificado, papilas microscó-
mezclas de diversos tipos histológicos y se designan
picas en la superficie, atipias nucleares, menos de
como tumores de células germinales mixtos; se presen-
una mitosis anormal por campo de gran aumento
tan imágenes de diferentes tumores de ovario en las fi-
y ausencia de invasión estromática.
guras 85–8 a 85–28.
S Mucinoso. Estratificación del epitelio mucinoso
La epidemiología del ECO se asocia con el desarrollo
de dos a tres capas celulares, atipias nucleares, fi-
socioeconómico de algunos países; ocupa el séptimo lu-
guras de mitosis anormales limitadas, menos de
gar de todos los carcinomas; es la primera causa de
una por campo de gran aumento y sin invasión
muerte por cáncer en mujeres blancas, edad avanzada,
capsular o estromática.
nuliparidad y baja paridad; los factores de riesgo (FR)
Los carcinomas epiteliales se clasifican adicio-
son la edad, la nuliparidad, la esterilidad, el CM, el CE,
nalmente por su grado de diferenciación histológi-
el cáncer familiar o hereditario y los oncogenes o facto-
ca con las siguientes designaciones:
res supresores; los factores no concluyentes son la me-
S G–1. Bien diferenciado.
narca y la menopausia, los inductores de la ovulación, la
S G–2. Moderadamente diferenciado.
estrogenoterapia, los factores dietéticos, el uso de talco,
S G–3. Pobremente diferenciado.
el antecedente de virosis, el tabaco, el alcohol y otros.
S G–4. Indiferenciado.
Los FR para el carcinoma ovárico epitelial heredofami-
liar son el CM, el CE, de colon, de próstata, de pulmón,
TUMORES ESTROMÁTICOS
Se derivan de los cordones sexuales y estroma de origen

masculino o femenino, conocidos como funcionantes;
se observan en todas las edades, con predominio en la
edad avanzada.
Clínicamente causan síndrome de virilización o fe-
minización; su conducta biológica es de bajo grado de
malignidad; generalmente se diseminan por extensión
y raramente dan metástasis.
Son productores de esteroides con repercusión en el
endometrio, la vagina y las glándulas mamarias.
Los productos esteroides se utilizan como marcado-
res tumorales.
Su pronóstico se mide a 10 y 20 años. Figura 85–8. Corte histopatológico de tumor mucinoso.
Figura 85–10. Carcinoma de ovario residual.
Figura 85–9. Corte histopatológico de tumor limítrofe.
Figura 85–11. Corte histopatológico de carcinoma seroso. Figura 85–12. Carcinoma endometrioide.
Figura 85–13. Carcinoma seroso papilar. Figura 85–14. Fibroma del ovario.
Figura 85–16. Teca–granulosa al corte.
Figura 85–15. Tumor de la teca–granulosa.
Figura 85–18. Ginandroblastoma.

Figura 85–17. Tumor Sertoli–Leydig.
Figura 85–19. Ginandroblastoma (corte). Figura 85–20. Tumor de la granulosa–teca.

Figura 85–22. Carcinoma seroso papilar.
Figura 85–21. Corte histopatológico de tumor de células

lipoides.
Figura 85–24. Teratoma inmaduro.

Figura 85–23. Teratoma quístico maduro.
Figura 85–25. Disgerminoma. Figura 85–26. Tumor del seno endodérmico.

Figura 85–27. Tecoma hemorrágico (corte).
el cáncer ovárico específico, el carcinoma ovárico–ma-

mario, el cáncer colorrectal hereditario sin pólipos (sín-
drome de Lynch II), el gen BRCA1 y el BRCA2, el gen Figura 85–28. Tumor germinal. Teratoma inmaduro.
autosómico dominante y el síndrome de Li–Fraumeni.
La patogenia del ECO se relaciona con ovulación in-
cesante, estímulo gonadotrópico, contaminación pélvi-
ca, oncogenes, factores supresores, totipotencialidad Exploración
celular y origen multifactorial; los factores de protec-
ción son la paridad, el amamantamiento, la anticoncep- Deberá efectuarse en forma completa y minuciosa, ya
ción hormonal, la histerectomía con SOU o SOB, la ci- que en esta inspección se obtienen datos sobre el estado
rugía profiláctica y la asesoría genética. general de la paciente; la búsqueda de adenopatía en el
cuello, la axila y las regiones inguinocrurales es obliga-
da. Las glándulas mamarias, como órganos efectores de
ESTUDIO DE LA MUJER la gónada en tumores funcionales, son además el sitio de
CON MASA PÉLVICA desarrollo de cánceres mamarios primarios, con poten-
cial metastásico al ovario. En el abdomen se describen
las características de la tumoración y los datos de ascitis
e invasión a los órganos vecinos. Para el examen pélvico
Datos clínicos es indispensable la evacuación del recto y la vejiga, soli-
citando a la paciente una buena relajación abdominal y
En toda paciente con tumoración anexial se investigan perineal. El examen recto–vaginal aporta datos de com-
los datos clínicos; los más frecuentemente observados prensión e invasión y descarta otras entidades. Se inves-
en esta patología son: tigan los siguientes signos:
1. Antecedentes heredofamiliares de neoplasia 1. Volumen de la tumoración.

ovárica y otras. 2. Movilidad.

2. Sensación de pesantez en el hipogastrio. 3. Consistencia.
3. Crecimiento abdominal progresivo. 4. Irregularidad en la superficie.
4. Distensión abdominal. 5. Solidez.
5. Dolor vago en hemiabdomen inferior. 6. Renitencia.
6. Percepción de tumoración abdominal. 7. Bilateralidad.
7. Trastornos menstruales. 8. Adherencia a las estructuras vecinas y a las pare-
8. Sangrado posmenopáusico. des pélvicas.
9. Síntomas digestivos (dispepsia, distensión pos- 9. Ascitis o hidrotórax.
prandial, constipación, pujo, etc.). 10. Presencia de nódulos en el fondo de saco de Dou-
10. Datos de oclusión intestinal. glas.
11. Pérdida ponderal. 11. Estado de los parametrios.
12. Ataque al estado general. 12. Pelvis congelada.
Estudio preoperatorio
1. Historia clínica.
2. Análisis preoperatorios.
3. Citología. Biopsia endometrial.
4. Radiografía de tórax.
5. Serie ósea metastásica.
6. Urograma excretor.
7. Colon por enema (selectivo).
8. Serie esófago–gastroduodenal (selectivo).
9. Ultrasonido (US), tomografía computarizada (CT),
resonancia magnética (RM), tomografía por
emisión de positrones (PET).
10. Marcadores tumorales. Figura 85–29. Metástasis intestinales.
Datos de sospecha de malignidad 10. Síndrome abdominal agudo.

11. Estado de choque.
1. Todo tumor sólido es maligno hasta no demostrar 12. Leucocitosis y neutrofilia moderadas.
lo contrario. 13. Sedimentación globular elevada (figuras 85–29
2. Masa sólida dentro de un tumor quístico. a 85–44).
3. Neoplasia ovárica en paciente de edad avanzada.
4. Masa de crecimiento rápido.
Aspectos técnicos
5. Ataque al estado general.
6. Ovario posmenopáusico palpable. Antes de señalar técnicas quirúrgicas es procedente
7. Tumor bilateral, adherencia a estructuras vecinas. enumerar una serie de consideraciones técnicas indis-
8. Presencia de ascitis o hidrotórax. pensables para el abordaje de la cirugía.
9. Líquido hemorrágico durante la laparotomía.
10. Papilas en la superficie o dentro del tumor. 1. Incisión. Se recomienda la incisión media infra-
11. Necrosis o hemorragia, intensa vascularidad. umbilical para efectuar la exploración de las vís-
12. Franca tendencia invasora o metastatizante. ceras abdominales y ampliar la incisión supraum-
13. Datos iconográficos de malignidad. bilical, en caso necesario, para la revisión de los
14. Tumor anexial con marcadores tumorales tipo órganos superiores, el diafragma, la cadena gan-
CA125, antígeno carcinoembriogénico (ACE) y glionar yuxtaaórtica, etc. Además de proporcionar
alfa–feto–proteína (AFP) elevados. la suficiente luz para la extracción del tumor ínte-
gro, la ruptura es de mal pronóstico.3,9,27,33,51
Accidentes del tumor ovárico
Torsión del pedículo (10%), ruptura espontánea (3%),

infección y supuración (1%); se manifiestan por:
1. Dolor abdominal agudo intenso, localizado o di-

seminado.
2. Náuseas y vómitos.
3. Alza térmica.
4. Palpación de masa abdominal dolorosa.
5. Distensión abdominal.
6. Signos de irritación peritoneal.
7. Masa anexial dolorosa.
8. Movilización cervical dolorosa.
9. “Grito de Douglas”. Figura 85–30. Cáncer de ovario con invasión al colon.
Figura 85–31. Exuberantes papilas. Figura 85–32. Invasión al cuerpo uterino.
Figura 85–33. Metástasis al epiplón. Figura 85–34. Invasión miometrial.

Figura 85–35. Hipertrofia clitorídea. Figura 85–36. Metástasis hepáticas. Granulosa–teca.

Figura 85–37. CT tumor sólido germinal. Figura 85–38. Hidronefrosis. Masa pélvica.
Figura 85–39. Tumor sólido germinal (20 años de edad). Figura 85–40. Hidronefrosis.
Figura 85–41. Metástasis pulmonares. Coriocarcinoma. Figura 85–42. Metástasis a campos pulmonares.
6. La toma de biopsia se efectúa en lesiones sospe-

chosas, adenopatías, implantes peritoneales, gan-
glios pélvicos, yuxtaaórticos, ganglios mesentéri-
cos, nódulos en epiplón, etc.
7. Descripción de la tumoración, características de
solidez, fijación, masa quística, mixta, coloración,
presencia de zonas hemorrágicas, necrosis, papi-
las, adherencias a estructuras vecinas, bilaterali-
dad y otros datos que se utilizan para la clasifica-
ción por etapas.
8. Estudio transoperatorio. La resección de la tumo-
ración con estudio histopatológico transoperato-
rio y la biopsia de lesiones sugestivas son indis-
pensables para el mejor tratamiento del carcinoma
y para determinar la extensión de la cirugía.
Figura 85–43. CT metástasis pulmonares. 9. Cuña de ovario contralateral. La cuña debe ser
longitudinal y extensa para buscar el tumor bilate-
2. Ascitis. Se anota la cantidad y las características, ral, en caso de carcinoma para clasificación, y es
recordando que el líquido oscuro o hemorrágico es indispensable para evaluar el tratamiento. En el
señal de malignidad. tratamiento conservador para función reproducti-
3. Se realiza la toma de muestras para citología antes va es indispensable la conservación de suficiente
de iniciar el procedimiento quirúrgico, para evitar tejido gonadal (70%) y un meticuloso afronta-
la contaminación sanguínea. miento de los bordes, evitando zonas cruentas
4. Lavado peritoneal. En ausencia de ascitis se efec- como prevención de adherencias plásticas (factor
tuará el lavado peritoneal con solución salina, en tuboovárico peritoneal).
especial para obtener muestras del fondo de saco
de Douglas, las correderas parietocólicas y el área Técnicas quirúrgicas
perihepática.
5. Se efectúa la inspección y palpación de las estruc- 1. Resección de la tumoración: cuña contralateral.
turas abdominales y de las superficies peritonea- 2. SOU y cuña contralateral.
les, buscando papilas, adherencias e implantes pe- 3. Salpingooforectomía bilateral.
ritoneales. 4. Histerectomía total y salpingooforectomía unila-
teral más cuña contralateral.
5. Histerectomía total y salpingooforectomía bilate-
ral.
6. Omentectomía.
7. Apendicectomía.
8. Extirpación de la masa tumoral.
9. “Segunda mirada”.
En los procesos benignos en niñas, adolescentes y muje-

res jóvenes con deseo de conservar la función reproduc-
tiva se recomiendan los procedimientos de los incisos 1
y 2.
Histerectomía total con SOU y cuña contralate-
ral, en pacientes de más de 35 años de edad, una vez
cumplida la función reproductiva, con o sin patología
uterina y tumor benigno unilateral.
Histerectomía total y SOB, en pacientes con tumor
ovárico benigno, unilateral o bilateral, de más de 40
años de edad; también con tumor limítrofe con o sin pa-
Figura 85–44. Ultrasonido. Masa pélvica sólida. tología uterina agregada.
Tratamiento quirúrgico de carcinoma

epitelial de ovario y de células
germinales
1. Debe tratarse con histerectomía total y SOB,
omentectomía y apendicectomía. Se extirpan to-
dos los depósitos primarios de cáncer y se realiza
la toma de muestra de ascitis o lavado peritoneal
para la clasificación.
2. Omentectomía:
a. Invasión macroscópica o microscópica (25%).
b. Clasificación por etapas.
c. Evitar ascitis.
d. Mayor distribución de material radiactivo
(cuando se usan radiocoloides intraperitonea- Figura 85–46. Metástasis pulmonar.
les).
3. Apendicectomía: 4. Mayor accesibilidad a quimioterapia (Qt) y radio-
a. Posibles implantes (7%).
terapia (Rt).
b. Extirpación del tejido linfoide.
5. Colocación de clips marcadores del tumor resi-
c. Clasificación por etapas.
dual.
d. Profilaxis de apendicitis sin epiplón.
6. Descompresión abdominal y de los órganos veci-
e. Tumor primario. nos (figuras 85–45 a 85–47) y flujo de manejo.
Las figuras 85–48 a 85–57, los cuadros 85–2 y 85–3 son

Extirpación de la masa tumoral. guías de práctica clínica en oncología.
Citorreducción
Se efectúa cirugía lo más ampliamente posible para la

resección de la masa tumoral, sin comprometer los ór-
ganos vitales o la hemorragia extensa. Razones para
efectuarse:
1. Confirmación diagnóstica y estirpe histológica.

2. Determinación de la extensión de la neoplasia.
3. Reducción del volumen de la masa tumoral.
Figura 85–45. Metástasis apendicular. Figura 85–47. Metástasis cerebral.

Presentación pélvica Estudios Tratamiento primario
HC Lape HTA + SOB con

QS, EGO, PFT, PFH etapificación* o SOU
PFH, marcadores (EC 1A o 1C, g)
Cáncer epitelial de ovario
Presentación clínica Estudios Tratamiento primario
S Historia clínica Laparotomía/SOB con

S BH, QS, EGO, PTH, PFH, PFR estadificación exhaustiva** o
S CA125, ACE, CA19.9*** SOU (etapa clínica 1A o 1C,
Masa pélvica sospechosa o S RC tórax, USG o TAC todos los grados con
estadificación exhaustiva si Ver
ascitis (o ambas), distensión S PAP, BE estadificación
abdominal o síntomas sin otra S Selectivos: SGD la paciente no desea fertilidad)
o patológica
malignidad evidente S Urograma excretor, enema (OV–3)
de bario, colonoscopia, SOM Cirugía citorreductora** en
S Evaluación de riesgo etapa clínica II, III o IV
genético/familiar o
Considerar quimioterapia
neoadyuvante/citorreducción
de intervalo en pacientes
con enfermedad voluminosa
en etapa III/V que no son
candidatas a cirugía
(diagnóstico por AAF o
paracentesis)
S Historia clínica
S BH, QS, EGO, PTH, RFH, PFR
S CA125, ACE, CA19.9***
S RX tórax, USG o TAC abdomino– Ver hallazgos
Diagnóstico por pélvicos y tratamiento
cirugía previa S Revisión patológica institucional primario
S Evaluación de riesgo
genético familiar
Figura 85–48. Flujo de manejo de la masa pélvica. * La recomendación convencional incluye una evaluación de la paciente por
un ginecólogo oncólogo. ** Ver estadificación quirúrgica (OV–A). *** Tumor mucinoso.
Hallazgos Tratamiento primario*

Cirugía previa y
estadificación Sospecha de etapa IA Estadificación
adecuada o IB, grado 1ro. quirúrgica
Cirugía previa Si se considera Estadificación
incompleta** o observación quirúrgica
estadificación Completar
(o ambas) Sospecha de etapa IA Sospecha de estadificación
1. Útero intacto o IB, grado 2º enfermedad residual quirúrgica**
2. Anexos intactos Quimioterapia por
3. Sin extirpación No se sospecha 6 ciclos o completar Ver

de epiplón enfermedad residual estadificación estadificación
4. Documentación (categoría 2b) patológica
de estadificación Completar (OV–3)
incompleta Sospecha de
Sospecha de etapa IA enfermedad residual estadificación
5. Enfermedad quirúrgica**
residual o IB, grado 3 etapa IC No se sospecha Quimioterapia durante 6
potencialmente enfermedad residual ciclos o completar
resecable estadificación (cat. 2B)
Sospecha de
enfermedad residual Cirugía citorreductora
resecable
Etapa II, III, IV No se sospecha Quimioterapia
enfermedad residual durante 6 ciclos
resecable
Figura 85–49. Cáncer epitelial de ovario. * La recomendación convencional incluye una evaluación de la paciente por un ginecó-
logo oncólogo. ** Ver estadificación quirúrgica (OV–A). *** La patología de células claras es grado 3.
Monitoreo/seguimiento Recidiva
CA125 Estudios de
elevándose, sin imagen (TAC,
quimioterapia RMN, PET Cirugía para Ver quimioterapia
previa o abdomino/ quitar volumen primaria/adyuvante
recidiva clínica, pélvico) según tumoral primaria (OV–3)
Visitas cada 2 a 4 sin quimioterapia indicación
meses por 2 años, previa clínica
después cada 6 meses
por 3 años, después Recidiva clínica
cada año Quimioterapia Ver estadificación
BH cada 12 meses previa patológica (OV–6)
CA125 cada visita si
Etapa I, II o inicialmente elevado
III y IV con Perfil químico según Retrasar hasta
respuesta se indique recidiva clínica
completa Exploración física (categoría 2B)
incluyendo examen o
Elevación seriada Tratamiento Ver terapia
pélvico de CA125
TAC abdominal/pélvico inmediato por por recidiva
quimioterapia previa recidiva: (OV–6)
por indicación clínica
Radiografía de tórax quimioterapia
según se indique citotóxica o
tamoxifeno
(categoría 2B)
Figura 85–50. Cáncer epitelial de ovario.
Cirugía respetando Sin implantes Observar

Etapa I–IV la la fertilidad y invasivos
paciente desea estadificación
Bajo fertilidad integral Observar o
Masa pélvica potencial considerar
maligno Cirugía tratamiento
Etapa I–IV la convencional Implantes como en
paciente no incluyendo invasivos cáncer
desea fertilidad estadificación epitelial de
integral ovario
Cirugía previa (categoría 2B)
completa
Diagnóstico incluyendo Estadificación
previo de bajo estadificación quirúrgica Ver (OV–8)
potencial integral integral
maligno con Sospecha convencional
de tumor Si no se desea
revisión de fertilidad
patología residual
institucional Cirugía previa Sin implantes Observar
incompleta invasivos
Sin Observar o
sospecha considerar
Implantes tratamiento
de tumor invasivos
residual como en
en cirugía cáncer
previa epitelial de
ovario
(categoría 2B)
Figura 85–51. Cáncer epitelial limítrofe de ovario (bajo potencial de malignidad).
Monitoreo/seguimiento
S Visitas cada 2 a 6 meses por 2 años, después cada
3 a 6 meses hasta 5 años, después cada año Tumor no Observar
S Ultrasonido por indicación en pacientes con cirugía invasivo
que respete la fertilidad Evaluación
S CA125 cada visita si inicialmente estaba elevado, Recidiva quirúrgica
ACE, CA19.9* clínica citorreducción Considerar
S BH o perfil químico por indicación clínica si está indicado tratamiento
S Considerar cirugía completa en pacientes que se como en
Tumor
sometieron a salpingooforectomía unilateral una vez invasivo cáncer
que se hayan embarazado (categoría 2B) epitelial de
S Considerar antecedentes familiares (ver guías de ovario
evaluación genética/familiar de alto riesgo) (categoría 2B)
Figura 85–52. Cáncer epitelial limítrofe de ovario (bajo potencial de malignidad. * Tumor mucinoso.
Cuadro 85–2. Cáncer de ovario. Principios de cirugía primaria1,2,3

En general debe utilizarse una incisión vertical, al entrar al abdomen se debe aspirar la ascitis y hacer lavado peritoneal; para
exámenes citológicos se deben tomar muestras de pelvis
Correderas parietocólicas derecha e izquierda
Superficies de hemidiafragma derecho e izquierdo
Si es posible, deberá extirparse intacta una masa encapsulada
Localizar y marcar las adherencias. Evaluar todas las superficies intestinales y tomar una biopsia de cualquier área sospe-
chosa
Hacer biopsias aleatorias peritoneales y omentectomía, apendicectomía
Tomar muestras de ganglios aórticos denudando tejido ganglionar de la vena cava y aorta hasta al menos el nivel de la arteria
mesentérica inferior
Tomar muestras de ganglios pélvicos
Realizar histerectomía total, salpingectomía bilateral y ooforectomía bilateral
Estudio histopatológico transoperatorio
Citorreducción quirúrgica. Se deberá intentar siempre lograr máxima citorreducción en circunstancias apropiadas
Puede considerarse SOU en pacientes seleccionadas que deseen conservar la fertilidad
Las pacientes con tumores estromales o limítrofes podrán desear cirugía que respete la fertilidad
En tratamiento conservador efectuar biopsia del ovario contralateral
Cáncer de ovario
Cirugía paliativa auxiliar
S Paracentesis
S Toracocentesis/toracoscopia asistida con video
S Stents ureterales/nefrostomía
S Liberar obstrucción intestinal con cirugía
S Sonda de alimentación enteral
S Sonda de gastrostomía
S Dispositivo de acceso vascular
S Catéter a permanencia peritoneal o pleural
S Estas medidas pueden ser apropiadas en pacientes seleccionadas
Presentación clínica Estudios Diagnósticos

Historia clínica Tumores de Ver tumores de células
BH, OS, EGO, PTH, PFH, PFR células germinales germinales (LCOH–2)
CA125, selectivos: AFP
HGCbeta, EPA* Laparatomía con Tumores
Masa estudio Ver tumores ováricos
pélvica RX tórax, USG o TAC estromales estromales (LCOH–4)
PAP, BE transoperatorio
Selectivos: SGD, urograma excretor,
enema de bario, colonoscopia, SOM Tumor mülleriano Ver tumores müllerianos
Evaluar riesgo genético/familiar mixto (LCOH–5)
Figura 85–53. Histopatologías de ovario menos comunes. * Estrógenos progesterona andrógenos.
Estudios Tratamiento
Historia clínica Se desea Cirugía respetando
PAP/BE Cirugía fertilidad fertilidad si se desea
AFP, HGC–b inicial No se desea Cirugía para estadificación
DHL, magnesio fertilidad completa, ver (OV–A)
Tumor BH con Ver
de células plaquetas Se considera observación terapia
germinales RX tórax, USG Estadificación en disgerminoma etapa I Estadificación adyuvante
o TAC abdo– incompleta o teratoma inmaduro completa (LCOH–3)
minopélvicos Cirugía etapa I, grado 1
Pruebas de previa Todos los demás
función
pulmonar Estadificación completa
Figura 85–54. Tumores de células germinales.
Presentación clínica Tratamiento Monitoreo/seguimiento

Disgerminoma
etapa I o
teratoma inmaduro Observar
etapa 1, grado 1 Observar marcadores
Respuesta cada 2 a 4 meses, si
clínica inicialmente elevados
Tumor embrionario completa durante 2 años
o tumor de senos
endodérmicos Tumor residual
o disgerminoma en radiografía Considerar resección quirúrgica
Quimioterapia* marcadores u observar
etapas II–IV o
teratoma inmaduro normales
etapa I, II, III o
etapa II–IV Marcadores
persistentemente Quimioterapia por recidiva (ver
elevados** modalidades por recidiva [LCOH–A])
Figura 85–55. Tumores de células germinales. * BEP: bleomicina, 30 unidades por semana, etopósido, 100 mg/m2/diario durante
los días 1 a 5, cisplatino 20 mg/m2/día durante los días 1 a 5 por 3 a 4 ciclos (categoría 2B para 3 vs. 4 ciclos). ** Ver LCOH–2
para marcadores.
Presentación clínica Tratamiento

Etapa 1a/1c Cirugía que
se desea respeta Etapa I Observar
fertilidad fertilidad
Tumores
estromales
Etapa I de alto Observar Estudio clínico
riesgo (es decir, o o
etapa I c con RT Recidiva considerar cirugía
ruptura o etapa o clínica citorreductora
Todas las Estadificación I poco quimioterapia
demás completa secundaria o
diferenciado o basada en terapia de apoyo
etapa II–IV cisplatino*
Figura 85–56. Tumores estromales de ovario. * Integrar síndromes feminizante, desfeminizante, virilización. ** Marcadores tumo-
rales: estrógenos, progesterona, andrógenos, PAP citohormonal. *** Observar repercusiones biológicas en mama y endometrio.
**** Se prefieren esquemas de células germinales.
Presentación clínica Tratamiento

Etapa I Observar
Estadificación
Tumor mixto mülleriano quirúrgica
completa
Etapa Tratar según guías para

II–IV cáncer uterino del NCCN
Figura 85–57. Tumores müllerianos mixtos (carcinosarcoma).

Cuadro 85–3. Comité Americano Conjunto sobre Cáncer (AJCC),

sistema de estadificación TNM y FIGO para cáncer de ovario
Tumor primario (T)
TNM FIGO TNM FIGO
Categorías Etapas T3 III El tumor abarca uno o ambos ovarios con
metástasis peritoneales confirmadas con
microscopio
TX No es posible evaluar tumor primario Y/O Metástasis fuera de la pelvis y ganglios lin-
fáticos regionales
T0 No hay evidencia de tumor primario N1
T1 I Tumor limitado a ovarios (uno o ambos) T3a IIIA Metástasis microscópicos peritoneales más
allá de la pelvis
T1a IA Tumor limitado a un ovario: cápsula intacta, sin tu- T3b IIIB Metástasis peritoneales macroscópicas más
mor en superficie ovárica, sin células malignas en allá de la pelvis 2 cm o menos en su ma-
ascitis o lavados peritoneales* yor dimensión
T1b IB Tumor en ambos ovarios: cápsula intacta, sin tumor T3c IIIC Metástasis peritoneales más allá de la pel-
en superficie ovárica, sin células malignas en as- vis más de 2 cm en su mayor dimensión
citis o lavados peritoneales*
T1c IC Tumor limitado a uno o ambos ovarios: con cual- Y/O Metástasis en ganglios linfáticos regionales
quiera de lo siguiente; cápsula rota, tumor en su-
perficie ovárica, células malignas en ascitis o la-
vados peritoneales*
T2 II El tumor abarca uno o ambos ovarios con extensión N1
pélvica*
T2a IIA Extensión o implantes en útero y tubas uterinas sin M1 IVMetástasis a distancia (excluyendo metás-
células malignas en ascitis o lavados peritoneales tasis peritoneales)
T2b IIB Extensión a otros tejidos pélvicos, sin células malig- Nota: no se clasifica la presencia de ascitis maligna, la
nas en ascitis o lavados peritoneales presencia de ascitis no afecta la estadificación a me-
nos que haya células malignas presentes
T2c IIC Extensión pélvica (2a o 2b) con células malignas en Nota: las metástasis de la cápsula hepática son T3/etapa III:
ascitis o lavados peritoneales metástasis del parénquima hepático, M1/etapa IV, el derrame
pleural debe tener citología positiva para M1/etapa IV
Ganglios linfáticos regionales (N) Grupos de etapas
NX No es posible evaluar ganglios linfáticos regionales Etapa IA T1a N0 M0
N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales Etapa IB T1b N0 M0
N1 Metástasis en ganglios linfáticos regionales Etapa IC T1c N0 M0
Metástasis a distancia (M) Etapa IIA T2a N0 M0
MX No es posible evaluar metástasis a distancia Etapa IIB T2b N0 M0
M0 Sin metástasis a distancia Etapa IIC T2c N0 M0
M1 Metástasis a distancia (excluyendo metástasis perito- Etapa IIIA T3a N0 M0
neales) Etapa IIIB T3b N0 M0
Etapa IIIC T3c N0 M0
Cualquier T N0 M0
Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1

Reproducido con autorización del Comité Americano Conjunto sobre Cáncer (AJCC), Chicago, Illinois; la fuente original de este material es el
AJCC Cáncer Staging Manual, 5ª ed. (1997), publicado por Lippincott–Raven Publishers, Filadelfia, EUA.
HISTOGÉNESIS DE NEOPLASIAS la cresta genital a la sexta semana; cuando las células

OVÁRICAS germinales no abordan la cresta, la gónada no se des-
arrolla. Las células germinales primordiales tienen una
influencia preponderante en el desarrollo y la diferen-
ciación gonadal, así como los órganos müllerianos y
Porqué del potencial neoplásico wolfianos respectivamente. De las células germinales
primitivas de la gónada embrionaria se generan de 5 a
10% de los carcinomas de ovario de alta incidencia, que
Uno de los órganos con mayor potencial neoplásico es
tienen en común su elevada malignidad, con un creci-
el ovario; probablemente influyen su compleja histogé-
miento rápido en niñas, adolescentes y mujeres jóve-
nesis, los diferentes componentes embrionarios, la mul-
nes.164–166
tipotencialidad de las células germinales, su similitud
con el testículo y la misma época de gónada indiferen-
ciada, así como la vecindad embriológica con el riñón, Migración de células
las suprarrenales, el intestino y otras estructuras de ori-
germinales primitivas
gen celómico. La diversa actividad esteroidogénica, la
ovulación incesante, la función reproductiva y la decli-
nación gonadal expresan una intensa proliferación ová- Explica la generación de neoplasias semejantes histoló-
rica, con procesos metabólicos constantes y bajo estímu- gicamente en sitios extragonadales, pero con localiza-
lo gonadotrópico permanente. A continuación se analiza ción en la línea de migración de estas células en etapa
una serie de eventos ontogénicos que explicarían su embrionaria, que corresponde a la línea media: el sacro–
capacidad para generar tumores y su variada estirpe. cóccix, la cabeza, el cuello, el retroperitoneo, el medias-
tino, el hígado, el estómago, el intestino, la próstata y la
vejiga; corresponden a 65 a 70% de los tumores de célu-
las germinales en niños, el resto son de localización
Embriogénesis
gonadal.162,166
Aunque el sexo del embrión está determinado genética-

mente en el momento de la fecundación, la gónada man- Totipotencialidad de células germinales
tiene características masculina y femenina (indiferencia-
da) hasta la séptima semana de desarrollo. La primera Su potencialidad para generar tejidos de las tres hojas
expresión gonadal se manifiesta con la formación de la blastodérmicas permite comprender su histogénesis
cresta genital, procedente de una proliferación del epite- compleja, tal como lo propone Teilum,3,7,158,162 con
lio celómico y la condensación del mesénquima subya- componentes embrionarios y extraembrionarios como
cente del mismo revestimiento epitelial; mediante un el teratoma, el carcinoma embrionario, el poliembrioma
proceso de invaginación se forman en la vecindad los vesicular o el carcinoma y el tumor del seno endodér-
conductos de Müller, de los cuales surgirán las salpinges, mico, y todavía más adentro de la misma neoplasia otros
el útero y la vagina en sus dos tercios superiores (epitelio elementos diferentes designados como tumores germi-
celómico paramesonéfrico). Se considera que la mayoría nales mixtos, y en ocasiones indiferenciados. Es tam-
de los tumores de origen epitelial común proceden de bién importante señalar su homología con algunas neo-
este epitelio, que bien puede ser del superficial o de la plasias testiculares como el seminoma, similar al
invaginación hacia el estroma, estimada en 60 a 90% en disgerminoma, el teratoma y el coriocarcinoma.
múltiples reportes.3,7,40,42,102,103,154–156
Disgenesia gonadal
Células germinales primordiales
En las gónadas disgenéticas asociadas, en los trastornos
Aparecen en el saco vitelino en la tercera semana de del desarrollo sexual y en las gónadas ectópicas es fre-
desarrollo embrionario, entre las células endodérmicas cuente encontrar generación de un gonadoblastoma, tu-
de la pared del saco, en la vecindad con la alantoides y mor raro que contiene estructuras de la gónada fetal,
cerca de la inserción del futuro cordón umbilical. Me- como células germinales primitivas, elementos de los
diante movimientos ameboideos emigran, siguiendo el cordones sexuales y mesénquima indiferencia-
mesenterio dorsal del intestino posterior hasta llegar a do.3,7,19,30,103,162,163
Gónada indiferenciada FOLÍCULO PRIMORDIAL
Antes de la llegada de las células germinales el epitelio

celómico y el mesénquima subyacente proliferan para Consta de un ovocito detenido en la fase de diploteno de
formar los cordones sexuales primitivos, aunque algu- la profase meiótica rodeado de una capa de células de la
nos autores consideran que el epitelio celómico155,156 granulosa; la madurez del ovocito se lleva a efecto hasta
penetra en el mesénquima, que en este momento es indi- la misma fecundación, de tal manera que el folículo pri-
ferenciado; los cordones sexuales se mantienen unidos mordial permanece inactivo, periodo que puede prolon-
con el epitelio superficial hasta la séptima semana de garse hasta por 40 años.
desarrollo, cuando comienza la diferenciación gonadal Esta fase tiene por objeto la protección del ovocito
y por influencia cromosómica se origina la segunda contra las agresiones ambientales, exógenas y endóge-
generación de cordones corticales, mismos que pierden nas, que pueden afectar al ovario; sin embargo, es cono-
contacto con el epitelio superficial, aunque se mantie- cida la relación de las anomalías cromosómicas del pro-
nen cerca de éste. ducto con la edad avanzada de la madre.
Los cordones medulares más tarde formarán los cor- En conclusión, la multipotencialidad de las líneas
dones testiculares, integrados por las células intersticia- celulares básicas consiste en que las células remanentes
les de Leydig, derivadas del mesénquima. En el ovario embrionarias permanecen “adormiladas” o en estado la-
maduro un remanente medular testicular normal repre- tente, hasta que por el tiempo, la edad avanzada o por un
senta las células hiliares y las lipoides productoras de estímulo aún desconocido se genera el tumor. Otra evi-
andrógenos, a partir de las cuales se generan los tumores dencia de la intensa actividad proliferante del ovario
respectivos de tipo funcionante y la virilización conse- desde la vida intrauterina se demuestra en que de 6 a 7
cuente. millones de gonocitos primordiales que existen en el
séptimo mes de la vida fetal, cifra que disminuye a 2 mi-
llones al nacimiento de la niña, en el momento de la me-
narca se dispone de 400 000 folículos primordiales, que
MESÉNQUIMA INDIFERENCIADO presentan la posibilidad de 420 ovulaciones en 35 años
de vida reproductiva (cuadro 85–4).155,156,159–161
De los acontecimientos antes enunciados se explica la ESTEROIDOGÉNESIS

formación de tumores del mesénquima indiferenciado
como fibroma, neurofibroma, leiomioma, mixoma, he-
mangioma, osteoma, etc. En su forma benigna o en su
expresión maligna: fibrosarcoma, leiomiosarcoma, lin- La complejidad de la esteroidogénesis lleva implícita la
fosarcoma, linfangiosarcoma, hemangiopericitoma, tu- proliferación celular y la estructuración de proteínas,
mor mixto mesodérmico,3,7,112,138 neoplasias poco enzimas y hormonas en el intrincado vínculo del eje ce-
comunes. rebro–hipotálamo–hipófisis y ovario, sin marginación
de la tiroides, el páncreas y las suprarrenales, y los pro-
MESÉNQUIMA DIFERENCIADO. Cuadro 85–4. Células germinales

CORDONES SEXUALES 1. Nacimiento. En el saco vitelino al 24_ día de vida fetal
2. La gónada es indiferenciada de la 5ª a la 8ª semana
3. La diferenciación gonadal se inicia a la 9ª semana
4. Al 7_ mes de vida intrauterina existen de 6 a 7 millones
Del mesénquima diferenciado o de los cordones sexua- de ovogonias
les se derivan los tumores de células de Sertoli–Leydig, 5. Al nacimiento hay 2 millones de ovocitos primarios
de la granulosa–teca, del tecoma–fibroma o mixtos, como 6. En la menarca hay 400 000 folículos viables.
el ginandroblastoma, denominados funcionantes por su 7. En la vida reproductiva hay 420 ovulaciones en 35 años
capacidad de producir esteroides sexuales, con sus re- 8. En cada ciclo se utilizan 1 000 folículos primordiales
percusiones biológicas, que representan entre 5 y 10% 9. De 2 a 5 óvulos son fecundados y concluyen en emba-
de los cánceres ováricos.2,3,7,13–15,20,28,32,48,59,112,138 razo
cesos íntimos y de reclutamiento, selección, dominan- profiláctica en pacientes con cáncer de ovario familiar,
cia y ruptura folicular para la cíclica ovulación, con el revestimiento epitelial de los conductos genitales fe-
mantenimiento de una adecuada luteogénesis y atresia meninos, la superficie del epitelio ovárico y el revesti-
de folículos en diferentes etapas de desarrollo. La ince- miento celómico del peritoneo, además de tener un origen
sante ovulación, como señala Fathalla,113,167,189 implica embriológico común tienen también una susceptibilidad
una proliferación intensa con invaginación del epitelio heredada al cáncer.189,192 Las siguientes alteraciones de
superficial para su reparación, eventos que mantienen los factores genéticos, como los desarreglos de los pro-
siempre activa a la gónada, que no tiene reposo aun en tooncogenes y las mutaciones de los genes supresores
procesos fisiológicos como el embarazo y la lactan- de tumor, tienen un papel crítico en la aparición del cán-
cia.160,161 cer ovárico epitelial:
1. La pérdida de heterocigosidad en los cromosomas
1, 3, 11, 17 y 18 ocurre en cáncer de ovario epite-
FACTORES HEREDOFAMILIARES lial en lesiones primarias y metastásicas.187,188
Y GENÉTICOS 2. El locus CMM–86 en el brazo largo del cromoso-
ma 17 se ha relacionado con cáncer ovárico here-
ditario.187
3. El gen BRCA1, localizado cerca del locus CMM–
La identificación de familias con cáncer ovárico especí- 86 del 17q involucrado con cáncer mamario–ova-
fico, carcinoma mamario y ovárico o la asociación colo- rio familiar.187–193
rrectal con pólipos (síndrome de Lynch II) ha indicado 4. Familia RAS. Oncogenes humanos H–RAS, KI–
que la susceptibilidad se transmite como un rasgo auto- RAS y N–RAS,187,192 presentes en 10 a 15% de los
nómico dominante; la identificación del gen BRCA1 carcinomas.
para carcinoma mamario sugiere que las familias con 5. Otros oncogenes: HER–2/NEU, MYC, proteínas
casos de cáncer ovárico son portadoras de este presentes en 33% de los casos de cáncer de ova-
gen.113,154,168–174,187–189 rio.187
6. El gen p53, fosfoproteína nuclear, es un gen supre-
sor de tumor.187,188
7. El gen de prohibitina parece ser un gen supresor
OBSERVACIONES GENÉTICAS
tumoral.187,188
MOLECULARES 8. El gen –p53 mutante actúa como oncogén trans-
formador dominante en cultivos celulares e impi-
de la función del tipo natural p53. Las mutaciones
en el gen –p53 pueden detectarse en casi 90% de
Las observaciones clínicas de cáncer de ovario familiar los cánceres ováricos que sobreexpresan la proteí-
fueron reportadas por Piver, quien registró 658 familias
na p13, igual que otros carcinomas huma-
con 1 568 casos de ECO y que dio origen al Familial nos.187,188,192
Ovarian Cancer Tumor Registry con el donativo de Gil-
da Radner, comediante fallecida por carcinoma de ova- El gen p53 natural es un gen supresor de cáncer, identifi-
rio,168,174 según los estudios referidos por Lynch.169–173 cado como una fosfoproteína con peso molecular de
La presencia de tumores sincrónicos está asociada con 53kD, al que se le han atribuido funciones importantes
adenocarcinoma endometrial (25%), la simultaneidad como regulador de la transcripción de genes por su ca-
de adenocarcinoma mucinoso apendicular con cáncer pacidad de unión al DNA e intensa participación en la
mucinoso de ovario con el común desarrollo de pseudo- diferenciación celular, así como reparador de DNA y, en
mixoma peritoneal,154,175–186 o bien las entidades descri- caso de daño acentuado, la apoptosis (muerte celular
tas como carcinoma papilar de la superficie peritoneal programada).
con carcinomatosis peritoneal primaria, similar al carci- El p53 se localiza en el cromosoma 17p13. La inacti-
noma seroso papilar en ausencia de una enfermedad vación del p53 se relaciona con las oncoproteínas vira-
ovárica. les, el tabaco, los agentes físicos y los químicos, apre-
El “síndrome de ovario pequeño”, es un cáncer sero- ciados prácticamente en todos los carcinomas humanos.
so que afecta al peritoneo con depósitos superficiales Otra alteración del p53 se debe a la mutación de la línea
del ovario cuando las gónadas miden menos de 3 cm. La germinal en el síndrome de Li–Fraumeni, expresado
carcinomatosis peritoneal difusa después de la SOB con carácter autosómico dominante, manifiesto por la
presencia de sarcomas variados, leucemia, cáncer ma- Ovario posmenopáusico

mario–ovárico, cánceres múltiples primarios o secun-
darios, destacados en épocas tempranas de la vida y ple- La declinación de la función ovárica marca el envejeci-
namente conocidos en familias con susceptibilidad al miento gonadal progresivo; no obstante, el ovario nunca
cáncer. pierde su capacidad para generar neoplasias.102,105,107,195
Considerando que p53 es inmunógeno, se investiga
actualmente la inducción de una reacción inmunitaria
citotóxica contra las células cancerosas ensayando el Carcinogénesis
empleo de vacunación, geneterapia e inmunoterapia.
En conclusión, las observaciones genéticas molecu- La génesis de los cánceres ováricos es multifactorial, y
lares revelan: anomalías del cariotipo, alteraciones ge- aunque para los epiteliales se han señalado en los últi-
néticas y desequilibrio entre protooncogenes y genes mos 20 años tres factores principales: ovulación ince-
supresores de tumor; los protooncogenes codifican las sante, estímulo gonadotrópico y contaminación pélvi-
proteínas con efecto en el crecimiento y la proliferación ca, éstos no explican el cáncer heredofamiliar de
celular. manera satisfactoria. Por otra parte los carcinomas de
Las mutaciones de los genes supresores de tumor células germinales han sido poco estudiados y se desco-
afectan su acción inhibitoria. Por lo tanto, la inactiva- nocen los factores de riesgo, la epidemiología y la histo-
ción de genes supresores puede ser lo más importante en ria natural, y por lo mismo los criterios terapéuticos aún
la carcinogénesis. son discutibles.
La ruptura del epitelio germinativo repetitiva con ac-
tivación de mecanismos de reparación celular permite
Masa pélvica
que ocurran deleciones genéticas, somáticas y mutacio-
nes.
Diagnóstico diferencial
Al no existir datos clínicos específicos para el diagnós-

AGENTES EXÓGENOS tico temprano de las neoplasias ováricas, y como éstas
tienen un periodo asintomático de larga evolución, has-
ta que el volumen de la masa comprime y adhiere es-
tructuras vecinas, es recomendable considerar los sínto-
Hay exposición de las gónadas a los agentes físicos y mas incipientes de tipo compresivo en la vejiga y el
químicos, a los nutrientes contaminados, a las bacterias recto, el pujo y el tenesmo, con sensación de plenitud
y a los virus en el mundo industrializado y contaminado, pélvica, las molestias abdominales vagas, los síntomas
sin dejar de considerar la tendencia sociocultural, eco- digestivos persistentes, como dispepsias, flatulencias y
nómica y político–demográfica actuales, así como la distensión posprandial que disminuyen con antiácidos.
postergación, la regulación y la represión de la función Además, los accidentes que sufre una tumoración ane-
reproductiva, además de la eventual estimulación de los xial ocasionan datos de otras entidades patológicas de
agentes ovuladores para tratar la esterilidad conyu- la cavidad pélvica–abdominal aguda; por lo tanto, en
gal.113,150,152–154,194 toda tumoración pélvica o abdominal se debe realizar el
diagnóstico diferencial de tumor ovárico con otras ma-
sas pélvicas, que con el objeto de asentar todas las posi-

bilidades se agrupan en cuatro capítulos:
Carcinoma metastásico
Tumoraciones del tracto gastrointestinal
En 1863 Virchow2,3,103,105 estableció que un órgano que
muestra una gran capacidad para formar neoplasias tie- 1. Colon redundante, megacolon.
ne una baja tendencia a ser asiento de metástasis. 2. Ciego (tiflitis, enfermedad de Crohn, implante
Sin embargo, esto no es aplicable al ovario, ya que se bajo).
observan entre 15 y 20% de carcinomas metastásicos al 3. Impacto fecal.
ovario procedentes de toda la economía humana, y en 4. Diverticulitis.
ocasiones en la primera manifestación maligna del or- 5. Apendicitis o absceso apendicular.
ganismo, dando por resultado el silencioso origen pri- 6. Proceso adherencial plástico del intestino y el
mario. epiplón.
7. Carcinoma de colon.
8. Ameboma.
9. Sarcoma de estómago.
10. Carcinoide apendicular.
De manera sucinta se señalan algunos datos clínicos y

paraclínicos para apoyar el diagnóstico. En el colon re-
dundante y el megacolon existen antecedentes de cons-
tipación intestinal, borborigmos e historia de colon re-
tencionista, así como distensión acentuada que se
confirma al efectuar la exploración encontrando un tim-
panismo importante; el estudio radiológico simple del
abdomen demuestra la presencia de gas abundante de
colon o de materia fecal. Debe practicarse un estudio de
colon por enema.
Con cierta frecuencia la tiflitis de origen parasitario
(amibiasis) se manifiesta por dolor en fosa iliaca dere-
cha, acompañándose de síndrome diarreico disentérico,
alternado con periodos de constipación intestinal; el Figura 85–59. Diverticulosis del colon.
análisis coproparasitoscópico, investigación de amiba
en fresco y coprocultivo, permite descartar esta entidad;
quierda, dolor durante la defecación y datos de irrita-
ocasionalmente se describen verdaderos amebomas,
ción peritoneal local, y en ocasiones rectorragia, fiebre
cuyo estudio radiológico recuerda el carcinoma de colon,
y leucocitos. Con el enema baritado, la tomografía com-
y sólo la intervención quirúrgica y el estudio transopera-
putarizada, la ultrasonografía y la endoscopia se aclara
torio establecen el diagnóstico definitivo (figuras
esta patología.
85–58 a 85–65).
La apendicitis aguda y el absceso apendicular suelen
La diverticulosis es una enfermedad frecuente des-
confundirse con un tumor ovárico; sólo la investigación
pués de los 50 años de edad, de mayor localización en
clínica cuidadosa permite el diagnóstico certero, to-
sigmoides y cuya patogenia tiene un factor genético y
mando en cuenta la aparición de dolor en la fosa iliaca
ambiental importante.114,116,155 En la diverticulitis es po-
derecha irradiando a la región periumbilical, acompa-
sible detectar una masa pélvica en la fosa iliaca iz-
ñado de náuseas y vómitos, resistencia muscular focal,
irritación peritoneal, maniobra del psoas dolorosa en el
examen pélvico y una masa en la fosa iliaca derecha
alta, dolorosa, independiente del anexo, aunque en oca-
siones la movilización cervical es dolorosa. Se acom-
paña de fiebre, leucocitosis, neutrofilia y velocidad de
Figura 85–58. Colon espástico. Divertículos. Figura 85–60. Carcinoma del colon.
Figura 85–63. Oclusión por carcinoma.

Figura 85–61. Perforación del colon por carcinoma.
sedimentaciónlobular acelerada (figuras 85–66 y gastrointestinal y pigmentación bucal y cutánea con

85–67). melanina) frecuentemente está relacionado con el tu-
Los antecedentes de cirugía abdominal previa o in- mor de cordones sexuales con túbulos anulares (Scully)
fección permiten sospechar procesos adherenciales y otros antecedentes como radiación pélvico–abdomi-
plásticos que sugieren tumores intrapélvicos. El impac- nal y colitis ulcerosa crónica.111–113
to fecal se detecta al efectuar el examen rectal. El carci- El crecimiento exagerado de un sarcoma de estóma-
noma de colon se manifiesta por trastornos intestinales go produce desplazamiento hasta el hemiabdomen infe-
vagos, rectorragia y modificaciones del calibre de las rior, confundiéndose con un tumor ovárico sólido, con
heces con pérdida ponderal. De 70 a 80% de los cánce- síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos,
res de colon se encuentran “al alcance del dedo” (tacto anorexia, pérdida de peso, ocasionalmente hemateme-
rectal) y del rectosigmoidoscopio; estos procedimien- sis y melena, y hasta oclusión intestinal. Además la his-
tos apoyan el diagnóstico, además de la anemia y la san- toria clínica y la serie gastroduodenal descartan esta
gre oculta en la materia fecal. Una buena técnica para la neoplasia, cuyo cuadro clínico semeja la carcinomato-
detección oportuna de pólipos adenomatosos y cáncer sis peritoneal.2,39,65,67
colorrectal es la triada: tacto rectal, investigación de Aunque es una entidad rara, debe mencionarse el tu-
sangre goculta en heces y rectosigmoidoscopia perió- mor carcinoide, originado en las células argentófilas
dica, así como la identificación de factores de riesgo: (Kulschitsky) del tubo digestivo y productoras de sero-
poliposis familiar, síndrome de cáncer familiar y sín- tonina (5–hidroxitriptamina); el sitio relativamente fre-
drome de Lynch II, en el que se observa carcinoma ová- cuente es el íleon terminal y en particular el apéndice
rico asociado con familias con cáncer colorrectal sin pó-
lipos hereditarios; el síndrome de Peutz–Jeghers (poliposis
Figura 85–62. Cáncer de sigmoides. Figura 85–64. Cáncer colorrectal y absceso tuboovárico.
Figura 85–67. Laparotomía y drenaje.
Figura 85–65. Oclusión por carcinoma. posibilidades de vejiga neurogénica, diabetes mellitus,
lesión medular, tabes dorsal, Stevens Johnson, etc. Es
por eso que el examen pélvico debe ser precedido de la
cecal, también se ha descrito en el tracto respiratorio. evacuación de la vejiga y aun por sondeo en caso de
Esta neoplasia puede dar metástasis al ovario, y más incertidumbre.
aún, se ha reportado en forma primaria a partir de un
teratoma ovárico. Los datos clínicos son típicos, mani-
fiestos en el síndrome carcinoide: cianosis, bochornos, Riñón poliquístico
asma, diarrea y, en casos severos, insuficiencia car-
diaca. Se establece el diagnóstico por la excreción acen- En este padecimiento congénito el riñón aumentado de
tuada de ácido 5–hidroxi–indoloacético (5–HIAA) uri- volumen en forma acentuada puede confundirse con un
nario.3,11,68,69,117,118 tumor ovárico bilateral. El programa excretor y el ultra-
sonograma son útiles para establecer este diagnóstico.
TUMORACIONES
DEL TRACTO URINARIO Riñón ectópico
Generalmente es asintomático y puede localizarse en

las fosas iliacas y aun en las intrapélvicas; son de utili-
Retención vesical dad los estudios previamente anotados para identificar
esta anomalía (figuras 85–68 y 85–69).
La vejiga con retención urinaria puede confundirse con
una tumoración quística. Es necesario considerar las
Quiste uracal
A partir del uraco pueden formarse tumoraciones quísti-

cas en la pared anterior del abdomen, entre la aponeuro-
sis y el peritoneo; la separación de estas estructuras y los
órganos pélvicos al efectuar examen ginecológico per-
mite aclarar el diagnóstico (figuras 85–70 y 85–71).
Absceso perirrenal
Tiene antecedentes de pielonefritis recidivante con do-

lor pungitivo en ángulos costovertebrales, fiebre y re-
Figura 85–66. Absceso pélvico. percusión en el estado general; en el examen físico se
Vejiga
Riñón derecho
pélvico
Figura 85–68. Riñón pélvico.
Figura 85–70. Quiste uracal abscesado.

palpan masas fijas retroperitoneales que suelen confun-
dirse con carcinomatosis. La presencia de leucocitos
con velocidad de sedimentación globular (VSG) acele- mas, teratomas, lipomas, el rabdomioma, el tumor des-
rada, bacteriuria, piuria y leucocituria acentuada, más moide, etc., así como los abscesos de punto de partida
los hallazgos en el urograma excretor y la ultrasonogra- óseo, piógeno o tuberculoso y perirrenal. Con el apoyo
fía, permiten esclarecer este proceso patológico.2,3,39,66 del ecosonograma y la pielografía endovenosa, así
como el antecedente de Combe, la telerradiografía de
tórax, el estudio simple radiológico de abdomen y co-
TUMORACIONES RETROPERITONEALES lumna vertebral, el CT y la RM se identifican estas enti-
dades2,39,70,71 (figuras 85–72 a 85–85).
En toda masa retroperitoneal debe sospecharse un sar- TUMORACIONES GINECOLÓGICAS

coma, aunque también se localizan en esta parte linfo- UTERINAS
1. Embarazo intrauterino.
2. Mola hidatidiforme.
Figura 85–69. Urograma con riñón pélvico. Figura 85–71. Quiste uracal.
Figura 85–74. Implante por cesárea.
Figura 85–72. Endometriosis de pared abdominal. sión también cuando el útero grávido se encuentra en re-
troversión acentuada, palpándose el cuerpo alojado en
el cuerpo del saco de Douglas. Una investigación cuida-
3. Polihidramnios. dosade los síntomas y los signos del embarazo con exa-
4. Hematometra. men pelvirrectal conduce al diagnóstico; además, en
5. Piometra. toda masa pélvica se efectúa obligadamente una prueba
6. Malformaciones müllerianas. inmunitaria de embarazo. Es importante tener presentes
7. Miomatosis uterina. los principios señalados por French en su índice para el
8. Endometriosis y adenomiosis. diagnóstico diferencial de masas pélvicas:
“La amenorrea es la regla en el embarazo, la metro-
rragia en los fibroleiomiomas y ningún cambio mens-
Embarazo intrauterino trual en los tumores ováricos”.81
Una gestación intrauterina normal puede confundirse Mola hidatidiforme

con una neoplasia ovárica, en particular con un quiste
de ovario, de manera especial con el reblandecimiento La amenorrea con hiperemesis gravídica, el crecimien-
uterino a nivel del segmento; puede presentarse confu- to intrauterino incongruente con el tiempo de ameno-
rrea, el sangrado transvaginal, el estudio de la hormona
coriogonadotropa fracción beta cuantitativo y el ecoso-
nograma son indispensables para determinar esta enti-
dad no rara en el medio mexicano. Existen quistes teca-
luteínicos hasta en 30% de los casos70–72,77,78,82,139
(figuras 85–86 a 85–89).
Figura 85–75. Múltiples implantes endometriósicos en cica-

Figura 85–73. Implante de endometriosis. triz.
Figura 85–76. Tumor desmoide. Figura 85–78. Sarcoma uterino.
Polihidramnios
Hematometra
Semejante a un tumor quístico gigante, el polihidram-
nios se detecta con el aumento del volumen abdominal Es la acumulación sanguínea en la cavidad uterina que
intenso y progresivo acompañado de datos gestaciona- provoca crecimiento del cuerpo, acompañada de dolor
les, útero sobredistendido y con mayor volumen del es- de tipo obstétrico y fiebre; tiene antecedentes o datos de
perado; en el examen ginecológico se investiga acucio- puerperio en caso de retención loquial, y estenosis de
samente el “peloteo” fetal, complementando el estudio cérvix congénita o adquirida. La hematometra y los he-
con la búsqueda del foco fetal en forma convencional y matocolpos y en ocasiones la hematosálpinx se presen-
aun con Doppler, además del uso de ultrasonograma en tan en casos de himen imperforado (figuras 85–90 a
forma sistematizada, los cuales permiten el fundamento 85–101).
de esta complicación obstétrica.
Figura 85–77. Tumor desmoide con extensión vesical. Figura 85–79. Sarcoma uterino al corte.
Figura 85–80. Tumor retroperitoneal.
Piometra
Puede ser secundaria a un hematometra infectado,

como se señaló en el inciso anterior. Cuando se presenta Figura 85–82. Piomioma.
en la menopausia resulta un dato muy sugestivo de ade-
nocarcinoma endometrial.
Miomatosis uterina
Malformaciones müllerianas Se determina con la presencia de nódulos en el útero, en

cualquiera de sus segmentos, cérvix, istmo o cuerpo, de
Pueden presentarse masas pélvicas en úteros didelfos, pequeños o grandes elementos, acompañados de tras-
bicornes o en el llamado síndrome del “cuerno ciego”, tornos menstruales tipo proiohiperpolimenorrea y me-
con las siguientes hematometra y hematosálpinx ya trorragia. La confusión más frecuente ocurre con los fi-
mencionadas. broleiomiomas subserosos y pediculados, que semejan
Mediante la historia clínica y con un cuidadoso exa- un tumor sólido de ovario. Como método de apoyo
men pélvico se detecta el crecimiento uterino asimé- diagnóstico se efectúa histerosalpingograma, ultraso-
trico; en esta edad de las mujeres son predominantes los nografía y hasta laparoscopia en caso de duda razona-
datos de dismenorrea progresiva e incapacitante, llegando ble.70–76,80,139–144
a observarse síndrome abdominal agudo.84–86,97
Figura 85–81. Reporte de linfoma. Figura 85–83. Contenido purulento.

Figura 85–84. TB pelvigenital. Figura 85–86. Mola hidatidiforme.
Endometriosis y adenomiosis
GINECOLÓGICAS. ANEXIALES
Este padecimiento es común en la época moderna entre
pacientes jóvenes (20 a 30 años de edad) con anteceden-
tes de embarazo tardío, dismenorrea secundaria progre-
siva e incapacitante, dispareunia, tenesmo rectal, tras- Embarazo ectópico
tornos intestinales cíclicos, trastornos menstruales y
esterilidad, y eventualmente retrorragia y hematuria. En Debe considerarse el antecedente de esterilidad, sepsis
el examen pélvico se aprecian nódulos indurados y puerperal, cirugía abdominal con infección, apendici-
fijos, el ovario y los ligamentos uterosacros, el Douglas tis, salpingooforitis, cirugía tubaria, uso de DIU y otros,
o la cara posterior del istmo; hay retroversoflexión amenorrea entre 6 y 9 semanas y manchado transvaginal
adherente y quistes ováricos bilaterales irregulares y oscuro y oleoso; en la exploración aparecen un leve cre-
adheridos (quistes de “chocolate”); el examen pélvico cimiento uterino, masa anexial dolorosa, movilización
es particularmente doloroso en la etapa premenstrual. cervical dolorosa, y ocasionalmente la masa se aloja en
Complementan el estudio el ultrasonograma excretor, el
enema baritado, la ultrasonografía, la cistoscopia y la
laparoscopia83,145–147 (figuras 85–102 a 85–104).
Figura 85–85. Tuberculomas epiploicos. Figura 85–87. Vesículas molares.

Hematosálpinx
Endometriosis
Hematometra
Hematocolpos
Vagina ciega
Figura 85–90. Esquema de defectos müllerianos.
Embarazo abdominal
Debe establecerse el diagnóstico diferencial de tumor

ovárico y embarazo abdominal, ya que no rara vez exis-
te esta asociación de tumor ovárico con accidente y ges-
tación intrauterina. Son de utilidad los antecedentes de
Figura 85–88. Corioadenoma destruens. esterilidad, sepsis puerperal, histerotomías previas,
etc., así como datos de amenorrea con disneurovegeto-
sis, agregándose sangrado transvaginal escaso y oscuro,
el Douglas. Cuando existe ruptura tubaria el dolor es in- en ocasiones en forma de “manchado”, episodios de do-
tenso, con irritación peritoneal y datos de choque hipo- lor abdominal intenso que sugieren estado de choque y
volémico. Los datos clínicos semejan el accidente de tu- evidencia de aborto tubario, continuando el crecimiento
mor ovárico, que no provoca trastornos menstruales. progresivo de la masa pélvica o abdominal. De conti-
Sirven de apoyo los estudios de biometría hemática nuar su evolución se añaden distensión abdominal con
completa y ecosonografía, y en casos dudosos es de uti- dolor difuso y trastornos gastrointestinales, percepción
lidad el examen pélvico bajo anestesia; la culdocentesis de movimientos fetales dolorosos y situación anómala
y la laparotomía exploradora son imperativas (figuras del producto. De valor inestimable para el diagnóstico
85–105 a 85–109). son los datos siguientes: la superposición de partes
Figura 85–89. US. Masa quística pélvica. Figura 85–91. Hematometra. Hematocolpos.
Figura 85–92. Punción de hematocolpos.
óseas fetales con la columna lumbar materna en el estu-

dio radiológico simple con rayo tangencial (Weinberg),
la ausencia de contorno uterino, confirmado con ecoso-
nograma, así como la vacuidad uterina, además de la in- Figura 85–94. Punción de hematocolpos.
dispensable prueba de oxitocina negativa.72,77,80,87,90
Una rara y extraña complicación es la calificación
tardía de una gestación ectópica o de un embarazo abdo- Procesos inflamatorios anexiales
minal con adherencias plásticas de larga evolución, con
la formación de un litopedium, cuyo diagnóstico se esta- Piógenos: con antecedentes de sepsis puerperal con re-
blece con los antecedentes del evento de embarazo, el manente de proceso salpingiano; se manifiesta con do-
cuadro clínico de ruptura o de aborto tubario y de reso- lor, fiebre y dispareunia. En el examen pélvico se en-
lución espontánea, el hallazgo de masa pélvica o abdo- cuentran salpinges gruesas y dolorosas y en ocasiones
minal y el estudio icosonográfico disponible. Habitual- verdaderos abscesos tuboováricos; habitualmente la
mente es un hallazgo quirúrgico auténtico cuando se ha masa anexial se encuentra adherida y es dolorosa, y tam-
efectuado la intervención con diagnóstico de tumora- bién se aprecia leucocitosis con VSG acentuada.2,39,91,92
ción pélvica o anexial. Como dato anecdótico curioso se
señala que el litopedium ha permanecido en la cavidad
abdominal por años y hasta por décadas.138
Figura 85–93. Vagina ciega. Figura 85–95. Drenaje de hematocolpos.

Figura 85–98. Resección de asta ciega.
Tuberculosis genital
Las salpinges son las primeras afectadas en la tubercu-

Figura 85–96. Resección de tabique.
losis genital, provocando masas anexiales con proceso
adherencial plástico que simula tumor ovárico sospe-
choso de malignidad. Para establecer el diagnóstico di-
Infección gonorreica ferencial se toma en consideración el signo de Combe,
el antecedente de tuberculosis pulmonar, la esterilidad,
Ocasionalmente el gonococo es el agente citológico de la dismenorrea secundaria progresiva, el síndrome con-
un piosálpinx, que puede confundirse con una tumora- gestivo pélvico, la febrícula o las fiebres nocturnas, los
ción ovárica con accidente. Deben considerarse los da- trastornos menstruales variados, desde hiperpolimeno-
tos clínicos más tempranos de la gonorrea, como son el rrea y metrorragia hasta amenorrea, cuando ha sido
flujo de color amarillento y la disuria después del con- afectado importantemente el endometrio, y el ataque al
tacto sexual (con un periodo de incubación de 3 a 5 estado general en casos avanzados. En el medio mexica-
días). En el examen pélvico se aprecia un escurrimiento no este padecimiento es bastante común y se hace énfa-
de material purulento de la uretra, de las glándulas de sis en que una esterilidad primaria por factor tubario es
Skene y de Bartholin así como del endocérvix. Cuando tuberculosis genital, hasta no demostrarse lo contrario.
la infección afecta las salpinges aparecen datos de en- El laboratorio aporta: leucocitosis con linfocitosis,
fermedad inflamatoria pelviana, fiebre y ataque al esta- VSG aumentada, baciloscopia en orina y cultivo de flu-
do general. Rara vez ocasiona absceso pélvico.88 jo catamenial positivo; en la radiografía de tórax se ob-
Figura 85–97. Útero doble con asta ciega. Figura 85–99. Asta ciega.
Figura 85–102. Endometriosis ovárica.
Figura 85–100. Asta ciega.

Actinomicosis
serva el complejo primario de Ranke, el proceso fímico Es una enfermedad crónica granulomatosa y supurati-
cicatrizado o el foco activo; en la biopsia endometrial va, generalmente progresiva, ocasionada por el Actino-
hay granulomas en aproximadamente 50% de los casos. myces israelii, hongo anaeróbico grampositivo (Schizo-
Recientemente se ha registrado que la reacción de he- myceto), un microorganismo comensal normal de la
maglutinación como método diagnóstico y pronóstico boca, el intestino y la vagina. Recientemente se ha in-
es de gran utilidad en este padecimiento. El ecosonogra- crementado la incidencia de actinomicosis pélvica rela-
ma aporta imágenes de formaciones saculares, hidrosál- cionada con el uso prolongado del dispositivo intraute-
pinx y proceso adherencial que pudieran simular un tu- rino con cobre. Los datos clínicos más comunes son
mor mixto ovárico.87,89 dolor abdominal bajo, fiebre y pérdida ponderal acen-
Con el aumento de pacientes con inmunodeficiencia tuada, que ante la presencia de DIU se sospecha enfer-
ha crecido la infección por micobacterias oportunistas medad pélvica inflamatoria (EPI). En ocasiones hay
ambientales de los tipos Mycobacterium avium, Myco- masas anexiales con fijación de órganos pélvicos, inte-
bacterium intracellulare y Mycobacterium scrofula- grándose el síndrome de “pelvis congelada” que semeja
ceum (Complejo MAIS). tuberculosis genital, carcinomatosis pélvica o endome-
En la actualidad se cuenta con pruebas inmunológicas triosis. Los estudios iconográficos no son específicos,
como: reacción de hemaglutinación, consumo de anti-
gamma globulina y contrainmunoelectroforesis.128–134
Figura 85–101. El corte demuestra asta ciega funcional. Figura 85–103. Endometriosis ovárica.
Figura 85–104. Endometrioma ovárico al corte.

Figura 85–106. Embarazo ectópico tubario.
por lo que es imperativa la práctica de una laparotomía,

en la que se observan abscesos con tejido indurado y Carcinoma primario de la tuba uterina
edematoso, proceso adherencial plástico y focos supu-
rativos característicos (“gránulos de azufre”). Son nece- Sólo ocupa 0.4% de las malignidades de los órganos ge-
sarias la resección del tejido afectado y eventualmente nitales femeninos, con mayor incidencia en la sexta dé-
la histerectomía y la SOB, complementada con antibio- cada de la vida y predominio en mujeres nulíparas. 25%
ticoterapia, por la gran sensibilidad a la penicilina del es bilateral y con similar localización derecha e izquier-
Actinomyces y su frecuente asociación con otros anae- da. No presenta síntomas y signos característicos, por lo
robios; se debe adicionar clindamicina.120–127 tanto el diagnóstico es extremadamente difícil. Algunos
datos observados son: dolor en la fosa iliaca, flujo sero-
sanguinolento, descarga ambarina súbita (hydrops tu-
Neoplasias de la tuba bae profluens), sangrado genital anormal, crecimiento
Son hallazgos accidentales en un examen pélvico o du-

rante una cirugía por otra circunstancia. Son extremada-
mente raras, tanto las benignas como las malignas.1,3
Figura 85–105. Embarazo ectópico. Figura 85–107. Hemoperitoneo.

Figura 85–108. Ectópico cornual.

Figura 85–110. Adenocarcinoma tubario.
abdominal progresivo y caquexia. En el examen físico el estudio citológico que determinará el estadio; la tera-
hay una masa anexial adherida a estructuras vecinas, péutica es similar a la del carcinoma ovárico epitelial con
datos de irritación peritoneal y ascitis. El estudio icoso- terapia coadyuvante1,3,135–137 (figuras 85–110 y 85–111).
nográfico señala masa anexial mixta, zonas líquidas y
sólidas, ascitis, adherencia a estructuras vecinas que re-
cuerda otras imágenes de cáncer de ovario, tuberculosis Quistes paratubarios y paraováricos
(Tb) genital, actinomicosis, etc. Un dato de sospecha es
el reporte colpocitológico positivo sin evidencia de neo- Generalmente asintomáticos, son también hallazgos en
plasia de cérvix o endometrio. Los hallazgos quirúrgi- un examen pélvico; los quistes son pequeños, rara vez
cos comunes son: salpinges dilatadas, por lo menos en voluminosos. Comúnmente se requiere la exploración
la porción distal, la fimbria dilatada semeja una salpin- quirúrgica para establecer el diagnóstico.2–4
gitis crónica, la consistencia del tumor es blanda, la for-
ma característica constituye el signo de “matraz de
Erlenmeyer”; el útero y los ovarios son normales, la pre- GINECOLÓGICAS OVÁRICAS.
sencia de cáncer en la gónada o en el cuerpo uterino hace SEUDOTUMORES
pensar que el tumor de la salpinge es metastásico. Es in-
dispensable el examen acucioso de la cavidad pélvico–
abdominal, la toma de líquido o el lavado peritoneal para
Quistes foliculares
El ovario presenta un crecimiento “fisiológico” por el

estímulo gonadotrópico en la mujer en edad menstrual,
Figura 85–109. Histerectomía por ectópico cornual. Figura 85–111. Carcinoma de tuba.
Figura 85–114. Textiloma.

Figura 85–112. Textiloma intraabdominal.
embarazo ectópico. Su crecimiento tampoco excede de

que puede ser importante y confundirse con una neopla- 6.0 a 8.0 cm y también es evanescente.2,3,25,39
sia quística de ovario. Generalmente los quistes folicu-
lares son asintomáticos, móviles, lisos, unilaterales y no Quistes tecaluteínicos
dolorosos; no exceden de 6.0 a 8.0 cm de diámetro y
suele existir persistencia folicular con los consiguientes Surgen como respuesta a una sobreestimulación ovárica
cambios menstruales por hiperplasia endometrial; invo- por la hormona coriogonadotropa; suelen ser bilatera-
lucionan espontáneamente, desapareciendo en un lapso les, de tamaño variable, únicos o múltiples; también son
no mayor de 8 a 12 semanas. susceptibles de presentar torsión o ruptura. Se han des-
crito en embarazo complicado con isoinmunización
maternofetal, diabetes mellitus, toxemia y embarazo
Quiste de cuerpo lúteo múltiple, pero comúnmente esta entidad se presenta en
enfermedad trofoblástica. Una vez cesado el estímulo
Formación quística “fisiológica” después de la ovula- involucionan de manera espontánea.2,3,7,39,78,82
ción, en ocasiones hemorrágica, que provoca dolor y
retraso menstrual; excepcionalmente hay irritación pe- Ovarios poliquísticos (Stein Levanthal)
ritoneal por hemoperitoneo, que obliga a descartar un
Integran este síndrome la presencia de amenorrea, este-
rilidad, obesidad, datos de virilización y ambos ovarios
Figura 85–113. Textiloma enquistado. Figura 85–115. Masa intraperitoneal.

VARIOS. CUERPO EXTRAÑO.

TEXTILOMA
El abandono de un cuerpo extraño en la cavidad abdo-

minal durante una laparotomía o una celiotomía es un
evento poco común, pero constituye una auténtica iatro-
patogenia, con implicaciones éticas, morales, legales,
morbimortalidad quirúrgica, económicas, estancia hos-
pitalaria prolongada, reintervención, riesgo anestésico,
incapacidad física, funcional y graves consecuencias en
la relación médico–paciente–institución. Aunque en
forma anecdótica se han descrito variados objetos olvi-
dados como pinzas, separadores, tornillos, agujas e ins-
trumental quirúrgico diverso, los más frecuentes son las
Figura 85–116. Textiloma enquistado. compresas y las gasas. Los textilomas son masas pélvi-
cas o abdominales con las que se efectúa el diagnóstico
diferencial con neoplasias ováricas, particularmente la
aumentados de volumen y escleroquísticos.2,3,25,39 Son permanencia crónica por la intensa reacción inflamato-
de etiología desconocida, aunque se señala una disfun- ria, las repercusiones en el estado general y el tránsito
ción hipotálamo–hipofisaria en la clasificación y diag- intestinal (figuras 85–112 a 85–116). Para establecer el
nóstico de la insuficiencia ovárica (OMS). Por la pre- diagnóstico se consideran los siguientes antecedentes:
sencia de un síndrome de virilización hacen de interés
el diagnóstico diferencial con otras entidades, como el 1. Antecedentes de laparotomía.
hirsutismo idiopático, el síndrome de Cushing, la hiper- 2. Cirugía de urgencia.
plasia suprarrenal congénita, los tumores suprarrenales, 3. Evento quirúrgico laborioso.
los tumores ováricos derivados del estroma, la hiperte- 4. Participación múltiple.
cosis ovárica, el androgenismo por drogas, etc. De im- 5. Accidente quirúrgico.
portancia además es que en la terapéutica se emplean 6. Quirófano deficiente.
agentes ovuladores diversos que llevan implícito el ries- 7. Equipo inadecuado.
go de sobreestimulación ovárica.148–153 8. Confianza excesiva.
9. Fatiga del cirujano.
10. Inexperiencia.
Quistes de “chocolate”
Son focos de endometriosis pélvica cuya localización FORMAS CLÍNICAS

más frecuente es el ovario; semejan tumores ováricos;
los datos clínicos y el diagnóstico diferencial se estable-
cen anteriormente.2,3,39,78,83,87
Aguda
Se manifiesta en el posoperatorio inmediato por disten-

Síndrome de estimulación ovárica sión abdominal, íleo, náuseas, vómitos, fiebre, y ocasio-
nalmente datos de irritación peritoneal y evolución tór-
Es un crecimiento ovárico bilateral con formaciones po- pida; suele confundirse con hematoma o absceso. El
liquísticas causadas por la estimulación de la ovulación cuerpo extraño favorece la sepsis intraabdominal.
con fármacos del tipo de las gonadotropinas y el clomi-
feno en el tratamiento de la esterilidad. Provocan dolor
abdominal intenso, localizado en ambas fosas iliacas, Subaguda
náuseas, sudoración y, en casos extremos, estado de
choque. El diagnóstico se efectúa con el solo enunciado Persistencia de distensión abdominal, febrícula, consti-
de los antecedentes.93–96 pación intestinal, y eventualmente oclusión intestinal;
la palpación de una masa pélvica o abdominal hace sos- sas, lo que permite la confirmación del diagnóstico. La
pechar un absceso o bien la presencia de adherencias valoración clínica complementa el estudio icosonográ-
plásticas, con alteración del tránsito intestinal. fico, pero el antecedente de laparotomía, la historia clí-
nica y la exploración misma establecen esta entidad; no
obstante, el mejor tratamiento es la profilaxis:
Crónica
Predominancia de la palpación de masa abdominal con 1. Cirujano meticuloso.

daño de la funcionalidad intestinal, con algunos datos 2. Concentración en el evento quirúrgico.
ya señalados, síndrome congestivo pélvico y ataque al 3. Equipo adecuado.
estado general; en esta etapa suele presentarse oclusión 4. Empleo de marcadores radioopacos.
del intestino y sospecha de tumor pélvico maligno. 5. Cuenta de material quirúrgico.
6. “Busque y rebusque”.
7. Disciplina sistemática.
Otros 8. Estudio radiológico. US.
9. Evitar el conflicto legal.
Se han observado algunos eventos poco comunes, tales 10. Mística quirúrgica.
como fístula abdominal hacia el intestino, colon sig-
moides y hasta evacuación de material extraño. El en-
quistamiento de la compresa por la envoltura del epi-
plón y aun en la forma aguda con reacción inflamatoria, Observación
semeja una tumoración mixta sólida y quística como la
del carcinoma ovárico. Esta complicación es objeto de demandas y de arbitraje
El estudio radiológico simple revela una masa radio– médico, por lo tanto se recomienda conservar los expe-
opaca con imagen en “panal” o bien la presencia de la dientes clínicos completos, los estudios radiológicos, el
“trama” radioopaca que marca las compresas y las ga- estudio histopatológico y la imagen del cuerpo extraño.
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1998.
Capítulo 86
Hiperplasia endometrial
Víctor M. Vargas Hernández, María Evelyn Cortés Gutiérrez,
José Efraín Vázquez Martínez de Velasco
INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN
Las hiperplasias endometriales (HE) son lesiones pre- Las lesiones premalignas del endometrio, como la hi-
cursoras del cáncer de endometrio (CE). Se entiende por perplasia endometrial (HE), son por definición el creci-
HE una cantidad anormalmente aumentada (en volu- miento anormal del volumen endometrial como conse-
men y grosor) de endometrio proliferativo que muestra cuencia del incremento del número y el volumen
grados variables y combinaciones de desórdenes arqui- glandular, acompañado de diversos grados y combina-
tecturales, de estratificación epitelial y de atipias epite- ciones de alteración arquitectural, de estratificación y
liales y citológicas.1,2 de atipia epitelial, que se desarrollan por la estimulación
En condiciones normales la mucosa endometrial sufre estrogénica persistente y prolongada del endometrio,
variaciones cíclicas secundarias a la respuesta hormo- generalmente por anovulación crónica durante la edad
nal, con variaciones en el tamaño y la configuración de reproductiva y la perimenopausia, o por la mayor pro-
las glándulas y en el epitelio de revestimiento, princi- ducción de estrógenos (E) endógenos secundaria a tu-
palmente glandular, estromal y de los vasos sanguíneos. mores funcionales de ovario, hipertecosis, síndrome de
La porción de endometrio en donde se producen estos ovarios poliquísticos (PCOS) e hiperplasia suprarrenal,
cambios se denomina endometrio funcional, en contra- o durante la administración exógena de E. Algunas de
posición al endometrio basal y a la porción de la mucosa estas lesiones regresan a la normalidad espontáneamen-
ístmica en los cuales no se producen cambios notables. te o con hormonoterapia (Ht) con P4, otras persisten y
El endometrio normal tiene dos componentes: estroma algunas progresan hacia cáncer de endometrio (CE). De
y glándulas. 0.4 a 8% de las glándulas quísticas pueden evolucionar
Las células glandulares producen receptores de es- a CE, y 1.6 a 27% de las adenomatosas y 17 a 82% de
trógenos (RE) en el citoplasma y cuando se estimulan las atípicas también lo harán. Las HE simples no se con-
causan proliferación en el número y el tamaño de las sideran lesiones precursoras; sin embargo, al estudiar el
glándulas; durante los años reproductivos el efecto de la DNA mediante citometría de flujo, cualquier HE es pre-
progesterona (P4) contrarresta la actividad de los estró- cursora del CE.3 Los términos hiperplasia simple, hiper-
genos (E) madurando su epitelio. plasia glandular e hiperplasia glandular quística son
Cuando no existe embarazo, el revestimiento se des- sinónimos de HE. La HE adenomatosa compleja se pre-
prende durante la menstruación y se inicia un nuevo senta con o sin atipias citológicas y alcanza una grave-
ciclo. dad que dificulta su distinción del CE bien diferencia-
Durante la menopausia el endometrio se atrofia y la do.4–6 Aunque son múltiples las clasificaciones de las
mujer desarrolla amenorrea permanente si no existe es- HE, actualmente la vigente es la de la Sociedad Interna-
timulación hormonal endógena o exógena. cional de Ginecólogos Patólogos.7
1001
Cuadro 86–1. Hiperplasia de endometrio

y riesgo de cáncer
Tipo de Regresión Persistencia Progresión
hiperplasia
Simple 80% 19% 1%
Compleja 79% 17% 3%
Sin atipia 69% 23% 8%
Con atipia 57% 14% 29%
Las HE son de dos tipos, la HE simple y la HE com-

pleja, y en cada una puede o no haber atipia del epitelio
Figura 86–1. Hiperplasia con endometrio engrosado e irre-
de revestimiento glandular; la mayoría no tienen atipia, gular.
pero ésta se asocia con mayor frecuencia a la HE com-
pleja; casi todas desaparecen espontáneamente en corto
tiempo (con excepción de la HE compleja con atipia). Los hallazgos histopatológicos (HPT) son variables;
El potencial oncogénico de las diferentes HE depende se caracterizan por la proliferación de las glándulas y el
de la gravedad, en cuanto a regresión, persistencia o estroma, dando una imagen engrosada aterciopelada,
progresión8–11 (cuadros 86–1 y 86–2). color amarillo crema, lobulada o seudopolipoide. Las
glándulas son tubulares, de formas y tamaños variables
y una importante evaginación o ramificación anormal;
algunas veces se presentan quísticas y dilatadas; no
Cuadro 86–2. Hiperplasias de endometrio
y riesgo oncológico
existe fase secretora o es focal y esporádica, se aprecian
mitosis similares a las del endometrio proliferativo y los
Término Características Riesgo núcleos son prominentes con poca o ninguna protrusión
oncológico
del epitelio glandular hacia la luz. El endometrio está
Metaplasia Sustitución de las célu- Poco o nin- engrosado (> 8 mm de espesor total en la mujer posme-
las glandulares usua- guno
nopáusica), polipoide y macroscópicamente existe
les por células cilia-
das, citoplasma, eosi- abundante tejido cuando se realiza el legrado uterino
nófilo, metaplasia instrumental (LUI)10–12 (figura 86–1).
escamosa o diferen- Las HE no son precursoras de los CE no estrógeno–
ciación mucinosa dependientes, y se considera que el carcinoma in situ del
Simple Glándulas irregulares, 1 a 3% en 15 endometrio o carcinoma intraepitelial del endometrio
células crecidas indivi- años
es la lesión precursora de los mismos. Como carcinoma
dualmente, grado
reducido de formación in situ se entiende la sustitución del epitelio superficial
de yemas o evagina- del endometrio por varias capas de células atípicas, pero
ciones no más de cuatro, con pérdida de polaridad y que son
Compleja Glándulas situadas unas 3 a 4% en 13 muy raras junto a un CE tipo endometrioide (estrógeno–
contra otras, forma- años dependiente), pero que se observan frecuentemente en
ción de yemas, pro- carcinosarcomas (56%), carcinomas de células claras
longaciones papilares,
puentes, estratifica-
(58%) o carcinomas seroso papilares, generalmente en
ción menor, creci- el endometrio atrófico o proliferativo (89%); las carac-
miento individual de terísticas clínicas de las pacientes que presentan esta
células lesión coinciden plenamente con las del CE no estróge-
Atípica Atipia citológica con 23% en 11 no–dependiente.13–15
núcleos agrandados, años
nucleolos aumenta-
dos, nucleolos DIAGNÓSTICO
aumentados de
tamaño, hipercroma-
tismo y pérdida de la El diagnóstico de la HE precursora de CE se basa en la
polaridad historia clínica, la exploración física y las pruebas com-
Hiperplasia endometrial 1003
Figura 86–2. Hiperplasia endometrial quística.
plementarias, como el ultrasonido (US), la citología

Figura 86–4. Imagen histeroscópica del endometrio con
endometrial y la muestra de endometrio. Las mujeres
zonas hipervascularizadas y crecimiento asimétrico o anor-
con HE usualmente son identificadas durante la evalua- mal.
ción de hemorragia uterina anormal de mujeres en edad
reproductiva o por sangrado posmenopáusico. El diag-
nóstico HPT de la HE se determina con el aumento de
la relación entre las glándulas y el estroma, con diversos proliferación glandular compleja y aparición de atipias
patrones arquitecturales anormales1–12 (figura 86–2). citológicas dentro de las células individuales que revisten
El dato HPT más importante es la presencia o no de las glándulas endometriales. Los hallazgos histeroscópicos
atipia nuclear. Ésta se caracteriza por la pérdida de la de la HE son: aumento del grosor y vascularización endo-
polaridad, el aumento del tamaño nuclear, de la relación metrial, regeneración endometrial heterogénea, imágenes
núcleo–citoplasma y de la producción de cambios hi- ciliadas, dilataciones quísticas, formaciones polipoi-
percromáticos con acúmulos y nucleolos prominentes des, zonas necróticas, disposición irregular y concentra-
(figura 86–3). Las atipias nucleares constituyen un fac- ción de los orificios glandulares1–12 (figura 86–4).
tor importante de riesgo para el CE. La exploración con US Doppler color diferencia la
La HE se caracteriza por un sobrecrecimiento del HE del pólipo; en la HE se observan los vasos miome-
componente glandular del revestimiento endometrial y triales acercándose al endometrio, con un patrón en for-
el CE se define por el tamaño de las células, la presencia ma de “rayos de bicicleta”; los pólipos endometriales se
de membranas nucleares irregulares, cúmulos gruesos presentan como áreas ecogénicas homogéneas más den-
de cromatina, pérdida del patrón glandular, atipias nu- sas que el miometrio, de tamaño variable y con peque-
cleares cada vez mayores y actividad mitótica. Los fac- ñas áreas ecolúcidas en su interior.1–12 Imagen por US
tores clave relacionados con la evolución hacia adeno- de HE (figura 86–5).
carcinoma invasivo son arquitecturales y muestran El cuadro clínico se manifiesta como una hemorragia
uterina anormal de tipo hiperpolimenorrea y dolor pél-
vico a la expulsión de la hematometra acompañada de
coágulos; generalmente hay periodos de opsoameno-

rrea. Cuando en una citología exfoliativa cervicovagi-
nal con técnica de Papanicolaou (Pap) existen células
endometriales atípicas, 20% cursan con CE y 11% con
HE, por lo que requieren LUI para su confirmación, in-
cluso las mujeres asintomáticas durante la perimeno-
pausia. La HE atípica tiene riesgo de desarrollar CE en
5 a 25% de los casos; su progresión es lenta y tarda cinco
años o más; el riesgo es mayor en mujeres posmenopáu-
sicas.1–12
Se describen dos tipos de HE con comportamiento
biológico independiente, la hiperplasia y la neoplasia,
Figura 86–3. Hiperplasia adenomatosa. siendo la atipia citológica la única característica morfo-
la mayoría de ellos diagnostica adenocarcinoma in situ

(29%), endometrio cíclico (7%) e HE no atípica (18%),
y sólo 38% coinciden en el diagnóstico de HE atípica.
La prevalencia de CE en mujeres con diagnóstico de HE
atípica es alta, reportándose en 42.6% de los casos.18–20
TRATAMIENTO
Las mujeres con HE simple y compleja sin atipia y con

HE simple con atipia son tratadas con progestágenos, y
el riesgo de CE es bajo. Se indica acetato de medroxi-
progesterona cíclico 10 mg al día por 14 días cada mes,
o acetato de megestrol 40 mg al día en forma continua;
como alternativa el DIU de progesterona es efectivo. El
tratamiento con progestágenos es el más fisiológico y el
Figura 86–5. Ultrasonido con imagen correspondiente a hi- más empleado con regresiones en 62 a 100%. Los
perplasia de endometrio. a–GnRH ocasionan una menopausia química (castra-
ción médica), con una disminución marcada de los es-
trógenos que causa atrofia endometrial. Ha logrado re-
lógica importante que distingue las lesiones endome- misión con 4 a 6 ciclos en 90 y 100%; sin embargo, no
triales con potencial oncológico. Sólo 2% de las HE no mejoran los resultados obtenidos con los progestágenos
atípicas y 23% de las HE atípicas progresan a CE. La HE y tienen más efectos secundarios. El tratamiento quirúr-
con atipia nuclear es aneuploide y es la verdadera pre- gico de las HE es la histerectomía en HE atípicas con
cursora del CE. Se utiliza el término neoplasia intraepi- paridad satisfecha. La ablación endometrial histeroscó-
telial endometrial (NIE) para la HE con atipia citoló- pica se emplea, pero está contraindicada en la HE atípi-
gica, y aunque ambas se asocian a estrogenismo ca por el riesgo de que quede endometrio hiperplásico,
persistente, la NIE se desarrolla de células neoplásicas con un desarrollo posterior de CE. En el tratamiento del
junto al endometrio. La NIE es un precursor del CE que carcinoma endometrial in situ, como no es estrógeno–
está caracterizada HPT por su apariencia diferente y el dependiente y es multicéntrico, la histerectomía está in-
crecimiento monoclonal de células mutadas; el diag- dicada. Debe realizarse el estudio HPT del miometrio,
nóstico HPT es más reproducible que el de la HE atípi- la serosa y los anexos para descartar invasión. Las muje-
ca. El término NIE es poco usado, pero sería útil para la res con HE compleja con atipia tienen 40% de inciden-
toma de decisiones terapéuticas, en lugar de considerar cia de CE coexistente y la histerectomía es el tratamien-
la clasificación de HE.16,17 to indicado; sólo en las mujeres en edad reproductiva sin
La presencia de atipias citológicas dificulta su diag- paridad satisfecha y en las mujeres con mayor riesgo
nóstico HPT y se sobrediagnostican; en 69% de los quirúrgico está indicada la Ht con progestágenos, junto
casos hay un menor grado de atipia y se confunden con con el control clínico para la toma de muestra endome-
frecuencia con pólipos endometriales, metaplasia endo- trial en tres a cuatro meses.18,21
metrial, alteraciones menstruales y artefactos en la pre- En la HE con atipia se administran 10 a 20 mg/día de
paración. MPA (o equivalente), con un control similar al anterior.
La HE simple se caracteriza por la pérdida mínima de Si la mujer no desea conservar el útero, tiene paridad
la relación de las glándulas con el estroma y los grados satisfecha o no responde al tratamiento en seis ciclos,
moderados de proliferación glandular; ésta es más pro- está indicada la histerectomía. El manejo conservador
nunciada en la HE compleja, conservándose el estroma. de la HE atípica en las mujeres sin paridad satisfecha es
En la HE atípica la proliferación glandular es significa- controversial; los progestágenos como el MPA (600 mg
tiva, con poco estroma interpuesto, los núcleos de las al día) más ácido acetilsalicílico en dosis bajas por 26
células del epitelio glandular son mayores y más redon- semanas tienen respuesta HPT en 8 a 16 semanas, con
deados que los normales y su tamaño es variable.1–12 una respuesta completa en 82% de los casos y con un
Cuando diferentes patólogos estudian la pieza quirúrgi- pronóstico reproductivo favorable; si la paridad está sa-
ca (útero), el diagnóstico HPT de la HE atípica cambia: tisfecha, se indica HA con SOB.
Hiperplasia endometrial 1005
Cuadro 86–3. Factores terapéuticos Cuadro 86–4. Tratamiento hormonal de la

en la hiperplasia endometrial hiperplasia endometrial
Tipo histológico Medicamentos con acción antiestrogénica:
Edad de la paciente Inductores de la ovulación (citrato de clomifeno)
Paridad satisfecha o deseo de descendencia Progestágenos (acetato de megestrol y acetato de
Existencia de patología asociada que contraindique, o por medroxiprogesterona)
el contrario, que recomiende determinados tratamientos Estrógenos + progestágenos (anticonceptivos orales
Posibilidad o no de seguimiento para el control clínico combinados)
riguroso de la mujer Análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas
(a–GnRH)
El tratamiento es conservador. Durante la perimeno- loración HPT endometrial trimestral. En las mujeres
pausia y posmenopausia la histerectomía con salpin- premenopáusicas con HE sin atipias se administran 10
gooforectomía bilateral es la indicada y en riesgo qui- mg/día de MPA (o equivalente) del día 15 al 26 del ciclo
rúrgico alto se administra hormonoterapia (Ht). durante tres meses, y se realiza un control HPT con
Durante la adolescencia y la edad reproductiva la HE biopsia dirigida por histeroscopia. Cuando la HE per-
se trata con ciclos artificiales de estrógeno–progestero- siste el tratamiento se repite otros tres meses o se admi-
na, como los contenidos en los anticonceptivos orales nistran 10 mg/día de MPA (o equivalente) del día 5 al
combinados, durante seis meses, con la revaloración 25 del ciclo y se realiza el control HPT por biopsia du-
HPT del endometrio; si éste es normal y continúan los rante un año. En las mujeres posmenopáusicas se indica
periodos anovulatorios, se indica un progestágeno en la histerectomía porque existe un mayor riesgo de CE; en
segunda fase del ciclo menstrual, como el acetato de presencia de alto riesgo quirúrgico o en HE sin atipias,
medroxiprogesterona por vía oral (VO) 10 mg durante o si no se desea la cirugía, las pacientes se tratan con pro-
10 días cada mes, o acetato de megestrol VO 20 a 40 mg gestágenos (10 mg/día de MPA o su equivalente) de for-
diarios. Si la mujer desea anticoncepción no se suspen- ma continua, y después de tres meses se deja un mes sin
den los AO combinados si los estaba utilizando, o se ini- tratamiento, con el control HPT con biopsia dirigida por
cian si no lo hacía; en las mujeres con infertilidad por histeroscopia preferentemente.
anovulación se induce la ovulación con citrato de clo- La progesterona natural y la sintética tienen el mismo
mifeno. efecto sobre la lesión endometrial para inducir atrofia;
En la HE atípica en la perimenopausia se indican pro- la incidencia de CE con Ht es de 6%. Los resultados del
gestágenos en la segunda fase del ciclo menstrual y se efecto local del progestágeno sobre el tejido neoplásico
realiza histerectomía, o se administra un progestágeno son: diferenciación, maduración, secreción, metaplasia
en forma continua hasta atrofiar el endometrio, con va- epitelial y atrofia1–12,22 (cuadros 86–3 y 86–4).
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Capítulo 87
Cáncer de endometrio
Víctor M. Vargas Hernández, Félix Quijano Castro, Xicoténcatl Jiménez Villanueva,
Pedro Mario Escudero de los Ríos
INTRODUCCIÓN mundo. La tasa de mortalidad (TM) tiene gran variabili-

dad de un país a otro, y se considera que representa 2.3%
de todas las muertes por cáncer. La TM por edad a nivel
mundial de 1986 a 1990 era de 3.5/100 000, resultando
El cáncer de endometrio (CE) es la neoplasia maligna menor en mujeres < 50 años de edad pero con incre-
más común de la pelvis femenina; en lo que se refiere mento en la edad avanzada. La TM por CE tiende a des-
a frecuencia ocupa el cuarto lugar de los cánceres en la cender en muchos países debido a que se diagnostica en
mujer y durante las tres últimas décadas su incidencia estadios más precoces, de tal manera que en EUA la
se ha incrementado, 100% en los últimos 20 años; la tasa mortalidad descendió 66% entre 1950 y 1990.1–11
de mortalidad (TM) está relacionada con la mayor ex- Su frecuencia es mayor en mujeres menopáusicas (>
pectativa de vida asociada con la epidemia de obesidad 50 años de edad), mostrando un pico entre 70 y 74 años
que predispone a esta enfermedad. Existen grandes di- de edad, y desciende después; sólo 3 a 5% de los casos
ferencias epidemiológicas geográficas y raciales, la inse presentan en edad reproductiva (< 40 años de edad).
cidencia mayor se ubica en Norteamérica y es menor en La frecuencia de CE es de 2/100 000 mujeres por año en
China e India. menores de 40 años de edad y se incrementa a 40 a
50/100 000 mujeres por año entre 60 y 80 años de edad.
La etiología se desconoce, algunos CE se desarrollan de
EPIDEMIOLOGÍA una hiperplasia endometrial (HE) compleja atípica,
otros, como el adenocarcinoma papilar seroso de endo-
metrio y de células claras, son resultado de mutaciones
genéticas, especialmente en el oncogén supresor de tu-
La epidemiología del cáncer de endometrio (CE) inclu- mores como la proteína 53 (p53). En los países en vías
ye a mujeres con riesgo a causa de su fenotipo; 70% de de desarrollo y en Japón la incidencia es menor (4 a 5
las mujeres con CE en etapas tempranas son obesas y el veces) que en los países desarrollados y la menor fre-
riesgo relativo (RR) de muerte por esta causa se incre- cuencia se reporta en India y en el sur de Asia.
menta con el mayor índice de masa corporal (IMC). Las El adenocarcinoma de endometrio representa 97%
tasas más altas de incidencia se dan en los países desa- de los tumores malignos del cuerpo uterino y existen
rrollados y las más bajas en los países en desarrollo. El tres tipos etiopatogénicos de éste:1–14
CE es el cáncer ginecológico más común en EUA y la
Unión Europea con 7 400 mujeres muertas a causa de S Tipo I. Es un cáncer generalmente bien diferen-
este padecimiento y 39 080 nuevos casos en EUA du- ciado que se desarrolla durante la perimenopausia
rante 2007; 0.80 y 1.52% de todas las mujeres desarro- y representa 60 a 70% de los casos en mujeres obe-
llarán CE a la edad promedio de 74 años. Por su frecuen- sas, con dislipidemias, hiperestrogenismo o estro-
cia se considera la octava neoplasia maligna en el genismo persistente, con hemorragia uterina anor-
1007
Cuadro 87–1. Clasificación del cáncer mentan la exposición a estrógenos (E), como la terapia
de endometrio estrogénica (TE), la obesidad, la anovulación crónica y
Tipo I Tipo II Tipo III los tumores funcionales de ovario, y se dividen en tres
categorías:
Diferenciado o bajo Indiferenciado o al- Síndrome de
grado to grado Lynch II
< profundidad de in- > profundidad de HNPCC 1. Variantes en la constitución anatómica y los ante-
vasión invasión cedentes ginecológicos, como:
Se desarrolla de HE Seroso papilar o Obesidad
de células claras S Sobrepeso 10 a 25 kg 3x
Perimenopáusicas
S Sobrepeso > 25 kg 10x
Estrógeno depen-
diente Nuliparidad 5x
Edad reproductiva S Primípara 2x
Obesas S Gran multípara 3x
HNPCC: cáncer colorrectal hereditario no polipósico. Menopausia tardía 5x
2. Enfermedades asociadas, como diabetes mellitus
(DM), hipertensión arterial sistémica (HAS), en-
fermedades cardiovasculares (CVD).
mal (HUA), anovulación crónica e infertilidad, y 3. Exposición a carcinógenos ambientales.
presentan menopausia tardía (> 52 años de edad)
e hiperplasia del estroma ovárico o hiperplasia en-
Aún no se establece si la obesidad es ambiental, social,
dometrial (HE); es bien o moderadamente dife-
genética o mixta, pero la predisposición genética a la
renciado, la profundidad de invasión al miometrio
obesidad incrementa el riesgo de CE; las mujeres obesas
es superficial, es hormonosensible, en particular a
con CE relacionado con enfermedades crónicas asocia-
los progestágenos, es de pronóstico favorable y tie-
das y aquellas con un IMC > 40 presentan mayores tasas
ne una tasa de sobrevida (TS) a cinco años de 85%.
de mortalidad, comparadas con mujeres no obesas. La
S Tipo II. Son cánceres poco diferenciados y se de-
estimulación estrogénica continua, endógena o exóge-
sarrollan en mujeres de edad más avanzada, repre-
na, altera el ciclo menstrual y la anovulación crónica
sentan 30 a 40% de los casos; son de tipo histopa-
provoca una estimulación estrogénica sin oposición
tológico (HPT) seroso papilar o de células claras,
progestacional por falta de su producción por el cuerpo
son agresivos, con una mayor profundidad de in-
lúteo. Los tumores productores de estrógenos y de cirro-
vasión al miometrio y una mayor frecuencia de
sis hepática ocasionan hiperestrogenismo con estimula-
ganglios linfáticos positivos (N+) pélvicos y para-
ción endometrial continúa.
aórticos, con receptores hormonales negativos y
Los FR relacionados con el CE tipo I son reproducti-
escasa respuesta a la hormonoterapia (Ht), tienen
vos y menstruales, con un incremento de tres veces en
mal pronóstico con una TS a cinco años de 58%.
las mujeres nulíparas; las multíparas tienen 60% menos
S Tipo III. Es un cáncer genético o hereditario que
riesgo; la edad temprana de menarca y menopausia tar-
está asociado o es parte del síndrome de Lynch II
día, en particular cuando ocurre en > 55 años de edad,
y del cáncer colorrectal hereditario no polipósico
aumenta a 80% el riesgo. Los trastornos menstruales
(HNPCC); la enfermedad genética representa
también aumentan el riesgo. En las mujeres obesas pre-
10% de los casos, de los que 5% representa el sín-
menopáusicas y posmenopáusicas existe un aumento de
drome de Lynch II (cuadro 87–1).
estrógenos (E) por el incremento en la producción de es-
trona (E1) a partir de la androstendiona y la disminución
de la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG)
FACTORES DE RIESGO
de entre 2 y 20 veces. La terapia estrogénica (TE) sin
progesterona (P4) genera hiperplasia endometrial (HE)
y CE. La HE después de un año de TE incrementa su de-
Los factores reproductivos y menstruales y las enferme- sarrollo y se incrementa el riesgo de CE de forma direc-
dades crónicas asociadas incrementan o disminuyen el tamente proporcional a la dosis y la duración de la TE,
riesgo de desarrollar cáncer de endometrio (CE). Las en particular cuando se presenta cerca de 10 años sin in-
mujeres obesas con IMC > 30 tienen dos a tres veces terrupción, aunque aumenta a partir de los seis meses de
mayor riesgo relativo (RR) de desarrollar CE. Los fac- tratamiento. Durante la terapia estrogénica, cuando se
tores de riesgo (FR) se relacionan con causas que incre- desarrolla un CE, la etapa, el grado de diferenciación o
Cáncer de endometrio 1009
el CE de tipo histopatológico (HPT) desfavorable, como Cuadro 87–2. Cáncer de endometrio

el carcinoma de células claras y adenoescamoso, son asociado con el tamoxifeno
menos frecuentes y tienen una mejor tasa de sobrevida Etapa FIGO
(TS). El incremento se presenta tanto en forma cíclica I 71.2%
continua como interrumpida y permanece elevado cin- II 7.6%
co años después de su interrupción, y es mayor en muje- III 8.5%
res delgadas que fuman; sin embargo, el CE que se des- IV 3.4%
arrolla es de mejor pronóstico que el CE sin TE, en parte Sin etapificar 9.3%
porque se diagnostica en EC tempranas. La terapia de HPT
reemplazo hormonal (HRT) con estrógenos (E) y proges- Endometrioide 67%
terona (P4) elimina el riesgo de HE y CE; la dosis míni- De alto riesgo (CPSU, células claras) 33%
ma cíclica de progestágenos es de 10 mg/día de acetato Bajo grado 1 y 2 (adenocarcinoma) 74%
de medroxiprogesterona (MPA) o su equivalente, duran- Alto grado 3 26%
te más de 10 días durante cada ciclo; en ciclos continuos Mortalidad 15.3%
combinados 5 mg/día son suficientes. FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia; HPT:
El uso prolongado de los anticonceptivos orales (AO) histopatológico; CPSU: adenocarcinoma seroso papilar de endo-
metrio.
combinados disminuye el riesgo y los AO secuenciales
incrementan el riesgo en 11.7% anual, independiente-
mente de la edad y la potencia del progestágeno. El efec- en 30%, particularmente en mujeres obesas; sin embar-
to protector de los AO combinados persiste 15 años des- go, no es recomendable para la salud en general.1–26 Se
pués de suspenderlos. Esta protección se presenta aun reporta que los FR explican 50% de los casos de CE.
con un año de uso y se mantiene hasta 10 años después
de suspenderlo; la protección es mayor en mujeres nulí-
paras. El tamoxifeno (TMX) es un antiestrógeno y a ni- CÁNCER DE ENDOMETRIO FAMILIAR
vel endometrial tiene una acción agonista estrogénica y
origina HE o CE; su efecto se relaciona con la dosis y la
duración. La asociación de tamoxifeno con el CE se ha Los antecedentes heredofamiliares (AHF) son un FR
reportado en más de 400 casos a nivel mundial. La tasa para CE; en las mujeres con cáncer colorrectal no poli-
de riesgo anual de CE es de 0.2 en 1 000 mujeres sin uso pósico (HPNCC) y síndrome de Lynch, que es una con-
de tamoxifeno y 1.6 en 1 000 mujeres con uso del mis- dición autosómica dominante, el CE es la neoplasia más
mo, sin incremento en los tipos HPT de mal pronóstico, comúnmente asociada; otras neoplasias asociadas son
el grado de diferenciación o la etapa. Durante la admi- del sistema nervioso central (SNC), gástricas, biliares,
nistración de tamoxifeno se valora histopatológicamente intestinales, ováricas y del tracto urinario. El HPNCC
(HPT) el endometrio en forma anual o en presencia de está asociado con mutaciones germinales en cualquiera
hemorragia uterina anormal (HUA)1–21 (cuadro 87–2). de uno de seis genes: PMS2 sobre el cromosoma 7,
Una dieta excesiva en calorías, especialmente rica en MLH1 sobre el cromosoma 3 y MSH6, MSH2 o PMS1
grasas (tanto animales como vegetales) y en proteínas sobre el cromosoma 2, ocasionados por falta en la repa-
incrementa el riesgo (consumo excesivo de huevos, pes- ración o en la inestabilidad de microsatélites.18 El
cado fresco, leche y carne), y la mayor ingesta de vege- HPNCC incrementa el riesgo de CE de 0.21 a 20% a la
tales lo reduce. Aún es controvertido el efecto protector edad de 50 años, y de 1.5 a 60% a la edad de 70 años.
de la ingesta de alcohol, carotenos, ácido fólico y vita- El riesgo de desarrollarlo durante la vida está incremen-
minas A y C. Los antecedentes heredofamiliares (AHF) tado en 30%. El CE en el síndrome de Lynch II es de
de este cáncer en las mujeres portadoras y en aquellas cualquier grado o tipo HPT y 35% son indiferenciados,
que padecieron cáncer colorrectal hereditario no poli- de pronóstico adverso.1–11
poideo incrementan el riesgo de CE. En 25% de los ca-
sos de CE se detectan mutaciones y sobreexpresión de
genes supresores de tumores, como de la proteína 53 DETECCIÓN DE CÁNCER
(p53) y de la oncoproteína HER–2/neu; estas alteracio- DE ENDOMETRIO
nes moleculares afectan el pronóstico. La hipertensión
arterial sistémica (HAS), la diabetes mellitus (DM), la
colelitiasis y el hirsutismo son resultado de su asocia- Para las mujeres asintomáticas no existen pruebas de
ción con otros factores. El tabaquismo disminuye el RR detección oportuna (DOC) para este tipo de cáncer. El
método ideal para la muestra ambulatoria que tenga su- SINTOMATOLOGÍA

ficiente sensibilidad y especificidad y la detección en la
población general no es práctico, excepto en mujeres
con síndrome de Lynch II y sólo se justifica en las si-
El 90% de las mujeres con cáncer de endometrio (CE)
guientes mujeres:
presentan hemorragia uterina anormal (HUA); si ésta es
intermenstrual, abundante y prolongada en premeno-
S Posmenopáusicas en tratamiento estrogénico (TE).
páusicas o perimenopáusicas con anovulación crónica
S Con familia con síndrome de cáncer colorrectal
requieren estudios, porque el diagnóstico se retrasa por
hereditario sin pólipos.
relacionar la HUA con alteraciones hormonales; algu-
S Premenopáusicas con anovulación crónica de
nas veces la HUA no se presenta por causa de estenosis
cualquier causa.
cervical, en particular en la geripausia, y además de-
S Posmenopáusicas en TE sin progestágenos aso-
sarrollan hematómetra hasta llegar a la piometra, por lo
ciados.
que deben investigarse las siguientes mujeres:
S Obesas posmenopáusicas, con antecedentes fami-
liares de cáncer de endometrio, mama, ovario o S Posmenopáusicas con hemorragia uterina anor-
colon. mal (HUA).
S Con menopausia tardía > 52 años de edad. S Posmenopáusicas con piometra.
S Premenopáusicas con ciclos anovulatorios, como S Posmenopáusicas asintomáticas con células endo-
el síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS). metriales en el Pap.
S En tratamiento con tamoxifeno. S Perimenopáusicas con HUA.
S Con hemorragia posmenopáusica. S Premenopáusicas con HUA, particularmente si se
S Posmenopáusicas con piometra. asocia con anovulación.
S Posmenopáusicas asintomáticas con células endo-
metriales en la citología cervicovaginal o en el Pa- Las mujeres en edad reproductiva con alteraciones
panicolaou (Pap), en particular si existen atipias. menstruales de tipo hiperpolimenorrea, obesas y con
S Premenopáusicas con hemorragia uterina anor- anovulación crónica requieren valoración HPT endo-
mal (HUA) y anovulación crónica. metrial para identificar hiperplasia endometrial (HE) o
CE. Durante la perimenopausia en 17% se descubre HE
Las mujeres con predisposición genética o bajo trata- o CE; en las mujeres asintomáticas la valoración HPT
miento con tamoxifeno que presentan signos y síntomas del endometrio detecta una incidencia de CE de 1.17 por
requieren una evaluación anual que incluya historia clí- 1 000 mujeres/año, y en las autopsias se encuentra CE
nica (HC) y exploración física (EF); la biopsia de endo- oculto entre 2.2 y 3.1 por 1 000.
metrio es necesaria si existe HUA en mujeres con CM En una tercera parte de los hallazgos de células endo-
bajo hormonoterapia (Ht) con tamoxifeno; en estas pa- metriales atípicas en un Pap se identifica CE y estos
cientes el ultrasonido transvaginal (TVS) tiene una ma- casos tienen mayor probabilidad de presentar invasión
yor tasa de falsos positivos porque el tamoxifeno induce miometrial más profunda, ser indiferenciados, tener ci-
alteraciones endometriales; la biopsia en mujeres asin- tología peritoneal positiva y detectarse en etapas más
tomáticas tiene baja sensibilidad y sólo se indica cuando avanzadas.
presentan síntomas.1–11 En la citología endometrial se aprecian células ma-
La citología cervicovaginal con técnica de Papanico- lignas en mayor cantidad; sin embargo, el mejor método
laou (Pap) de escrutinio no es específica para el diag- para obtener la muestra del tejido endometrial sin mo-
nóstico de CE o HE; se debe sospechar CE cuando se en- lestias es la cánula de Pipelle; actualmente las curetas
cuentran células endometriales atípicas en el Pap de una desechables de succión son adecuadas, y cuando se en-
mujer no embarazada, cuando se reporten células endo- cuentran células atípicas 25% tienen CE y el porcentaje
metriales normales en mujeres posmenopáusicas sin te- es mayor conforme aumenta la edad. La toma de la
rapia hormonal sustitutiva, o en el Pap durante la segun- muestra del endometrio es imposible en 8%, llegando
da fase del ciclo menstrual.26 Sólo 50% de las mujeres hasta el 18% en mayores de 70 años de edad; 98% de to-
con CE tienen células malignas en el Pap; 6% de muje- dos los dispositivos para la toma endometrial tienen una
res posmenopáusicas con células endometriales norma- especificidad mayor de 98%.
les presentes en el Pap tienen CE y 13% tienen HE. Si El uso de métodos citológicos e histológicos aumen-
las células son morfológicamente anormales 25% tie- ta el índice de detección de CE; los hallazgos citológicos
nen CE.1–11 e histológicos diferentes al CE requieren un legrado ute-
A B
Figura 87–1. A. Adenocarcinoma de la variedad papilar, friable y hemorrágico en la cara anterior de la cavidad, la cara posterior
es lisa y de aspecto normal. B. Adenocarcinoma de endometrio que ocupa toda la cavidad uterina, extendiéndose hasta las proxi-
midades del orificio cervical interno. Canal endocervical sin afectación, distensión uterina con suero fisiológico.
rino instrumental (LUI) fraccionado. La histerografía DIAGNÓSTICO

brinda información sobre el volumen, la extensión y la
forma de la cavidad uterina, así como del grado de afec-
tación del canal endocervical. Cuando el resultado es El cáncer de endometrio (CE) se manifiesta como san-
negativo la histeroscopia con biopsia dirigida de lesio- grado posmenopáusico en 90% de los casos y 75% se
nes focales permite confirmar o descartar CE1–11,26–31 diagnostica en etapas tempranas; cuando se evalúa HPT
(figura 87–1). de endometrio sólo 15 a 20% tiene CE. La edad es el
Clínicamente se trata de mujeres posmenopáusicas, principal factor de riesgo (FR) independiente; en una
obesas e hipertensas y sólo 35% no presentan obesidad mujer mayor de 70 años con hemorragia la probabilidad
ni hiperestrogenismo; en etapas tempranas la explora- de cursar con CE es de 40 a 50% y en las nulíparas o dia-
ción física (EF) no reporta alteraciones, y cuando está béticas 87%31 (cuadros 87–3 y 87–4; figura 87–2).
avanzado cursan con ascitis y metástasis (M) hepáticas La valoración de las mujeres con sospecha de CE se
o epiploicas palpables; la hematómetra se palpa como inicia con la exploración física (EF) ginecológica, Pap,
una masa grande lisa en la línea media de la pelvis; se biopsia endometrial en las posmenopáusicas con san-
debe explorar todo el tracto genital inferior (TGI) en grado o HUA, biopsia de cualquier lesión genital sospe-
busca de las causas del sangrado y realizar un tacto recto– chosa o prueba de sangre oculta en heces (en particular
vaginal para valorar los anexos y los fondos de saco que en mujeres > 50 años de edad). El método ideal para ob-
pudieran presentar metástasis tumores de ovario funcio- tener una muestra de tejido endometrial es la biopsia
nales, incluso cáncer de ovario concomitante.1,11,26–31 dirigida por histeroscopia, que permite la visualización
directa de la superficie epitelial con obtención directa
del tejido patológico de manera ambulatoria; alternati-
vamente se puede realizar con aspiración con cánula de
Cuadro 87–3. Etiología de la
hemorragia posmenopáusica
Cuadro 87–4. Hemorragia posmenopáusica
Tratamiento hormonal de reemplazo 30%
Atrofia urogenital 30% Edad Número de mujeres Cáncer
Cáncer de endometrio 15% 50 a 59 años 696 15.9%
Pólipos 10% 60 a 69 años 285 35.0%
Hiperplasia de endometrio 5% 70 a 79 años 50 42.0%
Otros 10% > 80 años 7 57.0%
Mujer con síntomas Mujer asintomática de alto riesgo
Pap anual
Citología endometrial anual
Anormal Normal
Biopsia endometrial Control anual
Positiva Negativa
CEC LUI
etapificación fraccionado
Positiva Negativa
Tratamiento Histeroscopia Normal

Figura 87–2. Evaluación diagnóstica del cáncer de endometrio. Pap: Papanicolaou; LUI: legrado uterino instrumental; CEC: cure-
taje endocervical.
Pipelle o similares, que tienen una sensibilidad de 90%. Por lo tanto, si no se puede realizar una biopsia endome-
En presencia del canal endocervical estenosado o que no trial, se podría evaluar la línea del eco endometrial con un
tolera el procedimiento se realiza en el quirófano bajo TVS previo a la realización del LUI fraccionado.1–11
anestesia; en 8% no puede obtenerse una muestra endo- En el sangrado posmenopáusico el riesgo de CE es de
metrial por causa de la estenosis del canal endocervical entre 5 y10%, y el riesgo de CE o HE de entre 7 y 34%;
y aumenta a 18% en mujeres > 70 años de edad. En estos con una línea de eco endometrial > 4 mm en el TVS se
casos se realiza histeroscopia y biopsia dirigida (ideal- detectan 69 a 100% de las anormalidades, cuando se
mente), o histeroscopia y LUI fraccionado, o simplemen- compara con los hallazgos en histeroscopia, biopsia en-
te LUI fraccionado (si se carece de histeroscopio). dometrial o LUI fraccionado. Si la línea del eco endo-
Un tema controvertido es si se debe realizar un legrado metrial no se visualiza se considera anormal. La especi-
endocervical,32 ya que presenta un porcentaje de falsos ficidad del TVS está en 40 a 89%. En las mujeres bajo
positivos de entre 40 y 50.33 Cuando el tejido carcino- tratamiento cíclico con estrógenos la línea del eco endo-
matoso obtenido en el legrado endocervical está separa- metrial aparece engrosada durante parte del ciclo y la
do por completo del tejido endocervical es una contami- medición de la línea del eco endometrial se realiza al
nación del cuerpo uterino, y la extensión del CE al inicio de éste; si es > 5 mm es sospechoso. La sonohiste-
estroma cervical en ausencia de afectación epitelial su- rografía ofrece la posibilidad de discriminar entre lesio-
perficial no se diagnostica por el legrado endocervical, nes estructurales (pólipo o mioma submucoso e HE o
pero esta información modifica el tratamiento y se re- CE). El ultrasonido (US) con flujo Doppler color incre-
quiere practicar una histerectomía radical (HR); pero menta la sensibilidad de éste. La TVS se considera com-
otros médicos realizan toma con cytobrush para valorar plementaria para el diagnóstico de CE, pero es impres-
citológicamente el canal endocervical.1–11 cindible el estudio HPT del endometrio.
El ultrasonido transvaginal (TVS) es la técnica por El reporte HPT incluye la descripción de componen-
imagen que más se utiliza en el estudio de HUA en pos- tes, como el grado de diferenciación, la profundidad de
menopáusicas. La existencia de una patología endome- invasión al miometrio, el margen libre de neoplasia en
trial generalmente se asocia con un endometrio engrosa- el miometrio, la presencia o ausencia de invasión linfo-
do, y la realización de un TVS de escrutinio en presencia vascular (ILV), y la afectación del epitelio o del estroma
de un sangrado posmenopáusico debe efectuarse antes endocervical. Cuando se realiza el TVS en mujeres pos-
de realizar un legrado endometrial.12 Sólo 10% tienen menopáusicas el grosor endometrial mayor de 5 mm se
CE. Si la línea del eco endometrial es < 5 mm de grosor relaciona con un mayor riesgo de CE y no se observan
evita 80% de las histeroscopias o los LUI fraccionados. falsos positivos, también indica de forma precisa la
sometría junto con tomografía computarizada (CT)

contrastada. Los estudios endoscópicos (sigmoidosco-
pia) y el colon por enema sólo se realizan en lesiones
palpables fuera del útero o con síntomas intestinales. La
CT de cerebro, hígado o hueso cuando hay sospecha de
metástasis (M). La CT pélvica–abdominal es útil para
valorar la extensión y las M cuando los resultados de las
PFH están alterados; en hepatomegalia con masa palpa-
ble en el abdomen superior o extrauterina y ascitis clíni-
ca, la resonancia magnética (RM) es similar para evaluar
las M y los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos
afectados,1–11,18,24 pero su costo–efectividad limita su
uso. Los niveles elevados de CA–125 se relacionan con
las etapas avanzadas y con los ganglios linfáticos positi-
Figura 87–3. Histerosonografía o SIS, con imagen de endo- vos (N+); estos estudios se requieren para valorar la eta-
metrio engrosado. pa del CE (cuadros 87–5 a 87–7). Cuando se realiza el
diagnóstico de CE se complementa la exploración física
invasión miometrial en 75%; este criterio no se aplica en (EF) palpando las adenopatías inguinales y las supracla-
mujeres bajo tratamiento con tamoxifeno por los efectos viculares. El grado y el tipo HPT se especifican en el in-
que ocasiona en otras patologías. La histerosonografía o forme anatomopatológico de la muestra endometrial y
la sonografía con infusión salina (SIS) diferencian un se solicita tele de tórax (TT) anteroposterior y lateral del
verdadero endometrio del miometrio e identifican gran- tórax. En casos de alto riesgo (tumores pobremente dife-
des lesiones polipoides y otras patologías en presencia de renciados, papilares serosos o de células claras) o en sospe-
endometrios engrosados (figuras 87–3 y 87–4). cha de metástasis (M) extrauterina se pide CT o RM de
abdomen y pelvis y el marcador tumoral CA–125, pero no
son rutinarios1–11 (cuadros 87–5 a 87–7).
La etapificación quirúrgica en ocasiones se dificulta
ESTUDIOS DE EXTENSIÓN EN MUJERES y no se realiza en forma adecuada, particularmente la
CON CÁNCER DE ENDOMETRIO linfadenectomía (LDN), la cual aún no se define (ya sea
muestras aleatorias de ganglios pélvicos o paraaórticos
o ambos, LDN pélvica completa o paraaórtica o ambas,
o sólo resección de cualquier ganglio crecido) y por las
La valoración prequirúrgica incluye química sanguínea siguientes razones no se realiza rutinariamente:
(QS), pruebas de funcionamiento hepático (PFH), y ga-
Cuadro 87–5. Valoración prequirúrgica

Estudios básicos Estudios opcionales
Historia clínica Urografía excretora
Exploración física Colon por enema
Biopsia de endometrio Ultrasonido transvaginal
Citología cervicovaginal Tomografía computarizada

Curetaje endocervical Resonancia magnética
Laboratorio y gabinete Linfografía
Pruebas de funciona- Biopsia guiada por ima-
miento hepático y renal gen
Química sanguínea
Biometría hemática
Electrólitos séricos Endoscópicos
Electrocardiograma Cistoscopia
Marcadores tumorales Rectosigmoidoscopia
(CA 125)
Figura 87–4. Sonografía con infusión salina (SIS), con pre-
sencia de pólipo endometrial 0.5 mm de base y vascularidad Grupo sanguíneo y Rh
central. Tele de tórax
Cuadro 87–6. Etapificación del carcinoma de endometrio

Estadio
I A G1 2 3 Tumor limitado al endometrio
I B G1 2 3 Profundidad de invasión al miometrio menor de 50%
I C G1 2 3 Profundidad de invasión al miometrio mayor de 50%
II A G1 2 3 Afectación exclusiva de las glándulas endocervicales
II B G1 2 3 Invasión del estroma endocervical
III A G1 2 3 Invasión a la serosa y anexos y citología peritoneal positiva
III B G1 2 3 Metástasis vaginales
III C G1 2 3 Metástasis en ganglios pélvicos y periaórticos
IV A G1 2 3 Invasión a mucosa vesical e intestinal
IV B Metástasis a distancia incluyendo ganglios pélvicos y paraaórticos o inguinales positivos
HPT: grado (G) de diferenciación
El cáncer del cuerpo uterino se agrupa de acuerdo con el grado de diferenciación; en el adenocarcinoma es como sigue:
G1 v 5% de patrón de crecimiento sólido no escamoso o no modular
G2 6 a 50% de patrón de crecimiento sólido no escamoso o no modular
G3 > 50% de patrón de crecimiento sólido no escamoso o no modular
S Falta de experiencia quirúrgica en la institución S Etapas tempranas que escasamente cursan con N+.
donde se tratan.
S Obesidad y malas condiciones médicas, con ries- Las vías de diseminación del CE más frecuentes son por
go quirúrgico importante. extensión directa a las estructuras adyacentes y producen
Cuadro 87–7. Clasificación por etapas (FIGO) y TNM del cáncer de endometrio
TNM FIGO Tumor primario (T)
TX No valorable
T0 No comprobado
Tis Carcinoma in situ (CIS)
T1 I Confinado al cuerpo del útero
T1a IA Tumor limitado al endometrio
T1b IB Profundidad de invasión al miometrio v 50%
T1c IC Profundidad de invasión al miometrio w 50%
T2 II Invasión al cuello del útero, pero no se extiende fuera del útero
T2a IIA Afectación exclusiva de las glándulas endocervicales
T2b IIB Invasión del estroma endocervical
T3, N1 o ambos III Diseminación local, regional, o de ambos tipos, según se especifica en T3a, b, N1 y FIGO IIIA, B y C
T3a IIIA Invasión a la serosa y anexos y citología peritoneal positiva
T3b IIIB Metástasis vaginales (extensión directa o metástasis)
N1 IIIC Metástasis en ganglios pélvicos y periaórticos
T4* IVA Invasión a mucosa vesical y rectal e intestinal
M1 IVB Metástasis a distancia incluyendo ganglios pélvicos y paraaórticos o inguinales positivos (se ex-
cluyen las de vagina, pélvicas serosas o anexiales)
Ganglios linfáticos regionales (N)
NX No se pueden valorar los ganglios linfáticos regionales
N0 No hay metástasis en ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis en ganglios linfáticos regionales
Metástasis a distancia (M)
TNM FIGO
MX No puede valorarse la presencia de metástasis a distancia
M0 Sin metástasis a distancia
M1 IVB Metástasis a distancia
* La presencia de enema buloso no es prueba suficiente para clasificar una neoplasia como T4.
penetración al miometrio y por último a la serosa, con pronóstico es mejor en las premenopáusicas que en las
probabilidad de invasión al cuello uterino, las tubas ute- posmenopáusicas. Las mujeres obesas tienen menos le-
rinas, la vagina y los tejidos parametriales. Cuando sur- siones anaplásicas que las delgadas.1–11,32–35
gen en la parte superior del cuerpo uterino afectan a las
tubas uterinas o a las serosas antes del cuello uterino y
los del segmento inferior afectan al cuello uterino, o por ASPECTOS HISTOPATOLÓGICOS
una combinación de diseminación superficial e invasión DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO
de plano tisular profundo y linfático afectan a éste. La
diseminación transtubaria se presenta de células exfolia-
das del tumor y transporte a la cavidad abdominal, ade-
más de otros factores (se reporta citología peritoneal El cáncer de endometrio (CE) focal o circunscrito, o
positiva en mujeres con oclusión tubaria bilateral (OTB). difuso poco común, adopta una disposición papilar pro-
La diseminación linfática es la causa de N+ pélvicos y pia de los pólipos endometriales. El grosor de la masa
paraaórticos y es raro encontrar N+ paraaórticos si los tumoral y la profundidad de invasión al miometrio, con
ganglios linfáticos pélvicos son negativos (N–) y puede límite mucoso–muscular de tipo compresivo o infiltran-
haber metástasis (M) microscópicas en ganglios pélvicos te, varían considerablemente en función del grado evolu-
y paraaórticos, sugiriendo diseminación simultánea. tivo de la enfermedad. La extensión al cuello del útero,
La diseminación hematógena ocasiona M vaginales, cuando es en la superficie, causa engrosamiento de la
generalmente en ausencia de afectación cervical, incluso mucosa y la invasión al estroma cervical. Tanto la exis-
cuando se administra braquiterapia (Bq).26 Un indica- tencia como el grado de invasión al miometrio o el cue-
dor pronóstico en CE es el grado de invasión miome- llo uterino deben confirmarse HPT y forman parte de la
trial, que normalmente se determina en la pieza quirúr- etapificación anatomoquirúrgica en la clasificación de
gica de histerectomía (figura 87–5). Si existe necesidad la Federación Internacional de Ginecología y Obstetri-
de valorar preoperatoriamente la invasión miometrial cia (FIGO); la definición de estadio II (II A = afectación
en mujeres con mayor riesgo quirúrgico (obesidad mór- del epitelio glandular, II B = afectación del estroma cer-
bida, enfermedad cardiaca o pulmonar severa) se utiliza vical) sólo se realiza en la pieza de quirúrgica de histe-
el TVS o la resonancia magnética (RM). Ambos tienen rectomía y el legrado uterino instrumental (LUI) frac-
una sensibilidad mayor a 80% para determinar la inva- cionado o la histeroscopia, y tiene una elevada proporción
sión miometrial. La RM ayuda a planificar preoperato- de errores entre 40 y 50% de falsos positivos. La clasifi-
riamente el CE mediante la estimación del volumen tu- cación HPT según la Sociedad Internacional de Patólo-
moral, la profundidad de la invasión miometrial y la gos Ginecológicos en 1994 es:1–11
extensión tumoral extrauterina, con sensibilidad de
70%, especificidad de 83% y precisión de 80%.47 La 1. Adenocarcinoma endometrioide. Incluye los patro-
etapificación con RM ayuda a decidir qué pacientes ne- nes glandular propiamente dichos y vello glandu-
cesitan linfadenectomía (LDN) durante la cirugía y tra- lar con sus variantes (secretora, de células ciliadas
tamiento adyuvante con radioterapia (Rt). El grado de con diferenciación escamosa). La última variante
diferenciación y la profundidad de invasión al miome- incluye los subtipos clasificados como adenoa-
trio son importantes para la etapificación del CE; el cantoma (adenocarcinoma con metaplasia esca-
Figura 87–5. Pieza quirúrgica de cáncer de endometrio.

mosa), carcinoma adenoescamoso y carcinoma de guir de la HE atípica, hasta formas extremas indiferen-
células vítreas (glassy cell carcinoma). ciadas (carcinoma sólido). La proporción del compo-
2. Carcinoma no endometrioide y subtipos (papilar nente glandular constituye el factor determinante del
seroso, células claras, mucinoso, escamoso y mix- grado arquitectural. Paralelamente a las alteraciones de
to cuando contiene > 10% del patrón tumoral per- la arquitectura glandular se observan anomalías en ele-
teneciente a un segundo tipo celular. mentos celulares de revestimiento, representadas esen-
3. Carcinoma indiferenciado, incluyendo el de célu- cialmente por el aumento del polimorfismo nuclear.
la pequeña. Una de las variantes del carcinoma endometrioide es el
tipo velloso glandular, caracterizado por la presencia de
El grado HPT es el grado arquitectural del carcinoma de papilas cortas, cuyas células de revestimiento muestran
endometrio (sólo aplicable al tipo endometrioide): un perfil morfológico análogo al del adenocarcinoma de
bajo grado. El tipo secretor y el de células ciliadas son
S Grado 1, a 5% o menos del tumor constituido por las variantes menos frecuentes del grupo. Ambos se
masas sólidas. identifican con una neoplasia de bajo grado. El adeno-
S Grado 2, a 6 a 50% del tumor compuesto por ma- carcinoma endometrioide con diferenciación escamosa
sas sólidas. representa una variante frecuente (25%). Se admite, en
S Grado 3, más de 50% de la masa tumoral represen- general, que para poder incluirlo en de esta categoría el
tado por áreas sólidas. componente escamoso debe constituir al menos 10% de
la masa tumoral. Se recomienda basar el grado HPT en
En la valoración del grado HPT en la muestra endome- el perfil del componente glandular, por ser éste el que
trial por biopsia o material de LUI fraccionado es fre- mejor predice el pronóstico.
cuente la discordancia que existe en el reporte definitivo
de la pieza quirúrgica. El grado nuclear se clasifica en
las células con núcleo oval y cromatina uniformemente ADENOCARCINOMAS NO
distribuida, células con rasgos nucleares entre los defi- ENDOMETRIOIDES
nidos en 1 y 3 y células con núcleo agrandado, pleomór-
fico, provistas de cromatina irregular. El grado definiti-
vo se basa en la formulación del grado histológico y
complementariamente del nuclear: Adenocarcinoma papilar
seroso del útero (CPSU)
S Los adenocarcinomas de tipo endometrioide se ele-
va un grado cuando la atipia nuclear es más alta que Representa variedades distintas altamente agresivas de
la esperada para los grados arquitecturales 1 y 2. CE; éste es el más frecuente del grupo de tumores no
S Los carcinomas serosos papilares, de células cla- endometrioides y constituye de 1 a 10% de los casos. Es
ras o adenoescamosos, se gradúan sólo por los ras- agresivo y con frecuencia está asociado con enfermedad
gos nucleares. extrauterina y mal pronóstico. Se disemina a la superfi-
cie peritoneal como ganglionar, incluso sin evidencia
macroscópica de invasión miometrial, lo que indica un
origen multicéntrico; en 30% de los casos el carcinoma
ADENOCARCINOMA ENDOMETRIOIDE papilar seroso está asociado con el tipo de células claras,
y pueden observarse imágenes de adenocarcinoma in-
traepitelial adyacente al tumor o en áreas anatómicas
alejadas del mismo, por ejemplo la serosa uterina y las
Constituye el tipo habitual de presentación (80%) si se tubas uterinas; este tipo de tumor no es hormonodepen-
incluyen las variantes del CE. Las neoplasias clasifica- diente y se presenta en mujeres mayores con endometrio
das en este grupo no contienen, por definición, áreas > atrófico o débilmente proliferativo. La TS no supera
10% de diferenciación escamosa u otra categoría HPT 50% y 72% presentan ganglios linfáticos positivos
(células claras, serosa o mucinosa). Se caracteriza por (N+). El único FR significativo es la invasión linfovas-
la presencia de una distorsión de las estructuras glandu- cular (ILV), incluso si la enfermedad está limitada a un
lares, cuyo número y configuración se modifican, dan- pólipo; en 30 a 50% de los casos existe enfermedad ex-
do lugar a una gran variedad de cuadros HPT, que van trauterina. Pertenece al tipo II y se identifica en mujeres
desde tumores de bajo grado, a veces difíciles de distin- sésiles, no obesas, con paridad previa, enfermedad
extrauterina e ILV; existen papilas bien formadas, ali- lar seroso y puede encontrarse ocasionalmente aso-
neadas con células neoplásicas y citología peritoneal ciada.
positiva; el útero puede ser de tamaño normal, con ma- El carcinoma mucinoso contiene mucina en más de
yor profundidad de invasión al miometrio, aneuploides, 50% de sus tejidos y representa 5% en la mayoría de las
fase S alta y menor sobrevida; 50% no responden al tra- series. Se trata de una neoplasia bien diferenciada, de
tamiento y tienen un comportamiento biológico similar comportamiento clínico similar al CE endometrioide.
al cáncer de ovario epitelial (ECO). El carcinoma papi- El diagnóstico diferencial de adenocarcinoma primario
lar seroso del útero es superponible HPT al ECO del endocervical extendido al endometrio no es fácil, inclu-
mismo nombre. La TS a cinco años es de 23% para la so en el estudio de la pieza quirúrgica. Es raro y bien
etapa I G3 y su tratamiento consiste en laparotomía eta- diferenciado, con cambios progestacionales; su pronós-
pificadora (Lape) con histerectomía radical, linfade- tico y tratamiento son similares a los del adenocarcino-
nectomía pélvica y paraaórtica y radioterapia (Rt) pél- ma típico.1–11 Otras formas HPT de CE (escamoso, mix-
vica adyuvante con cuatro ciclos de quimioterapia (Qt) to o indiferenciado, incluidos los neuroendocrinos de
a base de cisplatino y epirrubicina. La Qt puede ser el célula pequeña) son de observación excepcional.
aspecto más importante del tratamiento adyuvante. El
estudio del DNA muestra aneuploidía y sobreexpresión
de p53 mutada. Por la agresividad tumoral y las M fre- Indicadores pronósticos
cuentes es obligado realizar un estudio completo de los
anexos, las superficies peritoneales y los ganglios linfá- La etapa es el indicador pronóstico más importante y
ticos mediante laparotomía o laparoscopia, de forma si- otros se relacionan con la edad; en mujeres en edad re-
milar a como se lleva a cabo en ECO de tipo seroso papi- productiva el pronóstico es mejor que en las geripáusi-
lar de ovario1–11 (figura 87–6) cas, relacionado con la presencia de lesiones diferencia-
El carcinoma de células claras es menos frecuente (1 das y menos invasivas.56 La tasa de sobrevida (TS) a
a 4%). Se caracteriza por grandes células epiteliales po- cinco años es de 96.3% en menores de 40 años de edad,
liédricas combinadas con adenocarcinomas típicos de 87.3% en las de 51 a 60 años de edad, 78% en las de 61
células no claras, células en clavo de tipo mesonéfrico a 70 años de edad, 70.7% en las de 71 a 80 años de edad
como parte de este patrón, y tiene peor pronóstico que y 53.6% en mayores de 80 años de edad; los riesgos de
el adenocarcinoma puro; aún en etapa I la TS a cinco muerte son 2.0 a los 55 años de edad, 3.4 a los 65 años
años es de 44%. de edad y 4.7 a los 75 años de edad. La invasión linfo-
Ni la etapa ni el grado de diferenciación nuclear se re- vascular (ILV) es un indicador independiente para el
lacionan con la TS. La epidemiología de esta variedad pronóstico; su presencia se incrementa con la etapa y
neoplásica es semejante a la del adenocarcinoma papi- disminuye con el grado HPT diferenciado. La ILV es
más frecuente en CE de grado indiferenciado con mayor
profundidad de invasión al miometrio y existen N+ pél-
vicos y paraaórticos en 44 y 27% y en N– en 7 y 3%, res-
pectivamente.
El tipo HPT de alto riesgo son los subtipos adenoes-
camoso, seroso papilar, células claras y escamoso. El
comportamiento biológico en el subtipo adenoescamo-
so depende del grado HPT y de la profundidad de inva-

sión al miometrio del componente glandular y es similar
al adenocarcinoma de endometrio típico. En los carci-
nomas serosos papilares la profundidad de invasión al
miometrio es mayor; la presencia de ILV, incluso en au-
sencia de profundidad de invasión al miometrio impor-
tante, está ampliamente diseminada dentro del abdomen.
El carcinoma de células claras es poco frecuente y tiene
tendencia a la ILV y a la invasión profunda al miome-
trio. El carcinoma escamoso es muy raro y con menor
TS, aun en etapa I. La recurrencia está directamente re-
Figura 87–6. Cáncer de endometrio con cáncer de ovario lacionada con la profundidad de invasión al miometrio
sincrónico. y en las mujeres en etapa I no es tan importante como la
proximidad del CE a la serosa uterina; cuando invade < El grado HPT indiferenciado y la invasión miome-
5 mm a la serosa la TS a cinco años es de 65% y con trial mantienen una relación estrecha, relacionándose
invasión > 10 mm es de 97%. La profundidad de inva- con mayor riesgo de M ganglionar en anexos, citología
sión al miometrio se asocia con otros factores pronósti- peritoneal positiva, recurrencia local y diseminación
cos, como el grado de diferenciación; en las poco dife- hematógena. La sobrevida a cinco años en G1 es de
renciadas es baja, y en contraste las bien diferenciadas 96%, en G2 79% y en G3 70%. A medida que la neopla-
no tienen invasión miometrial. El comportamiento bio- sia es indiferenciada la profundidad de invasión al mio-
lógico es variable y su tratamiento es individualizado. metrio es mayor, con algunas excepciones; las bien dife-
A mayor grado de invasión miometrial es mayor el ries- renciadas pueden sufrir mayor invasión y las poco
go de N+ pélvicos y paraaórticos, la citología peritoneal diferenciadas afectan superficialmente al endometrio o
positiva, la recurrencia en la cúpula vaginal y la disemi- al miometrio. El grado nuclear es más exacto que el
nación hematógena.61,62 La ILV es independiente para la HPT de diferenciación.
recurrencia y la muerte; en cualquier tipo HPT de Para etapa I la incidencia de ganglios positivos en
CE63–65 la profundidad de invasión al miometrio, la neoplasias menores de 2 cm es de 5.7%, si son mayores
aneuploidía y la ILV se correlacionan con la TS en este 21% y 40% si la totalidad del endometrio está lesionada;
tipo de cáncer en etapa I.1–11 en neoplasias menores de 2 cm con invasión del miome-
La citología peritoneal positiva es de significado pro- trio menos de la mitad de los ganglios son negativos. por
nóstico controvertido; se presenta más frecuentemente lo que el tamaño tumoral es un factor pronóstico inde-
en CE indiferenciado, con metástasis (M) anexiales, in- pendiente.1–11
vasión profunda al miometrio, N+ pélvicos o paraaórti- En CE en etapa I 10% de las pacientes tienen N+ pél-
cos o ambos, y el riesgo de muerte es tres veces mayor vicos y la TS a cinco años es de 31% con el tratamiento.
con citologías positivas. Es positiva en 12% de las mu- Cuando existen N+ confirmados HTP la TS a cinco años
jeres con CE, muchas presentan M macroscópicas ex- es de 67%; con N+ paraaórticos sin afectación pélvica
trauterinas y 25% tienen N+. En etapa I 15.5% tienen cies de 47%, y con afectación pélvica 43%. En etapa I con
tología positiva con 38% de recurrencias, 50% lesiones N+ pélvicos y paraaórticos la recurrencia es mayor (56
extrauterinas, 54% mueren por CE cuando no se presen- a 59%) que cuando son negativos (10 a 11%). Con afec-
ta enfermedad extrauterina y 46% fallecen por carcino- tación en las glándulas del canal endocervical 17% pre-
matosis intraabdominal; en contraste sólo 9.9% presen- sentan N+ pélvicos y 35% cuando se infiltran al estroma
tan recurrencias y 7% N+ cuando existe citología endocervical los N– paraaórticos en estas lesiones, en
peritoneal negativa. La citología positiva es un factor comparación con 23% cuando se involucra el estroma
pronóstico independiente, incluso cuando el CE está li- endocervical.
mitado al útero; se asocia con reducción significativa en En las metástasis (M) anexiales en etapa I 7 a 10%
el periodo libre de enfermedad (DFS), recurrencias y tienen M ocultas en el ovario cuando se realiza laparoto-
menor TS. La tasa de recurrencias en pacientes con cito- mía etapificadora (Lape). La extensión a los anexos no
logía peritoneal positiva fue de 29 y 10.5% para las que se relaciona con el tamaño del útero ni con el grado de
tuvieron citología negativa. diferenciación, 6% son bien diferenciados y 10% indi-
Cuando los receptores de estrógenos (RE) y los re- ferenciados. Si el CE se limita al fondo uterino 5% tie-
ceptores de progesterona (RP) son positivos la TS es nen M anexiales, con daño del segmento uterino o el ca-
mayor que cuando son negativos; el RP es más evidente nal endocervical, y existen M anexiales en un tercio de
que el RE; a mayor nivel de receptores es mejor el pro- los casos. Cuando existen M anexiales la citología peri-
nóstico. En etapas I y II la presencia de RP y RE son in- toneal es positiva en 60%, en comparación con 11% si
dicadores pronósticos independientes, particularmente no están afectados (figura 87–7).
el RP. Los niveles medios de RE y de RP son inversa- Los marcadores biológicos reportan que un cuarto de
mente proporcionales al grado HPT; en los tumores con los CE son aneuploides y tienen mayor riesgo de recu-
uno o los dos tipos de receptores positivos la TS es más rrencia temprana y muerte por esta causa, con un riesgo
prolongada, persistiendo incluso su valor pronóstico en de 4.1 de muerte relacionada con la aneuploidía; aún
pacientes con N+. En los tumores < 2 cm de diámetro está por definir la utilidad clínica de las mutaciones de
la incidencia de N+ pélvicos es de 4% y en > 2 cm 15%; la proteína 53 (p53), la expresión excesiva del protoon-
cuando está afectada toda la cavidad uterina es de cogén HER–2/neu, el aumento en la expresión de meta-
35%.1–12 25% de las pacientes con tumores aneuploides loproteinasas de la matriz (MMP) y la expresión de
tienen un riesgo significativamente mayor de recurren- Bcl–2 nuclear y de Ki–67. Las anomalías genéticas mo-
cia precoz y muerte. leculares más frecuentes en el CE incluyen a los genes
La correlación de los indicadores pronósticos incluye

el tamaño neoplásico, el grado de diferenciación y la pro-
fundidad de invasión. Cuando se valoran los ganglios en
relación con las seis subetapas de la neoplasia en etapa I
los indiferenciados con gran tamaño tienen mal pronós-
tico. Las mujeres tratadas exclusivamente con Lape pre-
sentan recurrencia en 9% y con Lape y Rt adyuvante 8%.
Sólo 25% requieren Rt adyuvante en casos de alto riesgo
y 35% recurren.73 El control local es adecuado y la vigi-
lancia debe centrarse en la detección de M a distancia.
Las recurrencias se relacionan con el grado de dife-
renciación, la profundidad de invasión al miometrio, la
localización de la neoplasia dentro de la cavidad ute-
rina, las metástasis anexiales, la citología peritoneal po-
Figura 87–7. Metástasis de cáncer de endometrio a la
sitiva y los N+.1–11 Las mujeres con neoplasia limitada
vulva.
al útero tienen mayor riesgo de recurrencia en invasión
profunda al miometrio, ILV o citología peritoneal posi-
c–fms, HER–2/neu, Ki–ras y p53. Colectivamente estas tiva.1–11
alteraciones modifican la conducta biológica, y de La menopausia también es un factor cuando se rela-
modo individual pueden tener significado pronósti- ciona con el CE en etapas tempranas, pero no en avanza-
co1–11,36–48 (cuadro 87–8). das. El pronóstico es desfavorable en etapa clínica II por
Las recurrencias y muertes por CE se correlacionan la afectación endocervical; el curetaje endocervical pre-
con patrón diploide, niveles de fracción en fase S e ín- vio al tratamiento sirve como guía terapéutica. La locali-
dice proliferativo, siendo este último un factor pronós- zación de la neoplasia en la cavidad endometrial es im-
tico independiente. portante; a nivel caudal tiene mayor probabilidad de
Las neoplasias con RE y RP positivos se correlacio- invasión al canal endocervical que las identificadas en
nan con el estado diploide y la fracción en fase S. En el fondo uterino. La diseminación neoplásica con inva-
etapa I la ploidía del DNA, la ILV y la profundidad de sión al estroma endocervical tiene una TS a tres años de
invasión al miometrio son los factores pronósticos más 47%, cuando se compara con las mujeres con afectación
importantes (cuadros 87–9 y 87–10). limitada o nula a las glándulas endocervicales, que au-
menta a 74%. La neoplasia en el canal endocervical tie-
ne un riesgo de enfermedad extrauterina de 39% y con
invasión al estroma endocervical de 50%. El tipo HPT
Cuadro 87–8. Alteraciones moleculares en es importante en el carcinoma endometrioide; la TS es
hiperplasia y cáncer de endometrio
Alteración Hiperplasia Adenocarcinoma Cuadro 87–9. Principales indicadores
molecular
pronósticos en cáncer de endometrio
Ras Mutaciones Ki– Mutaciones en
ras 23% Edad
Tipo histopatológico (seroso papilar o de células claras)
c–myc Sobreexpresión Ampliación, so-

c–myc breexpresión o Grado histopatológico (grado 3 de diferenciación o indife-
ambas de renciado)
c–myc Grado nuclear
Rc (EGF) Aumento Rc Profundidad de la invasión al miometrio (etapa IC)
(EGF) Etapa II (afectación del estroma endocervical)
Expresión c–fms Sobreexpresión Invasión linfovascular
c–fms
Tamaño tumoral (> 2 cm)
Sin variación en Anomalías de
la expresión HER–2/neu Ganglios linfáticos positivos (pélvicos o paraaórticos)
HER–2/neu (34%) Metástasis en anexos
No hay expre- Rara sobreex- Anomalías p53 en Citología peritoneal positiva
sión de p53 presión de p53 34% Estado de los receptores hormonales (estrógenos y pro-
gesterona)
Rc: receptor; EGF: factor de crecimiento epidérmico; p53: proteína
53. Marcadores biológicos
Cuadro 87–10. Indicadores pronósticos y riesgo de metástasis ganglionares

Riesgo Pélvicos + Aórticos +
Bajo riesgo (sin factores de riesgo moderado o alto) G1, confinado al endometrio, sin daño intra- 0/44 0/44
peritoneal
Riesgo moderado (profundidad de invasión al tercio medio, G2 o G3; sin daño intraperitoneal)
Un factor 4/158 (3%) 3/158 (2%)
Ambos factores 15/268 (6%) 6/268 (2%)
Alto riesgo (daño intraperitoneal o profundidad de invasión al miometrio mayor de la mitad
Sólo invasión profunda 21/116 17/116
(18%) (14%)
Sólo daño intraperitoneal 4/12 (33%) 1/12 (8%)
Ambos factores 14/23 (61%) 7/23 (30%)
de 92% comparada con 33% con otros tipo HPT (adeno- Existen dos formas separadas:
carcinoma con diferenciación escamosa, carcinomas
papilares serosos), relacionado por la mayor frecuencia 1. Una que progresa desde una HE atípica de pronós-
de diseminación extrauterina de éstos (transtubaria, he- tico favorable.
matógena, linfática y multifocalidad)1–11,36–48 (cuadro 2. Otra de un endometrio atrófico con peor pronóstico.
87–10).
Histopatológicamente (HPT) el cáncer de endometrio Las lesiones grado 1 (G1) se comportan igual en ambas
(CE) se inicia como una lesión focal en un pólipo endo- formas, las G2 y G3 son más frecuentes en la forma atró-
metrial, en forma difusa, afectando diferentes áreas y ex- fica y en un tercio coexiste un componente escamoso;
tendiéndose en ocasiones a la totalidad de la cavidad ute- sin embargo, la identificación de éste no afecta la TS;
rina. El precursor del adenocarcinoma es la hiperplasia cuando se compara el adenocarcinoma típico con el ade-
endometrial (HE) atípica. A medida que incrementa su ta- nocarcinoma con diferenciación escamosa, la edad, la
maño se extiende al miometrio y su diseminación progresa profundidad de invasión al miometrio y el grado de dife-
a órganos distantes. El adenocarcinoma endometrioide renciación estructural, nuclear o ambos, son similares en
es el subtipo HPT más frecuente y se caracteriza porque los dos, aunque el adenocarcinoma típico es más dife-
las glándulas guardan entre sí una relación anormal, con renciado y con menos profundidad de invasión al mio-
escaso o nulo estroma, variación en tamaño y frecuente metrio que el adenoescamoso. Los tipos glandular y es-
invaginación. Las células y los nucleolos están aumen- camoso se correlacionan con la frecuencia de N+
tados de tamaño, son hipercromáticos, hay agranda- pélvicos y paraaórticos. El número de N+ es similar en
miento nuclear y son frecuentes las mitosis. mujeres con ambas formas cuando se estratifica para el
grado de diferenciación y la profundidad de invasión al
miometrio; el término de adenocarcinoma típico y ade-
noescamoso no tiene ventaja sobre la diferenciación del
componente glandular y no es útil para el diagnósti-
co1–11 (figura 87–8; cuadros 87–11 y 87–12).
Cuadro 87–11. Frecuencia de los subtipos

histopatológicos de carcinoma de endometrio
Tipos
Endometrioide 87.4%
Adenoescamoso 4.4%
Mucinoso 0.6%
Papilar seroso 2.9%
De células claras 2.2%
Epidermoide 0.2%
Figura 87–8. Pieza quirúrgica de un cáncer de endometrio. Otros 2.3%
Cuadro 87–12. Clasificación Cuadro 87–13. Clasificación clínica

del cáncer de endometrio del cáncer de endometrio
Adenocarcinoma endometrioide Carcinoma in situ. Hallazgos histopatológicos sos-
Clásico pechosos de malignidad
Papilar I* Carcinoma confinado al cuerpo
IA Histerometría v 8 cm
Secretor
IB Histerometría w 8 cm
Células ciliadas
II Carcinoma que afecta al cuello del útero
Con diferenciación escamosa
III Carcinoma que se extiende fuera del útero pero no
Adenocarcinoma seroso papilar fuera de la pelvis verdadera
Adenocarcinoma de células claras IV Carcinoma extendido fuera de la pelvis verdadera o
Adenocarcinoma mucinoso ha afectado la mucosa de la vejiga o el recto
Carcinoma escamoso * La etapa I se subdivide en relación al grado de diferenciación co-
Carcinoma mixto mo: G1: muy diferenciado. G2: diferenciado con partes sólidas. G3:
Carcinoma indiferenciado predominantemente sólido o totalmente indiferenciado.
cial con salpingooforectomía bilateral (SOB); macros-

Tratamiento cópicamente los anexos pueden ser normales y contener
micrometástasis; en casos usuales la escisión de tejido
La laparotomía (Lape) permite una clasificación anato- parametrial y de manguito vaginal no se realiza; si exis-
moquirúrgica completa de la neoplasia; una cuarta parte te afectación del estroma endocervical confirmado an-
de las mujeres en EC I presentan afectación extrauteri- tes de la cirugía o sospecha del mismo se realiza histe-
na, y en la mitad en EC II ésta es menor al no invadir el rectomía radical (tipo II); la linfadenectomía (LDN)
canal endocervical; 20% de las piezas quirúrgicas (úte- pélvica y paraaórtica es controversial; el muestreo gan-
ro) tiene diferente grado de diferenciación y tipo HPT, glionar puede ser rutinario y la LDN se reserva en pre-
por lo que no se utiliza actualmente1–11,40–50 (figura 87–9 sencia de factores de alto riesgo o cuando se sospecha
y cuadro 87–13). cualquier profundidad de invasión tumoral o afectación
Durante la Lape etapificadora se realiza una incisión ganglionar, por imagenología se realiza LDN retroperi-
media vertical y lavado peritoneal, si no existe ascitis, toneal y extirpación de cualquier ganglio sospechoso o
para estudio citológico peritoneal, pélvico y abdominal; crecido1–11,36–50 (cuadro 87–14).
a continuación se efectúa una exploración completa del La histerectomía vaginal con SOB es alternativa a la
contenido intraabdominal: omento, hígado, fondo de saco Lape en casos seleccionados (carcinomas de bajo ries-
vaginal y anexos; se examinan y palpan los ganglios go);56 las mujeres de edad avanzada, obesas o con sobre-
pélvicos y paraaórticos, crecidos o sospechosos, con peso y estado general de salud deficiente toleran mejor
toma de biopsias; el procedimiento quirúrgico estándar esta cirugía, con la posibilidad de operar bajo anestesia
consiste en histerectomía abdominal (HA) total extrafas- regional, con nula afectación linfática en tumores de bajo
Figuras 87–9. A y B. Estudio sistemático de la pieza quirúrgica.

Cuadro 87–14. Laparotomía etapificadora para el manejo de cáncer ginecológico y sus principales
(Lape) en cáncer de endometrio63 ventajas se relacionan con menor estancia hospitalaria,
Incisión media
rápida recuperación y disminución de la morbilidad; las
Citología peritoneal
mujeres con CE pueden manejarse por laparosco-
Inspección y palpación de órganos pélvicos y abdomina- pia48,59–63 (figuras 87–10 y 87–11).
les La cirugía laparoscópica permite disminuir el riesgo
Histerectomía abdominal total (HA) extrafascial para la paciente y cumple todos los objetivos del trata-
Salpingooforectomía bilateral (SOB) miento oncológico para CE; el abordaje laparoscópico
Biopsia de ganglios pélvico y paraaórticos y vaginal varía en función de las condiciones operato-
rias y la experiencia del médico.62 Permite una explora-
ción abdominal sistemática, realizar lavados peritonea-
les para citología, SOB y LDN pélvica/paraaórtica con
grado (estadio IA G1) o cuando no sea aconsejable o criterios oncológicos y prepara el campo quirúrgico
técnicamente compleja la extirpación por Lape.58–60 La para la histerectomía vaginal (HV). La asistencia lapa-
posibilidad de realizarla depende de las condiciones roscópica varía de una simple lisis de adherencias hasta
anatómicas locales y de la experiencia del cirujano. Se la resección total del útero. La principal ventaja del ac-
pueden extirpar los anexos en 80%60 y es importante ceso laparoscópico es que permite la etapificación ana-
adoptar algunas medidas preventivas orientadas a evitar tomopatológica; al igual que la Lape etapificadora, el
la exteriorización de la masa tumoral: oclusión del cue- principal factor limitante en la LDN pélvica y paraaór-
llo uterino desde el inicio de la intervención y manteni- tica por vía laparoscópica es la obesidad;65–68 los facto-
miento de la integridad de las paredes del útero. El exce- res de riesgo quirúrgico que contraindican la Lape son
sivo tamaño del útero y la proximidad de la lesión a la similares y la TS es similar en ambas.
serosa constituyen una contraindicación absoluta;
ambos factores se verifican y cuantifican antes de la
cirugía por medio de TVS o de RM. La existencia de pe- TRATAMIENTO ADYUVANTE
queños leiomiomas intramurales no contraindica la ci-
rugía, a condición de que el diámetro transversal del
útero no exceda los 8 cm. En la actualidad la colpecto- Mediante la clasificación anatomopatológica es eviden-
mía, en casos de localización tumoral estrictamente ente que muchas pacientes tienen tumores con caracterís-
docavitaria, debe evitarse. ticas de buen y mal pronóstico que hacen difícil valorar
El uso de laparoscopia se ha incrementado en los últi- la necesidad de tratamiento adyuvante. De acuerdo con
mos años y actualmente se realiza cirugía mayor; hay un los indicadores pronósticos se establecen diferentes
incremento de 20% en el uso de cirugía laparoscópica grupos de riesgo para la enfermedad limitada al útero.
Etapificación
Grado 1 Grado 2, 3
Histerectomía laparoscópica (HL) (HL) linfadenectomía pélvica
Enfermedad residual
Positivos Negativos
Ausente Presente
Linfadenectomía Control
Control Linfadenectomía
Aórtica
Pélvica
Figura 87–10. Manejo laparoscópico del cáncer de endometrio.

Etapa clínica (EC) I y II
Laparoscopia
Enfermedad extrauterina
Ausente
Presente
EC IV EC III EC II EC I
LUI (HTL) linfadenectomía (HTL) linfadenectomía (HTL) linfadenectomía pélvica

paraaórtica paraaórtica
Positivos Negativos
Rt campo ampliado Rt pélvica
Figura 87–11. Manejo laparoscópico del cáncer de endometrio. HLT: histerectomía laparoscópica total.
S Pacientes con cáncer de endometrio de bajo riesgo En pacientes con CE seroso papilar circunscrito al útero
son: adenocarcinoma endometrioide con o sin (estadios I y II) y tratadas con Rt externa el pronóstico
componente escamoso, G1 o G2, con invasión es similar al de aquellas con CE endometrioide G3 cir-
miometrial < 50% (Ib) G3 restringidos al endome- cunscrito al útero. No requieren tratamiento adyuvante
trio (Ia). Sin afectación del estroma cervical sin en etapa Ia. La Rt abdominal total en pacientes con CE
ILV ni evidencia de enfermedad extrauterina (cide “alto riesgo” (estadios I y II con invasión miometrial
tología peritoneal, ganglionar) y sólo requieren profunda, grado 3 o histología seroso papilar) y en algu-
seguimiento y control clínico. nas con citología peritoneal positiva el periodo libre de
S Pacientes con cáncer de endometrio con riesgo in- enfermedad (DFS) a cinco años fue de 85%. La recu-
termedio son: adenocarcinoma endometrioide rrencia extrapélvica es elevada en etapa I de “alto ries-
con o sin componente escamoso, G1 o G2, con in- go”; se utiliza la quimioterapia (Qt) para el tratamiento
vasión miometrial < 50% y afectación del estroma de la enfermedad microscópica a distancia no detectada,
cervical (IIa). Sin ILV ni evidencia de enfermedad y Rt externa posoperatoria con o sin doxorrubicina (45
extrauterina (citología peritoneal negativa o N–). a 60 mg/m2 cada tres semanas hasta una dosis total de
Está indicada la braquiterapia (Bq) vaginal poso- 500 mg/m2) tras dicha Qt. No se encontraron diferencias
peratoria (35 a 60 Gy en superficie).1–11 significativas en la TS global o el DFS. En las pacientes
S Pacientes con cáncer de endometrio de alto riesgo con enfermedad limitada al útero (invasión miometrial
son: con metástasis (M) anexiales, grado 3 y cual- profunda o extensión al cuello uterino) la TS global a
quier profundidad de invasión miometrial; grados cinco años es de 63 y 72% respectivamente.

1 o 2 con afectación > 50% del miometrio (Ic); Con la administración de Rt antes o después de la
invasión al estroma cervical (IIb); N+ pélvicas e Lape existe mayor control local y menor recurrencia va-
ILV. Está indicada la radioterapia (Rt) externa (40 ginal, sin diferencia en lesiones de G1 y G2. La disemi-
a 50 Gy) adyuvante " braquiterapia (Bq). La Rt nación a la vagina no afecta la TS. La Lape sola o Rt más
es efectiva, como la vaginal para la esterilización Lape, particularmente en G1 y G2, tiene una TS similar;
de micrometástasis en la cúpula vaginal; la asocia- la Rt antes de la Lape no aporta beneficio terapéutico en
ción de ambos tipos de Rt incrementa las compli- CE en G1 y G2 con invasión menor a un tercio de pro-
caciones, especialmente después de la Lape etapi- fundidad de invasión al miometrio y sólo se realiza his-
ficadora.44 La Rt pélvica externa en pacientes con terectomía abdominal (HA) y salpingooforectomía bi-
factores de riesgo moderados y altos (Ib, Ic, IIa y lateral (SOB). La Rt adyuvante a la pelvis se administra
IIb oculto, cualquier grado de diferenciación) no cuando existe mayor profundidad de invasión a un ter-
marca diferencia sobre la TS.1–11,43 cio de miometrio o en G3. La Rt debe individualizarse,
Cáncer de endometrio Cuadro 87–16. Técnicas de radioterapia

(Rt) para cáncer de endometrio
Imagenología
TC o RM Rt sola con haz externo
Alto riesgo Braquiterapia (Bq) sola
Bajo riesgo
G3 y w 1/2 de profundidad de G1 Cápsula de Heyman intrauterina con velocidad de dosis
invasión al miometrio y G2 < 1/2 profundidad baja
sospecha N+ por imagen de invasión Intrauterina con velocidad de dosis alta
tipo HPT seroso papilar y de Velocidad de dosis baja intravaginal en la cúpula
células claras Lape Velocidad de dosis alta intravaginal en la cúpula
HA extrafascial, SOB Sólo Bq intersticial en la vagina
citología peritoneal
Lape HA extrafascial con SOB Rt de haz externo
linfadenectomía pélvica y
paraaórtica, citología
peritoneal, palpación de Si hay factores de
ganglios con biopsia si HPT de alto riesgo
son sospechosos dar Rt Las indicaciones para Rt adyuvante son la profundi-
dad de invasión al miometrio importante, los G2 y G3,
la afectación del parametrio, las M+ poscirugía, los gan-
N+ Rt N–, serosa glios positivos pélvicos o paraaórticos, las etapas avan-
Intacta, no
dar tratamiento zadas, la afectación del cuello del útero o la vagina, la ILV,
y los tipos HPT diferentes al adenocarcinoma.3,40–50
Figura 87–12. Manejo del cáncer de endometrio. CT: tomo-
grafía computarizada; G: grado; N+: ganglios linfáticos posi-
Se realiza HA con SOB y linfadenectomía pélvica y
tivos; SOB: salpingooforectomía bilateral. RM: resonancia paraaórtica cuando hay daño del canal endocervical; la
magnética; HPT: histopatológico; HTA: histerectomía total Rt adyuvante se aplica de acuerdo con los hallazgos
abdominal; Rt: radioterapia. HPT en la pieza quirúrgica. La LDN no sólo es terapéu-
tica sino que incrementa la TS, particularmente en las
pacientes de alto riesgo. Durante la LDN selectiva se
siendo necesaria sólo en 20%. En las pacientes tratadas toma tejido linfático de los vasos iliacos externos, desde
con Rt externa pélvica la TS a cinco años es de 88 a 90%, la bifurcación hasta el ligamento inguinal y la fosa obtu-
con menos recurrencias locales a la pelvis.1–11,40–52 ratriz, y todos los ganglios linfáticos aumentados de ta-
El tratamiento de elección para CE en etapa I G1 es maño; de los paraaórticos se extrae tejido que recubre
la cirugía; en daño extenso al útero, M extrauterinas o la vena cava y la aorta en bloque, iniciando en la bifurca-
G2 y G3 la Rt, la hormonoterapia (Ht) y la Qt son nece- ción aórtica y avanzando en dirección caudal; debe ob-
sarias. Sólo 3.4% tienen recurrencia vaginal. En muje- tenerse un total de 20 a 30 ganglios linfáticos para el es-
res de bajo riesgo (etapa I G1 y G2, limitado al tercio tudio HPT. En CE con G2 y G3 se realiza LDN pélvica
interno del miometrio) el porcentaje de recurrencia en y paraaórtica y omentectomía parcial. Si el CE es exclu-
las tratadas con Lape es de 2.5%; con Lape y Rt de la cú- sivamente intrauterino y de G1 y G2, 4% presenta recu-
pula vaginal es de 2.5% y con Lape con Rt completa es rrencias, en G3 14% y la mayoría son M a distancia. En
de 0%. G3 con daño miometrial, 40% de las recurrencias son a
El índice de recurrencia es elevado en enfermedad distancia y requieren Rt externa pélvica posLape, Ht y
extrauterina con N+, M anexiales, intraperitoneales Qt coadyuvante. La doxorrubicina, el paclitaxel (taxol)
o citología peritoneal positiva. Para N+ paraaórticos y y el cisplatino son considerados el tratamiento de elec-
pélvicos la Rt externa está indicada. La Rt adyuvante es ción del CE recurrente, el índice de respuesta completa
eficaz y 40% quedan libres de neoplasia3,44–47,72–75 (RC) alcanza 20%. En presencia de más de tres factores
(figura 87–12; cuadros 87–15 y 87–16). pronósticos el tratamiento es ineficaz, aun con Rt.
En mujeres obesas con riesgo quirúrgico elevado la
histerectomía vaginal (HV) es una alternativa, con una
TS a cinco años > 90%; el estudio HPT reporta que dos
Cuadro 87–15. Indicaciones de radioterapia
tercios son G1 y en 41% no existe invasión al miome-
(Rt) en cáncer de endometrio
trio1–11,36–50 (figura 87–13).
Rt prequirúrgica seguida de Lape Algunas mujeres con deseos de conservar la fertili-
Rt adyuvante posLape dad se han tratado con progestágenos solos, con un índi-
Rt sola en mujeres con riesgo quirúrgico alto ce de respuesta de 62%; en adenocarcinomas bien dife-
Recurrencia local (vagina) posLape renciados y mínima o nula invasión al miometrio se ha
Grado 1 Grado 2 y grado 3

Lape Lape
Citología peritoneal Citología peritoneal
Histerectomía con Histerectomía con salpingooforectomía
salpingooforectomía Linfadenectomía selectiva
Citología positiva pélvica paraaórtica
Fósforo 32
Grado 2
Cáncer de Grado 3
endometrio limtado Profundidad de
al útero superficial invasión al miometrio
G3 profundidad de
invasión al miometrio
Seguimiento de 50% limitado al útero Útero sin
cáncer de
endometrio
Radioterapia
4 500 a 5 000 cGy pélvica total
Rt pélvica total Considerar
CE extrauterino Qt o Ht (P4)
Agregar 4 500 cGy en ganglios

paraaórticos positivos
Figura 87–13. Tratamiento del cáncer de endometrio en etapa I. G: grado; Qt: quimioterapia; CE: cáncer de endometrio; HT: hor-
monoterapia; P4: progesterona.
informado de una tasa de embarazo a término de 20% 3. Establecer un pronóstico adecuado: los indicado-
cuando se emplea este tratamiento.1–11,51 res pronósticos más importantes son el estado gan-
En mujeres con lesión en etapa II oculta la Lape con glionar, la profundidad de invasión miometrial, la
estudio HPT permite descartar o corroborar el daño al invasión linfovascular (ILV) y el grado HPT; la la-
canal endocervical para administrar tratamiento adyu- parotomía (Lape) etapificadora establece con ma-
vante. Conocer la extensión exacta de la enfermedad yor exactitud la extensión de la enfermedad por la
permite un mejor tratamiento adyuvante e incrementa la valoración de los ganglios linfáticos retroperito-
TS1–11,15,23 (cuadro 87–17). neales, ya que el diagnóstico por imagen tiene una
sensibilidad de entre 60 y 80%, y menos de 30%
de éstos están aumentados de tamaño transopera-
toriamente. La correlación del grado HPT preope-
LAPAROTOMÍA ETAPIFICADORA ratoria y posoperatoria es de 60%, sin poder anali-
zar transoperatoriamente. Tampoco es posible
valorar la ILV de todo el tumor preoperatoria y
transoperatoriamente.
La Lape etapificadora del CE incorpora los resultados
de varios estudios y los siguientes indicadores pronósti-
cos:3,69–71 grado HPT, profundidad de invasión miome- Cuadro 87–17. Tratamiento quirúrgico
trial, invasión al estroma cervical, presencia N+ pélvi- en etapa II
cos y paraaórticos, M anexiales y citología peritoneal Histerectomía tipo II
positiva. Existen dos motivos fundamentales para reali- Salpingooforectomía bilateral
zar una etapificación correcta: Citología peritoneal (por ascitis o lavado)
Linfadenectomía pélvica hasta la bifurcación aórtica
1. Establecer el pronóstico individual. Resección de ganglios paraaórticos con crecimiento evi-
2. Conocer cuáles son las pacientes con mayor riesgo dente
de recidiva y cuáles requieren tratamiento com- Omentectomía parcial
plementario. Biopsia de nódulos peritoneales sospechosos
mía bilateral. No existe beneficio terapéutico en la

extirpación de un manguito vaginal amplio, ni en la
oclusión del cérvix o la tuba uterina, ni en la extirpación
del parametrio. Si existe extensión macroscópica al
cuello uterino se realiza HR II o III (con resección del
parametrio hasta el uréter, o más allá del uréter), o linfa-
denectomía (LDN) pélvica (o muestreo) bilateral. Se
deben incluir los territorios de los vasos iliacos externos
e internos, el espacio obturador y los vasos iliacos co-
munes o sólo en los vasos iliacos externos y LDN para-
aórtica o muestreo (hasta la mesentérica inferior). Se
evita en CE endometrioide bien diferenciado si hay N–
pélvicos (siempre que sea posible realizar biopsia intra-
operatoria).1–11
Figura 87–14. Linfadenectomía pélvica y paraaórtica en

cáncer de endometrio. RECOMENDACIONES PARA
LINFADENECTOMÍA
4. Establecer tratamientos complementarios en pa-

cientes de alto riesgo: Las pacientes que presentan
mayor riesgo para las recidivas son aquellas con Exposición de los grandes vasos pélvicos con extirpa-
N+, ILV o mayor grado HPT. La Rt complementa- ción de los ganglios sospechosos y de al menos la mitad
ria no mejora la TS en etapas Ib, Ic y II oculto en medial del tejido graso de los vasos iliacos comunes, los
las pacientes en que se había hecho una correcta iliacos externos y el espacio obturador; con la LDN pa-
clasificación anatomopatológica.73 Es posible raaórtica se recomienda llegar a la arteria mesentérica
realizar con seguridad la etapificación laparoscó- inferior bilateralmente. En CE de alto riesgo (tipos HPT
pica. Falta por determinar si es el procedimiento agresivos) se realiza omentectomía inframesocólica
más adecuado.1–11,15–30 como se realiza en cáncer de ovario, en particular en ti-
pos HPT seroso papilar y de células claras que incluye
LDN o muestreo ganglionar hasta el nivel de los vasos
renales. En extensión intraperitoneal se practica cirugía
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ESTÁNDAR citorreductora1–11 (figuras 87–15 y 87–16).
EXCEPCIONES AL
La TS es mayor en aquellas mujeres en las que se ha rea- TRATAMIENTO ESTÁNDAR
lizado un tratamiento quirúrgico adecuado, ya que son
pacientes con mayor riesgo quirúrgico y requieren me-
didas preventivas para el tromboembolismo y antibióti-
cos profilácticos, y aunque se trate de una cirugía lim- En la afectación del estroma cervical se realiza HR tipo
pia–contaminada disminuyen el riesgo de infección, II o III; en la afectación parametrial con extensión vagi-
que es < 10%. nal se recomienda la Rt primaria y la etapificación lapa-
El procedimiento estándar por realizar comporta los roscópica; en la afectación vesical y rectal se valora la
siguientes pasos: laparotomía media infraumbilical y exenteración con estudio del abdomen superior.
supraumbilical, inspección de toda la cavidad perito- En las etapas avanzadas III y IV con enfermedad ex-
neal y extirpación–biopsia de cualquier nódulo sospe- trauterina el tratamiento es limitado y tiene resultados
choso, revisión del intestino delgado y el colon en todo desfavorables. Las M extrapélvicas peritoneales y la ci-
su recorrido, citologías peritoneales con 50 a 100 mL de tología peritoneal positiva afectan la sobrevida; si algu-
suero fisiológico, del fondo de saco de Douglas, las cono de estos factores está presente la sobrevida a dos años
rrederas parietocólicas y subdiafragmáticas e histerec- es de 25%, en comparación con 83% si no están lesiona-
tomía total abdominal extrafascial y salpingooforecto- dos. Con Qt combinada o monoterapia la tasa de res-
Lape
HTA + SOB + Citología peritoneal
N– Extirpación de cualquier ganglio

no sospecha pélvico o paraaórtico sospechosos
Etapificación anatomopatológica
LDN pélvica en G3 o G2 > 2 cm de diámetro
CE de células claras o serosos papilares
> 50% de invasión miometrial
Extensión cervical
Etapa IA, IB, G1–2 Etapa IA, IB, G3 v 2 N+ N+ paraaórticos M en abdomen o pelvis
Etapa IC cualquier G N+ iliacos primitivos Citorreducción óptima
N+ clínicamente
w 3 N+ pélvicos
Control clínico Bq cúpula Rt pélvica externa Rt de campo extendido Rt total abdominal
Figura 87–15. Manejo del cáncer de endometrio en etapas I y II. Lape: laparotomía exploradora; LDN: linfadenectomía; Bq: braqui-
terapia; HTA: histerectomía total abdominal; N–: ganglios linfáticos negativos; G: grado; M: metástasis; CE: cáncer de endometrio;
Rt: radioterapia; SOB: salpingooforectomía bilateral; N+: ganglios linfáticos positivos.
puesta es 66 y 35% respectivamente, con DFS de seis y medad recurrente son limitadas, la Qt y Ht no ofrecen
cuatro meses respectivamente. El metrotexato, la vin- respuestas duraderas, y cuando la recurrencia es central
blastina, la doxorrubicina y el cisplatino (MVAC) tie- la exenteración es potencialmente curativa. La radiote-
nen una tasa de respuesta completa (RC) de 27% con rapia intraoperatoria (IORT) permite realizar la citorre-
una sobrevida media de 10 meses, pero una toxicidad ducción óptima. La etapa IV se define como invasión
severa y en ocasiones fatal. El tratamiento de estas mu- tumoral de las mucosas vesical e intestinal como etapa
jeres debe individualizarse, con Ht, Qt o ambas, además IVA, y las que tienen M a distancia que incluyen gan-
de Lape y Rt.3–8,15–50 Las opciones terapéuticas en enfer- glios linfáticos abdominales, inguinales o ambas, como
etapa IVB. La TS global a cinco años es menor de 10%.
Se puede lograr un beneficio en la sobrevida con Lape
Metástasis detectadas Sospecha de recurrencia
citorreductora óptima para lograr eficacia con el trata-
al momento del diagnóstico posterior al tratamiento miento adyuvante1–11,52 (figura 87–17).
Biopsia y estudio Cáncer recurrente QUIMIOTERAPIA Y HORMONOTERAPIA

histopatológico
Cáncer
primario
Lape (paliativa)
Histerectomía con Pocas mujeres con CE se diagnostican en etapas avan-
salpingooforectomía zadas con enfermedad intraabdominal, anexial o metás-
Tratamiento de rescate tasis que son candidatas a Qt–Ht. Después de la Lape
a. Hormonoterapia etapificadora y Rt pélvica o paraaórtica adyuvante se
b. Quimioterapia
c. Radioterapia (si no se utilizó administra doxirrubicina (dosis total de 500 mg/m2) vs.
previamente) observación. A cinco años no existen diferencias en las
d. Cirugía exenterativa
(individualizar) recurrencias; con el tratamiento adyuvante con proges-
e. Incluir a protocolos tágenos, como el acetato de medroxiprogesterona o el
terapéuticos
caproato de hidroxiprogesterona, vs. observación no se
Figura 87–16. Manejo del cáncer de endometrio en etapas reporta beneficio en el grupo tratado con progestáge-
avanzadas.76 nos. La Ht adyuvante debe individualizarse: acetato de
descompensadas o por tumores irresecables extensos.

La cirugía y la Rt adyuvante en etapa I tiene una TS a
cinco años de 90%; las recurrencias en la cúpula vaginal
se reportan entre 0.9 y 4%, la recurrencia pélvica entre
2.6 y 6.5%; las metástasis a distancia, asociadas o no a
recidivas pélvicas, entre 3 y 8% y las complicaciones
entre 3.5 y 85%. Los porcentajes de recurrencia vaginal
después de cirugía sola o cirugía y Rt adyuvante en CE
en etapa I son inferiores cuando se asocia Rt adyuvante
con rangos de 0 a 3.6% y media de 2.1% con Rt, frente
a un rango de 1.7 a 14.4% y media de 9.2% sin Rt. Los
tres grupos de riesgo: bajo, moderado y alto, sirven de
base para establecer los protocolos terapéuticos en
Figura 87–17. Cáncer de endometrio con leiomiomas aso- cuanto a Rt adyuvante, ya que estos factores influyen
ciados. significativamente en el periodo libre de enfermedad
(DFS).
medroxiprogesterona (AMP) o acetato de megestrol (AM)
o Qt (doxorrubicina, cisplatino y ciclofosfamida). Se
han descrito remisiones completas de larga evolución RADIOTERAPIA PREOPERATORIA
tanto con Ht como con Qt, pero estas respuestas son VS. POSOPERATORIA
excepcionales. Debido a su baja toxicidad, en CE recu-
rrente inicialmente se utilizan progestágenos (AM 160
mg/d o AMP 200 mg/d); en particular en aquellas pa-
cientes con tumores receptores hormonales positivos la En la Rt–Qt concomitante existen dos opciones o estra-
respuesta es de entre 15 y 20%. La respuesta objetiva y tegias terapéuticas:
su tolerancia son buenas y debe continuarse el trata-
miento indefinidamente. Algunas veces la respuesta se 1. Lape etapificadora con Rt adyuvante externa y
mantiene durante años. Si no se observa respuesta en braquiterapia (Bq) ante factores de riesgo (FR)
dos meses y tienen receptores hormonales se incremen- para recidiva locorregional (sólo se irradiaría a las
ta la dosis antes de cambiar el tratamiento, aunque no pacientes con riesgo de recaída locorregional).
está exento de riesgo. La Qt es sólo paliativa. La adria- 2. Bq preoperatoria seguida de Lape etapificadora y
micina es el fármaco más activo, con una respuesta par- Rt externa ante FR de recidiva locorregional. La
cial de 38% y una remisión completa de 26%. Otros Bq preoperatoria provoca destrucción o elimina-
agentes con actividad incluyen: cisplatino (respuesta de ción de células tumorales que dificultan la implan-
entre 4 y 40%), carboplatino (respuesta de entre 28 y tación y el desarrollo de metástasis por el trauma
33%), hexametilmelamina, genoxal y 5–FU. La combi- quirúrgico; las desventajas de este manejo son que
nación de cisplatino, adriamicina, y genoxal tiene más algunas pacientes recibirían un sobretratamiento
actividad (31 a 81%) comparada con sólo adriamici- innecesario y se ocultarían algunos indicadores
na.84 La mayoría son parciales, con duración entre cua- pronósticos de importancia, como el grado de inva-
tro y ocho meses. Los carcinomas papilares serosos de sión miometrial y el grado de diferenciación HPT;
ovario son HPT similares al cáncer de ovario, pero sólo la colocación de fuentes radiactivas a nivel del
responden a la Qt en 20% de los casos.1–11 cuello uterino y no intrauterino o la realización de
Lape etapificadora pocos días después de la Bq no
dan tiempo a que sus efectos alteren las caracterís-
ticas histopatológicas de valor pronóstico.1–11,60
RADIOTERAPIA EN CÁNCER
DE ENDOMETRIO Con estas dos formas de combinar la Rt, fundamental-
mente Bq y Lape etapificadora,1–11,19–26,50–60,71,72 el DFS
es ligeramente superior en el grupo de Bq preoperatoria
(" Rt posoperatoria) grupo I, 94%; comparado con
La radioterapia (Rt) primaria radical está indicada en Lape etapificadora primaria " Rt posoperatoria grupo
mujeres con CE inoperables por enfermedades crónicas II, 91%; sin diferencias significativas.91 En un grupo
tratado con Bq preoperatoria frente a otro grupo tratado cación ambulatoria fraccionada en dos a tres sesiones,
con Rt adyuvante posterior a la Lape etapificadora en lo que facilita el tratamiento. La indicación de Bq sola
casos seleccionados de mayor riesgo de recurrencia, en adyuvante posLape etapificadora se administra en mu-
este último se constataron menos recidivas, siendo lo jeres de riesgo intermedio o con riesgo de recurrencia.
más relevante que 70% no requirieron Rt,24–45 indepen- Como indicadores HPT desfavorables están la ILV, la
dientemente de las complicaciones de una u otra; la Bq invasión del estroma cervical y la edad avanzada. Para
preoperatoria en CE en etapas tempranas no está indi- las etapas IB, IB G1 y G2, Ia G3 y IB G1 y G2 algunos
cada, sólo la Bq adyuvante selectiva. administran Rt externa y Bq adyuvante a la Lape etapifi-
cadora en mujeres con CE de alto riesgo de recurrencia
locorregional, en particular en etapa Ic. Cuando no se
realiza LDN y falta el reporte HPT del estado ganglio-
RADIOTERAPIA ADYUVANTE EXTERNA nar, se sustituye la Bq por Rt externa en etapas tempra-
" BRAQUITERAPIA (BQ) nas IB G2, 1A y B G3 y IC G1. Para la etapa II la Rt ex-
terna y la Bq es el tratamiento estándar, sólo hay que
diferenciar la etapa IIA y la IIB. El pronóstico de la eta-
pa IIa es excelente no así la etapa IIb, que tiene peor pro-
Cuando se realiza Lape etapificadora con Rt adyuvante nóstico.1–11
no se incrementa la TS en CE en etapa I y no se consi- Otro aspecto controvertido del tratamiento adyuvan-
dera necesaria, y la tasa de recidivas en etapa I de bajo te es que en la etapa IIIa se recomienda no extender la
riesgo etapa Ia–b, GI–II, N– es insignificante, obtenién-
Rt a todo el abdomen en presencia de citología positiva
dose un DFS a cinco años de > 90% y no está indicada o pequeñas metástasis ováricas que no rompen la cápsu-
la Rt adyuvante. En pacientes con mayor riesgo de recu-
la, y sólo administrar Rt de campo ampliado ante el ha-
rrencia local la Rt reduce las tasas de fracaso local1–15 y llazgo de grandes metástasis ováricas o afectación peri-
la Rt externa previene las recidivas locorregionales. Las toneal; en otras palabras, desde abstenerse hasta la Rt
pacientes en etapa I clasificada anatomopatológica son
externa total abdominal. En etapas IIIb y IIIc después de
tratadas de diferente modo. la Lape etapificadora la administración de Rt externa
está indicada por el mayor riesgo de recurrencias loco-
rregionales y a distancia. En etapa IIIB la asociación de
LAPAROTOMÍA EXPLORADORA Rt externa y Bq; en etapa IIIc la Rt externa pélvica "
ETAPIFICADORA EXCLUSIVA paraaórticos. Se reporta que mujeres con etapa III clasi-
ficada anatomopatológica se trataron con regímenes in-
dividualizados de Rt externa, Bq y Qt u Ht. Existe bene-
ficio de Rt externa en etapa IIIc, se incrementa la DFS
Rt externa y Bq después de Lape etapificadora. La Rt (recurrencia 31 vs. 71%) y aumenta la TS global. La Rt
externa en el grupo de alto riesgo; no se recomienda adyuvante en etapas II y II está indicada cuando no se
combinar Bq pues no aporta ventajas (en etapa I el DFS realiza LDN.1–11
es de 77 vs. 78%) e incrementa las complicaciones (0 vs.
6%). Un reporte de CE etapas I y II en que se realizó
Lape etapificadora y Rt externa, y en otro grupo Rt ex- RADIOTERAPIA EXCLUSIVA
terna y Bq, informa que la asociación de Bq no mejora

el control locorregional o el DFS. En otro estudio de CE
etapa I en el que en un grupo se realizó Lape etapifica-
dora más Bq y en otro grupos con y sin Rt externa se in- En etapas I y II inoperables por riesgo quirúrgico ele-
forma que las recurrencias vaginales y pélvicas son infe- vado, la Rt externa y la Bq están indicadas; cuando exis-
riores cuando se administra Rt externa (1.9 vs. 6.9%). te menor riesgo de afectación ganglionar G1 y G2 y
Algunos asocian la Bq con la Lape etapificadora, en útero normal, en particular si la CT, la RM o el TVS su-
especial cuando se realiza LDN terapéutica. Otros la li- gieren que no existe invasión miometrial profunda en
mitan sólo cuando hay N–. Otros administran Bq des- etapas I y II se administra Bq exclusiva, ya que la Rt ex-
pués de la Lape etapificadora sin LDN en CE etapa I, terna sólo se aplicó a mujeres con el útero crecido. El
reportándose ausencia de recurrencias vaginales en pa- DFS fue de 87% a cinco años, similar al del CE endome-
cientes de bajo riesgo (G1 y G2 e invasión miometrial trioide en etapas I y II inoperables, tratado con Bq sola.
< 50%). El uso de Bq a alta tasa de dosis permite su apli- Con la Bq a > dosis, exclusiva, en etapa I inoperable por
razones médicas, la TS a cinco años es de 86.5% con con- 1. Rt externa: técnica box con conformación de los
trol local a tres años de 88%. La reducción de complica- cuatro campos en que se incluya el útero y el tercio
ciones por no administrar Rt externa compensa el benefi- superior de la vagina (o mayor extensión, según su
cio de no asociarla. Se indica Bq exclusiva en etapas afectación) y los ganglios linfáticos pélvicos, ex-
iniciales, en particular cuando no existe evidencia de cluyendo la mayor parte posible del intestino, en-
invasión miometrial profunda en las exploraciones diag- tre la que se encuentra la parte posterior del recto (a
nósticas, el útero no es excesivamente grande y no se tra- no ser que exista afectación de los ligamentos ute-
ta de un G3. Las pacientes con obesidad mórbida también rosacros). Se utilizarán fotones de acelerador lineal
se excluyen de Rt externa por dificultades técnicas. de altas energías. La dosis: 30 a 50 Gy, en función
En etapas avanzadas, inoperables por la afectación del estadio (30 Gy si es estadio precoz; 50 Gy si es
parametrial, se administra Rt externa seguida de Bq, con importante la afectación parametrial/linfática).
técnica similar a la del cáncer cervicouterino (CaCu), Ritmo: 180 a 200 cGy, cinco veces por semana.
variando la distribución de las cargas radiactivas (mayor 2. Bq tanto endouterina como endovaginal, hasta do-
carga endouterina o packing). Suele también adminis- sis total en la isodosis de referencia, de 60 Gy (que
trarse la Rt externa con “sobredosis” en los parametrios englobe el útero), contando con Rt externa previa.
o los ganglios linfáticos aparentemente afectados. Los Sólo está justificada la técnica de sonda única in-
ganglios linfáticos paraaórticos se radian siempre que se trauterina en el caso de úteros de pequeñas dimen-
sospeche o estén afectados, y también los ganglios ilia- siones.
cos comunes. 3. Rt externa parametrial complementaria: en casos
La Rt sistemática o indiscriminada (técnica extended– de afectación parametrial/ganglionar se comple-
field) aumenta la morbilidad y el riesgo de complicacio- tará la dosis a dichos niveles (con protección cen-
nes. Podría tomarse en consideración la LDN laparoscó- tral) por medio de campos conformados AP y PA
pica, con menor morbilidad.1–11,59–65 con fotones de altas energías, hasta totalizar a di-
cho nivel dosis de alrededor de 60 Gy.
NORMAS PARA TÉCNICAS Braquiterapia (Bq) exclusiva

DE RADIOTERAPIA
Sólo está justificada la técnica de sonda única intraute-
rina en los úteros de pequeñas dimensiones; se utiliza un
sistema de dos sondas en Y o múltiples sondas o cápsu-
Rt adyuvante externa pélvica las (técnicas de empaquetamiento de Heyman o Simon).
Se añaden colpostatos, la dosis (baja tasa): 2 fracciones
de 25 a 30 Gy en la isodosis de referencia (que cubre el
Técnica box con conformación de los cuatro campos,
útero). La dosis (alta tasa): 5 fracciones de 7 a 8 Gy en
que incluya el lecho tumoral y el tercio superior de la
la isodosis de referencia (que cubre el útero). En la Bq
vagina y los ganglios linfáticos pélvicos (iliacas comu-
de baja tasa las fracciones estarán separadas por pausas
nes, iliacas externas, hipogástricas y ganglios obturado-
terapéuticas de dos semanas aproximadamente. En la
res) excluyendo la mayor parte de las asas intestinales,
Bq de alta tasa las fracciones se aplicarán semanalmen-
entre las que se encuentra la parte posterior del recto. Se
te. Se modifican en función de la carga tumoral y de las
utiliza fotones de acelerador lineal de alta energía, la
dosis que puedan recibir las estructuras sanas próximas
dosis es de 46 a 50 Gy, a ritmo de 180 a 200 cGy, cinco
al tumor, especialmente la vejiga y el recto.1–11,52–72
veces en semana; la Bq complementaria, técnica dome
con fuente radiactiva que radia homogéneamente la cú-
pula vaginal (no se radia la vagina media e inferior), la Situaciones especiales
dosis (baja tasa) es de 30 Gy en superficie y dosis (alta
tasa) es de 3 x 5 Gy a 0.5 cm de profundidad, y la Bq ex- Diagnóstico de cáncer de
clusiva con técnica dome con fuente radiactiva que irra- endometrio poshisterectomía
dia homogéneamente la cúpula vaginal (no se irradia la
vagina media e inferior) y la dosis (baja tasa) es de 60 Gy El diagnóstico de CE poshisterectomía dificulta su tra-
en superficie (puede realizarse en 2 fracciones de 30 Gy) tamiento si no se realizó SOB; se presenta más común-
y dosis (alta tasa) es de 3 o 4 fracciones de 7 a 10 Gy a mente en mujeres con prolapso genital o con leiomiomas
0.5 cm de profundidad. La Rt radical (Rt externa + Bq): (figura 87–13) a quienes se les realizó histerectomía, y
se evita al abrir el útero en el examen transoperatorio 4. Carcinoma de endometrio y ovario sincrónicos.

para estudio HPT o en el TVS preoperatorio rutinario
para valorar las características de la línea endometrial. El tratamiento está determinado por la premisa de que
Su manejo se basa en los riesgos conocidos de enferme- cada tumor puede representar una lesión primaria y
dad extrauterina y extrapélvica relacionados con el gra- como tal debe tratarse cuando el tipo histológico es en-
do histológico y la invasión miometrial, así como en el dometrioide. Cuando intervienen otros subtipos histo-
conocimiento de los indicadores pronósticos como la lógicos más agresivos o si el tumor de ovario y el de en-
enfermedad extrauterina, el grado HPT y la profundi- dometrio son distintos, el pronóstico es mucho peor y
dad de invasión (figura 87–17). debe recomendarse Rt externa adyuvante. De cualquier
manera, la Lape etapificadora anatomopatológica ayu-
1. El G3 o indiferenciado, la invasión profunda del da al tratamiento más adecuado1–11,20–45
miometrio o la ILV requieren Lape etapificadora, El CE en mujeres geripáusicas o mayores se divide
y como alternativa Rt externa a la pelvis; en grados en dos categorías: “favorable” y “desfavorable”. La en-
diferenciados 1 o 2 con invasión mínima al mio- fermedad diseminada a expensas de metástasis micros-
metrio sin ILV generalmente no requieren trata- cópicas en anexos o citología peritoneal positiva (IIIa)
miento.1–11 tiene una evolución más favorable que las que tienen N+
a. Grado 1 o 2 con invasión al miometrio (< 50%) o M intraabdominales (IIIc y IV).1–11,60
sin ILV no requieren más tratamiento. Sería re-
comendable realizar SOB.
b. Grado 3, invasión profunda al miometrio o ILV CÁNCER DE ENDOMETRIO DE BAJO
se realiza Lape etapificadora. RIESGO O “FAVORABLE”
c. En el manejo de situaciones intermedias en
cuanto al grado HPT y la profundidad de inva-
sión al miometrio se deben seguir las líneas es-
tablecidas (“riesgo intermedio”) y se requiere 1. Metástasis anexial aislada (6%); en un subgrupo
Lape etapificadora. “favorable” de estadio III los grados HPT 1, 2 y 3
2. En la paciente con alto riesgo quirúrgico o inope- se asociaron con una TS global a cinco años de 88,
rable los riesgos de anestesia y cirugía son eleva- 60 y 40% respectivamente, y en la relación con el
dos, incluso para la histerectomía vaginal. grado de invasión miometrial la TS global fue de
a. Grado I, con contraindicación temporal para la 84 y 47% en las pacientes con < de un tercio vs. >
anestesia e inadecuada para Rt, el tratamiento de un tercio de invasión al miometrio. Se tratan
de elección son altas dosis de progestágenos y con Rt pélvica externa posoperatoria y el DFS a
control con biopsia guiada por histeroscopia a cinco años fue de 60%. El tratamiento adyuvante
los tres meses, y es recomendable realizar CT con Rt abdominal total consigue una TS global a
abdominal y CA–125. Si el tumor persiste se cinco años de 88% y un DFS a tres años de 100%
deben reevaluar las contraindicaciones para la y la Rt abdominal total o Qt u hormonoterapia (Ht),
cirugía. especialmente con RE positivos.1–11, 34,42–48,52
b. Las demás pacientes son candidatas a Rt. 2. La citología peritoneal positiva se presenta en
3. Paciente en edad reproductiva. etapa clínica I (12%); en las pacientes tratadas con
cirugía y Rt externa (predominantemente preope-

Revisión del reporte HPT antes de darlo como definiti- ratoria) se encontró que la citología peritoneal po-
vo, en particular si se desea conservar la fertilidad. sitiva fue altamente pronóstica de recurrencia pél-
vica y M a distancia. También se documentó una
a. Las lesiones indeterminadas se manejan como HE elevada correlación entre la citología peritoneal
atípica. positiva y la presencia de M extrauterinas; la cito-
b. Confirmación de CE, aunque el tratamiento de logía positiva como indicador pronóstico inde-
elección es la cirugía; si la paciente desea conser- pendiente no está clara. En estas pacientes es de
var la fertilidad se trata con altas dosis de progeste- mayor importancia pronóstica la profundidad de
rona o antiestrógenos, si es bien diferenciado y fo- invasión miometrial y el grado HPT. Aunque el
cal. tratamiento adyuvante tiene la ventaja de dismi-
c. Las lesiones grado 3 o extensas deben tratarse en nuir el riesgo de recurrencia en estas pacientes con
la forma estándar. citología peritoneal positiva aislada, es imposible
sugerir si el tratamiento debería ser local, regional les. El 50% recidivan y 46% se localizan en el ab-
o sistémico, por lo que se recomienda la interpre- domen superior. Hay 50% de recurrencias en pa-
tación cautelosa de la citología peritoneal ya que cientes con etapas clínicas I y II, y todas las
las células mesoteliales reactivas tienen a veces recurrencias se localizan en el abdomen superior.
apariencia de malignas; si éste es el único indica- En estos casos la Rt abdominal total tiene resulta-
dor pronóstico, antes de cualquier tratamiento ad- dos prometedores, y en otros no. En el carcinoma
yuvante se debe realizar una revisión citopatoló- de células claras no existe un patrón de recurren-
gica de dicho hallazgo. cias bien documentado; se encontró una sola recu-
rrencia intraabdominal entre 21 pacientes, en
En etapa I, grado 1 y citología pélvica positiva con pre- otros reportes19 ninguna en su serie de 20 pacien-
sencia de escasas células malignas se considera la ob- tes. Aún están pendientes los resultados de la Rt
servación o la Rt externa, aunque no existe consenso al abdominal total (estudio fase II) en el adenocarci-
respecto.1–11,35–59,66,72 noma típico de endometrio estadios III y IV y to-
En lesiones de grado 2 o 3 y presencia de células mados los estadios del carcinoma seroso papilar y de
lignas se indica la Rt abdominal total, la quimioterapia células claras.
o la hormonoterapia. 3. En enfermedad residual voluminosa el papel de la
citorreducción tumoral en CE no es claro y se ma-
neja como en el cáncer de ovario: citorreducción
y Qt u Ht si existe un nivel elevado de receptores
CÁNCER DE ENDOMETRIO DE hormonales en el tumor. La Rt abdominal total in-
ALTO RIESGO O DESFAVORABLE cluye a pacientes con enfermedad residual < 2 cm
en cualquier lugar del abdomen.1–11,53–54,68–72
1. Los N+ pélvicos como único factor de riesgo tie- TRATAMIENTO DE RECURRENCIAS

nen 75% de DFS en estas pacientes después de la
cirugía y la Rt pélvica externa. El tratamiento
estándar adyuvante para este grupo de pacientes
con Lape etapificadora es la Rt pélvica, y es razo- La recurrencia se define como el crecimiento del cáncer
nable la Rt con campo ampliado al área paraaór- después del tratamiento primario, posterior a un periodo
tica en casos de múltiples N+ pélvicos, a menos de remisión aparentemente completo de por lo menos
que se haya realizado linfadenectomía paraaórtica tres meses de duración; la mayoría son a distancia o
sin evidencia de afectación. Cuando los N+ pélvi- multifocales. Depende de la etapa inicial, la localiza-
cos se asocian con otras formas de diseminación ción de la recurrencia y los tratamientos previos. El sitio
extrauterina no existe terapéutica adyuvante es- más común de recurrencia en etapa I es la vagina. Las
tándar, y la Rt abdominal total y la quimioterapia recurrencias se tratan con Rt y braquiterapia (Bq) con
están en investigación. En N+ paraaórticos la Rt 89% de respuesta completa (RC) y una TS de 65%; no
ampliada es curativa en 40%; la Rt aórtica asocia- existen diferencias con recurrencias y M a distancia: si
da con Ht con progestágenos proporcionó una TS la recurrencia está limitada a la vagina la TS es mayor
mejor, comparada con el tratamiento progestacio- que cuando está afectada la pared pélvica; la mayoría de
nal. La Rt abdominal total no registró evidencia de las recurrencias vaginales en mujeres en etapa I se res-
enfermedad extrauterina. En 44% de las pacientes catan con Rt; en M la Ht con progestágenos tiene una
que recibieron Rt paraaórtica por N+ a este nivel tasa de respuesta de 10 a 25%, con mínima toxicidad. La
el abdomen fue el primer sitio de recurrencia;19 se combinación de tamoxifeno y acetato de medroxipro-
reporta 6% de recurrencias abdominales en pa- gesterona (MPA) incrementa la tasa de respuesta a 33%
cientes que recibieron Rt paraaórtica y ninguna de y la media de DFS es de tres meses y la TS media es de
dichas recurrencias fue abdominal aislada. No 13 meses. La combinación de tamoxifeno diario y MPA
existen trabajos que comparen la Rt abdominal to- semanal es adecuada en CE avanzado o recurrente. La
tal vs. la Rt ampliada.53,54 Qt se inicia en recurrencias después de la Ht y la combi-
2. En los tipos HPT desfavorables, el adenocarcino- nación de cisplatino, doxorrubicina y paclitaxel es la
ma seroso papilar es un subtipo histológico que se más efectiva; la combinación de carboplatino y paclita-
asocia frecuentemente con recidivas abdomina- xel también se administra. El tratamiento de las recu-
rrencias debe individualizarse: cuando la recurrencia es QUIMIOTERAPIA EN CÁNCER

local, sin afectación abdominal o pulmonar, y sólo se DE ENDOMETRIO
aprecia una lesión en la cúpula vaginal; si no ha recibido
Rt previa; resección de la lesión con Bq posterior. Si la
lesión no es resecable porque llega a la pared pélvica o El CE es un tumor quimiosensible cuando se adminis-
existen ganglios sospechosos, se realiza Rt pélvica con tran platino, taxanos y antraciclinas, todos con una tasa
Bq; si ha recibido Rt previa se indica exenteración pél- de respuesta de 20 a 30%. La poliQt tiene mayores tasas
vica si la enfermedad no se extiende a la pared pélvica de respuesta que la monoQt; se han utilizado numerosas
o a los ganglios linfáticos. Si existe afectación de estas combinaciones (carboplatino/paclitaxel, carboplatino/
estructuras se considerará la Qt o la Ht. Cuando existen doxorrubicina y cisplatino/vinorelbina). El régimen
metástasis (M) pulmonares, si es solitaria se reseca y se más activo es la combinación de cisplatino (50 mg/m2),
asocia Qt neoadyuvante, y cuando son múltiples se ad- doxorrubicina (45 mg/m2) y paclitaxel (160 mg/m2)
ministra Qt u Ht. En presencia de diseminación la Ht o (TAP), pero requiere apoyo con factor de crecimiento
la Qt se individualizan.1–11,49–52 de granulocitos. La Qt con paclitaxel tiene una tasa de
Se reportó recurrencia local en 50%, M a distancia en RC de 14% y una RP de 21.4%; con ifosfamida y mesna
29% y M local y a distancia simultáneamente en 21%. hay tasas de RC de 6.1% y RP de 18%; el tamoxifeno
Los niveles de CA–125 están elevados, en particular si tiene una respuesta de 22% en dosis de 20 a 40 mg al día
la recurrencia es intraperitoneal; la recurrencia local se en CE recurrente con neoplasias bien diferenciadas. La
presenta en promedio después del diagnóstico y el trata- vigilancia del marcador tumoral CA–125 es útil en mu-
miento del CE en 14 meses, 34% de las pacientes están jeres con alto riesgo y enfermedad recurrente. Los bene-
asintomáticas, 37% con sangrado vaginal y 16% con ficios de la Qt en CE recurrente o metastásico son mo-
dolor pélvico; a distancia en 19 meses, y sólo 34% se de- destos y la toxicidad puede ser agresiva en mujeres
tectan antes de un año y 76% a los tres años; después de geripáusicas. Existen beneficios de la Qt en CE etapa III
cinco años se identifica recurrencia en 10%. Las recu- con subtipos HPT endometrioide y seroso; no se requie-
rrencias en el fondo de saco vaginal se tratan con ciru- re Qt adyuvante en CE etapas IA y IB de subtipos HPT
gía, Rt o ambas; cuando se localizan fuera de la vagina endometrioide, seroso o de células claras.1–11,49–52
superior se indica Ht o Qt; un tercio responde a la Ht; el
acetato de medroxiprogesterona (MPA) en dosis de 50
mg tres veces al día tiene una RC de 8% y una respuesta NEOPLASIAS MALIGNAS MÚLTIPLES
parcial (RP) de 6%; más de la mitad de las pacientes per-
manecen estables y un tercio progresan; la sobrevida
media aproximada es de un año. Existe mayor número
de receptores de estrógenos y progesterona en las lesio- En mujeres con CE se detectan cánceres sincrónicos o
nes bien diferenciadas (G1) que en las poco diferencia- metacrónicos, con mayor frecuencia en la mama, el
das (G2 y G3), y la respuesta es mayor incluso en las ovario y el colon, y deben realizarse estudios para su
poco diferenciadas con receptores positivos; en neopla- detección con mamografía, rectosigmoidoscopia y ul-
sias con receptores negativos se indica Qt. La Ht utiliza trasonido. El CE y de ovario sincrónicos se presentan en
agentes progestacionales, como el MPA en dosis de 400 8 a 10% de los casos; el tipo HPT es similar en ambos
mg intramusculares (IM) semanales o 150 mg por vía cánceres. Pueden distinguirse entre las metástasis (M)
oral (VO) o acetato de megestrol en dosis de 160 mg/día o los dos distintos tumores primarios. La afectación
VO; en caso de progresión se suspende la Ht y se inicia ovárica en CE es de 40% en las autopsias y de 15% en
la Qt. Se ha administrado la combinación de P4 con ta- la pieza quirúrgica. Es más frecuente que las M se deri-
moxifeno, y el uso de análogos de la hormona libera- ven del CE al ovario. La mayor parte del cáncer de ova-
dora de gonadotropinas (a–GnRH) con efecto inhibidor rio y el CE sincrónico es independiente. Las mujeres
sobre las células neoplásicas. La ventaja de la Ht con con CE seroso papilar incrementan el riesgo para desa-
progestágenos, como acetato de medroxiprogesterona, rrollar cáncer de mama (CM).
acetato de megestrol o acetato de 17 alfa hidroxiproges- Se ha reportado el CE que se presenta después de la
terona vs. quimioterapia es la respuesta objetiva en 30 ablación endometrial; antes de este tratamiento debe des-
a 50% de los casos, la respuesta completa (RC) a cinco cartarse el CE, además de hacer un seguimiento estricto
años en recurrencias (19%), sin efectos colaterales im- con TVS y muestreo endometrial periódico, particular-
portantes, y la fácil administración vía oral mente en mujeres con FR. En presencia de HUA está in-
(VO).1–11,49–52 dicada la histeroscopia con biopsia dirigida.1–11,41–54
MUJERES CON ALTO Cuadro 87–16. Tasa de sobrevida

RIESGO QUIRÚRGICO en cáncer de endometrio
Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV
A (89%) A (80%) A (63%) A (20%)
La obesidad mórbida y las enfermedades cardiopulmo- B (90%) B (72%) B (39%) B (17%)
nares severas son condiciones que contraindican el tra- C (81%) C (51%)
tamiento quirúrgico; la braquiterapia en estos casos lo-
gra una TS > 70% y puede combinarse con Rt externa
cuando existen indicadores pronósticos adversos suges- S Pacientes de bajo riesgo, las recurrencias son ex-
tivos de mayor riesgo de M a los ganglios. En CE grado traordinariamente raras: el control clínico semes-
1 o bien diferenciado con contraindicación para la anes- tral por un año y anual por cinco años y valorar el
tesia requerida para la Rt está indicada la administración alta después.
de dosis altas de progestágenos.1,11,60–68 S Pacientes de moderado a alto riesgo: se recomien-
da realizar más pruebas. Si existe sospecha clínica
o citológica de recidiva local se realiza biopsia de
Diagnóstico de cáncer de endometrio confirmación. Si existe sospecha clínica de metás-
en mujeres en edad reproductiva tasis a distancia se indican estudios de extensión:
intraabdominal con CT o RM (en hígado se realiza
El CE se presenta ocasionalmente en mujeres en edad US abdominal), ósea con gammagrafía, tórax con
reproductiva o en < 35 años de edad y puede ser confun- TT, cerebro con CT y el CA125 es útil en el segui-
dido con hiperplasia endometrial (HE) atípica. Está re- miento cuando los niveles preoperatorios están
lacionado con la exposición estrogénica prolongada se- aumentados.1–11
cundaria a tumores funcionales de ovario, síndrome de
ovarios poliquísticos (PCOS). La HE atípica se trata con
progestágenos para preservar la fertilidad; sin embargo, Pronóstico
si se confirma el diagnóstico HPT de CE, la HA con
SOB está indicada, a menos que la mujer desee fertili- La etapa es el indicador pronóstico más importante y la
dad futura, debe vigilarse estrechamente y con consen- Lape etapificadora ofrece información pronóstica y
timiento informado.1–11,51 facilita o recomienda el tratamiento adyuvante; en las
El manejo conservador de CE en mujeres sin paridad mujeres en etapa I por Lape etapificadora el pronóstico
satisfecha es controversial, el MPA 600 mg diario con se relaciona con el tipo HTP y la profundidad de inva-
ácido acetilsalicílico en baja dosis por 26 semanas pre- sión al miometrio (cuadro 87–16).
senta respuesta HPT en 8 a 16 semanas de tratamiento
y la respuesta completa se comprobó en 55%, conser-
vándose la fertilidad; se obtuvieron 12 embarazos y se MANEJO DE LOS SÍNTOMAS
reportaron 7 partos, la tasa de recurrencia fue de 47%
MENOPÁUSICOS
entre 7 y 36 meses y sólo una murió por cáncer de ovario
sincrónico. Se debe realizar histerectomía y SOB des-
pués de la paridad satisfecha.45–51
La terapia hormonal de restitución no está contraindi-
cada en mujeres con CE de bajo riesgo. La asociación
Seguimiento de la paciente tratada de estrógenos y progesterona de forma cíclica está con-
traindicada en cánceres de mal pronóstico, como el se-
Las recurrencias del CE se presentan con mayor fre- roso papilar o el de células claras, toda vez que estas for-
cuencia en los dos primeros años postratamiento. Se mas tumorales no se consideran hormonodependientes.
realizan EF, Pap y pruebas de laboratorio trimestrales en Con el tratamiento estrogénico (TE) en mujeres de 57
los primeros tres años, de tres a cinco años semestral- años de edad tratadas de CE en etapas I y II y con segui-
mente y después anualmente la tele de tórax (TT) y el miento durante tres años la tasa de recurrencias fue de
Pap; las recurrencias se detectan durante la evaluación 2.1% y la incidencia de nuevos cánceres fue baja; la te-
de los síntomas, es por ello que se debe realizar un se- rapia con estrógenos por vía vaginal está indicada para
guimiento: aliviar los síntomas de la atrofia urogenital; los sínto-
mas vasomotores se tratan con venlafaxina, clonidina y en mujeres con ganglios linfáticos positivos para Rt
progestágenos; la osteoporosis se previene con bifosfo- (nivel de evidencia C).
natos o raloxifeno; las mujeres obesas deben ser infor- Existe evidencia de que la Rt adyuvante no es efec-
madas para llevar a cabo la reducción de peso y los cam- tiva en mujeres con bajo o moderado riesgo, en relación
bios en el estilo de vida, y aconsejarlas en cómo mejorar con la sobrevida puede reducir la tasa de recurrencia
la nutrición y fomentar el ejercicio.1–11,30–40 pélvica (nivel de evidencia A) y está indicada en casos
con ganglios linfáticos positivos y en etapas avanzadas;
fuera de los estudios clínicos, particularmente se realiza
Recomendaciones en el manejo cuando hay factores pronósticos de alto riesgo en su
del cáncer de endometrio control pélvico. Para la etapificación quirúrgica en mu-
jeres con ganglios linfáticos negativos la braquiterapia
Antes del tratamiento se evalúa HPT, requiriendo la dise recomienda en casos de alto riesgo.
ferenciación entre neoplasias de bajo o de alto riesgo; la No existe evidencia que soporte el uso de Ht adyu-
imagenología puede determinar la profundidad de inva- vante (progesterona) (nivel de evidencia A).
sión al miometrio, la afectación del endocérvix y la sos- Las mujeres con alto riesgo y etapas avanzadas deben
pecha de ganglios linfáticos afectados (nivel de eviden- ser manejadas por un equipo multidisciplinario de espe-
cia C). cialistas. Consenso médico.
Fuera de los estudios clínicos, la linfadenectomía Se requieren estudios clínicos al azar para demostrar
sólo se realiza para etapificación en casos de alto riesgo. la efectividad de la Qt en ganglios positivos y enferme-
Tiene poco beneficio terapéutico, pero puede realizarse dad recurrente.
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Capítulo 88
Sarcoma de útero
Víctor M. Vargas Hernández, Ángela Hernández Rubio, Xicoténcatl Jiménez Villanueva
Los sarcomas de útero son un grupo raro de neoplasias CLASIFICACIÓN

heterogéneas que surgen de elementos mesenquimato-
sos o de tejido conectivo del útero, con amplia variedad
de aspectos histopatológicos (HPT) con actividad bio- Los tipos histopatológicos (HPT) se pueden dividir en
lógica; se desconocen sus factores de riesgo (FR) y sólo aquellos que surgen puramente del miometrio (LMS) o
está asociada la radioterapia (Rt); son más frecuentes en del SEE, y aquellos con un componente epitelial
la raza negra (2.7 mayor) que en la raza blanca. La inci- TMMM y adenosarcomas.
dencia es de 17.1 por millón de mujeres, con una fre- Las clasificaciones histopatogénicas de los sarcomas
cuencia de 3 a 5% y una incidencia anual de 1 a 2.3 casos son varias (cuadros 88–1 a 88–4), como la combinación
por 100 000 mujeres y de 1.7 por 100 000 en mujeres de Hendrickson y Kempson, modificada por Clement y
mayores de 20 años de edad; los más frecuentes son los Scully, por Furtune y Ostor; más recientemente, la Or-
sarcomas mesodérmicos mixtos (48%) y los leiomio- ganización Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad
sarcomas (LMS) (37%), los antecedentes reproductivos Internacional de Patólogos Ginecólogos han aceptado
son confusos.1–5 la propuesta por Silverberg y Kurgan, que probable-
La edad promedio de las mujeres con un LMS es de mente también sufra una modificación más adelante1–5,8
50 años, 10 años menos que para el sarcoma mesodérmi- (cuadro 88–5).
co mixto (SMM) y el sarcoma de estroma endometrial Los sarcomas puros constan de un solo tipo celular,
(SEE). El orden de frecuencia decreciente son el tumor mientras que los mixtos están formados por diversos
mülleriano mixto maligno (TMMM), el LMS, el SEE y tipos. Los homólogos contienen elementos tisulares ex-
el adenosarcoma mülleriano.
El miometrio da lugar a los LMS, y el endometrio Cuadro 88–1. Clasificación de las neoplasias
puede originar dos subtipos diferentes: sarcomas puros del útero. mesenquimatosos malignos puros
del estroma endometrial y sarcomas que contengan ele-
Sarcoma del estroma endometrial
mentos müllerianos (mesodérmicos), raramente puros y

De bajo grado
generalmente entremezclados con elementos estroma-
De alto grado
les. Los sarcomas endometriales surgen de las glándulas
Leiomiosarcoma
y el estroma del endometrio y los leiomiosarcomas del
Epitelioide
miometrio; otros, como el angiosarcoma o el fibrosar-
Mixoide
coma de tejidos de soporte, son excepcionales. El carci- Neoplasias mixtas de músculo liso y el estroma endome-
nosarcoma es inusual antes de los 40 años de edad, trial
mientras que el LMS se presenta desde la edad repro- Otras neoplasias malignas de tejidos blandos
ductiva, con mayor incidencia durante la perimenopau- Homólogos
sia.1–7 Heterólogos
1039
Cuadro 88–2. Clasificación de las neoplasias Cuadro 88–3. Clasificación histológica

de útero mixtas mesenquimatosas. de neoplasias del cuerpo uterino
Epiteliales malignos
Epiteliales y lesiones asociadas no epiteliales y lesiones
Adenosarcoma asociadas al estroma endometrial
Homólogo Nódulo estromal
Heterólogo Sarcoma de bajo grado
Carcinosarcoma Sarcoma de alto grado
Tumor mesodérmico mixto maligno De músculo liso
Tumor mülleriano mixto maligno Leiomioma
Homólogo Celular
Heterólogo Epitelioide
Carcinofibroma Bizarro
Lipoleiomioma
De músculo liso con potencial maligno incierto
Leiomiosarcoma
clusivos del útero; los heterólogos incluyen tejidos dife- Epitelioide
rentes al útero. Mixoide
Otras de músculo liso
Leiomiomatosis metastatizante
Leiomiomatosis intravenosa
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO Leiomiomatosis difusa
Mixtas del estroma endometrial y músculo liso
Adenomatoide
Otros de tejidos blandos (malignos y benignos)
La hemorragia uterina anormal (HUA) es el síntoma de Homólogos
presentación más frecuente; puede ser leve a profusa y Heterólogos
acompañarse de dolor con secreción fétida; por lo gene- Mixtos epiteliales y no epiteliales
ral es un hallazgo inesperado durante la perimenopausia Benignos
y la posmenopausia en un legrado uterino instrumental Adenofibroma
(LUI) u otros procedimientos diagnósticos, como la his- Adenomioma
teroscopia con biopsia dirigida a causa de HUA. La masa Adenomioma polipoide atípico
pélvico–abdominal con dolor abdominal es la presenta- Malignos
ción clínica más frecuente, así como el crecimiento rá- Adenosarcoma
pido del útero, particularmente en mujeres posmeno- Homólogos
páusicas con HUA; se asocia con hipertensión arterial Heterólogos
sistémica (HAS) u obesidad y en 5 a 10% hay antece- Carcinosarcomas
dente de Rt pélvica. La biopsia de endometrio diagnos- Mesodérmico mixto maligno
tica los sarcomas cuando afectan al endometrio (tumor Mülleriano mixto maligno
mülleriano mixto), pero no identifica el músculo liso ni Homólogos
las neoplasias del estroma cuando no afectan el endo- Heterólogos
metrio. Carcinofibroma
El LUI es definitivo y la citología cervicovaginal Diversos
suele ser normal. Una vez diagnosticado el sarcoma se Secundarios
No clasificables
realizan estudios de extensión con pruebas de funciona-
Lesiones seudoneoplásicas
miento hepático y renal, CA125 y tele de tórax; los estu-
dios de imagen con tomografía computarizada (CT), re-
sonancia magnética (RM) y colon por enema se realizan En una tercera parte de las pacientes los LMS se loca-
sólo en metástasis (figuras 88–1 a 88–5) y se etapifican lizan en la submucosa del útero y la mayoría se encuen-
con la modificación de FIGO en cáncer de endome- tra en etapa I; pueden estar asociados con un leiomioma
trio1–5,9–14 (cuadro 88–6). del útero y sólo el diagnóstico se confirma HPT en la
Una masa prolapsada por el cuello del útero puede pieza quirúrgica; 4% tienen ganglios positivos.
extenderse dentro de la cavidad uterina, principalmente Los leiomiomas celulares y los leiomiomas atípicos
cuando es grande. simulan ser malignos, pero en el estudio HPT contienen
Sarcoma de útero 1041
Cuadro 88–4. Clasificación de Ober

de los sarcomas de útero
Homólogos puros Heterólogos puros
Sarcoma estromal (miosis
estromal endolinfática)
Leiomiosarcoma
Angiosarcoma
Fibrosarcoma Rabdomiosarcoma
Condrosarcoma
Osteosarcoma
Liposarcoma
Mixtos Mixtos
Carcinosarcoma Tumor de Müller mixto (tumor
mesodérmico mixto)
A
menos de 5 mitosis por 10 campos de alta resolución
(CAR) y su pronóstico es favorable.
La leiomiomatosis intravenosa se caracteriza por
masas nodulares de células de músculo liso benignas
que crecen dentro de las venas; son de buen pronóstico
y la recidiva no es habitual.
El leiomioma benigno metastatizante es raro; presen-
ta depósitos neoplásicos en el músculo liso del pulmón,
los ganglios linfáticos o el abdomen. Hay antecedentes
de extirpación de un leiomioma benigno.
Cuando se identifican menos de 10 mitosis por 10 CAR
son benignos, independientemente del grado de atipia
celular; en presencia de 10 mitosis por 10 CAR el pro-
nóstico es malo; los tumores con menos de 5 mitosis por B
10 CAR rara vez metastatizan.1–5,9
Figuras 88–1. A y B. Imagen de resonancia magnética con
El pronóstico es desfavorable si se identifican más de
sarcoma de útero con presencia de pequeña masa de inten-
5 mitosis por 10 CAR, 5 a 9 mitosis por 10 CAR son sidad de señal intermedia (flechas) adyacente al cuerpo del
agresivas y con tendencia a originar metástasis; el grado útero.
de atipia celular tiene por sí mismo un valor limitado
para determinar la malignidad de los tumores del mús-
culo liso. Las neoplasias con menos de 5 mitosis por 10
campos CAR se consideran benignas, con independen-
cia de la atipia celular. La presencia de necrosis, espe-
cialmente con atipia significativa, sugiere un LMS, sin
Cuadro 88–5. Clasificación de sarcomas de

útero del grupo de oncólogos ginecólogos
Leiomiosarcoma
Sarcomas del estroma endometrial
Sarcomas de Müller homólogos mixtos (carcinosarco-
mas)
Sarcomas de Müller heterólogos mixtos (sarcoma meso-
dérmico mixto)
Otros sarcomas de útero Figura 88–2. Pieza quirúrgica del sarcoma de útero.
Figura 88–5. Metástasis corroboradas durante la cirugía

por sarcoma de útero.
Figura 88–3. Metástasis pulmonares por sarcoma de útero.
importar el número de mitosis. El grado de diferencia- está confinado a un leiomioma, el número de mitosis
ción, que refleja la atipia citológica, resalta la gravedad menor de 4 por 10 CAR, la ausencia de necrosis, así
si hay invasión del espacio linfovascular (ILV) o enfer- como la hialinización en el tejido adyacente. La neopla-
medad extrauterina. Las mujeres premenopáusicas tie- sia de novo en el miometrio tiene un pronóstico desfavo-
nen un pronóstico más favorable que las posmenopáusi- rable en relación con la que surge de un leiomioma; la
cas, aun con indicadores de mal pronóstico, como ILV, etapa es el factor pronóstico más importante; si la exten-
patrón de crecimiento, grado de diferenciación y nú- sión neoplásica está localizada en el útero durante la ci-
mero de mitosis. El pronóstico es fatal en 100% cuando rugía es de mejor pronóstico; con un número de mitosis
hay metástasis (M) visceral intraabdominal; 80% son > 10 el pronóstico empeora; el grado de atipia celular en
pulmonares o pleurales, 40% a los ganglios paraaórti- los más indiferenciados tiene peor pronóstico, con una
cos positivos, 33% renales y 20% hepáticas, por disemi- sobrevida a seis años en las neoplasias diploides, com-
nación hematógena, locorregional y a distancia. La so- parada con tres años en las aneuploides. La presencia de
brevida global a cinco años es de 73%. Para los LMS y ILV tiene peor pronóstico que en su ausencia, a mayor
los SEE es 83% en grado 1 y 2, y de 37% en grado 3. Los tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el tratamiento
factores pronósticos favorables del LMS son: cuando es peor el pronóstico; el tamaño neoplásico > 5 cm tiene
peor pronóstico. En cuanto a la edad, las mujeres preme-
nopáusicas tienen un mejor pronóstico que las posme-
nopáusicas.1–5,15
Los LMS suelen surgir de novo y en raras ocasiones
de un leiomioma preexistente; no se relacionan con Rt
previa y se manifiestan clínicamente con HUA o con
una masa pélvica; son de crecimiento rápido, con dise-
minación extrauterina cuando se diagnostican; general-
mente son únicos y tienden a ser menos circunscritos,
Cuadro 88–6. Etapas de los sarcomas de útero

Etapa FIGO Características
I Limitado al cuerpo del útero
II Extensión al cuello del útero
III Diseminación regional a pelvis
Figura 88–4. CT con metástasis pulmonares vistas en la
tele de tórax previa secundarias a sarcoma de útero. IV Diseminación extrapélvica
gena al pulmón y al hígado, crecimiento polipoide,

hemorragia y necrosis tumoral.1–5
Los TMMM tienen mejor pronóstico que los LMS;
la sobrevida a cinco años es en promedio 73% en etapa
I, 80% en etapa II, 10% en etapa III y 20% en etapa IV.
La Rt prequirúrgica o posquirúrgica disminuye la recu-
rrencia locorregional, pero no las M a distancia.1–5 Los
TMMM heterólogos se encuentran en etapas más avan-
zadas, tanto locorregional como sistémica; afectan la
sobrevida con un periodo libre de enfermedad de apro-
ximadamente dos años, frente a cinco años con el tipo
homólogo. La sobrevida a cinco años es de 58% en eta-
pa I, 33% en etapa II, 13% en etapa III y 0% en etapa IV,
con 5% de recurrencias. El factor adverso más impor-
tante es la profundidad de invasión al miometrio. Las M
hematógenas al pulmón, la pleura, la vagina, el omento,
el mesenterio y los ovarios son similares a las del CE in-
diferenciado, con ganglios positivos en 18% de los ca-
Figura 88–6. Pieza quirúrgica de leiomiosarcoma de útero. sos.1–5
El SEE se manifiesta con HUA, crecimiento asinto-
mático del útero, dolor o masa pélvica; son neoplasias
más blandos, menos trabeculados y de aspecto más es- blandas, carnosas, suaves y polipoides que invaden la
triado; generalmente son grandes, pero pueden ser pe- cavidad endometrial; 40% son extrauterinos y agresi-
queños (4 a 5 cm), con invasión a los vasos sanguíneos vos, como todos los sarcomas.1–5,16 Existen dos neopla-
del miometrio y extensión a los tejidos y los órganos ad- sias del estroma endometrial: la miosis estromal endo-
yacentes; presentan zonas de necrosis, con o sin hemo- linfática y el SEE.
rragia (figura 88–6). El nódulo estromal benigno es una lesión bien cir-
Microscópicamente se caracterizan por hipercelula- cunscrita y no infiltrante de aproximadamente 15 cm de
ridad, atipias nucleares difusas de grado moderado a in- diámetro; independientemente del tamaño se comporta
tenso y elevada actividad mitótica. La necrosis de las como una lesión benigna, sin recidivas ni M.1–5
células es patognomónica, tienen > de mitosis por CAR La miosis estromal endolinfática es un sarcoma es-
y 90% < 15 mitosis por CAR. El subtipo con baja activi- tromal infiltrante asintomático considerado de bajo gra-
dad mitótica es el LMS mixoide, con un tamaño de 5 a do, con un patrón de crecimiento infiltrante, y escasa o
15 cm de aspecto gelatinoso, invasión vascular y mioin- nula atipia celular o mitosis; pueden encontrarse M
vasión irregular; son muy raros, y pueden tener zonas asintomáticas o recidivas tardías.1–5
con elevada celularidad, atipias nucleares, alta activi- El SEE tiene una profundidad al miometrio de mayor
dad mitótica y necrosis celular, que los identifican como grado, curso agresivo y M frecuentes con pronóstico ad-
un sarcoma; producen metástasis y son mortales (75% verso; en más de 10 mitosis por 10 CAR se clasifican
fallecen a los 18 meses posteriores a la cirugía); la so- como SEE, y cuando son menores como miosis estro-
brevida a cinco años es de v 20%, con un tiempo pro- mal endolinfática. En el SEE de alto grado el pronóstico
medio de diez meses. Los LMS con aneuploidía del se relaciona con la extensión de la enfermedad, el tama-
DNA y aquellos con un elevado porcentaje de células en ño y el grado de diferenciación. El número de mitosis y
la fase S parecen tener un peor pronóstico que los de el patrón de DNA no son factores pronósticos; la Rt no
DNA diploide o con bajo porcentaje de células en dicha mejora la sobrevida.1–5
fase.1–5,9–12 El adenosarcoma de Müller uterino es raro, con bajo
Los SMM son homólogos y heterólogos; el grupo he- potencial de malignidad y se manifiesta como HUA. Es
terólogo se identifica con el diagnóstico HPT de hueso una masa polipoidea que llena la cavidad uterina; en el
y cartílago en la pieza quirúrgica. Son agresivos, se dise- estudio HPT se encuentran glándulas neoplásicas con
minan precozmente a los ganglios regionales y al tejido estroma sarcomatoso que es homólogo en 78%; el nú-
adyacente. mero de mitosis estromal es de 1 a 40 por 10 CAR. Las
La ILV es frecuente, con ganglios positivos, invasión recidivas se limitan a la vagina, la pelvis o el abdomen.
al tercio medio del miometrio, diseminación hemató- Existe una variante de adenosarcoma con sobrecreci-
Protocolo estudio: exploración pélvica, biopsia de endometrio, estudio histopatológico

radiografía de tórax, tomografía en forma opcional computarizada de abdomen y pelvis
SEE SEE LMS LMS

Bajo grado Alto grado Bajo grado Alto grado
Lape Lape Lape Lape
biopsias selectivas o miomectomía biopsia de
de ganglios ganglios pélvicos
pélvicos y y paraaórticos
paraaórticos
TMMM
CA125
Lape
biopsias selectivas
de ganglios pélvicos
y paraaórticos
Figura 88–7. Manejo de sarcomas de útero.
miento, caracterizado por un componente sarcomatoso TRATAMIENTO

puro que ocupa 25% de la lesión, con recidivas mayores
a 50%. Los sarcomas uterinos heterólogos puros son ra-
ros; el rabdomiosarcoma es el más frecuente, seguido La laparotomía (Lape) etapificadora consiste en citolo-
por el condrosarcoma y el osteosarcoma. El rabdomio- gía peritoneal, histerectomía abdominal (HA) y salpin-
sarcoma es el tumor de partes blandas más frecuente en gooforectomía bilateral (SOB) con linfadenectomía
la infancia y la adolescencia; 21% se localizan en el (LDN) pélvica y paraaórtica, particularmente en los
tracto genitourinario y 20% en el útero; la quimioterapia casos de bajo grado, la Rt prequirúrgica o posquirúrgica
(Qt) permite la conservación de la función reproducti- con irradiación intracavitaria y externa (figura 88–8).
va.1–5,16–19 La miomectomía es adecuada para mujeres con deseos
de fertilidad en presencia de un LMS pequeño de bajo
grado dentro de un leiomioma. Las mujeres con indica-
Lemiosarcoma
Sarcoma del estroma endometrial
Bajo grado Alto grado

Índice mitótico < 10/10 Índice mitótico > 10/10
campos de alto poder campos de alto poder
diseminación extrauterina Etapas I/II Etapas III/IV
Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento
Histerectomía (abdominal Lape etapificadora Citología peritoneal Lape etapificadora

o vaginal o miomectomía) Citología peritoneal Histerectomía con SOB Citología peritoneal
Histerectomía con SOB Omentectomía Histerectomía con SOB
Omentectomía Omentectomía
LDN pélvica–aórtica LDN pélvica–aórtica
Citorreducción Citorreducción
Figura 88–8. Manejo quirúrgico del leiomiosarcoma de úte- Figura 88–9. Manejo quirúrgico del leiomiosarcoma de úte-
ro. Lape: laparotomía exploradora; LDN: linfadenectomía; ro. Lape: laparotomía exploradora; LDN: linfadenectomía;
SOB: salpingooforectomía bilateral. SOB: salpingooforectomía bilateral.
Sarcomas mixtos de útero
Adenosarcoma Carcinosarcoma
Bajo riesgo Alto riesgo Homólogo/heterólogo

Ausencia de Crecimiento sarcomatoso, Invasión al estroma cervical
criterios de seroso papilar, células claras etapa avanzada
alto riesgo invasión profunda al miometrio
ILV, invasión al estroma cervical
diseminación extrauterina
Tratamiento
Lape etapificadora: citología
peritoneal, histerectomía más
SOB (opcional), histerectomía
radical, omentectomía, LDN
pélvico–aórtica y citorreducción
Figura 88–10. Manejo quirúrgico de los sarcomas mixtos de útero.
dores pronósticos negativos o con enfermedad en etapas ble; los progestágenos tienen resultados favorables18,19
avanzadas se tratan con Qt adyuvante y Rt.1–5.18,19 (figuras 88–9 y 88–10).
En etapa I no hay diferencia entre la Lape sola o la El tratamiento adyuvante con Qt es a base de doxo-
Lape más Rt en LMS, TMM y SEE. Con la Rt es mejor rrubicina, actinomicina, vincristina, ciclofosfamida, di-
el control regional que con Lape sola, pero sin incre- metiltriaceno, imidazol y carboxamida (DTIC) y meto-
mentar la sobrevida, en 16% hay M ganglionares regio- trexato; se administra en SEE y en los TMM con
nales. La profundidad de invasión al miometrio, la infil- recuentos superiores a 20 mitosis por 10 CAR, con inva-
tración al segmento uterino inferior o endocervical y la sión profunda al miometrio o diseminación extrauterina.
citología peritoneal positiva se relacionan con la sobre- En etapa I y etapas II a IV existen recurrencias en 50
vida y el pronóstico; las recurrencias son extrapélvicas y 90% respectivamente. La Qt con ifosfamida, mesna y
y la Rt local no tiene eficacia para mejorar el índice de cisplatino de forma adyuvante en TMM en etapas I y II
sobrevida global. tiene una sobrevida de 75% a tres años, sin progresión
En las M pulmonares la toracotomía y la resección en 70%. El cisplatino y la ifosfamida son activos, espe-
secuencial de las lesiones permiten una sobrevida a cialmente en TMM; la combinación de cisplatino y do-
cinco años de 30 a 50%; en LMS y SEE de bajo grado xorrubicina tienen una respuesta de 60 a 70%; con eto-
la resección local en recidiva es adecuada. La miosis es- pósido, cisplatino y doxorrubicina en etapas I y II la
tromal endolinfática del útero puede recurrir, incluso en sobrevida a dos años es de 92%, y en casos avanzados
etapa I, pero tiene buen pronóstico y es hormonosensi- 33%1–5 (cuadro 88–7).
Cuadro 88–7. Sobrevida a cinco años en mujeres con sarcomas de útero

Etapa FIGO SEE bajo grado SEE alto grado LMS TMMM
I 89% 78% 48% 36%
II 75% 0% 67% 22%
III 67% 14% 0% 10%
IV –––– 0% 0% 6%
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Capítulo 89
Neoplasias benignas del ovario
Jorge Kunhardt Rasch, María Guadalupe Simonin Díaz
INTRODUCCIÓN clusión superficial epitelial), lesiones no neoplásicas de

elementos foliculares o estromales (quiste folicular), hi-
perestimulación, ovario poliquístico, edema masivo y
luteoma. Finalmente, las neoplasias ováricas benignas
El ovario es un órgano pélvico de forma ovoide, cuyo incluyen aquellas originadas en el epitelio superficial,
tamaño en la forma adulta es aproximadamente de 3 a en el tejido germinal y en el estroma gonadal específico
5 cm x 1.5 a 3 cm x 0.6 a 1.5 cm. Al corte se pueden iden- y no específico.1–3
tificar las siguientes estructuras: corteza, médula inter-
na e hilio.
Habitualmente las estructuras foliculares (folículos CLASIFICACIÓN DE LAS
quísticos) y el cuerpo lúteo (corpus albicans) son visi- NEOPLASIAS DE OVARIO
bles en la corteza y en la médula.1
Histológicamente cada una de estas zonas del ovario
está conformada por tejidos de diferente origen embrio-
lógico, de ahí la amplia variedad de patologías. Los folí- Las principales neoplasias benignas que se pueden de-
culos primordiales están contenidos en una delgada sarrollar en los ovarios son:4
franja de la corteza superficial; estos folículos están
constituidos por un oocito primario rodeado de células a. Quistes funcionales:
de la granulosa aplanada; alrededor de ellas las células Folicular:
estromales se diferencian a células de la teca.1,2 Todos S Edad puberal.
estos tipos celulares incluidos en el estroma y la corteza S De 2 a 3 cm de tamaño.
pueden dar origen a lesiones no neoplásicas, como el S Únicos o múltiples.
cistadenoma seroso, los teratomas, los fibromas y los te- S Síntomas: dolor, vómito, diarrea.
S Condicionan anovulación.
comas.
Las anormalidades en la foliculogénesis, la madura- Cuerpo lúteo:
ción del folículo y la ovulación pueden dar origen a le- S Habitualmente son menores de 4 cm.
siones funcionales que pueden ser confundidas con al- S Se originan en la superficie del ovario.
guna patología, por ejemplo los quistes foliculares o el S La sintomatología es secundaria a torsión,
cuerpo lúteo hemorrágico. ruptura o hemorragia.
En suma, las patologías que afectan al ovario son di- S Puede condicionar ciclos largos.
versas e incluyen lesiones congénitas (ovario supernu- Quistes tecaluteínicos:
merario, ausencia de ovario), infecciones (abscesos), S Son raros.
enfermedades inflamatorias no infecciosas (granulo- S Asociados con embarazo molar, hiperesti-
mas), lesiones proliferativas superficiales (quiste de in- mulación.
1047
S Bilaterales. S Papilas intraquísticas en 25% de ellos.

S Mayores de 10 cm de diámetro. S Seudomixoma peritoneal (por derrame de
S Provocan dolor de intensidad variable. moco a la cavidad peritoneal).
Ovarios poliquísticos: S Se asocian con el síndrome de Peutz–Jeghers
S Alteraciones menstruales. (poliposis intestinal y pigmentación meláni-
S Infertilidad. ca).
S Hirsutismo. S Síntomas digestivos y crecimiento abdomi-
S Acné. nal.
S Oligoovulación o anovulación. Tumor de Brenner:
S Hiperandrogenismo químico. S Edad mayor a los 50 años.
S US: presencia de más de 12 quistes menores S Tamaño de 10 a 15 cm.
de 10 mm en la periferia de uno o ambos ova- S De consistencia sólida.
rios o aumento del volumen ovárico mayor S Bilaterales en 10% de los casos.
de 10 mm. S Ocasionalmente malignos.
S Resistencia a la insulina. S Se observan en 2% de todos los tumores ovári-
S Síndrome metabólico. cos.
Hiperestimulación ovárica: S Asociados con el cistadenoma mucinoso.
S Incremento de peso. S Sin sintomatología específica.
S Dolor. Cistadenofibroma:
S Distensión abdominal. S Unilaterales.
S Disnea. S Habitualmente benignos.
S Volumen ovárico mayor de 10 cm. S Asintomáticos.
Endometrioma: c. Neoplasias del estroma gonadal:
S Tamaño mayor de 12 cm. Tecoma:
S Asociado a infertilidad, dismenorrea progre- S Generalmente después de los 35 años de
siva y dispareunia. edad.
S CA–125 elevado. S Unilaterales.
Quistes de inclusión germinal y quistes paraovári- S Bajo potencial maligno.
cos: S Tamaño mayor de 20 cm.
S Habitualmente son hallazgos quirúrgicos y S Feminizantes.
ambos son raros. S Hemorragia posmenopáusica.
b. Quistes epiteliales. Constituyen 60% de las neo- Fibroadenoma:
plasias de ovario: S Se presentan a cualquier edad, con predomi-
Cistadenoma seroso: nio en la posmenopausia.
S Edad entre los 20 y los 50 años. S Multinodulares.
S Diámetro de 15 cm en adelante. S Presencia de ascitis y derrame pleural (sín-
S Bilaterales en más de 50% de los casos. drome de Meigs).
S Representan 25% de todos los tumores ovári- Tumores de las células del hilio:
cos. S Raros.
S Presencia de papilas intraquísticas en 33% S Derivados de las células de Leydig.
de ellos. S Virilización.
S Cuerpos de psamoma. S Difícilmente palpables.
S Síntomas relacionados con el tamaño exce- S Alteraciones menstruales.
sivo. d. Tumores de células germinales:
Cistadenoma mucinoso: Teratoma quístico:5
S Edad entre los 20 y los 30 años. S 25% de todos los tumores del ovario.
S Diámetro mayor de 30 cm. S Edad promedio entre 20 y 40 años.
S Raramente bilaterales (menos de 7%). S Habitualmente benignos.
S Se encuentran dentro de 15 a 25% de todos S Unilaterales en 88% de los casos.
los tumores ováricos. S Menores de 10 cm.
S Multilobulares. S Contienen tejido bien diferenciado de las
S No papilares. tres capas germinales.
Neoplasias benignas del ovario 1049
Gonadoblastoma: SINTOMATOLOGÍA DE
S Precursor de tumores malignos de las células LOS TUMORES BENIGNOS
germinales.
S Se desarrolla en gónadas anómalas.
S Fenotipo femenino en 80%.
S Cromosoma Y en el cariotipo en 90%. La sintomatología es variada, específica en ocasiones,
Estroma ovárico: pero confusa en la mayoría de los casos. El dolor de in-
S Compuesto principalmente de tejido tiroi- tensidad variable y las alteraciones menstruales son los
deo. síntomas referidos más frecuentemente (dismenorrea,
S Representa 3% de los teratomas. dispareunia); otros son la sensación de congestión, dis-
S 5% de ellos producen tirotoxicosis. tensión, malestar digestivo, síntomas derivados de la
e. Patología ovárica asociada con el embarazo: compresión de estructuras vecinas, habitualmente con
Quistes ováricos. tumores voluminosos y la presencia de síntomas urina-
Foliculares. rios. La signología consiste en la feminización o la viri-
Cuerpo lúteo. lización, de acuerdo con el origen.
Teca–luteínicos.
Teratomas quísticos.
Cistadenomas mucinosos. Torsión
Endometriomas.
Las neoplasias menores de 5 cm y detectadas Es responsable de 3% de las emergencias quirúrgicas
antes de las 16 semanas generalmente son fun- ginecológicas. Frecuentemente está asociada con el em-
cionales y se resuelven espontáneamente; des- barazo; el ovario derecho sufre torsión en mayor por-
pués de las 16 semanas el riesgo de malignidad centaje, especialmente cuando los tumores son mayores
es menor de 3%. de 8 a 12 cm. Las pacientes que presentan torsión refie-
f. Tumores estromales esclerosantes: ren dolor abdominal bajo, unilateral, agudo y severo, lo
Raros. que puede conducir a un diagnóstico erróneo.6,7
Entre los 20 y los 30 años de edad.
Irregularidades menstruales. Diagnóstico diferencial
Esterilidad.
Unilaterales; 65% de estos tumores son del ovario a. Entidades no patológicas:
derecho. S Distensión vesical.
Tamaño menor de 20 cm. S Impactación fecal.
Consistencia sólida. S Quistes de inclusión.
g. Tumores mesenquimatosos inespecíficos: S Seudoquistes.
Hemangiomas. S Riñón pélvico.
Linfangiomas. S Quistes funcionales del ovario.
Osteomas. b. Entidades patológicas:
Condromas. S Embarazo ectópico.
Neurofibromas. S Leiomiomatosis uterina (degenerativa).
Ganglioneuromas. S Salpingitis crónica.

Feocromocitomas. S Endometriosis.
Neurilemomas. S Divertículos.
Todos ellos son raros y asintomáticos, y son S Enfermedad pélvica inflamatoria.
diagnosticados clínicamente en la consulta gi- S Trombosis venosa.
necológica y por medio de ultrasonido.
h. Síndrome de ovario remanente:
Complicación de la salpingooforectomía bilateral DIAGNÓSTICO
(SOB).
Puede manifestarse como una masa intrapélvica.
Síndrome anexial residual, ovarios quística-
mente agrandados por congestión venosa, se- El diagnóstico se hace a través del interrogatorio gene-
cundario a una histerectomía. ral e intencionado. En la exploración general se deben
identificar datos de feminización o androgenización, así Cuadro 89–1. Criterios diagnósticos

como realizar exploración ginecológica, tacto rectal y para masas anexiales
tacto bimanual para tratar de identificar las característi- Lesión Características
cas de la masa y su relación con los órganos vecinos.
Deberán observarse la ubicación, el tamaño, la consis- Quiste funcional Anecoico, con paredes delgadas li-
sas y reforzamiento acústico pos-
tencia, las características de la superficie, la movilidad terior
y si es único, múltiple o bilateral, síntomas y signos aso- Quiste hemorrági- Ecos en forma de listones o un coá-
ciados que despierta la exploración.8,9 co gulo sólido intraquístico
Quiste endome- Quístico a complejo, ecos internos
triósico difusos con niveles de líquido o
detritus
PRUEBAS DE LABORATORIO Teratoma quístico Ecogenicidad con sombras, ecoge-
maduro nicidad alta regional o difusa, lí-
neas hiperecoicas y puntos y nivel
de líquido graso
Exámenes generales y determinaciones hormonales:
Tumor fibroide Masas sólidas hiperecoicas con ate-
FSH, LH, estradiol, progesterona (P4), prolactina (PRL), nuación del sonido
testosterona (T), androstendiona, dehidroepiandroste- Neoplasia epitelial Uniloculada, paredes delgadas, po-
rona (DHEA); perfil de lípidos, prueba de tolerancia a co septada, ausencia de proyec-
la glucosa de 2 h, marcadores de riesgo vascular (homo- ciones papilares
cisteína, proteína C reactiva) en pacientes con ovarios
poliquísticos. El CA–125, el marcador más utilizado
Conservadores Radicales
ante la sospecha de cáncer epitelial de ovario (ECO),9,10
Aspiración Ooforectomía:
no es un marcador específico y cuando se usa como
Fenestración–cistectomía Indicada
prueba de escrutinio tiene una tasa alta de falsos positi-
Ooforectomía parcial Preventiva
vos; los valores mayores de 65 U/mL incrementan la po-
Cauterización
sibilidad de cáncer a 97%.
Vaporización
Ooforopexia
ULTRASONIDO La decisión del procedimiento y la vía de acceso depen-

derán del diagnóstico clínico y de las características, las
condiciones y las necesidades de cada paciente por un
lado, y por el otro de la experiencia, la habilidad y el
Es un procedimiento no invasivo sin riesgo. Determina equipo del cirujano.
el origen, la localización, el contenido (sólido, líquido),
el volumen (simple, compuesto) la vascularidad es pre-
Tamaño menor Tamaño mayor
ferible realizarla por vía vaginal, excepto en niñas y de 6 cm de 6 cm
núbiles. Tiene una sensibilidad de 100% y una especifi- Quístico Sólido
Móvil Fijo
cidad de 83%. El ultrasonido (US) con flujo Doppler Sin líquido libre Bilateral
color tiene mayor precisión para estudiar la vasculari-
dad. Existen diversas clasificaciones de estudio por
ultrasonido para diagnosticar masas anexiales10,11 (cua- Observación Persistencia Exploración
dro 89–1 y figura 89–1). quirúrgica
Otros estudios, como la tomografía computarizada 4 a 6 semanas
(CT) y la resonancia magnética (RM), son poco aplica- estrógenos–
dos y casi nunca son imprescindibles; se deben reservar progestágenos
para los casos en los que existan dudas diagnósticas.
Reducción
Opciones de tratamiento
Quistes funcionales
Hormonales. Prueba terapéutica en quistes funcionales. Figura 89–1. Flujograma de estudio ultrasonográfico en mu-
Quirúrgicos jeres premenopáusicas con una masa anexial.
Neoplasias benignas del ovario 1051
La cirugía laparoscópica es segura, rápida, de corta La ooforectomía unilateral está indicada siempre y
estancia y de menor morbilidad en pacientes con bajo cuando se esté seguro de que el ovario contralateral está
riesgo de malignidad. sano (macroscópica y microscópicamente). Ante la in-
Para realizarla se requiere experiencia, habilidad e dicación de histerectomía y patología anexial benigna,
instrumental y equipo adecuados; al parecer reduce la siempre debe pensarse en el beneficio hormonal a largo
formación de adherencias. Las técnicas laparoscópicas plazo en las mujeres premenopáusicas y posmenopáusi-
han reemplazado a la vía de abordaje convencional; en cas antes de decidir la ooforectomía.12–14 Debe recordar-
la actualidad han quedado como indicación cuando se se también que el objetivo de la cirugía es eliminar el
sospecha de un tumor maligno. En general los tumores tejido enfermo o “reparar” el tejido de órganos sanos
benignos del ovario, funcionales o no, en mujeres pre- macroscópica y microscópicamente, sin excesos, y no
menopáusicas deben tratarse en forma conservadora, actuar por capricho o moda, especialmente de tipo tec-
especialmente en aquellas que no han completado su de- nológico, y siempre pensando en la calidad de vida de
seo reproductivo. la mujer.
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Capítulo 90
Cáncer de ovario epitelial
Víctor M. Vargas Hernández, Ángela Hernández Rubio, Remberto Reynoso Pablos
INTRODUCCIÓN se producen a un ritmo de 1 cada 45 minutos y 1 por cada

58 mujeres que padecen la enfermedad; 12 de cada
1 000 mujeres mayores de 40 años de edad desarrolla-
rán ECO y 2 o 4 de ellas se curarán. El ECO es raro antes
El cáncer de ovario epitelial (ECO) es la séptima causa de los 40 años de edad, pero su incidencia aumenta gra-
más frecuente de cáncer en mujeres en todo el mundo, dualmente con la edad y es máxima entre 65 y 75 años.
después del cáncer de mama (CM), el carcinoma cervi- La declinación en la mortalidad coincidió con el uso de
couterino (CaCu), el cáncer colorrectal (CRC), el cán- anticonceptivos orales (AO).1,4–6 El 90% del ECO se
cer gástrico, el cáncer de endometrio (CE) y el cáncer origina del epitelio celómico o mesotelio modificado;
de pulmón. La incidencia mayor se encuentra en los paí- las células son producto del mesodermo primitivo, que se
ses desarrollados y la menor en aquéllos en vías de desa- torna metaplásico. La transformación neoplásica ocurre
rrollo. Las tasas de incidencia más altas (11.5 a 15.3 por cuando las células tienen predisposición genética a la
100 000) se presentan en los países escandinavos, Is- carcinogénesis o se exponen a un agente oncógeno, o
rael, EUA y Europa, y las más bajas (3.3 a 7.8 por ambas situaciones. Los tumores de ovario son benignos,
100 000) en los países en vías de desarrollo y Japón. La limítrofes o malignos; los benignos no recidivan ni en-
incidencia del ECO se ha mantenido estable en los últi- vían metástasis (M); los limítrofes tienen riesgo de re-
mos tres decenios en los países desarrollados y se infor- currencia, implantes invasivos metastásicos y una me-
ma de una incidencia creciente en los países en vías de nor tasa de sobrevida (TS). Los malignos recidivan,
desarrollo. En conjunto, la incidencia del cáncer de ova- envían M y disminuyen la TS; 90% son epiteliales, 6%
rio aumentó 6% durante el periodo de 1973 a 1990. La estromales, 3% germinales y 1% indeterminados. La TS
tasa de incidencia de cáncer fluctuó entre 12.9 y 15.1 a cinco años en los de tipo epitelial es de 25% y no ha
por 100 000. Las mujeres blancas y hawaianas tienen un mejorado en los últimos 30 años.4–6 Más de 75% se
riesgo mayor, las afroamericanas, las latinas y las asiáti- diagnostican en etapas avanzadas (III y IV), por lo que
cas tienen un riesgo intermedio y las indígenas america- la TS a cinco años sigue siendo mala a pesar de los avan-
nas presentan el menor riesgo.1–6 ces en cirugía y quimioterapia (Qt); cuando se diagnos-
El cáncer ovárico epitelial (ECO) es la principal cau- tican en etapas tempranas la TS a cinco años correspon-
sa de muerte por cáncer ginecológico y la cuarta causa de de 85 a 90% y en etapas avanzadas 20%; las mujeres
de muerte por cáncer en las mujeres; de los 22 220 nue- menores de 50 años de edad tienen una TS doble (64%)
vos casos reportados anualmente en EUA, 16 210 pa- que la de las mayores de 50 años (32%).7–9
cientes mueren por esta causa. El riesgo de desarrollar Entre 75 y 80% del ECO es de tipo seroso, 10% muci-
ECO durante toda la vida de la mujer sin antecedentes noso y 10% endometrioide y 1% de otros tipos, como
heredofamiliares (AHF) es de 1.4%; 1 de cada 70 muje- los de células claras, los de Brenner y los carcinomas in-
res (1.5%) durante su vida y 1 en 100 mujeres (1%) diferenciados. El patrón seroso o papilar es similar al
mueren por esta enfermedad. Las muertes por esta causa epitelio glandular de la tuba uterina. Los mucinosos con-
1053
Cuadro 90–1. Incidencia de cáncer genéticas ocurren en los carcinomas serosos y los muci-
de ovario epitelial nosos tempranos que surgen en los quistes de inclusión
< 20 años de edad 1.2%
epitelial. Los eventos que precipitan estas mutaciones
20 a 34 años de edad 6.4%
genéticas son desconocidos, pero la ovulación mensual
35 a 44 años de edad 9.8% durante los años reproductivos ocasiona lesiones con
45 a 54 años de edad 14.4% reparación repetitiva. El desarrollo inicial del ovario se
55 a 64 años de edad 21.4% divide en cuatro etapas:1
65 a 74 años de edad 25.3%
75 a 84 años de edad 16.3% 1. Se dividen en células germinales indiferenciadas
> 85 años de edad 5.3% (células germinales primordiales) que emigran de
sus lugares de origen para asentarse en las crestas
genitales; hay engrosamientos bilaterales del epi-
telio del celoma.
tienen células que simulan a las glándulas endocervica- 2. Tiene lugar después de la llegada de las células
les y los endometrioides al endometrio.3 La incidencia germinales a las crestas genitales y consiste en la
de cáncer ovárico epitelial está relacionada con la edad, proliferación del epitelio celómico y del mesén-
y es generalmente un cáncer de mujeres geripáusicas; la quima subyacente.
frecuencia se incrementa después de los 40 años de edad 3. El ovario se divide en una corteza periférica y una
y es máxima entre los 80 y los 84 años de edad; la media médula central.
es de 63 años de edad, con 48% de muertes ocurridas en 4. Se caracteriza por el desarrollo de la corteza y la
mayores de 65 años2 (cuadro 90–1). involución de la médula.
De todos los cánceres ginecológicos el ECO repre-
senta un reto clínico para su diagnóstico, ya que sus sín- El incremento del índice de masa corporal (IMC), parti-
tomas son inespecíficos hasta que están en etapas avan- cularmente en mujeres obesas durante la infancia o ado-
zadas o se desarrollan metástasis (M) y la complejidad lescencia, presenta un riesgo relativo (RR) de 1.36 para
del tratamiento quirúrgico representa un desafío; ocupa desarrollar ECO, comparado con el de las mujeres con
el 5º lugar del cáncer ginecológico; representa 4% de to- un IMC normal, al igual que la talla en el ECO de tipo
dos los cánceres en la mujer y 31% del cáncer ginecoló- endometrioide en mujeres menores de 60 años de edad.8
gico. El RR de desarrollar ECO por la exposición a inductores
de la ovulación es de 0.97; la nuliparidad, comparada
con la multiparidad (> 4 partos), tiene un RR de 2.42 y
EPIDEMIOLOGÍA la infertilidad por más de cinco años, comparada con la
de menos de un año, tiene un RR de 2.7; el incremento de
riesgo en estas mujeres se relaciona con la infertilidad,
sin importar el uso de inductores de la ovulación.9
La incidencia global de ECO ha permanecido constante
en las últimas tres décadas; en EUA la TS mejoró de 33
a 44% en 1974. La TS en las mujeres afroamericanas PATOLOGÍA
comparada con la de las mujeres blancas entre 1995 y
2000 fue de 38 vs. 44% respectivamente. Se requiere
más tiempo para confirmar si esta tendencia continúa.
Un número significativo de mujeres están sobreviviendo Existen tres tipos de cáncer de ovario:
a cinco años, pero morirán por la enfermedad antes de
que se cumplan 10 años del diagnóstico. El ECO se des- S Cáncer de ovario epitelial (ECO): constituye entre
arrolla en la superficie de las células epiteliales del ova- 85 y 90%; se origina en las células sobre la superfi-
rio y se origina en los quistes de inclusión epitelial resul- cie externa del ovario, es difícil de diagnosticar y
tado de la ovulación.3 La supresión de la ovulación es 70% se descubre en etapas avanzadas; su disemi-
un factor importante; el epitelio superficial sufre ruptu- nación es desde los ovarios hacia otras partes del
ras y reparaciones repetitivas y esto conlleva una mayor cuerpo, frecuentemente intraabdominal.
probabilidad de mutaciones espontáneas que desenca- S Tumor de células germinales: es poco común y se
denan mutaciones en la línea germinal o conducen a la desarrolla en las células germinales productoras
manifestación del fenotipo oncógeno. Las mutaciones de ovocitos.
Cáncer de ovario epitelial 1055
S Tumores del estroma: forma rara que se desarrolla Cuadro 90–2. Cuadro clínico del
en células del tejido conectivo; son productores de cáncer de ovario epitelial
hormonas. Síntomas Frecuencia relativa
La mayoría del cáncer de ovario es epitelial (85 a 90%) Distensión abdominal XXXX
Dolor abdominal XXX
y los tipos HPT son:
Dispepsia XX
Síntomas urinarios XX
Cistoadenocarcinoma seroso 42%
Pérdida de peso X
Cistoadenocarcinoma mucinoso 12%
Carcinoma endometrioide 15%
Carcinoma indiferenciado 17% S La citología puede ser negativa ante un ECO y está
Carcinoma de células claras 6% indicada la laparotomía exploradora (Lape).
S La citología positiva ocasionalmente indica el ori-
El tipo HPT, independientemente de la etapa, la exten- gen del tumor primario y la Lape está indicada.
sión de la enfermedad residual y el grado de diferencia- S Ocasiona la ruptura de un quiste gigante de ovario
ción, tiene escaso significado pronóstico, pero el grado con riesgo de diseminación.
es un indicador pronóstico independiente.1 S Probabilidad de complicaciones como disemina-
ción, ruptura de abscesos, vísceras intraabdomi-
SINTOMATOLOGÍA nales y alteración hidroelectrolítica y proteica.
Sólo está indicada la paracentesis terapéutica cuando la

masa ocasiona insuficiencia respiratoria aguda; tam-
La mayoría de las mujeres con ECO tienen síntomas va- bién favorece la función GI y el alivio de náuseas, vómi-
gos e inespecíficos: en etapas tempranas alteraciones tos y estreñimiento; la guía imagenológica con ultraso-
menstruales, polaquiuria o estreñimiento cuando la nido (US) indica el sitio de punción; cuando existe
masa tumoral comprime la vejiga o recto; la distensión reacumulación del líquido de ascitis es indicativa de
abdominal baja o dolor, la dispareunia y los síntomas carcinomatosis no resecable. Un tercio de las mujeres
agudos de dolor secundario a la ruptura ovárica o la tor- con ascitis tienen derrame pleural y requieren una tora-
sión anexial son inusuales. cocentesis, la cual se realiza con guía imagenológica;
En etapas avanzadas se observan síntomas relaciona- cuando éste es grande, el sitio adecuado es el 7_ u 8_ es-
dos con la presencia de ascitis, metástasis epiploicas o pacio intercostal en la línea axilar posterior; se coloca
intestinales y se manifiestan con distensión abdominal, a la mujer cómodamente, inclinada ligeramente hacia
flatulencia, estreñimiento, náuseas, anorexia o saciedad delante sobre una superficie acolchonada, previa medi-
temprana; las mujeres premenopáusicas tienen altera- cación, bajo anestesia local y se usa una aguja calibre 18
ciones menstruales irregulares y abundantes; las pos- a 30, de 7 a 10 cm, y una jeringa de 25 a 50 mL con llave
menopáusicas presentan sangrado; 95% refieren sínto- de tres vías; la aspiración lenta permite que el pulmón
mas previos al diagnóstico, 89% de ellas en etapas se acomode a la evacuación1,12 (figuras 90–1 y 90–2).
tempranas I y II y 97% en etapas avanzadas III y IV; La incidencia máxima de ECO es entre 56 y 60 años
70% tienen síntomas abdominales o gastrointestinales de edad, y se eleva en forma súbita de los 20 a los 80
(GI); 58% dolor, 34% síntomas urinarios y 26% inco- años de edad; luego declina. De 80 a 90% ocurre en mu-
modidad pélvica.10,11 jeres mayores de 40 años de edad y 30 a 40% aparece
El signo más importante es la presencia de una masa en mayores de 65 años de edad; el riesgo de cáncer de
tumoral pélvica; sólida, fija e irregular; si además ésta ovario limítrofe o ECO en mujeres menores de 40 años
se identifica en la parte superior del abdomen o hay pre- de edad es de 1 en 10 y después de esa edad se eleva a
sencia de ascitis durante la exploración física es seguro 1 en 3; 1% del ECO se desarrolló en mujeres menores
el diagnóstico de ECO avanzado. En presencia del síndro- de 20 años de edad. 30% del ECO son mujeres posme-
me de ovario posmenopáusico palpable, cuando la masa nopáusicas y 7% son premenopáusicas.13 Los factores
mide al menos 5 cm, sólo 3% de ellos son malignos1 de riesgo (FR) para el ECO son reproductivos o genéti-
(cuadro 90–2). cos. Los factores reproductivos incluyen la paridad y el
Cuando una mujer acude con distensión abdominal uso de AO. Las mujeres con algún embarazo tienen me-
por ascitis, se omite la paracentesis diagnóstica por las nor riesgo (30 a 60%), así como las mujeres con una his-
siguientes razones: toria de uso de AO menor de cinco años.
Cuadro 90–3. Indicadores pronósticos en cáncer

de ovario epitelial en etapa temprana
Etapa/subetapa
Ruptura capsular
Adherencias capsulares
Ascitis
Citología positiva en ascitis o lavados peritoneales
Grado de diferenciación histopatológica
Subtipo histopatológico
Marcadores tumorales biológicos
Aneuploidía
Fracción de fase S/proliferativa
Expresión anormal de oncogenes o genes supresores
Figura 90–1. Tele de tórax con derrame pleural izquierdo.

co años vs. un año); la ploidía es un indicador pronóstico
independiente y más significativo para la TS; la frac-
INDICADORES PRONÓSTICOS ción de proliferación (fase S) se relaciona con el pronós-
tico. 32% del ECO sobreexpresa el oncogén HER–2/
neu y se relaciona con una TS media menor cuando se
compara con casos en los que no se sobreexpresa (15.7
Se agrupan en histopatológicos (HPT), biológicos y clí- meses vs. 32.8 meses). La incidencia general de expre-
nicos. En general el tipo HPT no tiene importancia clí- sión del HER–2/neu es de 11%; su valor como indicador
nica, excepto para los carcinomas de células claras que pronóstico no está claro. Las variables pronósticas adi-
tienen peor pronóstico; el grado de diferenciación no es cionales incluyen: proteína 53 (p53), bcl–2, k–ras,
un indicador pronóstico independiente, por la heteroge- Ki67, interleucina–6 (IL–6), PTEN, lisofosfolípidos y
neidad de los tumores ováricos y el análisis morfomé- factor de crecimiento derivado de plaquetas. Aún está
trico; distingue entre patrones de bajo grado de maligni- en estudio el uso de pruebas de resistencia a la Qt.14–18
dad o limítrofes y otros. La citometría de flujo muestra Los indicadores pronósticos clínicos, además de la eta-
que el ECO es aneuploide; existe una correlación entre pa, la extensión del cáncer residual posterior a la Lape
la etapa FIGO y ploidía; los ECO en etapas tempranas primaria, el volumen de ascitis, la edad de la mujer y el
son diploides y los avanzados son aneuploides. En las estado general de salud, son variables independientes.
mujeres con tumores diploides la TS media es más pro- El grado de diferenciación y las adherencias densas al
longada que en las que tienen tumores aneuploides (cin- peritoneo pélvico tienen un impacto adverso en la etapa
I; el derrame o la ruptura ovárica durante la Lape no in-
fluyen en el pronóstico; tienen efectos adversos en eta-
pas tempranas el grado de diferenciación, la penetra-
ción capsular, las excrecencias en la superficie y la
ascitis, pero no la ruptura de la cápsula del ovario duran-
te la cirugía7,19–21 (cuadro 90–3).
GENÉTICA DEL CÁNCER

DE OVARIO EPITELIAL
El ECO es monoclonal, surge de una sola clona, a dife-

rencia de los carcinomas primarios de peritoneo que son
multifactoriales. La mayoría del ECO es esporádico y
la forma hereditaria representa de 5 a 10%; los factores
Figura 90–2. Toracocentesis. genéticos predisponen a éstos. El CM y el ECO están
asociados con mutaciones en los genes BRCA1 y tiene riesgo de portar el gen y se relaciona con
BRCA2 que predisponen a su desarrollo. La mayoría del ECO esporádico; cuando ocurre ECO en una pa-
ECO se relaciona con una mutación en el gen BRCA1, riente premenopáusica se requiere elaborar el ár-
que se localiza en el cromosoma 17, y una pequeña pro- bol genealógico completo.
porción de casos hereditarios se relacionan con otro 4. Las mujeres con antecedentes primarios de ECO
gen, el BRCA 2, localizado en el cromosoma 13; estos o CM tienen una incidencia dos veces mayor a la
dos genes predisponen genéticamente al ECO y al CM; esperada de ECO ulterior.
estos grupos representan un continuo de mutaciones con
diferentes grados de penetrancia en una familia deter- Los ECO que se desarrollan son carcinomas serosos y
minada. Se observa un riesgo mayor al esperado de ECO ocurren en mujeres geripáusicas. La edad promedio en
y CE (10 a 13% de riesgo durante la vida) en las mujeres el momento del diagnóstico de ECO en las mujeres con
con síndrome de cáncer colorrectal hereditario sin poli- mutaciones BRCA es de 48 años. Se reporta una mejor
posis (CCHSP) o síndrome Lynch II, que incluye ade- TS en las portadoras de mutaciones del gen BRCA,
nocarcinomas múltiples: ECO, CE, CM y otras neopla- comparadas con mujeres sin mutaciones en el gen
sias de los sistemas GI y genitourinario (GU); las BRCA. Existe un riesgo menor para desarrollar ECO si
mutaciones que se relacionan con este síndrome son a las mujeres portadoras de la mutación BRCA se les
MSH2, MLH1, PMS1 y PMS 2; el riesgo para una mu- realiza una ooforectomía profiláctica, pero existe riesgo
jer depende de la frecuencia de esta enfermedad en sus de desarrollar un carcinoma peritoneal primario. En un
parientes de primero y segundo grados, con un riesgo reporte de mujeres portadoras de la mutación BRCA se
tres veces mayor que el de la población en general. indica que tienen 11.3 del doble de RR de desarrollar
Las mutaciones se transmiten como un patrón auto- cáncer de tuba uterina (CTU) y 37.7 del doble de desa-
sómico dominante, por lo que es necesario realizar un rrollar cáncer peritoneal, comparadas con los controles;
análisis del árbol genealógico (materno y paterno) de la la incidencia absoluta fue sólo de 0.6% para CTU y de
familia. 1.3% para cáncer primario peritoneal. El ECO heredita-
El riesgo de por vida de ECO en las mujeres con mu- rio se desarrolla en las mujeres 10 años antes que en
taciones en BRCA 1 es de 28 a 40%, y de 27% en las mu- aquellas con ECO no hereditario; una mujer con una fa-
jeres con mutaciones en BRCA 2. La incidencia de mu- miliar en primero o segundo grados que tuvo ECO pre-
taciones en los genes BRCA es alta en las mujeres judías menopáusico tiene una mayor probabilidad de portar el
ashkenazi con ECO o cáncer peritoneal (40%). Esta po- gen anormal.1,2,22
blación porta tres mutaciones específicas; para una mu- El ECO y el CM se observan en familiares que pre-
jer descendiente de judíos ashkenazi por lo menos una sentan una mezcla de ECO y CM, y afectan a integrantes
de estas mutaciones es de 1 en 40 o 2.5%. El mayor ries- de familiares en primero y segundo grados; las mujeres
go es resultado del efecto fundador, que se refiere al ma- con este síndrome desarrollan CM bilaterales a edades
yor índice de mutaciones que ocurren en un área geográ- tempranas; si dos familiares de primer grado están afec-
fica definida. tadas por la enfermedad, este árbol genealógico es con-
El riesgo de ECO depende tanto de la cantidad de fa- sistente con un tipo de herencia autosómica dominante.
miliares en primero y segundo grados con antecedentes El tratamiento de una mujer con AHF de ECO se indivi-
de ECO, CM o ambos, como del número de cánceres a dualiza y depende de la edad, la paridad satisfecha y la
edad temprana; se requiere el análisis del árbol genealó- magnitud del riesgo; la mayoría se benefician de un ár-
gico completo para establecer la magnitud del riesgo: bol genealógico en las últimas tres generaciones. El
CA–125 y el ultrasonido transvaginal (TVS) se reco-
1. Familiares con dos parientas en primer grado (ma- miendan en la detección de mujeres con un mayor ries-
dre, hermana o hija) con ECO premenopáusico: el go de ECO, y el uso de quimioprevención (Qp) para
riesgo de que una familiar en primer grado tenga quienes usaron AO por más de cinco años; la OTB dis-
el gen es de 23 a 54%. minuye el riesgo en las portadoras de mutaciones de
2. Familiares con una parienta en primer grado y una BRCA1, pero no de BRCA2.1,2,23,24 La SOB profiláctica
familiar en segundo grado (abuela, tía, prima her- disminuye el riesgo de ECO y CTU relacionados con
mana o nieta) con ECO: el riesgo de que una mujer BRCA en 96%, pero persiste el riesgo de cáncer prima-
porte el gen es 2 a 10 veces mayor que el de las mu- rio de peritoneo; el riesgo en BRCA1 es de 0.8% y en
jeres sin AHF. BRCA de 2.1%; el CM subsecuente se redujo en 50 a
3. Familiares con una parienta en primer grado pos- 80%; es razonable realizar una histerectomía profilácti-
menopáusica con ECO: generalmente la mujer no ca junto con la SOB profiláctica, aunque se individuali-
zan los casos.1,2,25–29 La TS de mujeres con mutación en ploidía; la ovulación frecuente causa una mayor activi-
BRCA1 y BRCA2 que desarrollan ECO es mayor que dad metabólica del epitelio ovárico y las células en divi-
la de aquéllas con ECO sin mutación (53.4 meses vs. 37.8 sión son más susceptibles a mutaciones; el estímulo re-
meses).1,2,25,26,30 petido de las células para dividirse en respuesta a las
Las recomendaciones en mujeres con mayor riesgo lesiones del epitelio ovárico son causa importante del
de ECO son: ECO.
El ECO se relaciona con baja paridad e infertilidad
1. Asesoría y pruebas genéticas para BRCA1 y y se vincula con uso de talco y el consumo de galactosa;
BRCA2. la menarca temprana y la menopausia tardía incremen-
2. En mujeres sin paridad satisfecha se debe realizar tan el riesgo de ECO y el menor riesgo es en las mujeres
un control con TVS semestral. con paridad satisfecha por oclusión tubaria bilateral
3. Uso de AO por más de cinco años. (OTB). El ECO se disemina por exfoliación de células
4. En mujeres con paridad satisfecha se indica histe- hacia la cavidad peritoneal, linfática y hematógena. La
rectomía con SOB profiláctica. evolución natural y los tipos de diseminación se llevan
5. Mamografía (MMG) anual a partir de los 30 años a cabo de la siguiente manera: las células del cáncer de
de edad. ovario siguen un flujo en la dirección de las manecillas
6. Mujeres con el síndrome de CCHSP requieren de- del reloj del líquido peritoneal a lo largo de las correde-
tección por MMG, colonoscopia y biopsia de en- ras parietocólicas, a través del diafragma y sobre el epi-
dometrio. plón y la serosa de los intestinos delgado y grueso; las
células tumorales se implantan sobre el diafragma, el
epiplón y la serosa de los intestinos delgado y grueso.
La diseminación linfática ocurre de manera temprana y
HISTORIA NATURAL DE precede al desarrollo de M clínicas perceptibles, y parti-
LA ENFERMEDAD cularmente cuando la enfermedad intraperitoneal es
avanzada. La diseminación hematógena es tardía en el
desarrollo de esta enfermedad, con baja frecuencia de M
pulmonares y hepáticas. Las M al hueso o al sistema
La transformación maligna de cualquier célula es a ni- nervioso central (SNC) son ocasionales y sólo las desa-
vel genético; los sitios específicos de estas lesiones son rrollan mujeres con una TS prolongada.1–6 La disemina-
en los oncogenes y en los genes supresores tumorales; ción del ECO ocurre de tres formas:
cada defecto en estos genes altera la capacidad de las cé-
lulas de crecer normalmente y da lugar a un crecimiento 1. La diseminación transcelómica es la más fre-
incontrolado (cáncer) (cuadro 90–4). cuente y temprana por exfoliación de células que
La mayoría de los FR para el desarrollo de estas lesio- se implantan sobre la superficie de la cavidad peri-
nes que llevan a la expresión del cáncer son producto de toneal, siguiendo la vía de circulación del líquido
la ausencia primaria de una copia de un gen supresor tu- peritoneal que tiende a moverse con las fuerzas de
moral o una mutación de un oncogén en el huésped, que la respiración desde la pelvis, hacia arriba por las
predispone al individuo al cáncer, y ciertos factores am- correderas parietocólicas, en especial a la derecha,
bientales incrementan la tasa de mutaciones genéticas a lo largo del mesenterio hacia el hemidiafragma
en el alelo normal; una característica del cáncer es la derecho; y las M se localizan en el fondo de saco
existencia de anomalías cromosómicas, como la aneu- posterior, las correderas parietocólicas, el hemi-
diafragma derecho, la cápsula hepática, las super-
ficies peritoneales intestinales, sus mesenterios y
el epiplón; rara vez invaden la luz intestinal, pero
Cuadro 90–4. Oncogenes y protooncogenes
en el cáncer de ovario epitelial
aglutinan las asas intestinales progresivamente
ocasionando obstrucción intestinal (íleo carcino-
Oncogén Clase funcional Sitio celular matoso). Estas células tumorales libres se disemi-
HER/2neu Tirosinasa Transmembrana nan a lo largo del abdomen por movimientos respi-
Ki–ras Proteína G Vinculado con mem- ratorios del diafragma, peristalsis o del intestino,
brana y por cambios en la posición en las actividades
c–myc Transcripción Nuclear diarias normales. Esta última forma de disemina-
p53 Supresión tumoral Nuclear ción es la más destructora porque produce disemi-
nación de células del tumor a lo largo de la cavidad Masas anexiales

peritoneal. El tumor puede penetrar en la cápsula
ovárica e invadir directamente órganos contiguos Descartar problemas no ginecológicos
como el útero, las tubas uterinas, la vejiga, el recto (estudios de imagen con enema de bario)
o el peritoneo pélvico.
2. Las células del tumor pueden diseminarse por vía Premenopausia Posmenopáusicas
linfática, involucrando ganglios linfáticos para-
aórticos y pélvicos. Las metástasis (M) a ganglios CA125 elevados,
linfáticos ocurren en 20% del ECO en etapa tem- masa completa en TVS
v 8 cm > 8 cm o ambos
prana y en la mayoría de las etapas avanzadas. Por
los ganglios linfáticos del diafragma y los retrope-
ritoneales invaden los ganglios linfáticos supracla- TVS
viculares. 78% de las mujeres con etapa III tienen
M en los ganglios linfáticos pélvicos, y los ganglios Quística Sólida Lape
paraaórticos positivos en etapa I son 18%, en etapa
II 20%, en etapa III 42% y en etapa IV 67%.
Control bimensual Progresión
3. Las células del cáncer ovárico pueden escapar des-
de áreas donde el tumor ha penetrado la cápsula del Figura 90–3. Manejo de las masas anexiales. Lape; laparo-
ovario y liberarse dentro de la cavidad peritoneal. tomía exploradora; TVS: ultrasonido transvaginal.
La diseminación hematógena es infrecuente (2 a
3%), con diseminación al parénquima de órganos
como el pulmón y el hígado; la mayoría de la dise- DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO
minación tumoral arriba del diafragma desarrolla
derrame pleural. Las M sistémicas se observan en
mujeres con TS prolongadas. Las M a distancia en El diagnóstico del ECO requiere Lape para iniciar la va-
etapa IV se presentan en 38% de las mujeres con loración de la masa anexial (figura 90–3).
ECO intraperitoneal al inicio y la TS es: Sólo 19% de los ECO se diagnostican en etapas tem-
M pulmonar 7.1% (9 meses) pranas localizados en el ovario y 7% se diagnostican
Nódulos subcutáneos 3.5% (1 año) con diseminación regional pélvica, la mayoría (68%)
Derrame pericárdico 2.4% (2.3 meses) con M a distancia (abdomen y extraabdominal). Este
M en SNC 2.0% (1.3 meses) factor de diseminación a distancia en el momento del
M óseas 1.6% (4 meses) diagnóstico es la mayor causa de mortalidad por ECO.
Los signos de malignidad en el TVS Doppler color son:
Los FR para desarrollar M a distancia son la ascitis masa pélvica en anexos, compleja, con bordes irregula-
maligna, la carcinomatosis peritoneal, las M grandes en res, múltiples patrones ecógenos dentro de la masa y ta-
el abdomen y las M en los ganglios linfáticos retroperi- biques irregulares, bilaterales.30–32 El tamaño mayor de
toneales en la cirugía inicial1–6 (cuadro 90–5). 8 cm incrementa la sospecha de malignidad si se descar-
ta el uso de inductores de la ovulación; en mujeres pre-
menopáusicas el control bimensual está indicado si no
existen características clínicas sospechosas; cuando la

Cuadro 90–5. Metástasis en cáncer de masa es benigna remite y en caso contrario se extirpa.
ovario epitelial en etapa temprana
El manejo conservador en mujeres posmenopáusicas
Sitio Frecuencia (%) Intervalo (%) con quistes uniloculares de 8 a 10 cm y niveles de CA-
Citología peritoneal 22 10 a 46 125 normales es adecuado, y sólo en mujeres premeno-
Diafragma 6 0 a 44 páusicas con sospecha clínica (masas grandes, de pre-
Omento 5 0a7 dominio sólido, fijas, irregulares) o posmenopáusicas
Ganglios pélvicos 8 0 a 20 con masas complejas de cualquier tamaño, se realiza
Ganglios paraaórticos 12 0 a 25 Lape.33 El diagnóstico de ECO en etapas tempranas me-
Peritoneo pélvico 9 6 a 10 jora la TS, y el uso de marcadores tumorales como el
Peritoneo abdominal 8 7a9 CA–125, el TVS o la combinación de ambas pruebas
Mesenterio–serosa 6 3 a 13 procedimiento de detección. La mitad de las mujeres
intestinal con ECO en etapas tempranas tienen niveles séricos ma-
yores de 35 UI/mL, pero su sensibilidad es baja como de ionización y deserción de láser intensificado por la
prueba de detección para la población general; el superficie con tiempo de vuelo (SELDI–TOF), tienen
CA–125 no es específico en las mujeres premenopáusi- una sensibilidad de 100%, con una especificidad de
cas y tiene una mayor tasa de falsos positivos a causa de 95%.36 Otra estrategia novedosa es la medición de los
otras enfermedades benignas, como la endometriosis, niveles plasmáticos de DNA y el desequilibrio alélico,
los leiomiomas y otras. Un reporte de 5 500 mujeres mediante una técnica que se conoce como análisis digi-
mayores de 40 años de edad a las que se les realizó tal de polimorfismo de nucleótido individual (SNP); tie-
CA–125 indica que 175 tuvieron niveles anormales; en ne una relación positiva de 87% en etapas I y II, y una
la evaluación adicional con TVS y Lape se detectaron correlación de 95% en etapas III y IV.37 Actualmente
seis ECO; dos en etapa I, dos en etapa II y dos en etapa ningún dato apoya el uso de cualquier prueba de detec-
III. El marcador tumoral CA–125 contribuye al diag- ción en la población general para el diagnóstico tempra-
nóstico temprano del ECO, detecta 50% de mujeres con no de cáncer ovárico. Con base en los resultados falsos
ECO en etapa I y 60% en etapa II, y su especificidad me- positivos, tanto el CA–125 como el TVS, en particular
jora cuando se combina con TVS7 (cuadro 90–6). en las mujeres premenopáusicas, estas pruebas no tie-
Otros reportes sobre el uso de TVS o US pélvico para nen un costo efectivo y no se deben utilizar rutinaria-
la detección de ECO indican que se realizaron 326 Lape mente para la detección de ECO, con excepción de las
en más de 5 000 mujeres y se diagnosticaron cinco ECO mujeres con AHF de ECO; la mayoría de los autores re-
primarios y cuatro ECO metastásicos. En otro reporte comiendan la combinación de CA–125 y TVS en muje-
de 3 000 mujeres a las que se les realizaron 44 Lape se res con riesgo genético para ECO, con mayor beneficio
diagnosticaron dos ECO en etapa I, uno con tumor en las y mejor TS.1–6
células de la granulosa, y un ECO etapa III; el US pélvi- Antes del tratamiento se requieren estudios de labo-
co y el TVS no son sensibles ni específicos para la detec- ratorio, como biometría hemática completa (BHC), quí-
ción de ECO en la población general. Otros reportes mica sanguínea (QS), valoración cardiovascular en mu-
combinan el TVS y el CA–125 en 39 115 mujeres selec- jeres mayores de 40 años de edad y tele de tórax (TT). La
cionadas para la detección de ECO: en 4.7% el TVS fue tomografía computarizada (CT) o la resonancia magné-
anormal y 1.4% tuvieron niveles anormales de CA–125, tica (RM) de pelvis y abdomen no tienen valor en muje-
y se identificaron 29 neoplasias (26 ECO, 2 CTU y un res con una masa tumoral definida. En las mujeres con
cáncer primario peritoneal). Para diagnosticar estos ascitis y sin masa tumoral pélvica se realiza CT o RM
cánceres se les realizó Lape a 535 mujeres y el valor prepara descartar tumores hepáticos o pancreáticos; en raras
dictivo positivo (VPP) fue de 23.5% cuando ambas ocasiones los hallazgos descartan la Lape. Las imágenes
pruebas fueron anormales. El TVS tiene una sensibili- de hígado, bazo, gammagramas óseos y cerebrales son
dad > 95% para la detección de ECO en etapa temprana, innecesarios, a menos que existan síntomas metastásicos
pero se requieren de 10 a 15% de Lape por caso de ECO en esos sitios.38–40 Durante la valoración preoperatoria se
detectado; el Doppler color para valorar la vascularidad descartan otros cánceres primarios con M a ovario; se
aún no confirma su utilidad.1–6,30–32 Datos preliminares indican colon por enema y colonoscopia en presencia de
del uso de análisis proteómico, mediante la tecnología síntomas de cáncer de colon, como sangre oculta en he-
ces, diarrea o estreñimiento; la serie esófago–gastroduo-
denal (SEGD) y endoscopias esofagogástricas cuando
hay síntomas de náuseas, vómitos o hematemesis; la
Cuadro 90–6. Marcadores tumorales
MMG bilateral se indica si existe una masa mamaria; el
en cáncer de ovario epitelial
CM metastatiza a ovario y simula un ECO.1–3 El Pap es
Antígeno tumoral (% elevado) limitado en el diagnóstico de ECO; las mujeres con alte-
CA–125 (88%)** raciones menstruales o sangrado posmenopáusico re-
CA–54/61 (78%)** quieren biopsia endometrial y curetaje endocervical
CA–19–9 (40%)** (CEC) para descartar CE o endocervical con M a ovario.
Ácido siálico vinculado con lípidos (71%)**
NB/70K (50%)**
Fosfatasa alcalina placentaria (45%)**
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Inhibidor de tripsina relacionado con tumor (83%)**
Antígeno ovárico sérico (82%)**
Antígeno sérico vinculado con el cáncer (82%)**
* Cáncer de ovario epitelial seroso; ** cáncer de ovario epitelial mu- El ECO se distingue de otras neoplasias benignas y de
cinoso. quistes funcionales de ovario, como la enfermedad pél-
vica inflamatoria (EPI), los endometriomas, los leio- Cuadro 90–7. Cáncer de ovario
miomas (LM) pediculados y otras, como la masa infla- en etapa temprana
matoria o la neoplasia del colon y el riñón pélvico. El Bajo riesgo Alto riesgo
CA–125 > 95 U/mL en mujeres posmenopáusicas tiene
Grado1 Grados 2 y 3
un VPP de 96% de malignidad; la especificidad en mu- Tipo HPT no de células cla- Tipo HPT de células claras
jeres premenopáusicas es baja y se eleva en problemas ras
ginecológicos benignos. Cápsula integra Crecimiento tumoral a tra-
vés de la cápsula
Sin excrecencias superfi- Excrecencias en la superfi-
ciales cie
TRATAMIENTO Sin ascitis Con ascitis
Citología negativa Citología positiva
Sin ruptura o ruptura duran- Ruptura previa a la Lape
te la Lape
Sin adherencias densas Adherencias densas
La citorreducción en el momento de la cirugía inicial, Diploide Aneuploide
cuando las pacientes tienen síntomas generales por la
HPT: histopatológico; Lape: laparotomía exploradora.
presencia de masas tumorales al realizar la ablación de
la mayor parte de éstas, mejora sus condiciones genera-
les de salud, bienestar, comodidad, actividad física y es-
proporción de riesgo de 3.13 (95% IC 1.68 a 5.85) indi-
tado metabólico–nutricional, aspectos que se requieren
ferenciado vs. bien diferenciado con una proporción de
cuando se utiliza Qt adyuvante.1–6 Debe resecarse tanto
riesgo de 8.89 (4.96 a 15.9). Sólo las mujeres en etapas
tumor pélvico como se pueda para incrementar el efecto
Ia y Ib grado I no requieren Qt adyuvante. En ECO en
del tratamiento adyuvante, y la TS mejora con cirugía
etapa temprana de bajo riesgo no se requiere tratamien-
definitiva, en comparación con las mujeres con cirugía
to adyuvante y en los de alto riesgo la Qt basada en pla-
incompleta.
tino debe administrarse cuando no se realizó una Lape
etapificadora óptima; se administra en etapas I y II tres
ciclos de carboplatino y paclitaxel. La Qt adyuvante en
ETAPAS TEMPRANAS ECO en etapas tempranas con bajo riesgo no se reco-
mienda, y las pautas para las de alto riesgo son:41–43
1. La Qt adyuvante depende del estado general de sa-

El tratamiento primario en etapa I incluye histerectomía lud.
abdominal total, SOB y etapificación. El ECO en etapas 2. Carboplatino y paclitaxel, tres a seis ciclos, o un
tempranas se subdivide en alto y bajo riesgo (cuadro agente si hay riesgo médico.
90–7).
Un tercio de las mujeres con ECO se diagnostican en
etapa temprana, localizada o regional (etapas I y II) de ETAPIFICACIÓN QUIRÚRGICA
la Federación Internacional de Ginecología y Obstetri- EN ETAPAS TEMPRANAS
cia (FIGO); las mujeres con ECO en etapas Ia y Ib tienen
grados HPT bien diferenciados, con una TS a cinco años

> 90%, y no requieren Qt adyuvante; cuando existen in-
dicadores de mal pronóstico tienen mayor riesgo de re- Debe realizarse la etapificación anatomoquirúrgica
caída y 20 a 30% se benefician de la Qt adyuvante. Los adecuada; la Lape etapificadora es el factor más impor-
indicadores pronósticos, incluyendo el grado y el tipo tante para el manejo adyuvante. Cuando existe enfer-
HPT, son la ruptura de la cápsula ovárica, las adheren- medad macroscópica a la inspección y palpación de
cias a estructuras adyacentes, la citología en el lavado todo el espacio intraabdominal se busca diseminación
o el líquido de ascitis positiva y la cantidad de éste. Los microscópica. Los hallazgos quirúrgicos de los tumores
más importantes son el grado HPT y la etapa anatomo- malignos son: presencia de papilas, papilas intraquísti-
quirúrgica. En un reporte de 1 545 mujeres en etapa I, cas, zonas sólidas, bilaterales, adherencias, ascitis, ne-
el grado de diferenciación fue el indicador pronóstico crosis, implantes peritoneales y cápsula rota. La TS glo-
mejor relacionado con la TS y el periodo libre de enfer- bal a cinco años en etapa I corresponde a 60% cuando
medad (DFS) (moderado vs. bien diferenciado con una no se practica Lape etapificadora adecuada; si ésta se
realiza minuciosamente, la TS se incrementa a 90 a seca y se realiza un estudio transoperatorio (ETO);

100% en las mujeres con etapas Ia o Ib. Un reporte sobre si no es metastásico se efectúa linfadenectomía
291 mujeres identificó una tasa global de 54% con eta- (LDN).
pas tempranas. La Lape etapificadora adecuada, cuando 5. Histerectomía total abdominal, salpingooforecto-
la realizan diferentes especialistas, difiere entre 97, 52 mía bilateral y omentectomía infracólica (se inicia
y 35% para el ginecólogo oncólogo, el ginecoobstetra en el lado inferior del epiplón mayor, sitio donde
y los cirujanos generales respectivamente. Otro estudio el peritoneo se corta justo a unos milímetros del
reporta que 30% de las mujeres son etapificadas en una colon transverso. Las ramas de los vasos gastroe-
laparotomía secundaria. Las mujeres con un tumor resi- piploicos se cierran con pinzas, se ligan y se divi-
dual menor de 2 cm de diámetro al final de la operación den, junto con todos los vasos ramificantes peque-
inicial tienen una supervivencia media de 37 meses, en ños que alimentan el epiplón infracólico). Si el
tanto que en las que quedaron con una enfermedad resi- ligamento gastrocólico es normal a la palpación,
dual voluminosa la supervivencia media fue de 17 meno es necesario resecarlo.
ses. Se puede realizar citorreducción quirúrgica en una
gran proporción de las pacientes con morbilidad limi- Una Lape etapificadora permite determinar la etapa y el
tada. El cirujano debe estar preparado para establecer, pronóstico en las mujeres con ECO; la laparoscopia
durante el transoperatorio, si la citorreducción quirúrgi- puede realizarse en etapas tempranas, de elección en tu-
ca se puede completar con buenos límites de seguri- mores pequeños, que pueden ser extraídos con bolsas
dad.1–6 El 90% son de tipo epitelial y dan la impresión para laparoscopia sin riesgo de diseminación si hay rup-
de diversos tipos de células de los conductos de Müller, tura de éstos (cuadros 90–8 y 90–9).
como serosas (epitelio tubario), mucinosas (endotelio Tres de cada diez mujeres cuyo tumor está confinado
endocervical) y endometrioides (epitelio endometrial); a la pelvis tienen M ocultas en la parte superior del abdo-
durante el transoperatorio se debe saber si es benigna o men o los ganglios linfáticos retroperitoneales. A 28%
maligna, y si es de origen ovárico o extraovárico en ca- de las mujeres que al inicio se consideraron con etapa
sos de M por un cáncer primario extraovárico. Todas las I se les aumentó la etapa, y 43% que tenían etapa II pre-
mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas con sos- sentaban etapas más avanzadas; en 31% se incrementó
pecha de ECO deben ser tratadas por ginecólogos oncó-
logos. La Lape etapificadora primaria incluye:
1. Evaluación citológica de ascitis o de lavado peri- Cuadro 90–8. Valoración y manejo

toneal. laparoscópicos de las masas tumorales
2. Visualización y exploración sistemática de todas anexiales
las superficies intraabdominales y las vísceras,
Mujeres menores de 40 años de edad
con biopsias de éstas incluyendo las diafragmáti-
Estudios prequirúrgicos
cas (se inicia en el sentido de las manecillas del re-
TVS/US (Doppler)
loj, desde el ciego, en dirección cefálica a lo largo Lape en presencia de CA–125 > 200 U/mL
de la corredera parietocólica y el colon ascendente Mujeres mayores de 40 años de edad
hacia el riñón derecho, el hígado y la vesícula bi- Lape en premenopáusicas con CA–125 < 200 U/mL
liar, el hemidiafragma derecho, la entrada a la Lape en posmenopáusicas con CA–125 > 35 U/mL
transcavidad de los epiplones en el área paraaórti- Estudios prequirúrgicos
ca, el colon transverso hasta el hemidiafragma iz- TVS/US (Doppler)
quierdo, hacia abajo por la corredera parietocólica Lape en premenopáusicas con CA–125 < 200/mL
y el colon descendente hasta el colon sigmoide; Lape en posmenopáusicas con CA–125 > 35 U/mL
inspección del intestino delgado y su mesenterio, Hallazgos transquirúrgicos (mujeres >/< de 40 años de
desde el ligamento de Treitz hasta el ciego). edad)
3. Biopsia del peritoneo pélvico y abdominal, o le- Premenopáusicas
siones sospechosas o adherencias en las superfi- Posmenopáusicas
cies peritoneales (fondo de saco, correderas parie- Convertir a Lape:
tocólicas, peritoneo de la vejiga y mesenterios). Implantes ováricos
4. Muestras de ganglios linfáticos pélvicos y para- Ascitis
aórticos, por disección retroperitoneal donde Adherencias densas
cualquier ganglio linfático pélvico crecido se re- Implantes diafragmáticos
Cuadro 90–9. Normas para etapificación del cáncer de ovario epitelial

1. Incisión abdominal media
2. Citología en líquido de ascitis o realizar cuatro lavados peritoneales (diafragma, abdomen derecho e izquierdo, pelvis) en
ausencia de ascitis
3. Inspección y palpación cuidadosa de todas las superficies peritoneales
4. Biopsia o citología de la superficie peritoneal
5. Biopsia de todas las lesiones sospechosas
6. Omentectomía infracólica
7. Biopsia o resección de cualquier adherencia
8. Biopsia al azar del peritoneo normal del fondo de saco anterior y posterior, vesical, correderas parietocólicas derecha e
izquierda y ambas paredes laterales de la pelvis (en ausencia de implantes evidentes)
9. Linfadenectomía bilateral selectiva de los ganglios pélvicos y paraaórticos
10. Histerectomía total abdominal más salpingooforectomía bilateral de todas las masas cuando sea prudente
la etapa como resultado de la Lape adicional y 77% se 11% en las recurrencias con Qt adyuvante. Las mujeres
reclasificaron en etapa III; el grado de diferenciación es con ECO en etapa temprana Ia, grado 1 se consideran
un factor predictivo significativo de M ocultas; 16% en para Qt adyuvante.
grado I aumentaron de etapa, en comparación con 34% La mayoría de los oncólogos ginecólogos indican
en grado 2 y 46% en grado 3. Sólo una minoría de las una combinación de taxano y platino, pero los ciclos óp-
mujeres poseen etapa I después de una Lape etapifica- timos aún no se determinan. En etapas Ia, Ib, grado 3,
dora completa y el pronóstico de las etapas depende de y Ic y II se indican tres ciclos vs. seis ciclos de paclitaxel
las características clínico–patológicas1–6,44 (cuadro y carboplatino; en 33% de los casos el riesgo de recu-
90–10). rrencia es menor con seis ciclos; el DFS y la TS no fue-
La hoja del reporte anatomoquirúrgico debe incluir ron estadísticamente significativos y experimentaron
las particularidades macroscópicas e HPT del trata- gran toxicidad.
miento y la evolución natural del cáncer de ovario (figu- Todas las mujeres perimenopáusicas y posmenopáu-
ra 90–4). sicas con sospecha de ECO deben ser tratadas por gine-
cólogos oncólogos. Una Lape etapificadora permite de-
terminar la etapa y el pronóstico en las mujeres con
ECO; la laparoscopia puede realizarse en etapas tem-
QUIMIOTERAPIA PARA ENFERMEDAD pranas, para tumores pequeños, y ser extraídos con bol-
EN ETAPA TEMPRANA sas para laparoscopia sin riesgo de diseminación si hay
ruptura de éstos.
El ECO se extiende dentro de la cavidad peritoneal,
invadiendo el omento, con escasa o nula afectación del
Las mujeres con indicadores pronósticos adversos, que ovario; existe siembra peritoneal, principalmente en la
incluyen grado moderado a severo, etapas Ic y II y tipo serosa, y cuando las mujeres tienen SOB previa; el diag-
HPT de células claras, reciben Qt adyuvante; etapas nóstico de carcinoma papilar de la serosa peritoneal ex-
tempranas y Ia–Ib grados 2 a 3, y todos los IIc y IIa, así traovárica se realiza con estos criterios:1–7
como todos los cánceres de células claras de ovario en

etapa I–IIa, fueron elegibles, requiriendo Lape etapifi- 1. Cuando están presentes ambos ovarios deben ser
cadora. fisiológicamente normales en tamaño, o aumenta-
La Qt consiste en cuatro ciclos en un régimen conte- dos por procesos benignos.
niendo platino; otra Qt utiliza ciclofosfamida, doxorru- 2. La afectación de las localizaciones extraováricas
bicina y cisplatino, o sólo carboplatino. La TS con Qt es es mayor que la afectación de la superficie de cual-
de 82 vs. 74% del grupo control, con una diferencia de quier ovario.
Cuadro 90–10. Metástasis en cáncer de ovario epitelial en etapas I y II (varias series)

Diafragma Ganglios pélvicos Linfáticos paraaórticos Epiplón Citología positiva
13/177 (7.3%) 17/114 (14.9%) 3/51 (5.9%) 14/162(8.6%) 32/121(26.4%)
Diagnóstico
Ovario (tipo HPT)
Grado Medidas x x cm
Extensión a
Metástasis a
Tamaño tumoral y localización
Izquierdo g x x cm
Derecho g x x cm
Características tumorales
Cápsula
Adherencias Inflamatorias Tumorales
Rota Espontáneas Quirúrgicas
Superficie tumoral Benigno Limítrofe Maligno
Implantes ováricos No Sí
Parénquima ovárico
Sólido Ninguno Mínimo Extenso
Necrosis Ninguna Mínima Extensa
Quistes/lóculos Ninguno Único Muchos
Biopsias de clasificación Negativas Positivas
Subdiafragmática
Hígado Superficial o parénquima
Estómago
Epiplón Invasor No invasor
Peritoneo abdominal Invasor No invasor
Correderas parietocólicas
Peritoneo pélvico
Pared lateral
Fondo de saco anterior y posterior
Ligamento útero sacro
Implantes en serosa intestinal
Mesenterio
Saco menor
Saco mayor
Rectosigmoide
Apéndice
Vértice vaginal
Otros
Pelvis: clasificación por etapas
Tuba uterina
Útero
Ligamento ancho
Retroperitoneo
Segundo cáncer primario:
Cáncer primario sincrónico:
Afectación de miometrio
HPT y grado de diferenciación:
Afectación del endometrio
Profundidad de invasión (endometrio o serosa)
Carcinoma primario de peritoneo
Afectación del peritoneo Limítrofe: (tipo y localización)
Maligno: (tipo y localización)
Derrames
Ascitis > 100 mL Ausente Negativo Positivo
Lavado peritoneal Negativo Positivo
Diafragmático
Hemidiafragma izquierdo
Hemidiafragma derecho
Pélvico
Raspado en diafragma
Pleural Ausente Negativo Positivo
Afección vascular No Sí Tipo incierto
Linfáticos Vasos sanguíneos Ambos
Cambios no neoplásicos:
Luteinización del estroma No Sí
Endometriosis Ovario Otro sitio ( sitios)
Endometrio Atrofia proliferativo secretor HE CE
Peritoneo Cambios epiteliales frecuentes:
Benignos (endosalpingiosis): sitios
Figura 90–4. Hoja de reporte quirúrgico en cáncer de ovario.

Estudios especiales
Ploidia de DNA Euploide Tetraploide Aneuploide
Oncogenes
Receptores
Otros
Ganglios linfáticos Negativos Positivos
Izquierdo
Derechos
Ilíacos extenos
Obturadores (ilíacos externos medios)
Ilíacos primitivos
Pélvicos
Aórticos
Inguinales
Marcadores tumorales
Ca–125
Figura 90–4. Hoja de reporte quirúrgico en cáncer de ovario (continuación).
3. Microscópicamente, la afectación ovárica debe ser: ETAPAS AVANZADAS

a. Inexistente
b. Limitada al epitelio superficial del ovario o con
afectación estromal cortical subyacente menor
de 5 mm. El tratamiento es similar y sólo se modifica por el estado
4. Las características histopatológicas son de tipo se- general de salud de la mujer, con excepción de la enfer-
roso, similar o idéntico al adenocarcinoma papilar medad residual en el momento de iniciar el tratamiento.
seroso del ovario. Si las condiciones generales de salud son estables, se
realizan la cirugía citorreductora y la Qt adyuvante; si
Las mujeres con cirugía conservadora de la fertilidad la citorreducción fue óptima, las pacientes reciben Rt
después de la Lape etapificadora, sin evidencia de dise- abdominal total; cuando no hay evidencia clínica de en-
minación más allá del ovario, el útero y el ovario contra- fermedad y los marcadores tumorales son negativos al
lateral, se mantienen en control clínico con TVS y final de la Qt, se realiza Lape de segunda mirada en cier-
CA–125 hasta completar la paridad satisfecha y poste-
riormente se les realiza histerectomía con SOU resi-
dual1–7 (cuadro 90–11). Cuadro 90–12. Manejo del cáncer
Existen dos estrategias generales de radiación con de ovario epitelial en etapa temprana
radiocoloides intraperitoneales (32P) o Rt abdominal to- Tratamiento Tratamiento adyuvante
tal; ésta no es tan efectiva como la Qt en estas mujeres Lape etapificadora
y no se indica (cuadro 90–12). Clasificación exhaustiva por

etapas
Bajo riesgo
Cuadro 90–11. Criterios para tratamiento Etapa Ia/b, grado 1 Control clínico
conservador en cáncer de ovario epitelial Etapa Ia/b, grado 2 Qt basada en platino
Mujer en edad reproductiva Alto riesgo
Nulípara o sin paridad satisfecha Etapa I, grado 3
Salpingooforectomía unilateral Etapa Ic/II Qt basada en platino
Etapa anatomoquirúrgica completa Rt abdominopélvica total
Ovario contralateral normal Qt intraperitoneal (32P)
Etapa anatomoquirúrgica Ia G1 o G2 Lape etapificadora incompleta
Vigilancia clínica estrecha Lape reetapificadora Qt (basada en platino)
Cirugía complementaria al tener paridad satisfecha Lape S/L
tas circunstancias; en las mujeres con enfermedad per- zar la citorreducción óptima, se omiten las resecciones
sistente a veces se recomienda Qt de segunda línea. La intestinales y urológicas, excepto si los órganos están
cirugía citorreductora es la resección de toda la enfer- obstruidos; la extirpación del tumor primario y el epi-
medad macroscópica confinada a las vísceras pélvicas plón siempre es factible y deseable. El abordaje del tu-
y el epiplón para mejorar el DFS; se obtienen beneficios mor es por vía retroperitoneal en la parte lateral, sobre
fisiológicos (la eliminación de masas tumorales reduce la superficie del músculo psoas, con división de los liga-
la ascitis, alivia las náuseas y la sensación de saciedad mentos redondos si está presente el útero; la incisión pe-
y restaura la función intestinal y nutritiva), mejora la ritoneal se extiende en sentido cefálico, lateral hasta los
perfusión del tumor (elimina las áreas con mayor resis- vasos ováricos dentro del ligamento infundibulopélvico
tencia a Qt) y hay un incremento de la fracción de creci- y en sentido caudal hacia la vejiga, hasta conectar las in-
miento (hipótesis de destrucción celular fraccional de cisiones peritoneales por la parte anterior; se identifica
Skipper, que postula que con cada tratamiento se des- el plano vesicouterino y se moviliza la vejiga de la parte
truye una proporción constante de células tumorales; anterior del cuello uterino, los vasos ováricos se aíslan,
una dosis de Qt elimina una fracción constante de célu- ligan y cortan. La histerectomía y la resección del tumor
las siempre que la fracción de crecimiento y el fenotipo se completan con la ligadura de los vasos uterinos y el
sean los mismos; la Qt que reduce la población de célu- resto de los tejidos dentro de los ligamentos cardinales.
las tumorales de 109 a 104 disminuye una población de Es preferible resecar los tumores pélvicos sin cortar
105 células a una sola célula; si la cantidad absoluta de porciones distales del colon y las vías urinarias; cuando
células neoplásicas es menor al inicio del tratamiento, el tumor rodea el colon sigmoide y el mesocolon se ex-
se necesitan menos ciclos de Qt. Entre mayor sea la car- tirpa parte del colon para eliminar la enfermedad pélvi-
ga tumoral inicial, más prolongada es la exposición ne- ca y su mesenterio se divide; el colon sigmoide se ex-
cesaria a la Qt y mayor la resistencia adquirida; también tirpa en bloque con el útero. En ocasiones es necesario
la resistencia farmacológica fenotípica se incrementa extirpar una pequeña parte de la vejiga y rara vez se re-
conforme el tamaño tumoral aumenta; las clonas resis- quiere la resección ureteral parcial, con ureteroureteros-
tentes se relacionan con el tamaño tumoral como fre- tomía u otras cirugías. La masa de epiplón dificulta su
cuencia de mutaciones). extirpación cuando se adhiere al peritoneo parietal de la
Los factores inmunológicos están comprometidos pared abdominal anterior; tras liberar el epiplón y las
por la gran masa tumoral con una menor eficacia de los adherencias intestinales se eleva el epiplón y se tira con
mecanismos de defensa del huésped; los tumores pro- suavidad en dirección cefálica, con lo que se expone la
ducen sustancias inmunosupresoras e inducen actividad inserción del epiplón infracólico en el colon transverso;
linfocítica supresora; con la cirugía citorreductora me- el epiplón se separa de la curvatura mayor del estómago
jora la competencia inmunitaria. mediante una ligadura de las arterias gastroepiploicas
Estos factores aumentan la respuesta a la Qt y la Rt derecha e izquierda, y de las arterias gástricas cortas; el
y el objetivo de la cirugía de citorreducción es la elimi- compromiso del ligamento gastrocólico se extiende
nación de toda la masa tumoral y sus M; cuando es im- hasta el hilio esplénico y el ángulo esplénico del colon
posible la reducción de la carga tumoral hasta un mí- a la izquierda, y hasta la cápsula hepática y el ángulo he-
nimo de 5 mm mejora la TS; las mujeres a las que se pático del colon a la derecha; a veces es necesaria la es-
realizó una citorreducción óptima tienen una mejor TS plenectomía. Si el ECO afecta áreas focales del intesti-
y 60% de ellas tienen un DFS a cinco años. La citorre- no delgado y el grueso, la resección se indica y se
ducción se dificulta cuando están afectados el diafrag- eliminan todas o la mayor parte de las M abdominales,
ma, el parénquima hepático base del mesenterio, el epi- resecando uno o más segmentos intestinales.
plón menor o el hilio hepático. La carcinomatosis Es factible resecar M solitarias del diafragma, pero
extensa, la ascitis y el grado indiferenciado, aun con le- el uso del aspirador quirúrgico ultrasónico CavitronR
siones menores de 5 mm, reducen la TS, así como las M (CUSA), el láser de argón o el asa con electrocirugía
mayores de 10 cm previas a la cirugía. La cirugía cito- facilitan la resección de nódulos y tumores pequeños, en
rreductora se inicia con una incisión infraumbilical y particular en superficies planas. Este tipo de cirugía es
supraumbilical para obtener un acceso adecuado y se factible en 70 a 90% cuando es realizada por ginecólo-
evacúa el líquido de ascitis con vigilancia hemodiná- gos oncólogos, con una morbilidad de 5% y una TM
mica, en particular en las mujeres con una función car- quirúrgica de 15; la resección intestinal no incrementa
diovascular límite; se realiza inspección y palpación de la morbilidad general; la LDN pélvica y paraaórtica
la cavidad peritoneal y el retroperitoneo y se valora la prolonga la TS (56 vs.16%). Un diámetro tumoral resi-
extensión del tumor y sus M. Cuando se dificulta alcan- dual más grande antes de iniciar la Qt se relaciona con
Cirugía citorreductora primaria
Óptima No óptima
No macroscópica Mascroscópica < 2 cm Qt (3 ciclos)
Qt (6 ciclos) Qt (6 ciclos) Citorreducción de intervalo en

presencia de respuesta parcial
Qt (3 ciclos)
Respuesta clínica Progresión tumoral

completa
Lape S/L
Negativa HPT Microscópica o Macroscópica

macroscópica < 5 cm > 5 cm
Control o tratamiento
de consolidación Tratamiento
intraperitoneal Rt
Vigilancia clínica Tratamiento en

Cirugía de reevaluación estudio de paliación
Figura 90–5. Lape de citorreducción primaria. Qt: quimioterapia; Lape S/L: laparotomía de segunda mirada.
el DFS y una calidad de vida mejor cuando se resecan La citorreducción quirúrgica puede disminuir el núme-
masas tumorales voluminosas de la pelvis y el abdo- ro de ciclos de Qt; facilita el acceso de ésta al tumor resi-
men; sin embargo, se ha cuestionado su uso, pero la ex- dual al eliminar las grandes masas tumorales avascula-
tensión de la reducción de volumen se vincula con una res hipóxicas; mejora el efecto de la Qt al evitar la
mayor TS: entre mayor es el porcentaje de reducción, multiplicación celular, lo que las hace más sensibles a
más prolongada es la TS; con 10% de citorreducción au- los agentes específicos del ciclo celular. La resección de
menta 5.5% la TS media; cuando la citorreducción es los implantes en el parénquima hepático se acompañó
mayor de 75% de la carga tumoral la TS media es de 33.9 de una mejoría de la supervivencia en quienes se hizo
meses vs. 22.7 meses con una reducción menor de una citorreducción óptima; la esplenectomía es un com-
75%.1–7,45 La cirugía citorreductora de intervalo después ponente seguro y factible de la citorreducción completa;
de tres ciclos de Qt debe ser considerada para mejorar la si no es posible extirpar completamente un tumor que
TS. Las mujeres con ECO se deben realizar una cirugía mida más de 2 cm de diámetro, como consecuencia será
citorreductora primaria óptima de manera inmediata, de difícil justificar la morbilidad añadida de estos procedi-
preferencia en centros especializados (figura 90–5). mientos radicales. Cuando hay presencia de tumores
El concepto Qt combinada se introdujo en 1952, y voluminosos sobre los intestinos grueso o delgado en el
para tratar el ECO en 1960, y los fármacos empleados momento de la cirugía inicial, estos implantes están li-
deben tener las siguientes características:7 mitados a la serosa y ocasionalmente se efectúan resec-
ciones intestinales o se crea una colostomía, a menos
1. Actividad antitumoral individual contra el tumor que estas intervenciones formen parte de la citorreduc-
por tratar. ción de máximo esfuerzo. En las mujeres con enferme-
2. No compartir toxicidades orgánicas mayores. dad irresecable la ablación del útero contribuye poco al
3. Poder administrarse en dosis óptimas combinadas. control del padecimiento, con un tiempo quirúrgico
4. La toxicidad es aceptable. considerable y una mayor pérdida hemática por la ciru-
5. Actividad sinérgica si es posible. gía si la mujer tiene problemas médicos paralelos im-
portantes; en caso de una persona con menos trastornos la cirugía citorreductora es la norma de atención.57,58 La
y una enfermedad más accesible a la resección quirúrgi- Qt de primera línea en ECO en etapas avanzadas es:
ca, se realiza la histerectomía:
1. Carboplatino y paclitaxel.
S Facilita la exploración de la pelvis. 2. Si las pacientes no toleran la toxicidad de la Qt se
S Simplifica la terapia de restitución hormonal. indica carboplatino.
S Elimina la posibilidad de neoplasia maligna con- 3. Si existe sensibilidad al paclitaxel, se sustituye por
comitante o subsecuente en el útero. docetaxel, topotecán, gemcitabina o doxorrubici-
S Ayuda al control del riego sanguíneo pélvico. na liposómica.
S Elimina todas las M serosas o linfáticas que se en- 4. Si hay intolerancia a la Qt sistémica, se cambia a
cuentran sobre el útero o en su interior. oral con etopósido.
La Qt combinada en mujeres con ECO avanzado se in- La Qt de consolidación con paclitaxel mejora el DFS
dica para mejorar su TS, y los regímenes de PC (platino (28 meses vs. 21 meses) y la TS media (9 meses vs. 3
y ciclofosfamida) o PAC (cisplatino, doxorrubicina y meses); sin embargo, no se identificó diferencia en la TS
ciclofosfamida) tienen una TS similar. Uno de los avan- media general.59,60 No existe una diferencia en el DFS
ces en la Qt en ECO en etapas avanzadas es la incorpora- o en la progresión en mujeres con cuatro a seis ciclos de
ción del paclitaxel, que tiene gran actividad en este tu- topotecán como consolidación, al igual que con el cis-
mor y debe incluirse en el régimen de Qt inicial, a menos platino.61–63 La hormonoterapia (Ht) no está indicada
que la toxicidad lo impida. como alternativa primaria apropiada para el ECO en
El carboplatino tiene menos efectos colaterales GI etapas avanzadas. La inmunoterapia con interferón g
(náusea y vómito) que el cisplatino y una menor toxici- más Qt con cisplatino y ciclofosfamida se benefician
dad renal, neurológica y ótica.1–7,48,49 Si se compara la con la adición de interferón.64–66 El trastuzumab es un
combinación de paclitaxel y carboplatino con la de pa- anticuerpo humanizado dirigido contra la proteína ex-
clitaxel y cisplatino se observa que tienen una TS simi- tracelular que se produce cuando el oncogén HER2/ neu
lar, pero la toxicidad es más aceptable con carboplatino, se expresa en exceso, con mejor respuesta a la Qt en mu-
siendo preferible en ECO en etapas avanzadas la combi- jeres con CM, aunque el índice de respuesta fue bajo
nación de paclitaxel con carboplatino.50,51 El carbopla- (9.7%).67 El beneficio clínico de la Qt de consolidación
tino como agente único y su combinación con PAC son y mantenimiento es dudoso, y la administración de pa-
tan efectivos como el paclitaxel y el carboplatino como clitaxel se considera como una opción y la norma de
Qt de primera línea. atención actual.
El docetaxel tiene un perfil de toxicidad diferente al
del paclitaxel y la eficacia de ambos es similar, pero aún
debe haber más estudios que indiquen si el docetaxel es TOXICIDAD DE LA QUIMIOTERAPIA
mejor que el paclitaxel en la Qt de primera línea. Los
incrementos en la dosis de paclitaxel y carboplatino re-
quieren el factor estimulante de colonias de granuloci-
tos (G–CSF) por los efectos mielosupresores combina- La principal preocupación de combinar paclitaxel y car-
dos, pero no hay evidencia que apoye la función de un boplatino es la toxicidad medular, y cuando se combina
curso más intensivo de cualquiera de estos agentes.52,53 paclitaxel con cisplatino es la neurotoxicidad. Los efec-
La Qt intraperitoneal con cisplatino tiene una TS mayor tos tóxicos renales y GI por el carboplatino son menores
que la Qt sistémica (49 meses vs. 41 meses); sin embar- que con el cisplatino.
go, en mujeres con enfermedad residual mínima (< 0.5 La combinación de carboplatino con paclitaxel oca-
cm de diámetro residual máximo) no se observó dife- siona neutropenia severa y requiere la administración
rencia con los dos tratamientos; aún se desconoce si la de factor estimulante de colonias de granulocitos
intensificación de la dosis con cisplatino intraperitoneal (G–CSF).
tiene un impacto prolongado en la TS y su aplicación en El cisplatino tiene efectos tóxicos renales, GI, hema-
etapa III después de la citorreducción óptima es motivo tológicos y neurológicos; la toxicidad renal y neuroló-
de controversia.54–56 gica limita la duración del tratamiento a seis ciclos. La
La Qt neoadyuvante es apropiada para las mujeres toxicidad GI se evita con la administración de ondanse-
con un riesgo elevado de morbilidad y mortalidad qui- trón IV 32 mg, seguido de 10 mg IV cada 4 a 6 h, o como
rúrgica (en cardiópatas o con derrames pleurales), pero alternativa:
1. Difenhidramina 25 mg VO y lorazepam 2 mg sub- Cuadro 90–13. Laparotomía de segunda mirada

lingual, 1 h antes de la Qt, seguidos de lorazepam
Incisión en la línea media
2 mg sublingual cada 3 h.
Lavado peritoneal (pélvico–abdominal)
2. Metoclopramida 100 mg IV cada 3 a 4 h y 20 mg
Omentectomía
de dexametasona IV. Visualización de las superficies peritoneales y biopsia de
zonas sospechosas
La Rt abdominal total es una alternativa a la Qt combi- Liberación y tomas de biopsia de adherencias
nada de primera línea en ECO en etapas avanzadas, tres Inspección y palpación de órganos pélvico–abdominales,
ciclos de Qt de inducción con cisplatino y ciclofosfa- retroperitoneo (ganglios pélvicos y paraaórticos) con
mida en dosis altas, seguidos de Rt abdominal total para tomas de biopsia
consolidar la respuesta inicial.1–7
neales, particularmente donde estaba el lecho tumoral,

se toman muestras de las adherencias o irregularidades
SEGUIMIENTO Y CONTROL DE de las superficies peritoneales, las correderas parietocó-
LAS MUJERES CON ECO licas, el fondo de saco, el domo vesical, el epiplón resi-
dual y el diafragma, y LDN pélvica y paraaórtica si no
se realizó previamente1–3,74,76 (cuadro 90–13).
Las mujeres sin evidencia HPT microscópica o ma-
La Lape de segunda mirada no permite predecir por sí croscópica en la Lape S/L tienen una TS prolongada y
misma un cambio en el tratamiento que influya en la TS; las recurrencias en éstas varían entre 30 y 60% a cinco
ésta se realiza también por laparoscopia.68 Los niveles años; la mayoría de ellas presentan cánceres indiferen-
positivos de CA–125 informan de la presencia de recu- ciados y sus variables pronósticas son:77,78
rrencias, pero los negativos no indican ausencia de
éstas; los niveles elevados predicen enfermedad persis- Etapa inicial
tente en una segunda vista en 97% de los casos. Los ni- Grado de diferenciación
veles elevados persistentes después de tres ciclos de Qt Tamaño tumoral residual y tamaño de la M más gran-
se asocian con clonas resistentes, y los niveles ascen- de antes del tratamiento
dentes durante la Qt indican falla terapéutica; la dupli- Tipo de Qt
cación del nivel de CA–125 después de su nadir en mu- En etapas I la Lape S/L (85 a 90%)
jeres con niveles elevados persistentes predice con En etapa II (70 a 80%)
exactitud la progresión de la enfermedad.69 Cuando se En etapa III o IV (30 a 45%)
realiza el control imagenológico aun las M epiploicas
grandes pasan inadvertidas en la CT; cuando las enzi- Con la citorreducción durante la Lape S/L y la reexplo-
mas hepáticas están elevadas se realiza CT o US del hí- ración quirúrgica sistemática en pacientes asintomáti-
gado y las vías biliares; en masas persistentes la citolo- cas que están sin la enfermedad desde el punto de vista
gía por AAF dirigida por imagen tiene una tasa de falsos clínico después de terminar el tratamiento quirúrgico y
negativos de 48%, y la PET sola o con CT ayuda a detec- médico, 40% tienen enfermedad persistente a simple
tar recurrencias; la RM es una alternativa en las mujeres vista y en 60 a 70% puede realizarse la citorreducción
alérgicas al medio de contraste para CT.70–73 óptima. La TS a cinco años en mujeres con citorreduc-
ción óptima en SIL es de 51% y ninguna de las mujeres
con enfermedad residual w 2 cm sobrevivió tres años
después de ésta. La Lape S/L no es parte del tratamiento
LAPAROTOMÍA DE SEGUNDA MIRADA del ECO. La administración oportuna de Qt de segunda
línea basada en Lape S/L positiva no ofrece beneficios,
en comparación con la vigilancia en espera de la presen-
cia de signos clínicos de recurrencia. Se recomienda
La Lape de segunda mirada (Lape S/L) se realiza en mu- más dar una Qt de segunda línea que realizar una Lape
jeres sin evidencia clínica de actividad tumoral después S/L; sin embargo, la reducción tumoral en mujeres con
de la Qt para evaluar la respuesta a ésta. La técnica es masas voluminosas durante ésta mejora la TS.1–7
similar a la de la Lape etapificadora; después de obtener En relación con el grado de diferenciación, son nega-
muestras citológicas y biopsias de las superficies perito- tivas las Lape S/L:
Cuadro 90–14. Cirugía citorreductora y Cuadro 90–15. Cáncer de ovario en etapa

enfermedad residual en la laparotomía temprana y hallazgos durante la laparotomía
de segunda mirada de segunda mirada
Reevaluación negativa (%) Etapa Lape S/L negativa
Varias series Residual Óptima Subóptima I 60 a 79%
Media 81 52 23 II 45 a 68%
III 16 a 48%
IV 33 a 45%
Grado I (70%)
Grado 2 (40 a 50%)
Grado 3 (20%) Citorreducción de la
enfermedad recurrente
La probabilidad de una Lape S/L negativa es más alta
en las mujeres con enfermedad residual microscópica o El ECO que se identifica después de seis meses de remi-
v 5 mm al inicio del tratamiento, y las mujeres con sión completa posterior al tratamiento primario se con-
tumores metastásicos extensos tienen poca probabili- sidera enfermedad recurrente y se beneficia con la cito-
dad de una Lape S/L negativa, sin importar la magnitud rreducción, en particular cuando el DFS es prolongado
de la reducción tumoral; cuando se administra Qt con entre el tratamiento inicial y la recurrencia; cuando es
derivado de platino y paclitaxel son negativas 45 a 50% óptima, la TS media es de 27.1 meses en comparación
en etapas III y citorreducción óptima1–3 (cuadros 90–14 con 9 meses en la enfermedad residual voluminosa.
y 90–15).
Citorreducción de la
enfermedad progresiva
CIRUGÍA CITORREDUCTORA
DE INTERVALO La TS media corresponde a 21.5 meses a partir del diag-
nóstico inicial; el beneficio absoluto de la citorreduc-
ción es limitado; en pacientes que experimentan enfer-
medad esencialmente incurable y que se consideran
La mayoría de las pacientes con ECO en etapas avanza- quimiorresistentes, la citorreducción es una contraindi-
das inician la Qt con enfermedad intraabdominal volu- cación en el manejo del ECO.1–3,7
minosa.
Los tumores que responden a la Qt requieren una se-
gunda cirugía, con la finalidad de resecar las masas resi- Quimioterapia de segunda línea
duales, y se continúa con Qt adicional para terminar el
régimen prescrito de seis a ocho ciclos.
La tasa de respuesta va de 15 a 35%; la Qt para neopla-
No se confirmó un beneficio neto con la citorreduc-
sias sensibles al platino y los taxanos tiene de 20 a 40%
ción de intervalo.
de respuesta:
No está claro si la cirugía de intervalo confiere un be-
neficio adicional sobre la TS en mujeres tratadas con pa- S Cisplatino.
clitaxel y cisplatino.1–3,7 S Carboplatino.
S Paclitaxel.
S Docetaxel.
Citorreducción secundaria
La Qt de segunda línea para neoplasias resistentes y re-
Se define como la cirugía en alguna etapa después de fi- fractarias al platino y los taxanos (10 a 25% de respues-
nalizar la Qt de primera línea. ta) es:
Se limita a las mujeres con un periodo libre de enfer-
medad de más de un año, de preferencia dos años, o a S Topotecán.
aquellas donde las masas tumorales puedan extirparse, S Etopósido (oral) (VP–16).
sin importar el DFS.79 S Doxorrubicina liposómica.
S Gemcitabina. Cuadro 90–16. Problemas radioterapéuticos

S Epirrubicina. en cáncer de ovario
S Hexametilmelamina. Menor tolerancia del intestino delgado
S 5–fluorouracilo/leucovorín. Menor tolerancia del riñón
Depresión de médula ósea
El régimen de Qt de segunda línea que contenga paclita- Enteritis por el volumen radiado
xel y un derivado del platino, cuando las pacientes no Adherencias peritoneales
recibieron paclitaxel en su régimen de Qt primaria, es
el adecuado en tumores sensibles previamente al pla-
tino.80–84 En mujeres resistentes o refractarias al platino puesta completa de 50%. El tratamiento intraperitoneal
o los taxanos, es decir, cuando progresan en los seis me- está contraindicado en adherencias extensas intraperi-
ses siguientes al final de la Qt, requieren fármacos sin toneales.89,90
resistencia cruzada y sólo en monoQt con paclitaxel, La administración de Qt en dosis altas (carboplatino
topotecán, doxorrubicina liposómica, gemcitabina, eto- o ciclofosfamida) con autotrasplante de médula ósea
pósido oral y tamoxifeno, u otros como vinorelbina, tiene una TS y un DFS similares a los de la Qt conven-
ifosfamida y 5–fluorouracilo (5–FU) modulado con cional.91–108
leucovorín. El paclitaxel induce respuesta en 20 a 30%
y en dosis altas (250 vs.175 mg/m2 por dosis), con apoyo Quimioterapia neoadyuvante
de factor de crecimiento hematopoyético semanalmen-
te; tiene una actividad adecuada y la toxicidad, en espe- No existe forma de identificar a las mujeres que desarro-
cial la mielosupresión, es menor que con los esquemas llarán enfermedad irresecable. Muchas mujeres con
cada tres semanas. El topotecán tiene una respuesta de ECO son ancianas con enfermedades crónicas conco-
13 a 19% en mujeres resistentes o sensibles al platino, mitantes e inapropiadas para la citorreducción; otras,
y su toxicidad es hematológica, en especial neutropenia; por los estudios de imágenes, tienen evidencia de enfer-
con el esquema de dosificación de cinco días alrededor medad irresecable. La administración de Qt neoadyu-
de 70 a 80% de las pacientes tienen neutropenia grave vante evita la citorreducción, y la TS es menor cuando
y 25% neutropenia febril, con o sin infección; la admi- se comparan con enfermedad irresecable al realizar la
nistración de 4 mg/m semanales durante tres semanas, cirugía.1–7
con descanso mensual, tiene una respuesta similar a la La Rt abdominal total es efectiva en un grupo selec-
del régimen de cada cinco días, pero con menor toxici- cionado de mujeres con enfermedad microscópica; de
dad, siendo ésta de elección; por vía oral la respuesta es éstas, 30% desarrollan obstrucción intestinal cuando se
similar, con una menor toxicidad hematológica. La do- administra y requieren cirugía. Cuando la enfermedad
xorrubicina liposómica presenta una toxicidad grave, residual después de la Lape es voluminosa, la Rt es ine-
como el síndrome mano–pie o eritrodisestesia palmar o ficaz; hay que considerar que todo el abdomen está en
plantar o eritema acral en 20% cuando las mujeres reci- riesgo y el volumen por radiar es muy grande, plantean-
ben 50 mg/m2 mensuales; la tasa de respuesta es de do múltiples limitaciones para su uso (cuadro 90–16).
18%, con un DFS de 46 semanas. Con la gemcitabina La eficacia de la Rt pélvica y abdominal es indepen-
el índice de respuesta va de 10 a 50% y la toxicidad es diente de la etapa y el tipo HPT y es de utilidad en muje-
a nivel GI y supresión medular. El etopósido oral tiene res sin enfermedad residual. La Rt abdominopélvica,
toxicidad GI y supresión medular, con una respuesta de que incluye ambas cúpulas diafragmáticas sin protec-
32%, y es uno de los agentes principales en estos casos. ción hepática, redujo significativamente la falla tumoral
Los otros agentes tienen una respuesta de 20 a 25%. La fuera de la pelvis y mejoró la TS comparada con la utili-
hormonoterapia (Ht) tiene índices de respuesta para el zada con cirugía sola (cuadros 90–17 y 90–18).
tamoxifeno de 15 a 20% en ECO bien diferenciados y
el acetato de leuprolida 10%; está en estudio el uso del
acetato de leuprolida, tamoxifeno y Qt; los inhibidores Cuadro 90–17. Radioterapia en cáncer
de la aromatasa (AI) tienen baja toxicidad y está en estu- de ovario epitelial
dio su uso en recurrencias del ECO.85–88
Tamaño tumoral (cm) Dosis tumoricida (cGy)
La Qt o inmunoterapia intraperitoneal tiene índices
de respuesta con citocinas (interferón alfa e interferón >2 5 000 a 6 000
gamma) similares a los de la Qt (28 a 50%); la combina- 0.5 a 2.0 4 500 a 5 000
ción de cisplatino e interferón alfa tiene un índice de res- Microscópico 2 500 a 3 000
Cuadro 90–18. Radioterapia en cáncer de ovario etapa II

Nº de mujeres TS a 5 años (%)
Cirugía Cirugía y Rt Cirugía Cirugía y Rt
Varias series 6 a 32 22 a 91 0 a 33 31.4 a 52.8
Nº: número; TS: tasa de sobrevida; R: radioterapia.
REHABILITACIÓN ciones en 30%; con una TS de 3 a 12 meses 20% viven

más tiempo.109–115
PRONÓSTICO
El ECO no afecta órganos vitales como el pulmón, el
corazón, el hígado y los riñones, y las mujeres sucum-
ben por alteraciones hidroelectrolíticas por obstrucción Las mujeres menores de 50 años de edad tienen una TS
GI prolongada, desnutrición y pérdida proteica por para- de 40% y las mayores de esa edad 15%; en etapa I la TS
centesis y toracocentesis repetidas; la colocación de ca- es de 76 a 93%, según el grado tumoral; en etapa I es de
téteres intravenosos semipermanentes facilita el control 60 a 74%, en etapa IIa de 41%, en etapa IIIb de 25%, en
de éstas, o con sistemas implantados subcutáneamente; etapa IIIc de 23% y en etapa IV de 11%. Existe tendencia
son frecuentes los episodios de obstrucción parcial de a la mejoría en la TS en los últimos años (figura 90–6):
los intestinos delgado y grueso; el manejo de las pacien-
tes se dificulta porque los órganos vitales están intactos, Etapa I 93%
no presentan deterioro mental y la mayoría fallece seis Etapa II 70%
meses después de la obstrucción intestinal; todo trata- Etapa III 37%
miento que sea factible para reincorporar a la mujer a su Etapa IV 25%
hogar, incluso en casos desesperados, está justificado, La TS de acuerdo con la etapa y el grado son:
como la gastrostomía1–7 (cuadro 90–19).
La obstrucción intestinal se relaciona con el bloqueo Etapa I y grado 1 91%
mecánico o íleo carcinomatoso; la cirugía no se indica grado 2 74%
si la esperanza de vida es menor de dos meses y los crite- grado 3 75%
rios para efectuarla son: esperanza de vida más prolon- Etapa II y grado 1 69%
gada, y mujeres jóvenes con buen estado nutricional, sin grado 2 60%
ascitis. El tratamiento inicial es la valoración por ima- grado 3 51%
gen de la obstrucción (serie gastroduodenal y colon por Etapa III a IV grado 1 38%
enema), la hidratación, la corrección del desequilibrio grado 2 25%
hidroelectrolítico, la nutrición parenteral y la presencia grado 3 19%
de sitios múltiples de obstrucción; la mitad son a nivel
del intestino delgado, un tercio en el colon y un sexto en Las mujeres en etapa III y enfermedad residual micros-
ambos; la cirugía debe ser fácil y segura; la derivación cópica tienen una TS a cinco años de 40 a 75%, en con-
intestinal, la colostomía o ambas están indicadas; la traste con 30 a 40% en aquellas con citorreducción óp-
mortalidad corresponde a 10% y se presentan complica- tima y 5% para las que no tuvieron resección óptima.
Las mujeres con Lape S/L negativas presentan una TS
a cinco años de 50%, contra 35% cuando hay enferme-
dad microscópica y 5% si es macroscópica. Las mujeres
Cuadro 90–19. Problemas terapéuticos
en cáncer de ovario epitelial
con índice de Karnofsky (IK) bajo (< 70) tienen una TS
menor que aquellas con IK > 70.116
Límites de la difusión tumoral
Variabilidad de la radiosensibilidad
Gran carga tumoral PREVENCIÓN
Libre movilidad de las células tumorales en cavidad abdo-
minal
Dosis de radioterapia limitada a órganos vecinos La paridad tiene un efecto protector, con una reducción
Diagnóstico inicial en etapas avanzadas del riesgo de 0 a 0.4. Los AO disminuyen el riesgo; par-
A B C D
E F
G H
Figura 90–6. Carcinoma ovárico por etapas. A. Etapa Ia; B. Etapa Ib; C. Etapa Ic; D. Etapa IIa; E. Etapa IIb; F. Etapa IIc; G. Etapa
III; H. Etapa IV.
ticularmente cuando se usan por más de cinco años el mente significativa en la tasa de sobrevida a cinco años.
RR disminuye a 0.5 o 50% menos de probabilidad; las No existen pruebas de detección confiable para el cán-
mujeres con dos hijos y uso de AO por más de cinco cer ovárico y la mayoría son diagnosticados en etapas
años tienen un RR de 0.3 o reducción de 70%; los AO avanzadas. En el cáncer ovárico epitelial en etapas tem-
son agentes quimiopreventivos del ECO y deben reco- pranas la laparotomía etapificadora adecuada y la qui-
mendarse, particularmente en las mujeres con AHF de mioterapia adyuvante en casos seleccionados tienen
ECO. La fenretinida (ácido 4–hidroxirretinoico), deri- una tasa de sobrevida de 90 a 95%. La tasa de sobrevida
vado de la vitamina A, no tiene un efecto protector en en cáncer ovárico epitelial en etapas avanzadas depende
ECO; sólo la SOB profiláctica elimina el riesgo y aún del éxito en la citorreducción óptima primaria; cuando
hay riesgo de cáncer primario de peritoneo.1–7,117 ésta es completa, las mujeres son curadas con quimiote-
rapia adyuvante.
Las pacientes con enfermedad residual microscópica
RESUMEN son candidatas excelentes a la quimioterapia intraperi-
toneal con fines curativos. Si la citorreducción es ópti-
ma, la quimioterapia intraperitoneal es apropiada, pero
con una menor curación; si es citorreducción subópti-
El cáncer ovárico epitelial es la principal causa de muer- ma, la quimioterapia sistémica de carboplatino y pacli-
te de cáncer ginecológico, con una mejoría estadística- taxel es el estándar actual. La mayoría de las pacientes
presentan recurrencias, con cambios mínimos de mejo- jora la tasa de sobrevida a 10 años. La terapia biológica,
ría y quimioterapia de rescate y muchas mujeres respon- en combinación con la cirugía tradicional y la quimiote-
den a varios regímenes quimioterapéuticos. La tasa de rapia, mejora la tasa de sobrevida en las mujeres con
respuesta adecuada, incluso después de la recaída, me- cáncer ovárico.
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Capítulo 91
Tumores de bajo potencial de
malignidad o limítrofes de ovario
Víctor M. Vargas Hernández, Alfredo Ruiz Vega
INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA
Estos tumores fueron descritos inicialmente por Taylor La frecuencia reportada de estos tumores oscila entre
en 1929 como tumores epiteliales de bajo potencial ma- 15, 12.7 y 12.6%.1 La incidencia anual de tumores sero-
ligno (LMP) y aún no se entiende por completo su con- sos o mucinosos es de 24.7 por cada millón de mujeres
ducta biológica: comparten características histopatoló- y los tipos HPT más comunes son los serosos y mucino-
gicas (HPT) de tumores malignos y su comportamiento sos, con una edad promedio de 40 a 53 años (cuadro
biológico es menos agresivo. Fue aceptado en 1971 por 91–1).
la Federación de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y en El embarazo protege con un riesgo relativo (RR) de
1973 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 0.7 a mujeres con uno o dos hijos con respecto a las mul-
e incluye un grupo de tumores de ovario limítrofes o típaras; las usuarias de anticonceptivos orales tienen un
carcinoma de bajo potencial maligno. Como el término RR de 0.4 en comparación con las no usuarias. Estos tu-
limítrofe es algo confuso se prefiere el término carcino- mores constituyen 10% de los tumores serosos de ovario,
ma de bajo potencial maligno.1 Se caracterizan por el son bilaterales en 25 a 30% de los casos, son similares a
grado de proliferación, atipia nuclear, ausencia de creci- los tumores serosos benignos, presentan proyecciones
miento infiltrativo destructivo o invasión franca del papilares más abundantes y finas, ocasionalmente afec-
estroma, afectan a mujeres en edad reproductiva y se tan la superficie ovárica y excepcionalmente presentan
diagnostican en etapas tempranas con pronóstico favo- áreas sólidas; los quistes y las papilas están cubiertos
rable.2–5 La TS a cinco años para etapas tempranas es de por epitelio cuboide estratificado, de grosor variable,
98% y en etapas avanzadas varía de 86 a 92%. HPT se con gemación y formación de mechones característicos;
dividen en serosos (50 a 65%) y mucinosos (32 a 46%), no existe invasión al estroma y se observan cuerpos de
mixoide, endometrioide, células claras o tumor de psamoma en 50% de ellos.1,7,8

Brenner (3.9%). Los serosos son bilaterales en 30% de
las mujeres y están asociados con lesiones extraováricas
(por la presencia de implantes) en 35% de los casos; pue-
den ser invasivos y no invasivos. Los mucinosos se clasi- Cuadro 91–1. Tumores ováricos
fican como intestinales (85%) o endocervicales tipo de bajo potencial de malignidad
mülleriano (15%) dependiendo de la naturaleza del re-
Tipos histopatológicos Frecuencia
vestimiento epitelial; pueden asociarse con seudomixo-
ma peritoneal (10%), requiriéndose una investigación Serosos 50 a 65%
del tracto gastrointestinal (GI), en particular del apén- Mucinosos 32 a 46%
dice, porque puede corresponder al tumor primario.5–8 Células claras, Brenner y mixoide 3.9%
1079
SINTOMATOLOGÍA los tumores de superficie exofítica (62%) que en aque-

llos que no los tienen (4%). Los implantes se encuentran
en el peritoneo pélvico, el epiplón, la serosa uterina y la
tuba uterina; pueden tener aspecto invasor (frecuencia
Los síntomas incluyen dolor abdominal y pélvico, com- de 11 a 55%) o no invasor (frecuencia de 45 a 89%). Los
presión a veces relacionada con el aumento del períme- tumores limítrofes tienen mayor tendencia a la bilatera-
tro abdominal, y hemorragia uterina anormal (HUA). El lidad, y se diferencian HPT de sus contrapartes benig-
diagnóstico puede confirmarse con estudios de imagen nas por la presencia en el mismo tumor de dos o más de
como el ultrasonido (US), como tumor quístico tabica- los siguientes criterios:1,8
do, y la tomografía computarizada (CT), como engrosa-
miento mural y reforzamiento del contraste; los valores 1. Gemación epitelial, en la cual la proliferación de
mayores de 35 U/mL de CA–125 se correlacionan con células epiteliales, sin un fenómeno similar con-
las etapas avanzadas de tumores serosos. En la etapa clí- comitante en el tejido conectivo, ocurre por lo ge-
nica I (EC–I) 36% de las pacientes se reclasifican por neral en forma de pequeñas papilas, con tendencia
laparotomía (Lape) etapificadora y 19 a 33% se encuen- al desprendimiento de células independientes o de
tran en EC–II/III respectivamente. pequeños grupos de ellas hacia la luz del quiste.
Los patrones de diseminación son al ovario contrala- 2. Epitelio con capas múltiples, donde la estratifica-
teral y 20% de las pacientes tienen metástasis (M) ex- ción de las células epiteliales cubre las papilas o
traováricas con diseminación retroperitoneal y a super- reviste espacios glandulares, o producción de mó-
ficies peritoneales en la cavidad abdominal. Los LMP rulas sólidas, en las que el epitelio de una sola capa
serosos tienen una mayor frecuencia de bilateralidad es la norma en tumores benignos.
(38%), en comparación con los mucinosos (8%). La sal- 3. Actividad mitótica.
pingooforectomía unilateral (SOU) con cuña contrala- 4. Atipia nuclear.
teral de ovario compromete la fertilidad en 14%, lo cual Los patrones micropapilar y cribiforme se relacionan
hace cuestionable la biopsia en cuña contralateral. La con etapas avanzadas, bilateralidad y una mayor fre-
diseminación intraperitoneal es similar a la del cáncer cuencia de los llamados implantes peritoneales invaso-
de ovario epitelial (ECO) invasor; en los LMP en EC– res; el tumor clasificado como micropapilar contiene un
III la diseminación se distribuye en la serosa uterina en foco de componente micropapilar > 5 mm. El mal pro-
37.5%, en las tubas uterinas en 53.6%, en el epiplón en nóstico se relaciona con la enfermedad invasiva extrao-
65.6%, en el diafragma en 43.8%, en el intestino en várica; en la microinvasión las células de los focos inva-
31.3%, en el colon sigmoide en 53.15% y en la ascitis sivos tienen citoplasma eosinófilo más abundante y
en 37.5%.1 pueden o no presentar atipia pronunciada. Los focos de
tumores invasivos no deben medir más de 10 mm y la
existencia de microinvasión no afecta el pronósti-
PATOLOGÍA co.7,9,10
La enfermedad extraovárica (peritoneal) se presenta
en 40% de las pacientes y representa un espectro de
cambios: los más sencillos son lesiones quísticas cu-
Estos tumores constituyen de 4 a 14% de todos los subti- biertas con epitelio de tipo tubario o endosalpingiosis;
pos de ECO y los más comunes son serosos y mucino- presenta proyecciones papilares, mechones, estratifica-
sos. Los LMP se caracterizan por una configuración pa- ción celular y cuerpos de psamoma frecuentes y simulan
pilar de ramificación compleja; las papilas suelen estar al ECO. La coexistencia frecuente de endosalpingiosis
revestidas por más de tres células con estratificación y lesiones de bajo potencial de malignidad (limítrofes)
epitelial y desprendimiento celular. Son raras las atipias en todo el peritoneo indica que no son implantes del tu-
y las mitosis; hay ausencia de invasión del estroma, 17 mor ovárico de bajo potencial de malignidad, sino que
y 37% de ellos se vinculan con depósitos extraováricos se desarrollan in situ; estas lesiones son pronósticas.
llamados implantes; representan focos múltiples o im- Ocasionalmente las lesiones peritoneales serosas de
plantación de la lesión ovárica. El aspecto HPT y la ploi- bajo potencial maligno se dividen en implantes no des-
día del tumor ovárico pueden diferir del de los implantes moplásicos y desmoplásicos; son superficiales, están
y ello favorece la presencia de focos múltiples y la rela- sobre el peritoneo y no afectan al tejido subyacente más
ción entre endosalpingiosis e implantes peritoneales. La profundo. Los implantes desmoplásicos muestran una
frecuencia de los implantes peritoneales es más alta en proliferación serosa papilar blanda dentro del estroma
Tumores de bajo potencial de malignidad o limítrofes de ovario 1081
desmoplásico y reactivo; es importante reconocerlos tumoral 12 a 84 meses (media 41 meses), y 6 murieron

para su diagnóstico diferencial con ECO. El pronóstico 7 a 156 meses (media 41 meses); las pacientes que mu-
se agrava con la presencia de ECO fuera del ovario afec- rieron por la enfermedad sobrevivieron en promedio
tado por un tumor seroso limítrofe, en particular en eta- cinco años. Todas las mujeres con PP también tenían
pas III, y no cuando los implantes no son invasivos (des- seudomixoma ovárico (PO), aunque no se encontró lo
moplásicos o no desmoplásicos); ninguna tiene afectación contrario. El PP localizado y el PP sin células tienen me-
ganglionar.7 jor pronóstico que aquellos PP difusos o de células mu-
Los LMP mucinosos tienen atipias citológicas y es- cinosas.12
tratificación celular. Existen dos categorías: Los tumores mucinosos son quísticos multiloculados
grandes con cápsula lisa. Contienen células altas cilín-
S Tipo endocervical o mülleriano.
dricas que secretan mucina y son semejantes a las del
S Intestinal.
epitelio endocervical o gastrointestinal (GI). Constitu-
En el tipo endocervical las papilas pueden tener múlti- yen 15% de los LMP y están formados por células estra-
ples capas (hasta 20) de células con citoplasma eosinófi- tificadas que muestran atipia nuclear, núcleos hipercro-
lo abundante y gotas de mucina intracitoplásmica; pre- máticos y figuras mitóticas. La estratificación epitelial
sentan infiltrado inflamatorio abundante constituido de más de tres capas o zonas de crecimiento sólido o cri-
por células polimorfonucleares y eosinófilas; 40% son biforme sin tabiques de tejido conectivo interpuesto
bilaterales y 30% se relacionan con endometriosis; son debe considerarse maligna.1
uniloculares o multiloculares y tienen papilas intraquís- Los tumores mucinosos de bajo potencial de malig-
ticas; la edad promedio de las pacientes es de 34 años, nidad (limítrofes) se caracterizan por proyecciones pa-
de las cuales 76% se encuentran en EC–I y 24% en EC– pilares con estratificación celular y atipia nuclear leve
II o III por la presencia de implantes peritoneales, epi- a moderada; los focos de microinvasión (< 5 mm de in-
ploicos o afectación ganglionar, a manera de grupos de vasión del estroma o con patrón glandular confluente)
glándulas en un estroma fibroso. Las lesiones se com- no afectan el pronóstico. Se requiere un estudio HPT
portan de manera agresiva, incluso en EC–II o III; la para descartar ECO porque son tumores muy heterogé-
tasa de sobrevida (TS) a 3.7 años no reporta recidivas neos y el estudio transoperatorio (ETO) del tumor limí-
extraováricas. trofe no lo descarta. Se subdividen en tipos intestinal y
En el tipo intestinal los tumores están revestidos por endocervical7,11 (cuadro 91–2).
epitelio mucinoso con células calciformes similares a Los tumores endometrioides de bajo potencial de
las del epitelio del colon; muestran dos o tres capas de malignidad, o limítrofes, representan 2 a 4%; los crite-
células con atipias nucleares leves y sin invasión del rios diagnósticos aún no están establecidos, pero cons-
estroma. Son bilaterales en sólo 6% de los casos, multi- tan de más acumulación glandular y un mayor grado de
loculares y no tienen proyecciones papilares intraquísti- complejidad de los que suelen verse en un adenofi-
cas; no se relacionan con endometriosis. La edad pro- broma.
medio de las mujeres es de 40 a 52 años y casi todas Los tumores de células claras de bajo potencial de
están en EC–I, y 17% de ellas están en etapas avanzadas malignidad, o limítrofes, presentan más atipia citológi-
por la presencia de seudomixoma peritoneal (PP). La ca y arquitectónica, aunque aún no se establecen los cri-
sobrevida de las mujeres en la EC–I es de 90 a 100%, terios precisos.
pero su pronóstico es variable cuando presentan PP. En Los tumores de Brenner con proliferación y los tu-
un reporte sobre 16 mujeres, 6 están vivas y sin enfer- mores de Brenner con bajo potencial maligno son neo-
medad 2 a 72 meses (media 33 meses), 4 con actividad plasias quísticas multiloculares y unilaterales, con pro-
Cuadro 91–2. Tumores mucinosos limítrofes (bajo potencial de malignidad)

Tipo endocervical o mülleriano Tipo intestinal
Edad promedio 33 años 45 años
Bilateral 35% 7%
Tamaño tumoral 8.5 cm 18 cm
Afectación extraovárica Implantes tumorales discretos (15%) Seudomixoma peritoneal (8%)
Endometriosis 23% 2%
Pronóstico Favorable aún en etapas avanzadas Desfavorable con muertes relacionadas
o con microinvasión con el tumor,TS de 50% a 5 años
yecciones papilares en la luz del quiste. Muestran espe- da. El estroma es tipo adenofibromatoso, y algunos son
sores en helechos papilares no invasivos cubiertos con principalmente papilares; se presentan en mujeres de 22
epitelio de transición en múltiples capas con citología a 77 años de edad (promedio 44 años) y miden de 2 a 25
de bajo grado (tumor de Brenner con proliferación) o de cm (promedio 8.5 cm).9,12–14
alto grado (tumor de Brenner con potencial maligno Los LMP de células claras tienen atipias citológicas,
bajo). Ambos tumores son raros y tienen pronósticos fa- pero sin invasión del estroma. Son lesiones sólidas con
vorables.7,12 quistes pequeños ocasionales en mujeres de 30 a 86
En 21% de LMP están afectados los ganglios para- años de edad (promedio 60 años), miden de 6 a 23 cm
aórticos y pélvicos; 22% cambian la EC de I o II a III. (promedio 14 cm) y siempre están en EC–I; de los 15 re-
Por lo general cualquier afección linfática observada en portados uno fue bilateral y tres se vincularon con endo-
el momento del diagnóstico está constituida por peque- metriosis, ninguno recidivó. Algunos se vinculan con
ñas zonas de tumor seroso no invasor de LMP, similar ECO de células claras invasor y deben tratarse de igual
a la lesión ovárica. Los LMP serosos pueden presentar manera.
recidivas tardías que afectan los ganglios linfáticos; la Los LMP de Brenner suelen llamarse proliferantes
recidiva tiene predilección por los ganglios epiploicos, (si la prueba citológica es de bajo grado) o tumores limí-
supraclaviculares, axilares y cervicales; las recidivas trofes de Brenner (si la prueba citológica es de bajo gra-
tardías (promedio 60 meses) son de mayor grado (carci- do); no son agresivos. De 9 casos informados, 8 pacien-
nomas más que LMP) y sustituyen al parénquima en tes estaban en etapa I, 2 murieron por la enfermedad en
todo el ganglio linfático.12 4 y 6 años y el resto está sin enfermedad después de 7
Los tumores serosos son estructuras quísticas con cú- a 108 meses (promedio 57 meses); uno de ellos estaba
mulos murales de proyecciones papilares generalmente en EC–IV y falleció en 10 meses.1,12
más pronunciadas. Están caracterizados por helechos
papilares donde células atípicas, con actividad mitótica,
estratificadas (disposición en penacho), cubren un nú- DIAGNÓSTICO
cleo fibrovascular, con ausencia de invasión identifica-
ble del estroma; suelen vincularse con proliferaciones
epiteliales de la cavidad peritoneal. El espectro de cam- El diagnóstico sólo se establece después del estudio
bios es amplio, desde inclusiones epiteliales benignas HPT de la pieza quirúrgica; los marcadores tumorales,
(endosalpingiosis) hasta carcinomas serosos; debe de- como el CA–125, únicamente se elevan en 56% de los
terminarse si son focos primarios o metastásicos. Cuan- casos y el CA–19–9 se eleva > 37 U/mL solamente en
do afectan el ovario y el peritoneo están en etapa III o una cuarta parte de los casos, en particular en los muci-
son tumores primarios separados. Los implantes no in- nosos. Los estudios de imagen como el US, la CT y la
vasores, aunque muestren cúmulos de células serosas RM corroboran el diagnóstico. Se etapifica en cuatro
atípicas, tienden a presentar una interfase lisa o pronun- etapas8 (cuadro 91–3).
ciada entre el tumor y el tejido subyacente. Los implan-
tes invasores muestran infiltración irregular hacia el
tejido que subyace; se desconoce su significado pronós- INDICADORES PRONÓSTICOS
tico.1 El tipo seroso está asociado con implantes invasi-
vos peritoneales y etapas avanzadas; la microinvasión
no es un indicador pronóstico. El mejor indicador pro-
La ploidía del DNA, la etapa anatomoquirúrgica, el tipo
nóstico es el tipo HPT de los implantes, y el riesgo de
HPT (a favor de tipos serosos) y la edad de la paciente
desarrollo de enfermedad invasiva en cinco años es de
31% para implantes invasivos y de 2% para los no inva-
sivos; la afectación ganglionar es de 21 a 29%. La recu-
Cuadro 91–3. Etapificación de tumores
rrencia y la TS con ganglios afectados o negativos es si- ováricos de bajo grado de malignidad
milar en ambos casos, indicando que la linfadenectomía
(LDN) no es necesaria. Etapa FIGO Definición
Los LMP endometrioides son lesiones proliferantes I Confinado al ovario
con zonas de proliferación epitelial no interrumpida por II Implantes en peritoneo pélvico
estroma, que miden más de 5 mm pero sin invasión del III Implantes peritoneales y N+ pélvicos
estroma; 80% de las pacientes tienen metaplasia esca- IV Afectación del parénquima hepático o tu-
mosa o morular y 40% endometriosis ovárica relaciona- mor extrapélvico
Cirugía conservadora Cirugía radical

Lavado peritoneal
Omentectomía
SOU o cistectomía Biopsias múltiples HT + SOB
cuando son bilaterales de peritoneo y
o existe SOU previa resección de
implantes,
apendicectomía
en mucinosos
Figura 91–1. Manejo de los tumores limítrofes de ovario. SOU = salpingooforectomía unilateral; HT + SOB = histerectomía total
con salpingooforectomía bilateral.
tienen significado pronóstico; los tumores diploides tie- de la SOU varía entre 0 y 20%; ésta varía entre 12% y
nen una mayor TS y los tipos HPT micropapilares son 58% para cistectomía y entre 2.5 y 5.7% para cirugía ra-
un indicador de riesgo adicional en los tumores serosos, dical. La recurrencia es tardía y se presenta 39 años des-
por su asociación con implantes invasivos; la arquitec- pués de iniciado el tratamiento, por lo que se requiere un
tura micropapilar es mas común. La aneuploidía del seguimiento clínico imagenológico con ultrasonido
DNA se correlaciona con la evolución clínica; las tasas transvaginal (TVS) prolongado. La tasa de recurrencias
de recidivas y las TM son más altas en LMP aneuploides invasivas varía entre 8 y 73% y es mayor en etapas avan-
con implantes o ambos factores.1 zadas o con implantes peritoneales invasivos.
La cirugía conservadora consiste de SOU, omentec-
tomía infracólica y biopsias múltiples peritoneales y
citología para la etapa I. La cistectomía se practica en
TRATAMIENTO
presencia de tumores bilaterales o SOU previa; la biop-
sia (cuña) del ovario contralateral no se recomienda si
macroscópicamente es normal, pues puede afectar la
La cirugía es controversial en relación con la extensión fertilidad. De 193 mujeres con implantes no invasivos
de la misma. La cirugía laparoscópica conservadora in- 29 presentaron recurrencias por ECO, 20 murieron por
cluye una etapificación completa con conservación del la enfermedad y 9 están vivas sin actividad tumoral; por
anexo contralateral o parte de éste y el útero (figura ello, si la preservación de la fertilidad está indicada,
91–1). debe considerarse el consentimiento informado. La ci-
Según los hallazgos HPT se toman las decisiones te- rugía complementaria después de la paridad satisfecha
rapéuticas. El manejo consiste en Lape etapificadora es controvertida.
con exploración de la cavidad abdominal, lavado peri- Considerando el incremento del riesgo de desarrollar
toneal, omentectomía infracólica, extirpación de todas implantes invasivos o recurrencia de ECO, la cirugía ra-
las lesiones sospechosas peritoneales y múltiples biop- dical consiste en lavado peritoneal, HT, SOB, omentec-
sias de peritoneo; la etapificación completa se logra en tomía infracólica, biopsias peritoneales múltiples, y
50% de las mujeres, 58% de las cuales tienen afectado citorreducción del tumor macroscópico visible y apen-
el peritoneo pélvico y 48% el abdominal;1,2,4,20–22 la fre- dicectomía en tumores mucinosos; sólo la LDN se omite
cuencia de implantes invasores en el peritoneo pélvico porque no influye en la TS y en las recurrencias.1,2,23–33
y en el abdominal es de 9 y 14% respectivamente.2
LAPAROSCOPIA VS. LAPE

CIRUGÍA CONSERVADORA
VS. CIRUGÍA RADICAL
La cirugía oncológica laparoscópica se asocia con el
desarrollo de M en el sitio de los puertos laparoscópi-
cos, que en ECO se presentan en 17% de los casos; no
En etapa I sin implantes no invasivos la cirugía conser- se ha reportado en limítrofes y por laparoscopia la etapi-
vadora requiere una Lape etapificadora completa con ficación es inadecuada, con un mayor riesgo de recu-
conservación del anexo contralateral y el útero con rrencias y empeora el pronóstico; la incisión media es
abordaje laparoscópico. La tasa de recurrencia después la preferida para la etapificación de estos tumores.34–37
En mujeres que fueron intervenidas por tumores benig- Tumor de bajo potencial de malignidad o limítrofes
Niñas o adolescentes o mujeres
nos de ovario y no se realizó una etapificación se reco- sin paridad satisfecha
mienda la reetapificación, porque en 39% de los tumo-
res limítrofes está involucrado el omento con 9% de Sí No
implantes invasivos.21
Con el tratamiento radical la tasa de recidivas es de
Cirugía conservadora Cirugía radical
7% y en la etapa avanzada está indicada la citorreduc- Invasivo
ción; en los LMP mucinosos puede vincularse el tumor
primario de apéndice sincrónico, y está indicada la Implantes Sí (> etapa I)
apendicectomía.
El tratamiento conservador consiste en SOU o SOB No (etapa I) No invasivo
con Lape etapificadora anatomoquirúrgica, incluyendo
biopsias de los ganglios retroperitoneales; la tasa global Poloidia DNA
de recidivas es de12 a 15% relacionada con multifocali- Indicador pronóstico
dad de la lesión y afección de los bordes de resección,
con 7% de recidivas postratamiento; para las mujeres en
Seguimiento: EF, TVS, CA–125
EC temprana, sin paridad satisfecha, el tratamiento con- Trimestral por 2 años, semestral por
servador incluye la SOU.1 2 a 5 años y posteriormente anual
Figura 91–2. Manejo de los tumores limítrofes.
MANEJO POSOPERATORIO
TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS
Las mujeres con tumores limítrofes no se benefician

con la quimioterapia (Qt) o la radioterapia (Rt) adyu-
vantes, incluso en etapas avanzadas o presencia de im- Las recurrencias se presentan en 10 a 15% de los tumo-
plantes invasivos.38 Las M ganglionares retroperitonea- res ováricos serosos de bajo riesgo seis años después del
les varían de 24% en EC–I, de 50% en EC–II, y de 75% diagnóstico inicial; se han reportado recurrencias tar-
en EC–III/IV; se han comunicado metástasis (M) retro- días mayores a 10 años y se cuestiona si podrían ser nue-
peritoneales en LMP, 15.6% en la región obturatriz, la vos cánceres primarios.
iliaca externa, la iliaca primitiva alta y la paraaórtica, y La mayoría de las recurrencias ocurren en la pelvis,
12.5% en la iliaca primitiva baja y linfáticos; la frecuen- en particular cuando las pacientes tienen tumores pre-
cia de afección ganglionar retroperitoneal fue de 21% vios en etapas avanzadas; la transformación maligna o
y aquellas mujeres con enfermedad retroperitoneal y progresión a cáncer invasor de ovario se reporta en 1 a
afección ganglionar tuvieron un riesgo mucho mayor de 7%, generalmente después de cinco años.8
recidivas.1 Cuando se desarrollan recurrencias después del trata-
La TS con y sin tratamiento adyuvante en etapas I y miento conservador y cuando la paridad está satisfecha,
II es de 99 y 94% respectivamente, por lo que sólo es la cirugía conservadora puede considerarse con las mis-
adecuado el seguimiento a largo plazo: cada tres meses mas limitaciones que durante el diagnóstico inicial (im-
durante dos años, cada seis meses durante tres a cinco plantes no invasivos, seguimiento prologando por la
años y posteriormente anual con exploración física mayor frecuencia de recurrencia comparado con el tra-
(EF), TVS y CA–12531 (figura 91–2). tamiento radical).
La Lape de segunda mirada (second–look Lape, SL), En recurrencias extraováricas con implantes invasi-
determina la eficacia de la Qt e informa acerca del es- vos, la cirugía de citorreducción y la Qt basada en cis-
tado de la enfermedad. Sin embargo, tiene un beneficio platino son el tratamiento indicado.
limitado en LMP en EC–I/II; sólo pueden beneficiarse En la enfermedad residual se completa con Lape se-
las mujeres en EC avanzadas con residual macroscó- cundaria citorreductora, que es un indicador pronóstico;
pico, porque es posible demostrar la respuesta a la Qt y 12% de las mujeres mueren de la enfermedad cuando
administrar tratamiento adicional en enfermedad per- ésta es insuperable, en comparación con 60% si es sub-
sistente.1 óptima.8,39
FUNCIÓN REPRODUCTIVA (promedio 62 meses) después del diagnóstico inicial.

La TM fue más alta en mujeres con implantes invasores
que en aquellas en las que los implantes no lo eran: 66%
en comparación con 6%, 40% en comparación con 12%
La infertilidad es frecuente en mujeres con tumores li- y 14% en comparación con 0%. El tipo de implante peri-
mítrofes y 10 a 35% refieren una historia de infertilidad toneal no modificó la frecuencia de recidivas o la TM.1
después del tratamiento.40,41 El tratamiento quirúrgico La TM fue de 1.9% en la EC–I, 5.9% en la EC–II y
afecta la fertilidad por el desarrollo de adherencias; 21% en las EC–III/IV. La etapa de la enfermedad sigue
otros reportes no indican que el tratamiento afecte el siendo el factor pronóstico (FP) más importante, con
embarazo o influya en la recurrencia. De 30 mujeres tra- una diferencia de 10 veces en la EC–I y en las EC–III/
tadas de tumores limítrofes en etapa I a IIIB, todas con IV. La mayoría de las enfermedades dependen más del
implantes no invasivos, 5 lograron el embarazo después tratamiento que de la enfermedad misma (radioterapia,
de la estimulación ovárica con citrato de clomifeno; a 27 quimioterapia, obstrucción intestinal, aparición de cán-
se les realizó FIV, con 13 embarazos, y 4 desarrollaron cer de ovario invasor); sólo 0.8% presentaron carcino-
recurrencias; éstas ocurrieron en mujeres en etapas IA, matosis. La Lape en la EC–I es el método indicado y no
IB y IIIA. Tres recurrencias ocurrieron en mujeres ini- requiere tratamiento adyuvante; en EC avanzadas la Qt
cialmente tratadas con cistectomía 4, 6 y 9 meses des- adyuvante puede estar indicada si la mujer lo desea y
pués de FIV; en una mujer el tumor recurrió en el ovario tiene respuesta al mismo; se han demostrado recidivas
contralateral después del SOU un año después de FIV. hasta 25 años después de la cirugía inicial. La mayoría
Ninguna de las mujeres desarrolló recurrencias de de las mujeres con LMP se diagnostican en la EC–I y la
ECO. Aunque las recurrencias fueron por la cirugía sobrevida esperada es de 99%; el reto será identificar a
conservadora más que por el tratamiento de la fertilidad, 20% de las pacientes en EC avanzada que en un momen-
debe limitarse el número de ciclos estimulados y sólo to presentarán recidiva y morirán por la enfermedad.
está indicada para mujeres en etapa I. Cuando la SOB Los LMP mucinosos tienen una mayor frecuencia
está indicada, se realiza criopreservación de ovocitos o (47%) de aneuploidía que los serosos (15%), y las muje-
biopsia de la corteza ovárica libre de enfermedad para res presentaron un periodo de sobrevida más corto que
su criopreservación.42,44 aquellas con LMP diploides. Las pacientes con enfer-
medad residual reciben Qt en enfermedad progresiva; la
Lape SL confirma la evolución de la enfermedad.45
PRONÓSTICO
CONCLUSIÓN
La tasa de recidivas en EC–I es de 6 a 14% a los 15 a 118
meses después del diagnóstico (promedio 37 meses) y
para EC III/IV es de 23 a 40% de 5 a 226 meses (prome- Las mujeres con tumores del ovario de bajo grado de
dio 53 meses). El FR más importante es la EC de la malignidad o limítrofes tienen un excelente pronóstico,
enfermedad; la TM es de 0.7% en la EC–I y de 6 a 22% pocas tienen enfermedad agresiva y la mayoría pueden
en las EC–II a EC–IV. La muerte ocurre 12 a 236 meses conservar la capacidad reproductiva.
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Capítulo 92
Tumores del estroma ovárico
Los tumores del estroma de los cordones sexuales del en cinco grupos básicos, el más amplio de los cuales de-
ovario constituyen de 5 a 8% del cáncer de ovario; se riva del estroma gonadal especializado, siendo la mayor
componen de varias combinaciones de elementos, célu- parte de los mismos tecomas, pero pertenecen también
las de la teca y granulosa, células de Sertoli y Leydig y a los tumores de células granulosas de Sertoli–Leydig, a
otras con morfología indiferenciada1–4 (figura 92–1). los de Sertoli y a tumores no específicos del estroma
Los tumores de ovario del cordón sexual y el estroma gonadal (cuadro 92–2).
representan 6% de todos los tumores ováricos y la ma-
yoría de los tumores funcionales con manifestaciones
clínicas. Estos tumores están compuestos de combina- TUMORES DEL ESTROMA GONADAL
ciones variables de derivados del cordón sexual y del es-
troma que pueden aparecer morfológicamente indife-
rentes, pero que se diferencian en componentes del Los tumores mesenquimatosos del ovario se dividen en
estroma ovárico (hacia células de la granulosa, células dos tipos, los funcionales y los no funcionales. Las neo-
de la teca o ambas) o en componentes del tejido testicu- plasias que se derivan de estructuras y de células de sos-
lar (hacia células de Sertoli, células de Leydig o ambas). tén, como los fibroblastos y los vasos sanguíneos, no
La distribución de los tumores funcionales de ovario poseen capacidad de esteroidogénesis y son tumores no
(TFO) varía según la edad, el país o la región y la raza.
Los TFO representan de 5 a 6 por 100 de todos los tumo-
res de ovario (cuadro 92–1). Los TFO pueden dividirse
Cuadro 92–1. Frecuencia
de los tumores de ovario
Tumores del estroma Tipo %
Teratoma quístico benigno 20
Cistadenoma mucinoso 18
Femenino Cistadenoma seroso 16
Masculino
Células Sertoli–Leydig Células de la granulosa Carcinoma metastásico 10
Tipos no especificados de carcinoma 7
Carcinoma seroso 6
Tumores de Sertoli–Leydig Tumores de la Fibrotecoma 6
teca–granulosa Carcinoma mucinoso 4
Tumor de células granulosas y tecoma 3
Estromales Cordón Bajo grado Disgerminoma 2
Tumor de Brenner 1
Figura 92–1. Histogénesis de los tumores del estroma go-
nadal. Carcinoma embrionario 1
1087
Cuadro 92–2. Clasificación de los tumores tecomas y los fibromas; el tumor de células de la granu-
del cordón sexual–estroma losa se considera un cáncer de bajo grado; los fibromas
A. Tumores de células de la granulosa–estroma
y los tecomas son benignos y ocasionalmente tienen
1. Tumores de células granulosas
características morfológicas malignas, denominándose
2. Tumores del grupo tecoma–fibroma entonces fibrosarcomas.2–4 Los tumores de células de la
a. Tecoma granulosa son los más frecuentes (70%) de los tumores
i. Típico malignos del estroma y los cordones sexuales, 3 a 5%
ii. Luteinizado de todas las neoplasias ováricas y la incidencia de 0.4 a
b. Fibroma–fibrosarcoma 1.7 por 100 000 mujeres al año; la mayoría de las pa-
i. Fibroma cientes son perimenopáusicas, pero se presenta a cual-
ii. Fibroma celular quier edad; el tumor de células de la granulosa juvenil
iii. Fibrosarcoma representa 5% de las neoplasias de células de la granu-
c. Tumor esclerosante del estroma losa; las características clinicopatológicas de los tumo-
d. No clasificados res son diferentes cuando se presentan después de la
B. Tumores de células de Sertoli–Leydig (androblastomas) menopausia o durante la adolescencia y deben conside-
1. Bien diferenciados rarse por separado.
2. De diferenciación intermedia
3. Pobremente diferenciados
4. Con elementos heterólogos
TUMORES DE CÉLULAS DE LA
C. Ginandroblastomas
D. Tumor del cordón sexual con túbulos anulares
GRANULOSA DE TIPO ADULTO
E. No clasificados
funcionales, como los fibromas, los hemangiomas y los En 95% de todos los tumores de células de la granulosa
leiomiomas. Las neoplasias con capacidad para produ- de tipo adulto las mujeres se encuentran en la 5ª década
cir esteroides son funcionales; las células especializa- de la vida (50 a 54 años de edad) al realizarse el diagnós-
das del estroma ovárico dan origen a los tecomas, a los tico; frecuentemente presentan hiperestrogenismo, lo
tumores de células granulosas y a los de Sertoli–Leydig. que ocasiona hemorragia uterina anormal (HUA) en dos
Estos tumores imitan en sus patrones de crecimiento a terceras partes. La típica alteración endometrial aso-
ciertos constituyentes del estroma gonadal especializa- ciada con el tumor funcional es la hiperplasia endome-
do, como las células granulosas, las células internas lu- trial (HE) simple en 13%; HE con atipia en 24 a 80% y
teinizadas de la teca y las células corticales y medulares ocasionalmente con cáncer de endometrio (CE) bien di-
del estroma. En algunos casos son reproducidas las eta- ferenciado, reportado en 5 a 22% y con un incremento
pas de la gametogénesis ovárica y testicular en el interior asociado con cáncer de mama (CM), y ocasionalmente
del tumor. Los tumores del estroma gonadal difieren con datos de hiperandrogenismo (HA) con opsoameno-
básicamente de los otros tumores mesenquimatosos del rrea, hirsutismo y otros signos de virilización.5,6 La sin-
ovario por tener la capacidad de producir esteroides hor- tomatología más común es HUA, distensión abdominal
monalmente activos. Los tumores derivados de las célu- y dolor abdominal; generalmente el abdomen agudo se
las especializadas del estroma ovárico se manifiestan debe a torsión anexial, a hemorragia intratumoral o a
funcionalmente con actividad androgénica o estrogénica, ruptura tumoral; 15% de las mujeres con quistes tienen
y sólo 10% de los tumores del estroma gonadal no pue- tumores de células de la granulosa durante una laparoto-
den clasificarse con certeza en ningún grupo específico. mía exploradora (Lape) por abdomen agudo asociado
por lo que han recibido el nombre de tipo inespecífico. con hemoperitoneo. El tamaño tumoral en los adultos
varía desde lesiones microscópicas sin evidencia clínica
en 10 a 15% hasta masas > 40 cm de diámetro, con pro-
TUMORES DE CÉLULAS DEL medio de 12 cm. Durante la cirugía el tumor es predomi-
ESTROMA DE LA GRANULOSA nantemente sólido con áreas de necrosis o quísticas con
numerosos lóculos de contenido sanguinolento o gelati-
noso. Microscópicamente hay predominio sólido celu-
lar de células granulosas, además de células tecales, fi-
Los tumores de células de la granulosa del estroma com- broblastos o ambas. Las células granulosas tienen un
prenden a los tumores de células de la granulosa, los patrón variable, las bien diferenciadas presentan patro-
Tumores del estroma ovárico 1089
nes típicamente microfolicular, macrofolicular e insu- nen tumores funcionales productores de andrógenos
lar, o patrones trabeculares edematosos en el estroma. acompañados de síndrome de virilización; pueden pre-
Los tipos microfoliculares se caracterizan por la presen- sentarse antes de la pubertad y presentan dolor abdomi-
cia de cuerpos de Call–Exner y contenido relativo de nal o distensión junto con alteraciones menstruales, in-
material eosinófilo y restos nucleares. Los hallazgos cluso amenorrea; el abdomen agudo ocurre por ruptura
macrofoliculares se caracterizan por quistes compues- o torsión espontánea de la masa anexial en 6 a 10% de
tos por células de la granulosa bien diferenciadas. Las los casos. Si el tumor no se extirpa puede producirse ta-
formas insulares y las trabeculares usualmente presen- lla baja por cierre prematuro de la epífisis, secundario
tan bandas e islas de células granulosas separadas por al efecto hormonal. La citología vaginal muestra una
estroma fibromatoso o tecomatoso; los tumores indife- maduración aumentada de las células escamosas con ni-
renciados tienden a ser difusos, con patrones sedosos o veles elevados de estrógenos. Ocasionalmente presen-
cerebroides solos o en combinación. Aunque no existe tan clitoromegalia, en menos de 10% de todos los casos
correlación entre los patrones histopatológicos (HPT) y de precocidad en las mujeres. Con raras excepciones un
el pronóstico, esto no ha sido establecido. Estos tumores tumor de células de la granulosa que cause precocidad
son unilaterales en 95% y en 78 a 91% se diagnostican ha sido palpable, al menos en el tacto rectal, por lo tanto
en etapa I; no se requiere la Lape etapificadora y su pro- la ausencia de una masa es un dato importante en contra
nóstico es excelente, con una tasa de sobrevida (TS) de su existencia. La presencia de una pequeña masa o
prolongada de 75 a 90% para todas las etapas; la TS a masas bilaterales pequeñas no es diagnóstica de neopla-
cinco años en mujeres en etapa I es de 92 a 100%; sin sia. Son indistinguibles de los tumores de células de
embargo, la historia natural de la enfermedad (HNE) se Sertoli y posiblemente de tecomas, así como de quistes
caracteriza por recurrencias tardías hasta 37 años des- foliculares solitarios primarios independientes del con-
pués del diagnóstico inicial; la etapa III tiene peor pro- trol de la hipófisis.
nóstico, con una TS a cinco años de 0 a 22%, similar a El raro síndrome de McCune–Albright, que se carac-
la del cáncer de ovario epitelial (ECO). Más de 70% de teriza por displasia fibrosa poliostótica, pigmentación
las mujeres con recurrencias mueren por esta causa. Los melánica cutánea y múltiples alteraciones endocrinas,
tumores malignos se han asociado con un crecimiento que a menudo incluyen precocidad isosexual, tiene
rápido por todo el abdomen y tienen grados altos de ati- como componente patológico ovárico los quistes foli-
pia nuclear y de actividad mitótica. culares únicos o múltiples; finalmente deben distinguirse
de los tumores de células germinales secretores de hor-
mona gonadotropina coriónica humana (hGC), como el
coriocarcinoma (CC), el carcinoma embrionario, el dis-
TUMOR DE CÉLULAS DE LA germinoma con células sinciciotrofoblásticas y los tu-
GRANULOSA DE TIPO JUVENIL mores mixtos de células germinales. La mayoría se ca-
racterizan por su crecimiento rápido e identificarse por
la demostración de niveles elevados de hGC. Son bilate-
rales en 3%, y el ovario contralateral se afecta en 2% al
Los tumores de células de la granulosa (TCG) de tipo año de la cirugía. Uno de los tumores sincrónicamente
juvenil son neoplasias de ovario relativamente raras en bilaterales reportado ocurrió en una niña con síndrome
la infancia y la adolescencia, representan 5 a 7% de los de Potter y otro en una niña con anomalías congénitas
casos y se originan del estroma del cordón sexual; tie- múltiples; dos con enfermedad de Ollier (encondroma-
nen una HNE y características HPT muy diferentes a los tosis múltiple) y dos con síndrome de Maffucci (enfer-
tumores de células de la granulosa típicos; los de tipo ju- medad de Ollier asociada con hemangiomas múlti-
venil ocurren en 90% de niñas prepúberes, 44% antes de ples).3,4
los 10 años de edad y sólo 3% después de la tercera dé- Son tumores grandes y sólidos y ocasionalmente
cada de la vida; 5% son bilaterales, la mayoría en etapa pueden encontrarse quísticos. Microscópicamente pre-
I, y la diseminación extraovárica es infrecuente; 90% se domina un tumor de células sólidas con formación foli-
encuentran en etapa I.2–4 La mayoría de las niñas prepú- cular edematosa en el estroma. El tumor se distingue
beres presentan evidencia clínica de seudopubertad pre- HPT por hipercromatismo de células de la granulosa
coz isosexual (82%), telarca prematura, adrenarca axi- con núcleos redondeados, abundante contenido de cito-
lar y púbica, secreción vaginal, hemorragia uterina plasma eosinofílico (luteinizado) y con alta tasa de mi-
disfuncional (HUD), desarrollo somático y óseo avan- tosis. Usualmente es bien diferenciado y la TS a cinco
zado, principalmente; ocasionalmente las mujeres tie- años es de 92%; en etapas avanzadas el tiempo de re-
caída y muerte es corto, la TS es de 23% en etapas II, III Cuadro 92–3. Tumor de células de la granulosa
o IV, y la recurrencia o muerte ocurre en tres años.1 (TCG) típico frente al tumor juvenil
Estos tumores representan 1.5% de los tumores de TCG típico TCG juvenil
ovario y 6% del cáncer de ovario; son los tumores ovári-
cos más comunes relacionados con manifestaciones en- – 1% prepuberales 50% prepuberales
Habitual +30 años de edad Raro +30 años de edad
docrinas clínicamente aparentes. Secretan estrógenos
Folículos maduros y cuer- Folículos inmaduros con
(E) y se acompañan de hiperestrogenismo, en algunos
pos secreción mucosa
casos raros suelen ser tumores quísticos uniloculares o Cuerpos de Call–Exner co- Cuerpos de Call–Exner ra-
multiloculares de paredes finas, sólo 2% son bilaterales; munes ros
se desarrollan a cualquier edad: en la infancia de 2 a 5%, Núcleos pálidos, normal- Núcleos oscuros, raramen-
37% en edad reproductiva y una tercera parte en posme- mente hendidos te hendidos
nopáusicas, 40 a 75% se asocian con seudopubertad se- Luteinización infrecuente Luteinización frecuente
xual y la mayoría de las mujeres en edad reproductiva
manifiestan alteraciones menstruales o amenorrea se- facilitan la identificación de un componente granuloso,
cundaria, con HE en 25 a 50%; en pacientes posmeno- y pueden encontrarse no sólo en los tumores de células
páusicas se manifiesta como sangrado secundario a CE de la granulosa y de la teca sino también en los elemen-
en 5%; ocasionalmente producen andrógenos con virili- tos granulosos de otros tumores del estroma. La presen-
zación en 1 a 2% de mujeres posmenopáusicas.2 La sin- cia de cuerpos de Call–Exner y la falta de mucina des-
tomatología es inespecífica; 10% tienen ascitis y rara cartan las neoplasias indiferenciadas y los carcinomas
vez derrame pleural, durante la infancia pueden presen- poco diferenciados, ambos primarios y metastásicos, en
tarse como abdomen agudo por torsión anexial, ruptura el diagnóstico de los tumores de células de la granulosa
y hemoperitoneo en 8%, y ocasionalmente síndrome de (cuadros 92–3 y 92–4).
Meigs o masa pélvica anexial en la edad reproducti- El patrón difuso se caracteriza por hojas de células
va.3,4,7,8 Representan 3 a 6% de los tumores de ovario; que pueden ser redondas, ovaladas o con una ligera for-
son palpables en la exploración pélvica o abdominal y ma de huso. Las células de la granulosa crecen típica-
sólo 12% no lo son. Si el tumor posee un componente mente en hojas o grupos que contienen muy poco mate-
granuloso son posibles las metástasis (M). Los tumores rial fibrilar, mientras que los otros tumores contienen
de células de la granulosa varían ampliamente de masas fibrillas intercelulares en abundancia. El diagnóstico de
sólidas grises o amarillas a grandes tumores multiquísti- tumor de células de la granulosa depende principalmen-
cos que típicamente contienen sangre. También son co- te de la apariencia característica de sus núcleos, que son
munes grandes áreas de hemorragia en los tumores sóli- típicamente pálidos, redondos, ovalados o angulares, a
dos y puede haber focos de necrosis; varía desde menudo orientados fortuitamente uno frente a otro y
nódulos microscópicos a masas mayores de 30 cm de frecuentemente acanalados; el citoplasma es escaso,
diámetro; la mayoría son de 5 a 15 cm. El patrón macro- con un componente tecomatoso o fibromatoso de tama-
folicular predomina. El patrón microfolicular se carac- ño variable, que predomina en algunas ocasiones. Los
teriza por la formación de cuerpos de Call–Exner, que tumores de células de la granulosa están en etapa I en el
Cuadro 92–4. Tumor de células granulosas (TCG) frente a tumor de Sertoli–Leydig (TCLS)
TCG TCLS
Todos los grupos de edad Generalmente en mujeres jóvenes
La mayoría posmenopáusicas
Producen estrógenos Producen andrógenos
Raramente andrógenos Raramente estrogénicos
Microfolicular, macrofolicular, trabecular o patrones difusos Túbulos sólidos o huecos, cordones, patrones difusos
Células de la granulosa habitualmente inmaduras con nú- Células de Sertoli normalmente inmaduras
cleos pálidos y a menudo estriados
Componente fibrotecomatoso común Componente fibromatoso poco común a menudo componente
sarcomatoso
Células esteroideas (células luteínicas) habitualmente no tan Células esteroideas (células de Leydig) tienden a apiñarse;
prominentes y menos apiñadas raramente contienen cristaloides de Reinker
Elementos heterólogos ausentes Elementos heterólogos presentes en 20%
momento del diagnóstico, pero pueden recurrir 5 a 30 pas avanzadas la atipia nuclear y el índice mitótico son
años después del diagnóstico, diseminarse por vía hema- indicadores pronósticos similares. 2% contienen células
tógena y desarrollar M al pulmón, el hígado y el cerebro; mononucleadas y multinucleadas con núcleos grandes e
cuando se presenta, la recurrencia es rápida. Los teco- hipercromáticos. Existe 70% de TS a 10 años asociada
mas malignos son extremadamente raros y su sintomato- con menos de dos figuras mitóticas por 10 campos de
logía, tratamiento y evolución son similares a los de los gran aumento, comparada con la TS de 37% en presen-
tumores de la granulosa. Para el diagnóstico la inhibina cia de más de tres mitosis.
es un marcador tumoral útil y las cifras elevadas de ésta
en mujeres en edad reproductiva con infertilidad y ame-
norrea secundaria son sugerentes de tumores de células TRATAMIENTO
de la granulosa; otro marcador es la sustancia inhibidora
de los conductos de Müller (SIM); para el diagnóstico
HPT es útil la tinción positiva para inhibina.2–4,9–12
La ooforectomía o salpingooforectomía unilateral (SOU)
es el tratamiento adecuado para la mayoría de tumores
en etapa Ia. En etapas avanzadas la quimioterapia (Qt)
HISTOPATOLOGÍA con bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) tiene éxi-
to.2–4 El tratamiento depende de la edad de la mujer y el
grado de extensión; la cirugía es el tratamiento prima-
rio, la radioterapia (Rt) y Qt se reservan para las recu-
El TCG juvenil es sólido o con quistes que pueden con- rrencias o las M. La Lape etapificadora en mujeres peri-
tener sangre, o estar compuesto por uno o más quistes menopáusicas y posmenopáusicas es la histerectomía
de paredes finas grises, color crema o amarillos; ocasio- con salpingooforectomía bilateral (SOB), como el tumor
nalmente con grandes áreas de necrosis o hemorragia es bilateral en sólo 2.5 o 5% de los casos; un tumor en
que sugieren un alto grado de malignidad. Los nódulos etapa Ia en mujeres en edad reproductiva que desean
de células de la granulosa neoplásica son normalmente preservar la fertilidad puede tratarse con ooforectomía
redondos u ovalados, pero ocasionalmente son irregula- o SOU; en premenopáusicas se realiza un legrado ute-
res en tamaño y forma. Los hallazgos característicos son rino instrumental (LUI) para descartar un CE concomi-
la luteinización marcada y los núcleos redondos hiper- tante.3,4,13 No está indicada la Rt adyuvante en forma
cromáticos, raramente hendidos. Las figuras mitóticas paliativa en presencia de recurrencia o persistencia. La
pueden ser atípicas y numerosas; 90% de los tumores de respuesta clínica es adecuada, en particular cuando la
células de la granulosa son unilaterales y se presentan cirugía citorreductora fue óptima. 21% están vivas sin
en estadio I, con una TS a 10 años de 86%. La ruptura actividad tumoral 10 a 21 años después del tratamien-
del tumor afecta el pronóstico; la TS a 25 años de 86% to.2–4,14–16 La Qt adyuvante en etapa I no previene las re-
en los tumores en etapa I en contraste con la TS de 60% currencias; en M o recurrencias se utiliza Qt con ciclo-
en aquellos con ruptura tumoral en etapa similar. La TS fosfamida o melfalán o con combinaciones VAC
a 10 años es de 100% en tumores v de 5 cm de diáme- (vincristina, actinomicina, ciclofosfamida) y PAC (cis-
tro, 57% en tumores de 6 a 15 cm de diámetro y 53% si platino, doxorrubicina, ciclofosfamida) o BEP.3,4,17 La
son mayores; 73% de mujeres con tumores foliculares Qt adyuvante se vincula con el periodo libre de enfer-
menores de 5 cm de diámetro, 63 % entre 5 y 15 cm y medad (DFS) en mujeres en etapa III/IV, sin alterar la
34% en mayores de 15 cm de diámetro. En los tumores TS; la Qt adyuvante se recomienda en mujeres con re-
en estadio I menores de 5 cm de diámetro la TS a 10 años sección incompleta en etapa II a IV por el alto riesgo de
es de 100%, en contraste con 92% en tumores mayores progresión tumoral, y la TS mejora con Qt con base en
en etapa I. El tumor bien diferenciado (con un patrón fo- platino en esquemas de BEP, EP (etopósido y cisplati-
licular o cilindromatoso) tiene una TS a cinco años de no), PAC o cisplatino solo.
87% y a diez años de 82%, en los pobremente diferen- Se recomiendan de cuatro a seis ciclos de BEP en mu-
ciados (sarcomatoide) es de 64% y a 10 años de 29%. jeres seleccionadas en etapas III/IV, con tasas de res-
La TS a cinco años en tumores sin atipia es de 92%, puesta global de 58 a 83% con citorreducción óptima;
comparada con 80% con atipia y 30% si es moderada. en 37% de etapas avanzadas se realizó Lape de segunda
La TS a 25 años es de 80% con atipia nuclear grado 1, mirada (Lape S/L), después de cuatro ciclos de BEP fue
y 60% con atipia grado 2. La atipia nuclear es el indica- negativa, y la TS promedio en la que respondieron com-
dor del pronóstico para los tumores en etapa I; para eta- pletamente fue mayor de dos años. Otras alternativas
son doxorrubicina sola, carboplatino y etopósido BVP tóticas por 10 campos de gran aumento son clínicamen-
(cisplatino, vinblastina y bleomicina) y PAC o paclitaxel. te benignos, mientras que w cuatro figuras son malig-
Las recurrencias se presentan cuatro a seis años des- nos. A los primeros se les designó fibromas celulares y
pués del diagnóstico, frecuentemente localizadas en la a los últimos fibrosarcomas. Los fibrosarcomas se adhie-
pelvis y la parte superior del abdomen; la cirugía es ade- ren a otros órganos pélvicos y están generalmente en esta-
cuada en tumores localizados, y si son difusos la Qt o la dio mayor que los fibromas celulares. Ambos tipos de
Rt son útiles. La hormonoterapia (Ht) con progestágenos tumor son blandos, con áreas de hemorragia y necrosis.
o antiestrógenos, análogos de la hormona liberadora de
gonadotropinas (a–GnRH), tiene efectos antitumora-
les.3,4,18–21 El pronóstico depende de la etapa anatomo- TECOMA TÍPICO
quirúrgica en el momento del diagnóstico; estos tumores
tienen un crecimiento asintomático confinado al ovario
y la TS en etapa I es de 75 a 92%; las recurrencias tardías
y las TS a cinco años en etapa I son de 94%, a 10 años Los tecomas típicos y luteinizados representan un tercio
de 82% y a 20 años de 62%; para las etapas II a IV la TS de la frecuencia de los tumores de células de la granu-
a cinco años es de 55% y a 10 años es de 34%. Las atipias losa; contienen abundantes lípidos intracitoplasmáticos
celulares, el índice mitótico y la ausencia de cuerpos de y presentan manifestaciones estrogénicas en la gran ma-
Call–Exner son los únicos indicadores HPT de recurren- yoría de los casos. El 84% de las pacientes son menores
cia temprana; la ploidía del DNA se correlaciona con la de 30 años de edad. 60% de las mujeres posmenopáusi-
TS y es un indicador pronóstico independiente; la pre- cas consultan al médico por HUA y 21% de éstas tienen
sencia de un tumor residual es el factor de predicción CE asociado. Estos tumores no se palpan en la explora-
para el DFS. En las mujeres sin tumor residual y tumores ción, son unilaterales y se encuentran en etapa I; son ma-
con DNA diploide la TS a 10 años es de 96% con DFS. sas amarillas sólidas, blancas y ligeramente teñidas de
amarillo con un diámetro promedio de 7 cm, presentan
células ovaladas o fusiformes, núcleos redondos y cito-
plasma vacuolado que contiene abundantes lípidos. El
TUMORES DEL GRUPO estroma puede contener un componente fibromatoso me-
TECOMA–FIBROMA nor.
TECOMA LUTEINIZADO
Van desde el fibroma típico hasta el tecoma típico. El
primero está compuesto por células fusiformes que re-
cuerdan a los fibroblastos y que producen colágeno, con
un patrón esteriforme y células pequeñas de lípidos; la La mitad de ellos producen estrógenos, 39% no son fun-
mayoría de las pacientes son mayores de 40 años de edad cionales y 11% producen andrógenos; 30% se presentan
con un promedio de 48 años. Los tumores que ocurren en en mujeres menores de 30 años de edad; rara vez se
las mujeres jóvenes con el síndrome autosómico domi- identifican cristales de Reinke y deben diferenciarse de
nante de nevos basocelulares son calcificados, múltiples los luteomas del embarazo.
y bilaterales. Los fibromas miden aproximadamente 6
cm de diámetro. Los tumores > 10 cm de diámetro se
asocian con ascitis en 40% de los casos y con el síndro- Pronóstico
me de Meigs (ascitis e hidrotórax, que mejoran con la
resección de un tumor ovárico fibromatoso) en 1%.22,23 Depende del grado de la actividad mitótica y la atipia
nuclear.
FIBROMA CELULAR–FIBROSARCOMA TUMOR ESCLEROSANTE DEL ESTROMA
Son más celulares y exhiben mayor atipia nuclear y acti- Más de 80% de las pacientes tienen menos de 30 años
vidad mitótica; los que tienen menos de tres figuras mide edad, con un promedio de edad de 27 años; 25% tie-
nen HUA y 10% HE e infertilidad. Son tumores unilate- tosterona, androstenediona y dehidroepiandrosterona.
rales delimitados, sólidos, de color blanco, con estrías El nivel de 17 cetosteroides en orina puede ser normal
amarillentas, áreas de edema y formaciones quísticas; o discretamente elevado; hay moderadas elevaciones de
tienen cuatro características típicas: seudolóbulos de alfa–feto–proteína (AFP) sérica y deben diferenciarse
tejido celular entre ellos, a menudo acompañados por un de un tumor suprarrenal. Existe un incremento de tes-
marcado edema; una red de delicados vasos sanguíneos tosterona (T) y androstenediona, DHEA normal o ele-
en los nódulos que puede llevar a un diagnóstico erró- vada, ocasionalmente se observa hiperestrogenismo
neo de hemangiopericitoma; y la presencia en los nódu- (precocidad isosexual, alteraciones menstruales o san-
los de dos tipos celulares entremezclados, células fusi- grado posmenopáusico).2,22,23
formes y células redondeadas u ovaladas con pequeños Los niveles elevados de T y los valores en orina nor-
núcleos oscuros y citoplasma vacuolado que contiene males de 18–cetosteroides son sugestivos de una causa
lípidos.22,23 ovárica más que adrenal con manifestaciones androgé-
nicas, pero no son diagnósticos ya que los adenomas
corticosuprarrenales virilizantes y los ganglioneuromas
raros de la médula adrenal que contienen células de
TUMORES DE CÉLULAS DE Leydig pueden secretar T.
SERTOLI–LEYDIG (TCLS) La presencia de manifestaciones clínicas o de labora-
torio de síndrome de Cushing, excepto la obesidad, la
hipertensión, la intolerancia a la glucosa, relativamente
comunes en la población femenina, y la policitemia de-
Los TCLS o androblastomas representan menos de bida a un exceso de andrógenos, hace pensar en un ori-
0.2% de los tumores de ovario y ocurren más frecuente- gen suprarrenal del síndrome virilizante. La tomografía
mente en la segunda y la tercera década de la vida, 75% computarizada (CT) y otros procedimientos son útiles
en mujeres menores de 40 años de edad. Son unilatera- para demostrar estos tumores; el ultrasonido (US) es de
les en 98%, producen andrógenos y virilización en 70 gran valor en la detección de masas ováricas, ambos son
a 85%, con opsomenorrea a amenorrea, acné, hirsutis- de gran ayuda en el diagnóstico diferencial de las causas
mo, desfeminización, con atrofia de las mamas y pérdi- ováricas no neoplásicas, como el síndrome de ovario
da de los contornos corporales, profundización de la poliquístico (PCOS) y la hipertecosis estromal respon-
voz, clitoromegalias y recesión de la línea del pelo. Más sables de hiperandrogenismo (HA), más que los tumo-
de 90% están en etapa I en el momento del diagnóstico; res de ovario. El inicio del HA es más lento y prolonga-
la mayoría son de bajo grado de malignidad; ocasional- do que en los TCLS. La mayoría de las mujeres con
mente son indiferenciados y agresivos; 20% son clíni- PCOS son hirsutas, pero sin virilización, con niveles de
camente malignos. El pronóstico depende del grado de T levemente aumentados o normales. Los niveles de T
diferenciación y la etapa; en un reporte ninguno de los son más altos en pacientes con hipertecosis estromal y
bien diferenciados fue maligno, 11% con moderada di- están más virilizadas. Los valores de gonadotropinas
ferenciación y 59% de los tumores indiferenciados y son altos para LH y los valores bajos para FSH son su-
19% de los tumores con elementos heterólogos fueron gestivos de PCOS o de hipertecosis estromal. Esta últi-
clínicamente malignos; otros reportes informan que 4 ma alteración puede causar un crecimiento ovárico su-
de 20 tumores indiferenciados fueron malignos, 1 de 44 gestivo de neoplasia pero es bilateral, mientras que los
con diferenciación moderada y ninguno de los 7 tumo- TCLS son bilaterales en 3% de los casos. Los síntomas
res bien diferenciados. La TS a cinco años es de 70 a de HA relacionados con los TCLS tienen una instaura-
90% y las recurrencias son tempranas pero raras; las eta- ción más abrupta, de menor duración y más grave que
pas avanzadas tienen peor pronóstico y la tasa de morta- los que acompañan al tumor puro de células de Leydig
lidad (TM) es de 100%.1,2,22,23 de crecimiento lento, benigno, originados en las células
Los tumores puros de células de Sertoli causan pre- del hilio en mujeres de mayor edad al final del periodo
cocidad sexual. Las manifestaciones estrogénicas son reproductivo y posmenopausia. Otros tumores de ova-
por secreción de estrógenos por las células de Sertoli o rio de células esteroides están relacionados con niveles
de Leydig o por la producción de androstenediona por de 17–cetosteroides más elevados de lo que están habi-
las células de Leydig con conversión periférica a estro- tualmente los TCLS o excepcionalmente con un raro
ma. Las mujeres con TCLS sin manifestaciones endo- síndrome de Cushing. Las mujeres con tumores de célu-
crinas presentan síntomas atribuibles a una masa pélvica las esteroides son mayores que aquellas con TCLS, y
o abdominal. Pueden secretar testosterona y dehidrotes- más jóvenes que las portadoras de tumores de células de
Figura 92–2. Presencia de barba y bigote.
Leydig. Los tumores virilizantes raros de células de la

granulosa no pueden distinguirse clínicamente de los
TCLS (figuras 92–2 a 92–4).
TUMORES DE OVARIO CON

ESTROMA FUNCIONANTE
En estos tumores las células neoplásicas no secretan

Figura 92–4. A y B. Tumor de células de Sertoli–Leydig.
hormonas esteroides, pero al crecer en el ovario estimu-
lan el estroma y se convierten en el estroma del tumor,
a diferencia de células de tipo esteroide que secretan hormonas con efectos estrogénicos, androgénicos y
progestacionales o una combinación de estas manifesta-
ciones. Son benignos o malignos, primarios o metastás-
icos. Se sospechan cuando el nivel de hGC está aumen-
tado, la mujer está embarazada, o si el tumor afecta a una
mujer posmenopáusica, si existe alguna evidencia pasa-
da o presente que sugiera la existencia de un carcinoma
gastrointestinal (GI) que pudiera haber metastatizado
en el ovario convirtiéndose en un tumor de ovario bila-
teral; el gonadoblastoma aparece en mujeres que están
anormalmente desarrolladas sexualmente y que tienen
un cromosoma, y se observan calcificaciones en el estu-
dio radiológico de la pelvis.
Histopatología
El diámetro de los TCLS varía, siendo aproximadamen-

te de 10 cm. El examen macroscópico casi siempre re-
Figura 92–3. Clitoromegalia. vela masas sólidas, firmes, lobuladas, amarillas o par-
das con superficie externa delgada; puede haber quistes,

aunque el tumor rara vez es predominantemente quís-
tico. Las áreas de hemorragia y necrosis son infrecuen-
tes, excepto cuando el tumor está pobremente diferen-
ciado. Se divide en cuatro categorías:
S Bien diferenciado.
S Diferenciación intermedia.
S Pobremente diferenciado.
S Elementos heterólogos.
La forma bien diferenciada está compuesta por túbulos

huecos o sólidos revestidos o llenos de células de Ley-
dig, con abundantes lípidos intracitoplasmáticos.
Figura 92–5. Tumor de células de Sertoli–Leydig.
La intermedia incluye cordones, capas y agregados
de células de Sertoli inmaduras de tamaño y forma varia-
bles separados por un componente estromal, con quistes nicas, como la mayor edad de la paciente y la falta de
de tamaños variables, que en ocasiones contienen secre- manifestaciones hormonales, apoyan el diagnóstico.
ción eosinofílica y recuerdan a los folículos tiroideos. El tumor de Krukenberg puede simular el patrón de
Los pobremente diferenciados son fusiformes; esta un TCLS, especialmente si existe luteinización del es-
categoría incluye a los tumores malignos de células de troma; es bilateral, con 50% de células en anillo de sello
Sertoli muy raros, con una arquitectura tubular hueca o que contienen mucina fácilmente demostrable con tin-
sólida. ciones especiales.
Las formaciones que simulan la rete testis aparecen Los tumores carcinoides, especialmente los de tipo
en 10% de los TCLS. El examen microscópico revela trabecular, pueden confundirse con la forma intermedia
túbulos irregulares, hendidos, que contienen papilas. de un TCLS. Es menos celular y más fibromatoso que
Estas últimas pueden ser pequeñas, con cortes hialiniza- el de los TCLS y no contiene células de Leydig. Los tu-
dos, o grandes cuboidales bajas con núcleos redondos, mores carcinoides primarios están asociados con ele-
normalmente regulares, con escaso citoplasma y células mentos teratomatosos en 70% de los casos, mientras
epiteliales estratificadas. Los túbulos retiformes son con- que los carcinoides metastásicos son bilaterales y aso-
tinuos, con columnas sólidas largas de células epiteliales. ciados con la evidencia de un tumor primario en cual-
Los tumores con elementos heterólogos representan quier otra parte y con diseminación abdominal. El error
alrededor de 20% de los TCLS. El componente heteró- diagnóstico más común es que se confunde con el tumor
logo más común es el epitelio mucoso de tipo GI, que del seno endodérmico, que es sugerido clínicamente por
contiene células caliciformes en más de la mitad de los la juventud de las mujeres y patológicamente por la pre-
casos y células argentafines en un tercio de éstos. El epi- sencia de túbulos hendidos y papilas. La presencia de
telio mucoso es benigno, aunque en ocasiones es inter- manifestaciones androgénicas en más de un cuarto de
medio o francamente maligno. Aproximadamente un las pacientes con TCLS retiforme contrasta con su aso-
cuarto de los tumores heterólogos tienen focos de mús- ciación rara con un tumor del seno endodérmico, cuan-
culo esquelético inmaduro, de cartílago o de ambos. do tiene un estroma luteinizado. La estratificación

Una explicación alternativa para la producción de ele- nuclear y las papilas presentes en algunos TCLS retifor-
mentos heterólogos en los TCLS es la metaplasia de te- mes, particularmente si se encuentran en todo el espéci-
jido de origen mesodérmico. men, pueden llevar a un diagnóstico erróneo de carcino-
Las glándulas pequeñas tienen agregados tubulares ma endometrioide o seroso.22,23
sólidos y cordones epiteliales en los carcinomas endo-
metrioides bien diferenciados. También contienen célu-
las estromales luteinizadas que recuerdan a las células Pronóstico
de Leydig (figura 92–5). En muchos carcinomas endo-
metrioides existe secreción mucosa, áreas de diferen- La TS a cinco años varía de 66 a 97% y está relacionada
ciación escamosa, compuestas de células fusiformes y con factores microscópicos; la mayoría de los casos ma-
un componente adenofibromatoso de tipo epitelial co- lignos se encuentran en categorías de tumores pobre-
mún que facilita su diagnóstico. Las características clí- mente diferenciados, los que tienen elementos heterólo-
gos mesenquimales y los que tienen un prominente dad de estos tumores. Estos causan virilización durante
componente retiforme. Los TCLS clínicamente malig- el embarazo. Entre los tumores con estroma funcionan-
nos son fatales a los cinco años. Las manifestaciones ante más fáciles de confundir morfológicamente con los
drogénicas pueden reaparecer cuando el tumor recidiva. tumores de cordón sexual y el estroma está el tumor de
Krukenberg, tumores quísticos mucosos, que sólo pue-
den confundirse con un TCLS heterólogo con un com-
Tratamiento ponente de glándulas mucosas y quistes. El 17% son de
categoría no clasificable.
Depende de la etapa, la edad y el grado de diferencia- Las principales características que llevaron a esa di-
ción. Son tumores de bajo grado y 1% son bilaterales. ficultad en su clasificación fueron la presencia de edema
En las mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas la intercelular prominente, que imprecisa los patrones
histerectomía con SOB y SOU es el tratamiento inicial arquitecturales y distorsiona las características citológi-
de elección. En mujeres jóvenes en etapa Ia sin paridad cas de las células tumorales, una luteinización incre-
satisfecha se elige la SOU, y la Rt pélvica y abdominal mentada en los tumores de células de la granulosa y
para las mujeres cuyos tumores se hayan roto. La expe- marcados grados de maduración de las células de Ley-
riencia en la terapia de los tumores metastásicos o reci- dig en un tercio de los TCLS.22,23
divantes es limitada; se recomendó la Rt cuando en la
Lape citorreductora no existiera tumor residual mayor
de 2 cm de diámetro, y Qt con vincristina, actinomici- TUMORES NO CLASIFICADOS DE
na–D y ciclofosfamida (VAC) para tumor residual ma- CORDÓN SEXUAL Y ESTROMA
yor de 2 cm, con cisplatino, bleomicina y etopósido
(VP–16) causó regresión completa de M pulmonares.
La Qt adyuvante mejora el pronóstico de las mujeres
con TCLS pobremente diferenciados y de las que tienen En 10% de los casos los tumores de cordón sexual y es-
elementos mesenquimatosos malignos heterólogos, in- troma tienen patrones y tipos celulares intermedios en-
cluso en casos en los que el tumor está en etapa Ia. La tre el tumor de células de Sertoli–Leydig y el tumor de
TS a cinco años es de 70 a 90%; las recurrencias poste- células de la granulosa.22,23
riores son raras y los tumores indiferenciados ocasionan
la mayor parte de muertes.22,23
TUMOR DEL CORDÓN SEXUAL CON
TÚBULOS ANULARES (TCSTA)
GINANDROBLASTOMA
El TCSTA es otro tumor no clasificado, asociado en un

tercio de los casos con el síndrome de Peutz–Jeghers
Contiene células de Sertoli–Leydig y elementos celula-
(SPJ), poliposis GI, pigmentación melánica oral y cutá-
res del estroma y la granulosa en proporciones varia-
nea, y raramente con adenocarcinoma de bajo grado
bles. La OMS sugirió que el diagnóstico de ginandro-
pero de gran malignidad del cuello del útero, el llamado
blastoma se reservase para aquellos tumores que
adenoma maligno o adenocarcinoma de desviación mí-
contuvieran cantidades sustanciales de elementos testi-
nima.
culares ováricos fácilmente reconocibles.22,23
Se caracterizan por la presencia de islotes epiteliales
redondos, de bordes afilados, compuestos de túbulos
anulares que rodean nódulos de material hialinizado si-
TUMORES DEL CORDÓN milar a la membrana basal. Los túbulos simples del tu-
SEXUAL–ESTROMA DURANTE mor rodean los nódulos hialinos. Las luces de los túbu-
EL EMBARAZO los están llenas con citoplasma pálido que recuerda al
que se ve en los túbulos testiculares atróficos, y los nú-
cleos están localizados en una disposición antipodal en
la periferia de los túbulos; en algunas áreas proliferan
Existe evidencia de que el elevado nivel de hGC circu- hacia los centros de los túbulos en grados variables. En
lante es un factor importante que provoca la funcionali- SPJ casi todas las mujeres con este síndrome parecen
tener este tipo de tumor, que ha resultado multifocal y TUMORES DE CÉLULAS LIPOIDES
bilateral en dos tercios de los casos, siendo el tumor más
grande comunicado de 3 cm de diámetro. La mitad tie-
nen calcificación focal y son hallazgos incidentales en
ovarios extirpados por otras razones. Como ninguno de Provienen de vestigios de la corteza suprarrenal que re-
los TCSTA asociado con SPJ se ha comportado de un siden alrededor del ovario; se han reportado 100 casos,
modo maligno, la lesión puede tratarse de forma conser- con afectación bilateral en un solo caso, la mayoría se
vadora y detectar precozmente el adenoma maligno del vincula con virilización, a veces con obesidad, hiperten-
cuello del útero. En mujeres sin SPJ el TCSTA es casi sión e intolerancia a la glucosa, que refleja secreción de
siempre unilateral y forma una masa palpable. En 40% glucocorticoides y rara vez secreción de estrógeno y
de los casos existen manifestaciones clínicas sugestivas precocidad isosexual.2,22,23
de hiperestrogenismo; son comunes la diferenciación La edad promedio de su presentación es 47 años;
en áreas que recuerdan al tumor de células de la granulo- existen signos de virilización en 75% de los casos, acti-
sa típico, al tumor de células de Sertoli con túbulos elon- vidad estrogénica en 23% y síndrome de Cushing en
gados o ambos tipos de tumores. Hay presencia de fila- 10%. Los principales síntomas de virilización son hir-
mentos de Charcot–Bottcher en el citoplasma de las sutismo, amenorrea, cambios de voz y clitoromegalia,
células neoplásicas. sangrado posmenopáusico, atrofia mamaria, obesidad e
El patrón predominante en los tumores de túbulos hipertensión arterial sistémica (HAS); 10% presentan
anulares es intermedio entre el del tumor de células de prueba de tolerancia a la glucosa (PTG) compatible con
la granulosa, el del tumor de células de Sertoli y el de la DM. En ocasiones resulta útil la estimulación con hor-
denominación especifica de tumor del cordón sexual mona adrenocorticotrópica (ACTH) y la supresión con
con túbulos anulares. El TCSTA no relacionado con el dexametasona (DXM) para diferenciar la virilización
SPJ es clínicamente maligno en una quinta parte de los de origen suprarrenal y ovárico (figura 92–6).
casos, un grado mucho mayor de malignidad que aquél El tumor de células lipídicas varía de 0.5 a 24 cm con
asociado con tumores de células de Sertoli. La SOU es un diámetro promedio de 5 cm, es redondo, blando, sóli-
el tratamiento de elección en mujeres jóvenes con do, de color amarillo o anaranjado, con hemorragia y
TCSTA en etapa Ia que no tengan SPJ; el uso de Qt y Rt necrosis visibles.
en los malignos está en estudio.22,23 Cuando el tumor es grande crece en el área de menor
resistencia dirigiéndose hacia la porción medular del
ovario, y por lo tanto las neoplasias grandes ocupan la
corteza, la médula y el hilio, ocultando el punto de ori-
TUMOR DE SERTOLI gen en el interior del ovario. Las neoplasias circunscri-
tas que se extienden e infiltran el estroma ovárico ve-
cino presentan dos tipos celulares, uno de ellos recuerda
a las células del hilio del ovario y las luteinizadas a las
Es una variedad rara idéntica al tumor testicular de Ser- del estroma. Las células del segundo tipo son más gran-
toli; son lesiones amarillas, sólidas, bien circunscritas y des y de contorno más redondeado, con citoplasma es-
solitarias, y ocasionalmente tienen más de unos pocos pumoso o vesicular parecido al de las células de la cor-
centímetros de diámetro máximo; producen efecto es- teza suprarrenal, pudiendo observarse también una
trogénico, que se patentiza por la HE concomitante. El disposición vascular. En la misma vencida se descubre
tumor de Sertoli se halla íntimamente relacionado con a menudo pigmento de lipocromo y cristales de Reinke,
las células granulosas del ovario, si es que no deriva de casi siempre del hilio más pequeños. En los tumores de
las mismas. células lípidas suele destacar una rica red capilar, a ve-
Se ha identificado una variante menor del tumor de ces tan prominente que puede confundirse con un he-
Sertoli en casos de SPJ; son frecuentes las calcificacio- mangioma.
nes y representan un trastorno del desarrollo folicular Se diferencian con tumores luteinizados del estroma,
análogo a las estructuras anulares testiculares, más que la hiperplasia nodular luteínica de la teca durante el em-
una neoplasia verdadera; quizá 5% de mujeres con SPJ barazo (luteoma de la gestación), el carcinoma metastá-
presentan anomalías del ovario, y entre ellas 30% apro- sico con luteinización del estroma y la hiperplasia de las
ximadamente corresponden a esta variante. Este tumor células del hilio. Las células de los tumores lípidos se
brinda la primera prueba de un eslabón genético–cutá- parecen a las de los tumores de células granulosas y de
neo–intestinal–ovárico.22,23 la teca luteinizada, y los tumores de células de Leydig
Figura 92–6. Tumor de células lipídicas.
a los de Sertoli–Leydig. En general la luteinización se acúmulos incorrectamente identificados de células es-

observa más a menudo en tumores de células granulosas pumosas e histiocitos de un folículo o cuerpo amarillo
y de la teca en mujeres embarazadas o adolescentes y el en trance de degeneración.3,4
grado de luteinización es variable en la estructura del
tumor; 27% de estas mujeres presentan signos de virili-
zación y se observan muy rara vez durante el embarazo, TUMORES NO ESPECÍFICOS
son solitarios y las células tumorales contienen más gra- DEL ESTROMA GONADAL
sa que las de la hiperplasia nodular luteínica de la teca
durante el embarazo. En algunas mujeres virilizadas
existen pequeños acúmulos en forma de nódulos de las
células hiliares, que pueden recordar un tumor de célu- El 10% de los tumores del estroma gonadal correspon-
las lípidas compuestas de células de tipo hilio. La con- den a esta categoría. La mayor parte son tumores prima-
ducta biológica es benigna y de bajo grado; 20% son rios incompletamente diferenciados o con diferencia-
mayores de 8 cm de diámetro al inicio, y dan M a la cavi- ción bifásica hacia estructuras testiculares u ováricas,
dad peritoneal y ocasionalmente M a distancia. No re- hasta el punto de que la neoplasia no se adapta a ninguna
quiere Rt o Qt adyuvante.1–5 de las categorías de estroma definitivo. Cuanto más pri-
El tratamiento varía según la edad y la paridad; tanto mitivo es el tumor del estroma, más joven es el grupo de
la SOU como la HTA con SOB son eficaces, 20% son mujeres en que suele aparecer y más agresiva su evolu-
malignos. Todos los tumores en los cuales se descubren ción. Los tumores del estroma más diferenciados (tu-
cristales de Reinke son benignos y la mayoría son me- mores de células granulosas y de la teca) ocurren en pa-
nores de 5 cm de diámetro. La presencia de extensión cientes con edad promedio de 42 años, una década más
extraovárica durante la Lape es un hallazgo grave; los que en las mujeres con TCLS, los cuales generalmente
tumores considerados HPT malignos tienen un compor- contienen un estroma más primitivo y su comporta-
tamiento clínico adverso. El hecho de designar una neo- miento es más agresivo.3,4
plasia como tumor lipídico, de tipo de células del hilio,
no implica que el origen sea a partir de las células hilia-
res, ya que pocos de estos tumores tienen su origen en TUMORES CON ESTROMA FUNCIONAL
células del hilio ovárico y algunos que presentan células
de este tipo no se localizan en el hilio ovárico. Es carac-
terístico el hallazgo de cristales de Reinke en las células
del hilio (o células testiculares de Leydig), pero se han Los tumores ováricos primarios con efectos endocrinos
identificado también en diversos arrenoblastomas y en incluyen a los tumores de Brenner (5% con efecto estro-
el ganglioneuroma extraovárico. Nacen probablemente génico), a los cistadenomas y al cistadenofibroma, al
de células del estroma ovárico que han experimentado cistadenocarcinoma y a algunos carcinomas endome-
luteinización neoplásica. La mayoría de las estructuras trioides y teratomas benignos raros. Los tumores metas-
consideradas como restos suprarrenales en el ovario son tásicos implicados con mayor frecuencia son del tubo
GI, y el carcinoma de colon es el más común. El carci- Cuando es primario nace por un embarazo ectópico
noma metastásico del estómago induce respuesta hor- (EE) ovárico o de células germinales neoplásicas.
monal, y el de mama, a pesar de su origen común en el Cuando la paciente es prepuberal no se considera el CC
ovario, rara vez se acompaña de tal efecto. Cierta progestacional. En mujeres mayores, en particular en aque-
porción de estas células posee citoplasma espumoso llas con fertilidad comprobada, en las que no se identifi-
que recuerda al vidrio esmerilado y se tiñe con coloran- can células germinales o vellosidades placentarias, el
tes para lípidos en cortes congelados. Estas células lu- CC es de origen metastásico. Es sólido, quístico, mez-
teinizadas del estroma participan activamente en la es- clado con menos hemorragia e infarto. El ovario no
teroidogénesis produciendo estrógenos, andrógenos o afectado puede mostrar luteinización manifiesta del es-
progesterona. Las células del estroma con actividad en- troma y quistes luteínicos de la teca similares a los ob-
zimática se denominan células esteroides enzimática- servados en pacientes con mola hidatidiforme y CC ute-
mente activas. Se ha sugerido que la actividad estrogé- rino. Las gonadotropinas están elevadas. Se trata con
nica manifestada por aumento de la maduración del clorambucil, metotrexato y actinomicina D, la SOU es
epitelio vaginal con incremento en la secreción de estró- el tratamiento primario.3,4
genos urinarios y proliferación endometrial era produ-
cida por la estimulación mecánica del estroma intersti-
cial (periepitelial) o del epitelio neoplásico proliferante. TERATOMAS CON ACTIVIDAD
Se considera que la virilización es producida por la ENDOCRINA
acción suprarrenal no contrarrestada después de la des-
trucción de la sustancia ovárica funcional por el tumor;
la inducción química de la actividad esteroide de las cé-
lulas del estroma, ya que la producción de esteroides es Se han publicado casos de hipertiroidismo producido
una actividad intercelular mediada por polipéptidos de por hiperfunción en el interior del estroma ovárico, así
cadena corta (gonadotropina), cuando se une a comple- como varios ejemplos de síndrome carcinoide causado
jos proteínicos produce codificación de un RNA especí- por tumores carcinoides originados en teratomas quísti-
fico, aunque en algunos casos es decididamente anor- cos de tipo benigno.
mal.3,4 No es frecuente encontrar tejido tiroideo en los tera-
tomas quísticos benignos, ya que se observa en 7% de
los casos; cuando dicho tejido domina la neoplasia hasta
el punto de dificultar la identificación de otros elemen-
TUMORES FUNCIONALES
tos teratomatosos se denomina struma ovárico. De 20 a
DE CÉLULAS GERMINALES 25% de los teratomas con tejido tiroideo pueden clasifi-
carse como struma ovárico, con frecuencia de 2% del
total de teratomas quísticos benignos, 5% de estas muje-
res muestran hipertiroidismo y en 16% se aprecia au-
Las células integrantes de algunos disgerminomas re-
mento de volumen de la glándula tiroides; 5% de estos
cuerdan en ocasiones a las células citotrofoblásticas ca-
tumores presentan áreas de carcinoma, habiéndose in-
paces de producir gonadotropina. Cuando se encuentra
formado también de adenomas.
actividad endocrina debe examinarse el tumor cuidado-
El carcinoide del ovario es primario o metastásico.
samente en busca de áreas ocultas de coriocarcinoma
En el primer caso es siempre unilateral y se asocia con

(CC), ya que en esta neoplasia se observan valores ele-
otros elementos teratomatosos. Se observó el síndrome
vados de gonadotropina. El aumento en la producción
carcinoide en la cuarta parte de las mujeres, en contraste
de gonadotropina estimula la producción de estrógenos
con el síndrome carcinoide consecutivo a carcinomas
en el resto del tejido ovárico, induciendo pubertad pre-
primarios en otras localizaciones; no se requiere la pre-
coz.3,4
sencia de M hepáticas para el desarrollo del síndrome.
El carcinoide tiene su origen en células enterocromafi-
nes, probablemente de tejido bronquial, o GI en el inte-
Coriocarcinoma rior de elementos teratomatosos. El carcinoide metastá-
sico es más frecuente que el primario y casi siempre
El coriocarcinoma (CC) primario del ovario es muy raro afecta a ambos ovarios. El síndrome carcinoide es mu-
y la mayoría son M procedentes de la enfermedad tro- cho más común en mujeres con carcinoide metastásico
floblástica gestacional (ETG) localizada en el útero. que en las que padecen carcinoide primario, pudiendo
vigilarse para identificar recurrencias del tumor con la cas. El tumor de ovario en el que se observa más a
determinación del ácido 5–hidroxindol acético en orina. menudo hipercalcemia es el adenocarcinoma de tipo
2% de los tumores de ovario metastásicos son carcinoi- mesonéfrico; una tercera parte son de este tipo. En cier-
des y el carcinoide metastásico es 0.1% de todos los tu- to número de casos se ha comprobado la presencia de un
mores de ovario malignos; 4% de los carcinoides intes- polipéptido con gran similitud inmunológica con la hor-
tinales de más de 1 cm de diámetro desarrollan M en mona paratiroidea.
ovario.3,4
Hipertiroidismo
TUMORES MIXTOS DE ESTROMA A veces se observa hipertiroidismo en pacientes con

tumores de ovario que contienen trofoblasto, como el
Y CÉLULAS GERMINALES
CC y el teratoma maligno; el hipertiroidismo depende
en estos casos de la producción de TSH por parte de las
células del tumor, del CC o de la mola hidatidiforme. El
grado de hipertiroidismo es casi siempre moderado,
La única neoplasia aceptable en el grupo de tumores de siendo la taquicardia el signo clínico más importante.
células germinales y del estroma es el gonadoblastoma.
Se compone de células germinales mezcladas con deri-
vados del estroma gonadal, que semejan células granu- Hipoglucemia
losas o células de Sertoli inmaduras. En la mayoría exis-
ten células de tipo luteínico o de Leydig en el estroma. En cierta mujer con fibroma del ovario se registraron
El tumor maligno más frecuente originado en un gona- episodios de hipoglucemia en el momento de diagnosti-
doblastoma es el germinoma, aunque han ocurrido car- car el tumor y la extirpación del mismo condujo a la cu-
cinomas embrionarios y CC, 60% de los gonadoblasto- ración. Se relaciona con la liberación de una sustancia
mas nacen en una gónada de naturaleza no determinada del tipo insulina.
y 22% en una gónada disgenética. El 80% de las mujeres
presentan virilización moderada. El tratamiento consis-
Eritremia
te en la extirpación de todo tejido gonadal anormal.3,4
Incluye a los tumores renales, los adenomas, los quistes
y la enfermedad poliquística. Se cree que el factor circu-
lante productor de eritema sea la eritropoyetina o una
TUMORES NO ENDOCRINOS
mucoproteína similar.
CON EFECTOS ENDOCRINOS
Síndrome de ACTH ectópica
Se han informado neoplasias ováricas en asociación con Se presenta en el cáncer de pulmón, los timomas, el cán-
síndrome paraendocrino, como hipercalcemia, hiperti- cer de páncreas, de colon, de tiroides y de ovario; la re-
roidismo, hipoglucemia, eritema y síndrome de Cushing, misión de la sintomatología se presenta posteriormente
y algunos de gonadotropina y prolactina. La neoplasia a la extirpación.
produce péptidos activos hormonalmente u otras sus-
tancias. Producción de hGC ectópica
Se presenta en el CC de ovario y el teratocarcinoma ová-

Hipercalcemia rico.
Adenocarcinoma seroso, carcinoma de células claras Producción de prolactina ectópica

(adenocarcinoma de tipo mesonéfrico), disgerminoma
carcinoma indiferenciado. Éste es el trastorno paraen- Se presenta en el CC ovárico, el CC gestacional y el te-
docrino más frecuentemente asociado con una neopla- ratocarcinoma; en el carcinoma de pulmón, el hemato-
sia ovárica; varía de 0.47 a 8.2% de las neoplasias ovári- ma, el feocromocitoma maligno y el carcinoma renal.3,4
HIPERPLASIAS TUMORALES dal han sido relacionadas con una amplia variedad de
QUE SIMULAN NEOPLASIAS síndromes paraendocrinos.3,4
SARCOMAS
Es la hiperplasia nodular luteínica de la teca durante la
gestación o el luteoma del embarazo; se trata de un
hallazgo inesperado en mujeres con embarazo a término
asintomáticas y la lesión es clínicamente benigna. La Los sarcomas malignos mesodérmicos mixtos de ovario
mujer típica es una multípara de raza negra, con viriliza- son en extremo raros, heterólogos, y 80% se presentan
ción en una cuarta parte de las mismas. Por medio del en posmenopáusicas; la sintomatología es similar a la de
examen macroscópico se observan nódulos rojos par- otros cánceres de ovario; son biológicamente agresivos
dos múltiples en la corteza del ovario, que nacen a partir y la mayoría tienen M. El tratamiento es la citorreduc-
de las células luteinizadas de la teca interna del folículo ción y la Qt basada en platino; la TS con DFS es > tres
(células luteínicas de la teca) y son más hiperplásicas años con seis ciclos de cisplatino y epirrubicina.1–5
que neoplásicas. Se forman durante el embarazo y re-
gresan después del parto. Ocurren también en forma de
nódulos bilaterales múltiples, pudiendo identificarse en CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS
muchos casos transiciones a partir de nódulos hiperplá-
sicos de la teca interna. En ocasiones alcanzan volúme-
nes gigantescos y pueden obstruir el canal del parto. En
los ovarios de mujeres con hiperplasia nodular luteínica Es raro y se presenta en una edad promedio de 24 años
del embarazo se observa un gran desarrollo folicular, (rango 2 a 46 años de edad); es bilateral, 66% de los ca-
con luteinización manifiesta de la teca interna, similar sos presentan hipercalcemia paraneoplásica y en 50%
a la vista en mujeres con CC o mola hidatidiforme, lo está diseminado al hacer el diagnóstico; el tratamiento
que sugiere que el padecimiento puede haberse origina- es con cirugía y Qt adyuvante basada en platino, Rt o
do por un estímulo idéntico; hay elevación de gonado- ambas; para la hipercalcemia es la hidratación intensi-
tropinas y estrógenos.3,4 va, los diuréticos de asa y los fosfonatos; el pronóstico
es malo y las mujeres fallecen dos años después del
diagnóstico.1–5
HIPERPLASIA DE CÉLULAS DEL HILIO

Tratamiento
La cirugía es el manejo inicial en pacientes con sospe-

En ciertas situaciones clínicas las células del hilio apa- cha de tumores de células de la granulosa (GCTs); la
recen muy prominentes hasta considerarlas hiperplási- Lape es necesaria para el diagnóstico HPT, la etapifica-
cas. En estos casos la hiperplasia de células del hilio ción y la citorreducción en etapas avanzadas; la Lape
suele ser bilateral, sin aumento de volumen ni anoma- etapificadora es similar al ECO: incisión vertical para
lías visibles en el examen microscópico; las células hi- etapas avanzadas, visualización adecuada del abdomen
liares se encuentran en su posición normal, en relación superior, el omento, el diafragma, las correderas parie-
íntima con los nervios cerca de la red ovárica vasculo- tocólicas y la serosa intestinal, 90% son unilaterales y
nerviosa (rete ovario). Las células aparecen en peque- están confinados al ovario. La cirugía conservadora de
ños acúmulos o nódulos, compuestos en gran medida de la fertilidad con SOU y la etapificación se aplica en mu-
células típicas del hilio, pero dichos acúmulos contie- jeres sin paridad satisfecha cuando no existe disemina-
nen también células con citoplasma espumoso, simila- ción extraovárica; un LUI para descartar patología en-
res a las de la corteza suprarrenal, mezcladas con las cé- dometrial concomitante; la HTA con SOU contralateral
lulas del hilio eosinófilas típicas. Las células del hilio en paridad satisfecha es controversial; la cirugía se rea-
son prominentes en el nacimiento, la pubertad, después lizó en 27% de los tumores en etapas tempranas y sin re-
de la menopausia, posRt o administración de gonado- currencias, y 5 de 11 lograron el embarazo.3,4,24
tropina y en mujeres con CC y EE. Pocas neoplasias no En etapas avanzadas con afectación de ambos ova-
derivadas de las células germinales o del estroma gona- rios y posmenopáusicas la Lape etapificadora con HTA
con SOB, exploración abdominal, lavado peritoneal o Cuadro 92–5. Manejo de los tumores
toma de ascitis para citología, biopsia de peritoneo múl- de células de la granulosa
tiple, omentectomía y muestreo de ganglios linfáticos Etapa Ia HTA + SOB y etapificación
pélvicos y paraaórticos. Los GCT están en etapa I (78 Cirugía conservadora de la fertilidad más
a 91%) y en etapas avanzadas existe una afectación pél- etapificación (mujeres en edad repro-
vica a los órganos intraabdominales y el peritoneo; no ductiva sin paridad satisfecha)
existe evidencia de que la citorreducción pueda reali- Etapa I de al- HTA + SOB Lape etapificadora y citorre-
zarse para todas las M. La etapificación es similar a la to riesgo* ductora si es posible > etapa I cirugía
conservadora en casos seleccionados
del ECO; sin embargo, aún no se define su pronóstico Tratamiento adyuvante Qt (basada en
en la citología positiva o la afectación de la superficie platino) (BEP o platino/taxano)
ovárica.14 La Qt basada en platino es el estándar del tra- Enfermedad Lape citorreductora secundaria si es po-
tamiento. La media del periodo libre de enfermedad recurrente sible
(DFS) con BEP es de 46.1 meses y de 52 meses con ta- Pélvica–abdo- Tratamiento adyuvante Qt (basada en
xanos.31 La Rt para recurrencias pélvicas tiene buena minal platino)
Rt para enfermedad localizada
respuesta y es una alternativa en M localizadas no ma- Metástasis a Qt basada en platino
nejables con cirugía y logra tener control de la enferme- distancia
dad durante varios años. Con hormonoterapia (Ht) una Ht en pacientes seleccionadas
proporción de estos tumores expresa receptores para * Tratamiento adyuvante en etapa Ic con ruptura tumoral previa al
FSH; la respuesta al acetato de medroxiprogesterona tratamiento o ascitis positiva y alto IM.
(MPA), los análogos de la hormona liberadora de gona-
dotropinas (a–GnRH) y el acetato de megestrol tienen
respuesta de 40% en pequeñas series y se utilizan en la química (IHQ) de c–myc, p21–ras, HER 2/neu y p53 no
enfermedad progresiva o cuando falla la Qt y la Rt.32 se relacionó con el pronóstico en GCT. Las mutaciones
en p53, ras o B–raf no se identifican en GCT.30 El riesgo
de recurrencia en la etapa IA es de 9% y no requiere tra-
Indicadores pronósticos tamiento adyuvante. Las mujeres en etapa I asociada
con mayor tamaño tumoral, alto índice mitótico o ruptura
tumoral previa a la cirugía son candidatas a tratamiento
La etapa es un indicador pronóstico independiente y las adyuvante. Los tumores en etapa I de células Sertoli–
etapas avanzadas tienen peor pronóstico; la TS a cinco Leydig indiferenciados con elementos heterólogos, en
años en etapa I es de 75 a 95% y la mayoría es mayor de etapas avanzadas y en cualquier subtipo HPT, requieren
90%,14,20,25–28 en contraste con 55 a 75% de TS en muje- tratamiento adyuvante (cuadros 92–5 y 92–6).
res en etapa II, y 22 a 50% de TS en etapas III y IV. Des-
afortunadamente otros indicadores pronósticos predicti-
vos de significado variable de recurrencia son: mujeres
Cuadro 92–6. Manejo de los tumores
menores de 40 años de edad, tamaño tumoral entre 10 de células de Sertoli–Leydig
y 15 cm, índice mitótico de 4 a 10 mitosis por campo de
Etapa I Lape etapificadora HTA + SOB
alto poder y ruptura tumoral previa a la cirugía.26 Sólo
Cirugía conservadora en mujeres en edad
el índice mitótico y la invasión linfovascular (ILV) son reproductiva sin paridad satisfecha
indicadores pronósticos independientes, en particular el Etapa de alto Tratamiento adyuvante
índice mitótico de más de 5 mitosis por 10 campos de riesgo* Qt basada en platino (BEP o platino/ta-
alto poder; para tumores de Sertoli–Leydig la etapa y el xano)
grado de diferenciación, y menos frecuentemente el ín- Etapa > I Lape citorreductora (HTA + SOB)
dice mitótico, la presencia de elementos heterólogos y Cirugía conservadora en pacientes selec-
cionadas
la ruptura tumoral tienen significado pronóstico.29 Tratamiento adyuvante
Qt basada en platino (BEP o platino/ta-
xano)
Factores citogenéticos y moleculares Recurrencias Qt basada en platino (BEP o platino/ta-
xano)
Tasa de so- < 20%
El inicio y la progresión tumoral requieren alteraciones brevida
genéticas que ocasionan la transformación de las células * Etapa I, indiferenciados con componente retiforme y elementos
normales en malignas. La determinación inmunohisto- mesenquimales heterólogos.
MARCADORES TUMORALES la elevación de niveles de inhibina asociada con estos

tumores se publicó en 1989 por Lappohn y col. Cuatro
de seis mujeres con GCT presentaron niveles elevados
de inhibina antes de la cirugía, con niveles normales
después de ésta, y en dos pacientes se elevó durante 5 y
Los marcadores tumorales facilitan la detección tem-
20 meses antes de la evidencia de recurrencia. Otros re-
prana de la enfermedad recurrente y la actividad tumo-
portes confirman estos hallazgos, tanto en mujeres pre-
ral de todos los GCT, que secretan estradiol; se utiliza
menopáusicas como posmenopáusicas, pero no son es-
una variedad de marcadores tumorales para seguimien-
pecíficos de GCT; se observan en ECO, especialmente
to posquirúrgico y son responsables de la sintomatolo-
en la variedad mucinosa.
gía de la enfermedad, pero no son utilizados para identi-
Otro marcador para GCT es la sustancia inhibitoria
ficar la proliferación de la enfermedad en todas las
mülleriana (MIS), producida por células de la granulosa
mujeres. La ausencia de secreción de estradiol (E2) se
en el folículo ovárico en desarrollo, y no son detectables
observa en aproximadamente 30% de los GCT y es rela-
en posmenopáusicas; 93% de otros cánceres ginecoló-
tivamente útil en tumores de células de la teca y en
gicos y no ginecológicos tienen niveles normales de
tumores estromales. En los raros casos de secreción de
MIS.
andrógenos por GCT, la testosterona (T) u otros precur-
sores pueden ser usados como marcadores tumorales.14
Las células de la granulosa de los folículos ováricos
normales producen inhibina, un polipéptido hormonal Seguimiento
que es un potente regulador negativo de la secreción de
hormona foliculoestimulante (FSH) por la hipófisis. La
secreción de la hormona luteinizante (LH) y la FSH está Las recurrencias son tardías, con una media de cuatro a
inhibida por la estimulación que ocurre durante la fase seis años; otras ocurren 20 años o más de 37 años des-
folicular del ciclo menstrual. En posmenopáusicas los pués del diagnóstico; los sitios comunes son el abdomen
niveles de inhibina son bajos; el primer informe sobre superior (55 a 70%) y la pelvis (30 a 45%).1,26
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Capítulo 93
Cáncer de ovario metastásico
INTRODUCCIÓN ovario, surgen en el estroma ovárico y presentan células

en anillo de sello llenas de mucina. El cáncer primario se
localiza generalmente en el estómago y ocasionalmente
en el colon, la mama y las vías biliares; rara vez en el cue-
De los tumores de ovario 5 a 6% corresponden a metás- llo del útero o la vejiga. Constituyen 2% del cáncer me-
tasis (M) desde otros órganos, generalmente cánceres tastásico a ovario, suelen ser bilaterales, se descubren
ginecológicos, cáncer de mama (CM) y cáncer gastroin- cuando el cáncer primario está avanzado y la mayoría de
testinal (GI), por extensión directa de neoplasias pél- las mujeres mueren al año del diagnóstico; ocasional-
vica, hematógena, linfática o transcelómica, o con im- mente el tumor primario no se descubre.1,6 En otros cán-
plantación superficial del tumor extendido en la cavidad ceres GI el tumor ovárico no tiene el aspecto HPT clásico
peritoneal.1–3 El cáncer ginecológico se disemina por de Krukenberg y la mayoría se relacionan con el colon y
extensión directa o M al ovario; el cáncer de tuba uterina ocasionalmente con el intestino delgado; 1 a 2% de las
afecta secundariamente al ovario en 13% de los casos; mujeres con cáncer intestinal desarrollarán M a ovario en
el cáncer cervicouterino (CaCu) en < 1%, la mayor parte la historia natural de la enfermedad (HNE).1,7,8
por adenocarcinoma del cuello del útero; el cáncer de
endometrio (CE), particularmente el adenocarcinoma
de endometrio, metastatiza a ovario, la mayor parte cor- ASPECTOS CLÍNICOS Y TIPOS
responde a dos cánceres sincrónicos; un carcinoma en- DE CÁNCERES PRIMARIOS
dometrioide de ovario se vincula con adenocarcinoma CON METÁSTASIS A OVARIO
de endometrio.1,4
En mujeres < 40 años de edad con tumores anexiales está

EPIDEMIOLOGÍA indicada la colonoscopia para descartar cáncer GI prima-
rio con M a ovario, en particular si existen síntomas GI.

El cáncer metastásico de colon simula un cistoadenocar-
cinoma mucinoso de ovario HPT, lo que dificulta la dife-
La frecuencia de M a ovario por CM varía de acuerdo con renciación.1,7–11 Las lesiones en el apéndice se confunden
el método de determinación, pero es común; en la autop- con cáncer de ovario epitelial (ECO), en particular cuan-
sia de mujeres con CM metastásico los ovarios están do se relacionan con seudomixoma peritoneal, siendo
afectados en 20 a 30%, y 60% de ellos en forma bilateral; necesaria la SOB profiláctica en el momento del trata-
la frecuencia de M en CM en etapas tempranas es menor miento quirúrgico del cáncer de colon.7,11,12
y son ocultas o se descubren como una masa pélvica des- Se han reportado melanomas malignos con M a ova-
pués de manifestarse otras M.1,5 Los tumores de Kruken- rio y deben distinguirse de los que surgen de teratomas
berg contribuyen con 30 a 40% del cáncer metastásico a ováricos; los MM se diseminan con amplitud y su extir–
1105
Cuadro 93–1. Diagnóstico diferencial. Criterios

Tumor primario mucinoso Tumor metastásico
Bilateral 0% 75%
Afectación microscópica de la superficie ovárica 0% 79%
Patrón nodular 0% 42%
Patrón de invasión infiltrativo 16% 91%
Patrón de invasión expansivo 88% 18%
Pequeñas glándulas y túbulos 12% 94%
Células aisladas 8% 42%
Células en anillo de sello 0% 27%
Tamaño > 10 cm 88% 48%
Áreas de apariencia limítrofe 76% 36%
Quistes microscópicos (< 2 mm) 84% 40%
Papilas complejas 60% 8%
Detritus laminales necróticos 44% 14%
pación paliativa mejora el dolor pélvico y el abdomi- el linfoma de Burkitt son más frecuentes las M a ova-
nal, así como las complicaciones (hemorragia o torsión rio; otros tipos de linfomas afectan ocasionalmente al
anexial).1 Los tumores carcinoides metastásicos son ovario y puede ser el único sitio de afectación intraab-
raros, 2% de las M a ovario; 2% de los carcinoides pri- dominal o pélvica, requiriendo laparotomía explora-
marios dan M clínicas al ovario y 40% de estas mujeres dora (Lape). En general ningún linfoma requiere Lape
tienen el síndrome carcinoide cuando se diagnostica; en etapificadora; sólo los ganglios linfáticos crecidos re-
mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas se reali- quieren biopsia y su tratamiento es el estándar para el
za SOB profiláctica, con búsqueda cuidadosa de lesión linfoma o la leucemia; la extirpación de la masa tumo-
intestinal primaria.1,13 ral ovárica mejora el estado general de la mujer y faci-
El cáncer hematológico, como el linfoma o la leuce- lita la respuesta a la Rt o la Qt.1,14 El diagnóstico dife-
mia, metastatiza al ovario en forma bilateral; 5% en en- rencial del cáncer de ovario primario y del metastásico
fermedad de Hodgkin (EH) en etapas avanzadas y en es macroscópico y microscópico (cuadro 93–1).
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Capítulo 94
Tumores de células germinales
Víctor M. Vargas Hernández, Guillermo Sidney Herbert Núñez
INTRODUCCIÓN de curación excelentes y efectos colaterales tardíos mí-

nimos.1–3 20 a 25% de las neoplasias de ovario se origi-
nan en células germinales; sólo 3% son malignas. En los
países desarrollados los tumores germinales de ovario
Los tumores germinales son un grupo heterogéneo tanto representan 5% y en los países asiáticos y entre la raza
clínica como biológicamente, y están formados por va- negra 15%. Uno de los mayores factores que contribu-
rios tipos de tumores histopatológicamente (HPT) dife- yen a esta situación es la multiplicidad de patrones HPT
rentes que derivan de células primitivas. La variación en y la falta de uniformidad de esta nomenclatura; en la
el sitio de estos cánceres se explica por la migración em- más reciente versión de la Organización Mundial de la
brionaria de las células germinativas desde la parte cau- Salud (OMS) el sistema de clasificación de los tumores
dal del saco vitelino hacia el mesenterio dorsal, antes de de células germinales de ovario malignos (MOGCT) se
su incorporación a los cordones sexuales de las gónadas dividió en tres categorías: I. tumores de células germi-
en desarrollo; pueden anidar de forma ectópica, donde nales primitivas; II. teratoma bifásico o trifásico; III. te-
proliferan y experimentan transformación maligna.1,2 ratoma monodérmico y tumores asociados tipo–somáti-
co con teratoma bifásico o teratoma trifásico.4 Es
práctico subdividirlos en disgerminomatosos y no dis-
EPIDEMIOLOGÍA germinomatosos; se clasifican HPT 5 en el cuadro 94–1.
PATOLOGÍA
Los tumores de células germinales provienen de células
germinales primordiales del ovario, tienen alta maligni-
dad y constituyen 5 a 10% de todas las neoplasias pri-
marias de ovario; se originan en sitios extragonadales, Las células germinales primordiales que degeneran sin
como el mediastino y el retroperitoneo, y la mayoría llegar a diferenciarse desarrollan disgerminomas y las
surgen de las gónadas a partir de células germinales pri- células con diferenciación embrionaria forman carcino-
mitivas. Son tumores raros que predominan en la infan- mas embrionarios o teratomas. Las células germinales
cia y la edad reproductiva en la segunda y la tercera dé- son multipotenciales y tienen capacidad para proliferar
cadas de la vida (70%) y un tercio de ellos es maligno; como disgerminoma o para diferenciarse en otros tumo-
la edad promedio es 19 años y el rango de edad es de 9 res de estructuras extraembrionarias, tales como el tu-
a 46 años. La edad es un indicador pronóstico y la tasa mor del seno endodérmico (TSE) o coriocarcinoma
de sobrevida (TS) es mayor en las jóvenes. General- (CC) o en tumores de estructuras embrionarias como el
mente son unilaterales, se diagnostican en etapas tem- teratoma. La diferenciación neoplásica hacia tejidos ex-
pranas, son quimiosensibles y radiosensibles, con tasas traembrionarios da lugar a TSE y CC (figura 94–1).
1107
Cuadro 94–1. Clasificación de tumores malignos Cuadro 94–2. Sintomatología

de células germinales de ovario
Dolor abdominal y masa pélvico–abdominal palpable 85%
I. Tumores de células germinales primitivas Abdomen agudo 10%
a. Disgerminoma Distensión abdominal 35%
b. Tumor del saco vitelino Fiebre 10%
1. Tumor vitelino polivesicular Sangrado transvaginal 10%
2. Variante glandular
3. Variante hepatoide
c. Carcinoma embrionario
d. Poliembrioma nal palpable; 10% de las pacientes acuden con un cua-
e. Coriocarcinoma no gestacional dro clínico de abdomen agudo (por ruptura, hemorragia
II. Teratoma bifásico o trifásico o torsión del tumor ovárico); una proporción pequeña
a. Teratoma inmaduro de niñas presenta precocidad isosexual relacionada con
b. Teratoma maduro la producción de hGC3 (cuadro 94–2).
1. Sólido Muchos MOGCT producen marcadores tumorales
2. Quístico, quiste dermoide que son útiles en el diagnóstico, la respuesta al trata-
3. Teratoma fetiforme, homúnculos miento y la vigilancia clínica después de éste. Algunos
III. Teratoma monodérmico y tumores asociados tipo
secretan alfa–feto–proteína (AFP), como el TSE o tu-
somático con teratoma bifásico o teratoma trifásico
a. Grupo de tumores tiroideos
mor del saco vitelino, o gonadotropina coriónica huma-
b. Grupo carcinoide
na (hGC), como el CC; el carcinoma embrionario y el
c. Grupo de tumores del neuroectodermo poliembrioma producen hGC y AFP; 95% de los disger-
d. Grupo carcinoma minomas producen fosfatasa alcalina placentaria (PLAP)
e. Grupo melanocítico y deshidrogenasa láctica (DHL), en 3% se eleva la hGC
f. Grupo sarcoma por la presencia de células gigantes multinucleadas de
g. Grupo de tumores sebáceos sinciociotrofoblasto y un tercio de los teratomas inma-
h. Grupo de tumores de tipo hipófisis duros produce AFP; ocasionalmente se detecta alfa–1–
i. Grupo de tumores análogos de retina antitripsina (AAT).3 Los tumores de células germinales
j. Otros son de crecimiento rápido, provocan dolor abdominal o
abdomen agudo; ocasionan síntomas de compresión en
la vejiga y el recto, hemorragia uterina anormal (HUA)
y distensión abdominal, son causa de dolor pélvico cró-
SINTOMATOLOGÍA nico o se manifiestan como una masa asintomática; en
etapas avanzadas existe ascitis y derrame pleural. Por
medio de ultrasonido (US) se detecta la presencia de un
tumor sólido o mixto (sólido y quístico); cuando los tu-
Los signos y síntomas predominantes en 85% de los ca- mores de anexos son > 2 cm de tamaño antes de la me-
sos incluyen dolor abdominal y masa pélvico–abdomi- narca, o complejos > 8 cm de tamaño en edad reproduc-
Tumores de células germinales
Disgerminoma Carcinoma embrionario

Diferenciación
Extraembrionarios Embrionarios
(teratoma)
Coriocarcinoma
Tumor del seno endodermico
Carcinoma extraembrionario Mixto Maduro Inmaduro
Figura 94–1. Histogénesis de los tumores de células germinales.

Tumores de células germinales 1109
Marcadores tumorales
(AFP, hGC, DHL, PLAP)
Premenarca Posmenarca
Tumor > 2 cm o Quiste v 8 cm Quiste > 8 cm

v 2 cm marcadores marcadores tumorales sólido, sospechoso
negativos marcadores tumorales
tumorales positivos positivos
Supresión hormonal (AO)

2 ciclos
Aumento o persistencia
Cariotipo Disminución del tamaño del tamaño
Lape Control clínico Lape
Figura 94–2. Manejo de masas pélvicas en pediatría. Lape = laparotomía exploradora; AO = anticonceptivos orales.
tiva, requieren laparotomía exploradora (Lape) (figura mixtos con predominio de componente de disgermino-
94–2). ma, y ocasionalmente en casos de etapas avanzadas con
En la evaluación inicial de los MOGCT, además de metástasis en uno u otro ovario; 5 a 10% del ovario con-
la historia clínica (HC) y la exploración física (EF), los tralateral está afectado por el teratoma quístico benigno.
estudios de rutina que se indican incluyen marcadores El tratamiento estándar en las últimas dos décadas es la
tumorales (hGC, AFP), biometría hemática completa salpingooforectomía unilateral (SOU) y la cistectomía
(BHC), pruebas de funcionamiento hepático (PFH), del ovario afectado; y la mayoría de las mujeres preser-
tele de tórax (TT) (para descartar metástasis pulmona- van la fertilidad.11 La Lape etapificadora determina la
res o del mediastino). Antes de la menarca, si los hallaz- extensión de la enfermedad y el pronóstico y guía el tra-
gos reportan amenorrea primaria o sospecha de disge- tamiento adyuvante; se requiere el estudio transoperato-
nesia gonadal se realiza el cariotipo de la gónada rio (ETO) de masas pélvicas en mujeres jóvenes para
afectada, por el riesgo oncológico que implica; la tomo- confirmar el diagnóstico de MOGCT. La Lape etapifi-
grafía computarizada (CT) y la resonancia (RM) identi- cadora en etapas tempranas consiste en citología del lí-
fican la presencia y extensión de ganglios linfáticos re- quido de ascitis o lavado peritoneal, exploración de la
troperitoneales y metástasis (M) hepáticas, pero no son cavidad pélvico–abdominal con inspección y palpación
estudios rutinarios; los tumores quísticos de 8 cm du- de todas las superficies peritoneales, biopsias múltiples
rante la edad reproductiva se vigilan o se someten a su- del peritoneo pélvico y abdominal, que incluyen fondo
presión hormonal por dos ciclos.3,6,7 Los indicadores de saco, reflexión vesical, correderas parietocólicas, pa-
pronósticos de los MOGCT son la etapa FIGO, la enfer- red pélvica y superficies diafragmáticas, omentectomía
medad residual, el tipo HPT y la elevación de marcado- y linfadenectomía pélvica y paraaórtica.

res tumorales.3,8,9 En orden decreciente del potencial de En general la laparotomía exploradora de segunda
malignidad, los elementos germinales pueden clasifi- mirada (Lape SL) no está recomendada en MOGCT
carse como sigue: coriocarcinoma (CC), TSE, carcino- para etapas tempranas y sólo tiene valor en mujeres se-
ma embrionario, teratoma maligno y disgerminoma. leccionadas en etapas avanzadas con marcadores tumo-
rales negativos, o resección tumoral incompleta que
contiene elementos teratomatosos. La citorreducción
TRATAMIENTO secundaria tiene un rol importante en pacientes selec-
cionadas cuando presentan un foco aislado o un foco li-
mitado de recurrencia tumoral.
El 60% de los MOGCT están confinados al ovario, la El régimen de quimioterapia (Qt) con bleomicina,
mayoría son unilaterales y sólo 10 a 15% son bilatera- etopósido y platino (BEP) es el estándar para MOGCT,
les, particularmente el disgerminoma puro en tumores con una tasa de sobrevida (TS) de 100% en etapas tem-
Cuadro 94–3. Función reproductiva después del tratamiento

en tumores de células germinales de ovario malignos
Varias series Mujeres fértiles Ciclos menstruales Embarazos/mujer posQt
normales
1999/2003 14 a 81 80 y 99% 87/67
pranas y de 75% en etapas avanzadas; en 80% de la mu- tura es poco frecuente (1%) y es más común durante el
jeres tratadas de MOGCT con cirugía conservadora y Qt embarazo o el trabajo de parto, provocando peritonitis
adyuvante se preserva la fertilidad, con reportes de emba- química y reacción granulomatosa con proceso adhe-
razos y recién nacidos (RN) normales3 (cuadro 94–3). rencial; la infección es rara (1%); si es posible debe rea-
Al tratar a una paciente con tumor de células germi- lizarse cistectomía y ocasionalmente SOU. Se ha infor-
nales sin paridad satisfecha no es necesario extirpar el mado de la transformación maligna de los teratomas
ovario contralateral, ya que la incidencia de bilaterali- quísticos benignos en 0.5 a 2% de los casos, por lo gene-
dad es baja en este grupo de tumores y varía de 3 a 10%; ral después de los 40 años de edad,1–3 como carcinomas
cuando los tumores de células germinales están en eta- de células escamosas, melanomas y sarcomas.
pas avanzadas, que incluyen ambos ovarios o se extien-
den más allá de los mismos, se realiza la histerectomía
total con salpingooforectomía bilateral (HT + SOB) y
DISGERMINOMA
se extirpan todos los tumores metastásicos que sea posi-
ble. Grandes masas tumorales no resecadas empeoran
significativamente el pronóstico después de la Qt adyu-
vante. La mayoría de las recurrencias se presentan a los Es el tumor maligno de células germinales de ovario
dos años del diagnóstico. Para las mujeres con persis- más frecuente, y contribuye con 30 a 40% de todos los
tencia, resistencia a la Qt basada en platino o tumor re- cánceres de células germinales de ovario y con 1 a 3%
currente, está indicada la Qt en altas dosis con trasplante del cáncer de ovario; 5 a 10% de los casos ocurren en
de células madre como rescate, lográndose un éxito en mujeres menores de 20 años de edad, y 75% se presenta
50% de éstas.3,12 entre los 10 y 30 años de edad, 5% antes de los 10 años
y ocasionalmente después de los 50 años de edad; 20 a
30% de los casos se asocian con el embarazo. Estos tu-
TERATOMAS
mores se desarrollan en las células germinales primiti-
vas indiferenciadas y forman un patrón monocelular
distinto con nidos y cordones de células uniformes sepa-
Los teratomas son tumores en los que coexisten tejidos radas por septos fibrosos infiltrados por linfocitos. Los
derivados de las tres capas germinales (endodermo, me- núcleos de células neoplásicas son grandes y contienen
sodermo y ectodermo), en distintos estadios de madura- característicamente uno o dos núcleos prominentes.
ción de forma desordenada, con zonas sólidas y quísti- Tienden a ser encapsulados, sólidos, ovalados o lobula-
cas; en el maduro coexisten tejidos bien diferenciados dos, y en la superficie al corte son homogéneos, elásti-
(piel, hígado, riñón, cerebro, hueso, etc.). Son tumores cos y de color rosado, 5% de los casos se descubren en
bien encapsulados con áreas quísticas de gran tamaño, personas con fenotipo femenino y gónadas anormales.
de contenido variable de material viscoso, claro o mu- Se relacionan con disgenesia gonadal pura (46XY, gó-
coide. El teratoma quístico benigno, o quiste dermoide, nadas en estría bilaterales), disgenesia de gónadas mix-
es el más común pues representa más de 95% de todos tas (45X/46XY, gónada en estría unilateral, testículo
los teratomas ováricos y 15% de todos los tumores de contralateral) y síndrome de insensibilidad a los andró-
ovario; son los tumores más comunes en la segunda y la genos (46XY, con feminización testicular), por lo que es
tercera décadas de la vida. Tienen un crecimiento lento necesario realizar el cariotipo en las niñas con tumor
y sus síntomas se relacionan con el tamaño del tumor, pélvico antes de la menarca. En la mayoría de las muje-
la compresión o la torsión (16%) y la ruptura. Son los res con disgenesia gonadal los disgerminomas provie-
tumores más frecuentes durante el embarazo y el puer- nen de gonadoblastomas, que son tumores benignos
perio (22 a 40% de los tumores de ovario durante el em- constituidos por células germinales y estroma de los cor-
barazo). En general la torsión es más frecuente en las dones sexuales; si no se extirpan, 50% de ellos se malig-
niñas y adolescentes, causando abdomen agudo; la rup- nizan. Se presentan como una masa abdominal y dolor
abdominal, y no es infrecuente que se descubran durante Cuadro 94–5. Pronóstico terapéutico

el embarazo, el trabajo de parto o el puerperio, por la ten- en los disgerminomas en etapa Ia
dencia a la torsión de este tumor sólido y pesado y su alo- TS a 10 años
jamiento en el fondo de saco durante el embarazo.
La mayoría de los disgerminomas (65%) se encuen- Cirugía Cirugía no
conservadora conservadora
tran en etapa I en el momento del diagnóstico y se locali-
zan en uno o ambos ovarios: 85 a 90% están confinados Varias series 133/145 (92%) 45/53 (85%)
a un ovario y 10 a 15% son bilaterales. La incidencia de
bilateralidad de la enfermedad en el estadio I es de 3 a
tralateral (ovario y tuba uterina) y el útero, aun en pre-
5% y es el único tumor de células germinales bilateral.
Cuando el ovario contralateral se conserva, se ve afecta- sencia de M, por la gran quimiosensibilidad del tumor;
en paridad satisfecha la HT + SOB está indicada para
do en 5 a 10% de las pacientes en los siguientes dos
etapas avanzadas cuando existe cariotipo con cromoso-
años. Se disemina por vía linfática hacia los ganglios
linfáticos pélvicos, aórticos o supraclaviculares; la lin- ma Y; se realiza SOB y se deja el útero para lograr el em-
barazo en el futuro mediante técnicas de reproducción
fografía es un medio diagnóstico útil para valorar su ex-
tensión, pero rara vez se utiliza. En 25% de las mujeres asistida (ART) como la fertilización in vitro (FIV) y la
transferencia de embrión (TE). No se ha demostrado la
que acuden con la enfermedad en etapa metastásica, el
tumor se disemina, en particular hacia los ganglios para- utilidad de la citorreducción óptima, pero debe resecar-
se todo el tejido afectado que pueda retirarse con facili-
aórticos. Es posible la diseminación hematógena o por
dad durante la Lape inicial1–3,10 (cuadro 94–5).
extensión directa a través de la cápsula ovárica con ex-
foliación y diseminación de células hacia las superficies En presencia de un disgerminoma confinado a un
ovario se realiza Lape etapificadora para determinar la
peritoneales. Las metástasis (M) al ovario contralateral
se presentan en ausencia de otros datos de disemina- presencia de M ocultas; las superficies peritoneales se
inspeccionan y se palpan, con biopsia de cualquier lesión
ción; los sitios raros de M son: a hueso, y cuando se pre-
sospechosa; se realiza linfadenectomía (LDN) pélvica
sentan es en las vértebras inferiores; en pulmón, hígado
y cerebro se ven en enfermedad prolongada o recurren- unilateral e inspección y biopsia de ganglios paraaórticos
crecidos e inspección de palpación del ovario contralate-
te; en el mediastino y en los ganglios supraclaviculares
son tardías.1–3,13 ral con biopsia excisional de lesiones sospechosas; si
existe un tumor contralateral se reseca y se conserva
Los disgerminomas son altamente radiosensibles, y
parte del ovario normal. Cuando sólo se realiza SOU, sin
bajas dosis de radioterapia (Rt) son necesarias para su
Lape etapificadora, las conductas adecuadas son:
tratamiento y permiten la reirradiación de la enferme-
dad recurrente; los indicadores pronósticos adversos se 1. Repetir la Lape para etapificación.
observan en el cuadro 94–4. 2. Estudios de imagen (CT) regulares de pelvis y
abdomen.
3. Qt adyuvante.
Tratamiento
Cuando se encuentran elementos mixtos ocultos, el con-
trol clínico es regular con marcadores tumorales (DHL,
Están indicadas la salpingooforectomía unilateral AFP, b–hGC).
(SOU) del ovario afectado y la Lape etapificadora, la Qt

o la Rt o ambas cuando existen M. En mujeres en edad
reproductiva sin paridad satisfecha debe preservarse la Radioterapia
fertilidad siempre que sea posible, dejando el anexo con-
La dosis de Rt curativa es de 2 500 a 3 500 cGy, aún en
presencia de M microscópicas, pero ocasiona infertilidad
Cuadro 94–4. Indicadores pronósticos y ocasionalmente es el tratamiento de primera elección.
adversos en disgerminomas
1. Tumores bilaterales Quimioterapia
2. Tumores mayores de 10 cm de diámetro
3. Ascitis sanguinolenta Es el tratamiento de elección aun en presencia de M sis-
4. Afectación de los ganglios linfáticos témicas; además conserva la fertilidad. Los esquemas
5. Otros elementos germinales malignos terapéuticos son:
Cuadro 94–6. Quimioterapia con esquemas VAC y VAB II en disgerminomas

Drogas Programa
VAC
Vincristina, 1.5 mg/m2 (dosis máxima 2.5 mg) Semanalmente, administración IV x 12
Actinomicina–D 0.5 mg Ciclo IV de cinco días, cada 4 semanas
Ciclofosfamida 5 a 7 mg/kg Durante 2 años
VAB II
Vinblastina 0.1 mg/kg IV Cada 12 h para 4 dosis
Bleomicina 15 mg en infusión de 24 h Diariamente en días 1 a 5
Cisplatino 20 mg/m2 IV Diariamente en días 1 a 3
Repetir cada 4 semanas
S BEP (bleomicina, etopósido y platino). Existe una mayor tendencia a recurrencia en disger-
S VBP (vinblastina, bleomicina y platino). minomas mayores de 10 a 15 cm de diámetro, a una
S VAC (vincristina, actinomicina y ciclofosfamida). edad < 20 años y con datos HPT con numerosas mitosis,
anaplasia y aspecto medular. El disgerminoma asociado
Con el régimen de etopósido y ciclofosfamida en dis- con el embarazo en etapa Ia se reseca íntegramente y se
germinomas en etapas Ib, Ic o III resecado completa- continúa la gestación; en etapas más avanzadas el mane-
mente, la tasa de remisión es de 100%.10,14–18 Las muje- jo depende de la edad gestacional. La Qt, en las mismas
res con disgerminoma en etapa avanzada y resección dosis que las empleadas en mujeres no embarazadas, no
incompleta tienen un excelente pronóstico cuando se está contraindicada en el segundo y el tercer trimestres
tratan con Qt a base de platino; el mejor esquema es el del embarazo. El pronóstico del disgerminoma en etapa
régimen de cuatro ciclos de BEP.18 No se requiere Lape Ia con SOU es de una TS a cinco años de 95%. En etapa
de segunda mirada (Lape SL) en mujeres con disgermi- Ia < 10 cm en mujeres jóvenes sin paridad satisfecha se
noma cuya afección macroscópica es resecada comple- realiza SOU si no existe ascitis y es un disgerminoma
tamente en la Lape primaria; cuando existe enfermedad puro. En tumores > 10 cm o diseminados el tratamiento
residual macroscópica al inicio de la Qt está indicada quirúrgico incluye HTA + SOB, y resecar tanto tumor
una Lape SL y valorar un tratamiento de segunda línea; como sea posible. Todas las mujeres, excepto aquellas
mientras más temprano se identifique la enfermedad con tumores unilaterales y encapsulados mayores de 10
persistente mejor será el pronóstico. cm de diámetro, son tratadas con Rt abdominal total se-
guida de Rt pélvica adicional: 2 000 rads al abdomen
medio más 1 500 rads a la pelvis. En M en los ganglios
Recurrencia tumoral linfáticos paraaórticos se incluye Rt abdominal comple-
ta más 1 500 rads a la región paraaórtica y 2 500 rads a
la región mediastínica y supraclavicular. Con cirugía en
El 75% de las recurrencias se presentan durante el pri-
etapas avanzadas seguida de Rt pélvico abdominal la TS
mer año después del tratamiento inicial; afectan princi-
a cinco años es de 63 a 83%, y con esquemas de Qt
palmente la cavidad peritoneal y los ganglios linfáticos
(como VBP, BEP o etopósido y ciclofosfamida) de 90
retroperitoneales y se tratan con Qt o Rt, dependiendo del
a 100%.19,20
tratamiento inicial: cuando no recibieron tratamiento ad-
yuvante, la Qt está indicada; cuando se administró pre-
viamente BEP, se utiliza POMB–ACE o Qt en altas dosis
TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO
de etopósido y ciclofosfamida con trasplante de médula
ósea; sin embargo, la Rt también es eficaz aunque afecta
la fertilidad.
Las recurrencias se tratan con citorreducción tumoral; El tumor del seno endodérmico (TSE) o carcinoma del
la reducción tumoral de disgerminomas puros debe reci- saco vitelino se deriva del saco vitelino primitivo, por-
bir un segundo ciclo de Rt; si está contraindicada, con la que proviene de esa estructura del embrión; ocupa el ter-
Qt con vincristina, VAC o vinblastina, bleomicina y cis- cer lugar en frecuencia de los tumores de células germi-
platino (VAB–II). La TS a los cinco años en 90 a 95% de nales. En el momento del diagnóstico la edad promedio
ellos corresponde al disgerminoma puro confinado al de las pacientes es de 16 a 18 años y 33% de ellas son
ovario (cuadro 94–6). premenárquicas. Los tumores son de color pardo amari-
llento, grisáceos con áreas de necrosis y hemorragia, capacidad reproductora en las mujeres jóvenes está li-
suaves, nodulares, encapsulados pero friables, lo que mitada a las pacientes con tumores encapsulados y uni-
lleva a frecuentes rupturas o desgarros del tumor; la ma- laterales sin evidencia de M. La cirugía radical no au-
yoría tienen cápsula íntegra. Crecen rápidamente y son menta la sobrevida. Todas las pacientes son tratadas con
generalmente sólidos y grandes, oscilando en tamaño Qt adyuvante con el régimen de VAC: 60 a 70% tienen
entre 7 y 28 a 30 cm de diámetro, en promedio 15 cm; respuestas completas y el tratamiento permite la conser-
son altamente malignos, con invasión precoz a estructu- vación de la fertilidad; debe darse a todas los pacientes
ras adyacentes (intraperitonealmente) y linfática con 10 a 14 días después de la cirugía y continuarse durante
síntomas precoces (semanas); son mortales en 1 a 1.5 dos años; la TS es de 60 a 70%. En caso de resección in-
años, 27% de las mujeres en etapa I están vivas a los dos completa el régimen VPB es mejor o cuando no hay res-
años. Es frecuente la presencia de otros tipos tumorales puesta al VAC; también pueden administrarse regíme-
(mixtos); no son radiosensibles, contienen células em- nes con POMB–ACE (tres a cuatro ciclos cada cuatro
brionarias pequeñas indiferenciadas, con abundantes semanas) para evitar resistencia y no se ha afectado el
mitosis, con cuerpos de Schiller–Duval (varían por todo desarrollo sexual de las pacientes; varias han logrado
el tumor) formados por una estructura capilar central ro- embarazos normales. Se pueden administrar tres ciclos
deada por columnas de células malignas con apariencia en etapa I con enfermedad resecada completamente y
de glomérulo, estructuras gelatinosas y glóbulos hialinos dos ciclos más después de tener marcadores tumorales
intracelulares y extracelulares. Los elementos mixoides negativos en aquellas con enfermedad residual micros-
reticulares representan el mesoblasto indiferenciado, cópica antes de la Qt. Ninguna paciente en etapa I falle-
secretan AFP a1 antitripsina (AAT); la concentración de ció cuando se le administró Qt. La laparotomía de se-
alfa–feto–proteína (AFP) se correlaciona con la exten- gunda mirada se omite en TSE puros en etapas
sión de la enfermedad y es útil para su vigilancia; la ma- tempranas o cuando los marcadores se normalizan, y en
yoría son quimiosensibles. Ocupan el tercer lugar caso de que las cifras se mantengan o se eleven se indica
(22%) de los OCGT. El síntoma inicial más frecuente es Qt de segunda línea (POMB–ACE).1–3,23 La Qt combi-
el dolor abdominal, el pélvico o ambos (75 a 77%), y son nada que incluya cisplatino BEP o POMB–ACE es de
frecuentes los hallazgos de masas pélvicas o abdomina- elección primaria aunque el número de ciclos aún no se
les (74%); el tumor pélvico asintomático se presenta en establece; se utilizan tres a cuatro ciclos cada mes; se
10% de los casos. En ocasiones, como en el abdomen pueden administrar tres ciclos en etapa I y resección
agudo por ruptura o torsión, los niveles de AFP están completa y dos ciclos más después de tener marcadores
elevados y guardan relación con la extensión de la en- tumorales negativos cuando existe enfermedad residual
fermedad y la respuesta al tratamiento; raras veces sin- macroscópica antes de la Qt. La Lape SL se omite en
tetizan ATT. La gonadotropina coriónica humana etapas tempranas con AFP negativa durante el segui-
(hGC) puede estar elevada en tumores mixtos o en el miento; si no se negativiza indica enfermedad persisten-
carcinoma embrionario cuando existe diferenciación te y requiere Qt alternativa (POMB–ACE).23 Las tasas
trofoblástica, pero no está presente en los TSE puros. Se de supervivencia a los dos años para los estadios I y II
produce fiebre en cerca de 25% de las mujeres. La rup- se acercan a 100% y las de los estadios III y IV a 50%.1–3
tura o el desgarro del ovario no son infrecuentes, ocu-
rriendo antes o durante la cirugía; en muchos casos
(27%) se disemina intraabdominalmente. La mayoría CARCINOMA EMBRIONARIO
de ellos (71%) se encuentran en etapa I, 6% en etapa II

y 23% en etapa III.1–3,21,22
Los carcinomas embrionarios son malignos y abarcan
4% de los tumores malignos de células germinales de
Tratamiento ovario. Se presentan en pacientes de entre 4 y 28 años
de edad, con promedio de 14 a 15 años; se han reportado
El tratamiento consiste en Lape etapificadora anatomo- en personas mayores como una masa abdominopélvica,
quirúrgica; con SOU deben resecarse las metástasis la mitad secretan estrógenos (E) y las pacientes desarro-
(M), el ovario contralateral está afectado por MM; en llan seudopubertad precoz manifestándose con desarrollo
casos de diseminación peritoneal se monitorean con mamario, sangrado vaginal y crecimiento del vello vul-
marcadores tumorales (AFP) y puede haber recidivas var (son tumores funcionales y secretan estrógenos). Las
linfáticas, retroperitoneales sin actividad tumoral peri- masas pélvicas o el dolor abdominal son los síntomas-
toneal. Esto significa que la posibilidad de preservar la más frecuentes. Son extremadamente raros en su forma
Cuadro 94–7. Comparación del carcinoma Coriocarcinoma

embrionario con el tumor del seno endodérmico
Parámetro Carcinoma TSE El coriocarcinoma no gestacional puro es extremada-
embrionario mente raro, con menos de 50 casos comunicados. Se
Edad mediana 15 años 19 años presenta en niñas y mujeres jóvenes menores de 20 años
Estado prepuberal 47% 23% de edad (edad promedio 18 años) y los síntomas caracte-
Pubertad precoz 43% 0 rísticos son el crecimiento rápido de la masa tumoral
PIE + 100% 0 abdominopélvica; una tercera parte presentan ascitis y
HUA 33% 1% 10% peritonitis o abdomen agudo (por infección o rup-
Amenorrea 7% 0 tura del tumor).
Hirsutismo 7% 0 La hGC es útil en la vigilancia y la respuesta terapéu-
Supervivencia etapa I 50% 16% ticas; con concentraciones altas de hGC se produce pre-
hGC + 100% 0 cocidad isosexual (50% cuando se diagnostican antes de
AFP 70% 100% la menarca). Los elementos trofoblásticos están presen-
tes, más frecuentemente en tumores mixtos con elemen-
tos de disgerminoma, carcinoma embrionario o terato-
pura, y en estos casos son encapsulados y bien delimita- ma.
dos, friables, grisáceos, con hemorragia y necrosis; tie- La presencia de trofoblasto funcionante empeora el
nen células con grandes núcleos y nucleolo redondo, pronóstico de un tumor de células germinales (TCG). El
abundantes mitosis, atipias de patrón epitelial seudotu- tratamiento consiste en la resección quirúrgica de la ma-
bular y papilar; están formados por células pleomórfi- yor cantidad posible del tumor, seguida de una Qt com-
cas primitivas que forman sábanas o nidos en los que las binada con metotrexato, actinomicina–D y ciclofosfa-
células pueden formar procesos papilares y hendiduras mida (MAC), y como alternativa BEP. Se informan
glanduliformes. Son sólidos con una superficie externa respuestas completas con el uso de Qt (MAC). El pro-
suave; al corte son blandos con áreas extensas de hemo- nóstico es malo y la mayoría de las pacientes tienen M
rragia y necrosis. Además existen células gigantes sin- parenquimatosas (cuadro 94–8).
ciciotrofoblásticas y gotitas hialinas intracelulares y Se suspende MAC hasta que los niveles de hGC sean
extracelulares; tienden a ser grandes y 66% están confi- indetectables y se inicia VAC durante un periodo de dos
nados al ovario. años.
Los marcadores tumorales como la hGC y AFP per- El pronóstico es malo y la mayoría tiene M en órga-
miten el control de la enfermedad, pero pueden ser ne- nos parenquimatosos al hacer el diagnóstico.1–3,25,26
gativos. El tumor se disemina por todo el peritoneo
abdominal y pélvico y por los ganglios linfáticos retro-
peritoneales de forma similar al carcinoma embrionario
Poliembrioma
(cuadro 94–7).
Los tratamientos indicados son la cirugía y la SOU El poliembrioma es extremadamente raro; está com-
con Qt adyuvante, VAC en etapas tempranas y VBP en puesto de “cuerpos embrioides” e imita las estructuras
etapas avanzadas, y actualmente se administra BEP en de la diferenciación embrionaria temprana (endodermo,
el intervalo libre de enfermedad (DFS); la progresión mesodermo y ectodermo); se presenta antes de la menar-
global a los 24 meses es de 55%. La radioterapia (Rt) ca y secreta AFP y hGC, provocando seudopubertad pre-
carece de utilidad como tratamiento primario.1–3,24 coz. Se realiza Lape etapificadora y se vigila con marca-
dores tumorales y técnicas de imagen para omitir la Qt;
cuando está indicada el régimen BEP es de elección.
TUMOR VITELINO POLIVESICULAR

Cuadro 94–8. Combinación de metotrexato,
actinomicina–D y ciclofosfamida (MAC) para
coriocarcinoma de ovario
Está compuesto de muchas vesículas del saco vitelino si- Metotrexato 15 a 25 mg
milares al blastocisto (endoblasto) en un estroma com- Actinomicina–D 0.5 mg Ciclo de 5 días IV cada 4
pacto. Las características clínicas y terapéuticas son si- semanas
milares a las del TSE. Ciclofosfamida 200 a 300 mg
TERATOMA MALIGNO Cuadro 94–10. Teratoma inmaduro

Grado No. Mortalidad
1 22 4 (18%)
Los teratomas inmaduros contienen elementos que si- 2 24 9 (37%)
mulan tejidos derivados del embrión. El teratoma sólido 3 10 7 (70%)
inmaduro es muy raro, con mayor incidencia en niñas
y adolescentes; generalmente es unilateral y benigno, renciado tiene importancia pronóstica: el grado 1 tiene
aunque puede asociarse con implantes peritoneales. Los menos de un campo microscópico de bajo poder (LPF)
teratomas malignos son neoplasias compuestas de teji- con elementos inmaduros, el grado 2 tiene de dos a tres
dos derivados de las tres capas germinales, por lo menos LPF con elementos inmaduros y el grado 3 se caracteri-
una de las cuales no tiene una diferenciación completa. za por presentar más de tres LPF de elementos inmadu-
El teratoma inmaduro tiene diversos nombres: teratoma ros. El pronóstico se puede correlacionar con el grado
sólido, teratoma maligno, teratoblastoma, teratocarci- de estos elementos neurales inmaduros, es decir, en gra-
noma y teratoma embrionario. Ocupa menos de 1% del dos más altos el pronóstico será peor. El componente in-
cáncer de ovario, siendo el segundo más frecuente de maduro más común es el neuroectodermo1–3 (cuadros
los tumores de células germinales de ovario (OGCT); 94–9 y 94–10).
representa 10 a 20% de todos los OGCT que se observan La tasa de sobrevida es de 82% en el grado 1, 63% en
en mujeres menores de 20 años de edad y ocasionan el grado 2 y 30% en el grado 3. Se identifican con radio-
30% de las muertes por cáncer de ovario; 50% se pre- grafías simples de abdomen (calcificaciones) o US; las
sentan en mujeres de 10 a 20 años de edad y rara vez mujeres en edad reproductiva con el tumor localizado
ocurren en pacientes posmenopáusicas. Los elementos en el ovario se tratan con Lape etapificadora anatomo-
teratomatosos inmaduros se presentan en combinación quirúrgica con SOU (es innecesaria la cuña contralate-
con otros tumores de células germinales, como los mix- ral de ovario); las posmenopáusicas con histerectomía
tos; 50% son puros. Se clasifican por su grado de dife- con salpingooforectomía bilateral (HT y SOB). El sitio
renciación y cantidad de tejido inmaduro: grado 1, que más frecuente de diseminación es al peritoneo, rara vez
es un teratoma maduro que contiene focos inmaduros a los ganglios retroperitoneales, y ocasionalmente, cuan-
aislados, hasta el grado 3 con grandes porciones de tu- do se presentan M hematógenas (en pulmón, hígado o
mor formadas por tejido embrionario con actividad mi- cerebro), es tardíamente o por recurrencias principal-
tótica y atipias. Las pacientes de mayor edad presentan mente en tumores de grado 3.
tumores de grado más bajo que las de menor edad; cuan- Las mujeres en etapa Ia y grado 1 tienen un pronós-
do la neoplasia es sólida y todos los elementos están tico excelente y no requieren tratamiento adyuvante; en
bien diferenciados histopatológicamente (HPT) (tera- etapa Ia y grado 2 o 3 se aplica Qt adyuvante, o en citolo-
toma sólido) son grado 0 y éste se relaciona con el pro- gía positiva, enfermedad residual franca o con enferme-
nóstico. Determinar la cantidad de tejido neural indife- dad totalmente resecada con el régimen BEP. La Rt se
reserva para la persistencia tumoral después de la Qt. La
Lape SL no se justifica cuando se administra Qt adyu-
vante, sólo en enfermedad macroscópica al iniciar la Qt,
Cuadro 94–9. Sistema de gradación si es negativa se suspende el tratamiento; en persistencia
para el teratoma maligno tumoral se administra una segunda línea. Para el terato-
Grado 0 Todos los tejidos maduros y actividad mitótica ma quístico benigno contralateral se efectúa cistectomía
rara o ausente con conservación de la mayor parte de tejido ovárico.
Grado 1 Neuroepitelio ausente o limitado a un campo Los indicadores pronósticos son el grado de diferen-
raro a mucho aumento (40 x) del tumor, nun- ciación y la etapa y la extensión del tumor al iniciarse
ca más de uno con ese foco en ninguna sec- el tratamiento; la tasa de sobrevida (TS) a cinco años en
ción
el tumor residual es de 50%, y cuando es completa de
Grado 2 Inmadurez y neuroepitelio en mayor grado que
en el grado 1, neuroepitelio común, pero no
94%; para todas las etapas es de 70 a 80% y de 90 a 95%
presente en más de tres campos de gran en la etapa I. La TS a cinco años para todas las etapas
aumento por sección combinadas ha sido de 82, 62 y 30% para las pacientes
Grado 3 Inmadurez y neuroepitelio prominente; este con grados 1, 2 y 3 respectivamente.
último ocupa cuatro o más campos de gran La Lape SL no está justificada cuando se aplica Qt
aumento en cada sección adyuvante en la etapa Ia grados 2 y 3; sólo se indica en
presencia de enfermedad residual macroscópica al ini- grado 2 de 62% y en el grado 3 de 30%, y se asocian con
cio de la Qt, porque se carece de marcadores tumorales elementos gliales de bajo grado con implantación a tra-
y se corre un mayor riesgo de fracaso. Deben tomarse vés del peritoneo; los elementos gliales maduros pue-
muestras de cualquier lesión peritoneal y de los ganglios den crecer y simular un cáncer, y tal vez se requiera re-
linfáticos retroperitoneales. Se practicará una Lape SL sección para aliviar la compresión que ejercen sobre las
8 a 12 meses después de la cirugía inicial y en las persis- estructuras circundantes.
tencias o recurrencias está indicado el BEP. La TS sin
recaída es de 84% y es menor en presencia de M, afec-
ción residual macroscópica. El resto de las mujeres con Struma ovarii
teratoma maligno requieren Qt poscirugía combinada
con VAC o VAB II. Está compuesto predominantemente de tejido tiroideo
En ausencia de masas residuales grandes, la Qt VAC y puede causar hipertiroidismo. Se produce ascitis en
y la Lape SL están indicadas para evaluar la respuesta aproximadamente 30% de los casos, y 5% de ellos evo-
al tratamiento; se interrumpe la Qt si sólo se encuentran lucionan hacia la malignidad con M que recuerdan al te-
elementos maduros, y en presencia de elementos inma- jido tiroideo normal.28
duros persistentes se da Qt alternativa.
El ovario contralateral crecido se relaciona con quis-
te benigno o teratoma quístico maduro y se realiza cis- TUMORES MIXTOS DE
tectomía.1–3,26 CÉLULAS GERMINALES
EVOLUCIÓN A LA MALIGNIDAD
Estos tumores contienen más de dos tipos de tumores de
DEL TERATOMA QUÍSTICO BENIGNO células germinales y el más común es el disgerminoma
(80%), otros son el TSE (70%), el teratoma inmaduro
(53%), el coriocarcinoma (20%) y el carcinoma em-
brionario (16%); la combinación más frecuente es dis-
Ocasionalmente se presenta la transformación maligna germinoma y TSE.
de un teratoma maduro y del carcinoma escamoso inva- Estos tumores mixtos secretan AFP, hGC, ambas o
sivo (80%); el adenocarcinoma (7%) es el subtipo más nada, dependiendo de sus componentes. La Qt de elec-
común. Otros son adenocarcinomas, melanomas malig- ción es BEP y cuando el marcador se hace negativo indi-
nos (MM) y carcinoides y sarcomas de varios tipos ca la regresión tumoral y está indicada la Lape SL, para
(13%). valorar la respuesta a la Qt si ocurrió afectación macros-
El riesgo de transformación es de 0.5 a 2%, principal- cópica al inicio de la misma.
mente en mujeres posmenopáusicas. En general el trata- El pronóstico depende del tamaño y la cantidad del
miento es el mismo que el indicado para el cáncer de componente más maligno; la TS es de 100% para tumo-
ovario epitelial (ECO), pero la TS es pobre. La combi- res en la etapa Ia < 10 cm; cuando están compuestos por
nación de Rt y Qt incrementa el control local y se reser- 33% de TSE, CC o teratoma inmaduro de grado 3 el pro-
va para enfermedad persistente localizada después de la nóstico es excelente; es menos favorable cuando dichos
Qt. componentes constituyen la mayor parte del tumor
mixto.24
Pronóstico
Efectos del tratamiento de los tumores
El indicador pronóstico más importante es el grado de de células germinales de ovario
diferenciación, además de la etapa y la extensión tumo-
ral al inicio del tratamiento. La disfunción y la insuficiencia ovárica temporal son
Cuando los tumores se resecan de manera incompleta frecuentes durante la Qt, particularmente cuando se uti-
antes del tratamiento la TS es menor que cuando se liza cisplatino, pero en la mayoría de las pacientes se rei-
completa la resección (94 vs. 50%); la TS a cinco años nicia la función ovárica y se conserva la capacidad re-
en todas las etapas es de 70 a 80%, y en etapa anatomo- productiva; 91.5% de ellas tienen ciclos menstruales
quirúrgica I de 90 a 95%; en el grado 1 es de 82%, en el normales y se reportaron 14 recién nacidos (RN) sanos
y sin defectos. Los factores como la edad avanzada al RESUMEN

inicio de la Qt, las dosis mayores acumulativas y la
duración prolongada del tratamiento tienen un efecto
adverso sobre la función gonadal futura.18
Los cánceres secundarios se presentan cuando la Qt Las mujeres con MOGCT tienen un excelente pronós-
contiene etopósido, con un desarrollo 30 veces mayor tico, con una tasa de curación de 100% en etapas tem-
de leucemias relacionadas con la dosis acumulativa me- pranas y de 75% en etapas avanzadas. La conservación
nor de 2 000 mg/m2; en tres o cuatro ciclos de BEP la de la fertilidad se logra en 80% de los casos. El papel de
dosis acumulativa es de 1 500 a 2 000 mg/m2 respecti- la citorreducción óptima aún es controvertido; el régi-
vamente; 1 de cada 20 mujeres desarrolla leucemia con men de BEP es el estándar para muchas mujeres y en re-
la Qt BEP vs. PVB.29,30 currencias se logra la curación en 50% de los casos.
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Capítulo 95
Cirugía ultrarradical en el cáncer de ovario
Santiago Dexeus, Pedro Barrios, Damián Dexeus
INTRODUCCIÓN TERMINOLOGÍA
Es difícil definir lo que se entiende por cirugía ultrarra-

La cirugía del carcinoma avanzado de ovario ha experi- dical, pues en la literatura no existe uniformidad de cri-
mentado un notable avance en los últimos 30 años. terios en cuanto a la magnitud quirúrgica que la caracte-
La máxima reducción tumoral es la única garantía de riza.
una cierta efectividad en términos de sobrevida, cuando Suele definirse como cirugía radical citorreductora
se complementa con la quimioterapia adyuvante. a aquella que una vez eliminada la masa tumoral no deja
La laparotomía de “ver y cerrar”, desgraciadamente enfermedad residual superior a 1 cm.
frecuente en el pasado, ha sido sustituida por una cirugía Se considera que la terminología ultrarradical (CU)
de máximo esfuerzo, pero de resultados inmediatos óp- define mucho mejor las características de esta interven-
timos. A ello han contribuido también las posibilidades ción, en contraposición con el término radical o citorre-
diagnósticas, tales como la tomografía computarizada ducción primaria, que ha sido aplicado con excesiva
(TC), la resonancia magnética (RM) y la tomografía de predilección. Ha podido comprobarse2 que únicamente
emisión de positrones (PET), que han permitido diseñar 42 a 45% de las pacientes tratadas por ginecólogos on-
una estrategia quirúrgica que puede individualizarse cólogos habían recibido una citorreducción óptima, a
para cada paciente. pesar de aceptarse la definición menos estricta de enfer-
La cirugía de citorreducción máxima sólo puede ser medad residual.
realizada por equipos perfectamente entrenados. La CU fue perfectamente sistematizada por Sugarba-
La enseñanza de la ginecología como especialidad ker en el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal de
está limitada de tres a cinco años, según los países, y en origen tumoral primario gastrointestinal.3 Consiste en
la mayoría de éstos no existe la subespecialidad en gine- la práctica secuencial de varios procedimientos quirúr-
cología oncológica, la cual incluye el entrenamiento gicos, hasta un total de seis, que permiten abordar aque-
quirúrgico que capacita para la realización de cirugía llas regiones del abdomen, la pelvis y el territorio retro-
oncológica de alto nivel. Es decir, el título de especia- peritoneal macroscópicamente afectadas por el tumor
lista en ginecología no es garantía de aptitud para la rea- primario o los implantes tumorales, independientemen-
lización de la cirugía ultrarradical y sólo la capacitación te de que la infiltración tumoral se limite al peritoneo
ulterior permitirá al ginecólogo sentirse seguro en este parietal o infiltre las vísceras correspondientes de estas
difícil campo de la cirugía ginecológica. regiones. Los procedimientos se realizan en el mismo
La experiencia en estos últimos tres años,1 aunque acto quirúrgico y sólo en aquellas regiones en las que se
limitada, permitirá extraer conclusiones, pues los resul- detecta enfermedad tumoral visible. El objetivo de la
tados son extrapolables a series más numerosas. citorreducción es la eliminación de toda la enfermedad
1119
tumoral macroscópica: citorreducción “completa”, pero

es evidente que este objetivo no siempre puede cumplir-
se y se acepta como “residuo tumoral mínimo” lesiones
residuales entre 0.25 y 0.5 cm.
El mismo Sugarbaker y otros grupos4 adaptaron y
aplicaron estas técnicas de citorreducción al tratamiento
de las neoplasias ginecológicas avanzadas, y específi-
camente a los tumores epiteliales de ovario en su trata-
miento quirúrgico de inicio la citorreducción “prima-
ria”, o en el rescate quirúrgico de las persistencias o
recurrencias la citorreducción “secundaria”. En este úl-
timo caso los criterios de indicación y de intensidad de
la citorreducción son más estrictos.
Con la finalidad de evaluar la respuesta al trata-
miento y facilitar el pronóstico de las pacientes someti-
Figura 95–2. Pelviperitonectomía ampliada: peritonecto-
das a este tipo de cirugía la cavidad abdominopélvica se
mía pélvica, resección de recto y sigma, histerectomía y
divide en 13 compartimientos o regiones, que siempre doble anexectomía, resección asociada de colon derecho.
han de ser revisadas quirúrgicamente de forma sistemá- (Exéresis monobloque y extrafascial).
tica, y son señaladas de acuerdo con el volumen de
tumor existente en cada una de ellas. La puntuación de
cada región va de 0, ausencia de tumor macroscópico,
a 3, que refleja la presencia de masa superior a 5 cm. La variable también está relacionada con otra variable inde-
puntuación de cada una de estas regiones se suma, pendiente, que es la respuesta al tratamiento quimiotera-
encontrándose en rangos mínimos de 0 a un máximo de péutico mediante la utilización de fármacos adecuados.
39. A este sistema de clasificación del volumen o carga En una publicación anterior5 se describió la técnica
tumoral peritoneal se le denomina índice de cáncer peri- de CU, con alguna variante sobre la primitivamente des-
toneal (ICP). crita por Sugarbaker. En síntesis, se siguieron los si-
También se define un índice de citorreducción tras la guientes pasos quirúrgicos:
cirugía (CC) según el tamaño del tumor residual: CCO
o ausencia de tumor residual macroscópico, CC1 tumor S Peritonectomía pélvica o pelviperitonectomía,
residual inferior a 0.25 cm, CC2 entre 0.25 y 2.5 cm, y que incluye extirpación en bloque, extrafascial y
CC 3 > 2.5 cm. centrípeta de los órganos genitales internos, peri-
Actualmente existen evidencias de que la sobrevida toneo parietal del hemiabdomen inferior y el colon
de las pacientes está en relación con el ICP, y muy espe- rectosigmoide, junto al mesorrecto, cuando éste
cialmente al grado de CC logrado con la cirugía. Esta está afectado trasmuralmente por el tumor.
S En algunas ocasiones en 30% de las pacientes de
esta serie este procedimiento se extendió, por in-
filtración tumoral del complejo ileocecal, a la eli-
minación de los órganos anteriormente descritos,
conjuntamente con las últimas asas ileales y el
colon ascendente. Es lo que se ha denominado pel-
viperitonectomía “ampliada” (figuras 95–1 y
95–2).
S Extirpación de todo el epiplón mayor a la raíz de
la curvatura gástrica mayor, asociada con esple-
nectomía, cuando macroscópicamente el territo-
rio ganglionar esplénico, la cápsula o el parén-
quima esplénico estén afectados por el tumor
(figura 95–3).
S Peritonectomía del cuadrante superior izquierdo
Figura 95–1. Carcinomatosis. Incisión xifopúbica y exposi- del abdomen, que incluye la serosa del hemidia-
ción del campo quirúrgico. fragma izquierdo y el peritoneo posterior de esta
Cirugía ultrarradical en el cáncer de ovario 1121
Figura 95–3. Afectación esplénica. Figura 95–5. Implantes peritoneales.
región anatómica, dejando al descubierto la fascia S Resecciones intestinales, gástricas, vesicales par-
de Gerota y la glándula suprarrenal izquierda. ciales.
S Peritonectomía del cuadrante superior derecho del
abdomen, destinada a eliminar la serosa del hemi- Las resecciones viscerales dependerán del grado de la
diafragma derecho conjuntamente con la cápsula infiltración tumoral, siempre procurando eliminar de
hepática de Glisson cuando estas estructuras estén forma subserosa aquéllos implantes no infiltrantes o ra-
afectadas por el tumor (figuras 95–4 a 95–6). diar aquellos aislados y de pequeño tamaño. Pero la ci-
S Omentectomía del epiplón menor y colecistecto- torreducción quirúrgica “completa” constituye el fun-
mía. damento de este tipo de cirugía, y por lo tanto la exéresis
Figura 95–4. Peritonectomía del cuadrante superior dere-

cho. Espacio subhepático. Figura 95–6. Capsulectomía de Glisson.
multivisceral no puede evitarse en algunos casos de asas intestinales a través de la herida quirúrgica, que se
neoplasias de ovario en estadio avanzado. mantiene abierta con un separador automático, y ais-
lando la cavidad con la cobertura de un plástico en for-
ma de campana en la que se coloca un extractor de humo
Indicaciones que recoge los vapores generados por la acción de la Qt.
La perfusión dura 90 min y durante todo el proceso se
La indicación “principal” de la CU es el carcinoma pri- realiza un estricto monitoreo de los signos vitales. A
mario avanzado de ovario; sin embargo, existen otros esta técnica de quimioterapia e hipertermia Sugarbaker
tumores peritoneales que pueden ser confundidos con la ha denominado “técnica de Coliseum”.5
primarios de ovario y que son también suplementarios
de CU por su rápida y frecuente diseminación celómica: Los resultados
S Seudomixoma peritoneal (PP). De octubre de 2003 a diciembre de 2005 se ha interve-
S Carcinoma peritoneal primario (CPP). nido a 14 mujeres diagnosticadas de neoplasias de ova-
rio en estadio avanzado de la enfermedad. La afectación
Ha existido una amplia controversia acerca de si el PP tumoral abdominopélvica fue considerada como volu-
era un tumor secundario al carcinoma mucinoso de ova- minosa y en cuatro de ellas estuvo asociada con enfer-
rio, o como parece ser en la inmensa mayoría de los medad ganglionar retroperitoneal. En 3 pacientes la
casos, una consecuencia de tumores apendiculares o co- indicación de la citorreducción fue “primaria”, una
lónicos. En cuanto al CPP, también debe diferenciarse paciente de este subgrupo había recibido previamente
del carcinoma de ovario; se caracteriza por la afectación quimioterapia neoadyuvante, constatándose en la res-
difusa de la superficie peritoneal debida al crecimiento puesta objetiva del tumor a la Qt de inicio.
neoplásico de células originadas en la serosa perito- En las 11 pacientes restantes la CU fue “secundaria”
neal.5 y motivada por recurrencia de la enfermedad a nivel
Los criterios que establece el Grupo de Ginecólogos peritoneal y retroperitoneal.
y Oncólogos (GOG) para que un carcinoma seroso pa- Entre las pruebas diagnósticas preoperatorias habi-
pilar sea considerado como primario de peritoneo son tuales para cualquier carcinoma abdominal probable la
los siguientes: TC es indispensable, pues permite el diagnóstico dife-
rencial con otras tumoraciones intraabdominales. Así,
1. Ambos ovarios normales o afectados por procesos en el carcinoma diseminado de ovario se observa una
benignos. extensión difusa de la enfermedad, diferente a la imagen
2. Las localizaciones extraováricas deben ser más observada en el seudomixoma peritoneal que muestra
grandes que las localizadas en la superficie de un residuo espeso de consistencia similar a la grasa. La
ambos ovarios. paracentesis no aporta ninguna ventaja para establecer
3. En los ovarios, si están afectados, la lesión debe la estrategia quirúrgica.
limitarse a la superficie sin abarcar el estroma. Si La preparación preoperatoria no diferirá de la que se
existiera afectación estromal debería medir menos realiza a cualquier mujer que ha de ser sometida a ciru-
de 5 x 5 mm. gía mayor. Se realiza la preparación intestinal sistemá-
tica, la profilaxis con heparina y la profilaxis antibió-
A raíz de su singularidad anatómica y regional entre los tica. Previamente a la cirugía todas las pacientes
carcinomas primarios de ovario, para el PP y el CPP se requieren paquetes globulares de sangre autóloga o de
ha propuesto el tratamiento adyuvante con quimiotera- donantes. La administración de plasma se determina
pia intraperitoneal (mitomicina C, generalmente). Los durante el procedimiento quirúrgico, con base en la ex-
resultados no son concluyentes, como tampoco lo son tensión del tumor peritoneal y el grado de intensidad de
los logrados con la asociación con hipertermia. la cirugía. Con la administración de plasma se pretende
Este tratamiento regional se administra de forma compensar la gran pérdida de proteínas y factores de
intraoperatoria o en el posoperatorio inmediato, con la coagulación que ocurre durante una desperitonización
finalidad de evitar que la organización de los depósitos masiva del abdomen y los efectos de quemadura interna
de fibrina interfiera con la acción local de la quimiotera- que provoca el uso intensivo del electrobisturí. La pa-
pia (Qt). La temperatura intraperitoneal se mantiene ciente se coloca con escasa elevación de las extremida-
entre 40 y 41 _C. La distribución uniforme del fármaco des inferiores. No se utiliza, a diferencia de lo que hacen
y del calor se logra con la manipulación suave de las otros grupos, la cateterización previa de los uréteres.
El volumen tumoral se describió en 3 pacientes con 57.7 " 8.5 años, fueron diagnosticadas de: dos adeno-
ICP de 1 a 10 (dentro de este subgrupo estaban las carcinomas endometrioides estadios IIIc grado 3, tres
pacientes sometidas a cirugía de intervalo tras Qt neoad- adenocarcinomas serosos papilares, estadios IIc, IIIb, y
yuvante), 6 pacientes con ICP de 11 a 25, y las 5 pacien- uno sin clasificar, y otros tres estadios IIIc y dos estadios
tes restantes con ICP superiores a 26. Se trataba por lo IV, y una paciente con carcinoma de células transiciona-
tanto de mujeres afectadas principalmente por un volu- les, estadio IIc, grado 3.
men importante o una carga tumoral que comprometía Todas las pacientes recibieron Qt adyuvante (carbo-
diversas regiones anatómicas e infiltraba una o más vís- platino–taxol).
ceras. Las recidivas de la primera cirugía se produjeron
Cinco de las 14 mujeres presentaban fijación de las según el diagnóstico por TC previo a la intervención en
estructuras del hemiabdomen inferior y fueron someti- epiplón; dos casos, uno en espacio perihepático, peries-
das a la variante más extensa de pelviperitonectomía: la plénico, otro con lesión pancreática y paraaórtica, dos
pelviperitonectomía “ampliada”, además de otros pro- ascitis, un caso con metástasis peritoneales, otro en la
cedimientos de peritonectomía. En 3 pacientes la CU cúpula vaginal y uno más en la vejiga.
requirió 3 de los procedimientos; en 6 pacientes 4 o 5 La paciente afectada por carcinoma de células transi-
procedimientos; y en 5 se practicaron los 6 procedi- cionales fue intervenida en los primeros 5 1/2 meses
mientos descritos de peritonectomía. antes del CU.
La citorreducción lograda fue considerada como Recidivó por primera vez a los 33 meses de la cirugía
citorreducción “con mínimo residuo tumoral” (0.5 cm y la Qt. Se realizó cirugía de rescate seguida de Qt. A los
de residuo tras la cirugía) en 4 pacientes, mientras que 34 meses de la anterior se efectuó CU por recidiva en
se obtuvo ausencia completa de enfermedad residual peritoneo. Actualmente está en tratamiento con inhibi-
macroscópica en las 10 pacientes restantes. dores de la angiogénesis, habiendo transcurrido 15
En 13 pacientes se realizaron anastomosis digestivas, meses de la CU, y en aparente remisión completa.
en todos los casos como mínimo una anastomosis colo- La sobrevida libre de enfermedad desde la primera
rrectal baja, y en 8 pacientes, además, otras anastomosis cirugía fue de 19.09 meses " 11.53. La CU como se-
digestivas, hasta un total de 22 suturas digestivas en la gundo esfuerzo quirúrgico se produjo a los 21.5 meses
serie. de la primera intervención. Se han producido cuatro éxi-
No hubo mortalidad posoperatoria, ni dehiscencias tos promedio de 10 " 6.8 meses tras la segunda inter-
anastomóticas u otras complicaciones sépticas abdomi- vención (cuadro 95–2).
nales. Una paciente del grupo de las CU “secundarias”
presentó en el posoperatorio inmediato un cuadro de
oclusión intestinal que requirió cirugía con resección ADE PAP SEROSO (ADENOCARCINOMA
intestinal para la resolución de un proceso retráctil PAPILAR SEROSO)
mesentérico.
Sólo 1 de las 3 pacientes que fueron sometidas a CU
en un primer esfuerzo quirúrgico recidivó a los siete
meses de la intervención. Las otras 2 pacientes se hallan Discusión
libres de enfermedad, una recibe Qt, y otra también tras
10 meses de la cirugía. En este grupo no se ha producido Es evidente que la corta experiencia no permite extraer
ningún éxito hasta el momento de redactar el presente conclusiones estadísticamente válidas, pero ante una
trabajo (cuadro 95–1). cirugía que requiere conocimientos, habilidades y apti-
El segundo grupo constituido por 11 pacientes, cuya tudes y cuyo aprendizaje no está al alcance de la mayo-
edad promedio fue semejante a la del grupo anterior ría de los ginecólogos, a diferencia de lo que sucede en
Cuadro 95–1. Cirugía ultrarradical primaria

Edad Histología Estadio Grado Recidiva (m) Seguimiento (M) Estado actual
Caso 1 57 Adenocarcinoma IIIB 3 7 18 Viva, con enfermedad y en tra-
seroso tamiento
Caso 2 51 Adenocarcinoma IIIB 2 – 2 Quimioterapia
Caso 3 55 Benigna (*) IV – 10 Libre de enfermedad
58 " 6, 7 10 " 6, 7
* Quimioterapia previa.
Cuadro 95–2. Cirugía ultrarradical secundaria

Caso Edad Histología Etapa Grado Recidiva* Cáncer Estado
peritoneal* actual
1 50 Adenocarcinoma papilar seroso IIIC 2 37 6 1 Quimioterapia
2 49 Adenocarcinoma papilar seroso IIIC 1 36 0 23 Viva, con enfer-
medad
3 60 Adenocarcinoma papilar seroso IIIB 2 17 7 6 Éxito
4 72 Adenocarcinoma papilar seroso IIIC 3 19 1 2 Viva, con Tx
5 60 Adenocarcinoma papilar seroso IV 1 13 0 1 Viva, con enfer-
medad y Tx
6 56 Adenocarcinoma endometrioide III 2 23 1 6 Viva, con enfer-
medad y Tx
7 59 Adenocarcinoma papilar seroso III 2 3 0 1 Viva, con Tx
8 74 Carcinoma de células transicionales IIIC 3 7 1 3 Éxito
9 50 Adenocarcinoma endometrioide IIIC 3 14 2 21 Éxito
10 58 Adenocarcinoma papilar seroso 3 7 6 10 Éxito
11 47 Carcinoma de células transicionales IIC 3 34 3 15 Viva, con Tx.
57.73 19.09 2.45 8.09
" 8.49 "11.53 "2.53 "7.76
* Meses referidos al tiempo transcurrido tras el diagnóstico de recidiva. Tx = tratamiento.
España, donde tienen especial dedicación a la ginecolo- óptima y mantuvieron un periodo largo libre de enfer-
gía oncológica, obliga a plantear una serie de considera- medad, especialmente si se trataba de carcinomas endo-
ciones de orden asistencial y sanitario. metrioides.
En un reciente artículo6 los autores se cuestionan Validar la conveniencia de una cirugía agresiva del
sobre si la calidad del cirujano influye en las cifras de carcinoma de ovario es difícil pues generalmente tiene
sobrevida del cáncer de ovario. Llegan a las siguientes que recurrirse a trabajos colaborativos, en los que es im-
conclusiones: posible asegurar la radicalidad de unos y otros ciruja-
nos. Recientemente9 varios autores, pertenecientes a di-
S Las pacientes con enfermedad avanzada, operadas versos centros y países llegan a la conclusión de que la
por ginecólogos oncólogos, tienen mayores posi- linfadenectomía pélvica y aórtica en el carcinoma de
bilidades de obtener una citorreducción óptima. ovario mejora el intervalo libre de enfermedad pero no
S La sobrevida global es superior en el grupo tratado influye sobre la supervivencia. Se acepta de forma ge-
por ginecólogos oncólogos, pero las cifras se igua- neralizada que el volumen de la enfermedad residual es
lan si la citorreducción que se obtiene es similar en el único factor independiente predictivo de la supervi-
uno y otro grupo. vencia.10
S En los estadios precoces la etapificación es más Ante la acumulación de posiciones contradictorias,
exacta y precisa en el grupo intervenido por gine- los sesgos involuntarios de que adolecen los estudios
cólogos oncólogos. basados en experiencias quirúrgicas y la muy subjetiva
interpretación que los cirujanos tienen tanto de sus téc-
En un trabajo reciente, multicéntrico, prospectivo y ob- nicas como de las de los demás, obligan a ser extrema-
servacional7 se valora el impacto de la citorreducción en damente cautos en las decisiones que se tomen.
el intervalo libre de enfermedad y las variantes interna- La lucha contra el cáncer de ovario es ardua, desespe-
cionales de las técnicas quirúrgicas. Observa que la cito- rante y llena de continuas excepciones, a lo que se consi-
rreducción completa se logra en aquellas pacientes con dera la historia natural de la enfermedad. No deja de lla-
enfermedad menos avanzada. En el mismo estudio se mar la atención que en muy pocas ocasiones se considere
hace hincapié en la importancia de la selección de las pala calidad de vida de la paciente. No se trata de puntuar
cientes que se someten a una cirugía agresiva citorreduc- sobre un índice de Karnofsky, sino de conocer el estado
tora que pretenda ser eficaz, priorizando la selección real de la mujer sometida a CU, sus cambios psicológi-
antes que la citorreducción agresiva e indiscriminada. cos y su relación con el entorno, además de las alteracio-
Otros autores8 defienden un punto de vista similar, nes orgánicas y las secuelas del tratamiento.
aceptando la citorreducción secundaria en aquellas pa- Es posible que los nuevos fármacos citostáticos y la
cientes en las que se logró una citorreducción primaria quimioterapia intraperitoneal11 ayuden a mejorar la
calidad de vida y el pronóstico de las pacientes. Sin em- En México todavía se carece de la subespecialización
bargo, es evidente que cuando el curso de la enfermedad en ginecología oncológica, por lo cual sería imprescin-
es inexorable, es frecuente recurrir a terapias agresivas dible entonces que se concentrara el tratamiento de las
e inútiles. En un reciente editorial12 sus autoras hacen pacientes oncológicas en aquellos hospitales donde
hincapié en la inutilidad de los tratamientos agresivos o existan equipos multidisciplinarios capaces de atender
falsamente curativos que únicamente conducen a un de- a todos los requerimientos característicos de estas en-
terioro progresivo del enfermo. Éste interpreta mal el fermas. Las decisiones sobre la estrategia del tratamien-
término respuesta y lo confunde con el de curación. En to son cruciales y condicionarán el futuro de la paciente.
el análisis de los factores que condicionan las terapéuti- La CU y también la cirugía de etapificación del cáncer
cas “fútiles”, como las denominan Gruenigen y col.,12 de ovario sólo deben ser realizadas por cirujanos oncó-
no deben desestimarse las características personales, logos ginecólogos. La mejor conducta “oncológica”
tanto de la paciente como del médico. En este análisis que puede adoptar el ginecólogo no habituado a la ciru-
pueden influir la edad, el género y la educación recibida gía oncológica es remitir el caso al centro de referencia
durante la residencia, así como sus creencias y su propia y evitarse de tratamientos para cuya aplicación no ha
ética profesional. sido convenientemente capacitado.
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Capítulo 96
Quimioterapia neoadyuvante
en cáncer de ovario
Adriana Bermúdez
INTRODUCCIÓN Según el trabajo de Nelson, publicado en el Journal

of Clinical Oncology en 1993, si la tomografía compu-
tarizada (CT) mostraba un tumor adherido al bazo o ma-
yor de 2 cm en el diafragma, la superficie hepática, el
La citorreducción primaria sigue siendo hasta la fecha mesenterio o la vesícula, la paciente se consideraba ino-
el estándar de tratamiento en el carcinoma epitelial del perable. Sin embargo, 6/18 fueron realmente resecadas
ovario. Según un reporte de Hoskins, que incluyó 1 777 en forma óptima. Es por esto que si bien los criterios CT
casos, la citorreducción primaria óptima sólo pudo rea- de Nelson orientan en la selección de pacientes posible-
lizarse en 33% de los casos. mente inoperables, los mismos no son determinantes.
En un estudio de Jacob con 22 pacientes incluidas, la Vergote publicó un estudio en el European Journal of
sobrevida global fue similar para la citorreducción pri- Gynecologic Oncology en 1998 en el cual estableció
maria subóptima y para la citorreducción del intervalo. que la laparoscopia tiene un mayor valor predictivo que
En el estudio de Neijt sobre 191 casos, la sobrevida glo- la CT y que la tomografía por emisión de positrones
bal fue igual para la citorreducción primaria y para la ci- (PET) puede dar información adicional. Los criterios de
torreducción del intervalo cuando ambas fueron ópti- selección son:
mas (lesión residual menor de 1 cm).
También Redman, con 37 casos, reportó igual sobre- S Criterios de Nelson (CT: tomografía computari-
vida global para la citorreducción del intervalo o la qui- zada):
mioterapia sola. Hace algunos años van der Burg
condujo el protocolo aleatorizado por la European Or-
ganization for Research and Treatment of Cancer
(EORTC) con 278 pacientes, que propuso mundialmen- 3 cursos de platino–ciclofosfamida
te la idea del posible rol de la citorreducción del interva-
lo en el tratamiento del carcinoma de ovario avanzado.

El diseño de dicho protocolo puede observarse en la fi-
gura 96–1. Rta. parcial Progresión
Rta. completa
En el grupo que incluyó citorreducción del intervalo Enf. estable
se ingresaron 140 pacientes, pudiéndose completar una
citorreducción óptima en 45% de los casos. En este gru-
po la sobrevida global a los dos años fue de 56%. De las Cit. intervalo 3 cursos de P–C
138 pacientes que sólo completaron quimioterapia, la
sobrevida global a los dos años fue de 46%. Si se cree Figura 96–1. Protocolo EORTC, van der Burg. Rta: res-
en la quimioterapia neoadyuvante en el cáncer de ova- puesta; Enf.: enfermedad; Cit.: citorreducción; P: platino; C:
rio, ¿cómo se debe seleccionar a las pacientes? ciclofosfamida.
1127
S Compromiso esplénico o epiploico. Gynecologic Oncology (1999;72:93), no hubo benefi-

S Lesión > 2 cm en diafragma. cio en términos de sobrevida global para las pacientes
S Compromiso hepático (superficial o parenqui- con quimioterapia neoadyuvante. Es por estos resulta-
matoso). dos dispares que el mundo aguarda los resultados de los
S Compromiso pleural, mesentérico o de vesícu- estudios prospectivos.
la biliar.
S Ganglios paraaórticos por encima de la renal.
ESTUDIOS PROSPECTIVOS
S Criterios de Vergote (laparoscópicos):
S Indicaciones absolutas: Los ginecólogos oncólogos de todo el mundo están es-

perando los resultados definitivos del protocolo
S Estadio IV. EORTC 55971. Se trata de un protocolo prospectivo y
S Metástasis en el área portal. aleatorizado, de fase III, que incluyó carcinomas epite-
S Metástasis en el área de la arteria mesenté- liales, estadio IIIc o IV y que comparó citorreducción
rica superior. primaria vs. quimioterapia neoadyuvante:
Los objetivos del estudio fueron evaluar:
S Indicaciones relativas:
S Tiempo libre de enfermedad.
S Metástasis peritoneales incontables (> 100). S Sobrevida global.
S Carga tumoral total estimada > 1 kg. S Toxicidad.
S Metástasis peritoneales > 10 g cada uno. S Calidad de vida.
S Ascitis > 5 L.
S Performance status (OMS) 2 o 3. Como esquema de quimioterapia se empleó paclitaxel
combinado con algún análogo del platino. Los resulta-
dos preliminares no demuestran una mejoría en la tasa
de sobrevida global pero sí un rápido incremento en la
ESTUDIOS RETROSPECTIVOS calidad de vida.1–9
CONCLUSIONES
Las pacientes tienen:
S Sobrevida global similar. S La laparoscopia parece ser el mejor método para

S Citorreducción con lesión residual óptima con seleccionar pacientes inoperables.
mayor frecuencia. S En el análisis retrospectivo la Qt neodyuvante no
parece empobrecer el pronóstico.
Hay un metaanálisis retrospectivo que incluyó 648 pa- S Se deben esperar los resultados del estudio
cientes de los siguientes autores: Lawton (UK,1989), EORTC 55971 para saber si la cirugía del interva-
Jacob (EUA, 1991), Lim (UK, 1993), Shimizu (Japón, lo es similar a la citorreducción primaria en algu-
1993), Onnis (Italia, 1996), Surwit (EUA, 1996), Ver- nas pacientes en estadios IIIc y IV.
gote (Bélgica, 1998), Schwartz (EUA, 1999), Ansquer S Hasta la fecha ningún protocolo había incluido el
(Francia, 2001), Kuhn (Alemania, 2001), Recchi (Italia, uso del paclitaxel.
2001), Ushijima (Japón, 2002). De acuerdo con los re- S Los resultados preliminares no demuestran una
sultados de Vergote y col., publicados en Gynecologic mejoría en la sobrevida global pero sí un rápido in-
Oncology (1998;71:436), sobre un análisis retrospec- cremento en la calidad de vida.
tivo de 285 pacientes, la tasa de sobrevida global a tres S Con las nuevas drogas no se han mejorado ni la
años fue de 26% para las pacientes sometidas a citorre- tasa de sobrevida global ni la calidad de vida.
ducción primaria y de 42% para las que recibieron Qt S Si la Qt neoadyuvante logra mejorar solamente la
neoadyuvante y citorreducción del intervalo, mientras calidad de vida, ¿deberá ser la estrategia del futu-
que para Schwartz y col., según su estudio publicado en ro?
Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de ovario 1129
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Capítulo 97
Cáncer de la tuba uterina
Víctor M. Vargas Hernández, Patricia Villarreal Colín
HISTORIA cáncer de ovario epitelial (ECO). Las características

histopatológicas (HPT), la valoración, la conducta y el
tratamiento del CTU son similares a los del ECO; en el
cáncer metastásico a la tuba uterina por cáncer de endo-
Según Nürnberg el cáncer de tuba uterina (CTU) fue metrio (CE), cáncer gastrointestinal (GI) o cáncer de
desconocido hasta mediados de 1800 y negado por mama (CM) se afectan las tubas por carcinomatosis pe-
Courty en 1881, pero ya había publicaciones sobre CTU ritoneal primaria; la mayoría de los casos de CTU son
secundario o metastásico en 1775. A Doran, Reymond de tipo epitelial y serosos, ocasionalmente se presentan
y Rokitansky es a quienes se deben las primeras descrip- sarcomas.1 Se presentan con mayor frecuencia en la
ciones. El CTU se refirió por primera vez en 1847 por quinta y la sexta décadas de la vida a una edad promedio
Reymond y Orthmann, y en 1888 se publicó el primer de 55 a 60 años. Las mujeres con mutaciones en la línea
informe de un caso diagnosticado por punción del fondo germinal de los genes BRCA1 y BRCA2 tienen mayor
de saco; el primer reporte diagnosticado antes de la ciru- riesgo de desarrollar CTU, estando entonces indicada la
gía fue el de Falk en 1889. Nürnberg y Meigs describie- salpingooforectomía (SOB) profiláctica.1–6 Tiene ori-
ron en 1936 la diseminación extensa del CTU. Los crite- gen primario (< 10%) y secundario o metastásico (90%)
rios histopatológicos (HPT) para su diagnóstico los por la diseminación de un cáncer locorregional (gene-
reportó Hu en 1950; en 1970 Dodson concluyó que en ralmente de ovario o endometrio) o extrapélvico. Es el
estos casos estaba indicada la quimioterapia (Qt) adyu- menos frecuente del aparato genital y un ginecólogo
vante. Tamimi y Finge describieron en 1981 la disemi- puede cursar toda su vida profesional sin ver un caso de
nación linfática e indicaron qué eran los indicadores CTU primario; sin embargo, el mejor conocimiento de
pronósticos; en 1991 la Federación Internacional de Gi- éste y la mayor sospecha para su detección han facili-
necología y Obstetricia (FIGO) estableció la etapifica- tado su diagnóstico; el tipo histopatológico (HPT) más
ción anatomopatológica. frecuente es el adenocarcinoma seroso papilar, pero in-
cluso este tipo es raro, reportándose anualmente 300 ca-

sos y hasta la fecha se han publicado entre 1 500 y 1 700
GENERALIDADES casos, generalmente en la sexta década de la vida, con
una edad promedio de 56.7 años. La tuba distal está
comprometida con mayor frecuencia, pero la enferme-
dad también puede involucrar las porciones ístmicas e
La frecuencia reportada de esta afección desde hace intramural de la tuba. La obstrucción de la fimbria y de
medio siglo es de 2.9 a 3.6 casos por cada 100 000 muje- la unión uterotubaria por el tumor o la inflamación pre-
res anualmente; la baja incidencia corresponde a 0.3 a via provoca distensión masiva con hidrosálpinx y se di-
0.5% del cáncer ginecológico y se debe a lo raro del tu- semina más frecuentemente a través de la cavidad peri-
mor y al retraso en el diagnóstico para diferenciarlo del toneal; es difícil de distinguir del ECO. La diseminación
1131
se inicia dentro de la cavidad endometrial o a través de Cuadro 97–1. Diferencias entre cáncer
la luz tubaria hacia el peritoneo, el intestino o el epiplón de ovario epitelial y cáncer de tuba uterina
y por su drenaje linfático a los ganglios pélvicos, para- CTU ECO
aórticos e inguinales.
Edad mediana 55 años 63 años
Etapas FIGO I/II 68% 35%
Citología positiva 38% 15%
VÍAS DE DISEMINACIÓN M a distancia 21% 13%
TS a 5 años FIGO I/II 68% 93%
FIGO III/IV 32% 7%
CTU: cáncer de tuba uterina; ECO: cáncer de ovario epitelial; TS:
a. Por contigüidad, por vía peritoneal a través de la tasa de sobrevida; FIGO: Federación Internacional de Ginecología
y Obstetricia.
luz tubárica.
b. Linfática. Se inicia en la pared tubárica, comuni-
cándose la serosa, muscular y mucosa, y por vías
eferentes por el mesosálpinx, donde se anastomo- Los ganglios linfáticos paraaórticos están afectados
san con las que proceden de la parte inferior del en 10 a 30% durante la laparotomía exploradora (Lape)
ovario, para seguir por el ligamento infundíbulo y la diseminación hematógena causa recurrencia extra-
pélvico hasta los ganglios paraaórticos a nivel del peritoneal; los sitios de mayor recurrencia son los gan-
polo inferior del riñón; 12 a 33% de los ganglios glios pélvicos y paraaórticos, el hígado, el pulmón, la
son positivos en el momento del diagnóstico, inclu- pleura, la vagina, el riñón, el sistema nervioso central
so antes de la diseminación peritoneal; existe me- (SNC), el cuello del útero y la piel. El CTU podría ser
tástasis (M) en ganglios paraaórticos sin afección subdiagnosticado en etapas avanzadas; 60 a 70% se pre-
peritoneal; otra vía es a través del ligamento ancho sentan en estadio temprano; la experiencia mundial es
hasta los ganglios iliacos glúteos superiores, otra por limitada y rara vez se diagnostica antes de la cirugía o
el ligamento redondo a los ganglios inguinales (parte es hallazgo transquirúrgico por otras causas, predomi-
media de la tuba) y pélvicos por afectación parame- nantemente en posmenopáusicas (2/3 de casos), son nu-
trial; existe afectación ganglionar en 33.3%, e HPT en líparas de 3 a 40%, con paridad de 1.7; su etiología se
la linfadenectomía (LDN) en 11.55%. desconoce. La inflamación crónica ya no se considera
c. Hematógena. Es menos importante y afecta el hí- un factor de riesgo (FR); se reporta en hasta 70% en mu-
gado, el pulmón, el cerebro y el hueso, pero puede jeres con esterilidad primaria, que tienen mayor riesgo
ser precoz, alterando el pronóstico. Debe demos- de otros cánceres ginecológicos y cáncer de mama
trarse una transición entre el epitelio tubárico be- (CM). Está asociado con baja paridad, infertilidad y en-
nigno y el maligno. Cuando están afectados los fermedad pélvica inflamatoria (EPI).1–8
ovarios debe diferenciarse entre un proceso ma-
ligno tubárico primario y un ovárico primario.
Cuando el ECO se extiende hacia la tuba la afecta- ANATOMÍA PATOLÓGICA
ción serosa suele ser evidente y posiblemente la
mucosa del endosálpinx no esté afectada; se pro-
duce afectación intraperitoneal antes de que se lle-
guen a afectar los ovarios, y cuando resulta inva- La apariencia típica de un CTU localizado es sutil;
dida la muscular el pronóstico empeora y el CTU macroscópicamente 50% está a nivel de la fimbria que
tiende a producir M linfáticas con peor pronóstico; está obstruida, desarrollándose piosálpinx o hematosál-
51 a 77% de los ganglios linfáticos pélvicos y 30 pinx; al abrir la tuba durante la cirugía se encuentra una
a 43% de los paraaórticos están afectados; sin em- masa sólida con áreas de hemorragia y necrosis, particu-
bargo, más de 50% se presentan en etapa I y II y larmente a nivel ampular, que afecta por igual a la tuba
sólo se han publicado series comparativas y re- izquierda o a la derecha, siendo bilateral en 10 a 26% de
trospectivas con más de 100 casos. Es más raro los casos; en etapas tempranas la afectación puede ser
que el ECO y la relación de éste con CTU sea de independiente una de otra y en casos avanzados penetra
1:30 a 1:150, siendo más frecuente en la posmeno- la serosa tubárica con afección a los ovarios y al útero.
pausia (55 y 64 años de edad), y en las últimas tres Otros reportes sobre la localización del CTU refieren
décadas ha sido extremadamente infrecuente que es unilateral o bilateral (21 a 25%), en la tuba
(cuadro 97–1). izquierda (42.9%), y en la tuba derecha (28.5%); es más
Cáncer de la tuba uterina 1133
común en la zona ístmica y ampular o externa y media. b. Está afectada la pared de la tuba; debe demos-
Es rara su localización intramural; se desarrolla hacia la trarse una zona de transición entre el epitelio
luz de la tuba y no es de gran volumen; de superficie lisa benigno y el maligno.
o abollonada, de contenido mucoso, incoloro o amari- S Grados:
llento, cetrino o ambos, puede ser turbio por la abundan- 1. Lesiones papilares de crecimiento confinado a
te descamación de células epiteliales; el serosanguino- la luz tubárica, observándose lesiones de transi-
lento es por causa de hemorragia del tumor, o purulento ción entre el epitelio normal y el maligno. Las
cuando se instala en un piosálpinx o por una supuración células están bien diferenciadas, son de apa-
secundaria de la tuba. Se circunscribe en 47% en el ter- riencia columnar y escasas.
cio externo 37%, en el tercio medio 15%, en el tercio 2. Lesiones papilares–alveolares de patrón glan-
medio 5%, en la mitad externa 12%, y en la mitad in- dular, a veces se observa una invasión precoz de
terna 5%, y es difuso en 53% abarcando la totalidad de la pared tubárica.
la tuba; tiene un crecimiento exofítico en 95% (mame- 3. Lesiones areolares–medulares sólidas con au-
lonadas, nodulares, lobuladas o verrugosas muy fria- sencia de diferenciación papilar; tienen patrón
bles) y el endofítico es bastante raro; los exoendofíticos glandular y medular. Hay invasión de espacios
en casos avanzados son difíciles de interpretar como linfáticos y vasculares y aparecen abundantes
procesos primarios de CTU; puede asociarse con otras mitosis.
patologías ginecológicas (leiomiomas, quistes de ova-
rio, endometriosis, salpingitis. que puede ser bilateral, El grado de diferenciación HPT parece tener menos
y ocasionalmente un hematosálpinx); además se han valor pronóstico que la etapa en el momento del diag-
descrito otros cánceres asociados con el CTU, como el nóstico; la mayoría de los patólogos utilizan los grados
CE, el CaCu, el ECO y el CM. El tipo HPT más común bien, moderadamente y mal diferenciados. Los indica-
es el adenocarcinoma, particularmente el seroso papi- dores pronósticos son la invasión de la lámina propia,
lar; los menos frecuentes son el adenocarcinoma muci- la invasión de la muscular y la localización en las fim-
noso, el carcinoma endometrioide o los sarcomas; otros brias. El componente inflamatorio se relaciona como
menos frecuentes son el carcinoma de células escamo- factor de buen pronóstico.
sas, el coriocarcinoma (CC) y el teratoma maligno; el Actualmente los criterios son: Sedlis (1978):
adenocarcinoma más pequeño reportado es de 2.3 mm.
1. Neoplasia primaria de tuba uterina desarrollada en
El diagnóstico histopatológico se establece con dife-
el endosálpinx.
rentes criterios:
2. Patrón histopatológico similar al epitelio.
3. Transición de epitelio benigno a maligno.
S Macroscópicamente, Finn y Javert (1949): 4. Ovarios y endometrio normales o con focos de
a. La tuba, al menos en su porción distal, es anor- infiltración más pequeños que el CTU.
mal. Los extremos de las fimbrias pueden estar
dilatados y obstruidos, semejando una salpingi- En el carcinoma in situ (CIS) de la tuba uterina las célu-
tis crónica. las epiteliales del tapizado endosalpíngeo forman papi-
b. Crecimiento papilar en el endosálpinx. las con núcleos mitóticamente activos: los núcleos son
c. El útero y los ovarios son completamente nor- hipercromáticos, grandes e irregulares, con mitosis nu-
males, o están afectados por una lesión dife- merosas, pero la membrana basal está intacta; cuando se
rente del cáncer. realiza la oclusión tubaria bilateral (OTB) y se identi-

S Microscópicamente, Finn y Javert (1949): fica un CIS de tuba uterina, la SOB es el tratamiento
d. El epitelio del endosálpinx está reemplazado indicado si la conservación de la fertilidad no se desea.
totalmente o en parte por un adenocarcinoma. La transformación de CIS a carcinoma invasor en la
e. El endometrio y los ovarios son normales o tuba se ha identificado, considerándose como cáncer
contienen una lesión maligna, que por su tama- primario de la tuba uterina; se han observado tumores
ño, distribución y apariencia histológica es se- multifocales en los órganos genitales de la mujer, con
cundaria a un tumor tubárico primario. 37% de los tumores primarios múltiples que aparecie-
f. Ha sido excluida claramente la tuberculosis ron en la mama, en el ovario (31%), en el endometrio
(Tb). (11%) y en el cuello del útero (3%), definiendo al CTU
S Microscópicamente, Hu (1950): como enfermedad maligna del tracto genital superior
a. La afectación tumoral es principalmente a la multifocal. El estudio HPT de las tubas uterinas identi-
mucosa y debe mostrar un patrón papilar. fica el cáncer tubario en 5 a 10% de los casos de cáncer
de ovario; en series reportadas de ECO hay CTU en 1 cer de la tuba uterina, aunque es muy raro (5 a 10%),
a 3% de los casos. El adenocarcinoma in situ (AIS) es 50% presentan ascitis. Se reporta el abdomen agudo por
focal y contiene figuras mitóticas normales y pleomor- torsión o la hemorragia intraabdominal o ambos; otros
fismo nuclear con grandes nucleolos; excepcional- síntomas raros son la insuficiencia respiratoria, la
mente se reporta una extensión a las tubas uterinas por urgencia urinaria, la alteración en la evacuación, la obs-
cáncer cervicouterino (CaCu). Las alteraciones genéti- trucción uretral, el dolor de espalda, los hallazgos neu-
cas reportadas son similares al ECO y al CE, con altera- rológicos anormales y la dermatitis exfoliativa; 14%
ción del codón 12 del protooncogén K–ras (87.7%); el cursan asintomáticas.
oncogén HER–2/neu está sobreexpresado en 25 a 57%,
y cuando se deja tumor residual afecta el pronóstico; la
alteración o la sobreexpresión de genes supresores de
tumores, como la proteína 53 (p53), son un factor de mal DIAGNÓSTICO
pronóstico, sin relacionarse con la etapa, manifestán-
dose tempranamente en la patogenia del CTU; la eleva-
ción de la fase S se reporta en > 25%, con 79% de aneu-
ploidía. La historia clínica (HC) y la exploración física (EF) son
importantes, pero raramente se diagnostica CTU antes
del tratamiento; el ultrasonido (US), la resonancia mag-
nética (RM) y la tomografía computarizada (CT) con-
CUADRO CLÍNICO
firman los hallazgos de masas pélvicas y ascitis, pero no
son diagnósticos de CTU. El US o el ultrasonido trans-
vaginal (TVS) no son específicos, pero cuando existe
Los síntomas más comunes asociados con CTU son do- sospecha clínica el diagnóstico es oportuno. El diagnós-
lor abdominal, hemorragia genital anormal (HGA) (50 tico preoperatorio de CTU en etapa temprana con TVS
a 61%) y masa pélvica o abdominal, dolor (30 a 49%) con Doppler color, con un índice de resistencia vascular
y masa pélvica (12 a 61%). Clínicamente es asintomá- de 0.29 a 0.40, es sospechoso. Los resultados prelimina-
tico (11 a 14%), en presencia de síntomas y signos, res con tomografía por emisión de positrones (PET)
como hemorragia o secreción vaginal, dolor abdominal permiten detectar metástasis (M) de CTU. El CA–125
inferior, distensión abdominal y sensación de presión; no es específico, pero puede ser útil cuando está elevado
son vagos e inespecíficos (con matices e intensidad para el control después del tratamiento. Ocasional-
variados al igual que su localización) en el hipogastrio mente la histeroscopia y la laparoscopia son parte en la
o la fosa iliaca; el dolor puede ser constante, sordo, evaluación antes de la Lape y pueden sugerir la sospe-
debido a la distensión crónica de la pared tubaria y de cha de CPU (cuadros 97–2 y 97–3).
la serosa, con irritación peritoneal y estimulación de la Otros síntomas son: aumento de volumen abdomi-
actividad peristáltica por la sensación de masa abdominal, ascitis, dorsalgia, adelgazamiento, anorexia, aste-
nal. La HGA es provocada por la sangre de la lesión de nia, adenopatía supraclavicular, etc. 50% de las pacien-
la tuba uterina que se ha acumulado, que después pasa tes consultan al médico en los seis primeros meses y
hacia la cavidad uterina, y está acompañada de dolor 80% en el primer año. El diagnóstico se retrasa dos
cólico con alivio al paso de sangre; se presenta en 50% meses en 50% y un año en 13%. No es infrecuente que
de los casos generalmente como sangrado posmenopáu- se diagnostique en el curso de una cirugía por patología
sico en forma de manchado serohemático vaginal, muy benigna o de un cáncer en otras localizaciones; durante
poco específico, flujo vaginal acompañado de dolor, las cesáreas, la OTB se confunde con CE (11.5%), con
blanquecino, amarillento, color té, sanguinolento (como leiomiomas (14 a 26%) y con mayor frecuencia con
agua de lavado de carne), pardusco y a veces incoloro,
de aspecto mucoso, gelatinoso, filamentoso, etc., de
aparición continua o intermitente asociada con el dolor
Cuadro 97–2. Sintomatología
cólico, descrito por Lazko en 1916 como síndrome de
del cáncer de tuba uterina
hydrops tubae profluens, “vómica de flujo” caracteri-
zado por masa anexial (neoplasia fibroide pedunculada Hemorragia genital anormal
u ovárica) y dolor cólico en el abdomen inferior, que se (Sangrado posmenopáusico o flujo serosanguinolento)
alivia con la eliminación de líquido seroso abundante a Dolor pélvico crónico (tipo cólico o compresivo)
través de la vagina, considerado patognomónico de cán- Masa anexial pélvica
Cuadro 97–3. Aspectos clínicos del cáncer de tuba uterina (varias series)
Total HGA Dolor Masa anexial Otros
306 (100%) 165 (53.9%) 103 (33.6%) 47 (15.3) 36 (11.7%)
HGA (Hemorragia genital anormal)
Edad mediana Menopausia Nulíparas
N–337 (100%) 56.1 años (21 a 85 años de edad) 76.6% 24.4%
Diagnóstico preoperatorio
637 (100%) 10 (0 a 3%) 2.9% (0 a 26 a 10%)
masa anexial (38%). Durante una laparoscopia por tu- y 25% reportan Pap indicativo de adenocarcinoma. La
mor anexial benigno se reporta 0.028% de CTU. El proporción de ECO y CTU es 6:1 y el CA–125 es posi-
diagnóstico diferencial es con tumores o procesos be- tivo en 87%; cuando está elevado previamente a la ciru-
nignos (endometriosis, embarazo ectópico (EE), hidro- gía refleja el volumen tumoral; sin embargo, los marca-
sálpinx y absceso tuboovárico (ATO) o cáncer primario dores tumorales CEA, CA–125 y el CA 19.9 son
de otros sitios con metástasis (M) a las tubas. inespecíficos, pero útiles para el control y el diagnóstico
El CTU se propaga a los órganos y tejidos vecinos en de recidivas. Durante la exploración física (EF) el ha-
54%; al ovario (21.9%), al útero (19.3%), a los ganglios llazgo más frecuente es la presencia de una masa pélvica
linfáticos (7.4%), al intestino (5.9%) y a la vagina elongada, ocasionalmente con ascitis y Pap positivos, y
(2.1%); en forma local el desarrollo es multicéntrico, en raramente se identifica flujo vaginal acuoso o sangrado
casos avanzados, por destrucción y perforación de la vaginal poshisterectomía, y el diagnóstico sólo se esta-
pared tubaria, ocasiona siembra peritoneal; la disemina- blece ante el hallazgo quirúrgico durante la valoración
ción a distancia es por implantación peritoneal, linfá- de una masa anexial. Una masa quística fusiforme o en
tica, hemática (venosa y arterial) a hígado, pulmón, forma de salchicha con proyecciones sólidas laminales
bazo, uretra, ganglios pélvicos e hipogástricos e ingui- sin relación con el ovario sugiere CTU; la histerosalpin-
nales externos, tiroides, cerebro y hueso. La mitad de las gografía (HSG) identifica una masa intraluminal con
mujeres presentan los síntomas durante más de dos me- dilatación distal, cuyo relleno irregular y sombras lacu-
ses y 6% cursan asintomáticas; hay presencia de células nares de las tubas orientan el diagnóstico, pero no se re-
malignas en los reportes de la citología cervicovaginal comienda por la posibilidad de diseminación de la en-
con técnica de Papanicolaou (Pap) hasta en 60%. Se fermedad. El US reporta una masa anexial de naturaleza
identifican células adenocarcinomatosas en 10 a 20% quística, compleja o sólida, sin poder diferenciarla de
del Pap de las mujeres con CTU, con hallazgos negati- un piosálpinx o hidrosálpinx; por Doppler color se valo-
vos; en el legrado uterino instrumental (LUI) el Pap pora la angiogénesis de zonas sospechosas con índices de
sitivo varía de 0 a 60% y otros reportan de 0 a 20%; el resistencia disminuidos y flujo sanguíneo alterado.1–8
Pap positivo sin otros datos debe investigarse tanto por La CT o la RM permiten evaluar la extensión intraabdo-
imagen como por cirugía. En etapas avanzadas hay asci- minal o retroperitoneal del cáncer, y diferenciar el ori-
tis y derrame pleural relacionados con diseminación gen ovárico o tubárico de una tumoración pélvica. En
transdiafragmática de células malignas. Las adenopa- 1998 se describió el primer caso por RM preoperatorio:
tías inguinales y supraclaviculares ocurren sólo en com- la imagen contrastada con gadolinio permite definir sus
binación con la diseminación intraperitoneal del cáncer. características de malignidad o benignidad. Cuando se
Toda pérdida sanguínea o flujo sanguinolento deben ser realiza con Doppler color aumenta su eficacia. El PET
estudiados, y cuando se descarta el factor endometrial se correlaciona con los hallazgos en la recurrencia tu-
hay que pensar en CTU como posible causa; en la meno- moral. Se diagnostica antes de la cirugía, independien-
pausia no son comunes los dolores persistentes a nivel temente de la sintomatología y los estudios de imagen
de las fosas iliacas, y cuando son de carácter cólico pue- en 5% de todos los casos, y es diagnóstica en forma erró-
den anunciar la contracción tubaria para librarse de su nea como hematosálpinx, hidrosálpinx o piosálpinx.
contenido. La muestra endometrial es el mejor orienta- Puede emplearse la clasificación de Silverberg para car-
dor cuando es negativa para CE y considera CTU. De cinoma de colon y recto (criterios de Duker) para su eta-
376 casos de CTU sólo uno se diagnosticó antes de la pificación, o la de Scully y la de la FIGO (cuadros 97–4
cirugía y 2 de 71 se diagnosticaron en forma correcta a 97–6).
prequirúrgicamente. Más de 80% de las mujeres presen- La clasificación de Dodson tiene buena correlación
tan una masa pélvica o abdominal antes de la cirugía; 10 con el pronóstico, pero se ha sustituido por los criterios
Cuadro 97–4. Clasificación de Silverberg Cuadro 97–5. Clasificación (Scully)

(Criterios de Duker)
Etapa Ia Tumor que afecta a una tuba, sin afectación de
Etapa 0 Carcinoma in situ, limitado a la mucosa tubaria la serosa con citología negativa en ascitis y
Etapa I Tumor que afecta a la mucosa y muscular, lavados
pero no alcanza la serosa ni la superficie de Ia0 Tumor que afecta a una tuba sin extensión a la
la tuba lámina propia
Etapa II Tumor que afecta a la serosa tubárica Ia1 Tumor que afecta a una tuba, con extensión a
Etapa III Extensión directa del tumor al ovario y endola lámina propia, pero no a la muscularis
metrio Ia2 Tumor que afecta a una tuba, con extensión a
Etapa IV Extensión del tumor a los órganos no genita- la muscularis
les (hueso, otros de la pelvis), tejido pélvico Etapa Ib Tumor limitado a las dos tubas, sin invasión de
blando, implantes peritoneales, vísceras la serosa y citología negativa en ascitis y
abdominales) lavados
Ib0 Tumor que afecta a las dos tubas, sin exten-
sión a la lámina propia
Ib1 Tumor que afecta a las dos tubas, sin exten-
de la FIGO. Desde 1991 se utiliza la clasificación anato- sión a la lámina propia sin alcanzar la mus-
moquirúrgica que incluye Lape con histerectomía, cularis
SOB, omentectomía infracólica, evaluación de los gan- Ib2 Tumor que afecta a las dos tubas, con exten-
glios retroperitoneales, citología peritoneal y biopsia de sión a la muscularis
peritoneo (fondo de saco, serosa de recto y vejiga, corre- Etapa II Tumor localizado en las fimbrias, sin afección
deras parietocólicas y diafragma con biopsia de todas de la pared
las adherencias).
La toma de biopsia de los ganglios pélvicos es parti-
cularmente importante en etapas tempranas, ya que son
sitios de recurrencia o persistencia del CTU.1–8 nificativo es la invasión de la capa muscular tubárica en
El 33% se encuentran en etapa I, 33% en etapa II y 50% de profundidad. En el momento del diagnóstico las
33% en etapa III y IV; el único indicador pronóstico sig- pacientes se encuentran en:1 etapa I 37%, etapa II 20%,
Cuadro 97–6. Etapificación FIGO

Etapa 0 Carcinoma in situ (limitado a la mucosa)
Etapa I Crecimiento limitado a la tuba uterina
Etapa Ia Crecimiento limitado a una tuba, con extensión a la submucosa, a la muscularis o a ambas, pero sin atravesar la
superficie serosa; no ascitis
Etapa Ib Crecimiento limitado a ambas tubas, con extensión a la submucosa, la muscularis o a ambas, pero sin atravesar
la superficie serosa; no ascitis
Etapa Ic Tumor en etapa Ia o Ib pero con extensión del tumor a través o sobre la serosa tubárica, o con presencia de asci-
tis o lavados positivos
Etapa II Crecimiento con afectación de una o ambas tubas uterinas y extensión a la pelvis
Etapa IIa Extensión, metástasis o ambas al útero o a los ovarios
Etapa IIb Extensión a otros tejidos pélvicos
Etapa IIc Tumor en EC IIa o IIb, con presencia de ascitis o lavados positivos
Etapa III Tumor que afecta a una o ambas tubas uterinas, con implantes peritoneales fuera de la pelvis o ganglios perito-
neales o inguinales positivos o ambas cosas. La presencia de metástasis hepáticas superficiales es igual a EC
III. El tumor parece limitado a la verdadera pelvis, pero con extensión maligna histológicamente demostrada al
intestino delgado o al epiplón
Etapa IIIa Tumor macroscópicamente limitado a la pelvis verdadera, con ganglios negativos pero con implantación micros-
cópica. Histopatológicamente confirmada en las superficies peritoneales del abdomen
Etapa IIIb Tumor que afecta a una o ambas tubas, con implantes. Histológicamente confirmados en las superficies perito-
neales del abdomen, sin que ninguna de ellas supere los 2 cm de diámetro. Los ganglios linfáticos son negati-
vos
Etapa IIIc Implantes abdominales de diámetro mayor a 2 cm o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos o ambas
cosas
Etapa IV Crecimiento que afecta a una o ambas tubas con metástasis a distancia. Si existe derrame pleural debe ser cito-
lógicamente positiva, al igual que las metástasis en el parénquima hepático
Cuadro 97–7. Tasa de sobrevida a Cuadro 97–8. Laparatomía etapificadora

cinco años por etapas en cáncer de (mujeres con paridad satisfecha)
tuba uterina, varias series No. 155
Incisión media vertical
Etapa I 70.1 a 80.2% Citología peritoneal (ascitis o lavado)
Etapa II 55.6 a 59.6% Exploración pélvica abdominal para determinar extensión
Etapa III 25.3 a 32.6% Superficies peritoneales y pélvicas
Etapa IV 22.2 a 22.5% Diafragma
Epiplón
Ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos
Órganos pélvicos y abdominales
etapa III 31% y etapa IV 10%. Cuando se realiza una
Histerectomía total extrafascial (tipo I)
Lape etapificadora aparentemente en etapa I, 33% tie- Salpingooforectomía bilateral
nen ganglios linfáticos positivos (N+) paraaórticos y Omentectomía
88% en etapas III o IV, con una TS de 76 meses sin N+ Extirpación de toda lesión sospechosa (citorreducción)
y 33 meses en presencia de ganglios linfáticos negativos Muestreo de ganglios pélvicos y paraaórticos
(N–) (cuadro 97–7).
Las M se limitan a la cavidad peritoneal en el mo-
mento del diagnóstico en 80% de las mujeres en etapas no debe administrarse cuando existe compromiso gan-
avanzadas con diseminación a los ganglios linfáticos glionar secundario al tumor, con ganglios en los que no
pélvicos, y 33% a los ganglios paraaórticos. El trata- se realizaron biopsias. La cirugía de máximo esfuerzo
miento quirúrgico con Qt adyuvante tiene una TS de 41 eleva la TS de 85 a 90%; la citología de líquido de ascitis
a 56% para todas las etapas. o lavado peritoneal tiene significado pronóstico y la TS
a cinco años es de 20% si es positiva y de 67% si es nega-
tiva; el uso de Qt o Rt adyuvantes es comparable, pero
TRATAMIENTO la Rt tiene mayor morbilidad. La determinación de re-
ceptores de progesterona (RP) para valorar el uso de
hormonoterapia (Ht) y marcadores tumorales como el
CA–125 para control y seguimiento son necesarios
Está indicada la Lape etapificadora con citorreducción (cuadro 97–9 y figura 97–1).
y Qt o radioterapia (Rt) adyuvantes. Se realiza una inci- Está indicada la Qt adyuvante con cisplatino solo o
sión vertical, se toma citología peritoneal (de ascitis o la combinación de cisplatino con paclitaxel por cuatro
lavado), histerectomía, SOB, omentectomía infracólica ciclos para etapas tempranas, y se administran seis ci-
y linfadenectomía pélvica y paraaórtica con biopsias clos cuando hay indicadores pronósticos de alto riesgo,
peritoneales diafragmáticas de las correderas parietocó- como invasión al músculo, afectación fuera de la serosa,
licas y el fondo de saco; biopsias de todas las adheren- localización en fimbria o ausencia de obstrucción de la
cias y las zonas sospechosas de compromiso tumoral; fimbria. Con la combinación de cisplatino con paclita-
los derrames pleurales se evalúan citológicamente y las xel se obtienen respuestas completas; otros agentes con
M intrahepáticas pueden valorarse con aspiración con docetaxel, etopósido, topotecán, gemcitabina y doxorru-
aguja fina (AAF) al azar y con la extirpación de todos
los hallazgos anómalos fuera de las áreas ya erradicadas

en etapas I y II (cuadro 97–8). Cuadro 97–9. Tratamiento adyuvante
La Lape citorreductora óptima (reducción tumoral a en cáncer de tuba uterina
menos de 1 cm) fue posible sólo en dos terceras partes; Etapa Tipo
la cirugía primaria es el mejor predictor de que las muje-
Ia Control
res permanecerán con periodo libre de enfermedad
Ib y Ic Fósforo 32 intraperitoneal o quimioterapia (tres
(DFS) en la Lape de segunda mirada (Lape S/L); la TS
ciclos basada en cisplatino)
a cinco años es mejor con citorreducción óptima menor II y III Quimioterapia (seis ciclos basada en citorre-
de 1 cm (85%) que con residual macroscópico (28%). ducción [citorreducción óptima] cisplatino) o
En casos de CTU limitado a la tuba, el ovario o el útero radioterapia abdominal total con sobredosis
(etapas tempranas) sin tumor macroscópico, la adminis- pélvica
tración de fosfato crómico radioactivo no se limita a las IV Quimioterapia (seis ciclos basada en cisplati-
mujeres con presencia de ganglios retroperitoneales y no)
Carcinoma de tuba uterina in situ

(sólo afecta mucosa)
Lape
Limitado a mucosa Citología positiva

Citología negativa
Control 32Pintraperitoneal
o QT (cisplatino)
Etapa I
Lape
Invasión muscular limitada, Citología positiva

citología negativa
32Pintraperitoneal
Control o QT (cisplatino)
o Qt (cisplatino)
Etapa II a IV
Lape citorreductora
Tumor residual o Sin tumor residual y Tumor residual sólo

ganglios positivos ganglios negativos en pelvis
32Pintraperitoneal Qt (cisplatino)
Qt (cisplatino) Rt abdominal completa
o QT (cisplatino)
con refuerzo pélvico
Figura 97–1. Tratamiento de las diferentes etapas del cáncer de tuba uterina. Lape: laparotomía etapificadora; histerectomía,
salpingooforectomía, omentectomía y citología peritoneal. Qt: quimioterapia; 32P: fósforo. Sólo las etapas IIb y IV son considera-
das avanzadas. Lape citorreductora: (histerectomía, salpingooforectomía, citología peritoneal, linfadenectomía pélvica selectiva
y paraaórtica) o resección de implantes hasta un tamaño óptimo (< 1 cm).
bicina o tamoxifeno 40 mg al día también son de elección. de un DFS mayor de seis meses se recomienda platino
Las pacientes se clasifican de acuerdo con tres grupos con paclitaxel como segunda línea de Qt.8
diferentes, en relación con la respuesta al cisplatino:8–10 La TS en etapa I es de 60 a 80%, y disminuye a 29%
en etapas avanzadas si la enfermedad residual es mayor
1. Pacientes que durante el tratamiento con platino
de 2 cm. La TS a cinco años es de 83% en etapas II, III
recurren.
o IV sin enfermedad residual, frente a 29% con enfer-
2. Pacientes sensibles al platino o que tienen un pe-
medad residual macroscópica. La Lape citorreductora
riodo libre de enfermedad de más de seis meses
óptima (< 2 cm) incrementa la TS. La Lape etapifica-
después de finalizar el tratamiento
dora completa aumenta la etapa I a etapa III positiva
3. Pacientes que no responden o progresan durante la
(N+). Una aparente etapa I sin etapificación adecuada
primera línea de Qt con platino, o que presentan
disminuye la TS.
recurrencia dentro de los primeros seis meses des-
Otros indicadores pronósticos son el tamaño tumoral
pués de terminar la Qt con platino.
residual al término de la Lape etapificadora y la presen-
La primera línea de Qt es con platino y se recomienda cia de N+ y tratamiento adyuvante; en etapa I la profun-
como tratamiento de rescate; durante la recaída después didad de invasión de la pared tubaria
Cuadro 97–10. Tratamiento tasa de sobrevida Cuadro 97–12. Tasa de sobrevida del
en cáncer de tuba uterina cáncer de tuba uterina por etapas
Tratamiento Etapa TS Etapa I (33%)
Cirugía I 74% Etapa II (33%)
II 42% Etapas avanzadas (33%)
Cirugía y radioterapia I 74%
II 48%
TS: tasa de sobrevida.
gunda línea. La Lape–S/L se realiza por vía laparoscó-
pica, pero sólo es útil si existen hallazgos positivos. Las
tasas de sobrevida a cinco años se correlacionan con la
incrementa la tasa de mortalidad (TM) a 50%. Otros profundidad de penetración de la lesión primaria en la
indicadores pronósticos incluyen la mutación de la pro- pared de la tuba:
teína 53 (p53), la alteración de genes (Ki–ras, HER–2/
neu) y los marcadores tumorales (CA–125). Cuando S Lesiones intramucosas (91%).
existe enfermedad residual y alteración genética de p53 S Invasión de la pared (53%).
disminuye la TS, considerando la p53 como un factor de S v 25% cuando penetran la serosa tubaria (24%).
alto riesgo para recurrencia, y requiere tratamiento ad-
yuvante. Las mujeres con citología peritoneal negativa Actualmente el CTU tiende a diagnosticarse en etapas
tienen una TS a cinco años de 67% y si es positiva dismi- tempranas, con una TS similar en las diferentes etapas13
nuye a 20%. La radioterapia (Rt) como única modalidad (cuadros 97–12 y 97–13).
terapéutica tiene poco beneficio, por el potencial de di- La TS global es de 51% a cinco años; en las etapas II
seminación peritoneal, y sólo está indicada en el trata- a IV que son resecables la TS a cinco años fue de 83%,
miento de masas pequeñas residuales, en forma palia- en comparación con 28% si existe enfermedad residual
tiva o de rescate (cuadros 97–10 y 97–11). macroscópica después de la Lape. La Qt (basada en pla-
La Qt combinada tiene una respuesta global (RG) de tino) mejora la TS a largo plazo en mujeres con etapas
60% y una respuesta completa (RC) de 48%; cuando la avanzadas de CTU: 30% de las mujeres están vivas a los
Qt tiene como base el cisplatino la RG es de 81% y la cinco años con la Lape S/L. La mayor parte de las muje-
RC de 75%. No existen reportes que apoyen el uso de res con enfermedad macroscópica limitada a la pelvis
hormonoterapia (Ht) con tamoxifeno o progestágenos presentan M abdominales.14 Las TS oscilan entre 40 y
en el manejo del CTU; se administran en forma paliativa 60% en las etapas I y II y 0 y 16% en las etapas III y IV.
cuando no responden a la Qt. La elección de Qt para eta- En las etapas I y II con grado 1 la TS es mayor que en
pas avanzadas o en recurrencias es similar a la de ECO. los grados 2 o 3; 20% de las Lape S/L negativas desarro-
Los esquemas más utilizados consisten en la combina- llan recurrencia y algunas veces a nivel de los ganglios
ción de cisplatino con doxorrubicina y ciclofosfamida supraclaviculares, el pulmón, el sistema nervioso cen-
(CAP), y recientemente cisplatino con ciclofosfamida tral (SNC), el riñón y la axila (cuadro 97–14).
(CP); el paclitaxel tiene una utilidad similar que en Se ha utilizado la Rt abdominal total con refuerzo
ECO.11,12 La Lape de segunda mirada (second–look, pélvico en mujeres sin evidencia de afección macroscó-
Lape–S/L) tiene importancia pronóstica si no existe en- pica en el abdomen. Se ha informado de recurrencia por
fermedad residual; se requiere evaluar el estado gan- CTU más de 10 años después del tratamiento inicial; to-
glionar, pues permite evaluar la necesidad de Qt de se–
Cuadro 97–13. Frecuencia de cáncer de tuba

Cuadro 97–11. Radioterapia en cáncer uterina por etapas y tasa de sobreviva
de tuba uterina Etapas
Etapa Sin Radioterapia Radioterapia Series I II III IV
radioterapia pélvica abdomino- 1996 a 1999 45.5% 20.2% 27.8% 6%
pélvica Tasa de sobrevida a cinco años
I 47% 53% 93% Series
II 11% 36% 64% 1988 a 1999 75.8% 42.2% 17.4% 15.2%
Total 32% 44% 80% EC I y II (59%) EC III y IV (16%)
Cuadro 97–14. Tasa de sobrevida a cinco a base de cisplatino está indicada si toda la afección ma-
años en cáncer de tuba uterina croscópica puede resecarse, pero la mayoría fallece en
Etapa Sobrevida
el segundo año.1,15–18
Son de pronóstico adverso, con una tasa de sobrevida
Ia, Ib, 0 y 1 100.0% menor de dos años.
Ia–2 71.4%
Ic 72.2%
II 57.1%
Seguimiento
Durante el seguimiento la primera recurrencia se mani-

das las muertes con CTU en etapa III se inician con recu- fiesta dos años después del diagnóstico, por lo que la
rrencia intraperitoneal, y en la mitad con etapa I y II la mujer debe tener un control cada tres meses durante el
recurrencia extraperitoneal está localizada en el hígado, primer año, incrementándose los intervalos; puede ser
la pleura, el riñón, el pulmón, la axila, la mama, el cere- utilizado el CA–125 para el control y el seguimiento.
bro y la columna vertebral. La mitad de las recurrencias
fueron en los ganglios linfáticos, entre los cuales se en-
contraban los inguinales y el supraclavicular. Existe una Futuro
TS a largo plazo después de la Rt a todo el abdomen o
la Qt basada en cisplatino; las causas de muerte reporta- Incluir mujeres con etapificación completa y calcular su
das más frecuentemente son la neumonía y la obstrucción TS. Determinación molecular de indicadores pronósti-
intestinal. La Qt genera insuficiencia cardiaca conges- cos. Qt uniforme en estudios prospectivos, con particu-
tiva, leucemia, sepsis por mielosupresión y perforación lar énfasis en nuevas drogas como el taxotere y el topo-
letal intestinal por daño actínico previo. La TS a cinco tecán. Definición del rol de la Rt.1–28
años es de 84% en la etapa I, de 52% en la etapa II y de
36% en la etapa III.1,14
RESUMEN
SARCOMAS DE LA TUBA UTERINA
El CTU es un sitio frecuente de M por ECO (50%), de

CE (12%) y de CaCu (4%). El cáncer metastásico de
Los sarcomas de la tuba uterina son raros, la mayoría tuba uterina es más frecuente (80 a 90%); la vía linfática
son mixtos; se han comunicado 37 casos y 16 son hete- es la forma más frecuente de diseminación, por conti-
rólogos; en posmenopáusicas la mayoría son mülleria- güidad (vía canalicular), particularmente del ECO y el
nos; el componente estromal contiene tejido homólogo CE. En casos avanzados es difícil establecer el diagnós-
y heterólogo de los conductos müllerianos; se han re- tico diferencial con el CTU primario y secundario o
portado a edades de 24 a 76 años, la mayoría están entre metastásico; el CE es el más común, reportándose en 0.4
la 5ª y la 6ª décadas. La sintomatología es similar a la del a 25%; otros reportes son cáncer gástrico, cáncer renal
CTU; usualmente son asintomáticos, hasta que aumen- y cáncer de mama (CM); cuando la sintomatología del
tan de tamaño y se diagnostican en etapas avanzadas. cáncer primario domina el cuadro clínico, el CTU me-
Para su tratamiento se realiza una Lape citorreductora tastásico pasa inadvertido. El tratamiento es similar al
y Qt adyuvante basada en cisplatino. La Qt combinada del CTU primario.1–8,19–28
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Capítulo 98
Enfermedad trofoblástica gestacional
Víctor M. Vargas Hernández, Fernando Lara Medina, Aquiles Ayala Ruiz
HISTORIA School of Medicine (Dr. John Brewer); en 1960 se creó

en el Reino Unido un registro y en diferentes partes del
mundo otros semejantes al original; en uno de ellos sur-
gió el trabajo de Acosta–Sisson en las Islas Filipinas.
La historia de la enfermedad trofoblástica gestacional Antes de1958 el tratamiento de la ETG consistía en la
(ETG) se inicia con la primera descripción de ésta, refe- resección quirúrgica de las lesiones primarias o metas-
rida como Uterus hydroppi por Aetius en 400 a.C.; en tásicas o la radioterapia (Rt) en las lesiones extensas
1565 von Grafenburg describió el cuadro clínico, Aecio pero localizadas; en 1956 Li reportó la utilidad del me-
en 1600 observó el parecido de las vesículas de la mola totrexato (MTX) en el tratamiento, por lo que al referir-
hidatidiforme (MH) con grandes gotas de agua y creó el se a la ETG Hertig señaló que era “el primer cáncer de
término hidátide, que se deriva de la palabra griega hy- dios y la primera curación del hombre”; en 1963 MacVi-
datis, que significa “gota”. Se describe también en la cor y Donald describe el diagnóstico por ultrasonido
historia de la condesa de Hennber, tan maldecida que (US), en 1977 Ohama informa sobre el origen androge-
dio a luz a 365 “niños muertos” (cada uno una vesícula nético de la mola hidatidiforme (MH) y en 1978 Szul-
molar) el viernes santo de 1276. Las primeras descrip- man y Surti dictaron las bases genéticas de la MH par-
ciones de la etiología de la ETG sugirieron que estos tu- cial (MHP). Antes del decenio de 1960 el tratamiento de
mores eran de origen decidual y por consiguiente de tipo la ETG era quirúrgico, con unas tasas de curación meno-
sarcomatoso; en 1894 Marchand refutó las diversas teo- res de 40%, y a partir de estos años se inició la quimiote-
rías sarcomatosas y en 1895 reportó el coriocarcinoma rapia (Qt). Li, Hertz y Spencer administraron MTX, y
(CC) como tumor derivado del trofoblasto; en 1827 Vel- Ross y col. la actinomicina (Act–D) cuando se presen-
peau y Boivin mencionaron las dilataciones quísticas, taba resistencia al MTX; en el decenio de 1970 se utilizó
pero continuaron los debates sobre la etiología y en la poliQt con el esquema de MTX, Act–D y ciclofosfa-
1903 Teacher JH, de Glasgow, amplió el trabajo de Mar- mida (MAC); en el decenio de 1980 se reportó el etopó-
chand sobre la etiología epitelial de la ETG; en 1928 As- sido como agente activo en la ETG y Wong y col. infor-
cheim y Zondek describieron la subunidad b de la hor- maron de remisiones completas en 93%, Bagshawe con
mona gonadotropina coriónica humana (b–hGC) y su el esquema etopósido, MTX y Act–D (EMA) remisio-
utilidad como marcador tumoral específico, lo que per- nes completas de 83% de las neoplasias trofoblásticas
mitió la investigación y el tratamiento de la ETG con gestacionales (NTG) metastásicas de alto riesgo y el
una precisión única hasta nuestros días, cuando se logró etopósido en esquemas de poliQt como ciclofosfamida,
la caracterización química y el desarrollo del radioin- hidroxiurea, act–D, MTX, vincristina y doxorrubicina
munoanálisis (RIA); en 1946 se creó el primer estable- (CHAMOCA); etopósido, MTX, Act–D, ciclofosfami-
cimiento sobre el registro de ETG en el Albert Mathieu da y vincristina (EMA–CO) y etopósido, MTX, act–D,
Registry en el Johns Hopkins Hospital (Dr. Emile No- etopósido y cisplatino (EMA–EP)1–13 Se están utilizan-
vak) y posteriormente en la Northwestern University do nuevas técnicas diagnósticas, angiografía, tomogra-
1143
fía computarizada (CT), resonancia magnética (RM), embarazos y en Occidente, por ejemplo en EUA, se
marcación e identificación isotónica y otras pruebas in- notifica 1/2 000 embarazos. En México la incidencia in-
munoidentificadoras para la subunidad b–hGC, así formada no ha variado con el transcurso del tiempo; en
como la individualización del tratamiento, que son au- 1970 se reportó 1/609 embarazos y en 2000 1/521 em-
xiliares de gran trascendencia para el diagnóstico, el tra- barazos. El riesgo de padecer una mola en la población
tamiento y el control clínico de esta enfermedad. general es de 1/1 000 mujeres; cuando existe el antece-
dente de mola previa, se incrementa a 1/74. La inciden-
cia es mayor en los extremos de la vida reproductiva: es
seis veces más frecuente en adolescentes y 400 veces
INTRODUCCIÓN más en mayores de 50 años de edad, lo cual está relacio-
nado con el envejecimiento del óvulo y se asocia con la
génesis de la enfermedad. Se han considerado múltiples
factores de riesgo (FR): nutricionales, ambientales,
La ETG es curable con Qt, aun en presencia de metásta-
raciales, edad materna y presencia de ETG previa, facto-
sis (M) diseminadas; antes del decenio de 1960 era fatal.
res reproductivos, anticonceptivos, tabaquismo, edad
El término describe a un grupo de enfermedades que
paterna, etc. La dieta deficiente en proteínas de origen
presentan las siguientes inusuales características: se ori-
animal y b–carotenos incrementa la frecuencia y los an-
ginan en el corion fetal (placenta), por lo tanto proceden
tígenos de histocompatibilidad (cuadro 98–1).
de un tejido genéticamente diferente del huésped, y tie-
Las neoplasias trofoblásticas pueden desarrollarse en
nen un marcador específico que es la hGC y con res-
cualquier tipo de gestación (embarazo ectópico, aborto
puesta completa a la administración de Qt. La Organiza-
ción Mundial de la Salud (OMS) clasifica a la ETG en
grupos: mola hidatidiforme (MH) completa (MHC),
mola hidatidiforme parcial (MHP), tumor trofoblástico Cuadro 98–1. Factores de riesgo para
del sitio placentario (PSTT), tumor trofoblástico mixto enfermedad trofoblástica gestacional
(localización placentaria exagerada, nódulo o placa de Edad (extremos de la edad reproductiva)
la inserción placentaria), coriocarcinoma (CC) y lesio- < 15 años de edad, en menores de 20 años de edad el
nes trofoblásticas no clasificadas, las cuales varían en RR es de 1.1 a 10
cuanto a invasión local y diseminación metastásica.14 El > 40 años de edad el RR es de 3 a 11
término neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) Antecedentes obstétricos
El MH previo 1% y más de 1 MH incrementa el RR
reemplaza a los términos corioadenoma destruens,
25%
mola metastásica y CC, que fueron diagnósticos histo- En CC se incrementa el RR de 1 000 a 2 000 veces
patológicos (HPT) y que actualmente no son esenciales más
para la clasificación clínica. La NTG no metastásica Aborto espontáneo previo
está localizada sólo en el útero y la metastásica en el pul- Grupo sanguíneo ABO
món, la vagina, el sistema nervioso central (SNC), el hí- MH, ETG persistente y MHC vs. MHP en el grupo A y
AB (RR 0.9–4.8) vs B y O
gado, el riñón y otros sitios. La NTG se desarrolla de un
Dieta
embarazo molar, el tumor trofoblástico se desarrolla Hipovitaminosis A, deficiencia de betacarotenos y mal-
después de un aborto en 30%, en embarazo normal 20% nutrición
y el tumor trofoblástico del sitio placentario (PSTT) es Lugar de nacimiento
una variante de la ETG; la enfermedad trofoblástica no Países no occidentales
gestacional es el CC que se desarrolla en el ovario o el Uso prolongado de anticonceptivos orales (AO)
testículo. RR 1.1 a 2.6
Medio ambiente y estilo de vida
Tabaquismo, alcoholismo, exposición a herbicidas y
pesticidas
EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD Infecciosas
Antecedente de embarazo previo y ETG
TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL Embarazo molar 50%
Embarazo normal 25%
Aborto o embarazo ectópico 25%
RR: riesgo relativo; CC: coriocarcinoma; MH: mola hidatidiforme;
La frecuencia de la ETG es variable a nivel mundial; es MHP: mola hidatidiforme parcial; MHC: mola hidatidiforme comple-
mayor en países orientales, en Indonesia se reporta 1/85 ta; ETG: enfermedad trofoblástica gestacional.
Enfermedad trofoblástica gestacional 1145
Lesión primaria en útero
Senos sanguíneos del miometrio
Flujo retrógrado
Venas uterinas y ováricas
Invasión de Plexos venosos

pared vascular
M en parametrio y anexos M vaginales

Vena cava inferior
Cavidades derechas del corazón
Pequeñas arterias pulmonares
Invasión de pared vascular

M pulmonares
Invasión del
sistema nervioso
Venas pulmonares
Cavidades izquierdas cardiacas
Circulación general
M a distancia
SNC Hígado Bazo Riñón GI Otros sitios
Figura 98–1. Desarrollo de metástasis y su diseminación sistémica de la enfermedad trofoblástica gestacional. M: metástasis;
SNC: sistema nervioso central; GI: gastrointestinal.
o embarazo a término), pero son más comunes posterio- CC y PSTT. Anteriormente no había un sistema unifor-
res a un embarazo con MH. Las diferentes formas de me de clasificación aceptado y los estudios de imagen
presentación de la ETG tienen cuadros clínicos, carac- y los citogenéticos definen mejor sus características; las
terísticas histopatológicas y comportamiento biológico tasas se obtenían por medio de reportes hospitalarios y
diferentes; los sitios de metástasis (M) reflejan la biolo- no existían registros estatales o nacionales. Pocos repor-
gía de la ETG, el pulmón y la vagina son los sitios de M tes identifican todos los casos de ETG por subtipo histo-
más comunes y tempranos; en el sistema nervioso cen- lógico y ninguno tiene registro sistematizado de facto-
tral (SNC) y el hígado son tardías; también se diseminan res de riesgo (FR). En la actualidad la mayoría de los
al tracto gastrointestinal (GI), el bazo, el riñón y otros1–6 estudios notifican una menor incidencia de MH y CC.
(figura 98–1). Las tasas reportadas de MH son de 0.57 a 9.9 por 1 000
La incidencia de ETG varía en distintas partes del embarazos, de 0.6 a 8.0 por 1 000 recién nacidos (RN)
mundo y representa menos de 1% de los tumores gine- vivos y de 0.8 a 11.5 por 1 000 partos; las tasas reporta-
cológicos. das de CC son de 0.2 a 19.1 por 1 000 embarazos; de 0.3
Los factores genéticos y ambientales (raza, edad, a 20.2 por 1 000 RN vivos y de 0.3 a 1.4 por 1 000 par-
país) influyen en las tasas de frecuencia comunicadas tos. La incidencia de MH en Japón (2.0 por cada 1 000
internacionalmente; la ETG es rara, particularmente el embarazos) es tres veces mayor que en Europa o en EUA
(0.6 y 1.1 por cada 1 000 embarazos).3.5,9–11 Diversos BIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD

estudios de casos controles en Italia y EUA sugieren que TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
la dieta baja en carotenos y el consumo de grasa animal
se asocian con un mayor riesgo de MHC. Las mayores
tasas de MH y CC se presentan en mujeres de ascenden-
cia asiática e indias estadounidenses, pero la disminu- La MHC se caracteriza por la ausencia de tejido fetal en
ción actual en las tasas de recurrencia es menor a nivel general y el cariotipo diploide (75 a 85%, 46XX y el
mundial.4,9 resto 46XY). Son raras las triploides, tetraploides, ha-
La deficiencia de vitamina A afecta la espermatogé- ploides y aneuploides. Todo el DNA cromosómico con-
nesis, y en regiones con una alta incidencia de embarazo tenido en éstas es de origen paterno o androgénico (di-
con MH se relaciona con la deficiencia de vitamina ploidía diándrica). En las diploides el genotipo XX
A.3–9 resulta de la duplicación de un pronúcleo paterno ha-
El riesgo de MHC o MHP se incrementa con un abor- ploide que fertiliza un óvulo vacío sin carga cromosó-
to espontáneo previo en tres a dos veces más respectiva- mica haploide; de 3 a 13% de las MHC son 46XY resul-
mente que en ausencia de aborto. Ciertas características tado de la dispermia, donde un óvulo vacío se fecunda
epidemiológicas de MHC se diferencian marcadamente con dos pronúcleos paternos, uno con cromosoma X y
en relación con la MHP; por ejemplo, se ha observado otro con Y, originando molas heterocigóticas, 46XX,
que no existe asociación entre la edad materna y la 46XY o 46YY (esta última no es viable). En la MHP
MHP. existe desarrollo embrionario o fetal y son generalmen-
El riesgo de desarrollar MHP se relaciona con altera- te triploides 69XXX (27%), 69XXY (70%) o 69XYY
ciones del ciclo menstrual y el uso de anticonceptivos (3%), tienen aportación cromosómica materna y dos pa-
orales (AO) por más de cuatro años; los FR para MHC ternas (triploidía diándrica). La fertilización de un ovo-
son diferentes que para MHP4–8,15 (cuadro 98–2). cito haploide por dos espermatozoides haploides o la
fertilización de un ovocito haploide por una única es-
permátide, de un cigoto 69XXX o 69XYY y la fertiliza-
ción de un óvulo haploide por un espermatocito diploi-
Cuadro 98–2. Enfermedad de por falla de la primera o segunda división meiótica
trofoblástica gestacional o de maduración16,19 (figura 98–2).
Factores de riesgo (FR) Riesgo relativo (RR) La ETG sin vellosidades incluye al CC gestacional y
MHC MHC al PSTT, que son diploides. Las alteraciones molecula-
res sobreexpresan proteína 53 (p53), HER–2neu, bcl–2,
Edad 1.5
< 20 años 5.2
proteína del retinoblastoma (Rb) e incremento de
> 40 años 0.9 0.7 c–myc.
Primigestas 0.8 0.5
Multíparas 1.5 a 3.1 1.9
Aborto recurrente 2.4 a 3.7 3.2 Histopatología
Infertilidad 1.1 a 2.6
Anticonceptivos orales (AO) 1.7 a 3.7
La clasificación actual de la Organización Mundial de
Dispositivo intrauterino (DIU) 0.6 1.3
Primigesta < 25 años 16.0 2.1 la Salud (OMS) incluye a las neoplasias malignas de di-
Mola hidatidiforme previa 1.5 versos tipos de trofoblasto (coriocarcinoma, PSTT y
Aborto espontáneo previo 0.9 a 2.1 2.1 tumores trofoblásticos epitelioides), las malformacio-
Bachillerato 2.1 2.1 nes de las vellosidades coriónicas con predisposición a
Madre soltera 1.1 0.7 cánceres trofoblásticos (MH) y dos entidades benignas
Tabaquismo previo 2.2 1.8 (invasión exagerada en el sitio placentario y nódulo del
Tabaquismo actual (> 15 cigarros
sitio placentario). Las MH tienen en común la presencia
al día)
Alcoholismo (> 60 mL) 2.1 1.4
de vellosidades hiperplásicas, edematosas y vesículas
Tipo sanguíneo AB 2.1 1.2 que muestran grados variables de proliferación anormal
Tipo sanguíneo A 1.7 0.9 del trofoblasto; se pueden clasificar tanto histopatológi-
Madre tipo A y padre tipo O 1.9 ca (HPT) como clínicamente1–6 (figuras 98–3 y 98–4).
Deficiencia de vitamina A 0.6 El aspecto clásico de las MHC es el de grandes raci-
MHC: mola hidatidiforme completa; MHP: mola hidatidiforme par- mos de vesículas de 0.5 a 2 cm de tamaño y cantidades
cial. variables de hemorragia y necrosis; actualmente los sín-
Espermatozoide
Pérdida del
Pérdida del material
material genético genético
materno Ó
materno V
U
L
O
S
23X 23X 23X
Duplicación 2 cromosomas
haploide del paternos
espermatozoide 1 cromosoma
materno y 2 Figura 98–4. Mola hidatidiforme con presencia de vellosida-
paternos des hidrópicas y zonas de necrosis.
46XX 46XX 69XXX
MHC MHC MHP diagnostican por el uso rutinario de ultrasonido (US)

Monospérmica Dispérmica Triploide
durante el embarazo, y se detectan en las 8 a 9.5 semanas
A B C de gestación pero no antes de las 6 a 8 semanas. En el
primer trimestre tienen una imagen US que ocupa la ca-
Figura 98–2. Cariotipo y origen de MHC y MHP. A. Se ha
perdido el juego haploide materno; la fertilización se concibe vidad uterina, sin el aspecto vesicular característico,
por un espermatozoide 23X y se duplica (sin división celular diferenciándose del miometrio como un tejido de menor
concomitante) e induce un complemento cromosómico ecogenicidad. En la mola parcial existe un aumento del
46XX de origen paterno. B. Otra alternativa rara es la fecun- diámetro transversal del saco gestacional, y en el segun-
dación por dos espermatozoides en un óvulo vacío, provo- do trimestre hay espacios quísticos focales en los tejidos
cando un completo cromosómico 46XY o 46XX. C. Cariotipo
y origen de mola hidatidiforme parcial: fertilización de un
placentarios, así como partes fetales. En la mola invaso-
óvulo por dos espermatozoides resultando un complemento ra las vesículas pueden no estar presentes o ser demasia-
de 69 cromosomas en total, originando una triploidía. do pequeñas, por lo que frecuentemente es difícil su vi-
sualización. En la ETG persistente existe un aumento de
la ecogenicidad miometrial de manera focal. A menudo
tomas clásicos de MHC, como el tamaño uterino mayor se confunde con un aborto incompleto o diferido y en al-
para la edad gestacional, la anemia, la preeclampsia, el gunos casos con un mioma con degeneración quística.
hipertiroidismo o la hiperemesis, no son frecuentes y se En el segundo trimestre su aspecto típico es el de una
imagen ecogénica que ocupa la cavidad uterina que con-
tiene imágenes anecoicas dispersas en relación con los
Clasificación Clasificación espacios quísticos (aspecto vesicular) (figuras 98–5 y
anatomopatológica clínica
98–6).
Mola hidatidifirme ETG benigna
completa
parcial
MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA
Mola ETG maligna No metastásica

invasiva
PSTT
La mola hidatidiforme completa (MHC) se presenta con
CC hemorragia uterina anormal (HUA) y sólo ocasiona
ETG maligna metastásica anemia en < 10% de los casos; la mayoría tiene mayor
tamaño uterino para la edad gestacional y algunas veces
menor tamaño para la edad gestacional, hiperemesis
Alto riesgo Bajo riesgo gravídica, preeclampsia e hipertiroidismo.4–11 La insu-
Figura 98–3. Clasificación anatomopatológica y clínica de
ficiencia respiratoria es rara y se acompaña de úteros
la enfermedad trofoblástica gestacional. ETG: enfermedad crecidos mayores a una gestación de 14 semanas con ci-
trofoblástica gestacional; PSTT: tumor trofoblástico del sitio fras elevadas de hormona gonadotropina coriónica hu-
placentario; CC: coriocarcinoma. mana (hGC), ocasionando complicaciones cardiopul-
A B
Figura 98–5. A y B. Aspecto típico de una imagen de US que ocupa la cavidad uterina que contiene imágenes anecoicas disper-
sas, en relación con los espacios quísticos (aspecto vesicular).
monares por embolia trofoblástica, preeclampsia, crisis promedio de 1.5 cm y falta de tejido embrionario (figura
tirotóxica y edema agudo de pulmón. En la tele de tórax 98–7).
(TT) se identifican infiltrados bilaterales. La dificultad En el ultrasonido (US) se observa una imagen de
respiratoria usualmente se resuelve en 72 h con el apoyo “tormenta de nieve”, y actualmente se diagnostica entre
cardiopulmonar adecuado.1–7 Algunas presentan quis- las 8 y 10 semanas; antiguamente entre las 16 y 18 sema-
tes tecaluteínicos y se reportan de 20 a 46%, dependien- nas. El problema más frecuente en el diagnóstico dife-
do de si se diagnostica clínicamente o por ultrasonido, rencial es el aborto con vellosidades hidrópicas, y el
y sólo un número pequeño de los quistes se rompen o su- análisis inmunohistoquímico muestra una tinción difu-
fren torsión.11 Estos quistes resultan por hiperestimula- sa extendida para la hGC, una tinción moderada para la
ción ovárica secundaria a niveles elevados de hGC y hormona lactógeno placentario (hPL) y una tinción fo-
ocurren casi exclusivamente en pacientes con niveles cal para la fosfatasa alcalina placentaria (FAP). Las atí-
elevados de hGC y mayor tamaño del útero.11 El aspecto picas son frecuentes en el trofoblasto proliferante; a me-
macroscópico consiste en vellosidades grandes y ede- nudo simulan un CC1–6 y tienen mayor incidencia de
matosas (como un racimo de uvas), con un diámetro secuelas malignas. En la historia natural de la MHC des-
A B
Figura 98–6. A y B. En el US los quistes tecaluteínicos se presentan como imágenes quísticas (anecoicas) multitabicadas o septa-
das.
que mayor para ésta, las pacientes consultan por HUA

y desarrollan preeclampsia. El diagnóstico regularmen-
te se establece en el reporte histopatológico posterior a
la evacuación uterina; la hiperemesis gravídica, los
quistes tecaluteínicos y el hipertiroidismo son raros,
hay bajos niveles de hGC y mayores de 100 000 mUI/
mL en 6.7%. Los hallazgos US son los espacios quísti-
cos focales en la placenta y un incremento transverso
del saco gestacional; cuando ambos están presentes el
valor predictivo positivo (VPP) es de 90%.1–11 Micros-
cópicamente tiene escasas vellosidades hiperplásicas,
el volumen de tejido no es excesivo y los niveles séricos
de hGC están en límites bajos o normales. Se identifica
Figura 98–7. Útero aumentado de tamaño para la edad ges- un feto generalmente con malformaciones congénitas
tacional por mola hidatidiforme completa y presencia de fetales (MCF) múltiples, como la sindactilia en manos
quistes tecaluteínicos bilaterales. o pies, pero se requiere un examen cuidadoso, ya que la
muerte embrionaria o fetal temprana (8 a 9 semanas de
gestación) es la regla; en la mayoría no se identifican ve-
pués de la evacuación la invasión uterina local se pre- llosidades anormales y el diagnóstico clínico suele ser
senta en 15% y las M en 4 a 40%; se reportan cifras de aborto espontáneo o diferido. Se observan dos grupos
hGC mayores de 100 000 mUI/mL, crecimiento uterino de vellosidades: unas grandes y edematosas y otras pe-
excesivo y quistes tecaluteínicos mayores de 6 cm; queñas con algún grado de fibrosis del estroma. Existe
cuando tienen alguno de estos signos las pacientes co- proliferación del trofoblasto alrededor de la vellosidad,
rren un mayor riesgo de persistencia posevacuación, con borde muy irregular y festoneado “escabroso”, y se
31% es local y 8.8% metastásica, y las mujeres mayores conoce como seudoinclusión trofoblástica. La MHP
de 40 años de edad tienen un mayor riesgo de neoplasia presenta tinción focal o moderada para hGC y difusa
trofoblástica gestacional (NTG) posterior al embarazo para hPL y FAP. La presencia de eritroblastos en las ve-
con MH y desarrollan NTG persistente en 37%16–20 llosidades confirma el diagnóstico; sin embargo, su va-
(cuadro 98–3). loración es difícil; en las trisomías 13 y 16 se producen
vellosidades anormales casi indistinguibles y se recurre
a estudios de haploidía, ya que todas las molas parciales
MOLA HIDATIDIFORME PARCIAL triploides se relacionan con mayor NTG persistente y
CC.1–11
Las MH se dividen en completas y parciales, con
base en el cariotipo, la morfología y la histopatología.
La mola hidatidiforme parcial (MHP) constituye de 25 Las MHC carecen de tejidos embrionarios fetales, las
a 74% de los embarazos con MH y se detecta entre las vellosidades sufren degeneración hidrópica e hiperpla-
9 y 34 semanas de gestación, con síntomas similares a la sia difusa y el sitio de implantación del trofoblasto pre-
MHC, pero con menor frecuencia; generalmente se re- senta atipia marcada y difusa. Los estudios citogenéti-
porta un útero de menor tamaño para la edad gestacional cos han demostrado que la mayoría de las MHC (90%)
tienen cariotipo 46XX y los cromosomas son de origen
paterno. Aunque las molas son de origen paterno, el
DNA mitocondrial es de origen materno. Las MHP con-
Cuadro 98–3. Secuelas de molas hidatidiformes tienen tejidos embrionarios o fetales y las vellosidades
completas de bajo y alto riesgo coriónicas varían en tamaño, cavitación e hiperplasia
Resultado Bajo riesgo Alto riesgo trofoblástica. La mayoría de las MHP (90 a 93%) tienen
Involución normal 96% 60.2% un cariotipo triploide 69 cromosomas, cuyo grupo de
NTG persistente extracromosomas proviene del padre. Ambas, MHC y
Sin metástasis 3.4% 31 a 0% MHP, se caracterizan por un excesivo número de cro-
Con metástasis 0.6% 8.8% mosomas paternos. Cuando un feto está presente en las
Total 59.0% 41.0% MHP el proceso se complica, con retraso en el creci-
NTG: neoplasia trofoblástica gestacional. miento intrauterino y el desarrollo de múltiples malfor-
Cuadro 98–4. Diferencias entre mola hidatidiforme completa y parcial

Característica MHC MHP
Citogenética
Cariotipo 46XX, 46XY (> diploide 46XX) 69XXY, 69XYY (> 69XXX)
Cromosomas paternos > 2 cromosomas paternos y 1 materno
Histopatológica
Vellosidades hidrópicas o edema hidatidiforme Difusas y abundantes Focal
Proliferación trofoblástica o hiperplasia trofoblástica Difusa, intensidad Focal variable
Embrión, feto o eritroblastos Ausentes Presentes
Vellosidades coriónicas orleadas Ausentes Presentes
Inclusiones trofoblásticas en estroma Ausentes Presentes
Quistes tecaluteínicos 25 a 50% Raros
Metástasis 17% < 1%
Potencial maligno 15 a 25% > 5%
Sintomatología
Tamaño uterino excesivo 25 a 51% 4% a < 15%
> para la edad gestacional 33% 10%
< para la edad gestacional 33% 65%
Edad gestacional en el diagnóstico 8 a 16 semanas 10 a 22 semanas
HUA 97% 73%
Preeclampsia 10 a 27% Raro 3%
Hiperemesis gravídica 5 a 26% 0%
Hipertiroidismo 7 a 20% 0%
Secuelas malignas 10 a 20% M M raras
25 a 33% CC Mola persistente
Émbolos trofoblásticos 2% 0%
Diagnóstico clínico > 50% Ocasionalmente
Diagnóstico US Habitual Raro
b–hGC (mUI/mL) > 50 000 < 50 000
maciones congénitas.3,9 El control clínico posevacua- Las mujeres con riesgo de complicaciones sin rela-
ción del embarazo con MH es el examen clínico gineco- ción con la MH se identifican clínicamente y por estu-
lógico en la primera semana y posteriormente cada dos dios de laboratorio, particularmente cuando se revisan
semanas hasta la normalización del hGC y luego trimes- los sistemas cardiovasculares y respiratorios; aunque la
tral durante un año; en quistes teca–luteínicos los exá- causa de estas alteraciones es reconocida, es una res-
menes periódicos son cada dos a cuatro semanas y hGC puesta exagerada a los mayores niveles de hGC, requi-
semanal hasta la normalización, y continuar con hGC riendo un tratamiento para estas complicaciones (cua-
mensual durante seis meses si la regresión es normal, y dro 98–5 y figura 98–8).
hGC mensual durante un año si la regresión de hGC es
irregular pero espontánea.
Durante el examen clínico se valora la anticoncep- MOLA INVASIVA
ción con AO durante un año de seguimiento, el tamaño
uterino, la presencia y el tamaño de los quistes y se des-
carta la posibilidad de metástasis (M) en el tracto genital Tanto la MHP como la MHC pueden invadir el miome-
inferior (TGI); la remisión de hGC se define como tres trio y los vasos sanguíneos y ocasionalmente el pulmón;
determinaciones consecutivas semanales negativas o < el diagnóstico se confirma en la pieza quirúrgica (histe-
3 mUI/mL. rectomía) y con la elevación continua de hGC poseva-
La mola hidatídica se divide en MHC y MHP, por sus cuación de MH. Es la forma más frecuente de ETG per-
características microscópicas, hallazgos HPT y cario- sistente después de la MH y 6 a 10 veces más usual que
tipo7,11,13,18,19,21 (cuadro 98–4). el CC.
Cuadro 98–5. Características de las CORIOCARCINOMA

complicaciones sin relación con
la mola hidatidiforme
Exploración física El coriocarcinoma (CC) es un tumor de células germi-
Taquicardia nativas altamente maligno que surge después de cual-
Taquipnea quier evento obstétrico; debe distinguirse del CC no
Temblor gestacional, que por lo general surge en sitios extraute-
Útero de mayor tamaño para la edad gestacional rinos. Es una neoplasia epitelial pura que contiene ele-
Útero mayor de 16 semanas de gestación mentos neoplásicos tanto del sinciciotrofoblasto como
Sintomatología del citrofoblasto y sin presencia de vellosidades corió-
Ansiedad nicas; entre más anormalidades presente el embarazo
Respiración con dificultad mayor es el riesgo de desarrollarla. Se presenta 1 en
Dolor torácico cada 160 000 embarazos normales, 1 en cada 15 386
Palpitaciones abortos (22.5%), 1 en cada 5 333 embarazos ectópicos
Laboratorio (2.5%), en 50% de cada 40 embarazos molares y en
Anemia 22.5% de embarazos normales. Es el tumor más invasi-
Proteinuria vo que desarrolla M más frecuentemente al pulmón
Alteraciones en las pruebas de coagulación (80%) y que se manifiesta con síntomas pulmonares
Pruebas de funcionamiento tiroideo anormales como dolor torácico, tos persistente, hemoptisis, disnea
Hipoxemia o lesiones torácicas asintomáticas, de forma aguda o cró-
Hospitalización
Gasometría
Pruebas de coagulación
TT
Valoración pulmonar Valoración hematológica

Datos de hipoxemia severa Datos de coagulopatía (trombocitopenia)
Ventilación asistida Reposición < 30 000
Intubación Tiempos de coagulación prolongados
Hopoxemia Plasma fresco
Infiltrado pulmonar Anemia
Paquete globular
Monitorización invasiva
Catéter central
Taquicardia
SV normales > 110
Sin anemia Anemia
Hopoxemia leve Hipertensión
Evacuación urgente Valoración por UCI Evacuación urgente
Cateterismo de la arteria pulmonar

Presión en cuña
Normal Alta y gasto cardiaco alto Baja y gasto cardiaco bajo
Líquidos
Resucitación Descartar hipertiroidismo Beta bloqueador (propanolol)
Estabilización cardiaca Nitroprusiato
Yoduro sódico
Figura 98–8. Manejo terapéutico de las complicaciones no relacionadas con la enfermedad trofoblástica gestacional.
Cuadro 98–6. Incidencia de metástasis a su rápida proliferación. Microscópicamente se carac-

en sitios frecuentes terizan por masas y láminas de células trofoblásticas sin
Pulmón 80%
formar vellosidades coriales, que invaden el tejido cir-
Vagina 30%
cundante y los espacios vasculares; son tumores hemo-
Pelvis 20% rrágicos constituidos por sangre y sólo un borde delga-
Cerebro 10% do de afección visible en la periferia, no existen
Hígado 10% vellosidades (excepto cuando surgen de una placenta
Intestino, riñón o bazo < 5% con embarazo a término), pleomorfismo nuclear y no se
Otros < 5% requiere la presencia de atipias para su diagnóstico (fi-
Desconocido < 5% gura 98–9).
Deben diferenciarse de la invasión exagerada en el
sitio placentario y de tumores trofoblásticos del sitio
placentario, de MH y en ocasiones de carcinomas; cuan-
nica; presenta hipertensión pulmonar secundaria a la
do presentan atipias trofoblásticas se dificulta distinguir
oclusión de la arteria pulmonar por émbolos pulmona-
entre CC, MHP y trofoblasto normal, reportándose
res y puede tener mínima afectación ginecológica. Las
como trofoblasto atípico; el seguimiento clínico con
M en la vagina (30%) sangran fácilmente cuando se rea-
hGC y tele de tórax (TT) lo confirma.7,11,13,18,19,22
liza biopsia y son rojas o de color violeta. Las M hepáti-
cas (10%) afectan al hígado y se presentan en pacientes
con retraso en el tratamiento con tumores extensos; las
lesiones son hemorrágicas y frágiles, incluso con ruptu- TUMOR TROFOBLÁSTICO
ra y hemorragia grave. Las M en el cerebro (10%) se DEL SITIO PLACENTARIO
presentan en enfermedad avanzada asociada con M va-
ginales y pulmonares, producen hemorragia espontánea
y afectación focal neurológica. Las M ocasionan la
muerte por insuficiencia pulmonar o hemorragia de los El tumor trofoblástico del sitio placentario (PSTT) es la
sitios metastásicos (cuadro 98–6). forma más rara de la ETG y representa 1% de la ETG
Macroscópicamente son masas rojas oscuras, san- persistente. Está localizado en el útero y se manifiesta
grantes, de superficie irregular y raramente como lesión con amenorrea y HUA (79 a 90%) con o sin crecimiento
carnosa grisácea con necrosis. Las M extrauterinas es- uterino, a edades de 29 a 33 años; la mayoría de las pa-
tán bien delimitadas y con aspecto hemorrágico; rara- cientes tienen antecedente de embarazo a término, se
mente son infiltrantes con hemorragia y necrosis debido diagnostican en etapa 1 en 44 a 69% y 15% desarrollan
M al pulmón, la vagina, los ganglios linfáticos, el cere-
bro, el hígado, el ovario, el páncreas y la vejiga en este
orden de frecuencia.1–4,11 El PSTT es una forma rara y
se considera no molar, de naturaleza crónica y derivada
de células invasivas trofoblásticas del sitio de implanta-
ción; además del sinciciotrofoblasto y el citotrofoblas-
to, existe tejido coriónico llamado “intermedio”, que es
casi extravelloso, constituido por un tipo celular bioló-
gicamente único con importantes funciones placenta-
rias. Se han reportado 100 casos y son masas sólidas ge-
neralmente circunscritas dentro del miometrio o los
lipoides que protruyen a la cavidad uterina, con zonas
hemorrágicas y necrosis; son raras las metástasis. Una
característica del tejido coriónico intermedio y el PSTT
es la invasión destructiva del miometrio; invaden las pa-
redes de los vasos sanguíneos. Algunas pruebas mole-
culares recientes sugieren un origen celular fetal o tro-
Figura 98–9. Coriocarcinoma caracterizado por masas y
foblástico; se encuentra en el locus del cromosoma Y
láminas de células trofoblásticas sin formar vellosidades (gen SRY) y alelos relacionados con el tumor trofoblás-
coriales, que invaden el tejido circundante y espacios vas- tico, pero no con el miometrio normal adyacente en au-
culares. sencia de un componente del cromosoma Y; el material
del cromosoma X paterno puede vincularse con el músculo liso miometrial sin destruir la estructura sub-
PSTT. La producción de hGC es escasa o nula, pero la yacente o causar necrosis; carecen de mitosis, contienen
hormona lactógeno placentario (hPL) está incrementa- zonas adyacentes de vellosidades normales y no requie-
da. Se debe diferenciar del tejido coriónico intermedio, ren tratamiento, sólo control. Son hallazgos por restos
del sitio de implantación normal o de una invasión exa- del sitio de implantación en involución que persisten
gerada en el sitio placentario; cuando se identifica una por años después de un embarazo; pueden ser microscó-
masa tumoral macroscópica o radiológica está a favor picas y se diagnostican por histeroscopia, se localizan
de PSTT; también tiene aspecto polipoide en la cavidad en el cuerpo uterino y el cuello del útero. Pueden repor-
uterina y afectar sólo al miometrio; la invasión se ex- tarse posteriores a un LUI por cualquier causa; no se re-
tiende frecuentemente a la serosa uterina y raramente lacionan con ETG y las pruebas para hGC son negati-
afecta los anexos. Microscópicamente presenta mitosis vas, pero positivas para fosfatasa alcalina placentaria
(factor de mal pronóstico), ausencia de vellosidades o (FAP) e inhibina.7,11,13,18,19
datos histopatológicos de algún evento obstétrico (abor-
to, parto); puede confundirse con el carcinoma, general-
mente escamoso de alto grado o un adenocarcinoma. CLASIFICACIÓN POR ETAPAS
Para el diagnóstico son útiles la hPL y la inhibina y se
diagnostican erróneamente 35% en el legrado uterino
instrumental (LUI) inicial. Es quimiorresistente y la ci-
rugía es el tratamiento de elección.7,11,13,18,19 Las MH se dividen en completas y parciales, con base
en el cariotipo, la morfología y la histopatología. Las
molas completas carecen de tejidos embrionarios feta-
TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE les, las vellosidades sufren degeneración hidrópica e
hiperplasia difusa y el sitio de implantación del trofo-
blasto presenta atipia marcada y difusa. Los estudios ci-
togenéticos han demostrado que la mayoría de las molas
El tumor trofoblástico epitelioide (ETT) es más raro y completas (90%) tienen cariotipo 46XX y los cromoso-
se asocia con el embarazo normal, no se conoce su con- mas son de origen paterno. Al parecer una mola comple-
ducta biológica. Se deriva del tejido coriónico interme- ta se forma de un huevo vacío fertilizado por un esper-
dio, forma tumores intramurales en el miometrio o el matozoide haploide (23X), el cual duplica sus propios
cuello del útero; las características epiteliales están bien cromosomas. Aunque las molas son de origen paterno,
desarrolladas, no son infiltrantes y simulan un carci- el DNA mitocondrial es de origen materno. Las molas
noma escamoso. Se diagnostican con inmunohistoquí- parciales contienen tejidos embrionarios o fetales y las
mica (IHQ) para inhibina y citoqueratina;16 se trata vellosidades coriónicas varían en tamaño, cavitación e
igual que cualquier ETG. hiperplasia trofoblástica. La mayoría de las molas par-
ciales (90 a 93%) tienen un cariotipo triploide (69 cro-
mosomas), cuyo grupo de extracromosomas proviene
del padre. Ambas, mola completa y parcial, se caracteri-
INVASIÓN EXAGERADA zan por un excesivo número de cromosomas paternos.
EN EL SITIO PLACENTARIO Cuando un feto está presente en una mola parcial se
complica el proceso, con retraso en el crecimiento intra-

uterino y el desarrollo de múltiples malformaciones
congénitas.3,9 El nuevo sistema de puntuación eliminó
La invasión exagerada en el sitio placentario son lesio- el grupo sanguíneo ABO como FR y la presencia de M
nes trofoblásticas benignas, contienen tejido coriónico hepáticas aumentó la puntuación de 2 a 4. En todas las
intermedio e invaden superficialmente el miometrio mujeres con ETG debe hacerse una valoración comple-
subyacente; son una variante normal de la implanta- ta para identificar M y otros indicadores pronósticos.
ción, pero se confunden con el PSTT y el CC. Son lesio- Entre 50 y 66% de las ETG malignas que se desarrollan
nes redondeadas u ovales ampliamente hialinizadas con posteriormente a la evacuación de MHC o MHP 50 a
bordes bien definidos; rara vez existe mitosis. Micros- 70% son persistentes o invasivas y 30 a 50% con CC.
cópicamente existe infiltración extensa al miometrio Los CC gestacionales secundarios a embarazos a térmi-
por un grupo de células trofoblásticas, principalmente no y los abortos espontáneos o ectópicos ocupan la ma-
mononucleares grandes, que disgregan las células de yor parte de la ETG maligna, el PSTT es raro y se desa-
Cuadro 98–7. Evolución de las clasificaciones y hormona luteinizante (LH). Algunas mujeres son tra-
tadas erróneamente por ETG debido a análisis falsos
Índice pronóstico según Bagshawe
NIH: positivos de hCG; estas mujeres también tienen resulta-
I. No metastásica dos falsos de otros marcadores no relacionados, como
II. Metastásica: buen pronóstico y mal pronóstico el antígeno carcinoembrionario (ACE), CA–125, antí-
OMS en 1983 la modificó: geno prostático específico (PSA), hormonas tiroideas,
Bajo riesgo 0 a 4 puntos troponina y otros. El uso de una prueba cuantitativa en
Intermedio 5 a 7 puntos orina que detecta el fragmento central b es importante
Alto riesgo > 8 puntos para tal cuantificación y para la detección de cáncer.
FIGO nueva modificación en 2000:
Existen procesos patológicos que se designan como “in-
Bajo riesgo < 6 puntos
Alto riesgo > 7 puntos cremento no explicado de hGC” que no son falsos posi-
tivos para hGC; este incremento puede indicar un tras-
FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia; NIH:
Institutos Nacionales de Salud de EUA; OMS: Organización Mun- torno maligno, que actualmente se conoce como ETG
dial de la Salud. estable; el porcentaje de hGC hiperglucosilada puede
ser un indicador preciso de ETG invasiva o maligna,
con utilidad en la diferenciación entre cifras persistente-
rrolla a partir de cualquier evento obstétrico. Las muje- mente bajas de hGC y enfermedad maligna. La hGC no
res con ETG maligna posevacuación molar suelen iden- es una sola molécula, sino la mezcla de la forma normal
tificarse tempranamente durante el seguimiento clínico o simple, variantes carbohidratadas grandes, la mellada
con la elevación en los niveles de hGC; en cambio, la y la carente de péptido C terminal de la subunidad b, así
ETG maligna desarrollada después de un embarazo no como subunidades libres y fragmentos de cada una de
molar se manifiesta con signos y síntomas no ginecoló- esas formas. Es indispensable usar una prueba de hGC
gicos, como hemoptisis, hemorragia cerebral, gastroin- que cuantifique todas sus formas y las subunidades li-
testinal (GI) y urológica o como cáncer primario de ori- bres para el diagnóstico de ETG; se puede obtener con
gen desconocido, particularmente en mujeres en edad la cuantificación de hGC hiperglucosilada o con cifras
reproductiva.1–11 El diagnóstico se establece con la ele- de hGC con un incremento constante o en forma repen-
vación de hGC por más de dos meses posevacuación de
la MH (60 a 64% tienen regresión tardía espontánea); es
más frecuente en mujeres mayores de 40 años de edad
(33 a 37%) y a los 50 años de edad (56%); los criterios
diagnósticos son en 10% por cifras de hGC en meseta
durante tres semanas, obtenidas los días 1, 7, 14 y
21,l,7.14,21 una elevación mayor de 10% en los niveles de
hGC en más de tres ocasiones en las últimas dos sema-
nas los días 1, 7 y 15,1–4,14 el diagnóstico histopatológico
de CC y la persistencia de hGC después de seis meses
posevacuación.7,11,13,18,19,23
Existen más de 40 pruebas para hGC y la mayoría uti-
lizan el método “análisis inmunométrico” y junto con el
radioinmunoanálisis (RIA) emplean anticuerpos dirigi-
dos contra la subunidad b (3 para diferenciar entre hGC
Cuadro 98–8. Clasificación de la FIGO

Etapa I: Tumor localizado en útero
Etapa II: Tumor extrauterino, localizado en genitales
(anexos, vagina, ligamentos)
Etapa III: Presencia de metástasis pulmonar con o sin
afectación genital conocida Figura 98–10. Tele de tórax con presencia de metástasis
Etapa IV: Metástasis a otros órganos o a distancia pulmonares (flechas) por neoplasia trofoblástica gestacio-
FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia. nal.
Cuadro 98–9. Porcentaje de metástasis en

la neoplasia trofoblástica gestacional
Sitio Número %
Sin metástasis 195 54
Con metástasis 136 46
Pulmón 110 81
Vagina 7 5
SNC* 9 7
GI* 5 4
Hepáticas* 2 1.5
Renales* 1 0.7
SNC: sistema nervioso central; GI: gastrointestinal. * Con metásta-
sis pulmonares concomitantes.
Para la clasificación por etapas son importantes los

Figura 98–11. Tomografía computarizada con presencia de
niveles previos de hGC antes de iniciar el tratamiento de
nódulo metastásico en pulmón por neoplasia trofoblástica
gestacional. la ETG maligna o los previos a la evacuación de MH;
técnicas de imagen como la tele de tórax (TT), la tomo-
grafía computarizada (CT) y la resonancia magnética
tina. La mayoría de las mujeres con hGC fantasma acu- (RM) detectan las metástasis (M), pero no tienen unifor-
den con unos incrementos bajos de 200 a 300 mUI/mL, midad para valorar el tamaño del tumor más grande o el
y hay que descartar esta posibilidad antes de iniciar la número de M. En 43% de los casos una TT negativa re-
Qt o efectuar una histerectomía. sulta positiva cuando se realiza una CT (figuras 98–10
Con el paso del tiempo se han realizado diferentes y 98–11).
clasificaciones de la ETG; la importancia de éstas estri- Se recomienda la TT más que la CT para valorar las
ba en que en la del NIH la mayoría de alto riesgo caen M pulmonares; si la CT de tórax es positiva, se solicita
en el riesgo intermedio de la etapificación de la OMS y una CT de abdomen para detectar M hepáticas y una
esto permite seleccionar mejor el tratamiento7,11,13,18,19 RM para identificar M en el SNC (figura 98–12).
(cuadro 98–7). Los porcentajes de M son: pulmón (60 a 95%), vagi-
Pero en el año 2000 la Federación Internacional de na (40 a 50%), vulva y cérvix (10 a 15%), SNC (5 a
Ginecología y Obstetricia (FIGO) revisó la clasifica- 15%), hígado (0 a 5%), riñón (0 a 5%), bazo (0 a 5%)
ción por etapas (cuadro 98–3) y un sistema de puntua- y Qt con (0 a 5%)4,11 (cuadro 98–9).
ción pronóstica con modificación de la clasificación de El sistema de clasificación clínica es simple, y con
la OMS1–11,24,25 (cuadro 98–8). buena correlación identifica la falla con monoQt7,11,13,
18,19,24–26 (cuadros 98–10 a 98–12).
El diagnóstico de NTG maligna se establece con los

niveles séricos de hGC:
Cuadro 98–10. Clasificación clínica de la

neoplasia trofoblástica gestacional (NTG)
Categoría Criterios
NTG no metastásica Sin datos de metástasis
NTG metastásica Cualquier M extrauterina
Buen pronóstico Sin factores de riesgo (FR)
Duración (< 4 meses)
hGC previos < 40 000 mUI/dL
No M cerebrales o hepáticas
Figura 98–12. Con la presencia de nódulo cerebral occipital Mal pronóstico No antecedente de embarazo a
izquierdo visto en la RM por vista lateral y posterior del crá- término previo
neo por neoplasia trofoblástica gestacional. Qt previa
Cuadro 98–11. Clasificación anatomopatológica biometría hemática completa (BHC), pruebas de fun-
por etapas de la enfermedad trofoblástica cionamiento hepático (PFH), pruebas de funcionamien-
gestacional (FIGO) to renal (PFR), grupo y Rh, y CT contrastada de cabeza,
Etapa Criterios tórax, abdomen y pelvis (figura 98–13).
Se considera una ETG de bajo riesgo aquélla sin me-
I Enfermedad confinada al útero
Ia Sin factores de riesgo (FR)
tástasis o maligna metastásica de buen pronóstico (sin M
Ib Con un FR en SNC o hepáticas), etapas I, II, III (FIGO) o sistema
Ic Con dos FR de puntuación menor de 6.7,11,13,18,19
II Enfermedad extrauterina limitada a estructuras
pélvicas
IIa Sin FR
IIb Con un FR ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
IIc Con dos FR GESTACIONAL PERSISTENTE
III Con M pulmonares con o sin M del tracto geni-
tal
lIIa Sin FR
IIIb Con un FR
La ETG persistente incluye a la mola invasora, el CC
IIIc Con dos FR
IV M en todos los demás sitios
y el PSTT y 20% de las MHC desarrollan ETG persis-
IVa Sin FR tente, que se detecta si la b–hGC se estabiliza o se in-
IVb Con un FR crementa más de dos semanas, siendo necesarios el es-
IVc Con dos FR tudio y el tratamiento. Los FR son: útero mayor para
FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia; FR: la edad gestacional, presencia de quistes tecaluteíni-
factores de riesgo; M: metástasis; ETG: enfermedad trofoblástica cos, MH recurrente, subinvolución uterina, edad ma-
gestacional. terna avanzada, niveles séricos b–hGC elevados y
afectación pulmonar; la frecuencia es menor en la
MHP. La MH invasiva presenta vellosidades corióni-
1. hGC creciente (> 20% en tres titulaciones conse- cas hidrópicas, presentes en el miometrio, los espacios
cutivas semanales). vasculares o de localización a distancia. También es
2. hGC en meseta (disminución < 40% en tres titula- conocida como corioadenoma destruens, mola pene-
ciones semanales consecutivas). trante, mola maligna o mola destruens y 70 a 90% sur-
3. hGC > 20 000 (cuatro semanas posevacuación de ge de la ETG persistente y desarrolla 20% de M, gene-
la MH). ralmente al pulmón, la vagina, la vulva o el ligamento
4. hGC persistente (seis semanas posevacuación ute- ancho. La lesión en el útero es erosiva y hemorrágica
rina). y se extiende de la cavidad uterina al miometrio; la in-
vasión es superficial o puede afectar todo el espesor,
Los estudios iniciales que se requieren en mujeres con llegando al ligamento ancho, y puede incluso perforar
NTG maligna y que permiten realizar un manejo ade- y ocasionar un choque hemorrágico; las vesicular mo-
cuado de la enfermedad son: historia clínica (HC) y lares son macroscópicas. Se diagnostica por la presen-
exploración física (EF), niveles de subunidad b–hGC, cia de vellosidades molares y trofoblasto en el miome-
Cuadro 98–12. Sistema de puntuación FIGO en enfermedad trofoblástica gestacional

Indicador 0 1 2 4
Edad < 39 años > 39 años
Embarazo previo MH Aborto Embarazo a término
Intervalo del embarazo <4m 4a6m 7 a 12 m > 1 año
hGC en mUI/dL < 1 000 1 a 10 000 > 10 000 a 100 000 > 100 000
Tamaño tumoral (con útero) 3 a 5 cm > 5 cm
M sitio 0 Bazo, riñón GI SNC, hígado
Número M 1a4 4a8 >8
Qt fallida previa MonoQt PoliQt
Puntuación total 0 a 6 = bajo riesgo 7 = alto riesgo
m: meses; Qt: quimioterapia; GI: gastrointestinal; hGC: hormona gonadotropina coriónica; MH: mola hidatidiforme; SNC: sistema nervioso central;
M: metástasis.
MH
TT (tele de tórax) identificar M

US pélvico y abdominal, valorar quistes tecalutínicos
PFT en presencia de taquicardia o de crisis tirotóxica
BHC y pruebas de coagulación
Grupo y Rh (evitar isoinmunización)
Gasometría en sospecha de IRA
o tamaño ulterior > 16 SG
Aspiración/LUI o histerectomía
TT posevaluación M
hGC semanal/anticoncepción
Remisión (3 hGC negativas) hGC en meses 3 semanas o Etapificar

aumento hGC (descartar nuevos
embarazos)
hGC mensual 6 meses
Sin M M
Embarazo
Futuro
Descartar M MonoQt o Histerectomía
(US 1er. trimestre)
Seguimiento hGC Riesgo y
pronóstico (OMS)
Al final del puerperio
hGC
Figura 98–13. Estudio y manejo de la enfermedad trofoblástica gestacional. MH: mola hidatidiforme; TT: tele de tórax; PFT: prue-
bas de funcionamiento tiroideo; BHC: biometría hemática completa; OMS: Organización Mundial de la Salud; M: metástasis; SG:
semanas de gestación; Qt: quimioterapia; US: ultrasonido; IRA: insuficiencia respiratoria aguda; LUI: legrado uterino instrumental;
hGC: hormona gonadotropina coriónica humana.
trio o extrauterinamente; las lesiones a distancia mues- intervención quirúrgica para el manejo de la hiperten-
tran vellosidades molares en el interior de los vasos sin sión intracraneal por hemorragia o edema. La histerec-
invasión a los tejidos adyacentes. tomía no ofrece beneficios cuando se compara con la
toracotomía o la craneotomía. La elección quirúrgica en
las metástasis pulmonares es difícil, ya que es frecuente
que los nódulos radiológicos no representen necesaria-
PAPEL DE LA CIRUGÍA
mente un tumor activo persistente, dado que la regre-

Y LA RADIOTERAPIA sión radiográfica puede retrasarse por la respuesta bio-
lógica (b–hGC). Ayuda la radioinmunolocalización con
anti b–hGC. La fragilidad y la gran vascularización de
las metástasis exponen al paciente a un mayor riesgo de
La radioterapia (Rt) en las metástasis del SNC se utiliza hemorragias, particularmente después de la Qt. La em-
para disminuir la hemorragia por sus efectos tumorici- bolización arterial angiográfica desempeña un papel
das. Se administran 3 000 cGy. La Rt hace más permea- importante en el tratamiento de esta condición.
ble la barrera hematoencefálica a la Qt, y la Rt para
metástasis hepáticas se utiliza raramente. Si las metásta- Tratamiento
sis del SNC son accesibles, la cirugía para su resección
está indicada, asociada con Qt de inducción o adyuvante Una vez diagnosticada la ETG la mujer se hospitaliza
en la enfermedad refractaria. También se recomienda la para su evaluación y se solicitan los estudios de imagen
Mola hidatidiforme
Estudio inicial
HC, EF, BHC, pruebas de coagulación, TT, QS, PFH, hGC
Evacuación molar
MHC MHP
AMEU/LUI aspiración/LUI
Sin metástasis
hGC semanal
Figura 98–14. Pieza quirúrgica de histerectomía en bloque Resolución espontánea hGC persistente
incremento w 14 días
por enfermedad trofoblástica gestacional, mola hidatidifor- en meseta w 21 días
me completa con quiste tecaluteínico y factores de riesgo
conocidos en una mujer en edad reproductiva con paridad
satisfecha.
Control clínico durante 1 año Diagnóstico de NTG
antes de permitir el embarazo
y de laboratorio previos a la evacuación; si se encuentra Etapificar

hemodinámicamente estable se preparan dos unidades Figura 98–15. Estudio y manejo de la mola hidatidiforme.
de paquete globular compatibles; se toman las medidas HC: historia clínica; EF: exploración física; TT: tele de tórax;
preventivas para la embolización pulmonar si presenta QS: química sanguínea; PFH: pruebas de funcionamiento
dificultad respiratoria. El tratamiento inicial se basa en hepático; BHC: biometría hemática completa; hGC: hormo-
la edad y la paridad satisfecha o no de la mujer. El le- na gonadotropina coriónica humana; MHC: mola hidatidifor-
me completa; MHP: mola hidatidiforme parcial; LUI: legrado
grado por aspiración es el método ideal para evacuar el uterino instrumental.
útero, con la administración simultánea de soluciones
con oxitocina para evitar complicaciones, como la per-
foración uterina, la cual se reporta hasta en 8% de los ca-
sos; si se llega a presentar se maneja conservadoramen- 13 y 38 las semanas, se requiere US para ver las caracte-
te. Posteriormente se efectúa LUI y se envía el tejido rísticas morfológicas fetales y placentarias; si está indi-
obtenido por separado; las mujeres con Rh negativo de- cado se efectúa una biopsia de vellosidades coriónicas
ben recibir profilaxis con inmunoglobulina antiRh–D, o un cariotipo fetal para confirmar o descartar esta enti-
los quistes tecaluteínicos involucionan conforme dis- dad. Se recomienda la interrupción temprana del emba-
minuyen las cifras hGC y no requieren tratamiento si no razo. En la ETG estable las pacientes se mantienen en
presentan complicaciones (ruptura o torsión); tanto el observación sin Qt y sólo se tratan cuando presentan
hipertiroidismo como la hiperemesis gravídica y la pre- ETG maligna o tienen un antígeno trofoblástico inva-
eclampsia se tratan de la forma habitual y generalmente sivo positivo, que tiene sensibilidad y especificidad de
remiten posteriormente a la evacuación; en mujeres con 100% (figura 98–15).
paridad satisfecha se puede indicar histerectomía obsté- El uso de la Qt profiláctica es controvertido, pero se
trica en bloque (figura 98–14). ha reportado que disminuye entre 40 y 47% la ETG per-
El riesgo de ETG posmolar con legrado por aspira- sistente, y la NTG maligna posterior a la evacuación
ción es de 20% y cuando se realiza histerectomía es de molar en mujeres con FR en 11 a 14%; aquéllas sin FR
3 a 5%, pero no previenen las M.1,11 La MH con feto no se benefician, y una desventaja es que crea resisten-
concomitante es rara, se reporta embarazo gemelar con cia a la Qt y requiere vigilancia estrecha de hGC; la
un gemelo normal y una MHC en 0.005 a 0.01% de las mayoría de los clínicos no la emplean. El control pose-
gestaciones, pero son más agresivas, con mayor riesgo vacuación molar consiste en valorar los niveles de hGC
de persistencia o metástasis y probabilidad de requerir a las 48 h y posteriormente cada semana hasta obtener
poliQt. Requieren la evacuación antes de las 20 sema- tres titulaciones negativas; se continúa en forma quince-
nas; cuando progresan se complican con hemorragia nal durante tres meses y finalmente cada mes durante 6
uterina anormal (HUA) tardía o prematurez fetal, y sólo a 12 meses; se requiere una TT de control posevacua-
rara vez RN normales; el diagnóstico es tardío entre las ción y verificar la involución uterina; en todo este tiem-
MHC o MHP NTG diagnosticada Diagnóstico HPT de CC posterior

y hGC persistente por M o elevación de hGC a un embarazo a término
Diagnóstico de NTG
Etapificación y escala de factores de riesgo
hGC, BHC, QS, PFH, ruebas de coagulación TT,

US pélvico si es positivo Ct abdomen (hígado),
CT o RM del SNC
Etapa I Etapa I Etapa I Etapa I

FR v 6 FR v 6 FR v 6 FR w 7
MonoQt Sin respuesta
Cambiar a otra monoQt ACT–D oMTX

Resolución Sin respuesta
Control clínico con hGC durante 1 año PoliQt e histerectomía

antes de permitir el embarazo
Sin respuesta Ver figura 98–17
Figura 98–16. Manejo de las diferentes formas de la enfermedad trofoblástica gestacional.
po se necesita anticoncepción mediante anticoncepti- nistrar monoQt adicional en algún intervalo determina-
vos orales (AO). La vigilancia se extenderá de 3 a 6 seis do o fijo. Se administra un segundo ciclo de monoQt si
meses en las MHP y a 12 en las MHC. La capacidad re- los niveles de hGC están estables por más de tres sema-
productiva se conserva y el pronóstico perinatal es simi- nas consecutivas, si de nuevo se incrementan o cuando
lar al de la población general, sólo existe mayor riesgo la hGC no declina una unidad logarítmica en 18 días al
de un nuevo embarazo molar en 1 a 2%, puede ser MHP término del primer ciclo de Qt. Una respuesta adecua-
o MHC, y el riesgo de una tercera MH es de 15 a 28%.
No afecta la fertilidad ni incrementa la falla ovárica pre-
matura (FOP), incluso con Qt. Los embarazos posterio-
res al tratamiento se deben vigilar, diagnosticarse tem- Cuadro 98–13. Monoquimioterapia
pranamente, estudiar histopatológicamente la placenta Actinomicina D
o los productos de la concepción y tener control de los Actinomicina D durante 5 días
niveles de hGC hasta seis semanas posteriores al alum- Actinomicina D 12 mg/kg IV al día durante 5 días
bramiento. 80% de las MHC y 95% de las MHP se tratan BHC, PFH de control
con éxito (legrado por aspiración o histerectomía), pero Si responde, repetir esquema en la misma dosis
9 a 36% desarrollan ETG persistente y 6 a 25% ETG En ausencia de respuesta se agrega 2 mg/kg a la dosis
metastásica1–11 (figuras 98–16 a 98–18). inicial o se cambia a esquema con MTX
Actinomicina D pulsátil
Actinomicina D, 1.25 mg/m2 cada 2 semanas
Metotrexato
Uso clínico de la monoquimioterapia Metotrexato durante 5 días
Metotrexato 0.4 mg/kg IV o IM al día, durante 5 días
Los niveles séricos de hGC se cuantifican semanalmen- BHC de control diario
te después de cada ciclo de Qt y la curva de regresión de Si responde, repetir esquema en la misma dosis
hGC es la base primaria que determina la necesidad de En ausencia de respuesta se incrementa la dosis 0.6
tratamiento adicional. Después de administrar un pri- mg/kg o se cambia esquema a actinomicina D
mer ciclo de monoQt adicional no se administra Qt si los Metotrexato pulsátil
niveles de hGC disminuyen progresivamente y admi- Metotrexato 40 mg/m2 IM cada semana
Posevaluación molar o Diagnóstico de NTG no molar

Etapa IV o FR w 7 por metástasis
Investigar, etapa y FR escala
hGC, BHC, QS, PFH, pruebas de coagulación, TT, US

pélvico o US/CT de abdomen (hígado), CT y M en SNC
Etapas I, II, III con FR w 7 o etapa IV
PoliQt (p. ej., EMA–CO) en M cerebrales MTX a 1 g/m2
Resolución Persistencia
Control clínico con hGC Cirugía para resección de M en pulmón, cerebro o hígado
durante 1 año
2ª línea de poliQt (p.ej., EMA–EP)

Enviar a centros
especializados
Sin respuesta
Taxol/5–FU ifosfamida
Figura 98–17. Manejo de la neoplasia trofoblástica gestacional (NTG). MHC: mola hidatidiforme completa; MHP: mola hidatidiforme
parcial; HPT: histopatológico; TT: tele de tórax; FR: factores de riesgo; BHC: biometría hemática completa; QS: química sanguínea;
PFH: pruebas de funcionamiento hepático; Qt: quimioterapia; SNC: sistema nervioso central; M: metástasis; US: ultrasonido; MXT:
metotrexato; EMA–CO: etopósido, metotrexato, actinomicina–D, ciclofosfamida y vincristina; hGC: hormona gonadotropina corió-
nica humana; 5–FU: 5–fluorouracilo; EMA–EP: etopósido, metotrexato, actinomicina, etopósido, cisplatino.
Neoplasia trofoblástica gestacional
MH
CC
Evacuación hGC semanal
Disminución
hGC Aumento o estabilización hGC
Control clínico
Anticoncepción Estudios de extensión para metástasis (M)
Afectación uterina M pélvicas M pulmonares M a distancia
Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV

Puntaje del riesgo
MonoQt o histerectomía Qt, cirugía Rt

Bajo Alto
Seguimiento Resistencia
Figura 98–18. Manejo por etapas de la neoplasia trofoblástica gestacional. MH: mola hidatidiforme; CC: coriocarcinoma; hGC:
hormona gonadotropina coriónica humana; Qt: quimioterapia; Rt: radioterapia.
Cuadro 98–14. Esquema de tratamiento Cuadro 98–16. Quimioterapia con

de la NTG en etapa I esquema de MACIII
Inicial MTX–FA sin respuesta, cambiar ACT– Día QT Dosis
D o histerectomía con Qt adyuvante
1a5 Metotrexato 15 mg IV o IM
Resistencia PoliQt o histerectomía con Qt adyuvan-
Actinomicina D 0.5 mg IV
te, resección uterina local, Qt pélvica
intraarterial en infusión Ciclofosfamida 3 mg/kg IV
Control clínico Semanal hasta la normalidad durante
con hGC tres semanas y después cada mes
rior al tratamiento; se reporta 3% de esterilidad. La tasa
hasta que permanezca normal du-
rante un año de curación para la ETG metastásica supera 90%, el es-
Anticoncepción Durante un año con cifras negativas de quema triple con MAC III reporta una remisión de 63
hGC a 73%8–11 (cuadro 98–16).
El esquema CHAMOCA (ciclofosfamida, hidroxiu-
rea, actinomicina D, metotrexato, vincristina y doxorru-
bicina) tiene remisiones de entre 56 y 83%. Con el
da se define como la disminución de los niveles de hGC esquema EMA–CO (etopósido, metotrexato, actinomi-
por unidad logarítmica después de un ciclo de monoQt cina–D, ciclofosfamida y vincristina) en mujeres sin Qt
y se considera que es quimiorresistente cuando la res- previa hay una tasa de sobrevida (TS) global de 82%,
puesta a dos ciclos consecutivos de MTX con ácido folí- disminuye en pacientes con antecedente de Qt previa con
nico es inadecuada, y se cambia a actinomicina D (Act– respuestas completas de 79% y una TS global de 89%.
D) en aquellas mujeres con NGT metastásica de bajo El riesgo global de desarrollar un segundo cáncer
riesgo con metástasis, requiriendo poliQt para lograr la (leucemia mieloide, cáncer de colon y cáncer de mama)
remisión. El uso de monoQt, el esquema en NTG en eta- es de 50% hasta 25 años posteriores al tratamiento y más
pa I y las opciones terapéuticas en ETG de bajo riesgo de la mitad sin paridad satisfecha logran tener hijos. Con
se presentan en los cuadros 98–13 a 98–15. estos esquemas 17 a 30% no responden o recaen, 75% lo
Las mujeres con ETG no metastásica o con ETG me- hacen en el primer año posterior al tratamiento, y todas
tastásica de bajo riesgo tienen tasas de curación de a los 36 meses se rescatan (66 a 88%) con esquema
100% con monoQt sin afectar la reproducción, pero EMA–EP (etopósido, metotrexato, actinomicina, eto-
debe intentarse el embarazo por lo menos un año poste- pósido, cisplatino)1–11,13,18,19 (cuadro 98–17).
La razón para cambiar la Qt es el incremento de hGC,
o que se mantenga en meseta en presencia de M o toxici-
dad. Otras alternativas terapéuticas se incluyen en el cua-
Cuadro 98–15. Opciones de Qt
para ETG de bajo grado
1. Metotrexato Cuadro 98–17. Quimioterapia EMA–CO
a. 20 a 25 mg (0.4 mg/kg) IM/día x 5 días (repetir en 7
para la NTG de alto riesgo
y 14 días) Ciclo 1 (EMA)
b. 30 a 50 mg/m2 IM (repetir semanalmente) Día 1
2. Metotrexato y ácido fólico Etopósido 100 mg/m2, en 200 mL de solución salina
a. Metotrexato 1 mg/kg IM los días 1, 3, 5, 7 IV

b. Ácido fólico 1 mg/kg IM los días 2, 4, 6, 8 Actinomicina D 0.5 mg, en bolo IV
c. Repetir c/14 días Metotrexato 100 mg/m2 en bolo, seguido de 200
3. Dactinomicina mg/m2 IV en 12 h
a. 9 a 13 mg/kg IV/día x 5 días (repetir c/14 días) Día 2
b. 1.25 mg/m2 en dosis rápida IV (repetir en 14 días) Etopósido 100 mg/m2 en 200 mL de solución salina
4. Metotrexato y dactinomicina IV en 30 min
a. Metotrexato (1–a) CM x 5 días Actinomicina D 0.5 mg, en bolo IV
b. Dactinomicina (III a) IV diarios x 5 días, en la sema- Ácido folínico 15 mg o VO c/12 h, cuatro cursos en
na dos repetir 24 h después del inicio de metotrexato
5. 5 fluorouracilo (5–FU) 28 a 30 mg/kg/día (en solución Ciclo 2 (CO)
continua durante 10 días) Día 8
6. Etopósido 200 mg/m2 durante 5 días VO (repetir cada Sulfato de vincristina (OncovinR) 1 mg/m2 en bolo IV
dos semanas) Ciclofosfamida (CitoxanR), 600 mg/m2 IV
Cuadro 98–18. Quimioterapia Cuadro 98–19. Tratamiento del tumor

alternativas terapéuticas trofoblástico del sitio placentario (PSTT)
Enfermedad resistente Etapa I
Paclitaxel 250 mg/m2/3 semanas Inicial: monoQt o histerectomía con Qt adyuvante
Qt altas dosis con apoyo trasplante Resistente: poliQt o histerectomía con Qt adyuvante
Remisiones sostenidas (dos casos) Resección local
Ifosfamida, CBP y etopósido Qt intraarterial pélvica
CF, etopósido y melfalán Etapas II y III
Otros Bajo riesgo (resección local opcional)
Docetaxel Inicial: poliQt
Gemcitabina Resistente: poliQt de 2ª línea
Temozolamida Etapa IV
Irinotecan Inicial: PoliQt
M SNC: Rt cefálica total (3 000 cGy)
Craneotomía (si hay complicaciones)
M hepáticas: resección (si hay complicaciones)
dro 98–18.7,11,13,18,19,26–29 El tratamiento de las M cere- Resistente: poliQt de 2ª línea
brales es la radioterapia (Rt) con 20G que disminuye el Qt intraarterial hepática
riesgo de sangrado.
El tratamiento del PSTT en etapas I y II es la histerec-
tomía sin salpingooforectomía bilateral (SOB); el ries- semanas para la detección de ETG posembarazo a tér-
go de M es bajo (3%), particularmente si las pacientes mino. El riesgo de desarrollar un segundo embarazo
son menores de 40 años de edad. Se ha reportado el ma- molar es de 1 a 2% o 10 veces, principalmente en los ex-
nejo conservador con LUI curativo y resección de la le- tremos de la vida; las pacientes menores de 18 años de
sión previa; la RM es útil para valorar las recurrencias. edad y las mayores de 40 años de edad presentan las fre-
En etapas tempranas con FR (intervalo mayor de dos cuencias más altas, relacionadas con defectos en la ovu-
años, volumen tumoral, cifras de mitosis) o en etapas lación.
avanzadas III y IV, se utiliza con éxito la poliQt con El antecedente de dos MH eleva el riesgo de una ter-
MAC; EMA–CO (el más empleado); EMA–EP (cuando cera a 25%. La Qt no afecta los índices de infertilidad
son resistentes o recaen al EMA–CO); la TS es de 50%. o insuficiencia ovárica y se logran embarazos normales
El tratamiento de último recurso es la resección qui- a término sin incrementar el riesgo de aborto espontá-
rúrgica de las M; sin embargo, la experiencia es limitada neo, partos prematuros, fetos muertos o malformaciones
por su rareza7,11,13,18,19,30 (cuadro 98–19 y figura 98–19). fetales congénitas (MFC). Se reportan RN vivos a tér-
Durante el tratamiento después de alcanzar las cifras mino en 68.6%, partos pretérmino en 7.4%, embarazos
normales de hGC se administran dos ciclos adicionales
de Qt para evitar las recaídas. Qt intraarterial hepática
PSTT
Diagnóstico basado en el estudio HPT
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL Y REPRODUCCIÓN
Localizado en útero Metástasis

En la ETG benigna y maligna se permite el embarazo
después de seis meses a un año, respectivamente, poste-
rior a la negativización de los niveles de hGC. Durante Histerectomía PoliQt, p. ej. EMA–CO
o EMA–EP e histerectomía si
las primeras ocho semanas de gestación se seguirá con está localizado
b–hCG y ultrasonografía transvaginal (TVS) a las 6 a 10
Figura 98–19. Manejo del tumor trofoblástico de sitio pla-
semanas de gestación; si se diagnostica un embarazo centario (PSTT). HP: histopatológico; EMA–CO: etopósido,
normal no existen diferencias de riesgo en relación con metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida y vincristina;
el de la población general. Durante el puerperio se de- EMA–EP: etopósido, metotrexato, actinomicina, etopósido,
terminan los niveles de b–hCG cuantitativa durante seis cisplatino.
ectópicos en 0.9%, óbito en 0.5%, embarazo molar re- Cuadro 98–20. Segundas neoplasias
petido en 1.4%, abortos en el primero y el segundo tri-
Incidencia no evidente hasta inclusión de etopósido
mestres en 17.9%, abortos terapéuticos en 3.2%, MFC
Cáncer de colon 5 años
mayores y menores en 4.1% y primera cesárea en 18.8%.
Melanoma maligno 10 años
Sólo 1 de cada 100 mujeres experimenta al menos dos Cáncer de mama 25 años
embarazos molares. Las MH posteriores se caracterizan Experiencia Charing Cross Hospital
por un tipo HPT cada vez peor y con mayor riesgo de n = 1 371 (15 279 pacientes/año)
NTG posmolar. Después de dos sucesos de embarazo Leucemia mieloide RR 17
molar las mujeres pueden lograr embarazos a término Cáncer de colon RR 4.6
normal en fecha posterior; en la NTG se reportan RN Cáncer de mama RR 5.8 (cuando sobreviven más de
vivos a término en 67.6%, partos pretérmino en 6%, em- 25 años)
barazos ectópicos en 1.2%, óbito en 1.5%, embarazo
molar repetido en 1.4%, abortos en el primero y el se-
gundo trimestres en 17%, abortos terapéuticos en 8.2%, paciente sobre el riesgo de preeclampsia, hipertiroi-
MFC mayores y menores en 2%, y primera cesárea en dismo, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU),
20.3%. parto pretérmino y progresión de la ETG; si la TT es po-
Después de técnicas de reproducción asistida (ART) sitiva para M se realiza RM de tórax, abdomen y pelvis
con inseminación intrauterina (IIU) de un donante o de cuando existe coriocarcinoma y se presentan manifesta-
diferente pareja, la NTG de bajo riesgo tiene un riesgo ciones neurológicas y HUA. En el embarazo posterior
reproductivo bajo. La MH coexistente con un gemelo a la Qt para ETG las mujeres conservan la función re-
vivo afecta de 0.01 a 0.001% de todos los embarazos; productiva normal, con una tasa de mortalidad fetal y un
se diferencia de una gestación única triploide, un emba- éxito reproductivo comparables a los de la población
razo gemelar con MHC y un embarazo gemelar con general, y sólo un incremento de 1 a 2% de una segunda
MHP; los embarazos gemelares con MHC y un feto nor- MH.7,11,13,18,19,31–34
mal presentan un embarazo molar adherido o separado
de la placenta normal; los gemelos con MHP presentan
placenta molar triploide y normal, escasas vellosidades SEGUNDAS NEOPLASIAS
y bajos niveles hGC. La sintomatología de MHC con
embarazo gemelar incluye HUA, mayor tamaño uterino
para la edad gestacional y preeclampsia de inicio tem- En mujeres tratadas con Qt para la ETG, principalmente
prano, se diagnostica tardíamente y presenta niveles de con la administración de poliQt con etopósido, existe un
hGC elevados. El cariotipo fetal es normal o anormal, mayor riesgo de cánceres secundarios, como leucemia,
excepcionalmente se reportan gemelos con MHP o MHC, cáncer de colon, melanoma maligno (MM) y cáncer de
y más raramente la transformación de un gemelo mono- mama (CM); los cánceres se desarrollan más a los 5, 10
cigótico en una MHP. El único hallazgo US es la masa y 25 años después de terminar la Qt7,11,13,18,19 (cuadro
intrauterina, y cuando se sospecha es por un saco gesta- 98–20).
cional vacío a las siete semanas de gestación; se reporta
embarazo MHC con embarazo gemelar después de la
inducción de la ovulación con citrato de clomifeno, con CASOS CLÍNICOS
gonadotropinas de orina de mujeres menopáusicas, por

recombinación genética (hMG) y hormona gonadotro-
pina coriónica humana (hGC), o como complicación de
la fertilización in vitro IIU, indicado que la inducción de Etapa temprana y baja puntuación
la ovulación es un FR para los embarazos gemelares y
Mujer de 45 años, requirió Qt por seis semanas después
la NTG. La MHC y el embarazo gemelar se diagnosti-
de la evacuación de MH, la hGC fue de 900 mUI/mL;
can tardíamente, con niveles altos de hGC y mayor ries-
sin M, etapa I FIGO y puntaje de 1.
go de NTG persistente de 30.6 a 50%, además es más
frecuente la HUA y la preeclampsia; se reportan RN
vivos sin incremento de NTG posalumbramiento. La Etapa avanzada y alta puntuación
tasa de mortalidad (TM) fetal es de 60% y la preeclam-
psia severa de 6%. El control prenatal incluye US seria- Mujer de 40 años, siete meses posparto después de un
do, vigilancia y cariotipo fetales; se debe informar a la embarazo a término presentó cuatro M en el pulmón, en
el cerebro (una M de 5 cm de tamaño), en el hígado (dos monoQt con MTX falló; no presenta otras M; la etapa
M) y riñón (una M); con hGC de 42 000 mUI/mL; etapa FIGO es II y escala de 10.
IV y puntaje de 18.
RESUMEN
Etapa avanzada y baja puntuación
Mujer de 20 años, se presenta al final del puerperio La ETG es un grupo de alteraciones poco frecuentes
posevacuación de MH con una M en el pulmón y una en pero interrelacionadas, derivadas del trofoblasto pla-
el riñón de 4 cm de tamaño con hGC de 800 mUI/mL. centario; son benignas y malignas, con mayor produc-
La etapa FIGO es IV con puntuación de 4. ción de hGC; difieren en su tendencia a la regresión, la
invasión, las metástasis (M) y las recidivas. La ETG es
curable aun con presencia de M. Es necesario determi-
nar el riesgo para su manejo; la Qt profiláctica es contro-
Etapa avanzada y alta escala
versial y no se recomienda. La NTG de bajo riesgo se
trata con monoQt y sólo 10 a 15% requerirán poliQt; en
Paciente de 44 años, con ocho meses posaborto y HUA; la NTG de alto riesgo el esquema EMA–CO es ade-
US con masas anexiales de 9 cm en el útero y reporte cuado y sólo 25% presentan resistencia o recaída. El tra-
HPT después de LUI de CC; hGC de 18 000 mUI/mL tamiento no afecta la fertilidad y generalmente se logran
y presencia de un nódulo de 5 cm en la vagina; la embarazos a término sin complicaciones.
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Capítulo 99
Complicaciones: prevención, detección
y tratamiento en cirugía laparoscópica
para cáncer ginecológico
Las complicaciones de la cirugía laparoscópica pueden turatriz, ya que en un estudio una vena obturatriz
afectar diferentes órganos, aparatos y sistemas. Si bien aberrante fue el vaso pélvico más frecuentemente lesio-
la mayor parte de esas complicaciones son inherentes al nado durante la linfadenectomía pélvica.2 Como se
abordaje laparoscópico y pueden ocurrir con otros pro- mencionó antes, ese vaso aberrante suele transcurrir por
cedimientos, se presentan más a menudo en pacientes delante del nervio obturatriz y ser un blanco fácil de una
con cánceres ginecológicos, dada la naturaleza de la lesión vascular no prevista. El tratamiento laparoscópi-
operación (p. ej., disección de ganglios linfáticos) que co de las lesiones vasculares varía de acuerdo con su
se hace en ese grupo de pacientes. tipo (arteria o vena) y tamaño. Las modalidades usadas
en el tratamiento de esas lesiones vasculares incluyen la
compresión, en las causadas por electricidad monopolar
y bipolar, las grapas y las suturas. Dependiendo del cali-
COMPLICACIONES VASCULARES bre del vaso lesionado, cualquiera de esas modalidades
puede lograr una hemostasia satisfactoria.
Cuando se lesiona un vaso es importante controlar la
hemorragia tan pronto como sea posible, lo que puede
Las lesiones vasculares relacionadas con la linfadenec- lograrse con el uso de un sujetador laparoscópico para
tomía potencialmente ponen en peligro la vida. Tal vez ocluir el vaso sangrante, o con aplicación de compre-
la lesión vascular más frecuente en general, y de la linfa- sión suave con una cánula de irrigación y aspiración. Si
denectomía laparoscópica en particular, sea la de los va- se dificulta la observación o si el vaso es una vena gran-
sos epigástricos inferiores y otros vasos superficiales de de y la sujeción puede causar mayor laceración, debería
la pared abdominal anterior. En un grupo de linfadenec- aplicarse compresión. Se pueden colocar los instrumen-
tomías laparoscópicas1 en 7 de 9 pacientes se señalaron tos laparoscópicos, los cojinetes de ganglios linfáticos,
complicaciones vasculares, presentes como resultado la gasa de 10 x 10 cm o el apósito de minilaparotomía,
de la lesión que ocasiona el trocar a la vasculatura de la a través de un orificio de 10 a 12 mm al inicio de la disec-

pared abdominal anterior. La afección potencial de la ción de los ganglios linfáticos.
vasculatura específica de la linfadenectomía pélvica Los vasos venosos sangrantes pequeños se pueden
incluye lesiones de los vasos obturatrices e iliacos inter- controlar por medio de compresión. Se coloca la compre-
nos, externos o primitivos. Los vasos en riesgo de lesión sa de laparotomía en el espacio retroperitoneal mientras
durante una linfadenectomía paraaórtica incluyen la se continúa el procedimiento en otra parte del campo qui-
aorta y la vena cava, así como las arterias iliaca primi- rúrgico. Durante la operación más adelante se retira la
tiva, mesentérica inferior, lumbar, ovárica y renal. compresa y se revisa la hemostasia. La colocación de
La prevención de las lesiones de la vasculatura pélvi- compresas en el abdomen por laparoscopia puede ser
ca requiere atención estrecha a la anatomía. Es de im- una técnica útil; sin embargo, debe tenerse cuidado de
portancia capital la disección cautelosa del espacio ob- evitar su retención. Los vasos sanguíneos arteriales san-
1167
grantes deben controlarse con rapidez, porque la pér- te la inserción del trocar, la adhesiólisis o disección con
dida sanguínea puede ser rápida. Se debe evitar el bom- tijeras endoscópicas, con o sin electrocauterización, se
beo de sangre arterial hacia el laparoscopio; cuando ello han informado como una complicación de la linfade-
ocurre se obstaculiza la visualización del campo y se re- nectomía endoscópica, si bien no son específicas del
tira el laparoscopio para limpiar, lo que consume tiempo procedimiento. Puede ocurrir cistotomía durante la ob-
valioso y aumenta la pérdida sanguínea. Hay otro error tención del colgajo vesical y el espacio vesicovaginal en
frecuente durante la aspiración de la sangre acumulada: una histerectomía radical por laparoscopia, o cuando se
mientras se succiona ésta suele también eliminarse el abren los espacios paravesical y pararrectal si la arteria
neumoperitoneo cuando la punta para succión no se su- umbilical obliterada no se separa hacia la línea media.
merge completamente, lo que da como resultado una Para evitar las lesiones vesicales se coloca una sonda
mala exposición del campo quirúrgico y crea una serie de Foley para drenar la vejiga. Deberá valorarse la posi-
de sucesos que consumen tiempo. Para lograr la hemos- ción de la vejiga durante la exploración inicial con el
tasia se usa electricidad monopolar o coagulación ultra- laparoscopio. Si no están bien definidos los límites de
sónica armónica en los vasos arteriales y los venosos pe- la vejiga, en particular cuando la anatomía pélvica está
queños sangrantes. La electrocauterización bipolar es distorsionada, se llena la vejiga con 200 a 300 mL de so-
en especial útil para controlar los vasos venosos y arte- lución salina fisiológica para delinear su ubicación. Du-
riales sangrantes de gran calibre. Se puede usar la elec- rante la histerectomía radical por laparoscopia el ayu-
trocauterización bipolar para coaptar los vasos, o a lo dante debe impulsar el útero hacia arriba para realizar
largo del instrumento para proveer cicatrización super- la disección vesical y para la obtención del espacio vesi-
ficial sobre una zona friable. La electrocauterización bi- cocervical. Los signos de lesión vesical transoperatoria
polar, no obstante, es una forma inaceptable de control incluyen la observación directa del globo de la sonda de
de la lesión vascular en vasos que no deberían sacrifi- Foley, la presencia de aire en la sonda urinaria, la hema-
carse o en aquéllos de calibre extremadamente grande, turia, el drenaje de orina a través de la incisión del trocar
como los vasos iliacos y la vena cava. En esas circunstan- accesorio, el escurrimiento intraperitoneal de índigo
cias deben usarse grapas o técnicas de sutura. Las grapas carmín, el esfacelo suprapúbico y una tumoración pél-
de aplicación laparoscópica permiten el control adecua- vica de la pared abdominal.
do de los vasos sanguíneos venosos grandes. Se pueden Las lesiones de la cúpula vesical por el trocar requie-
usar nudos deslizables prefabricados para controlar la ren cierre, seguido por drenaje urinario durante cinco a
hemorragia en las arterias de tamaño moderado. En esos siete días. Nezhat y col.4 describieron el cierre de lacera-
casos se coloca un sujetador a través de un asa prefabri- ciones vesicales intencionales y no intencionales duran-
cada y se fija al vaso lesionado. El asa se desliza sobre el te la laparoscopia quirúrgica en 19 mujeres. El defecto
sujetador en dirección al vaso. Las técnicas de sutura en se reparó por laparoscopia en un solo plano utilizando
las que se usan agujas pueden requerir laparotomía y, en sutura de ácido poliglicólico en puntos separados (17
ese caso, debería considerarse la interconsulta transope- pacientes) o polidioxanona (2 pacientes), seguida por
ratoria con un cirujano vascular. En experiencia de los drenaje transureteral durante 7 a 14 días. Las complica-
autores con 100 linfadenectomías pélvicas y paraaórti- ciones se limitaron a una fístula vesicovaginal que re-
cas consecutivas por laparoscopia mediante bisturí quirió reintervención quirúrgica. En un estudio de pe-
armónico3 se tuvieron dos lesiones vasculares. Ocurrió rros mestizos, Sokol y col.5 concluyeron que el cierre
una lesión de la vena hipogástrica durante la linfadenec- vesical en dos planos parecía superior al de uno solo
tomía pélvica y una de una rama de la arteria mesenté- para prevenir las fístulas vesicovaginales después de
rica inferior durante la linfadenectomía paraaórtica. una cistotomía monopolar.
Ambas se controlaron por laparoscopia mediante la El conocimiento de la trayectoria del uréter a través
aplicación de grapas vasculares y ninguna de las pacien- de la pelvis y sus puntos vulnerables es clave para evitar
tes requirió transfusión o presentó complicaciones. las lesiones. El segmento intrapélvico del uréter está
cerca de los ligamentos ancho, el infundíbulo pélvico y
el uterosacro. Para prevenir lesiones debe identificarse
COMPLICACIONES GENITOURINARIAS el uréter antes de tomar acciones irreversibles. Los mé-
todos para prevenir las lesiones ureterales incluyen la
hidrodisección y la resección del peritoneo afectado. Se
hace una pequeña abertura en el peritoneo y se inyectan
Las lesiones del aparato urinario por laparoscopia están de 50 a 100 mL de solución de Ringer lactato en la tra-
bien descritas en las publicaciones. La cistotomía duran- yectoria del uréter, lo que lo desplaza hacia fuera y pro-
Complicaciones: prevención, detección y tratamiento en cirugía laparoscópica para cáncer ginecológico 1169
vee un plano para la lisis de adherencias por disección Las fístulas ureterovaginal y vesicovaginal (VVF),
del peritoneo afectado. Antes de usar las pinzas bipola- así como la lesión de un uraco permeable, son otras
res durante una anexectomía se coloca el ligamento in- complicaciones potenciales. Las VVF posquirúrgicas
fundíbulo pélvico bajo tracción, a fin de identificar el suelen presentarse de 7 a 21 días después de la cirugía.
uréter y evitar daño térmico. Si no se identifica fácil- La mayoría de las pacientes presentan incontinencia
mente el uréter a través del peritoneo, debe localizarse urinaria o secreción vaginal persistente. Si la fístula es
por disección retroperitoneal. Utilizando hidrodisec- muy pequeña la pérdida urinaria puede ser intermitente
ción se hace una incisión horizontal en el peritoneo a la y presentarse sólo bajo la capacidad vesical máxima o
mitad del trayecto entre el ovario y el ligamento uterosa- con una posición particular del cuerpo. Otros signos y
cro.6 El borde inferior del peritoneo se sujeta y separa síntomas incluyen fiebre no explicada, hematuria, cisti-
hacia la línea media. La disección roma con el irriga- tis o pielonefritis recurrentes, dolor vaginal, suprapúbi-
dor–aspirador ayuda a localizar el uréter, en ubicación co o de flanco, así como un chorro urinario anormal.
lateral respecto del peritoneo. Es crítica la detección Las pruebas de laboratorio a menudo permiten dis-
transoperatoria temprana para el tratamiento exitoso. Se tinguir entre las fístulas que afectan a la vejiga y las que
sospecha daño ureteral transoperatorio si se observa es- lo hacen a los uréteres. La instilación de azul de meti-
currimiento de orina o tinción de ésta por sangre o el leno o leche estéril en la vejiga puede demostrar la pre-
colorante índigo carmín dentro del peritoneo después de sencia de VVF. Si la prueba no es diagnóstica se coloca
su administración intravenosa. Cuando el procedimiento una sonda de Foley transuretral para evitar cualquier
quirúrgico incluye al uréter, se valora la permeabilidad tinción de un tapón desde el meato ureteral. Las com-
del órgano en el posoperatorio mediante cistoscopia, presas no teñidas, pero húmedas, tal vez indiquen una
sondeo ureteral o pielografía intravenosa. Infortunada- fístula ureterovaginal. Si no se demuestra escurrimiento
mente, el diagnóstico de lesión ureteral suele hacerse en se usa el llenado de la vejiga a su capacidad máxima y
el posoperatorio por medio de pielografía intravenosa. las maniobras de provocación, como la de Valsalva o la
La fiebre, el dolor de flanco, la peritonitis y la distensión compresión manual sobre la vejiga, para producir y con-
abdominal en las 48 a 72 h del posoperatorio deben aler- firmar los síntomas de la paciente. Se puede administrar
tar al médico sobre una posible lesión ureteral. Tal vez índigo carmín intravenoso para descartar una fístula
haya leucocitosis y hematuria. La posibilidad de una le- ureterovaginal. Las valoraciones adicionales, como la
sión ureteral es específica de la linfadenectomía lapa- cistoureteroscopia y la urografía intravenosa, permiten
roscópica. La linfadenectomía pélvica pone al uréter en al médico localizar la fístula, determinar lo adecuado de
riesgo de una lesión cortante, por aplastamiento o térmi- la función renal y descartar o identificar otros tipos de
ca. La porción lumbar del uréter está en riesgo durante lesión de vías urinarias.
la linfadenectomía paraaórtica, en especial en el lado iz- En la laparoscopia quirúrgica son indispensables la
quierdo. Esto puede ocurrir si se hace disección lateral disección meticulosa del espacio vesicovaginal y una
sobre el músculo psoas iliaco por arriba del uréter en lu- buena hemostasia para prevenir las VVF. Con base en
gar de en el plano correcto. Así, se puede incluir una un estudio en perros mestizos por Cogan y col.7 la cisto-
porción del uréter en el haz ganglionar para su resec- tomía inducida por electrocirugía durante la histerecto-
ción. Tal lesión, cuando es detectada en el transoperato- mía laparoscópica es un factor de riesgo de aparición de
rio, se puede tratar con laparoscopia. Debe colocarse un VVF. Se recomienda el uso cauteloso de la electrociru-
cabestrillo transureteral y suturarse el defecto ureteral, gía cerca de la vejiga. El beneficio de la exéresis del bor-
con drenaje retroperitoneal por laparoscopia. Aunque de quirúrgico quemado por electrocirugía o la interposi-
es un tema de investigación actual, no hay participación ción de un colgajo epiploico aún no se define, pero
demostrada de la colocación profiláctica de un cabestri- ambas se logran fácilmente con poco riesgo y pueden te-
llo ureteral antes de una linfadenectomía laparoscópica. ner utilidad en la prevención de fístulas. Como se men-
Ya sea que el descubrimiento de una complicación cionó antes, Sokol y col.5 concluyeron que el cierre de
ureteral posoperatoria sea inmediato o tardío, debe con- la vejiga en dos planos parecía superior al de la repara-
sultarse a un urólogo. El tratamiento inicial incluye in- ción de un solo plano para la prevención de VVF des-
tentos de colocación de cabestrillo retrógrada o anteró- pués de la cistotomía monopolar. La colocación meticu-
grada. losa de suturas e impedir la estrangulación del tejido son
Las opciones terapéuticas por laparotomía o laparos- también indispensables para la prevención de éstas.
copia incluyen ureteroureterostomía y ureteroneocis- Las VVF se tratan con diferentes técnicas quirúrgi-
tostomía. Ambas necesitan la colocación de un cabestri- cas, dependiendo de su causa y localización. Las peque-
llo y el drenaje con una sonda ureteral. ñas VVF que no responden al tratamiento quirúrgico
suelen repararse fácilmente. Se extirpan los bordes de el periodo posoperatorio. A veces se presenta hernia
la fístula y se cierra el defecto. La técnica de Latzko se intestinal como consecuencia de un cierre aponeurótico
usa a menudo para fístulas rodeadas por fibrosis impor- inadecuado o nulo del defecto por el trocar. Nezhat y
tante y cerca del cuello vesical o el meato uretral. Lee col.14 comunicaron 11 hernias incisionales en su grupo
y col.8 recomendaron un abordaje abdominal para fístu- de 5 300 operaciones por laparoscopia, para una inci-
las en la porción superior de una vagina estrecha, para dencia de casi 0.2%. La hernia se presentó a través de
fístulas múltiples, para aquellas vinculadas con otras una incisión de trocar de 5 mm en cinco casos. Seis pa-
anomalías pélvicas y para las cercanas al uréter. Se usa cientes requirieron cirugía laparoscópica para separar el
un abordaje combinado abdominal y vaginal en algunos epiplón o el intestino atrapados. Ellos concluyeron que
casos. La laparoscopia puede ser una alternativa de la la aponeurosis y el peritoneo subyacentes deben cerrar-
laparotomía para el tratamiento de las VVF. Las venta- se no sólo cuando se usan trocares de 10 mm o mayores,
jas propuestas incluyen el uso de aumento visual duran- sino también cuando se hace una manipulación extensa
te la operación y la hemostasia y una estancia hospita- a través de un orificio de trocar de 5 mm, que causa ex-
laria y una recuperación posoperatoria más breves. tensión de la incisión. Si bien no hay informes, puede
Un total de siete pacientes con reparación laparoscó- ocurrir obstrucción intestinal como resultado de la for-
pica de VVF ha sido motivo de informe en las publica- mación de adherencias por laparoscopia. En el Mount
ciones.9–12 A pesar de las diferencias menores en las téc- Sinai Medical Center los autores trataron un caso de
nicas quirúrgicas, la reparación de la fístula tuvo éxito obstrucción parcial del intestino delgado que ocurrió
en los siete casos después de tres a seis meses del poso- después de una linfadenectomía laparoscópica por cán-
peratorio. Todos los casos se trataron por cirujanos con cer endometrial y que se resolvió con tratamiento con-
experiencia amplia e interés en la laparoscopia avan- servador.
zada. El tratamiento laparoscópico de las lesiones gastro-
intestinales se ha discutido en capítulos previos. Se ha
logrado la reducción de una hernia laparoscópica y se ha
comunicado en las publicaciones.15 Las lesiones del in-
LESIONES GASTROINTESTINALES testino delgado y del grueso se pueden reparar en forma
intracorpórea o extracorpórea a través de un sitio de in-
greso ligeramente ampliado.
La lesión intestinal es una posible complicación de cual-

quier operación laparoscópica. El intestino puede lasti- METÁSTASIS DEL SITIO DE INGRESO
marse fácilmente durante la inserción del trocar, las
adhesiólisis o durante la disección térmica. La preven-
ción de esta complicación se inicia con una selección de
los pacientes y la preparación preoperatoria adecuadas. En el último decenio un número creciente de publica-
Las adherencias entre el intestino delgado y la pared ab- ciones describieron el crecimiento tumoral posoperato-
dominal anterior se vinculan con el riesgo de lesión por rio en los sitios de punción específicos vinculados con
trocar, en especial en pacientes con antecedente de la colocación de trocares. De hecho, se han comunicado
resección intestinal u omentectomía, así como con la casos de metástasis del sitio de ingreso en presencia de
disminución de volumen en el cáncer ovárico. Son in- cánceres de ovario, cuello uterino, endometrio, tuba
dispensables la preparación mecánica completa del in- uterina y vagina, así como en los no ginecológicos,
testino y la colocación transoperatoria de una sonda como el gástrico, intestino grueso, hepático, páncreas y
orogástrica o nasogástrica. El efecto neto es mantener vías urinarias.16 Sin embargo, no se ha definido clara-
el intestino colapsado y vacío, lo que permite su “empa- mente la incidencia de ese fenómeno. Por ejemplo, en
quetamiento” más fácil en la parte superior del abdo- tres estudios se ha abordado específicamente el tema y
men. se ha demostrado una amplia variedad en la incidencia
La inspección intestinal después de la disección cor- comunicada. Childers y col.17 comunicaron metástasis
tante que muestra hemorragia o hematoma alerta al cien el sitio de ingreso en 1 de 88 pacientes (1.4% por pro-
rujano sobre una posible lesión intestinal. Debe hacerse cedimiento) sometidas a cirugía laparoscópica por cán-
cuidadosamente la manipulación del intestino desde la cer ovárico y 1% por operación en cánceres ginecológi-
pelvis con una sonda metálica roma y se evitará la disec- cos en general; en tanto que Kruitwagen y col.18
ción roma. Puede ocurrir movilidad intestinal tardía en informaron de una incidencia de 16% de metástasis en
el sitio de ingreso en pacientes con cáncer ovárico S Retiro de los orificios de salida después de la dis-
sometidas a laparoscopia, de 9 a 35 días antes de la ope- minución del neumoperitoneo.
ración inicial de disminución del volumen. En un estu- S Cierre de todos los sitios de inserción de trocar.
dio retrospectivo de 83 pacientes en el Mount Sinai Me- S Posible irradiación de sitios de trocar de alto
dical Center por Nagarsheth y col.16 la incidencia global riesgo.
de metástasis en el sitio de ingreso por operación y por
orificio fue de 2.3 y 2.4% respectivamente. La inciden- Otros autores han sugerido que deben evitarse los pro-
cia de metástasis por sitio de ingreso por procedimiento cedimientos diagnósticos o paliativos por laparoscopia
para tratar el cáncer ovárico, peritoneal y de tuba uterina en presencia de cáncer ovárico, especialmente si hay as-
fue de 6.25%. Los autores encontraron la presencia de ascitis, y siempre que sea posible se hará una operación de
citis y de cáncer ovárico recurrente como factores de citorreducción amplia.
riesgo independientes de la metástasis en el sitio de in- Aunque las recurrencias en la herida quirúrgica o en
greso. el sitio de ingreso del laparoscopio pueden ser desfigu-
Aún no se comprende por completo el mecanismo rantes y difíciles de tratar, no hay pruebas prospectivas
por el que ocurre la metástasis en la herida quirúrgica. de que las metástasis en los sitios de ingreso del trocar
Se han señalado varios factores relacionados con la ci- empeoren el pronóstico. El tratamiento incluye la exé-
rugía para causar la diseminación de células cancerosas, resis quirúrgica o la irradiación primaria del sitio de re-
que incluyen la incisión accidental del tumor, el corte de currencia con o sin quimioterapia sistémica. No hay in-
conductos linfáticos que contienen células cancerosas, formes de comparación de resultados a largo plazo de
la diseminación directa de los tumores superficiales e esas medidas terapéuticas, y el tratamiento debe indivi-
incluso las condiciones biológicas creadas por el trau- dualizarse con base en el tamaño, la localización y otras
matismo de la operación misma. La hipótesis de atrapa- características de la afección recurrente.
miento de células tumorales sugiere que las células
libres de cáncer pueden implantarse sobre superficies
cruentas de tejidos que incluyen superficies peritonea- LESIÓN NEUROLÓGICA
les dañadas. En el posoperatorio esas zonas son cubier-
tas por exudados fibrinosos que pudiesen servir para
proteger a las células tumorales de la destrucción por los Una lesión nerviosa quirúrgica puede complicar cual-
mecanismos de defensa normales. Las hipótesis especí- quier procedimiento operatorio en la pelvis. Hay, no
ficas de la laparoscopia incluyen la exfoliación y la dise- obstante, preocupaciones que son particulares de la on-
minación de las células tumorales por los instrumentos cología ginecológica.
laparoscópicos, la implantación directa en el sitio del Hay una máxima probabilidad de que ocurra una le-
trocar por los cambios frecuentes de instrumentos, la sión del nervio genitocrural durante la exéresis de los
implantación directa por el paso del espécimen, la pre- ganglios linfáticos pélvicos laterales. Dicha lesión pro-
sencia de neumoperitoneo que puede crear un “efecto de duce un adormecimiento medial del muslo, pero desde
chimenea” causa un incremento del paso de las células otros puntos de vista tiene consecuencias clínicas limi-
tumorales en los sitios de ingreso, y el crecimiento pre- tadas. Se debate sobre que es la lesión más frecuente que
ferencial de las células malignas en las zonas de perfora- enfrenta el oncólogo ginecológico.
ción peritoneal durante la laparoscopia. Se han pro- La lesión del nervio obturador es la más preocupante,
puesto varias medidas para evitar las metástasis en el aunque en extremo rara, en la disección de ganglios lin-
sitio de ingreso, que no obstante siguen siendo contro- fáticos por laparoscopia. En la división de oncología gi-
vertidas, y se requiere mayor investigación al respecto: necológica del Mount Sinai Medical Center los autores
no han experimentado esa complicación desde princi-
S Uso de agentes citotóxicos intraperitoneales en el pios del decenio de 1990, cuando se hicieron por prime-
momento de la laparoscopia. ra vez linfadenectomías laparoscópicas. Esta complica-
S Inicio temprano de la quimioterapia posoperatoria. ción ocurre sólo cuando no se identifica de manera
S Irrigación de los sitios de ingreso. confiable el nervio obturador antes de resecar el paquete
S Aseguramiento del orificio a la pared abdominal. de ganglios linfáticos obturatrices. Se manifiesta por
S Evitar la pérdida de gas y el traumatismo en el sitio debilidad del aductor y disminución de la sensibilidad
de incisión del trocar. en la cara anteromedial del muslo.
S Retiro de todos los tejidos malignos o sospechosos En teoría, el nervio crural, que yace dentro del cuerpo
con una endobolsa. del músculo psoas en la pelvis, también tiene riesgo
durante la linfadenectomía pélvica. Esto es particular- res, en 100 linfadenectomías retroperitoneales con bis-
mente válido si el nervio es superficial sobre el vientre turí armónico no se encontraron linfoceles. Como pue-
del músculo y se expone a una electrocauterización de esperarse en un procedimiento quirúrgico, también
excesiva durante la disección. La lesión del nervio cru- se han comunicado complicaciones infecciosas de la
ral se manifiesta por entumecimiento de la cara antero- herida quirúrgica, hematomas pélvicos infectados e in-
medial del muslo, inestabilidad de la articulación de la fección por Clostridium difficile.
rodilla, ausencia de reflejo rotuliano e imposibilidad de De manera similar, los cuerpos extraños retenidos y
levantar el muslo en posición supina. Otras neuropatías las fallas del equipo pueden impedir una operación qui-
periféricas pueden también presentarse de manera se- rúrgica segura y eficaz.
cundaria a una mala posición del paciente para la lapa- Los sucesos tromboembólicos pueden complicar
roscopia quirúrgica. cualquier procedimiento quirúrgico en la pelvis mayor,
en especial en pacientes con cáncer. En un grupo de 40
pacientes sometidas a linfadenectomía pélvica y para-
aórtica bilateral por cáncer endometrial y ovárico, 35 se
COMPLICACIONES QUE hicieron por completo por laparoscopia, 2 de las cuales
REQUIEREN LAPAROTOMÍA (5.7%) presentaron trombosis venosa profunda durante
el periodo posoperatorio.
Las complicaciones que pueden requerir cambio a lapa-

rotomía incluyen lesión ureteral, vesical, intestinal o CURVA DE APRENDIZAJE
vascular. Kavoussi y col.1 comunicaron una incidencia
de 4% de laparotomías en la linfadenectomía pélvica la-
paroscópica. Los motivos para la conversión a laparoto-
Casi todos los cirujanos señalan un decremento en el
mía incluyeron corte transversal del uréter (dos pacien-
número y la gravedad de las complicaciones y un menor
tes), cistotomía (dos pacientes), lesiones u obstrucción
tiempo quirúrgico conforme se gana experiencia en las
intestinales (cuatro pacientes) y lesiones vasculares
operaciones laparoscópicas avanzadas. El 88% de las
(cuatro pacientes). En otro estudio, de Boitke y col.,19 se
linfadenectomías laparoscópicas interrumpidas de que
requirió laparotomía en 10% (3/29) de las pacientes so-
informó Kavoussi1 se presentaron durante las diseccio-
metidas a linfadenectomía pélvica, paraaórtica o de am-
nes iniciales de cada institución contribuyente. Lang y
bos tipos por laparoscopia por cáncer endometrial.
col.22 comunicaron una tasa de complicaciones signifi-
Otros autores han comunicado una incidencia menor de
cativamente mayor para las primeras 50 linfadenecto-
la laparotomía consecutiva a laparoscopia por cánceres
mías laparoscópicas (14%), en comparación con las
ginecológicos. Ninguna de las 39 pacientes que Querleu
siguientes 50 (4%). Parece que con el tiempo las opera-
y col.20 sometieron a cirugía laparoscópica por cáncer
ciones laparoscópicas de oncología ginecológica serán
cervicouterino requirió laparotomía. En una revisión de
seguras y eficaces.
cuatro grandes grupos de 449 pacientes con cánceres gi-
necológicos, la tasa promedio de conversión a laparoto-
mía fue de 9.3%.21
CONCLUSIÓN
OTRAS COMPLICACIONES
La laparoscopia es una técnica en evolución que tiene
participación cada vez más importante en el tratamiento
de los cánceres ginecológicos. La histerectomía radical
Pueden ocurrir varias complicaciones como consecuen- laparoscópica, la traquelectomía radical, la linfadenec-
cia de la cirugía laparoscópica en pacientes con cáncer tomía pélvica y paraaórtica, así como la clasificación
ginecológico. A semejanza de la laparotomía, se han co- por etapas del cáncer ovárico por laparoscopia y los pro-
municado tanto linfoceles como linfedema después de cedimientos de segunda observación parecen seguros,
la linfadenectomía laparoscópica. En la experiencia de adecuados y factibles, con bajas tasas de complicación.
Childer, con más de 300 linfadenectomías pélvicas, hay Los riesgos incluyen los usualmente atribuidos a la la-
dos linfoceles sintomáticos.2 En el informe de los auto- paroscopia, así como los inherentes a las operaciones
ginecológicas oncológicas abiertas. El uso de medidas de la técnica, al tiempo que disminuye la posibilidad de
preventivas simples permite a la paciente beneficiarse complicaciones.
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Capítulo 100
Laparoscopia en oncología ginecológica
La laparoscopia quirúrgica en oncología ginecológica clínicos aleatorios, como la LAP2 del Gynecologic On-
se perfeccionó después de los avances de la cirugía re- cology Group (GOG), actualmente en proceso. La ma-
troperitoneal por laparoscopia, en particular la linfade- yor parte de los datos de los autores provienen de una
nectomía pélvica y la paraaórtica. revisión retrospectiva de una sola institución. En la ac-
El logro de esas disecciones retroperitoneales abrió tualidad se pueden clasificar las aplicaciones de la lapa-
el camino para las cirugías oncológicas más avanzadas, roscopia en los cánceres ginecológicos como sigue:
incluida la renovación de la cirugía vaginal radical y el
tratamiento y la clasificación por etapas laparoscópicos
completos de una diversidad de cánceres ginecológicos, Linfadenectomía laparoscópica
en especial el endometrial. Si bien se pretende con las
técnicas laparoscópicas en general hacer una operación Desde el informe inicial de Dargent y col.1 a fines del
idéntica a la que se habría hecho por la incisión de lapa- decenio de 1980, la linfadenectomía laparoscópica se ha
rotomía usual, el uso de la laparoscopia en pacientes con utilizado en el tratamiento de los cánceres ginecológi-
cáncer ha introducido complejidades y riesgos así como cos y urológicos, así como en algunos linfomas. Nezhat
posibilidades únicas para esos pacientes. Las ventajas, y col.2,3 fueron los primeros en describir la linfadenecto-
como una menor estancia hospitalaria así como una ci- mía paraaórtica por laparoscopia en el cáncer del cuello
catrización más rápida y la quimioterapia adyuvante, no uterino. En años recientes ha habido cada vez más pu-
pueden pasarse por alto. Por ejemplo, las publicaciones blicaciones disponibles acerca de los resultados y las
que describen el crecimiento posoperatorio tumoral en complicaciones de la linfadenectomía laparoscópica.
sitios específicos de punción vinculados con la coloca- El estado de los ganglios linfáticos es uno de los fac-
ción de trocares empezaron a aparecer conforme se usó tores pronósticos más importantes en los cánceres cer-
la laparoscopia en casos de cáncer ovárico. vicouterino y endometrial, y la exéresis de los ganglios
En este capítulo se revisan las aplicaciones actuales linfáticos pélvicos, los paraaórticos o ambos para valo-
de la laparoscopia en la evaluación del tratamiento de ración histopatológica es parte integral de la clasifica-

los cánceres ginecológicos. ción por etapas de los cánceres ginecológicos. Además,
el retiro de los ganglios linfáticos crecidos puede ser de
beneficio terapéutico.
APLICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA
EN LA ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA
Linfadenectomía pélvica
Se utiliza un trocar infraumbilical primario para video-

Idealmente debería definirse la utilidad de la cirugía la- grafía, complementado por dos puertos auxiliares de 5
paroscópica en la oncología ginecológica por estudios mm en los cuadrantes inferiores derecho e izquierdo.
1175
También se utiliza un ingreso suprapúbico de 10 mm ganglionar. Se obtienen los paquetes ganglionares linfá-
para separación adicional y retiro de los paquetes gan- ticos a lo largo de la porción lateral de la aorta, junto con
glionares. la vena cava, con atención cuidadosa a los vasos ovári-
La linfadenectomía pélvica transperitoneal se inicia cos, los uréteres y los vasos renales y la arteria mesenté-
con la identificación del uréter, la coagulación y el corte rica inferior.
del ligamento redondo con bisturí armónico y el avance Una alternativa de la linfadenectomía laparoscópica
de la exéresis en el peritoneo posterior y la pared pél- transperitoneal es la linfadenectomía endoscópica ex-
vica. Se disecan los ganglios linfáticos iliacos primiti- traperitoneal, descrita por primera vez por Vasilev4 en
vos y externos con cuidado, para evitar al nervio genito- 1996 y por Dargent. La linfadenectomía endoscópica
femoral que yace en posición medial sobre el músculo extraperitoneal combina los beneficios de la laparosco-
psoas iliaco. Los ganglios se disecan desde la bifurca- pia con los de la disección extraperitoneal. En compara-
ción de la arteria iliaca primitiva hasta la vena iliaca cir- ción con el abordaje transperitoneal, las ventajas inclu-
cunfleja en ubicación caudal. Después de la obtención yen mayor factibilidad quirúrgica, menor riesgo de
del espacio paravesical entre la arteria hipogástrica lesión intestinal directa y formación de adherencias in-
obliterada y la arteria y la vena iliacas externas oblitera- testinales, que puede dar como resultado una menor in-
das, se abre el espacio obturatriz y se identifican el ner- cidencia de enteritis posradiación. Las complicaciones
vio y los vasos obturatrices. Aunque la mayoría de los específicas de la linfadenectomía endoscópica extrape-
pacientes tienen tanto la arteria como la vena obturatri- ritoneal incluyen el potencial de crear defectos en el pe-
ces detrás del nervio obturador, 10% tendrán una vena ritoneo que requieran el cambio a un abordaje transperi-
obturatriz aberrante que surge de la vena iliaca externa. toneal por laparoscopia. Una solución alternativa, no
Debe tenerse cuidado de evitar la hemorragia de esa obstante, es disminuir cualquier neumoperitoneo res-
vena. Se sujetan los ganglios linfáticos obturatrices ape- tante y así facilitar la disección extraperitoneal adicio-
nas debajo de la vena iliaca externa y se aplica tracción nal. En casos de defectos peritoneales más grandes se
medial. La cadena de ganglios se separa así del nervio pueden aplicar grapas o suturas para reunir los bordes
obturatriz y los vasos, con disección cefálica de los gan- del peritoneo y así mantener la insuflación extraperito-
glios hasta la arteria hipogástrica. Para evitar dañar el neal. En la experiencia inicial con esta técnica la forma-
nervio obturador, la disección de grasa y el haz ganglio- ción de linfoceles constituía la mayor parte de las com-
nar, debería incluir movimientos paralelos al nervio plicaciones posoperatorias. Esas complicaciones se han
hasta que se identifique de manera concluyente. Final- disminuido por la creación de un espacio peritoneal en
mente, se retiran los ganglios linfáticos hipogástricos la corredera parietocólica al concluir el procedimiento.
hasta la arteria iliaca primitiva, con cuidado de evitar le- En general se tiene acceso desde el lado derecho del
sionar la vena hipogástrica. El retiro de los paquetes gan- paciente, lo que facilita el abordaje de los ganglios para-
glionares se hace a través de una bolsa laparoscópica. La aórticos laterales. Se puede tener acceso a los ganglios
región debe irrigarse y asegurarse la hemostasia. precavales por cruce sobre la aorta. Rara vez, si se loca-
lizan ganglios sospechosos sólo en el lado derecho del
paciente, se puede considerar un abordaje en ese mismo
Linfadenectomía paraaórtica lado.
Para la disección paraaórtica se incide el peritoneo so-

bre el promontorio sacro, apenas debajo de la bifurca- Adecuación de la cirugía laparoscópica
ción de la aorta, o se inicia como continuación de la inci- para los cánceres ginecológicos
sión del peritoneo por arriba de la arteria iliaca primitiva
derecha con el uréter derecho a la vista. Esa incisión se La linfadenectomía se realiza sobre todo para valorar
extiende hasta la arteria mesentérica inferior o hasta el metástasis microscópicas en el contexto de un cáncer.
nivel de la vena renal en casos de carcinoma ovárico o Por ello es indispensable que la disección de los gan-
de la tuba uterina. Se retrae el peritoneo a los lados con glios linfáticos logre una adecuada obtención de ganglios
pinzas de sujeción. Se separa el paquete ganglionar de por laparotomía o laparoscopia. En el Gynecologic On-
la vena cava inferior por disección roma importante. En cology Group (GOG), protocolo 9207, se hizo una revi-
el lado izquierdo se obtiene acceso por extensión de una sión de las biopsias de ganglios linfáticos paraaórticos
incisión peritoneal inferior o a través de la incisión en por laparoscopia y la linfadenectomía pélvica terapéutica
línea media. El rectosigmoides a menudo puede sepa- en mujeres con cáncer cervicouterino de etapas Ia, Ib y
rarse hacia afuera para tener mejor acceso al paquete IIa. En 69 pacientes de siete instituciones el número de
Laparoscopia en oncología ginecológica 1177
ganglios linfáticos obtenidos fue de hasta 70 (promedio cientemente revisó ocho informes de 146 pacientes so-
de 32) en lo referente a los pélvicos, y hasta 37 (media de metidas a TLRH con linfadenectomía pélvica y para-
12) de los paraaórticos. La tasa de complicaciones fue de aórtica. El tiempo quirúrgico promedio fue de 300 min,
10% para lesiones vasculares y 1.4% para lesiones urete- con una estancia hospitalaria de cuatro días. Las com-
rales. En el estudio, por lo tanto, se concluyó que el abor- plicaciones incluyeron 3 a 4% de cambios a laparoto-
daje laparoscópico es una alternativa factible para linfa- mía, 2 a 3% de cistotomías, 2 a 3% de lesiones ureterales
denectomía retroperitoneal por laparotomía. y 1 a 2% de necesidad de transfusión. Parece que la tasa
global de complicaciones es aceptable sin comprometer
el resultado oncológico.
Histerectomía vaginal radical asistida Una serie de casos que Nezhat y col. publicaron mos-
por laparoscopia (LARVH) con tró la factibilidad de la histerectomía radical laparoscó-
linfadenectomía pélvica laparoscópica pica con el uso de bisturíes armónicos. El tiempo quirúr-
gico fue compatible con el de Abu–Rustum, con una
pérdida sanguínea de sólo 143 mL y una cifra promedio
Con la popularización de la linfadenectomía pélvica de ganglios pélvicos de 27. La estancia hospitalaria de
completa en el decenio de 1940 como componente im- 3.2 días fue compatible con las de informes previos.11
portante del tratamiento quirúrgico del cáncer cervicou- Veinte pacientes que se sometieron a histerectomía
terino, la histerectomía vaginal radical se hizo menos radical por laparoscopia en el MD Anderson Cancer
popular, ya que no era factible hacer la linfadenectomía Center fueron motivo de informe.12 La factibilidad de
por vía vaginal. Dargent1 hizo resurgir esa cirugía a tra- ese abordaje se confirmó por cero conversiones a lapar-
vés de una combinación de linfadenectomía retroperito- otomía. En una vigilancia de la evolución promedio de
neal laparoscópica con histerectomía vaginal radical. ocho meses no se revelaron recurrencias en ese grupo.
En la actualidad hay 11 informes de 382 pacientes so- Es notable que el tiempo de estancia hospitalaria pro-
metidas a ese procedimiento por cáncer cervicouterino medio fuese de un día. Aunque algunas pacientes per-
(CaCu) en etapas Ia2 y IIb.5 Las complicaciones quirúr- manecieron más tiempo, la mayoría fueron dadas de alta
gicas identificadas incluyeron cistostomía (4 a 5%), le- en las 24 h siguientes a la operación.
siones ureterales (1 a 2%), lesiones vasculares (1 a 2%), Cuando se hace una histerectomía radical por lapa-
formación de abscesos (1 a 2%), hematomas (1 a 2%) roscopia, los autores prefieren la culdotomía posterior
y necesidad de transfusión (6 a 7%). como primer paso, que no afecta al neumoperitoneo y
Las porciones laparoscópicas clave del procedimien- facilita la disección del tabique rectovaginal más ade-
to incluyen la disección de los ganglios linfáticos y la lante durante la operación. La disección de los ganglios
identificación clara de los espacios paravesicales, a los linfáticos debe hacerse antes de la histerectomía radical.
que se ingresará desde el abordaje vaginal. Es vital ase- En general los autores extraen la cúpula vaginal por esa
gurar que no hay afección metastásica de los ganglios misma vía después de liberar por completo los parame-
linfáticos antes de iniciar la histerectomía radical. Algu- trios y la vagina, lo que ayuda a asegurar un borde ade-
nos autores recomiendan la ligadura y el corte de la arte- cuado.
ria uterina por abordaje laparoscópico, pero no se re-
quiere. Si no se toma desde arriba con grapas y se corta
en forma transversal, la arteria uterina se incluirá en el Traquelectomía radical
tejido parametrial una vez que se haya liberado el uréter.
La histerectomía vaginal radical se sustituye por la tra-

quelectomía radical, que conserva la fecundidad. Al
Histerectomía radical igual que la histerectomía vaginal radical, la linfadenec-
laparoscópica total (TLRH) tomía debe hacerse antes de la disección radical del cue-
llo uterino. El hallazgo de ganglios linfáticos positivos
Nezhat y col.2 informaron por primera vez de una histe- para metástasis debería llevar a la recomendación de ra-
rectomía radical por laparoscopia con disección de los dioterapia, y en general al abandono del procedimiento.
ganglios linfáticos pélvicos y los paraaórticos en 1992. No obstante, en aquellas pacientes con ganglios linfáti-
Hasta ahora no hay estudios aleatorios disponibles de cos negativos la conservación del cuerpo uterino ha
comparación de TLRH con la histerectomía radical ab- mostrado resultados favorables. En su grupo de 72 pa-
dominal; sin embargo, se ha informado de más de 150 cientes, Plante y col.13 comunicaron 50 embarazos en 31
pacientes con resultados alentadores. Abu–Rustum5 re- mujeres. En 36 de ellos se alcanzó la viabilidad y 28
concluyeron con un parto a término (> 37 semanas). El zación de las superficies peritoneales, permitir la biop-
grupo de Dargent14 informó del logro de embarazos en sia de lesiones sospechosas y zonas de persistencia de
33 de 42 mujeres sometidas al procedimiento, para un tumor, que incluyen ganglios linfáticos pélvicos y para-
total de 56 embarazos. Se registraron 34 nacidos vivos. aórticos, y hacerles biopsia. Se pueden obtener lavados
De las 95 pacientes sometidas a la cirugía, cuatro tuvie- peritoneales e insertar catéteres intraperitoneales bajo
ron recurrencias del cáncer y todas tenían tumores ma- visualización directa. Hay, no obstante, limitaciones
yores de 2 cm, en tanto 3 de 4 presentaban invasión del potenciales de la laparoscopia, principalmente la impo-
espacio linfático vascular. sibilidad de palpar zonas no visualizadas y una posible
exposición limitada de la parte posterior del diafragma,
sobre todo detrás del hígado, donde tal vez se pase por
CLASIFICACIÓN POR ETAPAS alto la afección. Hay varios informes de metástasis en
E INTERVENCIÓN DE SEGUNDA los sitios de ingreso después de laparoscopia en pacien-
OBSERVACIÓN EN EL CÁNCER tes con cáncer ovárico.7–9 El grupo más grande muestra
OVÁRICO POR LAPAROSCOPIA que el riesgo de metástasis en el sitio de ingreso es limi-
tado, de casi 0.97%, y de manera casi invariable relacio-
nado con otra enfermedad extrapélvica.10 Una ventaja
adicional de la laparoscopia es la capacidad de hacer un
La utilidad de la laparoscopia en la cirugía del cáncer orificio de ingreso intraperitoneal en el momento de la
ovárico puede dividirse en cuatro categorías: clasifica- operación de segunda observación.
ción por etapas de un cáncer ovárico al parecer tem- La clasificación laparoscópica por etapas ha sido va-
prano, valoración de la extensión de la enfermedad y su lorada por el GOG en aquellas pacientes con cáncer
potencial de resecabilidad, laparoscopia asistida en for- ovárico, de tuba uterina o peritoneal primario, a quienes
ma manual para la resección del cáncer ovárico avanza- se clasificó incompletamente por etapas en la laparoto-
do en casos seleccionados, y revaloración o interven- mía inicial. Con el intento de hacer la clasificación por
ción de segunda observación por laparoscopia para etapas laparoscópica en las 10 semanas siguientes a la
descartar recurrencias. operación inicial, sólo 20% de las pacientes requirieron
En informes recientes se ha demostrado la seguridad cambio a laparotomía por adherencias o complicacio-
del abordaje laparoscópico del cáncer ovárico con com- nes de la laparoscopia.6 La cirugía mínimamente cruen-
plicaciones transoperatorias y posoperatorias mínimas. ta ofrece una buena opción para aquellas pacientes que
Con técnicas laparoscópicas avanzadas por lo general requieren concluir la clasificación quirúrgica por
las adherencias pueden liberarse para mejorar la visuali- etapas.
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Capítulo 101
Biopsia de ganglio centinela
en cáncer ginecológico
Víctor M. Vargas Hernández, Pedro Mario Escudero de los Ríos
INTRODUCCIÓN asocia con radioterapia (Rt) adyuvante. La biopsia de

GC se comenzó a practicar en el decenio de 1990 como
alternativa a la LDN clásica; con el GC corresponde a
la primera estación de drenaje ganglionar y se relaciona
El estado ganglionar en los cánceres ginecológicos con menor morbilidad.1,2
constituye el indicador pronóstico de mayor valor en el
manejo de estos tumores, por lo que es indispensable
realizar la linfadenectomía (LDN), aunque incrementa CÁNCER DE VULVA
la tasa de morbilidad. La realización de la biopsia del
ganglio centinela (GC) reduce la morbilidad quirúrgica
y es de uso rutinario en el melanoma maligno (MM) y
el cáncer de mama (CM); en cáncer ginecológico sólo El tratamiento estándar del cáncer de vulva es quirúr-
se practica en la vulva. Está progresando su utilización gico en forma conservadora o radical con o sin linfade-
para el cáncer cervicouterino (CaCu) y el cáncer de en- nectomía (LDN) inguinofemoral unilateral o bilateral,
dometrio (CE). La clasificación por etapas en las neo- dependiendo de las características individuales de las
plasias sólidas se muestra promisoria para clarificar las lesiones. La cirugía radical se asocia con una mayor
recomendaciones terapéuticas y obtener información morbilidad, como necrosis de los bordes quirúrgicos de
con respecto a la conducta biológica de estas enferme- la herida quirúrgica, infección, linfocele y linforrea, se-
dades malignas. La evaluación del estado ganglionar cundaria a la LDN. La biopsia de GC disminuye la mor-
por medio de imagen con linfografía, tomografía com- bilidad de la LDN clásica innecesaria cuando los repor-
putarizada (CT) o resonancia magnética (RM) no tiene tes histopatológicos (HPT) indican ganglios linfáticos
una sensibilidad adecuada; la RM no permite detectar negativos (N–).
ganglios linfáticos positivos (N+) que no se acompañen Cuando se utilizó azul de isosulfán para localizar el
de aumento del tamaño ganglionar, 50% de los N+ mi- GC se reconoció en 66%; en mujeres en las cuales se
den menos de 1 cm y 29% de los ganglios linfáticos ne- identificó un GC negativo y en todas las pacientes sin
gativos (N–) miden más de 1 cm. La tomografía por enfermedad metastásica el GC fue negativo; sin embar-
emisión de positrones (PET) tiene una sensibilidad de go, el drenaje linfático es impredecible, el uso del colo-
75% y una especificidad de 92%. El CaCu y el CE en rante de isosulfán con tecnecio–99m, además de preci-
etapas clínicas (EC) tempranas tienen escaso riesgo de sar el estado ganglionar de los linfáticos inguinales
N+ (10 a 25%) y más de dos tercios de las pacientes no regionales en cuanto a la enfermedad, con la técnica
obtienen ningún beneficio de la LDN pélvica rutinaria, combinada de cartografía linfática transoperatoria y la
tanto por laparotomía exploradora (Lape) como por la- sonda guiada con radiación permite identificar con faci-
paroscópica, pero sí un incremento de la morbilidad por lidad un GC, que refleja con exactitud el estado ganglio-
la cirugía con complicaciones, en particular cuando se nar de la ingle.1–3
1181
CÁNCER DE ENDOMETRIO CÁNCER CERVICOUTERINO
En cáncer de endometrio (CE) el manejo actual es la la- Las técnicas de imagen diagnósticas actuales (linfogra-
parotomía exploradora (Lape) etapificadora, que inclu- fía, CT o RM) no son satisfactorias en términos de sensi-
ye citología peritoneal, histerectomía con salpingoofo- bilidad; la RM tiene mejores resultados con una sensibi-
rectomía bilateral (SOB), omentectomía parcial y LDN lidad moderada, pero no permite determinar con
pélvica y paraaórtica selectiva; esta disección para la precisión la afectación ganglionar, por lo que la LDN
LDN incrementa la morbilidad quirúrgica y el riesgo de clásica es el manejo estándar. El uso de la linfogamma-
complicaciones posoperatorias cuando requieren radio- grafía se emplea para la identificación del GC, para
terapia, porque la LDN completa comprende las regiones valorar la presencia de N+ en mujeres con CaCu oculto,
paraaórticas, la iliaca primitiva, la iliaca externa, la y evita la realización de LDN clásicas innecesarias. La
hipogástrica y la obturatriz en forma bilateral, y la irri- tasa de invasión ganglionar pélvica varía entre 0 y 17%
gación linfática para identificar el ganglio centinela se para EC I y de 12 a 27% para EC II. Cuando se evita la
ha utilizado para disminuir la morbilidad de ésta; sin LDN clásica pélvica rutinaria se reduce el tiempo qui-
embargo, la complejidad del drenaje linfático del útero rúrgico y la tasa de morbilidad por Lape o laparoscópica
sugiere que las técnicas quirúrgicas son trascendentales en 0 a 15%, especialmente cuando se indica Rt adyu-
para determinar la factibilidad de la disección de GC en vante; si se descarta la LDN clásica rutinaria se evitan
el CE. estas complicaciones; además la biopsia de GC aporta
Las inyecciones miometriales superficiales de azul nueva información, 5 a 10% de las pacientes con N– que
de isosulfán se realizan al inicio de la cirugía y se identi- presentan además márgenes quirúrgicos negativos (M–)
fican uno o varios GC en 67%, con mejor tasa cuando tienen riesgo de recurrencia pélvica por LDN incom-
se emplea el método combinado para identificarlo en pleta, 10% tienen N+ en el sitio quirúrgico, y N+ fuera
100%. del sitio de la LDN; el GC identifica estos inusuales dre-
La inyección se realiza intracervical o intramiome- najes en forma rápida y selectiva con uno o dos GC.
trialmente con 3 mL de colorante en el miometrio en tres La técnica quirúrgica para la biopsia del GC es la
sitios diferentes: el fondo uterino, la cara anterior y la inyección intracervical, peritumoral o pericervical, de
posterior. colorante azul de isosulfán o radiofármaco tecnecio
La tasa de falsos negativos (FN) es de 27% y las in- 99m o nanoesferas de albúmina marcadas con tecnecio,
yecciones miometriales no están indicadas para GC en se toma el GC por Lape o laparoscópica, practicándose
CE. posteriormente la LDN pelvicoaórtica. La tasa de falsos
Cuando se combina el colorante con el radiofármaco negativos se calcula cuando se presenta un GC negativo
la tasa de detección se incrementa a 100% con inyección y el resto de la LDN contiene uno o varios N+; ésta es
en el cuello y el miometrio; cuando se realiza la inyec- inferior a 5%. La linfogammagrafía combinada con
ción endometrial del colorante y el radiofármaco con azul de isosulfán logra identificar GC calientes, con ma-
histeroscopia la tasa se incrementa a 82% y la tasa de FN yor tasa de detección y reportes de 93 a 100%. Con cua-
es de 0%. tro inyecciones intracervicales de 50MBq de radiofár-
Después de la inyección pericervical se identifican maco marcado con tecnecio99m se detectaron uno o
uno o varios GC sin reporte de FN en 94%. varios GC (89%) con 2.1 ganglios pélvicos y 1.4 lumbo-
Los GC se localizan en la iliaca externa, después de aórticos; con cuatro dosis intracervicales de radiofár-
la bifurcación iliaca; se identificó el GC en 64.3% des- maco marcado con tecnecio se incrementa la tasa de de-
pués de la inyección subendometrial del radiofármaco tección en 93%.
por vía histeroscópica; no se identificó el GC paraaórti- El cuello del útero es un órgano con drenaje bilateral
co después de la inyección intracervical del colorante y en CaCu, EC Ib y IIb; en 44 a 55% de los casos se pre-
el radiofármaco, todos se identificaron en la arteria ilia- sentan N+ bilaterales; el GC sólo informa el estado gan-
ca interna. glionar de un solo lado y debe identificarse el GC bilate-
En el CE existe un doble drenaje linfático: pélvico y ralmente, por lo que es mejor establecer la tasa de
paraaórtico; 47% de las mujeres con N+ pélvicos tam- identificación por cada lado de la paciente; cuando sólo
bién presentan N+ paraaórticos, y los N+ paraaórticos ais- se identifica el GC en un lado se realiza LDN contralate-
lados se observan en 2%; la tasa de FN va de 0 a 27% y es ral. La tasa para su identificación varía de 19 a 95%
mayor con la inyección miometrial.4–6 (cuadro 101–1).
Biopsia de ganglio centinela en cáncer ginecológico 1183
Cuadro 101–1. Ganglio centinela en cáncer cervicouterino

No. de pacientes (varios estudios) GC GC unilateral Nº de GC FN
3 a 50 60 a 100% 33 a 95% 1.5 a 4.7 0 a 20%
GC: ganglio centinela; Nº: número; FN: falsos negativos.
Los mejores sitios de inyección son las zonas pericer- ciones alérgicas como erupciones generalizadas,
vical o intracervical; esta última reproduce mejor el dre- urticarias, manchas azules o prurito, o hasta choque
naje linfático del tumor, pero se contraindica después del anafiláctico en 1 a 2%, dependiendo de la dosis, en espe-
cono diagnóstico; las inyecciones pericervicales presen- cial cuando es mayor de 4 mL. El masaje en el cuello
tan la ventaja principal de ser fácilmente reproducibles después de la inyección del colorante o el radiofármaco
y poder practicarse aun en mujeres con cono. La canti- incrementa la identificación del GC, y la vía laparoscó-
dad de colorante es de 4 mL y la del radiofármaco 50 pica posibilita la identificación minuciosa del espacio
MBq. El GC se localiza en la iliaca externa, la paraaór- retroperitoneal, facilita la disección y permite iniciar la
tica y los lumboaórticos en 22% y en los paraaórticos Rt sin retraso al disminuir la morbilidad quirúrgica,
9%; difícilmente se identifican GC en el parametrio y aunque requiere determinar con exactitud la clasifica-
sólo se distinguen entre 5 y 22% en el CaCu en EC Ib ción por etapas y su impacto terapéutico.7–9
y II; un GC falso negativo se define cuando está libre de
tumor y uno de los restantes es N+ con una tasa de 0 a
20%; no se ha precisado si el N+ no centinela estaba si-
tuado en el mismo lado de los GC negativos o en el lado RESUMEN
contralateral; cuando no se identifica un GC se realiza
LDN clásica. Los N+ ocultos influyen en el riesgo y la
tasa de sobrevida (TS); las micrometástasis en N+ se de-
tectan por medio de reacción en cadena de la polimerasa La biopsia del GC obtiene mejores resultados en térmi-
(PCR) y las recidivas son mayores si no se tratan. nos de detección con el método combinado de colorante
No se reportan complicaciones secundarias con el con radiofármaco; constituye un avance en la reducción
empleo de radiofármacos y el colorante azul; ocasional- de la cirugía radical en el cáncer ginecológico, con dis-
mente se presenta orina azul verdosa uno o dos días des- minución de la tasa de morbilidad secundaria a la linfa-
pués de inyectarlo y también se han comunicado reac- denectomía clásica.
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5. Nikura H, Okamura C, Utsunomiya H, Yoshinaga R, 2003;89:84–87.
Capítulo 102
Linfadenectomía en cáncer ginecológico
Víctor M. Vargas Hernández, Carlos M. López Graniel †, Alfonso de Jesús Martín Ordóñez
INTRODUCCIÓN estricta las indicaciones y los límites definidos de disec-

ción y se reseca un número importante de ganglios para
obtener información pronóstica y terapéutica.
La cirugía adecuada, la técnica quirúrgica apropiada
Los ganglios linfáticos son una fuente importante de di-
y la percepción de las anomalías vasculares y urinarias
seminación del cáncer, en especial los locorregionales.
que se encuentran a menudo son aspectos importantes
En los cánceres ginecológicos es necesaria la evaluación
para evitar o disminuir las complicaciones transopera-
de los ganglios pélvicos y los paraaórticos y cuando pre-
torias, la pérdida de sangre, el menor tiempo quirúrgico
sentan metástasis cambia el diagnóstico, el pronóstico
y la estancia hospitalaria1–5 (cuadros 102–1 a 102–5).
y el tratamiento. La linfadenectomía (LDN) pélvica y
paraaórtica requiere un conocimiento completo de la
anatomía del sistema linfático y el riego sanguíneo pél-
vico del espacio retroperitoneal normal y sus variantes.
La disección extensa durante la LDN pélvica y paraaór- Cuadro 102–2. Linfadenectomía pélvica
tica de los ganglios linfáticos por vía transperitoneal, Grupo ganglionar Media Rango
extraperitoneal o laparoscópica, o la disección de los Iliaco primitivo 8 5 a 14
ganglios inguinales o los escalenos incrementan el ries- Iliaco primitivo profundo 4 2 a 10
go de complicaciones intraoperatorias y posoperatorias, Iliaco externo 10 5 a 15
y es esencial tener un conocimiento adecuado sobre estas Obturador
técnicas para determinar su tratamiento. Se realiza LDN Superficial 12 8 a 20
pélvica y paraaórtica para clasificar los cánceres gineco- Profundo 4 2a 8
lógicos con fines terapéuticos, se establecen de manera Iliaco interno 7 4a 9
Parametrial 3 1 a 11
Presacro 4 2 a 10
Paraaórtica
Cuadro 102–1. Linfadenectomía pélvica Precavo 4 2a 8
y paraaórtica en cáncer ginecológico
Paracavo 5 2 a 10
Sitio Ganglios pélvicos Ganglios paraaórticos Retrocavo 4 2 a 16
Media Rango Media Rango Intercavoaórtico
CaCu 47 20 a 107 23 7 a 29 Superficial 6 2 a 12
ECO 32 17 a 57 28 15 a 35 Profundo 4 2a 8
CE 31 20 a 68 28 15 a 57 Preaórtico 3 2a 5
Paraaórtico 5 2 a 10
CaCu: cáncer cervicouterino; ECO: cáncer epitelial de ovario; CE:
cáncer de endometrio. Retroaórtico 4 2a 8
1185
Cuadro 102–3. Cáncer de ovario limitado al Cuadro 102–5. Datos de la cirugía

ovario con ganglios linfáticos positivos
Complicaciones 1986 a 1993 a
Grado de diferenciación tumoral transoperatorias 1992 1999
FIGO Lesión vascular 10% 5%
Varias G1 N+ G2 N+ G3 N+ Hemorragia grave 2% 1%
series Lesión del nervio obturador 0.3% 0.3%
Total 55 5 (9%) 68 5 (7%) 63 20 (32%) Complicaciones posoperatorias
N+: ganglios linfáticos positivos; G: grado; FIGO: Federación Inter- Trombosis venosa profunda 5% 3%
nacional de Ginecología y Obstetricia. Embolia pulmonar 1% 0.6%
Morbilidad infecciosa 19% 15%
Linfoquiste
Pélvico 18% 5%
ANATOMÍA DE LOS GANGLIOS Aórtico 0.3% 0.6%
LINFÁTICOS Trombosis arterial aguda 0.3% 0.6%
Ascitis sintomática 0.3% 3%
Tienen mayor importancia los ganglios linfáticos pélvi- ternos primitivos. Los ganglios iliacos internos son de
cos, los paraaórticos, los lumbares, los inguinales y los 4 a 8 en la división anterior y posterior de la arteria iliaca
supraclaviculares. Los ganglios linfáticos pélvicos es- interna. La división posterior da lugar a los vasos glú-
tán compuestos por seis sistemas: ganglios iliacos pri- teos superiores, los sacros laterales y los iliolumbares.
mitivos internos y externos, ganglios obturadores, para- La división anterior da lugar a los vasos glúteos inferio-
metriales y presacros. Los ganglios iliacos externos son res, el obturador, el pudendo interno, el uterino, el vesi-
un grupo de 8 a 10 ganglios que se localizan en la cara cal superior y los vasos rectos medios y vaginales (gan-
lateral y posteromedial de la arteria y la vena iliaca ex- glios iliacos internos, como los ganglios glúteos
terna, con los ganglios posteromediales inferiores que superiores e inferiores) y éstos reciben drenaje de la ve-
se continúan con los ganglios profundos del canal femo- jiga, la uretra, el útero, la vagina y el recto, la región glú-
ral. A menudo los ganglios laterales se encuentran entre tea y el muslo. Los ganglios iliacos internos drenan a los
la arteria iliaca externa y el músculo psoas. La cadena ganglios primitivos y externos. Los ganglios iliacos pri-
medial se localiza entre los vasos iliacos internos y los
externos (ganglios interiliacos) (figura 102–1).
El grupo ganglionar total recibe drenaje de los gan-
glios inguinales profundos y de los superficiales. El seg-
mento medial de los ganglios recibe drenaje de la vejiga 5(i)
2
y la uretra, así como del útero, la vagina y las tubas uteri- 5(ii)
nas, y éste drena su contenido a los ganglios iliacos in- 7 8
4 5(iii) 1
8
6 6
3
Cuadro 102–4. Linfadenectomía
pélvica y paraaórtica
Época
1986 a 1992 1993 a 1999
Datos de la cirugía
Tiempo quirúrgico (media)
Aórtico 45 a 135 (75) 25 a 90 (45)
Pélvico 45 a 90 (60) 20 a 60 (40) Figura 102–1. Vasos, nervios y ganglios linfáticos pélvicos:
Pérdida hemática 1. Vasos iliacos comunes; 2. Vasos iliacos externos; 3. Va-
sos iliacos internos (hipogástricos); 4. Nervios obturados; 5.
Aórtico 100 a 2 000 (350) 50 a 1 500 (200)
Ganglios iliacos externos; i. Cadena lateral; ii. Cadena inter-
Pélvico 80 a 1 200 (200) 80 a 1 500 (150) media; iii. Cadena medial; 6. Ganglios iliacos internos (hipo-
Días de hospitali- 7 a 55 (10) 4 a 105 (6) gástricos); 7. Ganglios obturadores; 8. Ganglios iliacos co-
zación (media) munes.
Linfadenectomía en cáncer ginecológico 1187
mitivos son 6 cadenas ganglionares que corren de ma-

nera lateral, medial y posterior a lo largo de la arteria y
las venas iliacas primitivas. Los ganglios laterales pos-
teriores continúan a partir de los ganglios iliacos exter-
nos y los ganglios mediales se localizan sobre el pro-
montorio sacro por debajo de la bifurcación de la aorta,
uno de dos ganglios sobre la arteria iliaca primitiva; la
mayoría de los ganglios se localizan profunda y poste-
riormente en relación con los vasos. La cadena ganglio-
nar posterior son de 4 a 5 ganglios después de haberlos
aislado y resecado de las venas iliolumbares y de los
nervios isquiáticos y los obturadores. Reciben linfa de
la pared pélvica y las vísceras, así como del miembro in-
ferior, el perineo y la pared abdominal inferior, con dre-
naje hacia la cadena lumbar. Los ganglios obturados son
15 ganglios, 11 localizados de modo superficial por
arriba del nervio obturador y 4 a 5 de modo profundo en
un grupo adicional en la fosa por debajo del nervio, y de-
sempeñan una función importante en el drenado linfáti- Figura 102–2. Urografía excretora (UE) y linfangiografía,
co del cuello uterino y el segmento uterino inferior. Los vista anteroposterior en cáncer cervicouterino (CaCu) en
etapa clínica (EC) I. En ambos lados se identifican grupos
ganglios parametriales son de 4 a 8 y reciben drenaje di- de ganglios linfáticos de tamaño normal, sin defectos de lle-
recto del cuello uterino y el segmento uterino inferior; nado ni otras imágenes que indiquen invasión. La UE es nor-
provienen de los obturadores, de los iliacos internos y mal.
externos y de las cadenas iliacas media y sacra. Los gan-
glios del sacro son 2 o 3, drenan hacia el útero, la vagina,
el recto y la pared pélvica posterior y hacia los ganglios sos de los labios mayores y menores, así como también
iliacos primitivos mediales. Los ganglios linfáticos del perineo. El drenaje de estos ganglios es hacia la pro-
lumbares (paraaórticos) se extienden de la bifurcación fundidad de los ganglios inguinales o los femorales. Los
de la aorta al hiato aórtico del diafragma y son más de ganglios femorales o los inguinales profundos son de 2
50, presentes en los lados derecho e izquierdo de la aorta a 3 ganglios y se localizan en el lado medial de la vena
y el psoas; a la derecha descansan enfrente de la vena femoral. En el canal femoral es frecuente encontrar un
cava y por detrás del músculo psoas. El drenaje provie- ganglio, otro sobre el tercio superior del anillo femoral
ne de los ganglios iliacos primitivos, los ganglios linfá- y un tercero por debajo de la unión de las venas safena
ticos del ovario, las tubas uterinas y el fondo uterino, el y femoral. Los ganglios de Cloquet y Rosenmüller son
riñón, las glándulas suprarrenales y la superficie abdo- más profundos, anteriores a los ganglios iliacos exter-
minal del diafragma, y las arterias lumbares de la pared nos; reciben el drenaje de los miembros inferiores y el
abdominal lateral (figura 102–2). perineo y drenan hacia los ganglios iliacos externos1–6
Los ganglios inguinales superficiales son un grupo (figuras 102–3 y 102–4).
de 20 ganglios, 10 a cada lado y están dispuestos en for-
ma de T en el tejido subcutáneo de la ingle. Los ganglios

superficiales se localizan por debajo de la fascia de TÉCNICA QUIRÚRGICA
Camper, pero por arriba de la fascia cribiforme. Estos DE LINFADENECTOMÍA
ganglios se separan en 4 grupos, el grupo de la gran safe-
na, de la vena circunfleja iliaca superficial y de la vena
pudenda externa, así como el grupo de la vena epigástri-
ca superficial. La parte horizontal de la T está compues- Se realiza en forma selectiva o sistémica, transperito-
ta por la mayoría de los ganglios y se localiza en una ca- neal o laparoscópica, durante la linfadenectomía (LDN)
dena paralela a 1 o 2 cm por debajo del ligamento selectiva; a menudo se diseca la mayoría de los ganglios
inguinal. El drenaje de estos ganglios linfáticos provie- linfáticos que sea posible y la totalidad de los ganglios
ne de la pared abdominal inferior, los glúteos, los labios linfáticos individuales o loa ganglios dilatados; se suje-
mayores y menores y el perineo. Éstos drenan de los lin- tan con firmeza y se liberan por disección a partir de los
fáticos superficiales del miembro inferior y algunos va- vasos, ya sea uno por uno o en bloque para que sea un
de endometrio, de ovario o de tuba uterina. La LDN sis-

temática o disección ganglionar completa es la remo-
5 ción de todos los linfáticos que sean accesibles, inclu-
yendo los ganglios linfáticos y los canales linfáticos
1 entre ellos. Requiere una incisión de la vaina perivascu-
5 lar subyacente de los vasos y la disección de todos los
tejidos fibroadiposos y linfáticos alrededor y entre los
2 7 4 vasos, la resección completa de los ganglios iliacos in-
6
ternos y externos, los ganglios primitivos y los ganglios
6
obturadores; es un procedimiento diagnóstico y tera-
péutico.
LINFADENECTOMÍA PÉLVICA
6 TRANSPERITONEAL
6
3
Figura 102–3. Vasos y ganglios linfáticos de la vulva. 1. Li-

gamento inguinal; 2. Vasos femorales; 3. Vena safena mayor;
Se realiza una incisión abdominal vertical o transversa
4. Arteria femoral; 5. Ganglios femorales superficiales; 6. con un retractor autoadherible y los intestinos se aíslan
Ganglios femorales superficiales. Sobre los casos femorales del campo quirúrgico por medio de empaquetamiento.
alrededor de la vena safena mayor ganglio femoral profundo Se abre el espacio retroperitoneal para exponer los va-
(Cloquet). Las flechas indican la dirección del flujo linfático sos iliacos y los espacios paravesical y pararrectal, iden-
tificando las siguientes estructuras: músculo psoas, ner-
vio genitofemoral, arterias y venas iliacas internas y
número adecuado de ganglios para su estudio (general- externas, arterias iliacas primitivas y ligamento cardinal
mente 20 ganglios linfáticos). El muestreo de los gan- o arteria vesical superior y arteria uterina. El desarrollo
glios pélvicos o paraaórticos se realiza en caso de cáncer apropiado de los espacios anatómicos de la pelvis en
Ganglios preaórticos
Ganglios iliacos Ganglios aórticos laterales
primitivos
Ganglios
Ganglios iliacos sacros
Ganglios internos medianos
iliacos
externos
Ganglio Ganglios
Ganglios inguinales obturador
superiores altos femorales
Ganglios inguinales
superinferiores
Vena safena
Figura 102–4. Ganglios linfáticos paraaórticos, iliacos e inguinales.

combinación con el uso de retractores de Deaver expon- Espacio

perivesical
drá de manera adecuada las estructuras retroperitonea-
les, los vasos y los ganglios, y se retraen los uréteres sin A
dificultad, los ganglios iliacos externos, así como el te- Membrana
jido linfático lateral a la arteria iliaca externa, exten-
diéndose de la bifurcación de la arteria iliaca primitiva
a la vena iliaca circunfleja. Los ganglios entre la arteria Vena iliaca
y el músculo psoas también se consideran como gan- externa
glios iliacos externos. Los ganglios iliacos internos pre- B
sentan todo el tejido linfático, entre las arterias iliacas
internas y externas, a partir de la bifurcación en la pared Arteria iliaca
pélvica. El tejido linfático obtenido de la fosa obturatriz Espacio interna
pararrectal
se denomina “ganglios obturadores”. La vaina perivas- Arteria iliaca
cular que recubre a la arteria iliaca externa se incide a Rectosigmoides externa
partir de la bifurcación de la arteria iliaca primitiva Figura 102–5. Linfadenectomía pélvica. Desarrollo de espa-
hasta el punto de cruce de la vena iliaca circunfleja, con cios paravesical y pararrectal y exposición adecuada de los
los vasos expuestos por completo. Se secciona el tejido ganglios obturadores e iliacos.
linfático a nivel de la bifurcación y todo el tejido linfá-
tico y fibroareolar lateral a la arteria iliaca externa y cau-
dal a la vena iliaca circunfleja se moviliza utilizando área es difícil de controlar. Las venas obturatrices se
clips quirúrgicos en la medida en que sean necesarios pinzan antes de que comience la disección; el sangrado
para hacer hemostasia. Antes de proceder con la disec- se controla mejor con hemostasia por compresión y em-
ción de los ganglios obturadores e internos, el espacio paquetamiento. La resección de los ganglios iliacos pri-
obturador se desarrolla desde arriba usando disección mitivos requiere extensión de la incisión peritoneal diri-
roma; la arteria iliaca externa se separa del psoas y la ar- gida de manera cefálica y reemplazamiento con el
teria se retrae de manera medial. Los ganglios linfáticos retractor de Deaver. La incisión se continúa hacia la bi-
en este espacio pueden ahora resecarse, de modo poste- furcación de la aorta. Se moviliza el tejido linfático late-
rior se expone el espacio obturador y el nervio con di- ral y medial a la arteria iliaca primitiva2–10 (figuras
sección suave roma entre el músculo psoas y la vena 102–5 y 102–6).
iliaca externa.
La disección de los ganglios obturadores y de la ilia-
ca interna se inicia por exposición de la vena iliaca Ganglios de la
fosa obturadora
externa. Después de que la vaina perivascular que cir-
cunda la vena se libera, la tracción suave se utiliza para
elevar la vena y exponer la fosa obturatriz a nivel del
nervio obturador.
El tejido linfático obturador y el interno ahora se
sujetan con firmeza y con disección aguda se libera este
tejido a partir de la arteria iliaca interna, la vena iliaca
externa y la fosa obturatriz. El tejido graso y ganglionar

se diseca libremente a partir de la arteria vesical supe-
rior por disección caudal lateral. En este punto de la di-
sección el haz ganglionar que incluye la iliaca interna y Uréter derecho
los ganglios obturadores se ha liberado a partir de la
vena iliaca externa, la bifurcación, la vena iliaca interna, Arteria iliaca
externa
la arteria vesical superior, el nervio obturador y la fosa
obturatriz. Arteria iliaca Nervio obturador
primitiva
Cuando se dañan o se seccionan los vasos pueden re-
traerse y sangrar, dificultando su control. El tejido gan- Figura 102–6. Linfadenectomía pélvica. Después de identi-
glionar no se moviliza por debajo del nervio obturador ficar el nervio obturador, los ganglios obturadores iliacos in-
ya que la vena obturadora forma una rica red de anasto- ternos se resecan en bloque. Se realiza la disección iliaca
mosis con la vena iliaca interna y el sangrado de esta externa.
TÉCNICAS DE LINFADENECTOMÍA res se colocan uno en la línea media y el otro a la dere-

PÉLVICA cha, para hacer tracción del campo del peritoneo y del
intestino al aislar el uréter derecho. La disección de los
ganglios linfáticos se inicia en el lado derecho de la pa-
ciente. La vaina perivascular que cubre la arteria iliaca
La disección roma durante la LDN de ganglios linfáti- primitiva derecha se incide y se extiende tan cefálica-
cos se realiza al exponer los vasos iliacos de la manera mente como sea necesario. Se secciona el haz ganglio-
habitual. En un punto situado a 2 o 3 cm por arriba de nar justo debajo de la bifurcación y la disección roma
la bifurcación de la iliaca primitiva, los haces linfáticos suave y cuidadosa se utiliza para liberar el tejido adipo-
que la recubren se ligan y se seccionan, colocándose una so que contiene los ganglios de la vena cava y la aorta.
pinza de Kelly para asegurar el pedículo proximal. En El uso de hemoclips permite una disección más rápida
dirección cefalocaudal, los ganglios iliacos externos y y también marca el área de disección ganglionar en caso
primitivos se denudan con técnica roma a lo largo de la de que la radioterapia sea necesaria. Esta disección pue-
superficie de los vasos en una pieza, hasta alcanzar el de continuarse en dirección cefálica hasta la tercera por-
ligamento inguinal. El haz completo se eleva, se pinza ción del duodeno. Para comenzar a movilizar los gan-
y se secciona, movilizando tanto los ganglios iliacos glios linfáticos del lado izquierdo de la aorta, deben
primitivos como los externos. Ahora el espacio obtura- identificarse los vasos iliacos primitivos izquierdos y el
dor se encuentra abierto desde arriba y se lleva a cabo uréter izquierdo. La arteria mesentérica inferior se vi-
la disección roma de los ganglios de la fosa obturatriz. sualiza con facilidad y debe tenerse cuidado de no pene-
El nervio obturador se identifica y se encuentra asegura- trar esta estructura durante la retracción. Puede colocar-
do entre los dedos índice y medio, y los ganglios se se- se un separador de venas para retraer la aorta hacia el
paran del nervio en dirección caudal cefálica; se realiza lado derecho y así ayudar en la disección; se debe evitar
la disección roma y es más completo el número de gan- la laceración de los vasos perilumbares, debido a que los
glios resecados, con menores complicaciones y hemo- ganglios linfáticos son más posteriores en el lado iz-
rragia. No se realiza ni está indicada en presencia de quierdo. La disección continúa hacia la arteria mesenté-
grandes ganglios metastásicos o lesiones adherentes a rica inferior. Cuando se lacera la arteria mesentérica
vasos sanguíneos.2–10 inferior, la ligadura de la arteria y el muñón aórtico se
hacen tan largos como el flujo retrógrado de la arteria lo
permita. Si el flujo retrógrado no está presente es nece-
saria la reimplantación de la arteria. El abordaje del lado
TÉCNICA DE LINFADENECTOMÍA derecho se inicia con la identificación del colon ascen-
PARAAÓRTICA TRANSPERITONEAL dente y el ciego y la incisión se hace en el peritoneo,
comenzando a 2 cm caudal y lateral al ciego y exten-
diéndose en dirección cefálica a lo largo de la línea blan-
ca de Toldt paralela al colon al nivel del pliegue hepá-
Se realiza una incisión cutánea en la línea media con tico. El uréter derecho debe identificarse todas las
extensión por arriba del ombligo, con diferentes incisio- veces. La disección roma se utiliza para ayudar a elevar
nes del peritoneo; generalmente se utiliza una incisión el peritoneo; la incisión peritoneal se extiende de ma-
peritoneal directa sobre la arteria iliaca primitiva y la nera horizontal y medial comenzándola cerca del ciego
aorta para exponer los ganglios linfáticos. La incisión del hacia el promontorio sacro. Se identifican los vasos ilia-
peritoneo se hace a lo largo de la línea blanca en cual- cos primitivos derechos y el uréter, y la incisión debe ser
quier lado, con una reflexión del peritoneo y del intestino inferior a la arteria iliaca primitiva. Disecando los vasos
medial para exponer los vasos y los ganglios linfáticos. del ovario y el uréter se obtiene una mejor exposición
En la técnica habitual el epiplón, el colon transverso y el a partir del peritoneo. Si la ooforectomía se lleva a cabo,
intestino delgado se aíslan por empaquetamiento en el los vasos del ovario deben ligarse al nivel de la aorta y
abdomen superior, o el intestino delgado se coloca en la vena cava para obtener mejor exposición. Todo el te-
una bolsa de aislamiento intestinal y se exterioriza con cho del retroperitoneo se expone liberando los vasos
la paciente en posición de Trendelenburg profundo para ureterales y los ováricos del peritoneo para una exposi-
obtener la exposición máxima. Los ganglios paraaórti- ción adecuada. Se retraen el colon y el mesenterio con
cos derechos se movilizan primero sobre la arteria iliaca un separador Deaver y se rota hacia la línea media la
primitiva del lado derecho y la incisión se lleva hasta 6 vena cava. La aorta y los vasos iliacos primitivos dere-
cm por arriba de la bifurcación de la aorta. Los retracto- chos se exponen para la linfadenectomía, al terminarla
Aorta
Vena renal derecha

Vasos
ováricos Duodeno
Aorta
Arteria mesentérica
inferior
Uréter
Vasos ováricos
Figura 102–7. Linfadenectomía de ganglios linfáticos paraaórticos. El acceso a los ganglios paracavales y aórticos se obtiene
a través de su aproximación directa. Los ganglios se liberan en dirección caudal cefálica utilizando disección roma delicada y cor-
tante, con uso libre de clips hemostáticos si es necesario. Se identifica la localización de la arteria mesentérica inferior y los límites
del duodeno. El uréter derecho está retraído del campo quirúrgico de disección.
se retrae el peritoneo del colon hacia el peritoneo abdo- se identifica y se retrae de modo medial para exponer el
minal lateral y se coloca drenaje. Se requiere menos peritoneo de la corredera parietocólica izquierda. Se
retracción reduciendo el traumatismo al colon, el intes- hace la incisión peritoneal a partir del ligamento redon-
tino delgado y el bazo; la desventaja es un menor acceso do de la flexura esplénica al colon izquierdo a lo largo
a los ganglios aórticos del lado izquierdo, ya que éstos de la línea blanca de Told, utilizando la disección roma.
son laterales y posteriores a la aorta. El colon izquierdo Si se necesita una mejor exposición se liberan del peri-
Venas renales
Separador de Deaver
Vena cava
Aorta
Intestino delgado
Venas ováricas
Ganglio linfático Arteria mesentérica inferior
Arterias ováricas
Uréter izquierdo
Uréter derecho Arteria hemorroidal superior
Arterias iliacas primitivas
Eje de rotación
Figura 102–8. Acceso transperitoneal del lado derecho. Movilización completa del intestino del lado derecho y del uréter para
exposición del espacio retroperitoneal.
toneo los vasos ureterales y los ováricos. La exposición

Incisión
a nivel de los vasos renales se obtiene con una visualiza- lateral
ción completa de la arteria mesentérica inferior, la arte- izquierda
ria ovárica izquierda y la inserción de la vena ovárica
izquierda a la vena renal izquierda, para evitar una ex-
tensa retracción medial y la lesión de la arteria mesenté- Cresta
iliaca
rica inferior. La disección del lado izquierdo requiere
movilización del tejido linfático a partir de la cara late-
ral de la aorta, en su nacimiento2–10 (figuras 102–7 y
102–8).
Ligamento
de Poupart
LINFADENECTOMÍA PÉLVICA Y
PARAAÓRTICA EXTRAPERITONEAL
Figura 102–9. Incisión en “J” del lado izquierdo. Disección

Se realiza con incisiones inguinales bilaterales o con de los ganglios paraaórticos y pélvicos extraperitonealmen-
incisión pararrectal extraperitoneal. Todas estas incisio- te del lado izquierdo y se realiza de manera similar en el lado
nes pueden extenderse, si fuera necesario, para incluir derecho, sólo hay que tener precaución para evitar la avul-
los ganglios pélvicos o paraaórticos. La incisión en “J” sión de la arteria mesentérica inferior a través de la retrac-
ción excesiva.
y de la línea media se utiliza para ambos grupos ganglio-
nares2–10 (figura 102–9).
disección de los ganglios linfáticos puede iniciarse; se
utiliza la misma técnica del lado contrario. El acceso de
LINFADENECTOMÍA PÉLVICA los ganglios paraaórticos se obtiene extendiendo la inci-
BILATERAL Y LINFADENECTOMÍA sión y movilizando el peritoneo del lado izquierdo al
PARAAÓRTICA EXTRAPERITONEAL lado derecho. Esto requiere la sección de los músculos
abdominales transversos sobre cada lado para obtener
accesos al retroperitoneo del lado izquierdo y derecho.
El retractor automático puede utilizarse para obtener un
Se realiza la incisión vertical de la sínfisis al ombligo y apoyo posterior con exposición si fuera necesario y es-
se incide la fascia hacia debajo de la sínfisis. La incisión pecial en los pacientes obesos. Esta incisión proporcio-
se extiende por arriba de la cicatriz umbilical para per- na la mejor exposición en ambos grupos de ganglios pa-
mitir la exposición de los ganglios paraaórticos. Los raaórticos y pélvicos, derechos e izquierdos.2–10
músculos rectos se identifican y se manejan a través de
una incisión roma del peritoneo. Se separa el rafe medio
entre los músculos piramidales para obtener una máxi- INCISIÓN VERTICAL EN FORMA DE “J”
ma exposición distal, utilizando la disección roma, ya PARA EL LADO DERECHO O IZQUIERDO
sea con la mano o con una pinza que sujeta una com-
presa, y se libera el peritoneo de los vasos iliacos y el li-
gamento de Cooper. La disección se continúa hasta que
el nervio obturador sea claramente visible en la pared La incisión en forma de “J” en el lado izquierdo para ob-
lateral de la pelvis. En ese momento se secciona y se liga tener acceso a los ganglios linfáticos paraaórticos y pél-
el ligamento redondo, la mano ahora se utiliza para ha- vicos de manera bilateral se hace iniciando por arriba de
cer tracción al peritoneo hacia el lado opuesto, expo- la sínfisis y continúa paralela al ligamento inguinal, ex-
niendo las paredes laterales de la pelvis y los vasos. El tendiéndose en forma vertical a 3 cm medial de la cresta
uréter se observa con facilidad sobre el peritoneo y pue- iliaca y ampliándose por arriba de la cicatriz umbilical.
de colocarse un retractor sobre el peritoneo e inclinarse La incisión continúa a través de la fascia del músculo
hacia el lado opuesto para ayudar a una mejor exposi- oblicuo externo y entonces los músculos transversales
ción, los vasos pélvicos se exponen por completo y la oblicuos internos se seccionan utilizando un cauterio
para exponer el peritoneo. El peritoneo se diseca fuera LINFADENECTOMÍA PARAAÓRTICA

de la pared pélvica; el ligamento redondo y los vasos EXTRAPERITONEAL
epigástricos inferiores se seccionan para proporcionar
una mejor exposición. La disección de los ganglios lin-
fáticos paraaórticos se lleva a cabo de modo inicial,
seguida por la LDN pélvica. Una vez que se terminó con La incisión en sol naciente permite una buena exposi-
el lado izquierdo se secciona el peritoneo, liberando la ción a los ganglios aortocavales pero una pobre exposi-
aorta, la vena cava y los vasos pélvicos en el lado dere- ción a la pelvis y requiere la extensión caudal de la inci-
cho; se colocan separadores por debajo del peritoneo sión para realizar la disección de los ganglios linfáticos
para elevarlo, con la mesa de operaciones inclinada ha- pélvicos; se realiza a 6 cm por arriba de la cicatriz umbi-
cia la derecha, y se realiza la disección de los ganglios lical en el centro y se extiende de manera lateral hacia
pélvicos y paraaórticos derechos; se debe evitar dañar abajo y hacia la cresta iliaca en ambos lados. Puede ex-
la arteria mesentérica inferior de modo secundario a una tenderse paralelamente al ligamento inguinal, para eva-
tracción excesiva; de forma semejante se hace la inci- luar los ganglios de la pelvis. La incisión vertical abdo-
sión del lado derecho, que permita una mejor aproxima- minal superior es un método de muestreo de ganglios
ción a los ganglios aortocavales del lado derecho, pero paraaórticos, se realiza una incisión de 7.5 cm de longi-
se dificulta el acceso a los ganglios linfáticos aórticos tud en el punto medio del músculo recto en el lado dere-
del lado izquierdo, ya que descansan laterales y poste- cho, comenzando a nivel de la cicatriz umbilical. Permi-
riores a la aorta. te una mejor exposición de los ganglios paraaórticos
La incisión de lado izquierdo permite el acceso a to- izquierdos, pero es difícil resecar los ganglios pélvi-
dos los grupos ganglionares.2–10 cos.2–10
LINFADENECTOMÍA PÉLVICA Y
LINFADENECTOMÍA PÉLVICA
PARAAÓRTICA LAPAROSCÓPICA
EXTRAPERITONEAL
La cirugía laparoscópica en ginecología se realiza para

Las incisiones inguinales bilaterales se utilizan de ma- ligadura de tubas uterinas, cistectomía ovárica, salpin-
nera exclusiva para la disección de los ganglios pélvi- gectomía y salpingoclasia en embarazo ectópico y sal-
cos. La exposición de los ganglios paraaórticos es posi- pingooforectomía e histerectomía. También se emplea
ble sólo si la incisión se extiende de modo significativo, para realizar colecistectomía laparoscópica, apendicec-
requiriendo la conversión tipo “J” modificada; las inci- tomía y procedimientos pulmonares, torácicos y abdo-
siones bilaterales se hacen paralelas a 3 cm del liga- minales. No obstante, existen controversias con respecto
mento inguinal por arriba del ligamento. La fascia se a si estos procedimientos son seguros si son practicados
secciona y los músculos transversales e internos se divi- por laparoscopistas sin experiencia, o si están verdade-
den, liberándolos con disección roma lejos del perito- ramente indicados, o también sobre si presentan venta-
neo. La incisión pararrectal extraperitoneal es similar a jas en cuanto a costo/beneficio. En la ginecología onco-
la incisión de Maylard. lógica se ha tenido la oportunidad única de estudiar el

La incisión se extiende en un estilo semilunar hori- uso de la laparoscopia en forma prospectiva, por el limi-
zontal de la espina iliaca anterior izquierda a la espina tado número de especialistas que realizan esta cirugía y
anterior derecha, 3 cm por arriba de la sínfisis y 2 cm por la necesidad de realizar LDN pélvica, paraaórtica o am-
arriba del ligamento inguinal. bas, para determinar la etapa en que se encuentran los
Se secciona el músculo recto abdominal seguido por cánceres ginecológicos. Los reportes iniciales eran li-
los músculos abdominales internos transversos y exter- mitados y no aportaban información sobre la morbili-
nos en dirección lateral. El peritoneo es ahora visible, y dad, la mortalidad o las complicaciones. En estos pri-
con la idea de reflejarlo de modo superior y medial se meros estudios se insistió en la LDN pélvica, pero
pinzan y ligan la arteria, las venas epigástricas inferio- siguió siendo necesaria la LDN paraaórtica para que la
res, el ligamento redondo y la arteria hipogástrica obli- laparoscopia se aceptase ampliamente como técnica
terada. La desventaja es el acceso limitado a los gan- para la etapificación del cáncer ginecológico. Cuando
glios paraaórticos.2–10 se realizó la LDN paraaórtica en 5% de los casos se difi-
A co para fijar grapas se pueden colocar puertos de 12 mm,

de otra manera puede colocarse un puerto estándar de 5
mm. El cuarto puerto se coloca en la línea media, por
arriba de la sínfisis, que asegure el abdomen y la pelvis.
Utilizando los puertos laterales en ese lado y el puerto
de la línea media inferior se incide el peritoneo sobre la
arteria iliaca externa. Se identifican la arteria iliaca
interna, la externa y la vena, así como también el nervio
Nivel 3 0.4%
genitofemoral. Se asegura la adventicia subyacente a la
arteria iliaca externa cerca de la bifurcación y se incide
Nivel 2 17.3% por arriba de la vena iliaca circunfleja. La disección
ganglionar procede entonces con tijeras de cauterio mo-
Nivel 1 82.3% nopolar, utilizando coagulación para los pequeños va-
sos sanguíneos; esto produce una disección limpia. Los
ganglios linfáticos se movilizan entonces a partir del ab-
domen utilizando fórceps con gasas. La disección de los
B ganglios iliacos internos comienza con disección roma
y cortante del tejido adventicio de la vena iliaca externa
Figura 102–10. Perforantes de la vena cava inferior. A. Per-
forante de la vena cava inferior a nivel de la bifurcación de
y se continúa sobre la longitud total de estos vasos. Se
la aorta. B. Representación de los sitios más comunes don- identifica el nervio obturador y el tejido ganglionar se
de se encuentran perforantes durante la linfadenectomía libera del nervio utilizando disección roma cortante.
paraaórtica. Las adherencias a los haces ganglionares de la pared
pélvica se disecan usando libremente el cauterio. El
punto final de la adherencia del haz ganglionar de la pa-
cultó por obesidad y en 0.8% por adherencias; se obtu- red pélvica se diseca y se libera mediante disección
vieron en promedio tres ganglios linfáticos con un tiem- roma y cauterio, después se moviliza el tejido del campo
po quirúrgico de 25 a 70 min y se presentó una lesión de operatorio. La LDN paraaórtica se lleva a cabo del lado
la cava inferior; en un reporte de 112 LDN paraaórticas izquierdo o derecho de la aorta, y el cirujano realiza el
se dividió la vena cava en tres niveles, con base en la dis- procedimiento en el lado contralateral; del lado derecho
tribución de sus tributarias11,12 (figura 102–10). se inicia con la incisión del peritoneo sobre la arteria
iliaca derecha primitiva y se extiende la incisión sobre
la aorta. El uréter derecho se identifica y se diseca libe-
TÉCNICA LAPAROSCÓPICA rándolo del tejido areolar subyacente. El ayudante en-
tonces tracciona el uréter del campo operatorio para co-
locar medios de fijación, asegurar y localizar el lado
derecho debajo del uréter y retraerlo de modo lateral.
Las mujeres requieren preparación intestinal, dieta con Además de movilizar el uréter fuera del campo, el intes-
líquidos claros varios días antes de la cirugía, junto con tino delgado también se retiene sobre el campo operato-
la administración de citrato de magnesio o un agente os- rio. La advertencia subyacente a la aorta se asegura e in-
mótico intestinal, que dan una preparación adecuada; cide. La disección lateral se lleva a cabo entonces para
antes de la intervención se hace un enema rápido así exponer la vena cava. El extremo caudal del haz gan-
como también una evacuación completa del recto y el glionar se secciona y los haces se elevan con disección
sigmoide, y se utiliza anestesia general. Una vez que se continua lateral, siempre en dirección continua lateral
establece el neumoperitoneo se colocan cuatro puertos y siempre en dirección cefálica. El extremo cefálico se
dentro del abdomen. Si no existe una incisión previa, se corta cuando se indica y el tejido ganglionar se mueve
coloca un trocar de 10 mm y una hoja a través de la cica- del campo quirúrgico. Después de que todas las disec-
triz umbilical para la cámara. Si existe una incisión pre- ciones se completaron, el campo operatorio se irriga
via puede colocarse un trocar de 5 mm en el cuadrante completamente y se inspecciona para hacer la hemosta-
superior izquierdo, 2 cm por debajo del margen costal sia. En la actualidad muchos cirujanos oncólogos utili-
en la línea media clavicular; se puede utilizar un lapa- zan la cirugía laparoscópica y se aplica en los cánceres
roscopio de 5 mm a través de este trocar para abordar la ginecológicos. Esta técnica requiere instrumental ac-
cavidad abdominal. Si se utiliza un dispositivo quirúrgi- tualizado y equipo humano con experiencia en cirugía
laparoscópica, y pacientes adecuadamente selecciona- Espina iliaca

anterosuperior
dos que permitan estancias hospitalarias breves, rehabi-
litación rápida y resultados similares a la laparoto-
mía.2–11
Ligamento
inguinal
LINFADENECTOMÍA INGUINAL
Tubérculo
púbico
2 cm
4 cm
La LDN inguinal modificada consta de tres incisiones,
una para la ingle en cada lado y una separada para la vul-
vectomía. La cicatrización de la herida primaria mejora
mucho y reduce la morbilidad y el tiempo hospitalario.
La paciente se coloca en la mesa de operaciones en posi-
ción de litotomía dorsal modificada, utilizando estribos
de Allen. La cadera en abducción a 30_ y se extiende Figura 102–11. Linfadenectomía de ganglios inguinales. La
10_, mientras las rodillas se flexionan 90_, logrando un incisión sobre la ingle se hace de manera lateral a 4 cm de
buen acceso a la región de la ingle y al perineo, 2 cm por la sínfisis del pubis y 2 cm por abajo del ligamento inguinal.
debajo y paralela al ligamento inguinal, extendiéndose
del borde medio del músculo sartorio al borde lateral del
músculo aductor largo; en algunas pacientes se requiere
aumentar la incisión de la espina iliaca anterosuperior DISECCIÓN DE GANGLIOS ESCALENOS
a 4 cm lateral a la sínfisis del pubis. La incisión se lleva
entonces hacia abajo en dirección a la fascia de Camper.
La disección de los ganglios incluye la remoción de
todo el tejido graso y linfático entre la fascia de Camper Anatómicamente el triángulo supraclavicular es una di-
y la fascia cribiforme, disecando en forma roma por de- visión del triángulo posterior del cuello e incluye el
bajo del ligamento inguinal, cerca de la abertura safena. músculo del esternocleidomastoideo por delante, el
La disección de todo el tejido linfático y adiposo entre músculo homohioideo por detrás y la clavícula como
la fascia de Camper y la fascia cribiforme se lleva a cabo base del triángulo. Los límites vasculares incluyen la
a partir de los siguientes puntos: en forma superior de vena yugular interna de modo anterior, por detrás del es-
2 cm arriba del ligamento inguinal a un punto inferior ternocleidomastoideo y la vena subclavia por detrás de
a 2 cm por arriba del canal aductor de Hunter, que es el la clavícula. La región del escaleno izquierdo se diseca
espacio aponeurótico en el tercio medio del muslo que desde el vaciamiento del conducto torácico en la vena
contiene la arteria y la vena femoral. Los vasos se ligan innominada izquierda, en íntima relación con los gan-
y se cauterizan durante la disección. El tejido adiposo glios escalenos en este lado del cuello. Se localizan 8 a
contiene ganglios inguinales superficiales, al rotar de 10 ganglios escalenos en el tejido adiposo subyacente al
modo medial la vena safena se identifica en el tercio in- músculo escaleno anterior. La arteria cervical transver-
ferior de la incisión. Si se tiene que realizar una disec- sa puede ser ligada si es necesario y no presenta compli-
ción ganglionar femoral se identifica el triángulo femo- caciones3 (figura 102–12).
ral y se incide de manera longitudinal la fascia. La vaina
perivascular circundante a los vasos se abre y se movi-
liza el tejido graso medial a la vena femoral, que con- TÉCNICA
tiene 2 a 3 ganglios linfáticos.
Los ganglios femorales profundos e inguinales su-
perficiales se disecan en forma completa, dejando un
drenaje de succión cerrada colocado en la ingle, la inci- La técnica se inicia colocando a la mujer en posición
sión se sutura en capas y la paciente se mantiene en re- supina, con la cabeza girada hacia el lado derecho para
poso en cama por cuatro días después del procedimien- exponer el triángulo supraclavicular izquierdo. El cue-
to2–10 (figura 102–11). llo se apoya y se prepara. Se realiza una incisión de 2 a
A C
Músculo homohioideo
ÃÃÃ Vena yugular
ÃÃÃ
interna
Platisma
B D
Músculo
esternocleidomastoideo
Vena yugular
externa
Figura 102–12. Disección de ganglio escaleno: A. La incisión se realiza 2 cm por arriba de la clavícula en el tercio medio y se
extiende de manera anteroposterior por 5 cm. B. Se secciona el músculo platisma y la fascia para descubrir el músculo esternoclei-
domastoideo y la vena yugular externa. C. La tracción del músculo esternocleidomastoideo expone la vena yugular interna. Los
ganglios linfáticos escalenos se delimitan por la clavícula, la vena yugular interna y el músculo esternocleidomastoideo y el homo-
hioideo. D. Se movilizan los ganglios y se identifica el músculo escaleno anterior. El nervio frénico y el conducto torácico descansan
por debajo de la fascia de este músculo y deben identificarse durante la disección para evitar su lesión.
3 cm por arriba del tercio medio de la clavícula, anterior directamente de la aorta o se derivan de vasos iliacos in-
al borde de la cabeza clavicular del músculo esternoclei- ternos y primitivos. Por lo regular una vena renal indivi-
domastoideo y se extiende de manera lateral por 5 cm. dual se extiende de la vena cava y cruza sobre la aorta,
La incisión se extiende hacia abajo a través de la piel drenando al riñón izquierdo. Las anomalías del sistema
y la fascia, seccionando el músculo platismo para expo- venoso son más frecuentes en el lado izquierdo. Las
ner el triángulo supraclavicular. anomalías múltiples de las arterias ováricas y la duplica-
Con la retracción del músculo esternocleidomastoi- ción arterial, la inversión completa de la vena cava y la
deo, la piel y la fascia superior, la vena yugular interna vena aorta, son en longitud, calibre y número de vasos.
y el músculo homohioideo saltan a la vista. El colchón Las anomalías de los vasos iliacos son raras, es posible
adiposo que descansa entre la clavícula, el músculo es- la ausencia del tronco iliaco primitivo así como las irre-
ternocleidomastoideo y el homohioideo, contiene los gularidades en el punto de salida de la arteria y de la
ganglios linfáticos escalenos. Debe tenerse cuidado de vena iliacas internas. La arteria obturatriz es anómala en
no lesionar el nervio frénico y el conducto torácico. Una 30% de los pacientes. La anomalía renal diagnosticada
vez que la disección está completa, se coloca un drenaje con más frecuencia es el riñón en herradura, y se en-
y se cierran el músculo y la piel.2–4 cuentra en 0.25% de la población. Los riñones ectópicos
son más frecuentes que los riñones supernumerarios, la
agencia unilateral y las anomalías de la rotación, la for-
ma y la fusión.2–10
ANOMALÍAS ANATÓMICAS
DEL RETROPERITONEO
COMPLICACIONES DE
LA LINFADENECTOMÍA
Los hallazgos clínicos significativos de anormalidades
de los grandes vasos del abdomen, la pelvis y el sistema
urinario se relacionan con la linfadenectomía. En 20% El daño más habitual se relaciona con el sistema vascu-
de las pacientes se encuentran arterias accesorias y son lar. Los daños a los nervios obturadores y genitofemora-
más frecuentes en el lado izquierdo, crecen a menudo les, las vías urinarias o el tubo digestivo son menos fre-
cuentes. La lesión de las paredes delgadas de las venas can dos pinzas vasculares rectas a lo largo de la aorta,
de la pelvis y el abdomen es más habitual que la de las de modo vertical en dirección anterior o posterior, sin
arterias de pared gruesa. La reparación de la lesión ve- disecar por detrás de estos vasos. Las lesiones posterio-
nosa es más difícil. El tratamiento en la mayoría de las res o las avulsiones de las ramas arteriales son desafíos
lesiones vasculares se lleva a cabo muy cerca de la vena para reparar; es conveniente obtener el apoyo de un ci-
cava inferior y la aorta. Son limitadas y suelen afectar rujano vascular experimentado. Todas las reparaciones
a las divisiones de las ramas pequeñas de la cava y la deben llevarse a cabo con una sutura monofilamento
aorta, o bien producen lesión menor a algunos de los va- permanente. Para las lesiones de la vena cava inferior se
sos mayores durante la disección cuidadosa. El manejo recomienda utilizar ProleneR de 4–0 con botones de te-
inicial es con hemostasia por presión, si el sangrado no flón o fieltro en una matriz horizontal interrumpida; la
se detiene se utilizan clips hemostáticos o sutura fina. pared de la vena cava inferior se daña con facilidad, en
En las lesiones “menores” que sangran de manera pro- particular si se sutura a tensión; se puede utilizar una su-
fusa es prioritario el control de la hemorragia, la valora- tura continua sin adherencias con buenos resultados. La
ción de la exposición, el nivel de la asistencia disponible aorta requiere una sutura mucho más fuerte, como el
y la reparación de la lesión en forma controlada. Para ProleneR de 2–0 o 3–0, debido a la gran presión y a la
manejar la hemorragia cuando se daña la aorta o la vena presencia frecuente de placas en la pared de esta arteria.
cava inferior el cirujano primero debe controlarla. La En realidad no existen desventajas para la sutura firme
presión o el empaquetamiento con compresas de laparo- diferentes de las que se necesitan para ser colocadas so-
tomía no detienen la hemorragia, debido a persistencia bre cada sutura. La extravasación a través de los orifi-
de las ramas lumbares cerca del sitio dañado. La arterio- cios de sutura se controla con GelfoamR, de manera
tomía o la venotomía pueden controlarse colocando quirúrgica o con varios minutos de compresión suave
clamps vasculares curvos de Satinsky o de Cooley–De- bajo la lesión, a menos que exista una coagulopatía.
rra alrededor del sitio de la lesión. Para el cierre con glo- Después de completar la disección ganglionar el área
bos oclusores de Fogarty éstos se aplican a través del si- alrededor de la reparación se cubre de manera cuidadosa
tio dañado dentro de la luz del vaso y se pasan de manera con tejido retroperitoneal, para reducir la posibilidad de
proximal distal a la zona dañada para inflarse después, adherencias o el desarrollo de fístulas entre el sitio repa-
una vez aislado el sitio dañado del flujo sanguíneo. Las rado y el duodeno o el intestino delgado.2–10
suturas para reparar el daño se colocan en un campo sin
sangre y el globo se desinfla y se moviliza antes de que
se aplique la última sutura, cerrando así la lesión. Si és- LESIONES NERVIOSAS
tos no están disponibles se utiliza la sonda de Foley con
globo de 5 mL. Con el fin de exponer la región dañada
para el control adecuado de los vasos, puede ser necesa-
ria la disección retroperitoneal posterior, que incluye la La sección del nervio genitofemoral no requiere repara-
movilización del colon o del duodeno. Los retractores ción y conduce a una pérdida de la sensación o parestesia
automáticos o el apoyo adicional deben utilizarse para de la piel sobre la cara medial del muslo. Con la sección
permitir al cirujano y al primer ayudante estar libres por del nervio obturador la lesión resultará en pérdida de
completo de retractores o herramientas que exponen la aducción del muslo sobre el lado ipsilateral, con alguna
lesión durante la reparación. Una vez que el cirujano se pérdida sensorial de la piel en el lado medial del muslo.
encuentra preparado para reparar la lesión la presión so- Debe intentarse la reparación, pero no es imperativa, ya
bre el sitio debe liberarse por medio de un aparato de que un número significativo de pacientes readquirirán la
succión. Las lesiones en la región de la vena cava infe- función de aducción con tratamiento físico y tiempo.
rior a menudo se controlan por medio de reparación, uti-
lizando esponjas o compresas; si la lesión es una rama
de la aorta o de la vena cava inferior puede manejarse COMPLICACIONES PREOPERATORIAS
con una pinza de ángulo recto y sutura. Las lesiones pe-
queñas pueden tratarse con suturas monofilamento con-
tinuas, permanentes o interrumpidas. Si la lesión es ma-
yor el control de los vasos se realizará con una pinza Una de estas complicaciones es la formación de linfo-
vascular curva (Satinsky o Cooley–Derra) o aun con quistes después de la disección de los ganglios pélvicos.
una oclusión con caracteres de globo, que permitirá una El linfoquiste es una colección de líquido retroperito-
preparación más adecuada. Si esto no es posible se colo- neal que ocurre sobre todo en la pelvis en el sitio de la
linfadenectomía pélvica. El linfoquiste verdadero de la proviene la formación de linfoquiste y tal vez no deba
región paraaórtica es raro, con sólo unos pocos casos in- utilizarse.
formados en la literatura. La linfadenectomía ampliada
es la cauda más frecuente, y también se cree que la ra-
dioterapia antes de la disección pélvica es una de las FORMACIÓN DE SEROMAS DESPUÉS
causas. Los quistes pequeños no causan síntomas y con DE DISECCIÓN INGUINAL
frecuencia no requieren tratamiento. Los linfoquistes
grandes causan compresión de las estructuras adyacen-
tes, tales como el uréter, el intestino, las venas pélvicas
o la vejiga. Se presentan 2 a 3 después de la operación 20% de las pacientes que se someten a linfadenectomía
con dolor abdominal, constipación o aumento de la fre- inguinal pueden desarrollar seromas, debido a bloqueo
cuencia urinaria. Rara vez hay hidronefrosis y dolor en de los canales linfáticos y al desarrollo de un espacio
la espalda así como pielonefritis. La tomografía compu- muerto bajo la piel después del procedimiento; el uso de
tarizada (CT) o el ultrasonido (US) se utilizan para diag- drenes de succión por más de 5 a 7 días disminuye la for-
nosticar linfoquistes y drenado percutáneo; si son ina- mación de éstos. La aspiración con agujas se utiliza tan-
decuados se realiza la esclerosis del quiste usando to como sea necesario, bajo condiciones estériles. El
tetraciclina, o se inmoviliza por medios quirúrgicos. La linfedema agudo ocurre de manera más frecuente que el
formación de linfoquistes quizá pueda prevenirse en linfedema crónico y también se relaciona con la exten-
gran medida mediante la no reaproximación del perito- sión de la disección ganglionar. En la mayoría de los ca-
neo después de disecar los ganglios linfáticos y por mesos es leve, limitado y puede manejarse con reposo en
dio de una buena técnica quirúrgica durante el procedi- cama, con elevación de las piernas y tratamiento de la
miento. El uso de una succión cerrada de drenado no celulitis con antibióticos.2–12
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transabdominal approach to the left retroperitoneum for sys- 2006.
Capítulo 103
Aspectos biogenéticos, clínicos y
terapéuticos del cáncer ginecológico
INTRODUCCIÓN una pérdida de genes que inhiben el crecimiento (genes

supresores tumorales). El aumento de la proliferación
es una característica del cáncer; la fracción de células
cancerosas que mantienen la división activa y el tiempo
El cáncer es una enfermedad que surge por alteraciones necesario para todo el ciclo celular no son tan distintos
genéticas (daño genético) que modifican diversas fun- de los que se observan en algunas células normales.
ciones celulares: La apoptosis es la capacidad de las células para acti-
var una vía suicida de muerte celular programada,1 la
S Proliferación. cual se caracteriza por la condensación de cromatina y
S Apoptosis. la contracción celular, y su equilibrio depende de estí-
S Envejecimiento. mulos, como las de los factores de crecimiento, que fa-
vorecen la sobrevida y la muerte. La apoptosis se desen-
El cáncer se caracteriza por la capacidad de invadir teji- cadena por el retiro de factores de sobrevida o por
dos adyacentes, estimular la angiogénesis y desarrollar agentes que dañan al DNA, como la quimioterapia (Qt)
metástasis. y la radioterapia (Rt). Los ligandos extracelulares de la
La velocidad de la proliferación es uno de los facto- familia del factor de necrosis tumoral (TNF) (TNF–,
res principales del número de células de una población. ligando Fas y TRAIL) que interactúan con los recepto-
Para prevenir la proliferación excesiva, tanto la síntesis res (Rc) de muerte en la superficie celular activan la
de DNA como la división celular se mantienen bajo una apoptosis por fenómenos diferentes.1–9
regulación rigurosa. Cuando la proliferación es apro- El gen bcl–KL también inhibe la apoptosis, en tanto
piada se desactivan los mecanismos inhibidores y se ge- que otros, como bax y bcl–Xs, no tienen actividad a fa-
neran señales estimulantes. La vía final común para la vor de ésta. Las proteínas de la membrana mitocondrial
división celular consta de distintos interruptores mole- desempeñan un papel decisivo en la regulación de la
culares que controlan la progresión del ciclo celular apoptosis. La activación directa de la caspasa–8 es un
desde G1 hasta la fase S de la síntesis del DNA. Estos fenómeno clave en la inducción de la apoptosis, como
interruptores abarcan las oncoproteínas del retinoblas- respuesta a los ligandos extracelulares de muerte. Sin
toma (Rb) y el factor de transcripción E2F, diversas importar las señales desencadenantes, el proceso de la
ciclinas reguladoras, cinasas dependientes de ciclina apoptosis se completa con la fagocitosis de la célula
(CDK) e inhibidores de las CDK; además facilitan la muerta. Las vías de la apoptosis son determinantes tanto
progresión de G2 a la mitosis y la división celular; están en la prevención como en el tratamiento. La apoptosis
reguladas por otras ciclinas y CDK. tiene una función importante en la prevención de la
El cáncer se caracteriza por alteraciones en genes que transformación maligna: además de contrarrestar la
controlan la proliferación, con aumento en la actividad proliferación, elimina las células mutadas. Después de
de éstos que estimulan la proliferación (oncogenes) y la exposición de las células a los estímulos mutágenos,
1199
el ciclo celular se detiene para reparar el DNA dañado; Daño al DNA

si esta reparación no es suficiente, el gen de proteína 53
(p53) estimula la apoptosis para que las células con Reparación de
daño significativo no sobrevivan. genes del DNA
La prevención con retinoides, moduladores selecti- Oncogenes
vos de los receptores de estrógenos (SERM), favorecen
Apoptosis
la apoptosis. La vía apoptósica también forma parte de
la mediación de los efectos tóxicos de la Qt y su eficacia +
se atribuye a la generación de daño en el DNA, que ini- Telomerasa
cia la apoptosis, pero el umbral para la apoptosis es ele-
vado en algunos cánceres, lo que causa la resisten- –
–
cia.10–12
El envejecimiento celular se debe al acortamiento de
Genes supresores
secuencias de DNA repetitivas (TTAGGG) llamadas te- de tumores
lómeros, que constituyen la tapa en los extremos de Envejecimiento
cada cromosoma; éstos ayudan a la estabilización cro-
mosómica y evitan la recombinación durante la mitosis. Figura 103–1. La carcinogénesis surge por alteraciones ge-
Las células malignas evitan el envejecimiento mediante néticas que modifican las funciones celulares (proliferación,
apoptosis y envejecimiento).
la expresión de la telomerasa para prevenir el acorta-
miento de los telómeros.
La telomerasa es un complejo de ribonucleoproteína,
y ya se identificaron tanto las subunidades de RNA
INICIO DE LAS ALTERACIONES
como las proteínas. El componente del RNA sirve como
molde para la extensión del telómero, y la subunidad GENÉTICAS
proteica actúa para catalizar la síntesis de nuevas repeti-
ciones teloméricas y es útil en el diagnóstico temprano
Las alteraciones son hereditarias o por exposición a car-
de cáncer.
cinógenos exógenos o de procesos mutágenos dentro de
La actividad de la telomerasa es detectable en un alto
la célula (cuadro 103–1). La incidencia de cáncer se in-
porcentaje de diversos cánceres, como el epitelial de
ovario (ECO), el cervicouterino (CaCu) y el de endome- crementa con la edad: cuanto más viva una persona ma-
yor será la probabilidad de la alteración celular genética
trio (CE).
adquirida, que requiere de tres a seis alteraciones para
El endometrio es uno de los tejidos adultos donde es
la transformación completa de la célula.
más frecuente la expresión de la telomerasa y se relacio-
La mayoría de los cánceres surgen esporádicamente
na con alcanzar una gran cantidad de divisiones celula-
por alteración genética adquirida, algunas veces el ori-
res durante la vida, a causa del crecimiento rápido y el
gen son las mutaciones hereditarias en los genes de la
desprendimiento repetido durante los años reproducti-
vos1–8,13,14 (figura 103–1). susceptibilidad al cáncer. La edad de inicio del cáncer
es menor en estas familias y es común que algunas per-
Cuadro 103–1. Origen de las alteraciones genéticas en cáncer

Tipo de daño genético Ejemplos
Hereditario
Genes de alta penetrancia BRCA 1, BRCA 2, MLH1, MSH2
Genes de baja penetrancia APC 11307K en cáncer colorrectal (CRC)
Carcinógenos exógenos
Radiación ultravioleta p53 y otros genes en cáncer de piel
Tabaquismo K–ras y p53 en cáncer de pulmón
Daño endógeno del DNA
Metilación y desaminación de la citocina p53 en ECO y otros
Hidrólisis Varios genes
Errores espontáneos en síntesis de DNA Varios genes
Estrés oxidativo/con daño de radicales libres Varios genes
Aspectos biogenéticos, clínicos y terapéuticos del cáncer ginecológico 1201
Cuadro 103–2. Síndromes de cáncer hereditario

Tipo Genes Cáncer predominante
Síndromes frecuentes de cáncer hereditario
CM/ECO hereditario BRCA 1, BRCA 2 CM, ECO
CRC hereditario sin poliposis (CCHSP) MSH2, MLH1, PMS1 CRC, CE, otros gastrointestinales (GI). ECO
PMS2, MSH6
MM familiar CMM1, CMM2, CDK4, CDKN2 (p16) MM
Síndromes de cáncer hereditario raros
Poliposis adenomatosa familiar APC Pólipos, cáncer de colon
Síndrome de Li–Fraumeni p53 Sarcomas, leucemias, CM, cerebro y otros
Tumor de Wilms WT1 Cáncer renal
Von Hippel–Lindau VHL Cáncer renal y otros
Neurofibromatosis NF1, NF2 Neurofibromas
Retinoblastoma Rb Retinoblastoma, sarcomas
Neoplasia endocrina múltiple (MEN) 1 MEN 1 Cáncer de tiroides, cáncer suprarrenal,
cáncer de páncreas, neoplasias de hipó-
fisis, cáncer de paratiroides
Neoplasia endocrina múltiple 2 ret* Cáncer de tiroides, cáncer suprarrenal,
cáncer de paratiroides
Cáncer renal papilar hereditario met* Cáncer renal papilar
* Oncogenes.
sonas sufran múltiples tumores malignos primarios. Las Oncogenes

formas más frecuentes de cáncer hereditario predispo-
nen al cáncer de mama (CM) y a ECO, cáncer de colon/ Los oncogenes estimulan el crecimiento celular para la
CE y melanoma maligno (MM)1–8 (cuadro 103–2). transformación maligna; algunos alcanzan una activi-
Los genes supresores tumorales se relacionan con dad excesiva cuando sufren mutaciones en un solo pun-
mayor frecuencia con los síndromes de cáncer heredita- to. Por último los oncogenes se trasladan de un lugar a
rio, y les siguen los genes de reparación del DNA. Sólo otro en el cromosoma, quedando bajo la influencia de
en algunos casos las mutaciones en oncogenes de la lí- secuencias promotoras e inducen la expresión excesiva
nea germinal son las causantes de los cánceres heredita- del gene.
rios. La penetrancia de estos genes de susceptibilidad al Los factores peptídicos de crecimiento y sus recepto-
cáncer es incompleta, ya que no todas las personas que res estimulan una cascada de fenómenos moleculares en
heredan la mutación llegan a desarrollar cáncer; los po- el espacio extracelular que conducen a la proliferación
limorfismos genéticos confieren un riesgo de cáncer un mediante su unión con receptores en la membrana celu-
poco mayor. lar. Los factores de crecimiento se ocupan de procesos
Los factores etiológicos de daño genético adquirido celulares normales como el desarrollo, la comunicación
por tabaquismo causan cáncer GI y del aparato respira- entre el estroma y el epitelio, la regeneración tisular y
torio, la radiación ultravioleta ocasiona el cáncer de la cicatrización de heridas; actúan localmente donde se
piel, y otros cánceres más frecuentes como cáncer colo- segregan. Los cánceres secretan factores estimulantes
rrectal (CRC), CM, CE, ECO, etc., tienen una relación del crecimiento que luego interactúan con receptores de
importante con carcinógenos específicos y surgen por la misma célula. Además los factores de crecimiento
procesos mutágenos endógenos, como el estrés oxidati- producidos localmente por otros tipos celulares actúan
vo por la generación de radicales libres y la metilación, en forma paracrina para estimular el crecimiento tumo-
la desaminación y la hidrólisis del DNA; además, hay ral y son cofactores necesarios pero no iniciadores de la
errores espontáneos en la síntesis del DNA durante el transformación maligna.
proceso de multiplicación que forman parte de la proli- Los receptores de membrana celular se unen con los
feración normal; ocurren errores por lo menos una vez factores peptídicos de crecimiento de un ligando extra-
en cada millón de partes de bases; algunos tipos de mu- celular que se une con un dominio, una región que cruza
taciones evaden con más facilidad la detección y la rela membrana y un dominio citoplásmico con acción ci-
paración; la eficacia de estos sistemas de reparación del nasa de tirosina. La cinasa fosforila los residuos de tiro-
DNA varían de un individuo a otro por la herencia de va- sina tanto en el receptor del factor de crecimiento (auto-
riantes alélicas con menor actividad.1–8 fosforilación) como en blancos del interior de la célula
y activan señales secundarias. El crecimiento tumoral lares que regulan los procesos opositores de prolifera-
está impulsado por la expresión excesiva de cinasas de ción y apoptosis.1–8
tirosina del receptor. El trastuzumab (HerceptinR) es
un anticuerpo monoclonal que bloquea el HER–2neu;
el ErbituxR es un anticuerpo monoclonal dirigido con- GENES SUPRESORES DE TUMORES
tra el receptor del factor de crecimiento epidérmico
(EGFR) y el Iressa es un inhibidor directo de la cinasa
de tirosina del EGFR 18–21; el Gleevec tiene efecto an-
tagónico contra la actividad de las cinasas de tirosina del La pérdida de la función de los genes supresores de tu-
receptor de BCR–ABL, c–kit y el factor de crecimiento mores interviene en el desarrollo del cáncer, general-
derivado de las plaquetas (PDGF) útiles en el tratamien- mente por un proceso de dos golpes en donde se desacti-
to de leucemias mielógenas crónicas y tumores estro- van ambas copias de un gen supresor tumoral; en la
males GI.15–17 mayoría hay una mutación en una copia de un gen su-
Después de la interacción de los factores peptídicos presor tumoral y en otras se pierde por deleción de un
de crecimiento con sus receptores, se generan señales segmento del cromosoma en el que reside el gen. Algu-
moleculares secundarias para transmitir el estímulo mi- nos genes supresores tumorales se desactivan como re-
tógeno al núcleo. Esta función se realiza a través de vías sultado de la metilación de la región promotora del gen.
complejas y superpuestas de transducción de señales Esta teoría de dos golpes es relevante tanto en los sín-
que ocurren en la membrana celular interna y el cito- dromes de cáncer hereditario, en los que se hereda una
plasma, como la fosforilación de proteínas por cinasas. mutación y la segunda se adquiere, como en los cánce-
Las fosfatasas regulan la actividad de las cinasas y ac- res raros, en los que se adquieren ambas mutaciones; los
túan en oposición a éstas, ya que extraen fosfatos de las productos del gen supresor tumoral se encuentran en
proteínas blanco, aunque están identificadas varias fa- toda la célula, lo que refleja sus funciones diversas. Al
milias de cinasas intracelulares que pueden inducir la reconocer que la desactivación de los genes supresores
transformación cuando se activan in vitro.1–8 tumorales es una característica que define a los cánce-
Las proteínas G representan otra clase de moléculas res, se perfeccionan estrategias de tratamiento génico
que se ocupan de la transmisión de señales estimulantes enfocadas en incluir copias funcionales de estos genes
del crecimiento hacia el núcleo. Se localizan en la cara perdidos en las células cancerosas como un intento por
interna de la membrana celular y tienen actividad GTP– restaurar la regulación normal de la proliferación y la
asa intrínseca que cataliza el intercambio de trifosfato apoptosis.1–8,19,20
de guanina (GTP). En su forma activa unida con GTP, Entre los genes supresores tumorales nucleares está
las proteínas G activan las cinasas relacionadas con el el gen de Rb, el primero que se descubrió; este gen des-
relevo de las señales mitógenas. Por el contrario, la hi- empeña un papel clave en la regulación del avance del
drólisis de GTP en GDP, proceso al que estimulan las ciclo celular. En la fase G del ciclo celular la proteína Rb
proteínas activadoras de la GTP–asa (GAP), ocasiona la se une con el factor de transcripción E2F, e impide que
desactivación de las proteína G. La familia ras de las éste active la transcripción de otros genes que tienen que
proteínas G se relaciona con la transmisión de señales ver con la progresión del ciclo celular. La fase G1 se de-
mitógenas que generan las cinasas de tirosina del recep- tiene por medio de inhibidores de la cinasa dependiente
tor, como el receptor para el factor de crecimiento epide ciclina, como p16, p21 y p27, lo cual impide la fosfo-
dérmico. rilación de Rb. Otras ciclinas y cinasas dependientes de
Las mutaciones en los genes ras suelen afectar los co- ciclina participan en la progresión desde G2 a la mitosis.
dones 12, 13 o 61, que producen formas con actividad Las mutaciones en el gen Rb se observan principalmen-
constitutiva; los inhibidores de la transferasa de farne- te en retinoblastomas y sarcomas, y rara vez se identifi-
silo bloquean la unión de ras con la membrana celular can en otros tipos de cánceres. Al detener la fase G1 los
interna, los oligonucleótidos antisentido y la interferen- inhibidores de CDK p16, p21, p27 y otros actúan como
cia con RNA.1–8,18 genes supresores tumorales; hay pérdida de p21 y p27
Entre los factores nucleares de trascripción que esti- en algunos cánceres.1–8,21,22
mulan la proliferación, la amplificación de los miem- La mutación del gen supresor tumoral proteína 53
bros de la familia myc es la que más se vincula a menudo (p53) es la alteración genética más frecuente en el cán-
con el desarrollo de cáncer. Muchos genes reguladores cer. En las células normales se encuentra en el núcleo y
nucleares, como el myc, controlan la proliferación y la ejerce su actividad supresora tumoral p53 mediante la
apoptosis; existe una superposición en las vías molecu- unión con elementos reguladores de la transcripción de
ción de APC conduce a la transformación maligna. Las

mutaciones hereditarias en este gen son las causantes
p53 D
N del síndrome de poliposis adenomatosa familiar.
A La familia del factor beta de transformación para el
crecimiento (TGF–b) de factores peptídicos de creci-
p53 miento inhibe la proliferación de las células epiteliales
normales y sirve como vía supresora tumoral. TGF–b
detiene la fase G por medio de la inducción de la expre-
Normal
sión de inhibidores de cinasa dependiente de ciclina
D como p27; las tres formas relacionadas de TGF–b se co-
N difican en genes separados (TGF–b1, TGF–b2, TGF–
A
p53 b3). La TGF–b es secretada desde las células, pero es
D
N p53 mutante
inactiva y está unida a una porción de su molécula pre-
A deleción cursora, de la cual debe separarse para liberar la forma
p53 mutado
TGF–b tipo I y tipo II de la superficie celular, e inicia
la actividad de cinasa de serina y treonina.1–8,23
Cáncer Cáncer
Figura 103–2. Mutación y deleción con pérdida de la fun- INVASIÓN Y METÁSTASIS

ción cesación del gen supresor de tumores proteína (p53).
genes, como un inhibidor p21 de CDK, que detienen las Estos procesos se caracterizan por varios pasos:
células en la fase G1; además de inhibir la proliferación
p53 normal previene el cáncer al estimular la apoptosis S Pérdida de la adhesión.
de células con daño genético, por lo que se considera S Degradación del estroma circundante.
“guardián del genoma” al retrasar la entrada a la fase S S Migración.
hasta que el genoma no se haya limpiado de mutaciones. S Neoangiogénesis.
Si la reparación del DNA es inadecuada, la p53 inicia la
apoptosis, eliminando las células dañadas genética- La disposición ordenada de las células en los tejidos
mente.1–8 normales se debe a la interacción de moléculas entre las
La mutación de una copia del gen p53 a menudo se células y entre éstas y el estroma. Las integrinas consti-
acompaña de deleción de la otra copia, que deja a la cé- tuyen una familia de receptores heterodímeros trans-
lula cancerosa con sólo una p53 mutante. Si la célula membrana de adhesión que comprenden dos subunida-
cancerosa conserva una copia normal del gen p53, la des unidas mediante enlaces covalentes. El dominio
p53 mutante forma complejo con la p53 nativa y evita extracelular de las integrinas se une a las proteínas de la
su interacción con el DNA. Como no es necesaria la des- matriz, como las colágenas, la laminina, la vitonectina
activación de ambos alelos p53 para que se pierda la y la fibronectina, las cuales expresan una secuencia es-
función p53, la p53 mutante actúa en forma “negativa pecífica de tres aminoácidos (arginina–glicina–ácido
dominante”1–8 (figura 103–2). aspártico). Los dominios intracelulares de las integrinas

interactúan con los componentes del citoesqueleto y
ayudan activamente en la generación de señales intrace-
lulares. En el cáncer se observan cambios en el patrón
GENES SUPRESORES TUMORALES de expresión de integrinas, lo cual facilita probable-
EXTRANUCLEARES mente la invasión y la M.1–8
Las cadherinas constituyen una superfamilia de glu-
coproteínas de la superficie celular que comparten un
dominio “cadherina” extracelular y común de 110 ami-
Como el gen PTEN, además de su actividad fosfatasa es noácidos. Estas proteínas transmembrana regulan la ad-
homólogo a las proteínas del citoesqueleto tensina y au- hesión entre las células; las cadherinas de células veci-
xina, se ha planteado que inhibe la invasión y la M me- nas se unen con los mismos tipos de cadherina en las
diante la modulación del citoesqueleto. La desactiva- células adyacentes. La disfunción de la cadherina se
relaciona con la pérdida de la cohesión entre las células, El crecimiento de las células cancerosas depende de
la alteración de la motilidad celular y el aumento en la la difusión de nutrimentos desde el estroma circundan-
invasividad y las M. Las mutaciones en el gen APC, que te. Para que un tumor sólido crezca más de 1 mm3 de vo-
anulan su capacidad para inhibir la actividad de la cate- lumen es necesaria la neoangiogénesis. Esta neovascu-
nina beta, son frecuentes tanto en el síndrome de adeno- larización proporciona la vía metastásica de las células
matosis papilar del colon como en el cáncer de colon es- cancerosas y la relación entre la densidad vascular ele-
porádico. También se han encontrando mutaciones en el vada y la baja sobrevida en el cáncer ginecológico. La
gen catenina beta en CE, produciendo moléculas con angiogénesis requiere proliferación y migración de cé-
actividad constitutiva.1–8,24 lulas endoteliales que estimulan varias citocinas, como
Para que se realice la invasión tumoral y la migración la familia del factor de crecimiento fibroblástico, la an-
celular es necesario que haya lisis de la membrana basal giogenina, la angiopoyetina y el factor de crecimiento
y de las proteínas de la matriz, como la colágena, la la- endotelial vascular (VEGF). Los factores proangiogé-
minina y la fibronectina. Se han identificado ya 15 me- nicos se producen en las células cancerosas y en otros
taloproteinasas de la matriz (MMP), además de una fa- tipos de células del ambiente local, así como varios inhi-
milia de inhibidores tisulares de las metaloproteinasas bidores naturales de la angiogénesis, como la angiosta-
(TIMP). Diversos tipos de cáncer se relacionan con au- tina y la tromboespondina.1–8 El perfeccionamiento de
mento en la actividad de las MMP, lo que significa que estrategias contra la angiogénesis para la atención del
se pierde la regulación de éstas como mecanismo rela- cáncer generó interés considerable; los anticuerpos mo-
cionado con el fenotipo invasivo, las concentraciones noclonales que bloquean el receptor VEGF (AvastinaR)
altas de MMP en líneas celulares de CE, CaCu y ECO; cuando no inhiben la angiogénesis y disminuyen el cre-
los TIMP batimastat y marimastat inhiben la invasión cimiento tumoral maligno, son útiles para mantener y
de células tumorales, útiles en clínica.1–8,25 erradicar la mayor parte del tumor, junto con la Qt1–8 (fi-
Además de la degradación de la matriz extracelular, gura 103–3).
la motilidad de las células cancerosas es un componente
importante del proceso invasivo; éstas secretan varios
factores autocrinos de motilidad, como el factor de cre- CÁNCER GINECOLÓGICO
cimiento similar a la insulina –2 (IGF–2) y la autota-
xina. Además, es posible que las células normales cir-
cundantes secreten factores quimiotácticos paracrinos, Los cánceres ginecológicos varían en grados, tipos his-
como la histamina y el factor de crecimiento similar a topatológicos (HPT), etapas, respuesta al tratamiento y
la insulina–1 (IGF–1); las proteínas de la matriz favore- sobrevida; generalmente por diferencias moleculares
cen la movilidad de las células cancerosas porque inter- subyacentes algunos surgen en presencia de mutaciones
actúan con las integrinas de la superficie celular. hereditarias en los genes, pero la mayoría ocurren en
Matriz degradada
Proteasas
Factores de
movilidad
–
Integrinas Inhibidores de
la proteasa
ÃÃÃÃÃÃ
Proteínas de la matriz
Citoesqueleto Cadherinas
ÃÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃÃÃ
Factores
angiogénicos
–
Inhibidores
angiogénicos
Figura 103–3. Vías moleculares de la invasión y metástasis; se caracterizan por pérdida de la adhesión, degradación del estroma
circundante, migración y angiogénesis.
forma esporádica en ausencia de una predisposición he- Las propiedades transformadoras de E5 parecen in-
reditaria. Los cánceres con una apariencia microscópica cluir potenciación de los receptores para el factor de cre-
similar pueden diferir mucho en cuanto a sus moléculas; cimiento epidérmico unido a la membrana o de los re-
las características moleculares predicen los genotipos ceptores para el factor de crecimiento plaquetario. Las
clínicos, como la etapa, el tipo HPT y la sobrevida y re- oncoproteínas E6/E7 son los principales genes de trans-
sultan valiosas para pronosticar el comportamiento clí- formación de las cepas oncógenas del HPV; la oncopro-
nico y la respuesta terapéutica.1–8 teína E7 del HPV actúa principalmente mediante la
unión y la desactivación del producto del gen supresor
tumoral Rb; las variaciones en el potencial oncogénico
Cáncer cervicouterino (CaCu) entre los subtipos de HPV tal vez se relacionen con las
diferencias en la efectividad de la unión de E7 con Rb.
El papiloma virus humano (HPV) desempeña un papel Los tipos de alto riesgo de HPV contienen oncoproteí-
importante en todas las lesiones intraepiteliales esca- nas E7 que se unen con Rb con mayor afinidad que la
mosas (SIL) del tracto genital inferior (TGI). La mayor E7 de los tipos de bajo riesgo.
incidencia de infección por HPV se presenta en el ter- La oncoproteína E7 de los subtipos de HPV de alto
cero y cuarto decenios de la vida y la de CaCu alcanza riesgo se une con el producto del gen supresor tumoral
la meseta entre los 40 y los 50 años de edad, pero sólo p53 y lo desactiva.
una minoría de las mujeres infectadas por HPV desarro- Los CaCu negativos para HPV no son frecuentes,
lla CaCu; las mujeres con inmunosupresión, infección pero se reporta expresión excesiva de proteína p53 mu-
por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o tratante; el requisito para la carcinogénesis cervical es que
tamiento inmunosupresor tienen mayor riesgo de SIL o HPV E6 o una mutación desactiven al gen supresor tu-
CaCu después de la infección por HPV. moral p53.1–8,26–30
Existen más de 200 subtipos de HPV, pero los HPV
16 y 18 se relacionan con el CaCu y se encuentran en
más de 80% de los casos; los tipos 31, 33, 35, 39, 45, 51, CAMBIOS GENÓMICOS
52, 58, 59, 68, 73 y 82 son considerados de alto riesgo,
y los tipos 26, 53 y 66 como probables carcinógenos.
Los tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 y 81 son
de bajo riesgo y provocan SIL de bajo grado (LSIL), ve- Un hallazgo consistente en varios estudios es la alta fre-
rrugas genitales (VG) o condilomas en el TGI, y rara vez cuencia de ganancias en el cromosoma 3q, tanto en los
CaCu. cánceres escamosos o epidermoides como en los adeno-
La secuencia de DNA de HPV consiste en 7 800 nu- carcinomas.31–35
cleótidos divididos en marcos de lectura abiertos (open Los oncogenes y los genes supresores tumorales
reading frames [ORF]) tempranos y tardíos. Los ORF como el ras y el myc mutante son capaces de cooperar
tempranos (E) están dentro de los primeros 4 200 nu- con el HPV para transformar in vitro a las células; las
cleótidos del genoma y codifican proteínas (E1–E8) im- mutaciones en K–ras o H–ras se relacionan con un sub-
portantes para la multiplicación viral y la transforma- tipo de CaCu.
ción celular. Los ORF tardíos (L1 y L2) se encuentran Hasta el momento son inexistentes las alteraciones
en la última mitad de la secuencia y codifican proteínas en los genes ras en la SIL, es una mutación tardía en la
estructurales del virión: la transformación puede acom- carcinogénesis del CaCu.

pañarse de la incorporación de DNA del episoma del La amplificación y la expresión excesiva de c–myc
HPV en el genoma del huésped; la abertura del genoma es un fenómeno temprano en la carcinogénesis del
viral episómico ocurre en la región E1/E2, resultando en CaCu.
un fragmento lineal para la inserción. La ubicación de El gen de la tríada de histidina frágil (FHIT) se loca-
la abertura puede ser importante porque E2 actúa como liza en la banda cromosómica humana 3p14.2, y a me-
represor del promotor de las oncoproteínas E6/E7, y la nudo se borra en muchos cánceres, como en el CaCu. El
interrupción de E2 puede causar la expresión sin control descenso en la expresión de ese gen supresor tumoral es
de los genes de transformación E6/E7. El DNA de HPV un fenómeno temprano en algunos CaCu.36–38
16 puede encontrarse en su forma episómica en algunos Aunque las mutaciones en RASSFIA no están pre-
CaCu, y la transcripción de E6/E7 descontrolada podría sentes en el CaCu, la desactivación del gen como resulta-
ocurrir independientemente de la incorporación del do de la metilación del promotor ocurre en una fracción
DNA viral en el genoma celular. de casos, particularmente en los adenocarcinomas.39,40
CÁNCER DE OVARIO EPITELIAL (ECO) Los hallazgos de BRCA1 y de BRCA2 forman com-
plejos con Rad51 y otras proteínas que auxilian la repa-
ración de rupturas en DNA de cadena doble e indican
que desempeñan un papel. BRCA1 y BRCA2 se clasifi-
Aproximadamente 10% de los ECO surgen en mujeres can como genes supresores tumorales porque la copia
que portan mutaciones en la línea germinal en genes de no mutada siempre se elimina en CM y ECO, y surgen
susceptibilidad, principalmente BRCA1 y BRCA2. Las en mujeres que heredan un gen mutante. La sobrevida
causas de las alteraciones genéticas adquiridas en el epide portadoras de BRCA es mejor que en los casos de
telio ovárico son desconocidas y no se asocian con car- ECO esporádico correspondientes a edad, etapa y otros
cinógenos exógenos, con excepción del talco. El estrés factores pronósticos.28,44–46
oxidativo y la formación de radicales libres por inflama- Los genes BRCA1 y BRCA2 se relacionan con un
ción y reparación de los sitios de ovulación contribuyen riesgo de 60 y 90% de CM durante toda la vida, manifes-
al daño en el DNA; las causas reproductivas que dismi- tándose antes de los 30 años de edad. El BRCA2 tam-
nuyen los ciclos ovulatorios durante la vida, como los bién incrementa el riesgo de CM en hombres. Las esti-
anticonceptivos orales (AO), son protectoras del ECO maciones más recientes del riesgo en toda la vida de
y cuando se utilizan por cinco años disminuyen 50% el ECO van de 20 a 56% en portadoras de BRCA1 y de 10
riesgo, aunque sólo disminuyen en menos de 20% el to- a 20% en portadoras de BRCA2, manifestándose a los
tal de años de ovulación. Durante el embarazo o el uso 40 años de edad; se desconoce por qué sólo un porcenta-
de AO el efecto progestacional tiene un efecto preventi- je de mujeres portadoras de mutaciones en BRCA1 su-
vo contra ECO al incrementar la apoptosis de las células fren ECO; las mutaciones en el extremo carboxilo de
epiteliales ováricas, lo que limpia al ovario de las célu- BRCA1 se relacionan con una mayor frecuencia de CM
las que hayan sufrido daño genético; otras hormonas que de ECO; las mutaciones en el extremo del grupo
como los estrógenos (E), los andrógenos y las gonado- amino proximal del gen derivaron en una mayor proba-
tropinas influyen en la carcinogénesis del ECO. bilidad de ECO y éste ocurre más a menudo en familias
Los cánceres ováricos epiteliales son heterogéneos con mutaciones en el exón 11 de BRCA2; hay una rela-
en cuanto a su comportamiento (limítrofes o invasivos) ción entre el genoma y el fenotipo.28,47–50
y su tipo HPT (seroso, mucinoso, endometrioide, de cé- Las mutaciones fundadoras más frecuentes descritas
lulas claras); los tipos endometrioides y de células cla- hasta ahora son la BRCA1 185delAG y BRCA2 6174
ras se desarrollan en depósitos de endometriosis; el des- delT, que ocurren en 1.0 y 1.4% de judíos ashkenazi,
cubrimiento de la heterogeneidad clínica del ECO respectivamente. La mayor frecuencia de estas muta-
facilitará el diagnóstico, el tratamiento y la prevención ciones significa que han surgido hace unas 100 genera-
del ECO. ciones; la tercera mutación fundadora menos frecuente
(BRCA1 5382insC) también se identificó en judíos ash-
kenazi donde 1 de cada 40 porta una mutación fundado-
CÁNCER DE OVARIO HEREDITARIO ra en BRCA, y la prueba para este panel de mutaciones
es que su umbral es más bajo en estas poblaciones. El
método más confiable para detectar mutaciones es la
El gen BRCA 1 se identificó en el cromosoma 17q en identificación de la secuencia genética completa. La
1994, y el BRCA 2 en el cromosoma 13q en 1995. Las probabilidad de encontrar una mutación en BRCA1 o
mutaciones hereditarias en estos dos genes de suscepti- BRCA2 en mujeres mayores de 50 años de edad, que
bilidad al CM y al ECO son la causa de casi 6 y 3% de son el único individuo de su familia con ECO o CM, es
ECO, respectivamente. menor de 3%. Cuando se identifica una mutación espe-
Las mutaciones hereditarias en genes de reparación cífica en una mujer afectada, a las otras personas de la
de discrepancias del DNA son las causantes de casi 1% familia se les realiza la prueba más rápida para esa mu-
de ECO; dichos genes guardan relación con el cáncer de tación específica. La falta de identificación de una
colon hereditario sin poliposis. La mayoría de los casos mutación en BRCA1 o BRCA2 en una familia debe
de ECO relacionado con BRCA son serosos y papilares, considerarse en el contexto de que el análisis de las mu-
así como la mayoría de los cánceres peritoneal, de tuba taciones en BRCA puede pasar por alto algunas muta-
uterina y algunos de útero; se encuentra mutación en ciones, además de la posibilidad de que existan otros ge-
BRCA en 17 a 28% de los casos de cáncer de tuba uterina nes de ECO hereditario.28,51,52
y un tercio de mutaciones en línea germinal de mujeres El carcinoma seroso papilar, indistinguible mediante
con cáncer peritoneal.28,41–43 estudio HPT o microscópico del ECO, se ha descrito en
algunos casos raros después de la ooforectomía profi- tardío en la carcinogénesis ovárica, o también el feno-
láctica, y algunos cánceres que se supone que se origi- tipo agresivo relacionado con la progresión más rápida;
nan en la cavidad peritoneal pueden representar recu- la expresión de la proteína p53 mutante podría estar
rrencias de ECO oculto. El examen cuidadoso de las relacionada con una sobrevida un poco menor en ECO
muestras de salpingooforectomía bilateral (SOB) profi- en etapa avanzada; 20% de los cánceres ováricos avan-
láctica condujo a la identificación de ECO oculto en zados contienen mutaciones que resultan en productos
12%; los cánceres primarios que ocurren años después proteínicos que generalmente no tienen una expresión
de la SOB pueden ser recurrencias de ECO; también se exagerada. Por lo regular cerca de 70% de los cánceres
encontraron células malignas en lavados peritoneales ováricos avanzados tienen mutaciones de sentido erró-
pélvicos de mujeres a quienes se realizó SOB profilác- neo o de acortamiento en el gen p53. La mayoría de las
tica, y en algunas no se identificó ECO primario. Se mutaciones de sentido erróneo en p53 son transiciones
detectan cánceres tempranos de la tuba uterina en porta- en lugar de transversiones; estas mutaciones ocurren en
doras de BRCA1 cuando se realiza SOB profiláctica, forma espontánea y no como resultado de carcinógenos
por lo que se indican lavados peritoneales para estudio exógenos.28,64 El estado del gen p53 es sólo uno entre
citológico en este procedimiento y deben examinarse una multitud de factores que determinan la sensibilidad
múltiples cortes de tuba uterina y ovarios para descartar a la Qt. La expresión excesiva de p53 es rara en los tu-
la presencia de un carcinoma oculto.28,53–58 mores serosos limítrofes en etapa I, pero ocurre hasta en
20% de los casos limítrofes en etapa avanzada. El ECO
surge de manera independiente o como crecimiento clo-
nal dentro del tumor original. Aunque las mutaciones en
ECO ESPORÁDICO el gen supresor tumoral Rb no son características fre-
cuentes de los cánceres ováricos, la evidencia reciente
sugiere que la desactivación de Rb intensifica en gran
medida la formación tumoral en las células ováricas con
El ECO es monoclonal y se desarrolla como expansión
mutaciones en p53. Las mutaciones en Rb son raras en
clonal de una sola célula transformada en el ovario; ECO; la desactivación de uno de varios genes en la vía
algunos tumores serosos limítrofes surgen en el perito-
de Rb podría iniciar la transformación de manera con-
neo de mujeres con mutaciones en BRCA1 y son policlo- junta con p53.28,65
nales. Los estudios de hibridación genómica compara-
Los inhibidores de la cinasa dependiente de ciclina
tiva (HGC), como los de pérdida de la heterocigosidad,
(CDK) actúan como supresores tumorales en virtud de
han mostrado que los cánceres poco diferenciados en
su inhibición del avance del ciclo celular de la fase G1
etapa avanzada tienen una mayor cantidad de cambios
a la fase S. El gen p16 sufre deleciones homocigotas en
que los tumores de bajo grado y etapa temprana; la can-
15% del ECO. De igual manera se ha observado una me-
tidad de cambios genéticos se acumula durante la pro-
nor expresión del inhibidor CDK p21 en un porcentaje
gresión de un cáncer temprano a uno avanzado. Varios
importante de ECO, a pesar de la ausencia de mutacio-
genes se regulan positiva o negativamente en el proceso
nes que causan desactivación. También puede haber
de la carcinogénesis.28,59–61
pérdida del inhibidor de CDK p27 y se relaciona con
una sobrevida baja.28,66–72 Hasta ahora no se ha demos-
trado de manera convincente que el trastorno de la vía
GENES SUPRESORES TUMORALES TGFb desempeña un papel importante en la formación

de ECO73,74 (cuadro 103–3).
La alteración del gen supresor tumoral p53 es la más fre- Oncogenes

cuente descrita en ECO. La frecuencia de la expresión
excesiva de p53 mutante es mucho más alta en los casos El ECO produce varios factores peptídicos de creci-
en etapa avanzada (40 a 60%) que en aquellos que están miento o es capaz de responder a ellos, o bien puede ser
en etapa temprana (10 a 20%). La frecuencia de muta- productor y ser a la vez sensible; el factor de crecimien-
ciones en p53 es más alta en los cánceres ováricos sero- to epidérmico (EGF) y el factor alfa de transformación
sos y en los endometrioides.1–8,62,63 del crecimiento (TGF–a) se producen en algunos ECO;
La mayor frecuencia de alteración en p53 en los indi- algunos cánceres producen un factor de crecimiento si-
viduos en etapa avanzada podría indicar un fenómeno milar a la insulina–1 (IGF–1), proteína de unión con
Cuadro 103–3. Alteraciones genéticas en ECO

Clase Mecanismo Frecuen- Comentarios
cia
Hereditarios
BRCA1 Reparación de DNA de cadena doble Mutación/deleción 6% Síndrome mama/ovario
BRCA2 Reparación de DNA de cadena doble Mutación/deleción 3% Síndrome mama/ovario
MSH2/MLH1 Reparación de discrepancia de DNA Mutación/deleción 1% Síndrome CCHSP
Oncogenes esporádicos
HER–2/neu Cinasa de tirosina Amplificación, expresión 5 a 10% Amplificación genética rara
excesiva
K–ras Proteína G Mutación 5% Frecuente en limítrofe seroso
AKT2 Serina/treonina Amplificación 5 a 10%
PIK3CA Cinasa de tirosina Amplificación 5 a 10%
c–myc Factor de transcripción Amplificación, expresión 20 a 30%
excesiva
Genes supresores tumorales
p53 Factor de transcripción Mutación/deleción 50 a 70% Más frecuente en cánceres
invasivos
p16 Inhibidor CDK Deleción, metilación de 15%
promotor
p21, p27 Inhibidor CDK Metilación de promotor 10 a 40%
BRCA1 Reparación de DNA de cadena doble Metilación de promotor
10%
IGF–1 y expresan el receptor IGF tipo 1. El factor de K–ras son frecuentes en tumores limítrofes, 20 a 50%;
crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) también el trastorno molecular de los tumores limítrofes difiere
se expresa en muchos tipos de células epiteliales, como de ECO.78 Existen mutaciones en catenina beta en cerca
las líneas de células de ECO, además éstos producen el de 30% de los ECO endometrioides pero no en otros ti-
factor de crecimiento básico de fibroblastos (FGF) y su pos HPT, evidenciando la heterogeneidad molecular de
receptor. Los ECO producen el factor estimulante de los diversos tipos HPT del ECO. Las alteraciones en la
colonias de macrófagos (M–CSF). Como el receptor vía de señalización wnt son un rasgo de ECO endome-
para M–CSF se expresa en muchos ECO, esto represen- trioide.79 La amplificación del oncogén c–myc ocurre
ta una vía autocrina estimulante del crecimiento en al- en 30% de ECO; la expresión excesiva de la proteína
gunos cánceres. El hallazgo de que la neutralización de c–myc es menos convincente; algunos ECO tienen una
la actividad de factores tipo fosfolípido disminuye el mayor expresión de ciclina E, la cual se relaciona con
crecimiento y aumenta la apoptosis de los cánceres ová- la progresión del ciclo celular.80
ricos sugiere que la manipulación de esta vía puede
tener beneficio terapéutico.75,76 Los factores de creci-
miento actúan principalmente como cofactores “nece- CÁNCER DE ENDOMETRIO (CE)
sarios pero no suficientes” que favorecen el crecimiento
y la M después de la transformación maligna.
La expresión de HER–2/neu aumenta en un porcen-
taje de ECO y la expresión excesiva se relaciona con Existen dos tipos de CE; los tipo I se relacionan con la
índices bajos de sobrevida. Los anticuerpos monoclo- estimulación estrogénica sin oposición, y a menudo se
nales que interactúan con HER–2/neu pueden disminuir desarrollan sobre un fondo de hiperplasia endometrial
el crecimiento de las líneas celulares de CM y ECO que (HE); son imágenes histológicas endometriales nítidas
tienen una expresión exagerada de este receptor; sólo en etapa temprana y con pronóstico favorable. En con-
11% de los cánceres ováricos tenían expresión exagera- traste los cánceres tipo II son poco diferenciados, no en-
da significativa de HER–2/neu. El índice de respuesta dometrioides y más agresivos; se presentan a edad avan-
al tratamiento con trastuzumab (HerceptinR) como zada y la sobrevida es relativamente baja. Se relacionan
agente único es malo (7.3%).77 Las mutaciones en genes con respecto a los factores etiológicos y el comporta-
ras son raras en ECO. En contraste, las mutaciones en miento clínico: conforme se descubren los fenómenos
que se desarrollan en el CE, a menudo hay alteraciones El CE es la neoplasia maligna fuera del colon más
específicas, principalmente en los tipo I o II.1–8,27 frecuente en las mujeres con CCHSP. El riesgo de que
Cerca de 5% de los cánceres endometriales se desa- una mujer sufra CE se calcula entre 20 y 60%; el riesgo
rrollan en mujeres con una fuerte predisposición heredi- de ECO aumenta a cerca de 5 a 12%. La característica
taria secundaria a las mutaciones en la línea germinal en clínica más evidente de los cánceres relacionados con el
genes vinculados con la reparación del DNA en el con- CCHSP es su inicio temprano, por lo menos 10 años an-
texto del síndrome de cáncer colónico sin poliposis tes que los casos esporádicos. La edad promedio del CE
(CCHSP). Los estrógenos (E) pueden contribuir a su de- esporádico está en el sexto decenio de la vida, igual que
sarrollo. Un índice mayor de proliferación como res- los relacionados con CCHSP antes de la menopausia (en
puesta a los E incrementa la frecuencia de mutaciones es- promedio en el cuarto decenio).27,84
pontáneas. Además, cuando hay daño genético, la Las características clínicas del CE relacionadas con
presencia de E facilita la expansión clonal; los E actúan CCHSP son similares a las identificadas en los esporá-
como carcinógenos completos que favorecen la carcino- dicos (bien diferenciados, endometrioide, etapas tem-
génesis al estimular la proliferación y ser agentes inicia- pranas) y tienen una sobrevida de 90%. La edad prome-
dores, en virtud de sus metabolitos carcinógenos.1–8,27 dio de inicio del ECO en familias con CCHSP es al
principio del cuarto decenio, y las manifestaciones clí-
nicas de estos tumores casi siempre son más favorables
que en los casos esporádicos; se detectan en etapa tem-
CÁNCER DE ENDOMETRIO prana, con diferenciación moderada o alta, y 20% ocu-
HEREDITARIO rren en presencia de CE sincrónico.27,29,85,86
Aún falta establecer la estrategia óptima para evitar
la mortalidad relacionada con el CCHSP; la vigilancia
y la cirugía profiláctica (entre 25 y 35 años de edad),
El CCHSP se manifiesta en varios individuos de una fa- casi siempre 10 años antes del inicio más temprano del
milia que padecen cáncer colónico de inicio temprano. cáncer en otros familiares que hayan tenido tumores
Existe una incidencia mayor de varios tipos más de cán- malignos relacionados con cáncer de colon hereditario
cer, en particular el CE en mujeres. El riesgo de ECO, sin poliposis.1–8,27,87,88
cáncer gástrico y de vías biliares también se incrementa.
La identificación de los genes de reparación del DNA
causantes del CCHSP facilita el desarrollo de pruebas
CÁNCER DE ENDOMETRIO
genéticas. La mayoría de los CCHSP se deben a altera- ESPORÁDICO
ciones en MSH2 y MLH1. Cuando hay mutaciones en
MSH6 también hay incidencia mayor de CE. PMS1 y
PMS2 también se relacionan con una pequeña cantidad Se presenta pérdida y ganancia cromosómica en CE e
de estos cánceres. La predisposición a acumular muta- HE atípicas. Los sitios más frecuentes de ganancia cro-
ciones en secuencias microsatélite se conoce como mosómica son 1q, 8q, 10p y 10q, 80% de CE tienen un
inestabilidad de microsatélites (IMS). La acumulación contenido diploide normal de DNA, según el análisis de
de mutaciones en las secuencias microsatélite de los ge- ploidía. Se observa aneuploidía en 20%, la cual se rela-
nes supresores tumorales puede acelerar el proceso de ciona con etapa avanzada, mal diferenciados e HPT no
transformación maligna. El análisis de cánceres con son endometrioides, con sobrevida baja. La aneuploidía
IMS es utilizado como prueba de detección genética corresponde a 20% en CE con respecto a 80% en
para el CCHSP. Entre familias con mutaciones en la lí- ECO.27,89.90 Los patrones de expresión genética con mi-
nea germinal en los genes para la reparación de éstas, se croordenamientos distinguen entre muestras normales
encuentra IMS en más de 90% del cáncer de colon y en y malignas, así como entre los distintos tipos
cerca de 75% del CE. La IMS se encuentra en 20 a 25% HPT.27,29,91,92
del CE y en 15 a 20% de todos los CRC, y la mayoría
de estos casos se atribuyen al silencio del gen MLH1 a
causa de la metilación del promotor. El análisis de la GENES SUPRESORES TUMORALES
mutación en los genes causantes se mantiene como la
norma de oro para el diagnóstico del CCHSP. La mitad
de las familias con gran sospecha de CCHSP tienen una La desactivación del gen supresor tumoral p53 es uno
mutación en MLH1 o MSH2 de la línea germinal.27,81–83 de los fenómenos genéticos más frecuentes en CE. La
expresión de la p53 mutante ocurre en 20% de los ade- Oncogenes

nocarcinomas endometriales, y se relaciona con varios
factores pronósticos conocidos, como la etapa avan- El aumento en la expresión de la tirosina cinasa del
zada, el grado indiferenciado y las características HPT receptor para HER–2/neu se observa en 10 a 15% del
no endometrioides. La expresión exagerada ocurre en CE y se relaciona con etapa avanzada y mal pronóstico;
cerca de 10% de los tumores en etapa I/II y en 40% en es alta en 15%, moderada en 58% y ausente en 27%; el
etapa III/IV; la alta expresión de p53 se relaciona con la periodo libre de enfermedad (DFS) corresponde a 56,
sobrevida más baja; la pérdida de la función supresora 83 y 95% en estos grupos, respectivamente. Entre los
tumoral de p53 confiere un fenotipo agresivo en parti- enfermos en etapa I 13% expresan HER–2/neu y el DFS
cular; la expresión excesiva de p53 mutante ocurre en fue de 62%, en comparación con 97% de los casos con
la mayoría de los sarcomas mesodérmicos mixtos del menor expresión. La incidencia fue mayor en etapa
útero (74%) y en algunos leiomiosarcomas.1–8,93 avanzada (25%). El análisis de variables múltiples reve-
Como las mutaciones en p53 ocurren rara vez en las ló que la expresión alta era una variable independiente
HE, representan un fenómeno tardío en el desarrollo de relacionada con la sobrevida baja. El CE y los papilares
CE endometrioides. Una mutación en p53 origina el de- serosos tienen la mayor frecuencia de expresión exce-
sarrollo de un CE tipo II agresivo, mal diferenciado, o siva de HER–2/neu; no hay evidencia de que el trastuzu-
seroso, que no pasa por una fase de HE y que se acompa- mab (HerceptinR) (anticuerpo contra HER–2/ neu) ten-
ña de diseminación rápida de la enfermedad. El carcino- ga un beneficio terapéutico en CE. Se descubrió que la
ma seroso papilar y su precursor putativo tienen expre- expresión de oncogén fms en los CE se relaciona con la
sión exagerada de p53 en 90 y 78% de los casos, etapa avanzada, un grado adverso y una invasión mio-
respectivamente. metrial profunda.1–8
Las mutaciones en el gen supresor tumoral PTEN en Mediante estudios posteriores de CE primarios se
el cromosoma 10q se observan en 10 a 50% del CE y re- confirmó que el codón 12 de K–ras está mutado en cerca
presentan la alteración genética más frecuente descrita de 10 y 20%, más a menudo en CE tipo I; las mutaciones
en estos tumores. El gen PTEN codifica una fosfatasa en K–ras en algunas HE son un fenómeno temprano en
que se opone a la actividad de las cinasas celulares. Las el desarrollo de CE tipo I.27
mutaciones en el gen PTEN se relacionan con rasgos La cadherina E es una glucoproteína transmembrana
HPT endometrioides, etapas tempranas y comporta- que se ocupa de la adhesión entre células; la disminu-
miento clínico favorable; se han encontrado mutaciones ción de su expresión en las células cancerosas se rela-
de PTEN en 20% de HE y se trata de una causa temprana ciona con mayor capacidad de invasión y potencial me-
del desarrollo de algunos CE tipo I endometrioides. tastásico; la función crucial del gen supresor tumoral de
El CE sincrónico que se encuentra en el endometrio la PAC es regular la fosforilación de los residuos de se-
y el del ovario son indistinguibles HPT; la mutación de rina y treonina (codones 33, 37, 41, 45) en el exón 3 de
PTEN del CE es inexistente en el tumor de ovario, sugi- la catenina beta, lo cual conduce a la degradación de la
riendo que representan dos tumores malignos primarios catenina beta. Las mutaciones de la línea germinal en
distintos. Las mutaciones de PTEN también se encuen- APC son las causantes del síndrome de poliposis adeno-
tran en cerca de 20% del ECO endometrioides que sur- matosa del colon, y las mutaciones somáticas son fre-
gen en ausencia de CE.1–8,27 cuentes en el cáncer de colon esporádico; no obstante,
El CE que presenta inestabilidad de microsatélites es no se han descrito mutaciones en APC en el CE. El gen
de tipo I; las mutaciones en genes de reparación del APC puede desactivarse en algunos CE por la metila-
DNA sólo se han identificado en una minoría de CE con ción del promotor. El gen catenina beta se considera un
inestabilidad de microsatélites. La metilación del pro- oncogén.
motor MLH1 también se observa en HE y en el endome- Se han encontrado mutaciones en catenina beta en
trio normal adyacente al cáncer, e indica un suceso tem- varios tipos de cáncer, incluidos el hepatocelular, el de
prano en el desarrollo de cáncer. La pérdida de la próstata y el de endometrio. La mutación de catenina
reparación de discrepancias del DNA acelera el proceso beta ocurre en 10 a 15% del CE, pero la acumulación
de transformación maligna, porque facilita la acumula- anormal de la proteína catenina beta ocurre en un tercio
ción de mutaciones en las secuencias microsatélite pre- de los casos, lo que sugiere que en algunos casos hay me-
sentes en genes que se relacionan con la transformación canismos distintos a la mutación.1–8,27,97,98 El c–myc se
maligna.27,94,95 Se han encontrado mutaciones en el gen expresa en el endometrio normal, con mayor intensidad
CDC4, que regula la expresión de la ciclina E durante el en la fase proliferativa, y está muy amplificado en un
desarrollo del ciclo celular, en 16% del CE.27,96 porcentaje del CE (cuadro 103–4).
Cuadro 103–4. Alteraciones genéticas del cáncer de endometrio

Clase Mecanismo Frecuencia Tipo de CE
I o II
Hereditarios
MSH2, MLH1, PMS1, PMS2 Reparación de DNA Mutación 5% I
Oncogenes esporádicos
HER–2/neu Cinasa de tirosina Amplificación, expresión excesiva 10% II
K–ras Proteína G Mutación 10 a 30% I a II
c–fms Cinasa de tirosina Expresión excesiva ?
Catenina b Factor de transcripción Mutación 10% I
c–myc Factor de transcripción Amplificación, expresión excesiva 20 a 30% ?
Genes supresores tumorales
p53 Factor de transcripción Mutación/expresión excesiva 20% II
PTEN Fosfatasa Mutación/deleción 40 I
MLH1 Reparación Metilación del promotor 10 a 20% I
CDC2 Ciclo celular Mutación/deleción 15% II
CE tipo I: bien diferenciados, endometrioides, relacionados con estrógenos; CE tipo II: indiferenciados, no endometrioides.
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA mientras que las molas completas casi siempre se carac-
GESTACIONAL (ETG) terizan por dos conjuntos haploides completos de cro-
mosomas paternos y la ausencia de cromosomas mater-
nos. Aunque el riesgo de un embarazo molar repetido es
sólo de 1%, dos embarazos molares son de 25% por de-
La característica más sobresaliente de estos tumores es fecto hereditario que afecta la gametogénesis; no hay
un desequilibrio de los cromosomas de los padres. En evidencia convincente de que el daño en los genes su-
caso de molas parciales esto significa una copia haploi- presores tumorales específicos y en los oncogenes con-
de adicional de un conjunto de cromosomas paternos, tribuya al desarrollo de la ETG.1–8,29
REFERENCIAS
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Sección X
Cáncer y embarazo
Sección X. Cáncer y embarazo

Coordinadores:
Acad. Dr. Rafael G. Buitrón García Figueroa
Dr. Fausto Coronel Cruz
Acad. Dr. Carlos Briones Garduño
Capítulo 104
Cáncer y embarazo. Generalidades
Víctor M. Vargas Hernández, Jesús Carlos Briones Garduño, Kathy Flores Barrios
La mujer embarazada desarrolla los mismos tipos de causa–efecto es controversial, por lo que se le debe in-
cáncer que la que no lo está; sin embargo, debido al re- formar a la mujer embarazada que existe una tasa de 3
traso en la maternidad después de la tercera década de a 4% de MFC espontáneas y que los efectos de la radia-
la vida se ha incrementado la frecuencia de cáncer du- ción pueden ocasionar muerte celular, muerte embrio-
rante el embarazo y la frecuencia es similar a las muje- naria o teratogénesis, dependiendo de la edad gestacio-
res no embarazadas; se define como el que se diagnosti- nal y de la dosis administrada (cuadro 104–6).
ca durante la gestación o en el primer año posterior al
1. La dosis necesaria para duplicar la tasa de muta-
alumbramiento.
ciones es de 10 a 1 000 rad (de 15 a 30 para la
La incidencia de cáncer y embarazo es de 1.5 a 10 ca-
exposición aguda).
sos por cada 10 000 partos. Durante la edad reproduc-
2. La dosis de radiación segura para el feto es menor
tiva y hasta los 39 años, 1 de cada 52 mujeres desarrolla
de 10 rad.
algún cáncer invasor; 3 500 mujeres embarazadas de 15
3. Una exposición fetal de 50 rad en cualquier mo-
a 34 años de edad mueren cada año en EUA a causa de
mento del embarazo tiene un efecto deletéreo.
cáncer.
La clasificación de las neoplasias durante el emba- El embrión es más sensible durante el periodo de orga-
razo se muestra en los cuadros 104–1 a 104–4. nogénesis (entre 14 y 70 días), y el feto en desarrollo no
Se desconoce si existe aumento en la incidencia de se afecta cuando se realizan la mayoría de los procedi-
cáncer durante el embarazo, ya que el cáncer no influye mientos radiológicos diagnósticos. El ultrasonido (US)
en el pronóstico o el tratamiento ni afecta la historia na- es una alternativa útil para valoración de tumores abdo-
tural de la enfermedad. minales y pélvicos, mientras que la resonancia magnéti-
La evolución del cáncer durante el embarazo es simi- ca (RM) apoya la evaluación de órganos pélvicos y
lar a la de las mujeres no embarazadas; no obstante, du- masas pélvicas o anexiales, proporciona un contraste ti-
rante el embarazo se tiene una oportunidad única de sular excelente y una gran resolución entre los tejidos
efectuar un examen de detección oportuna de cáncer

(DOC) en la primera visita del control prenatal, y sólo
los cambios fisiológicos durante el embarazo pueden Cuadro 104–1. Cánceres
ginecológicos y mamarios
dificultar la interpretación de signos o síntomas de algu-
nos cánceres, aunque los signos de advertencia tempra- Cáncer de mama
nos del cáncer se aplican por igual durante el embarazo Cáncer cervicouterino
o fuera de él (cuadro 104–5). Cáncer del cuerpo uterino
Las pruebas diagnósticas por procedimientos radio- Cáncer de vulva
lógicos pueden relacionarse con el aborto y malforma- Cáncer de vagina
ciones fetales congénitas (MFC), pero su relación Cáncer de tuba uterina
1217
Cuadro 104–2. Cánceres no ginecológicos Cuadro 104–4. Frecuencias estimadas

de cáncer durante el embarazo
Melanoma maligno
Enfermedad de Hodgkin Tipo de cáncer Incidencia
Linfomas HSIL 1/767
Leucemias CaCu 1/1 200 a 1/2 200
Cáncer de tiroides CM 1/3000 a 1/10 000
Cánceres gastrointestinales MM 1/360 a 1/7 100
Cánceres genitourinarios Linfoma 1/6 100
Cánceres del sistema nervioso central Enfermedad de Hodgkin 1/1 000 a 1/6 000
Tumores óseos y de articulaciones Cáncer de ovario 1/9 000 a 1/25 000
Tumores endocrinos Cáncer colorrectal 1/10 000 a 1/100 000
Sarcomas y tumores de partes blandas Leucemia 1/75 000 a 1/100 000
Otros Cáncer tiroideo 10 a 30/100 000
Cáncer de vagina 1/37 000
Cáncer de vulva 1/8 000
Cáncer de piel 2.8/1 000
ovárico y uterino, permite obtener planos de imágenes
y elimina los artificios del hueso y aire. Hasta el mo-
mento no se han documentado efectos adversos convin- INDICADORES PRONÓSTICOS
centes de la RM sobre el feto humano (cuadros 104–7
y 104–8, figura 104–1).
Los marcadores tumorales ayudan al diagnóstico y el Incluyen la etapa clínica, la presencia o ausencia de me-
control posterapéutico; sin embargo, durante el emba- tástasis, el estado general de salud, la inmunidad del
razo carecen de utilidad porque se incrementan la hor- huésped, la edad de la paciente y la presencia o ausencia
mona gonadotropina coriónica (hGC), las alfa fetopro- de enfermedades crónicas concomitantes. Las metásta-
teínas (AFP) y el antígeno de cáncer 125 (CA–125), sis placentarias son raras y se han reportado 100 casos
pero la determinación de los niveles plasmáticos de los relacionados más frecuentemente con melanoma ma-
marcadores carecen de especificidad y sensibilidad, por ligno (MM), cáncer de mama (CM) y cáncer hematoló-
lo que se han evaluado otros marcadores o combinacio- gico (leucemias y linfomas), en particular cuando están
nes durante el embarazo para ser empleados en diferen- diseminados, por lo que se recomienda un estudio histo-
tes neoplasias (cuadros 104–9 y 104–10). patológico cuidadoso de la placenta de toda mujer trata-
da por cáncer o que esté recibiendo quimioterapia (Qt).
Si hay afectación histopatológica por el cáncer en el es-
pacio intervelloso, el feto se debe evaluar de inmediato
Cuadro 104–3. Cánceres no ginecológicos para descartar metástasis en él. La barrera placentaria
en la mujer no embarazada
protege al feto de metástasis y se han reportado muy po-
Tipos Nuevos casos cas metástasis fetales (12 casos). El caso de la mujer me-
Cáncer de mama 203 500 nor de 30 años de edad en su primer embarazo con pre-
Cáncer de pulmón 79 200 sencia de metástasis durante el tercer trimestre se asocia
Cáncer de colon 57 300 con un mal pronóstico fetal. Cuándo se debe tratar e in-
Linfoma no Hodgkin 25 700 terrumpir el embarazo de una mujer con cáncer es una
Melanoma maligno de piel 23 500 decisión individual que debe tener en cuenta la etapa clí-
Cáncer de recto 18 400 nica, el pronóstico, la semana de gestación y el efecto
Cáncer de tiroides 15 800 del tratamiento sobre el feto, ya que un retraso en el
Cáncer de páncreas 15 600 diagnóstico influye firmemente en el pronóstico final.
Cáncer de vejiga 15 000
Leucemia 13 200
Principios terapéuticos del cáncer
Cáncer renal 12 700
durante el embarazo
Cáncer gástrico 8 300
Cáncer del sistema nervioso central 7 400 Las neoplasias se clasifican por estudio histopatológico
Cáncer de hígado y vías biliares 5 600 y en algunas se clasifica la etapa por medio de la cirugía
Cáncer bucal 4 600 con reporte anatomopatológico.
Cáncer y embarazo. Generalidades 1219
Cuadro 104–5. Pruebas de DOC

21 años De 21 a 39 años de edad De 40 a 64 años de edad
de edad
o IVSA
Pap Después de tres Pap negati- Igual, a discreción del médico
vos a discreción del médico
Examen pélvico Anual
Examen rectal Anual
Examen mamario Anual Anual
Mamografía (MMG) Factores de riesgo Anual
Sangre oculta en heces Anual
Sigmoidoscopia Factores de riesgo Cada 3 a 5 años después de los 50 años de edad
1. El cáncer y las enfermedades cardiovasculares 2. El impacto del embarazo sobre el comportamiento

han reemplazado a la preeclampsia, la infección y tumoral.
la hemorragia como las principales causas de mor- 3. El riesgo y las complicaciones del tratamiento, so-
talidad materna. bre todo durante el periodo de organogénesis.
2. Confirmación histopatológica del cáncer.
3. Se debe individualizar el tratamiento oncológico Se deben abordar tres aspectos oncológicos fundamen-
en relación con el riesgo y el beneficio materno y tales y únicos cuando se diagnostica cáncer durante el
fetal. embarazo:
4. Periodos gestacionales para el tratamiento:
a. Primer trimestre. 1. La influencia del padecimiento y su tratamiento
b. Segundo trimestre. durante el embarazo.
c. Tercer trimestre. 2. La influencia del embarazo en la evolución natural
d. Puerperio. y el tratamiento del cáncer.
5. Los tejidos hipóxicos no responden a la radiotera- 3. Adicionalmente, las preocupaciones éticas, mora-
pia (Rt). les y religiosas
6. El tratamiento depende del deseo materno de con-
tinuar con el embarazo y la etapa clínica del cán- Aunque cada caso debe considerarse de manera indivi-
cer.1–4 dual y hay variación actual en la interpretación, en gene-
ral los derechos del feto se han interpretado en el con-
texto de la edad gestacional y el riesgo relativo del
El tratamiento del cáncer durante el embarazo debe con-
cáncer y su tratamiento para la madre y el feto. Una
siderar que:
madre tendría la misma responsabilidad que una tercera
persona por su conducta inhumana y negligente, y un
1. Los principales métodos terapéuticos para el cán- niño podría demandar a su madre. Antes de la cirugía se
cer son: debe considerar la edad gestacional, el tipo de anestesia
a. Cirugía. y el procedimiento específico a realizar junto con su in-
b. Radioterapia. fluencia directa, anatómica, endocrinológica y sistémi-

c. Quimioterapia. ca sobre la gestación, que incluye hemorragia, infección
Cuadro 104–6. Estimación de la dosis letal mínima por radiación

y malformaciones en el embrión humano
Edad Dosis letal mínima Dosis mínima RCIU no recuperable (rad) Dosis mínima (rad) MFC mayores
Día 1 10 – –
Día 14 25 25 –
Día 18 50 50 a 100 25
Día 28 > 50 + 50 25 a 50
Día 50 > 100 > 50 50
A término –– > 50 > 50
RCIU: retraso del crecimiento intrauterino; MFC: malformaciones congénitas mayores.
Cuadro 104–7. Estudios radiológicos

y dosis de radiación promedio fetal
Procedimiento Dosis para
el feto (rad)
Colon por enema 0.9
Serie esofagogastroduodenal (SEGD) 0.56
Urografía excretora (UE) 0.4
Radiografía de cadera 0.3
Radiografía de abdomen 0.29
Columna lumbar 0.275
Colecistografía 0.2
Radiografía de pelvis 0.04
Telerradiografía de tórax (TT) 0.008
Radiografía de cráneo 0.004
Columna cervical 0.002
Radiografía de hombro 0.001
Radiografía de miembros superiores e in- 0.001
feriores
Tomografía axial computarizada de abdo- 3.0
men y pelvis
y desnutrición. La cirugía debe realizarse en el segundo

trimestre, debido a los siguientes motivos:
1. La tasa de aborto espontáneo disminuye.

2. Se evita la exposición fetal al bajo potencial tera-
tógeno de la anestesia y agentes relacionados du-
rante la organogénesis.
3. En cirugías intraabdominales el útero aún está
confinado a la pelvis y facilita la cirugía.
4. En caso de tumores anexiales se evitan el riesgo de
operaciones innecesarias por quistes funcionales y el
aborto espontáneo por extirpación del cuerpo lúteo.
En el tercer trimestre el vaciamiento gástrico es mucho

más lento, la gastrina está aumentada y la acidez gástri-
Figura 104–1. Resonancia magnética durante el embarazo.

La flecha identifica una tumoración anexial que corresponde
Cuadro 104–8. Relación entre la edad
a un teratoma quístico de ovario.
gestacional en el momento de la exposición
a radiaciones y efectos fetales
> 200 rad antes de (Ley del todo o nada.) No se rela- ca reducida, y todos deben considerarse como si el estó-
las 2 o 3 sg ciona con anomalías o muertes
mago estuviera lleno y tomar medidas adecuadas para
4 y 11 sg Ocasiona MFC graves
11 y 16 sg Se observa RCIU, microcefalia y disminuir al mínimo el riesgo de aspiración. La posición
retardo mental supina comprime la aorta y la cava, disminuye la hipo-
5 y 30 sg Microcefalia, retardo mental y perfusión de la unidad fetoplacentaria y deben colocar-
RCIU se en decúbito lateral izquierdo.
> 30 sg Discapacidades funcionales El riesgo tiene relación con el trastorno que requiere
sg: semanas de gestación; MFC: malformaciones fetales congéni- intervención quirúrgica más que la cirugía misma o el
tas; CIU: retraso del crecimiento intrauterino. anestésico seleccionado. Deben seleccionarse el tipo de
Cuadro 104–9. Marcadores tumorales ción y control clínico durante una laparotomía explora-
en cáncer de ovario dora (Lape) etapificadora, en la mujer embarazada. La
CA153
linfadenectomía (LDN) pélvica se omite si es necesaria
CA54–61
la manipulación del útero. Sin embargo, si no se realiza
CA–19.9 una Lape etapificadora adecuada, se requerirá una ciru-
TAG–72 gía adicional.
NB–70K La radioterapia (Rt) consiste en:
0VX1
CA72–4 a. Rayos X. Radiación electromagnética creada por
Factor estimulador de las colonias de macrófagos el bombardeo de un blanco con electrones de alta
(MCSF) velocidad.
Antígeno carcinoembrionario (ACE) b. Rayos gamma. Radiación electromagnética pro-
Antígeno plasmático relacionado con cáncer (CASA) ducida por la desintegración de núcleos radiacti-
Ácido siálico a los lípidos (LASA) vos (producción intranuclear), la cual es un proce-
so natural.
c. Ionización. Eliminación de electrones orbitales,
anestesia y los agentes específicos; la cirugía apropiada lo cual conduce a la producción de pares de iones.
es el tratamiento coadyuvante. Causa lesión en las células normales y neoplási-
El cáncer no afecta al feto y la tasa de supervivencia cas.
fetal sólo se afecta por los distintos métodos terapéuti-
cos; el aborto inducido no mejora el pronóstico materno Los efectos de la radioterapia sobre los tejidos se mani-
en los más de 250 cánceres que pueden vincularse con fiestan a nivel celular con:
el embarazo, por lo que la decisión más difícil consiste
en iniciar el tratamiento inmediatamente después del a. Retraso mitótico.
diagnóstico de cáncer ante la viabilidad fetal. b. Anomalías citogenéticas.
Los métodos quirúrgicos necesarios para el diagnós- c. Mutagénesis.
tico de lesiones precursoras, o confirmación de micro- d. Apoptosis.
invasión, y la cirugía radical durante el embarazo e. Efecto directo donde la radiación produce ioniza-
requieren modificaciones para su realización; en enfer- ción de moléculas o átomos de sustancias bioquí-
medad preinvasiva, la mayoría sólo requieren observa- micas fundamentales.
Cuadro 104–10. Marcadores tumorales

Marcadores Tumores
Antígenos oncofetales
ACE GI
AFP Hematoma, teratoma, tumor del seno endodérmico
Antígenos, hidratos de carbono oncofetales
CA–125 ECO
Hormonas
hGC CC
ACTH Carcinoma bronquial
ADH Cáncer de páncreas
PTH Tumores paratiroideos, cáncer bronquial y pancreático
5HIAP Carcinoide
Metabolitos de la noradrenalina Feocromocitoma, neuroblastoma
Enzimas
Amilasa Cáncer de páncreas
Inmunoglobulinas
A, G, D, E Linfoides, mieloma múltiple
Cadenas ligeras
5HIAP: ácido 5–hidroxiindolacético; ACTH: hormona adrenocorticotrópica; ADH: hormona antidiurética; AFP: alfa fetoproteína;
ACE: antígeno carcinoembrionario; CC: coriocarcinoma; ECO: cáncer epitelial de ovario; GI: gastrointestinales; hGC: gonadotro-
pina coriónica humana; PTH: hormona paratiroide.
Radioterapia Muerte celular Edad gestacional desarrollan resistencia farmacológica. Se debe conside-
Teratogénica Dosis rar la mielotoxicidad materna y fetal para evitar el naci-
Alteraciones Evitar + 0.1 Gy miento durante la concentración de leucocitos, plaque-
Estructurales + 10 rad tas y eritrocitos posterior a la Qt. En ausencia de datos
Funcionales de disfunción orgánica específica las dosis de Qt se de-
Carcinogenéticas ben administrar de acuerdo con las recomendaciones
fuera de la gestación.
Primaria Epiteliales 66 a 74 Gy En general, la respuesta a la Qt se clasifica como:
adyuvante Linfomas 35 a 45 Gy
Figura 104–2. Radioterapia durante el embarazo.
a. Respuesta completa. Desaparición de toda enfer-
medad conocida, determinada por dos observa-
ciones con menos de un mes de diferencia.
f. Efecto indirecto donde las moléculas de agua pre- b. Respuesta parcial. Reducción de 50% o mayor del
sentes en el tejido son ionizadas y se forman radi- tamaño tumoral total determinada por dos obser-
cales libres, los cuales pueden, a su vez, difundir vaciones con menos de un mes de diferencia. Sin
y dañar las células blanco. desarrollo de nuevas lesiones o progresión de
cualquier lesión.
El núcleo es el sitio más sensible de destrucción indu- c. Ningún cambio. No se puede establecer una re-
cida por la Rt. Los fenómenos de reparación son facto- ducción de 50% en la cantidad total ni se ha de-
res importantes en la preservación de los tejidos norma- mostrado un aumento de 25% del tamaño de una
les observada en los regímenes en la práctica clínica. o más lesiones mensurables.
El daño agudo ocasionado por la Rt se observa prin- d. Enfermedad progresiva. Igual o más de 25% del
cipalmente en los tejidos con mayor proliferación celu- tamaño de una o más lesiones mensurables, o de-
lar. Los efectos colaterales incluyen necrosis, fibrosis, sarrollo de nuevas lesiones.
formación de fístulas y ulceraciones de difícil cicatriza-
La poliquimioterapia tiene efectos antitumorales con si-
ción, lo cual incrementa la morbilidad.
nergismo y debe tener las siguientes características:
Factores que influyen en la planificación de la radio-
terapia (figura 104–2): 1. Los agentes deben ser activos cuando se utilicen
solos.
1. Características clínicas del cáncer, riesgo de recu- 2. Administrar medicamentos bioquímicamente
rrencias y metástasis. adecuados para mejorar el sinergismo farmacoló-
2. Etapa clínica. gico.
3. Radiosensibilidad. 3. Administrar fármacos con mecanismos de acción
4. Necesidad de tratamiento multimodal. diferentes.
5. Curación vs. paliación. 4. Administrar medicamentos con toxicidad en dife-
6. Posible daño fetal. rentes órganos o sistemas.
5. Utilizar agentes con los cuales la toxicidad se de-
Por su lado, la Qt se administra: sarrolla en distintos momentos después de su ad-
ministración.
1. Con fines terapéuticos. 6. Administrar fármacos en ciclos breves y repetidos
2. Como adyuvante en cirugía y Rt. para minimizar los efectos inmunosupresores, que
3. Como inductora o neoadyuvante en la disminu- podrían desarrollarse de otro modo.
ción del tamaño tumoral antes del tratamiento de-
finitivo. Los cambios fisiológicos durante el embarazo alteran la
4. Con fines paliativos. farmacocinética de la Qt. Con fármacos hidrosolubles
el volumen de distribución se afecta por muchos facto-
Cuando se administra la Qt se deben ponderar los bene- res, incluidos aumento del agua corporal total, incre-
ficios maternos contra los riesgos fetales. La elección mento de 50% de volumen plasmático, disminución en
del fármaco y el esquema de administración dependen la concentración de albúmina y aumento simultáneo en
de la farmacología, la cinética tumoral y la toxicidad otras proteínas plasmáticas. Una vez que están en la cir-
materna. En la mujer embarazada con Rt previa y daño culación fetal, los medicamentos se metabolizan en
medular se reduce la dosis, pero las células tumorales hígado, con una recirculación en el líquido amniótico a
Cuadro 104–11. Clasificación de los efectos colaterales de la quimioterapia

Efecto Comunes en todos Sólo algunos
Inmediato Náuseas, vómitos Cistitis hemorrágica
Necrosis tisular local (ciclofosfamida) Hipocalcemia, rubor (mitramicina)
Flebitis
Hiperuricemia
Insuficiencia renal Fiebre, escalofríos (bleomicina)
Anafilaxia
Erupción cutánea Reactivación de lesión por Rt (actinomicina D)
Temprano
Leucopenia Íleo (vincristina)
Trombocitopenia Coagulación intravascular
Alopecia Diseminada (CID), pancreatitis (asparaginasa)
Estomatitis
Diarrea Infiltrados pulmonares (metotrexato), megaloblastosis (bleomicina)
Ototoxicidad (cisplatino)
Diferido
Anemia Neuropatía periférica (vincristina)
Aspermia Necrosis cardiaca (citoxán, daunorrubicina)
Daño hepatocelular
Hiperpigmentación Síndrome addisoniano (metotrexato)
Fibrosis pulmonar
Tardíos
Esterilidad Fibrosis hepática, encefalopatía (metotrexato)
Hipogonadismo
Leucemia aguda Carcinoma de vejiga (ciclofosfamida)
Linfoma
Tumores sólidos
Otros procesos
Malignos secundarios
través del sistema renal fetal. Es necesario conocer la a las madres y limitar los efectos colaterales del trata-
incidencia, la gravedad y la reversibilidad de los efectos miento sobre el feto; en muchos casos ni la madre ni el
colaterales de la Qt, que son distintos de acuerdo con el feto sobrevivirían sin tratamiento. El momento opor-
fármaco, la dosis, la vía de administración, la edad de la tuno para la intervención se determina por las indicacio-
paciente, el estado nutricional y el daño orgánico pree- nes maternas.1–15
xistente, se clasifican como inmediatos (de inicio entre
horas y días), tempranos (de inicio entre días y sema-
nas), diferidos (de inicio entre semanas y meses) y tar- Quimioterapia Actúa interrumpiendo 1er. trim.
díos (de inicio entre meses y años) (cuadro 104–11). procesos vitales de + abortos
La Qt actúa interrumpiendo los procesos vitales celula célula + malforma-
ciones
lares y deteniendo el ciclo celular, y se administra como Monoterapia
monoterapia, poliquimioterapia en forma de inducción
Poliquimio- Detención del ciclo 2º y 3er. trim.
o primaria, adyuvante o paliativa. Durante el primer tri- terapia celular Incrementa
mestre del embarazo (organogénesis) la exposición a la RCIU
Qt produce malformaciones fetales congénitas y aborto; Óbito
en el segundo y tercer trimestres no se incrementa la fre- APP
Mielosupre-
cuencia de malformaciones, pero se observa bajo peso Inducción sión
al nacer, retraso del crecimiento intrauterino, aborto es- Adyuvante
pontáneo, parto prematuro, microcefalia, retardo men- Primario
Paliativo
tal y deterioro de la conducta y el aprendizaje (figura
104–3). El objetivo del tratamiento oncológico es curar Figura 104–3. Quimioterapia durante el embarazo.
Cuadro 104–12. Estudio de la placenta tumores sólidos, linfomas, leucemia, angiosarcoma de

vagina, CaCu, CM, cáncer de plumón indiferenciado,
Examen macroscópico que estudia los bordes de sección
en busca de nódulos metastásicos sospechosos (nú-
reticulosarcoma de Ewing y meduloblastoma indican
mero, tamaño y aspecto) diseminación del cáncer materno, pero el pronóstico fe-
Examen microscópico de los nódulos sospechosos que tal es mejor que en el caso de metástasis placentarias
confirma las metástasis y sus células contenidas en el verdaderas.16,17
espacio intervelloso
RECIÉN NACIDOS DE MUJERES

CON CÁNCER
PLACENTA DE LA MUJER
EMBARAZADA CON CÁNCER
El cáncer en la mujer embarazada afecta al feto directa-

mente, ya que al estar afectado el estado general de sa-
Se han reportado 100 casos de metástasis a la placenta; lud de la madre se originan abortos espontáneos, partos
sin embargo, muchas metástasis placentarias pasan antes de término y la exposición del feto a la muerte ma-
inadvertidas en ausencia de un examen sistemático de terna antes del término del embarazo; no obstante, este
la placenta, por lo que el estudio histopatológico de la riesgo puede evitarse con la extracción previa del feto
placenta se indica en cáncer diseminado o en cáncer he- antes de la fase terminal del cáncer.
matológico (cuadro 104–12). La gran cantidad de óbitos o muertes neonatales,
El examen sistemático identifica la invasión histopa- hipotrofia y prematurez indican un sufrimiento crónico
tológica de las vellosidades coriónicas. El paso de la ba- fetal; no obstante, con la vigilancia fetal, clínica y moni-
rrera placentaria es mucho más raro, pero representa un toreada, por US y cardiotocografía el pronóstico fetal
riesgo teórico de afectación fetal. La presencia de célu- mejora. Pero el nacimiento antes de tiempo continúa
las neoplásicas en el espacio intervelloso, incluso en siendo uno de los riesgos de los recién nacidos de las
aglomerados celulares, no responde a esta definición mujeres con cáncer. La interrupción del embarazo sólo
sino que corresponde a un émbolo neoplásico interve- se indica en presencia de madurez pulmonar fetal y pue-
lloso. de evitarse la APP con tocólisis.18,19
Las metástasis placentarias verdaderas, desde el pun-
to de vista histopatológico, se presentan en mujeres em-
barazadas con cáncer diseminado y se han reportado en Riesgo oncológico
20 casos (la mayoría por MM). Los émbolos neoplási-
cos intervellosos con presencia de células cancerosas, La transmisión de cáncer por vía transplacentaria es ex-
cepcional y aunque se ha descrito en cuatro casos, sólo
está demostrada en dos, relacionados con MM; otros
tres reportes se vinculan con leucemia.20
Cuadro 104–13. Manejo perinatal El riesgo para el neonato es poco e intervienen facto-
de la mujer con cáncer res genéticos en ciertas circunstancias particulares. La
Control prenatal (EAR) transmisión autosómica dominante de la predisposición
US basal del feto y antes de c/ciclo de Qt en el retinoblastoma está bien establecida, pero hay otra
Curva de crecimiento fetal posible transmisión en los tumores de Wilms, para lo
Amniocentesis si existe mayor riesgo de cromosomo- cual se requiere consejo genético.
patías El neonato de una mujer con cáncer está expuesto a
Momento del alumbramiento
los efectos carcinógenos de la Qt y ya hay estudios de la
Optimizar la Qt
Tres semanas después del último ciclo (nadir)
inducción de cáncer por vía transplacentaria, así como
Inducción de parto o cesárea si el feto es viable de la administración de estrógenos sintéticos, como el
Estudio HPT de placenta por M (raro) DES. Asimismo, la Rt también aumenta la mortalidad
Puerperio por cáncer y el riesgo de leucemia.21 La rareza de la
Rt, Qt, Ht o tratamiento biológico si fuera necesario invasión al feto provoca especulación acerca de los pro-
EAR: embarazo de alto riesgo; US: ultrasonido; Qt: quimioterapia; bables mecanismos protectores biológicos de la placen-
HPT: histopatológico; Ht: hormonoterapia; Rt: radioterapia. ta hacia el feto y el papel que desempeña la separación
de la circulación fetoplacentaria o la respuesta inmuni- se considera embarazo de alto riesgo, y requiere de un

taria del feto. El manejo prenatal de la mujer con cáncer control prenatal adecuado (cuadro 104–13).
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Capítulo 105
Quimioterapia durante el embarazo
Víctor M. Vargas Hernández, Cristina Alvarado Silva
INTRODUCCIÓN ta no se retrasa su administración y hay un daño fetal

mínimo; se retrasa la administración de Qt después del
alumbramiento cuando el diagnóstico de cáncer se rea-
liza en el tercer trimestre, particularmente cuando se
Es raro el cáncer como complicación del embarazo, y su llega a las 36 semanas de gestación (sg); si es necesario
incidencia corresponde a 1 por cada 1 000, se reportan se induce la madurez pulmonar fetal cuando esté indi-
3 500 casos anualmente en EUA. El embarazo en sí no cada la interrupción del embarazo; sin embargo, la tasa
incrementa el riesgo de cáncer, y la incidencia de cánce- de sobrevida (TS) de los recién nacidos (RN) a las 34 sg
res específicos es similar a la de las mujeres no embara- es similar a los RN a término.7
zadas de la misma edad, pero la incidencia de cáncer du-
rante el embarazo se está incrementando por el retraso
de la maternidad a edades reproductivas tardías; en or- CLASIFICACIÓN DE LA QUIMIOTERAPIA
den decreciente de frecuencia son:1–7
S Cáncer cervicouterino (CaCu). La Qt se clasifica según su uso en el tratamiento del cán-

S Cáncer de mama (CM). cer:1
S Melanoma maligno (MM).
S Cáncer de ovario epitelial (ECO). S La Qt neoadyuvante o de inducción está indicada
S Cáncer de tiroides. para mujeres con cáncer avanzado y cuando no
S Cáncer colorrectal (CRC). hay otras alternativas terapéuticas, como en los
casos de linfoma y enfermedad de Hodgkin, para
El cáncer es la primera causa de muerte en mujeres de disminuir el volumen de los tumores antes de la ci-
35 a 54 años de edad. La mayoría de las mujeres en edad rugía o la Rt.
S La Qt adyuvante se administra después del trata-
reproductiva que cursan con cáncer son capaces de ovular

y pueden embarazarse en cualquier momento. Cuando miento primario del cáncer con cirugía o radiote-
se diagnostica un embarazo puede continuarse o iniciar- rapia (Rt), particularmente en CM y CRC, para
se la quimioterapia (Qt) y no se suspende innecesaria- eliminar las células neoplásicas no detectables por
mente, pero debe individualizarse, siendo diferente la los métodos clínicos e imagenológicos usuales.
administración durante el primer trimestre (la Qt es te- S La Qt neoadyuvante se administra junto con un
ratogénica, y si es necesaria debe interrumpirse el em- método local en la etapa inicial del tratamiento del
barazo); durante el segundo o tercer trimestre, si los CM y el CaCu.
riesgos son menores y los beneficios mayores, debe S La Qt combinada es óptima, porque hay múltiples
aplicarse si está indicada. Para los cánceres diagnostica- fármacos con eficacia parcial que utilizados jun-
dos en el segundo trimestre, si la Qt tiene buena respues- tos interrumpen una mayor variedad de vías proli-
1227
ferativas que interfieren con el crecimiento de clo- nacer para la edad gestacional son las complicaciones
nas celulares. más frecuentes y no se reportan.10
S La Qt definitiva es el principal tratamiento de la El tratamiento del cáncer durante el embarazo debe
enfermedad. considerar la salud y el bienestar de la madre y el feto;
S La Qt paliativa se usa para brindar alivio, sin espe- los fármacos administrados durante el embarazo tienen
ranza de curación. un factor de riesgo, catalogados según sus efectos como
A, B ,C, D o X y la Qt en general entra en las categorías
C o D y sólo debe administrarse la de clase C en el emba-
CAMBIOS FISIOLÓGICOS razo cuando los beneficios justifican el riesgo para el
DURANTE EL EMBARAZO feto, como sería en el caso de cáncer; con la Qt de clase
D está en riesgo el feto, pero si los beneficios la justifi-
can el riesgo potencial para el feto se acepta. Con la Qt
de clase X durante el embarazo son mayores los riesgos
La absorción, la distribución y el metabolismo de los para el feto y se contraindica en esta etapa. La Qt está
agentes de la Qt están alterados por los cambios fisioló- contraindicada durante la lactancia1,7 (cuadro 105–1).
gicos durante el embarazo, afectando directamente su
dosificación y toxicidad; el aumento de la circulación
renal, la filtración glomerular y la depuración de la crea- RIESGOS FETALES
tina incrementan la depuración de los fármacos excreta-
dos por el riñón; el líquido amniótico actúa como un ter-
cer espacio fisiológico, que aumenta potencialmente la
toxicidad de agentes particulares (como el metotrexato) Durante el embarazo se producen cambios fisiológicos
al retrasar su eliminación. La mayoría de los fármacos que ocasionan mayor absorción y las concentraciones sé-
cruzan la placenta y son teratogénicos, y el momento ricas de albúmina, proteína que fija los fármacos, son
más sensible corresponde al periodo de organogéne- más bajas.
sis.1,8 La Qt se clasifica de acuerdo con su mecanismo Los cambios farmacocinéticos por el mayor volumen
de acción y sus diferentes clases que modifican diversas de distribución, la menor concentración plasmática y la
fases activas del ciclo celular G1, S, G2, M y una de re- mayor tasa de depuración facilitan el paso de la fracción
poso G0. El uso de la Qt causa malformaciones fetales, libre del fármaco o de sus metabolitos y atraviesan la
restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), aborto placenta, con concentraciones similares o superiores en
espontáneo o muerte fetal. Es importante diferenciar los el suero fetal y el líquido amniótico que en el suero ma-
efectos teratógenos y mutágenos de los vinculados con terno.
un ambiente intrauterino no óptimo o los que son pro- La exposición fetal se divide en tres periodos:
ducto de toxicidad materna, como neutropenia, infec-
ción, trombocitopenia de miocardiotoxicidad.1,9 Se in- 1. Cigótica, desde la fertilización a la implantación.
crementa la toxicidad cuando se administra Qt junto con 2. Embrionaria, desde la segunda a la octava sg.
Rt, y el primer trimestre es el más crítico con respecto 3. Fetal, desde la octava semana al término de la ges-
a la exposición a Qt. El blastocisto es resistente a los te- tación.
ratógenos en las primeras dos semanas de vida. El perio-
do de máxima susceptibilidad a los teratógenos ocurre El periodo embrionario comprende la fase más critica
de la 3ª a la 8ª semanas del desarrollo, 5 a 10 semanas con respecto a las malformaciones físicas (es la etapa de
de gestación (sg); con excepción del cerebro y gónadas, embriogénesis). El riesgo general de malformaciones
la organogénesis concluye a las 13 sg. Cuando hay daño fetales mayores (MFM) es de 3% en recién nacidos
importante en las etapas tempranas del embarazo se pre- (RN) y de 4.5% a la edad de 5 años. La Qt se asocia con
senta aborto espontáneo, cuando hay menor daño entre retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) y reducción
las 2 y 10 sg puede haber teratogénesis; después de la del tamaño de algún órgano; cuando se administra la Qt
organogénesis la toxicidad disminuye, manifestándose es necesario saber la dosis y la sensibilidad, determina-
principalmente con RCIU. 10 a 20% de los embarazos da genéticamente en la madre y el feto; hay discrepancia
en el primer trimestre expuestos a Qt desarrollan mal- entre diferenciar los efectos de la Qt con los del cáncer;
formaciones mayores, comparados con 3% en la pobla- no hay reportes a largo plazo sobre el aprendizaje y el
ción general, por lo que debe evitarse la Qt durante el comportamiento (teratogénesis funcional) por la expo-
primer trimestre. El parto pretérmino y el bajo peso al sición prenatal a la Qt.
Quimioterapia durante el embarazo 1229
Cuadro 105–1. Categorías del riesgo de fármacos administrados durante el embarazo

Categoría A: los estudios controlados en mujeres no demuestran riesgo para el feto durante el primer trimestre, no hay signos
de riesgo en los últimos trimestres y la posibilidad de daño fetal es remota
Categoría B: los estudios de reproducción animal no han demostrado un riesgo fetal, pero no existen estudios controlados en
mujeres embarazadas; los estudios de reproducción animal han demostrado un efecto adverso (infertilidad) sin confirma-
ción en estudios controlados en mujeres durante el primer trimestre (sin riesgo en los últimos trimestres)
Categoría C: los estudios en animales han informado efectos adversos sobre el feto (teratógenos, muerte o ambos) y no exis-
ten estudios controlados en mujeres o no se dispone de estudios en animales y mujeres. El fármaco sólo se administra si
el beneficio potencial justifica el riesgo para el feto
Categoría D: existen datos positivos de riesgo fetal en el ser humano, pero los beneficios de uso en mujeres embarazadas
son aceptables a pesar del riesgo (si el fármaco es necesario en una situación que pone en peligro la vida de la mujer para
la cual no existen otros fármacos más seguros)
Categoría X: los estudios en seres humanos y animales han demostrado malformaciones fetales; existen datos de riesgo fetal
basados en la experiencia humana o en ambos. El riesgo de uso en una mujer embarazada claramente es mayor que cual-
quier beneficio potencial. Este fármaco está contraindicado en mujeres que están o pueden quedar embarazadas
QUIMIOTERAPIA DURANTE EL inmune o por supresión de la médula ósea (MO), y el

EMBARAZO Y LA LACTANCIA RCIU son efectos de la Qt, que está contraindicada du-
rante la lactancia.11 La Qt más utilizada en mujeres em-
barazadas con cáncer y sus efectos secundarios1 se seña-
lan en el cuadro 105–2.
La poliQt tiene los mismos riesgos teratogénicos que
Los efectos de la Qt sobre la reproducción no impiden la monoQt y debe informarse y llevar un registro sobre
el embarazo espontáneo y con menor frecuencia ocasio- los efectos de la Qt durante el embarazo. Los efectos tar-
nan infertilidad; no hay un tiempo mínimo de seguridad díos de ésta son el desarrollo de segundos cánceres, las
entre el término de la Qt y la concepción en las mujeres, alteraciones en el crecimiento y desarrollo, las altera-
la espermatogénesis en los hombres no se compromete ciones cognoscitivas y la infertilidad8,12 (cuadros 105–3
en forma definitiva y cualquier evaluación del factor a 105–5).
masculino requiere una espermatobioscopia directa.
El tratamiento oncológico durante el embarazo debe
considerar la salud materna y el bienestar fetal, y el uso
de poliQt ideal para interrumpir una gama de mecanis- ALQUILANTES
mos proliferativos para el crecimiento de clonas o célu-
las individuales tiene mayor impacto negativo sobre la
gestación; los síntomas propios del embarazo, las náu-
seas, la fatiga y las alteraciones gastrointestinales (GI) Ciclofosfamida
simulan efectos secundarios o reacciones tóxicas de la
Qt; es necesario un ultrasonido (US) para determinar Su mecanismo de acción se activa por el sistema micro-
con precisión la edad gestacional y descartar malforma- sómico hepático de la citocromo p450 del sistema mi-
ciones fetales congénitas (MFC) previas a la adminis- crosomal hepático para producir los metabolitos citotó-
tración de la Qt. xicos mostaza fosforamida y acroleína. Los metabolitos

El momento óptimo para el nacimiento es cuando la forman enlaces cruzados con el DNA, que dan lugar a
madre no tiene neutropenia ni trombocitopenia, e ideal- una inhibición de las síntesis de DNA. Es activo en to-
mente debe evitarse la Qt tres semanas antes del alum- das las etapas del ciclo celular; se distribuye en todo el
bramiento y la Qt antes del parto aun cuando no se eli- cuerpo (cerebro, líquido cefalorraquídeo, leche, saliva
mina del feto y al nacer está expuesto el recién nacido y líquido amniótico) y se administra por vía oral (VO) o
(RN) por tiempo prolongado con los efectos de la Qt intravenosa (IV); se absorbe por la piel o el aire en forma
sobre éste.1 de aerosol (riesgo laboral). El principal efecto materno es
En general la mayoría de los fármacos utilizados en la mielosupresión, dependiente de la dosis, y pertenece
Qt se excretan en la leche y la cantidad del fármaco con- a la categoría D. Se reportan fetos anormales y normales
sumido por el lactante depende de las propiedades quí- cuando se administra durante el primer trimestre, en el
micas del mismo y su dosis, así como de la frecuencia segundo y tercer trimestre no hay reportes de malforma-
y la duración de la exposición. La neutropenia neonatal, ciones, y se contraindica durante la lactancia.
Cuadro 105–2. Quimioterapia durante el embarazo

Tipo Efectos secundarios Indicaciones Categoría
Alquilantes
Busulfán Depresión de médula ósea, fibrosis pulmonar Leucemias D
Clorambucil Depresión de médula ósea Leucemias y linfomas D
Ciclofosfamida Alopecia, depresión de médula ósea, cistitis Mama, ovario, linfomas y leucemias D
hemorrágica
Antibióticos
Doxorrubicina Alopecia, depresión de médula ósea, cardio- Leucemias, linfomas, mama D
miopatía, recuerdo de la radioterapia
Dactinomicina Alopecia, depresión de médula ósea, estoma- Leucemias D
titis
Mitomicina Depresión de médula ósea
Bleomicina Neumonitis y fibrosis pulmonar CaCu, linfomas D
Alcaloides de vinca
Vincristina Neurotoxicidad, estreñimiento Linfomas, leucemias D
Vinblastina Depresión de médula ósea, estomatitis, neu-
rotoxicidad
Antimetabolitos
Metotrexato Depresión de médula ósea, estomatitis ETG, linfomas, leucemias, mama D
5–fluorouracilo Depresión de médula ósea, diarrea Mama, gastrointestinal D
Arabinósido de citocina Depresión de médula ósea, estomatitis
Taxanos
Taxol Alopecia, supresión de médula ósea, reaccio- Mama, ovario D
nes de hipersensibilidad
Otros
Cisplatino Nefrotoxicidad, ototoxicidad y neurotoxicidad Ovario, CaCu, sarcomas D
Hexalen Depresión de médula ósea, neurotoxicidad
Etopósido Alopecia, depresión de médula ósea
CaCu: cáncer cervicouterino; ETG: enfermedad trofoblástica gestacional.
Indicaciones S Neuroblastoma.
S Tumor de Wilms.
S Cáncer de mama.
Malformaciones en el primer trimestre
S Linfoma de Hodgkin.
S Leucemia linfocítica crónica. S Malformaciones oculofaciales.
S Cáncer de ovario. S Ausencia de dedos.
S Sarcoma óseo tejidos blandos. S Anomalías en uñas.
S Rabdomiosarcoma. S Defectos en las arterias coronarias.
S Hernia umbilical.
Cuadro 105–3. Efectos adversos de la S Hemangiomas.
quimioterapia sobre el feto y el recién nacido S Ano imperforado.
Inmediatos S Fístula rectovaginal.
Aborto espontáneo S Paladar hendido.
Teratogénesis S Microcefalia.
Daño a órganos S Retraso del crecimiento intrauterino.
Parto pretérmino
Bajo peso al nacer
Tardíos
Cuadro 105–4. Quimioterapia (diferentes tipos o
clases) durante el primer trimestre del embarazo
Carcinogénesis
Esterilidad Nº embarazos MFC
Retardo del desarrollo y del crecimiento físico y mental Monoquimioterapia 151 24 (15%)
Mutaciones Poliquimioterapia 54 9 (16%)
Teratogénesis en segundas generaciones MFC: malformaciones fetales congénitas.
Cuadro 105–5. Quimioterapia durante el Clorambucil

segundo y el tercer trimestres del embarazo
Clase Nº de MCF Análogo de la mostaza nitrogenada; se ha reportado le-
embarazadas sión cromosómica en las células humanas después de su
Monoquimioterapia administración. El mecanismo de acción se relaciona
Alquilantes 26 1 con una inhibición en la síntesis y el funcionamiento del
Antimetabolitos 38 0 DNA. Es activo en todas las fases del ciclo celular; se
Antibióticos 1 0 administra por VO y se indica en leucemia linfocítica
Alcaloides 6 0 crónica y el linfoma no Hodgkin de bajo grado. Ocasio-
Poliquimioterapia 142 2 na mielosupresión materna dependiente de la dosis, con
Total 213 3 (1.4%)
un nadir a los 25 a 30 días después del tratamiento. Pue-
MCF: malformaciones fetales congénitas. de provocar daño gonadal con falla ovárica prematura
(FOP) en las mujeres, y oligoazoospermia en los hom-
bres; se han reportado recuperación de la función gona-
Riesgos en el segundo y tercer trimestres dal y embarazos tanto normales como complicados por
MFC (agenesia unilateral de riñón, defectos cardiacos
S Retraso del crecimiento intrauterino. durante la administración en el primer trimestre); perte-
S Microcefalia. nece a la categoría D. No se ha empleado durante la lac-
S Pancitopenia neonatal. tancia.7 El síndrome de clorambucil se caracteriza por
S Alteraciones menstruales y menopausia temprana aplasia renal, paladar hendido y anomalías esqueléticas
en la vida adulta. después de la exposición durante el primer trimestre,
con 14% de MFC cuando se administra durante el pri-
También la ciclofosfamida es un inmunosupresor indi- mer trimestre y disminuye a 4% cuando se utiliza en el
cado para otras complicaciones del embarazo, además segundo y tercer trimestres.1
del cáncer, y no son raros los embarazos a término sin
complicaciones después del tratamiento.7 Melfalán
Análogo de la mostaza nitrogenada; el mecanismo de
Tiotepa (Trietilentiofosforamida) (TSPA) acción se relaciona con la inhibición de la síntesis y el
funcionamiento del DNA, formando enlaces cruzados,
tanto intracadena como intercadena con el DNA. Es ac-
Análogo de la etilenimina que se relaciona química-
tivo en todas las fases del ciclo celular. Se indica en mie-
mente con la mostaza nitrogenada, que alquila la posi-
loma múltiple, cáncer de mama y cáncer de ovario. Se
ción N–7 de la guanina. Esto lesiona el DNA e inhibe
distribuye por todo el cuerpo, incluyendo el líquido am-
la síntesis de DNA, RNA y proteínas; se distribuye am-
niótico, y se administra por VO o IV; la toxicidad ma-
pliamente en todo el organismo, incluyendo el líquido
terna es la mielosupresión; pertenece a la categoría D y
amniótico.
no se han reportado MFC ni su uso en la lactancia. Se
Es activo en todas las fases del ciclo celular y se ad-
ha descrito FOP y amenorrea.7
ministra IV para su distribución sistémica.
Pertenece a la clase D y la principal toxicidad mater-

na es la mielosupresión; su utilización durante el segun- Busulfán
do y el tercer trimestres del embarazo no se ha relacio-
nado con daño.7 Agente alquilante; el mecanismo de acción es bifuncio-
nal, semejante al metanosulfonato, que interactúa con
Indicaciones grupos tiol y causa enlaces cruzados entre los ácidos nu-
cleicos y las proteínas; es activo en todas las fases del
S Cáncer de mama ciclo celular. Su distribución sistémica atraviesa fácil-
S Cáncer de ovario. mente la barrera hematoencefálica y placentaria con ad-
S Cáncer de células transicionales superficiales de ministración por VO e IV. Se indica en leucemia mieló-
vejiga. gena crónica; ocasiona mielosupresión materna dosis
S Linfomas Hodgkin. dependiente, con fibrosis pulmonar que puede presen-
S Linfomas no Hodgkin. tarse 1 a 10 años después del tratamiento; pertenece a la
categoría D y es teratógeno cuando se administra en el no depende del momento del ciclo celular, y se distri-
primer trimestre; se contraindica durante la lactancia.7 buye ampliamente en los tejidos corporales, incluyendo
el líquido amniótico. Es menos nefrotóxico y neurotó-
Malformaciones en el primer trimestre xico que el cisplatino, con mielosupresión; pertenece a
la categoría D y los riesgos fetales son similares a los del
S Anomalías hepáticas. cisplatino. No hay información sobre los efectos fetales
S Anomalías esplénicas. y la lactancia.7,16
S Estenosis del píloro.
S Paladar hendido. Indicaciones
S Microftalmia.
S Citomegalia. S Cáncer de ovario.
S Hipoplasia de ovarios. S Tumores de células germinales.
S Hipoplasia de tiroides. S Cáncer de vejiga.
S Retraso del crecimiento intrauterino. S Cáncer de cabeza y cuello.
S Hidronefrosis. S Cáncer de células pequeñas y no pequeñas de pul-
S Ausencia de riñón. món.
S Ausencia de uréter. S Leucemia aguda recidivante y resistencia al trata-
miento.
S Cáncer de endometrio.
Cisplatino (Cis–diaminodecloroplatino)
(CDDP)
Dacarbazina (DIC, DTIC–Dome,
Forma enlaces covalentes con el DNA, preferentemente imidazol carboxamida)
en la posición N–7 de la guanina y adenina, causando
enlaces cruzados. El mecanismo de acción afecta el Alquilante atípico que evita la síntesis de las purinas. El
DNA; se une a proteínas nucleares y citoplásmicas para mecanismo de acción impide la biosíntesis de purinas,
sus efectos citotóxicos; su distribución es sistémica, con metila ácidos nucleicos e inhibe la síntesis de DNA,
predominio en el hígado y el riñón, incluyendo el líqui- RNA y proteínas. Se distribuye ampliamente por el or-
do amniótico; se administra IV e intraperitoneal. Es ne- ganismo. Se une de manera laxa a las proteínas plasmá-
frotóxico, y neurotóxico con mielosupresión; pertenece ticas y se administra IV; ocasiona mielosupresión ma-
a la categoría D. No se reportan complicaciones cuando terna dependiente de la dosis; pertenece a la categoría
se usa durante el embarazo; hay reportes de RN norma- C. Está indicada en melanoma maligno (MM), enferme-
les después de la exposición in utero al cisplatino. Hay dad de Hodgkin, sarcomas de tejidos blandos y neuro-
controversia sobre su uso durante la lactancia.7,14,15 blastoma. Hay escasa información sobre los efectos fe-
tales y la lactancia; aparentemente no existe daño fetal
Indicaciones durante el segundo y el tercer trimestres.17
S Cáncer de ovario.
S Cáncer de vejiga. ANTIBIÓTICOS
S Cáncer de cabeza y cuello.
S Cáncer de esófago.
S Cáncer de células pequeñas y no pequeñas de pul-
món. En mujeres embarazadas ninguno de los antibióticos
S Linfoma no Hodgkin. para Qt se ha vinculado con defectos al nacer.18
S Coriocarcinoma.
Dactinomicina–D
Carboplatino (actinomicina–D, Act–D)
Forma enlaces cruzados con el DNA mediante la unión Es un producto de especies de Streptomyces que está
N–7 de la guanina y la adenina. El mecanismo de acción compuesto de un cromóforo fenoxazona tricólico unido
a dos polipéptidos cíclicos; se fija a los pares de bases Metotrexato (MTX, ametopterina)
guanina–citocina. El mecanismo de acción inhibe la
síntesis y la función del DNA. Ello ocasiona el acúmulo Análogo/antagonista clásico del ácido fólico con acción
de radicales libres intracelulares que causan mayor le- específica de la fase S del ciclo celular. Mecanismo de
sión sobre el DNA. acción: ingresa a la célula a través del sistema de folatos
Se indica en tumor de Wilms, rabdomiosarcoma, tu- e inhibe a la enzima reductasa de dihidrofolato, consu-
mor de células germinales, enfermedad trofoblástica miendo los folatos reducidos necesarios para la función
gestacional (ETG) y sarcoma de Ewing. Se concentra en celular crítica; inhibe la síntesis de novo de timidilato y
las células nucleadas de la sangre (eritrocitos nuclea- purinas; es de distribución sistémica, incluyendo el lí-
dos) y está fuertemente unida a las proteínas. Se admi- quido amniótico; se administra por VO, IV e intramus-
nistra IV; la toxicidad materna es la mielosupresión y es cular (IM); ocasiona mielosupresión materna dosis de-
limitante de la dosis; pertenece a la categoría C y no se pendiente e insuficiencia renal aguda; pertenece a la
han reportado malformaciones fetales cuando se em- categoría D. Teratógeno cuando se administra en el pri-
plea en el segundo y el tercer trimestres; se contraindica mer trimestre. Contraindicado durante la lactancia.7,20
en la lactancia.7
Malformaciones en el primer trimestre
Bleomicina S Anomalías cefálicas y de cráneo con ausencia de

suturas del hueso frontal.
S Hipertelorismo.
Pequeño péptido antibiótico que se fija al hierro para S Depresión o ensanchamiento del puente nasal.
crear radicales libres activados. El mecanismo de ac- S Hipoplasia mandibular.
ción causa rupturas en el DNA; se encuentra en el líqui- S Defectos cardiacos (dextrocardia).
do intracelular y extracelular, y menos de 10% se une a S Malformaciones de extremidades.
proteínas; se administra IV o en el espacio pleural; la to- S Ausencia de dedos.
xicidad materna es la neumonitis, que es limitante de la S Daño en el desarrollo cerebral tardío.
dosis; pertenece a la categoría D. No se reportan com-
plicaciones cuando se usa durante el segundo y el tercer
trimestres del embarazo. No se recomienda su uso du- 5–fluorouracilo (5–FU)
rante la lactancia.18
Análogo de la pirimidina, es específico en la fase S del
Indicaciones ciclo celular. Durante el mecanismo de acción sus formas
metabólicas se incorporan a DNA y RNA para alterar la
S Enfermedad de Hodgkin. función celular; se distribuye en los tejidos y los espacios
S Linfoma no Hodgkin. líquidos, incluyendo el líquido amniótico cuando se ad-
S Tumores de células germinales. ministra IV. La toxicidad materna se manifiesta con mie-
S Cáncer de cabeza y cuello. losupresión, mucositis y diarrea, y el síndrome de mano–
S Cáncer de células escamosas de piel. pie, manifestado por entumecimiento, cambios de piel y
S Cáncer cervicouterino. uñas, dolor o punzadas. Pertenece a la categoría D. Se
S Cáncer de vulva. han reportado RN normales, y con MFC cuando se admi-
nistra en el primer trimestre. La exposición se vinculó

con múltiples anomalías, displasia radial, ausencia de de-
dos, hipoplasia de órganos torácicos y abdominales,
ANTIMETABOLITOS como pulmón, aorta, esófago, duodeno y uréteres, entre
otros. No se recomienda su uso durante la lactancia.7
Indicaciones
Los antagonistas del ácido fólico ocasionan MFC. El
síndrome de aminopterina se caracteriza por disóstosis S Cáncer de piel.
craneal, hipertelorismo, anomalías de pabellones auri- S Cáncer de cabeza y cuello.
culares, micrognatia y paladar hendido después de la S Cáncer de ovario.
exposición a éstos durante el primer trimestre del emba- S Cáncer de mama.
razo. S Cáncer de colon y recto.
S Cáncer gastrointestinal. de acción se une al complejo topoisomerasa I–DNA y

S Cáncer cervicouterino. lo estabiliza, evitando así la liberación del DNA des-
pués de que ha sido fragmentado por la topoisomerasa
I. El complejo interrumpe el avance de la horquilla de
replicación y frena la síntesis del DNA. Su distribución
ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS
es sistémica; se administra IV. Ocasiona mielosupresión
materna limitante de la dosis con un nadir (neutropenia)
entre 7 y 10 días; pertenece a la categoría D. Está indica-
do en cáncer de pulmón de células pequeñas, leucemia
Citarabina (arabinósido de citocina) mielógena aguda y cáncer de ovario; pertenece a la cate-
goría D. Es teratógeno en animales. La lactancia está
Análogo de la desoxicitidina sintetizado por la espora contraindicada.7
Crytothethya cripta. Mecanismo de acción: es especí-
fica de la fase S del ciclo celular; cuando el fármaco se
incorpora como metabolito, ara–C trifosfato, en el DNA Irinotecan (CPT–II)
interrumpe la síntesis de la cadena del mismo. Se distri-
buye sistémicamente, incluso en el líquido amniótico; Derivado sintético de la camptotecina, alcaloide del ár-
su administración es IV. La mielosupresión es depen- bol Camptotheca acuminata. Mecanismo de acción: el
diente de la dosis para la mujer. Se indica en leucemia metabolito activo es el irinotecán SN–38 que estabiliza
mielógena, leucemia linfocítica aguda, leucemia mieló- el complejo topoisomerasa I–DNA e impide la síntesis
gena crónica y carcinomatosis leptomeníngea. Perte- y la función normal del DNA; es inespecífico del ciclo
nece a la categoría D. Es teratógeno cuando se adminis- celular. Su distribución es sistémica; se administra IV.
tra en el primer trimestre, ocasiona anomalías óticas, Ocasiona mielosupresión materna; pertenece a la cate-
microtia y atresia del conducto auditivo, mano en pinza goría D. Está indicado para cáncer de pulmón de células
de langosta y otras anomalías de dedos en las extremida- no pequeñas y cáncer de colon y recto. No hay reportes
des pélvicas, y en el segundo y el tercer trimestres RCIU de su uso durante el embarazo o lactancia, pero está con-
y óbito; no se recomienda durante la lactancia. traindicado.7
Gemcitabina INHIBIDORES DE TOPOISOMERASA II
Análogo de la desoxicitidina, con una sustitución fluo-

rada. Inhibe el ciclo celular en la fase S y causa termina- Etopósido (VP–16)
ción de la cadena de DNA, pues detiene su síntesis y fun-
ción; no se distribuye ampliamente por el organismo; Alcaloide extraído de la mandrágora Podophilinum pel-
cruza la barrera hematoencefálica y atraviesa la placenta. tatum. El mecanismo de acción inhibe la topoisomerasa
Se administra IV. La mielosupresión es limitante de la II por estabilización del complejo topoisomerasa II–
dosis. Se indica en cáncer de páncreas, cáncer de vejiga DNA y evitando su liberación. Es activo durante las fa-
y de pulmón de células no pequeñas, y sarcoma de tejidos ses S y G2 del ciclo celular. Su distribución es sistémica.
blandos; pertenece a la categoría D. Es teratógeno en Se administra IV o VO. La hipoalbuminemia del emba-
ratones y conejos. Contraindicada en la lactancia.7 razo aumenta la concentración libre y la toxicidad del
etopósido; ocasiona mielosupresión materna y puede
prolongar el tiempo de protrombina; pertenece a la cate-
INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA I goría D. No es teratógeno, sólo se relaciona con RCIU
y pancitopenia neonatal; puede administrarse durante el
segundo y el tercer trimestres sin reporte de MFC a dos
años de seguimiento. Durante la lactancia se contraindi-
ca su uso.7,21
Topotecán
Indicaciones
Alcaloide derivado del árbol Camptotheca acuminata;
inhibe la función de la topoisomerasa I. El mecanismo S Linfoma no Hodgkin.
S Tumores de células germinales. es transitoria, puede persistir en forma crónica como

S Cáncer de pulmón de células pequeñas. miocardiopatía; tiene el mismo riesgo teratogénico que
S Cáncer de pulmón de células no pequeñas. la doxorrubicina. Está indicada en leucemia mieloide
S Cáncer gástrico. aguda y leucemia linfoide aguda.7,22
Doxorrubicina (adriamicina, adria, ALCALOIDES DE LA VINCA

hidroxidaunorrubicina)
Es un antibiótico antracíclico aislado de Streptomyces

spp que se intercala dentro del DNA, lo que inhibe su Hasta ahora no hay informes de MCF en humanos.1
síntesis; impide también la transcripción, inhibiendo la
polimerasa RNA dependiente del DNA, así como la
función de la topoisomerasa II. Se distribuye amplia-
Vincristina (VRC)
mente y se administra IV; 75% del medicamento y sus
metabolitos se unen a proteínas plasmáticas. Ocasiona Alcaloide de la vinca con acción antimicrotúbulos, deri-
mielosupresión, cardiotoxicidad aguda (arritmias y vado de la planta vincapervinca (Catharanthus roseus),
anomalías de conducción) y no está relacionada con la que inhibe la polimerización de la tubulina, ocasionan-
dosis; la mielosupresión crónica es dependiente de la do una disrupción de la mitosis y es activo durante la
dosis y da lugar a una miocardiopatía. Se reporta la ad- fase M del ciclo celular; se administra IV. La neurotoxi-
ministración en el primer trimestre en combinación con cidad se manifiesta con neuropatía periférica, disfun-
radioterapia (Rt) o quimioterapia (Qt), sin daño fetal, y ción sistémica del sistema nervioso autónomo, parálisis
también se ha descrito ano imperforado, fístula rectova- de los nervios craneales, convulsiones, ceguera cortical
ginal y microcefalia. Se excreta en la leche y está con- y coma. Es teratogénico, con reportes de defectos del
traindicada durante la lactancia. seno atrial, hipoplasia renal y pancitopenia. Está indi-
cada en:
Indicaciones de doxorrubicina S Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin.
S Cáncer de mama.
S Cáncer de mama. S Sarcoma de Kaposi.
S Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin. S Cáncer renal.
S Sarcomas de partes blandas.
S Cáncer de ovario.
S Cáncer de pulmón de células pequeñas y no pe- Vinblastina
queñas.
S Cáncer de vejiga. Alcaloide vegetal de la planta vincapervinca (C. roseus);
S Cáncer de tiroides. inhibe la polimerización de la tubulina y produce disrup-
S Hematoma. ción de los microtúbulos durante la fase M del ciclo celu-
S Cáncer gástrico. lar; se administra IV y se distribuye ampliamente por la
S
Tumor de Wilms. mayoría de los tejidos del organismo, pero tiene mala
S Neuroblastoma. penetración de la barrera hematoencefálica. Ocasiona
S Leucemia linfoblástica aguda. mielosupresión materna y tiene menor neurotoxicidad
que la vincristina; se han reportado fetos teratogénicos
(hidrocefalia, labio leporino y fisura palatina), en parti-
Daunorrubicina (daunomicina, DNR, cular durante la administración en el primer trimestre.7
cerubidina, rubidomicina)
Indicaciones
Este fármaco se intercala en el DNA y ocasiona lesio-
nes, formando un complejo entre el DNA y la topoiso- S Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin.
merasa II; se distribuye ampliamente en los principales S Cáncer de mama.
sistemas y es altamente liposoluble; se administra IV. S Sarcoma de Kaposi.
Hay mielosupresión materna, y la cardiotoxicidad, que S Cáncer renal.
Vinorelbina tor del HER–2/neu, un miembro de la familia EGFR;

pertenece a la categoría B y ocasiona oligoamnios se-
Es una forma sintética de la vinblastina, con acciones cundarios al daño renal fetal. Su uso durante el embara-
similares; se distribuye ampliamente en el organismo, zo debe hacerse con reservas.7,24
fijándose 80% a las proteínas; se administra IV y la mie-
losupresión materna depende de la dosis; hay pocos re- Recomendaciones
portes del uso en humanos.
En el embarazo asociado con cáncer se dificulta la deci-
sión para la administración de Qt cuando está indicada,
TAXANOS por los efectos fetales que puede suponer, pero una vez
diagnosticado el cáncer se toman en consideración:
S El pronóstico materno es óptimo si la Qt se inicia

Paclitaxel inmediatamente.
S El pronóstico fetal mejora si se interrumpe el em-
Se aísla del tejo del Pacífico (Taxus brevifolia); actúa barazo cuando el feto es viable, lo que depende de
por su unión a los microtúbulos, estimulando su polime- la edad gestacional y la tasa de sobrevida extraute-
rización. La mitosis se inhibe en la fase M del ciclo celu- rina.
lar; se distribuye ampliamente por el organismo, inclu- S El tratamiento debe ser óptimo para la madre.
yendo los fluidos corporales; tiene mala penetración de S Los riesgos deben ser menores para el feto.
la barrera hematoencefálica y se administra IV. La mie- S Valorar los efectos del cáncer de la madre sobre el
losupresión materna y la neurotoxicidad son importan- desarrollo fetal.
tes, existen reportes raros de anafilaxia fatal. S Valorar los efectos del retraso terapéutico sobre el
pronóstico materno.
Indicaciones S La etapa de organogénesis (primer trimestre) tiene
mayor riesgo.
S Cáncer de ovario. S Esperar hasta la madurez fetal y el alumbramiento
S Cáncer de mama. para iniciar la quimioterapia.
S Cáncer de pulmón de células pequeñas. S Tiempo óptimo para la interrupción del embarazo
S Cáncer de cabeza y cuello. por parto vs. cesárea.
S Cáncer de esófago.
S Cáncer de vagina. Varios fármacos utilizados en la Qt se segregan en la le-
S Cáncer de endometrio. che materna, por lo que debe evitarse la lactancia duran-
S Sarcoma de Kaposi relacionado con SIDA. te su administración. Los agentes que habitualmente
S Cáncer de próstata. aparecen en la leche materna son:2,11,19
Los pocos reportes del uso de taxanos durante el emba- S Cisplatino.

razo no han reportado MFC; existe poca información S Ciclofosfamida.
farmacocinética sobre el paclitaxel, que es altamente li- S Doxorrubicina.
pofílico; es teratógeno en animales.23 S Etopósido.
S Hidroxiurea.
S Interferón alfa.
AGENTES BIOLÓGICOS Y S Metotrexato.
BLOQUEADORES DE LOS FACTORES S Mitoxantrona.
DE CRECIMIENTO
RESUMEN
Trastuzumab
Bloquea la acción del receptor del factor de crecimiento La Qt está indicada durante el embarazo; la información
epidérmico (EGFR), específicamente bloquea el recep- disponible en cuanto a sus efectos durante el embarazo
es limitada y se basa en datos de casos y grupos peque- sión materna y fetal. Su administración debe individua-
ños; cuando se utiliza durante la organogénesis en el pri- lizarse; el propio embarazo afecta las opciones terapéu-
mer trimestre se incrementa el aborto espontáneo y las ticas disponibles para las mujeres con cáncer y deben
malformaciones congénitas fetales; durante el segundo considerarse los beneficios para la madre y el riesgo del
y el tercer trimestres el riesgo es mínimo, pero aún hay retraso terapéutico en beneficio del feto. Se deben utili-
riesgo de óbito, RCIU, parto pretérmino y mielosupre- zar los esquemas estándares disponibles.
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Capítulo 106
Tumores mamarios durante el embarazo
Víctor M. Vargas Hernández, Ángela Hernández Rubio, Fausto Coronel Cruz
Cualquier enfermedad benigna o cáncer de mama (CM) INCIDENCIA

que se presenten en las mujeres no embarazadas pueden
desarrollarse durante el embarazo; las anomalías de ma-
yor frecuencia durante el embarazo son el galactocele,
el adenoma de la lactancia y el fibroadenoma con cam- El riesgo de desarrollar CM a lo largo de la vida, asu-
bios de la lactancia. miendo una esperanza de vida de 85 años, va de 9 a 13%,
La hiperplasia lobulillar atípica (HLA) o la mastitis dependiendo de la raza.1–15,17 La incidencia se ha incre-
asociada con CM se presentan en un tercio de los casos mentado en los últimos 10 años, tanto en mujeres pos-
(cuadro 106–1). menopáusicas como en mujeres en edad reproductiva.
El tipo histopatológico (HPT) y los indicadores pro- Este grupo tiene indicadores pronósticos desfavorables
nósticos del CM durante el embarazo son similares a los en etapa clínica (EC) avanzada por la presencia de gan-
de las mujeres en edad reproductiva; el tipo carcinoma glios linfáticos locorregionales positivos, tumores de
ductal infiltrante (CDI) es el más frecuente; el carci- mayor tamaño, receptores hormonales negativos, frac-
noma lobulillar infiltrante (CLI) es raro; de 40 a 48% ción celular en fase S mayor, mutaciones BRCA1 y
son indiferenciados de grado 3 (G–3), y de 1.3 a 4% co- BRCA2, y una regulación baja o una mutación del gene
rresponden a cáncer de mama inflamatorio (CMI), con de supresión tumoral p53.1–15, 18 La mayoría de los casos
ganglios linfáticos axilares metastásicos en 57% de los de CM en la edad reproductiva son de tipo familiar y se
casos, receptores estrogénicos (RE) positivos (RE+) en asocian con el embarazo.
28% y receptores de progesterona (RP) positivos (RP+) La definición de CM asociado con el embarazo o con
en 24%; 28 a 58% sobreexpresan el oncogén HER–2/ la lactancia varía en distintos estudios: como CM aso-
neu.1–15,16 ciado con el embarazo, el diagnosticado durante el mis-
mo, o dentro del año siguiente al alumbramiento. La edad
promedio de las mujeres con CM durante el embarazo
es de 35 años; se reporta la edad más joven de 16 a 18

años con CM diseminado (cuadro 106–2).
Cuadro 106–1. Nódulos mamarios
El CM es el más frecuente en las mujeres y es la prin-
durante el embarazo
cipal causa de muerte en aquellas de 15 a 54 años de
Tipo histopatológico (%) edad; 0.2 a 3.8% de los casos coexisten con el embara-
Cambios benignos del embarazo y la lactancia, 48% zo; otros estudios señalan que 1.5 a 4% de las mujeres
incluyen hiperplasia lobulillar estaban embarazadas cuando se les diagnosticó CM; la
Cambios fibroquísticos (incluyen galactocele) 12% incidencia va de 1 en 3 000 a 1 en 10 000 embarazos, o
Fibroadenoma con cambios de la lactancia 16% alrededor de 10 a 40/100 000; 1 a 3% de todos los CM
Inflamación 16% descubiertos durante el embarazo o la lactancia cursan
Cáncer de mama 4% asintomáticos y se descubren cuando se palpa una tumo-
1239
Cuadro 106–2. Incidencia de cáncer de lina y prolactina); y cada una de estas hormonas influye
mama asociado con el embarazo en el tejido mamario y en la maduración de los conduc-
en mujeres en edad reproductiva tos y los lóbulos para la lactancia.1–15
Series Edad No. de Embarazo o
Los RE y los RP son abundantes en las células del
mujeres lactancia CM y son signos de diferenciación celular. Las células
positivas para los receptores hormonales dan cuenta de
1973 < 45 años 655 7%
1958 < 35 años 549 14%
sólo 10 a 20% de las células epiteliales luminales que ta-
1969 < 35 años 67 10%
pizan los conductos y los alveolos lobulares en la mama
1985 25 a 40 años 176 11% adulta premenopáusica en reposo (no embarazada). En
la mama normal estas células no se dividen, pero a me-
nudo se encuentran en la proximidad de las células epi-
teliales en división que son RE– y RP–. Las células epi-
ración; 10 a 39 mujeres por 100 000 recién nacidos teliales RP positivas expresan y secretan un factor de
(RN) vivos cursan con CM durante el embarazo, con un crecimiento similar a insulina–II o Insulin–like growth
incremento transitorio del riesgo de CM en el puerperio factor–II (IGF–II), estimulando la proliferación de las
mediato.1–15,19,20 células epiteliales RP negativas adyacentes. Las inter-
En mujeres premenopáusicas tres o cuatro CM se acciones entre las células epiteliales proliferantes RP–
asocian con el embarazo, con la definición anterior; sin y no proliferantes RP+ con las células estromales cir-
embargo, es mayor si se considera que el periodo de cre- cundantes también son importantes para el manteni-
cimiento prolongado no se manifiesta clínicamente; se miento de la mama normal. La disrupción de la comuni-
considera que el embarazo es un factor de riesgo (FR) cación normal célula–célula y un cambio hacia los
debido al retraso del diagnóstico y al efecto hormonal; mecanismos autocrinos de proliferación en la población
estos CM son agresivos y de difícil manejo.1–15,21,22 con receptores hormonales positivos representa 80%
El riesgo de desarrollar CM en portadoras de muta- del CM, y cuanto más precoces son las lesiones neoplá-
ciones en los genes supresores de tumores BRCA1 y sicas, como el carcinoma in situ (CIS), más a menudo
BRCA2 es de 80%, pero hay diferencias en cuanto a la expresan receptores hormonales, a diferencia del tejido
protección de la paridad: mujeres con BRCA1 multípa- mamario no neoplásico.1–15,24–27
ras (> 4 partos) tienen una reducción de 38% de riesgo A medida que progresa el CM pierde su sensibilidad
de CM; en BRCA2 se observa lo opuesto, ya que se in- a la hormonoterapia (Ht) (independientemente del esta-
crementa el riesgo de CM antes de los 50 años de edad do de los receptores), y reinicia el crecimiento con la Ht
cuando aumenta la paridad y es superior a los dos años con antiestrógenos o inhibidores de la aromatasa (AI);
después del embarazo. Las primíparas presentan un au- 60 a 70% del CM avanzado es resistente a la Ht, mien-
mento transitorio del riesgo relativo (RR) de desarrollar tras que la mayoría conserva la expresión de receptores
CM, en comparación con las mujeres nulíparas o secun- hormonales; un evento clave es la regulación al alza de
díparas, en particular si el primer hijo lo tienen después los receptores transmembrana tirosina cinasa para fac-
de los 30 años de edad.1–15, 23 tores de crecimiento. Las hormonas esteroides (median-
te la actividad transcripcional de los E y P4) también re-
gulan la expresión de proteínas (IRS–1, IRS–2), que son
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA componentes precisos en la transmisión de la señal del
IGF–1.28,29
Durante la progresión del CM la sensibilidad incre-
mentada de las células neoplásicas a los factores de cre-
La mama presenta hipertrofia celular epitelial durante cimiento mitogénicos está mediada por mecanismos si-
el embarazo. Las células epiteliales presentan una rá- milares, y las hormonas esteroides y los factores de
pida proliferación al inicio del embarazo y durante el crecimiento peptídicos actúan sinérgicamente, indu-
mismo, que ocasiona una alteración de la relación de cé- ciendo cambios en la expresión genética que contribu-
lulas epiteliales y mesenquimales; los vasos linfáticos yen al crecimiento celular, la proliferación y la tasa de
y sanguíneos se incrementan en tamaño y número. La sobrevida (TS) de las células neoplásicas. Los E y la P4
hipertrofia mamaria se relaciona con los efectos hormo- actúan sobre el DNA; es un mecanismo complejo, con
nales durante el embarazo (estrógenos [E]: estradiol la participación de otras proteínas que regulan positiva-
[E2], estrona [E1], estriol [E3] 100 veces) (progestero- mente la actividad transcripcional del receptor (coacti-
na [P4] 1 000 veces), (cortisol dos a tres veces), (insu- vadores) o negativamente (correpresores). Los recepto-
Tumores mamarios durante el embarazo 1241
res y los comoduladores son fosforilados intensamente das de P4, protege contra el CM que confiere el embara-
activados en respuesta a la estimulación por señales mi- zo precoz.39–41
togénicas (factor de crecimiento peptídico) y proteinci-
nasas en las células de CM, actuando como mecanismo
de escape de las células neoplásicas del control de la re- Sintomatología
gulación hormonal esteroide.30–33
En presencia de una actividad proteincinasa incre- Los síntomas más frecuentes son la presencia de un tu-
mentada, comúnmente asociada con la progresión tumor y la secreción hemorrágica o purulenta del pezón
moral, los RE y los RP se convierten en hiperactivos o por un solo orificio; el engrosamiento, la retracción o la
hipersensibles. La fosforilación puede alterar la locali- fijación, los nódulos sólidos, el eritema o edema en la
zación subcelular del RE, influyendo en los niveles del periferia o costras persistentes en el pezón; la secreción
mismo e incrementando la tasa de recambio de éste a serosanguinolenta o hemática por el pezón se relaciona
través de las vías de degradación de las proteínas. En el más comúnmente con papiloma intraductal; la presen-
CM, particularmente en el embarazo, se presentan RE– cia de ganglios linfáticos axilares palpables o nudosos,
y RP– con bajos niveles de receptores de alta actividad. el dolor óseo, las fracturas patológicas, los derrames o
La fosforilación del receptor también altera la selectivi- anomalías funcionales en las vísceras son por enferme-
dad del promotor; diferentes moléculas fosforiladas de dad metastásica en los ovarios o en el tracto gastrointes-
un mismo receptor hormonal esteroide regulan diferen- tinal (GI).
tes grupos de genes; esta programación genética altera- Existe un retraso en el diagnóstico de dos a siete me-
da contribuye a la progresión del CM.34–36 ses, con una mayor tasa de metástasis (M) y síntomas 15
La señal de los factores de crecimiento induce final- meses en promedio antes del diagnóstico, en compara-
mente la regulación a la baja del RNAm estimulado por ción con sólo 9 meses fuera del embarazo; 50% de las
los E y la P4 a nivel de la regulación/transcripción gené- pacientes tienen tumores palpables durante el control
tica. El CM con una expresión incrementada del recep- prenatal, en el embarazo tienen tumores grandes, con
tor para el factor de crecimiento epidérmico o HER/2neu una mayor incidencia de RE– y M ganglionares; 28%
a menudo muestra una pérdida o ausencia del receptor están en EC I, 30% en EC II, y 41% en EC III o IV; 74%
hormonal esteroide. Los E y el altamente activado re- de las mujeres menores de 40 años de edad tienen gan-
ceptor/ras/raf para el factor de crecimiento epidérmico glios positivos, en comparación con 37% de las no em-
no parecen coexistir en las mismas células dentro de los barazadas; 76% tienen M ganglionares axilares, con un
tumores con RE+, y la inhibición de la señal del receptor rango de 56 a 89%.1–15
del factor de crecimiento epidérmico puede restaurar la
expresión estrogénica, lo que indica que los cambios
Diagnóstico
que se producen durante la progresión tumoral son re-
versibles. El CM tiende a progresar desde el estado de
Tres aspectos oncológicos fundamentales y únicos de-
sensibilidad hormonal a la hipersensibilidad hormonal,
ben abordarse cuando se diagnostique cáncer durante el
y finalmente hacia la insensibilidad hormonal.37,38
embarazo:
La respuesta de las células del CM a los E y la P4
depende en gran medida de la presencia de factores de 1. La influencia del padecimiento y su tratamiento
crecimiento y citocinas, así como de las concentracio- durante el embarazo.
nes de receptores hormonales esteroides y sus ligandos. 2. La influencia del embarazo en la historia natural
El factor de crecimiento epidérmico potencia el creci- de la enfermedad (HNE) y el tratamiento del cán-
miento dependiente de P4 de las células del CM; la P4 cer.
induce muerte celular por apoptosis en presencia de ci- 3. Preocupaciones éticas, morales y religiosas.
tocinas específicas, incluyendo el factor de necrosis tu-
moral–alfa (TNF–a), la interleucina–beta (IL–b) y el Menos de 20% de las pacientes se sometieron a diagnós-
interferón–gamma (INF–g). Estos eventos son impor- tico y tratamiento de la enfermedad durante el embarazo
tantes durante el embarazo, en el cual los niveles de E por los siguientes factores:
y P4 son elevados y puede predecirse que los receptores
están saturados, activos funcionalmente y con un re- 1. Los cambios fisiológicos de la mama pueden ocul-
cambio elevado. La eliminación de las células epitelia- tar tumoraciones palpables.
les mamarias positivas para P4 a través de la apoptosis, 2. Se pueden atribuir los tumores mamarios palpa-
bajo condiciones de concentraciones circulantes eleva- bles a los cambios fisiológicos del embarazo.
3. En tumores palpables no se realiza biopsia para el El AEM se asocia con EC tempranas y un mejor pro-
estudio HPT, por el riesgo o el rechazo a las com- nóstico y tasa de mortalidad (TM); si existen bajo sospe-
plicaciones del procedimiento cruento durante el cha de malignidad, los nódulos mamarios se controlan
embarazo. (dos a cuatro semanas) y cuando persisten se valoran in-
4. El embarazo causa una proliferación rápida de los mediatamente; cuando una mujer de 40 años de edad
tumores y M a los ganglios axilares. desea un embarazo debe realizarse una mamografía
5. No se hace MMG para detección inicial durante la (MMG) antes de intentarlo; sin embargo, la hipersensi-
gestación, y por ello todos los cánceres detectados bilidad, la ingurgitación, el aumento de volumen y la
en esa etapa son palpables. mayor prominencia del tejido glandular durante el em-
6. Algunas pacientes no se realizan autoexamen ma- barazo hacen incómoda la exploración clínica de la
mario (AEM) durante el embarazo. mama, además de ser menos precisos para la detección
de nódulos anormales; puede ser útil el ultrasonido (US)
y debe realizarse una ECM bilateral en la primera con-
Rara vez se detectan lesiones no palpables en mujeres
sulta prenatal; aunque es urgente el diagnóstico de una
embarazadas o durante la lactancia; en estas pacientes
lesión maligna durante el embarazo, es frecuente el re-
el CM tiende a diagnosticarse en EC avanzadas, empeo-
traso por parte del médico y de la paciente cuando se en-
rando el pronóstico; en 30% de las mujeres embaraza-
cuentra una masa mamaria.1–15,42,43
das y en 26% durante la lactancia el retraso es de más
de 23 meses, con reportes de entre 2 y 15 meses, así
como entre 3 y 6 meses, con una disminución en la TS;
cuando los retrasos son mayores se desarrollan M a los Evaluación
ganglios linfáticos axilares en el momento del diagnós-
tico. El CM con velocidades de duplicación rápidas y un
retraso en el tratamiento mayor de seis meses se asocia La MMG tiene poca utilidad por los cambios fisiológi-
con un incremento de M en los ganglios linfáticos axila- cos del embarazo; el edema, el aumento de la densidad
res en 10.2% de las pacientes. La mujer embarazada de- y el contenido adiposo dificultan la interpretación; 78%
tecta el CM en 90% de los casos y el médico en 60% de de las pacientes tienen una MMG anormal positiva, con
ellos, con un retraso promedio de seis meses al realizar una sensibilidad de 68%. La tasa de falsos negativos en
el diagnóstico. mujeres no embarazadas oscila entre 10 y 15% y es ma-
El retraso en el diagnóstico se relaciona con los cam- yor en embarazadas o durante la lactancia. La dosis fetal
bios fisiológicos propios del embarazo, así como con la promedio con protección abdominal oscila entre 0.4
resistencia a indicar estudios o medidas terapéuticas du- mrad hasta 100 mrad; los estudios de extensión tienen
rante este periodo; la biopsia (Bx) se difiere por el riesgo un riesgo fetal escaso (cuadro 106–3).
de hemorragia, de infección o de fístula láctea. Casi todas las tumoraciones que requieren Bx duran-
La mejor oportunidad para la exploración clínica de te el embarazo son benignas; la más frecuente es el ade-
la mama (ECM) es el primer trimestre del embarazo y noma seguido del fibroadenoma (FAM), adenoma tubu-
a partir de ahí se dificulta la palpación de tumoraciones; lar con tejido sano; es recomendable la Bx excisional en
cuando se sospecha una masa debe evaluarse inmedia- un tumor palpable en el segundo o el tercer trimestres;
tamente. en el tercer trimestre se realiza Bx posalumbramiento,
Cuadro 106–3. Evaluación para etapificar el cáncer de mama durante el embarazo

Localización Método de imagen de elección Riesgo fetal
Estadios I y II (asintomáticos)
SNC No indicado N/A
Ósea No indicado N/A
Pulmón Tele de tórax (TT) < 0.01 cGy
Hígado Pruebas de función hepática (PFH) N/A
Estadios I y II (sintomáticos) o estadios III y IV
SNC RM, CT cerebral Mínimo
Ósea Centelleograma con Tc99 < 0.02 cGy
Pulmón TT, broncoscopia < 0.01 cGy
Hígado US abdominal N/A
SNC: sistema nervioso central; RM: resonancia magnética.
aunque puede efectuarse aspiración con aguja fina Cuadro 106–4. Características
(AAF) en cualquier momento del embarazo. Sin embar- clínico–patológicas de los tumores mamarios
go, la AAF de los nódulos mamarios es menos precisa Galactocele
durante el embarazo por los cambios normales de hiper- Líquido turbio
plasia epitelial; si este procedimiento no determina el Regresión inmediata después de aspirar
tipo de lesión se efectúa una Bx excisional; particular- Secreción proteica/lipídica abundante
mente en masas sólidas pueden presentarse complica- Numerosas células espumosas
ciones como infección, hematoma y fístula láctea. Adenoma de la lactancia
Con la AAF los cambios citológicos conocidos rela- Nódulo que se desarrolla durante el embarazo
cionados con el embarazo pueden sugerir atipias (la pre- Lobulillos/acinos intactos
sencia de células atípicas aisladas que contienen múlti- Secreción proteica/lipídica
ples nucleolos se considera la característica principal Estroma escaso
del diagnóstico de CM) y requerir una biopsia con aguja Fibroadenoma con cambios de la lactancia
gruesa (BAG); además debe realizarse la citología de la Nódulo que se desarrolla antes del embarazo
secreción sanguinolenta por el pezón y cuando se acom- Secreción mínima
paña de una tumoración es urgente el diagnóstico. En Capas de epitelio
los adenomas de la lactancia existe proliferación lobuli- Aumento del estroma
llar, actividad mitótica y secreciones, y el grado de ati- Cáncer de mama
pia aumenta en forma proporcional a la edad gestacional; Material celular
el riesgo de un diagnóstico falso de CM es significativo. Necrosis
En general en el material aspirado de CM hay mayor Escasa secreción
grado de hipercromasia y falta de cohesión, membranas Dispersión celular/falta de cohesión
nucleares con formas anormales, núcleos superpuestos,
anisocitosis, figuras mitóticas anormales, nucleolos
elevados y un fondo de inflamación, necrosis o ambos. Etapificación
Un fondo sucio con inflamación y necrosis también es
útil para distinguir el CM, mientras que el fondo en el La mayor parte de los estudios diagnósticos se pueden
cambio de la lactancia a menudo contiene lípidos o se- realizar con un mínimo riesgo fetal y deben practicarse
creciones (cuadro 106–4). si están indicados; para su etapificación se requiere tele-
La intervención quirúrgica es más difícil y la fístula rradiografía de tórax (TT), química sanguínea (QS),
láctea constituye una posible complicación de una biop- pruebas de funcionamiento hepático (PFH); el US hepá-
sia quirúrgica mamaria abierta. La incidencia, el tipo y tico sólo se indicará en caso de alteración enzimática o
la conducta biológica del CM es la misma que en muje- de manifestaciones clínicas: 5% de las mujeres con CM
res similares no embarazadas. en etapa I o II tienen M hepáticas. La incidencia de M
La Bx ofrece fragmentos de tejido más grandes, y en óseas en etapas I y II es muy baja, 3 y 7% respectiva-
consecuencia permite analizar el parénquima para ayu- mente; se prefiere la serie ósea metastásica (SOM,) y los
dar a diagnosticar lesiones difíciles; se realiza si persis- gammagramas óseos se reservan en casos de síntomas
ten dudas después de la AAF o si hay sospecha clínica o datos de laboratorio de afectación ósea. El gammagra-
de CM. ma cerebral en caso de síntomas neurológicos es seguro
Por lo general las mujeres premenopáusicas presen- y eficaz.1–15

tan menos CM RE positivos; no obstante, los PR au-
mentan si se compara con el de todas las mujeres con
CM. La cantidad de tumores con RP+ es similar durante Tratamiento
el embarazo o sin éste.
Se han identificado otros receptores en el tejido ma- El tratamiento es multidisciplinario, con la participa-
mario para glucocorticoides, andrógenos, mineralocor- ción de cirujanos oncólogos y ginecólogos oncólogos,
ticoides, vitamina D y HER–2neu; la mayor parte se médicos en medicina materno–fetal, neonatólogos, psi-
emplea para el tratamiento y el diagnóstico, junto con quiatras, trabajadoras sociales y asesores religiosos y le-
los RE y PR. Los receptores de prolactina (PRL) se gales. El tratamiento es locorregional y sistémico (figu-
identifican en 20 a 50% de los casos; el antígeno prostá- ras 106–1 a 106–3).
tico específico (PSA) se presenta en el quiste de mama El tratamiento en las EC I y II es la mastectomía radi-
y el CM.1–15,44 cal modificada (MRM), independientemente de la edad
HC y EF
No
Tumor de mama AEM mensual
Sí
Benigno Sin diagnóstico Benigno
ECM AAF Bx abierta ECM
mensual mensual
Maligno
Etapificar y tratar Maligno
Figura 106–1. Tratamiento de tumores mamarios palpables durante el embarazo. HC: historia clínica; EF: exploración física;
AEM: autoexamen de mama; AAF: aspiración con aguja fina; Bx: biopsia; ECM: examen clínico de la mama.
gestacional; en EC avanzadas la Qt y la Rt con cirugía; se aplica después de la MRM en presencia de ganglios

si hay respuesta a éstas puede realizarse CCM y linfade- linfáticos axilares positivos (Nt). La Rt primaria se
nectomía axilar o ganglio centinela (GC), con Rt posa- aplica en EC avanzadas, junto con Qt: las dosis totales
lumbramiento si el embarazo está en el tercer trimestre de Rt son de 5 000 rads y producen un riesgo fetal signi-
avanzado. La cirugía conservadora de mama (CCM) ficativo, pero la dosis fetal varía de acuerdo con la edad
con Rt adyuvante no está indicada durante el embarazo, gestacional: 100 rads en embarazos avanzados, 10 y 30
salvo que la Rt se aplique después del alumbramiento; rads en embarazos tempranos y 200 rads en embarazos
el tratamiento cuando el CM se diagnostica al final del avanzados (cuadro 106–5).
embarazo es la CCM con una sobredosis al lecho tumo- La Qt se requiere en 80% de las embarazadas con CM
ral, con una mínima exposición para el feto y Rt total y Nt locorregionales, con ciclofosfamida, metotrexato
después de alumbramiento; durante el puerperio el tra- y 5–fluorouracilo (CMF) o ciclofosfamida, adriamicina
tamiento es similar al de la mujer con CM no embaraza- y 5–fluorouracilo (CAF) para incrementar la TS global.
da. En el 1º y 2º trimestres se contraindica la Rt y sólo La Qt se administra en forma primaria para EC avanza-
se utiliza después del alumbramiento. La Rt adyuvante das, incluso neoadyuvante, para reducir el tamaño tu-
moral o en forma paliativa; 17% de la monoQt y 25%
de la poliQt provocan MFC cuando se administran en el
Tratamiento del cáncer de mama primer trimestre; cuando se excluyen antagonistas de
durante el embarazo
Deseo de continuar con el embarazo (< 12 sg)
Tratamiento del cáncer de mama

Cáncer de mama durante el embarazo
Deseo de continuar con el embarazo (< 12 sg)
EC avanzada EC temprana
Cáncer de mama
Completar las 12 sg Considerar MRM
EC avanzada EC temprana
Qt neoadyuvante Qt adyuvante Interrupción

del embarazo
Qt neoadyuvante < 35 sg y Considerar MRM
continuar con el
MRM (durante el embarazo) tratamiento
MRM (durante el oncológico Qt adyuvante
Parto embarazo)
Rt y Ht si están indicadas Rt y Ht si están indicadas
Figura 106–2. Manejo del cáncer de mama durante el em- Figura 106–3. Manejo del cáncer de mama durante el em-
barazo antes de las 12 semanas de gestación. E: etapa clí- barazo mayor de 12 semanas de gestación. EC: etapa clíni-
nica; MRM: mastectomía radical modificada; Qt: quimiotera- ca; MRM: mastectomía radical modificada; Qt: quimiotera-
pia; Rt: radioterapia; Ht: hormonoterapia; sg: semanas de pia; Rt: radioterapia; Ht: hormonoterapia; sg: semanas de
gestación. gestación.
Cuadro 106–5. Radioterapia y riesgo fetal des, la elevada expresión de catepsina D y otros. La Ht
no es útil en mujeres premenopáusicas; en casos de en-
Tamaño uterino Rt mamaria Ganglios linfáti-
cos mamarios fermedad avanzada hay una respuesta de 30%, similar
a la salpingooforectomía bilateral (SOB); durante el
12 cm (SP o 12 sg) 1% 1.5%
20 cm (cicatriz umbili- 3% 4% embarazo este procedimiento no se realiza; no ofrece
cal 20 sg) beneficios para el pronóstico en EC iniciales o avanza-
30 cm (apéndice xifoi- 7% 11% das. Cuando se indica tamoxifeno en mujeres con RE+
des o 40 sg) se cataloga en la categoría D de fármacos administrados
SP: sínfisis del pubis; sg: semanas de gestación. durante el embarazo.1–15,45
En EC avanzadas el manejo multimodal con Qt y Rt
y cirugía está indicado; 93% de las pacientes mueren en
los dos años siguientes al diagnóstico. La mujer debe
folato, metotrexato y aminopterina, la tasa de MFC dis-
decidir si desea retardar la Rt hasta alcanzar la madurez
minuye 6%. En el segundo y el tercer trimestres no in-
fetal o iniciar la Qt para prolongar la TS materna. Aun-
crementa la tasa de malformaciones fetales congénitas
que se han comunicado casos raros de M placentarias
(MFC); en el segundo trimestre la frecuencia de MFC
del CM, no hay pruebas de afección del feto. Se desco-
es de 1.5%. Se debe restringir la Qt hasta el 2º trimestre,
nocen los efectos de la Rt, la Qt o ambas a largo plazo
pero puede haber restricción del crecimiento intraute-
en los lactantes.
rino (RCIU) y aumento de óbitos, por lo que requieren
Cada caso debe individualizarse, tomando en cuenta
una vigilancia estrecha del feto con pruebas sin estrés
los aspectos psicosociales y las ansiedades y expectati-
(PSS) o perfil biofísico (PB) durante el tercer trimestre
vas futuras; la mujer tiene la opción de una interrupción
del embarazo (cuadro 106–6).
electiva del embarazo durante la mitad del mismo. La
En caso de requerirse Qt en el 1er. trimestre se reco-
interrupción del embarazo no ofrece beneficios pronós-
mienda CAF o agentes solos como ciclofosfamida. Se
ticos en las EC iniciales o avanzadas, pero es una opción
debe programar la interrupción del embarazo para evi-
cuando se requiere Qt y Rt durante el primer trimestre
tar el nadir de la función inmunológica/hematológica.
del embarazo.1–15
Es razonable evitar la Qt durante las tres semanas pre-
El embarazo después del CM no afecta el pronóstico,
vias al alumbramiento. La lactancia está contraindica-
inclusive en presencia de N+ locorregionales. La inci-
da. La Qt combinada mejora la sobrevida sin recurren-
dencia de M a N+ axilares es de 50 a 90%, con una inci-
cia y la TS global; los beneficios son mayores en
dencia de M saltonas entre10 y 40%; en EC I o II la TS
mujeres con Nt locorregionales; en caso de ganglios lin-
a cinco años con uno a tres ganglios positivos es de alre-
fáticos negativos (N–) mejora la TS sin recaída y la TS
dedor de 60%, y se reduce a 30% cuando hay cuatro o
global a 10 años, 7.1 y 4% respectivamente; el esquema
más N+ (cuadro 106–7).
CMF prednisona es mejor en las pacientes de alto riesgo
La Rt previa parece disminuir la producción láctea en
con N– y CM operable. Son de alto riesgo los RE negati-
la mama tratada, pero carece de efecto en la contralate-
vos, un tamaño w 3 cm, G–III, y CM con fracción de
ral. Las mayores tasas de óbito, parto prematuro y bajo
fase S (actividad proliferativa), los tumores aneuploi-
peso al nacer sugieren un ambiente intrauterino subóp-
timo, pero los lactantes no se ven afectados desde otros
Cuadro 106–6. Manejo obstétrico puntos de vista; hay que proporcionar a las pacientes
de la mujer con cáncer de mama apoyo emocional, moral y psicosocial. Las recurrencias
se presentan en los dos primeros años; se recomienda re-
Cuidado prenatal
trasar la procreación al menos dos años después de ter-
US basal del feto y antes de cada ciclo de Qt
minado el tratamiento cuando las mujeres cursaron con
Curva de crecimiento fetal antes de cada ciclo de Qt
N– locorregionales y cinco años si éstos fueron N+. La
Amniocentesis si el feto tiene alto riesgo de cromoso-
mopatías frecuencia de amenorrea después de la Qt con CMF es
Momento del parto
Optimizar la Qt Cuadro 106–7. Frecuencia de metástasis
3 semanas después del último ciclo (nadir) ganglionares en cm durante el embarazo
Inducción de parto o cesárea si el feto es viable
Series Número Porcentaje
Estudio HPT de placenta por M (raro)
Posparto, tratamiento con Qt, Ht o tratamiento biológico si 1937 a 1992 33 a 201 50 a 85
fuera necesario Total 1 461 promedio 67%
Cuadro 106–8. Sobrevida de cáncer de mama asociado al embarazo de acuerdo con la etapa
Series Número EC I EC II EC III EC IV
5 a10 años 5 a10 años 5 a10 años 5 a10 años 5 a 10 años
1968 a 1989 19 a 187 60/100–80/90 37/80–21/77 0/20–0/22 0/8–0
de 55% en mujeres menores de 40 años de edad; cuando de mujeres no embarazadas. La TS media en EC I es de

se embarazan no hay riesgo de MFC o genéticas. 90%. La cantidad de embarazos posteriores no altera el
El síndrome de cáncer mamario familiar afecta de 5 pronóstico cuando se comparan con un solo embarazo.
a 10% de las mujeres, es de inicio temprano, bilateral, El momento oportuno para el embarazo es importante:
multifocal, con dos o más parientes en 1er. grado afecta- cuando las mujeres se embarazan antes de los seis meses
das y un tipo autosómico dominante de herencia, el me- después del tratamiento tienen peor pronóstico (TS a
jor conocido es el BRCA1 con riesgo de toda la vida de cinco años de 30%), en comparación con las que conci-
85 a 90%; el estado portador de BRCA1 en la población ben entre los seis meses y dos años después del trata-
en general es 1 en 150 a 1 en 2 000, y en los judíos ashke- miento (TS a cinco años de 55%). Las mujeres que se
nazi es de 2.2%; hay más de 100 mutaciones del gene embarazan dentro del año del tratamiento tienen un peor
BRCA1 y cada una confiere un grado variable de pene- pronóstico, comparadas con las que esperan más de un
tración de la enfermedad.1–15,46–49 año para hacerlo (cuadro 106–9).
La lactancia está afectada por la Rt al producir atrofia
lobulillar, encogimiento ductal y fibrosis periductal, y
la CCM compromete la lactancia por la cantidad de teji-
TASA DE SOBREVIDA
do extirpado. La insuficiencia ovárica es un riesgo sig-
nificativo, y su magnitud y persistencia se relacionan
con la edad; la disfunción ovárica es reversible y se aso-
cia con la edad, el tipo de Qt y su dosis y duración; la
Las mujeres embarazadas o en lactancia se incluyen jun-
falla ovárica prematura (FOP) parcial progresa con el
tas; hay diferentes criterios terapéuticos, de etapificación
tiempo hasta la totalidad, y bajas dosis de Rt (500 a 600
y diagnósticos; la TS a 5 y 10 años es de 92 y 86% respec-
rads) inducen degeneración y fibrosis folicular, con
tivamente, a cinco años con N+ es de 0 a 42% y a 10 años
cambios vasculares; el estroma ovárico es más resisten-
entre 0 y 22% (cuadro 106–8).
te que los folículos.
El CM hereditario es responsable de 5 a 10% de los
casos y se asocia con mutaciones en los genes BRCA1
EMBARAZO POSTERIOR y BRCA2; a medida que más mujeres conozcan la muta-
AL CÁNCER DE MAMA ción durante la evaluación prenatal, su asesoramiento
será un dilema, por las consecuencias emocionales y éti-
cas que implica.1–15,50 EL CM se incrementa en las
mujeres a medida que demoran la maternidad; su diag-
Entre 10 y 15% de las mujeres con CM tendrán uno o nóstico y tratamiento son tardíos por los cambios fisio-
más embarazos después del tratamiento y 70% de ellos lógicos normales del embarazo, que enmascaran pro-
se dan en los primeros cinco años. Las mujeres que se blemas de neoplasias mamarias; el pronóstico es similar
embarazan tienen un buen pronóstico, con una TS a cin- al de las no embarazadas y deben tratarse de igual forma.
co años de 71%, comparable con las mujeres en EC I y Antes de la cirugía debe considerarse la edad gesta-
II que no se embarazan; cuando tienen N– la TS a cinco cional (EG), el tipo de anestesia y el procedimiento es-
años es de 85% y con N+ positivos de 50%, similar a los pecífico a realizar, junto con su influencia directa, ana-
Cuadro 106–9. Sobrevida de cáncer de mama asociado con el embarazo y embarazo posterior
Porcentaje de sobrevida
5 años 10 años
Series Número 5 y 10 años N– N+ N– N+
1937 a 1989 461 109 52/79–53/71 95/98.5 46/64 64/92 22/79
Ganglios positivos (N+); ganglios negativos (N–).
CM y embarazo
Bx dirigida por imagen (US)
Imagenología Embarazo de alto riesgo Etapificación

US, MMG Determinar edad fetal TT, US abdominal
Laboratorio
Consentimiento informado
1er. trimestre 2o. trimestre 3er. trimestre

MRM MRM o Qt (FAC) Temprana MRM o Qt (FAC)
Qt diferida Tardía MRM, Qt posparto
FAC en el 2o. y 3er. trimestres
MRM vs. CCM y Qt neoadyuvante en EC avanzadas
Rt adyuvante posparto
Figura 106–4. La secuencia terapéutica es individualizada. CM: cáncer de mama; Bx: biopsia; US: ultrasonido; MMG: mamogra-
fía; TT: tele de tórax.
1. En el periodo preimplantación (días 1 a 4 de gesta-

tómica, endocrinológica y sistémica sobre la gestación, ción) hay un efecto de todo o nada: o muere el feto
que incluye hemorragia, infección y desnutrición, y o no pasa nada.
debe realizarse en el segundo trimestre. La Qt incluye 2. Teratógeno (2 a 10 semanas de gestación): inclusi-
esquemas de agentes múltiples más que monoterapia y ve con dosis bajas pueden causar anomalías gra-
Rt. ves y defectos de desarrollo.
Las alteraciones fisiológicas disminuyen el efecto la 3. Periodo de crecimiento y desarrollo (de la semana
Qt o pueden causar concentraciones más sostenidas de 10 hasta el término) puede causar RCIU, microce-
los fármacos con mayor toxicidad. falia, lesiones oculares y alteraciones del desarro-
Los efectos de la Qt en el feto están determinados por llo cognoscitivo y conductual.
la edad gestacional, la variabilidad genética y la dura-
ción de la exposición a la dosis; algunos de estos efectos La dispersión interna de la radiación causa exposición
son teratogenicidad, carcinogenicidad, mielotoxicidad, fetal, que a menudo supera los 5 a 10 cGy. Las mujeres
toxicidad orgánica y el RCIU y perinatal. Debe evitarse con cáncer de mama vinculado con embarazo tienen
la Qt en el primer trimestre. cánceres primarios más grandes y un riesgo mayor de

En ausencia de datos de disfunción orgánica especí- N+; 31% de las embarazadas tenían un diámetro tumo-
fica las dosis de Qt han de administrarse según las reco- ral menor de 2 cm y 50% las no embarazadas. El riesgo
mendaciones fuera de la gestación. de N+ fue de 61% en las embarazadas y de 38% en las
Los efectos de Rt en el feto dependen de la edad ges- no embarazadas. El tratamiento es locorregional y sisté-
tacional en el momento de la exposición y la dosis total mico. Puede realizarse CCM y linfadenectomía axilar o
de la misma. GC con Rt posalumbramiento1–15 (figura 106–4).
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Capítulo 107
Manejo de los tumores de ovario
durante el embarazo
Víctor M. Vargas Hernández, Fausto Coronel Cruz
INTRODUCCIÓN Entre 2 y 5% de las tumoraciones de los anexos que

persisten después del primer trimestre se confirman por
estudio histopatológico (HPT) como lesiones malignas,
lo que ocasiona 1 caso de ECO por cada 5 000 a 18 000
El riesgo de desarrollar cáncer de ovario epitelial (ECO) recién nacidos (RN).
durante la vida de una mujer es de 1 en 70 mujeres, con Los marcadores tumorales como el CA–125 se incre-
una incidencia anual de 13.7 casos por cada 100 000 mentan normalmente con cifras mayores de 65 U/mL en
mujeres. 16% de las mujeres embarazadas durante el primer tri-
Las neoplasias se presentan a cualquier edad, incluso mestre, principalmente en caso de aborto, sin tener rela-
durante la lactancia y la infancia; la incidencia global ción con un proceso maligno. También se incrementan
por edad se incrementa en mujeres mayores de 40 años; la subunidad b de la hormona gonadotropina coriónica
se producen 10 neoplasias por cada 100 000 mujeres y humana (b–hGC), la deshidrogenasa láctica (LDH) y la
se incrementa a 45 por 100 000 en mujeres mayores de alfa–feto–proteína (AFP); la utilidad de estos marcado-
60 años de edad. res es limitada durante el embarazo.
Los tumores de ovario durante el embarazo son raros Los progresos en la tecnología del US con transduc-
y crean angustia en la mujer y sus familiares por la posi- tores de alta frecuencia permiten la visualización y la
bilidad de ser malignos; la planificación de su manejo caracterización de los anexos, valoran su tamaño y su
limita los riesgos maternos y fetales, y requirieren una complejidad interna, la presencia de excrecencias, tabi-
atención multidisciplinaria. camientos o septos en relación con el potencial maligno
Con el uso rutinario del ultrasonido (US) durante el de estas tumoraciones; es un método que no presenta
control prenatal se incrementa la identificación de tu- riesgo para el feto en desarrollo.
moraciones anexiales no detectadas al inicio o al final La imagen de resonancia magnética (RM) también es
del embarazo. segura durante el embarazo, pero el alto costo limita su
Cuando se diagnostican durante el embarazo 50% de

los tumores anexiales son menores de 5 cm de diámetro, Cuadro 107–1. Tumores ováricos
25% son de 5 a 10 cm y 25% son mayores de 10 cm; 95% durante el embarazo
son unilaterales y la mayoría se identifican durante el
Tipos %
primer trimestre. Las tumoraciones unilaterales móvi-
les y no complejas que miden menos de 5 cm durante el Teratoma quístico benigno 40%
primer trimestre remiten espontáneamente en más de Cuerpo lúteo funcional simple 30%
90% de los casos. La mayoría de los tumores ováricos De origen epitelial 18%
durante el embarazo son benignos y la neoplasia más Paraovárico 6%
frecuente es el teratoma quístico benigno (quiste der- Endometrial 4%
moide) (cuadro 107–1). Maligno 2%
1251
Cuadro 107–2. Diagnóstico diferencial Cuadro 107–3. Masas anexiales

de masas pélvicas ginecológicas durante el embarazo
Ginecológicas Diagnóstico Número %
Ovario Benignas Funcionales Quiste dermoide 109 43.0
Neoplásicas Benignas Endometrioma 18 7.1
Malignas Cistoadenoma seroso o mucinoso 47 18.6
Tuba uterina Hidrosálpinx Fibromas 16 6.3
Abscesos Quiste folicular 23 9.0
tuboováricos Cuerpo lúteo 30 12.0
Embarazo ec- Cáncer de ovario 6 2.40
tópico
Otro 4 1.60
Útero Benignas Leiomiomas
Malignas Sarcomas
No ginecológicas
Tracto gastrointesti- de 1 en 800.9–13 Estas diferencias son resultado de los
nall (GI) Colon Fecaloma métodos de detección, la población estudiada y los tipos
Divertículos de masas; las masas malignas se presentan entre 0.8 y
Intestino delgado 10% de los casos, con una media de 5%, y de cada 16 000
Apéndice embarazos 1% corresponde a los tumores malignos.
Tumores mesoteliales La mayoría de las masas anexiales durante el emba-
Linfoma razo son benignas1 (cuadro 107–3).
Neoplasias retroperi-
toneales
Riñón pélvico
Quiste de uraco SINTOMATOLOGÍA
Quiste mesentérico
Enfermedad metastá-
sica
Meningocele sacro Gran número de mujeres cursan asintomáticas, pero se
Retención urinaria detectan durante una exploración física (EF) ginecoló-
gica, con US o durante la cesárea.
Los tumores de ovario que complican el embarazo se
dividen en tres grupos, según la severidad de los síntomas:
uso rutinario. La tomografía computarizada (CT) tiene
la desventaja de emitir radiaciones y su uso durante el
a. Asintomáticos.
embarazo es limitado y no se recomienda.
b. Síntomas compatibles con torsión.
El diagnóstico diferencial de las masas anexiales
c. Síntomas graves, choque, hemorragia y ruptura.
incluye múltiples entidades ginecológicas y no gineco-
lógicas1–7 (cuadro 107–2).
El 26% de las mujeres pueden consultar al médico por
Si durante una cesárea se detecta una tumoración
abdomen agudo quirúrgico o dolor pélvico crónico, tor-
anexial (0.5%), se exploran sistemáticamente los ane-
sión anexial (12%), ruptura del quiste de ovario (9%),
xos; 5% de ellos son malignos y requieren estudio trans-
complicaciones obstétricas, como la distocia durante el
operatorio (ETO); si está indicada la laparotomía ex-
trabajo de parto por la obstrucción del canal del parto
ploradora etapificadora (Lape) se difiere hasta el
(17%), o como el incremento del perímetro abdominal.1–7
reporte definitivo y se programa en un segundo tiempo.8
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EPIDEMIOLOGÍA
La descripción de las masas anexiales se realiza por US;

El reporte de la incidencia de masas anexiales durante las unilaterales menores de 5 cm durante el primer tri-
el embarazo es de 1 en 79 a 1 en 2 334, con un promedio mestre del embarazo corresponden a quistes luteínicos
Manejo de los tumores de ovario durante el embarazo 1253
Masa simple o compleja Cuadro 107–5. Cáncer de ovario

< 16 sg
w 5 cm de diámetro durante el embarazo
Tipo de cáncer de ovario Frecuencia
Masa persistente
Limítrofe 35%
US Mucinoso 26.2%
ECO 30%
Seroso 17.4%
Quiste Teratoma Complejo
simple 5 a 8 cm quístico sólido Mucinoso 13%
bilateral Disgerminoma 17 a 17.4%
Células granulosas 13%
Manejo conservador Manejo conservador
Observación hasta Cirugía posparto Lape Indiferenciado 3 a 4.3%
16 a 18 sg si persiste
Resolución espontánea
TIPOS HISTOPATOLÓGICOS
Control
DE LOS TUMORES DE OVARIO
Figura 107–1. Manejo de las masas anexiales durante el
embarazo. US: ultrasonido; sg: semanas de gestación.
Los tumores de células germinales son los más frecuen-
tes, 45% durante el embarazo, epiteliales 37.5%, del es-
funcionales y no se identifican a las 14 semanas de ges- troma ovárico 10%, y otros 7.5%1,2 (cuadros 107–4 a
tación (sg); las mayores de 5 cm, bilaterales, que crecen 107–6).
o persisten después del segundo trimestre o presentan
papilas o partes sólidas, multiloculares o septadas por
US, requieren estudios adicionales. TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES
Hasta 80% de las lesiones benignas diagnosticadas
por US concuerdan con el diagnóstico HPT; el US es
menos preciso para identificar lesiones malignas;
10.7% tienen características de malignidad, pero sólo Los tumores malignos y benignos se presentan en muje-
7% lo son. res jóvenes; existen el disgerminoma, los tumores del
La RM es similar al US y es útil como estudio adicio- seno endodérmico, el teratoma maligno inmaduro, el
nal cuando no pueden explorarse clínicamente o no se coriocarcinoma (CC) y el carcinoma embrionario, el
identifican por US; la CT debe evitarse durante el emba- poliembrioma y los germinales mixtos.17
razo y sólo el estudio HPT de la pieza quirúrgica propor-
ciona el diagnóstico definitivo.
El manejo de estas masas anexiales es conservador Disgerminomas
(figura 107–1).1–7,12,15,16
Son los más frecuentes y también lo son durante el em-
barazo, generalmente son unilaterales y sólidos; en 10

a 15% de los casos está afectado el ovario contralateral;
la etapificación incluye estudios de imagen para los
Cuadro 107–4. Frecuencia de tumores
ganglios paraaórticos y el pulmón.
de ovario malignos
HPT tienen una estructura lobular, de consistencia
Tipo Frecuencia firme y un color cremoso o tostado claro; las células se
Disgerminoma 30% encuentran dispersas en láminas o cordones separados por
Tumor de células germinales y tumor de 13% escasa cantidad de estroma fibroso; contienen células
células de Sertoli–Leydig gigantes de sinciciotrofloblasto que producen fosfatasa
De Krukenberg metastásico 14% alcalina (FA) y deshidrogenasa láctica (DHL) y son uti-
Epitelial 42% lizados para la vigilancia posterapéutica; el CA–125
Otros está elevado en el embarazo, modificándose con la edad
Células germinales y de otro tipo 1% gestacional y no tiene utilidad durante el mismo.
Cuadro 107–6. Tipos histopatológicos de las contralateral y el útero si no están afectados. La etapifi-
neoplasias ováricas durante el embarazo cación incluye biopsia del epiplón y del peritoneo, de
Tipo Subtipo Frecuencia
los ganglios linfáticos pélvicos y de los paraaórticos
sospechosos; la linfadenectomía (LDN) etapificadora
Epitelial Seroso Benignos 20.0% se limita a los ganglios homolaterales. Aunque existe de
Limítrofes 3.8%
10 a 15% de bilateralidad, la biopsia (Bx) o cuña de ova-
Malignos 1.9%
rio contralateral sólo se realiza si éste está afectado.
Mucinoso Benignos 18.0%
En etapa Ia la tasa de recurrencia es baja, con cura-
Limítrofes 1.3%
ción en más de 75% de las pacientes después de la ciru-
Malignos 0.6%
gía; en esta etapa y en la Ib la quimioterapia (Qt) adyu-
Endometrioide Benignos 0.3%
Limítrofes 0.6%
vante se difiere durante el embarazo. En etapas
Malignos 0.9%
avanzadas IV la Qt con cisplatino y etopósido durante
Células claras Benignos 0.6% el embarazo permite prolongarlo hasta la madurez fetal.
Limítrofes 0.6% El seguimiento debe realizarse con EF periódicas y
Malignos 0.6% estudios de imagen; los niveles de DHL son normales
Adenofibroma 0.3% en los embarazos normoevolutivos, con excepción de
Indiferenciadas 0.3% los complicados con preeclampsia, donde está elevada;
Sarcomas 0.6% las isoenzimas 1, 2 y 3 de la DHL elevadas se correlacio-
Germinales Dermoides 33.0% nan con el tamaño tumoral y la etapa; sirve para valorar
Disgerminomas 6.3% la respuesta al tratamiento e identificar recidivas duran-
Teratomas ma- 0.9% te y después del mismo.13,18–24
lignos
Seno endodér- 0.3%
mico Tumores del seno endodérmico
Coriocarcinoma 0.3%
Estroma Células
Gonadal Granulosas 3.5%
Representan la quinta parte de los tumores de células
Arrenoblastoma 0.6% germinales de ovario y el segundo tumor de origen ger-
Sertoli–Leydig 0.3% minal; HPT presentan túbulos o espacios tapizados por
Tecoma 0.3% capas únicas de células cuboides aplanadas, estroma re-
Fibroma 1.6% ticular y glóbulos dispersos, y estructuras parecidas a un
Otras Sin clasificar 0.6% glomérulo compuestas de un vaso sanguíneo germinal
Metastásico 0.9% (cuerpos de Schiller–Duval); producen alfa–feto–pro-
Adenocarcino- 0.9% teína (AFP) que es útil para monitorear la enfermedad.
ma El 70% de estos tumores se encuentran en etapa I, con
niveles elevados de AFP en cantidad mayor a los obser-
vados durante el embarazo; el seguimiento con este
marcador para diagnosticar persistencia o recurrencia
Los disgerminomas son tumores de entre 12 y 28 cm, de la enfermedad se dificulta durante el embarazo; su
la mayoría están en etapas iniciales (85% en etapa Ia) y crecimiento es rápido, con síntomas importantes de uno
durante el embarazo tienden a ser grandes y ocasionan a siete días de dolor abdominal agudo, torsión o hemo-
dolor y distensión abdominal mayor a la esperada para rragia intratumoral y raramente virilización y elevación
la edad gestacional (EG) y puede haber complicaciones de la testosterona (T) por la presencia de células de Ley-
obstétricas, como obstrucción del canal del parto, cesá- dig dispersas en el tumor.
rea e incluso muerte fetal. Son sensibles a la Qt con 80% de TS en etapas tem-
Si no hay complicaciones (torsión o ruptura) que re- pranas. La cirugía incluye SOU, con preservación del
quieran cirugía de urgencia, ésta se difiere hasta las 16 útero y etapificación adecuada, más Qt adyuvante con
a 18 sg. Se realiza laparotomía, evitando la manipula- el régimen de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP).
ción del útero, etapificación adecuada y citorreducción La decisión de administrar Qt se basa en los marcadores
si es necesario, así como lavados peritoneales y biopsia. tumorales; la AFP y la DHL elevadas indican persisten-
La salpingo–ooforectomía unilateral (SOU) con pre- cia de la enfermedad.
servación del ovario contralateral y del útero es adecua- La AFP está elevada en la mayoría de los casos y se
da en etapas avanzadas; puede conservarse el ovario duplica durante el seguimiento, siendo un inconvenien-
te que esté elevada fisiológicamente durante el emba- El ECO mucinoso está constituido por múltiples
razo. Se esperan dos años para un nuevo embarazo des- quistes de tamaño variable, produce grandes masas
pués de terminado el tratamiento.24–29 quísticas, presenta cavidades en comparación con los
tumores serosos, contiene compartimientos sólidos con
notable atipia de las células epiteliales, estratificación,
Carcinoma embrionario pérdida de la arquitectura glandular y necrosis. El seu-
domixoma peritoneal es una ascitis mucoide masiva
con implantes epiteliales quísticos en las superficies pe-
Constituyen 4% de los tumores de células germinales de
ritoneales y adherencias; con mayor frecuencia se ori-
ovario y se han reportado pocos casos durante el emba-
gina en el apéndice.
razo; son tumores solos o en combinación con dos o más
El ECO endometrioide tiene áreas tanto sólidas
elementos celulares germinales diferentes con tumores
como quísticas y macroscópicamente se parece a los tu-
mixtos. Se manifiestan con síntomas abdominales o
mores serosos y mucinosos; los patrones glandulares
como hallazgos durante una EF o estudios de imagen;
son similares al cáncer de endometrio (CE), que está
la AFP está elevada.
presente en 15% de estos tumores.
El tratamiento incluye cirugía (SOU) y etapificación
La mujer embarazada consulta al médico por disten-
con Qt adyuvantes; fuera del embarazo se utiliza BEP
sión abdominal, presión intraabdominal, dolor vago,
y con menor frecuencia vinblastina, bleomicina y cis-
dispepsia, frecuencia urinaria y otros síntomas abdomi-
platino; ambos esquemas se han utilizado durante el em-
nales que pueden ser atribuidos a los síntomas propios
barazo, con recién nacidos (RN) normales, y también se
del embarazo; se requiere un alto índice de sospecha clí-
ha utilizado vincristina, dactinomicina y ciclofosfami-
nica con una EF adecuada y estudios de imagen para su
da. Después del tratamiento no se ha registrado recu-
diagnóstico. Son bilaterales:
rrencia en embarazos futuros.30,31
S ECO seroso 65%.
S ECO endometrioide 40%.
TUMORES OVÁRICOS EPITELIALES S Tumores de Brenner 16%.
BORDERLINE (BAJO POTENCIAL S ECO mucinoso 5%.
DE MALIGNIDAD) O LIMÍTROFES Y
CÁNCER DE OVARIO EPITELIAL Se diagnostican en EC avanzadas y el marcador tumoral
DURANTE EL EMBARAZO CA–125 está elevado en el ECO durante el embarazo y
fuera de éste.
El tratamiento en la mujer no embarazada es la laparo-
tomía etapificadora (Lape) citorreductora, que consiste
en histerectomía con salpingo–ooforectomía bilateral
Los tipos de cáncer de ovario epitelial se presentan en
(SOB), omentectomía, linfadenectomía y apendicecto-
el siguiente orden de frecuencia: seroso 75%, mucinoso
mía, en particular en los mucinosos, tratamiento que no
10%, endometrioide 10%, y otros 5% (de células claras,
puede realizarse durante el embarazo a menos que la
de células transicionales, tumor de Brenner, epidérmi-
madre desee terminarlo; durante el embarazo la cirugía
co–estromal, indiferenciado, carcinosarcoma y tumores
parcial con Qt adyuvante basada en cisplatino, seguida
mesodérmicos mixtos).
de una Lape citorreductora y Qt después del alumbra-

Los tumores limítrofes son habitualmente serosos o
miento, complementa el tratamiento; se puede utilizar
mucinosos y estos últimos se dividen en los subtipos in-
sólo el cisplatino durante el embarazo y añadir paclita-
testinal y endocervical.
xel después del alumbramiento.
En el primer trimestre está indicada la Lape citorre-
ductora inicial con Qt adyuvante; la tasa de sobrevida
Histopatología del ECO (TS) es de 25 a 30% a cinco años, que difiere del ECO
fuera del embarazo.
El ECO seroso tiene un aspecto de estructuras quísticas, En mujeres con etapa Ia, la SOU y el seguimiento
el epitelio que tapiza los quistes presenta un patrón de están indicados durante el embarazo, y se realiza la eta-
crecimiento complejo, de naturaleza papilar, con infil- pificación después del alumbramiento y durante la cesá-
tración o completa destrucción del estroma subyacente rea, particularmente cuando se diagnostican en la se-
por tumor sólido. gunda mitad del embarazo. No requieren Qt si durante
la etapificación completa reportan etapa Ia; en las com- TUMORES DEL ESTROMA OVÁRICO
plicaciones del embarazo, como la amenaza de aborto, DURANTE EL EMBARAZO
los niveles de CA–125 están elevados y deben reinter-
pretarse con cautela en estos casos.32–38
Se presentan ocasionalmente durante el embarazo, in-
cluyendo los tipos de tumores de células de la granulo-
TUMORES LIMÍTROFES DE OVARIO sa, células de la teca (células luteinizadas en el estroma),
células de Sertoli–Leydig y fibroblastos. Están norma-
dos por uno o más tipos celulares:
1. Fibromas.
Son tumores limítrofes propios de la edad reproductiva. 2. Tecomas.
HPT muestran proliferación papilar epitelial y atipia sin 3. Tumores de células granulosas (o teca–granulo-
invasión del estroma. sos).
La membrana basal se encuentra intacta; en ocasio- 4. Combinación de células granulosas y de la teca.
nes existen implantes peritoneales y 20% muestran al- 5. Tumor de células de Sertoli–Leydig (combina-
gunos grados de invasión estromal; la mayoría son de ción de células de Sertoli y Leydig).
tipo seroso, seguidos de los mucinosos, que pueden ser 6. Ginandroblastoma (compuesto de células granu-
de subtipo intestinal o endocervical. losas y de Sertoli–Leydig).
Clínicamente están confinados al ovario en 70 a 75%
de los casos, son asintomáticos y se identifican como Los fibromas y los tecomas son benignos y de pronósti-
una masa anexial en la EF o en el estudio de imagen de co favorable, los de tipo Sertoli–Leydig son de bajo gra-
rutina; algunas pacientes pueden presentar dolor y sín- do de malignidad, aunque algunos son muy agresivos,
tomas pélvicos; 40% de los serosos y 6% de los mucino- particularmente si existen elementos neuroblásticos. El
sos son bilaterales en el momento de la presentación y ginandroblastoma suele ser benigno y se comporta
la mitad presentan niveles elevados de CA–125, y gene- como de bajo riesgo de malignidad. Los tumores de cé-
ralmente tienen cifras > 100 U/mL. lulas de la granulosa son más frecuentes (70%), segui-
El tratamiento de la mujer no embarazada es similar dos por los de Sertoli–Leydig y finalmente los ginan-
al de ECO con Lape citorreductora, pero durante la edad droblastomas, que son raros.
reproductiva puede preservarse la fertilidad. La Qt ad- Los tumores de células de la granulosa HPT oscilan
yuvante sólo se requiere en caso de implantes peritonea- desde un tumor sólido a quístico de diferentes tamaños,
les invasivos; las pacientes tienen 30% de riesgo de pro- pueden presentarse como células pequeñas, entre cu-
gresión agresiva, al igual que aquéllas con tumores de boides y poligonales, en forma de cordones, cintas o lá-
rápido crecimiento o ascitis. minas. El componente de células tecales (luteinizadas)
La cirugía conservadora implica la SOU con preser- se encuentra en forma de láminas o acúmulo de células
vación del útero, principalmente en los tumores unilate- entre cuboides y poligonales. Las células de la teca pro-
rales y algunos bilaterales, con un riesgo de 30% de reducen estrógenos (E) y las células de la granulosa inhi-
caída, que puede ser tratada quirúrgicamente sin afectar bina y ocasionalmente E.
la TS. Los tumores de células de Sertoli–Leydig son sóli-
Los tumores limítrofes durante el embarazo se tratan dos, lobulados, de superficie externa lisa, son bien dife-
conservadoramente en etapas tempranas, y en las tar- renciados; se presentan en forma de túbulos huecos o
días la Lape citorreductora se difiere hasta el puerperio sólidos compuestos por células de Sertoli o Leydig in-
(deben individualizarse los casos); la Qt rara vez está in- tercaladas en un estroma fibroso. Las células de Leydig
dicada y cuando se utiliza está basada en platino. producen andrógenos y causan virilización.
El pronóstico es bueno, incluso en etapas avanzadas, El ginandroblastoma es raro y consiste en una mezcla
y las recurrencias se tratan quirúrgicamente; el CA–125 de células de Sertoli–Leydig y de la granulosa; pueden
puede o no estar elevado: se requiere una mayor carga producir andrógenos o E y dar síntomas de hiperandro-
tumoral para elevarlo y generalmente está en cifras nor- genismo (HA) o hiperestrogenismo.
males, incluso durante las recurrencias. La cirugía con- Se manifiestan con dolor abdominal, torsión e incre-
servadora en mujeres en edad reproductiva es adecuada mento en el perímetro abdominal; se asocian con infer-
y uno o dos tercios de las pacientes logran el embarazo tilidad y pueden generar sospecha en la EF o en los estu-
a término con éxito.39–50 dios de imagen, pero el diagnóstico definitivo se realiza
por medio del estudio HPT. Pueden presentar hiperes- Cuadro 107–7. Tipo histopatológico
trogenismo con alteraciones menstruales, hemorragia de los tumores ováricos no neoplásicos
uterina anormal (HUA) y mastodinia; durante el emba- durante el embarazo
razo estos síntomas se enmascaran por el estado de hipe- Tipo histopatológico Subtipo Frecuencia
restrogenismo normal del embarazo. Los tumores de
Endometrioma 14%
células de Sertoli–Leydig producen andrógenos y se
Paraovario 11%
manifiestan con virilización en la mujer embarazada.
Quiste simple 12%
Los tumores de la granulosa son bilaterales en 2 a 8%
Cuerpo amarillo 50%
de los casos y 78 a 91% se diagnostican en etapa I; los
Desconocido 6%
tumores de células de Sertoli–Leydig son bilaterales en
Diversos Luteoma 1%
5% de las pacientes, 97% están en etapa I y son modera- Edema ovárico 1%
damente o mal diferenciados. Teca–luteínico 5%
La inhibina, un polipéptido producido por las células
de la granulosa, está elevada en los tumores de células
de la granulosa y en los carcinomas epiteliales mucino-
sos no es específica; el subtipo alfa de la inhibina y el te la conservación del embarazo en caso de extirpar el
subtipo beta son más específicos. cuerpo amarillo durante el primer trimestre del embara-
El factor mülleriano, denominado hormona mülle- zo. La frecuencia de estas lesiones se presenta en el cua-
riana, es sensible y es un marcador específico para los dro 107–7.
tumores de células de la granulosa; tiene utilidad en la
evaluación del tratamiento y para detectar las recidivas
tempranas; no se solicita rutinariamente. CARCINOSARCOMA DE OVARIO
Durante el embarazo los tumores del estroma están DURANTE EL EMBARAZO
en etapa I y la mayoría son unilaterales.
Sólo existe un reporte de ginandroblastoma durante
el embarazo, en forma de un quiste unilocular del ovario
izquierdo con crecimiento progresivo, que se trató con Es un tumor de ovario también conocido como “tumor
SOU posterior al parto; no presentó recurrencias un año mesodérmico maligno mixto”, es raro y afecta princi-
después del tratamiento. palmente a mujeres posmenopáusicas y es de pronóstico
El tratamiento de los tumores del estroma ovárico, malo incluso con un tratamiento agresivo. Existen tres
cuando se encuentran en etapa I y tienen un comporta- casos reportados durante el embarazo; HPT contienen
miento de bajo grado de malignidad, incluye la SOU, ambos componentes malignos, epitelial y mesenquimal
que es apropiada en mujeres en edad reproductiva por- (sarcomas), como condrosarcoma, rabdomiosarcoma,
que permite continuar con el embarazo y conservar la leiomiosarcoma y sarcoma del estroma endometrial. Se
fertilidad; cuando sea necesaria la Qt con BEP se admi- manifiestan con distensión abdominal, con o sin masa
nistra en el segundo o el tercer trimestres sin riesgos tumoral pélvico–abdominal y con metástasis (M) gene-
para el feto; este mismo régimen se utiliza durante el ralizadas. El tratamiento es la Lape citorreductora ópti-
embarazo con tumores de células de Sertoli–Leydig en ma y Qt adyuvante, preferentemente con doxorrubici-
etapas avanzadas; debe considerarse el potencial de leu- na, ifosfamida y dacarbazina.55–58
cemia asociado con el etopósido.

Otras lesiones no neoplásicas asociadas con el emba-
razo simulan tumores malignos e incluyen el luteoma TUMORES METASTÁSICOS DE OVARIO
del embarazo, hyperractio luteinales, el quiste folicular DURANTE EL EMBARAZO
luteinizado gigante del embarazo y el puerperio, proli-
feraciones de células de la granulosa intrafoliculares, la
hiperplasia de células hiliares y la decidua ectópica.
Estas lesiones desaparecen espontáneamente al final del No son raros pero sí asintomáticos y pueden encontrarse
embarazo o pueden ser tratadas quirúrgicamente.51–54 durante la EF pelviana o en el momento de una cirugía;
La administración de progesterona (P4) por vía oral algunos se reportan en la autopsia. En el cáncer gineco-
(perlas de 100 mg cada 12 h), vaginal (supositorios de lógico o no ginecológico metastatizan al ovario. Un re-
100 mg cada 12 h) o intramuscular (caproato de hidroxi- porte señala 60% de tumores de origen no ginecológico
progesterona 250 mg intramuscular cada semana permi– y 40% de origen ginecológico. El origen más común de
las M son las neoplasias de colon, mama, gástricas; estudios de imagen realizados para el estudio de la ex-
otros son el adenocarcinoma y el carcinoide de apéndi- tensión del tumor primario, o incluso durante la cirugía
ce, intestino delgado, vesícula biliar, vías biliares, veji- para su extirpación. Durante el embarazo se manifiestan
ga, uréter o pulmón, ocasionalmente por tumores carci- con hiperandrogenismo (HA) o virilización de la madre
noides y linfomas no Hodgkin que surgen inicialmente y el feto; de 75 a 80% son bilaterales; algunos se diag-
en el ovario. El estroma del ovario contiene tejido tiroi- nostican después de la ooforectomía. El tratamiento se
deo y causa hipertiroidismo; hay reportes de diferentes individualiza dependiendo del tipo HPT, las sg y el de-
neoplasias primarias metastásicas al ovario durante el seo de la madre.59–68
embarazo.
HPT son similares a las neoplasias primarias y no es
fácil distinguir entre tumores de ovario primarios y me- RESUMEN
tastásicos, particularmente en neoplasias de colon don-
de se reporta 45% de M de colon a ovario; la tinción de
citoqueratinas ayuda a la diferenciación. Los tumores de ovario durante el embarazo son raros y
Los tumores de Krukenberg son tumores metastási- su manejo se centra en la seguridad de la madre y el feto
cos a ovario comunes. Se trata de adenocarcinomas con con tratamientos adecuados para minimizar el riesgo de
características HPT particulares, se originan principal- ambos; requieren un manejo multidisciplinario. Los tu-
mente de un adenocarcinoma gástrico o de un carcino- mores más frecuentes son los de células germinales y li-
ma de apéndice, y ocasionalmente de otros sitios (colon, mítrofes, su tratamiento no difiere del de la mujer no
vesícula biliar, vejiga, cuello del útero y mama); en al- embarazada y la cirugía es el tratamiento primario. No
gunos casos su localización es desconocida y se deno- todos requieren Qt; cuando se diagnostican durante el
mina tumor de Krukenberg primario, reportándose en primer trimestre ésta se difiere hasta el segundo trimes-
30% de los casos. Las células malignas clásicas tienen tre cuando está indicada; para los tumores de crecimien-
a menudo la apariencia de un anillo de sello, con un cito- to rápido está indicada la interrupción del embarazo. La
plasma vacuolado y tienen disposición glandular o tu- Qt con BEP debe planearse al término del embarazo, el
bular. El estroma tiene una celularidad variable, con cual se monitorea para prevenir la atrofia placentaria y
células estromales en forma de huso; son de mal pronós- el RCIU fetal.
tico. Los tumores limítrofes se tratan con cirugía, son de
Se manifiestan con síntomas abdominales agudos o crecimiento lento y el tratamiento puede diferirse para
crónicos o se encuentran accidentalmente en la EF o en después del alumbramiento.
w 16 sg a término
Unilateral Lape Bilateral
ETO ETO
Luteoma Benigno Maligno Benigno Maligno Luteoma
Control Cistectomía Control

Cistectomía SOU Cuña de ovario
Límítrofe
Germinal
Estromal
Primario Metastásico
SOU
Lape Lape SOB Histerectomía
Etapificación citorreductora Etapificación SOB SOB
Figura 107–2. Manejo general de los tumores ováricos durante el embarazo. ETO: estudio transoperatorias; Lape: laparotomía
exploradora; SOB: salpingooforectomía bilateral; SOU: salpingooforectomía unilateral; citorreductora: histerectomía, SOB,
omentectomía, lavados peritoneales y linfadenectomía pelvicoparaaórtica.
El ECO se trata con Lape citorreductora y Qt adyu- debe realizar la Lape citorreductora si no fue posible
vante, el cisplatino puede administrarse durante el emba- hacerlo durante el embarazo. El feto no presenta riesgo
razo si es necesario; debe considerarse la interrupción del de afectación por la enfermedad. El manejo general del
embarazo por el pobre pronóstico de esta enfermedad. tumor de ovario durante el embarazo se presenta en la
La interrupción del embarazo se realiza por medio de figura 107–2.
cesárea, para evitar la ruptura tumoral y la distocia. Se
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Capítulo 108
Manejo de las lesiones intraepiteliales
y cáncer cervicouterino durante el
embarazo
INTRODUCCIÓN los del feto, lo que implica consideraciones éticas y mo-

rales entre la embarazada y sus familiares además de las
de los médicos tratantes para la toma de decisiones.1,2,7
El cáncer cervicouterino (CaCu) es el cáncer que se

diagnostica más frecuentemente durante el embarazo, HISTORIA NATURAL DE
particularmente cuando existen programas de detección LA ENFERMEDAD (HNE)
oportuna de cáncer (DOC) con citología cervicovaginal
con técnica de Papanicolaou (Pap). El CaCu representa
11.6% del cáncer ginecológico, constituyendo la quinta
parte de estos casos. La frecuencia global del CaCu es El virus del papiloma humano (HPV) es una infección
de 1 x 2 000 a 10 000 embarazos, ocurre en 4.5 a 8.3 por de transmisión sexual (ITS) y la más frecuente en muje-
10 000 embarazos y 10 a 15% se presentan en edad re- res; el pico de incidencia de la infección por HPV se pro-
productiva; la incidencia de CaCu es de 0.45 a 1 por duce después del inicio de la vida sexual activa (IVSA)
1 000 recién nacidos (RN) vivos y para las lesiones in- y globalmente a lo largo de la tercera década de la vida;
traepiteliales de alto grado (HSIL) representa 1 de cada su prevalencia disminuye con la edad al igual que la fer-
750 embarazos; 1 de cada 34 mujeres con CaCu está tilidad de las mujeres.
embarazada y la edad promedio es de 31 años, pero se Tanto los HPV de alto como de bajo riesgo oncogé-
presenta en edades de 19 a 46 años, 14 a 16 años antes nico causan infección durante el embarazo; la infección
cuando se compara con el CaCu en mujeres no embara- por HPV oncogénicos ocasiona Pap anormales, que re-
zadas; la paridad previa es de 4.5 en promedio.1,2 quieren procedimientos diagnósticos y terapéuticos; los
Durante el embarazo el CaCu se determina en etapas HPV 16 y 18 son los más habituales, independiente-
tempranas y las lesiones intraepiteliales escamosas mente de que la mujer esté o no embarazada; los HPV
(SIL) se detectan en programas de DOC. La incidencia de bajo grado producen verrugas genitales (VG) en todo
de Pap anormal en mujeres que acuden a control prena- el tracto genital inferior (TGI); las VG presentan rápida
tal es de 10% con SIL en 2 a 5% de las mujeres embara- proliferación, con síntomas locales, y pueden causar pa-
zadas; los tipos histopatológicos (HPT) más frecuentes pilomatosis laríngea en los RN.1,2.,6,8,9
son similares a los de las no embarazadas, 81 a 90% son Hay positividad de DNA–HPV en 28% de embaraza-
epidermoides o escamosos, 7 a 15% adenocarcinomas das, en comparación con 12.5% fuera del embarazo. El
y 4 a 5% otros; los adenoescamosos están incrementan- tipo HPV 16 oncogénico es positivo en 42% de las em-
do su frecuencia en los últimos años.2,3–6 barazadas y en 25% de las que no lo están; las embaraza-
El momento del diagnóstico de CaCu durante el em- das son HPV positivas, 21% en la primera mitad del em-
barazo dictaminará las opciones terapéuticas, tomando barazo y 32% en la segunda. La prevalencia de HPV en
en cuenta el equilibrio entre los intereses de la madre y embarazadas aumentó con la edad gestacional, 8% en el
1261
Cuadro 108–1. Factores de riesgo para CaCu dencia de que los efectos del embarazo modifiquen la
infectividad, la prevalencia o la persistencia de la infec-
Factor Riesgo relativo (RR)
estimado
ción por HPV.1,2,6,10,13
HPV 4 a 40
ETS previas 2 a 10
Tabaquismo prolongado activo y 2a4 MANEJO DE LA CITOLOGÍA ANORMAL
pasivo DURANTE EL EMBARAZO
Pap anormal previo 2a6
Dieta baja en carotenos y antioxi- 2a3
dantes
Edad (peri–posmenopausia) 2 El embarazo es ideal para la DOC con Pap y todas las
Países en desarrollo (de Asia, 2a6 mujeres deben solicitarlo durante el cuidado prenatal,
África, Latinoamérica)
incluso con dos o más Pap en el periodo de un año; es
Estado socioeconómico bajo y 2a3
escolar
recomendable que el primero se realice en la primera
Multiparidad 2a4
consulta y otro al término del puerperio, cuando se iden-
IVSA < 17 años de edad 2a4 tifican menos células endocervicales y más SIL cuando
Múltiples parejas sexuales 2a5 se comparan con los prenatales.
El riesgo relativo (RR) de LSIL a HSIL es 2.2 veces
mayor en Pap donde no hubo células endocervicales. De
manera similar, en cuanto a HSIL o CaCu microinvasor
primer trimestre, 16.7% en el segundo y 23.1% en el ter- el RR fue de 4.4, indicando que la ausencia de células
cero. Otros reportes indican igual positividad para cilíndricas endocervicales en mujeres en edad repro-
HPV16 y HPV18 en embarazadas o no, cuando se com- ductiva es un diagnóstico falso negativo en Pap anorma-
paran con los HPV6 y HPV11. les. Un Pap sin células endocervicales incrementa la po-
De los factores de riesgo (FR) para CaCu la infección sibilidad de que en uno subsecuente tampoco existan.
de HPV es la más importante10 (cuadro 108–1); otros FR La cytobrush y la espátula vs. el hisopo y la espátula
de riesgo son: tienen bajo número de Pap inadecuados (26 a 14.7%).
El embarazo modifica la historia natural de la neopla- La presencia de células endocervicales es de 21 a 86%
sia intraepitelial cervical (CIN) relacionada con la in- utilizando la combinación cytobrush/espátula en com-
fección del HPV en el tracto genital inferior, donde los paración con el hisopo/espátula; hay mayor número de
condilomas cervicales y los vulvares son más frecuen- Pap falsos negativos durante el embarazo que fuera de
tes durante el embarazo y regresan espontáneamente éste.
después del parto; esto es debido al estado relativo de in- El Pap en base líquida tiene menor tasa de falsos ne-
munosupresión que ocasiona el embarazo, dando lugar gativos y son ideales para las pruebas de HPV, pero no
a que la infección por HPV sea más agresiva por esta hay evidencia para su recomendación en lugar del Pap
causa. Edad por edad, la prevalencia de HPV en TGI es convencional. Los cambios fisiológicos del embarazo
comparable entre las embazadas y las no gestantes, con alteran la morfología celular cervicovaginal; la inciden-
una tasa basal de 20 a 30%. El embarazo es un FR para cia de Pap anormal durante el embarazo es de 5 a 8% en
la infección de HPV por su mayor replicación viral. Las mujeres de alto riesgo y los Pap no satisfactorios son
lesiones intraepiteliales cervicales de bajo grado (LSIL) menos comunes, ya que la zona de transformación (ZT)
son frecuentes durante el embarazo (86%) y las HSIL se es más evidente.1,2,6,10,14,15 Las conductas más adecua-
presentan en 14% durante el control prenatal.1,2,6,9,11,12 das ante un Pap anormal durante el embarazo son:
La valoración del Pap anormal durante el embarazo
se realiza mediante el estudio colposcópico, indepen- S Colposcopia.
dientemente de la edad gestacional; tiene la finalidad de S Pap con ASCUS y virus de la inmunodeficiencia
excluir CaCu y permite un manejo conservador hasta el humana (VIH), realizar colposcopia.
puerperio en casos de SIL. La mayoría de los Pap regis- S Omitir curetaje endocervical (CEC).
tran células escamosas de significado no determinado S No realizar Pap durante el puerperio.
(ASCUS) y las LSIL y HSIL tienen altas tasas de HPV
de alto riesgo, sin existir diferencias entre los subtipos Las pruebas de HPV son apropiadas para ASCUS y sólo
causantes de infección o las infecciones múltiples entre la colposcopia se indica en caso de ser positivas o en
las embarazadas y las mujeres no gestantes; no hay evi- mujeres con VIH positivas (VIH+ ASCUS) o en LSIL
Manejo de las lesiones intraepiteliales y cáncer cervicouterino durante el embarazo 1263
y HSIL; la colposcopia se dificulta en células glandula- inflamatorios, como la tuberculosis (Tb). La reacción
res de significado no determinado (AGUS), porque está de Arias–Stella (sin desmoplasia) simula el aspecto ci-
contraindicado el curetaje endocervical (CEC). Si está tológico de un adenocarcinoma de bajo grado.
indicada debe realizarse la biopsia (Bx); el cono se re- El significado de la falta de células endocervicales en
serva para la sospecha de invasión. Pap rutinario es motivo de controversia; la mayoría de
El 10% de las HSIL revierten a LSIL, y 10% de los los médicos se equivocan del lado de la precaución y re-
casos tienen HSIL en la biopsia tomada después del piten la citología en estas circunstancias.
puerperio cuando previamente habían tenido LSIL o un
Pap normal.
La incidencia global de regresión completa para to- COLPOSCOPIA EN LA MUJER
dos los SIL fue de 33% con regresión completa de 21%. EMBARAZADA
En 0.2% de las LSIL o HSIL existe CaCu.
En general el embarazo no altera las tasas de falsos
negativos de Pap; sin embargo, algunos cambios fisio-
lógicos frecuentes relacionados con éste dificultan la in- El cuello del útero de la mujer embarazada permite su
terpretación del Pap. El ectropión, que a menudo se ob- evaluación colposcópica porque la eversión del epitelio
serva durante el embarazo, expone al epitelio glandular, cilíndrico facilita la visualización de la ZT, más evi-
que es más delicado, al ambiente vaginal áspero y que dente a medida que evoluciona el embarazo; pero la téc-
hace frecuentes los cambios inflamatorios; se reportan nica colposcópica se dificulta durante éste, ya que la
hasta 61% de Pap con cambios inflamatorios o con in- mucosa vaginal hiperémica redundante oculta el cuello
flamación con infección o sin ella en 40% del Pap a tér- uterino conforme avanza la gestación y en el último tri-
mino. mestre lo oculta por completo.
Esta mayor exposición del epitelio endocervical al Los cambios fisiológicos durante el embarazo a nivel
pH ácido de la vagina incrementa la formación de la del cuello uterino, como el reblandecimiento, la ciano-
metaplasia escamosa y da una falsa impresión de SIL en sis y la hipertrofia, causados por el aumento de la vascu-
Pap. El Pap y la colposcopia tienen una concordancia de laridad, el edema y la hiperplasia de las glándulas endo-
91% en HSIL. cervicales dan un aspecto de eversión cervical, distorsión
La impresión colposcópica y las biopsias dirigidas cervical por presencia de compresión de la presentación
con reporte HPT tienen 95% de concordancia. fetal, borramiento precoz y visualización obstruida por
El Pap subestima el diagnóstico HPT final en 20% de tapón mucoso; el tamaño del cuello uterino impide ob-
los casos y lo sobreestima en 24% de las embarazadas; servar la ZT y es necesaria la valoración colposcópica
los cambios que se presentan durante el embarazo como por separado en cada cuadrante cervical; el CEC está
reblandecimiento, cianosis e hipertrofia, junto con au- contraindicado durante el embarazo. Cuando se toma
mento de la vascularidad e hiperplasia de glándulas en- biopsia dirigida, la hemorragia del sitio es abundante, lo-
docervicales, ocasionan la sobreestimación de la inten- grando la hemostasia con compresión directa o aplica-
sidad de las SIL. ción de soluciones hemostáticas (solución de Moncel); si
Se reporta una reacción decidual en los ovarios, la el diagnóstico HPT es HSIL las pacientes se vigilan ci-
serosa uterina, las tubas uterinas y la vagina, así como tológica y colposcópicamente durante todo el emba-
en el cuello del útero y el endocérvix, que altera la inter- razo.1,2,6,10
pretación del Pap. Los hallazgos mayores, como cambios acetoblancos,

Los cambios degenerativos celulares son frecuentes punteados, mosaico y vasos atípicos, son similares a los
en decidua y SIL, y no pueden usarse para apoyar un de las mujeres no embarazadas; incluso la metaplasia fi-
diagnóstico de esta última como real en el Pap de las em- siológica da cambios similares (acetoblancos, puntilleo
barazadas. En todos los casos en los que se encontró SIL y mosaico), pero la evaluación de las criptas glandulares
en Pap durante el embarazo los hallazgos no se pudieron evertidas es más difícil, al igual que las lesiones exter-
identificar en Pap en el posparto, en el que la valoración nas en el cuello o los fondos de saco vaginal, debido a
indica células deciduales que tienen una incidencia de una unión escamocolumnar (UEC) más amplia con ma-
31%. yor laxitud vaginal; a un colposcopista experto puede
Las células del trofoblasto pueden desprenderse e in- bastarle la visualización completa de la lesión con una
cluirse en el Pap; los diagnósticos diferenciales de estas vigilancia estricta, sin necesidad de realizar Bx.3,5,16
células incluyen LSIL, HPV o virus del herpes simple Para el diagnóstico de la invasión del estroma se rea-
(VHS) o cualquiera de los trastornos granulomatosos liza Bx dirigida colposcópicamente o cono; cuando se
realiza con bisturí la morbilidad es de 20 a 30% y 9% CONO DURANTE EL EMBARAZO

requieren hemotransfusión. Otras complicaciones son
infección, estenosis, insuficiencia istmicocervical, fle-
bitis, tromboembolia pulmonar y corioamnioítis, aborto
espontáneo, parto prematuro e inmaduro y sepsis. El Las principales complicaciones del cono son la hemo-
cono con láser o con electrocirugía ha disminuido estas rragia materna, el aborto, la infección y el parto pretér-
complicaciones cuando se realiza en el primer trimes- mino. La hemorragia excesiva ocurre en 5 a 14% de los
tre, sin pérdidas fetales; además la Bx dirigida colpos- casos y es máxima en el tercer trimestre (428 mL pro-
cópicamente ha desplazado al cono, con una tasa de medio), la tasa de aborto es de 6 a 27%, con una mortali-
exactitud de 99.5% y con complicaciones de 0.6%. El dad perinatal de 3 a 6%. El cono se reserva sólo cuando
cono sólo se realiza en casos de colposcopia insatisfac- no puede descartarse la invasión por biopsia dirigida
toria y falta de concordancia citológica, o sospecha de colposcópicamente y es preferible el cono en anillo con
microinvasión o Bx con adenocarcinoma, pero se reali- electrocirugía.
za miniconización y debe evitarse el CEC.1,2,6,10,17 La mayor tasa de trabajo de parto pretérmino y los
La colposcopia tuvo concordancia en 72.6% de las RN de bajo peso pueden estar en relación con otros fac-
embarazadas, se sobreestimó el Pap en 17.6% y se sub- tores como tabaquismo, edad del IVSA, múltiples com-
estimó en 9.8% de los casos. pañeros sexuales y antecedentes de ITS; sin embargo,
La impresión colposcópica se correlacionó con los el antecedente de cono puede relacionarse con RN de
hallazgos HPT con diferencia de un grado de intensidad bajo peso y trabajo de parto pretérmino en embarazos
en 83.7% de las embarazadas, en comparación con posteriores; sin saber hasta qué grado tiene relación, el
95.9% de las que no lo están. El cambio significativo tamaño del cono es importante y debe realizarse cerclaje
que lleva a una sobreestimación de la gravedad colpos- profiláctico.
cópica de las SIL es el aumento de la vascularidad del Las indicaciones para conización son similares a las
cuello uterino, que exagera la reacción del epitelio me- de las mujeres no embarazadas; sin embargo, la hemo-
taplásico inmaduro al ácido acético (aa) y produce una rragia cervical inmediata (8.9%) o tardía (3.7%) es ma-
angioarquitectura confusa que puede simular HSIL, por yor. El daño fetal y neonatal relacionado con la coniza-
lo que la colposcopia durante el embarazo requiere al- ción durante el embarazo es:
gunas consideraciones:11,19
S Abortos (17.7%).
1. Colposcopista experto. S Mortalidad fetal (1.8%).
2. Que las colposcopias no satisfactorias se convier- S Mortalidad neonatal (2.8%).
tan en satisfactorias en uno a tres meses o antes de S Mortalidad perinatal (4.7%).
las 20 semanas de gestación (sg).
3. Realizar la Bx en hallazgos mayores colposcópi- Si esta indicado el cono es mejor realizarlo entre las 14
cos. y las 20 semanas de gestación (sg), con o sin cerclaje;
4. Tener métodos hemostáticos si hay hemorragia debe omitirse el cono un mes antes de la fecha probable
después de la Bx. del parto (FPP), puesto que la cicatrización no está com-
5. Revaloración de las SIL cada dos a tres meses. pleta y ocasiona distocia durante el trabajo de parto; es
6. Repetir la Bx si la lesión progresa. mejor el manejo conservador, aun en CaCu microinva-
7. Realizar cono si hay sospecha de invasión. sor o invasor temprano durante el embarazo, principal-
mente en producto valioso, ya que hay reportes con re-
La mayor incidencia de SIL residual clínicamente signi- trasos terapéuticos de hasta de seis meses sin afectar el
ficativa se relaciona con el tratamiento conservador al pronóstico materno.1,2,6,10,20–22
resecar zonas del cuello durante el embarazo; la adición
colposcópica disminuye la tasa de conos de 100 a 24%
en mujeres con Pap anormales; 56.7% de las pruebas de SINTOMATOLOGÍA
cono con electrocirugía tienen SIL que afecta los már-
genes quirúrgicos y, debido a la morbilidad por hemo-
rragia, márgenes positivos (M+) y mayor tasa de enfer-
medad residual en la valoración posterior; esto indica La sintomatología propia de las lesiones cervicales pue-
que la electrocirugía no ofrece mejoría con respecto al de ser mal interpretada como síntomas propios del
cono con bisturí durante el embarazo. embarazo, como la leucorrea, el sangrado poscoital y el
Cuadro 108–2. Cuadro clínico (EG), quedando a criterio del médico, lo recomendable
del CaCu durante el embarazo es un Pap y colposcopia cada dos a tres meses.3
Sintomatología Número %
El manejo de las HSIL es similar al de las LSIL y no
deben reevaluarse durante el puerperio; se reporta que
Asintomático 57/384 14.8 30% abandonan el seguimiento y deben ser informadas
Hemorragia genital anormal 160/384 67.7
sobre los riesgos; después del alumbramiento regresan
Secreción vaginal 37/284 13.0
las SIL, principalmente las LSIL, entre 36 y 70%.24–27
Dolor pélvico 6/171 3.5
Cuando hay lesiones progresivas o persistentes des-
pués de puerperio se tratan similarmente a las de las mu-
jeres no embarazadas; la regresión de las HSIL es de 48
dolor secundarios al ectropión propio del embarazo por a 70%, con una progresión global de 0 a 0.4%.
decidualización cervical por el efecto hormonal.
El sangrado poscoital es frecuente, pero 20 a 30% de
las mujeres son asintomáticas, principalmente en etapas MANEJO DEL CACU
tempranas; los síntomas más frecuentes fueron hemo- DURANTE EL EMBARAZO
rragia vaginal, secreción vaginal, hemorragia poscoito
y dolor pélvico1,2,6,10 (cuadro 108–2).
La mayoría de las mujeres embarazadas con CaCu en
etapas tempranas son asintomáticas, incluso 36% en La EG, la EC y el deseo reproductivo futuro son funda-
etapas IB, y cuando manifiestan síntomas se relacionan mentales en la decisión terapéutica; no ha podido com-
con sangrado genital anormal (SGA), que varía de san- probarse que el embarazo altere la HNE. Después de
grado poscoito hasta hemorragia profusa que requiere cuatro meses en el retraso terapéutico para conseguir la
hemotransfusión; esta última se relaciona con el volu- viabilidad del feto se incrementa el riesgo de progresión
men tumoral y debe diferenciarse de las complicaciones tumoral.
propias del embarazo, la amenaza de aborto, el embara- El diagnóstico de CaCu ocasiona ansiedad en la mu-
zo ectópico (principalmente el cervical) o la enferme- jer, los familiares y los médicos tratantes; las decisiones
dad trofoblástica gestacional (ETG); la duración pro- son difíciles por las repercusiones que tienen en la ma-
medio entre los síntomas y el diagnóstico es de 4.5 dre y el feto2,7,26–32 (figura 108–1).
meses.1,2,6,10,23 El 83% del CaCu durante el embarazo se El retraso terapéutico en etapas tempranas no afecta
encuentra en EC IA o I. La especuloscopia y el tacto va- el pronóstico materno y puede llegar hasta la madurez
ginal y rectal combinados permiten determinar el tama- del feto; el manejo en etapas avanzadas es más compli-
ño tumoral primario, la afección vaginal y la extensión cado, por las técnicas y el tratamiento requeridos.2,6,10
a los parametrios. El tratamiento del CaCu durante el embarazo es simi-
En el tacto vaginal se encuentra un cuello uterino lar al de la mujer no embarazada; cuando el CaCu se
duro e induración de parametrios o fijación a las paredes encuentra en etapas tempranas y operables la histerecto-
laterales de la pelvis, similar al cáncer de mujeres no mía radical con linfadenectomía pélvica y aórtica es
embarazadas.2 adecuada.1,2,6,10
CLASIFICACIÓN POR ETAPAS

MANEJO DE LAS SIL

DURANTE EL EMBARAZO
El CaCu en EC temprana está confinado al cérvix o se
extiende al tercio superior de la vagina, con un tamaño
El seguimiento de las SIL en estas mujeres está indi- menor de 4 cm y sin afectación de los parametrios ni los
cado, la progresión de CIN 1 a CIN 3 o más avanzado órganos vecinos y corresponde a las etapas IA1, IA2,
es de 1% anualmente, y de CIN 2 a CIN 3 o superior es IB1 y IIA; y los de etapas IB2 y IIA o mayores de 4 cm
de 16%. Al año en un periodo de dos años, las LSIL no de diámetro, a pesar de ser etapas iniciales, constituyen
corren mayor riesgo de progresión a CaCu durante el entidades clínicas diferentes con peor pronóstico, me-
curso del embarazo y está indicado el control con Pap nor tasa de sobrevida (ts), periodo libre de enfermedad
y colposcopia con biopsia; si empeora la lesión o la re- (DFS) y mayor tasa de afección ganglionar y recurren-
petición de los estudios depende de la edad gestacional cias.1,2,6,10
Pap normal los 50 rads. Las imágenes MR son un sustituto adecuado

para la CT o la UE y evitan exponer al feto a la radiación
Colposcopia y Bx dirigida ionizante.
Cuando el feto está inmaduro el tratamiento se basa
en:2,6,10,33
LSIL HSIL Sospecha de CaCu 1. Pronóstico actual de la paciente.

microinvasión 2. HNE del CaCu cuando no se trata (varía de creci-
miento rápido a lento relacionado con el grado y
Pap Pap y el tipo HPT).
bimensual colposcopia
bimensual 3. Morbimortalidad perinatal con nacimiento pre-
maturo; la mortalidad neonatal disminuye de
32.7% a las 26 a 27 sg hasta 2.7% a las 34 a 35 sg,
Revaloración al término CONO Etapificar y
del puerperio tratamiento gracias al manejo perinatológico con glucocorti-
según la EG coides (betametasona o dexametasona) para la
IA1 o IA2
madurez pulmonar fetal, principalmente 48 h an-
tes de interrumpir el embarazo en gestaciones me-
nores de 32 sg, el uso de sustancias tensioactivas
Ver figuras (surfactante) para evitar el síndrome de dificultad
correspondientes respiratoria y la unidad de cuidados intensivos
Figura 108–1. Diagnóstico de CaCu durante el embarazo.
neonatales (UCIN).
Bx: biopsia; LSIL: lesión intraepitelial escamosa de bajo gra-
Una vez establecida la viabilidad fetal se difiere el trata-
do; HSIL: lesión intraepitelial escamosa de alto grado;
CaCu: cáncer cervicouterino; EG: edad gestacional. miento hasta la madurez fetal; en EC I no hay efectos ad-
versos sobre el resultado del tratamiento después de un
retraso terapéutico de entre 11 y 17 semanas2,6,10 (cua-
Se clasifica clínicamente con los criterios de la Fede- dro 108–3).
ración Internacional de Ginecología y Obstetricia Cuando la vía de alumbramiento es vaginal hay ma-
(FIGO) por historia clínica (HC) y exploración física yor riesgo de recurrencia en la episiotomía por la dise-
(EF), tele de tórax (TT), urografía excretora (UE) y cis- minación directa y la implantación durante el trabajo de
toscopia y proctoscopia; otras pruebas, como la reso- parto, por lo que se recomienda la cesárea. La cirugía es
nancia magnética (RM), son útiles para valorar el volu- preferida porque hay menor morbilidad y disfunción se-
men tumoral de la enfermedad en las embarazadas; la xual, además de poder conservar la función ovárica; ex-
etapificación es clínica; la inspección del cuello del úte- cepto por la mayor pérdida sanguínea durante la cesá-
ro y una palpación bimanual determinan si el tumor se rea, la HR en bloque o después de la cesárea no difiere
ha diseminado a los parametrios o la pared pélvica: tam- de la HR fuera del embarazo, con tasas de morbilidad y
bién se requiere UE o tomografía computarizada (CT). mortalidad similares; antes de las 20 sg se realiza HR en
La correlación RM y EF es óptima para evaluar el ta- bloque, posterior a esta fecha la cesárea clásica o corpo-
maño tumoral, la invasión parametrial y la profundidad ral está indicada antes de HR, la cesárea segmentaria
de la invasión estromal, con una exactitud de 90%. Si no Kerr debe evitarse.
se conoce la EC del CaCu, se interrumpe el embara- Los cambios fisiológicos a nivel de los ganglios pél-
zo.1,2,6,10 vicos pueden confundir el aspecto clínico, requiriendo
Actualmente no hay datos para afirmar que hay ries- valoración HPT.23,33,34 El parto está contraindicado en
go de aborto, restricción del crecimiento intrauterino EC IB, hay riesgo de implantes en el canal del par-
(RCIU) o malformaciones fetales congénitas (MFC) to;5,35,36 antes de las 20 sg se trata de igual forma, etapa
por dosis de radiación menores de 5 rads en los estudios por etapa, que en la mujer no embarazada y en la cesá-
de imagen. La microcefalia y el retraso mental son má- rea–histerectomía radical con linfadenectomía (LND)
ximos cuando la exposición a la radiación es a las 8 y 15 pélvica con conservación de ovarios. Las complicacio-
sg, y el riesgo de retraso mental intenso es de 4% para nes quirúrgicas se asocian con mayor pérdida sanguí-
una exposición de 10 rads y de 60% para 150 rads; se nea; sin embargo; el embarazo favorece la disección de
requieren dosis mayores de 50 rads para afectar al feto la cirugía radical sin afectar la morbilidad y mortalidad
de entre 16 y 25 sg. No hay mayor riesgo antes de las 8 de la cirugía, comparada con mujeres no embarazadas.
sg o mayores de 25 sg, inclusive cuando la dosis supera La Rt pélvica asociada con braquiterapia (Bq) tiene la
Cuadro 108–3. Retraso en el tratamiento del CaCu durante el embarazo

Varias series EC EG al diagnóstico TS fetal (%) Tx TS materna
1966 a 1996 I a IB 8 a 39 sg 100 Cirugía o Rt 100
EC: etapa clínica; EG: edad gestacional; TS: tasa de sobrevida; Tx: tratamiento.
misma eficacia que la cirugía en el tratamiento del al umbral de 40 Gy; con un promedio de 33 días de haber
CaCu. iniciado la Rt en una dosis promedio de 40 Gy, otro re-
La Rt induce aborto con dosimetría de entre 35 y 40 porte menciona el aborto y se produce en 27 a 65 días,
Gy, en plazo medio de 20 a 24 días (o más si se inicia en con 20 a 24 días en dosis promedio de 34 Gy.
el segundo trimestre) y la Qt no altera el tiempo del Las embarazadas se tratan con haz externo (dosis
aborto; se produce aborto en 70% de los casos antes de promedio de 46.6 Gy) y Bq (dosis promedio 56.6 Gy en
recibir 4 000 cGy en la pelvis, 40 a 60 Gy para Rt externa el punto A); la manifestación de toxicidad más frecuen-
en 34 días, y braquiterapia con radio–22 o cesio–137, te a corto plazo fue la diarrea; las recurrencias se identi-
con una media de dosis en el punto A de 55 Gy y de 20 ficaron en 92% a los dos años de la administración de
Gy en el punto B.1,2,6,10,11 la Rt.
Dos aspectos son importantes en el tratamiento: la La Qt neoadyuvante es complementaria de la cirugía
exactitud de la EG y el deseo materno de continuar el y la Rt, se dan cuatro a seis ciclos de vincristina y cispla-
embarazo; en EC I y IIA la cirugía y la Rt ofrecen tasas tino, hasta permitir la cirugía; se reporta RCIU, parto
de curación similares, antes de las 20 sg la histerectomía prematuro, supresión medular, infertilidad o retraso
radical (HR) en bloque (feto in situ) con LDN pélvica mental y desarrollo de cánceres secundarios en los RN.
y paraaórtica; después de las 20 sg suele ser necesaria La Rt–Qt concomitante incluyen platino, hidroxiurea,
la evacuación del útero antes de la cirugía radical. La 5–fluorouracilo y mitomicina–C como radiosensibili-
cesárea clásica evita la diseminación tumoral. En caso zadores2,6,10 (figuras 108–2 y 108–3).
de Rt que se inicia antes o después de la evacuación del El 88% de las mujeres con CaCu EC IB2 requieren
feto todas las mujeres abortan espontáneamente, 27% Rt adyuvante o Rt–Qt concomitante, incluso la Qt neo-
con teleterapia (haz externo) no abortan y se requiere su adyuvante se inicia si la paciente no desea continuar con
extracción antes de concluir la Rt, para posteriormente el embarazo. La función ovárica cesa después de dosis
administrar Bq o realizar HR. mayores de 10 Gy y ocasiona síntomas de hipoestroge-
Después de la cesárea–HR en presencia de indicado- nismo; la ooforopexia preserva la función ovárica y no
res pronósticos adversos se recomienda tratamiento ad- hay datos que sugieran la superioridad de la cirugía
yuvante inmediato. frente a la Qt–Rt; en estos casos y durante el embarazo
Los indicadores de mal pronóstico que requieren Rt la decisión está en relación con los riesgos individuales
adyuvante son: de morbilidad y las preferencias personales de la pa-
ciente.
S Afectación del espacio linfovascular. En EC avanzadas no hay diferencias pronósticas si el
S M ganglionares. tratamiento se retrasa en espera de la madurez fetal,
S Tipos HPT, como el adenocarcinoma neuroendo- pero debe valorarse la extensión local y la distancia de
la enfermedad con RM; además no hay tratamiento cu-
crino.
S Invasión profunda del estroma. rativo en EC IVB, sólo medidas paliativas y mejorar las
S Parametrios invadidos. condiciones fetales, no hay riesgo de M a la placenta o
S HPV de alto riesgo. el feto; en EC IIB y IVA la Qt–Rt concomitante es de
elección y debe iniciarse lo antes posible; la Rt provoca
aborto del feto no viable, y en feto viable debe realizarse
La sobrevida a cinco años es de 80 a 95%; el diagnóstico cesárea corporal con ooforopexia antes de iniciar el tra-
al final del embarazo o durante el puerperio tiene peor tamiento oncológico; la Qt neoadyuvante tiene buenas
pronóstico porque las mujeres se encuentran en EC tasas de respuesta y ausencia de efectos adversos feta-
avanzadas.2,6,10 les.1,2,6,10,23,31
En EC II o mayor la Rt es lo indicado; cuando el feto En mujeres seleccionadas que deseen conservar la
es viable se extrae por cesárea corporal antes de iniciar fertilidad la traquelectomía radical vaginal (TRV) o
la Rt; cuando se administra con feto in situ se produce abdominal con LDN laparoscópica es una opción.39–41
aborto espontáneo en 70% de los casos antes de llegar
Etapa IA–IB
Embarazo deseado
No Sí
HR–LDN en bloque Interrupción del Retrasar el tratamiento

(feto in situ) embarazo hasta madurez fetal
Tratamiento indicado
IA1 (sin ILV) IA1 (con ILV); IA2 IB1 o IB2 IB2
Con paridad satisfecha

Parto espontáneo
cesárea sólo por
indicaciones obstétricas Cesárea HR tipo 2 Cesárea HR tipo 3
con LDN sin SOB con LDN sin SOB
Cono al final Cesárea con
del puerperio ooforopexia
Tratamiento adyuvante
M–; – para SIL M+ o EC avanzada individualizar
Rt–Qt
Sin paridad Con paridad concomitante
satisfecha satisfecha
Control Histerectomía HR tipo 2 con LDN sin SOB

tipo 1 sin SOB
Figura 108–2. Manejo del cáncer cervicouterino en etapas tempranas durante la primera mitad del embarazo. M–: márgenes
negativos; M+: márgenes positivos; SIL: lesiones intraepiteliales escamosas; HR: histerectomía radical; LDN: linfadenectomía;
SOB: salpingooforectomía bilateral; Qt: quimioterapia; Rt: radioterapia; EC: etapa clínica; ILV: invasión linfovascular.
< 12 sg EC IIB a IV > 31 sg
13 a 31 sg
No retrasar tratamiento Retrasar tratamiento

Esperar madurez fetal
13 a 20 sg 21 a 31 sg Control clínico cada 2 a 4 sem

y con RM seriada
Progresión tumoral
EC IIB–IV
Tratamiento inmediato Sí No
Rt con feto in situ Retrasar tratamiento < 6 sem
Aborto espontáneo Madurez fetal comprobada

No
Sí Histerectomía Tratamiento definitivo
Cesárea corporal y ooforopexia EC IIB–IVA EC IVB Qr y Rt paliativas
Bq y seguimiento Rt en el puerperio
Figura 108–3. Manejo del CaCu en etapas tardías. Qt: quimioterapia; Rt: radioterapia; EC: etapa clínica; RM: resonancia magné-
tica; sem: semanas; sg: semanas de gestación; Bq: braquiterapia.
COMPLICACIONES REPRODUCTIVAS no tuvo efecto sobre la TS. La sobrevida materna se re-

POR EL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO laciona con la EC y no con la EG en el momento del
diagnóstico.1,2,6,10,44
No existen diferencias en la incidencia de parto pretér-

mino, sólo se incrementa la frecuencia de ruptura pre- SEGUIMIENTO
matura de membranas (RPM) de 1.9 a 2.7, después del
cono con electrocirugía en 1.9 y con láser 2.7, pero es
proporcional a la cantidad de tejido resecado, y el parto
pretérmino se asocia con conos con profundidad mayor La sobrevida de mujeres embarazadas con CaCu es
o igual a 10 mm con mayor riesgo (3.23) después de similar a la de las no embarazadas y la evolución natural
éste.1,2,6,10,42,43 del CaCu no se modifica por los cambios fisiológicos
La traquelectomía radical con LDN laparoscópica durante el embarazo (hormonal y fisiológico). Las reci-
mantiene el principio oncológico de extirpar un tumor divas son más frecuentes durante los dos primeros años
central pequeño (cuello del útero) con márgenes negati- después del tratamiento y requieren control clínico cada
vos (M–) (parametrios), conservando el cuerpo uterino tres meses durante el primero y el segundo años, y anual
para futuros embarazos; se realiza vía vaginal o abdo- a partir de entonces. El Pap se realiza en cada visita al
minal; las mujeres seleccionadas son aquellas con EC médico, si hay sospecha de recidiva se toma Bx, y en
IA1 con ILV, IA2 e IB1 menor o igual a 2 cm; se reportan sospecha de M a distancia se localiza por imagen CT o
recurrencias en 4% y la mayoría extrapélvicas; los em- RM de abdomen, gammagrafía ósea (GAMO) y CT del
barazos en esta mujeres se complican con aborto en el sistema nervioso central (SNC).1,2,6,10,44
primer trimestre en 17 y 12% en el segundo trimestre;
el parto pretérmino es más frecuente y requiere cesárea
en todos los casos, debido a la presencia de cerclaje per-
manente; 58% se realizó a las 36 sg y 27% entre las 24 RESUMEN
y 35 sg; 82% son fetos viables y sólo 55% son embara-
zos a término. Los embarazos después de una traquelec-
tomía radical son de alto riesgo y requieren un manejo
multidisciplinario.39–41 En el manejo de las mujeres embarazadas el diagnóstico
temprano y el tratamiento oportuno son la regla; el trata-
miento conservador es adecuado; la mayoría de las mu-
PRONÓSTICO jeres con CaCu durante el embarazo se presentan en EC
tempranas. Su pronóstico después de la clasificación
por EC es similar al de mujeres no embrazadas con
CaCu; idealmente el alumbramiento es por cesárea. En
La TS global a cinco años es de 80% en embarazadas y las EC tempranas el tratamiento es quirúrgico, en las EC
de 82% fuera del embarazo. La vía de alumbramiento avanzadas se recomienda la Rt o la Rt–Qt concomitante.
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Capítulo 109
Enfermedad trofoblástica
gestacional y embarazo
La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) es un Los embarazos gemelares con mola hidatidiforme y
grupo heterogéneo de enfermedades interrelacionadas feto aparentemente normal afectan de 0.01 a 0.001% de
derivadas del trofoblasto placentario, que difieren en su todos los embarazos; deben diferenciarse del embarazo
tendencia a la regresión, la invasión, las metástasis (M) único triploide, del embarazo gemelar con MHC y del
y las recidivas; la Organización Mundial de la Salud embarazo gemelar con MP. Generalmente los embara-
(OMS) la clasifica en los siguientes grupos:1–3 zos gemelares con MHC y feto normal presentan un em-
barazo molar adherido o separado de una placenta nor-
S Mola hidatidiforme completa (MHC). mal.1,5
S Mola parcial (MP). La coexistencia del embarazo normal y el CC en al-
S Coriocarcinoma (CC). gunos casos presenta M al feto o un tumor del sitio pla-
S Tumor placentario del sitio de implantación (placentario.6,7
cental site trophoblastic tumor PSTT). El cuadro clínico de MHC con embarazo gemelar in-
S Tumor trofoblástico misceláneo (localización cluye hemorragia, mayor tamaño uterino para la edad
exagerada, nódulo o placa de la inserción placen- gestacional y preeclampsia de inicio temprano; esta pa-
taria). tología se diagnostica tardíamente a pesar de los niveles
S Lesiones trofoblásticas no clasificadas. elevados de hGC cuando se compara con las MP con
embarazo gemelar. El cariotipo fetal puede ser normal
El término ETG es adecuado para la mola hidatidiforme o anormal, pero debe valorarse para normar el manejo
(completa, parcial e invasiva) con resolución de la hor- del embarazo. Ocasionalmente hay gemelos con MP y
mona gonadotropina coriónica humana (hGC), y el tér- MHC, y es excepcional la transformación de un gemelo
mino neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) cuando monocigótico en una MP; la existencia de una mola se
la hGC está elevada o es persistente después de la eva- sugiere en presencia de varios síntomas, y el ultrasonido
cuación de la mola hidatidiforme, la enfermedad metas- (US) prenatal define una masa uterina o saco gestacio-
tásica o el CC.4 nal (SG) vacío, identificado a las siete semanas de ges-
Las mujeres con antecedentes de mola hidatidiforme tación (sg). Se han reportado MHC con embarazo ge-
previa tienen 10 veces mayor riesgo (1 a 2%) de una se- melar después de la inducción de la ovulación con
gunda mola hidatidiforme, particularmente las menores citrato de clomifeno o menotropinas y hGC, como com-
de 18 años de edad o las mayores de 40 años relaciona- plicación de la fertilización in vitro (FIV) o la insemina-
das con defectos ovulatorios; después de la insemina- ción artificial, sugiriendo que la inducción de la ovula-
ción artificial del donante, recurrencia de mola hidatidi- ción es un factor de riesgo (FR) para embarazos
forme con diferentes parejas sexuales desarrollan una gemelares y ETG.1,5,8
ETG, tendencia familiar indicando patrones familiares Las MHC con embarazo gemelar se diagnostican tar-
inusuales. En la NTG de bajo riesgo tiene pronóstico re- díamente, presentan niveles de hGC más elevados y un
productivo favorable. mayor riesgo de NGT persistente, que es de 30.6% en
1271
la población en general y de 50% en estos casos. Existe El diagnóstico de CC que complica el embarazo es
un riesgo elevado de aborto, 40% de los recién nacidos excepcional, y clásicamente se diagnostica por mani-
nacen vivos, sin incrementar significativamente el festaciones neurológicas o hemorragia.1,9–13
riesgo de NTG. Hay un mayor riesgo de mortalidad pe-
rinatal (60%) y de preeclampsia severa (6%); aunque
las tasas de preeclampsia son mayores en MH en com- EL EMBARAZO DESPUÉS DEL
paración con los embarazos únicos, no están especial- TRATAMIENTO DE LA NTG
mente elevadas comparadas con los embarazos gemela-
res. El US para la vigilancia fetal y la determinación del
cariotipo fetal mediante citogenética son indicados; la
mujer debe ser informada de los riesgos de preeclam- La mayoría de las pacientes conservan la función repro-
psia, tirotoxicosis, restricción del crecimiento intraute- ductiva normal, y el riesgo de mortalidad perinatal y el
rino (RCIU), parto pretérmino y desarrollo de NTG, y éxito reproductivo son comparables a los de la pobla-
la tele de tórax se indica para descartar M pulmonares; ción en general, con riesgo de una segunda mola de 1 a
si es positiva se realiza RM de tórax, abdomen y pelvis. 2%.1,13
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Capítulo 110
Otros cánceres ginecológicos y embarazo:
cáncer de vagina, tuba uterina, endometrio
y vulva
Víctor M. Vargas Hernández, Rafael Gerardo Buitrón García Figueroa
CÁNCER DE ENDOMETRIO CÁNCER DE TUBA

Y EMBARAZO UTERINA Y EMBARAZO
El cáncer de endometrio (CE) se presenta posterior- El cáncer de la tuba uterina generalmente es un adeno-
mente a la edad reproductiva y es más frecuente en las carcinoma; es poco frecuente, representa 0.5% del cán-
mujeres posmenopáusicas. Sólo ocurre en 8% de las cer pélvico y se presenta con mayor frecuencia en mu-
mujeres menores de 40 años de edad; la infertilidad es jeres posmenopáusicas; es aún más raro durante el
un factor de riesgo (FR) asociado al CE. El CE relacio- embarazo y sólo se ha informado de 3 casos, dos de los
nado con el embarazo es raro, y sólo se han publicado cuales se identificaron durante una OTB programada
22 casos desde el decenio de 1920 hasta el momento, posparto y el tercero durante la cesárea; los tres casos
con edades que varían de 21 a 43 años, en promedio 34 fueron asintomáticos. El tratamiento es similar al reali-
años. zado fuera del embarazo y el pronóstico es similar al de
El diagnóstico se realiza en el momento de la cesárea, la mujer no embarazada.6
y también se ha detectado durante el legrado uterino ins-
trumental (LUI) por aborto en 27 casos reportados en la
literatura, y por hemorragias relacionadas con compli- CÁNCER DE VAGINA Y EMBARAZO
caciones del embarazo; se han informado 4 casos de CE
después del parto, con recién nacidos (RN) vivos. La
mayoría de los CE están bien diferenciados, son focales,
sin invasión superficial y algunos presentan metaplasia El cáncer de vagina es raro y usualmente es de tipo esca-
escamosa extensa; 18% cursaron con cáncer epitelial de moso o epidermoide; es excepcional en la edad repro-
ovario (ECO) y en 3 casos se reportaron cánceres sincró- ductiva y se presenta en mujeres perimenopáusicas y
nicos CE y ECO; también se han comunicado sarcomas posmenopáusicas; su manejo es similar al del CaCu. Se
del útero, particularmente leiomiosarcomas, leiomio- han reportado 20 casos de adenocarcinoma de células
matosis peritoneal diseminada y 1 caso con regresión claras de vagina y embarazo relacionados con la exposi-
durante el puerperio. ción al dietilestilbestrol (DES) in utero y de éstos 14 se
El tratamiento del CE es la laparotomía exploradora encontraban en etapa clínica I (EC I) y se trataron con
(Lape) etapificadora, que tiene un excelente pronóstico; escisión local amplia (ELA) con o sin radioterapia (Rt),
el tratamiento conservador con hormonoterapia (Ht) 3 con histerectomía radical (HR) con o sin Rt y 10 con
con progestágenos y LUI de control es adecuado y con- Rt. El embarazo no altera el pronóstico de estas pacien-
serva la fertilidad; se han reportado dos embarazos des- tes y no se identifican receptores de estrógenos (RE) o
pués de este manejo.1–5 de progesterona (RP); se han reportado 10 casos con un
1273
pronóstico materno–fetal desfavorable; el tratamiento dos a seis meses después del alumbramiento.7 Su trata-
con radioterapia (Rt) requiere la interrupción del emba- miento no afecta al embarazo, independientemente de
razo. También se han reportado sarcomas botrioides y la etapa clínica (EC) en el momento de su diagnóstico.
18 casos de adenocarcinoma de células claras, con una La neoplasia intraepitelial de vulva 3 (VIN 3) se trata
tasa de sobrevida (TS) a cinco años de 87% después del con vulvectomía superficial con colgado de piel, con un
tratamiento quirúrgico.4 estudio colposcópico previo para descartar áreas de car-
cinoma invasor asociado; el tratamiento puede diferirse
hasta el término del puerperio. La vulvectomía radical
CÁNCER DE VULVA Y EMBARAZO modificada puede realizarse en cualquier momento del
embarazo, incluso tres semanas antes del parto; sin em-
bargo, es preferible realizarla en el segundo trimestre
El cáncer de la vulva, que representa 3 a 4% de todos los del embarazo y diferir la linfadenectomía (LDN) ingui-
cánceres ginecológicos, es particularmente una enfer- nal hasta después del puerperio, disminuyendo la mor-
medad de mujeres geripáusicas y su asociación con el bilidad relacionada con tromboembolia venosa pro-
embarazo es rara. Existen pocos informes de cáncer de funda, embolia pulmonar, linfedema e infección, y no
vulva durante el embarazo, siendo el más frecuente el se requiere linfadenectomía (LDN) pélvica en forma ru-
tipo histopatológico epidermoide o escamoso; sólo tinaria. La incidencia de metástasis (M) en los ganglios
existe un reporte de tumor desmoide de vulva asociado pélvicos es baja cuando los ganglios inguinales son ne-
con el embarazo y excepcionalmente se han reportado gativos. Si una lesión no afecta al perineo puede reali-
casos de sarcomas, cilindromas de la glándula de Bar- zarse el alumbramiento por parto.8–10 La cirugía incre-
tholin y melanomas malignos de vulva. La neoplasia in- menta la tasa de aborto y de parto pretérmino; el
traepitelial de la vulva (VIN) se ha incrementado, en pronóstico materno es favorable y su diagnóstico duran-
particular en mujeres menores 40 años de edad, y el trate el embarazo es temprano.
tamiento es la escisión local amplia (ELA); la progre- En la mujer en edad reproductiva que ha sido tratada
sión de VIN a cáncer de vulva se relaciona con estados de cáncer de vulva debe evitarse el embarazo por lo me-
de inmunosupresión y es tardía, por lo cual el tratamien- nos durante dos años; los embarazos subsecuentes no
to durante el embarazo se difiere hasta después del puer- afectan el pronóstico y la cesárea sólo está indicada por
perio. El cáncer de vulva se ha reportado más frecuente- razones obstétricas y no por el tipo de tratamiento qui-
mente que en el pasado; 5% se asocia con el embarazo rúrgico.4,6,11
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Capítulo 111
Tumores endocrinos durante el embarazo
Víctor M. Vargas Hernández, Jesús Moctezuma Espinosa, Ziad Abo Harp Hasan
FEOCROMOCITOMA arteriografía para el diagnóstico imagenológico; esta

prueba confirma la presencia, la bilateralidad y la locali-
zación tumoral, y corroboran el diagnóstico los exáme-
nes de laboratorio con la elevación de catecolaminas en
El feocromocitoma es el tumor suprarrenal más común orina de 24 h, el ácido vanilmandélico y las metanefri-
durante el embarazo. Es un tumor de la médula supra- nas. El tratamiento en el primer y el segundo trimestres
rrenal que secreta grandes cantidades de catecolaminas, de gestación es la resección tumoral y en el tercero ésta
adrenalina y noradrenalina; esta enfermedad es rara y en se realiza después del alumbramiento (por parto o cesá-
el diagnóstico se pasa por alto, lo que ocasiona una ma- rea); el tratamiento médico con bloqueadores alfa adre-
yor tasa de mortalidad materna (TMM) y perinatal.1–4 nérgicos con fenoxibenzamida y propranolol (bloquea-
Antiguamente la TMM y perinatal era de 58 y 55% res- dor beta adrenérgico) se utiliza durante el embarazo
pectivamente; en un reporte sobre 47 casos las tasas dis- hasta alcanzar la madurez fetal e interrumpir el embara-
minuyeron en 17 y 26% respectivamente; cuando se zo para realizar la cirugía curativa.1–10
realiza el diagnóstico durante el control prenatal las ta-
sas aún son menores, con una TMM de 0% y perinatal
de 15%. En un informe de 128 casos sólo 3 feocromoci- SÍNDROME DE CUSHING
tomas fueron malignos, pero se reporta que 10% de es-
tos tumores son malignos y 10% bilaterales. También se
presentan en diversos sitios (ganglios simpáticos) y es
necesario diferenciarlos de preeclampsia. La sintoma- Sólo se han reportado algunos casos de síndrome de Cu-
tología se caracteriza por episodios de hipertensión, shing durante el embarazo; esta alteración se debe a la
cefalea, ansiedad, palpitaciones, transpiraciones e insu- secreción excesiva de cortisol, generalmente por micro-
ficiencia cardiaca congestiva; la presencia de hiperten- adenomas hipofisarios (enfermedad de Cushing). La
sión arterial sistémica en posición supina con tensión sintomatología se confunde durante el embarazo nor-
arterial normal y acentuada en posición erecta es carac- mal porque se relaciona secundariamente con los cam-
terística del feocromocitoma y es secundaria a la pre- bios fisiológicos del embarazo, que son similares en
sión del útero gestante sobre el tumor. La falla o la de- ambos (aumento de peso, estrías o marcas de distensión,
mora en el diagnóstico con frecuencia incrementan la cansancio), y en casos graves predomina la hipertensión
TMM y la morbilidad en la madre; el trabajo de parto, arterial sistémica (HAS) y los síntomas del sistema ner-
el alumbramiento, la anestesia y los movimientos feta- vioso central (SNC); también se complica la valoración
les activos precipitan estas crisis; se presenta restricción de las pruebas de laboratorio: la cuantificación de corti-
del crecimiento intrauterino (RCIU) por insuficiencia sol en orina de 24 h es mayor durante el embarazo, la
uteroplacentaria. La resonancia magnética (RM) ha cual es diagnóstica en presencia de cifras > 250 mg/24
reemplazado a la tomografía computarizada (CT) y a la h. La corticotropina sérica alta sugiere un tumor hipofi-
1275
sario, pero es difícil su confirmación, y el diagnóstico HIPERPARATIROIDISMO Y EMBARAZO

se hace por medio de resonancia magnética (RM) de la
hipófisis. Cuando se establece el diagnóstico de síndro-
me de Cushing el tratamiento es necesario, por el mayor
riesgo de óbito, parto pretérmino o ambos; cuando se El hiperparatiroidismo es una causa de urolitiasis;
trata de enfermedad de Cushing la cirugía transesfenoi- muchas mujeres hiperparatiroideas nunca forman cál-
dal y el tratamiento médico están indicados.11–13 Se han culos y el diagnóstico durante el embarazo se dificulta;
reportado 121 casos, dos terceras partes de estas muje- la disminución de calcio durante el embarazo es un dato
res cursaron con hirsutismo y ninguna manifestó virili- significativo.
zación fetal.14 El hiperparatiroidismo ectópico por neoplasias ocul-
tas es raro en mujeres jóvenes, el aumento de calcio y
la hormona paratiroidea (PTH) son diagnósticos de
CARCINOMA DE PARATIROIDES hiperparatiroidismo durante el embarazo.10 La eleva-
ción del calcio sérico materno aumenta el calcio sérico
fetal y causa supresión paratiroidea fetal y desarrollo de
hiperparatiroidismo con hipocalcemia neonatal; se pre-
Se ha reportado un caso durante el embarazo, que se ma- sentaron óbito, abortos espontáneos y mortinatos en
nifestó como una pancreatitis aguda a las 31 semanas de 31% de los casos y tetania en 19%.
gestación; se trató con una paratiroidectomía, con lo que La paratiroidectomía durante el segundo trimestre
se logró continuar el embarazo hasta la viabilidad.15 está indicada.16
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Capítulo 112
Cáncer de tiroides y embarazo
Víctor M. Vargas Hernández, Ziad Abo Harp Hasan, Jesús Moctezuma Espinosa
INTRODUCCIÓN lulas de Hurthle y se disemina por vía hematógena. El

tratamiento es con tiroidectomía 131I y supresión de T4;
los indicadores pronósticos son similares a los del papilar.
En cáncer de tiroides medular el diagnóstico se esta-
El cáncer de tiroides es raro, pero es la neoplasia endo- blece por AAF, cifras de calcitonina basal o con previa
crina más frecuente durante el embarazo; existe un in- estimulación con pentagastrina, y análisis de mutación
cremento a nivel mundial y sus características están de protooncogén; puede ser esporádico, asociado con
cambiando: los papilares van en aumento, los folicula- neoplasia endocrina múltiple (NEM) o familiar (no
res y los anaplásicos son raros debido al contenido de sal NEM). HPT es multicéntrico en 20 a 30% del esporádi-
yodada en los alimentos, las pacientes acuden al médico co, y en NEM 100%, contiene amiloide, calcitonina, an-
con tumores en etapas tempranas. La incidencia de cán- tígeno carcinoembrionario (ACE), y se disemina por
cer de tiroides es de 2.5 por 100 000 personas al año y vía linfática y hematógena.
ocasiona 0.2% de las muertes por cáncer. Se puede de- Se trata con cirugía tiroidectomía con disección gan-
tectar 4 a 7% de los nódulos tiroideos palpables en la glionar, reemplazo de T4 y radiación con haz externo y
población general adulta y son 6 a 9 veces más comunes control con calcitonina, antígeno carcinoembrionario
en mujeres que en hombres. En la actualidad las afec- (ACE) y US del cuello; los indicadores pronósticos son
ciones capsulares tiroideas y extratiroideas son raras. La la edad y la extensión (ILV y metástasis) y también de-
incidencia en hombres está aumentando, sobre todo en pende del tipo en NEM 2b y NEM 2a familiar, el cáncer
mayores de 50 años de edad, periodo en el que las tasas de tiroides familiar, la ploidía y la producción de ami-
entre mujeres y hombres son semejantes (cuadro loide.
112–1).
En cáncer de tiroides papilar el diagnóstico citológico
se realiza con aspiración con aguja fina; histopatológica-
Cuadro 112–1. Cáncer tiroideo diferenciado
mente (HPT) es multicéntrico en 20 a 30%, tiene cuerpos

de psammoma e inclusiones intranucleares; su principal 1931 a 1961 a 1981 a
1960 1980 1990
vía de diseminación es linfática y se tratan con cirugía
tiroidectomía total y disección ganglionar, complemen- Proporción de varones 19 24 32+
Tumor intraglandular 30 63 90*
tada con yodo radioactivo 131 (131I), supresión con tiro-
Invasión capsular 70 52 25
xina (T4) y controles gammagráficos con 131I, concentra- Invasión vascular 54 38 24
ción de tiroglobulina y ultrasonido (US) del cuello. Invasión de tejidos blandos 31 20 11
En cáncer de tiroides folicular el diagnóstico por AAF Metástasis (M) a distancia 9 2 0.6
reporta neoplasia folicular y adenoma, en comparación + La relación de varones a mujeres mayores de 50 años de edad
con el carcinoma; HPT por lo general es unifocal, con in- fue similar.
vasión linfovascular (ILV) e incluye a carcinoma de cé- * 2 a 3 partes de los pacientes tienen tumores w 2 cm de diámetro.
1277
En cáncer de tiroides anaplásico el diagnóstico se es- Cuadro 112–3. Agrupación por etapas
tablece por AAF; se reporta carcinoma indiferenciado, de los cánceres papilar o folicular
hay antecedentes de bocio preexistente y carcinoma Etapa Edad menor 45 años Edad mayor 45 años
oculto diferenciado; es de crecimiento rápido. HPT está
compuesto de células grandes o fusiformes, de carcino- I M0 T1
II M1 T2 a 3
ma de células foliculares o papilar diferenciado; se dise-
III –– T4 o N1
mina localmente, por vía linfática y hematógena; re-
IV –– M1
quiere resección amplia si es posible, con acceso a vías
Medular
respiratorias con traqueostomía o radioterapia (Rt) pre-
I T1
operatoria o posoperatoria y quimioterapia (Qt); el indi-
II T2 a 4
cador pronóstico es su aspecto HPT de anaplasia o indi- III N1
ferenciado. IV M1
En linfoma de tiroides la AAF reporta linfocitos
anormales y suele requerirse un estudio HPT para su
confirmación; existen antecedentes de tiroiditis de Ha- rante la edad reproductiva. La enfermedad nodular ti-
shimoto, rápido crecimiento sin respeto de los límites de roidea afecta a 5% de la población en EUA, particular-
bordes tiroideos y tejido linfoide relacionado con la mente a mujeres en edad reproductiva. Ocasionalmente
mucosa (MALT) o sin el MALT; su diseminación es lin- se asocia con el embarazo y la mitad de los cánceres de
fática y se puede tratar con resección limitada si está tiroides afecta a mujeres de 25 a 44 años de edad. Se
confinado al tiroides; biopsia sólo si el borde externo re- considera que la tolerancia inmunológica del embarazo
basa los confines de la glándula tiroides más Rt y Qt; los es resultado de la supresión de la inmunidad celular, los
indicadores pronósticos son la etapificación estándar de factores de bloqueo sérico por anticuerpos circulantes
linfoma (cuadros 112–2 y 112–3). y la inmunosupresión por efecto hormonal. En 1 a 2%
de las mujeres en edad reproductiva existen nódulos ti-
roideos que son descubiertos durante el embarazo,
EPIDEMIOLOGÍA cuando son múltiples se relacionan con bocio eutiroideo
multinodular o con tiroiditis de Hashimoto; la prevalen-
cia global de cáncer de tiroides es de 5 a 10% en nódulos
tiroideos únicos, pero el riesgo individual de una mujer
El cáncer de tiroides contribuye con 1% de todos los tu- varía de acuerdo a la edad, el tamaño y la presentación
mores, 3 de cada 4 se presentan en mujeres, la mitad du– clínica. Los factores de riesgo (FR) relacionados son la
radioterapia (Rt) previa en la cabeza o el cuello, los
antecedentes heredofamiliares (AHF) de NEM II o III,
el crecimiento rápido del nódulo tiroideo, la afectación
Cuadro 112–2. Clasificación del cáncer ganglionar o la fijación tumoral adyacente; cuando
de tiroides TNM existe sospecha clínica de malignidad la cirugía está in-
T (tumor primario)
dicada. Los factores que influyen para el desarrollo de
TX No puede determinarse el tumor primario
cáncer de tiroides durante el embarazo son la AHF, el ta-
T0 Sin pruebas de tumor primario baquismo, el sobrepeso y la exposición a radiación. Du-
T1 1 cm o menos, limitado al tiroides rante el embarazo los cambios fisiológicos incrementan
T2 1.1 a 4 cm limitado al tiroides el volumen sanguíneo, la filtración glomerular y la eva-
T3 Mayor de 4 cm limitado al tiroides cuación renal de yodo, con la consecuente disminución
T4 Cualquier tamaño con extensión fuera de la cápsula de la concentración de yoduro inorgánico en plasma.
tiroidea Usualmente se considera que el bocio durante el emba-
N (afección ganglionar) razo refleja deficiencia de yodo y que no es un fenóme-
NX No pueden valorarse los ganglios no normal; sin embargo, después del parto la glándula
N0 Sin ganglios regionales tiroides disminuye 13% en las mujeres sanas cuando se
N1 Con ganglios regionales valora con US, lo que indica que el embarazo incremen-
M (metástasis) a distancia ta el crecimiento de la glándula tiroides, incluso cuando
MX No pueden determinarse M el aporte de yodo es adecuado. El principal FR es la ra-
M0 Sin M diación de cabeza y cuello. Los estudios de la pérdida
M1 Con M a distancia de heterocigosidad (LOH) para identificar los sitios que
Cáncer de tiroides y embarazo 1279
albergan a los genes supresores tumorales que partici- dulos solitarios o dominantes dentro de la glándula ti-
pan en la iniciación o el progreso tumoral han sugerido roides, en cifras elevadas de hormona estimulante de la
que con mayor frecuencia están suprimidas las regiones tiroides (TSH) y tiroxina 4 libre (T4L), y se contraindica
de los cromosomas 3p, 11q, 2p, 2q, 10q y 1p, por lo me- el rastreo con radionucleótidos durante el embarazo;
nos en un sitio, en los carcinomas foliculares (60%) más como alternativa, el US caracteriza la lesión y permite
que en los papilares (23%). La evolución hasta cáncer la AAF. Una lesión benigna se maneja conservadora-
indiferenciado puede requerir una mutación de la pro- mente y se repite la AAF si existe crecimiento; cuando
teína 53 (p53) junto con un cambio en el programa de es maligno o se sospecha cáncer papilar se realiza ciru-
diferenciación. gía y el embarazo no reactiva el cáncer de tiroides o la
exposición al yodo radiactivo constituye un riesgo para
embarazos futuros, la reposición tiroidea y cuantifica-
ción de TSH y T4L libre bimensual.17 En la mujer con
SINTOMATOLOGÍA cáncer de tiroides se administra L–tiroxina después de
la cirugía para suprimir la TSH y evitar el riesgo de recu-
rrencia. La mayoría de los casos de cáncer de tiroides en
edad reproductiva son bien diferenciados, papilares o
Los síntomas predominantes son la presencia de un nó- foliculares; la mitad de todos los cánceres de tiroides se
dulo tiroideo (90%) que es duro y fijo en el cuello; en descubren en edad reproductiva y la tasa de mortalidad
casos avanzados pueden ser blandos y duros y asociados (TM) es de 10%. Cuando se diagnostica cáncer de tiroides
con ronquera y disfagia, puede haber o no adenopatía y en el embarazo no está indicada la interrupción del em-
menos de 10% tienen ganglios en el cuello, cáncer tiroi- barazo, salvo en presencia de M o diseminación; la ad-
deo oculto y disfagia. Existen metástasis a distancia en ministración de 131I después de la cirugía mejora el pro-
menos de 1%, más en los foliculares que en los papila- nóstico y se indica al término de la lactancia. En el
res. La incidencia de cáncer en nódulos sólidos solita- primer año posparto existe un mayor riesgo de cáncer de
rios se ha estimado en 15 a 20%, de 5 a 10% en los casos tiroides, en comparación con las mujeres cuyo último
de bocio multinodular y alrededor de 4% en las lesiones parto haya sido 10 o más años antes. Se determinó que
quísticas. Es más probable encontrar cáncer en un nódu- cada parto de un niño vivo era un factor promotor a corto
lo si se produce en hombres o niños si tienen anteceden- plazo dependiendo de la edad; las mujeres menores de
tes de radiaciones y son mayores de 60 años de edad, en 40 años de edad con cáncer de tiroides tienen con mayor
casos de hiperparatiroidismo, nódulo frío en caso de hi- frecuencia antecedentes de enfermedad tiroidea, hiper-
pertiroidismo o AHF de síndrome de NEM II o III, y plasia benigna preexistente, se habían embarazado más
cáncer medular en el síndrome de Gardner y en los suje- veces y tenían con mayor frecuencia abortos del primer
tos positivos al protooncogén RET. El diagnóstico dife- trimestre. La frecuencia de tumores tiroideos y de mama
rencial se establece entre cáncer de tiroides, bocio coexistentes en la misma mujer es mayor que en la po-
multinodular, adenoma tiroideo, quiste del conducto ti- blación general y las mujeres con cáncer de mama (CM)
rogloso, tiroiditis, quiste tiroideo y tiroides ectópico. tenían mayor riesgo (tres veces más) de desarrollar cán-
Diagnóstico Cuadro 112–4. Características clínicas

de la enfermedad nodular tiroidea durante

El diagnóstico de la enfermedad nodular tiroidea se el embarazo
puede realizar con AAF a cualquier edad gestacional, Mujeres 66
además determina el riesgo de cáncer; la gammagrafía Edad 20 a 40 años (media 32 años)
está contraindicada, el US determina si un nódulo es só- Nodularidad
lido, quístico o mixto (sólido y quístico). Cuando se en- Único 50
cuentra un nódulo con un diámetro mayor de 1.5 cm la Múltiple 9
AAF realiza el diagnóstico definitivo en el cáncer papi- Ninguno 1
lar de tiroides diferenciado; cuando no identifica atipia Radiación previa 4
existe riesgo de 25 a 30% de cáncer subyacente en un Antes del embarazo 3
nódulo hipofuncionante (21%); cuando es compatible Eutiroidismo 63
con nódulo coloide, tiroiditis o degeneración, el examen Bocio tóxico 3
se repite en el posparto. Es recomendable la AAF en nó- Rápido crecimiento 11
Cuadro 112–5. Histopatología de la enfermedad lulas parafoliculares, la mayor parte de los tumores pro-
nodular tiroidea durante el embarazo vienen de las células foliculares; los diferenciados tie-
Patología maligna
nen un pronóstico excelente y los indiferenciados son
Papilar 28
mortales. El cáncer de tiroides diferenciado es también
Hodgkin 1 el único en el cual la afección de los ganglios linfáticos
Medular 1 no se relaciona con un mal pronóstico. El cáncer de ti-
Patología benigna roides papilar es el más frecuente y está relacionado con
Adenoma 18 radiaciones; su crecimiento es lento y de buen pronós-
De células de Hurthle 6 tico.
Coloide 3 Existe controversia en relación con la extensión de la
Tiroiditis 1 tiroidectomía, se sugiere total por la multifocalidad de
Hipertiroide 3 la lesión (30%), la facilidad de usar yodo radioactivo y
Frecuencia tumoral 82% control con tiroglobulina. La tiroidectomía en casos de
Frecuencia de cáncer 50% bajo riesgo incrementa la morbilidad y las secuelas y
Frecuencia de ganglios positivos 10% puede no ser necesaria. La recurrencia es más baja en
casos de tiroidectomía bilateral que unilateral. Si están
afectados los tejidos blandos, como los músculos infra-
hioideos posteriores, debe resecarse toda la zona con
cer de tiroides; los AHF de CM no incrementan el riesgo
bordes negativos. La disección ganglionar modificada
para desarrollar cáncer de tiroides; no son FR la paridad,
estándar bien hecha en el momento del procedimiento
la infertilidad, la edad avanzada para el primer hijo o la
inicial con preservación del nervio accesorio y del mús-
menarca y los antecedentes de abortos; sin embargo, la
culo esternocleidomastoideo disminuye la necesidad de
paridad podría ser un factor causal de neoplasia tiroidea
cirugías repetidas y evita la morbilidad en aumento de
(cuadros 112–4 a 112–6).
las cirugías múltiples por enfermedad ganglionar recu-
rrente, y la tiroidectomía total o lobectomía con extirpa-
ción o sin ella de los ganglios linfáticos sospechosos con
Tratamiento suplemento de hormona tiroidea con levotiroxina para
suprimir la TSH y evitar la estimulación al tejido tiroi-
El embarazo no tiene influencia adversa en la historia deo restante normal y maligno; es necesario conservar
natural del cáncer de tiroides, por lo que el tratamiento la concentración de TSH en cáncer de tiroides en las di-
se pospone hasta después del alumbramiento. Debido al ferentes etapas en:
excelente pronóstico general del cáncer de tiroides bien
diferenciado, no se justifica el aborto terapéutico para S 0.5 y 2.0 mU–mL para pT1 N0 M0.
realizar la cirugía, sólo en casos de cáncer indiferencia- S 0.1 y 0.5 mU–mL para T2 y T3 N0 M0.
do o agresivo; esto tiene por objeto facilitar la cirugía ra- S 0.2 entre 0.05 y 0.1 para pT2 y pT3 y N1 M0.
dical de urgencia, la quimioterapia (Qt) y la radioterapia S Menos de 0.05 mU–mL para pT4 o M1.
(Rt).
Además de los indicadores pronósticos estándar Después de la cirugía la ablación con yodo radioactivo
(edad, sexo, tamaño tumoral, extensión de la enfermedad se indica en metástasis a distancia, afectación ganglio-
local, tumor residual, metástasis), los tumores aneuploi- nar, tumores locales invasores, lesiones de mayor tama-
des se comportan de manera más agresiva. Con la ex- ño (> 2 cm), foliculares con ILV y en los ancianos. La
cepción del carcinoma medular, que se origina en las cé- dosis terapéutica de yodo radioactivo varía según la ex-
tensión de la enfermedad entre 29.9 y 200 mCi.
Tumores intraglandulares (< 3 cm) sin enfermedad
residual 29.9 mCi.
Cuadro 112–6. Evolución del cáncer
Tumores > 3 cm, afección extraglandular, foliculares
de tiroides durante el embarazo
o insulares 100 mCi.
Recurrencia 0% Enfermedad cervical o ganglionar residual 150 mCi.
Mortalidad 0% El control con gammagrama se indica a las seis sema-
Morbilidad quirúrgica 0% nas postiroidectomía; en caso de cualquier captación se
Interrupción del embarazo 3% tratan con yodo radioactivo (131I) y posteriormente a los
Pendiente de tratamiento 2% seis meses con una nueva gammagrafía y una tele de tó-
Cáncer de tiroides y embarazo 1281
Cuadro 112–7. Tratamiento de la enfermedad las autopsias, se encuentra en 50% y se conoce como
nodular tiroidea y embarazo incidentaloma, generalmente benigno; sin embargo, la
Médico Pacientes
presencia de nódulos durante la infancia y en personas
mayores de 60 años de edad se relaciona con una neo-
L–tiroxina 37 plasia.
Cirugía 61
El papilar tiene una supervivencia global de 95%, el
Total 34
folicular 80 y 77% a los 5 y 10 años, respectivamente.
Parcial 26
Los microinvasores tiene datos similares a los de los pa-
Biopsia ă1
pilares, y los macroscópicos invasores tienen peor pro-
Disección radical de cuello 14
nóstico; en los carcinomas de células de Hurthle es de
Cirugía en el 2º trimestre 5
Cirugía en el puerperio 56
83% global y 93% a cinco años y los invasores menos
de 25%. Los medulares con ganglios linfáticos negati-
vos (N–) a 5 y 10 años son de 90 y 85% respectivamente,
y con ganglios linfáticos positivos (N+) 65 y 40%, res-
rax (TT), tiroglobulina anual; en el caso del medular se pectivamente. Los anaplásicos son mortales. Los pa-
indica calcitonina y estimulación con pentagastrina anual. cientes rara vez mueren a causa de tumores pequeños
Se recomienda la tiroidectomía total durante el se- (menores de 1 cm); la mortalidad informada es menor
gundo trimestre, de preferencia a las 22 semanas de ges- de 0.5. La presencia de N+ regionales sucede principal-
tación; cuando la mujer no la desea puede administrarse mente en los grupos centrales del cuello, los ganglios
L–tiroxina supresiva durante todo el embarazo, con vi- yugulares y los mediastinitos. Los pacientes con N+ tie-
gilancia clínica del tamaño del nódulo tiroideo por US nen aumento de las recurrencias, sin afectar la tasa de
para detectar el crecimiento acelerado; cuando se diag- sobrevida (TS). La mortalidad en los de mayor edad
nostica cáncer de tiroides en el último trimestre se rea- pasa de 30%. Las metástasis microscópicas gangliona-
liza la cirugía en el puerperio y se interrumpe la lactan- res son la regla (70%) más que la excepción.1–5
cia. El tratamiento adyuvante con yodo radioactivo se
difiere después del puerperio de tres a seis meses en cán-
cer de bajo riesgo. El seguimiento con tiroglobulina sé-
SISTEMA PRONÓSTICO MACIS
rica no se recomienda para la enfermedad nodular tiroi-
dea, es útil en cáncer de tiroides; las cifras mayores de
20 ng/dL indican enfermedad residual y se requiere su
detección (cuadro 112–7).
La TS y el sistema Macis (cuadro 112–8) consisten en
la presencia de metástasis, la edad del paciente, lo com-
pleto de la resección del tumor primario, la invasión ex-
Pronóstico tratiroidea y las dimensiones del tumor.
Una calificación igual a 3.1 (si la edad es v 39 años)
o 0.08 x edad (si la edad wde 40 años).
El pronóstico a largo plazo en la mayoría de los casos
de cáncer de tiroides papilar o folicular diferenciado es
bueno, particularmente cuando el tamaño es menor de S + 1 (si el tumor no se resecó por completo).
S
1.5 cm. El examen de cabeza y cuello es esencial duran- + 1 (si el tumor presenta invasión local).
te el control prenatal. S + 0.3 x tamaño del tumor (cm de diámetro máximo).
El factor más importante para el pronóstico es la edad S + 3 (diseminación distante).
de la persona en el momento de la presentación y el tra-
tamiento de la enfermedad. En edad reproductiva y en
mujeres menores de 50 años de edad hay unas tasas de
Cuadro 112–8.
recurrencia y de mortalidad más bajas, el tamaño tumo-
ral y su extensión (enfermedad intraglandular en com- MACIS Tasa de supervivencia a 20%
paración con extraglandular), las metástasis a distancia, Menor 6 99%
el grado tumoral, en enfermedad residual y en menor 6 a 6.99 89%
extensión histología papilar en comparación con el foli- 7 a 7.99 56%
cular. La presencia de un nódulo tiroideo es común en >8 24%
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Capítulo 113
Cáncer de colon, recto y ano
durante el embarazo
Víctor M. Vargas Hernández, Ulises Rodríguez Wong, Fidel Ruiz Healy
INTRODUCCIÓN El embarazo influye sobre la presentación clínica, la

valoración, el tratamiento y el pronóstico del cáncer co-
lorrectal. La mujer embarazada se presenta típicamente
con un cáncer colorrectal avanzado por retraso en el
El cáncer es la principal causa de muerte en mujeres de diagnóstico a causa de la confusión entre los síntomas
edad reproductiva y el cáncer de colon es la segunda del cáncer y los del embarazo, tales como rectorragia,
causa más frecuente de muerte por cáncer en las muje- náuseas, vómito y estreñimiento; los médicos demoran
res. La incidencia del cáncer durante el embarazo se las pruebas diagnósticas por el riesgo fetal y no dan
sitúa entre 0.07 y 0.1% y se calcula que 1 de cada 1 000 atención a los síntomas por la rareza del cáncer colo-
mujeres embarazadas presenta algún tipo de cáncer. El rrectal durante la edad reproductiva de la mujer; además
cáncer colorrectal es raro durante la edad reproductiva la tomografía computarizada (CT) está contraindicada
cuando no se asocia con antecedentes heredofamiliares en el embarazo y la colonoscopia no es una exploración
(AHF), como el síndrome de Gardner o la poliposis ade- rutinaria durante la gestación. El tratamiento del cáncer
nomatosa familiar (APC); < 10% de los cánceres colo- colorrectal durante el embarazo plantea cuestiones éti-
rrectales se desarrollan en mujeres menores de 40 años cas, médicas y legales derivadas de intereses dispares,
de edad y 2% en menores de 30 años de edad. La inci- y a menudo conflictivos entre la madre y el feto. La la-
dencia del cáncer colorrectal en el embarazo se suele parotomía para el cáncer de colon al principio del emba-
cifrar en 0.002% o en 1 por 50 000; un estudio reportó razo es beneficiosa para la madre, pero puede ser nociva
1 en 13 000 recién nacidos (RN). La tendencia hacia la para el feto. La quimioterapia (Qt) adyuvante es útil
maternidad en edad tardía (30 a 45 años) contribuye a para la madre, pero afecta al feto, en especial durante el
su mayor incidencia actual 1 x10 000 embarazos en lu- primer trimestre del embarazo. La radioterapia (Rt) en
gar de 1 en 50 000 reportado hace más de medio si- cáncer localmente avanzado es conveniente para la ma-
glo.1–13 Las primeras referencias de cáncer colorrectal dre, pero daña al feto.1–12 Aparte del conflicto de intere-
durante el embarazo fueron las de Cruveilhier y Lever ses entre la madre y el feto, el padre también tiene inte-
a mediados del siglo XIX, y desde entonces se han re- reses sobre el desenlace fetal y el materno. Para
portado en la literatura 300 casos, con predominio del aconsejar, guiar y tratar correctamente a la paciente em-
cáncer de recto. En un reporte de 120 000 casos de cán- barazada que afronta estas decisiones difíciles, comple-
cer colorrectal de la Sociedad Americana de Cáncer jas y delicadas, y con gran componente emocional en lo
(ACS) 69% afectó al colon y 31% al recto, y durante el referente al tratamiento, el manejo médico debe ser
embarazo 64% del cáncer colorrectal afectó al recto y multidisciplinario.19,20 El retraso diagnóstico del cáncer
86% se desarrolló por debajo de la reflexión peritoneal colorrectal afecta el pronóstico; sin embargo, el emba-
y dificultó el diagnóstico durante las exploraciones pél- razo proporciona una oportunidad para diagnosticarlo
vicas y rectales realizadas en el control prenatal; 88% durante el control prenatal, antes que en la población ge-
está al alcance de la sigmoidoscopia flexible.1–12,14–18 neral, particularmente cuando hay sospecha clínica de
1283
éste. Los estudios sobre cáncer colorrectal y embarazo Cuadro 113–1. Factores de riesgo
reportan 5 o menos casos y sólo hay uno con 41 casos. en cáncer colorrectal
Cuando se diagnostica, la edad promedio de la mujer Síndromes de cáncer de colon hereditarios
embarazada con cáncer colorrectal es de 31 años, y la Poliposis adenomatosa familiar y sus variantes
edad gestacional fue menor a 20 semanas de gestación Carcinoma colorrectal hereditario sin poliposis
(SG) en 3 casos, entre 20 y 30 SG en 15 casos y de 31 Dieta abundante en grasas y baja en fibra
a 37 SG en 4 casos y a término 10 casos.1,9–12,18 Enfermedad intestinal inflamatoria
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa crónica
Radioterapia pélvica
EPIDEMIOLOGÍA Historia previa personal de otros cánceres
Cáncer colorrectal
Cáncer de mama, ovario o útero
Pólipos adenomatosos
El cáncer de colon es la segunda causa de muerte más fre- Antecedentes heredofamiliares de cáncer colorrectal
cuente por cáncer en mujeres; es una enfermedad de an- w 2 parientes primer grado
cianas y es raro en menores de 40 años de edad. El riesgo
de desarrollarlo a lo largo de la vida es de 6% o 1/17 y el
riesgo de que aparezca antes de los 40 años de edad es de Las anomalías en los genes de reparación del DNA des-
1/2 000 y 4 a 8% se presentan en menores de 40 años de igual predisponen a las personas a HNPCC y a la enfer-
edad. medad intestinal inflamatoria de larga evolución (cua-
Ocasionalmente se asocia con el embarazo y la edad dro 113–1); las mujeres en edad reproductiva requieren
promedio cuando se presenta es de 31 años, con límites consejo genético, ya que su transmisión es autosómica
entre los 16 y los 48 años; hay de 80 a 400 cánceres de dominante, con 50% de probabilidad de pasar un gen
colon durante el embarazo anualmente en EUA; hay una responsable en la APC a la generación futura1,9–12,18
variación geográfica: las naciones industrializadas, salvo (cuadro 113–1).
Japón, son las que presentan las tasas más elevadas; en Durante el control prenatal se deben identificar los
Sudamérica y China son bajas; hasta 1992 se registraron FR para cáncer colorrectal, particularmente el heredita-
28 casos, pero en diversos reportes se informó de 275 rio (poliposis colónica familiar o síndrome de Lynch),
casos de cáncer de colon durante el embarazo, abarcando y realizar los estudios diagnósticos, especialmente si
195 casos clínicos en una revisión hasta 1985 y unos 80 hay síntomas sugerentes.
casos publicados desde entonces.1,9–12,18 La sintomatología de presentación del cáncer puede
En las mujeres jóvenes con cáncer de colon y emba- relacionarse con los cambios propios del embarazo y no
razadas es mayor la incidencia de factores de riesgo (FR) es posible decir si el embarazo tiene o no efectos sobre
o de síndromes hereditarios, porque en esta población el la historia natural de la enfermedad (HNE), pero los
cáncer esporádico es raro y el cáncer de colon hereditario cambios hormonales e inmunitarios influyen sobre su
aparece en mujeres jóvenes. crecimiento.1,9–12,18,21
Los FR son la poliposis colónica familiar (APC), rela-
cionada con el gen supresor de tumor en el cromosoma
5q21; con una frecuencia de 1% el síndrome de Gardner, CUADRO CLÍNICO
el cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (HNPCC)
es más frecuente y contribuye con 3 a 8.5%; hay dos va-
riantes de éste:
El dolor abdominal, la rectorragia, la alteración del trán-
1. Síndrome de Lynch I, hay carcinoma de colon con sito intestinal y la pérdida de peso involuntaria son los
predominio de su porción proximal (70%) y un ex- principales síntomas.
ceso de primarios sincrónicos y metacronos (45%). Las náuseas, los vómitos, el malestar o la astenia, la
2. Síndrome de Lynch II con las mismas característi- anorexia y la distensión abdominal se presentan en 10
cas del cáncer de colon y una mayor frecuencia de a 15% de las pacientes. En el embarazo son la rectorra-
otros adenocarcinomas: (endometrio, ovario, in- gia, el dolor abdominal y la distensión abdominal, depen-
testino delgado, biliar, gástrico, pancreático y ge- diendo del tamaño y la localización tumoral; el colon
nitourinario (GU). descendente tiene más probabilidad que el ascendente
Cáncer de colon, recto y ano durante el embarazo 1285
Cuadro 113–2. Cáncer colorrectal y embarazo encontrar durante el embarazo. La hipoperistalsis o de

tono agudo sugiere obstrucción; la perforación es rara
Cuadro clínico
en la población en general pero es más frecuente durante
Rectorragia el embarazo.
Dolor abdominal La fiebre y el abdomen agudo con rebote positivo
Distensión abdominal sugieren perforación. La linfadenopatía periférica, in-
Obstrucción intestinal (parcial o total) cluyendo el ganglio de Virchow (supraclavicular iz-
Localización
quierdo), la hepatomegalia secundaria a metástasis (M)
Tipo
y la caquexia son raras, pero deben investigarse.
Estreñimiento
En el tacto rectal suele palparse un cáncer de recto;
Náuseas
la sangre oculta en heces tiene un valor predictivo posi-
Distensión y dolor abdominal
tivo de entre 20 y 30% para los adenomas de colon y 5
Diarrea intermitente
Rectorragia
a 10% para cáncer de colon en pacientes mayores de 40
Sangre oculta en heces
años de edad.1,9–12,18 (cuadro 113–2).
Anemia
Anorexia
Pérdida de peso LABORATORIO
Inanición
de provocar obstrucción intestinal parcial o completa Las mujeres embarazadas habitualmente presentan ane-
porque la luz del colon descendente es más estrecha. mia, pero rara vez padecen cáncer de colon; la anemia
Los tumores grandes y exofíticos tienen más probabili- ferropénica durante el embarazo no tiene la misma im-
dad de obstruir la luz del colon que los pequeños. La portancia que en las mujeres posmenopáusicas; la hipo-
obstrucción parcial provoca estreñimiento, náuseas, albuminemia no es un factor predictivo de cáncer avan-
distensión abdominal y dolor abdominal o diarrea inter- zado durante el embarazo; la elevación de la fosfatasa
mitente a medida que las heces superan la obstrucción. alcalina (FA) debe interpretarse con prudencia durante
Los distales presentan rectorragia macroscópica y el el embarazo, porque durante esta etapa es fisiológica
proximal suele ser oculto, con anemia ferropénica sin por el aumento secundario a la síntesis placentaria. Du-
rectorragia macroscópica previa; en casos avanzados rante el embarazo hay que utilizar la gamma–glutamil–
puede haber anorexia, pérdida involuntaria de peso e transpeptidasa (GGT) para diferenciar la elevación de
inanición. la FA debida a una disfunción hepática de la secundaria
Los signos en la etapa avanzada son la palidez por al crecimiento óseo, a la disfunción ósea o al embarazo
anemia y una masa abdominal palpable que es difícil de normal1,9–12,18,22–25 (cuadro 113–3).
Cuadro 113–3. Retraso del diagnóstico de cáncer de colon durante el embarazo

Clínica Cambios fisiológicos Dificultad diagnóstica
Epidemiología
Edad Reproductiva (15 a 45 años) Es raro en esta edad

Cuadro clínico
Pérdida de peso Ganancia El embarazo oculta el cáncer
Náusea y vómito Comunes No se consideran relacionados
Rectorragia Por hemorroides es común No se toma en cuenta, se atribuye a hemorroides
Tránsito intestinal Común Se atribuye al embarazo
Alterado
Masa abdominal Normal Se enmascara la masa o distensión por el embarazo
Distensión
Laboratorio
Sangre oculta No suele investigarse Se retrasa la detección
Anemia Habitual Se atribuye erróneamente al embarazo y no a inanición por cáncer
FA elevada Aumenta por la placenta Se atribuye al embarazo y no por obstrucción M hepáticas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL colónica (PAC), los genes ras, el gen de la proteína 53

(p53) y la pérdida de la heterocigosidad alélica influyen
durante la carcinogénesis, y el mal pronóstico del cán-
cer de colon se relaciona con las cifras elevadas de es-
La rectorragia durante el embarazo se relaciona con las trógenos (E) o de progesterona (P4) y con una mayor
hemorroides, la colitis ulcerosa, la enfermedad de frecuencia de cánceres mucinosos durante el embarazo.
Crohn y la colitis infecciosa, y otras más raras como la Hay receptores (R) de estrógenos (E) (RE) en 27% de
diverticulitis y la isquemia intestinal. En el embarazo los cánceres de colon y a veces presentan R de progeste-
hay estreñimiento por el efecto progestacional y el cali- rona (RP). Las cifras séricas altas de E y P4 durante la
bre de las heces puede variar por cambios fisiológicos, gestación influyen en el crecimiento del cáncer de colon
enfermedad diverticular del colon o por estenosis be- con R +, explicando la EC avanzada en el momento del
nigna del colon, que alteran el tránsito intestinal y el ca- diagnóstico y el mal pronóstico posquirúrgico durante
libre de las heces. El dolor abdominal abarca un amplio el embarazo. La existencia e importancia clínica de es-
grupo de trastornos relacionados o no con la gestación: tos R en el cáncer de colon en la población general es
las náuseas y los vómitos del embarazo (malestar matu- controversial.1,9–12,18
tino), la hiperemesis gravídica, el embarazo ectópico, la
pancreatitis aguda, la pielonefritis, el reflujo gastroin-
testinal, la obstrucción intestinal, la colecistitis y otros
ANATOMÍA PATOLÓGICA
trastornos gastrointestinales (GI), y el adelgazamiento
involuntario o la pérdida de peso puede deberse a anore-
xia nerviosa, hipertiroidismo, hiperemesis gravídica, sín-
drome adquirido de inmunodeficiencia humana (SIDA), En la población en general entre 20 y 25% se localizan
tuberculosis (Tb), cáncer metastásico, enfermedad intes- en el recto, 86% afectan al recto y 14% al colon. Esta
tinal inflamatoria refractaria, pancreatitis crónica, mayor frecuencia (80%) de cáncer rectal durante el em-
malabsorción y muchas enfermedades crónicas.1,9–12,18 barazo comparada con la de la población en general se
El embarazo puede provocar alteración del hábito relaciona con el diagnóstico más temprano al acudir a
intestinal, dolor abdominal, distensión abdominal, náu- consulta ante síntomas rectales, debidos a la compre-
seas, vómito y anemia, y su diferenciación en mujeres sión del recto por el útero gestante o por las contraccio-
embarazadas con cáncer colorrectal es distinta que en la nes de la musculatura pélvica durante el trabajo de parto
población en general1,9–12,18 (cuadro 113–4). y la exploración pélvica y rectal realizadas durante el
embarazo. El cáncer colorrectal se clasifica en etapas y
la TNM ha sustituido a la de Dukes; la etapa es el indica-
BIOLOGÍA DEL CÁNCER dor pronóstico de mayor importancia en la sobrevida.
Otras variables pronósticas son el tipo HPT, el tipo de
crecimiento, la invasión de los vasos sanguíneos y linfá-
ticos y la ploidía de DNA, expresión de la proteína 53
La identificación del gen de la poliposis adenomatosa (p53), la ulceración del tumor primario, la fijación a los
Cuadro 113–4. Diferencias del cáncer de colon en embarazadas y en la población en general

Clínica General Embarazo
Epidemiología
Edad + 45 años – 45 años
Frecuencia RR 1x17 o 6% 1x10 a 50 000
FR Rara vez se asocia con síndromes genéticos o FR A veces se asocia con síndromes genéticos y FR
Pérdida de peso Variable Habitual
Duración de síntomas Variable Prolongada
Patología
Localización > colon y < recto > recto (80%) y < colon
EC Variable Avanzado
Tipo HPT (Mucinoso) infrecuente Frecuente?
M ováricas 3 a 8% Frecuentes
FR: factores de riesgo; EC: etapa clínica; HPT: histopatológico; RR: riesgo relativo; M: metástasis.
Cuadro 113–5. El cáncer de colon se clasifica en S Cáncer de colon o cáncer de recto.

los estadios A a D de la clasificación de Dukes S Primera o segunda mitad del embarazo.
A, atraviesa la muscular mucosa hasta la submucosa
S Tratamiento quirúrgico programado o urgente (ab-
B1, sobrepasa la submucosa hasta la muscular propia
domen agudo quirúrgico) por perforación u obs-
B2, se extiende a través de la muscular propia hasta la trucción.
serosa S Estadios II y III o estadios I y IV.
C, hay M a ganglios regionales
D, M a distancia El antígeno carcinoembrionario (CEA) está normal o
Clasificación TNM ligeramente elevado y no es útil como prueba de detec-
EC I: corresponda a A o B1 de Dukes ción selectiva para el cáncer de colon; una cifra alta
EC II: B2 de Dukes antes de la intervención es un indicador de mal pronós-
EC III: C de Dukes tico: cuanto más elevada sea la cifra sérica mayor será
EC IV: D de Dukes la probabilidad de que el cáncer esté extendido y de que
recurra después del tratamiento. Un aumento progresi-
vo y mantenido del CEA después del tratamiento indica
órganos adyacentes, la perforación u obstrucción de co- recurrencia tumoral. Se ha reportado alfa–feto–proteína
lon, la menor edad y el CEA pretratamiento elevado (AFP).1,9–12,18,25
(cuadro 113–5).1,9–12,18,26 Durante el embarazo el cáncer El US abdominal es sensible para la detección de M
de colon estaba en 41% en el estadio B de Dukes, 44% hepáticas, con una sensibilidad de 75% para la detec-
en el estadio C, y 15% en el estadio D, y ninguno en esta- ción de lesiones macroscópicas. La sensibilidad es alta
dio A. Durante el embarazo el cáncer de colon proximal para M > 2 cm y baja en < 1 cm.
al recto muestra un predominio sorprendente de esta- La resonancia magnética (RM) abdominal contras-
dios patológicos avanzados: únicamente 2 de 37 casos tada es tan eficaz como la CT abdominal en la detección
se encontraban en estadio A de Dukes.1,9–12,18 de M hepáticas, detecta 78% de M comprobadas HPT.
Actualmente la RM no está recomendada durante el pri-
mer trimestre del embarazo porque no hay suficientes
datos sobre la seguridad fetal; la ultrasonografía (US)
TIPOS HISTOPATOLÓGICOS abdominal es el procedimiento de elección durante la
gestación, especialmente durante el primer trimes-
tre.1,9–12,18,27
La colonoscopia se realiza para detectar lesiones sin-
El tipo HPT de cáncer de colon en mujeres menores de crónicas. Existe 5% de riesgo de un segundo foco de
40 años habitualmente es mucinoso, no así en la pobla- cáncer de colon primario, y este hallazgo influye en el
ción en general; es frecuente durante el embarazo e in- tratamiento quirúrgico.1,9–12,18
frecuente en la población general, particularmente en El colon por enema está contraindicado durante el
los ancianos; tiene un indicador de mal pronóstico, con embarazo, no aporta información acerca de la histología
riesgo relativo (RR) de recurrencia local de cáncer de del cáncer de colon y generalmente requiere una colo-
4.6. Los tumores poco diferenciados tienen peor pronós- noscopia posterior antes de la cirugía. La colonoscopia
tico que los bien diferenciados. La incidencia de M ová- con biopsia endoscópica tiene más sensibilidad y espe-
ricas en la población general de mujeres oscila entre 3 y cificidad que el colon por enema para detectar las lesio-
8% y en menores de 40 años de edad se acerca a 25%, aso- nes sincrónicas del colon.1,9–12,18
ciándose con mal pronóstico, incluso cuando se realiza Los riesgos teóricos de la sigmoidoscopia y la colo-
salpingooforectomía bilateral (SOB) temprana.1,9–12,18 noscopia durante el embarazo son: el desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) secunda-
rio a la presión mecánica ejercida sobre el útero gestante
EVALUACIÓN DEL CÁNCER durante la intubación del colon, la teratogénesis secun-
DURANTE EL EMBARAZO daria a los medicamentos endoscópicos, y la toxicidad
fetal secundaria a la hipotensión o la hipoxia materna
durante el procedimiento. La sigmoidoscopia no está
contraindicada y se indica ante la sospecha de estenosis
En la evaluación de la mujer embarazada con cáncer co- por masa o lesión del recto o del sigmoides seguida de
lorrectal influyen los siguientes factores: colonoscopia. Actualmente se considera que la colonos-
Cuadro 113–6. Valoración clínica y tratamiento conservador en cáncer de colon

Estudio Población en general Embarazadas
CEA Pronóstico y seguimiento Misma utilidad
CT Valora extensión y M Contraindicada
US o RM Alternativa
Colonoscopia Diagnóstico HPT, excluye lesiones sincrónicas Igual
US transrectal Valora extensión de alumbramiento Igual y valora vía de alumbramiento
Tratamiento
Qt adyuvante Tratamiento estándar Igual, excepto durante el 1er trimestre
Estadio C de Dukes
Prolonga la TS
Rt adyuvante Etapa B2 o C de Dukes Contraindicada sólo en puerperio
CEA: antígeno carcinoembrionario; CT: tomografía computarizada; M: metástasis; US: ultrasonografía; RM: resonancia magnética; HPT: histopa-
tología; Qt: quimioterapia; TS: tasa de sobrevida; Ier: primer; Rt: radioterapia.
copia durante el embarazo no es de uso rutinario y debe camente.1,9–12,18,32 Se requiere un equipo multidiscipli-
informarse a la madre sobre los riesgos y los beneficios nario, porque el tratamiento depende de:
para ella y su feto. Parece necesario realizar una colo-
noscopia parcial antes de la cirugía del cáncer de colon S Edad gestacional del feto.
para obtener un diagnóstico HPT y excluir la presencia S Extensión del tumor.
de lesiones sincrónicas. La colonoscopia al final del em- S Criterios personales (morales y religiosos) de la
barazo se dificulta y es preferible realizarla durante o mujer, el esposo y la familia.
después del puerperio junto con el tratamiento. Se de- S Paridad no satisfecha.
ben tomar precauciones para su realización, como apli- S El abdomen agudo quirúrgico por obstrucción in-
car sólo una compresión abdominal suave durante la intestinal, la hemorragia o la perforación tienen un
tubación colónica para evitar traumatismos uterinos, impacto sobre las decisiones clínicas (figuras
evitar los ansiolíticos, cambiar midazolam por meperi- 113–1 y 113–2).
dina en dosis de 75 mg o menos y administrar oxígeno
nasal con oximetría de pulso continua y vigilar la ten- El estado nutricional y metabólico adecuado previo de
sión arterial (T–A), porque el feto tolera mal la hipoxia, la mujer embarazada para la realización de cirugía on-
y la hipotensión materna bajo vigilancia de la frecuen- cológica evita complicaciones en la cicatrización, la in-
cia cardiaca fetal (FCF). La colonoscopia durante el fección de la herida y el íleo posquirúrgico, favorece la
embarazo debe realizarse en un hospital y no ambulato- hospitalización más corta y mejora la respuesta a la Qt
riamente, por los riesgos que implica.1,9–12,18,28–31– y a la Rt. En el cáncer de colon y embarazo hay hipoal-
El US transrectal valora mejor la etapa del cáncer buminemia y anemia ferropénica. La anemia con com-
rectal en relación con la valoración clínica, con una promiso hemodinámico, incluso cuando se asocie con
exactitud de 85% para la invasión más allá de la muscu- déficit de hierro, requiere hemotransfusión (paquete
lar, 70% para la profundidad de invasión intramural y globular) y no la administración oral de hierro. La hipo-
75% para las M ganglionares locales. Al final del emba- albuminemia se asocia con complicaciones posquirúr-
razo es indispensable evaluar la localización y la exten- gicas, particularmente con mala cicatrización de heri-
sión y determinar la vía del alumbramiento; si está avan- das y debe corregirse antes de la cirugía oncológica.
zado y es grande y de localización anterior comprime el Aquellas mujeres que tienen náuseas y vómitos se-
cuello uterino e impide el parto1,9–12,18 (cuadro 113–6). cundarios al cáncer sufren desequilibrios hidroelectro-
líticos (DHE) y metabólicos como hipovolemia, hipo-
potasemia y alcalosis, que deben tratarse.1,9–12,18,33–35
Tratamiento
Cirugía
Dependerá de la localización, haya o no M y SG; duran- El desarrollo fetal no se altera cuando la cirugía se rea-
te el primero y el segundo trimestres puede realizarse la liza después de las 12 SG; el índice de muerte fetal es
cirugía, y durante el tercer trimestre puede esperarse la de 3.8% tras una cirugía materna intraabdominal o ex-
viabilidad del feto para luego resecar el tumor quirúrgi- traabdominal, frente a 2% en los controles de las emba-
Cáncer de colon y embarazo
v 20 SG w 20 SG
Abdomen Programada Interrupción

agudo embarazo con
feto viable
Deseo de la mujer
Tx habitual
A término
Aborto
Resección Resección
colostomía anastomosis
EC I y II EC IIII
Aborto o Qt Qt
Control
Qt
EC I, II, IV
llegar a término
y anastomosis
de la colostomía
Figura 113–1. Cáncer de colon y embarazo. SG: semanas de gestación; Tx: tratamiento; Qt: quimioterapia; EC: etapa clínica.
razadas no sometidas a cirugía. La laparotomía durante suele realizarse sin alterar el desarrollo de éste, ya que
el embarazo incrementa el riesgo de parto pretérmino y la demora incrementa la diseminación del tumor; sólo
bajo peso al nacer. La tasa de partos prematuros es de se efectúa la histerectomía con salpingooforectomía bi-
21.8% en mujeres embarazadas sometidas a cirugía ma- lateral (SOB) en bloque cuando impide su acceso, prin-
yor y requieren tocólisis medicamentosa para evitarlos. cipalmente en cáncer rectal bajo. La duración de la ges-
Cuando se diagnostica el cáncer de colon durante la tación se prolonga hasta la madurez fetal pulmonar o
primera mitad del embarazo se inicia el tratamiento, que cuando el tumor infiltre el útero; si el tumor es resecable
Cáncer de colon y embarazo
v 20 SG w 20 SG
Obstrucción Programada Interrupción del

o perforación embarazo con
feto viable
Deseo de la mujer
A término
Aborto Tx habitual
Colostomía Resección
tumoral
EC I
EC I–IV resección
Aborto si tumoral EC II y III
desea la mujer resección
tumoral y Qt
Qt
Control
Figura 113–2. Cáncer de recto y embarazo. SG: semanas de gestación; Tx: tratamiento; Qt: quimioterapia; EC: etapa clínica.
se efectúa cirugía curativa sin alterar el embarazo, lente pronóstico de la cirugía como único tratamiento;
cuando es irresecable se realiza una colostomía palia- en cambio en la etapa C de Dukes sí se administra, inclu-
tiva y se continúa con el embarazo hasta la madurez yendo a mujeres < 40 años de edad.
fetal.1,9–12,17 Los efectos adversos de la administración sistémica
Cuando el cáncer de colon se diagnostica durante la de 5–FU provoca ulceraciones de la mucosa GI, alope-
segunda mitad del embarazo se retrasa la cirugía hasta cia y mielosupresión, además de anorexia, náusea, dia-
la viabilidad del feto, con inducción de la madurez pul- rrea y fiebre. El 5–FU está dentro de la categoría D du-
monar fetal (32 SG); 95% de los RN entre las semanas rante el embarazo.1,9–12,18
31 y 32 sobreviven con riesgo de morbilidad neurológi-
ca. La cirugía tiene un doble objetivo:
Levamisol
S Nacimiento de un feto viable. Es un inmunomodulador que restablece la función in-

S Resección tumoral antes de su diseminación ex- munitaria y potencia la respuesta inmunitaria en los pa-
tracolónica o M. cientes inmunocompetentes, incrementando la función
de anticuerpos, linfocitos T, monocitos, macrófagos y
neutrófilos. El levamisol está dentro de la categoría C
La hemorragia, la obstrucción o la perforación del colon
durante el embarazo y se administra cuando los benefi-
que se manifiestan como abdomen agudo requieren una
cios son mayores que los riesgos en el feto.
laparotomía inmediata. Se recomienda la cuña de ova-
rios y realizar el estudio transoperatorio (ETO) o la SOB
cuando están comprometidos los ovarios o cuando es Leucovorina
necesaria la histerectomía; otros recomiendan realizarla
en el momento de la cirugía oncológica. Las M ováricas La leucovorina más 5–FU prolonga la TS en las etapas
tienen un pronóstico malo, con una supervivencia de 3 B y C de Dukes cuando se compara con un paciente sin
a 12 meses. este tratamiento. Esta combinación tiene una eficacia
La obstrucción, la perforación o la hemorragia in- similar a la del levamisol más 5–FU en las etapas B y C
tensa secundarias al cáncer de colon influyen en la ciru- de Dukes.1,9–12,18
gía. La obstrucción o la perforación del colon requieren
una intervención urgente una vez corregidos los dese-
quilibrios hidroelectrolíticos (DHE).1,9–12,18 RECOMENDACIONES
PARA QUIMIOTERAPIA
Parto La Qt está contraindicada durante el primer trimestre

del embarazo y se limita su administración para la etapa
C de Dukes en mujeres que la aceptan, previo consenti-
La cesárea se indica por indicaciones obstétricas (obs-
miento informado del riesgo teratógeno, aunque la deci-
trucción tumoral) y durante ésta puede resecarse el tu-
sión es difícil y tiene implicaciones morales, éticas, re-
mor después del alumbramiento; también en el cáncer
ligiosas y médicas. Durante el segundo y el tercer
de recto grande que obstruye el canal del parto o está si-
trimestres, una vez finalizada la organogénesis en me-
tuado anteriormente; el trauma obstétrico (episiotomía)
nos teratógena, la Qt y su administración no implican
puede originar implantes M.1,9–12,18
riesgo para el feto. La Qt adyuvante aumenta la TS del
cáncer de colon en el estadio C de Dukes cuando se ini-
cia dentro de las cinco semanas posteriores a la ciru-
gía.1,9–12,18,36–39
Quimioterapia adyuvante
Incrementa la tasa de sobrevida (TS) de 5 a 10%. La RADIOTERAPIA ADYUVANTE

administración de levamisol y 5–fluorouracilo (5–FU)
después de la cirugía curativa incrementa la TS en el
estadio C de Dukes (estadio III) y la utilidad es menor. La Rt, tanto prequirúrgica como posquirúrgica, ocupa
La Qt no se recomienda en la etapa B, debido al exce- un lugar importante en el tratamiento del cáncer colo-
Cuadro 113–7. Valoración clínica y tratamiento de colon está por encima del recto) habían sobrevivido
conservador en cáncer de colon cinco años o más.1,9–12,18 Si se estratifica por extensión
Estudio Población general Embarazadas
la lesión, la TS a cinco años en mujeres embarazadas no
difiere respecto a la de la población general. La sobre-
CEA Pronóstico y Misma utilidad vida del cáncer rectal era de 83% para la etapa B de Du-
seguimiento
kes, de 27% para el estadio C y de 0% para el estadio D;
TAC Valorar extensión Contraindicada
yM US o RM como la TS del cáncer de colon proximal al recto era de 75%
alternativa para el estadio B de Dukes, de 33% para la etapa C y de
Colonoscopia Diagnóstico HPT Igual 0% para el estadio D. En general la tasa de mortalidad
Excluye lesiones materna es menor de 50%.1,9–12,18,40
sincrónicas
US transrectal Valora extensión Igual y valorar vía
de alumbramiento
Tratamiento PRONÓSTICO FETAL
Qt adyuvante Tratamiento están- Igual excepto duran-
dar te el ler trimestre
Estadio C de
Dukes En un reporte de 32 mujeres embarazadas con cáncer de
Prolonga la TS colon 25 de éstas tienen RN sanos, las causas de muerte
Rt adyuvante Estadio B2 o C de Contraindicada, perinatal fueron muerte intrauterina (óbito), mortinatos,
Dukes sólo en puerperio prematuridad e interrupción voluntaria del embarazo.
o posaborto
Las M al feto o a la placenta son extremadamente raras
y sólo se ha reportado un caso de M placentaria por cán-
cer colorrectal. No existen indicaciones para la interrup-
rrectal, pero durante el embarazo está contraindicada. ción del embarazo.1,9–12,18,41 El tratamiento depende de
Los beneficios de la Rt prequirúrgica se observan en las la extensión en el momento del diagnóstico. Si el tumor
mujeres durante el puerperio con paridad satisfecha. La se diagnostica al final del embarazo el cáncer afecta me-
mitad del cáncer del recto con extensión extramural nos al feto porque ya está maduro, y la interrupción no
local (estadios B2 y C de Dukes) recurre localmente influye en la TS perinatal. Han sido reportadas en dife-
después de la cirugía. En la población en general la Rt rentes estudios la Qt durante el primer trimestre y la
prequirúrgica o posquirúrgica se utiliza para disminuir SOB en el momento de la cirugía (80% nacieron vivos)
el riesgo de recurrencia tumoral y aumenta la TS. La Rt– con una TS de 81%. No obstante, 69% de los RN vivos
Qt posquirúrgica disminuye la tasa de recurrencias; los suelen ser prematuros, con bajo peso al nacer (< 2 500
principales riesgos de la Rt pélvica fuera del embarazo g), además tienen mayor riesgo de malformaciones fe-
son colitis y enteritis radioactínica, que provocan hemo- tales congénitas (MFC), complicaciones pulmonares y
rragia u obstrucción GI, diarrea, dolor abdominal, náu- trastornos del desarrollo neurológico posterior.1,9–12,18
sea y vómitos. Dada la proximidad entre el recto y el
útero no se puede proteger al feto de la Rt pélvica; la
dosis de 4 500 cGy provoca una falla ovárica prematura
CARCINOMA DE ANO Y EMBARAZO
(POF) permanente e irreversible1,9–12,18 (cuadro 113–7).
PRONÓSTICO MATERNO No hay reportes de cáncer de ano y embarazo, pero su

tratamiento es multidisciplinario y multimodal, con Qt,
Rt y cirugía de cualquier resto de tumor, con una super-
vivencia de 80 a 90%. Los carcinomas anales se clasifi-
El cáncer colorrectal diagnosticado durante el embara- can según su origen en carcinomas de transición, cuan-
zo tiene mal pronóstico, sin TS a cinco años. En mujeres do el tumor surge desde el canal anal (margen anal hasta
< 40 años de edad el diagnóstico es tardío, afecta el pro- la parte superior del anillo anorrectal), y está relacio-
nóstico y tiene una menor TS; el periodo libre de enfer- nado con el virus del papiloma humano (HPV) y el virus
medad (DFP) a cinco años es de 42%. El pronóstico para de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se interrumpe
los tumores proximales al recto es peor, sin TS a cinco el embarazo y se inicia el tratamiento multimodal, o se
años; los situados por encima del recto (38% del cáncer retrasa el tratamiento hasta la viabilidad fetal o sólo se
realiza una excisión local amplia (ELA) con o sin Qt la mujer elige retrasar el tratamiento hasta después del
adyuvante después del parto. parto y tiene paridad satisfecha se inicia la Qt en el se-
No hay datos que apoyen que los factores hormona- gundo o el tercer trimestres, seguida de Qt–Rt en el
les estimulen su crecimiento y no se han reportado RE; puerperio. El carcinoma de células escamosas responde
puede posponerse el tratamiento hasta el término el em- a 5 FU y mitomicina C sin Rt. La Qt prequirúrgica o pos-
barazo si la mujer lo desea y cuando el tipo HPT sea fa- quirúrgica sin Rt debe considerarse en mujeres sin pari-
vorable; si la mujer no desea retrasar el tratamiento pero dad satisfecha.
desea continuar con el embarazo la ELA consigue tasas Si el tumor proviene del margen anal, la ELA suele
de supervivencia a cinco años de 70%, con recidivas ser curativa y puede llevarse a cabo en cualquier mo-
locales que se tratan con Qt–Rt durante el puerperio. Si mento del embarazo.6,8,9
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Capítulo 114
Neoplasias cerebrales durante el embarazo
Víctor M. Vargas Hernández, Rubén Acosta Garcés, Mario Arturo Alonso Vanegas,
INTRODUCCIÓN Sobrevida (SV)
Los tumores cerebrales benignos no tienen el mismo

comportamiento que los malignos, que ponen en peli-
Los ginecólogos y otros médicos de atención primaria gro la vida de la mujer por sus efectos colaterales sobre
deben estar informados sobre los síntomas, los signos, estructuras del SNC.1–4
el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de las neo-
plasias cerebrales en las mujeres y valorar la relación
entre éstas y el funcionamiento reproductivo, particu- CUADRO CLÍNICO
larmente durante el embarazo.1–4
La sintomatología depende de los efectos de masa ocu-

EPIDEMIOLOGÍA pativa y la herniación, del aumento de la presión intra-
craneana (ICP), la irritación o destrucción local del te-
jido cerebral y los nervios craneales, o los efectos
hormonales secundarios a la disfunción hipofisaria.
Los tumores cerebrales primarios son una causa relativa Los síntomas más comunes son cefalea, náuseas y
de muerte y complicaciones en la mujer; ciertas neopla- alteraciones visuales inespecíficas, y en ocasiones un
sias (meningiomas, adenomas hipofisarios y schwanno- menor grado de conciencia; los cambios en el talante o
mas vestibulares) tienen predilección por ella. Con la personalidad pueden ser similares a los observados en
excepción de los meningiomas y los adenomas hipofi- trastornos psiquiátricos como la depresión. Los signos
sarios, las mujeres tienen menor probabilidad que los inducidos por un efecto de masa ocupativa son el papile-
hombres de que se les diagnostique un tumor cerebral, dema, las convulsiones o los cambios en las funciones
en particular el glioblastoma multiforme y el astrocito- cognoscitivas cuando los estudios de imagen son nor-
ma anaplásico. males, y se presentan síntomas con manifestaciones de
El riesgo que tiene una mujer de desarrollar una neo- seudotumor cerebral o hipertensión intracraneal benig-
plasia del sistema nervioso central (SNC) primario es de na que tiene predilección por las mujeres obesas en edad
0.52% y la posibilidad de morir por éste es de 0.40%. En reproductiva, y que puede precipitarse por antibióticos
el año 2000 se diagnosticaron 7 000 mujeres por cáncer (tetraciclinas); desaparecen espontáneamente pero pue-
del SNC primario, sin incluir las metástasis (M), donde den poner en peligro la visión; para su tratamiento son
la frecuencia es el doble; se reportaron 9 600 tumores necesarias la punción lumbar, la derivación lumboperi-
benignos, y de éstos 7 100 fueron meningiomas, 1 300 toneal o la descompresión del cráneo.
neuromas y 1 200 neoplasias hipofisiarias sintomáti- La cefalea es el signo inicial de presentación en 36 a
cas.1,2 (cuadro 114–1). 90% de las pacientes con un tumor cerebral, y en 16.7%
1295
Cuadro 114–1. Clasificación de las neoplasias del sistema nervioso central en mujeres
Tipo histopatológico Frecuencia Relación hombres/mujeres (TS) a cinco años
Benignos
Meningioma 35% 1.91 83%
Schwannoma 7% 0.97 > 98%
Neoplasias hipofisiarias 7% 0.89
Malignos
Gliomas
Astrocitoma de bajo grado 3% 0.89 60%
Glioblastoma multiforme + astrocitoma de alto grado 23% 0.65 < 10%
Otros astrocitomas 8% 0.68
Oligodendroglioma de bajo grado 2% 0.85 23 a 85%
Oligodendroglioma anaplásico 1% 0.62 < 10 a 85%
Ependimoma 2% 0.75 70%
Glioma, mixto o sin especificar 4% 0.79
Gliomas totales 39%
Linfoma 2% 0.45
Meduloblastoma 2% 0.71 22%
Tumores de la región pineal 0% 1.00 80%
Otros 8% 0.88 55 a 100%
es intensa en el año previo al diagnóstico; la frecuencia Los tumores del lóbulo parietal alteran la sensación
de cefalea grave durante toda la vida rebasa 30%. Cier- y la percepción (menor percepción de estímulos senso-
tas características son más típicas de la cefalea coexis- riales), anestesia, falta de atención visual o carencia de
tente con un tumor cerebral: son de inicio gradual, no re- conciencia del déficit neurológico.
miten, son unilaterales y difusas (no localizadas en un Los tumores del lóbulo occipital producen alteracio-
punto específico del cráneo), despiertan a la mujer du- nes visuales, como cambios en el objeto, el color, el ta-
rante la noche por la vasodilatación secundaria al au- maño o la localización, y hasta ceguera cortical parcial
mento de la presión parcial de bióxido de carbono (PCO2); o completa.
son peores en la mañana y mejoran durante el día, y se Los tumores del tallo cerebral causan signos de los
exacerban por tos, ejercicio y cambios de posición. Las nervios craneales, de las vías de conducción largas, o
convulsiones, en especial de nuevo inicio o locales, son ambos, y pueden relacionarse al inclinar la cabeza.
un síntoma frecuente de presentación en 20% de los ca- Los tumores del cerebelo, además de signos sin loca-
sos, aunque menos de 10% tienen un tumor cerebral. lización específica como cefalea y vómitos, tienden a
Cuando el tumor invade el tejido cerebral causa sínto- causar trastornos de la marcha, mareo, nistagmo o alte-
mas y signos neurológicos, según la zona cerebral afec- raciones visuales.
tada; las lesiones en el tallo cerebral son mortales, a Como los tumores cerebrales producen edema o he-
pesar de ser pequeñas en el lóbulo frontal, los ventrícu- morragia pueden causar un aumento de la ICP que pro-
los o el cerebelo y pueden crecer mucho antes de mani- duce hernia del lóbulo temporal a través de la tienda del
festar alteraciones neurológicas notables. cerebelo o de las amígdalas cerebelosas a través del agu-
Los tumores del lóbulo frontal se relacionan con jero magno. La ICP se relaciona con cefalea y disminu-
cambios de la personalidad como la demencia, la pérdi- ción del grado de alerta; la herniación del lóbulo tempo-
da de la inhibición, el talante acentuado o la pérdida de ral a través de la tienda del cerebelo coexiste con
la iniciativa; las pacientes tienen lentitud en los movi- dilatación pupilar y ptosis; hay hemiparesia o hemiple-
mientos rápidamente alternantes, afasia de expresión o jía ipsilaterales y defectos de los campos visuales por
debilidad unilateral si el tumor es grande. compresión de las vías corticoespinales, o de los pedún-
Los tumores del lóbulo temporal causan conducta culos cerebrales o la corteza cerebral posterior, apare-
agresiva, desorientación espacial, alucinaciones auditi- ciendo respiración de Cheyne–Stokes, estupor, coma y
vas o alteración de la memoria reciente. La percepción dilatación fija de las pupilas, así como aumento de la
alterada de las órdenes verbales y la afasia son signos de presión arterial sistémica (HAS), bradicardia y al final
lesión del lóbulo temporal en el hemisferio dominante.1,2 la muerte.
Neoplasias cerebrales durante el embarazo 1297
El aumento de la ICP, la inclinación cefálica, la rigi- Cuadro 114–2.

dez de la nuca o las parestesias señalan hernia del cere-
Tumores hipofisarios Porcentaje
belo a través del agujero magno; posteriormente ocurre
Prolactina (PRL) 35%
coma, espasmos tónicos, extensión de las extremidades
Sin producción hormonal (células nulas) 23%
por daño del tallo cerebral y la muerte. Hormona adrenocorticotrópica (ACTH) 15%
Las mujeres con tumores cerebrales progresivos no Hormona del crecimiento (GH) 12%
son susceptibles de tratamiento de la ICP. En otros casos Hormonas gonadotrópicas (FSH y LH) 8%
se inicia el tratamiento con manitol para forzar la diure- Hormona estimulante de la tiroides (TSH) 1%
sis, y con dexametasona; algunas veces se requiere la FSH: hormona folículo estimulante; LH: hormona luteinizante
craneotomía en mujeres seleccionadas.1–4
NEOPLASIAS CEREBRALES BENIGNAS La hiperprolactinemia ocasiona inicialmente opsome-

norrea hasta la amenorrea–galactorrea, y secundaria-
mente esterilidad por anovulación, y cuando es de larga
duración causa síntomas de deficiencia estrogénica
como bochornos y osteoporosis. Hay disminución de la
Tumores hipofisarios agudeza visual o cambios focales de los campos visua-
les. Se determina TSH y PRL, y cuando hay galactorrea
Son los más frecuentes y pasan inadvertidos, 13% se o síntomas de masa ocupativa con cifras mayores de 100
identifican en las autopsias; la mitad secretan hormo- ng/mL de PRL se indican estudios de imagen como RM
nas. La resonancia magnética (RM) muestra 10% de los de hipófisis. Los microadenomas de grado 0 carecen de
adenomas hipofisarios ocultos en las mujeres normales importancia clínica, a menos que cambien; cuando se
y 22% cuando cursan con hiperprolactinemia. Cuando les asocia hipotiroidismo se indica el tratamiento de res-
se comparan las mujeres con amenorrea con las que tie- titución con hormonas tiroideas hasta el estado eutiroi-
nen opsomenorrea, en estas últimas las cifras normales deo. Cuando hay cifras menores de 100 ng/dL de PRL
de prolactina (PRL) y los ciclos menstruales normales y una imagen normal de la silla turca, se inicia el trata-
retornan espontáneamente; los síntomas predominantes miento con antidopaminérgicos como bromoergocripti-
son de dos tipos: na (BEC) y cabergolina (CAB), o control clínico con
PRL y RM anuales. Las mujeres con esterilidad, galac-
S Hormonales: por la secreción excesiva de hormo- torrea o mastalgia requieren un antidopaminérgico.
nas hipofisiarias o insuficiencia de la hipófisis, Para evitar el riesgo de osteoporosis se indican anticon-
por la compresión local de masa ocupativa en la si- ceptivos orales (AO).1–4
lla turca. La macroprolactina no es activa biológicamente pero
S Neurológicos: cefalea y defectos bitemporales de puede interpretarse erróneamente como una hiperpro-
los campos visuales por crecimiento local del tu- lactinemia; se presenta en 15 a 20% de las pacientes y
mor e invasión. requieren tratamiento; también se presentan cifras fal-
sas bajas en los macroadenomas (> 3 cm).
Tres cuartas partes de los adenomas hipofisarios produ- Todas las mujeres con macroprolactinomas se valo-
cen una o más hormonas que normalmente secreta el ló- ran por medio de neurocirugía y endocrinología repro-
bulo anterior; los adenomas se dividen por su tamaño en: ductiva para su tratamiento; algunas requieren cirugía
vía transesfenoidal, principalmente cuando son predo-
S Microadenoma (< 1 cm): cuando no tienen cam- minantemente quísticos. El tratamiento multimodal con
bios son de grado 0, con cambios menores son de cirugía en combinación con antidopaminérgicos es ne-
grado 1, de crecimiento difuso son de grado 2, con cesario en los macroadenomas, y se indica radioterapia
destrucción local de la silla turca son de grado 3 y (Rt) si no hay respuesta al tratamiento estándar.
con destrucción extensa son de grado 4. El segundo tumor más frecuente (23%) en las muje-
S Macroadenoma (> 1 cm): la amenorrea secundaria res es el adenoma de células nulas, “adenomas cromófo-
y la hemorragia uterina anormal (HUA) son los bos” y oncocitomas; no producen hormonas y se mani-
síntomas hormonales más frecuentes de los adeno- fiestan por efectos de masa ocupativa con defectos en
mas hipofisarios en las mujeres, 35% producen PRL los campos visuales o cefalea; ocasionalmente se en-
y 6% otras hormonas hipofisiarias (cuadro 114–2). cuentran síntomas de hipopituitarismo (amenorrea, hi-
potiroidismo y enfermedad de Addison). La cirugía con De las neoplasias hipofisiarias 12% producen hor-
Rt adyuvante es lo indicado en estos casos. mona de crecimiento (GH) y 6% adicional GH y PRL;
Los tumores de la hipófisis producen FSH o LH y se los efectos secundarios por exceso de hormonas de cre-
clasifican como adenomas de células nulas pero produ- cimiento son DM, HAS, cardiopatías y una menor espe-
cen gonadotropinas; representan 8% de los tumores, ranza de vida. El intervalo promedio entre el inicio de
afectando a las mujeres en el tercero o el cuarto decenios la enfermedad y su diagnóstico es de 8.7 años; son gran-
de su vida; se manifiestan con alteraciones menstruales des y la RM de hipófisis descarta tumores secretores de
(amenorrea) o con signos de hiperestimulación ovárica hormona liberadora de la GH (GHRH); los adenomas
al inicio de su presentación; la cirugía está indicada. somatotropos hipofisarios son parte del síndrome de
El 15% de los tumores hipofisarios secretan ACTH neoplasia endocrina múltiple (MEN) –1; la cirugía es
que ocasiona enfermedad de Cushing, que se manifiesta curativa y se confirma con la cuantificación del factor
con HAS, cara de luna llena, obesidad central y giba de de crecimiento similar a la insulina (IGF–1) y la vigilan-
búfalo; las pacientes desarrollan osteoporosis y diabetes cia de la GH; en presencia de recurrencias o persisten-
mellitus (DM) por la producción excesiva de cortisol; cia, la Rt y los antidopaminérgicos u octreótido son ne-
tienen cambios emocionales como depresión, manías, cesarios.
trastornos de ansiedad y disfunción cognoscitiva. En el Los adenomas tirotropos representan 2% de las neo-
síndrome de Cushing debe definirse el sitio de secreción plasias hipofisiarias y 72% de ellos se observan en mu-
ectópica de la hormona con la elevación del cortisol li- jeres; los síntomas son similares a los del hipertiroidis-
bre en la orina de 24 h. mo (taquicardia, temblores, pérdida de peso, intolerancia
Cuando se demuestra hipercortisolismo es necesario al calor y arritmias cardiacas), también sintetizan cifras
determinar si se debe a la ACTH o a un tumor que sinte- altas de la subunidad alfa y no responden a la estimula-
tiza cortisol; cifras bajas de ACTH se relacionan con un ción por hormona liberadora de tirotropina (TRH). El
tumor suprarrenal, moderadamente altas con un tumor diagnóstico se confirma con RM o tomografía computa-
hipofisario (enfermedad de Cushing) y extremadamen- rizada (CT). La cirugía logra el control endocrinológico
te altas con la síntesis ectópica de ACTH por una neo- en 35% de los casos, requiriendo Rt u octreótido.
plasia (carcinoma pulmonar de células pequeñas, de cé- Los craneofaringiomas son raros y no surgen de la hi-
lulas de los islotes pancreáticos y otros). En las pruebas pófisis sino que provienen de restos ectodérmicos de la
con hormona liberadora de corticotropina (CRH) endobolsa de Rathke o como resultado de metaplasia esca-
venosa y la cuantificación de la ACTH, la producción mosa de células hipofisiarias anteriores maduras; 60%
ectópica de ACTH por una fuente no hipofisaria dará lu- de las pacientes son mayores de 16 años de edad. Las
gar a cifras altas de ACTH que no se modifican por manifestaciones endocrinas son diabetes insípida, talla
CRH; en tumores suprarrenales con una cifra baja de baja, amenorrea primaria o secundaria, defectos visua-
ACTH se observa el aumento brusco de la concentra- les, cefalea o vómitos conforme aumenta la presión in-
ción de ésta. La RM con contraste de gadolinio se usa tracraneana, y se identifican en la CT o la RM y la placa
para confirmar el adenoma hipofisario. simple de cráneo en la tercera parte de ellos. Si hay tu-
La cirugía por vía transesfenoidal de un tumor hipofi- mor residual requieren cirugía y Rt; la tasa de sobrevida
sario ofrece 90% de posibilidades de curación en mi- (TS) a cinco años con radiocirugía es de 70 a 100%.
croadenomas y de 60% en macroadenomas; la Rt se uti- La hipofisitis linfocítica es un trastorno autoinmuni-
liza cuando no hay respuesta al tratamiento, o cuando tario raro, causado por la infiltración extensa de la hipó-
las pacientes tienen un riesgo quirúrgico alto. Rara vez fisis anterior por linfocitos; de 38 casos publicados 36
ocurre el síndrome de Nelson cuando se trata la enfer- se presentaron en mujeres, 31 de las cuales estaban em-
medad de Cushing (tumor hipofisario que secreta barazadas o durante el puerperio. Se manifiesta con cre-
ACTH) mediante supraadrenalectomía en lugar de la cimiento de la adenohipófisis y compresión del quiasma
resección del tumor hipofisario. Aunque las cifras de óptico, cefalea, defectos de los campos visuales y signos
cortisol disminuyen después de la resección suprarre- de hipopituitarismo con disminución en la producción
nal, la neoplasia hipofisaria pierde la retroalimentación de ACTH; cuando las pacientes fallecen es por una su-
negativa producto de las cifras de cortisol y la prolifera- presión intensa del eje hipófisis suprarrenal. La RM o
ción. En momentos variables después de la supraadre- la CT la diagnostican.
nalectomía pueden presentarse síntomas de masa ocu- Uno de los tratamientos indicados es la descompre-
pativa en la silla turca; persisten e invaden localmente sión quirúrgica, pero suele remitir en forma espontánea
y se relacionan con una tasa de mortalidad de 20% por o después de la corticoterapia, con sustitución hormonal
crecimiento local progresivo persistente. para el hipopituitarismo.
El riesgo de muerte por neoplasias hipofisiarias es NEOPLASIAS MALIGNAS

causado por la apoplejía hipofisaria secundaria al in- PRIMARIAS CEREBRALES
farto hemorrágico agudo de un adenoma hipofisario,
manifestada clínicamente con cefalea aguda, cambios
visuales por compresión del nervio óptico, meningis-
La mayoría de las neoplasias surgen de las células de la
mo, oftalmoplejía y alteraciones de la conciencia. Se
glía y la más frecuente es el astrocitoma, que puede lo-
trata con descompresión transesfenoidal rápida y resti-
calizarse en todo el SNC; la mayoría se localizan en el
tución hormonal para el hipopituitarismo.
cerebro (22%). Los astrocitomas anaplásicos tienen una
Los meningiomas extraaxiales son de lento creci-
conducta similar, pero se presentan con una frecuencia
miento, se derivan de las vellosidades aracnoideas y si-
seis veces menor. Las mujeres tienen 36% < riesgo que
guen su distribución anatómica; se comportan de mane-
los hombres de desarrollar un glioblastoma multiforme.
ra benigna y 8% de ellos son atípicos o malignos.
Se manifiestan clínicamente con:
Ocupan el primer lugar de las neoplasias intracraneales
primarias (24%), con una incidencia de 3/100 000 mu- S Cefalea (77%).
jeres–año. Las mujeres blancas tienen doble riesgo que S Cambios del estado mental (44%).
los hombres de presentar meningiomas, y en los grupos S Hemiparesia (43%).
afroamericanos el riesgo es similar en ambos sexos. S Síntomas gastrointestinales (GI) como vómito y
Otros factores de riesgo (FR) son la Rt craneal previa y disfagia (30%).
antecedentes de neurofibromatosis de tipo 2, y se rela-
ciona con antecedentes de traumatismo craneoencefá- La alteración del grado de conciencia implica una lesión
lico (TCE) y el uso de teléfonos celulares. Los recepto- más avanzada y sucede en 28% de los casos, y es cuando
res de progesterona (RP) y los receptores de estrógenos las pacientes acuden al médico; sin embargo, el deterio-
(RE) se presentan en 69 y 13% de los casos respectiva- ro neurológico tarda meses, a diferencia de la apoplejía
mente, su presencia se relaciona con la diferenciación que dura días u horas. El glioblastoma multiforme tiene
del tumor y son marcadores de la biología del mismo, tendencia a la hemorragia intratumoral y 3% de las apo-
sin respuesta a la hormonoterapia (Ht). La sintomatolo- plejías tienen glioblastoma multiforme; el tratamiento
gía es similar a la de otras neoplasias intracraneales, es con cirugía y Rt y Qt adyuvante es necesario, a pesar de
frecuente que las convulsiones sean la manifestación la baja TS de los pacientes en los gliomas recurrentes de
inicial y los tumores son grandes cuando se descubren. alto grado.
La RM contrastada de gadolinio identifica los tumores Los astrocitomas de bajo grado son heterogéneos, de
y está indicada la cirugía con resección del tumor, las lento crecimiento e infiltrantes; representan 8% de los
meninges afectadas, los tejidos blandos y el hueso. 80% tumores cerebrales malignos y 22% de los gliomas, y
presentan recurrencias a 20 años de seguimiento; se re- tienen poca probabilidad de curación. Como en el caso
comienda la Rt adyuvante al lecho tumoral en mujeres de los gliomas de alto grado, las mujeres tienen 26%
con alto riesgo de recurrencias, en dosis de 60 cGy utili- menos probabilidad de un diagnóstico de astrocitoma
zando fotones de alta energía. de bajo grado, y las convulsiones focales son la mani-
Los neuromas acústicos o schwannomas vestibulares festación más frecuente (50%). No es raro que las con-
son tumores benignos de lento crecimiento, provenien- vulsiones precedan varios años al diagnóstico de astro-
tes de fibroblastos perineurales o células de Schwann citomas de bajo grado. La imagenología y la toma de
que aíslan los axones del octavo nervio craneal afec- biopsia con resección de éstos son diagnósticas. Los as-
tado. trocitomas de bajo grado pueden tener un foco de tumor
Representan 7% de los tumores intracraneales y tie- de alto grado dentro de la lesión y la resección excesiva
nen una incidencia de 0.87 por 100 000 mujeres–año, puede causar déficit neurológico grave.
sin predominio de género. La neurofibromatosis tipo 2 El tratamiento de los astrocitomas de bajo grado va-
se relaciona con los meningiomas y los neuromas acús- ría desde la resección quirúrgica y la Rt adyuvante in-
ticos bilaterales y suele presentarse a una edad mucho mediata o tardía o sin ella, hasta la biopsia estereotáxica
menor que la observada en casos esporádicos, con sor- seguida de Rt; la TS a cinco años es cercana a 100% en
dera sensorineural, tinnitus y vértigo; con el crecimien- astrocitomas pilocíticos resecados completamente y de
to se afectan las funciones de los pares craneales V, VII, 45% para astrocitomas de bajo grado difusos (proto-
I y X, así como la del cerebelo. Se ha aplicado con éxito plásmicos, fibrilares).
la cirugía para resección tumoral y la radiocirugía este- Los oligodendrogliomas constituyen el tercer tipo de
reotáctica en tumores pequeños.1–4 gliomas más frecuentes, después de los glioblastomas y
de los astrocitomas de bajo grado; su pronóstico y trata- neal más frecuente en pediatría; los hombres tienen más
miento son similares a los de estos últimos. Son ligera- riesgo de presentarlos que las mujeres. En los adultos la
mente más frecuentes en los hombres y presentan la incidencia es 0.06 por 100 000 pacientes al año. Se rela-
misma sintomatología, pero es más fácil su diagnóstico cionan con el síndrome de Li–Fraumeni (mutación del
por imagen (CT) por las calcificaciones que presentan. gene supresor de tumor p53), el síndrome de Gorlin au-
Los oligodendrogliomas anaplásicos son de pronóstico tosómico dominante con anomalías esqueléticas, el
similar al de los gliomas de bajo grado. Las neoplasias cáncer de piel de células basales y los quistes mandibu-
que muestran la pérdida de alelos del brazo corto del lares. Se localiza en el cerebelo y produce ataxia, cefa-
cromosoma 1 (1p) y del brazo largo del cromosoma 19 lea, vómito y letargo por la hidrocefalia obstructiva. Por
(19p) tienen mayores tasas de respuesta duradera a la imagenología la CT muestra zonas hiperdensas y fáciles
Qt, con una TS a cinco años de 85%. Las neoplasias sin de reconocer. Se indican la resección quirúrgica y la de-
pérdida alélica en 1p tienen mala respuesta a la Qt, en rivación ventricular para tratar la hidrocefalia concomi-
particular si contienen la proteína 53 (p53 ) normal. tante y la Rt adyuvante, en particular en adultos. Tam-
Los ependimomas se originan de las células que re- bién está indica la Qt adyuvante; la TS a cinco años es
visten los ventrículos cerebrales, representan 2% de las de 80%.
neoplasias cerebrales primarias y se manifiestan en ni- Las neoplasias de células germinales del SNC se
ños y adultos jóvenes; son ligeramente más frecuentes agrupan en la región pineal y el hipotálamo. Su inciden-
en hombres que en mujeres, 70% de ellos surgen del re- cia es de 0.04% por 100 000 mujeres al año y 45% se lo-
vestimiento del cuarto ventrículo, y el resto de otras su- calizan en la región pineal, 35% en el hipotálamo y el
perficies ventriculares; se manifiestan con un aumento resto en ambas zonas, y rara vez se observan en sitios se-
de la presión intracraneal por hidrocefalia. La RM y la parados del SNC. Son tres veces más frecuentes en los
CT identifican la tumoración y descartan metástasis hombres que en las mujeres, 45% son germinomas, aná-
(M) leptomeníngeas. El tratamiento se inicia para la re- logos al disgerminoma de ovario, y surgen principal-
solución de la hidrocefalia, seguido de la resección tu- mente en la región pineal con predominio en los infantes
moral y la Rt adyuvante craneorraquídea cuando hay M o los adolescentes; son radiosensibles y quimiosensi-
a las leptomeninges. La TS a cinco años es de 70%. bles con una TS de 80 a 97%. Una cuarta parte de ellos
El linfoma del SNC está incrementando su inciden- tienen un aspecto histopatológico (HPT) mixto y una
cia, pero sigue siendo raro en las mujeres (0.02 por TS de 70%; 15% son teratomas benignos y los otros son
100 000 mujeres al año), que tienen 50% < riesgo de de- del seno endodérmico y embrionario. Las neoplasias de
sarrollar este tumor que los hombres. La inmunosupre- la región pineal se manifiestan con cefalea, hidrocefalia
sión por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y trastornos de la mirada hacia arriba; los del hipotála-
es un FR, y en los pacientes con síndrome de inmunode- mo con anomalías endocrinas, amenorrea, hipotiroidis-
ficiencia adquirida (SIDA) el riesgo de sufrir linfoma mo o diabetes insípida. Los marcadores tumorales alfa–
no Hodgkin del SNC es 100 veces mayor. Presenta la si- feto–proteína (AFP) y subunidad beta de la hormona
guiente sintomatología: gonadotropina coriónica humana (b–hGC) séricas en el
líquido cefalorraquídeo (LCR), junto con la RM de la
S Déficit neurológico focal (35%). cabeza y la columna, determinan la localización y las M
S Cambios de personalidad (24%). del tumor. La cirugía con resección del tumor está indi-
S Cefalea (15%). cada; algunos germinomas se curan con dosis leves de
S Convulsiones (13%). Rt y otros con Qt neoadyuvante seguida de Rt de conso-
S Cambios visuales (8%). lidación.
Los pineocitomas de bajo grado, originados en la
Se identifican lesiones solitarias o múltiples por CT o glándula pineal, se presentan en la adolescencia y en la
RM y se confirma con una biopsia dirigida con aguja edad adulta, están bien circunscritos y son de lento cre-
(estereotáxica); son sensibles a los corticoides y se re- cimiento; se manifiestan con hidrocefalia, cefalea y
porta la resolución completa por imagenología. Se tra- trastornos de la mirada hacia arriba, con un periodo pro-
tan con metotrexato en dosis altas y Rt, y la TS a cinco drómico de meses a años; están indicadas la cirugía con
años es de 22%. La Qt no agrega ningún beneficio cuan- resección tumoral y la Rt local.
do se usa después de la Rt craneal. Los indicadores pronósticos favorables son la edad >
Los meduloblastomas y los tumores neuroectodér- 20 años y el tamaño del tumor < 2.5 cm de diámetro. Los
micos primarios provienen del epitelio neuroectodér- pineoblastomas de alto grado afectan a las niñas y son
mico; los meduloblastomas son la neoplasia intracra- más agresivos. Su tratamiento consiste en Rt craneorra-
quídea y Qt; la TS a tres años sin avance de la enferme- Cuadro 114–3. Neoplasias intracraneales
dad es de 61%. primarias en mujeres
Los tumores de los plexos coroideos son raros y sur- Tipo Embarazadas Sin embarazo
gen de su revestimiento, se observan en todas las edades
y generalmente se diagnostican durante la infancia. Du- Glioma 38% 36%
Meningioma 28% 29%
rante la madurez se manifiestan con hidrocefalia o sig-
Neuroma acústico 14% 15%
nos de aumento de la presión intracraneal y la CT o la
Astrocitoma poliquístico 7% 5%
RM facilitan el diagnóstico; 80% de ellos corresponden
Meduloblastoma 3% 3%
a papilomas y el 20% restante a carcinomas. La resec-
ción quirúrgica es adecuada y si ésta es incompleta se
agrega Rt. La Qt en el carcinoma de los plexos coroi- quieren un diagnóstico y un manejo multidisciplinario
deos está indicada durante la infancia. La TS a cinco adecuados.5–10
años del papiloma es cercana a 100% cuando se reseca
en su totalidad y de 26 a 40% en aquéllos con carcinoma
de dichos plexos.1–4 Cuadro clínico
Las neoplasias primarias y las metastásicas presentan
síntomas comunes, como cefalea, náusea, vómito y otros
NEOPLASIAS CEREBRALES inespecíficos como déficit neurológicos focales como
hemiparesia y defectos de los campos visuales. Los sín-
Y EMBARAZO
tomas comunes de la presión intracraneal aumentada
provocan náuseas y vómitos que simulan síntomas pro-
pios del embarazo, o relacionados con complicaciones
de éste como la hiperemesis gravídica, lo cual dificulta
Las neoplasias del cerebro son la quinta causa de muerte el diagnóstico. Cuando hay sospecha clínica, especial-
en las mujeres durante la edad reproductiva (20 a 39 mente en el crecimiento intracraneal masivo o déficit
años de edad). La asociación de una neoplasia intracra- neurológicos focales de estos tumores, se realizan estu-
neal con el embarazo es rara; sin embargo, el diagnósti- dios de imagen, particularmente RM. Los síntomas no
co de un tumor cerebral durante el embarazo es catastró- focales como la cefalea, la náusea, el vómito y los cam-
fico para la madre, la familia y los médicos. Durante el bios visuales inespecíficos son ocasionados por la ICP;
control prenatal se debe realizar el diagnóstico y el ma- el vómito es el síntoma inicial en 36 a 90% de las muje-
nejo de estas pacientes, y requieren de un equipo multi- res con tumores cerebrales. La cefalea es común en las
disciplinario. La frecuencia es de 3.6 neoplasias cere- mujeres, pero cuando se relaciona con tumores intracra-
brales por 1 000 000 de recién nacidos (RN) vivos; en neales la mayoría son ataques graduales y de curso ince-
otros informes se reportaron 10 casos durante el emba- sante; se pueden exacerbar clínicamente con maniobras
razo y 6 en el puerperio en 100 000 embarazos, con un que incrementen la presión intracraneal como la manio-
riesgo relativo (RR) de 3.2 por 100 000 RN; se excluye- bra de Valsalva o al hacer ejercicio; las cefaleas constan-
ron los tumores benignos como los meningiomas, los tes, diarias durante el embarazo, en particular en las mu-
neuromas acústicos y los adenomas de la hipófisis.5,6 En
EUA se reportan 90 casos anualmente de neoplasias ce-
Cuadro 114–4. Tumores cerebrales
rebrales durante el embarazo en mujeres en edad repro-

durante el embarazo
ductiva (15 a 45 años de edad). Otros informes indican
que los tumores cerebrales durante el embarazo tienen Neoplasia Número
la misma frecuencia que en las mujeres no embarazadas Glioma 62
de la misma edad. Meningioma 57
Los gliomas representan la mayoría de las neoplasias Neuroma acústico 30
intracerebrales sintomáticas, seguidos de los meningio- Astrocitoma 12
mas y los neuromas acústicos5–10 (cuadros 114–3 y Meduloblastoma 6
114–4). Papiloma del plexo 5
Los cambios fisiológicos y hormonales durante el Ependimoma 3
embarazo pueden afectar el crecimiento de las neopla- Pinealoma 1
sias intracraneales, ocasionando urgencias obstétricas y Otros 19
afectando la morbimortalidad materno–perinatal, y re- Total 196
jeres embarazadas sin antecedentes de cefalea, deben determinar el grado de malignidad basado en su locali-
hacer sospechar de neoplasia intracraneal. De manera zación y patrones característicos. La RM es particular-
similar, las náuseas y los vómitos se presentan en 25% mente útil durante el embarazo porque al carecer de ra-
de las mujeres con tumores cerebrales que pueden rela- diaciones no provoca daño fetal y es segura durante el
cionarse con el embarazo.5–10 embarazo; en contraste la CT utiliza radiaciones y se re-
Las verdaderas náuseas y vómitos del embarazo se quiere protección abdominal para su uso y para evitar
manifiestan durante el primer trimestre y desaparecen consecuencias fetales adversas; aunque las imágenes
después, y la cefalea relacionada con los tumores cere- por CT no tienen detalles o resolución similares a la
brales no mejora con el tiempo. Las convulsiones son RM, son útiles como estudio inicial para el manejo por
otra manifestación de los tumores cerebrales; una consu bajo costo y fácil uso.5–13
vulsión puede ser el síntoma inicial y se presenta en 20% Las imágenes contrastadas de CT o RM se utilizan
de los tumores primarios intracraneales, es a menudo un para la valoración tumoral antes y después de la admi-
ataque focal y refleja la expansión tumoral intracraneal; nistración del contraste; los gliomas presentan patrones
sin embargo, una convulsión durante la segunda mitad reforzados y los meningiomas y los neuromas acústicos
del embarazo se asocia más frecuentemente con eclamp- son homogéneos típicamente después del contraste. Los
sia que con un tumoral cerebral. Las convulsiones foca- medios de contraste son compuestos yodados que se
les relacionadas con los tumores cerebrales son generali- metabolizan y se depuran por el riñón; son potencial-
zadas y las convulsiones por eclampsia se acompañan de mente nefrotóxicos y originan reacciones alérgicas, in-
HAS, proteinuria, hiperreflexia y otros síntomas propios cluso anafilaxia, y potencialmente hipotiroidismo al
de esta enfermedad. En general cualquier mujer embara- feto. El gadolinio no contiene yodo y su uso es seguro;
zada que presente una convulsión de novo requiere una las reacciones alérgicas son raras, se presentan en 1 de
evaluación neurológica formal, particularmente con RM 350 000 pacientes y no hay ningún reporte de nefrotoxi-
del cerebro, y descartar las patologías propias del emba- cidad, incluso en mujeres con alteración renal; el gado-
razo asociadas con convulsiones.5–11 linio cruza la placenta pero no se han demostrado daños
La invasión tumoral a estructuras adyacentes se ma- fetales en dosis convencionales.5,6,10–15
nifiesta con hallazgos neurológicos focales que están
determinados por el sitio tumoral; las neoplasias del ló-
bulo frontal causan retardo cognoscitivo, hemiparesia TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS
contralateral, e incluso afasia expresiva (incapacidad de
producir un discurso) en el hemisferio dominante, pero
la afectación neurológica depende del grado de la inva-
sión tumoral. Los tumores de rápido crecimiento causan Las neoplasias gliales o gliomas son las más comunes
mayor déficit neurológico al afectar la masa cerebral y en la población en general, incluyendo a las mujeres
generan edema cerebral; éste, junto con la masa tumoral embarazadas. Están compuestas de células gliales del
aumentada, contribuye a la ICP, que se exacerba por el parénquima cerebral (astrocitos u oligodendrocitos).
mayor volumen intravascular que se presenta en el em- Los astrocitomas se clasifican generalmente de acuerdo
barazo; el tamaño tumoral, la magnitud del edema cere- con la Organización Mundial de la Salud (OMS) en gra-
bral y la capacidad del cerebro de la mujer para compen- dos, por criterios HPT, hipercelularidad, pleomorfismo
sar la ICP determinan la severidad y la progresión de los y necrosis, y se dividen en bajo grado, anaplásico y mul-
síntomas neurológicos.5–10 tiforme en los glioblastomas. Los oligodendrogliomas
se dividen en bajo grado y anaplásicos variante rara; el
grado es un factor pronóstico e influye en el tratamien-
to.5,6,10–15
IMAGENOLOGÍA
GLIOMAS DE BAJO GRADO

El diagnóstico de cualquier neoplasia intracraneal re-
quiere CT o RM; esta última es la preferida para estable-
cer el diagnóstico de un tumor cerebral, describe su si- El astrocitoma de bajo grado y el oligodendroglioma se
tuación y la relación con las estructuras circundantes, y manifiestan con síntomas inespecíficos (cefalea, náu-
ayuda a la diferenciación histopatológica (HPT) y a sea) o convulsiones en una mujer sin alteraciones neuro-
Figura 114–1. La imagen de RM de la izquierda se relaciona con un astrocitoma de grado bajo en el lóbulo parietal; es homogéneo,
no presenta edema cerebral y hay presencia de un tumor pequeño. La imagen derecha es una imagen axial de un gliobastoma
multiforme del lóbulo temporal, con edema extenso y herniación del lóbulo temporal medio.
lógicas. Tienen predilección por los lóbulos temporales, Los gliomas de bajo grado son de crecimiento lento e
los frontales y el parietal anterior y no se identifican con infiltran difusamente; no pueden resecarse completa-
la CT rutinaria, sólo con la RM (figura 114–1). mente y se requiere Rt; la Rt adyuvante se aplica después
Los astrocitomas de bajo grado son menos comunes de finalizar el embarazo. Se puede realizar la resección
que los de alto grado y representan 20% de todos los quirúrgica en astrocitomas de bajo grado durante el em-
gliomas; los oligodendrogliomas representan 10% de barazo si hay indicación; el pronóstico es bueno con una
todos los tumores gliales. TS a cinco años de 50%.
En general estos tumores son de crecimiento lento y Los oligodendrogliomas de bajo grado se diferencian
clínicamente indolentes; un rasgo importante de los as- de los astrocitomas de bajo grado en su pronóstico y tra-
trocitomas de bajo grado es su transformación maligna, tamiento; la resección total está indicada, pero se difiere
con un peor pronóstico. La cirugía está indicada, se pue- para después del alumbramiento, a menos que haya sín-
de realizar una craneotomía durante el embarazo, pero tomas neurológicos severos.
raramente es necesaria. Estos tumores están presentes En los astrocitomas de bajo grado la cirugía y la Qt
varios años antes del diagnóstico sin producir alteracio- adyuvante están indicadas, dado que la Rt no tiene bene-
nes neurológicas, y puede diferirse el tratamiento duran- ficio clínico. Un componente de bajo grado confiere un
te el embarazo para evitar complicaciones obstétricas. pronóstico mejor que un astrocitoma puro; la TS de los
Las condiciones de la mujer determinan el tratamien- oligodendrogliomas de bajo grado es mejor que la de los
to durante el embarazo, y la sintomatología tumoral de- astrocitomas de bajo grado, con una TS a 10 años de
pende de la magnitud del edema cerebral y del edema 30% y una TS media de 7 a 8 años.5–13
peritumoral, que empeora durante el embarazo por el in-
cremento del volumen plasmático normal extracelular

e intracelular. La hipervolemia generalizada y los cam- GLIOMAS DE ALTO GRADO
bios hemodinámicos son características del segundo y
el tercer trimestres y pueden afectar al tumor cerebral.
Las mujeres que presentan convulsiones recurrentes,
con un tumor en los estudios de imagen y déficit neuro- El astrocitoma anaplásico (AA) y el glioblastoma multi-
lógico progresivo, requieren tratamiento. Los corticoi- forme (GBM) son neoplasias gliales malignas y agresi-
des reducen el edema cerebral asociado con el tumor y vas. El GBM es el tumor primario del cerebro más co-
alivian los síntomas; los anticonvulsivantes se dan pro- mún y representa dos terceras partes de todos los
filácticamente. gliomas.
Si las condiciones de la mujer empeoran por efecto Los gliomas de bajo grado difieren de los de alto gra-
de masa tumoral ocupativa, la cirugía está indicada para do en la imagenología con CT contrastada y RM; son
la descompresión a pesar del embarazo. lesiones biológica y clínicamente diferentes. El trata-
miento de los tumores de bajo grado durante el emba- noides membranosa que rodea al cerebro y al cordón
razo puede diferirse para después del parto; los de alto espinal. Representan 20% de las neoplasias intracranea-
grado se acompañan de edema cerebral y efecto de masa les primarias y son dos veces más comunes en las muje-
con deterioro neurológico (figura 114–1). Estas lesio- res que en los hombres. La mayoría están localizados
nes requieren un diagnóstico y tratamiento inmediatos por encima de la convexidad del cerebro, en el ala del
sin tomar en cuenta la edad gestacional. esfenoides en el núcleo olfativo o en el tuberculum ad-
A pesar del tratamiento agresivo con cirugía, Rt y Qt, yacente al seno de la hipófisis y al seno cavernoso. En
el pronóstico para los gliomas de alto grado es pobre; la la CT y la RM tienen características particulares, son
TS media para los GBM es de un año, considerando que homogéneos, sin invasión al parénquima cerebral, y
los AA tienen de dos a tres años de TS media. dependiendo de su localización producen síntomas neu-
La edad de la mujer es un indicador pronóstico im- rológicos focales como hemiparesia y neuropatías cra-
portante y está indicado el manejo conservador en las neales a través de la condensación de estructuras adya-
mujeres jóvenes, particularmente durante el embarazo. centes o de edema cerebral asociado; a pesar de esto, la
Los gliomas de alto grado no son curables y la cirugía mayoría son benignos HPT, con variantes atípicas y ma-
citorreductora, la Rt adyuvante y la Qt prolongan la TS lignas que son extremadamente raras.
y mejoran la calidad de vida. Durante el embarazo no se incrementa el riesgo de
En los gliomas de bajo grado el tratamiento se difiere desarrollar meningiomas, pero se asocian con el mayor
hasta después del parto, o se debe inducir la madurez crecimiento secundario a la hipervolemia generalizada,
pulmonar fetal y programar la cesárea si la cirugía está la retención de líquidos, el aumento del volumen vascu-
indicada. La craneotomía se puede realizar durante el lar y los cambios hormonales propios del embarazo, que
embarazo y su manejo debe ser vigilado por un equipo exacerban el edema cerebral asociado con cualquier tu-
multidisciplinario (anestesiólogo, neurocirujano, obs- mor incrementando su tamaño. Los meningiomas tie-
tetra). La biopsia está indicada en los tumores irreseca- nen RP (70 a 90%) y RE (33 a 38%) que influyen sobre
bles. La resección quirúrgica generalmente implica la re- el crecimiento, pero no todas las mujeres embarazadas
sección tumoral vista en la imagen de la CT o de la RM. sufren progresión sintomática y el tratamiento con anta-
La Qt de implante se está usando en los tumores del gonistas de la progesterona (P4) no evita la progresión
cerebro, es a base de carmustina y está indicada en los tumoral.
GBM; se aplica en el momento de la cirugía y es segura El tratamiento indicado es la cirugía con resección
durante el embarazo. La Rt y la Qt en el primer trimestre tumoral completa para ser curativa; sin embargo, el ta-
son teratogénicas, y durante el segundo y el tercer trimes- maño y la localización pueden dificultar su resección
tres estos efectos son mínimos; debe individualizarse su completa, ocasionando recurrencias tumorales. Se pue-
uso. La Rt adyuvante (generalmente 60 Gy al tumor) se de realizar la craneotomía durante el embarazo pero es
indica dos a tres semanas después de la cirugía y se utiliza preferible diferirla hasta después de alumbramiento si
protección abdominal para minimizar los efectos fetales. es posible; las complicaciones son raras y ocasional-
Debe diferirse a partir del segundo trimestre en adelante mente es necesaria la cirugía de urgencia; cuando se
sin daño fetal; sólo hay riesgo de leucemia en el curso de presentan complicaciones se administran corticoides y
la vida posterior del RN. La Qt se debe diferir para des- anticonvulsivantes hasta la viabilidad fetal y el alum-
pués del alumbramiento; no afecta al pronóstico. Si la bramiento. El estado general y el examen neurológico
resección tumoral es total vista imagenológicamente en de la paciente determinan la urgencia de la cirugía; sin
la CT o la RM se evitan la Rt y la Qt, o cuando la mujer embargo, si hay deterioro progresivo la cirugía está in-
embarazada está estable y sin alteraciones neurológi- dicada; la Rt o la radiocirugía estereotáctica son útiles
cas, y se evita así el daño fetal de la Rt o la Qt.5–15 en algunos casos cuando los meningiomas son peque-
ños, recurrentes e inaccesibles; sin embargo, la Rt nunca
es urgente y puede esperar hasta después del alumbra-
miento.
TUMORES PRIMARIOS La TS a cinco años es mayor de 90%; las mujeres em-
DEL CEREBRO BENIGNOS barazadas con tumores grandes no contrastados están en
riesgo de compromiso neurológico durante el embarazo
y el puerperio. El crecimiento tumoral dificulta los me-
canismos autorregulatorios cerebrales de la ICP afec-
Los meningiomas son de lento crecimiento, están bien tando el estado neurológico global, y es necesario un
circunscritos (no infiltrantes) y se localizan en la arac- control imagenológico durante el puerperio.5–15
NEUROMAS ACÚSTICOS si no hay lactancia, disminuye el tamaño de la adenohi-

pófisis; durante este periodo la resolución en la hipopla-
sia de las células lactotropas es incompleta, y las multí-
paras no embarazadas tienen, en promedio, más células
Los neuromas acústicos son HPT benignos y afectan la lactotropas que las nuligestas. A diferencia de las lacto-
porción vestibular y el octavo par craneal (vestibuloco- tropas, el número de células somatotropas, gonadotro-
clear); representan 8 a 15% de los tumores intracranea- pas y secretoras de la subunidad en la adenohipófisis
les de la población en general. Su incidencia se incre- disminuye durante el embarazo, en tanto que el de las
menta en la neurofibromatosis, y la presencia de tirotropas no cambia.18,19
neuromas acústicos bilaterales es patognomónica de la
neurofibromatosis tipo II. La tríada sintomática tempra-
na incluye la pérdida progresiva del sentido de la audi- PROLACTINA
ción, tinnitus y la pérdida del equilibrio; cuando crecen
comprimen estructuras vitales cerebrales, ocasionando
neuropatías craneales además de nistagmus, debilidad
facial y alteraciones en la deglución. Los hallazgos ima- La prolactina (PRL) se incrementa durante el embarazo
genológicos en CT y RM son característicos, la capta- y alcanza cifras de 140 ng/mL al término del mismo. Se
ción es homogénea, similar a los meningiomas, pero se origina principalmente en la hipófisis de la madre, con
altera durante el embarazo, incrementando su tamaño y pequeñas contribuciones de la decidua materna y la hi-
vascularidad en 17% al final del mismo, relacionado pófisis fetal; en el líquido amniótico alcanza 6 000 ng/
con los cambios hormonales, entre 50 a 100% tienen mL al final del segundo trimestre. La hiperprolactine-
RE; sin embargo, no está demostrado que los estrógenos mia del embarazo se debe a concentraciones elevadas de
(E) estimulen su crecimiento, que se relaciona más con 17–b–estradiol (E2); la secreción de PRL por la hipófi-
los cambios en el volumen vascular y la hipervolemia sis materna es estimulada por la TRH, la arginina, las
propios del embarazo, con tendencia a la retención de comidas y el sueño, de una manera similar a lo que se
líquidos que favorece la vascularización tumoral. El tra- observa en las mujeres que no están embarazadas. Des-
tamiento es la resección tumoral, que se difiere para pués del puerperio la concentración de PRL cuando no
después del alumbramiento. En caso de deterioro neu- hay lactancia disminuye a cifras normales en tres meses;
rológico la craneotomía se realiza con seguridad duran- durante la lactancia hay periodos intermitentes de hiper-
te el embarazo; si la resección es incompleta se aplica prolactinemia.4,18–21 En ausencia de embarazo predomi-
Rt adyuvante. La Rt estereotáctica inicial es una opción na la isoforma glucosilada ligada a N de PRL (G–PRL)
en tumores de 3 cm de diámetro, con un control local sien la circulación; conforme avanza el embarazo hay un
milar al del tratamiento quirúrgico. La radiocirugía es aumento de la PRL no glucosilada y ésta es más activa
apropiada en lesiones menores sin afección cerebral signi- desde el punto de vista biológico que G–PRL. El emba-
ficativa y edema cerebral, particularmente después del razo produce cambios en la secreción de PRL que per-
alumbramiento.5–15 sisten hasta después del puerperio; el embarazo suprime
de manera permanente la secreción de PRL por la hipó-
fisis materna.18,19–21
LA HIPÓFISIS DURANTE EL EMBARAZO
CORTICOTROPINA
La estructura y la función de la glándula hipófisis se
alteran durante la gestación. Fuera del embarazo su peso
es de 0.5 a 1 g y durante el mismo se incrementa 30%, en La concentración de corticotropina (CRH) en la circula-
tanto que su volumen se duplica y desarrolla una super- ción aumenta cuando hay embarazo de 10 pg/mL hasta
ficie superior convexa que choca con el quiasma óptico 50 pg/mL al término del mismo, con un incremento ma-
y contribuye a la hemianopsia bitemporal. El embarazo yor (300 pg/mL) durante el trabajo de parto. En las mu-
no incrementa la incidencia de adenomas hipofisarios. jeres no embarazadas la cifra de CRH sérica va de 10 a
En nuligestas 20% de las células de la adenohipófisis 100 pg/mL, y en el tercer trimestre del embarazo va de
corresponde a lactotropos, y durante el embarazo, prin- 500 a 3 000 pg/mL y disminuye después del alumbra-
cipalmente en el tercer trimestre, 60%. En el puerperio, miento. Las cifras crónicamente altas de CRH en la cir-
culación materna reducen la capacidad de los glucocor- 4 a.m. Mediante un asa endocrina clásica de retroali-
ticoides exógenos de suprimir el eje CRH–cortisol mentación negativa, la disminución de las hormonas
materno; aumenta la capacidad de la vasopresina de in- tiroideas causa la disminución de la secreción de TRH
ducir una respuesta de CRH y disminuye el efecto de la y TSH, que a su vez producen un aumento del creci-
CRH exógena. miento y la actividad tiroidea. De las semanas 9 a 13 del
La proteína transportadora de la CRH (CRH–BP) embarazo hay una leve disminución de la cifra de TSH
inactiva a la CRH, lo que impide así su acción sobre la circulante, debida a las propiedades tirotrópicas de la
hipófisis materna o fetal. En las últimas semanas del hormona gonadotropina coriónica (hGC).18–21
embarazo la concentración de CRH–BP en la circula-
ción materna disminuye y da como resultado un aumen-
to en la CRH libre (biológicamente activa).8–21 GONADOTROPINAS
La cifra de cortisol sérico aumenta mucho durante la
gestación; está unida a la globulina transportadora de
cortisol (CBG) producida por el hígado. Las cifras cir-
culantes de CBG aumentan durante el embarazo en res- La LH y la FSH séricas maternas disminuyen a las 6 y
puesta a la mayor concentración de estrógenos y tam- 7 semanas de gestación por debajo de los límites de de-
bién aumenta la cifra de cortisol total; el cortisol libre tección de muchos radioinmunoanálisis del segundo tri-
en la circulación, la saliva y la orina aumentan por la mestre. Hay aumento de las cifras circulantes de esteroi-
mayor concentración de corticotropina en la circulación des sexuales (17 b–estradiol, progesterona) y de péptidos
materna y no proviene de una fuente fetal.18–21 reguladores (inhibina) durante el embarazo18–21 (cuadro
114–5).
Los tumores de la hipófisis constituyen aproximada-
HORMONA DE CRECIMIENTO (GH) mente 10 a 15% de todas las neoplasias intracraneales
y en la autopsia 20 a 30%. Los adenomas pequeños pue-
den hallarse en forma incidental en una CT o una RM.
Se clasifican como:
La concentración de GH se incrementa a las 10 semanas
de gestación, se estabiliza a las 28 y puede persistir alta S Adenomas intraselares.
durante varios meses después del alumbramiento; pro- S Adenomas difusos (causan erosión focal de la silla
viene de la placenta (isoforma GH–V), y hay una dismi- turca).
nución de la producción de somatotropina basal (GH– S Adenomas invasores (infiltran estructuras vecinas
N) por la hipófisis materna; la reserva hipofisaria como los senos esfenoidal y cavernoso, y el quias-
materna de secreción de GH está disminuida durante el ma óptico); la extensión supraselar puede causar
embarazo.18–21 hemianopsia bilateral y la invasión al seno caver-
noso, parálisis del nervio oculomotor.
En general son idiopáticos o forman parte de una NEM–1,

HORMONA ESTIMULANTE síndrome hereditario que se caracteriza por adenoma hi-
DEL TIROIDES pofisario, tumor del páncreas endocrino e hiperparati-
roidismo.18,19,21 La adenohipófisis o hipófisis anterior
contiene cinco tipos celulares distintivos principales:
Las células foliculares del tiroides producen la hormona 1. Corticotropos (secretan proopiomelanocortina
tiroidea en forma de una prehormona, tiroxina (T4), y POMC y sus derivados, como b–lipotropina y cor-
una hormona biológicamente activa, triyodotironina ticotropina).
(T3). La mayor parte de la hormona biológicamente 2. Lactotropos (sintetizan PRL).
activa es sintetizada por la conversión periférica de T4 3. Somatotropos (sintetizan GH).
a T3. El hipotálamo produce TRH, un tripéptido que 4. Gonadotropos (sintetizan LH y FSH).
ingresa a la circulación porta en el tallo infundibular y 5. Tirotropos (sintetizan TSH).
viaja hacia el lóbulo anterior de la hipófisis donde esti-
mula a células específicas (tirotropos) para producir La neurohipófisis o hipófisis posterior produce oxitoci-
TSH; la cifra máxima se alcanza entre las 11 p.m. y las na y vasopresina; el lóbulo intermedio sintetiza hormo-
Cuadro 114–5. Fisiología de la hipófisis

Tipo celular Hormona Acción Comentario
Adenohipófisis (hipófisis anterior)
Lactotropos (5 a 25%) Prolactina Lactancia, reproducción Secreción pulsátil (concentración al
máximo durante el sueño, mínima de
las 10 de la mañana al mediodía)
Corticotropos (10%) POMC; ACTH, b–lipotro- Sostenimiento de la fun- Secreción pulsátil (cifras máximas an-
pina (LPH), b–endor- ción suprarrenal, promotes de despertar y mínimas durante
fina ción de esteroidogénesis la noche)
Somatotropos (50%) Hormona de crecimiento Efecto sobre el crecimiento Secreción pulsátil (cifras máximas du-
así como el metabolismo rante el sueño); las concentraciones
de grasas, carbohidratos son máximas durante la adolescen-
y proteínas cia y disminuyen con la edad
Tirotropos (5%) TSH Síntesis y secreción de Secreción pulsátil de baja amplitud (las
hormonas tiroideas concentraciones son máximas a me-
dianoche y declinan durante el día)
Gonadotropos (20%) FSH, LH Esteroidogénesis gonadal Secreción pulsátil (las concentraciones
y gametogénesis de LH después de la pubertad son
máximas durante la noche)
Neurohipófisis (hipófisis posterior)
Células (núcleo su- Hormona vasopresina an- Homeostasis del agua Brotes básicos de 5–vasopresinérgicas
praóptico) tidiurética (ADH) 15 Hz
Células oxitosinérgicas Oxitócica Contracciones uterinas, Secreción pulsátil
(núcleo paraventricular) producción y secreción
láctea
na estimulante de los melanocitos. La adenohipófisis tos de los campos visuales, crecimiento en los estudios
presenta su principal diferenciación celular durante las de imagen, o con signos neurológicos. Si el tumor crece
primeras 12 semanas del embarazo, periodo en el que mucho o causa secuelas neurológicas puede requerirse
pueden identificarse cuatro de los cinco tipos de las cé- descompresión por medio de neurocirugía urgente du-
lulas secretoras principales. rante el embarazo.
Las células tirotropas y gonadotropas diferenciadas Los microadenomas se comportan de manera benig-
empiezan a expresar genes de subunidades para TSH y na durante el embarazo, sin datos de deficiencia funcio-
FSH y LH respectivamente, alrededor de las 12 semanal hipofisaria y con bajo riesgo de complicaciones neu-
nas de gestación.18,19,21 rológicas como cefalea (5%) y defectos visuales o signos
neurológicos (menos de 1%).18,19,21
Los adenomas funcionales secretan hormonas bioló-
Tumores de la hipófisis y embarazo gicamente activas como la PRL y la GH. Los tumores
de la hipófisis se presentan clínicamente como una en-
Las mutaciones son la principal causa de éstos y en su docrinopatía (secundaria al exceso de la hormona o in-
mayor parte son monoclonales. Otros factores endocri- suficiencia hipofisaria) o con síntomas neurológicos
nos (17–b–estradiol, progesterona, dopamina) influyen como cefalea y alteraciones visuales u olfatorias por
en el fenotipo tumoral y los cambios hormonales duran- efecto de masa ocupativa. Deben manejarse multidisci-
te el embarazo afectan su crecimiento. plinariamente.18,19,21
En general los tumores son benignos y de creci- El diagnóstico se realiza por medio de estudios de
miento lento. imagen, principalmente RM, y estudios hormonales.
El comportamiento clínico varía durante el embara- Los niveles de hormonas facilitan el diagnóstico y el con-
zo: los macroadenomas se relacionan con la extensión trol terapéutico; las imágenes coronales y sagitales de la
intracelular, la invasión local o la compresión del quias- silla turca por RM permiten el control de los cambios tu-
ma óptico con hemianopsia bitemporal, y tales circuns- morales y determinan la relación del tumor con estructu-
tancias se exacerban durante el embarazo, 20% de los ras neurovasculares (quiasma óptico, seno cavernoso y
macroadenomas empeoran, manifestándose con defec- relación con las arterias carótidas internas).18,19,21
PROLACTINOMA Y EMBARAZO El control prenatal de las mujeres embarazadas con

un prolactinoma se lleva con RM, cifras de PRL y cam-
pimetría visual en cada trimestre, o más frecuentemente
en presencia de macroprolactinomas y si los síntomas
Los prolactinomas son los tumores pituitarios más co- neurológicos empeoran. La lactancia puede inducir el
munes y frecuentemente inducen anovulación en la mu- crecimiento tumoral, por lo que las pacientes deben vi-
jer por hiperprolactinemia, que provoca el síndrome de gilarse estrechamente durante el puerperio. Después del
amenorrea–galactorrea y es responsable de cerca de un alumbramiento y al término de la lactancia la mayoría
tercio de todos los casos de infertilidad femenina. El trade prolactinomas retroceden espontáneamente y deben
tamiento de los tumores hipofisarios es necesario previo seguir en control.18,19,21
al embarazo, ya que la hipófisis aumenta de tamaño du- Cuando los microprolactinomas no se tratan 4.7% de
rante el embarazo secundaria a la hiperplasia de las cé- las pacientes refieren cefalea, 1.6% alteraciones visuales
lulas lactotropas productoras de PRL por el estímulo es- y 4.5% tienen evidencia imagenológica de crecimiento
trogénico; los niveles de PRL se incrementan más de 10 tumoral, y de 0 a 1% requieren cirugía en el puerperio.
veces en relación con la concentración normal. El emba- En presencia de macroprolactinomas 42.2% de los
razo no influye en el desarrollo de los prolactinomas, y son casos presentan cefaleas severas y alteración del campo
los ya preexistentes los que sufren un incremento de tama- visual, 15.5% tienen crecimiento sintomático, la mayo-
ño durante el embarazo, como resultado de la estimulación ría en el primer trimestre del embarazo, y 8 a 9% agran-
normal de la hipófisis durante éste.18,19,21 damiento asintomático. De las mujeres tratadas con ci-
El prolactinoma es un tumor de células lactotropas rugía o Rt antes del embarazo, sólo 4.3% refieren
secretoras de PRL que causan hiperprolactinemia, y en síntomas durante el mismo atribuidos al crecimiento tu-
su valoración inicial hay que descartar causas secunda- moral. Las cifras de PRL > 400 mg/mL indican creci-
rias con cifras de T4, TSH y factor 1 del crecimiento si- miento tumoral y la BEC durante el embarazo disminu-
milar a la insulina (IGF–1) para excluir hipotiroidismo ye estas cifras sin ningún efecto adverso; sin embargo,
(T4, TSH) y acromegalia (IGF–1). Deben realizarse es- debe suspenderse el medicamento cuando se confirme
tudios de imagenología del hipotálamo y la hipófisis y el diagnóstico de embarazo y sólo se administra en los
de los campos visuales si hay sospecha de compresión macroprolactinomas intraselar o inferior, o con exten-
del quiasma óptico.18,19,21 sión supraselar.
El tratamiento incluye cirugía, radiocirugía y trata- En el puerperio mediato la lactancia es una función
miento médico; en la mayoría de los casos la cirugía y de la cantidad extraída del sistema ductal y la importan-
el tratamiento médico están indicados, y la radiocirugía cia del control endocrino del procedimiento disminuye.
estereotáctica se reserva para cuando falla el tratamien- La secreción de PRL en la leche materna continúa hasta
to médico o hay recurrencia tumoral. Es adecuada la ob- casi un año después del parto, y por lo tanto la inhibición
servación en prolactinomas asintomáticos durante el farmacológica de la lactancia en mujeres con hiperpro-
embarazo sin evidencia de déficit de campos visuales en lactinemia se indica cuando se suspende la lactancia.
el examen óptico o en la RM, difiriendo el tratamiento Las cifras elevadas de PRL en el puerperio indican
médico o quirúrgico después del alumbramiento para agrandamiento tumoral y están indicadas la CT o la RM;
eliminar el riesgo potencial de la cirugía y la terapia mé- rara vez disminuyen la PRL durante el puerperio, por in-
dica sobre el feto. farto o involución del prolactinoma, y se requiere la rea-
Cuando la mujer embarazada presenta síntomas (ce- nudación de la anticoncepción porque la ovulación se
falea, debilidad, déficit visual lentamente progresivo) o presenta 14 a 21 días después del alumbramiento, y si
tiene un prolactinoma agrandado identificado en la RM se desean nuevos embarazos la inducción de la ovula-
seriada, el tratamiento médico con BEC está indica- ción no está contraindicada en estas mujeres.18–20,22
do.18,19,21 Generalmente hay anovulación e infertilidad por la
Se reduce el tamaño tumoral en 50%. La BEC cruza hiperprolactinemia; cuando la mujer no desea el emba-
la placenta pero no se han reportado efectos colaterales razo la combinación de estrógenos (E2) y progesterona
fetales; sin embargo, sólo debe emplearse si está indica- (P4) previene el riesgo de osteoporosis y regula el ciclo
do y cuando hay crecimiento tumoral y síntomas de menstrual, y en las mujeres infértiles está indicada la in-
masa ocupativa durante el tratamiento con BEC. La ci- ducción de la ovulación por medio de neurocirugía y el
rugía transesfenoidal está indicada para la resección tu- uso de agonistas de la dopamina.16–20
moral con o sin bromocriptina posoperatoria; es segura La neurocirugía puede causar la muerte en 0.3% de las
y tiene una morbilidad mínima.18,19,21 pacientes y una morbilidad grave (escape de líquido cefa-
lorraquídeo) 0.4%, con una curación prolongada en sólo La fuente del exceso de cortisol puede ser dependien-
60% de los casos; por estos motivos el tratamiento médico te de la corticotropina (adenoma hipofisario secretor de
es ideal en las mujeres hiperprolactinémicas.18–20 corticotropina, enfermedad de Cushing, tumores secre-
Cuando se diagnostica un microprolactinoma hipofi- tores de corticotropina o CRH) o independiente de ella
sario, el propósito terapéutico es la inhibición de la pro- (glucocorticoides exógenos, adenoma o carcinoma de
ducción de PRL y la inducción de la ovulación, la reduc- las suprarrenales). En las mujeres no embarazadas, la
ción tumoral, conservar la reserva hipofisaria y evitar la enfermedad de Cushing (adenoma hipofisario) es tres
recurrencia tumoral; sin embargo, el tratamiento con veces más frecuente que los adenomas suprarrenales;
agonistas de la dopamina como la BEC, y con pergolina, durante el embarazo los adenomas suprarrenales son la
quinagolida y CAB no son eficaces para prevenir la re- causa más frecuente del síndrome de Cushing.14,15,19,22
currencia; la BEC es segura durante el embarazo, sin un La mayoría de los casos de enfermedad de Cushing
incremento en la tasa global de anomalías congénitas fe- tienen microadenomas hipofisarios y se diagnostican
tales; los efectos secundarios son náuseas, vómitos e hi- con pruebas funcionales con la estimulación de CRH,
potensión postural; las cifras de PRL deben determinar- seguida por el muestreo del seno petroso para la cuanti-
se mensualmente durante tres meses y trimestralmente ficación de la corticotropina, e imagenología de la cabe-
después, hasta que la cifra haya retornado a la normali- za para su identificación.18,19,21
dad.18–20 Se han reportado pocos casos del síndrome de Cushing
Una vez confirmado el embarazo se descontinúa el durante el embarazo, ocasionado generalmente por la
agonista de la dopamina (como la BEC) y la mayoría de secreción excesiva de cortisol, principalmente por mi-
las pacientes no tendrán complicaciones. En caso de croadenomas hipofisarios o por la enfermedad de Cu-
presentar alteraciones neurológicas (cefalea, disfun- shing. La sintomatología durante el embarazo se com-
ción de pares craneales) se reinicia el agonista de la plica porque sus signos y síntomas son similares a los
dopamina, o se puede administrar durante todo el emba- del embarazo normal (aumento de peso, estrías o mar-
razo; el crecimiento o persistencia de secuelas neuroló- cas de distensión, cansancio) cuando se agrava la hiper-
gicas requiere neurocirugía de urgencia, aunque es raro. tensión arterial sistémica (HAS) y los síntomas neuroló-
Por el contrario, la insuficiencia hipofisaria y las com- gicos se presentan. Se relaciona con un mayor riesgo de
plicaciones quirúrgicas son más frecuentes en las muje- complicaciones durante el embarazo, como hiperten-
res con macroadenomas, además de presentar mayores sión (65%), diabetes mellitus gestacional (32%), pree-
complicaciones durante el embarazo. La lactancia no clampsia (10%), insuficiencia cardiaca congestiva y
afecta la evolución clínica del prolactinoma y se con- muerte materna, trabajo de parto pretérmino (65%) res-
traindica.18,19,21 tricción del crecimiento intrauterino (RCIU) (26%) y
muerte perinatal (16%).23–25
Es difícil la valoración del síndrome de Cushing pos-
pruebas de laboratorio cuando hay embarazo; se indica
ENFERMEDAD DE CUSHING la cuantificación de cortisol libre en la orina de 24 h y
si la concentración es mayor de 250 mg en 24 h es diag-
nóstica; la CRH elevada sugiere un tumor hipofisario y
la RM lo confirma.26–28
Se caracteriza por signos y síntomas clínicos resultado Durante el embarazo y el trabajo de parto está indica-
de la exposición a cantidades circulantes excesivas de do el tratamiento intensivo con antiglucocorticoides e

cortisol: debilidad de los músculos proximales, obesi- inhibidores de la esteroidogénesis suprarrenal, o cirugía
dad centrípeta, plétora facial, cojinetes grasos supracla- transesfenoidal del tumor durante el embarazo.18,19,21,27–31
viculares y dorsales (giba de búfalo), estrías violáceas,
hirsutismo, cambios de la personalidad e hipopotase-
mia. ACROMEGALIA Y EMBARAZO
En las mujeres no embarazadas el aumento persisten-
te de excreción urinaria de cortisol libre (> 200 mg/día)
es diagnóstico; durante el embarazo es difícil el diag-
nóstico por el hipercortisolismo fisiológico y el aumen- La acromegalia es una enfermedad poco común causa-
to de la excreción urinaria de cortisol libre; la cromato- da por el exceso de hormona de crecimiento (GH), oca-
grafía líquida tiene más sensibilidad y especificidad sionado por un adenoma hipofisario y proteína G mu-
para el diagnóstico.18–21 tante, con una subunidad a que carece de actividad de
GTPasa, responsable de la sobreestimulación; otra cau- bueno si el diagnóstico y el tratamiento son oportunos;
sa rara es la producción ectópica de GHRH. la Qt y la Rt a 22 Gy al cerebro tienen una TS a cinco
Consiste en un mayor crecimiento del tejido óseo y años de 83%.18,19,21,31
los tejidos blandos (aumento del tamaño de los pies, las
manos, la lengua, tosquedad de los rasgos faciales y
prognatismo). También hay aumento en los órganos in- CONSIDERACIONES GENERALES
ternos, hipertrofia miocárdica y miocardiopatía y resis- SOBRE EL EMBARAZO
tencia a la insulina (IR), pero la DM es rara. Y EL ALUMBRAMIENTO
Las alteraciones menstruales como la opsomenorrea,
con bajo nivel de gonadotropinas con o sin hiperprolac-
tinemia, hacen que las mujeres sean anovulatorias; aun-
que hay embarazos espontáneos, éstos no se ven afecta- El líquido cefalorraquídeo (LCR) sufre cambios de pre-
dos y el tratamiento definitivo puede diferirse hasta sión durante el trabajo de parto; la presión normal de
después del puerperio. Se utiliza BEC o cirugía transes- éste es de 53 cm de H2O en el primer periodo del trabajo
fenoidal para su resección,17–20 con tasas de curación de de parto y se incrementa a 70 cm de H2O durante el se-
35 a 75% dependiendo del tamaño del adenoma. La Rt gundo periodo del mismo; aunque la ICP en una mujer
con partículas pesadas y la Rt convencional son útiles, pero sana es < 20 cm de H2O, este aumento no crea proble-
producen panhipopituitarismo; la BEC en dosis elevadas y mas en las mujeres sanas. Potencialmente ocasiona alte-
la administración subcutánea de octreótido, un análogo raciones neurológicas y herniación cerebral y es mayor
potente de la somatostatina, son útiles.18,19,21,27–31 Los tu- en cuanto se eleva la ICP, que es una contraindicación
mores metastásicos son secundarios a cánceres sistémicos; para el trabajo de parto; decidir una cesárea se evalúa in-
en EUA se diagnostican de 80 000 a 90 000 casos anual- dividualmente de acuerdo con un manejo multidiscipli-
mente. Afortunadamente durante el embarazo son raros; nario.6,18,19,21,31–32
sólo el coriocarcinoma (CC) relacionado con el embarazo Las mujeres con tumores hipofisarios y meningio-
tiene riesgo para las metástasis al SNC.18,19,21,31 mas pequeños sin edema asociado, o con datos de masa
El CC es una forma de neoplasia trofoblástica gesta- ocupativa, generalmente tienen alumbramientos nor-
cional (NTG) que se desarrolla después de un embarazo males; las lesiones grandes elevan la ICP, y el bloqueo
molar, un aborto, un embarazo ectópico (EE) o al térmi- peridural (BPD) está contraindicado porque la perfora-
no del embarazo. Las metástasis al cerebro son comunes ción de la duramadre lleva a la herniación cerebral y a
en el coriocarcinoma y están presentes en 20% de los ca- la muerte.
sos al realizar el diagnóstico, y presentan alteraciones Se recomienda la cesárea bajo anestesia general
neurológicas sintomáticas progresivas o como una ur- cuando las lesiones son masivas, y deben tenerse cuida-
gencia por hemorragia cerebral. En cualquier mujer con dos intraoperatorios y posoperatorios; la hipertensión es
un diagnóstico de NTG debe realizarse una CT contras- una respuesta compensatoria normal en las mujeres con
tada o una RM, tengan o no síntomas neurológicos; se- la ICP aumentada y es necesario mantener las presiones
ñalan datos de sangrado subagudo o lesión en anillo típi- de perfusión cerebral adecuadas, ya que exacerban la is-
ca. 18,19,21,31 quemia cerebral y el deterioro neurológico.
Al contrario de los gliomas, el CC cerebral no requie- Debe haber un control de los líquidos, ya que pueden
re biopsia (Bx) para su diagnóstico; ante la presencia de incrementar el volumen vascular y empeorar el edema
M cerebrales en una mujer en edad reproductiva debe cerebral; deben evitarse líquidos hipotónicos y dextra-
sospecharse de CC, y las cifras elevadas de hGC lo con- nos porque empeoran el edema cerebral, particularmen-
firman. A menos que haya masas considerables o hemo- te si está rota la barrera hematoencefálica; en general se
rragia, la craneotomía no es necesaria porque estos tu- recomienda la solución isotónica sin dextrosa en pa-
mores son sensibles a la Rt y a la Qt; el pronóstico es cientes con lesiones intracraneales masivas.18,19,21,32
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Capítulo 115
Cáncer gástrico y embarazo
EPIDEMIOLOGÍA Sintomatología
Los síntomas se interpretan como incomodidad y náu-

seas propias del embarazo; el cáncer gástrico inicial-
La incidencia de cáncer gástrico es más frecuente en mente es asintomático y sólo en etapas avanzadas causa
mujeres posmenopáusicas, con una edad promedio de náuseas, vómitos, dolor epigástrico, anorexia, disten-
60 años, e infrecuente en < 40 años de edad; sólo 3.5 a sión abdominal y plenitud gástrica. Las náuseas y vómi-
6.5% tienen < 40 años de edad. Es más común en hom- tos significativos que persisten en la segunda mitad del
bres que en mujeres 1.7:1, pero en la relación hombres/ embarazo no deben considerarse normales.5
mujeres el predominio en la edad reproductiva es de
1:1–1:2.5; globalmente los pacientes < 40 años de edad
presentan una proporción de 1:1.7 hombre/mujer y en Diagnóstico
< 30 años de edad 1:2.
Se han reportado tres casos de cáncer gástrico y em- La endoscopia debe realizarse en mujeres con sospecha
barazo en EUA y 104 casos en Japón en 1991. La edad de molestias epigástricas persistentes en el segundo tri-
promedio al hacer el diagnóstico es de 31.4 (intervalo mestre del embarazo, particularmente si hay hemorra-
de 26 a 37 años). El intervalo promedio entre el inicio gia gastrointestinal (GI) alta, pérdida de peso o ausencia
del embarazo y el diagnóstico de cáncer gástrico es de del incremento ponderal adecuado;4,5 la endoscopia re-
14.6 meses (intervalo de 2 a 22 meses). La asociación vela las lesiones evolutivas. Los beneficios de la endos-
de cáncer gástrico durante el embarazo es frecuente en copia alta exceden los riesgos y se indica en presencia
Japón, donde se presentan 200 a 300 casos al año de náuseas y vómitos persistentes que se acompañen de
(0.026%).1–3 De los tres diferentes reportes mundiales dolor abdominal significativo, hematemesis o signos de
de cáncer gástrico y embarazo un tercio se diagnostica- obstrucción gastroduodenal. El ultrasonido (US) en-
ron antes de las 30 semanas de gestación (sg) y un tercio doscópico es útil para la etapificación y la afección de
en el posparto, la mayoría en etapas avanzadas con tipos los ganglios linfáticos.
histopatológicos (HPT) difusos y mal diferenciados.4,5
El cáncer gástrico y el embarazo se definen cuando
son diagnosticados durante éste, y los casos en los cua- Tratamiento
les el intervalo entre el inicio del embarazo y el diagnós-
tico del cáncer es inferior a dos años.2 Los factores de El tratamiento está determinado por las sg y la etapa, y
riesgo (FR) se relacionan con la dieta, como la preserva- si hay complicaciones como hemorragia, obstrucción o
ción de comida con sal, como sucede en Japón; la infec- perforación la cirugía de urgencia es necesaria en cual-
ción por Helicobacter pylori es más importante en mu- quier momento del embarazo.5 Hay cuatro grupos para
jeres que en hombres.6,7 el manejo del cáncer gástrico durante el embarazo:
1313
1. Mujeres antes de la 24 sg; la cirugía se realiza de tienen vivas en los tres años de seguimiento. La TS a
inmediato, independientemente de la gestación. cinco años para todas las edades osciló de 5.1 a 12%,
2. Mujeres entre las 25 y las 29 sg; depende de la eta- con una media de 7.3%; globalmente 88% mueren en el
pa del cáncer gástrico; cuando está en etapas avan- curso de un año y 96.7% se encontraban en etapas avan-
zadas pero es resecable se indica la cirugía inme- zadas en el momento del diagnóstico; la incidencia de
diata, independientemente del riesgo fetal. En muerte hospitalaria global fue de 58.9%, 92.9% en los
etapa temprana la cirugía se difiere hasta la 30 sg tumores no resecables, 57.1% en las pacientes tratadas
para lograr la viabilidad fetal. quirúrgicamente y 22.7% después de la gastrectomía.
3. Mujeres con más de 30 sg; se interrumpe el emba- De los casos de tumores resecados 31.6% de las pacien-
razo cuando el feto sea viable, seguido de cirugía. tes sobrevivieron un año, 21.1% tres años y 5.3% cuatro
4. Mujeres durante el puerperio con cáncer gástrico; años; todas las mujeres con tumores no resecables mu-
este periodo no influye en la decisión terapéutica. rieron antes de seis meses posteriores al diagnóstico.
82% de los tumores fueron mal diferenciados y 51%
En un reporte de 47 casos, en 77.1% de las pacientes se fueron resecables en el momento del diagnóstico.4,5 Du-
realizó cirugía, 23% no fueron candidatas para este pro- rante el embarazo la incidencia del adenocarcinoma
cedimiento y en 47.5% se logró la resección quirúrgica. poco diferenciado con un patrón de crecimiento escirro-
En 9 casos se realizó gastrectomía total, en 7 gastrecto- so está elevada, comparada con las mujeres no embara-
mía subtotal y en 13 gastrectomía parcial. La quimiote- zadas; en el embarazo la incidencia de etapa IV es de 50
rapia (Qt) y la radioterapia (Rt) concomitantes mejora- y 42.2% tienen metástasis (M) peritoneales. La detec-
ron la tasa de sobrevida (TS).8 ción temprana del cáncer gástrico seguida de cirugía on-
cológica es la mejor manera de obtener una buena TS en
las mujeres jóvenes embarazadas. El pronóstico fetal es
Pronóstico favorable, con 72% de TS; en embarazos > 30 sg va de
88 a 100% y la decisión de continuar o no la gestación
La mortalidad materna es elevada, ya que 23% de las se basa en la viabilidad fetal y en la urgencia del trata-
mujeres operadas fallecen en el hospital y 21% se man- miento planeado para la mujer embarazada.4
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Capítulo 116
Cáncer de hígado y embarazo
El primer caso de cáncer de hígado y embarazo fue re- existe relación entre el embarazo y el cáncer hepatoce-
portado en 1957, y el hepatocarcinoma es el más fre- lular.
cuente. El tumor no afecta al feto, y durante el embarazo El carcinoma hepatocelular es raro en mujeres y ge-
se caracteriza por hepatomegalia y alteración de las neralmente se presenta en posmenopáusicas; un caso re-
pruebas de funcionamiento hepático (PFH). El ultraso- portado menciona la muerte materna durante el embara-
nido (US) hepático es de ayuda diagnóstica; también se zo. Los hepatomas se tratan quirúrgicamente. También
puede utilizar el gammagrama, pero con riesgo fetal. El ha sido reportado un carcinoma extrahepático del tracto
método diagnóstico es la biopsia; la alfa–feto–proteína biliar y otro más de adenocarcinoma en un quiste del
(AFP) no es útil porque está elevada en las mujeres con colédoco, que se identificó durante la cesárea al realizar
un feto con defecto del cierre del tubo neural. El trata- la resección del quiste del colédoco con colocación de
miento curativo es la hepatectomía parcial. Los factores “Y” de Roux. La reconstrucción se difiere hasta después
de riesgo (FR) son la exposición a aflotoxina, la hepati- del puerperio por su mayor tasa de mortalidad materna
tis B, el alcoholismo, la cirrosis y la hemocromatosis; no (TMM) y perinatal.1,2
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1315
Capítulo 117
Cáncer pancreático y embarazo
EPIDEMIOLOGÍA La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o la

colangiopancreatografía por resonancia magnética di-
ferencian entre la litiasis del colédoco, la neoplasia am-
pular, la neoplasia de conductos biliares y la neoplasia
El adenocarcinoma pancreático es la quinta causa de pancreática.4,5 La colangiopancreatografía retrógrada
muerte por cáncer en las mujeres; es raro antes de los 40 endoscópica implica el riesgo de radiación sobre el feto
años de edad y excepcional durante el embarazo; sólo se y debe evitarse si es posible antes de las 17 semanas de
habían reportado cuatro casos hasta 1997. Los factores gestación (sg). La protección con mandil de plomo mi-
de riesgo (FR) con antecedentes heredofamiliares de la nimiza el riesgo de radiación fetal, pero este estudio per-
enfermedad en familias con mutaciones del inactivador mite el diagnóstico definitivo. El tratamiento consiste
del tripsinógeno desarrollan pancreatitis crónica calcifi- en la extracción de litiasis del colédoco o la colocación
cante, que se asocia con elevada incidencia de cáncer de de un stent para aliviar la ictericia, así como la toma de
páncreas; el tabaquismo es un FR para su desarrollo.1–3 biopsia de las lesiones ampulares.
El US endoscópico es útil y sin riesgo para el feto, y
es el preferido para evaluar la litiasis del colédoco du-
SINTOMATOLOGÍA rante el embarazo y la toma de biopsia de masas pan-
creáticas.5
Se manifiesta como ictericia indolora; en el embarazo es TRATAMIENTO

resultado de procesos como hepatitis viral, colestasis in-
trahepática del embarazo, preeclampsia, coledocolitiasis
común e infiltración grasa del hígado; la historia clínica,
los estudios de laboratorio y el ultrasonido (US) abdomi- Está indicada la cirugía con pancreaticoduodenectomía.
nal ayudan a la diferenciación entre problemas hemolíti- La quimioterapia (Qt) tiene poco efecto o nulo y el uso
cos, hepatocelulares y obstructivos, con 80% de presión. de 5–fluorouracilo (5–FU) o gemcitabina es paliativo.6–9
DIAGNÓSTICO PRONÓSTICO
El US detecta conductos biliares dilatados, sugiriendo Como se diagnostica tardíamente, la resección quirúrgi-
que la ictericia está ocasionada por la masa pancreática. ca sólo es posible en pocos casos.
1317
De 15 a 20% de los casos son resecables y 10 a 20% minan presentando recurrencias tardías y finalmente
de las pacientes sobreviven cinco años; la mayoría ter- mueren por la enfermedad.9,10
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Capítulo 118
Cáncer de pulmón y embarazo
El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por rros en las mujeres, con inicio a los 19.4 años de edad.
cáncer en hombres y mujeres. El riesgo de desarrollarlo Los síntomas están relacionados con el tamaño y la lo-
aumenta con la edad; es la segunda causa de muerte por calización del mismo; puede haber síntomas sistémicos,
cáncer en mujeres de 35 a 54 años de edad y la primera como los síndromes paraneoplásicos o como resultado
en mayores de 55 años de edad. Son pocos los casos code la presencia de metástasis (M) a distancia. Durante
municados de cáncer de pulmón durante el embarazo, el embarazo la hemoptisis y la disnea pueden confundir-
sólo se han reportado 12 casos en la literatura, y el pro- se con infecciones, y el dolor óseo por M puede tomarse
nóstico es malo; la muerte materna se reportó en 9 de 10 como problemas relacionados con éste. La tele de tórax
casos en los nueve meses posteriores al diagnóstico. (TT) puede detectarlo en mujeres asintomáticas y la sin-
El 9% afecta a las mujeres < 50 años de edad y 1.2% tomatología inespecífica explica la identificación para
ocurren en la edad reproductiva; consecuentemente el su diagnóstico tardío en mujeres en edad reproductiva
cáncer de pulmón es raro durante el embarazo, pero se (cuadro 118–1).
incrementará por un mayor consumo de tabaco a edad Los estudios diagnósticos, como la tele de tórax,
temprana. identifican lesiones en los campos pulmonares periféri-
No es una enfermedad hereditaria; se identifican al- cos, el mediastino y ocasionalmente en las vías áreas
teraciones genéticas específicas en los oncogenes, los proximales; indirectamente se detectan atelectasias,
genes supresores de tumores, como el c–myc, la proteí- consolidación, infiltrados intersticiales o derrame pleu-
na 53 (p53), el K–ras y en el receptor del factor de creci- ral; la broncoscopia visualiza atelectasias graves o con-
miento epidérmico (EGFR) de los tumores resecados; solidación, y toda lesión traqueal o bronquial debe ser
los factores ambientales son los principales factores de biopsiada, incluidos los carcinoides. La citología en es-
riesgo y el tabaquismo es el más importante, por lo que puto es positiva en 15 a 19% de los tumores periféricos.
debe recomendarse a las personas que lo eviten; sin em- La toracocentesis en un derrame pleural sintomático o
bargo, se ha incrementado en 20% el consumo de ciga- asociado con un proceso neumónico requiere hacerse
Cuadro 118–1. Síntomas de cáncer de pulmón en el momento del diagnóstico

Sintomatología % Síntomas sistémicos o metástasis %
Tos 78 Pérdida de peso, malestar general, anorexia 86
Hemoptisis 35 Disfonía 10
Dolor torácico 48 Homalgia 33
Neumonía 30 Cefalea 12
Sibilancias 30 Síndrome de vena cava superior 8
Ataxia 6
1319
con precaución durante el embarazo, principalmente en Cuadro 118–3. Diagnóstico diferencial de

el último trimestre, porque los diafragmas están eleva- las lesiones pulmonares sintomáticas
dos; se realiza citología con tinción de Gram, cultivo y Síntoma Diagnóstico diferencial
antibiograma, deshidrogenasa láctica (LDH), densidad,
pH, proteínas totales y amilasa. Disnea Embarazo
Procesos pulmonares intersticiales
La tomografía computarizada (CT) evalúa las masas
Sarcoidosis
pulmonares, la afectación del mediastino, la pleura y el
Linfangiomatosis
compromiso ganglionar, el hepático o el suprarrenal
Propagación linfática de linfoma
(60% de los nódulos son benignos y 28 a 40% son ma-
Edema pulmonar
lignos); también valora el grado y el patrón de calcifica-
Cardiopatías primarias
ción, la forma y el patrón de crecimiento nodular y los Fístula arteriovenosa
ganglios locorregionales. Enfisema
La resonancia magnética (RM) evalúa las masas me- Carcinoma broncogénico
diastínicas posteriores, al igual que la aspiración con Dolor pleurítico Tumores de base pleural
aguja fina (AAF) transtorácica bajo control CT o por ul- Invasión de la pared torácica
trasonido (US); un nódulo periférico que es maligno re- Esfuerzo de los músculos intercosta-
quiere toracotomía. En menos de 5% de los casos se es- les
tablece un diagnóstico benigno definitivo. Además, la Neumotórax
AAF transtorácica se complica con neumotórax en 15 Neumonía
a 30% de los casos. Embolia pulmonar
La mediastinoscopia con biopsia de los ganglios lin- Endometriosis pulmonar
fáticos paratraqueales excluye la malignidad de los gan- Obstrucción Bronquiectasia
glios linfáticos mediastínicos mayores de 1 cm; la CT bronquial
Síndrome del lóbulo medio
es útil para valorar la resecabilidad de los tumores, si és-
Aspiración de cuerpo extraño
tos son positivos en 6 a 20% son irresecables.
La toracoscopia–toracotomía permite un acceso mí-
nimamente invasivo al hemitórax, pero está esencial-
fusas (en palomitas de maíz) son benignas y las lesiones
mente limitada al diagnóstico de la enfermedad de la
centrales son malignas (cuadros 118–2 y 118–3).
base pleural, la resección en cuña de las lesiones peque-
La evaluación durante el segundo trimestre del em-
ñas y periféricas, y la biopsia del tejido linfático medias-
barazo es un momento óptimo para las lesiones que tie-
tínico.
nen mayor riesgo de malignidad, y las de menor proba-
El nódulo pulmonar se identifica en 5 a 10% en la TT
bilidad de malignidad se controlan hasta el puerperio.
lateral como densidades < 6 cm. El límite para su detec-
La tasa de sobrevida en los pacientes con lesiones en eta-
ción es de 9.5 mm, pero se encuentra disminuido en las
pa I, descubiertas como nódulos solitarios de pulmón y
mujeres embarazadas, debido al aumento en la trama
tratadas con cirugía, es de alrededor de 70% a los cinco
vascular pulmonar propia del embarazo, en particular
años, sin cirugía es de 0%; los tipos histopatológicos
durante el tercer trimestre. La valoración incluye tama-
(HPT) del cáncer de pulmón aparecen en el cuadro 118–4.
ño, calcificación, localización, forma del nódulo y ca-
El tratamiento depende del tipo HPT, la etapa, la edad
racterísticas de la interfase pulmón–nódulo. Las lesio-
gestacional y el deseo de la mujer de continuar con el em-
nes benignas duplican su tamaño en < 20 días o en > 450
días, mientras que las lesiones malignas lo hacen en 60
a 120 días; cuando un nódulo no se modifica en dos años Cuadro 118–4. Tumores específicos del pulmón
es benigno. Las calcificaciones centrales, laminadas, di- 1. Adenomas bronquiales
a. Carcinoma mucoepidermoide
2. Tumores neuroendocrinos
a. Tumores carcinoides
Cuadro 118–2. Incidencia de malignidad en los
nódulos solitarios de pulmón b. Carcinoma atípico
3. Carcinoma broncogénico de células no pequeñas
Edad (años) % de malignidad a. Adenocarcinoma
35 a 44 15 b. Carcinoma epidermoide
45 a 49 26 c. Carcinoma broncoalveolar
50 a 59 41 d. Carcinoma de células indiferenciadas–grandes
Cáncer de pulmón y embarazo 1321
barazo o no. El tratamiento de las neoplasias pulmona- so, el sistema nervioso central y la glándula suprarrenal;
res en etapa I y II o en los nódulos solitarios es la cirugía, la incidencia de segundos tumores primarios es de 10 a
para la etapa IIIa se indican la Qt y la Rt coadyuvantes, 25% después de tres años. Los nódulos solitarios perifé-
seguidas de cirugía. Todas las mujeres con tumores ma- ricos pequeños, los cuales es muy poco probable que se
lignos potencialmente resecables deben someterse a diagnostiquen en la mujer embarazada, pueden contro-
una disección de ganglios linfáticos mediastínicos para larse hasta después del primer trimestre efectuando la
la etapificación de la enfermedad, en caso de N2 deben cirugía; en el segundo trimestre para las etapas I y II; en
recibir tratamiento adyuvante. La tasa de recidiva es de la etapa III se inicia la Qt de inducción antes de la ciru-
alrededor de 10 a 20% en un patrón locorregional, y la gía; en la etapa IV se inicia la Qt y la Rt con medidas de
primera recidiva o M a distancia es en el hígado, el hue- sostén.
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Capítulo 119
Cáncer de la piel y embarazo
Víctor M. Vargas Hernández, Vicente Torres Lozada
Los principales cánceres de la piel durante el embarazo 1. Personas de piel clara.

son el carcinoma epidermoide (75%) y el carcinoma ba- 2. Raza blanca, predominando en el área expuesta al
socelular (25%), con una incidencia de 1/1 000 000 de sol.
casos anualmente; el riesgo de desarrollar cáncer baso- 3. Mayor incidencia en regiones geográficas con
celular durante la vida de una persona es de 28 a 33%. mayor exposición solar ambiental.
La exposición solar intermitente, fundamentalmente en

los últimos años de la adolescencia, es el FR predomi-
CÁNCER BASOCELULAR nante en la etiología del carcinoma basocelular; algunos
síndromes genéticos se asocian con su desarrollo a una
edad temprana. El síndrome basocelular nevoide es un
trastorno autosómico dominante, caracterizado por
Tiene presentaciones clínicas o morfológicas diferen- múltiples carcinomas basocelulares que se desarrollan
tes. Los subtipos son: a una edad temprana, quistes mandibulares, anomalías
Nodular: es el más frecuente, tiene aspecto de pápu- esqueléticas, fibromas de ovario y depresiones en las
la o de nódulo color carne, perlado y translúcido; puede palmas de las manos y las plantas de los pies. El xeno-
ulcerarse, en cuyo caso el borde se mantiene translúcido derma pigmentoso es un trastorno autosómico recesivo
y está elevado o doblado y sangra. caracterizado por incapacidad para reparar los dímeros
Superficial: se presenta en el tronco o en los miem- de pirimidina inducidos por la luz ultravioleta, tiene una
bros inferiores (MI), es translúcido y similar a las der- sensibilidad extrema a la luz solar y pecas extensas an-
matosis micóticas (tiña del cuerpo, dermatitis o psoria- tes de los 2 años de edad, junto con el desarrollo de car-
sis crónicas que no responden al tratamiento tópico). cinoma basocelular, carcinoma epidermoide de la piel
Morfea: es un nódulo o una placa indurada con már- y MM a edades tempranas (prepuberal). La capacidad
genes poco claros; el esclerótico se extiende por fuera para reparar el DNA declina con la edad y eleva el riesgo
de sus bordes visibles, lo que explica su agresión. de cáncer de piel. Las mutaciones del DNA en los genes
Pigmentado: es nodular y contiene gran cantidad de supresores tumorales p53 explican la patogenia de estos
pigmento melánico que simula clínicamente al melano- cánceres. Las personas de piel clara tienen mayor riesgo
ma maligno (MM). de sufrirlos y se requiere investigar los siguientes ante-
El carcinoma basocelular produce una destrucción cedentes:
local extensa; sin tratamiento persiste y desarrolla gran-
des lesiones ulcerativas; el potencial de diseminación 1. Antecedentes de cáncer de piel y su tratamiento.
metastásica es mínimo. El equilibrio entre el ambiente 2. Antecedente de radioterapia (Rt).
y el huésped determina la etiología; son factores de ries- 3. Exposición prolongada o excesiva al sol.
go (FR) los siguientes: 4. Utilización de protección solar.
1323
Deben explorarse pliegues nasolabiales, punta de la nariz blanca y edad avanzada; se ha incrementado su inciden-
y región retroauricular; en caso de neoformación debe cia en las últimas dos décadas y tiene el potencial de
preguntarse momento de la aparición, ritmo de crecimien- desarrollar metástasis (M); se presenta como nódulos o
to y si hay sangrado de la lesión. Los diagnósticos dife- placas eritematosas mal definidas, o una úlcera persis-
renciales del carcinoma basocelular nodular incluyen: tente.
El queratoma es una lesión relacionada con el carci-
S Carcinoma epidermoide de piel. noma epidermoide y se caracteriza por el crecimiento
S Nevos. rápido de un nódulo con un tapón de queratina o una ul-
S MM amelánico. ceración central.
S Angiofibroma. Los queratoacantomas pueden sufrir regresión es-
S Verruga vulgar. pontánea. Los factores etiológicos se relacionan con
S Hiperplasia seborreica. factores ambientales y del huésped; el principal FR es
la exposición al sol; la relación entre el carcinoma baso-
El cáncer basocelular superficial se confunde con: celular y el carcinoma de la piel es de 3:1, disminuye a
medida que se evita la exposición al sol, la radiación
S Eccema. ionizante, la exposición a hidrocarburos, la ingesta de
S Psoriasis.
arsénico, el tratamiento con psoraleno oral y la radica-
S Tiña del cuerpo. ción ultravioleta A y algunos tipos de papiloma virus
S Linfoma de células T cutáneo.
humano (HPV).
El síndrome de la epidermoplasia verrusiforme es
El carcinoma basocelular melánico o esclerótico debe
raro y se caracteriza por el desarrollo de un carcinoma
distinguirse de:
epidermoide de la piel después de la infección por
S Cicatrices. HPV–5 en personas con inmunosupresión. El carcino-
S MM desmoplásico. ma epidermoide surge en úlceras crónicas, cicatrices y
S Esclerodermia localizada (morfea). trayectos fistulosos; cuando se forma en la piel trauma-
tizada se denomina úlcera de Marjolin. Se requiere un
El tratamiento es quirúrgico y depende del tipo histopa- estudio HPT por biopsia para el diagnóstico diferencial
tológico (HPT), la localización anatómica, el tamaño del carcinoma epidermoide de la piel con:
clínico, la historia natural del tumor (primario vs. recidi-
vante), la edad y el estado general de salud del paciente. S Carcinoma basocelular.
Las diferentes modalidades terapéuticas son: S Verruga vulgar.
S Queratosis seborreica.
S Escisión local amplia (ELA). S Eccema crónico.
S Criocirugía. S MM amelánico.
S Curetaje. S Carbunco.
S Electrodesecación.
S Radioterapia (Rt), para mujeres geripáusicas. Por la tendencia del carcinoma epidermoide de piel a la
S Cirugía micrográfica de Mohs (de elección en los invasión perineural produce parestesia o sensación inu-
carcinomas grandes y recidivantes o de tipo morfea). sual en el área y desarrollo de M a los ganglios linfáticos
S Tratamiento fotodinámico. locorregionales y a las vísceras distantes. Algunos sitios
S Interferón intralesional. como el labio, el pabellón auricular y la sien corren ma-
yor riesgo de diseminación.
Durante el control y vigilancia estrecha a los cinco años La localización anatómica, el tamaño, el grado de in-
se desarrolla otro cáncer de piel. vasión, la diferenciación celular y la condición tumoral
(primaria vs. recidivante) son factores que determinan
el tratamiento. La crioterapia, el curetaje y la electrode-
CARCINOMA EPIDERMOIDE DE PIEL secación son suficientes para las lesiones superficiales
pequeñas. La cirugía con ELA y márgenes quirúrgicos
negativos (M–) o cirugía de Mohs son los tratamientos
de elección para los tumores profundos y grandes o reci-
El carcinoma de la piel es una proliferación maligna de divantes. El interferón intralesional puede ser útil en las
los queratinocitos que se observa en personas de piel lesiones superficiales.
Cáncer de la piel y embarazo 1325
DISPLASIAS INTRAEPIDÉRMICAS trodesecación o criocirugía. La enfermedad de Bowen

es el CIS que se manifiesta como placas rojas y escamo-
sas solitarias y bien demarcadas; se confunde con pso-
riasis, eccema o infección micótica superficial; HPT
Incluyen las queratosis actínicas, la enfermedad de Bo- existe atipia epidérmica de espesor completo con gran-
wen y la papulosis bowenoide, y representan un espec- des células multinucleadas y figuras mitóticas anorma-
tro entre el carcinoma epidermoide y el carcinoma in les y puede afectar las estructuras foliculares profundas;
situ (CIS) de la piel. Las queratosis actínicas y las quera- la etiología es multifocal: el arsénico inorgánico, la ex-
tosis solares clínicamente son placas o parches rojos es- posición solar y el HPV. Los procedimientos terapéuti-
camosos, cuyo tamaño varía desde algunos milímetros cos incluyen criocirugía, curetaje y electrodesecación,
hasta varios centímetros y se encuentran en las áreas de escisión quirúrgica, tratamiento fotodinámico y cirugía
exposición solar. Se presentan en personas de piel clara de Mohs. La papulosis bowenoide es una forma papular
y edad avanzada, principalmente sobre el rostro, el cue- y multifocal de CIS, caracterizado por pápulas o placas
ro cabelludo sin pelo y las caras dorsales de las manos pequeñas y bien demarcadas, cuyo color varía desde el
y los antebrazos; son inducidas por la exposición solar pardo rojizo hasta el gris oscuro o negro. Se presenta
crónica; HPT hay atipia nuclear y maduración de quera- con mayor frecuencia en el tracto genital inferior (TGI)
tinocitos aberrantes que afectan la capa inferior del epide las mujeres en edad reproductiva. Se manifiesta ini-
telio; se malignizan al año en menos de 1%. Hasta 25% cialmente durante embarazo, con regresión posterior al
de las queratosis actínicas sufren regresión espontánea alumbramiento; HPT tienen queratinocitos displásicos
si se evita la exposición al sol o si se adopta una protec- que respetan los folículos pilosos e infección de HVP.
ción solar; se tratan con Qt tópica 5–fluorouracilo Su riesgo a cáncer invasor es bajo y pueden tratarse con-
(5–FU) o con destrucción física mediante curetaje, elec- servadoramente con crioterapia, curetaje o 5–FU.1,2
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2. Fieldman J, Callen JP: Cáncer de piel distinto del melano-
Capítulo 120
Melanoma maligno y embarazo
Víctor M. Vargas Hernández, Xicoténcatl Jiménez Villanueva, Ziad Abo Harp Hasan,
Vicente Torres Lozada
El melanoma maligno (MM) surge de los melanocitos, roides tienen mayor actividad. La incidencia de
las células originadas en la cresta neural que producen MM es mayor en la mujer en cualquier rango de
el pigmento melanina. edad, relacionándose con que las hormonas jue-
La incidencia del MM se ha incrementado en las últi- gan un papel etiológico.
mas décadas en diferentes países. La exposición a la ra- 3. La hiperpigmentación cutánea se vincula tanto
diación ultravioleta es el principal factor de riesgo (FR) con el embarazo como con el uso de hormonas
en personas de piel clara y es raro en asiáticos, raza ne- exógenas denominadas melasma, que se ha aso-
gra, indios americanos, hispanos y otras personas de ciado que influyen en el riesgo de MM.
piel morena;3,4,8 la distribución de la localización y la 4. Diferencias comunicadas en la tasa de sobrevida
histología del MM difieren en las diferentes razas, com- (TS) entre mujeres embarazadas y no embaraza-
paradas con la raza blanca.1–6 das con MM. Las mujeres con MM durante o in-
El MM primario de la piel es la principal causa de mediatamente después de un embarazo tienen
muerte por cáncer de la piel; 1% de la mortalidad se re- peor pronóstico. Diversos reportes recientes indi-
gistra en mujeres y 30 a 35% se encuentran en edad re- can que el embarazo no influye en el pronóstico
productiva (15 a 44 años), afecta por igual a ambos se- del MM.
xos pero la evolución es mejor en mujeres. El MM 5. Los resultados de diversos estudios observan aso-
complica el embarazo, con un incidencia calculada de ciaciones entre el uso de hormonas exógenas y la
0.14 a 2.8 casos por 1 000 partos. incidencia de MM. Los reportes son poco conclu-
El efecto negativo del embarazo sobre la incidencia yentes, indicando o bien ausencia de asociación, o
y el pronóstico de este tipo de cáncer se debe a las si- bien asociación limitada a determinados subgrupos.
guientes observaciones:1–3,7–11
1. Reportes de que el MM es más agresivo durante el CLASIFICACIÓN

embarazo (algún factor asociado con el embarazo

podría incrementar el riesgo de desarrollar la en-
fermedad o de morir por la evolución de la mis-
ma). El MM de piel y mucosas surge en la interfase entre la
2. Hay > tasas de incidencia de MM en mujeres que epidermis y la dermis. En el melanocito, que es la célula
en hombres en edad reproductiva (la mayoría de donde se origina el tumor, los tipos histológicos son:
los MM se presentan en hombres, con excepción
de los escolares); las tasas de incidencia específi- S Lentigo maligno.
cas por edad son mayores en las mujeres durante S De diseminación superficial.
las primeras cuatro décadas de la vida, correspon- S Nodular.
diendo con el periodo en el que las hormonas este- S Acral lentiginoso.
1327
El MM lentigo maligno afecta a la población senil en las Clasificación de Clark:

superficies expuestas al sol y está confinado a la cabeza
y el cuello. Esta lesión suele ser plana y de evolución S Nivel I: confinamiento de las células hacia las pa-
lenta, a veces con crecimiento radial; constituye 5% de pilas dérmicas.
los MM cutáneos y es el que con menor frecuencia se S Nivel II: extensión de las células hacia las papilas
asocia con el embarazo. dérmicas.
El segundo tipo de los MM de diseminación superfi- S Nivel III: tumor que se extiende a través de las pa-
cial es una lesión en crecimiento radial temprano que tie- pilas dérmicas y alcanza la capa reticular, sin inva-
ne bordes elevados cuando entra a la fase de crecimiento dirla.
vertical en etapas tempranas; es el más frecuente (70%). S Nivel IV: tumor que invade la capa reticular de la
La tercera forma es el MM nodular, que consiste en dermis.
un nódulo invasor sin crecimiento lateral y hay varieda- S Nivel V: tumor que invade grasa subcutánea.
des polipoides. El MM nodular con crecimiento exofí-
tico tiene antecedentes de crecimiento rápido y sufre El pronóstico de MM está fuertemente asociado con el
ulceración. Debido a su invasión rápida, el MM nodular grosor de Breslow, que corresponde a la profundidad de
tiene peor pronóstico que los otros de diseminación sula lesión medida desde la capa de células granulares de
perficial lenta. la epidermis hasta el punto más profundo de las células
Recientemente se describió el MM lentiginoso acral tumorales identificables.1–3,12 La tasa de mortalidad
o de palmas–plantas–mucosas–subungueal, que es más (TM) en el nivel II es de 8% y se incrementa a 52% en
frecuente en la raza negra y la oriental; constituye 8% el nivel V. En lesiones ulceradas se recomienda medir
de los MM. Hay invasión submucosa amplia con redes la base de la úlcera en el punto más profundo de inva-
de melanocitos que protruyen en la unión dermoepidér- sión. Las lesiones menores de 0.76 mm de grosor no en-
mica. La vulva es un sitio frecuente de esta lesión.1–3 vían M y tenían buen pronóstico. La diferencia de los ni-
veles III y IV es subjetiva y difícil. La localización del
tumor primario también es importante en la TS; en el
tronco, la cabeza y el cuello tiene peor pronóstico que
ETAPAS CLÍNICAS E
el localizado en los miembros inferiores (MsIs).
INDICADORES PRONÓSTICOS Los factores histopatológicos (HPT) también alteran
el pronóstico, ya que los melanomas nodulares tienen un
crecimiento vertical más rápido que aquéllos de disemi-
nación superficial. La incidencia de afección de los gan-
Hay tres etapas clínicas: glios linfáticos aumenta conforme lo hace el grosor del
tumor; son raras en lesiones menores de 0.76 mm. La TS
1. Caracteriza a la enfermedad local sin ganglios lin- en estos pacientes alcanza 100%, aunque el riesgo calcu-
fáticos palpables. lado de M es de 15%. La TS cae hasta 18% en pacientes
2. Ganglios palpables. con un tumor de grosor mayor de 3.5 mm, y con M en
3. Metástasis (M) a distancia. más de 20% de los ganglios resecados; el peor pronóstico
se relaciona con el número de ganglios afectados.
El MM lentigo maligno en etapa I tiene una > TS si se Se supone que los cambios hormonales del embarazo
trata tempranamente, en tanto que el lentiginoso acral aceleran el crecimiento de los melanocitos. Las mujeres
en etapa I tiene una mortalidad de 85 a 89% en tres a cua- con MM tienen una mayor TS que los hombres; en ge-
tro años. neral la superioridad femenina se explica por la locali-
El grosor del tumor es el indicador pronóstico aislado zación de la lesión primaria y la etapa en el momento del
más importante para predecir la TS en pacientes en eta- diagnóstico. La localización predominante en mujeres
pa I. suele ser en los MsIs y en los hombres en el tronco, que
El índice pronóstico se divide en cuatro etapas con es de mal pronóstico pues acuden en etapas tardías en
base en el nivel de la profundidad de invasión: comparación con las mujeres. Algunos autores conclu-
yeron que el MM durante el embarazo se vinculaba con
S In situ. el crecimiento rápido y M y recomendaron a las jóvenes
S Superficial. recientemente tratadas por MM evitar el embarazo du-
S Intradérmico. rante tres a cinco años, porque las recidivas suelen
S Subcutáneo. manifestarse en tres años. La terminación del embarazo
Melanoma maligno y embarazo 1329
antes de que ocurra una diseminación aparente puede pués de un embarazo tienen una mejor sobrevida que las
evitar o retrasar esta última. Una vez que se ha iniciado no embarazadas que desarrollan MM, pero no es esta-
el proceso y hay M parece de poco valor la interrupción dísticamente significativo.1–3,16–18
temprana del embarazo.1–3
La TS en etapa II fue de 29% en las pacientes tratadas
durante el embarazo, y de 22% en aquellas que habían MELANOMA MALIGNO
tenido hijos y experimentaron activación durante la ges- CONGÉNITO PRIMARIO
tación. Ambas eran menores que la TS de 52% con en-
fermedad en la etapa II para mujeres nulíparas y multí-
paras sin activación. Las lesiones que aparecieron con
el embarazo se desarrollaron con mayor frecuencia en Existen tres casos publicados por ultrasonido (US),
el tronco tienen peor pronóstico que las que aparecen en donde se observa un tumor complejo, sólido y quístico
las extremidades. El MM intercurrente durante el emba- alrededor de los cuerpos vertebrales, que invadía total-
razo tiene peor pronóstico que el del grupo control; no mente la columna y producía hidrocefalia obstructiva,
obstante, una vez que a la mujer se le ha diagnosticado con evolución letal y TM de 100% al año de vida. El
MM un embarazo posterior no altera la TS o las recidi- MM congénito surgido de M de origen materno es una
vas. rareza.1–3,19,20
La TS a cinco años en mujeres con diagnóstico de
MM durante el embarazo es de 86% y la de la población
en general es de 8%, resultados que confirman que las Diagnóstico
embarazadas con enfermedad en etapa I tienen el mismo
pronóstico que las que no lo están, y que ambas deben Como se trata de un tumor visible puede detectarse tem-
tratarse de manera similar. La TS es equivalente en em- pranamente, por lo que se requiere una inspección deta-
barazadas y en las que no lo están. Las pacientes a quie- llada de la piel; los hallazgos sugerentes de MM son: va-
nes se diagnostica MM durante el embarazo deberán re- riación en el color de una lesión, la cual aumenta el nivel
cibir tratamiento (según la profundidad de invasión) de sospecha; se mezclan varios tonos de rojo, blanco y
similar al de las que no están embarazadas, y tienen una azul con café, negro o marrón en las lesiones; aparecen
sobrevida equivalente. Las M fetales o placentarias son sombras rojas y rosas por la inflamación, en tanto que
raras. Sin embargo es el cáncer que más frecuentemente las azules se deben a la diseminación de los pigmentos
da M en el embarazo. Los sitios de M fetales incluyen café en la profundidad de la dermis. La interacción entre
el hígado, el pulmón, las piernas, el mastoides y la enfer- la reacción celular del huésped, el proceso inflamatorio
medad metastásica generalizada. En las pacientes con y la dilatación de vasos produce esta variación. También
MM conocido deben hacerse estudios macroscópicos y hay bordes irregulares y elevaciones del mismo tipo de
microscópicos de la placenta, además de una valoración la lesión pigmentada de los MM.
exhaustiva del recién nacido (RN).1–3 Durante el embarazo las manifestaciones más fre-
La mayoría de los estudios no encontraron evidencia cuentes son un cambio de una región pigmentaria pree-
de que los factores asociados con los embarazos previos xistente y el aumento de tamaño, seguido por cambio de
incrementaran el riesgo subsecuente de desarrollar color. Las lesiones sospechosas deben ser objeto de
MM; no se ha documentado una evidencia consistente biopsia (Bx).1–3
de la asociación entre los estrógenos (E) y el MM; el uso La extirpación quirúrgica es la única curación eficaz
prolongado de anticonceptivos orales (AO) se asocia para esta enfermedad, que no se modifica por el emba-
con el MM, pero no es dependiente de la dosis, sin rela- razo. Se puede hacer una biopsia de todo el grosor de la
ción entre la incidencia de MM y la duración de los AO, piel en lesiones menores de 2 cm de diámetro y en la lo-
la edad de inicio, el número de años de uso o el uso ac- calización que carezca de dificultad técnica y estética;
tual.1–3,13,14 Las mujeres que desarrollan MM durante el para lesiones grandes se puede realizar una biopsia por
embarazo tienen tumores de mayor grosor que los con- sacabocado de todo el grosor. Cuando se confirma que
troles, y fueron más tendentes a desarrollar recidivas; la la lesión es un MM se inicia el tratamiento definitivo en
TS global no varía.1–3,15 El embarazo no fue un predictor uno a tres días, haciendo una excisión local amplia
significativo de la TS para el nivel de Breslow, la locali- (ELA) del sitio de la biopsia; también puede realizarse
zación, el nivel de Clark y la edad. Cuando se controla una extirpación con bordes más pequeños; en lesiones
la edad, la raza, la etapa y el grosor tumoral, las mujeres menores de 2 mm de grosor hay resultados similares
que desarrollan un MM durante o inmediatamente des- cuando los márgenes de 1 cm se compararon con aque-
llos de 3 cm. Para las lesiones más gruesas se ha reco- TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
mendado la ELA con o sin injerto cutáneo como trata- METASTÁSICA
miento primario.
En la actualidad se deben considerar márgenes de 3
a 5 cm en todas las direcciones para las lesiones más
gruesas. Las M son más frecuentes en los tumores mayores de 2
La enfermedad recidivante local, definida como la mm. La TS a cinco años en pacientes en etapa II se apro-
reaparición en los 5 cm que rodean a la lesión original, xima a 30%, y a 10 años varía de 0 a 3%. Las M a distan-
debe tratarse con medidas similares para el control del cia se benefician de quimioterapia (Qt); 20% tendrán
proceso primario. Si se observa afección vascular se respuesta y 5% no, sólo 5% tiene remisión completa. La
recomienda una resección más amplia. Para las lesiones dacarbazina es de primera línea y las nitrosoureas
mayores de 0.76 mm de grosor la disección de los gan- (como la lomustina) son de segunda línea. Se deben evi-
glios linfáticos es motivo de controversia.1–3 tar durante el embarazo. En la actualidad la Rt en los
Las recidivas locales después de la resección son más MM es paliativa para el dolor óseo y en las M cerebra-
frecuentes en las lesiones más gruesas. Las lesiones de les. Las inyecciones intralesionales del bacilo de Cal-
la cabeza y el cuello tenían un mayor porcentaje de M mette y Guérin produjeron regresión de los depósitos
sistémicas que las de las extremidades o el tronco. El intradérmicos del MM. La interleucina 2 (IL–2) y las
efecto de la enfermedad recidivante demostró que las células asesinas activadas por la linfocina como inmu-
tasas de supervivencia actual a 10 años fueron de 88% noterapia (It) tienen gran potencial, pero esto sigue sien-
para aquéllos sin recidivas y de 42% para los que sí las do experimental.1–3
tenían, por lo que se recomienda una vigilancia mínima
de 10 años.
CONCLUSIÓN
Las recidivas después de una linfadenectomía gan-
glionar electiva envían M a sitios viscerales como el
pulmón, el cerebro, el tubo gastrointestinal (GI) o el
hígado; los pacientes con tan sólo una ELA tienen más La evidencia acumulada en los últimos reportes sobre
posibilidades de fracaso, con recurrencia en los gan- MM y embarazo indica que éste no afecta el riesgo de
glios regionales como primer sitio de recidiva M.1–3 desarrollarlo y no influye sobre el pronóstico y la TS.
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Capítulo 121
Cáncer de vías urinarias y embarazo
Víctor M. Vargas Hernández, Carlos Viveros Contreras
INTRODUCCIÓN da clásica sintomática que se caracteriza por dolor, tu-

mor y hematuria, y esta última es más frecuente, en
forma de microhematuria o macrohematuria. En el
diagnóstico diferencial de la hematuria la fiebre, el tu-
Los tumores malignos de vías urinarias son más fre- mor y el dolor se deben excluir de la oclusión de vías
cuentes en los hombres que en las mujeres, con excep- excretoras urinarias por cálculos, la tuberculosis (Tb)
ción del cáncer de uretra, y se observan ocasionalmente renal, la pielonefritis aguda y la estasis renal por otras
en mujeres en edad reproductiva; sin embargo, el carci- causas. El abordaje diagnóstico se realiza con ultrasoni-
noma de células renales (hipernefroma) y los tumores do (US), UE, tomografía computarizada (CT) y angio-
uroepiteliales del sistema colector, el uréter y la vejiga grafía. La cistouretroscopia diferencia entre el tumor re-
se presentan en mujeres embarazadas, por lo que la he- nal y la neoplasia vesical o de vías urinarias inferiores
maturia inexplicable durante el embarazo requiere una y la citología urinaria.2–10
investigación cuidadosa. La urografía excretora (UE) y
la cistoscopia diagnóstica tienen pocos efectos en el feto
y son útiles en el diagnóstico temprano y mejoran el pro- EPIDEMIOLOGÍA
nóstico.1 El cáncer de vías urinarias asociado con el em-
barazo son casos aislados y generalmente no se repor-
tan, conduciendo a estadísticas erróneas porque:
Las neoplasias de las vías urinarias tienden a desarro-
1. No todos los casos observados se publican. llarse en personas muy jóvenes y en mayores de 50 años
2. El embarazo se presentan en edad reproductiva, de edad; durante la edad reproductiva (15 a 44 años de
cuando los tumores son raros. edad) se desarrollan en 6.1%.
La edad en que se reportan estos tumores está entre los

19 y los 40 años, la mayoría a esta última edad. No exis- SINTOMATOLOGÍA
ten diferencias de frecuencias en mujeres primíparas y
multíparas. Los cambios hormonales que se presentan
durante el embarazo no influyen en el desarrollo o el
pronóstico del cáncer de vías urinarias, y en cambio me- Deben evaluarse en forma apropiada y oportuna los sín-
joran el pronóstico de éste durante el embarazo. La tasa tomas relacionados con un proceso maligno de las vías
de sobrevida (TS) a cinco años no depende del embara- urinarias. No existe incremento en la incidencia de estas
zo, sino de la etapa clínica (EC) del tumor y el grado de neoplasias durante el embarazo, ni indicios de que los
diferenciación en el momento del diagnóstico; las neo- tumores premalignos progresen más rápido o sean más
plasias urinarias se manifiestan clínicamente con la tría- agresivos cuando se comparan por etapas con mujeres
1333
no embarazadas; los signos de presentación son hema- realizan estudios de imagen como la urografía excreto-
turia y dolor en el flanco, que pueden relacionarse con ra, el gammagrama renal y la arteriografía, con precau-
trastornos benignos asociados con el embarazo y demo- ción para reducir la exposición innecesaria del feto a la
ran el diagnóstico; no existen reportes de metástasis (M) radiación, ya que no debe recibir más de 5 cGy (o 5 rad).
feto placentarias por neoplasias de las vías urinarias. La La cistoscopia se realiza de preferencia en el momento en
hematuria es frecuentemente microscópica o macroscó- que la paciente presenta hematuria microscópica, para
pica y se relaciona con neoplasias en cualquier sitio de descartar que provenga de un orificio ureteral; la citolo-
las vías urinarias. La hematuria asintomática que se pre- gía urinaria tiene un valor limitado (figura 121–1).
senta desde el inicio hasta el final de la micción se rela-
ciona con la afectación de las vías urinarias bajas, la
vejiga o la uretra. El manchado hemorrágico persistente TRATAMIENTO
o la hematuria inicial indican una neoplasia de uretra; en
ocasiones la hematuria es intermitente. El dolor en el
flanco se relaciona con la afectación del riñón o las vías
urinarias altas en el uréter; en mujeres con neoplasias de El tratamiento de las neoplasias de vías urinarias duran-
las vías urinarias puede ser secundario a la presión cau- te el embarazo es difícil por la falta de experiencia y la
sada por una masa dentro del riñón, la presión del riñón escasez de casos; sin embargo, se aplican los mismos
sobre las estructuras circundantes y la obstrucción ure- criterios que en las mujeres no embarazadas, que con-
tral. Un tumor en el flanco indica un proceso maligno sisten en cirugía que puede realizarse en cualquier mo-
avanzado y es más probable que sea detectado en la pri- mento del embarazo, con preferencia en el segundo tri-
mera mitad del embarazo. ya que posteriormente el cre- mestre para evitar riesgo en el feto, como aborto en el
cimiento uterino lo oculta. Durante la exploración física primer trimestre y parto pretérmino en el tercer trimes-
(EF) existe dolor a la palpación o presencia de masa en tre; el tratamiento quirúrgico se puede combinar con ce-
el flanco; los genitales externos presentan una carúncu- sárea si las condiciones fetales son adecuadas. Algunos
la o un pólipo uretral e induración o una masa uretral en tumores tienen bajo potencial de crecimiento y disemi-
presencia de cáncer de uretra. nación, como el cáncer de vejiga superficial, en el que
se permite que el embarazo llegue a término, con trata-
miento de la neoplasia después del alumbramiento. La
radioterapia (Rt) y la quimioterapia (Qt) rara vez son ne-
DIAGNÓSTICO cesarias y sólo se requieren en etapas avanzadas.
CÁNCER RENAL
Aparte de los síntomas urinarios los tumores se encuen-
tran en forma incidental al realizar un US de control du-
rante el embarazo, lo que facilita el diagnóstico de las
neoplasias renales o las vesicales en forma temprana. Es El adenocarcinoma renal es el más frecuente (85%) y se
recomendable realizar un examen general de orina origina en las células epiteliales del túbulo renal proxi-
(EGO) y un urocultivo en presencia de hematuria con mal; su sintomatología se manifiesta con hematuria, do-
síntomas urinarios como polaquiuria, urgencia y disu- lor y masa en el flanco. El dolor se presenta en 35%,
ria, el EGO es anormal por la presencia de nitritos, leu- frente a 40 a 50% que aparece en el cáncer renal fuera
cocituria y bacterias; si existe mejoría y el urocultivo es del embarazo. Hay tumor palpable en 82%, en compara-
negativo con EGO normal de control posterior al trata- ción con 40 a 80% hallado en las no embarazadas. Otros
miento antimicrobiano no se requieren otras evaluacio- datos como la hipertensión secundaria a la producción
nes; sin embargo, en caso de no presentar síntomas uri- de renina y eritrocitosis por producción de eritropoyeti-
narios y si hay un urocultivo negativo, se requieren otras na son menos frecuentes; se detectan como hallazgo por
evaluaciones; en principio se utilizan procedimientos US o CT de abdomen. Si no existen metástasis el trata-
radiológicos que no emiten radiación ionizante, como miento quirúrgico con nefrectomía radical está indica-
US renal y la resonancia magnética (RM); la tomografía do, porque es un tumor resistente a la radioterapia (Rt)
computarizada (CT) emite una mínima radiación fetal y a la quimioterapia (Qt); puede emplearse inmunotera-
y puede emplearse en lugar de la RM si ésta no está dis- pia (It) con interleucina–2 (IL–2) sola o combinada con
ponible. En caso de no proporcionar un diagnóstico se otros modificadores de la respuesta biológica; sin em-
Cáncer de vías urinarias y embarazo 1335
Hematuria durante el embarazo
EGO y urocultivo
Anormal o positivo Normal o negativo
Estudio de imagen EGO y urocultivo de control
Normal y negativo Anormal y positivo
Control clínico Antibióticos y US renal
Masa sólida Normal
RM CT renal Cistoscopia
Masa sólida Normal Tumor
Nefrectomía Vigilancia RTU del tumor

Figura 121–1. Evaluación de hematuria y embarazo. EGO: examen general de orina; RM: resonancia magnética; CT: tomografía
computarizada; RTU: resección transureteral.
bargo, la respuesta completa (RC) y la toxicidad son im- El carcinoma de células renales es la neoplasia urinaria
portantes. El cáncer renal se divide en dos grupos: más informada durante el embarazo, existen más de 50 ca-
sos reportados; se etapifica mediante dos clasificaciones
1. Del parénquima renal, y se subdivide en carcinoma diferentes: la TNM y la modificación de Robson del sis-
de células renales (adenocarcinomas renales, hiper- tema de Flocks y Kadesky. El cáncer renal tiene un tiem-
nefromas), angiomiolipoma renal (hamartoma repo de duplicación de 300 días (cuadros 121–1 y 121–2).
nal) y nefroblastoma (tumor de Wilms del adulto). El angiomiolipoma del riñón se clasifica como ha-
2. Del sistema colector renal. martoma renal: malformación en forma de tumoración
Cuadro 121–1. Etapificación del carcinoma de células renales
Tumor primario (T)
TX No se puede evaluar el tumor primario
T0 Sin indicios de tumor primario
T1 Tumor v 2.5 cm de dimensión máxima, limitado al riñón
T2 Tumor > 2.5 cm de dimensión máxima, limitado al riñón
T3 El tumor se extiende a venas principales o invade la glándula suprarrenal o los tejidos perinefríticos, pero no
más allá de la fascia de Gerota
T3a El tumor invade la glándula suprarrenal o los tejidos perinefríticos, pero no más allá de la fascia de Gerota
T3b El tumor se extiende macroscópicamente a la(s) vena(s) renal(es) o a la vena cava por debajo del diafragma
T3c El tumor se extiende macroscópicamente a la vena cava por encima del diafragma
T4 El tumor invade más allá de la fascia de Gerota
Ganglios linfáticos (N)
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0 Sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis en un solo ganglio linfático, v 2 cm de dimensión mayor
N2 Metástasis en un solo ganglio linfático, > 2 cm pero < 5 cm de dimensión mayor o múltiples ganglios linfáticos,
ninguno > 5 cm de dimensión
N3 Metástasis en un solo ganglio linfático > 5 cm de diámetro
MX No se puede evaluar la presencia de metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
Cuadro 121–2. Manejo del carcinoma de células adultos se han reportado 200 casos; histopatológica-
renales localizado en el embarazo mente (HPT) se caracteriza por células fusiformes o re-
Primer trimestre Nefrectomía radical
dondas blastomatosas primitivas, con la formación de
Segundo trimestre Control hasta las 28 sg
estructuras embrionarias, tubulares o glomeruloides; la
Confirmación de madurez pulmonar sintomatología que presenta es hematuria, dolor y masa
fetal en flanco, y esta última es más frecuente que la hematu-
Nefrectomía radical si desencadena ria. Su tratamiento es multimodal (cirugía, Rt y Qt con
el trabajo de parto vincristina, dactinomicina y doxorrubicina); existe cu-
Si no se desencadena el trabajo de ración en más de 80% de los casos infantiles, 50% en los
parto se vigila hasta el término adultos con nefroblastoma que está fuera del límite re-
Tercer trimestre Nefrectomía radical nal. El 20% tienen metástasis a distancia en el momento
Si desencadena el trabajo de parto
del diagnóstico. En un reporte de tres casos durante el
Si no se desencadena el trabajo de
embarazo, en dos hubo demora diagnóstica; sin embar-
parto se vigila hasta el término
Al término Se espera el trabajo de parto espon-
go, el diagnóstico oportuno y el tratamiento multimodal
táneo mejoran el pronóstico.
Nefrectomía radical en el puerperio Las neoplasias uroteliales se encuentran en la vejiga,
el sistema colector renal, el uréter y la uretra proximal.
El carcinoma de células transicionales es el cáncer uro-
telial predominante (90%); también se desarrolla una
conformada por una mezcla anómala de componentes pequeña cantidad de carcinomas de células escamosas
normales del riñón; está compuesto por cantidades va- (7%) y adenocarcinomas (3%). Se diagnostican con UE
riables de músculo liso, grasa y vasos sanguíneos; se ob- y citología en orina recogida por lavado o cepillado en
serva en edad reproductiva y a menudo se manifiesta el momento de la UE; si existe duda se realiza ureteros-
por primera vez con hemorragia espontánea a partir del copia. Su tratamiento es la nefrouretectomía y no se han
tumor y síntomas consecutivos de dolor lumbar agudo reportado casos durante el embarazo. Se desarrollan
y hematuria macroscópica. Generalmente se encuentran más frecuentemente en la vejiga, con menor frecuencia
múltiples tumores bilaterales en personas con esclerosis en el sistema colector y excepcionalmente en el uréter.
tuberosa, pero alrededor de 50% se desarrollan en muje- La exposición ocupacional a sustancias químicas, en es-
res que no la tienen; alcanzan gran tamaño, con ruptura pecial a aminas aromáticas, el tabaquismo, el abuso de
espontánea y hemorragia retroperitoneal masiva con fo- fenacetina, la irritación y la infección crónica se han re-
cos en los ganglios linfáticos regionales sin metástasis lacionado con la etiología. Son multifocales y recidiva-
a distancia; el US y la CT detectan la naturaleza grasa ntes, tienen una posibilidad de 50% de desarrollar más
del tumor. Es el segundo tumor más frecuente durante tarde un tumor similar en la vejiga, y los portadores de
el embarazo y se han reportado 17 casos; la mayoría se neoplasias de células transicionales de la vejiga más
presentan durante el segundo y el tercer trimestres con tarde desarrollarán tumores de vías altas urinarias en 2
dolor agudo y presencia de masa en el flanco, anemia y a 4% de los casos. La hematuria es la forma de presenta-
en ocasiones choque hipovolémico. El aumento del vo- ción, seguida de dolor en el flanco secundario a la obs-
lumen y el flujo sanguíneo durante el embarazo favore- trucción ureteral; existe metástasis a los ganglios regio-
ce la ruptura tumoral, así como la ruptura del sistema co- nales, el pulmón, el hígado y el hueso; son relativamente
lector renal, secundario a la obstrucción ureteral; la resistentes a la Rt y a la Qt.
ruptura parenquimatosa es secundaria a enfermedades Los tumores uroteliales del uréter son muy raros (1%)
subyacentes del riñón. Aunque este tumor es benigno la y se diagnostican por UE y citología de orina. Por urete-
nefrectomía radical es el tratamiento de elección, ya que roscopia se realiza biopsia; sin embargo, los tumores de
no puede descartarse el carcinoma, y desarrolla sínto- bajo grado tienen un mayor riesgo de falsos negativos;
mas recurrentes, tiende a aumentar de volumen y puede su tratamiento depende de la localización, la condición
en última instancia invadir las estructuras circundantes. renal y el uréter contralateral, y la nefrouretectomía es
Estos tumores son muy frecuentes en las pacientes con el tratamiento de elección. No existen reportes durante
esclerosis tuberosa, afectando a ambos riñones, y su tra- el embarazo.
tamiento es conservador. Si está indicado el tratamiento Las neoplasias uretrales son más frecuentes en las
quirúrgico se realiza después del alumbramiento.1 mujeres y se desarrollan entre los 50 y los 70 años de
El nefroblastoma (tumor de Wilms) es el tumor más edad; por su condición anatómica existen varios tipos de
frecuente de las vías urinarias durante la infancia, en los cánceres del tercio proximal de la uretra; en las mujeres
VC A VC
A
A B
Figura 121–2. Figuras de los diferentes estadios I a II del cáncer de riñón. A. Estadio I: tumor en el interior de la cápsula. B. Estadio
II: invasión tumoral de la grasa perinéfrica (limitada a la fascia de Gerota). VC: vena cava; A: arteria.
está revestido por epitelio de células transicionales y los 20 a 30%. Se han reportado dos casos de carcinoma de
dos tercios distales por epitelio escamoso estratificado. uretra durante el embarazo, uno escamoso al término
El cáncer de células escamosas es el más frecuente en del embarazo tratado con Rt con haz intersticial y exter-
50%, de células transicionales en 15% y el resto son car- no, y otro adenocarcinoma bien diferenciado con inva-
cinoma indiferenciado y mixto (transicional y adenocar- sión superficial de la musculatura uretral a las 26 sema-
cinoma). Se manifiestan predominantemente con hemo- nas, que se manejó conservadoramente hasta el término
rragia y en casos avanzados existe dolor, dispareunia, del embarazo y fue tratado después del alumbramiento
masas palpables, fístulas y ganglios palpables; la linfa- con Rt 4 000 rad con haz externo en las áreas de la pelvis
denectomía inguinal está indicada y se diagnostica por inferior, la uretra y la ingle y otros 2 000 rad para la le-
cistoscopia con toma de biopsia, y su tratamiento de- sión primaria, y un mes después recibió Rt intersticial
pende de la etapa y la localización endouretral; el tipo con iridio hasta una dosis de 4 000 rad. Actualmente se
HPT y su grado son menos importantes. Los escamosos recomienda la interrupción del embarazo y el tratamien-
son más agresivos localmente y los adenocarcinomas to inmediato de estas neoplasias.1–8
tienden a diseminarse a órganos distantes. Los tumores Los tumores uroteliales de la vejiga son más frecuen-
localizados en los dos tercios proximales están en etapas tes (90%), con una relación hombre–mujer de 1:4 y por
avanzadas con afectación ganglionar inguinal y pélvica, lo general en mayores de 50 años de edad; son multifo-
y los del tercio distal están en etapa temprana y dan me- cales, 30 a 50% recidivan en la vejiga después de la re-
tástasis ganglionares inguinales. Las metástasis a dis- sección transuretral. Se diagnostican por cistoscopia y
tancia (hígado, pulmón, hueso, cerebro) son menos fre- biopsia transuretral que incluye la totalidad de la lesión,
cuentes. El tratamiento para los tumores en etapa que es terapéutica; 75% son superficiales de bajo grado,
temprana del tercio distal se realiza con resección local, sin extensión muscular; cuando recidivan se aplica Qt
y en casos del meato externo con ablación con láser CO2 intravesical con tiotepa o BCG, y en caso de invasión
o neodimio–YAG en lesiones dentro del meato uretral muscular se realiza cistectomía radical y derivación uri-
y superficiales más extensas dentro del tercio distal de naria. Las neoplasias vesicales se clasifican por el siste-
la uretra, o Rt intersticial con haz externo o intracavita- ma de Jewet–Strong–Marshall (figuras 121–3 y 121–4,
ria. En los tumores en los dos tercios proximales se rea- cuadro 121–3).
liza exenteración anterior y linfadenectomía inguinal y En 1927 Waser comunicó el primer caso de tumor ve-
pélvica; generalmente los ganglios inguinales palpables sical durante el embarazo. El cáncer de vejiga durante
se relacionan más con metástasis que con infección. el embarazo se ha informado en 21 casos; la hematuria
Para los tumores del tercio distal en etapa temprana la es frecuente y se confunde con litiasis renal o con hemo-
tasa de sobrevida (TS) sin cáncer es de 70 a 90% a cinco rragia vaginal durante el embarazo, retrasando el diag-
años utilizando cirugía o Rt; en caso de los proximales nóstico; cuando persiste durante el embarazo debe valo-
en etapas avanzadas la TS sin cáncer a cinco años es de rarse. El US permite identificar los tumores sólidos de
Figura 121–3. Figuras de los diferentes estadios III a IV del cáncer de riñón. C. Estadio III: afectación tumoral de los ganglios
linfáticos regionales o la vena renal y la vena cava, o todas estas estructuras. D. Estadio IV: órganos adyacentes o metástasis
a distancia. VC: vena cava; A: arteria.
la porción inferior del aparato urinario, la resonancia embarazadas con hemorragia vaginal se recomienda
magnética (RM) es útil para valorar la extensión y natu- obtener una muestra de orina por cateterismo durante el
raleza del tumor sin afectar al feto y la cistoscopia con episodio de sangrado genital y se indica cistoscopia si
biopsia dirigida para lesiones sospechosas en la mayoría no existe causa de hematuria evidente (figura 121–1). El
de los casos tratados durante el embarazo; en mujeres tratamiento depende de la edad gestacional y del deseo
Cuadro 121–3. Etapificación TNM del cáncer de vejiga

Tumor primario (T)
TX No se puede evaluar el tumor primario
T0 Sin indicios de tumor primario
Ta Carcinoma papilar no invasor
Tis Carcinoma in situ
T1 El tumor invade el tejido conectivo subepitelial
T2 El tumor invade el músculo superficial (mitad interna)
T3 El tumor invade el músculo profundo o la grasa perivesical
T3a El tumor invade el músculo profundo (mitad externa)
T3b El tumor invade la grasa perivesical
i. Microscópicamente
ii Macroscópicamente
T4a El tumor invade en las mujeres el útero o la vagina
T4 El tumor invade la pared pélvica o la pared abdominal
Ganglios linfáticos (N)
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0 Sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis en un solo ganglio linfático, v 2 cm de dimensión mayor
N2 Metástasis en un solo ganglio linfático, > 2 cm pero < 5 cm de dimensión mayor o múltiples ganglios linfáticos,
ninguno > 5 cm de dimensión
N3 Metástasis en un solo ganglio linfático > 5 cm de diámetro
MX No se puede evaluar la presencia de metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
O
A B C
B1 B2
D
metástasis
Mucosa
Submucosa
Músculo
D2
D1
Grasa
Figura 121–4. Las flechas indican el riesgo de metástasis dependiendo de la profundidad de invasión.
de la madre; durante los dos primeros trimestres, si la razos avanzados se difiere hasta después del alumbra-
mujer lo desea, están indicados la interrupción del em- miento; en etapas tempranas y bajo grado el pronóstico
barazo y el inicio inmediato del tratamiento; durante el es bueno, pero las pacientes requieren un seguimiento
tercer trimestre o cuando la mujer desea continuar con con cistoscopia trimestral durante un año, semestral en
el embarazo durante el segundo trimestre hasta la viabi- el segundo año y posteriormente anual. En casos avan-
lidad del feto se realizan estudios de extensión con RM, zados se realiza cistectomía radical y derivación urina-
tele de tórax y gammagrama óseo; en presencia de turia. En otros casos varía de la resección transuretral has-
mor vesical se realiza resección transuretral y en emba- ta la cistectomía radical con o sin radioterapia (Rt).7–11
REFERENCIAS
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Capítulo 122
Neoplasias oculares durante el embarazo
Víctor M. Vargas Hernández, Marco Pedro Hernández Ábrego
Los tumores oculares son raros, particularmente duran- Los cánceres primarios de otros órganos pueden me-
te el embarazo; el cáncer primario más frecuente es el tastatizar a la coroides, particularmente el cáncer bron-
melanoma maligno (MM) coroideo. Son asintomáticos cogénico y el cáncer de mama y se han reportado metás-
hasta que alcanzan un tamaño suficientemente grande tasis coroideas de coriocarcinoma;6 sin embargo, son
como para producir el desprendimiento de la retina; son raros durante el embarazo; estas neoplasias responden
menos agresivos que los MM de piel. Cuando son pe- a la Rt local.
queños y asintomáticos no se tratan y se mantienen en Los hemangiomas coroideos son tumores vasculares
observación, en los de mayor tamaño, sintomáticos o de benignos excepcionales, causan pérdida de líquido ha-
crecimiento rápido está indicada la radioterapia (Rt) cia el espacio subretiniano en la mácula, con disminu-
local con radiación con haz externo o placas esclerales. ción de la agudeza visual; el embarazo puede tener un
Los MM coroideos se desarrollan después de la edad efecto adverso en algunos casos, con regresión espontá-
reproductiva; el embarazo no influye en la historia natu- nea después del alumbramiento.7
ral de la neoplasia y los reportes indican efectos adver- El osteoma coroideo es un tumor coroideo, óseo, be-
sos y protectores sobre la frecuencia de éstos.1,2 nigno e inusual, más frecuente en edad reproductiva y
Los nevos coroideos preexistentes crecen a melano- de localización alrededor de la vecindad de la papila;
mas activos durante el embarazo, los pronósticos para por medio de ultrasonido (US) o de tomografía compu-
la tasa de sobrevida (TS) o metástasis no se ven influi- tarizada (CT) se observa calcio o hueso; no requieren
dos por la gestación y existen informes de metástasis tratamiento, sólo en presencia de neovascularización
(M) al feto o la placenta; no tienen receptores estróge- coroidea secundaria; existen reportes durante el emba-
nos (RE) o progesterona (RP).3–5 razo.8,9
REFERENCIAS
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1341
Capítulo 123
Neoplasias óseas y del cartílago
durante el embarazo
Víctor M. Vargas Hernández, Juan José González Chávez
HEMANGIOMAS VERTEBRALES res y con frecuencia son más severos. Se deben diferen-
ciar (cuadro 123–1).
La resonancia magnética (RM) es el estudio de elec-
ción, evita la radiación fetal e identifica la lesión por el
Los hemangiomas de los cuerpos vertebrales afectan característico aspecto de “puntos brillantes”, hay mayor
aproximadamente a 10% de la población, con un predo- intensidad en las imágenes T1 y T2.4 La tomografía
minio en las mujeres de 2:1; rara vez son sintomáticos computarizada (TC) está contraindicada en el embarazo
y tienden a manifestarse con mayor frecuencia durante por las radiaciones al feto, y las radiografías simples son
el embarazo; cuando tienen síntomas se localizan prin- diagnósticas sólo cuando las lesiones son extensas y
cipalmente en la columna torácica baja o en la columna abarcan, como mínimo, un tercio del cuerpo vertebral.
lumbar alta; cuando se asocian con el embarazo 75% se La angiografía identifica la irrigación del tumor y la mé-
localizan entre la segunda y la sexta vértebras toráci- dula espinal y permite la embolización terapéutica de la
cas.1 La mayoría son sintomáticos en el primer embara- neoplasia durante el embarazo, con resultados favora-
zo a término durante el segundo o el tercer trimestre, bles y en ocasiones como único tratamiento, pero gene-
cuando los cambios fisiológicos son más manifiestos, ralmente se utiliza como adyuvante en la cirugía defini-
con aumento del gasto cardiaco y el volumen sanguí- tiva.2,4
neo. La obstrucción mecánica de la vena cava por el cre- El tratamiento definitivo se difiere después del alum-
cimiento del útero grávido se acompaña de un aumento bramiento; cuando las pacientes se intervienen quirúr-
de la presión venosa en los tejidos neoplásicos; la pro- gicamente durante el embarazo la mortalidad es de 50%
gesterona (P4) induce un aumento de la distensibilidad por hemorragia y choque hipovolémico y la cirugía sólo
venosa de los tejidos neoplásicos, y los estrógenos un se realiza en presencia de parálisis, de preferencia cuan-
efecto directo sobre el crecimiento del tumor mediante do el feto es viable, por el riesgo de desencadenar un tra-
la activación de receptores (Rc) hormonales; sin embar- bajo de parto pretérmino.1
go, las hormonas esteroides no son factores significati-

vos para el desarrollo de hemangiomas sintomáticos,
pero se relacionan con el aumento del volumen tumo-
Cuadro 123–1. Diagnóstico diferencial
ral,2 con compresión de la médula espinal, isquemia, he-
morragia súbita o fracturas por compresión de la vérte- Hemangiolipomas
bra afectada; se manifiestan con debilidad o rigidez de Angiosarcomas
las piernas, entumecimiento, parestesias, anestesia y fi- Fístulas arteriovenosas durales
nalmente paraplejía, y con menor frecuencia con pérdi- Angiomas intradurales
da del equilibrio y disfunción vesical o intestinal.2,3 Meningiomas
Hay mejoría después del alumbramiento, pero los Quistes óseos aneurismáticos
síntomas mielopáticos recurren en embarazos posterio- Metástasis
1343
La cirugía consiste generalmente en una resección clínicamente durante el primer embarazo en el segundo
parcial del cuerpo vertebral, debido a que usualmente y el tercer trimestres y mejoran después del alumbra-
los hemangiomas lo afectan, pero también puede recu- miento, con exacerbaciones en embarazos posterio-
rrirse a una laminectomía; la radioterapia (Rt) se contra- res.1–4
indica durante el embarazo. Las neoplasias malignas son raras y el osteosarcoma
es de los más frecuentes, con una incidencia de
1:100 000 en la población en general; el embarazo no
RESUMEN influye en la historia natural de la enfermedad, salvo la
demora en el diagnóstico; el tratamiento sí influye en el
embarazo al inducir el trabajo de parto pretérmino; la Rt
o la quimioterapia (Qt) son potencialmente teratóge-
Los hemangiomas vertebrales tienden a manifestarse nas.4,5
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Capítulo 124
Cánceres hematológicos y embarazo
Víctor M. Vargas Hernández, Jorge Cruz Rico, Mónica Tejeda Romero, Gustavo Acosta Altamirano
INTRODUCCIÓN los 93 casos de leucemia durante el embarazo publica-

dos hasta 1994, 82 fueron leucemia aguda (88%) y 11
leucemia crónica (12%); 59 fueron leucemia mielógena
aguda (AML) y 23 leucemia linfocítica aguda (ALL).
La mayoría de los cánceres hematológicos son raros en En EUA la incidencia de leucemia durante el embarazo
mujeres en edad reproductiva, con excepción del linfo- es de 1–75 000 a 100 000 embarazos, diagnosticándose
ma de Hodgkin. El embarazo no altera la historia natural durante el primer trimestre 23%, en el segundo trimestre
de estas enfermedades; sin embargo, su tratamiento es 37 y 40% en tercer trimestre. La leucemia mielocítica
difícil por la toma de decisiones entre el beneficio del crónica (CML), aunque es rara, comprende 90% de las
tratamiento inmediato y la posibilidad de daño fetal. leucemias crónicas durante el embarazo, porque la leu-
La frecuencia baja y el inicio insidioso de estos cán- cemia linfocítica crónica (CLL) es una enfermedad de
ceres retardan a menudo su diagnóstico, lo que compro- la senectud y sólo se ha informado de ocho casos de
mete el pronóstico. Los cambios fisiológicos durante el CML durante el embarazo. Ningún médico en forma in-
embarazo alteran las pruebas de laboratorio, en forma dividual puede tener experiencia en estos casos, por lo
similar a las alteraciones que se presentan en los cánce- que es imperativo el manejo multidisciplinario para la
res hematológicos. La quimioterapia (Qt) que se emplea atención del cáncer hematológico durante el embarazo;
para el tratamiento de estos cánceres es teratógena, prin- las tres categorías más comunes de éstos son: linfoma
cipalmente cuando se administra durante el primer tri- Hodgkin (LH), linfoma no Hodgkin (LNH) y leuce-
mestre; también aumentan la morbilidad fetal como mias.1–6 Los linfomas se dividen en dos tipos:
consecuencia de la restricción en el crecimiento intrau-
terino (RCIU), el desarrollo de metástasis hacia la pla- S Linfoma de Hodgkin (LH).
centa, al feto o ambos. Existe controversia sobre si el S Linfoma no Hodgkin (LNH).
embarazo exacerba los cánceres hematológicos.
El cáncer hematológico es raro, pero se encuentra

entre los cánceres diagnosticados más frecuente durante LINFOMA DE HODGKIN
el embarazo y su incidencia es independientes de éste.
Como grupo representan 25% del cáncer que complica
el embarazo, 26% el cáncer de mama (CM) y 26% el
cáncer cervicouterino (CaCu).1,2 El linfoma de Hodgkin es una enfermedad de adultos jó-
El linfoma de Hodgkin es el más común en mujeres venes, con edad promedio de 25 años; da cuenta de 51%
de 15 a 24 años de edad, con una incidencia de 1:1 000 del cáncer hematológico asociado con el embarazo y es
a 16 000 partos, ocupando el cuarto lugar de cáncer dula cuarta causa de cáncer durante éste.
rante el embarazo; se han informado sólo 75 casos de Se origina en los ganglios linfáticos y se disemina
linfoma no Hodgkin (LNH) durante el embarazo y de desde un grupo ganglionar a otro; se manifiesta con ade-
1345
nopatía indolora en los ganglios linfáticos cervicales, barazo no afecta la etapa ni la respuesta al tratamiento
los submaxilares o los axilares; es de etiología multifac- o la TS global cuando se compara la edad y las etapas
torial, con predisposición genética y factores ambienta- equivalentes con mujeres no embarazadas; además, la
les; se diagnostica histopatológicamente (HPT) por la interrupción del embarazo no mejora el pronóstico. El
presencia de células gigantes de Reed–Sternberg, que LH tiene poco o nulo efecto durante el embarazo y el
son linfocitos B; es patognomónica (célula grande, bilo- parto; la tasa de aborto, parto pretérmino y óbito no di-
bulada, con notables nucleolos eosinófilos, una zona fiere en relación con la de la población en general, con
clara perinuclear, membrana celular gruesa y citoplas- excepción de si existe metástasis (M) a la placenta, al
ma abundante), en un trasfondo constituido por una feto o a ambos, pero son muy raras; se recomienda el es-
mezcla de células estromales, reactivas e inflamatorias. tudio HPT de la placenta y en el recién nacido (RN) en
Estas neoplasias se subclasifican por sus característi- busca de M. En las mujeres en etapas I y II la TS a ocho
cas HPT; la más común es la esclerosis nodular, que años es de 83%.1–4,6,8,9
afecta a mujeres jóvenes en los ganglios supradiafrag-
máticos y los mediastínicos; es la más frecuente durante
el embarazo; los dos factores pronósticos más impor- Sintomatología
tantes y consistentes son la etapa de la enfermedad (sis-
tema modificado de Ann Arbor) y la edad de la mujer; La sintomatología inicial es la febrícula cíclica no expli-
las < 60 años de edad y en etapas iniciales tienen una cada y la sudoración nocturna; la fatiga y la pérdida de
tasa de sobrevida (TS) de 90%. peso son manifestaciones tardías de mal pronóstico; el
El sistema de etapificación de Ann Arbor incorpora prurito generalizado se asocia, pero se desconoce su im-
el número y la localización de los ganglios linfáticos portancia. Cuando se diagnostican, 80% de las pacien-
afectados, la presencia de extensión extralinfática y la tes están asintomáticas y sólo presentan masas tumora-
presencia o ausencia de síntomas B (pérdida de peso no les, generalmente en el cuello, algunas veces en la axila
explicada, fiebre recurrente > 38 _C y sudores noctur- o las ingles y son descubiertas por la mujer o el médico
nos). durante la exploración física (EF); en ésta los ganglios
La clasificación histopatológica de Ann Arbor para linfáticos no son dolorosos, tienen consistencia coriá-
la gradación histopatológica debe incluir una laparoto- cea en las regiones afectadas y esplenomegalia ocasio-
mía y una esplenectomía, porque el sitio de los ganglios nal; los síntomas tardíos son más comunes que en otras
afectados modifica la asignación de la etapa histopato- neoplasias y durante el embarazo se manifiestan como
lógica y el tratamiento; las mujeres en etapa IIIB o IV ataque pulmonar, obstrucción de vena cava superior,
no son candidatas para laparotomía, porque el trata- compresión de la médula espinal y complicaciones he-
miento inicial es la Qt1–4,6,7 (cuadro 124–1). páticas.1–4,6
Las mujeres en etapas I y II, masa tumoral < 10 cm
y síntomas B se encuentran en etapas tempranas. El em-
Diagnóstico
La evaluación inicial es la historia clínica (HC) y la ex-

Cuadro 124–1. Clasificación de Ann Arbor ploración física (EF), y por interrogatorio la presencia
por etapas del linfoma de síntomas B; se realiza biometría hemática completa
Etapa I Un ganglio linfático regional en cualquier (BHC), velocidad de sedimentación globular (VSG),
lado del diafragma, o un solo sitio extra- pruebas de funcionamiento hepático (PFH), pruebas de
linfático funcionamiento renal, deshidrogenasa láctica (DHL) y
Etapa II Dos o más ganglios linfáticos regionales en fosfatasa alcalina (FA); los estudios de imagen incluyen
el mismo lado del diafragma tele de tórax (TT), que revela la presencia de adenopatía
Etapa III 1 Los ganglios linfáticos regionales arriba y
mediastínica, RM torácica, abdominal y pélvica y biop-
abajo del diafragma. Ganglios linfáticos
abdominales arriba del eje celiaco sia (Bx); la linfangiografía rara vez se utiliza y está con-
Etapa III 2 Lo mismo que el anterior, excepto que los traindicada durante el embarazo por el daño fetal oca-
ganglios linfáticos abdominales están sionado por la radiación. Si se necesita estudios
abajo del eje celiaco radiológicos no deben exceder de 10 rads, para evitar el
Etapa IV Afección difusa o diseminada de un órgano daño fetal.
extralinfático o sin éste (hígado, médula La anemia es la alteración que se encuentra más fre-
ósea, pulmón, piel) cuentemente, generalmente leve, normocrómica y nor-
Cánceres hematológicos y embarazo 1347
Cuadro 124–2. Evaluación del linfoma Linfoma limitado

durante el embarazo
Historia clínica y exploración física
Biometría hemática completa
Pruebas de funcionamiento hepático < 16 sg > 16 sg
Química sanguínea
Tele de tórax con protección abdominal
Linfangiografía Interrupción Observación o Rt
del embarazo limitada al cuello, Rt
supradiafragmática
Figura 124–1. Manejo del linfoma durante el embarazo. sg:

mocítica, acompañada de un menor porcentaje de reticu-
semanas de gestación.
locitos, hipoferremia, con cifras variables de leucocitos;
en caso de leucocitosis hay un predominio de monocitos
y es rara la leucopenia, las plaquetas son normales; las etapa más avanzada, debería sopesarse con los deseos
anormalidades hematológicas no se relacionan con la de la madre de evitar el daño fetal; durante el tercer tri-
extensión o el pronóstico del linfoma. mestre es rara la utilización de Rt antes del parto y la
La resonancia magnética (RM) de tórax logra una interrupción del embarazo se programa dos a tres sema-
mejor definición de la adenopatía mediastínica, hiliar y nas después de la Qt, para evitar el riesgo de mielosupre-
paravertebral, y se prefiere a la tomografía computari- sión neonatal; en embarazos de menos de 34 semanas la
zada (CT) porque no expone al feto a radiación ionizan- administración de glucocorticoides ayuda a la madurez
te; en caso necesario la linfangiografía debe limitarse a pulmonar fetal y a disminuir la morbilidad neonatal.
una sola radiografía, 24 h después de inyectar el medio En las mujeres embarazadas en etapas tardías la TS
de contraste. El diagnóstico se confirma con biopsia de libre de enfermedad es de 88% con Qt a base de meclo-
las linfoadenomegalias1–4,6 (cuadro 124–2). retamina, vincristina, prednisona y procarbazina; doxo-
rrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina; o epi-
rrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina.10–13
Tratamiento Para el linfoma diagnosticado durante el primer tri-
mestre del embarazo se recomienda la interrupción del
Con los estudios de imagen CT, RM y nuevos regímenes embarazo, por los efectos teratogénicos producidos por
de Qt con doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y da- la Qt y la Rt sobre el feto; sólo en casos de deseo de la
carbazina, la necesidad de laparotomía exploradora mujer por continuar con el embarazo se administra úni-
(Lape) etapificadora es poco común. Cuando las muje- camente vinblastina, por ser menos agresiva al feto; al
res optan por el retraso del tratamiento hasta después del inicio del segundo trimestre, 16 semanas de gestación
alumbramiento, no existe diferencia en el peso al nacer, (sg), se aplica Rt localizada, en casos de enfermedad
la edad gestacional o la vía de nacimiento.1–4,6 menos agresiva por arriba del diafragma, y se continúa
Un reporte sobre la Qt durante los tres trimestres del con Qt hasta el puerperio (figuras 124–1 y 124–2).
embarazo con doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y El estudio HPT de la placenta se realiza para descar-
dacarbazina; mecloretamina, vincristina, prednisona y tar M y se criopreserva la sangre de cordón umbilical
procarbazina; o epirrubicina, bleomicina, vinblastina y como fuente de células madre HLA–compatibles; si la

dacarbazina, no encontró anomalías fetales, cánceres mujer mantiene la fertilidad después del tratamiento
secundarios o anomalías del desarrollo; otros reportes debe evitar el embarazo al menos durante dos años, que
sobre Qt durante el primer trimestre del embarazo de- es el tiempo de mayor riesgo de recurrencias.1–4,6,14
tectaron anomalías fetales, óbito y RCIU.1–4,6,10,11
El uso de Qt y radioterapia (Rt) en baja dosis limitada
al campo ganglionar afectado tiene una TS global de 93%; LINFOMAS NO HODGKIN
durante el embarazo con LH de tipo esclerosis nodular
etapa IA y IIA la Rt no ocasionó daño fetal; el tratamien-
to durante el segundo y el tercer trimestres del embarazo
no debe diferirse ni modificarse por éste; sin embargo, Los LNH son un conjunto heterogéneo de cánceres lin-
durante el primer trimestre del embarazo el riesgo de foides que tienen su origen en el tejido linforreticular.
retrasar la Qt, con progresión de la enfermedad a una Se diferencian de los LH por la ausencia de células de
Linfoma en etapas avanzadas Cuadro 124–3. Clasificación

del linfoma no Hodgkin
Grado bajo Leucemia linfocítica crónica, con lin-
focitos pequeños
< 16 sg > 16 sg Plasmocitoide, de linfocitos pequeños
Folicular, predominan células seg-
mentadas pequeñas
Folicular, mixta, células pequeñas
Interrupción Control prenatal segmentadas y células grandes
del embarazo
Grado intermedio Folicular, predominan células grandes
Difuso, con células pequeñas seg-
mentadas
Vinblastina
Rt y Qt Difuso, células grandes segmentadas
o no segmentadas
Figura 124–2. Manejo del linfoma durante el embarazo. sg: Grado alto Células grandes, inmunoblásticas
semanas de gestación. Linfoblásticas difuso, células peque-
ñas, no segmentadas
Histiocítica
Redd–Sternberg; los LNH son tumores con origen en
células T o B, difiriendo en su presentación, etapa, diag-
nóstico y pronóstico. Algunos siguen un curso indolen- da con el embarazo afectan adversamente la etapa en el
te, con un componente celular pequeño, manteniendo la momento del diagnóstico o la progresión de la enferme-
arquitectura folicular, mientras que otros son tumores dad por el retraso en el diagnóstico y la resistencia al tra-
agresivos, con blastos primitivos y pérdida de la estruc- tamiento durante el embarazo.1–4,6,12,18
tura nodal normal; 88% de los LNH derivan de pobla-
ciones monoclonales de células B.1–4.6,15 Sintomatología
Durante el embarazo y en mujeres < 35 años de edad
existe un desproporcionado número de linfomas de cé- 66% se manifiesta con linfadenopatías y 20% con sínto-
lulas T y de fenotipos indiferenciados. El LNH se pre- mas B (sudoración nocturna, pérdida de peso o fiebre);
senta a una edad promedio al diagnóstico de 42 años y la afectación de la médula ósea es más frecuente en los
durante el embarazo en 0.8 x 100 000 mujeres; hasta linfomas indolentes (39%) que en los agresivos (18%);
1993 se reportaron 103 casos, coincidiendo con el em- a diferencia de los linfomas de alto grado, el pronóstico
barazo o el puerperio inmediato, agregándose después no está alterado por la afección de la médula ósea en los
40 casos. Se han establecido tres categorías principales, linfomas indolentes; los linfomas T se presentan a me-
con base en la morfología celular y el cuadro clíni- nudo con síntomas constitucionales y enfermedad ex-
co1–4.6,16,17 (cuadro 124–3). tranodal y son de peor pronóstico que los linfomas B,
Los tipos celulares que se asemejan al tejido linfoide pero el linfoma de Burkitt (un LNH) es agresivo y los
normal (células foliculares pequeñas) corresponderían síntomas B están presentes.1–4,6.19
más a menudo a la gradación baja, y conllevan el mejor
pronóstico, con una TS decenal que varía de 50 a 73%.
Las células segmentadas son de gradación intermedia o Diagnóstico
alta y su tasa de remisión a largo plazo va de 30 a 50%.
Los factores de riesgo (FR) son el virus de Epstein– La evolución es similar a la de las mujeres con linfoma
Barr, el virus linfotrópico–T humano, el virus de la he- de Hodgkin y el diagnóstico se realiza con Bx ganglio-
patitis C y el virus de la inmunodeficiencia humana nar; la afectación extranodal es generalizada cuando se
(HIV); y múltiples enfermedades autoinmunitarias como afectan los ganglios periféricos, y en estos casos se em-
la enfermedad de Sjögren, el lupus eritematoso, la artri- plea la etapificación de Ann Arbor pero no se realiza
tis reumatoide y la inmunosupresión primaria o iatrogé- Lape etapificadora; durante el embarazo la RM propor-
nica; existe una relación débil con los factores ambien- ciona información sobre la afectación extranodal y la
tales como las grandes dosis de radiación ionizante y la médula ósea, sin daño fetal; la linfangiografía y la gam-
exposición a plaguicidas; las translocaciones específi- magrafía están contraindicadas durante el embarazo.
cas de cromosomas (8 y otros) y oncogenes c–myc, y la Los sistemas de clasificación del LNH han cambiado
disminución de la respuesta inmunitaria celular asocia- en medio siglo; el actual sistema de clasificación de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) incorpora camente, infiltran el hígado, el bazo y otros tejidos; histó-
racterísticas morfológicas, genéticas, inmunofenotípi- ricamente se han clasificado como agudas y crónicas, y
cas y clínicas; se dividen en neoplasias de los precurso- actualmente con técnicas histoquímicas se clasifican,
res y células maduras B, y en precursores y células por sus características histoquímicas, como de origen
maduras T o células asesinas (NK); la subclasificación mieloide o linfoide:1–5,22–24
se basa en estudios citogenéticos.1–4,6
S Leucemia mieloide aguda (LMA).
S Leucemia mieloide crónica (LMC).
Tratamiento S Leucemia linfoide aguda (LLA).
S Leucemia linfoide crónica (LLC).
El tratamiento debe adaptarse al grado y a la extensión
En mujeres no embarazadas 43% de las leucemias son
de la enfermedad; los de grado bajo se pueden vigilar
agudas y 41% crónicas, durante el embarazo la mayoría
clínicamente durante todo el embarazo y la Qt se admi-
(90%) son agudas; en 68% son mieloides (61% LMA,
nistra después del alumbramiento.
7% LMC) mientras que 31% son linfoides (28% LLA,
El comportamiento clínico, cuando el tratamiento es
3% LLC).1–5,23 Las leucemias se relacionan con varios
adecuado, no difiere del de las mujeres no embarazadas,
factores ambientales, socioeconómicos, infecciosos y
y el manejo se basa en la etapa, la clasificación y el ín-
genéticos; y con mayor incidencia en aneuploidías so-
dice pronóstico internacional. Para el LNH agresivo la
máticas (síndrome de Down, de Patau, de Klinefelter y
Qt con ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y
monosomía X, fragilidad cromosómica con disregula-
prednisona logra una TS a tres años de 53 a 62% super-
ción inmunitaria o estados de inmunodeficiencia, como
ponible con otras Qt (48 a 56%).
anemia de Fanconi, síndrome de Bloom, agammaglo-
Durante el tercer trimestre del embarazo en etapas
bulinemia ligada al X y ataxia–telangiectasia heredita-
tempranas tienen mejor pronóstico, pero la mayoría de
ria; intervienen factores ambientales como los solventes
las embarazadas tienen LNH agresivos y en etapas
industriales, la radiación ionizante y la Qt, y hay un vín-
avanzadas; durante el primer trimestre, si la mujer no
culo con los retrovirus, como el virus 1 de leucemia de
desea correr el riesgo de malformaciones fetales congé-
células T humana y virus de leucemia felina. El virus del
nitas (MFC), 6 a 20% requieren interrupción del emba-
herpes humano es modular en las leucemias linfocíti-
razo.1–4.6
cas.1–5,25 Aunque se han encontrado receptores de estró-
Otro riesgo para el feto es la transmisión maternofe-
genos (RE) en líneas de células leucémicas, no afectan
tal de células malignas; en los últimos 15 años se han re-
negativamente al embarazo.26
portado ocho casos de LNH metastásico a la placenta,
al feto o a ambos, en los que fallecieron 62% de las ma-
dres y 25% de los recién nacidos (RN) por LNH disemi-
Sintomatología
nado. El parto se programa, para disminuir el riesgo de
inmadurez pulmonar y mielosupresión neonatal.1–4,6,16,20
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas; la fati-
ga, la debilidad, la disnea y la falta de energía son comu-
nes durante el embarazo y en la leucemia se deben a la
LEUCEMIA infiltración de células clonales leucémicas a la médula
ósea, que provoca supresión hematopoyética; a medida

que ésta progresa a pancitopenia, la presencia de epista-
xis, el fácil desarrollo de hematomas y las infecciones
La primera descripción de leucemia durante el emba- repetidas deben hacer sospechar el diagnóstico; otras
razo la comunicó Virchow en 1856 y se han publicado manifestaciones clínicas pueden resultar de la infiltra-
más de 400 casos. La incidencia es de 1:75 000 a ción leucémica de los órganos y los tejidos, en las me-
1:100 000 embarazos; la mayor serie reportada en los ninges, el hígado, el bazo y los ganglios. Durante la EF
últimos 40 años es de 17 casos.1–5,21 La leucemia es un la presencia de palidez, petequias o equimosis, adeno-
grupo heterogéneo de neoplasias que surgen de las célu- patías y esplenomegalia es poco frecuente; la hiperpla-
las progenitoras linfoides o mieloides, genéticamente sia gingival por infiltración de células leucémicas y las
alteradas, situadas en la médula ósea, que dan lugar al neuropatías craneales se presentan ocasionalmente.
crecimiento desordenado y a su expansión clonal; no Hay hipersensibilidad de los huesos a la palpación (es-
sólo pasan a la circulación periférica sino que, final- ternón y tibia), palidez cutánea, petequias, equimosis,
hepatoesplenomegalias y signos diversos de infección. yor riesgo para el feto es cuando la madre muere antes
La TT es normal o puede mostrar ensanchamiento del del parto o a consecuencia de la Qt.1–5
mediastino, en particular con leucemia aguda de células Las leucemias crónicas durante el embarazo son ra-
T.1–5,27 ras; la mayoría son mieloides (90%), con sólo cuatro
casos publicados de LLC, y 10% de todas las LMC se
presentan en el embarazo. Las translocaciones cromosó-
micas, particularmente las recíprocas t(9;2) (q34;q11) y
Diagnóstico sus productos de fusión genética bcl–abl, desempeñan
un papel central en el desarrollo de LMC y se encuen-
Se sospecha cuando el frotis de sangre periférica muestran en 95% de los casos. El síntoma de LLC más común
tra la presencia de anemia normocítica y normocrómi- es la esplenomegalia (95%); la granulocitopenia y la
ca, con trombocitopenia moderada a severa; el recuento trombocitopenia no son comunes, por la transformación
leucocitario es variable, con presencia de blastos. La en una fase blástica o acelerada. En el momento del
leucemia aguda promielocítica cursa con coagulopatía diagnóstico existe anemia y los recuentos leucocitarios
intravascular, prolongación del tiempo parcial de trom- están elevados. La TS media es de los cuatro años; desa-
boplastina, tiempo de protrombina y reducción del fi- rrollan crisis blásticas entre los tres y cuatro años poste-
brinógeno; la punción lumbar, la aspiración y la Bx de riores al diagnóstico.1–5,28
médula ósea establecen el diagnóstico, la clasificación Las neoplasias hematológicas de células B se presen-
morfológica y la extensión al sistema nervioso central tan como LLC, con linfocitosis, o como LNH. Sin trata-
(SNC). La presencia del cromosoma Filadelfia y la miento la esperanza de vida se mide en meses y no en
translocación t (9,22) se observan con mayor frecuencia años; con tratamiento los infantes se curan de la enfer-
en la LLA del adulto (25%) que en la de la infancia (3%) medad en 80%. Actualmente hay remisión completa en
y se asocia con mal pronóstico. La translocación t 70 y 85%, con una TS a largo plazo libre de enfermedad
(12;21) se presenta en 25% de las LLA de células pre–B, en 25 y 50% de los pacientes.1–5,29
y tiene buen pronóstico. En la mujer con leucemia agu- El tratamiento de las leucemias crónicas debe indivi-
da el principal objetivo de la Qt es la erradicación de las dualizarse, y durante el embarazo, al igual que fuera de
células leucémicas de la médula ósea (< 5% de blastos) éste, deben establecerse medidas de soporte, como man-
y la restauración de la hematopoyesis normal (granuloci- tener un recuento plaquetario w 30 000/mL o 50 000/mL
tos w 1 000/mL, recuento de plaquetas w 100 000/mL); en caso de hemorragia o durante el trabajo de parto, para
el objetivo secundario es la prevención de la resistencia permitir el bloqueo epidural; la hemoglobina debe man-
clonal y la eliminación de la enfermedad residual; para tenerse > 9.8 g/dL para evitar complicaciones fetales
lograrlo la Qt se divide en varias fases: inducción, con- (parto pretérmino, RCIU u óbito).
solidación y mantenimiento.1–5 Los resultados maternos y fetales son excelentes por
En las mujeres con LMA tratadas con antraciclinas lo general, con una TS de 96 y 84% respectivamente; el
y citarabina remiten 30% de las adultas jóvenes que son tratamiento está dirigido al control de la esplenomega-
candidatas al trasplante de células madres hematopoyé- lia, la leucocitosis y los síntomas constitucionales; el
ticas alogénicas. interferón alfa se ha utilizado en 10 casos sin efectos
Para la LLA, la Qt con vincristina, antraciclina, este- adversos maternos o fetales (un caso presentó tromboci-
roides y L–asparaginasa es un régimen de inducción y topenia transitoria al nacer). El parto pretérmino com-
los adultos toleran dosis elevadas con adición de ciclo- plica estos embarazos en 50%, los óbitos (por neutrope-
fosfamida y citarabina, con tasas de remisión completa nia o cardiomiopatía) entre 7 y 17% y el RCIU en 8%.
de 93%, mortalidad de inducción de 8% y una TS libre
de enfermedad a seis años de 55%.1–5
Requieren profilaxis con alopurinol para reducir el
riesgo de nefropatías por uratos, profilaxis para el Pneu- Cuadro 124–4. Indicadores pronósticos
para la leucemia mielógena crónica
mocystis carinii, fluconazol para la Candida albicans y
factores de crecimiento hematopoyético (factor estimu- Edad avanzada
lante de colonias de granulocitos) para acortar el perio- Esplenomegalia
do de la neutropenia profunda; las medidas de soporte Hepatomegalia
con transfusión sanguínea y plaquetas, y el diagnóstico Aumento–disminución plaquetaria
y el tratamiento de la neutropenia febril están indica- Leucocitosis
dos.1–5,25 Las M fetales son un peligro potencial, y el ma- Evolución clonal
El retraso de la Qt durante unas semanas, en cualquier aguda con una fetal, con una TS media de dos meses
momento que no sea la última parte del tercer trimestre, después de iniciar la crisis; los factores pronósticos pue-
se asocia con un exceso de mortalidad fetal.1–5,30 den identificar a mujeres con alto riesgo y una TS media
Alrededor de 96% de las mujeres embarazadas con a dos años1–5 (cuadro 124–4). La leucemia y los linfo-
CML viven hasta el alumbramiento y la tasa de sobre- mas provocan M en los productos de la concepción en
vida fetal durante el embarazo es de 84%; sin embargo, 19%, y 50% sobre el feto y la placenta, y deben enviarse
las mujeres mueren a consecuencia de la crisis blástica a estudio HPT rutinariamente.1–6
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Sección XI
Cáncer y reproducción
Sección XI. Cáncer y reproducción

Coordinadores:
Acad. Dr. Efraín Pérez Peña
Acad. Dr. Aquiles Ayala Ruiz
Capítulo 125
Programas de planificación familiar,
riesgo y beneficio en cáncer
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar, Kathy Flores Barrios, Roger Lara Ricalde
INTRODUCCIÓN debido a múltiples razones; las actitudes culturales y las

religiosas, la falta de información y el acceso limitado a
los métodos de planificación familiar.1–4
Los avances tecnológicos sobre los mecanismos que
En los programas de planificación familiar (PPF) existe regulan o controlan el funcionamiento del aparato re-
una variedad de métodos anticonceptivos, pero la ma- productor han contribuido al desarrollo de los PPF, que
yoría de las parejas desean tener hijos y el tema de la fer- permiten disponer de métodos con mayor efectividad,
tilidad después del uso de los PPF es de vital importan- seguridad y aceptación para la población; sin embargo,
cia para cualquier paciente que solicita consejo sobre el a pesar de una diversidad de éstos, existe la necesidad
“mejor método anticonceptivo”, porque es sumamente de crear nuevos métodos de anticoncepción seguros,
frustrante para la pareja y el médico el descubrimiento eficaces, convenientes y que se relacionen con mínimos
de un problema de esterilidad después de haber retra- efectos secundarios, valorándolos sobre bases científi-
sado durante años la búsqueda del embarazo hasta con- cas, más que con la opinión clínica (medicina basada en
seguir una estabilidad económica, profesional y social. evidencia). Las mujeres que evolucionan favorable-
El diagnóstico de esterilidad se presenta con frecuencia mente con un método anticonceptivo en particular lo
en parejas que han utilizado durante periodos prolonga- utilizan de manera indefinida, hasta que deseen quedar
dos la anticoncepción hormonal, la anticoncepción in- embarazadas, a diferencia de aquellas que experimen-
trauterina o la combinación de ambas. La fertilidad se tan efectos secundarios importantes y descontinúan el
recupera inmediatamente al interrumpir el uso de méto- método y no lo reinician en el futuro; no obstante, las pa-
dos de barrera y es menos predecible con la anticoncep- cientes deben estar informadas sobre las ventajas, las
ción hormonal o la intrauterina. La edad de la mujer y del desventajas y los efectos colaterales de los métodos an-
hombre son determinantes de la fertilidad; existe un des- ticonceptivos; algunas condiciones médicas comunes y
censo en la fertilidad masculina al incrementar su edad y ciertas características personales dificultan la elección
la probabilidad de que una pareja requiera más de un año de los métodos anticonceptivos en casos de cáncer.5–11
hasta conseguir el embarazo es de 8% en hombres meno-
res de 25 años de edad y 15% en mayores de 35 años de
edad, y esto debe tenerse en cuenta durante el consejo MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
reproductivo al administrar PPF a las parejas; otros fac-
tores que también influyen sobre la fertilidad son: el peso
de la mujer, el tabaquismo, el alcohol, el patrón del ciclo
menstrual, el ejercicio físico extremo, el consumo de Para indicar un método anticonceptivo se debe realizar
bebidas con cafeína, el consumo de drogas estimulantes, una historia clínica y una exploración física (principal-
y las horas y la ocupación laboral de ambos. Un pro- mente mamaria y ginecológica) que permitan identifi-
blema de salud pública son los embarazos no deseados, car enfermedades, valorar los riesgos reproductivos,
1355
Cuadro 125–1. Métodos de planificación familiar controversia en relación a asociación con el desarrollo
de neoplasias, y los estudios publicados dificultan las
Métodos temporales
conclusiones porque:
Anticonceptivos orales (AO)
AO con sólo progestinas
Anticonceptivos hormonales inyectables combinados
1. Algunos casos reportados en modelos animales no
Anticonceptivos hormonales inyectables con sólo pro-
son comparables en humanos.
gestina 2. El tiempo entre la exposición al carcinógeno hasta
Implantes subdérmicos con progestina el desarrollo de malignidad es cercano a 15 años.
Hormonales combinados cutáneos (parches) 3. Hay baja incidencia de enfermedad maligna en las
Dispositivos intrauterinos (DIU) mujeres maduras.
Inertes 4. Existen influencias etiológicas múltiples: genéti-
Con cobre cas, culturales, geográficas y ambientales.
Con progestinas
De barrera Los AO de primera generación contenían dosis más ele-
Para hombres vadas de hormonas que los utilizados actualmente. Al-
Para mujeres gunos estudios concluyeron que su uso incrementa el
Métodos naturales riesgo de neoplasias, particularmente el cáncer de
Método del moco cervical o de Billings mama (CM),1–4 el cáncer cervicouterino (CaCu), los tu-
Método del calendario, del ritmo o de Ogino–Knaus mores del sistema nervioso central (SNC) o de la hipófi-
Amenorrea secundaria a la lactancia sis; también reducen el riesgo relativo de cáncer de en-
Métodos definitivos dometrio (CE) y de cáncer de ovario, en particular con
Oclusión tubaria bilateral (OTB) su uso prolongado, y la protección se mantiene muchos
Vasectomía
años después de suspenderlos; cada AO requiere prue-
bas previas a su uso y los estudios en animales sólo seña-
lan evidencias presuntivas de su potencial carcinogéni-
oncológicos, de infecciones de transmisión sexual etc., co. Las conclusiones extrapoladas de algunas especies a
para implementar medidas preventivas. Durante la con- otras tienen escasa validez y una menor certeza en rela-
sulta se informa sobre los riesgos, los beneficios, los ción con los humanos, por lo que es necesario revisar el
efectos colaterales, las interacciones medicamentosas y proceso de carcinogénesis.10
el porcentaje de seguridad, y se interroga sobre el cono-
cimiento que se posea del método anticonceptivo, su es-
tado físico y mental, su deseo de fertilidad futura a corto CARCINOGÉNESIS
o largo plazo y su actividad sexual, para elegir y prescri-
bir el mejor método anticonceptivo, previo consenti-
miento. Es útil proporcionar la información en forma
visual y por escrito sobre cada método de planificación La causa del cáncer se desconoce, pero en el cuerpo hu-
familiar; los métodos anticonceptivos se clasifican en mano existe gran variedad de genes que influyen en la
dos grandes grupos (cuadro 125–1). proliferación y la diferenciación celular, regulados por
Los estudios de laboratorio, gabinete y citopatología la interacción de proteínas inhibidoras y activadoras.
que se solicitan para administrarlos están en relación Las proteínas oncogénicas incluyen factores de creci-
con las características individuales de la mujer.4,6,11–12 miento y sus receptores, que regulan una cascada de
Los anticonceptivos orales (AO) combinados de estró- eventos para mantener el equilibrio del ciclo celular.
genos (E) y progesterona (P4) han sido empleados du- Las proteínas supresoras de tumores, como la del retino-
rante mas de 60 años y son utilizados por más de 150 mi- blastoma (Rb) o la proteína 53 (p53), se relacionan con
llones de mujeres en el mundo. Para justificar el el control de la estabilidad genética y modulan el creci-
riesgo–beneficio de la potencia de estos fármacos deben miento celular alterado. El gene supresor de tumores
emplearse cuando los beneficios son mayores. Los AO más investigado es la p53, que actúa como vigilante de
son el método de primera elección para las mujeres que la integridad del genoma; en el daño al ácido desoxirri-
demandan una anticoncepción segura, eficaz, de fácil bonucleico (DNA) la p53 desencadena una serie de
uso y con efectos colaterales mínimos y reversibles. reacciones complejas que actúan en el ciclo celular ha-
Cada método anticonceptivo tiene ventajas y desven- cia la muerte celular programada o apoptosis. La activa-
tajas, así como complicaciones; con el uso de AO existe ción de diferentes oncogenes y la inactivación de genes
Programas de planificación familiar, riesgo y beneficio en cáncer 1357
supresores de tumores son necesarias para la carcinogé- que no está incrementado. El riesgo relativo (RR) de
nesis. Ésta puede desencadenarse por varios eventos: de- cánceres que se desarrollan antes de los 35 años de edad
leción, mutación, amplificación y reacomodación cro- es de 1.4 a 2, y el aumento del riesgo en cánceres que
mosómica; la mutación de algunos oncogenes o genes aparecen en mujeres jóvenes modifica poco la inciden-
supresores de tumores en las células germinales es cau- cia global del CM. En general la duración del tratamien-
sa de cáncer heredofamiliar. Los factores de crecimien- to no incrementa el riesgo. El efecto de los AO sobre
to están ligados a receptores específicos de membrana; otros factores de riesgo (FR), como la paridad, la edad
los medios intracelulares utilizados para su activación del primer embarazo, los antecedentes heredofamiliares
provocan actividad de la transcripción nuclear de los ge- (AHF), el índice de masa corporal (IMC), la edad de la
nes específicos, llevando a la proliferación celular. Las menarca, los antecedentes de patología mamaria benig-
cantidades excesivas de factores de crecimiento y sus re- na, el consumo de alcohol y tabaco, etc., no es significa-
ceptores influyen en el comportamiento biológico de los tivo. La mayoría de los metaanálisis reportan que el CM
tumores malignos y explican el proceso de metástasis. que se desarrolla relacionado con los AO se encuentra
Las metaloproteinasas de la matriz (MMPS) son una en etapas tempranas con mejor pronóstico; en general el
familia de endopeptidasas disponibles para degradar la riesgo no aumenta y sólo lo hace ligeramente (RR 1.2)
matriz extracelular y están reguladas por una variedad en usuarias actuales, especialmente cuando inician el
de factores de crecimiento, citocinas y moléculas de uso de los AO antes de los 20 años de edad (RR 1.5), y
adhesión; la actividad proteolítica de las MMPS es inhi- en los cánceres que se desarrollan antes de los 35 años
bida por los inhibidores de proteasas titulares (TIMP) de edad. La duración, el tiempo desde el primer uso, la
producidos por fibroblastos, queratinocitos, células en- asociación con otros FR y el tipo hormonal influyen
doteliales y osteoblastos, la sobreexpresión de MMPS poco.9
se relaciona con la proliferación y la metástasis tumoral; A pesar del cuidado primario, el diagnóstico tempra-
las MMPS contribuyen al inicio del crecimiento tumo- no y los mejores tratamientos, el cáncer de mama (CM)
ral regulando el acceso de factores de crecimiento a la es un problema de salud pública a nivel mundial; actual-
matriz extracelular del tumor, que desencadena la an- mente la cancerofobia se presenta en las mujeres en for-
giogénesis; la P4 y la E regulan la expresión de la ma desproporcionada, comparada con el riesgo real;
MMPS. El crecimiento neoplásico requiere la angiogé- 33% de las pacientes consideran que existe mayor ries-
nesis para su desarrollo y potencial metastásico, la cual go de CM con el uso de AO.4,6,12 La incidencia de CM
está modulada por diferentes factores, como el factor de es de 35.1/100 000 mujeres, pero los rangos varían de
crecimiento vascular endotelial y sus subtipos. Los E acuerdo con el país y los grupos étnicos estudiados. Las
estimulan la expresión de éstos y la P4 la inhibe. La vida mujeres con mutaciones en los genes con susceptibili-
celular es controlada por el acortamiento progresivo de dad a CM, como el BRCA1 y el BRCA2, tienen mayor
secuencias de DNA localizadas al final de los cromoso- riesgo durante su vida de desarrollarlo (50 y 85% en
mas, llamados telómeros. En este periodo ocurre un cada uno respectivamente); los CM hereditarios repre-
acortamiento de éstos, llevando a inestabilidad cromo- sentan 5 a 10% y se caracterizan por tener antecedentes
sómica y apoptosis. Las células neoplásicas se caracte- heredofamiliares (AHF) de cáncer de ovario o cáncer a
rizan por no perder telómeros de manera progresiva, por edad temprana; son multifocales, bilaterales y sin re-
la inactivación de telomerasas, enzimas que alargan los ceptores estrogénicos (RE). En mujeres portadoras de
telómeros. La modulación de la actividad de la telome- mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2 no existe in-
rasa puede emplearse con fines terapéuticos. Los facto- cremento del riesgo para desarrollarlo por el uso de AO;
res de crecimiento locales, como los similares a la insu- sin embargo, cuando se usaron durante 49 meses o más,
lina, están controlados hormonalmente e inhiben el el riesgo se incrementó de 1.6 a 4.3 (con la utilización
crecimiento epitelial; los E y la P4 son reguladores pri- que varía de 12 a 48 meses). En la población en general
marios del crecimiento epitelial.5 con uso de AO el RR varía entre 0.7 y 1.6, pero con ries-
go elevado en algunos subgrupos de usuarias:
CÁNCER DE MAMA 1. El incremento del riesgo relacionado con los AO es

por los E, de acuerdo con diversos estudios. El efe-
cto estrogénico de los AO está relacionado con la
dosis: a mayor dosis se incrementa más el riesgo.
El riesgo global de cáncer de mama (CM), comparando 2. El efecto de los AO sobre el CM depende de la du-
entre usuarias y no usuarias de AO, en general se acepta ración del uso y la edad de la paciente. EL RR por
uso w 1 año se estima en 1.7 en mujeres de 25 a del primer embarazo a término, uso antes de los 20 años
34 años de edad; 0.9 en mujeres de 35 a 45 años de de edad, uso prolongado, uso en nuligestas, cuando se
edad y 1.2 en mujeres de 45 a 49 años de edad. El diagnostica CM en edad reproductiva y uso después de
uso de AO por más de cuatro años antes del último los 40 años de edad.
embarazo tiene un incremento de 6.5 casos extra Las publicaciones actuales indican que no existe in-
por 10 000 mujeres entre los 20 y los 29 años de cremento global en el riesgo de desarrollar cáncer de
edad. mama (CM); durante muchos años la relación entre los
3. La relación entre el CM y los AO varía por la edad AO y el CM ha estado sometida a grandes discusiones
al hacer el diagnóstico; de acuerdo con diversas y debates por la disparidad de los resultados obtenidos
series de estudios el periodo de uso de AO w 12 por los diferentes estudios. Los últimos metaanálisis en-
años posee un RR de 1.3. Es más evidente en mu- cuentran un incremento del RR de 9%. Este aumento es
jeres < 35 años de edad, mientras que para mujeres más evidente en las usuarias jóvenes < 25 años de edad
> 45 años de edad los reportes son controvertidos. en lo que se refiere al CM desarrollado en la premeno-
4. En relación con el tiempo desde la última vez que pausia.13–30
se utilizaron, los estudios concluyen que las muje-
res tienen un aumento de 24% de RR de CM mien-
tras utilizan AO; éste disminuye a 16% en 1 a 4 CÁNCER DE OVARIO
años después de evitarlos y a 7% entre 5 y 9 años
después de suspenderlos. El RR desaparece 10
años después de su uso. No se ha definido si des-
pués de 20 años de no usarlos hay diferencia en el El cáncer epitelial de ovario es la principal causa de
número total de CM diagnosticado en usuarias y muerte por cáncer ginecológico; 1 de cada 70 mujeres
no usuarias. desarrollará cáncer de ovario durante su vida y sólo 25%
5. La asociación entre el uso de AO y el CM varía sig- se diagnostican en etapas tempranas I y II; la mayoría
nificativamente por el tipo histopatológico (HPT). son de tipo HPT epitelial, con una tasa de sobrevida
El uso de AO se asocia con el incremento en el (TS) global a cinco años de 50%. Los FR son edad avan-
riesgo de cáncer lobular, pero para el carcinoma zada, raza caucásica, AHF de cáncer hereditario y so-
ductal la relación no es clara. breexpresión de los genes BRCA1 y BRCA2, nulipari-
dad, infertilidad, menarca temprana y menopausia
El CM diagnosticado durante la administración de AO tardía; el riesgo disminuye con la administración de
se encuentra en etapa clínica temprana, con menor inci- AO, multiparidad, lactancia prolongada, oclusión tuba-
dencia de metástasis (M) ganglionares, y es curable de- ria bilateral e histerectomía. El desarrollo de cáncer de
bido a su diagnóstico oportuno por los cuidados médi- ovario se relaciona con el proceso de ovulación, secun-
cos primarios que requieren las mujeres durante el uso dario al daño ocasionado sobre la superficie del epitelio
de la anticoncepción. Los AO posiblemente actúan para y al contacto del líquido folicular rico en estrógenos;
promover el crecimiento neoplásico, ya que el cáncer además los altos niveles de gonadotropinas juegan un
requiere años para manifestarse clínicamente. El riesgo papel importante en su desarrollo. Las portadoras de la
disminuye con AO en dosis menores de 50 mg de etinil mutación de los genes BRCA1 o BRCA2 tienen mayor
estradiol (ee), y con P4 sola parecen tener un efecto pro- peligro en toda su vida de desarrollar cáncer de ovario
tector; si existen AHF con CM (en familiares en primer en 45 y 25%, respectivamente, y esta mutación causa
grado) no se contraindica el uso de AO, sin mayor riesgo 10% del cáncer heredofamiliar. La administración de
de desarrollar CM. Los AO no tienen efecto sobre el AO tiene un efecto protector para reducir su riesgo, rela-
riesgo de CM con respecto a la edad de la primera utili- cionado con la supresión de la ovulación, similar al
zación, el tiempo de uso, la paridad, la fórmula especí- efecto de la multiparidad y la lactancia prolongada; el
fica, la edad cuando se diagnosticó el CM o los AHF de grado de protección se incrementa progresivamente con
CM. Existe un RR mínimo en el CM diagnosticado an- la duración de su utilización, 80% con más de 10 años
tes de los 36 años de edad en usuarias de AO, pero fue de uso, y no existe diferencia del efecto protector con
menor con dosis menores de 50 mg de ee. El riesgo de preparaciones de ee en dosis de 30 o 35 mg. Se observa
CM diminuye en mujeres de edad avanzada cuando uti- la protección incluso con su uso de tres a seis meses, y
lizaron AO durante su edad reproductiva. El RR de CM se incrementa de 10 a 12% con un año de uso, y hasta
es controvertido y en general no se encuentra incremen- 50% con cinco años de uso; la protección persiste 10
tado; puede aumentar en los siguientes casos: uso antes años después de suspenderlos; la utilización durante
cinco años de AO reduce el riesgo de cáncer de ovario desarrollar cáncer de ovario en mujeres que consumen
en mujeres nulíparas; en las mujeres con AHF de cáncer AO (riesgo menor de 50% en no consumidoras). El des-
de ovario lo reducen después de 10 años de utilización. censo del riesgo estimado es de 0.7 a 0.8 o menor de 20
Se deben utilizar como quimioprevención en muje- a 30% y desciende a 0.5 o 50% en mujeres que usaron
res con mayor riesgo de cáncer de ovario con base en sus AO durante más de cinco años.4–6,8–11,32–39
AHF o mutaciones genéticas; este efecto protector es si-
milar en mujeres con mutaciones en los genes BRCA1
o BRCA2 al de la población en general. El uso w 6 años CÁNCER DE ENDOMETRIO
de AO reduce el RR en 0.4 o 60% para cualquiera de las
mutaciones BRCA1 o BRCA2. La reducción del peli-
gro es semejante para cualquiera de las mutaciones,
50% para BRCA1 y 60% para BRCA2. El efecto pro- El cáncer de endometrio (CE) es un tumor estrógeno de-
tector persiste 15 años después de su última administra- pendiente que ocupa el tercer lugar del cáncer ginecoló-
ción. Los AO combinados reducen el riesgo de cáncer gico. La incidencia del CE es de 6.4/100 000 mujeres;
de ovario en 1.4 con el uso de éstos durante dos años, y la mayoría se manifiesta como hemorragia uterina anor-
si es w 4 años es de 1.6. La protección con un año de mal, lo que conduce a un diagnóstico temprano; cuando
uso tiene un RR de 0.57, y el uso continuo disminuye el la enfermedad está localizada la TS a cinco años es de
riesgo 7% por año. Se observó una reducción de 50% en 96%, y si está diseminado a distancia 27%. Los princi-
el riesgo de cáncer de ovario en las mujeres que tomaron pales FR para CE son infertilidad, obesidad, tratamiento
AO durante 4 años y de 80% con 10 años de uso. La estrogénico, anovulación, diabetes mellitus (DM) e hi-
mortalidad por cáncer de ovario está disminuyendo en pertensión arterial sistémica (HAS). La estimulación
mujeres menores de 55 años de edad por el empleo de endometrial por E sin oposición de P4 en mujeres con
AO. predisposición genética es fundamental en el desarrollo
El uso de AO protege contra el cáncer de ovario: del CE; la P4 suprime la actividad mitótica endometrial.
Se clasifica en dos tipos, ambos caracterizados por dife-
1. Los estudios indican que los E poseen efectos ad- rentes alteraciones genéticas:
versos y la P4 tiene efectos benéficos directos so-
bre el epitelio ovárico. Los AO combinados con S Tipo 1: representa 80% de todos los cánceres gi-
dosis altas de P4 disminuyen el riesgo de cáncer de necológicos y ocurre en mujeres perimenopáusi-
ovario. cas y posmenopáusicas; cuando se diagnostica se
2. La protección reportada es de 40% o RR de 0.6 en relaciona con estrogenismo persistente, hiperpla-
usuarias de AO y se incrementa a w 50% o RR w sia endometrial atípica, tiene bajo grado HPT y
0.5 por cinco años de uso. mínima invasión miometrial, lo que determina un
3. Un reanálisis reporta reducción del riesgo durante buen pronóstico y se asocia con la enfermedad de
el primer año de uso de AO y la protección persis- ovarios poliquísticos (PCOS), la obesidad y la nu-
tió de 15 a 20 años después de suspenderlos. La re- liparidad.
ducción del riesgo es similar para mujeres que sus- S Tipo 2: es de tipo seroso papilar, se desarrolla en
pendieron los AO w a 20 años, comparado con la senectud, no es hormonodependiente y es más
menos de 10 años de uso. agresivo que el tipo 1, tiene un alto grado HPT y
4. En relación con el tipo HTP del cáncer de ovario una mayor profundidad de invasión al miometrio
epitelial existen diferencias; los AO exhiben un en el momento del diagnóstico.
efecto protector total de RR de 0.73, en carcino-
mas serosos el RR es de 0.56, pero es desfavorable Los AO combinados utilizados por dos años reducen el
en carcinomas mucinosos, con RR de 1.96.16 riesgo 40% o RR 1.4%, con un uso w 4 años 60% o RR
1.6; la protección perdura 19 años y disminuye a partir
El efecto protector de los AO coexiste a través de la inhi- de los 20 años; el efecto protector es mayor en nulíparas
bición de la ovulación y los efectos biológicos de los P4. con RR de 0.2. El uso de AO que contienen v 35 mg re-
Los AO reducen el riesgo de los tumores de ovario limí- duce el riesgo 60% o RR 0.4. El mecanismo de protec-
trofes o de bajo potencial de malignidad; se indican a las ción se debe a la P4 contenida en los AO que contra-
mujeres durante sus años reproductivos y son necesa- rresta o revierte los efectos estimulantes proliferativos
rios cuando existe alto riesgo de cáncer de ovario, inclu- de los E sobre el endometrio. Suprimen la actividad mi-
so si no requieren anticoncepción. Hay menor riesgo de tótica del endometrio y proporcionan protección contra
los tres tipos HPT principales de CE: adenocarcinoma, nuye a los cinco años de dejar el tratamiento. En los últi-
adenoacantoma y adenoescamoso. El RR de CE es bajo mos años existe un aumento en la incidencia de adeno-
0.2 para mujeres nulíparas con el uso de cinco años de carcinomas de endocérvix, especialmente en mujeres
AO, con una protección hasta 10 años posteriores a su jóvenes. Existe correlación entre el riesgo de lesiones
uso. La disminución del riesgo de desarrollar CE con el intraepiteliales escamosas (SIL), CaCu y uso de AO; las
uso de AO está entre 0.2 y 0.5 o un descenso de SIL cervicales progresan más rápidamente con el uso de
50%.37–40 AO. Cuando una mujer tiene IHPV el uso de AO no au-
menta el riesgo de CaCu, pero en mujeres sin IHPV sí
se incrementa el riesgo. Los adenocarcinomas son ra-
ros, pero se duplica el RR a 4.4 con el uso prolongado
QUISTES DE OVARIO de AO por más de 12 años; el riesgo acumulado a la edad
de 55 años es 1 por cada 1 000 mujeres.
El uso de AO por 4, 8 o 12 años incrementa el RR de
1.37 a 1.60 y 1.77 respectivamente; se debe realizar ci-
El uso de AO disminuye el riesgo de quistes de ovario tología exfoliativa con técnica de Papanicolaou (Pap)
funcionales, foliculares, de la granulosa luteínicos y te- semestral cuando se usen por más de cinco años, utilizar
caluteínicos; sin embargo, tienen menores efectos sobre métodos de barrera para su prevención y mantener rela-
los quistes de ovario de retención; existe disminución de ciones monógamas. Son más importantes los FR para el
40% de los quistes funcionales y 78% de los quistes de desarrollo de CaCu que el uso de AO. El riesgo para el
cuerpo lúteo. Las mujeres con quistes recidivantes re- CaCu escamoso o epidermoide es de 1.3 a 1.8 con el uso
quieren un AO con mayor potencia E o P4 para mayor de AO por más de cinco años. El incremento de CaCu
supresión gonadotrópica y así evitar la formación adi- es de 1 en 12 500 usuarias por año y cualquier riesgo au-
cional de quistes funcionales; cuando se intenta elimi- mentado puede evitarse realizando Pap. Los AO combi-
nar un quiste funcional previo se requieren mayores donados de baja dosis representan una medida preventiva
sis para obtener mejores resultados.39–42 para la salud; sin embargo, aumentan la tasa de IHPV.
La P4 actúa directamente sobre los genomas de IHPV
16 y 18. Los AO aumentan la inmunidad contra IHPV
CÁNCER CERVICOUTERINO en jóvenes expuestas por primera vez a la infección. Sin
embargo, una vez que se establece la IHPV ya no se
observa el efecto protector y los AO influyen en la carci-
nogénesis.46–49 No existe incremento con el uso de AO
El cáncer cervicouterino (CaCu) es la principal causa de por cinco años, seguido del aumento gradual durante los
muerte en mujeres mexicanas y ocupa el primer lugar de siguientes 5 años y el doble de dicho riesgo con 10 años
frecuencia en México; es de diagnóstico fácil y se pre- de uso. En conclusión, de acuerdo con los diferentes es-
senta entre la cuarta y la quinta décadas de la vida. Hay tudios y metaanálisis los AO incrementan el RR tanto
controversia sobre la relación entre el CaCu y los AO; de SIL como de CaCu; este incremento está relacionado
sin embargo, los FR para CaCu son la edad temprana al con la duración y podría actuar como factor desencade-
inicio de la vida sexual activa (IVSA), las múltiples pa- nante en la progresión neoplásica cervical. El uso de AO
rejas sexuales, la poligamia del compañero sexual, la estaba asociado con un incierto significado del RR de
infección del virus del papiloma humano (IHPV) y la in- adenocarcinoma cervical, pero el riesgo absoluto es ex-
munosupresión; los programas de detección oportuna tremadamente pequeño; se presenta en 1 de 350 000
de cáncer (DOC) y el empleo de métodos de barrera po- mujeres de 15 a 19 años de edad.43–54
drían explicar los resultados variables de los estudios.
El tabaquismo es un FR independiente. El uso de AO se
asocia con hiperplasia endocervical causada por la P4 y ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
depende de la dosis y la duración de su uso; se observa GESTACIONAL
un pequeño incremento del RR de 1.3 a 1.8 en mujeres
con uso de AO por más de cinco años; este riesgo va au-
mentando en relación con la duración de su empleo, lle-
gando de 1.7 a 4 cuando se prolonga más de 10 años, En la enfermedad trofoblástica gestacional es impor-
relacionado con la DOC o los efectos del HPV. El riesgo tante la anticoncepción; los AO son eficaces y no se
afecta principalmente a las usuarias actuales y dismi- contraindican.4–6,8–11,27,28,32,39,41,49
ENFERMEDAD MAMARIA BENIGNA velan una o varias lesiones ocupativas, que desaparecen
espontáneamente al suspender los AO; en dosis bajas
disminuyen su incidencia y son más seguros. Este tipo
de tumoración está asociado principalmente en mujeres
El uso de AO disminuye el riesgo de enfermedades ma- que usaron fórmulas con altas dosis de mestranol por
marias benignas, cualquiera que sea el tipo HPT, con tiempo prolongado; sin embargo, el uso de AO en países
disminución en las que tienen bajo riesgo de CM. La dis- con alta incidencia de tumores hepáticos no incrementó
minución del riesgo de 30 a 50% o RR 0.66 en cambios su prevalencia. La suspensión de AO provoca regresión
fibroquísticos se origina por la inhibición de la prolifera- del tumor, y el riesgo se relaciona con su uso prolon-
ción celular del epitelio mamario; la dosis y la mayor gado; se pronostican 30 casos por millón de usuarias por
potencia de P4 son recomendados, y también se dismi- año.4–6,8–11,27,28,32,39,41,49 Existe correlación entre el virus
nuye la incidencia de galactorrea.4–6,8–11,27,28,32,39,41,49 de la hepatitis B y el cáncer de hígado en ciertos lugares
Existe reducción del fibroadenoma de la mama, con RR del mundo donde la hepatitis viral B es común; el uso de
0.35, en los tumores con RR de 0.58% se evita la biopsia AO a corto plazo no incrementa el riesgo de cáncer de
mamaria. El efecto protector es mediado por la P4 y se hígado, aunque a largo plazo se desconoce; en otras
relaciona inversamente con la dosis; cuanto mayor es la áreas donde el cáncer de hígado es raro se ha observado
duración del uso de AO antes del primer embarazo a tér- una asociación entre AO y cáncer de hígado, con un RR
mino se correlaciona con mejor protección.54,55 de 1.0 cuando se usaron alguna vez y de 4.4 con uso ma-
yor de ocho años. Otro estudio no encontró relación en-
tre cáncer de hígado y AO.55,56,58
LEIOMIOMAS UTERINOS
MELANOMA MALIGNO
Los leiomiomas uterinos son los tumores pélvicos más

frecuentes en la mujer en la tercera y la cuarta década de
En AO asociados con melanoma maligno (MM) los re-
la vida; más de la mitad son asintomáticos, hormonode-
sultados publicados son contradictorios, y se informa
pendientes, únicos o múltiples y se clasifican en intra-
menor, mayor o ningún riesgo; sin embargo, el uso de
murales, submucosos y serosos; con el uso de AO existe
AO no incrementa el riesgo de MM, y su incidencia es
una reducción del RR en 0.3. Los AO no incrementan
de 0.92 y 0.85.4–6,8–11,27,28,32,39,41,49
su crecimiento y mejoran las alteraciones menstruales;
el uso prolongado w 10 años ejerce un efecto protector
contra los leiomiomas; existe disminución de 17% con
cada 5 años de uso y de 31% con más de 10 años de uso. CÁNCER DE COLON Y RECTO
El uso por 10 años a partir del diagnóstico de leiomio-
mas se vincula con poca o ninguna disminución de
éstos.4–6,8–11,27,28,32,39,41,49
Se ha demostrado la reducción del cáncer de colon con
el uso de AO, y las posibles explicaciones comprenden
cambios favorables inducidos por los estrógenos sobre

TUMORES HEPÁTICOS la síntesis y la composición de la excreción biliar; dis-
minuyen la producción y la concentración de los ácidos
biliares y modifican la flora del colon por acción directa
en el crecimiento de las células de la mucosa gastroin-
Los AO se han relacionado indirectamente con el desa- testinal o por algún tipo de función supresora de neopla-
rrollo de hiperplasia hepática focal nodular, es benigna; sias. Se han identificado RE en células epiteliales del
los nódulos son proliferaciones extensas de vasos san- colon y sirven para inhibir la proliferación celular, tam-
guíneos grandes y pequeños con paredes delgadas, ade- bién reducen el riesgo de pólipos adenomatosos colo-
nomas benignos del hígado, y son neoplasias raras. La rrectales.4–6,8–11,27,28,32,39,41,49 En cáncer de colon dismi-
ruptura de estas lesiones puede complicarse con sangra- nuye su riesgo 37% o RR 0.63; en cáncer rectal el riesgo
do, hemoperitoneo y choque fatal. El hígado puede estar es de 34% con RR de 0.66 y el uso prolongado de AO
agrandado a la palpación y los estudios por imagen re- protege más contra el cáncer de colon que contra el cán-
cer rectal. Cuando las mujeres usaron AO 96 meses o Cuadro 125–2. Recomendaciones para uso
más, el riesgo de cáncer colorrectal disminuyó 40% con de anticonceptivos orales en cáncer
RR de 0.6. Hay una disminución mayor de 50% en usua- No se contraindican en mujeres con:
rias de AO actuales y de 18% en las que algunas veces Antecedentes heredofamiliares de cáncer de mama
utilizaron AO.55,59–61 Tumores de ovario benignos
Enfermedad benigna de la mama
Leiomiomas uterinos
TUMORES HIPOFISARIOS Cáncer de endometrio
Cáncer de ovario
Enfermedad trofoblástica gestacional
Las ventajas son mayores que el riesgo:
Patologías mamarias benignas
En mujeres con adenomas hipofisarios los AO pueden
Lesiones intraepiteliales escamosas del cuello del útero
encubrir síntomas predominantes como amenorrea, ga-
Cáncer cervicouterino previo a su tratamiento
lactorrea e hiperprolactinemia, principalmente del pro-
El riesgo sobrepasa las ventajas:
lactinoma, retardándose su diagnóstico. Los AO no au- Antecedentes de cáncer de mama sin actividad tumoral
mentan el riesgo de prolactinoma y pueden detectarse después de cinco años
durante la administración de éstos, confirmándose con El riesgo no es aceptable al comparar los riesgos con las
estudios de imagen, y se descubren durante la valora- ventajas:
ción previa a su administración cuando existen sínto- Cáncer de mama actual
mas. La incidencia de hiperprolactinemia no es superior Tumores hepáticos (benignos o malignos)
con el uso de AO.4–6,8–11,27,28,32,39,41,49
nal con inyectables con P4 como el enantato de noretis-
terona (NET–EN) o acetato de medroxiprogesterona
USO ACTUAL DE LOS (MPA) y los implantes subdérmicos de P4 con 3–ceto
ANTICONCEPTIVOS ORALES desogestrel deben administrarse con precaución en SIL,
CaCu, CM y en tumoraciones en la mama; sin embargo,
disminuyen el riesgo de cáncer de endometrio (CE),
cáncer de ovario y enfermedades benignas de la mama
Las recomendaciones actuales de la Organización Mun- y no se contraindican en tumores benignos de ovario.
dial de la Salud (OMS) para el uso de AO combinados Pueden utilizarse en CE, cáncer de ovario y ETG; en
con dosis v 35 mg de estrógenos como el ee en oncolo- SIL y CaCu su uso tiene mayor ventaja que desventajas;
gía4–6,8–11,27,28,32,39,41,49,62,64,65,68–73 se muestran en el cua- el riesgo es mayor en caso de neoplasias hepáticas be-
dro 125–2. nignas y se contraindican en cáncer de hígado. Los da-
En general los riesgos para la salud considerados por tos publicados sugieren que las usuarias de MPA no pre-
las mujeres se correlacionan mal con las causas de la sentan un aumento de neoplasias mamarias; el RR para
mortalidad. Los médicos deben informar a sus pacien- CM era de 0.7 para el uso de NET–EN, sin relación con
tes acerca de los numerosos beneficios de los AO, parti- la carcinogénesis. La utilización a largo plazo del MPA
cularmente sobre la prevención oncológica del cáncer no incrementa el riesgo de CM. La anticoncepción hor-
de ovario y el CE (cuadro 125–3). monal con inyectables mensuales de E y P4 ofrece a las
Los implantes subdérmicos de progestina han estado mujeres opciones anticonceptivas seguras, eficaces,
disponibles desde hace dos décadas y los nuevos permi- convenientes y reversibles; la asociación de MPA/cipio-
ten su fácil inserción y extracción y otras ventajas que
dependen del tipo de P4; el desarrollo de quistes es me-
nos frecuente4–6,8– 11,27,28,32,39,41,49,62,64,65,68–73 con el eto- Cuadro 125–3. Prevención oncológica
por anticonceptivos orales en cáncer
nogestrel (ImplanonR). La anticoncepción hormonal
con inyectables es una opción efectiva y segura cuando Cáncer de ovario
se requiere protección temporal, con gran aceptabili- Cáncer de endometrio
dad; sin embargo, deben administrarse con precaución Enfermedad benigna de la mama
en sospecha de diagnóstico de neoplasias malignas en Leiomioma uterino
la mama, SIL, CaCu y tumores hepáticos, contraindi- Cáncer de colon y recto
cándose en mujeres con CM. La anticoncepción hormo- Quistes de ovario
nato de estradiol (E2C) sólo se contraindica en CE, de neoplasias de ovario, ETG y enfermedades de la
CM4–6,8–11, 27,28,32,39,41,49,62,64,65,68–73 o en otra neoplasia mama. La vasectomía consiste en una intervención qui-
hormonodependiente. rúrgica sencilla, inocua y poco costosa, altamente efi-
Cuando se aplica un DIU es necesario evaluar sus caz, y no influye en la respuesta sexual ni en el riesgo
ventajas y desventajas en relación con los métodos de de cáncer de próstata.74–78
planificación familiar alternativos disponibles; es un Los criterios para elegir el uso de un método anticon-
método inocuo y eficaz para regular la fertilidad; está ceptivo en mujeres con neoplasias, como el CM recién
contraindicado en CaCu, CE, cáncer de cuerpo uterino, diagnosticado, señalan la contraindicación de toda for-
cáncer de ovario y en enfermedad trofoblástica gesta- ma de anticoncepción hormonal, se difiere la programa-
cional (ETG), principalmente en coriocarcinoma (CC), ción de la OTB y esto no influye en la decisión sobre la
y en mola hidatidiforme deberá aplicarse con precau- vasectomía; puede prescribirse el uso de métodos de ba-
ción. En mujeres con CM o con enfermedades benignas rrera, aplicación de DIU TCu–380 A, y los métodos na-
de la mama se puede utilizar si lo solicitan; el DIU con turales si está lactando se continúan, principalmente si
liberación de levonorgestrel no está asociado con un cursa con amenorrea; en CM tratado y sin actividad tu-
incremento en el riesgo de CM. Los métodos de barrera moral durante cinco años, se puede realizar OTB, al
como el condón para hombres o mujeres, el diafragma, igual que la vasectomía, y pueden utilizarse métodos de
el capuchón cervical y la esponja permiten una barrera barrera, naturales, y DIU TCu 380A. En nódulos mama-
física; las barreras químicas en forma de jalea, espuma rios sin diagnóstico generalmente se puede utilizar cual-
o películas que contienen espermicidas se utilizan con- quier método temporal o definitivo. El antecedente he-
juntamente. Los métodos de barrera impiden que los es- redofamiliar de CM no contraindica ningún método
permatozoides vivos invadan el canal endocervical, ya temporal o definitivo. En caso de CaCu, previamente a
sea por obstrucción mecánica o matando los espermato- su tratamiento sólo se contraindica el DIU, y en lesiones
zoides.74–78 Entre los agentes causantes de CaCu están intraepiteliales cervicales no existe contraindicación
principalmente los HPV de tipo oncogénico o de alto para ningún método temporal o definitivo; en CE o cán-
riesgo (HPV16 y 18), además del herpes virus simple, cer de ovario sólo se contraindica el DIU, y los quistes
la clamidia y el esperma; el uso de métodos de barrera ováricos benignos no tienen ninguna contraindicación
durante el acto sexual protege al cuello del útero contra para el uso de métodos naturales o definitivos; en caso
estos agentes cocarcinógenos y revierte el progreso de de neoplasias benignas de hígado se contraindican los
SIL; el condón, principalmente el femenino, protege AO combinados y no se recomienda el uso de AO, pa-
contra el IHPV, agente etiológico del CaCu. El uso de renterales e implantes con sólo P4, se difiere la progra-
métodos de barrera protege contra el CaCu y las infec- mación de OTB, no influye en la decisión de la vasecto-
ciones de transmisión sexual (ITS).74–78 Los métodos mía y pueden emplearse los métodos de barrera,
naturales están basados en la observación de los signos naturales y DIU; en cáncer de hígado se contraindican
y los síntomas naturales de las fases fecunda e infecunda los AO combinados y no se recomiendan los anticon-
del ciclo menstrual, con abstinencia de practicar el coito ceptivos hormonales parenterales y los implantes de
en días potencialmente fecundos; estas técnicas com- sólo progestina, pueden indicarse todos los métodos de
prenden el método de la temperatura basal del organis- barrera y naturales, debe diferirse la programación de la
mo, el del moco cervical (Billings), el del síntoma tér- OTB y no influye en la decisión de la vasectomía. En las
mico y el del calendario o ritmo (Ogino–Knaus); no ETG, como la mola hidatidiforme, no se recomienda la
participan en la carcinogénesis tanto en hombres como aplicación de DIU y pueden emplearse todos los méto-
en mujeres.4–6,8–11,27,28,32,39,41,49,62,64, 65,68,74,78 La ameno- dos naturales y definitivos; en coriocarcinoma se con-
rrea secundaria por lactancia con fines anticonceptivos traindica el DIU4–6,8–11,27,28,32,39,41, 49,62,64,65,68,74,80 y pue-
se puede usar en CM y en enfermedades benignas de la den emplearse todos los métodos de barrera, naturales
mama. Los métodos definitivos, como la oclusión tuba- y definitivos.
ria bilateral, previenen el desarrollo de cáncer de ovario
(RR de 0.2 a 0.8) y las ETG, como el coriocarcinoma,
y no incrementan el RR de CE; en caso de neoplasias be- Anticoncepción durante y después
nignas o malignas de hígado hay que realizarla con pre- del tratamiento oncológico
caución; en casos de CM, coriocarcinoma (CC), CaCu,
CE y cáncer de ovario se difiere el método hasta que las Las mujeres tratadas de cáncer conservadoramente, con
pacientes sean valoradas y tratadas, pero no se contrain- preservación de la capacidad reproductiva y que se en-
dica y puede realizarse cuando existan casos benignos cuentran en edad reproductiva, aun cuando reciban qui-
mioterapia (Qt) y no se les realice cirugía radical requie- (11.3%), frente a las que nunca lo utilizaron (23%) y es
ren anticoncepción. El método de planificación familiar significativa en mujeres > 30 años de edad, en las que
se individualiza. Se requiere una anticoncepción eficaz se redujo de 28 a 7%. La aneuploidía asociada con la
durante y después del tratamiento oncológico; los ciclos edad es resultado indirecto de la depleción folicular; el
menstruales normales no implican fertilidad normal y lo uso prolongado de AO protege del aborto asociado con
inverso también es verdadero. La Qt ocasiona alteracio- aneuploidía, preservando el número de folículos.81–85
nes menstruales, incluso amenorrea durante o después
de ella, pero aún pueden ovular; los métodos más efecti-
vos de anticoncepción son las progestinas orales o pa- Anticoncepción hormonal
renterales, la esterilización o el DIU. Debido al conte- parenteral combinada
nido hormonal de los AO generalmente no se indican en
mujeres con CM. Los métodos anticonceptivos de ba- Tras el cese del uso de hormonales parenterales se res-
rrera que incluyen condones, diafragma y espermicidas taura la fertilidad al mes siguiente, comparable con el
(jaleas, cremas, geles y supositorios vaginales) pueden retorno de la fertilidad por el uso de DIU, métodos de
ser adecuados para mujeres con cánceres hormonode- barrera y anticonceptivos orales. No existe relación en-
pendientes, como el CM.4–6,8–11,27,28,32,39, 41,49,62,64,65,68 tre el retorno de la fertilidad, la edad de la mujer en el
La fertilidad posterior al uso de AO se retrasa de tres momento de suspender el método, y el tiempo de uso de
a seis meses para lograr el embarazo en la mayoría de anticoncepción combinada inyectable.86
mujeres al suspender los AO, pero en 15 a 25% de éstas
el tiempo es mayor, particularmente en las de mayor
edad que en las jóvenes. La disminución de la fertilidad Anticoncepción hormonal
se detecta en los primeros dos años y desaparece a los parenteral con progestágeno
cuatro años en mujeres de 25 a 29 años de edad, y se pro-
longa a seis años en las de 30 a 34 años de edad. El uso Tras la última inyección de acetato de medroxiprogeste-
de AO se asocia con menor frecuencia de esterilidad pri- rona de depósito se recupera la ovulación en siete me-
maria, especialmente en jóvenes, frente a mayores de 30 ses, sin incrementarse por su uso prolongado. El tiempo
años de edad, cuando se compara con los métodos de ba- medio para el embarazo es de 9.3 meses con un rango
rrera; el uso de AO produce un moderado y significativo de 3 a 21 meses.
descenso de la fecundidad, que es dependiente de la du- Al año de abandonar el tratamiento todas las mujeres
ración del uso e independiente de la dosis. El efecto de presentaron ciclos regulares y 87% de los embarazos se
los AO y parenterales es mayor con el uso prolongado lograron al año de suspenderlos, con 5.8 meses en pro-
en mujeres de mayor edad, con sobrepeso o con trastor- medio.87,88
nos menstruales por disfunción ovárica, pero es transi-
torio y bajo. El síndrome de amenorrea pospíldora no
está relacionado con ningún componente en concreto, Implantes
ni con el tiempo de toma, y se presenta incluso en muje-
res con menos de tres meses de toma y es dosis–depen- Existen dos implantes, uno de etonogestrel (ImplanonR)
diente. Algunas pacientes con amenorrea secundaria y otro de levonorgestrel (Norplant IIR). Los niveles sé-
desarrollan galactorrea con hiperprolactinemia e incre- ricos del progestágeno (levonorgestrel y etonogestrel)
mento de adenomas. No se encontró ninguna asociación se hacen indetectables pocos días después de la extrac-
entre el uso de anticoncepción hormonal y el desarrollo ción, por lo que la recuperación de la fertilidad tras la
de adenomas hipofisarios. Las pacientes que utilizan retirada puede considerarse inmediata. La ovulación se
AO para corregir trastornos menstruales tienen más presenta en la tercera semana posextracción, confir-
riesgo de presentar adenomas hipofisarios que con su mada mediante seguimiento ultrasonográfico y niveles
uso con fines anticonceptivos, indicando que las prime- de P4, con embarazo en 60% a los seis meses de la ex-
ras ya tenían un adenoma preexistente no diagnostica- tracción y en 76 a 80% al año; en mujeres entre 18 y 35
do. Hay aumento del riesgo de retraso de la fecundidad años de edad que se retiraron Norplant II, la tasa de em-
de causa ovulatoria en mujeres que utilizaron alguna barazo fue de 80.3% el primer año y 88.3% a dos años
vez AO (RR 1.2). No existe incremento con el uso pro- de seguimiento, con una tasa de abortos de 1.7 a 2.7%
longado de AO, ni con la edad joven del inicio de su con- para Norplant II y de 4% para ImplanonR. La duración
sumo. Existe reducción en la tasa de aborto espontáneo de uso de los implantes no influye en la probabilidad de
en las antiguas usuarias de anticoncepción hormonal embarazos posteriores.88
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Increasing paternal age is associated with delayed concep-
Capítulo 126
Preservación de la fertilidad en cáncer
Víctor M. Vargas Hernández, Andrés González Centeno, Jesús Estuardo Luján Irastorza,
José María Tovar Rodríguez
INTRODUCCIÓN mejor pronóstico a largo plazo entre los sobrevivientes

al cáncer ha generado mayor interés en la calidad de
vida, incluyendo la preservación de la fertilidad. El cán-
cer durante la infancia afecta la fertilidad futura, la cual
La preservación de la fertilidad en las pacientes oncoló- es menor que en la población en general y mayor en
gicas se ha vuelto un área de interés importante con- hombres que en mujeres. La radioterapia (Rt) pélvica
forme se incrementa la tasa de sobrevida (TS) para ellas afecta la fertilidad en 25% en ambos sexos y la quimio-
y es necesario que el médico discuta e informe a la pa- terapia (Qt) con agentes alquilantes, asociada o no a Rt,
reja sobre la capacidad de conservar la fertilidad en el también la afecta en 60% de los hombres; el efecto sobre
momento del diagnóstico de cáncer y previamente a su la fertilidad en las mujeres es de leve a moderado cuan-
tratamiento. En las mujeres en edad reproductiva la pér- do se asocia con Rt en la pelvis; por su constante divi-
dida de la fertilidad secundaria al tratamiento oncológi- sión celular el ovario es más resistente a la Rt que el tes-
co era habitual, pero actualmente hay mejores opciones tículo. Las alteraciones genéticas o las malformaciones
terapéuticas que permiten conservarla; sin embargo, es- congénitas fetales (MCF) en recién nacidos (RN) ex-
tos métodos no están disponibles en todo el mundo, puestos in utero a Qt se presentan en 3.4%, similarmente
crean estrés en las parejas y no siempre son eficaces, a la población en general, y los nuevos fármacos utiliza-
además de los costos elevados y los aspectos éticos que dos en Qt pueden dañar las células germinales. Cuando
intervienen en su aplicación; se deben valorar los ries- se administra Qt en cáncer hematológico, los tumores
gos y los beneficios en forma individual para su admi- de células germinales y las neoplasias del tracto genital
nistración en estas pacientes. Las técnicas de reproduc- inferior (TGI) alteran la capacidad reproductiva. El tra-
ción asistida (ART) en ausencia de tejido ovárico o tamiento conservador está indicado en el cáncer en eta-
testicular permiten la reproducción, y cuando se crio- pas clínicas (EC) tempranas o en los tumores limítrofes,
preserva el semen o los embriones se logra concebir hi- cuando existe deseo de conservar la fertilidad futura.
jos biológicos antes del tratamiento; de 51% de las pa- Las técnicas médico–quirúrgicas para conservar la fer-
cientes oncológicas que desean tener hijos en el futuro tilidad incluyen la salpingooforectomía unilateral
60% recibieron información sobre las técnicas para el (SOU), la SOU más cuña de ovario contralateral o la cis-
tratamiento de la infertilidad y a 51% se les ofrecieron. tectomía sola. La preservación del útero en las mujeres
La falta de información sobre las ART es el motivo más que consideran la criopreservación ovárica o la dona-
frecuente para no usar este recurso. Los avances en el ción futura de ovocitos también está indicada (cuadro
diagnóstico y el manejo del cáncer en las adolescentes 126–1).
y en las mujeres en edad reproductiva han mejorado sig- Las técnicas para mejorar la fertilidad en los pacientes
nificativamente la esperanza de vida de éstas. Actual- sobrevivientes al cáncer depende de la edad de la mujer,
mente 1 de cada 1 000 adultos con cáncer sobrevive y el sitio donde se desarrolló la neoplasia, la EC en el mo-
la TS de los pacientes pediátricos es de más de 75%. El mento del diagnóstico y si se realizó cirugía o medidas
1369
Cuadro 126–1. Cirugía conservadora el hipogonadismo secundario a Qt o Rt se asocia con

para preservar la fertilidad en cáncer pérdida de la libido, síntomas vasomotores e impoten-
Cáncer de ovario cia; la administración de testosterona (T) restaura la
Cistectomía función sexual en ellos. El mecanismo fisiológico de la
Salpingooforectomía unilateral erección del pene implica la liberación de óxido nitroso
Salpingooforectomía unilateral + cuña de ovario contrala- en los cuerpos cavernosos durante la estimulación se-
teral xual, provocando el aumento de guanosina monofosfa-
Preservación uterina (con criopreservación ovárica o do- to cíclica, que a su vez induce la relajación del músculo
nación del ovocito)
Cáncer cervicouterino (CaCu)
liso de éstos, con aumento del flujo sanguíneo; con el
Traquelectomía radical vaginal + LDN laparoscópica sildenafil mejoran las relaciones sexuales en hombres
Cáncer testicular tratados por cáncer de próstata cuando desarrollan dis-
Orquiectomía unilateral función eréctil, después de la prostatectomía radical se
Cirugía conservadores del órgano guiada para ETO indican la Rt conformacional externa o la Qt. La tasa de
Protección ovárica respuesta varía entre 70 y 80%. Como el sildenafil po-
Transposición ovárica (ovariopexia) antes de Rt pélvica tencia los efectos hipotensores de los nitratos, se evita
Criopreservación
el uso en cardiópatas tratados con nitratos; alternativa-
IVF y criopreservación de embriones*
Recuperación del ovocito y criopreservación (después de
mente se usan inyecciones peneanas y supositorios in-
estimulación ovárica) trauretrales de prostaglandinas, dispositivos al vacío e
Criopreservación del tejido ovárico implantes de pene. La Qt, la Rt y algunos procedimien-
* La estimulación ovárica está relativamente contraindicada en
tos quirúrgicos causan esterilidad; las glándulas endo-
pacientes con CM: para estas pacientes puede considerarse la esti- crinas como las gónadas (testículos, ovarios), la tiroides
mulación ovárica con tamoxifeno, letrozol o ambos. LDN: linfade- y la suprarrenal influyen en el desarrollo puberal; la fer-
nectomía; Rt: radioterapia; ETO: estudio transoperatorio; IVF: ferti-
lización in vitro; CM: cáncer de mama.
tilidad y el daño por el tratamiento oncológico alteran
parte de las funciones del sistema nervioso central
(SNC) que controlan a estas glándulas. La Qt y la Rt
afectan la espermatogénesis en los hombres, y en muje-
conservadoras previas a la Rt pélvica, que permiten rea- res causa daño gonadal; los adolescentes están en mayor
lizar fertilización in vitro (IVF) y criopreservación para riesgo de esterilidad que los prepuberales; los testículos
conservar la función gonadal sin comprometer la TS. La en edad reproductiva son más vulnerables que los pre-
criopreservación de embriones, ovocitos, tejido ovárico puberales al daño por Qt o Rt y los ovarios de adolescen-
y trasplante posterior son opciones para conservar la tes son menos vulnerables que en la edad reproductiva.
fertilidad futura en mujeres con cáncer. No existe mayor Las personas con cáncer que están bajo tratamiento
riesgo de enfermedades genéticas en los hijos de muje- oncológico deben evitar el embarazo por el daño terato-
res con cánceres con periodos libres de enfermedad des- génico que produce en el feto. Los adelantos tecnológi-
pués de su tratamiento. Durante la edad reproductiva las cos en oncología y biología de la reproducción humana
neoplasias de útero, en particular el CaCu, el cáncer de hacen posible que personas con cáncer puedan conser-
ovario, el gastrointestinal (GI) o el hematológico com- var la capacidad reproductiva posterior al tratamiento
prometen la función ovárica, produciendo infertilidad y oncológico. Las opciones terapéuticas dependen del gé-
menopausia precoz. En mujeres durante la edad repro- nero, la edad, la maduración física y sexual y si tiene
ductiva sin paridad satisfecha se realizan tratamientos compañero(a) sexual; no todas están disponibles para la
conservadores, sin comprometer su pronóstico y siem- preservación de la fertilidad en la mayoría de los pacien-
pre que sea posible realizarlos.1–9 tes. La IVF y la criopreservación de embriones son de
alto costo y por lo tanto inaccesibles para algunas pare-
jas.10–14
TRATAMIENTO DE LA FUNCIÓN
SEXUAL Y REPRODUCTIVA
EN PACIENTES CON CÁNCER RADIOTERAPIA
El objetivo terapéutico es aliviar los síntomas de hipo- Las dos principales fuentes de radiación utilizadas du-
gonadismo y facilitar la reproducción. En los hombres rante la Rt: radiación electromagnética (rayos X) y ra-
Preservación de la fertilidad en cáncer 1371
diación corpuscular (electrones) producida por un ace- próstata, y se asocia con menor riesgo de impotencia; la
lerador lineal afectan la función testicular. La radiación potencia reportada a cinco años es de 53% en hombres
testicular directa con dosis mayores de 0.35 Gy causa tratados con 6 000 a 7 200 cGy. La braquiterapia (Bq)
azoospermia reversible. Los espermatozoides no pue- prostática como único tratamiento no afecta la erección
den tolerar dosis mayores de 6 Gy. El daño testicular en 76%, y 52% son sexualmente potentes.15–18
inducido por la Rt directa es dosis dependiente. La recu-
peración de la espermatogénesis puede ser alcanzada
espontáneamente en un año en los casos más favorables, Radioterapia en mujeres con cáncer
mientras que en otros tarda años. La Rt sobre el sistema
nervioso central (SNC) afecta la fertilidad y la función Las sobrevivientes al cáncer tratadas con 1 800 cGy al
sexual; la Rt externa sobre el SNC daña al hipotálamo, cráneo antes de los 8 años de edad presentan menarca
alterando su función; las células de la hipófisis son más temprana, y en dosis de 2 400 cGy es tardía. La función
resistentes; se altera el eje hipotálamo–hipófisis (EHH), ovárica no se afecta con Rt administrada fuera de la pel-
desarrollándose paulatinamente hipopituitarismo e hi- vis; la resistencia relativa del ovario depende de la do-
perprolactinemia. La respuesta depende de la dosis y se sis; 500 cGy en dosis única producen alteraciones mens-
inhibe la síntesis de la hormona estimulante de la tiroi- truales en la edad reproductiva; en mujeres mayores de
des (TSH) y las gonadotropinas con una dosis mayor de 40 años de edad una dosis única de 600 cGy ocasiona
3 000 cGy al SNC, incrementándose la infertilidad falla ovárica prematura (FOP); las mujeres de 20 a 30
cuando la exposición a Rt cerebral total fue en la infan- años de edad toleran 3 000 cGy, cuando la dosis de Rt
cia, se altera la secreción de gonadotropinas necesarias se fracciona a lo largo de seis semanas. Dosis de 150
para el funcionamiento gonadal; la disfunción gonadal cGy no afectan la fertilidad en mujeres menores de 40
se presenta con dosis de 1 200 a 2 400 cGy. La Rt afecta años de edad, en las mayores de esta edad el riesgo es
directamente la función de diversos órganos cuando se moderado. El riesgo de infertilidad con dosis de 250 a
aplica en la hipófisis, el hipotálamo, las gónadas y el 400 cGy en menores de 40 años de edad es de 60% y
útero, y altera la irrigación vascular y nerviosa del pene. para las mayores de esta edad es de 100%. La Rt pélvica
o corporal total provoca daño ovárico al disminuir el nú-
mero de folículos primordiales, afectando la fertilidad
Radioterapia en hombres con cáncer cuando la dosis de 500 a 800 rads se administra en am-
bos ovarios. La dosis letal media (LD50) para los ovoci-
Durante la Rt es posible evitar la radiación a los testícu- tos oscilaba entre 8 y 16 Gy, produciendo falla ovárica
los, protegiéndolos del campo radiado cuando el cáncer permanente en 97% en dosis de 5 a 10.5 Gy. La FOP se-
está en otras parte de la pelvis. En relación con la fun- cundaria a la Rt administrada durante la infancia se ma-
ción testicular, la disfunción permanente de las células de nifiesta durante la adolescencia con falta de desarrollo
Leydig se produce en dosis de 2 000 a 3 000 cGy; en do- puberal espontáneo, y en edad reproductiva con esterili-
sis de 2 400 cGy provoca disfunción de las células de dad y posterior desarrollo de menopausia temprana. La
Leydig, que se manifiesta por niveles bajos de testoste- Rt destruye 50% de los folículos primordiales a una
rona (T) o sin respuesta al estímulo a las hormonas go- LD50 menor de 2 Gy; una dosis fraccionada de 10 Gy
nadotropinas; 15 cGy suprimen transitoriamente la es- provoca daño ovárico y afecta más su recuperación que
permatogénesis y las dosis mayores de 600 cGy una dosis total de 12 Gy fraccionada. En mujeres que re-
ocasionan daño gonadal permanente; sin embargo, en quieren Rt pélvica la transposición de los ovarios (oofo-
dosis de 19 a 149 cGy no se incrementan las alteraciones ropexia) previene su daño y debe realizarse previamen-
congénitas después del tratamiento y la tasa de concep- te, pero las tasas de embarazo espontáneo son bajas por
ción es de 60 a 70%. la alteración en la relación anatómica tubo–ovárica. La
El ultrasonido (US) de estos pacientes con disfun- ooforopexia se realiza para impedir el daño gonadal por
ción eréctil inducida por Rt reporta 63% de anomalías la Rt empleada en cánceres hematológicos, como linfo-
vasculares, cifra mayor que la reportada cuando se rea- mas, CaCu y cánceres GI, y se realiza en sitios alejados
liza prostatectomía radical (52%). La potencia y la edad del área de radiación, fundamentalmente en las correde-
antes de la Rt son factores de riesgo (FR) para la disfun- ras parietocólicas, ocasionalmente en las regiones ex-
ción eréctil después de terminar el tratamiento; 15% tie- traabdominales y en la parte posterior del útero, y se in-
nen función eréctil normal durante el seguimiento de dica en edad reproductiva y sin evidencia de metástasis
4.5 años. La Rt conformacional limita el campo de ra- (M). Se realiza con cirugía abierta o durante la laparoto-
diación a la vez que emite una dosis alta de Rt sobre la mía exploradora (Lape) etapificadora o laparoscópica-
mente. La eficacia del procedimiento se verifica con la S Antimitóticos: vinblastina, vincristina, etc. Induc-
determinación de los niveles de hormona folículo esti- tores de aneuploidía, causan atrofia ovárica.
mulante (FSH) y estrógenos (E); con la salpingooforo-
pexia son posibles los embarazos espontáneos y no es
obligatoria la reposición ovárica para que se produzcan Quimioterapia en hombres con cáncer
éstos, pero depende del sitio anatómico y la técnica em-
pleada para realizarla. Se reporta que en mujeres trata- La toxicidad espermática por Qt se relaciona con algu-
das por CaCu se logró conservar la función ovárica en nas variables: grupo del agente antineoplásico, número
83%. La función ovárica se preservó en 100% de los ca- de drogas utilizadas, dosis total, duración del tratamien-
sos tratados con cirugía; 90% con braquiterapia (Bq) to, edad del paciente y sensibilidad individual. El prin-
adyuvante y 60% con Rt externa más Bq adyuvante. La cipal objetivo de la Qt es mejorar los resultados terapéu-
Rt abdominal previa incrementa el riesgo de abortos (38 ticos con menores efectos adversos.
vs. 12% de la población en general) y de recién nacidos Los alquilantes tienen efectos más importantes en la
(RN) de bajo peso (62 vs. 6% de la población en gene- fertilidad de los hombres: las dosis acumuladas mayo-
ral), secundario al daño folicular y uterino. La falla ová- res de 400 mg de clorambucil y de 6 g de ciclofosfamida
rica permanente es menos frecuente en niñas que en mu- se asocian con azoospermia prolongada. La poliQt con
jeres adultas. La combinación de Qt en dosis altas y Rt alquilantes altera más la fertilidad que las combinacio-
corporal total se asocia con una incidencia mayor de fa- nes sin alquilantes; la poliQt con mecloretamina, vin-
lla ovárica que la Qt sola. Incluso en aquellas mujeres cristina, procarbazina y prednisona (MOPP) ocasiona
que alcanzan la pubertad se afecta la maduración uterina oligozoospermia o azoospermia y la aplasia germinal se
normal y endometrial con atrofia secundaria a Rt. El se- confirma en biopsias testiculares; el esquema de ciclo-
guimiento a largo plazo de sobrevivientes al cáncer in- fosfamida, vincristina y prednisona (CVP) se asocia
fantil revela que la Rt corporal total es el factor más im- con elevación de FSH y oligozoospermia transitoria; la
portante de la falla gonadal.1–9,19 mayor tasa de azoospermia se registra con MOPP
(100%) que con doxorrubicina, bleomicina, vinblastina
y dacarbazina (ABVD) (35%). La reversión de la azoos-
permia es menor con MOPP y mayor en hombres trata-
QUIMIOTERAPIA dos con ABVD. La poliQt para cáncer de testículo se
asocia con incremento de FSH y oligozoospermia; los
ciclos con cisplatino suprimen la cuenta espermática un
año después de terminar la Qt, pero de 1.5 a 3 años aqué-
La Qt afecta la función gonadal y sus efectos dependen lla recupera sus valores previos al tratamiento.
del agente, la dosis y la edad de la mujer, y de si es mo- En la mayoría de los hombres que reciben trasplante
noQt o poliQt; cuando se emplean durante tiempo pro- de médula ósea con o sin Rt de cuerpo total se elevan las
longado causan esterilidad, independientemente de la concentraciones de la hormona luteinizante (LH), la
dosis total, la vía de administración y el esquema tera- FSH y la testosterona (T) disminuyen pero aún dentro
péutico y la variabilidad individual. La poliQt incremen- de los límites normales, reflejando una reacción com-
ta sus efectos antineoplásicos y colaterales. Existe una pensadora adecuada de las células de Leydig ante el
gran variedad de agentes antineoplásicos, y en la práctica aumento de la LH. Se reporta disminución de la libido
clínica se usan alrededor de 50. Los principales agentes cuando reciben trasplante de médula ósea; si bien los su-
antineoplásicos se agrupan de la siguiente forma: plementos de T mejoran la libido no tienen efecto favo-
rable sobre la función eréctil; el US Doppler confirma
S Alquilantes: cisplatino, ciclofosfamida, procarba- la insuficiencia arterial de los cuerpos cavernosos por el
zina, etc., son los más empleados; producen deple- tratamiento previo con Rt corporal total. El cisplatino es
ción folicular y ovocitaria, se comportan como la base de la Qt para el cáncer de testículo; afecta al
mutágenos de ovocitos preovulatorios y producen DNA celular y su efecto se relaciona con la dosis. Otros
alteraciones cromosómicas que inducen efectos fármacos utilizados en esta patología son etopósido,
genéticos en los ovocitos responsables de los vinblastina, bleomicina e ifosfamida. La asociación de
abortos. cisplatino con etopósido y bleomicina es la más utiliza-
S Antimetabolitos: metotrexato, 5–fluorouracilo, etc. da. Con respecto a la toxicidad espermática del cispla-
S Antibióticos: adriamicina, bleomicina, mitoxan- tino, la mayoría desarrollan azoospermia temporal o
trona, etc. permanente. La azoospermia temporal remite en dos
años en 50% y a cinco años en 80% de los casos. El trata- gra la gestación en un año, está indicado utilizar el
miento de los linfomas está basado en Qt sola o asociada semen criopreservado en las ART.1–8,20–26
con Rt. La más utilizada en el linfoma de Hodgkin es el
ABVD: doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y da-
carbazina. Los agentes alquilantes como la ciclofosfa- Quimioterapia en mujeres con cáncer
mida afectan el epitelio germinal e inducen infertilidad
en 50%. Dosis altas causan azoospermia durante más de La Qt afecta el crecimiento y la maduración del folículo;
tres años en 60% de los casos. Una dosis acumulada ma- histopatológicamente (HPT) los ovarios de las mujeres
yor de 6 g/m2 afecta la espermatogénesis, y algunas ve- con Qt demuestran fibrosis y destrucción folicular. La
ces es irreversible. La procarbazina, otro agente alqui- FOP depende de la edad de la mujer, la duración y el tipo
lante que se utiliza frecuentemente en los linfomas, de Qt.
daña la espermatogénesis en dosis mayores de 4 g/m2. Los alquilantes se asocian con disfunción ovárica, la
La recuperación es sólo parcial y es causa principal de ciclofosfamida a amenorrea mayor de un año en meno-
la infertilidad postratamiento en el linfoma no Hodgkin res de 40 años de edad y la incidencia de amenorrea se
(LNH). La toxicidad espermática del metotrexato, un incrementa 50% al mes siguiente de iniciarla.
antimetabolito que interfiere con la síntesis de ácidos En la edad reproductiva se toleran mejor los efectos
nucleicos, es temporal. Con otros agentes citostáticos de la Qt, con retorno de la menstruación al término de
que actúan a través de las uniones no covalentes del ésta. Para desarrollar amenorrea en las menores de 30
DNA (doxorrubicina, mitoxantrona, etc.) y en el huso años de edad la dosis promedio necesaria de ciclofosfa-
mitótico (vincristina, vinblastina, etc.) la toxicidad es mida es de 20.4 g; la menstruación retorna en 50% en
temporal en la mayoría de los casos. En general los más menores de 40 años de edad y rara vez en mayores de
tóxicos son los alquilantes (ciclofosfamida y procarba- esta edad; el melfalán provoca amenorrea en 73% entre
zina). En dosis menores de 10 g/m2 de ciclofosfamida 40 y 49 años de edad, frente a 0% en menores de 30 años
la depleción de las células germinales es reversible. El de edad.
riesgo de aplasia germinal con agentes como la vinblas- Con la poliQt (ABVC) la incidencia de menopausia
tina o el cisplatino es menor. La Qt utilizada en el cáncer temprana es menor; el uso de cuatro fármacos se asocia
de testículo, el linfoma y la enfermedad de Hodgkin con 89% de amenorrea, frente a 53% con tres agentes
afecta la fertilidad (cuadro 126–2). para Qt; en menores de 20 años de edad la menstruación
La frecuencia de infertilidad en los pacientes oncoló- retorna al completar la Qt; en mujeres premenopáusicas
gicos es mayor que en la población en general. Se desco- la combinación de ciclofosfamida, metotrexato, fluoro-
noce la posibilidad real de recuperación de la fertilidad uracilo, vincristina y prednisona provoca amenorrea en
en hombres con cáncer, debido a variables en los méto- 53% de las mujeres tratadas durante tres meses y 83%
dos terapéuticos (Rt, Qt), se recomienda criopreservar el durante nueve meses.1–11
semen antes del tratamiento o posterior a un año de éste; Los inhibidores de la topoisomerasa II (bleomicina
si el seminograma reporta oligozoospermia o azoosper- y adriamicina) son considerados mutágenos específicos
mia y existe el deseo de gestación, se utiliza el semen en la mujer, induciendo mutaciones en folículos preo-
criopreservado; si el seminograma es normal y no se lo– vulatorios y sobre las gónadas, particularmente en el
testículo.
La Qt en dosis altas afecta la función gonadal; la ma-
yor edad y el uso de alquilantes más Rt corporal total in-

Cuadro 126–2. Quimioterapia y riesgo crementan la tasa de FOP; el trasplante de médula ósea
de infertilidad en hombres permite la recuperación de la función ovárica; sin em-
Esquemas bargo, se complica por la enfermedad del injerto contra
COP: el más tóxico para la fertilidad (Ci) el huésped, y en algunos casos provoca estenosis y
MOPP: 75% de riesgo de esterilidad permanente adherencias vaginales que impiden el coito.1–11,27–30
ABVA: 33% de riesgo de esterilidad permanente
Stanford V: recuperación postratamiento de 50%
VEEP: recuperación postratamiento de 92% Quimioterapia durante la infancia
COP: ciclofosfamida, vincristina y procarbazina; MOPP: mecloreta-
mina, vincristina, procarbazina y prednisona; ABVA: doxorrubicina,
bleomicina, vinblastina y dacarbazina; Stanford V: doxorrubicina,
En los niños los testículos son más resistentes a los efec-
vinblastina, mecloretamina, vincristina, bleomicina, etopósido y tos de la Qt que en los adultos; en la mayoría de los me-
prednisona; VEEP: epirrubicina, etopósido y prednisolona. nores se produce cierto grado de recuperación de la es-
permatogénesis con la administración total menor de 10 MODULADORES SELECTIVOS DE LOS

g de ciclofosfamida. RECEPTORES DE ESTRÓGENOS E
El tratamiento alquilante administrado durante la pu- INHIBIDORES DE LA AROMATASA
bertad es más perjudicial para la función sexual que
cuando se administra antes de esta edad.
En las niñas los ovarios prepuberales son relativa-
mente resistentes a los efectos de la Qt comparados con El tamoxifeno es el tratamiento adyuvante más utili-
los de las adolescentes; con el esquema de MOPP se de- zado; tiene efectos estrogénicos en el hueso y el endo-
sarrolla la pubertad normal y su capacidad reproducti- metrio y efectos antiestrogénicos en la mama, con lo
va, con embarazos normales. La fertilidad global en las que se consigue un efecto antitumoral eficaz y se man-
mujeres es de 0.93 y en los hombres es de 0.76. La Qt tiene la densidad mineral ósea (DMO); en mujeres pre-
durante la infancia en mujeres se asocia con un mayor menopáusicas incrementa la FSH, la LH y los E y en las
riesgo de FOP.31–33 posmenopáusicas reduce la secreción de gonadotropi-
nas; se asocia con una elevada incidencia de síntomas
vasomotores (20 a 50%); 54% refieren dolor, ardor o
molestias durante las relaciones sexuales, que no se
HORMONOTERAPIA correlacionan con la edad, la cirugía o la Qt. El uso de
inhibidores de la aromatasa (AI) tiene menor incidencia
de síntomas vasomotores y de disfunción sexual y son
mejor tolerados.1–11
La hormonoterapia (Ht) se emplea en pacientes con cán-
ceres hormonodependientes o sensibles a las hormonas.
Los agonistas y los antagonistas de la hormona libera-
dora de gonadotropinas (GnRH) y el uso prolongado de ESTRÓGENOS Y PROGESTÁGENOS
análogos de GnRH (a–GnRH) suprimen los niveles de
T y estrógenos (E) hasta niveles de hipogonadismo o de
castración médica; en los hombres se presenta pérdida
Los efectos de los E y los progestágenos sobre la repro-
de la libido y cambios importantes de la frecuencia, la
ducción dependen de la dosis y la duración del trata-
magnitud, la duración y la rigidez de las erecciones noc-
miento; sin embargo, actualmente los a–GnRH los han
turnas; cuando el tratamiento se prolonga por más de
reemplazado en el tratamiento del cáncer de próstata, y
dos años ocasiona atrofia testicular, sin recuperación al
los AI a los progestágenos en el tratamiento del cáncer
interrumpir el tratamiento. En las mujeres existe una
de mama (CM) con receptores de estrógenos (RE) posi-
mayor tasa de disfunción sexual, pero es reversible al
tivos.1–11
interrumpir el tratamiento.1–11
TRATAMIENTO HORMONAL DE LA
ANTIANDRÓGENOS INFERTILIDAD Y RIESGO DE CÁNCER
Los antiandrógenos actúan al unirse directamente a los Los medicamentos para inducción de la ovulación se
receptores de andrógenos, bloqueándolos; se asocian con han administrados desde hace medio siglo y últimamen-
incremento de FSH, LH y T; el uso asociado de a–GnRH te se han relacionado con el riesgo de desarrollar cáncer.
en cáncer de próstata no incrementa la incidencia de Desde hace más de cuatro décadas se ha analizado la
ginecomastia, síntomas vasomotores ni de disfunción relación del uso de fármacos para la estimulación ová-
eréctil. rica y el riesgo oncológico de cáncer de ovario, CM,
Se conserva la actividad sexual en 22% y la erección cáncer de endometrio (CE), cáncer de tiroides y mela-
matutina en 20% a dos y seis años desde el inicio del tra- noma maligno (MM) sin demostrar su asociación, y sí
tamiento. con un efecto favorable del uso en las ART al lograr el
La media de tiempo hasta la pérdida de la erección embarazo, que es factor protector contra el cáncer de
matutina es de 12.9% y de la actividad sexual de ovario. Sin embargo, existe un ligero aumento de riesgo
13.7%.1–11 de tumores limítrofes de ovario en las mujeres tratadas
por infertilidad comparadas con la población normal, 100%, y sólo en 52% sin esta protección. Para suprimir
pero se demostró que es debido en parte a la propia in- el eje hipotálamo–hipófisis–ovario (HHO) por 96 h se
fertilidad. Durante el tratamiento de infertilidad se in- combinan D–Trp6–a–GnRH (3.75 mg) y el antagonista
crementan los niveles de E, con mayor riesgo de CE, cetrorelix (3 mg) y se administra de inmediato la Qt;
pero no se demostró que las mujeres bajo estimulación este tratamiento no protege al tejido testicular durante
ovárica tengan mayor incidencia de éste que la pobla- la Qt para linfoma de Hodgkin o para cáncer de testí-
ción en general, sólo durante el primer año de trata- culo. La disección retroperitoneal con conservación de
miento existe un ligero aumento del riesgo; el sarcoma los nervios mejora la potencia sexual después de la pros-
de útero es más frecuente en las mujeres infértiles, sin tatectomía radical. La sustitución Qt con ABVD consi-
aumentar su incidencia posterior a la estimulación ová- gue una eficacia similar o mejor en el tratamiento del
rica. El CaCu no incrementa su incidencia en las muje- linfoma de Hodgkin, con menor tasa de FOP o insufi-
res infértiles bajo tratamiento con respecto a la pobla- ciencia testicular.35,36
ción en general. En CM no existe mayor riesgo del
mismo en mujeres infértiles, tratadas o no, con respecto
a la población en general, incluso es menor su riesgo en TÉCNICAS PARA CONSERVAR LA
las mujeres infértiles al ser tratadas con citrato de clomi- FERTILIDAD EN PACIENTES CON
feno; el tratamiento de la infertilidad no aumenta el CÁNCER
riesgo de CM, aunque existe un ligero aumento del
riesgo relativo (RR) cuando reciben menotropinas por
más de seis meses. El seguimiento y el control médico
prolongado de estas mujeres favorecen el diagnóstico La cirugía conservadora de la fertilidad es segura en el
precoz de cánceres preexistentes al tratamiento. Con manejo del cáncer, pero no siempre se restablece la
cualquier tratamiento de infertilidad en las mujeres con capacidad reproductiva. El manejo quirúrgico no radi-
cáncer el riesgo de éste no se incrementa.1–11,34 cal del cáncer permite conservar la fertilidad en los
tumores locorregionales. La Rt afecta la función ová-
rica y se evita con la transposición ovárica o la ooforo-
pexia fuera del campo de ésta y con ART; con la protec-
MEDIDAS PREVENTIVAS EN ción farmacológica del ovario, la criopreservación de
TRATAMIENTOS ONCOLÓGICOS los embriones, los ovocitos y el tejido ovárico con tras-
plante posterior se logra el embarazo. La criopreserva-
ción de semen se desarrolló inicialmente para mantener
la fertilidad en los hombres bajo tratamiento oncológi-
Los a–GnRN junto con Qt reducen los efectos dañinos co.1–11,37
de ésta, evitando el riesgo de esterilidad por FOP. Los
anticonceptivos orales (AO) evitan el daño de la Qt, fa-
voreciendo la fertilidad futura. La supresión de la activi- CRIOPRESERVACIÓN DE SEMEN
dad ovárica con AO y más recientemente con a–GnRH
que se administran durante la Qt en mujeres premeno-
páusicas con cáncer permite la recuperación funcional
ovárica y la fertilidad. Presentan más folículos primor- La criopreservación de semen debe ofrecerse a todos los
diales en biopsias de ovario que las pacientes sin protec- pacientes diagnosticados de cáncer tan pronto como sea
ción con AO; recuperan la función menstrual pocos posible y antes de iniciar cualquier Qt o Rt; los médicos
meses después del tratamiento, obteniendo embarazos, deben conocer los procedimientos que afectan la fertili-
y en 86% se recuperan los ciclos menstruales después dad y su tratamiento. La mayoría de los médicos indican
de la Qt. Los a–GnRH se utilizan en la actualidad para la criopreservación de semen y sólo algunos la ofrecen
mantener en reposo los ovarios durante el tiempo que siempre u ocasionalmente; ésta se realiza en pacientes
dure la Qt, con resultados diversos; se recomienda la con cáncer de testículo después del tratamiento quirúr-
administración simultánea de a–GnRH con Qt, en parti- gico (orquiectomía unilateral) con la mayoría de eyacu-
cular para cánceres hormonodependientes con recepto- laciones que sean posibles antes de iniciar el tratamiento
res de estrógenos (RE) positivos. La protección ovárica oncológico. En caso de disponer de tiempo suficiente
con a–GnRH durante la Qt en diversos cánceres permite antes del tratamiento, factores como el volumen, la con-
recuperar los ciclos menstruales y los embarazos en centración espermática y la movilidad darán el número
de muestras necesario para la criopreservación; en comenzar el proceso. A mayor volumen de eyaculado

pacientes normozoospérmicos tres o cuatro eyaculacio- mayor número de dosis obtenidas, y tras la descongela-
nes son suficientes para su utilización posterior. En los ción del semen se pierde aproximadamente 20% de la
casos de semen anormal se requiere un mayor número movilidad espermática. No existen riesgos para los es-
de muestras de éste. La urgencia de iniciar el trata- permatozoides ni para la posible descendencia, debido
miento es un factor decisivo para realizar la criopreser- al hecho de que en la criopreservación “el semen podrá
vación, e incluso en estos casos basta una muestra de criopreservarse en bancos de gametos autorizados du-
semen para realizar varios ciclos de inyección intracito- rante la vida del varón de quien procede”, por lo que a
plasmática de espermatozoides (ICSI). La ICSI y la IVF priori no existe límite de tiempo para la conservación
con transferencia del embrión en la cavidad uterina del semen.
reduce los criterios para criopreservar el semen, y cual- En caso de que ocurra su fallecimiento, para que el
quier hombre con cáncer que no tenga azoospermia es semen pueda utilizarse en la fecundación de su esposa
candidato a éste. La extracción de espermatozoides del o compañera habrá de haberlo consentido previamente
testículo es posible; se obtiene con biopsia de tejido tes- en escritura pública o testamento y el semen debe utili-
ticular con o sin microdisección. Cuando la criopreser- zarse dentro de los 12 meses siguientes a su fallecimien-
vación se realiza durante la Qt los pacientes desarrollan to. Tratándose de un varón casado, el nacimiento de la
azoospermia dos o tres meses después de la misma, y forma indicada producirá los efectos legales que se deri-
aun en estos casos se recomienda, aunque la Qt puede van de la filiación matrimonial. Las dosis quedarán a
inducir anomalías genéticas a corto y a largo plazo. Los disposición del banco de semen en caso de no poder
estudios realizados con prueba de hámster y espermato- contactar con el depositario, transcurridos dos años des-
zoides humanos, así como las técnicas citogenéticas de de el depósito en el mismo.39
fluorescencia e hibridación in situ (FISH) han demos-
trado que la Qt y la Rt provocan aneuploidías a corto y
a largo plazo. A largo plazo también provocan mutacio- CRIOPRESERVACIÓN DE OVOCITOS
nes en el semen de pacientes bajo Qt y mayores tasas de
aneuploidías por incremento del daño al DNA; se reco-
miendan medidas anticonceptivas al menos durante un
año posterior a la finalización de la Qt. No existe evi- La criopreservación de ovocitos es una técnica reciente
dencia clínica de anomalías cromosómicas en RN de y compleja; se han reportado 100 recién nacidos (RN)
hombres tratados con Qt. La infertilidad puede ser re- hasta hace cuatro años. Está indicada en jóvenes o en
versible en algunos casos y el grado de afectación no quienes no tienen pareja o cuando está contraindicada
puede predecirse. la hiperestimulación ovárica. El tamaño del citoplasma
De 15 a 30% de los hombres tratados por cáncer per- de los ovocitos y su contenido de agua mayor que en
manecen azoospérmicos varios años después. Los cán- otras células y que el núcleo esté bloqueado en la meta-
ceres más frecuentes en los hombres que requieren crio- fase II de la meiosis los hacen más frágiles y sensibles
preservación de semen son enfermedad de Hodgkin, a los cambios osmóticos y de temperatura. Algunas
cáncer de testículo, leucemia, linfoma no Hodgkin modificaciones de la técnica, como la cristalización,
(LNH) y cáncer de tiroides.1–11,38 incrementan la viabilidad en 54%. La tasa de embarazos
después de la IVF de ovocitos descongelados es baja, la
TS es de 47%, fertilizaron 52% y la tasa de embarazos
es de 1.52%.
Aspectos médico legales de la
La vitrificación y la ICSI logran embarazos viables
criopreservación de semen
con una TS de 68.4%, una tasa de fertilización de 48.5%
y una tasa de embarazo por ovocito descongelado de
Es necesario que el paciente que va a criopreservar se- 1.7%, pero aún es baja. Otra técnica es la criopreserva-
men firme el consentimiento informado, donde se seña- ción de embriones, ovocitos o tejido ovárico. Las dos
la que todos los datos que se deriven del proceso queda- primeras tienen el inconveniente de requerir hiperesti-
rán reflejados en la correspondiente historia clínica, mulación ovárica, que está contraindicada en algunos
para garantizar su correcta conservación y recupera- tumores hormonodependientes, y requieren tener pare-
ción. Si se va a someter a una cirugía o a un tratamiento ja estable para realizar IVF para la criopreservación de
que pueden potencialmente causar esterilidad, podrá embriones, que se dificulta en mujeres puberales o ado-
depositar tantas muestras como desee o pueda antes de lescentes.1–11,40–47
CRIOPRESERVACIÓN DE EMBRIONES CRIOPRESERVACIÓN

DE TEJIDO OVÁRICO
Es de uso habitual en las clínicas de fertilidad y logra ta-

La criopreservación de tejido ovárico para su posterior
sas de embarazo similares a las técnicas habituales; re-
trasplante con estimulación para obtención de ovocitos
quiere la existencia de una pareja estable para donar
se practicará con mayor frecuencia en pacientes con
semen, otras requieren criopreservación de ovocitos
procesos oncológicos. Hasta ahora diversos autores han
que permita llevar a cabo la técnica; la hiperestimula-
documentado algunos embarazos. Las dificultades es-
ción ovárica crea mayores concentraciones de E, que
triban en conservar el tejido y verificar que no existan
afectan el pronóstico en cánceres hormonodependien-
células malignas para la realización del trasplante y su
tes; con el uso de tamoxifeno (TMX) o letrozol solos en
viabilidad prolongada; otros factores son la TS de las
combinación con FSH se obtienen más folículos, ovoci-
pacientes y el costo de la técnica. En 2001 se reportó por
tos maduros y embriones; los niveles de E son más bajos
primera vez el retorno de la función ovárica después del
con letrozol y TMX que con TMX y FSH, la tasa de re-
trasplante heterotópico seguido de la criopreservación
petición de ciclos de estimulación es similar a la de otras
del tejido ovárico, se ha realizado el trasplante en pared
pacientes en programas para IVF.
abdominal y se produjo un embrión para su transferen-
En las mujeres con tumores hormonodependientes se
cia, sin lograr el embarazo viable; después se reportó
prefiere la inducción de la ovulación con letrozol y FSH
que una IVF posterior al descongelamiento del tejido
en lugar de los ciclos naturales espontáneos. El éxito del
ovárico criopreservado en una mujer de 28 años de edad
procedimiento depende del número de ciclos de IVF
con FOP después de Qt para linfoma no Hodgkin nueve
realizados, y del número y la calidad de los embriones
meses después del trasplante y posterior a un ciclo natu-
obtenidos.
ral modificado, el ovocito fue recuperado y se realizó
La TS del embrión descongelado es de 35 a 90% y la
IVF y transferencia de embrión (TE) en fase de cuatro
tasa de implantación de 8 a 30%, con una tasa de emba-
células, y fue trasplantado al útero con desarrollo normal
razo mayor de 60%.1–11
del embarazo; en el trasplante ovárico entre gemelos mo-
nocigóticos, cuando el receptor tenía FOP, al segundo
ciclo menstrual tuvo embarazo espontáneo sin complica-
CRIOPRESERVACIÓN DE TEJIDO ciones, considerando una técnica adecuada en sobrevi-
OVÁRICO Y TRASPLANTE vientes al cáncer. Sin embargo, la tasa de embarazos que
se obtienen con estas técnicas o con la criopreservación
de tejido ovárico no justifica el uso rutinario de estos
procedimientos. La técnica es compleja y cara, retrasa
el tratamiento oncológico y plantea dilemas éticos.
La criopreservación de folículos primordiales dentro
Cuando se evalúan las opciones conservadoras en cán-
del tejido ovárico tiene ventajas potenciales por encima
cer, los médicos deben considerar los resultados onco-
de la criopreservación de embriones o la congelación de
lógicos y reproductivos.3,4 La edad es vital para valorar
ovocitos.
la capacidad reproductiva futura en pacientes con cán-
Los folículos primordiales son menos susceptibles al
cer, y los ciclos menstruales irregulares o la amenorrea
daño por congelamiento que el ovocito maduro y se

secundaria a Qt no necesariamente provocan esterilidad
conservan sin retrasar el tratamiento oncológico. La fa-
permanente. Es útil guardar un registro del tratamiento
lla principal para el éxito se debe al daño por isquemia
(fármacos, esquemas, cantidad, dosis, duración de Qt y
que ocurre después del descongelamiento al transferir
Rt) y edad en el momento de éste.1–11,48–60
ortotópicamente y heterotópicamente el tejido ovárico
debido a la falta de suministro sanguíneo; la extirpación
del ovario con su pedículo vascular para la reanastomo- OTRAS TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN
sis posterior es preferible a la criopreservación de cortes
ASISTIDA EN CÁNCER
corticales ováricos, pero requiere una cirugía más com-
pleja.
Otra preocupación es el potencial de implantes de cé-
lulas tumorales, que se evita con el estudio HPT del te- En alteraciones uterinas o cervicales atribuidas al cán-
jido previo a su implantación.1–11 cer o a su tratamiento, la IVF con TE a una mujer subro-
gada permite la paternidad biológica de las parejas. La Preservación de la fertilidad

inseminación intrauterina (IIU) se logra seleccionando en cáncer ginecológico
los espermatozoides con elevada movilidad e inyectán-
dolos directamente en la cavidad uterina en el momento
Los datos recientes apoyan el tratamiento conservador
de la ovulación; se requiere la criopreservación de 5 a
en las mujeres con cáncer ginecológico en etapas tem-
10 millones de espermatozoides normales. La IVF y la
pranas sin afectar su pronóstico; un tercio de ellas se
TE implican el cultivo de ovocitos y espermatozoides
embarazan después de la cirugía, pero deben ser infor-
aspirados in vitro, seguido por la TE a la cavidad ute-
madas de los riesgos y los beneficios del tratamiento
rina; el número de espermatozoides requerido es de 0.5
conservador.61–89
a 1 millón; la ICSI se realiza ahora en 60 a 80% de las
ART. Cuando el esperma se ha almacenado o extraído
con éxito se esperan unas tasas de éxito del embarazo de
30%. La electroeyaculación transrectal es otro método
RESUMEN
viable para obtener esperma para su criopreservación o
para la IVF en hombres con eyaculación retrógrada, y
también la inseminación con orina rica en esperma (des-
pués de la masturbación) o los lavados vesicales.1–9
La preservación de la fertilidad en las mujeres en edad
reproductiva con cáncer es un aspecto importante del
tratamiento oncológico y la TS en éstas está mejorando;
Resultados de las técnicas la cirugía conservadora en etapas tempranas de cáncer
de reproducción asistida en es eficaz, sin afectar el pronóstico, aunque no siempre
pacientes oncológicos se logra conservar la fertilidad.
Los adelantos en la ART ayudan proporcionando di-
Con las actuales ART se han reportado embarazos y naci- ferentes opciones, pero para su realización se requiere
mientos empleando espermatozoides criopreservados de el consentimiento informado y sólo se aplican en casos
pacientes con cáncer, sin incremento del riesgo de ano- seleccionados, no son tratamientos rutinarios; la esti-
malías congénitas e independientemente del tiempo de mulación ovárica y el riesgo de cáncer aún son inciertos;
congelación; existe el reporte de un embarazo con semen la criopreservación de ovocitos, de tejido ovárico, etc.,
criopreservado durante 21 años. En 2004, en los resulta- requiere mayores investigaciones. La Qt tiene un efecto
dos con semen criopreservado de pacientes oncológicos adverso sobre el ovario, con riesgo de esterilidad per-
en 87 ciclos para ART (IIU, IVF e ICSI) no se encontra- manente.
ron diferencias en los resultados de embarazo con res- Los efectos adversos sobre la fertilidad dependen del
pecto a la técnica o el tipo de cáncer. En total se lograron tipo de fármaco empleado, la dosis, la duración, la mo-
11 RN sin anomalías congénitas y en 40% se utilizó el noQt o la poliQt, la edad de la paciente y la variabilidad
semen criopreservado para lograr la gestación.1–11 individual.
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Capítulo 127
Criopreservación de espermatozoides
Alberto Pacheco, José Muñoz, Juan A. García Velasco
INTRODUCCIÓN año, permanece en niveles muy bajos, por lo que resulta

imprescindible aumentar las cifras, mediante una infor-
mación en las unidades de oncología, en asociaciones
de enfermos de cáncer y en centros de reproducción es-
En la actualidad, y gracias al avance de los tratamientos pecializados.
oncológicos, más de 70% de los individuos sobreviven
al cáncer juvenil y aunque esta proporción continúa cre-
ciendo cada año hay una complicación que se deriva de PROTOCOLO DE ACTUACIÓN CON
los tratamientos empleados en la eliminación del cán- PACIENTES ONCOLÓGICOS
cer: la infertilidad. Los diversos fármacos citotóxicos
empleados en los hombres en los tratamientos de qui-
mioterapia, sobre todo los agentes alcaloides, pueden
producir un daño permanente o de larga duración en el Un número cada vez mayor de pacientes oncológicos
epitelio germinal, lo cual provoca muchas veces oligo- acuden a un centro de reproducción asistida (o cualquier
zoospermia o incluso azoospermia.1 Lo mismo ocurre otro centro especializado), con el fin de preservar una
cuando se utiliza la radioterapia como tratamiento, en el muestra de semen antes de iniciar los tratamientos de
que las dosis superiores a 40 Gy pueden provocar altera- quimioterapia y radioterapia,8,9 aunque todavía consti-
ciones graves en la espermatogénesis. El grado de daño tuyen un porcentaje mínimo del número total de pacien-
gonadal depende sobre todo del tipo de tratamiento, de tes que se podrían beneficiar con estas técnicas. Las ra-
la dosis y de la duración del mismo.2,3 En algunos casos zones para no congelar espermatozoides incluyen la
la fertilidad puede restablecerse de manera parcial, aun- falta de información en las unidades de oncología, la
que es casi imposible determinar cuándo y en qué pa- afectación de la espermatogénesis en el momento de la
cientes se producirá esa recuperación.4 congelación, la falta de tiempo o disponibilidad, la in-
En cualquier caso, la criopreservación de espermato- certidumbre frente a la supervivencia de la enfermedad,

zoides procedentes de la eyaculación o de biopsias de etc. El protocolo de congelación de muestras de semen
testículo se ha convertido en la mejor opción para man- depende de diversos factores y diversas etapas.
tener las posibilidades reproductivas en las parejas en
las que el varón sufrió cáncer,5–7 gracias en parte a los
avances en los tratamientos de reproducción asistida Entrevista con el paciente y el familiar
(como la microinyección de espermatozoides, ICSI),
que han permitido que muchos de los pacientes oncoló- Antes de iniciar con las congelaciones de semen es im-
gicos masculinos tengan descendencia. portante mantener una entrevista personal con el pa-
Por desgracia, el porcentaje de individuos que se be- ciente y el familiar. En estas entrevistas es importante
nefician con esta técnica, aunque se incrementa cada realizar una correcta anamnesis, tratando de conocer en
1383
la medida de lo posible los antecedentes y las caracterís- Variación en los protocolos de

ticas clínicas actuales del paciente que puedan ser de congelación y número de congelaciones
relevancia para el laboratorio de andrología, como la
etapa de la enfermedad, el tiempo transcurrido desde el Para determinar con exactitud la calidad de la muestra
conocimiento de la enfermedad y el estado físico actual se recomienda descongelar (después de 24 a 48 h de la
(fiebre, medicamentos, etc.). congelación) una pequeña cantidad, para determinar su
viabilidad tras la descongelación, ya que pueden existir
variaciones importantes incluso dentro de las diferentes
Plan de congelaciones y muestras de un mismo paciente.
obtención de la muestra Dichas variaciones pueden provocar modificaciones
en el número de congelaciones necesarias para obtener
El siguiente paso consiste en establecer un plan de con- finalmente un número de espermatozoides móviles ade-
gelaciones de diferentes muestras. Es importante reali- cuados para realizar los tratamientos de reproducción
zar varias congelaciones de semen antes de comenzar el asistida.
tratamiento oncológico. El número exacto de congela-
ciones varía de acuerdo con el tiempo disponible hasta
el inicio del tratamiento y la calidad de la muestra de Almacenamiento de la muestra
semen, aunque siempre se trata de realizar al menos dos hasta su uso en tratamientos
o tres congelaciones. Lo ideal es realizar las congelacio- de reproducción asistida
nes de semen lo antes posible, por si pudiese verse alte-
rada la calidad seminal por el progreso de la enferme- Una vez realizadas las congelaciones, las muestras per-
dad. manecen en tanques de almacenamiento de nitrógeno lí-
La mayoría de los espermatozoides se obtienen de la quido a una temperatura de –196 _C (criopreservación)
eyaculación mediante masturbación. Esto se realiza si- hasta su utilización. En este estado las muestras pueden
guiendo las instrucciones recomendadas por la Organi- permanecer durante más de 10 años sin perder viabili-
zación Mundial de la Salud (OMS99), que incluyen una dad.
abstinencia sexual entre las muestras de al menos tres
días (en los casos en los que por la falta de tiempo no se
pueda guardar este tiempo de espera la muestra tendrá
una menor concentración espermática).
TÉCNICA DE CRIOPRESERVACIÓN
Cuando no es posible obtener una eyaculación, los DE SEMEN
espermatozoides se pueden aislar mediante la aspira-
ción del epidídimo e incluso mediante una biopsia testi-
cular.
Mediante la congelación de semen se logra conservar
muestras de espermatozoides procedentes de la eyacu-
lación, del testículo o del epidídimo. El objetivo último
Seguimiento de cada congelación de la congelación es recuperar el mayor número de es-
permatozoides viables tras la descongelación. Por lo
Con frecuencia las muestras de semen de pacientes on- tanto, es importante evitar durante todo el proceso de
cológicos no son de buena calidad, debido a diversos congelación cualquier cambio brusco en la fisiología de
factores físicos (como variaciones en parámetros hor- la célula espermática, como la formación de cristales en
monales, factores inmunológicos relacionados con el el interior celular o cambios drásticos de temperatura y
tumor, alteraciones provocadas por las células tumora- concentración de solutos, que pudieran provocar lisis y
les, etc.) y psíquicos (alteraciones del estado de ánimo, muerte celular.10 Para ello es crucial realizar correcta-
nerviosismo y situaciones de estrés provocadas por el mente todos los procesos que intervienen en la técnica
conocimiento de la enfermedad o la inseguridad de los de congelación:
efectos de los tratamientos que se van a recibir de forma
inminente). Aun así, todas las muestras de semen obte- 1. Congelación.
nidas (incluso criptozoospermias u oligozoospermias 2. Mantenimiento a bajas temperaturas durante un
severas) deben ser analizadas y congeladas de inme- periodo variable de tiempo.
diato. 3. Descongelación de la muestra.
Criopreservación de espermatozoides 1385
Congelación de la muestra de congelación. Existen diversos métodos de congela-

ción de semen, aunque los dos más utilizados en la ac-
tualidad son congelación en píldoras y congelación en
La calidad inicial de la muestra puede afectar en gran
tubos o pajuelas.
medida la recuperación de espermatozoides viables tras
la descongelación. Antes de la congelación se reco-
Congelación en píldoras
mienda realizar un seminograma sencillo (recuento,
movilidad, morfología) con el fin de determinar la tasa Se basa en el empleo de una pastilla de hielo seco com-
de recuperación obtenida al final del proceso. primido en cuya superficie se hacen unos pequeños ori-
El primer paso de la congelación es la dilución de la ficios donde se irá depositando gota a gota el semen. Al
muestra de semen con un medio de congelación que sir- congelarse al contacto con el hielo seco se producirán
ve de protección celular frente a dicho proceso.11 Exis- pequeñas píldoras individuales, que después son reco-
ten distintos medios de congelación, pero todos ellos gidas e introducidas en un recipiente de congelación
comparten tres características: debidamente identificado (figura 127–1).12
1. Contienen nutrientes (básicamente azúcares), que Congelación en tubos o pajuelas

aportan la energía necesaria para la célula.
2. Llevan compuestos que facilitan el mantenimien- La muestra de semen diluida con el medio de congela-
to de la concentración de solutos en las células (so- ción es introducida previamente en tubos de diferentes
luciones tampón, como Tris, Hepes o Bes). volúmenes. Tras sellarlos e identificarlos, los tubos se
3. Incorporan compuestos crioconservantes que a su sitúan sobre un soporte a cierta altura sobre un contene-
vez pueden dividirse en: dor con nitrógeno líquido. La congelación de la mues-
S Penetrantes, cuando entran en las células y des- tra, en este caso, se produce gracias a los vapores ema-
plazan paulatinamente el agua intracelular evi- nados por el nitrógeno líquido. En ambos casos se
tando la formación de cristales de hielo (como produce un descenso progresivo de la temperatura, aun-
el metanol, el glicerol o el dimetilsulfóxido). que debido a la tolerancia de la célula espermática al
S No penetrantes, cuando forman una película al- descenso de temperatura la rampa de congelación puede
rededor de la célula que sirve de protección ser muy variable (desde 0.5 hasta 50 _C/min).
(como los azúcares o las lipoproteínas de la
yema de huevo). Mantenimiento de la muestra congelada
Una vez diluida la muestra con el crioprotector y mante- La muestra congelada debe guardarse en un recipiente
nida así durante 5 a 10 min, se podrá realizar el proceso especializado. Existen diferentes tipos de recipientes de
A
G F E
Figura 127–1. Protocolo de congelación de muestras en píldoras. A. Recuento de la muestra. B. Centrifugación. C. Mezcla con
el crioprotector. D. Identificación correcta del criotubo. E. Colocación de la muestra en la pastilla de CO2. F. Generación de las
píldoras de congelación. G. Colocación de las muestras en el criotubo.
Cuadro 127–1. Ventajas e inconvenientes de los distintos recipientes de congelación

Tipo de recipiente Ventajas Inconvenientes
Pajuela Mayor velocidad de congelación Dificultad de identificación de la muestra
Congelación más uniforme Mayor tiempo de congelación
Posibilidad de descongelación parcial Sensibilidad a cambios de temperatura
Criotubo Apto para congelación de píldoras Congelación no siempre uniforme
Poco tiempo de congelación Cerrado no hermético
Posibilidad de descongelación parcial
Facilidad de identificación de la muestra
Ampolla Cerrado hermético Imposibilidad de descongelación parcial
Facilidad de identificación de la muestra Gran espacio de almacenamiento
Congelación no homogénea
congelación y se utiliza el que mejor se adapte al sis- yoría de los centros realizan este proceso pasando las
tema de congelación y almacenamiento de cada centro. muestras directamente del nitrógeno líquido a 37 _C (en
Un buen recipiente de congelación es el que proporcio- un baño o un incubador) o con un paso previo de incuba-
na de manera homogénea los cambios de temperatura ción de la muestra a temperatura ambiente. Cabe subra-
producidos en el proceso de congelación y descongela- yar que la tasa de supervivencia puede depender de
ción, el que es fácil de identificar, el que ocupa el menor otros factores, como la calidad inicial de la muestra (las
espacio posible y es estanco, para evitar contaminacio- muestras oligospérmicas o astenozoospérmicas tienden
nes cruzadas. Los recipientes de congelación más utiliza- a descongelarse de una manera poco conveniente), el
dos son las pajuelas (tubos), los criotubos y las ampollas proceso de congelación realizado e incluso el tiempo de
(cuadro 127–1). Por último, las muestras congeladas y mantenimiento de la muestra en los tanques de almace-
guardadas en un recipiente de congelación quedan al- namiento (los periodos largos de conservación pueden
macenadas hasta su utilización en unos contenedores afectar a la viabilidad posterior) (figura 127–2).
especiales denominados tanques de almacenamiento o
bancos de semen. Estos recipientes mantienen la tempe-
ratura apropiada en su interior gracias a una cámara ais-
lante entre la envoltura interna y la externa.13 Dentro del POSIBILIDADES DE REPRODUCCIÓN
tanque se alojan unos accesorios que permiten clasificar DESPUÉS DE LA CRIOPRESERVACIÓN
las muestras congeladas. Los más utilizados son:
1. Las canastillas de acero inoxidable, en las cuales, Gracias a los avances en los tratamientos oncológicos y
dependiendo de los recipientes de congelación a las técnicas de reproducción asistida existentes se ha
utilizados, pueden depositarse varias varillas con producido un aumento de las posibilidades reproducti-
muestras. vas en el varón con cáncer (figura 127–3).
2. Los racks, que son columnas de plástico o metal En cualquier caso, las opciones reproductivas depen-
donde se suelen alojar varios “cajones” para situar derán de la recuperación espermática normal, la recupe-
las muestras (se recomienda especialmente para la ración espermática anormal (disminuida) o la ausencia
congelación en criotubos). de recuperación espermática, que a su vez dependerá de
la congelación previa al tratamiento oncológico o la au-
Los bancos disponen de una tapa aislante con posibili- sencia de ella.
dad de cerrarlos con llave, con el fin de mantener el ni- La recuperación espermática normal supone la situa-
trógeno líquido durante el mayor tiempo posible en su ción óptima, aunque por desgracia no es la más frecuen-
interior. te, ya que no supera entre 20 y 30% de los casos.15 Lo
más adecuado es tratar de obtener una gestación por me-
dios naturales. Como se sabe, es benéfico esperar unos
Descongelación meses después del tratamiento antes de obtener la gesta-
ción para evitar cualquier anomalía en los espermato-
Igual que ocurre con el proceso de congelación, existen zoides que afecten la progenie. Se puede recomendar
diversos protocolos de descongelación,14 aunque la ma- una amniocentesis para descartar problemas en el feto.
E D
Figura 127–2. Protocolo de descongelación de muestras de semen. A. Retiro de las píldoras necesarias del tanque de nitrógeno.
B. Mantenimiento de la muestra a temperatura ambiente. C. Mantenimiento de la muestra a 37 _C. D. Centrifugación. E. Recuento
de la muestra después de la descongelación.
En la mayoría de los casos en los que se produce una cartar alteraciones seminales que impidan la gestación
recuperación de la función testicular, la calidad seminal o que provoquen daños posteriores en la progenie.16 En
está alterada y, como consecuencia, las posibilidades de primer lugar, se deben realizar dos o tres seminogramas
obtener gestación de forma natural se encuentran dismi- espaciados unos meses con el fin de confirmar las alte-
nuidas. En estos casos es conveniente realizar un estu- raciones seminales (concentración, movilidad y morfo-
dio exhaustivo del semen antes de comenzar a realizar logía) descubiertas inicialmente. Además, dependiendo
tratamientos de reproducción asistida, con el fin de desde las alteraciones seminales encontradas, se pueden
Posibilidades reproductivas
del varon con cáncer
Congelación previa No congelación
Semen Biopsia
Positivo Negativo
Se recuperan SPZ No se recuperan SPZ
Biopsia
Positiva Negativa
IAH/FIV/ICSI ICSI IAD/INMAD Gest. nat. IAH/FIV/ICSI ICSI IAD/INMAD
Figura 127–3. Opciones reproductivas para los pacientes oncológicos.

realizar otros estudios para descartar alteraciones ma- tal, cuando se logre, criopreservar muestras de semen
yores, como la hibridación in situ fluorescente (FISH) antes de someterse a los tratamientos oncológicos. Gra-
de espermatozoides17–19 o el estudio de la estructura de cias al avance de las técnicas de cirugía y de reproduc-
la cromatina espermática (SCSA).20,21 ción asistida actuales entre 20 y 45% de los pacientes
De acuerdo con la calidad seminal que presente el in- azoospérmicos pueden tener gestación mediante la ex-
dividuo se podrán realizar distintos tratamientos de tracción de espermatozoides testiculares y el tratamien-
reproducción asistida: to posterior de ICSI.26 Una técnica recomendable en es-
tos casos es el diagnóstico genético preimplantacional
S Inseminación artificial homóloga o conyugal (DGP). El DGP consiste en el análisis de determinados
(IAH o IAC). Se define como el depósito de for- marcadores genéticos en una célula biopsiada del em-
ma no natural de espermatozoides en el tracto re- brión antes de su transferencia. Esta técnica es de gran
productor de la mujer. Desde el punto de vista ayuda para poder seleccionar los embriones viables sin
masculino, se emplea en los casos de alteraciones anomalías genéticas antes de implantarse en el útero
seminales leves. La tasa de gestación con este mé- materno. En cualquier caso, no debe descartarse la am-
todo es relativamente baja (de 7 a 15%),22 aunque niocentesis posterior.
representa el método más fisiológico y con mayor Por ello, para prever situaciones en las que no se re-
selección natural de espermatozoides con capaci- cupera la función testicular ni se pueden obtener esper-
dad fecundante. matozoides tras la biopsia, la congelación de semen pre-
S Fecundación in vitro(FIV). Consiste en la inse- vio al tratamiento oncológico es de gran importancia.
minación de los ovocitos con una determinada Así, los pacientes podrían obtener descendencia utili-
concentración de espermatozoides móviles pro- zando las muestras congeladas y realizando los trata-
gresivos en el laboratorio y la transferencia poste- mientos de reproducción asistida necesarios.
rior de los embriones generados en el útero mater-
no. Se emplea en los sémenes con alteraciones
moderadas (entre 3 millones y 500 000 esperma- OTRAS TÉCNICAS DE
tozoides móviles con morfología espermática su- CRIOPRESERVACIÓN EN DESARROLLO
perior a 3%). En este tipo de tratamientos con pa-
cientes oncológicos la tasa de gestación se sitúa
entre 20 y 30%.23
S Microinyección intracitoplásmica de esperma- Aunque la criopreservación de espermatozoides es la
tozoides (ICSI). Consiste en la introducción de un técnica más utilizada, hoy en día se están estudiando y
espermatozoide en el citoplasma del ovocito para desarrollando técnicas alternativas para casos especiales.
conseguir la fecundación. Es la técnica de elec- Una de ellas es la congelación de tejido testicular, con
ción cuando existe un factor masculino grave (oli- el fin de obtener la maduración in vitro, o in vivo me-
goastenoteratozoospermia severa y criptozoos- diante la reimplantación. En la actualidad es posible
permias), ya que en estas condiciones proporciona realizar una intervención quirúrgica para extirpar par-
una mayor tasa de gestación (entre 20 y 40%).22,23 cial o totalmente el tejido gonadal y criopreservarlo
Debido a la pequeña cantidad de semen que se hasta su posterior utilización; sin embargo, esta práctica
necesita para realizar el ciclo, el ICSI es la técnica conlleva riesgos asociados, como la reaparición de célu-
más adecuada para muestras escasas.22 Los diver- las cancerígenas junto con el tejido implantado que pu-
sos autores advierten sobre el riesgo del ICSI en dieran reactivar el cáncer y las alteraciones genéticas
pacientes tratados previamente con quimioterapia que podrían generarse al manipular el tejido y que puede
y radioterapia, ya que esta técnica elimina el pro- afectar posteriormente a la progenie.
ceso de selección natural de gametos y células ger- Para los casos de pacientes prepuberales, los cuales
minales con alteraciones genéticas secundarias a la carecen de gametos haploides, aún no existen técnicas
radioterapia y la quimioterapia, que evitaría la fer- plenamente desarrolladas y disponibles para preservar
tilización y el desarrollo de fetos malformados.24 su fertilidad, y sólo existen estudios de diferentes técni-
cas en fase de experimentación, como la administración
Por último, en un porcentaje aún elevado de casos (de de análogos de la hormona GnRH para proteger el tejido
30 a 50% de acuerdo con el tipo de patología y del trata- gonadal, o el aislamiento y posterior maduración in
miento y dosis recibida) no se produce la recuperación vitro de células inmaduras.27 Así, en los seres humanos
de la función testicular,25 por lo que resulta fundamen- se ha logrado obtener descendencia sana y normal a par-
tir de la inyección de espermátides elongadas, en elon- intracitoplasmática de células espermáticas inmaduras

gación y redondas, aunque los porcentajes de fecunda- son sensiblemente menores que los obtenidos con es-
ción y de embarazo a término posterior a la inyección permatozoides maduros.28,29
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Capítulo 128
Criopreservación de tejido ovárico
José Muñoz, Alberto Pacheco, Juan A. García Velasco
INTRODUCCIÓN INDICACIONES
A medida que el tratamiento con quimioterapia y radio- S Pacientes con diagnóstico de cáncer en la niñez o
terapia mejora las expectativas de una vida futura nor- la adolescencia. Alrededor de 2% de los cánceres
mal en las mujeres jóvenes con cáncer surge la infertili- ocurren durante la infancia y la adolescencia (< 14
dad, a causa de una falla ovárica prematura como efecto años). Los tipos de cáncer más comunes en estas
secundario. etapas en mujeres con riesgo de falla ovárica debi-
Para estas mujeres, que sólo tenían la opción de la do- do a quimioterapia o radioterapia son: leucemia,
nación de ovocitos o la adopción, hoy en día hay varias linfoma de Hodgkin, osteosarcoma, sarcoma de
opciones: Ewing, rabdomiosarcoma, tumor de Wilms y lin-
foma no Hodgkin.
S Congelación de embriones. S Pacientes con diagnóstico de cáncer en la edad re-
S Congelación de ovocitos. productiva. Cerca de 5% de los cánceres de mama
S Congelación de ovario. ocurren antes de los 40 años de edad. El carcinoma
cervical y la leucemia son también frecuentes en
La congelación de embriones es hoy en día una técnica edades reproductivas.
de rutina en cualquier centro de reproducción asistida, S Pacientes con trasplante de médula ósea como tra-
aunque sólo está disponible para las mujeres con pareja tamiento en anemia aplásica, enfermedades auto-
o que decidan usar el semen de un donante. inmunes, inmunodeficiencias, anemia falciforme
En mujeres sin pareja estable, que no puedan some- y artritis reumatoide.
terse a estimulación ovárica o en mujeres muy jóvenes S Pacientes con ooforectomización como trata-
(incluso si no han tenido la menarca) se opta por la con- miento adyuvante. Casos de endometriosis y algu-
gelación, ya sea de ovocitos o de tejido ovárico. La con- nos cánceres de mama.
gelación de ovocitos conlleva la estimulación ovárica
(que puede ser perjudicial para el desarrollo del cáncer)
y a veces un retraso en el tratamiento contra el cáncer REVISIÓN HISTÓRICA
para poder efectuar la captación ovocitaria. Con la con-
gelación ovárica se evitan estos inconvenientes.
Ninguna de las dos técnicas constituye tratamiento
de rutina en la mayoría de los centros de reproducción La congelación de tejido ovárico se comenzó a intentar
asistida, aunque se hayan logrado nacimientos, dada su desde hace algunas décadas, pero recientemente empe-
baja efectividad. zó a mostrar avances significativos.
1391
En la década de 1950 se realizaron los primeros expe- Los autores también mostraron que 7% de los folícu-
rimentos en roedores con resultados pobres,1–4 debido los se perdieron durante los procesos de congelación
a la ausencia de aparatos automáticos de congelación y descongelación y 65% se perdieron durante la revascu-
a que no se disponía de crioprotectores modernos. Hasta larización.
la década de 1970 comenzaron a aparecer nuevos crio- A pesar de la drástica pérdida folicular los animales
protectores, como el dimetilsulfóxido (DMSO), el eti- continuaron ovulando durante cerca de dos años, pero
lenglicol (EG) y el propanodiol (PROH). Sin embargo, los niveles de FSH eran premenopáusicos, por lo que los
hasta la década de 1990 no se volvió a retomar la investi- autores propusieron hacer el trasplante cuando se tuvie-
gación en este tema, hasta que H. Newton5 comparó en ran deseos reproductivos.
sus estudios diferentes crioprotectores a la hora de con- En otro estudio con ovejas14 se comparó la función
gelar tejido ovárico humano y trasplantarlos en ratones ovárica después de hacer trasplantes ortotópicos y hete-
SCID (Severe Combined Immunodeficiency Mice). rotópicos de corteza ovárica congelada. Los fragmentos
Newton comprobó que la supervivencia folicular tras la de corteza ovárica fueron autotrasplantados en el cuer-
congelación era muy similar a la de los controles meno uterino (ortotópico) de seis ovejas y bajo la piel de
diante el empleo de DMSO, EG o PROH; no obstante, la barriga (heterotópico) en nueve ovejas. En ambos
el glicerol tuvo tasas de supervivencia folicular signifi- trasplantes, frescos y congelados descongelados, se ob-
cativamente más bajas. En otro estudio, este mismo au- servaron folículos preantrales y antrales a las 4 y 10 se-
tor6 comparó la permeabilidad en el tejido ovárico de es- manas, respectivamente, pero sólo 5% de los folículos
tos crioprotectores y encontró que el DMSO y el EG primordiales sobrevivieron. Aunque la ovulación se re-
tenían una mayor permeabilidad que el glicerol y el cuperó en la mayoría de las ovejas, ninguna oveja tras-
PROH. Además añadió un crioprotector no penetrante, plantada de manera ortotópica logró embarazarse. Siete
como la sacarosa, y descubrió un efecto protector en él. meses después de los trasplantes se obtuvieron ovocitos
En un estudio7 se trasplantó tejido ovárico fetal fres- y se fertilizaron, pero no se logró alcanzar la etapa de
co y criopreservado en ratones singénicos adultos, y se blastocisto.
restableció la fertilidad en 86% de los animales. Estos Varios estudios usaron tejido ovárico humano para
resultados fueron similares a los obtenidos de trasplan- un xenotrasplante en ratones SCID. Dichos ratones tie-
tes de ovarios sin criopreservación. nen una mutación que supone una deficiencia de células
En otro estudio se realizaron autotrasplantes y se res- B y T,15 de modo que no rechazan los trasplantes de otras
tableció la función histológica y endocrina de manera especies. Oktay y col.16 cuantificaron las tasas de super-
similar en los que fueron criopreservados, a diferencia vivencia de los folículos primarios mediante tinciones
de los que se trasplantaron sin congelar.8 Los estudios vitales después de la criopreservación. Se criopreserva-
más recientes han confirmado el éxito en trasplantes or- ron trozos de corteza ovárica (2 x 2 mm) mediante un
totópicos de tejido ovárico congelado descongelado en protocolo de congelación lenta. Tras la descongelación
ratones.9–11 el tejido fue parcialmente digerido con colagenasa IA,
Un grupo11–13 eligió como modelo animal una oveja, seguido de una microdisección de los folículos prima-
que era más aplicable a humanos que los roedores. Los rios, para más tarde hacer la tinción vital. Alrededor de
ovarios de ovejas muestran características similares a 70% de los folículos primarios sobrevivieron y eran via-
los de los humanos en términos de densidad folicular y bles. No se encontraron diferencias significativas entre
fibrosis del estroma. En los dos primeros estudios se las muestras en fresco y congeladas descongeladas. Este
congelaron tiras de corteza ovárica y fueron autotras- estudio continuó con ratones SCID para analizar la su-
plantadas en el ligamento infundíbulo pélvico. Cada pervivencia a largo plazo.17,18
animal tenía un trasplante de tejido fresco en el lado Algunas tiras de corteza ovárica de una paciente fue-
opuesto que servía como control. El aporte sanguíneo ron trasplantadas en la cápsula suprarrenal de ratones
arterial estaba bien desarrollado a la semana del tras- SCID ooforectomizados. Un grupo de animales fue es-
plante y los primeros signos de ovulación se detectaron timulado con FSH y en él se observaron folículos antra-
a los cuatro meses. Se consiguieron dos embarazos: uno les de 5 mm con concentraciones de estradiol mayores
de un trasplante fresco y otro de uno congelado, y ningu- de 2 000 pmol/L.
na cría nació con malformaciones. En el segundo estu- Después de todas estas experiencias, en 2004 se logró
dio los autotrasplantes se monitorearon durante 22 sema- el primer humano recién nacido vivo.19 Se congelaron
nas y se observó ciclicidad y producción hormonal. Sin tiras de corteza ovárica de una paciente con diagnóstico
embargo, hubo una FSH elevada, progesterona normal e de linfoma de Hodgkin etapa IV antes de iniciar la qui-
inhibina A baja, lo cual indica baja reserva ovárica. mioterapia. Después del tratamiento la paciente tuvo
Criopreservación de tejido ovárico 1393
Ooforectomía
Preparación de tejido ovárico Aislamiento de folículos
Congelación de corteza ovárica Congelación folicular Congelación del ovario completo
Descongelación
Trasplante Cultivo in vitro Trasplante con

anastomosis vascular
Auto Xeno
Concepción natural o FIV
Heterotópico Ortotópico FIV
FIV Concepción natural o FIV
Figura 128–1. Preservación de la fertilidad en pacientes oncológicas.
falla ovárica prematura. Cuando la paciente se curó se neo y un recién nacido vivo después de un trasplante
descongeló la muestra y se le practicó un trasplante or- heterotópico.
totópico vía laparoscópica. A los cinco meses la tempe- En fechas recientes S. Kim25 resumió las posibles
ratura basal, la ecografía vaginal y las concentraciones estrategias de preservación de la fertilidad en pacientes
hormonales indicaban la recuperación de los ciclos ovu- oncológicas mediante criopreservación, las cuales se
latorios. A los 11 meses del trasplante la b–hGC y la investigan hoy en día (figura 128–1).
ecografía vaginal confirmaron una gestación intraute-
rina que terminó en un recién nacido vivo.
Otro trabajo más reciente también tuvo como resul- CONGELACIÓN DE CORTEZA OVÁRICA
tado un recién nacido vivo.20 Una paciente con linfoma Y TRASPLANTE ORTOTÓPICO
no Hodgkin congeló tiras de corteza ovárica. Tras su cu-
ración se sometió a un trasplante ortotópico y a los ocho
meses del trasplante la paciente menstruó espontánea-
mente. Aumentó la hormona antimülleriana (AMH) y La ventaja del trasplante ortotópico de ovario está en la
se observó la presencia de un folículo. Este cambio fue posibilidad de lograr una concepción de forma natural.
seguido de una elevación de la inhibina B y una dismi- Es la técnica que se ha descrito con más éxito, porque
nución de FSH. A los nueve meses del trasplante se re- ha dado como resultado recién nacidos vivos.
cuperó un ovocito y se sometió a FIV, se transfirió un em-
brión de cuatro células y se logró un recién nacido vivo.
Esos trabajos fueron muy cuestionados porque las CONGELACIÓN DE CORTEZA OVÁRICA
pacientes fueron tratadas con un trasplante de médula Y TRASPLANTE HETEROTÓPICO
ósea y hay autores que indican que estás células madre
podrían regenerar en cierta forma el ovario o que po-
drían transmitir una señal molecular para que la función
ovárica se reactivara.21–23 Esta teoría fue corroborada Ya que la longevidad de los trasplantes es desconocida
por Oktay y col.,24 que lograron un embarazo espontá- y se pueden requerir varios, la práctica de trasplantes
heterotópicos en el tejido subcutáneo evitaría procedi- CONGELACIÓN DE FOLÍCULOS

mientos invasivos y facilitaría la recuperación de ovoci- AISLADOS Y MADURACIÓN POSTERIOR
tos. Sin embargo, no es fácil obtener buenos ovocitos IN VITRO
para FIV y tampoco se sabe cuál es el sitio ideal para el
trasplante.
Hay varios estudios de trasplantes heterotópicos de
tejido ovárico fresco y congelado descongelado, princi- En animales se han logrado nacimientos,38 pero en hu-
palmente en el brazo y el abdomen.26–31 manos el proceso es más difícil debido a la cantidad de
En algunos de estos trabajos se restauró la función tiempo requerida para la maduración. La densidad del
hormonal, se consiguió el crecimiento folicular y se re- estroma ovárico y el relativo bajo número de folículos
cuperaron ovocitos para FIV, aunque no se han logrado dificultan el cultivo. Además, el aislamiento de los folí-
gestaciones. culos es dañino para la supervivencia y el crecimiento
folicular. Lo máximo que se ha logrado es la obtención
de folículos secundarios y en ocasiones de folículos an-
trales mediante el cultivo en una matriz extracelu-
XENOTRASPLANTE DE TEJIDO lar.39–41 Esta técnica evitaría la transmisión de células
OVÁRICO HUMANO cancerosas.
El xenotrasplante puede ser útil en pacientes con cáncer, RIESGO DE TRANSMISIÓN

ya que se elimina el riesgo latente de reintroducir célu- DE CÉLULAS CANCEROSAS
las cancerosas con un autotrasplante. Se ha logrado el
desarrollo folicular hasta la etapa antral con tejido hu-
mano32,33 y se han obtenido gestaciones con tejido ová-
rico de animales. Shaw y col.42 reportaron que un ratón AKR con un tras-
Sin embargo, la posibilidad de aplicarlo en humanos plante de tejido ovárico fresco o criopreservado de un
para obtener gestaciones es remota por problemas éti- ratón donante con linfoma murió de la misma enferme-
cos. Además hay un riesgo potencial de zoonosis (retro- dad tres semanas después. Desde el punto de vista clíni-
virus, priones).34 co, la metástasis ovárica es rara en los tipos de cáncer
que padece con frecuencia la gente joven (tumor de
Wilms o linfoma de Hodgkin). El riesgo de transferir cé-
lulas cancerosas depende del tipo de cáncer, la activi-
CONGELACIÓN DEL OVARIO COMPLETO dad, la etapa, etc.
Kim y col.43 reportaron que el tejido ovárico recogi-
do de pacientes con linfoma con alto grado de maligni-
dad puede ser seguro para el trasplante. Hicieron un es-
Mediante una laparoscopia se obtiene el ovario com- tudio en 18 pacientes testando las muestras mediante
pleto junto con el pedículo vascular. Después de la des- xenotrasplante. Ninguno de los animales contrajo la en-
congelación se procede al trasplante del ovario intacto fermedad.
mediante una anastomosis vascular, con lo que se alcan- De acuerdo con una publicación de Oktay,44 se puede
za un aporte sanguíneo inmediato y se minimiza el daño valorar el riesgo de metástasis a los ovarios de diferen-
por isquemia. El problema de esta técnica no radica en tes tipos de cáncer. Los de bajo riesgo (< 0.2%) son el
la parte quirúrgica, sino en la congelación de un órgano tumor de Wilms, el linfoma no Hodgkin, el linfoma de
completo. Hodgkin, el rabdomiosarcoma no genital, el sarcoma
Se han alcanzado logros en animales,35–37 pero se ne- osteogénico, el carcinoma de células escamosas del cér-
cesita optimizar las condiciones de congelación y des- vix uterino y el sarcoma de Ewing. Los de riesgo mode-
congelación en seres humanos, ya que debido al tamaño rado (de 0.2 a 11%) son el cáncer de mama y el adeno-
y a la composición de varios tipos celulares no resulta carcinoma de cérvix uterino. Los de riesgo elevado (>
fácil. 11%) son la leucemia y el neuroblastoma.
Criopreservación de tejido ovárico 1395
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Capítulo 129
Terapia de reemplazo hormonal y cáncer
Santiago Palacios
INTRODUCCIÓN tuye entre la población femenina occidental de entre 35

y 65 años de edad la primera causa de muerte por cáncer
(18 a 20% de la mortalidad por cáncer en la mujer, con
una tasa anual situada alrededor de 8%).
El 17b estradiol ha demostrado poder carcinogenético A pesar de los grandes avances en el campo del diag-
en animales; la administración de estradiol en ratones y nóstico y el tratamiento, en esta última década la tasa de
ratas incrementa la incidencia de tumores hipofisarios mortalidad global por cáncer de mama no ha disminui-
y mamarios.1,2 Sin embargo, en estos estudios se han do; el motivo fundamental de este hecho se debe al in-
utilizado grandes dosis de estrógenos para ver los efec- cremento de su incidencia. Sin embargo, según los re-
tos a corto plazo, por lo que este poder carcinogenético sultados de estudios muy recientes, parece que se
fue cuestionado por la dosis empleada.3 Diversos estu- empieza a detectar una tendencia al descenso en la tasa
dios en mujeres muestran claramente que los estrógenos de mortalidad. En el caso de España se ha evidenciado
sin progestágenos aumentan el riesgo de adenocarcino- una reducción de la tasa de mortalidad desde 1989 a
ma de endometrio,4 y es mayor con el aumento de la do- 1995 (26.7/100 000 a 17/100 000 mujeres), mantenién-
sis y la duración del tratamiento.5 Recientes estudios de dose desde ese año hasta la actualidad.
cohorte han demostrado una relación entre niveles de es- Si se consideraran los diferentes factores de riesgo
trógenos, endógenos y riesgo de cáncer de mama.6,7 Un que pueden predisponer a padecer un cáncer de mama,
gran ensayo clínico de estrógenos más progesterona (E se observa que, al margen de ser mujer (su incidencia
+ P) ha demostrado un pequeño pero significativo au- entre 1989 y1991 fue de 27.4/100 000 frente a 0.2/
mento del cáncer de mama.8 Sin embargo, no ha sido 100 000 en el varón), los principales son la edad, la he-
confirmado con el uso de estrógenos solos.9 rencia, el alto estado socio–económico–cultural y el en-
La conclusión es que los estrógenos son carcinogené- torno ambiental; el resto de ellos están relacionados
ticos débiles. En este capítulo se revisarán las eviden- fundamentalmente con las características temporales
cias que existen entre la relación de la terapia de reem-
hormonales endógenas y exógenas a lo largo de su vida.

plazo hormonal (TRH) y el cáncer en la mujer. Es evidente que los estrógenos endógenos juegan un
papel importante en la aparición del cáncer de mama.
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL Situaciones como la precocidad de aparición de la pri-
mera regla, la mayor duración de la vida fértil de la mu-
Y CÁNCER DE MAMA
jer o una menopausia tardía, la ausencia de embarazos
o la edad avanzada en el primero se relacionan con un
incremento del riesgo de padecer cáncer de mama. Por
El cáncer de mama es el segundo tumor maligno más el contrario, la menopausia precoz, espontánea o iatro-
frecuente en la mujer, tras la neoplasia de piel, y consti- génica, disminuye el riesgo.
1397
Asimismo, existen evidencias consistentes de que las Sin embargo, no se puede excluir que la utilidad de
mujeres que sufren una exposición prolongada a estró- todo tratamiento está, en última instancia, condicionada
genos sin oposición tienen un mayor riesgo de desarro- a la relación beneficio/riesgo. A pesar de que en general
llar cáncer de mama. El hecho de que la obesidad en la no parece existir un incremento del riesgo de cáncer en
posmenopausia constituya un factor de riesgo de cáncer las mujeres usuarias de TRH, existe la evidencia epide-
de mama apoya la existencia de una relación entre los miológica, obtenida en estos últimos años de los metaa-
niveles estrogénicos endógenos elevados y la aparición nálisis publicados, de un cierto incremento, aunque pe-
de cáncer de mama. queño, del riesgo de cáncer de mama en las mujeres
posmenopáusicas usuarias de TRH por tiempo prolong-
ado (a partir de 10 años de uso). Este hecho ha condicio-
HORMONAS SEXUALES FEMENINAS nado que esta terapéutica sea considerada como “el caba-
Y CÁNCER DE MAMA llo de Troya” de la mama.11
La relación que tienen las hormonas sexuales femeninas BIOLOGÍA CELULAR

con el cáncer de mama se deriva fundamentalmente de Y CÁNCER DE MAMA
estudios epidemiológicos. Más de 50 estudios y sus con-
siguientes metaanálisis demuestran la evidencia epide-
miológica que señala la relación entre la historia mens-
trual de la mujer y el riesgo posterior de cáncer de mama. A pesar de la existencia de numerosos estudios biológi-
A mayor tiempo de exposición a los esteroides ováricos, cos in vitro que sugieren que las hormonas pueden inter-
mayor es el riesgo de presentar cáncer de mama (menar- ferir sobre el ciclo celular y la apoptosis, y consecuente-
quia temprana, menopausia tardía). Todas estas eviden- mente sobre la cancerogénesis mamaria, se dispone de
cias epidemiológicas relacionan los estrógenos endóge- muy pocos ensayos clínicos que apoyen estos resultados.
nos con el cáncer de mama y apoyan el planteamiento de Los avances realizados en el campo de los oncogenes de-
que el uso de estrógenos en la posmenopausia podría muestran también la existencia de una hormonodepen-
constituir un factor de riesgo para padecerlo, aunque esta dencia en la expresividad de algunos de ellos (neu/
afirmación no ha sido demostrada de forma inequívoca. HER2, neu/erbB2). Es a partir del decenio de 1960
El hecho de que el uso prolongado de estrógenos exó- cuando se empieza a investigar el papel que juegan las
genos con o sin oposición progestágena puede incremen- hormonas sexuales femeninas en la génesis y desarrollo
tar el riesgo de padecer un cáncer de mama ha originado del cáncer mamario y la posible hormonodependencia de
que en estos últimos años exista una fuerte controversia muchos de ellos (capacidad de respuesta hormonal).
en el mundo científico sobre el uso o no de la TRH en las
mujeres posmenopáusicas que presenten factores de
riesgo de cáncer de mama, y que sea una contraindica-
ción absoluta en mujeres con historia de este cáncer. Receptores esteroideos
Los resultados de los numerosos metaanálisis publi-
cados sugieren que el riesgo de cáncer de mama no está El descubrimiento de que los estrógenos y la progesterona
incrementado en las mujeres posmenopáusicas sanas que actúan sobre las células mamarias a través de unas proteí-
han usado TRH por un periodo de tiempo no mayor de nas denominadas receptores esteroideos supuso un gran
cinco años. Sin embargo, su uso prolongado (más de 10 avance en el campo de la cancerogénesis mamaria.
a 15 años) puede estar asociado con un ligero incremento Numerosos son los estudios que han evidenciado la
del riesgo de desarrollar un cáncer de mama.10 importancia que tiene, en el pronóstico del cáncer de
La postura de la comunidad científica es clara en mama así como en la respuesta al tratamiento, la presencia
cuanto a los beneficios de la TRH en la mujer posmeno- o no de estos receptores en el tejido tumoral.
páusica sana. La TRH es considerada el tratamiento de Es conocido que los estrógenos estimulan la mitosis
elección de los síntomas derivados de la deprivación es- celular mamaria e inducen un aumento del ritmo prolifera-
trogénica. Asimismo se reconoce que la administración tivo celular mamario. La acción carcinogenética de los
de TRH en las mujeres posmenopáusicas sanas reduce la estrógenos se realiza a través de la interacción estrógenos–
incidencia de osteoporosis, sin olvidar el efecto positivo receptor de forma aislada o bien en conjunción con otras
que tiene sobre su calidad de vida. sustancias, modulando su síntesis o secreción. El receptor
Terapia de reemplazo hormonal y cáncer 1399
de progesterona a1–antiquimiotripsina, el activador del o estrógenos/progestágenos en la mujer posmenopáusi-

plasminógeno tisular, el factor de crecimiento insulínico ca en el desarrollo ulterior de cánceres hormonodepen-
de tipo 1, el factor de crecimiento epidérmico, pS2, etc., dientes.
son ejemplos de las sustancias inducidas por estrógenos en Se han elaborado más de 40 estudios epidemiológi-
los cánceres mamarios. En realidad se comportan como cos para investigar si la TRH en la posmenopausia au-
marcadores de la hormonodependencia del tumor. La con- menta o no el riesgo de padecer cáncer de mama. La ma-
centración de receptores de estrógenos (RE) es mayor en yoría de ellos fueron retrospectivos (casos/controles) y
el tejido mamario normal que en el perineoplásico. La pocos han sido los prospectivos (estudios de cohortes).
sobreexpresión de los RE en el tejido mamario neoplásico Los resultados obtenidos han sido contradictorios en
es indicadora de diferenciación tumoral (buen pronóstico). muchas ocasiones, lo que ha obligado a que se haya ini-
Existe una correlación inversa, de forma significativa, ciado una extensa revisión de los mismos a través de
entre la concentración de los RE y los RP con el tamaño distintos metaanálisis.
del tumor, el grado de anaplasia y el pleomorfismo celular. Fue el estudio que publicaron Colditz y col. en 1995,
La negatividad de los RE en el tejido neoplásico mamario a pesar de las múltiples críticas metodológicas que reci-
se asocia con una alta mortalidad.12,13 bió, el que abrió la herida sobre este tema. Estos autores
hallaron un incremento de 45% de riesgo de cáncer de
mama en aquellas mujeres usuarias de estrógenos solos
Oncogenes o asociados con regímenes secuenciales de progestero-
na por más de 10 años. La hipótesis teórica del cuestio-
Por otro lado, se conoce la importancia que tienen ciertos namiento de la TRH en las mujeres con factores de ries-
genes en la génesis de los tumores. Existen tres grandes go de cáncer de mama se basa en la repercusión que
grupos: los oncogenes, los genes tumor supresores y los pudieran ejercer los estrógenos de la TRH, por su acción
moduladores. El origen de los oncogenes está en la pro- mitógena, sobre un tejido mamario predispuesto a la
pia secuencia normal del DNA (protooncogén). Los me- proliferación celular (a través de la interacción estróge-
canismos que originan la activación de estos protoonco- nos–receptor de forma aislada o bien en conjunción con
genes pueden ser diversos. El oncogén resultante va a otras sustancias, modulando su síntesis o secreción, ac-
producir una proteína que es la responsable de la trans- tivación de protooncogenes, etc.).15
formación celular; para que se efectúe dicha transforma- Otro aspecto por considerar es el papel que pueden
ción neoplásica generalmente se requiere más de un on- ejercer los diferentes regímenes de progestágenos de la
cogén. Entre los relacionados con el cáncer de mama TRH sobre el tejido mamario. Se ha postulado que la
destaca el erbB2/HER–2/neu como marcador mayor de progesterona, al disminuir el número de RE, inhibiría la
proliferación celular. Este oncogén presenta interaccio- mitosis celular y podría interferir, por un mecanismo re-
nes biológicas con los RE y su presencia en los cánceres ceptor–dependiente, en la activación de diversos proto-
de mama se asocia con resistencia a la hormonoterapia oncogenes. Sin embargo, el efecto de la progesterona o
(es un indicador de no respuesta al tamoxifeno en carci- de los progestágenos sobre el tejido mamario sigue sien-
nomas RE+ y ganglios linfáticos positivos (N+).14 Queda do aún incierto; incluso hoy en día se piensa que son los
mucho por conocer en el campo de la biología molecular causantes del aumento del riesgo de cáncer de mama en
para poder entender los mecanismos íntimos de la cance- mujeres con TRH.
rogénesis mamaria y el posible papel de las hormonas en Algunos autores apoyan la teoría de la acción protec-
ella. Por tanto, hoy por hoy sólo se dispone de datos epi- tora de la progesterona en la mama frente al efecto mito-
demiológicos que sugieren esta relación. génico de los estrógenos. Otros lo niegan, basándose en
el efecto mitogénico de la TRH combinada superior al
de estrógenos solos observados en modelos de experi-
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS VS. mentación animal. Existen diversos estudios que condi-
ENSAYOS CLÍNICOS CON TERAPIA cionan la influencia de la progesterona sobre la mama
DE REEMPLAZO HORMONAL en relación con el tiempo de exposición a aquélla. La ac-
Y CÁNCER DE MAMA tividad celular mamaria se incrementaría ante los perio-
dos de exposición cortos, mientras que se reduciría
cuando el tiempo de exposición fuera prolongado. Au-
tores como Wren se apoyan en esta teoría de exposición
Es a partir del decenio de 1970 cuando se empieza a estu- para argumentar que la asociación de progestágenos de
diar la repercusión que puede tener el uso de estrógenos forma continua con los estrógenos anularía el efecto mi-
togénico de los estrógenos y, por ende, el posible incre- Cuadro 129–1. Cánceres de mama invasivos.
mento de cáncer de mama asociado con los regímenes Características. Estudio WHI con
secuenciales de progesterona, así como su posible uso estrógenos y progestágenos
en las mujeres con historia de cáncer de mama (activa- Placebo E+P
ción de la enzima estradiol deshidrogenasa, aumento de
Tamaño medio del tumor 1.5 " 0.9 cm 1.7 " 1.1 cm
la apoptosis de las células cancerosas mamarias).
Afectación ganglionar 15.8% 25.9%
Son escasos los estudios publicados con el objetivo
Enfermedad no localizada 16% 25.4%
de conocer la influencia que pudiera tener el uso de
TRH previo al diagnóstico de cáncer de mama sobre el
curso clínico de la enfermedad. La mayoría han sido
grupo placebo (124 casos); sin embargo, no alcanzó sig-
retrospectivos y observacionales. Los resultados de to-
nificación estadística9 (figura 129–2).
dos ellos sugieren que las mujeres usuarias de TRH en
Se puede concluir que las mujeres con tratamiento de
el momento del diagnóstico del cáncer de mama presen-
estrógenos–progestágenos tienen un pequeño aumento
tan características más favorables o por lo menos no
del riesgo de cáncer de mama, y no existe ningún riesgo
peores que las de las mujeres no usuarias de estrógenos
en mujeres que usan estrógenos solos. También se pue-
y, por ende, una sobrevida mejor o al menos igual que
de afirmar que tener antecedentes familiares positivos
las no usuarias de TRH (¿diagnóstico precoz? ¿TRH?).
de cáncer de mama no representa una contraindicación
Hoy en día la respuesta al riesgo de cáncer de mama
para el uso de TRH. Sin embargo, permanecen abiertas
con TRH está dada por el estudio Women’s Health Ini-
varias preguntas, entre ellas si el riesgo de TRH sobre
tiative (WHI). Claramente hay que diferenciar la toma
el cáncer de mama es debido a un estímulo de los tumo-
de estrógenos–progestágenos de la ingesta de estróge-
res preexistentes o es inducido en células normales.
nos solos. En la toma de E+P se observó un aumento sig-
Otra cuestión planteada es el papel de la densidad ma-
nificativo del cáncer de mama invasivo con respecto al
maria sobre el riesgo de cáncer de mama y si la misma
grupo placebo (199 casos vs. 150, 1,24; IC = 1.01 –
puede ser un marcador de riesgo, principalmente en pa-
1.54).8 Sin embargo, no se observó diferencia significa-
cientes que usan TRH.
tiva en los cánceres in situ (47 casos grupo E+P vs. 39
grupo placebo) (figura 129–1).
En cuanto al tamaño, la afectación ganglionar y la TERAPIA DE REEMPLAZO
enfermedad no localizada de los cánceres invasivos,
HORMONAL Y CÁNCER DE OVARIO
fueron mejores en el grupo tratado que en el grupo pla-
cebo8 (cuadro 129–1).
Los resultados del estudio WHI con estrógenos solos
fueron muy diferentes. El riesgo de cáncer de mama en Es un tema controvertido, ya que se necesita un gran nú-
el grupo con tratamiento fue menor (94 casos) que en el mero de pacientes para poder tener una adecuada poten-
250
1.24(1.01 – 1.54)
200
199
150
150 Placebo
E+P
100
50
47
39
0
Cánceres invasivos Cánceres in situ
Figura 129–1. Cáncer de mama y TRH. Estudio WHI con estrógenos y progestágenos.8
140
120 124
0.77 (0.59 a 1.01)
100
94
80 E+P
60 Placebo
40
20
Figura 129–2. Cáncer de mama y TRH. Estudio WHI con estrógenos solos.9
cia estadística. En un metaanálisis, sujeto a claras críti- bién se señaló que el cáncer estaba más avanzado en el
cas por sus sesgos, se señaló un aumento del riesgo de grupo con TRH, por lo que se concluyó que la TRH esti-
cáncer de ovario de 14% en mujeres que alguna vez ha- mulaba el avance de la enfermedad si ya existía, pero
bían usado terapia hormonal, y de 27% cuando la utiliza- reducía la aparición de nuevos casos.
ban a largo plazo.16 Sin embargo, en un metaanálisis pos- Se esperaba una reducción en el estudio WHI con es-
terior17 no se encontró ni aumento del cáncer de ovario trógenos solos; sin embargo, no se registraron diferen-
en usuarias de terapia hormonal, ni relación con su uso. cias entre el grupo con estrógenos y el placebo,9 quizá
En el estudio WHI18 se encontraron 20 casos de cán- debido a que el número de pacientes no era suficiente.
cer de ovario en el grupo de estrógenos–progestágenos
vs.12 casos en el grupo placebo, resultando un riesgo
relativo de 1.58 (0.77 a 3.24). Otra vez las cifras impi-
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
den tener potencia estadística. En conclusión, no se pue- Y CÁNCER DE ENDOMETRIO
de asegurar que exista un incremento de cáncer de ova-
rio con el uso de la TRH.
Los estrógenos incrementan el crecimiento mitótico del
endometrio, aumentando la hiperplasia simple, la hiper-
plasia atípica y el carcinoma.
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
Y CÁNCER COLORRECTAL
Placebo
0.56 (0.38 a 0.91) E–P
El cáncer colorrectal es de gran importancia, debido a 70

72 0.54 (0.36 a 0.82)

que ocupa el tercer lugar en frecuencia y mortalidad en
60
la mujer. A finales del siglo pasado se documentaron es- 61
tudios de cohortes y casos–control en los que se señala- 50
ba que la terapia hormonal disminuía la incidencia y la
40 43
mortalidad del cáncer colorrectal.19–21 Esto originó es-
peculaciones sobre el mecanismo de acción beneficioso. 30 35
Así, podría ser debido a la actuación directa de los estró- 20
genos sobre los receptores b de la mucosa colónica, o a
los cambios que inducen los estrógenos sobre la bilis. 10
Los resultados del estudio estrógenos–progestágenos 0
del WHI sobre cáncer colorrectal22 confirmaron una re- Colorrectal Cáncer de colon invasivo
ducción estadísticamente significativa del riesgo de Figura 129–3. Cáncer colorrectal y TRH. Estudio WHI con
cáncer de colon (figura 129–3). En el estudio WHI tam- estrógenos y progestágenos.22
Numerosos estudios de cohorte y controles han seña- Placebo

lado que el tratamiento con estrógenos sin oposición in- E+P
crementa de 2 a 10 veces la incidencia de cáncer de en- 0.81 (0.48 a 1.36)
35
dometrio.23,24 Este riesgo aumenta con la dosis de
estrógenos y con la duración de la exposición y persiste 30 31
hasta 10 años después de suspender el estrógeno.
Por otra parte este riesgo endometrial desaparece con 25 27
la adición de un progestágeno. Hoy se sabe que los pro- 20
gestágenos reducen por una parte los receptores de es-
trógenos, y por otra el aumento de enzimas que convier- 15
ten el estradiol en un metabolito menos activo que el
10
sulfato de estrona. Finalmente, los progestágenos inter-
9
actúan con los oncogenes mediados por los estrógenos, 5 8
suprimiendo la transcripción.
La protección endometrial del progestágeno se ha 0
Todos los cánceres Adenocarcinoma
comprobado en numerosos estudios,25–27 que indican de endometrio
que la duración mínima para alcanzar el efecto protector
es de 10 días al mes,28 por lo que en la actualidad se reco- Figura 129–4. Cáncer de endometrio y TRH. Estudio WHI
con estrógenos/progestágenos.31
miendan más de 12 días al mes.
Aunque se carece de una evidencia absoluta, se aduce
que la pauta continua proporciona mejor seguridad en-
dometrial, incluso podría disminuir la incidencia de
adenocarcinoma existente en la población sin terapia sin significación estadística (figura 129–4). Un proble-
hormonal.29–31 ma diferente es el uso y la equivalencia de las dosis de
El estudio WHI dio los mismos casos de adenocarci- los distintos progestágenos, debiendo demostrarse tanto
noma de endometrio, y algún caso menos cuando se en forma cíclica como continua, dependiendo de la ruta
analizaron todos los tipos de cáncer de endometrio, pero y la cantidad de estrógeno administrado.
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Capítulo 130
Preservación de la fertilidad en
tratamientos oncológicos ginecológicos:
técnicas quirúrgicas
Lorenzo Balagueró Lladó, María Eulalia Fernández Montolí
INTRODUCCIÓN ciertos tumores de ovario, tanto epiteliales comunes

como de estirpe germinal principalmente.1
En las técnicas modernas de reproducción asistida
(fertilización in vitro y la subsiguiente transferencia
Fertilidad y cáncer ginecológico son, en cierto modo, embrionaria, maternidad subrogada) el empleo de ago-
conceptos antagónicos, por el hecho de incidir la enfer- nistas de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH)
medad —y el tratamiento de la misma— directamente en pacientes sometidas a quimioterapia y la criopreser-
sobre los órganos de reproducción. Sin embargo, los vación temporal de ovocitos o de tejido ovárico para una
progresos registrados últimamente en el diagnóstico y ulterior reimplantación pueden contribuir también de
el tratamiento de las enfermedades neoplásicas y el fe- forma complementaria al mantenimiento de la capaci-
nómeno social de la maternidad tardía, unido ello a los dad reproductiva de la paciente oncológica.2
importantes avances producidos en el campo de la re- El perfeccionamiento de esas técnicas, muchas de
producción humana, inducen a tomar en consideración ellas todavía en fase experimental, irá en aumento en los
estrategias terapéuticas menos agresivas e incluso com- próximos años, a medida que crezca la demanda y la ne-
patibles con la preservación de la fertilidad en algunos cesidad de su aplicación. De hecho los datos epidemio-
tumores. De hecho cada vez son más los protocolos en lógicos actualmente disponibles permiten calcular que
los que se observa la preservación de la función ovárica en los próximos 15 años 1 de cada 250 personas de la
y de la fertilidad como una parte integrante del plan de población adulta de los países desarrollados será super-
tratamiento. viviente de cánceres infantiles, en los que la preserva-
La valoración de la calidad de vida ha adquirido últi- ción de la fertilidad constituirá, por razones de ese mis-
mamente extraordinaria importancia, especialmente en mo buen pronóstico, un objetivo prioritario.3–5
aquellas formas neoplásicas en las que se prevén índices
elevados de supervivencia. El término calidad de vida,
CÁNCER DE CUELLO UTERINO
en su sentido más amplio, comprende criterios psicoso-

ciales y médicos a los que, en la mujer joven, no están
ajenos los problemas relativos a la fertilidad. En tales
circunstancias los planteamientos terapéuticos deben La incidencia del cáncer invasivo de cérvix en menores
llevar implícitas las opciones necesarias para satisfacer de 35 años de edad es relativamente baja, aunque algu-
esas demandas. nas publicaciones recientes muestran una tendencia rara
El deseo reproductivo de la mujer puede ser satisfe- al desarrollo de la enfermedad en mujeres cada vez más
cho, sin detrimento de los objetivos oncológicos, en si- jóvenes.6–7 Esos cambios de incidencia, extremada-
tuaciones clínicas muy variadas, por ejemplo en el cán- mente variables según los países, están relacionados
cer exocervical de tamaño pequeño, en algunas formas con factores víricos directamente implicados en la car-
histológicas de adenocarcinoma de endometrio y en cinogénesis cervical.8
1405
En España, donde la prevalencia del cáncer de cérvix que estén bien informadas en cuanto a riesgos y benefi-
es una de las más bajas de Europa, se diagnostican entre cios y que el cirujano cuente con la preparación y la ex-
10 y 15% de casos en edad reproductiva —encuesta na- periencia suficientes en esta técnica quirúrgica.12–14
cional de la Sociedad Española de Ginecología y Obste- Se han comunicado embarazos a término con éxito
tricia (SEGO) 2001—. Si se considera la tendencia ac- con esta técnica. Hoy en día, con más de 300 casos re-
tual de las mujeres españolas a retrasar cada vez más la portados en la literatura, las tasas de recurrencia son
edad de su primera gestación, cabe esperar un incre- comparables a las de la histerectomía radical. La tasa de
mento de casos en este grupo de población en los próxi- recurrencia actuarial en estas pacientes es de 4.2% y la
mos años. Sin embargo y de acuerdo con los datos ante- tasa de mortalidad de 3%.15 En las revisiones de fertili-
riores, se estima que el número de mujeres afectadas de dad tras la traquelectomía radical los autores encontra-
cáncer cervical que podrían beneficiarse de un trataron que 72 a 73% de los embarazos finalizaron en partos
miento conservador no supera actualmente la modesta a término.14,16 Sin embargo, Ramírez considera que no
cifra de 50 a 60 por año. se dispone de resultados a largo plazo de esta técnica. En
El tratamiento estándar del cáncer invasor de cérvix su institución siguen recomendando el tratamiento es-
en estadios precoces es la histerectomía radical o la ra- tándar para los estadios IA2 y IB1 (histerectomía radi-
dioterapia pélvica, con dosis incompatibles con la pre- cal y linfadenectomía pélvica y paraaórtica). Sin embar-
servación de la fertilidad. go, ofrecen la opción de traquelectomía radical a las
En esos últimos años Dargent ha puesto a punto una pacientes interesadas en preservar la fertilidad.
modalidad de tratamiento quirúrgico capaz de erradicar La práctica de la traquelectomía requiere la compro-
el tumor, con márgenes adecuados para asegurar la in- bación previa de las cadenas linfáticas pélvicas, me-
clusión de toda la carga neoplásica locorregional, sin diante examen preoperatorio de los ganglios extirpados
comprometer por ello la capacidad reproductiva de la por laparoscopia. En cualquier caso, es importante ad-
mujer.9,10 El procedimiento incluye linfadenectomía la- vertir a la paciente la posibilidad de que, como conse-
paroscópica, seguida de resección del cérvix por vía va- cuencia del resultado anatomopatológico o por técnicas
ginal, tejido parametrial y 2 cm de manguito de vagina. imperativas, tenga que recurrirse a una intervención
Las candidatas ideales son pacientes sin evidencia clí- más radical.
nica de afectación de la fertilidad estadio IA2 o IB1 me-
nores de 2 cm, con limitada afectación cervical tras la
valoración colposcópica y sin evidencia de metástasis ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
linfáticas pélvicas tras la linfadenectomía laparoscó-
pica.
Dicha intervención, denominada traquelectomía ra- El adenocarcinoma de endometrio es una enfermedad
dical, constituye en realidad la versión “conservadora” propia de mujeres posmenopáusicas. La edad promedio
de la operación de Schauta. Su principal indicación son de presentación oscila entre los 60 y los 70 años. De he-
los tumores de pequeño tamaño y de localización exo- cho sólo una quinta parte de los casos se diagnostican en
cervical, afectando a mujeres jóvenes con deseos de la premenopausia, siendo rara su presentación en meno-
conservar la fertilidad. La resección del cuello tumoral res de 40 años de edad.17,18 Se estima que entre 3 y 5%
junto con los tejidos paracervicales se efectúa en un de los cánceres de endometrio se presentan en mujeres
punto adecuado para alcanzar los objetivos oncológicos menores de 45 años de edad. El pronóstico del adeno-
propuestos y permitir una correcta anastomosis istmo- carcinoma de endometrio bien diferenciado sin inva-
vaginal. La sección demasiado baja conlleva una radi- sión miometrial es excelente y la supervivencia a los
calidad insuficiente, mientras que cuando es demasiado cinco años es superior a 95%.
alta se corre el riesgo de comprometer el “esfínter” ístmi- Esas características epidemiológicas condicionan el
co y, por consiguiente, la fertilidad.11 Para minimizar el tratamiento. La cirugía resolutiva (histerectomía extra-
riesgo de interrupciones prematuras del embarazo se re- fascial más salpingooforectomía bilateral) constituye el
comienda la colocación de un “cerclaje” preventivo du- procedimiento de elección en todos los estadios de la
rante el mismo acto operatorio. enfermedad. La cirugía permite además llevar a cabo
La valoración de los resultados terapéuticos reciente- una estadificación completa con arreglo a las recomen-
mente publicados indica que la traquelectomía radical daciones de la Federación Internacional de Ginecología
no aumenta la tasa de recidivas; parece razonable ofre- y Obstetricia (FIGO).19
cer esta alternativa quirúrgica a pacientes jóvenes sin hi- Sólo en casos muy seleccionados de pacientes jóve-
jos con lesiones cervicales incipientes, a condición de nes con deseos de preservar la fertilidad está justificada
Preservación de la fertilidad en tratamientos oncológicos ginecológicos: técnicas quirúrgicas 1407
la opción conservadora, basada en la terapia hormonal la exploración clínica, el legrado o la histeroscopia y

con gestágenos.20–24 biopsia a los tres meses del inicio del tratamiento. Si
En términos generales las condiciones necesarias para persiste la lesión se recomienda la histerectomía. Por el
que una neoplasia de endometrio pueda ser tratada de contrario, si no se observa mayor evidencia de enferme-
forma conservadora son:25 dad, se debe estimular a la paciente a buscar una gesta-
ción.
S Mujer en edad reproductiva con deseos de preser- Se calcula que aproximadamente 25% de las pacien-
var la fertilidad. tes que responden inicialmente al tratamiento hormonal
S Tumor de localización endometrial (estadio IA), presentarán recaída de la enfermedad, con un tiempo
determinada por técnicas de imagen (resonancia medio de recurrencia de 19 meses, y de 11.6 meses en
magnética). otros estudios,30 razón por la cual la mayoría de los auto-
S Patrón de tipo endometrioide bien diferenciado (G1). res aconsejan realizar un tratamiento quirúrgico con-
S No evidencia de metástasis linfáticas (verifica- vencional una vez completado el deseo reproductivo.
ción mediante técnicas de imagen). Es importante insistir en el hecho de que las recidivas
S Ausencia de neoplasia ovárica concomitante. pueden ser resecadas quirúrgicamente con éxito en un
S No existencia de contraindicaciones al tratamiento. porcentaje muy elevado de casos, a condición de que la
S Conocimiento y aceptación por parte de la paciente vigilancia sea continua y estrecha (histeroscopia y biop-
de los riesgos, las limitaciones y la necesidad de un sia).
seguimiento estricto del tratamiento conservador. En la actualidad no se dispone de datos suficientes
para extraer conclusiones con respecto a la dosis hormo-
La mayoría de los esquemas de tratamiento propuestos nal más adecuada, la duración óptima del tratamiento y
se basan en la sensibilidad hormonal de esos tumores e los resultados obstétricos del procedimiento conserva-
incluyen gestágenos, antiestrógenos, agonistas de GnRH dor. Aunque existe un cierto número de embarazos do-
e inhibidores de la aromatasa.25 De todos ellos los más cumentados en pacientes con carcinoma de endometrio
frecuentemente empleados son los gestágenos, con un tratadas de forma conservadora, es todavía prematuro
porcentaje de respuestas variable entre 50 y 75%.26,27 establecer guías de conducta y criterios de idoneidad en
Los progestágenos son fármacos bien tolerados; la lo concerniente a esta opción terapéutica.23,32–34 Cabe
tromboflebitis es el efecto adverso más frecuente, apa- señalar que se obtuvo un porcentaje importante de em-
reciendo en 5% de las pacientes.28 Existen cada vez más barazos tras la aplicación de protocolos de estimulación
evidencias de que estas mujeres pueden tratarse con se- ovárica o técnicas de reproducción asistida.31 La terapia
guridad con progestágenos. El acetato de medroxipro- con progestágenos no está exenta de riesgos, y a las pa-
gesterona (MPA) es el más conocido, con una tasa de cientes hay que advertirles exhaustivamente sobre la
respuesta de aproximadamente 75%, con una duración posible progresión de la enfermedad durante el trata-
del tratamiento, en un estudio, de nueve meses.29 Otros miento. Se han comunicado casos de pacientes sin res-
progestágenos empleados son el caproato de hidroxi- puesta a la terapia hormonal que tras la histerectomía
progesterona, el clomifeno (antiestrógeno) y el acetato presentaban una enfermedad más avanzada de lo ini-
de megestrol, que se emplea en dosis de 40 a 160 mg. cialmente estimado y que requirieron tratamiento com-
Una reciente revisión, que evalúa 81 casos de adenocar- plementario posterior.35 Por último, no hay que subesti-
cinoma de endometrio G1 tratados con progestágenos, mar el riesgo de tumores ováricos sincrónicos, con el
muestra una respuesta de 76%. El tiempo medio de res- perjuicio que supone en las pacientes jóvenes que optan
puesta fue de 12 meses,25 y de 7.9 meses para otros auto- por una opción conservadora.
res.30 En la revisión de Lowe, el tiempo medio de res-
puesta fue de 6.2 meses, con un rango de entre 3 y 10
meses.31 CÁNCER DE OVARIO
La dosis inicial recomendada es de 200 a 400 mg/día
de acetato de medroxiprogesterona (o equivalente), du-
rante cuatro a seis ciclos, al término de los cuales se ve-
rificará el estado del endometrio mediante histeroscopia Tumores borderline
y biopsia. La persistencia de la lesión neoplásica, con el
mismo grado de atipia citológica, debe tratarse quirúrgi- Con el término borderline se define un tumor ovárico
camente. La recomendación usual de seguimiento, una caracterizado por presentar un grado de proliferación
vez iniciado el tratamiento con progestágenos, incluye epitelial mayor que el propio de las neoplasias benignas
de la misma estirpe histológica, pero sin ir acompañado Dada la baja incidencia de bilateralidad de los tumo-
de fenómenos de invasión destructiva del estroma. Las res mucinosos, el tratamiento conservador puede ser
formas tumorales pertenecientes a dicha categoría cons- adoptado con un margen de confianza todavía mayor
tituyen una entidad nosológica particular, que difiere que en los tumores serosos.
del carcinoma invasor del ovario no sólo por su aspecto La metástasis oculta es de observación muy poco co-
morfológico global sino también por sus propiedades mún, no superando 5% de los casos.24,41 Esta circuns-
biológicas y por su comportamiento clínico.36 tancia obliga a ser prudentes en el momento de realizar
Aunque la mayoría pertenecen a la variedad serosa o biopsias del ovario contralateral, si éste no muestra
mucinosa, el concepto de tumor borderline puede ser cambios macroscópicos, por el riesgo de inducción de
aplicado también, de acuerdo con las normas estableci- una esterilidad secundaria. La función generativa po-
das por la OMS, a los tumores endometrioides, así como dría verse comprometida en tales casos por la falla ová-
a las formas proliferantes de los tumores de Brenner, de rica consecutiva a la propia destrucción del parénquima
los tumores de células claras y de los adenofibromas.37 o al desarrollo de adherencias posquirúrgicas.42,43
El pronóstico de estos tumores es en general muy fa- El estudio ecográfico transvaginal del ovario contra-
vorable, con tasas de supervivencia próximas a 100% en lateral, antes de plantear la estrategia quirúrgica, podría
los estadios iniciales. ser una buena opción para seleccionar los casos subsi-
Incluso en los casos de diseminación peritoneal el diarios de estudio en el momento de la cirugía.
curso evolutivo de la enfermedad suele ser lento e indo- En cualquier caso, no debe omitirse nunca una valo-
lente, y las recidivas, siempre de aparición tardía, pue- ración cuidadosa y pormenorizada de la superficie ová-
den ser generalmente objeto de rescate quirúrgico. rica. Ante la menor duda deberá realizarse biopsia, sien-
Como primera medida terapéutica todos los casos de do útil en tales casos proteger el ovario con métodos de
tumor borderline deben ser sometidos a un proceso de barrera para prevenir la formación de adherencias.44,45
estadificación por vía laparoscópica o laparotomía, se- La laparoscopia constituye una excelente vía de ac-
gún los mismos criterios que se emplean en el carcino- ceso quirúrgico en este tipo de tumores, siempre que se
ma invasor: lavados citológicos de la superficie perito- cumplan rigurosamente las exigencias de una correcta
neal y biopsias aleatorias múltiples del peritoneo y el manipulación de la pieza (mantenimiento de su integri-
epiplón.38 dad capsular, extracción en bolsa impermeable y exa-
El interés clínico de la verificación quirúrgica de los men preoperatorio ante cualquier sospecha de maligni-
ganglios linfáticos retroperitoneales es discutible, pero dad.46,47
la práctica de la linfadenectomía pélvica y paraaórtica El cumplimiento de estas normas implica la necesi-
puede entrar en consideración en los tumores serosos. dad de que todas las masas anexiales sospechosas sean
La apendicectomía debe realizarse de forma sistemática tratadas en centros con experiencia en cirugía laparos-
en los tumores mucinosos, como parte integrante de la cópica y con infraestructura suficiente para llevar a
estadificación. El tratamiento estándar en las pacientes cabo su valoración histológica inmediata. Es preceptivo
posmenopáusicas o en las que estando aún en edad fértil informar a la paciente del riesgo y de la necesidad de
no desean conservar la función reproductiva, es la histe- mantener un estrecho seguimiento tras el tratamiento
rectomía total con salpingooforectomía bilateral. conservador.
En las mujeres jóvenes con deseos de preservar la Camatte realiza un estudio en pacientes afectadas de
fertilidad, la cirugía conservadora es indicación absolu- tumores borderline en estadios II y III, tratadas con ciru-
ta (se dan por supuesto las maniobras quirúrgicas pre- gía conservadora, para valorar la posibilidad de gesta-
vias de estadificación). Las técnicas quirúrgicas conser- ción y el efecto de este tratamiento conservador en los
vadoras incluyen la quistectomía, la ooforectomía y la resultados finales. Las pacientes tuvieron un seguimien-
salpingooforectomía, unilaterales o bilaterales. La quis- to medio de 60 meses; siete pacientes presentaron nueve
tectomía se asocia con un mayor índice de recidivas, gestaciones en un tiempo medio de ocho meses tras el
aunque no lo suficientemente elevado como para que su tratamiento; seis de los embarazos fueron espontáneos, y
práctica no pueda ser recomendada.39,40 Al plantear la los otros fueron resultado de técnicas de reproducción
cirugía conservadora la variedad serosa puede ser bila- asistida. Durante el seguimiento no hubo ninguna muer-
teral hasta en 30% de los casos.37 te, pero nueve pacientes presentaron recurrencias, siete
En los tumores bilaterales, cuando la mujer desea en el ovario restante y dos en implantes peritoneales.48
preservar la fertilidad, puede estar indicada la conserva- Aunque se trata de una serie muy corta de casos, ofrece
ción del útero ante la posibilidad de una futura aplica- información útil a la hora de elegir el tratamiento en pa-
ción de técnicas de reproducción asistida.2,3 cientes con estadios avanzados de tumores borderline.
Otro estudio apoya la posibilidad de realizar inducción Cuadro 130–1. Criterios para la cirugía
de la ovulación en pacientes con tumores borderline.49 conservadora
Se ha recomendado que una vez completada la des- Edad reproductiva
cendencia la paciente sea sometida a una histerectomía Paciente con deseos de conservar la fertilidad (o inde-
resolutiva con extirpación de la tuba uterina y el ovario cisa)
restante. Sin embargo, esta conducta es objeto de discu- Salpingoovariectomía unilateral
sión, y en la actualidad no existe unanimidad de crite- Estadificación quirúrgica completa
rios en cuanto a la conveniencia o no de completar la ci- Ovario contralateral normal*
Biopsia de endometrio negativa
rugía una vez cumplidos los deseos generativos de la
Carcinomas epiteliales
paciente.50 Bajo potencial de malignidad: estadios I o II (no residual)
Carcinoma invasor: estadios IA y G1, IB o G2**
Tumores germinales: todos los estadios***
Tumores de células estromales: estadio IA
Tumores epiteliales invasivos Posibilidad de vigilancia posoperatoria rigurosa y estre-
cha
Extirpación del ovario contralateral (en carcinomas epite-
Aunque la mayoría de las neoplasias invasivas del ova- liales) una vez completada la descendencia
rio se presentan en mujeres de edad avanzada, para las Disponibilidad de consentimiento informado
cuales la histerectomía y la anexectomía bilateral es el * Puede conservarse el útero (previa verificación del endometrio)
tratamiento estándar, en las pacientes jóvenes con deseo para futura fertilización con donación de ovocitos si ambos ovarios
reproductivo puede estar justificado un enfoque conser- están afectados.
vador.40 ** Indicación controvertida y no aceptada por todos los autores.
*** Puede conservarse el ovario con pequeñas metástasis superfi-
Conceptualmente se entiende por cirugía conserva- ciales.
dora la extirpación del ovario tumoral, dejando el útero
y el otro anexo intactos, con el objetivo de preservar la
fertilidad y la función endocrina de la paciente. Este de células germinales, son propios de mujeres jóvenes,
último punto puede ser discutible, aun admitiendo su razón por la cual la cirugía conservadora constituye, en
importancia en relación con el mantenimiento de la cali- tales casos, la piedra angular del tratamiento (cuadro
dad de vida, por las amplias disponibilidades actuales 130–1).
de tratamiento hormonal sustitutivo. En términos generales se consideran candidatas al
Por otra parte, algunos autores incluyen también en tratamiento conservador las mujeres jóvenes con deseos
el concepto de cirugía conservadora las indicaciones reproductivos, portadoras de tumores epiteliales malig-
que implican la exéresis de ambos ovarios, ya que con nos bien diferenciados (G1), en estadio IA o IB.50
las técnicas modernas de reproducción asistida es posi- El advenimiento de las técnicas de fertilización in
ble mantener sólo el útero, con vistas a la aplicación ul- vitro ha tenido un impacto importante en el enfoque te-
terior de un procedimiento de fertilización in vitro con rapéutico de las pacientes jóvenes. Clásicamente se
donación de ovocitos. aceptaba la histerectomía complementaria, como un
En relación con el cáncer epitelial de ovario, el núme- tiempo adicional obligatorio a la práctica de una ane-
ro de pacientes subsidiarias de cirugía conservadora es xectomía bilateral. Sin embargo, la posibilidad de dona-
relativamente bajo.51 Si se consideran los datos del úl- ción de ovocitos y de soporte hormonal durante la gesta-
timo Annual Report de la FIGO,7 sólo 34% de los casos ción permite en la actualidad que se considere la
corresponden al estadio I y no más de 10% de las muje- conservación del útero como una alternativa válida al
res afectadas se hallan en edad fértil, se llega fácilmente tratamiento convencional.
a la conclusión de que la concurrencia de ambos requisi- La salpingoovariectomía unilateral se considera ade-
tos se da en una proporción muy reducida de casos (alre- cuada, a condición de que la estadificación quirúrgica
dedor de 3.5%). Entre 3 y 17% de las pacientes con cán- se haya realizado de forma reglada y completa. 15% de
cer de ovario son menores de 40 años de edad en el las pacientes con estadio I aparente presentan afecta-
momento del diagnóstico, y entre 7 y 8% de todos los ción linfática. En relación con el tratamiento conserva-
cánceres de ovario en estadio I se presentan en mujeres dor y en aras de no comprometer la futura fertilidad, la
de menos de 35 años de edad.43 mayoría de los autores desaconsejan la práctica de la
Las formas epiteliales tipo borderline, algunas va- biopsia sistemática del ovario contralateral.41,43 En la
riantes histológicas de los tumores de los cordones se- estadificación del cáncer de ovario es importante seña-
xuales y del estroma y muy especialmente los tumores lar que los tumores serosos se presentan bilateralmente
en 33% de los casos, mientras que los tumores mucino- Un punto especialmente debatido es la conducta que
sos sólo lo hacen en 15%. debe seguirse después del embarazo. En general se con-
La amplitud de la disección ganglionar y el tipo de sidera la cirugía conservadora como un método de trata-
omentectomía son temas todavía sujetos a controversia. miento temporal y, en consecuencia, se recomienda ex-
En general se recomienda realizar la linfadenectomía tirpar el útero y el ovario restante una vez completado
pélvica y paraaórtica completa, es decir hasta el cruce el deseo genésico.
de la vena renal izquierda. En lo que respecta al epiplón, Ramírez considera que la decisión terapéutica debe
se estima suficiente realizar la extirpación de su parte li- realizarse en forma individualizada, dada la falta de
bre (inframesocólica). datos definitivos.
El tratamiento laparoscópico del cáncer de ovario
puede ser una opción aceptable en los estadios iniciales,
siempre y cuando el procedimiento incluya, además de TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES
la cirugía propiamente resolutiva, la disección ganglio-
nar pélvica y paraaórtica, la omentectomía, la apendi-
cectomía (en los tumores mucinosos) y las biopsias
peritoneales, en las áreas anatómicas consideradas de En la infancia y la adolescencia (mujeres menores de 20
riesgo. años de edad) los tumores más frecuentes son los de es-
Sin embargo, el abordaje laparoscópico ha sido cues- tirpe germinal, representando alrededor de 66% de to-
tionado debido a la dificultad técnica que implica para das las neoplasias ováricas, seguidos de los epiteliales
llevar a cabo los diferentes tiempos del estudio de exten- (17%), y en último lugar los tumores de los cordones se-
sión y de la cirugía exentérica, así como por el riesgo xuales y del estroma (12%). La mayoría de los tumores
potencial de diseminación transcelónica que se presenta de células germinales pertenecen al grupo de los terato-
en caso de ruptura capsular. Ramírez, en el Centro On- mas quísticos maduros de naturaleza benigna (quistes
cológico MD Anderson, propone el abordaje laparoscó- dermoides).
pico sólo en caso de sospecha de tumoración benigna o Los porcentajes de neoplasias de condición maligna
borderline y tamaño de hasta 5 a 7 cm. En caso de sospe- varían entre 20 y 30% según las series, y el disgermino-
cha de malignidad recomienda la laparotomía explora- ma es el tumor más frecuente de entre los derivados de
dora. Sin embargo, desde que se ha ido perfeccionando las células germinales.
y haciendo más segura la técnica y, sobre todo, desde Alrededor de 10 a 15% de los disgerminomas puros
que se conocen las implicaciones pronósticas de la difu- son bilaterales.37
sión mecánica, la cirugía laparoscópica del cáncer de El tratamiento de los tumores de células germinales
ovario ha comenzado a tomar una dimensión distin- requiere un perfecto conocimiento de las características
ta.52–54 biológicas y de la historia natural de la enfermedad. La
Diversos estudios han comparado los resultados de la cirugía conservadora constituye la base del tratamiento
salpingooforectomía unilateral con los de la histerecto- de estas neoplasias.
mía con anexectomía bilateral. La supervivencia a los Las opciones terapéuticas más radicales no tienen
cinco años es de 75% en ambos grupos y la recurrencia justificación actualmente, incluso en fases avanzadas
es de 9 y 11.6% respectivamente.24 Un estudio multi- del proceso neoplásico, dada la elevada quimiosensibi-
céntrico más reciente de pacientes afectadas por cáncer lidad de los tumores germinales.57,58
de ovario estadios IA y IC tratadas de forma conserva- La biopsia del ovario contralateral sólo está indicada
dora demuestra una tasa de supervivencia a los 5 años de en pacientes con disgerminomas puros, pudiéndose
98 y de 93% a los 10 años. 71% de las pacientes con de- prescindir de ella supuesta la normalidad macroscópica
seo gestacional lo cumplieron y presentaron partos a de la superficie gonadal.57
término con recién nacidos normales. No se observaron La conservación del útero en los casos de salpingoo-
anomalías congénitas. Los autores concluyen que la su- forectomía bilateral es siempre aconsejable, ante la po-
pervivencia a largo plazo es excelente en estas pacientes sible opción de una futura FIV con transferencia de
sometidas a tratamiento conservador.55 embriones.
Una revisión de 152 casos de cáncer de ovario inclu- Aunque el disgerminoma es un tumor muy sensible
ye casos en estadio IA, IB, IC, II, IIIA y IIIC tratados de a la radioterapia, actualmente se prefiere prescindir de
forma conservadora. De las 53 gestaciones registradas ella a favor de la quimioterapia, ya que de esta forma se
38 fueron partos a término, 6 abortos y 2 embarazos preserva la fertilidad al no someter a radiación el ovario
ectópicos. Hubo 11.8% de recidivas y 5.9% de éxitos.56 sano.
ABORDAJE LAPAROSCÓPICO Es especialmente ilustrativa a este respecto la obser-

DE LOS TUMORES OVÁRICOS vación hecha por Sjövall62 de que el pronóstico empeora
significativamente cuando la ruptura se produce espon-
táneamente con anterioridad a la intervención (supervi-
vencia a 10 años = 59% ruptura preoperatoria vs. 87%
El abordaje laparoscópico de las lesiones neoplásicas ruptura intraoperatoria).
conlleva ciertos riesgos:44 El análisis pormenorizado de los datos anteriores
permite llegar a la conclusión de que la ruptura acciden-
S Retraso en la aplicación del tratamiento. tal de la cápsula representa como máximo un factor pro-
S Riesgo de implante neoplásico parietal durante las nóstico distinto de mucha menor importancia que los
maniobras de extracción o de diseminación intra- clásicamente admitidos para el cáncer de ovario.63
peritoneal por punción o rotura accidental del En los tumores mayores de 10 cm, incluso con signos
quiste. ecográficos de riesgo, puede estar justificada la punción
y el drenaje del contenido líquido, a condición de que se
Existen opiniones contradictorias con respecto al signi- proceda con una técnica de evacuación segura y razona-
ficado clínico de la ruptura accidental del quiste. En blemente estanca.
contraposición a los que consideran que el vertido de cé- No obstante, es imprescindible que la paciente co-
lulas tumorales en la cavidad abdominal empeora el nozca el riesgo y todas las posibles alternativas terapéu-
pronóstico, hay datos indicativos de que la ruptura cap- ticas y que las asuma por medio del correspondiente
sular no implica necesariamente un cambio en el curso consentimiento informado.
de la enfermedad, a condición de que vaya seguida de Para minimizar los riesgos y dar seguridad a la ciru-
un lavado peritoneal abundante y de un tratamiento de- gía endoscópica de las masas anexiales es imperativo
finitivo inmediato. La rotura accidental de las masas adoptar una serie de medidas precautorias:61
quísticas se produce en 10% de las intervenciones sobre
el ovario, siendo probablemente más alto en el caso de S Inspección cuidadosa de toda la cavidad abdomi-
la laparoscopia. nal.
En una amplia serie de casos de ruptura accidental S Realización de una citología del lavado perito-
laparoscópica revisada por Maiman,59 70% de las pa- neal.
cientes sufrieron retraso en el tratamiento definitivo de S Práctica de la quistectomía sin abertura de la cáp-
la enfermedad, con una media de aplazamiento de 4.8 sula e indicación de ooforectomía si la paciente
semanas. está en situación de perimenopausia o posmeno-
Sólo 30% de los casos fueron extirpados intactos.59 pausia.
En un metaanálisis similar, llevado a cabo en Alemania S Punción en condiciones de obstrucción por colec-
por Kindermann, se puso de manifiesto que en 93% (75 ción de líquidos.
de 81) de los casos de cáncer de ovario aparentemente S Extracción protegida de la pieza operatoria intacta
en estadio precoz y en 64% (39 de 61) de los de tumores dentro de un saco o bolsa endoscópica.
borderline tratados por vía laparoscópica se produjo S Examen preoperatorio de la pieza quirúrgica en si-
ruptura accidental de la cápsula o fragmentación. El as- tuaciones clínicas de riesgo o de sospecha macros-
pecto más relevante de dicho estudio fue la constatación cópica de malignidad, cuyo resultado determinará
de que cuando el tratamiento definitivo se difiere más la conducta a seguir.

de seis a ocho semanas el porcentaje de metástasis por
supuesta implantación secundaria en estadio I se eleva Si se detecta malignidad durante el examen laparoscó-
a 61%.60 pico o en la biopsia preoperatoria, debe procederse a
Cuando se comprueba el impacto de la rotura capsu- una estadificación inmediata.
lar por medio de análisis multivariantes no se advierten Por todo lo que antecede, parece obvia la necesidad
diferencias estadísticamente significativas en la super- de que el abordaje laparoscópico de las masas anexiales
vivencia de las pacientes con rotura accidental de la cáp- con signos de riesgo neoplásico quede restringido a los
sula vs. las que conservaron la integridad del quiste centros que dispongan de un equipo oncológico y de la
hasta su completa extirpación. infraestructura adecuados para hacer frente a cualquier
Esos datos han podido ser confirmados en cinco estu- contingencia. La indicación del examen preoperatorio
dios recientes, que incluyen un total de 1 600 casos de ante el hallazgo fortuito de una lesión sospechosa sólo
cáncer de ovario.61 es un ejemplo de esta necesidad logística.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ESPECIALES de proceder a su fijación definitiva. El punto de la repo-

sición se identifica con clips metálicos, con el objeto de
facilitar su detección radiológica y los cálculos dosimé-
tricos indicativos de la distribución topográfica de la
Transposición ovárica (ovariopexia) dosis de radiación.
Aunque clásicamente la transposición ovárica se ha
La radioterapia de la pelvis menor en una mujer preme- hecho de forma bilateral, en la actualidad existe una ten-
nopáusica implica a menudo la pérdida de la función dencia general a realizarla unilateralmente, con el obje-
hormonal y reproductora de los ovarios. Con una dosis tivo de acortar el tiempo quirúrgico y disminuir el riesgo
percutánea de 40 Gy se produce un daño gonadal irre- de adherencias. Con esta técnica se han referido resulta-
versible en más de 50% de los casos.64 dos satisfactorios en 85% de los casos, porcentaje similar
Los fallos ováricos precoces, secundarios a la radio- al obtenido con las modalidades de fijación bilateral.70–72
terapia pélvica, pueden ser evitados mediante la trans- La zona más comúnmente elegida es la comprendida
posición de los ovarios fuera del campo de radiación. La entre la bifurcación aórtica y el polo inferior del riñón.
técnica, descrita a mediados del siglo pasado, tiene su La vía de abordaje laparoscópica, además de otras venta-
principal indicación en el cáncer de cérvix, vagina o jas clínicas, permite minimizar los efectos de la interven-
recto, así como en el linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, ción, con la consiguiente reducción de la tasa de adheren-
a cuya categoría pertenecen la mayoría de casos de las cias, y disminuir la estancia hospitalaria, con unos
series publicadas.65–67 Los efectos de la radiación se ex- resultados globales que oscilan entre 79 y 83% de los
presan en el ovario en forma de cambios histológicos, casos con mantenimiento intacto de la función ovárica.73
consistentes en atrofia y disminución de los folículos El seguimiento de las pacientes con ovariopexia sue-
primordiales, en un grado variable según la edad de la le realizarse mediante control clínico (ausencia de crisis
mujer y la dosis de radiación.68 vasomotoras, reinstauración de ciclos menstruales en
De ahí que los ovarios de las pacientes jóvenes, con los casos de preservación uterina), estudio ecográfico y
una mayor dotación folicular, sean más resistentes a la determinación de parámetros analíticos seriados (FSH,
acción deletérea de las radiaciones ionizantes. Por otra estradiol).
parte, los estudios dosimétricos han puesto de manifies- Las complicaciones tardías más frecuentes, aunque
to que la radiación recibida por los ovarios pexiados re- siempre de esporádica observación, son el desarrollo de
presenta entre 2.5 y 7% de la dosis total administrada, quistes de ovario, la formación de adherencias, la apari-
estando ello en dependencia de la modalidad de radia- ción de cuadros de torsión vascular y, más raramente,
ción (braquiterapia o radioterapia externa) y de la am- aunque no del todo excepcionales, la presentación de fo-
plitud del campo de radiación, siendo máxima cuando cos neoplásicos secundarios a partir de micrometástasis
éste incluye los ganglios paraaórticos. Además de todas no advertidas en el momento de la intervención.23,40,74
esas variables, la distancia a la que se fijan los ovarios Los fenómenos de torsión vascular y los defectos de
y la técnica quirúrgica empleada influyen también en irrigación ligados a este procedimiento pueden condu-
los daños por radiación del tejido gonadal.64,69 cir a una pérdida temporal o definitiva de la función
La valoración del estado y la función ovárica se rea- ovárica, lo cual ocurre entre 25 y 30% de los casos. La
liza mediante una determinación de FSH y estradiol y adición de radioterapia incrementa significativamente
una ecografía transvaginal. Se consideran criterios de el riesgo de falla ovárica precoz. Así, en un reciente es-
normalidad los valores de FSH < 10 UI/mL y de estra- tudio de Buekers y col., en el que se revisa el potencial
diol > 50 pg/mL, así como la presencia de formaciones endocrino del ovario de mujeres sometidas a cirugía ra-
foliculares en la imagen ecográfica. dical, se llega a la conclusión de que la edad de la meno-
Aunque existen múltiples posibilidades en lo que pausia varía muy ampliamente según la conducta segui-
respecta al punto de la pexia ovárica, en general se acon- da con los ovarios: 50.6 años de edad en los casos de
sejan las zonas laterales del peritoneo parietal, por en- conservación ovárica sin transposición ni radiación,
cima de las espinas iliacas anterosuperiores. 45.8 años de edad en los casos de transposición sin ra-
La desinserción del ovario y la ulterior transposición diación y 36.6 años de edad cuando concurren ambas
del mismo al área anatómica previamente elegida debe circunstancias.76 En un estudio similar, Morice y col.
hacerse de forma que se mantenga intacta su vasculari- correlacionan el grado de función hormonal con la mo-
zación a través del pedículo principal del infundíbulo dalidad de tratamiento recibida en una serie de 107 pa-
pélvico. La “pediculización” y la movilización del ova- cientes con transposición ovárica: la actividad gonadal
rio constituyen el tiempo quirúrgico fundamental antes persistió en 100%, 90% y 60% de pacientes sometidas
a cirugía radical exclusiva, cirugía más braquiterapia y bre la fertilidad futura es la formación de adherencias
cirugía más radiación externa, respectivamente.77 intraabdominales.
En términos generales los beneficios clínicos de la En circunstancias normales la fibrina depositada en
ovariopexia han demostrado ser claramente inferiores la superficie peritoneal es disuelta por la acción de la
en mujeres mayores de 40 años de edad, razón por la plasmina.
cual las indicaciones de transposición ovárica deberían Si no se produce este proceso de fibrinólisis, la matriz
restringirse, en principio, a las pacientes jóvenes. Hay de fibrina persiste, desencadenando el mecanismo de
que señalar por último que la transposición ovárica (con formación de adherencias.45,82
preservación uterina) no siempre compromete el porve- Aunque el desarrollo de lesiones adherenciales es
nir genésico de la paciente, habiéndose observado gesta- una secuela inherente a los defectos peritoneales produ-
ciones a término en casos de neoplasias cervicovaginales, cidos por el propio procedimiento quirúrgico, no obs-
tumores ováricos de estirpe germinal y sarcomas de locali- tante su incidencia puede minimizarse con la estricta
zación pélvica.73,78 La transposición ovárica no es la úni- observación de los siguientes principios quirúrgicos:
ca opción terapéutica que puede plantearse en estas si- hemostasia cuidadosa, manipulación delicada de los te-
tuaciones clínicas. Otras alternativas, actualmente en jidos circundantes, evitación de efracciones y suturas
estudio, incluyen la criopreservación ovárica, el tras- innecesarias, desecación de los tejidos, etc.
plante de tejido ovárico y la criopreservación de game- En estos últimos años se ha propuesto la aplicación
tos o embriones, con vistas a un futuro autotrasplante o de diversas estrategias orientadas a prevenir o a reducir
a la aplicación de técnicas de reproducción asistida.79–81 los procesos adherenciales posquirúrgicos, como por
ejemplo los métodos de barrera, consistentes en la apli-
Adherencias posquirúrgicas cación de materiales reabsorbibles que actúan como
membranas o gel de interposición y recubrimiento entre
Uno de los inconvenientes mayores de la cirugía ovárica las zonas desperitonizadas, bloqueando así la forma-
conservadora que puede repercutir negativamente so- ción de redes de fibrina.45,48,83,84
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Capítulo 131
Riesgo de falla ovárica precoz tras
los tratamientos oncológicos
María Eulalia Fernández Montolí, Lorenzo Balagueró Lladó
Con relativa frecuencia aparecen en los medios de co- El objetivo de este trabajo es profundizar en el cono-
municación noticias relacionadas con el aumento de su- cimiento de los efectos del tratamiento del cáncer sobre
pervivencia de pacientes oncológicos y con los avances la función reproductiva, tanto de la radioterapia como
en los tratamientos de fertilidad de estos enfermos. Este la quimioterapia o la cirugía, y valorar cada una de las
hecho es solamente un reflejo del interés que suscitan variables que intervienen en el riesgo de falla ovárica de
estos temas en la sociedad y no solamente en los profe- estas pacientes, como pueden ser la edad o la dosis que
sionales de la reproducción humana o de la oncología. reciben.
El número de enfermos jóvenes que precisan trata- En las pacientes oncológicas la fertilidad puede afec-
mientos oncológicos es considerable. Se estima que 5% tarse tanto por la enfermedad que padecen como por los
de los cánceres se presentan en personas menores de 35 tratamientos aplicados. La misma enfermedad neoplá-
años de edad. En EUA hay 50 000 casos nuevos/año en sica puede infiltrar y destruir los tejidos nobles de cual-
personas en edad reproductiva. quiera de los órganos implicados en la reproducción,
En las últimas décadas el continuo perfeccionamien- como el útero, el ovario, el cérvix, la vagina o las tubas
to de la quimioterapia y la radioterapia ha mejorado es- uterinas. De igual forma los tratamientos oncológicos
pectacularmente las tasas de curación de algunas pato- empleados pueden tener un impacto en la fertilidad fu-
logías hematológicas, como la enfermedad de Hodgkin, tura de una paciente joven. La cirugía, la radioterapia y
y de ciertos tumores sólidos,1 tanto en niños como en la quimioterapia pueden tener un efecto negativo en las
adultos.2 Así, hoy en día se considera que 70% de los ni- posibilidades reproductivas de estas pacientes. Ade-
ños afectados por cáncer sobrevivirán a éste.3 más, la fertilidad puede afectarse no sólo de una forma
A medida que más pacientes oncológicos jóvenes se directa con la depleción del número de folículos, sino
curan, las consecuencias del tratamiento pasan a tener también por otros mecanismos. Éstos pueden actuar de
un valor más relevante. La quimioterapia y la radiotera- forma indirecta, aunque igualmente negativa para la
pia, muy eficaces, se asocian con una morbilidad consi- fertilidad. Así, las alteraciones tróficas, las alteraciones
derable con efectos a largo plazo, como la toxicidad ová- de la vascularización, las adherencias, la fibrosis y las
rica. Puesto que muchas de las pacientes son jóvenes y alteraciones hormonales forman un grupo de lesiones
con expectativas de una vida reproductiva normal, la me- que, junto con la afectación del parénquima ovárico,
nopausia prematura y la esterilidad pueden impactar de conducen a la esterilidad en este grupo de pacientes.
una forma dramática en su calidad de vida y autoestima. Antes de iniciar la valoración detallada de las dife-
Para las pacientes que han logrado sobrevivir a su enfer- rentes causas de falla ovárica producidas por los trata-
medad cobran importancia aspectos nuevos, al margen mientos oncológicos, es interesante recordar la defini-
de la simple supervivencia. La calidad de vida ocupa un ción de falla ovárica prematura y realizar un recuerdo
lugar destacado y, dentro de la calidad de vida de estas fisiológico del desarrollo del ovario, con objeto de com-
pacientes, el mantenimiento de la fertilidad y de la fun- prender mejor la respuesta de este órgano a la radioqui-
ción ovárica son unos de los factores más destacables. mioterapia.
1417
La falla ovárica prematura se define como el cese de pués del tratamiento el tejido sano puede regenerarse y
la función ovárica después de la pubertad. En general, recobrar su función. Sin embargo, el ovario no dispone
la mayoría de los autores consideran que la edad límite de la posibilidad de recuperarse debido a su limitada do-
son los 40 años. tación folicular. Ello hace que el daño producido por la
Existen diferentes causas de falla ovárica: genética, quimioterapia sea progresivo e irreversible.
infecciosa, autoinmune, idiopática, por déficit enzimá- El mecanismo de acción de la quimioterapia es poco
tico o iatrógena. Dentro de este último subgrupo se in- conocido. Parece ser que las células de la granulosa son
cluyen las causas que se tratan en el presente capítulo: la principal diana. Se observa edema de las células de la
radioterapia, quimioterapia y cirugía. Según Conway, la progranulosa, acúmulo de citoqueratina, edema del nú-
quimioterapia es causa de 6% de todos los casos de falla cleo celular y destrucción de la arquitectura, con desa-
ovárica, mientras que la radioterapia produce 2% del parición de la luz y del ovocito.5 El resultado final con-
total.4 duce a la atrofia y a una marcada reducción de la reserva
El desarrollo de la gónada embrionaria se produce ovárica.6–8 Yucebilgin realizó un estudio experimental
precozmente. A partir de la 6ª a la 7ª semanas de gesta- con ratas y comprobó la acción deletérea del paclitaxel
ción se inicia la diferenciación ovárica y la multiplica- y el cisplatino sobre los folículos primordiales.9
ción de las células germinales, que alcanza los 6 a 7 mi- Globalmente la quimioterapia produce 34% de afec-
llones de oogonias entre la 16ª y la 20ª semanas de tación ovárica, considerando las diferentes patologías y
gestación. Es el momento en que los ovarios presentan las pautas terapéuticas.10 El efecto tóxico de la quimio-
el máximo de oogonias. A partir de este momento el nú- terapia depende de diversas variables, como son: tipo de
mero de células germinales disminuye de forma progre- fármaco, dosis, número de ciclos aplicados, edad de la
siva e irreversible hasta el momento en que se agota la paciente, asociación con otros quimioterápicos y las
reserva de ovocitos, alrededor de los 50 años de edad. combinaciones terapéuticas: radio–quimioterapia.
En el momento del nacimiento el contenido total de cé-
lulas germinales en la cortical ovárica es de 1 a 2 millo-
nes de ovocitos, en la pubertad dispone de 300 000 a TIPO DE FÁRMACO
500 000 ovocitos, y a la edad de 40 años se reduce a me-
nos de 10 000. Ya que la dotación inicial de células ger-
minales del ovario no se modifica, la mujer llega a la
vida extrauterina habiendo perdido ya 80% de sus ovo- De todos los grupos de citostáticos los agentes alquilan-
citos. tes son los más gametotóxicos, y por ello también son
En relación con los efectos de la quimioterapia y la los más estudiados. Dentro de este grupo hay sustancias
radioterapia sobre el ovario existen dos aspectos de in- ampliamente utilizadas como la ciclofosfamida, la ifos-
terés esencial. Por una parte, la mujer nace con una dota- famida, la mecloretamina, el melfalán, el busulfán y el
ción folicular limitada que va disminuyendo con la clorambucil. Estas sustancias producen una acción di-
edad, por lo que a medida que aumenta la edad el patri- recta sobre el DNA celular, pero igualmente tienen un
monio folicular disminuye. Por otro lado, las células efecto sobre la maduración y el desarrollo celular. Ac-
germinales no se regeneran. La imposibilidad de rege- túan sobre el ciclo celular de forma no específica.11
neración después del daño producido por el tratamiento La frecuencia de falla ovárica después del tratamien-
oncológico y el hecho de que el patrimonio folicular dis- to con fármacos alquilantes depende de las series, pero
minuya con la edad marcan la respuesta del ovario a la varía entre 4012 y 68%.13 En un estudio realizado por
radioquimioterapia. Meirow con diferentes tratamientos y patologías se ob-
serva que los agentes alquilantes son los que producen
un mayor riesgo de falla ovárica, 42% con una razón de
momios (odds ratio, OR) = 3.98, a gran diferencia de los
QUIMIOTERAPIA Y FALLA OVÁRICA demás citostáticos y tras el ajuste por edad.10
La ciclofosfamida es el fármaco más frecuentemente
implicado en la falla ovárica, con una proporción de
68% y con un rango entre 0 y 100%.13 Con el protocolo
En los tejidos con gran recambio celular, como el hueso ciclofosfamida, metotrexato y 5–fluorouracilo (CMF)
o el tracto gastrointestinal, el daño inducido por la qui- la afectación ovárica se da en 2/3 de mujeres y con adria-
mioterapia es reversible. Aunque el citostático actúe micina y ciclofosfamida (AC) se halla en 30 a 34% de
tanto sobre el tejido neoplásico como en el sano, des- los casos, que aumenta al añadir taxanos al tratamien-
Riesgo de falla ovárica precoz tras los tratamientos oncológicos 1419
to.14 Las pacientes tratadas con CMF con o sin doxorru- Edad
bicina presentan falla ovárica entre 4% (pacientes me-
nores de 35 años de edad) y 86% (entre 41 y 45 años de De las variables que intervienen en la toxicidad gonadal
edad).15 En los trabajos de Reichman y Reyno práctica- la edad es la más importante. En efecto, la respuesta del
mente todas las mujeres tratadas con CMF o ciclofosfa- ovario a la acción de los quimioterápicos depende bási-
mida, epirrubicina y 5–fluorouracilo (CEF) presentan camente de la edad. Así, la gónada prepuberal se mues-
menopausia al final del tratamiento.16,17 Lower estudió tra más resistente a la quimioterapia que el ovario adul-
109 pacientes jóvenes afectadas de cáncer de mama tra- to. Ello puede deberse a dos factores: por una parte,
tadas con ciclofosfamida más antraciclinas o metotre- presenta un número mayor de folículos primordiales
xato y contabilizó alteraciones menstruales persistentes que el ovario de mayor edad; por otra, el hecho de que
en 28% de los casos.18 El busulfán en dosis altas da lugar esté en estado de reposo hace que sea menos sensible a
a una muy alta proporción de falla ovárica,19,20 que tam- la quimioterapia, que actúa preferentemente en las célu-
bién se observa en dosis más bajas.21 El melfalán es me- las en división. Se han realizado estudios histológicos
nos gonadotóxico e igualmente efectivo.22 en ovarios de niñas tratadas con quimioterapia y falleci-
Los alcaloides de la vinca rosea–vincristina y vin- das posteriormente. Estos estudios muestran la desapa-
blastina, los antimetabolitos, como el 5 fluorouracilo o rición de folículos secundarios, pero con escasa afecta-
metotrexato y los derivados del platino pueden producir ción de los folículos primordiales.28
afectación ovárica, pero de menor importancia. En el Diferentes estudios clínicos demuestran que las mu-
trabajo de Meirow se obtiene una OR de 1.77 (no signi- jeres mayores tienen mayor riesgo de falla ovárica e in-
ficativa) para el cisplatino y de 1.22 para los alcaloides fertilidad que las más jóvenes.10,13,18,19,29–31
de la vinca.23 De todos los grupos de quimioterápicos,
los antibióticos, la mitomicina C, la bleomicina y la
adriamicina son los menos gametotóxicos. Pueden dar ASOCIACIONES DE CITOSTÁTICOS:
lugar a amenorrea transitoria, que raramente pasa a ser
POLIQUIMIOTERAPIA
permanente. El papel del paclitaxel y el topotecán en la
toxicidad ovárica está todavía por definirse. Un estudio
experimental con ratas demuestra la depleción de folí-
culos primordiales tras la administración de paclitaxel La asociación de citostáticos, la poliquimioterapia, es
o cisplatino.9 muy utilizada en oncología debido a que sus efectos an-
titumorales son en general aditivos y complementarios.
Sin embargo, sus efectos negativos también se incre-
mentan. Desde el punto de vista de la fertilidad, la poli-
DOSIS Y NÚMERO DE CICLOS quimioterapia puede potenciar la acción gametotóxica
de cada uno de los fármacos utilizados por separado.
No todas las asociaciones de citostáticos son igual-
mente lesivas para el ovario. La combinación MOPP es
La dosis y el número de ciclos se correlacionan de forma más agresiva para la función gonadal que la combina-
directa con la toxicidad sobre el ovario. En un estudio ción ABVD. Ambas asociaciones se utilizan en la enfer-
animal se comprueba que la destrucción de folículos medad de Hodgkin y en el trasplante de médula ósea.
primordiales aumenta proporcionalmente al incremento MOPP presenta 50% de falla ovárica;6,32 Howell y Sha-
de la dosis de ciclofosfamida de una forma muy signifi- let valoraron varias combinaciones de tratamiento para
cativa.24 la enfermedad de Hodgkin y otros linfomas (MVPP,
La dosis de ciclofosfamida necesaria para producir COPP, ChlVPP), encontrando falla ovárica entre 38 y
falla ovárica es edad–dependiente. En una mujer mayor 57% de los casos.33 Para otros la proporción es de 19 a
de 40 años de edad se precisan 5.2 g; entre 30 y 39 años 63%, dependiendo también de la edad.6,31,34 La combina-
de edad se necesitan 9.3 g, mientras que para obtener el ción BEACOPP dosis–escalada produce amenorrea en
mismo efecto en una paciente de 20 a 29 años de edad 51.4% de las mujeres jóvenes afectadas de enfermedad
se han de administrar 20.4 g.25,26 de Hodgkin. Otros protocolos producen una menor
La proporción de falla ovárica también se incrementa afectación del ovario. ABVD seguida de radioterapia
al aumentar el número de ciclos de tratamiento, que lleno produce falla ovárica en pacientes menores de 25
ga a ser de 95% con 12 ciclos en mujeres mayores y de años de edad.35 Los tratamientos de los tumores germi-
61% en jóvenes.27 nales del ovario, como la combinación VAC, producen
8% de falla ovárica.7 En el trasplante de médula ósea el Dosis absorbida

riesgo de afectación ovárica es altísimo: algunos auto-
res lo sitúan entre 80%,36 92%10 y 99%.37 La dosis absorbida se define como la energía depositada
en los tejidos por el haz de luz. Existe una proporcionali-
dad entre el nivel de energía absorbido y el efecto bioló-
gico observado, es decir, la cantidad de células destrui-
COMBINACIONES TERAPÉUTICAS: das. Desde el inicio de la terapia con radiaciones se ha
RADIOQUIMIOTERAPIA hecho necesario el uso de unidades de medida para ex-
presar de forma objetiva la cantidad de radiación. Una
de las unidades más ampliamente utilizadas es el rad,
acrónimo de Radiation absorbed dose. Un rad equivale
a 0.01 julio/kg. En 1975, con la implantación del Siste-
La asociación de quimioterapia y radioterapia también
ma Internacional de Unidades, se definió la dosis absor-
supone un aumento de la afectación ovárica, ya que ac-
bida como 1 julio/kg, y se le denomina Gray (Gy). Un
túan dos tratamientos tóxicos por dos mecanismos de
Gy equivale a 100 rads y 1 rad a 1 centiGray (cGy). Es-
acción diferentes. Las pacientes tratadas con radioqui-
tas equivalencias pueden ser de utilidad en el momento
mioterapia presentan mayor riesgo de lesión ovárica
de interpretar mejor la amplia literatura sobre este tema,
que las que sólo reciben quimioterapia, con un riesgo re-
que utiliza las unidades de forma indistinta.
lativo (RR) de 2.58.
El ovocito humano es muy radiosensible y se estima
Además el riesgo de falla ovárica aumenta al incre-
que la dosis en la que se pierde la mitad de los folículos
mentar las dosis de agentes alquilantes y radioterapia.38
—LD50— es menor de 4 Gy,41 aunque más reciente-
Este efecto también se observa en el trasplante de mé-
mente se ha considerado que es menor de 2 Gy.42 Varios
dula ósea.37
estudios demuestran que el cutoff de falla ovárica secun-
dario a radiación es de alrededor de 300 cGy. Por debajo
de esta dosis entre 11 y 13% de las pacientes presentan
falla ovárica. Con una dosis superior, 60 a 63% de las
RADIOTERAPIA Y FALLA OVÁRICA pacientes están afectadas.41
Las alteraciones celulares ováricas también se rela-
cionan con la dosis aplicada. Con dosis de 1 a 2 Gy se
pueden observar alteraciones de las células de la granu-
La radioterapia consiste en la destrucción selectiva del losa y clínicamente se ven alteraciones menstruales
tejido neoplásico mediante la administración de radia- transitorias. Con dosis de 3 Gy se comprueba degenera-
ciones ionizantes. Las radiaciones ionizantes interac- ción de los ovocitos, atrofia folicular y muerte celular.
túan con el agua intracelular, creando radicales libres Con dosis de 5 a 8 Gy, dosis de castración, la falla ová-
altamente reactivos. Se produce ruptura de enlaces quí- rica es la norma.43 El riesgo de falla ovárica aumenta al
micos, alteración de la síntesis de DNA y RNA y altera- incrementar las dosis de radiación. Con dosis > 15 Gy
ciones cromosómicas, que conducen a la inhibición de la se observa falla ovárica en todos los casos de mujeres
actividad mitótica.39,40 La respuesta de los diferentes teji- jóvenes estudiados.44 Con < 20 Gy el RR es de 1.02;
dos a la radioterapia depende de su radiosensibilidad. entre 20 y 35 Gy el RR se incrementa a 1.37, y con > 35
Ésta es directamente proporcional al índice mitótico de Gy el riesgo relativo de FOP es de 3.27.38
cada tipo celular e inversamente proporcional al grado de
diferenciación morfológico y del tiempo requerido para
proliferar. CAMPO DE RADIACIÓN
Los tejidos anaplásicos, que se caracterizan por su
gran potencial de crecimiento, responden mejor a la ra-
dioterapia que los tejidos más diferenciados, que son
muy estables y de desarrollo lento.39 La localización de un órgano, en este caso los ovarios,
El efecto de la radioterapia sobre los tejidos en gene- dentro del campo de radiación supone que éste recibe
ral, pero también sobre el ovario, depende de varios fac- 100% de la dosis. En efecto, cuando el ovario está en el
tores, como la dosis absorbida, la edad de la paciente, el interior del campo de radiación se observa falla ovárica
campo de radiación y el esquema de fraccionamiento de en 68% de los casos, mientras que si está situado fuera
la dosis aplicada. del campo la afectación ovárica aparece en 14% de las
pacientes.45 Un estudio compara la frecuencia de falla mioterapia, el ovario prepuberal es más resistente a la
ovárica en tres grupos de pacientes según la localización radiación que el ovario adulto. El ovario prepúber es
del ovario en el campo de radiación. Observa diferen- más resistente a la acción de la radioterapia que el ova-
cias significativas entre los tres grupos: con radiación rio de una mujer adulta. Así, con dosis menores de 7 Gy
directa en ambos ovarios, potencial radiación, o al meno aparecen alteraciones en la función ovárica. Con 10
nos uno de los ovarios no directamente irradiado.44 Esta a 20 Gy puede aparecer falla ovárica ocasional. Se pre-
gran diferencia de lesión gonadal ha hecho que se des- cisa la administración de más de 20 Gy para que en
arrollen técnicas quirúrgicas destinadas a alejar el ova- 100% de los casos se observe falla ovárica.36,46 Es inter-
rio del campo de radiación, preservando con ello la fun- esante comparar estas dosis con los 6 Gy que producen
ción de este órgano. menopausia precoz en las mujeres adultas.
Existe otra serie de alteraciones secundarias a la
radioterapia que pueden tener impacto en la fertilidad.
La radioterapia abdominopélvica aplicada en la infan-
FRACCIONAMIENTO DE LA DOSIS
cia produce una reducción del volumen, la elasticidad
y la vascularización uterina que da lugar en la edad adul-
ta a alteraciones de la implantación, abortos de repeti-
El fraccionamiento de la dosis consiste en administrar ción, partos prematuros y restricción de crecimiento
la dosis total en un número de aplicaciones con dosis intrauterino. Este efecto de la radioterapia se observa
menores que ésta, de tal forma que el tejido sano sufra entre menor es la edad de la paciente sometida a radiote-
una agresión menor, sin detrimento de la acción tera- rapia. Si el tratamiento se produce a una edad más avan-
péutica. En los periodos entre tratamientos los tejidos zada, la afectación uterina será menor.47–49
sanos pueden recuperarse. Cuanto mayor es el tiempo
de fraccionamiento entre las dosis, menor es la afecta-
ción del ovario.36 CIRUGÍA Y FALLA OVÁRICA
El cuadro 131–1 muestra la relación entre la dosis
absorbida, la edad y la falla ovárica. Con una dosis de
1.5 Gy y un fraccionamiento de 28 días en mujeres jóve-
nes se observan alteraciones menstruales transitorias, Las intervenciones quirúrgicas de los genitales internos
mientras que en mujeres de más de 40 años de edad la se han relacionado clásicamente con alteraciones de la
aparición de amenorrea es frecuente. Con dosis entre función ovárica. En el contexto de la cirugía oncológica
2.5 y 5 Gy y un fraccionamiento de la dosis de 12 a 41 conservadora pueden realizarse intervenciones de ciru-
días, 30% de las mujeres jóvenes presentan falla ová- gía anexial, histerectomía simple, transposición ovárica
rica. Entre 5 y 8 Gy y un fraccionamiento de 30 a 55 días y cirugía radical del cáncer de cérvix. A pesar de la
60% de los casos presentan falla ovárica, mientras que importancia del problema, la bibliografía publicada es
con un fraccionamiento de 28 días pasa a ser de 70%. En escasa y los resultados son controvertidos.
mujeres mayores la falla ovárica es casi constante.
CIRUGÍA OVÁRICA
Edad
La edad es una de las variables más importantes para la

función ovárica tras el tratamiento con radioterapia. De En relación con la cirugía conservadora del ovario, se
forma análoga a lo que ocurre en el tratamiento con qui- pueden realizar técnicas como la quistectomía, la resec-
Cuadro 131–1. Relación entre dosis absorbida de radiación y falla ovárica (FOP)
Dosis (Gy) Fraccionamiento (días) Esterilidad (%) < 40 años de edad Esterilidad (%) > 40 años de edad
1.5 28 Alteraciones menstruales Amenorrea
2.5 a 5 12 a 41 30 FOP
5a8 30 a 55 60 FOP
5a8 28 70 FOP
Tomado de Damewood MD, Grochow LB: Fertil Steril 1986;45:443–459.
ción parcial del ovario y la liberación de adherencias que en el grupo control ésta aparece a los 49.5.56 Un es-
periováricas. Parece lógico que la cirugía ovárica ex- tudio prospectivo demuestra una reducción significati-
tensa y repetida afecte a la función ovárica, pero los tra- va de inhibina B y una elevación de estradiol en un gru-
bajos publicados sobre este tema son escasos y los resul- po de pacientes menores de 40 años de edad sometidas
tados controvertidos. Boyers comprueba 36.8% de falla a histerectomía. No observan diferencias en los demás
ovárica tras la cirugía ovárica.50 La respuesta del ovario valores hormonales determinados, pero el hecho de que
a estimulación tras cirugía extensa y repetida es subópti- se observe un descenso de inhibina B es significativo,
ma,51 y la extirpación laparoscópica de un quiste puede ya que es uno de los marcadores más precoces de falla
afectar al fondo folicular.52 Busacca observa 2.4% de ovárica.66 Otros autores relacionan el antecedente de in-
falla ovárica tras la exéresis laparoscópica de endome- tervención quirúrgica con menopausia precoz.67,68 Ro-
triomas bilaterales.53 Por otro lado, Sayegh realiza un es- man cita un caso de desvascularización uterina por he-
tudio sobre el impacto de la cirugía conservadora en la morragia posparto severa que se acompañó de falla
aparición de alteraciones menstruales. Divide en cuatro ovárica.69
grupos a 87 mujeres premenopáusicas, con una edad
promedio de 32 años: quistectomía, resección parcial
del ovario, ovariolisis, y grupo control sin cirugía ane-
xial. Valora el tiempo de reinicio de la menstruación tras TRANSPOSICIÓN OVÁRICA
la cirugía, las alteraciones menstruales y la tasa de con-
cepción. No observa diferencias entre los grupos en nin-
guno de los parámetros con un seguimiento de 32 a 41
meses.54 El trabajo experimental de Danforth demuestra La transposición ovárica es una técnica quirúrgica pro-
que la función menstrual en primates se mantiene con sólo puesta por McCall en 1958. Su objetivo consiste en ale-
5% de tejido ovárico restante tras la ovariectomía parcial.55 jar los ovarios del campo de radiación, disminuyendo
así el impacto de las radiaciones ionizantes sobre éste.
Inicialmente se realizó por vía laparotómica, durante la
cirugía de etapificación de la enfermedad de Hodgkin
HISTERECTOMÍA SIMPLE o en el curso de la cirugía radical de cáncer de cérvix,
en los casos en que se presupone la necesidad de radia-
ción posoperatoria. También puede realizarse con otras
indicaciones.
La histerectomía simple se ha asociado con falla ovárica
La transposición, u ooforopexia, puede practicarse
y con adelantamiento de la edad de la menopausia. Se
por vía laparotómica o por laparoscopia. La pexia puede
calcula que entre 15 y 57% de los casos de histerectomía
realizarse en diferentes localizaciones: alta, en la parte
presentan falla ovárica.56 Se ha aducido que las altera-
superior de correderas parietocólicas, lateral o medial,
ciones de la vascularización secundarias a la técnica qu-
situando los ovarios detrás del útero. La elección de uno
irúrgica son la causa de esta alteración,56–60 aunque tam-
u otro tipo depende del campo de radiación por realizar.
bién se han sugerido otros mecanismos, como el efecto
Esta técnica proporciona protección gonadal en 60% de
inhibidor de la atresia folicular producido por el úte-
los casos en adultas, reduciendo la exposición a 4 a 7
ro.57,61 Existen escasos estudios y con resultados contro-
Gy.70 Preserva la función ovárica en 83% de los casos
vertidos. Riedel, en un cuestionario remitido a 243 muje-
si se practica por vía laparotómica y por laparoscopia en
res sometidas a histerectomía y de edades entre 27 y 42
88.6%.71 Aunque se trata de una intervención sencilla y
años, comprueba que, aunque 39% de las pacientes refie-
eficaz, no proporciona una protección total frente a la
ren síntomas de falla ovárica, la mayoría presentan ciclos
radioterapia y puede presentar complicaciones como le-
bifásicos.60 Messalli realiza determinaciones hormona-
siones vasculares, infarto de tuba uterina y formación de
les ováricas a 30 mujeres sometidas a histerectomía a 6
quistes de ovario.23,40
y 12 meses de la intervención. Comprueba niveles hor-
monales normales.62 Otros autores no hallan relación
entre la intervención quirúrgica y la falla ovárica.63–65
Otros investigadores, como Siddle, observan dife- Histerectomía radical con
rencias muy significativas en la edad de aparición de la transposición ovárica
menopausia en mujeres sometidas a histerectomía en
comparación con el grupo control. En el primer grupo La histerectomía radical con preservación de los ova-
presentan menopausia a los 45.4 años de edad, mientras rios sin transposición ovárica no se asocia con adelanta-
Cuadro 131–2. Resultado de las pacientes tratadas con histerectomía radical con
preservación ovárica (HR), transposición ovárica (TO) y radioterapia (Rt) o braquiterapia
Técnica aplicada n Edad promedio (años) Función ovárica (%) Tiempo promedio (meses)
Buekers (2001) HR 13 50.6 100 160
Id HR+TO 61 45.9 98 126
Id HR+TO’RT 26 36.6 41 43
Feenney (1995) HR+TO 104 33.5 97.1 24
Id HR+TO+RT 28 33.7 50 24
Morice (2000) HR+TO 11 33 100
Id HR+TO+Br 59 34 90
Id HR+TO+RT 5 32 60
Buekers TE et al.: Gynecol Oncol 2001;80:85–88. Feenney DD et al.: Gynecol Oncol 1995;56:3–7. Morice P et al.: Fertil Steril 2000;74:743–748.
miento de la edad de menopausia. Buekers no encuentra son similares.76,77 Otro estudio realizado por Yamamoto
ningún caso de falla ovárica en un grupo de 80 pacien- muestra una disminución significativa de la función
tes.72 Otro estudio obtiene 3% de casos de falla ová- ovárica en el grupo tratado con radioterapia con un
rica.73 Se ha demostrado actividad hormonal ovárica a seguimiento de cinco años.78
los seis meses de la histerectomía radical.74 El análisis En las pacientes que han de recibir tratamientos on-
de regresión múltiple realizado por Ishii demuestra una cológicos existe un riesgo de falla ovárica prematura
correlación entre falla ovárica y edad, concluyendo que evidente. Hoy en día se están realizando esfuerzos para
la preservación ovárica y la transposición ovárica en el prevenir y limitar la falla ovárica y preservar la fertili-
cáncer de cérvix son procedimientos útiles en pacientes dad. Actualmente existen varias opciones terapéuticas
de menos de 40 años de edad.75 para mantener la fertilidad en pacientes sometidas a tra-
Cuando a la histerectomía radical con preservación tamientos oncológicos. Antes del tratamiento las pa-
de los ovarios se añade la transposición de éstos, se ob- cientes pueden optar por la congelación de embriones,
tiene 3% de falla ovárica.72,76,77 La adición de radiotera- ovocitos o de tejido ovárico: durante el tratamiento pue-
pia supone un descenso muy significativo de la edad de den realizar cotratamiento con análogos de GnRH. Des-
menopausia y de la proporción de pacientes con función pués del tratamiento pueden considerarse las siguientes
ovárica normal. En efecto, pasa de una edad de meno- alternativas: congelación de embriones, ovocitos o de
pausia a los 50.6 años a los 36.6 años.72 Los resultados tejido ovárico, donación de embriones o de ovocitos o
de Morice y Feenney, que aparecen en el cuadro 131–2, adopción.
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Capítulo 132
Técnicas de reproducción
asistida en mujeres con cáncer
Efraín Pérez Peña, Ma. Guadalupe Gutiérrez T., Francisco Rojas R., Carlos A. Muñoz,
Ernesto Pérez L., Héctor Velázquez M., Antonio V. Pascual R., Ana Karina Robles M.,
Marcela Quintero, Antonio M. Gutiérrez G.
INTRODUCCIÓN Desafortunadamente, esta información con frecuen-

cia se ignora o se subestima por los médicos tratantes,
los pacientes o los padres de las mujeres, que abrumados
por el padecimiento que pone en riesgo la vida de éstas
La conservación de la fertilidad en la mujer con cáncer no toman providencias oportunamente, es decir, antes
ha adquirido una importancia primordial, ya que la pre- del deterioro de la enfermedad o de la implementación
servación de la fertilidad es un área donde los progresos de medidas quirúrgicas, Qt o radioterapia (Rt), para que
son notables en los últimos años y representan la exten- existan mayores posibilidades de fertilidad posterior. El
sión lógica de los avances en reproducción asistida, en propósito de este capítulo es contribuir a la tan necesaria
especial en el campo de la criobiología. Los logros en diseminación de estos conocimientos.
oncología han hecho que cada vez más personas jóvenes
sobrevivan a tratamientos antineoplásicos pero se en-
frenten a las secuelas de los mismos en su capacidad re- FUNDAMENTOS PARA PRESERVAR
productiva.1,2 LA FERTILIDAD EN LA MUJER CON
Esto ha modificado el enfoque de los oncólogos, que CÁNCER
ahora toman medidas preventivas, médicas o quirúrgicas
para reducir los riesgos de los tratamientos antineoplá-
sicos, y además en cada caso analizan la mejor alterna-
tiva para preservar gametos o tejido gonadal.3 Las enfermedades neoplásicas son frecuentes y su trata-
Estos avances se aplican también a mujeres con en- miento es cada vez más efectivo.5 Cuando se presenta
fermedades no neoplásicas del tipo de las autoinmunita- en la infancia, la adolescencia, la juventud y la edad re-
rias, como el lupus, la nefritis y la glomerulonefritis, así productiva, la enfermedad o su tratamiento logra cifras
como las hematológicas, como la anemia de células fal- de supervivencia de hasta 90%, pero afecta la capacidad
ciformes, y a las medidas terapéuticas, como el tras- reproductiva.6

plante de médula ósea, que requiere el empleo de qui- Los tipos de neoplasias más frecuentes en las niñas
mioterapia (Qt). son el linfoma de Hodgkin, el linfoma no Hodgkin, las
A esto hay que agregar las tendencias en la vida mo- leucemias, el osteosarcoma y el sarcoma de tejidos
derna, ya que actualmente las mujeres posponen sus blandos. En las mujeres 25% de los carcinomas de
embarazos para edades avanzadas, cuando su fertilidad mama se presentan en la edad reproductiva7 y el cáncer
se reduce notablemente; también hay que añadir que cervicouterino (CaCu) cada vez aparece más temprano.
cada vez más mujeres que se han practicado una esterili- La enfermedad de Hodgkin es el linfoma más frecuente
zación quirúrgica tengan falla a la recanalización, la en la edad reproductiva, con una incidencia del doble en
cual se solicita con mayor frecuencia por cambios en su hombres que en mujeres, y con disminución de la fertili-
situación conyugal.4 dad desde antes del tratamiento.
1427
La cirugía extirpativa de una de las gónadas reduce FORMAS DE PRESERVAR

la fertilidad y condiciona elevaciones de la hormona fo- LA FERTILIDAD
liculoestimulante (FSH). La cirugía pélvica radical in-
cluye salpingooforectomía bilateral (SOB). La Rt y la
Qt afectan la producción de células germinales en grado
variable y con posibilidad de revertirse, de acuerdo con Terapias médicas anteriores a
la dosis de radiación o el tipo de medicamento utilizado, los tratamientos antineoplásicos
el tiempo de administración y el uso o no de medidas
preventivas. La combinación de Rt y Qt aumenta el daño. Por la vulnerabilidad exagerada de las células germina-
En las mujeres la Qt causa falla ovárica, la cual es in- les a los tratamientos antineoplásicos es fundamental la
mediata en edad avanzada y más tardía en pacientes más protección previa.
jóvenes, que pueden seguir con menstruaciones des-
pués del tratamiento, pero con falla ovárica prematura
después.8.9 Protección farmacológica
Otras enfermedades no neoplásicas como las colage- de la fertilidad femenina
nopatías y las hematológicas, así como el trasplante de
médula ósea, con frecuencia también requieren quimio- Los ovocitos son muy susceptibles a los efectos deleté-
terapia. También se efectúan ooforectomías para pade- reos de la radiación o la quimioterapia. El rango de daño
cimientos neoplásicos benignos o no neoplásicos, como es muy amplio, y va desde la disminución de la compe-
la endometriosis. tencia ovular para la fertilización y la embriogénesis,
Una causa cada vez más frecuente de solicitud de mé- hasta la pérdida completa de la carga folicular ovárica,
todos de preservación de la fertilidad es la edad avanza- que, como se dijo anteriormente, puede manifestarse de
da de la mujer. La mayor emancipación femenina, dedi- inmediato o poco tiempo después. Tanto la radiación
carse a carreras más largas y su incorporación a un como la quimioterapia favorecen la apoptosis folicu-
ámbito laboral competitivo desafortunadamente tiene lar.10 Las experiencias en ratonas11,12 y en monas13
repercusiones en la fertilidad de éstas. Además, tienen muestran que la administración de agonistas de la hor-
mayor exposición a factores tóxicos ambientales y la mona liberadora de gonadotropinas (a–GnRH) previa a
tendencia a adquirir estilos de vida poco sanos, como la Qt disminuye el daño ovular, sin observarse este efec-
fumar y tomar café en exceso. Posponer los embarazos to benéfico cuando se utiliza Rt.14 El efecto protector
favorece la evolución de la endometriosis no detectada podría explicarse por la disminución del reclutamiento
a etapas severas, con disminución franca de la reserva de folículos al bajar los niveles de gonadotropinas, con
ovárica. Aquí lo más importante es la prevención, sin un menor número de folículos en crecimiento expuestos
que ello signifique renunciar a aspiraciones válidas. Se a la acción de la Qt.
trata de buscar alternativas inteligentes para combinar En mujeres se ha intentado, sin éxito, lograr esta pro-
la maternidad y la carrera o el trabajo, sin sacrificar nin- tección con análogos de GnRH previos al tratamiento
guna de ellas. Por lo común del fenómeno hay cambios antineoplásico.15,16 Esto se debe tal vez a que los ovoci-
favorables en la actitud tanto de los esposos como en el tos de los folículos primordiales que constituyen la re-
ambiente laboral y académico. Se enfatiza la preven- serva ovárica no responden a la estimulación o a la su-
ción, por las limitaciones de los métodos de preserva- presión de FSH, ya que no poseen receptores para ésta
ción de la fertilidad en mujeres, como se expone más ni para la hormona luteinizante (LH). Un efecto directo
adelante. de los análogos de GnRH también es improbable, pues-
Como se ha señalado, la prevalencia de divorcios y to que tampoco disponen de receptores para GnRH. La
de nuevos matrimonios está aumentando y las mujeres supresión gonadal con análogos puede disminuir la
con oclusión tubaria bilateral (OTB) con frecuencia efectividad de la Qt y aumentar la gonadotoxicidad. In-
cambian de opinión y desean de nuevo un embarazo. hibe las enzimas glutatión S transferasas responsables
Desafortunadamente, por causas muy diversas, más de de la detoxificación de los quimioterápicos y aumenta
50% no son candidatas, o no obtienen resultados positi- la gonadotoxicidad de éstos;17,18 además puede inhibir
vos con la recanalización. Es recomendable que las mu- el ciclo celular y causar resistencia a la Qt.19
jeres, en especial las jóvenes, que se van a someter a una Otra posibilidad es interferir en los mecanismos pro–
esterilización utilicen alguno de los métodos de preser- apoptósicos. La ceramida es un esfingolípido en la vía
vación de fertilidad y conozcan sus alcances y limitacio- de acción de la proteína Bax que participa en la apopto-
nes. sis. Un metabolito de la ceramida, el fosfato 1 de esfin-
Técnicas de reproducción asistida en mujeres con cáncer 1429
gosina (S1P), es capaz de contrarrestar la apoptosis y se bitual en los programas de reproducción asistida. El
ha utilizado antes de la Rt o la Qt para preservar la ferti- mejoramiento de las técnicas, en especial el de las ultra-
lidad.20,21 Otras moléculas promisorias que actúan de rrápidas o de vitrificación, está obteniendo mejores re-
manera similar interfiriendo con uno o varios pasos de sultados y están bien indicadas para preservar la fertili-
la apoptosis son los inhibidores de las caspasas22,23 y la dad en pacientes que se someterán a tratamientos
humanina.24 antineoplásicos.
Para controlar los cambios físicos y químicos dentro
y fuera de las células los tres parámetros más importan-
tes son la concentración extracelular de solutos, las ca-
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS racterísticas de esos solutos y la velocidad de congela-
ANTES DE LOS TRATAMIENTOS ción y descongelación. Las dos causas principales del
ANTINEOPLÁSICOS daño celular durante la criopreservación son la forma-
ción intracelular de cristales de hielo y el daño ocasiona-
do por los solutos. El más conocido y combatido es el
primero, para el segundo el daño puede ser osmótico o
Los óvulos son muy sensibles a la Rt.25,26 Para disminuir químico. Existen ciertos límites de tolerancia osmótica,
sus efectos o evitarlos se recomienda la transposición pasados los cuales hay daño celular. Si el medio extrace-
quirúrgica de los ovarios por laparoscopia o laparoto- lular es muy hipertónico o hipotónico, o los pasos de los
mía. Las ventajas de la laparoscopia sobre la laparoto- solutos son muy rápidos, la célula puede encogerse o
mía son obvias, pues es una cirugía de mínima invasión hincharse más allá de los límites tolerables. El daño quí-
y rápida recuperación y además permite la mejor visua- mico se debe a la toxicidad específica de los agentes o
lización. El procedimiento es sencillo y efectivo, y pue- aditivos crioprotectores (CPA). La velocidad de conge-
de realizarse durante la intervención quirúrgica para de- lamiento y descongelamiento varía según el tipo de cé-
terminar la etapa clínica (EC) de la enfermedad o por lula y la especie de que se trate, con rangos de menos de
separado.27 En mujeres menores de 40 años de edad lo- 0.5 mC/min a más de 10 000 mC/min. Otros datos impor-
gra preservar la función ovárica en 88.6% de los casos.28 tantes son la temperatura (plunge temperature) a la cual
Se procura que durante su realización no se altere la fun- se sumerge la muestra celular en el tanque de nitrógeno
cionalidad tubárica, lo cual permite posteriormente el líquido, la cual varía según el tipo celular y la tempera-
embarazo en forma espontánea. Cuando es alto el riesgo tura en que se almacena la muestra, la cual habitualmen-
de presentar falla ovárica prematura o requerir Qt poste- te es de –196 _C (–325 _F)
rior, durante el mismo procedimiento se recomienda Los métodos de criopreservación se dividen en de
extirpar una porción de la corteza ovárica para criopre- equilibrio y no–equilibrio, los primeros también se co-
servación. nocen como congelación lenta y los segundos como
congelación rápida. Existen combinaciones de los mis-
mos, en donde se congela lentamente hasta llegar a cier-
CRIOPRESERVACIÓN ta temperatura y luego se sigue a velocidades más rápi-
das. Una variante que cada vez se utiliza más es la
vitrificación desarrollada por Rall y Fahi en 1985,29 que
es una técnica ultrarrápida en la cual se utilizan concen-
La criobiología es la ciencia que estudia los cambios traciones altas de solutos para solidificar la muestra sin
físicos y químicos en las células y los sistemas celulares formación intracelular de cristales de hielo.
a temperaturas bajo cero y utiliza estos conocimientos La criopreservación de células reproductivas implica
en el desarrollo de técnicas de criopreservación. Para riesgos, como la pérdida de la muestra, el daño irreversi-
los espermatozoides, el tejido testicular y los embriones ble a la misma, la infección del personal que las maneja,
estas técnicas están bien establecidas, con resultados rela contaminación entre muestras almacenadas, etc. Para
producibles y satisfactorios, por lo que forman parte del disminuir los riesgos se utilizan viales apropiados para
armamentario habitual de los programas de reproduc- la muestra de que se trate, tanques de nitrógeno líquido
ción asistida para estas y otras indicaciones. Los ovoci- o de vapor de acuerdo con las necesidades, manteni-
tos solos o en el tejido ovárico son más frágiles a la con- miento y reemplazo de equipo, sistema adecuado para
gelación y a la descongelación, y a pesar de los muchos identificación de muestras, tamizaje de enfermedades
años que se lleva intentándolo aún no se logran resulta- infecciosas previo al almacenamiento, estandarización
dos satisfactorios y reproducibles para formar parte ha- de procedimientos para evitar riesgos de contagio y
contaminación, sistemas de alarma que detecten eleva- criopreservar embriones; o a aquellas pacientes para las
ciones iniciales de la temperatura, etc. que en el momento de la captura ovular no se puedan ob-
tener espermatozoides, como en las azoospermias no
obstructivas.
Otra indicación sería realizar un tamizaje genético
CRIOPRESERVACIÓN DE ÓVULOS previo de los óvulos prefertilización. Si los resultados
de la técnica mejoran existe la probabilidad de crear
bancos de óvulos con las consiguientes ventajas, e in-
cluso disponer de ellos para otras técnicas que están en
A diferencia de los espermatozoides, los embriones y el fase de investigación, como los recipientes de transfe-
tejido testicular, los óvulos son más sensibles a la con- rencia nuclear, los donadores de citoplasma, para ha-
gelación y a la descongelación,30 y desde 198631 a 2008 ploidización de células somáticas, etc. Empero, mien-
hay informes serios en la literatura mundial del naci- tras esto no suceda, no es justificable cambiar la técnica
miento de poco más de 400 recién nacidos (RN) vivos actual de donación de ovocitos, que en fresco ofrece las
con estas técnicas, con una tasa global de alrededor de tasas más altas de embarazos y recién nacidos en repro-
1 a 4% de los óvulos congelados;32 aunque en los últi- ducción asistida, por una técnica con resultados inferio-
mos años, con las diferentes innovaciones en las técni- res, en especial porque la sincronización entre la dona-
cas, además del empleo de la inyección intracitoplásmi- dora y la receptora es muy fácil, y la disposición de
ca de espermatozoides (ICSI), ha habido una aparente espermatozoides congelados del esposo facilita la reali-
mejoría en los resultados, éstos aún son muy inferiores zación del procedimiento.
a los obtenidos con óvulos frescos.33–35
La técnica aún sigue siendo clasificada como experi-
mental por las organizaciones serias,36–38 que no dudan Historia
en recomendarlas para aquellas mujeres que van a per-
der la función ovárica, aunque enfatizan la necesidad de
En 1972 Whittingham y Leibo lograron la superviven-
no crear falsas esperanzas, ni comercializar con ello, sin
cia de embriones de ratón después de someterlos a con-
extrapolar los resultados de donadoras fértiles jóvenes
gelación y recongelación;39 cinco años después, en la
a pacientes infértiles de edad avanzada, e interpretar con
misma especie, lo lograron con oocitos.40–49
cuidado los informes provenientes de autores con con-
El logro de un embarazo con embriones congelados
flictos de intereses, es decir, que estén involucrados en
realizado por Trounson en 1983 y el primer nacimiento
la venta de productos para vitrificación.
con esta técnica en 1984 renovaron las esperanzas de lo-
En la mayor parte de los centros de reproducción
grar embarazos con oocitos congelados, lo cual fue lo-
asistida se efectúa con buenas tasas de supervivencia y
grado por Chen en 1986.
fertilización.
A partir de entonces, con la técnica de congelación de
Con indicaciones específicas, información accesible
embriones cada vez se obtienen mejores resultados en
y consentimientos informados, es una excelente opción
diferentes estadios, en especial en el de pronúcleos,
para la preservación de la fertilidad.
mientras que con la congelación de oocitos sólo en for-
ma esporádica fueron reportándose pocos casos en las
series de diferentes autores.50
Indicaciones La mayor parte de los casos se habían efectuado con
métodos de equilibrio con congelamiento lento y des-
Las indicaciones de la técnica para preservación de la congelamiento rápido, pero aunque se introdujo la vitri-
fertilidad se dirigen a mujeres, de preferencia sin pareja, ficación en 1985 y se experimentó en oocitos, los resul-
en las que es inminente la pérdida de la función ovárica tados no mejoraron significativamente.51–53
y tienen la oportunidad de una estimulación ovárica an- Según Stachecki,54 en 1995 había evidencia de cinco
tes de someterse a un tratamiento. También a aquellas nacidos vivos, en 1998 alrededor de 20 y en 2004 cerca
que aun teniendo pareja y la oportunidad de tener esti- de 100.
mulación ovárica no estén convencidas de la congela- Sin embargo, con las innovaciones en las técnicas
ción de embriones por consideraciones éticas, religio- que se describen a continuación y con la diseminación
sas o morales. Esto puede extenderse a las pacientes que del ICSI cada vez se mejoran los resultados, en especial
de manera inesperada durante un proceso de reproduc- con vitrificación,55–58 con la cual se están obteniendo
ción asistida tengan un exceso de óvulos y no deseen embarazos y recién nacidos sanos.
DAÑO OVULAR POR CONGELACIÓN Posibilidades de criopreservación

Y DESCONGELACIÓN de óvulos inmaduros
El desarrollo de técnicas cada vez más efectivas para

maduración in vitro (IVM o MIV) de ovocitos inmadu-
Durante la criopreservación las células se exponen a ros contribuirá a solucionar los problemas relacionados
estrés mecánico, térmico y químico. El choque osmóti- con la estimulación ovárica, tales como la hiperestimu-
co se produce cuando al congelar soluciones acuosas el lación ovárica, los embarazos múltiples, el riesgo de
agua forma cristales de hielo y las soluciones aumentan desarrollo de cáncer ovárico, el tratamiento de anovula-
su concentración, mientras que lo contrario, una dilu- ción resistente a tratamiento, los costos de los medica-
ción súbita, ocurre con la descongelación. Para evitar mentos, las molestias por la administración parenteral
esto se agregan agentes crioprotectores (CPA), los cua- prolongada y el tiempo de estimulación. Esto último es
les, de acuerdo con su composición o concentración, una limitante importante en casos de neoplasias que
pueden ser tóxicos. El oocito es particularmente sensi- requieren tratamiento inmediato. También simplificaría
ble a ello debido a su gran tamaño y baja permeabilidad las posibilidades de la restauración de fertilidad con
al agua y a otros compuestos, una sensibilidad exage- bancos de óvulos para mujeres que han decidido efec-
rada a los cambios de temperatura, en especial al enfria- tuarse ligadura tubaria, al igual que lo que pueden hacer
miento, y la presencia de huso meiótico en la metafase hombres, como seguro cuando se realizan la vasecto-
II. El daño incluye al núcleo, el citoplasma y la zona pe- mía.
lúcida (ZP). En el núcleo la envoltura nuclear (NE), La IVM podría facilitar el cumplimiento de las metas
constituida en su mayor parte por láminas,59,60 separa de mujeres que prefirieran guardar óvulos temprana-
los eventos que toman parte dentro del núcleo, como la mente y con mejor carga genética y posponer sus emba-
replicación de DNA, la transcripción, el procesamiento razos para edades más avanzadas o para aquellas niñas
de RNA y el ensamblamiento de las subunidades ribo- que aún no son candidatas a una estimulación. Desafor-
somales, de lo que sucede en el citoplasma, como es la tunadamente los resultados con esta técnica, aunque es-
síntesis proteica. Las láminas, por estar asociadas con la tán mejorando, aún no alcanzan a los obtenidos con
cromatina en sitios de replicación de DNA, procesa- óvulos capturados maduros, y ésta es una línea que con-
miento de RNA, replicación de proteínas y de polimera- tinúa en investigación, tanto en criopreservación ovular
sas de RNA, al ser dañadas con la congelación pueden como de tejido ovárico.
alterar la replicación y la expresión genética en una eta-
pa en que ésta es crítica, la fase de crecimiento ovular.
Van Blerkom61 demostró en oocitos de ratones que la TIPOS DE TÉCNICAS
mayor parte de las estructuras nucleares dañadas duran-
te la deshidratación y la congelación se recuperan con
la rehidratación y el descongelamiento; empero, el daño
ultraestructural fino persiste, como la presencia de cuer- Como se vio en el apartado de criobiología, las técnicas
pos nucleolares, desconociéndose la repercusión fun- de congelamiento lento y la de vitrificación son las que
cional de ello. más se han utilizado en la congelación de óvulos. Existe
En el citoplasma el daño depende del estadio de los mayor experiencia en la congelación lenta que en la vi-
oocitos; en fases tempranas son más resistentes, mien- trificación, con resultados similares como se ve ense-
tras que cuando hay huso meiótico éste es más sensible guida, aunque con las innovaciones que asimismo se se-
a la depolimerización de sus microtúbulos,62 lo cual fa- ñalan parecen estar mejorando los resultados con
vorece la migración anormal de los cromosomas y con- vitrificación.
diciona aneuploidías. Se han detectado también altera- Esta técnica tiende a predominar, no sólo por los bue-
ciones en la reacción cortical y en la membrana nos resultados obtenidos sino por ser muy rápida, lo que
plasmática. En los oocitos maduros la partenogénesis es la vuelve muy eficiente; además es más barata puesto
más frecuente con la criopreservación.63 que no requiere congeladores automatizados para pro-
La ZP, presente tanto en el oocito como en el embrión gramar con precisión los pasos de congelación y de des-
preimplantatorio, se afecta y endurece con la criopre- congelación. Al igual que en todo lo que se refiere a
servación y dificulta la fertilización64 y la supervivencia reproducción asistida, se requiere que los embriólogos
de los embriones,65 por lo que con ICSI se obtienen me- se capaciten adecuadamente y que posean la habilidad
jores resultados. necesaria para realizarla.
Cuadro 132–1. Resultados clínicos de criopreservación de oocitos con congelación lenta

Primer autor Fertilización por Oocitos Embarazos Recién nacidos vivos
Chen (1986) FIV 40 — 1
Van Uem (1987) FIV 28 — 1
Al–Hasani (1987) FIV 182 — 2
Siebzenhnruble (1989) FIV 38 — 1
Tucker (1996) ICSI 81 3 0
Porcu (1997) ICSI 12 1 1
Tucker (1998) ICSI 13 1 1
Borini (1998) ICSI 129 3 —
Porcu (1998) ICSI 709 9 6
Young (1998) ICSI 9 1 (3)
Polak de Fried (1998) ICSI 10 1 1
Donaldson (2000) ICSI 18 2 —
Porcu (2000) ICSI 1840 19 12
Winslow (2001) ICSI 324 — 16
Chen (2002) ICSI 8 1 —
Porcu (2002) ICSI 124 — 3
Yang (2002) ICSI 158 11 14
Quintans (2002) ICSI 109 5 2
Fosas (2003) ICSI 88 — 5
Boldt (2003) ICSI 90 — 5
Porcu (2004) ICSI ? 60 33
Borini (2004) ICSI 737 15 13
Notrica (2004) ICSI 14 1 1
Levi Setti (2005) ICSI 12 1 1
Ching–Ching (2005) ICSI 14 1 1
RESULTADOS S Características de los ovocitos. Si son óvulos pro-

pios de pacientes infértiles de edad avanzada u óvu-
los donados de mujeres jóvenes fértiles. Si son
maduros o inmaduros.
Roger Gosden, en su participación de julio de 2005 en Si provienen de mujeres a las que se les realizó
el curso anual de Fertilización in vitro celebrado en San- o no estimulación ovárica controlada, o si son ob-
ta Barbara, dirigido por Meldrum y avalado por la Uni- tenidos de la corteza ovárica. Tiempo en que estu-
versidad de California en Los Angeles, compara los vieron congelados, etc.
resultados de la congelación lenta y la vitrificación S Distinguir entre oocitos y embriones. En ocasio-
publicados en revistas médicas reconicodas internacio- nes hay autores que denominan oocitos a los em-
nalmente. Esto se presenta modificado, con actualiza- briones en estadios de pronúcleo, cuando la singa-
ciones recientes (cuadros 132–1 y 132–2), para ilustrar mia no se ha realizado.68,69
claramente lo señalado con anterioridad. S Características de la receptora de los embriones
generados con ovocitos criopreservados. Si la pa-
ciente fue sometida previamente a un tratamiento
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS antineoplásico, su edad, condiciones generales, etc.
DE CRIOPRESERVACIÓN DE OOCITOS S Número de embriones transferidos. Es común
PARA PRESERVACIÓN DE FERTILIDAD transferir un número exagerado de embriones ge-
nerados con óvulos descongelados para obtener
un embarazo, con los riesgos que esto implica.
S Tasas de supervivencia, fertilización, implanta-
Para poder comparar esta técnica con otras en preserva- ción, embarazos, nacidos vivos y embarazos múl-
ción de fertilidad es importante considerar: tiples por número de oocitos criopreservados.
Cuadro 132–2. Resultados clínicos de criopreservación de oocitos con vitrificación

Primer autor Fertilización por Oocitos Embarazos Recién nacidos vivos
Kuleshova (1999) ICSI 17 1 1
Yoon (2000) ICSI 90 3 2
Kuwayama (2000) ICSI ? 1 1
Wu (2001) FIV — 1 —
Katayama (2003) ICSI 46 2 —
Yoon (2003) ICSI 474 6 7
Kyono (2005) ICSI 5 1 1
Kuwayama (2005) ICSI 64 12 7
Antinori (2007)66 ICSI e IMSI 463 39 (28 en evolución) 3
Cobo (2008)67 ICSI 231 15 (11 en evolución) —
S Estudios genéticos de los embriones y de produc- S Colina. Si en el medio para congelar se reemplaza
tos abortados, para detectar si la técnica utilizada el sodio por la colina se mejora el pronóstico.81
incrementa las posibilidades de este tipo de ano- S Proteínas anticongelantes. Se descubrieron en
malías.70 plantas y animales, como en algunos peces, que
S Reproductibilidad de la técnica. En casos de resul- sobreviven en temperaturas bajo cero.
tados discordantes de los ya conocidos, además de
lo elemental, como es el prestigio del grupo que
informa, es necesaria la reproductibilidad de la Criopreservación de tejido ovárico
técnica por grupos distintos.
S Conflicto de intereses. Al igual que lo que se hace Después de exitosas experiencias en animales y con si-
con otras áreas de medicina reproductiva, es nece- milares indicaciones a las de congelación de óvulos,
sario solicitar que los autores aclaren si tienen como en pacientes con neoplasias que van a recibir ra-
nexos con casas comerciales o han recibido apoyo dioterapia o quimioterapia, así como para aquellas en
de éstas para la realización de sus trabajos. quienes la insuficiencia ovárica posterior es inminente,
se ha intentado en mujeres la congelación de tejido ová-
rico,82 el cual, después de descongelarse, se puede tras-
Innovaciones a las técnicas plantar o manejar directamente para la obtención de
oocitos. Con esta técnica, a la fecha83 sólo se ha logrado
en humanos un embarazo con reproducción asistida
Como se ha señalado, la vitrificación está sustituyendo después de autotrasplante heterotópico, y un recién na-
a la congelación lenta de ovocitos por su efectividad, cido en forma espontánea después de autotrasplante or-
sencillez y bajo costo.71–73 Entre las innovaciones que totópico, así como múltiples casos aislados en otros ma-
han representado mejores resultados están: míferos, lo cual incluye la experiencia en un grupo de
ovejas.84–86 Oktay fue el primero en demostrar la restitu-
S Viales. Han pasado desde pajillas abiertas (open ción de la fertilidad en una mujer mediante un autotras-
pulled straws, OPS),74 asas de nylon,75 rejillas plante heterotópico en tejido celular subcutáneo en el
para microscopia electrónica (EM grids), cryo- área antecubital.87

tops, cryoloops,76 hasta cryotops dentro de pajillas Las esperanzas de preservación de la función hormo-
selladas para evitar riesgos de contaminación.77 nal para épocas posteriores han resultado infundadas,
S Sucrosa. El incremento de sacarosa de las concen- puesto que aunque se restaura la función hormonal la
traciones de 0.1 M a 0.2 y a 0.5 M ha mejorado los duración es corta, lo cual es explicable por la poca canti-
resultados.78 dad de tejido ovárico trasplantado.
S Trealosa. La inyección de trealosa a los ovocitos
mejora los resultados.79
S Cantidad del medio. La disminución de medio Indicaciones
para vitrificar con contenedores más pequeños se
asocia con mejores resultados. Como se ha señalado, en pacientes cuya pérdida de la
S Mejoría en crioprotectores. El DMSO se sustituye función ovárica es inminente, como en aquellas que van
por el PROH, que ha demostrado superioridad.80 a recibir quimioterapia o radiación para neoplasias u
otras enfermedades no neoplásicas, así como cirugías mente se publicaron informes aislados de embarazos
extirpativas por enfermedades benignas, está como op- logrados con FIV.
ción la criopreservación de embriones, óvulos o tejido Con mejores métodos de criopreservación y mejor
ovárico. La criopreservación de embriones es la técnica evolución de los trasplantes ortotópicos una línea inte-
que ofrece los mejores resultados, pero no es una opción resante de investigación es la del trasplante vasculari-
para mujeres prepúberes o solteras, y además conlleva zado de ovarios humanos completos previamente crio-
múltiples implicaciones éticas, morales y religiosas que preservados,96 con lo cual empieza a haber informes de
limitan su empleo. embarazos en mujeres, técnica con la cual desde 2005
Muchas otras pacientes no disponen de tiempo o conse logra en ovejas la recuperación de la función ovárica,
diciones para iniciar un proceso de estimulación ovárica de ovocitos y el desarrollo embrionario.97
previo al tratamiento de su padecimiento, por lo que en
ellas la preservación de tejido ovárico es una opción vá-
lida, siempre y cuando la paciente esté informada de la Diferencias entre criopreservación
naturaleza experimental del procedimiento y de las es- ovular y de tejido ovárico
casas oportunidades de lograr un embarazo con esta téc-
nica en el momento actual. Las diferencias de esta técnica con respecto a la criopre-
servación de oocitos aspirados son:
No requiere estimulación ovárica para aumentar el
Historia número de oocitos recuperados, ya que en la corteza
ovárica de las mujeres jóvenes abundan los oocitos pri-
El primer trasplante ovárico fue reportado por Morris en mordiales y se pueden recuperar cientos de ellos en pe-
1895 en una mujer con falla ovárica prematura.88 Sin queñas franjas de tejido.
embargo, la criopreservación de células y tejidos se ini- Esto, en casos de neoplasias malignas, evita pérdida
ció hasta 1948, cuando se descubrió el glicerol como de tiempo y no expone a estas pacientes a un estado de
agente crioprotector. En el decenio de 1950 se informó exceso de secreción hormonal. Para su utilización estos
en ratonas la restauración de actividad con trasplante de oocitos requieren autotrasplante ortotópico o heterotó-
tejido ovárico previamente criopreservado.89,90 En 1960 pico, o en casos de alto riesgo de reactivación de la en-
se demostró, también en ratonas, la restauración de la fermedad neoplásica, xenotrasplante o maduración in
fertilidad con la misma técnica.91 El interés por la téc- vitro de oocitos directamente obtenidos del tejido ová-
nica decayó en los siguientes 30 años, al no encontrar rico.
indicaciones. Éste reapareció en la actualidad con la no- El tejido ovárico puede obtenerse mediante biopsia
table mejoría en los resultados del tratamiento de enfer- u ooforectomía por laparoscopia o laparotomía, que son
medades neoplásicas en niñas y mujeres jóvenes. En procedimientos posibles de realizar al mismo tiempo
1994 Gosden logró la concepción natural y los naci- que el tratamiento quirúrgico de la neoplasia maligna.
mientos en ovejas con trasplante ortotópico de tejido Si no se requiere tratamiento quirúrgico la intervención
ovárico previamente criopreservado.92 Esto se logró repara obtener el tejido ovárico es de mínima invasión,
producir de nuevo después por varios autores, y como con rápida recuperación. Esto no retarda el tratamiento
los ovarios de oveja son muy similares a los de las muje- antineoplásico.
res, esto generó muchas esperanzas y el desarrollo de di- El tejido trasplantado responde a los estímulos hor-
ferentes experimentos, los cuales incluyeron xenotras- monales endógenos y exógenos no sólo con ovulacio-
plantes en casos con mayor riesgo de reactivación de nes sino con secreción hormonal, cuya duración depen-
neoplasias.93 En 2004 Oktay informó sobre la fertiliza- de de la cantidad de folículos que contenga la corteza
ción in vitro (FIV) y el desarrollo de un embrión proce- trasplantada. Los folículos se seleccionan de manera na-
dente de la estimulación de tejido ovárico previamente tural para ovular, y además mantienen la gestación en
criopreservado por seis años y que fue trasplantado en etapas tempranas sin necesidad de terapia lútea sustitu-
el tejido celular subcutáneo del abdomen de una mujer tiva.
tratada de cáncer de mama.94 En septiembre del mismo Los oocitos primordiales parecen menos sensibles a
año Donnez logró el nacimiento de una niña después de la criopreservación que los oocitos maduros, por su ta-
la concepción natural posterior al trasplante ortotópico maño pequeño, baja tasa de metabolismo basal, ausen-
de tejido ovárico criopreservado por seis años en una cia de zona pelúcida, de huso meiótico y de gránulos
mujer que desarrolló falla ovárica prematura posterior corticales. Asimismo, la difusión del agente crioprotec-
a Qt por enfermedad de Hodgkin etapa IV.95 Posterior- tor en oocitos pequeños es más uniforme y sucede en
menor tiempo que el que se requiere para oocitos más y la restauración de actividad hormonal por lapsos
grandes. más prolongados.
Por otro lado, los oocitos primordiales disponen de
más tiempo durante su crecimiento para reparar el daño Existen protocolos para la criopreservación de tejido
subletal a su estructura. ovárico, como el de Gosden y el de Gook, y muchos
otros que están al alcance y bien detallados en diferentes
publicaciones.98,99 Otra línea es la de vitrificación del
tejido ovárico, en donde uno de los aspectos por cuidar
FORMAS DE CRIOPRESERVACIÓN es la toxicidad al tejido ovárico de los crioprotectores,
DE TEJIDO OVÁRICO ya que con esta técnica se requieren en mayor canti-
dad.100–101
El tejido ovárico se puede criopreservar de tres mane- POSIBILIDADES DE UTILIZACIÓN

ras: POSTERIOR DEL TEJIDO OVÁRICO
1. El método más exitoso es criopreservar tiras del-
gadas de corteza ovárica de alrededor de 1 mm o
menos de espesor y 0.5 cm de ancho por 1.5 cm de Después de la descongelación, el tejido criopreservado
largo, lo que permite el fácil paso de los criopro- se puede utilizar de diferentes maneras:
tectores, que pueden ser dimetilsulfóxido, propa-
nediol o etilenglicol. El glicerol no logra tan S Una posibilidad es la extracción de los folículos
buenos resultados. Los trasplantes de este tejido primordiales para someterlos a maduración in vi-
obtienen mejores resultados con autotrasplantes tro (IVM), la cual, desde esta etapa, es muy inefi-
ortotópicos, seguidos de los trasplantes heterotó- ciente y requiere cultivo muy prolongado de
picos y finalmente de los xenotrasplantes. Los meses de duración. Los mejores resultados se con-
trasplantes ortotópicos, si las tubas están permea- siguen con trasplantes que pueden ser autólogos
bles, permiten la concepción natural sin necesidad (en la misma persona) o heterólogos, también lla-
de FIV. mados xenotrasplantes (en animales). Los tras-
2. Una posibilidad que no ha dado los resultados es- plantes autólogos o autotrasplantes a su vez pue-
perados es la maduración in vitro de los folículos den ser ortotópicos (se colocan en el mismo lugar
primordiales. Éstos se pueden aislar mediante di- de donde se extrajeron) o heterotópicos (en lugar
gestión enzimática y disección y luego criopreser- diferente de aquél de donde se extrajeron, como
vación; empero, los oocitos son muy delicados y áreas subcutáneas del antebrazo, el abdomen, la
muy bajas las posibilidades de un cultivo exitoso espalda, etc.). Un trasplante ortotópico (si no for-
posterior, más que nada porque in vivo se requie- ma adherencias) responde con ovulaciones y per-
ren en promedio tres meses para el desarrollo de mite la concepción natural, mientras que los hete-
folículos primordiales a etapas antrales. Otra posi- rotópicos autólogos o heterólogos requerirían
bilidad es el xenotrasplante para maduración ini- estimulación para aspiración posterior y luego
cial y posterior maduración in vitro a etapas más RA, al igual que los óvulos aislados que después
avanzadas. El xenotrasplante implica riesgos de se someten a IVM.102,103
seguridad por la posibilidad de contaminación ge- S Además de una excelente técnica de congelación
nética o viral. y descongelación, el tejido trasplantado debe re-
3. Como se ha señalado, otra posibilidad que se está vascularizarse pronto puesto que los oocitos pri-
desarrollando es el trasplante vascularizado de mordiales son muy sensibles a la isquemia. Esta
todo el ovario con su pedículo vascular para un exigencia se ha resuelto al colocar en animales el
trasplante posterior completo; lo más importante trasplante en áreas muy vascularizadas, como la
es evitar al máximo la isquemia que ocurre entre subcapsular renal, a pesar de que dicha localiza-
la extirpación y la criopreservación, y además que ción implica una intervención más complicada y
el agente criopreservador difunda adecuadamente una aspiración de oocitos más laboriosa. El espa-
en todo el ovario criopreservado. Esto también cio subcutáneo representa una intervención muy
brindaría la oportunidad de la concepción natural simple y su accesibilidad para vigilancia y aspira-
ción es muy buena; sin embargo, los resultados no combinada de células T y B (SCID),110–112 implica la
son tan satisfactorios como con los trasplantes or- posibilidad de adquirir agentes patógenos de origen ani-
totópicos; para mejorar la vascularización del mal, como priones o retrovirus. Como aún no existen
trasplante se ha intentado, con resultados varia- conclusiones consistentes con respecto a los resultados
bles, aumentar la expresión de genes productores de la criopreservación de tejido ovárico en humanos, las
de factores angiógenos como el factor de creci- pacientes que soliciten esta alternativa deben recibir
miento del endotelio vascular (VEGF) y el factor información precisa de las posibilidades y limitaciones
de transformación de crecimiento beta (TGF–b) y del método, sobre todo ahora, cuando aun las pacientes
además administrar agentes antioxidantes como la sin cáncer comienzan a solicitarla, en un intento de pre-
vitamina E.104–106 servar su fertilidad para edades más avanzadas.113
Al igual que lo señalado para la criopreservación
ovular, estas opciones son excelentes alternativas para
la preservación de la fertilidad en pacientes que van a
CRIOPRESERVACIÓN Y TRASPLANTE perder la función ovárica, como en las de neoplasias,
POSTERIOR DE OVARIO COMPLETO pero debe señalarse que están en etapa experimental y
que los resultados aún no son consistentes ni satisfacto-
rios, por lo cual no deben promocionarse como seguro
de fertilidad para edades avanzadas.
Como ya se señaló, lo que antes parecía una quimera, el
trasplante de ovarios completos previamente criopre-
servados, ha empezado a dar resultados satisfactorios107
y representa múltiples ventajas y retos considerables. CRIOPRESERVACIÓN DE EMBRIONES
Entre las ventajas están la restauración de la función
ovárica por lapsos más prolongados y la posibilidad de
concepción sin necesidad de reproducción asistida. En-
De las técnicas actuales para preservar la fertilidad la
tre los retos destaca la necesidad de evitar los daños con-
más eficiente es la de la criopreservación de embriones.
secutivos a isquemia y a toxicidad de agentes criopre-
Originalmente fue implementada para aumentar las po-
servadores, así como la realización de una técnica
sibilidades de embarazo en un mismo ciclo, sin necesi-
microquirúgica para anastomosis vasculares satisfacto-
dad de una nueva estimulación ovárica, con sus conco-
rias, sin rechazo del órgano trasplantado ni disminución
mitantes costos. Sus indicaciones se fueron ampliando
importante en la carga folicular. Es prematuro suponer
para evitar o reducir la incidencia de embarazos múlti-
que esta técnica sustituya a la de trasplante ortotópico
ples y de síndrome de hiperestimulación ovárica. El em-
de franjas de tejido ovárico, muy sencilla de efectuar y
pleo de la preservación de la fertilidad se restringe a
que ya algunos recién nacidos vivos la avalan. El tras-
aquellas mujeres con pareja y con una relación estable.
plante del tejido ovárico completo no debe considerarse
Involucra aspectos médicos, éticos, legales, religiosos
una técnica competitiva con la de franjas ováricas, sino
y hasta políticos. Aunque no es tan eficiente como la
una alternativa promisoria para casos seleccionados,
transferencia de embriones frescos, los avances en crio-
como serían los de las niñas con neoplasias y otras en-
biología logran resultados aceptables en diferentes eta-
fermedades que requieran Qt108 o Rt.109 Otra posibilidad
pas del desarrollo embrionario y son cada vez más re-
es la combinación de técnicas, o inclusive dejar un ova-
producibles. Incluso aunque la paciente pierda el útero
rio, ya que existen casos de recuperación posterior de la
por el tratamiento de la neoplasia genital se ha logrado
función ovárica.
el nacimiento de un producto con embriones criopreser-
vados mediante la utilización de una madre subro-
gada.114
Alcances, limitaciones,
resultados y riesgos
Historia
En casos de neoplasia, el autotrasplante representa el
riesgo de transmitir una enfermedad microscópica me- Como ya se señaló, en 1972 Whittingham obtuvo en ra-
tastásica, mientras que el xenotrasplante, que en la ma- tones nacimientos posteriores a la criopreservación de
yor parte de los casos se efectúa en ratones con toleran- embriones, lo cual llevó a experiencias exitosas en ani-
cia inmunológica debida a una inmunodeficiencia males; la técnica se comercializó para la reproducción
de ganado a partir del decenio de 1980, efectuándose en cáncer de mama, se han utilizado con éxito medicamen-
la actualidad más de 100 000 transferencias por año. tos con acción antiestrogénica como el tamoxifeno y el
Edwards y Steptoe iniciaron sus experiencias de crio- citrato de clomifeno y también inhibidores de aromata-
preservación en humanos en el decenio de 1970. En sas.
1983 Trounson y Mohr lograron el primer embarazo en Otra posibilidad es la estimulación mínima, o la ob-
humanos, el cual terminó en aborto.115 En 1984 Zeilma- tención de óvulos inmaduros para maduración in vitro
ker y col. informaron el primer nacimiento con esta téc- posterior.
nica.116 En 1984 se introdujo el propanediol como crio-
protector.117 En 1985 Cohen logró embarazos y
nacimientos con blastocistos congelados y Rall y Fahy Factores que influyen en el pronóstico
lograron éxitos con la vitrificación de embriones de ra-
tones. El principal factor que determina el pronóstico en la
congelación de embriones es el estado de los embriones
antes del procedimiento. En ciclos de FIV normal lo ha-
Técnicas bitual es seleccionar los mejores embriones para trans-
ferencia en fresco y congelar aquellos que por criterio
morfológico o velocidad de división son de categoría
La mayoría de los protocolos utilizan las técnicas de
inferior. En la preservación de la fertilidad se mejoraría
congelamiento lento y de descongelamiento rápido. Los
el pronóstico al criopreservar todos los embriones. En
mejores resultados se obtienen con velocidades de re-
general se han obtenido mejores resultados con conge-
ducción de la temperatura de 0.3 mC/min.
lación de embriones en etapa de pronúcleo, seguidos de
Los crioprotectores (CPA) que se han utilizado son
los que se están dividiendo, y son menores con blasto-
glicerol (G), etilenglicol (EG), dimetilsulfóxido
cistos, aunque cada vez con mejores protocolos las dife-
(DMSO) y propanediol (PROH), cada uno con ventajas
rencias son menores. Para la preservación de la fertili-
y desventajas según el estadio de desarrollo del em-
dad la congelación en etapa de pronúcleo, antes de la
brión.
singamia, reduce las contraindicaciones éticas para al-
Se han utilizado más el PROH para cigotos o etapas
gunas personas y en algunos países es la única opción
de división temprana, el DMSO para embriones en eta-
permitida.118 Además, en esta etapa las células se en-
pa de blastómeras y el EG en blastocistos.
cuentran en interfase y no hay fragmentos enucleados,
Algunos azúcares, aunque no entran a las células, au-
lo que las vuelve menos vulnerables.
mentan la presión osmótica del medio externo y facili-
Como ya se ha señalado, la congelación en etapa de
tan la salida de agua celular previa al congelamiento.
blastocisto permite la selección de los mejores embrio-
Durante el descongelamiento también se tiene que
nes.
evitar la rehidratación celular excesiva o demasiado rá-
pida. Como se ha señalado, las técnicas de vitrificación
con múltiples ventajas se han empezado a utilizar con
éxito en embriones con diferentes etapas de desarrollo. CRITERIOS PARA EVALUAR LA
CALIDAD EMBRIONARIA DESPUÉS
DE LA DESCONGELACIÓN
ESQUEMAS DE ESTIMULACIÓN
OVÁRICA EN PRESERVACIÓN DE
FERTILIDAD La eficiencia de un programa de criopreservación em-
brionaria se mide por la integridad morfológica de los
embriones después de la descongelación y la capacidad
posterior de división e implantación. Se considera que
En pacientes con neoplasias, con frecuencia no hay mu- hay supervivencia embrionaria posterior a la desconge-
cho tiempo disponible para la estimulación ovárica an- lación si se conservan al menos 50% de las blastómeras.
tes de iniciar el tratamiento antineoplásico, para ello los En los embriones en estado de pronúcleos la supervi-
antagonistas de GnRH permiten reducir el tiempo de es- vencia se evalúa si no hay fragmentación de la zona pe-
timulación. lúcida, el citoplasma se mantiene claro o si son capaces
Con el fin de evitar los efectos de la estimulación de dividir in vitro en las siguientes 24 h. La evaluación
ovárica en tumores estrógeno–dependientes, como el de la supervivencia de blastocistos es más difícil por el
número de células involucradas y su especialización; de tes de Cáncer Infantil (Childhood Cancer Survivor
primordial importancia es la reexpansión del blastocele Study, CCSS),123,124 que estudió 4 029 embarazos en los
después de 3 a 4 h de cultivo. Las tasas de supervivencia que la mujer era sobreviviente de cáncer, y 2 323 emba-
embrionaria en los programas se calculan entre los que razos donde el hombre era el sobreviviente; no se en-
sobreviven del número total de embriones congelados; contraron diferencias significativas en complicaciones
la cifra habitual es superior a 65%.119 obstétricas, neonatales, ni aumento de anomalías con-
génitas ni cáncer en los recién nacidos. En mujeres tra-
tadas con radiación hubo una tendencia a productos de
menor peso y partos alrededor de las 37 semanas, com-
RIESGOS DE LOS BANCOS DE
paradas con las 38 promedio de las no radiadas. Estos
EMBRIONES PARA PRESERVACIÓN
datos concuerdan con otros estudios.125,126
DE LA FERTILIDAD Como las sobrevivientes de cáncer tienden a retrasar
la maternidad para épocas más avanzadas, el riesgo de
embarazo en edad avanzada es independiente de la rela-
ción con cáncer; además en este grupo de edad son más
Entre los riesgos de conservar embriones para preservar
frecuentes las condiciones comórbidas, como la diabe-
la fertilidad están los ya señalados en la sección de crio-
tes y la hipertensión, que modifican el pronóstico peri-
preservación. Se incrementa el riesgo de abandono de
natal. La evaluación preconcepcional y la atención mul-
los mismos por causas muy diversas, entre las cuales
tidisciplinaria en estas pacientes es indispensable para
hay que considerar el deterioro físico con incapacidad
tomar medias preventivas y correctivas y mejorar el
para transferencia y también la posibilidad de muerte de
pronóstico del embarazo.
la paciente.
Riesgos de reactivación del cáncer en

Seguimiento de niños nacidos después quienes se les trasplanta tejido ovárico
de criopreservación embrionaria
Aunque muchos de los cánceres de la infancia y la ju-
Hasta la fecha no se han encontrado diferencias en el de- ventud no metastatizan al tejido gonadal, existen algu-
sarrollo fetal, las complicaciones perinatales o las tasas nos que por su diseminación sistémica poseen un mayor
de anomalías congénitas en niños procedentes de em- riesgo de metástasis. Entre los que presentan mayor pro-
briones en fresco o criopreservados, de los logrados de babilidad de diseminación están las leucemias y el neu-
manera espontánea.120,121 Un estudio inicial en ratones roblastoma. Para estudiar este riesgo se han realizado
no encontró incremento en malformaciones congénitas trasplantes gonadales de ratones con linfomas a ratones
mayores, pero sí en algunas menores, como cambios en sanos, los cuales en su gran mayoría morían después del
la morfología mandibular, alteraciones neurosensoria- trasplante.127 Otro tipo de estudio es el xenotrasplante
les y de conducta, así como incremento de peso en ma- a ratones inmunodeprimidos (SCID) de tejido ovárico
chos al llegar a la senectud,122 lo cual mantiene en alerta procedente de mujeres con linfoma de Hodgkin y linfo-
y en seguimiento a los niños obtenidos con esta tecnolo- ma no Hodgkin, con mejores resultados en este últi-
gía. mo.128 Otra posibilidad es la búsqueda directa de células
neoplásicas en tejido gonadal con técnicas de biología
molecular e histoquímica.129
Riesgos para recién nacidos
de sobrevivientes de cáncer
Consideraciones psicológicas, legales y
Para poder tomar decisiones con respecto a los embara- éticas de la preservación de la fertilidad
zos, a las pacientes recuperadas de un tratamiento anti-
neoplásico les interesa saber si la quimioterapia o la ra- Especial atención requieren los aspectos psicológicos
diación utilizada incrementa el riesgo de anomalías de las pacientes que van a someterse a tratamientos para
congénitas o de cáncer en su descendencia, y si aumen- cáncer y que repercuten en su posibilidad de fertilidad
tan las posibilidades de complicaciones obstétricas o posterior. Es indispensable considerar las alteraciones
perinatales. La investigación más grande dedicada a re- psicológicas que causa enfrentarse a una enfermedad
solver estas interrogantes es el Estudio de Sobrevivien- con tan graves connotaciones como es el cáncer. Es co-
mún que desarrollen reacciones como negación, aisla- las siguientes opciones, que se encuentran en fase expe-
miento, sensaciones de culpa o falta de autoestima. Los rimental en el momento actual.
pacientes, o sus padres en caso de menores de edad, tie-
nen derecho a recibir información comprensible acerca
de las enormes posibilidades de curación, pero con la Xenotrasplante de tejido gonadal
probabilidad de la infertilidad posterior con el trata-
miento que se les propone, los riesgos de posponer el Ha sido posible realizar xenotrasplante de tejido ová-
tratamiento, el pronóstico específico para el tipo y el rico humano en ratonas inmunodeprimidas (SCID), es-
estadio de la neoplasia, las diferentes formas para pre- timular el crecimiento folicular en ellas y aspirar ovoci-
servar su fertilidad y sus riesgos, las limitaciones, las tos de ese tejido gonadal.130–132
ventajas y las desventajas. En neoplasias hormonode-
pendientes, la repercusión que tienen en el cáncer las te-
rapias que modifiquen el estado hormonal, e incluso la
Maduración in vitro de óvulos
posibilidad de recurrencia con un futuro embarazo. Si
se planea conservar tejido gonadal, la posibilidad de cé-
lulas tumorales en el tejido criopreservado. Como ya se La maduración de folículos primordiales procedentes
mencionó, en estos pacientes causa angustia, depresión de tejido gonadal criopreservado es una posibilidad que
o ansiedad desconocer si sus hijos tendrán mayor posi- aún no logra los resultados que se esperan.133,134 Las va-
bilidad de malformaciones congénitas consecutivas a la riantes, como la maduración in vitro de ovocitos aspira-
terapéutica empleada o si hay mayor riesgo de que desa- dos de líquido folicular sin estimulación ovárica previa,
rrollen cáncer. o con estimulación mínima, representan alternativas
La información debe ser accesible y los consenti- más efectivas.
mientos informados indispensables, pues en estos casos
hay además aspectos legales y éticos que deben ser acla-
rados, entre otros que los menores de edad no están ca- Uso de células madre
pacitados para entender las repercusiones de una deci- para desarrollo de oogonias
sión y el consentimiento debe ser otorgado por sus
padres. El consentimiento debe incluir los riesgos del El empleo de células madre en la preservación de la fer-
tratamiento propuesto, sus alcances y limitaciones, así tilidad presupone la colección de ellas antes de iniciar
como el destino que se debe dar a los gametos, el tejido la terapia antineoplásica, la criopreservación posterior
gonadal o los embriones en caso de que el o la paciente y el autotrasplante de las mismas una vez concluido el
no sobrevivan a la enfermedad neoplásica, y si se autori- tratamiento. El descubrimiento de las células madre en
za o no al centro hospitalario para que disponga de las ovarios de ratonas adultas135 hace reevaluar los paradig-
células o del tejido obtenido para los fines que considere mas, abre todo un campo de posibilidades y una línea de
convenientes, los cuales pueden ser para donación, in- investigación con enormes potencialidades en repro-
vestigación, etc. ducción humana, de lo cual empiezan a aparecer infor-
Desde el punto de vista legal hay muchos aspectos mes de estudios en animales con obtención de células
que deben ser aclarados, como la reproducción póstuma germinales a partir de células madre.136
para fines de herencia y también la posibilidad de cam-
bios en la situación marital si hay embriones criopreser-

vados. Creación de gametos a
partir de células somáticas
La construcción de gametos artificiales es posible me-

POSIBILIDADES FUTURAS PARA
diante la transferencia de núcleos de células somáticas
PRESERVACIÓN DE FERTILIDAD en oocitos enucleados, a los cuales después de la trans-
ferencia se les induce haploidización. En esta línea de
investigación, después de experiencias en animales que
han logrado nacer vivos,137–140 se ha logrado en huma-
Para casos donde las opciones actuales de preservar la nos obtener oocitos, los cuales han logrado ser fertiliza-
fertilidad no representen una alternativa viable existen dos, con división posterior.141,142
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Sección XII
Manejo de las complicaciones,
tratamiento complementario
y seguimiento en mujeres
con cáncer
Sección XII. Manejo de las complicaciones, trata-
miento complementario y seguimiento en mujeres con
cáncer
Coordinadores:
Acad. Dr. Héctor Rodríguez Cuevas
Dr. Francisco M. García Rodríguez
Capítulo 133
La muerte y el morir en el cáncer
Octaviano Domínguez Márquez
INTRODUCCIÓN el ensañamiento terapéutico con tal de sostener lo más

posible la ilusión de la familia, hasta el último segundo,
de que su paciente aún vive, de que puede suceder un
milagro, y de parte del médico se expresa un cumpli-
Una gran falla del desarrollo de la humanidad es estar miento exageradamente empeñoso para no dejar morir
al margen del aprendizaje del morir. Es incalculable al enfermo.
todo lo que se ha escrito, hablado y realizado en torno Desde que se identificó al cáncer con su ineludible
al evento de la muerte, y sin embargo categóricamente relación con la muerte, no sólo en la afirmación sino
puede afirmarse que aún estamos lejos de estar cons- ante la sospecha de padecerlo los individuos entran en
cientes de la aceptación de ese fenómeno universal y ab- crisis, los adultos principalmente, y saben que cáncer es
soluto. Eduardo Césarman expresó: “es más probable igual a muerte; tanto el enfermo como sus familiares
estar muerto que vivo”.1 perciben que el plazo de vida para morir, una vez conocido
La humanidad, a pesar de sus grandes cargas religio- el diagnóstico, es sólo de poco tiempo y por lo tanto el pá-
sas, no abandona sus temores ni se conforma con las ala- nico y la desesperanza los atrapan. A partir de ese mo-
banzas promisorias del más allá de la muerte. En la per- mento la vida del enfermo y de su entorno familiar, laboral
cepción de los individuos hay una diferencia sustancial y social tendrá otro cauce. El cauce del miedo, una vez
entre los horizontes teologales y el término inexorable conocidos el motivo y cierto plazo, conduce sólo a esperar
de la vida. Puede haber una pérdida de ambiciones, nin- lo irremediable, con rechazo, coraje y un profundo senti-
guna acción estimulante, un vivir vegetativo y sin em- miento de conmiseración, porque al impacto de la muerte
bargo en lo más recóndito del ser humano yace una dise agrega el sufrimiento y los dolores intensos.
minuta llama de seguir con vida. En los casos de cáncer el proceso de morir escasa-
Existen personas que racionalmente esperan la muer- mente se conduce con un método tanatológico humanis-
te, otras fuera de la racionalidad la buscan, y las menos, ta. La confusión de lo auténticamente humanista radica
entregadas a su fe construyen gustosamente el puente en que en la mayoría de los casos predomina la compa-
psico–racional–espiritual para aceptar el final de su sión y la pronta atención a las necesidades del enfermo,
vida. No son muchas las personas que conciben el morir y eso no basta para imprimir el verdadero valor de una
como algo deseado, más allá de los compromisos o de atención tanatológica merecida para un ser humano.
las ligas afectivas. Ello puede hacerse con una muy querida mascota (toda
Para todos el morir se nos ha cambiado, expresó Lla- proporción guardada), con una genuina compasión y un
no Escobar;2 con certeza la tecnología y las institucio- intenso dolor por el sufrimiento y el padecer de un fiel
nes de atención médica revolucionan la concepción de animal.
la muerte y el morir. A través de la ciencia médica la hu- Obviamente sólo se muere una vez y nadie tiene la
manidad desarrolla procedimientos inverosímiles para obligación de conocer el proceso, por lo tanto es necesa-
mantener con vida a las personas, ejerciendo al máximo rio apegarse a un método tanatológico realmente huma-
1447
nista. Es decir, aprender a morir es ir más allá de los pade la espiritualidad, que en ese momento buscarán a ma-
sos conocidos del proceso que invoca Kübler Ross:3 nera de náufragos, en espera de un cambio milagroso.
llegar a la etapa final de aceptación en la que, agregamos, Amenazadas por lo inexorable del fallo diagnóstico, lo
debe darse la construcción de un puente psicológico, sienten como una sentencia de muerte, sin escape, y con
racional y espiritual, no sólo de una mansa resignación, los agravantes de entrar a una espiral de sufrimiento y
sino de un esclarecimiento consciente del significado de dolor, no sólo corporal sino también psíquico y espiri-
la muerte en uno mismo y en toda la humanidad. A pesar tual.
de las fuertes turbulencias psicológicas desatadas ante Sin una condición previa para entender el proceso de
el diagnóstico de cáncer, sí es posible conseguir, más morir, en pleno choque se enfrentan a un difícil camino
que una adecuación, un aprendizaje del morir como un que recorrer para llegar al temido final, con la incerti-
proceso complejo que oscila entre la razón y los temores dumbre de si tendrán el apoyo y el afecto suficiente de
espirituales, de acuerdo con la religión de cada persona. su familia o le causarán desagrado o franca repugnan-
Lograr el equilibrio entre una razón suficiente y una ple- cia. En ese torbellino, de un alto grado de dificultad,
nitud espiritual lleva a la tranquilidad y a la paz interior debe lograrse el aprendizaje del morir. Lo más impor-
del fondo de la psique para aceptar mejor, incluso, la in- tante es que debería partir desde todos los procesos edu-
tensidad del dolor y la enajenación del sufrimiento. cativos que tienen los individuos, en sus etapas formati-
Aprender a morir aleja con firmeza las tentaciones vas desde la niñez, que actualmente consisten en
eutanásicas que se buscan frecuentemente en los enfer- ocultarle lo relativo a la muerte real (a pesar de que en
mos terminales de cáncer. En este punto se aborda el películas, impresos y distracciones (?) se coloca al niño
compromiso de los familiares, que también acompañan como causante de innumerables muertes), y sería con-
al paciente con un sufrimiento intenso. Los familiares veniente enterarlos de la racionalidad del fenómeno y
cercanos son las comparsas ineludibles que viven en de cómo prepararse para enfrentarlo en caso necesario.
carne propia la evolución y las angustias del enfermo, y La situación del déficit tanatológico en el medio se
que se ven afectados por no tener el aprendizaje del mo- agrava con la falta de un adiestramiento formal del per-
rir. También ellos deben incluirse en el proceso de apren- sonal de salud en el tema, empezando por la educación
dizaje. Cuando este aprendizaje se logra, tanto en el pa- médica, que no contempla en sus planes de estudio el
ciente como en los familiares, la eutanasia es percibida abordaje de las situaciones críticas y por demás ineludi-
como un acto cruel, injusto, y sobre todo inhumano. Na- bles de la práctica médica para dar un diagnóstico de
die merece ser muerto por otro semejante, nadie debe pe- consecuencias fatales, como el cáncer, el SIDA y los pa-
dir a otro que lo mate y nadie debe arrogarse la facultad decimientos crónico–degenerativos.
de hacerlo. Bien dice, en el manejo del tema, Diego Gra- El manejo para los que van a morir en fechas próxi-
cia:4 “La naturaleza, hoy como siempre, es la que acabará mas, a fin de que adquieran el aprendizaje del morir, se
haciendo lo demás. La naturaleza, no el médico.” basa más en la compasión y en tratar de dar consuelo re-
Actualmente los algólogos, expertos en el manejo y ligioso, pero requiere también una integración de reor-
el control del dolor, han aportado un gran avance en el denamiento psíquico y de una conformación racional,
tratamiento, para disuadir a los que utilizan esos moti- que les haga ser capaces de llegar a la aceptación de la
vos para pedir la eutanasia compasiva. Sin embargo, verdad en condiciones de dignidad. De ahí que el deceso
también han ido al extremo en cuanto a la sedación pro- del paciente suele ocurrir sin la preparación tanatoló-
funda, produciendo lo que se conoce como el doble gica específica del médico, de la enfermera y del traba-
efecto, en cuyo procedimiento el dolor puede ser con- jador social principalmente, para dar la noticia y encon-
trolado pero se priva de la conciencia al enfermo. trar las palabras que sean algo más que un pésame, y que
Nuestra cultura, en sus innumerables contradiccio- no conocen. Sobre todo, deben saber que el tratamiento
nes, observa cómo la población desafía irresponsable- tanatológico deberá continuar para los familiares en la
mente a los factores de riesgo de muerte, y sin embargo fase de duelo.
ante su proximidad muestra una gran debilidad. Los te-
mores ocultos durante toda la vida aparecen ante las en-
fermedades mortales, como el cáncer. En todas las per- LA TANATOLOGÍA DE HOY
sonas ocurre el derrumbe de todos los mitos y los retos
de la vida ante la certeza de morir, sin la preparación de
los aspectos legales, con deudas afectivas difíciles de
restañar, separadas de la posibilidad racional de com- En la antigüedad, de manera señalada había la gran
prender la finitud de la existencia, y aún más, alejadas preocupación sobre la forma de morir. Las agonías eran
La muerte y el morir en el cáncer 1449
largas y penosas, con el fuerte pesar de que, siendo la es- muerte próxima de los enfermos y no ubica con preci-
peranza de vida alrededor de los 30 años de edad, la pér- sión cuál debe ser su papel frente a ellos, particular-
dida de los individuos jóvenes tenía un significado mamente cuando les preguntan si es cierto que van a morir.
yor. El deseo generalizado de las personas era llegar a La tanatología de hoy involucra las intervenciones psi-
una mayor edad y no tener una muerte rodeada de situa- coterapéuticas con el reconocimiento de indispensa-
ciones desagradables, con sufrimiento e intensos dolo- bles, no sólo en el cáncer en niños, sino en todos los ca-
res. De ahí nació el término eutanasia, como muerte sos. El rescate de la subjetividad de las personas, para
buena o dulce, que posteriormente fue cambiado para llevarlas a un equilibrio lo más posible estable y armóni-
significar la privación de la vida de manera intencional. co, debe ser cuidadosamente planeado, integrando al
La asistencia tanatológica en el momento próximo a enfermo, a sus familiares y al personal de salud, sin im-
la muerte siempre estuvo sostenida por las creencias re- portar la edad del paciente.
ligiosas, que actuaron para bien de los realmente asi- Actualmente la tanatología considera un cúmulo sis-
duos y para complicar con importantes sentimientos de tematizado de cuidados paliativos, con el objetivo de
culpa a aquéllos no inclinados hacia la religión, con sostener y proporcionar la mejor calidad de vida posi-
base en recriminar su alejamiento de la fe. ble, atendiendo al binomio paciente–asistente o cuida-
En México la religión dominante ha tenido combina- dor, ya sea en las fases iniciales o en la fase terminal. Es-
ciones con otras creencias de los diferentes grupos indí- tos procedimientos pretenden acercar al paciente y a sus
genas, es decir, dos concepciones distintas del proceso familiares los mayores beneficios posibles, de acuerdo
de morir y del culto a los muertos. Sin embargo, se reco- con sus necesidades más significativas, y son una valio-
noce que los grupos indígenas aceptan de mejor manera sa aportación en la construcción de un pasaje sólido
la presencia de la muerte en su familia, con mayor ente- hacia el momento de la muerte.
reza y resignación. La enfermedad y la muerte son to- La psicoterapia, el entendimiento de la razón y la es-
madas con fatalidad, sin entrar a los procedimientos que piritualidad tienen aportaciones diferentes. Esta tríada
prolongan la agonía o que se duelen con exageración indisoluble es la columna vertebral de la tanatología
por las pérdidas de sus familiares. Si entre ellos hay es- moderna, excepto que la última parte puede o no estar
toicismo o aceptación plena de lo irremediable, no lo sa- manifiesta en algunos individuos o simplemente no ser
bemos. aceptada.
La muerte de un miembro de la familia en otros gru- El manejo puede ser simultáneo y lograr el dominio
pos sociales es tomada de manera diferente si se trata de de la psique, facilitando la aceptación de los razona-
un recién nacido, un infante, un adolescente, un adulto mientos y viceversa. Es necesario reconocer el valor de
joven o un anciano. Al recién nacido y al infante los con- la argumentación de la grandeza de la vida y su término
sideran como angelitos, inocentes de toda culpa, y a los y comprender la finitud humana, para darle un sentido
ancianos como a alguien que ya vivió lo que le corres- a la muerte, idóneamente desde un comportamiento co-
pondía, en cuyo caso la resignación de los familiares es tidiano, sin sentir estar muerto en vida, sino en una reali-
pronta. En cambio, la muerte de un adulto que está en dad vital, creativa y de pleno disfrute, y así también ex-
la plenitud de la vida representa una pérdida muy senti- perimentarlo para el final, en la muerte, cuando el
da, por los muchos intereses que se pierden y por los as- proceso es irreversible. En esto radica la construcción
pectos afectivos que se ven truncados y que se encuen- del puente armónico hacia el deceso.
tran en su apogeo. El punto cardinal, de mayor significado para el indi-
Por lo anterior, la presencia de cáncer en un niño es viduo en todo el proceso, es la transformación de ese po-
considerada como injusta y tiene una fuerte repercusión tencial de energía que se derrama en el temor y los mie-
afectiva; la compasión abarca prácticamente todos los dos a dejar de ser, a pasar a una etapa desconocida, a
espacios de la atención tanatológica y, sobre todo, que expiar las culpas sin preparación, a ser el juez de su pro-
el niño en su etapa de contacto con la realidad y al mis- pia conciencia; además de dejar de ser es dejar de estar
mo tiempo en su concepción fantasiosa de la vida y de en un escenario en el que se considera necesario o indis-
la muerte aún no entiende el proceso complejo del mo- pensable. Esto genera un estado alarmante de angustia,
rir, situación que de manera cuidadosa generalmente se con alternancias depresivas y un deseo imperativo de
le oculta y con ello se establece con él una práctica ruti- encontrar la paz. Paz de la psique, de la conciencia y del
naria de tejer una maraña de mentiras piadosas. Para es- espíritu.
tos casos, de intenso dramatismo, la psicoterapia no sólo Erich Fromm. en su obra El miedo a la libertad,5 ex-
abarca a los niños afectados orgánicamente por el cán- presa la libertad como un problema psicológico, pues a
cer sino también al personal de salud, que sabe de la pesar de ese andar incesante del hombre en su conquista,
cuando finalmente la encuentra se queda inmóvil, le ate- TÁNATOS Y CÁNCER

moriza ejercerla, prefiere continuar en una cómoda su-
misión. El hombre ha sabido a través de su historia que
puede luchar contra la naturaleza y dominarla, oponerse
a la Iglesia y ganar su derecho a la libertad de creencias, La raíz griega Tánatos,6 que significa muerte a secas, ha
y enfrentarse al Estado absolutista y democratizarlo; sin dejado en la historia de la humanidad un contenido muy
embargo, aunque aún no conquista todos los espacios de importante y trascendente. En el área de la salud no tiene
libertad a los que tiene derecho, tiene toda la seguridad tanta restricción como en otros campos, puesto que es
de que nunca le ganará en definitiva a la muerte, de que allí donde de manera específica se previene e impide,
podrá aumentar los plazos pero finalmente no consegui- prolongando la vida. Ya fue mencionada la dificultad
rá ser inmortal o por lo menos, como muchos desean, vi- para convencer por medio de abrumadoras influencias
vir una larga vida, de que el pleno uso de una cara liber- religiosas a una humanidad escéptica respecto a los
tad no le sirvió de mucho y morirá. En esa impotencia ofrecimientos de los dones de la muerte como uno de
ante la muerte no le consuela que sea igual para todos sus apoyos más significativos.
los seres vivos, es su caso y por lo tanto su miedo, su an- En la atención médica es frecuente encontrar a pa-
gustia y sus temores. cientes antes descreídos que ante el diagnóstico de una
La tanatología aprecia los conflictos modernos del enfermedad incurable y mortal a plazo corto, como el
hombre, sus avances en la ciencia y la tecnología y la cáncer, buscan apoyo religioso; al inicio para pedir la
concepción diversa sobre la muerte. Si la esperanza de curación milagrosa, en una mezcla de arrepentimiento
vida es de 78 años de edad para la mujer y de 74 para el y coraje, y después, de acuerdo con la evolución conoci-
varón, quiere decir que ha librado una gran cantidad de da, pasan a una resignación dogmática sumisa, y de ahí
padecimientos por los que morían poblaciones enteras a la iluminación teológica racional.
a millones, y por lo tanto el espectro de la muerte no es La tanatofobia es el común denominador de las per-
el mismo que se tenía en los inicios del siglo XX, con sonas y principalmente de los enfermos. La muerte es
una mortalidad en promedio de alrededor de los 30 años rechazada, a pesar de que muchos se solazan y recrean
de edad. con ella. No es disociada la muerte que se observa en
A pesar del gran crecimiento de los servicios de salud imagen de espejo, es decir, que pueda ser realizada en
y de la atención que se otorga en el final de la vida en los la propia persona. La muerte sufre una banalización a
hospitales, la tanatología no ha sido incorporada como través de proyecciones, impresos, juegos de cómputo y
una parte ineludible del tratamiento clínico. Lo que se en las propias expresiones de la época, y es común en el
hace es motu proprio del personal de salud, especial- trato coloquial decir: “si no cumplo con algún compro-
mente del médico y la enfermera, de una manera empíri- miso me van a matar” o “si no haces algún deber impor-
ca, con muy buena intención de apoyar al paciente y a tante te mato”. El manejo burdo e inadecuado de las ex-
sus familiares, pero sin ningún método. Por otra parte, presiones sobre la muerte está presente en lo cotidiano,
no existe la especialidad como tal para el personal de siempre y cuando no esté como amenaza real para el in-
salud. dividuo. Cuando se tiene el conocimiento de un diag-
Por lo tanto, como resumen y conclusión de lo ante- nóstico de cáncer, no de aquellas variantes que por la
rior, puede afirmarse que la tanatología tiene avances oportunidad y la efectividad de tratamiento no son ya un
importantes en cuanto a su reconceptualización, está pa- grave riesgo, sino en los casos en los que es muy poco
sando de una fase empírica, de carácter compasivo, a la lo que puede hacerse sobre la supervivencia y la calidad
profesionalización y la formalidad de su integración en de vida y en los que puede plantearse un pronóstico cer-
los planes de estudio del médico, la enfermera, el psicó- cano a las posibilidades de término de la vida, en este
logo y el trabajador social, con un enfoque multidisci- punto el médico debe ser muy cuidadoso para manejar
plinario, situación que modifica radicalmente la posi- la información, por el fuerte impacto psicológico que
ción solitaria del médico y que indiscutiblemente, sin tendrá en el enfermo.
evadir su responsabilidad, la fortalece, además de inte- Es de especial atención para el médico precisar con
grar los aspectos psicológicos a una racionalidad del fe- claridad la información sobre el cáncer proporcionada
nómeno y, en su caso, a la incorporación del enriqueci- al enfermo y a sus familiares, ya que esto conlleva el
miento de la espiritualidad, alejada ésta del simple manejo de la verdad. Aunque la palabra cáncer ha deja-
dogmatismo, para arribar a una concepción teológica do de ser, en cierta proporción, un sinónimo de muerte,
racional. Todo ello debe proporcionarse tanto al pacien- cuando la enfermedad o las condiciones precarias del
te como a sus familiares y al personal de salud. enfermo ya no abrigan esperanzas de una buena res-
puesta terapéutica, la bioética, aplicada en sus valores La lucha tanatológica consiste en vencer y soportar
a los problemas de la medicina, impone que el trato de el estigma del cáncer con la muerte y su forma de morir.
la verdad sea correcto. En términos ideales, desde la prevención, que no fun-
La verdad. como un valor muy importante en el cam- ciona a pesar del impacto del diagnóstico y el pronóstico
po axiológico de la ética, debe ser manipulada cuidado- y de las vivencias con estos enfermos por parte de fami-
samente. Las posturas de una deficiente o falaz informa- liares y amistades. La prevención del cáncer en la mayo-
ción, que crean falsas expectativas al enfermo y a sus ría de la población continúa siendo de carácter invisible,
familiares, son una conducta despreciable que no ayuda nadie puede afirmar que no lo ha padecido por realizar
desde el punto de vista tanatológico. Uno de los ejes procedimientos preventivos. La estructura educativa en
fundamentales de la tanatología es utilizar la verdad, no salud tiene un gran déficit, no permite a la prevención
sólo para la psicoterapia, sino para la aceptación de la actuar y evitar un gran número de casos y los procedi-
verdad como base de la razón. La verdad es un elemento mientos preventivos promocionales que agitan el fan-
muy valioso y debe utilizarse desde el momento de la tasma del cáncer asociado con la muerte no han sido
certeza diagnóstica; no vale escatimar la verdad a su efectivos. El Tánatos utilizado para asustar a las perso-
propietario, ni por compasión ni por hacer el juego be- nas no es útil, y por lo tanto es necesario iniciar todo el
nevolente a sus familiares. Caer en el ocultamiento de proceso preventivo de la muerte por cáncer con el uso
la verdad muestra la incapacidad del médico para prepa- de un razonamiento secular apegado a los argumentos
rar al paciente para el diagnóstico y hacerle ver la reali- científicos, y más que nada ponderando el altísimo valor
dad, tanatológicamente hablando, en un diálogo cuida- de la vida y de las personas como tales, merecedoras de
dosamente cultivado, incentivando la entereza y el una forma digna de morir.
valor que se requiere por parte del paciente para enfren-
tar todo el proceso como enfermo terminal. Esto puede
durar semanas, meses o años, y el médico debe compro- LA MUERTE Y EL MORIR, EL TRANCE
meterse a guardar celosamente como secreto profesio- TANATOGNOMÓNICO
nal esa verdad. Es con el paciente con quien únicamente
debe manejar la verdad y decirla en tanto éste lo juzgue
conveniente. Todos los pacientes son diferentes en
cuanto a su contexto y a sus características de fragilidad Los momentos de vida inmediatos a la muerte suelen ser
emotiva para considerar las diversas modalidades en la muy significativos. Las actitudes del paciente pueden
exposición de la verdad. Por otra parte, no es fácil adivi- ser de angustia y desesperación o de plenitud y paz. En
nar las reacciones que adoptará un enfermo al enterarse los medios hospitalarios se habla de un momento de lu-
del diagnóstico. cidez anterior al deceso. Se siente que llega la muerte y
También la muerte por cáncer impacta al médico y al con ella un final aceptado, o en otros casos, cuando la
personal de salud. El proceso de morir, conducido por agonía es tan duradera que parece increíble que los pa-
el oncólogo, es una tarea amarga y contraviene los obje- cientes se aferren a lo que les queda de vida, algunos tes-
tivos y los deseos de las carreras de medicina, de enfer- tigos mencionan que les costó trabajo morir, que no fue
mería, de psicología y de otras más. La tanatología ha tan fácil perder la vida.
venido a formalizar un quehacer ya realizado con ante- En tanatología se reconoce el momento próximo a
rioridad por el médico, mucho antes de conocerse la es- morir como trance tanatognomónico, es decir, caracte-
pecialidad y cuando no tenía algún soporte de ayuda rístico de la cercanía de la muerte. En la defunción por
multidisciplinaria como ahora, que se puede recurrir a cáncer, que generalmente conlleva varias complicacio-
la masoterapia, al ejercicio, a la musicoterapia, al con- nes, mucho sufrimiento y dolores intensos, la persona
trol del estrés, a las técnicas de elevación de la autoesti- es sometida a potentes analgésicos y sedantes, por lo
ma y otras más. que este momento se pierde. Si el paciente no tiene un
La asociación de Tánatos con el cáncer no puede ig- tratamiento muy efectivo en este sentido y está cons-
norarse por la población ni por el personal de salud, así ciente, sus sufrimientos se recrudecen y se suman ante
como la consideración del manejo del enfermo termi- la clara percepción de ese momento final.
nal, principalmente por las barreras de los familiares El dramatismo de la vivencia del momento tanatog-
para entregarse a los cuidados necesarios y al acompa- nomónico es impresionante: los enfermos solicitan la
ñamiento del sufrimiento existencial y el dolor físico de presencia de la familia, piden algunas cosas en especial,
los pacientes, que indudablemente resienten y que for- se despiden, distribuyen algunos bienes, ajustan ciertos
man parte del rechazo para atenderlo. pendientes, piden ayuda espiritual, como continuación
o de inicio, y quedan en espera de la muerte, que suele la muerte aún es posible justificarnos como lo que so-
ocurrir en un corto lapso. mos: seres humanos únicos, pertenecientes a la especie
Aunque el paciente, en ese tránsito infinitesimal, humana, diferentes ante nosotros mismos cuando deja-
viva y muera con paz y tranquilidad, cuando expresa su mos a un lado la ignorancia del morir, común a cual-
ida en una aspiración y espiración prolongada, que colo- quier otro ser vivo.
quialmente se reconoce como el último suspiro, es de Quien ha sabido vivir con un sentido humanizante
apreciarse ese instante de perder la vida y ganar la muer- sabrá morir en esa misma forma. El autor Sádaba, en su
te. El momento tanatognomónico se termina. Esos ins- obra Saber morir,8 muestra la importancia de ambas si-
tantes, que llaman mucho la atención de los individuos, tuaciones, desde los miedos del hombre primitivo y el
han sido muy explotados en las proyecciones cinemato- respeto, el culto religioso a la muerte y a sus muertos,
gráficas, las novelas y otras producciones literarias, en que en la actualidad permanece casi igual. El miedo a
prosa o poesía. Para algunos, esos momentos previos al morir subsiste como un sustrato inamovible en la con-
desenlace exponen en toda su verdad la esencia de la ciencia del hombre a pesar de los avances arrogantes de
persona, ya no hay nada que ocultar ni que perder, acla tecnología y de la ciencia, y se muestra en ese mo-
túan sin la última máscara. mento tanatognomónico, en el que se ajustan cuentas
Los sentimientos que se desbordan en el momento consigo mismo, con la sociedad y con su divinidad.
tanatognomónico son inocultables. En su obra Teoría de La obra de Sádaba referida aborda un punto crucial
los sentimientos, Castilla del Pino7 dice cómo se funda- identificado en el momento tanatognomónico: el sufri-
mentan y de la dificultad para inhibirlos, tanto el odio, miento, que además de las consideraciones analizadas
el amor y la simpatía como el rechazo, y también de sus respecto a que la mayoría de las personas conceptualiza
manifestaciones, reconociendo como enteroceptivas a a la muerte como un mal, se estima mucho peor si va
aquellas respecto a cómo las identifica en sí mismo el acompañada de un sufrimiento por morir, independien-
sujeto, a manera de vivencias y experiencias, y a las temente de ser hedonista. El sufrimiento que acompaña
manifestaciones exteroceptivas como las que se apre- al proceso de saber de la muerte próxima por cáncer está
cian en el segundo momento del fenómeno emocional sumado exponencialmente con el que aporta el propio
y se perciben con síntomas somático–viscerales (taqui- padecimiento ante las incomodidades y las alteraciones
cardia, taquipnea, poliuria, temblores, pirosis, etc., lo vitales del paciente, una vez que sus ciclos circadianos
que Weizäcker denominó “el lenguaje de los órganos”). están rotos y desajustados en un caos fisiopatológico
En el paciente terminal se encuentran diversas manifes- irreversible.
taciones de ambos momentos: los sentimientos íntimos El sufrimiento multiplicado y los atroces dolores que
que algunos guardan de una manera acorazada y que ocupan el momento tanatognomónico provocan fuertes
otros exponen abiertamente. Las condiciones de estrés turbulencias de la psique y de la razón, y sólo dejan es-
y depresión son síndromes alternativos, en estrecha vin- pacio para la expansión de la espiritualidad entregada
culación con el impacto de los sentimientos fuera de para aquellos creyentes sinceros, obnubilados en el mo-
control, por lo que una pregunta tanatológica acerca a mento de la proximidad de la muerte y que en su último
la comprensión del proceso de muerte: ¿es posible en recurso hacen del sufrimiento una ofrenda a su religión.
ese agitado mar de sentimientos lograr una regulación Desde el momento en el que se conoce el diagnóstico
aceptable? La respuesta es uno de los motivos funda- y se desprenden los temores y los miedos a la muerte y
mentales del tema que será desarrollado en adelante. el morir, hasta el momento tanatognomónico, el campo
El momento tanatognomónico permite identificar si inevitable de la tanatología está circunscrito, aunque
la terapia tanatológica dirigida fue eficaz o si los pacien- éste debía haberse trabajado muchos años antes, desde
tes llegaron al mismo punto sólo con autoayuda. Tam- la infancia. Por lo tanto, se partirá desde los primeros
bién se aprecia si el paciente llega al final sin haber evo- años de la vida con uso de la razón. Este elemento, privi-
lucionado, en plena rebeldía o en un manifiesto estado legiado en el hombre sobre las especies y expuesto de
depresivo. La cúspide del manejo tanatológico o su au- manera relevante, es de incalculable valor en la tanato-
sencia son vistas en ese momento. No hay que confun- logía. La razón es el único contrapeso a la avalancha de
dirse cuando el enfermo, adolorido y con fuerte sufri- sentimientos desbordados, que se suma al caos afectivo
miento, lo que desea es que todo termine, pero no por y de conductas para el enfermo de cáncer terminal.
haber aprendido a morir y con ello, aunque parezca un Es necesario señalar que el uso de la razón para la
contrasentido, haberse humanizado, es decir, aunque convivencia humana ha sido trascendental y básico, a
sea en esos momentos finales, siempre será apreciable pesar de la negación o la conveniencia histórica usadas
avanzar en la conquista de un mejor ser humano. Ante por los grupos de poder. Sin embargo, la racionalidad en
los pacientes terminales de cáncer permite pasar de la próxima deberá ser un tiempo de la vida última, el cual,
persuasión a la búsqueda de la verdad y con ésta, y su con la racionalidad aplicada, será el espacio vivencial
gran poder, equilibrar la balanza con la irracionalidad de de esperar la muerte serenamente, y con ello conseguir
las turbulencias sentimentales que resultan inevitables. un morir que haya sido capaz de mostrar la paz reque-
Por eso y más es importante el aprendizaje de la muerte rida, el equilibrio y la regulación de las tormentas de los
y el morir desde edades tempranas. Conforme evolucio- sentimientos.
na la madurez de la razón en el ser humano es conve- En el cultivo de la racionalidad en el paciente termi-
niente utilizar la argumentación necesaria para com- nal de cáncer no se contrapone el desarrollo de la espiri-
prender el fenómeno y autocontrolarlo, como una tualidad al mismo tiempo, de acuerdo con la religión de
muestra evidente de humanización. preferencia del enfermo. La espiritualidad para aquellos
Para que la razón impere en la metodología tanatoló- creyentes nuevos o para los ya convencidos con anterio-
gica se requiere no sólo el uso sino el dominio de la pala- ridad significa un soporte que pueden elevar ante lo
bra. La racionalidad no puede darse sin una comunica- inexplicable de la razón. Habrá muchos casos en los que
ción armada de palabras y de frases inteligentes con un la negación para aceptar el turno ante la muerte se pro-
fin. De esto nace el dialoguismo, procedimiento obliga- longa y aferra, sin dar cabida a razonamientos inaplica-
do y pilar de la relación de aquel que ejerza alguna bles en su caso y en su momento, por lo que algunos re-
acción tanatológica, para que su aplicación pueda ser curren a la aceptación de las decisiones por voluntad
ejercida directamente con el enfermo o con él y sus fa- divina y finalmente se pliegan a ellas.
miliares. La racionalidad ante la muerte y el morir debe conce-
Dice Ikram Antaki en El manual del ciudadano con- birse y aplicarse con todo el cuidado necesario para no
temporáneo,9 con respecto al manejo de la razón a través confrontarla con la espiritualidad. Lo que menos se
de la palabra, que ésta es una techné, y lo es el diálogo y quiere en ese momento es producir más agitaciones pro-
el intercambio de argumentaciones o deliberaciones, ins- piciadoras de confusión y de endurecimiento del saber
trumentos esenciales para poder incidir en ese aprendi- y el entender. La tanatología debe ser facilitadora de la
zaje de la muerte y el morir, apenas estén iniciándose las expansión espiritual del enfermo, quitando obstáculos
integraciones mínimas de la razón en la persona. No se que impidan finalmente la cerrazón frecuente en el
trata de crear individuos necrofílicos o tendentes a la complejo proceso del aprendizaje para la muerte y el
primacía de la muerte sobre el valor de la vida, sino lle- morir.
nar el hueco de la conceptualización del proceso de la
muerte y el morir como etapas inherentes a la propia
vida. Por lo tanto, quien ejerza acciones tanatológicas EL PACIENTE TERMINAL DE
debe saber hablar, esgrimiendo argumentos veraces y CÁNCER Y SU ENTORNO
comprensibles según la escolaridad del enfermo y de
sus familiares, hasta integrar la persuasión y con ello
arribar al encuentro de la verdad, la verdad sabida pero El entorno del enfermo terminal de cáncer se ha amplia-
no asimilada, morir como un hecho inexplicable a la do considerablemente. Ya no es el secreto unívoco del
condición de vivir. médico, que lo expresaba en las condiciones que consi-
Fueron los griegos los inventores de la razón como deraba pertinentes, y tampoco es de él y el paciente,
un género original que no tenía equivalente y con él ahora interviene muy activamente la familia o, en su
abrieron uno de los mayores logros de la humanidad: caso, las amistades cercanas. También hay ciertas im-
demostrar con palabras lo que con ellas se dice. Esto en plicaciones laborales en el campo de lo social.
la tanatología tiene un alto grado de dificultad, por lo Una vez que se conoce el diagnóstico de un paciente
que la contundencia, la seguridad y la certeza de las pade cáncer en fase terminal irreversible o que no respon-
labras y las frases deben tener el respaldo de poder hacer dió al tratamiento de quimioterapia o radioterapia, se
una réplica, tantas veces como sea necesario, con argu- considera como enfermo terminal y todos los esfuerzos
mentaciones no complacientes pero sí atentas y ama- estarán encaminados a proporcionarle una calidad de
bles, dichas con delicada firmeza, sin que esto lastime vida aceptable. La tanatología debe aplicarse en sus me-
más un trauma en evolución y desarrollo. jores aspectos para prevenir un mayor daño y propiciar
La racionalidad manejada con la habilidad de las ex- que las medidas tomadas, como los cuidados paliativos,
presiones verbales fortalece la psicoterapia y viceversa, resulten finalmente en un aprendizaje del morir.
ésta será más fuerte y repercutirá en la aceptación de la Dan L. Longo,10 en su exposición sobre el estudio y
razón. El momento tanatognomónico o de la muerte el tratamiento actualizados del enfermo con cáncer,
refiere la importancia del apoyo psicosocial, con énfasis de comprensión para la atención de un semejante pre
en el involucramiento de la familia, a través de una co- mortem.
municación directa y abierta, es decir, afrontar la verdad La responsabilidad en un sentido moral se evade lo
como una condición difícil pero necesaria y superable. más posible; es común observar en los hospitales a los
El Dr. Longo señala que el aspecto fundamental de la pacientes terminales de cáncer como los enfermos con
interacción con la familia es asegurarles que no van a ser un mayor número de reingresos y a los que la familia tra-
abandonados y que habrá una mayor cercanía para veri- ta de no atender en su domicilio. También es frecuente
ficar que las condiciones del paciente, dentro de sus li- observar el deterioro y el desgaste físico y moral de la
mitaciones, van a ser cuidadosamente atendidas. persona que directamente se hace cargo del enfermo, si-
Nos preguntamos qué pasa con la familia vinculada tuación vista como un martirologio al que de manera
con el paciente terminal, con los familiares convivien- confesa los familiares expresan no sólo su nula disposi-
tes, por qué rehusan proporcionarle los cuidados en los ción, sino su incapacidad para resistir todas las condi-
que se requiere algo más que los conocimientos para ciones penosas y complicadas de la asistencia de un en-
asistirlo. No existe ningún indicio de rechazo por miedo fermo de ese tipo.
al contagio, son otros los motivos argumentados para Además, es necesario considerar los aspectos de dis-
evadir la responsabilidad moral de atender a un enfermo criminación o de limitación que puede tener el enfermo
muy necesitado de los cuidados que solamente los fami- en su trabajo, ya sea cuando la empresa se entera del
liares pueden proporcionarle. diagnóstico, a pesar de que la presentación del cáncer se
Con respecto al rechazo se invocan los casos de cuan- encuentre entre los casos que tienen curación y más aún
do los familiares creen requerir conocimientos especia- en los considerados como terminales. Le ayuda mucho
lizados para darle la asistencia necesaria, que no todas al paciente la solidaridad y no el rechazo tanto de los co-
las familias tienen recursos económicos para solventar nocidos, amigos o compañeros de trabajo, como de sus
la atención de una enfermera particular las 24 h del día, propios familiares, que generalmente se alejan y con
también aquéllos en los que el enfermo es en extremo ello incrementan la angustia y el sufrimiento que acom-
dependiente y nadie tiene tiempo suficiente para aten- pañan a la enfermedad y a la fase terminal.
derlo y lo consideran como una carga difícil de soportar; La discriminación en el trabajo puede considerarse
además uno de los justificantes para el rechazo de la como el rechazo de un grupo de personas hacia otra, por
atención es expresar que no tienen vocación para brin- percibirla diferente y no aceptada con esas diferencias.
dar cuidados de enfermería, en los que se enfrentan con Refiere Irigoyen11 que la discriminación en el trabajo,
el aseo y el contacto íntimo del enfermo para mantener- impulsora del acoso moral, es más frecuente a partir de
lo limpio y confortable. No pueden los familiares ven- los 50 años de edad (cuando el cáncer es más frecuente),
cer el rechazo natural de la atención de un enfermo con por la protección de los intereses de la empresa, que no
tejidos en descomposición que producen secreciones, desea personal viejo con o sin la presencia de enferme-
efluvios y deyecciones con aspecto y olores desagrada- dades crónico–degenerativas con el consecuente ausen-
bles. En suma, el manejo de los cuidados paliativos no tismo y por la posibilidad de tener que cubrir indemni-
es sólo un conjunto de conocimientos sino la consecu- zaciones, jubilaciones o pensiones de alto costo.
ción de una actitud positiva humanizante, es decir, asu- El enfermo también sufre porque percibe el aleja-
mir la responsabilidad que como familiares les corres- miento de las personas por causarles repugnancia, aun-
ponde para proporcionar asistencia de un humano a otro que se afane extremadamente en su aseo personal y en
humano en desgracia. los cuidados en su atuendo, máxime si es mujer y su cán-
Sin embargo, lo que más parece sostener el rechazo cer es cervicouterino o de mama, lo cual afecta particu-
para la atención del enfermo terminal es no soportar la larmente su relación de pareja; esto incrementa signifi-
presencia del sufrimiento enajenante y el dolor intenso cativamente el sufrimiento, ya que la enferma siente que
del enfermo, sino que los familiares refieren que sueñan ella misma alejará a la persona que más desea que le pro-
durante mucho tiempo con el quejido lastimero y adolo- porcione afecto y cuidado. La enferma se victimiza y
rido de su familiar y sufren intensamente ante la impo- esto le produce sentimientos de culpa y depresión, lo
tencia de no poder calmarlo y darle tranquilidad. que complica la intervención tanatológica.
De todo lo anterior se resume que en general no existe Las acciones tanatológicas carentes de efectividad
el adiestramiento y la sensibilización para proporcionar deben realizarse de forma preventiva con la sensibiliza-
los cuidados necesarios a los pacientes crónico–degene- ción de los grupos humanos en donde van a darse con
rativos, y en particular a los enfermos de cáncer; desde mayor frecuencia y repercusión los hechos de enferme-
el punto de vista tanatológico se carece de una cultura dad, en las esferas sociales que impactan a los enfermos
de cáncer, como son en primer término la familia, el tra- procedimientos en personas que no reúnen los requisi-
bajo, los grupos deportivo–recreativos y de manera retos, con fines aviesos, y con una intención compasiva
levante los grupos escolares. para acabar con el sufrimiento y el dolor del paciente y
de sus familiares.
Actualmente el doctor Longo13 afirma que con po-
tentes analgésicos y con otros procedimientos especiali-
EL SUFRIMIENTO, EL DOLOR Y LA zados en 97% de los pacientes puede ser controlado el
TENTACIÓN DE LA EUTANASIA dolor con suficiencia. La algología se ha desarrollado
mucho con los avances de la farmacología, pero plantea
fuertes problemas bioéticos con respecto a la sedación
profunda.
Ha sido tradicional considerar los casos de cáncer ya De acuerdo con lo anterior, si el dolor puede ser con-
desahuciados como candidatos a la eutanasia. Este tema trolado eficientemente en la mayoría de los casos, queda
tan controvertido ahora tiene su mejor campo de análi- el sufrimiento, resumido como los temores a la muerte,
sis y discusión precisamente en los enfermos terminales que son el motivo específico del tratamiento tanatológi-
oncológicos con la óptica de la tanatología. co. La desesperación del enfermo y de los familiares lle-
Se puede partir de la premisa de que no es aceptable ga a solicitar la eutanasia como una salida a la presión
bajo ningún concepto tomar la eutanasia como un ins- que significa una lucha sin posibilidades de ganarse y la
trumento de la tanatología. El objetivo de esta disciplina deplorable condición del paciente, considerada como
no es eliminar lo más pronto posible al enfermo termino digna de un ser humano.
nal, sino proporcionarle los elementos de bienestar y ca- Son muchas las posturas y las variantes para propo-
lidad para que en el resto de su limitada vida acepte la ner la eutanasia, sintetizadas como la defensa de la dig-
proximidad y la llegada de la muerte dignamente, como nidad y la suspensión del sufrimiento de fondo no sólo
un ser humano que aprende a morir de manera humani- del enfermo sino de los familiares, que se encuentran
zada. con su vida volcada en su asistencia. En esta temática
Las diversas clasificaciones de la eutanasia han ser- pueden plantearse las tres posturas de una misma per-
vido para aumentar la confusión iniciada desde la dis- sona con respecto a la aplicación de la eutanasia, en la
torsión de su significado: eu, bien y tanato, muerte, formulación siguiente:
como un buen deseo, además de justo para todas las es- 1. Al preguntar a una persona si estaría de acuerdo en
pecies del planeta. Sin embargo, decir eutanasia es decir
que la eutanasia fuera aplicada a un enfermo ter-
matar, privar de la vida a un ser humano, con atenuantes minal de cáncer, por piedad en cuanto a tener moti-
o sin los suficientes elementos de juicio, pero finalmen-
vos de un gran sufrimiento y un dolor incoercible,
te es acabar con la vida de la persona. sin titubear dice que sí.
La fase final de algunas formas de cáncer lleva a la 2. A la misma persona se le pregunta si en ese mismo
tentación de justificar su aplicación que por demás des-
caso estuviera un familiar cercano, muy querido,
ean el propio enfermo y sus familiares. No todos los ca- contesta con cierta lentitud que sí. Pero al cuestio-
sos son iguales por la diversidad de factores, de su signi-
narlo sobre si ella, convencida de la justa aplica-
ficado en cuanto a los valores de la familia implicada, ción eutanásica, la podría ejecutar, la mayoría se
de sus recursos y de las posibilidades de proporcionarle detiene, lo piensa y dice que ejecutarla no.
atención y de todo lo que crean que el paciente merece. 3. Al preguntarle si su caso personal fuera el de un
La eutanasia es interpretada de diversas formas en di- enfermo terminal, sin dudarlo contesta afirmati-
ferentes países; por ejemplo, en Holanda no se efectúa
vamente.
de manera tumultuaria como algunos han dicho, sino
que es un proceso reiterativo, de estudio, selectivo y de Es muy distinto decidir con frialdad en un caso ajeno a
valoración, para justificar que la eutanasia sea una op- la familia que respecto a un ser querido, y también es di-
ción aceptable en cuanto a sus valores, ante un problema ferente decidir la eutanasia que ejecutarla. Por lo demás,
de enfermedad de progresión irreversible. En Colom- aceptarla para la propia persona es sentirse dueño de sus
bia12 fue aprobada la ley que protege la eutanasia por posibilidades de decisión, pero con la incapacidad de
piedad, sólo con la anuencia autónoma del paciente. En valor para realizarla en sí mismo.
los dos casos el denominador común es privar de la vida Aquí se apunta el suicidio asistido como una necesi-
al enfermo por demanda de su propia decisión, con el dad de muchos ante el déficit de valor para ejecutarlo
amparo de una reglamentación que impide realizar los ellos mismos.
La eutanasia por compasión o piedad, en su modali- expresa la inutilidad de los procedimientos empleados
dad del llamado doble efecto, consiste en la aplicación en un enfermo terminal, la tanatología la reconoce como
de una sedación profunda con fines analgésicos y seda- las acciones indignas no apropiadas, a manera de enga-
tivos. La crítica a esta forma de privación de la vida del ño para pacientes y familiares, contrapuestas a los cui-
paciente radica en que no es ético bloquear y de hecho dados paliativos. La tanatología precisamente debe eli-
cancelar el estado de conciencia del enfermo, aunque minar toda tentación eutanásica, y por otra parte
estén de acuerdo él y sus familiares.14 En este caso la eu- conducir al enfermo y a sus familiares hacia la compren-
tanasia está aplicada porque el efecto de los sedantes sión del aprendizaje de morir, indudablemente con dig-
fuertes disminuye sensiblemente la sobrevida del pa- nidad, sin atenciones superfluas u ofensivas. Es de refe-
ciente, que en estos términos se acorta. rir como hecho de actuar indebidamente el tratamiento
La llamada distanasia se refiere a los procedimientos de un paciente de cáncer terminal, con falla orgánica
insidiosos para sostener la vida en condiciones ya irre- múltiple irreversible, que cae en paro cardiorrespirato-
cuperables. Es el llamado “encarnizamiento terapéu- rio y que es sujeto de medidas de reanimación, e insta-
tico”, que ocurre sin ningún sentido de ofrecer posibili- larle un respirador que vaya a sostener su precaria exis-
dades de mejoría. Esto es más frecuente en la atención tencia unas horas o unos días más, sin tener que
privada que en la institucional, por motivos económi- ofrecerle ninguna mejoría. En algunos hospitales se lle-
cos. No es raro observar casos en los que los familiares va a la práctica solicitar al enfermo que ingresa en gra-
quieren lavar su conciencia por el abandono hacia el pa- ves condiciones la autorización de él y de sus familiares
ciente y desean que se le llene de atenciones y procedi- para prescindir de las medidas de reanimación en caso
mientos espectaculares, que la comercialización apro- necesario, con el fin de evitar una demanda legal en rela-
vecha. La intervención tanatológica debe prever, de ción con la interpretación de algún familiar con respecto
acuerdo con los deseos del paciente, la instalación o no al abandono del paciente. Aunque el artículo 345 de la
de los cuidados intensivos, como fue citado en la men- Ley General de Salud15 expresa que está permitido reti-
ción de Diego Gracia: “dejar que la naturaleza haga su rar algún procedimiento que impida la presentación de
trabajo, no el médico”. Además se debe interrumpir, si las manifestaciones de muerte, éste se refiere a los casos
fuera necesario, toda intervención que resulte ociosa, de muerte cerebral, por lo que sólo en estos casos sería
desorientada o fútil. La futilidad, como concepto que aplicable sin consecuencias legales.
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Capítulo 134
Generalidades en quimioterapia
Julio César Velasco Rodríguez
GENERALIDADES Gracias al desarrollo de agentes nuevos y efectivos

de quimioterapia y una mayor comprensión acerca de la
administración y la combinación de estos fármacos,
actualmente la quimioterapia es capaz de curar por sí
Históricamente el papel de la quimioterapia en los tu- sola casi 20% de los casos nuevos de cáncer. Así, el tra-
mores ginecológicos ha sido limitado. Aunque tiene un tamiento oncológico puede dividirse en dos componen-
rol primordial en el tratamiento curativo del cáncer de tes: las medidas para el control local y la terapéutica de
ovario, se ha utilizado principalmente en el terreno pala enfermedad sistémica. Frecuentemente se combinan
liativo para la enfermedad incurable. Los carcinomas de diversas modalidades terapéuticas para mejorar el con-
cérvix, vulva y vagina son relativamente quimiorresis- trol locorregional, el sistémico o ambos, entendiendo que
tentes y pocas son las pacientes que presentan periodos el tratamiento oncológico actual es multidisciplinario.
libres de enfermedad duraderos con el uso de quimiote-
rapia como única modalidad de tratamiento.
Por esta razón la quimioterapia sola generalmente es BIOLOGÍA DEL TUMOR
vista como una modalidad secundaria de tratamiento,
reservada para aquellas pacientes que fallan a un trata-
miento de primera línea (cirugía, radioterapia o la com-
binación de ambas). Gran parte del comportamiento del tumor, incluyendo
Desde 1976 ha surgido información significativa su respuesta a la quimioterapia, puede deducirse consi-
acerca de la actividad de los agentes citotóxicos y hor- derando muchos elementos clave de la población celu-
monales en una variedad de neoplasias, como el carci- lar tumoral. Un elemento involucra el concepto de ho-
noma de endometrio, los sarcomas uterinos, el carcino- meostasis tisular. La pérdida de la homeostasis tisular
ma de cérvix y los tumores epiteliales y germinales de normal es crítica para el desarrollo de una neoplasia ma-
ovario; estudios recientes han establecido que la más ligna. Los tumores tienen una proliferación celular des-
importante aplicación de la quimioterapia en los tumo- controlada, como resultado de la pérdida del control del
res ginecológicos es su uso concomitante con la radiote- ciclo celular. Sin embargo, en presencia de “guardia-
rapia. La quimiorradioterapia se ha convertido en el tra- nes” celulares, un estímulo que resulta en una prolifera-
tamiento de elección para muchas pacientes con cáncer ción celular descontrolada puede activar una detención
cervical, así como para aquéllas con cáncer avanzado de en el ciclo celular o la muerte celular programada (apop-
vulva, y estos resultados se han extendido para el trata- tosis). Una transformación celular maligna puede pro-
miento del cáncer de vagina.1 Para el uso efectivo de la ducirse únicamente a través de la pérdida combinada de
quimioterapia se requiere la comprensión de los princi- estos mecanismos, en conjunto con la proliferación de-
pios de la biología tumoral, la cinética celular, la farma- sordenada. Múltiples modelos de carcinogénesis quími-
cología y la farmacorresistencia. ca y viral apoyan este concepto.2,3
1457
El ciclo celular es inherente a los principios de la ci- Cuadro 134–1. Fármacos específicos
nética celular. Una célula hija formada como resultado de fase del ciclo celular
de la mitosis tiene tres subpoblaciones: Fase S Fase M
1. Células que no se dividen y terminan diferencia- Antimetabolitos Alcaloides de la vinca

Capcitabina Vinblastina
das.
Citarabina Vincristina
2. Células que están en proliferación continua.
Doxorrubicina Vinorelbina
3. Células que están en descanso, pero que son reclu-
Fludarabina Podofilotoxinas
tadas en el ciclo celular.
5–fluorouracilo Etopósido
Gemcitabina Tenipósido
Estas tres poblaciones existen simultáneamente en los
Hidroxiurea Taxanos
tumores.4 El ciclo celular como modelo se divide en dis- Mercaptopurina Paclitaxel
tintas fases: la fase S se caracteriza por la síntesis del Metotrexato Docetaxel
DNA y la fase M culmina con la mitosis; desde el punto Prednisona Fase G1
de vista morfológico la célula se halla en aparente repo- Procarbazina Asparaginasa
so entre estas dos fases. Al periodo entre las fases M y Tioguanina Corticosteroides
S se le conoce como G1 y entre las fases S y M como G2. Fase G2
Después de la mitosis y antes de la replicación del Bleomicina
DNA las células bien diferenciadas entran con frecuen- Irinotecan
cia en un estado de aparente reposo, a veces permanen- Mitoxantrona
te, denominado fase G0. Topotecán
Durante el ciclo existen dos puntos importantes de
revisión: uno antes de finalizar la fase G1 y el otro en la
fase G2; en estos puntos existen fenómenos de restric- je) y el porcentaje de pérdida celular. Las variaciones en
ción, es decir, en caso de encontrarse un defecto en el estos tres factores son responsables de los porcentajes
DNA el inicio de la siguiente fase se bloquea y se inte- variables de crecimiento tumoral observados entre tumo-
rrumpe la continuación del ciclo celular. El punto de res de diferentes histologías, así como entre los tumores
restricción en G1 lo regula una proteína controlada por primarios y los metastásicos de la misma histología.
el gen p53. Cuando ésta detecta un error antes de la sín- De manera característica los tumores exhiben una
tesis pueden observarse dos fenómenos: apoptosis, que curva de crecimiento sigmoidea (gompertziana), en la
induce a la célula a autodestruirse, o restricción o blo- cual el tiempo de doblaje del tumor varía con el tamaño
queo celular, que es un fenómeno en el que la célula tumoral. Al inicio los tumores crecen más rápido debido
permanece viva, pero es incapaz de continuar hacia la a su menor tamaño, y conforme un tumor va aumentan-
siguiente fase del ciclo celular. Los agentes de la quido el crecimiento se hace lento, basado en un proceso
mioterapia pueden clasificarse de acuerdo con la fase complejo dependiente de la pérdida celular y de la oxi-
del ciclo celular en la cual actúan (cuadro 134–1). genación y el riego sanguíneo del tumor, de manera que
Los agentes que no son específicos de alguna fase del para alcanzar una mejor respuesta a la quimioterapia
ciclo celular (p. ej., los agentes alquilantes) tienen una ésta debe eliminar las células tumorales de manera loga-
curva lineal de dosis–respuesta, esto es, a mayor dosis rítmica (p. ej., 1 log extermina 90% de las células, 2 log
del fármaco, mayor es la fracción de células afectadas. 99%). De acuerdo con estos conceptos se han desarro-
Sin embargo, los fármacos específicos de fase del ciclo llado los modelos de quimioterapia, utilizando trata-
celular alcanzan un límite en su capacidad de eliminar mientos sin resistencia cruzada, con esquemas de induc-
células y esto no se incrementa al aumentar la dosis. ción e intensificación de la dosis y con esquemas de
tratamiento adyuvante.
CINÉTICA TUMORAL
QUIMIOTERAPIA COMBINADA
El crecimiento de un tumor es un reflejo de la propor-

ción de células en división activa (fracción de creci- La quimioterapia combinada tiene tres objetivos impor-
miento), la duración del ciclo celular (tiempo de dobla- tantes que no es posible lograr con la monoterapia:
Generalidades en quimioterapia 1459
1. Eliminar el máximo de células tumorales con un de los mismos agentes utilizados en la inducción
rango de toxicidad tolerable para cada fármaco o con diferentes agentes en dosis altas, con la fina-
por el paciente. lidad de incrementar la curación o la remisión.
2. Ofrecer un amplio rango de cobertura para las cé- S Quimioterapia de mantenimiento: quimioterapia
lulas resistentes en una población tumoral hetero- con un agente o combinada a bajas dosis y a largo
génea. plazo en un paciente que ha alcanzado la respuesta
3. Prevenir o retardar el desarrollo de nuevas líneas completa, en un esfuerzo por retardar la recaída.
celulares resistentes. S Quimioterapia adyuvante. Quimioterapia combi-
nada en la mayor parte de los casos, en un paciente
Los siguientes principios se han establecido para selec- sin evidencia de enfermedad residual después de
cionar un fármaco en esquemas combinados: la cirugía o la radioterapia, administrada con el fin
de eliminar las micrometástasis y reforzar el con-
S Se deben utilizar fármacos que son activos como trol local.
agentes únicos, de preferencia aquellos que indu- S Quimioterapia neoadyuvante: tratamiento insti-
cen remisiones completas. tuido antes del tratamiento radical (cirugía o ra-
S Se deben combinar fármacos con diferentes meca- dioterapia); permite evaluar in vivo la sensibilidad
nismos de acción, permitiendo de esta manera un del tumor a los fármacos, además de disminuir el
efecto aditivo o sinérgico. volumen tumoral y facilitar el control local; con-
S La combinación de medicamentos con diferente trola de manera temprana las micrometástasis y
toxicidad, limitada por la dosis, permite que cada facilita la preservación de órganos. Tiene como
fármaco pueda administrarse en dosis terapéuticas. desventaja el retraso del control local en la res-
S Los fármacos deben administrarse en esquemas y puesta desfavorable.
dosis óptimos. S Quimioterapia paliativa: tratamiento administra-
S Los esquemas se deben aplicar a intervalos cons- do para controlar los síntomas o para prolongar la
tantes; el periodo libre de tratamiento entre cada vida en un paciente con enfermedad incurable.
ciclo debe ser lo más corto posible. S Quimioterapia de salvamento: quimioterapia en do-
S Los fármacos con diferentes patrones de resisten- sis altas, potencialmente curativa, indicada en pa-
cia deben combinarse para minimizar la resisten- cientes que han fallado o progresado a los tratamien-
cia cruzada.5 tos de primera línea con diferentes esquemas.6,7
QUIMIOTERAPIA COMBINADA
MODALIDADES DE QUIMIOTERAPIA
CON RADIOTERAPIA
De acuerdo con su objetivo terapéutico, la quimiotera- La falla de la radioterapia para curar los tumores gineco-
pia puede clasificarse en: lógicos es el resultado de dos factores:
S Quimioterapia de inducción: quimioterapia en do- 1. Falla para erradicar la enfermedad local.

sis altas, usualmente combinada, que se da en un 2. Incapacidad para afectar a las células tumorales
intento de inducir la remisión completa cuando se fuera del campo de la radioterapia.
está iniciando un régimen curativo. El término
usualmente se aplica a las neoplasias hematológicas, El primer problema es multifactorial; se sabe que en la
pero es igualmente aplicable a los tumores sólidos. radioterapia la dosis requerida para erradicar un tumor
S Quimioterapia de consolidación: repetición del es directamente proporcional al volumen tumoral. Clí-
esquema de inducción en un paciente que ha al- nicamente los tumores voluminosos son más difíciles
canzado la respuesta completa, en un intento de inde controlar con radioterapia que los tumores pequeños;
crementar el porcentaje de curación o de prolon- una razón es que los tumores grandes tienen focos de hi-
gar la remisión. poxia tisular y zonas pobremente vascularizadas, y se
S Quimioterapia de intensificación: quimioterapia sabe también que el oxígeno es un intermediario clave
después de una respuesta completa con altas dosis entre la radioterapia y el daño celular; el segundo factor
se entiende por la proporción de las micrometástasis en mioterapia se define como respuesta completa, respues-
los tumores aparentemente localizados. ta parcial, respuesta mínima (enfermedad estable) y
Estas dos limitaciones se solucionan con el uso de la progresión.
quimiorradioterapia. El Instituto Nacional del Cáncer (NCI) ha adoptado
La quimioterapia y la radioterapia interactúan por un criterio estandarizado para definir la respuesta. Estos
“sensibilización”, obteniéndose un efecto terapéutico criterios, llamados RECIST (Response evaluation crite-
sinérgico.8 ria in solid tumors) fueron desarrollados y recientemen-
La administración simultánea de quimioterapia y rate revisados por la Organización Mundial de la Salud
dioterapia resulta en la inhibición de la reparación del (OMS).
daño celular subletal y la disminución de la superviven- Una comparación entre las guías de la OMS y los
cia celular; esto produce sincronización o bloqueo del RECIST se enlista en el cuadro 134–2.
ciclo celular en la fase tardía de G2 y en la fase M, que
es radiosensible por la quimioterapia.
La quimioterapia también recluta células no prolife-
rativas dentro del ciclo celular. RESISTENCIA A LOS FÁRMACOS
Lo anterior se aplica para ciertos agentes, como la hi-
droxiurea y el misonidazol, en los cuales los mecanis-
mos de acción están bien establecidos; el mecanismo de
radiosensibilización para otros agentes, como el cisplati- Existen múltiples factores que determinan la falla de la
no y el 5–fluorouracilo (5–FU) no está bien determinado. quimioterapia en los pacientes con cáncer, que incluye
Los agentes más activos para su uso con radioterapia mecanismos anatómicos, farmacológicos y bioquími-
en los casos de cáncer ginecológico son la mitomicina cos. Los llamados “sitios santuario” (el cerebro, los tes-
C, la hidroxiurea, el 5–FU y el cisplatino, siendo este úl- tículos) y el flujo sanguíneo hacia el tumor representan
timo probablemente el más importante. barreras anatómicas. Las explicaciones farmacológicas
Otros radiosensibilizadores potenciales incluyen pa- y bioquímicas incluyen la activación/inactivación alte-
clitaxel, carboplatino y gemcitabina. rada del fármaco en los tejidos normales, la acumula-
Sin embargo, el principal inconveniente del trata- ción disminuida del medicamento, el aumento en los
miento con quimiorradioterapia es el aumento de la to- mecanismos de reparación del daño celular, los recepto-
xicidad, que en ocasiones obliga a su suspensión.9 res del fármaco alterados y la expresión alterada de los
genes.
Asimismo, la sobreexpresión del gen MDR1 (del in-
glés multidrug resistance), que codifica la glicoproteína
VALORACIÓN DE LA RESPUESTA P, es un mediador de la resistencia a los fármacos.10
La resistencia adquirida se observa en los pacientes
con recaída después de un tratamiento aparentemente
exitoso.
Los tumores pueden ser clasificados de acuerdo con su En el tumor recurrente se observan células tumorales
sensibilidad a la quimioterapia. La respuesta a la qui- refractarias al esquema terapéutico original.
Cuadro 134–2. Comparación de los criterios de respuesta a la QT
Característica RECIST OMS
Respuesta objetiva (DM = Lesiones blanco cambio en la suma de los Enfermedad medible (cambio en la suma de
diámetro mayor) DM, máximo 5 lesiones por órgano los productos de los DM, no se específica
un número de lesiones máximo)
Respuesta completa Desaparición de todas las lesiones blanco Desaparición de toda enfermedad medible
confirmada por 4 o más semanas por 4 o más semanas
Respuesta parcial w 30% de disminución en las lesiones blanco w 50% de disminución de la enfermedad
por 4 o más semanas medible confirmada a las 4 o más semanas
Progresión w 20% de incremento en la suma de los DM w 25% de incremento en una o más lesiones
o la aparición de nuevas lesiones o la aparición de nuevas lesiones
Enfermedad estable No cumple los criterios para respuesta com- No cumple los criterios para respuesta com-
pleta o parcial pleta o parcial
RECIST = Response evaluation criteria in solid tumors; OMS: Organización Mundial de la Salud.
Generalidades en quimioterapia 1461
PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO dosis clínicamente efectivas. Estos procedimientos,

diseñados para reducir la falla a los regímenes conven-
cionales, se están incluyendo cada vez más en los trata-
mientos combinados con quimioterapia para los tumo-
A pesar de algunos avances en el tratamiento con qui- res ginecológicos; como ejemplos están los inhibidores
mioterapia, es evidente que en el terreno curativo se ha de la farnesil transferasa, y los de los receptores del fac-
llegado a un estancamiento en los tumores ginecológi- tor de crecimiento epidérmico (EGFR), así como los in-
cos; sin embargo, el mayor entendimiento de la biología hibidores de la angiogénesis y los moduladores del ciclo
tumoral y los avances en biotecnología han dado como celular; todos estos agentes se encuentran en investiga-
resultado una serie de nuevos tratamientos para el cán- ción, en un intento por optimizar las modalidades de la
cer, conocidos como terapias blanco, que van dirigidos terapia actual y lograr un beneficio clínico para las pa-
a las células malignas y producen menos toxicidad en cientes.11
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Capítulo 135
Generalidades en radioterapia
Eduardo Gabriel Vargas Sandoval, Rebeca Gil García, Víctor M. Vargas Hernández, Carlos A. Pérez
INTRODUCCIÓN de energía nuclear. Una cantidad de energía similar

transferida por la radiación infrarroja sólo sirve para
calentar levemente la célula. Los rayos X y los rayos
gamma usados en Rt son formas de radiación electro-
La radioterapia (Rt) es una de las tres formas actuales magnética con energías que comúnmente varían de
de tratamiento oncológico y representa la aplicación de 50 000 voltios (50 kV) hasta 50 millones de voltios (50
un medio físico para lograr un objetivo citotóxico; su MV). El método fundamental para producir un haz de
eficacia depende de factores como la dosis total y el es- rayos X consiste en acelerar una partícula hasta una
quema de administración; puede aplicarse a un volumen energía suficientemente elevada, de modo que cuando
localizado, lo cual permite el tratamiento potencial del choca con un blanco apropiado parte de la energía ciné-
volumen que contiene la neoplasia mientras se conser- tica puede ser convertida en radiación electromagnética
van los tejidos normales adyacentes. La Rt se utiliza en en el espectro de los rayos X. Las partículas aceleradas
el tratamiento del cáncer y 50% de los pacientes la reci- comúnmente son electrones. Los electrones son produ-
ben en algún momento, la mitad logran la curación y la cidos por medio del calentamiento de un filamento de
otra mitad el control local. El pronóstico de las mujeres metal y luego son acelerados a velocidades que se apro-
que reciben Rt varía en forma considerable según el tipo ximan a la velocidad de la luz. Cuando los electrones ha-
histopatológico (HPT) y la etapa clínica (EC) del cán- cen impacto en un metal blanco —por lo común tungs-
cer; las lesiones pequeñas de origen epitelial evolucio- teno—, chocan en forma no elástica con átomos de este
nan bien con Rt como único tratamiento. El control lo- blanco, dando origen a electrones de menor energía y ra-
cal no necesariamente es equivalente a la curación, por yos X que se llevan la diferencia de energía. Los dife-
lo que es necesario el tratamiento sistémico. rentes tipos de equipos generadores de rayos X varían
en los medios usados para acelerar el haz de electrones
hasta la máxima energía antes de que golpee en el blan-
BIOLOGÍA DE LA RADIACIÓN co, pero comparten este método común de generación

de rayos X. En las unidades diagnósticas o de tratamien-
to superficial de baja energía, que producen rayos X con
energías de 50 a 150 kV, el blanco es simplemente el
El espectro electromagnético abarca radiaciones que ánodo de un tubo de vidrio vacío. Estos rayos X de baja
varían desde ondas de radio a microondas, luz visible, energía tienen muy poca penetración en los tejidos y son
rayos X y rayos gamma. Los rayos X y los rayos gamma útiles sólo para tratar las lesiones cutáneas más superfi-
son físicamente indistinguibles y difieren sólo en el he- ciales. Los rayos X de ortovoltaje todavía se usan con
cho de que los rayos X son generados por cambios de los frecuencia en el tratamiento del cáncer de la piel.
niveles de energía de los electrones, mientras que los ra- El betatrón y el acelerador lineal abordaron la gene-
yos gamma son producidos por cambios de los niveles ración de haces de electrones altamente energéticos sin
1463
el uso de gradientes de alto voltaje. En el betatrón los hijo en un estado energético o excitado. Con el retorno
electrones se aceleran en una órbita circular por un cam- al estado basal, esta energía en exceso es liberada como
po magnético alternante. En el acelerador lineal los uno o más rayos gamma, que son producidos a energías
electrones se aceleran a una energía baja y luego se in- específicas que corresponden a las diferencias de las
troducen en una serie de cámaras resonantes, donde se energías de fijación en los núcleos. En el caso de los ra-
aceleran a energías relativistas por medio de microon- dioisótopos de uso clínico, estas energías varían de va-
das de radiofrecuencia. El haz de electrones de alta rios cientos de kilovoltios a varios millones de voltios;
energía producido en cualquiera de estos dispositivos cada isótopo se caracteriza por su vida media, y el tiem-
puede dirigirse contra un blanco de tungsteno para propo que puede tardar en decaer la mitad de los núcleos en
ducir un haz de rayos X o puede usarse directamente una población demuestra el tiempo en el que experi-
para el tratamiento con un haz de electrones. Si bien los menta la declinación radiactiva. Diversos factores ha-
betatrones y los aceleradores lineales pueden producir cen que el radio no sea precisamente ideal para el uso
haces de rayos X de energía y características de penetra- clínico; la mayor parte de la radiación clínicamente útil
ción tisular idénticas, las tasas de la dosis, la estabilidad emitida en la declinación del radio proviene del compo-
y la flexibilidad mecánica de los aceleradores lineales nente de rayos gamma. En ginecología el cesio 137
sobrepasan a aquéllas de los betatrones y han llevado a (137Cs) ha reemplazado casi totalmente al radio; su vida
la amplia aceptación de los aceleradores lineales para media es de 30 años.
uso clínico y de investigación. Los radioisótopos y la El fósforo 32 (32P) experimenta una declinación beta,
declinación radiactiva, una cantidad variable de neutro- con una vida media de 14.3 días. Se liberan electrones
nes, se asocian con estos protones y están sujetos a ellos con energías de hasta un máximo de 1.70 MeV. Su prin-
por medio de fuerzas de atracción de corto alcance. Los cipal uso es para tratar los derrames pleurales, los peri-
átomos con la misma cantidad de protones, pero con una cárdicos y los peritoneales malignos; por vía intraveno-
cantidad diferente de neutrones, se denominan isótopos sa se utiliza para tratar la policitemia vera y algunas
entre sí. otras enfermedades hematoproliferativas.
Muchos elementos se presentan naturalmente en di- El oro 198 (198Au) tiene una vida media relativamen-
versas formas isotópicas. Los isótopos pueden ser esta- te breve, 2.7 días, y es adecuado para los implantes in-
bles, como el carbono 12 (12C) o el hidrógeno (1H), o traoperatorios permanentes. Declina por medio de dos
inestables, y estar sujetos a declinación radiactiva a vías, las que involucran la emisión beta a estados excita-
medida que su núcleo se reordena como una estructura dos de 198Hg y la siguiente emisión de rayos gamma de
de menor energía. Durante este proceso de reordena- 0.667 y 0.4122 MeV.
miento nuclear la energía puede ser liberada de estos El iridio 192 (192Ir) se usa ampliamente para los im-
núcleos, la declinación alfa, y se expele una partícula plantes intersticiales, en una variedad de sitios anatómi-
alfa o núcleo de helio, que consiste en dos protones y cos. Está físicamente disponible como delgados alam-
dos neutrones. Las partículas alfa no son adecuadas para bres o pepitas y como un producto reactor, y puede ser
el uso en la Rt con haz externo; se usan como anticuer- adquirido en la actividad específica deseada. Su esque-
pos dirigidos contra determinantes, preferencialmente ma de declinación es complicado, con emisiones beta y
presentes en las células neoplásicas; se marcan en forma gamma. La energía gamma promedio es de 0.340 MeV
radiactiva y se usan para dirigir la radiactividad hacia y su vida media es de 74.3 días (cuadro 135–1).
estas células neoplásicas. De las interacciones de la radiación con la materia,
En la declinación beta se emite un electrón desde el con las energías utilizadas en la Rt, las principales for-
núcleo, el cual como resultado aumenta de número ató- mas de éstas son el efecto fotoeléctrico, el efecto Comp-
mico. El alcance de estos electrones en los tejidos de- ton y la producción de pares; el predominio de una de
pende de su energía, y en el caso de los electrones con estas formas de interacción depende de la energía de los
una declinación beta típica, como aquéllos liberados en rayos X y de la composición del material blanco.
la declinación de 32P a 32S, en cuyo caso se liberan elec- El efecto fotoeléctrico es la principal forma de inter-
trones con energías de hasta 1.7 millones de electrones acción con bajas energías de fotones, de menos de 50
voltios (MeV), el alcance de los electrones en los tejidos kV, y continúa siendo importante con energías de hasta
es de aproximadamente 0.6 cm. Es útil en el tratamiento aproximadamente 90 kV. Este efecto es muy importante
de las neoplasias superficiales, con la instilación de la en la formación de imágenes diagnósticas y es menos
sustancia radiactiva en el espacio peritoneal o pleural importante en la Rt. El efecto Compton es la interacción
para tratar la ascitis o los derrames pleurales malignos. predominante con energías que oscilan entre 100 kV y
Las declinaciones alfa o beta iniciales dejan al núcleo 10 MV. La radiación es absorbida y dispersada y la ra-
Generalidades en radioterapia 1465
Cuadro 135–1. Isótopos terapéuticos S Entrecruzamientos entre las cadenas del DNA o
entre el DNA y las proteínas.
Isótopo Periodo de Energía media
semidesintegración (kev) S Daño de las bases del DNA sin alteración del es-
queleto de las cadenas de azúcar–fosfato.
Fotón
226Ra 1 620 años 830 S Rupturas en cadenas simples.
137Cs 30 años 662 S Rupturas en cadenas dobles.
198Au 2.7 días 412
192Ir 73.8 días 370 La mayoría de las células poseen mecanismos bastante
125I 60 días 28 extensos para la detección y la reparación del daño del
103Pd 16.97 días 21 DNA, ya sea causado por radiación ionizante, radiación
b ultravioleta o por daño químico a través de compuestos,
32P 14.3 días 1 710 como los agentes alquilantes. Estos procesos de repara-
90Sr / 90Y 28.5 años / 2.7 días 550 / 2 280 ción son altamente eficaces y en general exactos, de
188W / 188Re 69.4 días / 17 h 350 / 2 120
188Re
modo que se producen aproximadamente 1 000 ruptu-
3.8 días 1 070
62Zn / 62Cu 9.3 horas / 9.7 min 660 / 2 930
ras de cadenas simples y 100 rupturas de cadenas dobles
133Xe 5.2 días 360 por cada suceso letal. Los agentes que pueden inhibir
131I 8.0 días 600 estos procesos de reparación celular, y aun si son relati-
89Sr 50.5 días 1 495 vamente selectivos para las células neoplásicas, pueden
166Ho 26.8 h 1 850 desempeñar un papel en el tratamiento clínico. Existen
KeV = kiloelectrovoltio. dos tipos de reparación:
1. Reparación del daño subletal (RDSL); se deduce

del aumento de la fracción sobreviviente que se
diación dispersada es suficientemente energética como produce cuando una dosis de radiación se divide
para interactuar aún más con el material blanco. en dos dosis más bajas. La vida media de esta repa-
La producción de pares implica la conversión de par- ración es de aproximadamente 1 h.
te de la energía de un fotón incidente para la formación 2. Se observa cuando las células se radian con una
de un electrón y un positrón. Se requiere una energía del sola fracción de radiación y se siembran de inme-
fotón mínima igual al doble de la masa en reposo del diato en un medio de cultivo o se mantienen duran-
electrón, o 1.022 MeV. te algún tiempo en una condición nutricionalmente
El positrón creado en la producción de pares se com- disminuida que inhibe la progresión de las células
bina con un electrón en el blanco para producir dos foto- a través del ciclo de crecimiento antes de la siem-
nes. Esto en general ocurre cuando el positrón está casi bra; se denomina reparación del daño potencial-
en reposo y la energía de los fotones producidos es de mente letal (RDPL).
511 kV. El electrón ionizado resultante puede tener sufi-
ciente energía como para producir ionizaciones secun- Los cursos típicos de tratamiento se administran con
darias en moléculas vecinas. múltiples dosis de radiación a lo largo de varios días, lo
Los efectos de la radiación ionizante sobre los siste- cual permite que ocurran los procesos de reparación. En
mas biológicos se producen por el daño directo de molé- muchas neoplasias, algunas regiones de células que
culas biológicamente críticas, como el DNA, y por la están lejos de su vasculatura están nutricionalmente dis-
reacción secundaria de los iones y los radicales libres minuidas e hipóxicas, factores que pueden modificar su
producidos por la ionización de otras moléculas intrace- sensibilidad a la Rt. En cuanto a la dosimetría de la ra-
lulares y extracelulares con estos blancos críticos. Dado diación y a la planificación de la Rt, la intensidad del haz
que la molécula celular predominante es el agua, que re- de rayos X disminuye a medida que penetra en un mate-
presenta 70 a 80% del peso celular, los productos de la rial absorbente. El perfil de la dosis resultante depende
radiólisis del agua constituyen la mayoría de las espe- de la energía del haz de rayos X y de la densidad del ma-
cies inicialmente formadas después de la radiación ioni- terial absorbente. En vez de una disminución relativa-
zante. mente constante de la intensidad del haz con la profun-
Éstas incluyen especies moleculares altamente reac- didad, la dosis del haz de electrones tiene una región en
tivas, como los iones de hidroxilo, responsables en gran la cual la dosis cambia en una forma relativamente len-
parte del daño de las macromoléculas celulares. La ra- ta, seguida por una región en la cual disminuye muy rá-
diación ionizante produce cuatro categorías principales pidamente. La profundidad a la cual se produce esta rá-
de daño del DNA: pida disminución de la dosis depende de la energía del
haz de electrones que aumenta con el incremento de la planificación del tratamiento el objetivo es proporcio-
energía. Estas características de una dosis relativamente nar una dosis específica de radiación de una manera uni-
uniforme en una región de varios centímetros, seguida forme a un volumen blanco deseado mientras se mantie-
por una rápida disminución de la dosis, hacen que el haz ne la dosis hacia los tejidos circundantes en el nivel más
de electrones sea muy útil para el tratamiento de las le- bajo posible. Algunas veces su implementación se difi-
siones relativamente superficiales suprayacentes a es- culta. El haz externo con un haz de fotones único rara
tructuras vitales. vez produce una distribución de la dosis útil para admi-
Las unidades de las dosis usadas en Rt tienen dimen- nistrar un tratamiento con dosis altas. Este grado de he-
siones de la cantidad de energía transferida por gramo terogeneidad de la dosis puede ser aceptable para un
de materia. El Gray (Gy) representa 1 joule por kilogra- curso limitado de tratamiento paliativo, que resulta exi-
mo. El rad representa 100 ergs por gramo o 1/100 Gy. toso porque las dosis totales requeridas son bajas y los
Ahora a menudo se hallan dosis expresadas en centi- tejidos normales adyacentes pueden tolerar una dosis 10
Gray (cGy). 1 Gy de radiación de neutrones y 1 Gy de a 15% más elevada que la dosis del tumor. Una disposi-
radiación gamma pueden tener efectos biológicos bas- ción de dos haces colineales que apuntan en direcciones
tante diferentes. La radiación de neutrones produce opuestas, denominada par opuesto paralelo, es una dis-
aproximadamente tres veces más destrucción celular posición comúnmente utilizada en una gran cantidad de
por rad que el tratamiento con fotones. La relación del contextos clínicos. Cuando la separación entre las dos
efecto biológico producido para una unidad física de superficies del paciente es relativamente pequeña, del
dosis absorbida se denomina eficacia biológica relativa orden de 20 cm, la distribución de la dosis es razonable-
(EBR) de la radiación, con fotones de 250 kV como mente uniforme en todo el volumen de tratamiento. Esta
energía de referencia. La EBR de un haz de fotones típi- disposición “en caja” de cuatro campos permite el apor-
co con un acelerador lineal de 6 MV es de aproximada- te de una dosis uniforme a un gran volumen, lo cual en
mente 0.85, es decir, la misma dosis de Gray produce estos casos típicamente puede cubrir el tumor primario,
menos destrucción celular con este haz que con el haz las extensiones parametriales conocidas y posibles y las
de referencia de 250 kV. Se han medido los valores de cadenas de ganglios linfáticos a lo largo de las paredes
transferencia de energía lineal (TEL) para una variedad laterales de la pelvis, al mismo tiempo que aporta una
de tipos de radiación; hasta un valor de TEL de aproxi- dosis significativamente más baja a la mayor parte de la
madamente 100 keV/mm la EBR aumenta; más allá de vejiga y el recto, que son los órganos normales limitan-
esta cifra comienza a disminuir (la relación entre las io- tes de la dosis en la región. Las distribuciones de la dosis
nizaciones producidas y los sucesos letales disminuye). pueden configurarse más aún para adaptarse al volumen
Las células no pueden ser destruidas dos veces, sin im- blanco y no afectar a los tejidos normales por medio de
portar cuán densa sea la ionización. la protección de partes de los haces rectangulares bási-
El radioterapeuta determina qué tejidos van a ser tra- cos con formas más complejas, y por medio de la absor-
tados, con qué dosis y los límites de la dosis que pueden ción diferencial de una parte del haz de rayos X con dis-
recibir los tejidos normales vecinos. El técnico en radio- positivos con forma de cuña o compensadores. El
terapia determina, a partir de estos requerimientos y li- tratamiento puede ser aportado en toda la rotación de
mitaciones, y a partir de la información referida a la ana- 360_ o puede ser omitido en ciertos arcos para proteger
tomía del paciente, una disposición adecuada de haces los tejidos normales. Esta distribución de la dosis rara
externos o la combinación de un haz externo más el im- vez se utiliza sola, sino más bien como una parte del
plante de radioisótopos en el tumor, para cumplir con plan de tratamiento global, que también podría incluir
estas condiciones. Por último, el técnico en terapia ra- una caja de cuatro campos para irradiar los ganglios lin-
diante convierte este plan en un conjunto de marcas so- fáticos pélvicos.
bre el paciente que indican el tamaño, la posición y la La Rt intracavitaria e intersticial requiere la coloca-
angulación de cada uno de estos haces de tratamiento. ción de fuentes radiactivas en un volumen tumoral o
En la planificación del tratamiento de rutina esto no es contra él; es una forma eficaz de administrar radiación
un objetivo realista. Los dispositivos de inmoviliza- en una dosis muy elevada al tejido tumoral y una dosis
ción, como los moldes de goma o de plástico hechos a mucho menor a los tejidos normales adyacentes. Se han
la medida para ser colocados alrededor del paciente, concebido diversos dispositivos para permitir la ubica-
pueden ayudar para que las aplicaciones del tratamiento ción exacta y estable de las fuentes de radioisótopos ad-
resulten más rápidas, cómodas y exactas, pero deben te- yacentes al cuello del útero. El método de Fletcher y
nerse en cuenta las inevitables variaciones de un día Suit consiste en un tubo hueco, el tándem, que pasa a tra-
para otro en el plan y en el aporte del tratamiento. En la vés del endocérvix a la cavidad uterina; los ovoides
redondeados se ubican en los fondos de saco vaginales daño letal, pero que todavía no han muerto, se denomi-
laterales y luego de la confirmación de la ubicación nan células “condenadas”. El aspecto de las células neo-
apropiada de estos dispositivos se colocan fuentes ra- plásicas en muestras de biopsia obtenidas poco después
diactivas en su interior una vez que la mujer ha retorna- de algunas semanas de un curso de Rt no puede tomarse
do a su habitación en el hospital. Las líneas conectan como una indicación segura de la presencia de un tumor
puntos de igual tasa de dosis y se denominan líneas de viable residual que llevaría a una recurrencia, a menos
isodosis; existe una rápida disminución de la tasa de do- que fuera escindido. Cuando las suspensiones de células
sis al alejarse algunos centímetros desde el centro del únicas son irradiadas con dosis graduadas de radiación
implante. Otra variante de la braquiterapia (Bq) es el y se determina su sobrevida clonogénica, pueden grafi-
tratamiento intersticial; con este método se insertan im- carse curvas que relacionan la supervivencia celular con
plantes finos directamente en el órgano que tiene la neo- la dosis de radiación. Otro parámetro que se ha utilizado
plasia. Las agujas de radio para los implantes intersti- para caracterizar la sensibilidad celular a la radiación es
ciales han sido casi totalmente reemplazadas por 192Ir en la fracción de células que sobreviven a una dosis de 200
catéteres de poscarga. Se colocan catéteres huecos, a cGy, es conocido como la S200. Esto se ha correlaciona-
través de los cuales se introducen los catéteres y se con- do con la probabilidad clínica de obtener el control de
firman radiográficamente por medio del uso de fuentes la neoplasia y parece ser promisorio como un indicador
simuladas no radiactivas. Las fuentes radiactivas, por lo del pronóstico luego de la Rt. Las diferencias de estos
general 192Ir, se introducen en los catéteres. Las tasas de parámetros (a, b, S200) son pequeñas y existe una consi-
dosis de radiación hacia el volumen blanco están en el derable superposición entre neoplasias de diferentes
orden de 50 a 70 cGy/h. Para aportar una dosis de 25 Gy tipos y entre los valores obtenidos para células neoplási-
al volumen concebido, el implante debe estar colocado cas y células normales. Las curvas de sobrevida de los
en la paciente aproximadamente durante dos días, en tejidos con una respuesta tardía, típicamente los tejidos
una habitación privada; estos tratamientos algunas ve- normales de órganos que en general no experimentan
ces se denominan de tasa baja de dosis (TBD). una división celular frecuente, son más marcadamente
La braquiterapia con tasa elevada de dosis (TED) curvas que aquellas de los tejidos que proliferan rápida-
permite la colocación a distancia de la fuente radiactiva mente, ya sean tumores o tejidos normales que se rege-
en el implante a través de catéteres y luego su remoción neran en forma rápida, como la mucosa intestinal.
dentro de un recipiente de plomo protegido al finalizar Si una población de células sincronizadas se radia
el tratamiento, todo por medio de un control remoto con tiempos diferentes respecto de la mitosis previa, la
computarizado, de modo que se reduce la exposición la- fracción sobreviviente de células va a depender de su
boral a la radiación del personal que atiende a la pacien- ubicación en el ciclo celular. Las células son más sensi-
te; puede aportar una tasa de dosis al blanco de 100 cGy/ bles a la radiación durante la mitosis y menos sensibles
min. Las distribuciones de las dosis de radiación a la radiación durante la fase S. Con dosis de radiación
producidas por este método pueden ser adaptadas para de 2 a 3 Gy la diferencia de la fracción sobreviviente
seguir contornos irregulares del tumor o del tejido nor- entre células en la fase M y en la fase S es de aproxima-
mal, en una forma más individualizada que en aquellas damente 10 veces. A medida que estas células progre-
pacientes tratadas con aplicadores estándar. La indem- san a través del ciclo celular pueden volverse más radio-
nidad del tejido normal se debe en parte a la capacidad sensibles. Además de su estado metabólico, el grado de
de ese tejido de reparar el daño subletal y el potencial- oxigenación de una población de células en el momento
mente letal; el tratamiento con una TED puede anular en el cual son radiadas es un determinante importante de
esta capacidad. Es de esperar que con tasas elevadas de la sensibilidad a la radiación. El oxígeno molecular pue-
dosis, por lo menos en ginecología oncológica, se pueda de reaccionar con los radicales libres producidos por la
permitir una mejor ubicación de la fuente para un trata- radiólisis del agua o en moléculas blanco biológicamen-
miento de 10 min que la ubicación que es posible (o tole- te importantes. La radiosensibilización dependiente del
rable por parte de una paciente no sedada) con un trata- oxígeno requiere la presencia de oxígeno en el momen-
miento de 48 h y así compensar cualquier desventaja to de la radiación; la oxigenación posterior es ineficaz.
radiobiológica. Asimismo, la hipoxia transitoria es radioprotectora.
En cuanto a la biología de la radiación y la sensibili- El tratamiento fraccionado es superior al tratamiento
dad a la misma, el efecto de la radiación que tiene el ma- con el uso de una gran dosis única en la mayoría de las
yor uso terapéutico es su capacidad para lesionar a las situaciones clínicas. A medida que el intervalo entre las
células en una forma tal que destruya su potencial de re- fracciones se aumenta de unos pocos minutos a varias
producción. Las células que han experimentado este horas, la fracción de sobrevida global aumenta. La vida
media de este aumento está en el orden de una hora para No es suficiente saber simplemente si una paciente
la mayoría de los tipos celulares. La incubación de las con cáncer permanece viva cinco años después del trata-
células en condiciones que inhiben esta reparación au- miento o no. Si la paciente ha muerto debe conocerse la
menta la letalidad celular. Si la tasa de proliferación ce- causa de la muerte. Si la muerte se debe al tumor, ¿fue
lular es rápida, la cantidad de células neoplásicas puede por la progresión local del tumor o por el desarrollo de
aumentar durante el curso de la Rt, a pesar de la destruc- una enfermedad metastásica? Si ha habido una recu-
ción de una gran cantidad de células. La tasa de prolife- rrencia local de la neoplasia, ¿dónde se halla ésta en
ración de las células pluripotenciales sobrevivientes relación con las áreas tratadas por medio de cirugía o Rt
puede acelerarse luego de varias semanas de un curso de o de ambos procedimientos? En las mujeres con Rt una
tratamiento fraccionado. El fracaso local luego de un recurrencia en el centro del volumen tratado sugiere que
curso prolongado de Rt estriba en la proliferación de las dosis fueron insuficientes, mientras que una recu-
clonas neoplásicas sobrevivientes durante el extenso rrencia en el margen del volumen tratado sugiere que el
periodo de administración de Rt. Las células son más volumen fue demasiado pequeño. El fracaso en sitios a
sensibles durante la mitosis y menos sensibles durante distancia con control de la enfermedad local indica que
la fase S, o en la prolongada fase G1 de las células que la Rt había cubierto exitosamente la necesidad local,
no están proliferando en una forma activa. En las neo- pero que la evolución natural de la enfermedad en cues-
plasias las células de proliferación lenta a menudo se tión era tal que requería también un tratamiento sistémi-
hallan en regiones de hipoxia relativa, lo cual puede co. La capacidad de curación de la Rt es el control local
protegerlas aún más contra la letalidad de la Rt. Las cé- de la enfermedad: la neoplasia primaria y sus metástasis
lulas remanentes pueden resultar mejor oxigenadas du- ganglionares regionales. Algunos tumores son contro-
rante un curso de tratamiento fraccionado y así resultar lados en una forma bastante fácil en su extensión local
más susceptibles a la destrucción por las fracciones si- por la Rt, pero virtualmente nunca son curados por me-
guientes. La tasa con la cual puede ocurrir esta reoxige- dios locales, debido a la diseminación sistémica casi
nación depende de la cantidad y de la sensibilidad a la universal. Es esencial determinar si se ha logrado o no
radiación de las células neoplásicas, así como de la tasa el control local de la neoplasia; si se fracasa en lograrlo
con la cual las células condenadas mueren y cesan de esto implica la necesidad de considerar un cambio en la
consumir oxígeno. La respuesta a la radiación se refiere dosis o en la técnica de la Rt, o el uso de otra modalidad
al efecto de la misma sobre la neoplasia; no existe una para lograr el control local de la neoplasia; esto no ga-
forma directa de medir la sensibilidad a la radiación y, de rantiza un buen resultado clínico, pero en general es un
hecho, se hacen frecuentes deducciones en ese sentido requisito.
sobre la base de la capacidad de respuesta a ella. Existe la posibilidad significativa de un tratamiento
La proporción de remisión, si bien depende en parte de rescate curativo por medio de otras modalidades si
de la extensión de la destrucción de células pluripoten- las mujeres tienen una recaída local luego de la Rt.
ciales, también está determinada por la proporción de En cuanto a la relación dosis–respuesta, mayores do-
células muertas por un daño letal por la radiación y que sis de radiación producen mayores efectos sobre la neo-
habiendo muerto son eliminadas del cuerpo por proce- plasia y sobre los tejidos normales. La naturaleza preci-
sos de necrosis, apoptosis o ambas. sa de esta relación parece ser diferente para los tejidos
La fracción sobreviviente luego de una dosis de ra- que proliferan rápidamente que para los que lo hacen
diación en el espectro clínicamente relevante de 1.8 a 3 lentamente, lo cual es en parte la base del fracciona-
Gy es de alrededor de 10 a 20%. Si bien esta diferencia miento de la dosis de radiación para no afectar a los teji-
es pequeña, cuando se acumula en un curso de 30 a 35 dos normales que proliferan en una forma relativamente
aplicaciones puede llevar a una diferencia sustancial en lenta mientras que se destruyen en forma eficaz las célu-
la probabilidad final de sobrevida celular y de control las tumorales que proliferan más rápidamente. El con-
local. trol de la neoplasia depende de tres factores terapéuti-
La cantidad de células pluripotenciales por gramo de cos: la dosis total, la cantidad de fracciones en las cuales
tejido neoplásico varía entre las neoplasias. Dado que es se divide y el lapso global (días) transcurrido entre el
de esperar que sean necesarias dosis más elevadas de inicio y la finalización del tratamiento.
radiación para controlar una neoplasia con una mayor En los esquemas de Rt aún no es posible adaptar la
cantidad de células pluripotenciales con una dosis dada dosis total, el fraccionamiento y la duración de un curso
de radiación, cuanto mayor sea la cantidad de células de tratamiento sobre la base de las características de una
pluripotenciales menor será la probabilidad de lograr el neoplasia (tamaño, tipo histopatológico [HPT], tasa de
control local. crecimiento, oxigenación, etc.), dado que no pueden
predecir su sensibilidad individual a la radiación y la pueden ser bastante activos en tejidos como la mucosa
capacidad de control de ésta: oral y puede haber pocos efectos tardíos. Otros efectos
tóxicos, como la incidencia de leucemias o de neopla-
1. A menudo puede lograrse la paliación de los sínto-
sias sólidas en los tejidos radiados, claramente no se co-
mas, en cuyo caso el control y la curación de la
rrelacionan bien con la extensión de la reacción tem-
neoplasia no son objetivos del tratamiento y la so-
prana.
brevida esperada de la mujer es relativamente bre-
La combinación de la Rt con el uso de la cirugía se
ve (30 Gy en 10 fracciones a lo largo de 2 a 2.5 se-
empleó para tratar el volumen de tejido normal circun-
manas).
dante a la neoplasia principal en situaciones de riesgo de
2. Cuando los objetivos del tratamiento son el con-
alojar la enfermedad microscópica, limitando la dosis
trol de la enfermedad a largo plazo y la posible cu-
de radiación a un nivel capaz de controlar pequeñas car-
ración, las dosis de radiación deben ser más eleva-
gas tumorales, en general de 45 a 55 Gy. También se ha
das y dependen del volumen de la enfermedad
aplicado su combinación con Qt con la expectativa de
presente. Para lograr dosis totales elevadas y mini-
que la eficaz destrucción celular con la Qt podría incre-
mizar el daño a largo plazo del tejido normal, la ra-
mentar la probabilidad del control local y retardar o pre-
diación debe administrarse con una cantidad rela-
venir la metástasis (M) a distancia. Como mínimo el
tivamente numerosa de pequeñas fracciones (1.8
éxito de estos esfuerzos requiere que ambas modalida-
a 2 Gy por día).
des tengan efectos tóxicos independientes contra la neo-
3. Con la excepción de unos pocos tipos de neopla-
plasia, que los efectos combinados de Rt–Qt sobre el
sias, no existe variación de alto grado o clínica-
control local sean más que aditivos, posiblemente a tra-
mente predecible de las dosis de radiación requeri-
vés de la sensibilización por parte de una modalidad a
das para controlar neoplasias diferentes de un
los efectos de la otra, o de la interferencia de ciertos
volumen similar y las dosis de la radiación no
agentes quimioterapéuticos con los procesos de repara-
deben variar mucho con el tipo HPT.
ción celular. La Qt puede administrarse en primer lugar
Los efectos tóxicos agudos de la exposición a la radia- con la expectativa de reducir el tamaño del tumor y posi-
ción se ven en los tejidos que normalmente proliferan en blemente incrementar la oxigenación antes de la radia-
forma rápida, como la piel, las mucosas del tracto respi- ción, así como tener en cuenta, desde el comienzo del
ratorio y el gastrointestinal (GI) y la médula ósea (cua- tratamiento, la posible diseminación de la neoplasia
dros 135–2 y 135–3). fuera del campo radiado. La radiación puede adminis-
En cambio, los tejidos que afectan la tolerancia a lar- trarse en primer lugar, en particular en el caso de las neo-
go plazo más a menudo son aquellos que proliferan len- plasias en las cuales los resultados del tratamiento sólo
tamente, como la médula espinal, la pared muscular del con radiación son bastante buenos; la tasa de prolifera-
esófago o de otras vísceras o el endotelio vascular. Con ción tumoral es baja y las ventajas del agregado de la Qt
pequeñas fracciones diarias los efectos tóxicos agudos son inciertas. Un argumento contra esta secuencia es que
Cuadro 135–2. Efectos inmediatos de la radioterapia
Órgano Sintomatología Tratamiento
Sistémico Letargia, cansancio Sintomático
Piel Eritema, descamación seca, prurito, Observación; corticoides tópicos para el prurito; evitar los vendajes
descamación húmeda oclusivos o la ropa apretada; fármacos desecantes para la des-

camación húmeda, pomada de nitrato de plata
Cavidad oral Mucositis Atención odontológica previa al tratamiento; aseo bucal con bicar-
bonato sódico; fluoruro, lidocaína viscosa y analgésicos para el
dolor; vigilancia y antimicóticos para la candidiasis
Esófago Esofagitis Analgésicos sistémicos; sospechar micosis por Candida
Pulmón Neumonitis actínica Observación en casos leves, prednisona en los graves
Hígado Hepatitis actínica Sintomático
Intestino delgado Cólico, diarrea, náuseas y vómitos Antidiarreicos, sucralfato, antieméticos; alimentación con poco resi-
duo
Vejiga Polaquiuria, tenesmo vesical, disuria Analgésicos urinarios, alfabloqueadores
Recto Tenesmo Sintomático
Hematopoyético Anemia aplásica Hemotransfusión; citocinas (eritropoyetina, factor estimulante de
las colonias de granulocitos)
Cuadro 135–3. Dosis de tolerancia tos tejidos que se logra con el tratamiento ocurre por el
a la radioterapia en mujeres enfoque de la radiación para aportar mayor dosis a la
Órgano* Toxicidad Dosis tolerada neoplasia que a los tejidos circundantes y por medio de
en cGy la explotación de cualquier diferencia en la cinética de
(intervalo)** la proliferación de estos tejidos. Dado que el daño cau-
SNC Necrosis 5 000 a 6 000 sado por la radiación se expresa en el momento de la
Ojo Catarata 1 000 división celular y las células en mitosis son de por sí más
Queratitis 5 000 radiosensibles que las células que no se están dividien-
Lesión retiniana 4 500 a 5 000 do, la toxicidad de la radiación se observa en primer tér-
Hipófisis Hipopituitarismo mino en los tejidos que se están dividiendo rápidamen-
Médula es- Parálisis 5 000 (segmento de te, como la médula ósea y la mucosa GI. La rápida
pinal 5 cm)
Piel Necrosis 6 000 (10 x 10 cm)
renovación de estos sistemas les permite recuperarse
Glándula Xerostomía 4 000 a 5 000 velozmente una vez terminado el curso del tratamiento,
salival en tanto que la dosis de radiación total no haya sido ex-
Tiroides Hipotiroidismo 4 500 cesiva. Este daño tardío de los tejidos normales se pro-
Pulmón Neumonitis 1 750 a 2 000 duce por la citotoxicidad directa contra las células pluri-
Corazón Pericarditis y para- 4 500 potenciales de los órganos normales y por los cambios
carditis
secundarios resultantes del daño producido por la radia-
Esófago Estenosis 5 500 a 6 000
Hígado Hepatitis 3 000 ción en las células endoteliales vasculares, que lleva a
Estómago Úlcera y hemorragia 5 000 la hiperplasia de la íntima y a la endarteritis.
Riñón Nefritis 2 000 a 2 500 La fibrosis que se desarrolla meses después de la
Recto Úlcera y hemorragia 6 000 radiación es común luego de la administración de dosis
Ovario Hipogonadismo/ano- 6 000 w 45 Gy. La radiación es más eficaz en el tratamiento
vulación, esterili- de las mujeres con neoplasias pequeñas, que tienen rela-
dad y menopausia
tivamente pocas células capaces de formar clones en la
Vejiga Contractura 6 500
neoplasia primaria y que es improbable que tengan me-
* Dosis recibida por el órgano en su integridad, salvo que se indique tástasis en sitios alejados fuera del volumen de trata-
lo contrario.
miento. Muchos cánceres comunes todavía son mal con-
** Nivel de complicaciones de 5% a 200 cGy por fracción.
trolados con Rt o progresan a distancia a pesar del
control local; deben hallarse formas de incrementar el
demora el tratamiento de la enfermedad a distancia y control local y combinar la Rt con métodos de trata-
que el aporte de los fármacos al sitio de la neoplasia pri- miento sistémico para tratar las micrometástasis antes
maria puede ser alterado por el edema o la fibrosis pos- de que se tornen clínicamente evidentes.
radiación. La aplicación concurrente de Rt y Qt debe ser Con respecto a las inmunoglobulinas radiomarcadas,
más eficaz porque no existe ninguna demora en el co- cuando un radionúclido adecuado se adhiere en forma
mienzo de cada modalidad. Si hay efectos sensibiliza- estable a una inmunoglobulina o a un fragmento de la
dores de la Qt sobre la Rt o viceversa, éstos pueden ser misma, este conjugado puede ser utilizado para aportar
maximizados. una dosis elevada de radiación a la neoplasia, con in-
Para evitar algunos de los efectos tóxicos de la tera- demnidad considerable del tejido sano. Los agentes ra-
péutica concurrente de las Qt y Rt, el tiempo global re- diosensibilizadores y radioprotectores, como el oxíge-
querido para completar ambas modalidades es aproxi- no molecular, dado que las neoplasias incluso las
madamente el mismo que si éstas fueran administradas pequeñas contienen regiones que están escasamente
en forma concurrente, pero las mujeres no reciben am- vascularizadas y con baja presión parcial de oxígeno,
bas modalidades en el mismo día. Los tejidos normales han llevado a la hipótesis de que un fármaco que simule
son afectados por las dosis de radiación clínicamente la afinidad del oxígeno por los electrones y la radiosen-
relevantes. La extensión y el significado de esta reac- sibilización que produce, pero que acceda con una
ción dependen de diversos factores: el tejido irradiado, buena concentración a estas regiones del tumor escasa-
el volumen del tejido irradiado, la dosis de radiación y mente vascularizadas, podría ser un sensibilizador a la
el fraccionamiento y el tiempo desde la radiación, y si radiación clínicamente útil. La mayoría de los com-
en todo caso otras modalidades de tratamiento, como la puestos utilizados han sido nitroimidazoles con afini-
cirugía o la Qt o ambas, han dañado también la integridad por los electrones, como el metronidazol, misonida-
dad tisular. Cualquier diferencia en los efectos sobre es- zol y etanidazol, y su efecto tóxico causa neuropatía
Cuadro 135–4. Agentes quimioterapéuticos sensibilizadores ante los efectos de la radioterapia

Fármaco Mecanismo potenciador Aplicación clínica
5–fluorouracilo Inhibe la sintetasa de timidilato, ocasionando des- Cáncer de cabeza y cuello, gastrointestinal, vejiga
censo de la reparación del DNA
Platino Puentes transversales en DNA, disminuye su repa- Cáncer de cabeza y cuello, cáncer ginecológico,
ración vejiga, pulmón, páncreas
Gemcitabina Inhibe la ribonucleótido–reductasa, incrementa la Cáncer de páncreas, cabeza y cuello, pulmón
apoptosis
Paclitaxel Estabilización de los microtúbulos Cáncer de pulmón, cáncer ginecológico y de cabeza
y cuello
periférica; sólo aproximadamente una tercera parte de objetivo consiste en aportar una dosis “estándar” en un
las fracciones se administran con un sensibilizador. El periodo de tiempo más breve, lo cual reduce el grado de
mecanismo más probable de esta protección es la elimi- repoblación que puede ocurrir. La información obtenida
nación de los radicales libres producidos por la radia- por medio de la tomografía computarizada (CT) o la re-
ción, de modo que se impida que reaccionen con las mo- sonancia magnética (RM) es directamente ingresada en
léculas blanco vitales. La mayoría de las células crecen el software de tratamiento tridimensional, donde los vo-
muy bien con un rango bastante estrecho de temperatu- lúmenes blanco y los volúmenes de los tejidos normales
ras: las más bajas son razonablemente bien toleradas y pueden ser delineados por completo en su posición en
producen lenificación, pero no interferencias irreversi- el espacio en tres dimensiones. Para poder lograr todo el
bles con los procesos de mantenimiento y crecimiento potencial de esta técnica, la inmovilización del paciente
celulares, y las elevadas son más dañinas. Además de su es fundamental. Una vez lograda puede incrementarse la
citotoxicidad directa, la temperatura elevada puede in- dosis terapéutica de radiación aportada (intensificación
terferir con la capacidad de las células de reparar el daño de la dosis) y obtenerse la capacidad teórica de esterilizar
por radiación. Las áreas hipóxicas escasamente vascu- una mayor cantidad de células neoplásicas y el control
larizadas de la neoplasia también pueden tener un pH local. Las mujeres se inmovilizan utilizando un marco
más bajo, lo cual puede volverlas más sensibles a la des- estereotáxico para la cabeza. Los tratamientos se admi-
trucción hipertérmica (cuadro 135–4). nistran con un acelerador lineal que rota a través de múl-
El tratamiento fraccionado acelerado o hiperfraccio- tiples arcos alrededor de la cabeza de la mujer o por
nado permite emplear una parte de una dosis total más medio de su cuidadoso posicionamiento dentro de un
elevada; es denominado hiperfraccionamiento y con éste casco que contiene 201 pequeñas fuentes de cobalto en-
se reduce el tamaño de cada fracción de tratamiento, ad- focadas en un solo isocentro (el gamma knife).
ministrándose dos fracciones cada día de tratamiento. La Rt intraoperatoria se utiliza porque los órganos
Con un intervalo de 6 h entre las fracciones puede repa- adyacentes en general pueden recibir una dosis no muy
rarse la mayor parte del daño subletal. Con la adminis- diferente de la recibida por el volumen blanco. Durante
tración de una dosis total relativamente convencional en la exploración quirúrgica se reseca la mayor cantidad
un lapso más breve, o fraccionamiento acelerado, el ta- posible de tumor; entonces, el tumor remanente o el le-
maño de la fracción se reduce sólo levemente respecto cho tumoral con supuesta enfermedad microscópica re-
del espectro usual de 1.8 a 2 Gy, típicamente, a 1.5 a 1.6 sidual se radia con un haz directo, mientras los órganos
Gy con la administración de dos fracciones por día. El locales adyacentes se mantienen fuera de los campos de
Cuadro 135–5. Representación esquemática de los protocolos de fraccionamiento modificado

Semana
1 2 3 4 No. Tamaño Total
fracciones
Fraccionamiento acelerado* am +++++ +++++ +++++ +++++ + 42 1.6 Gy 67.2 Gy
pm +++++ +++++ +++++ +++++ +
Hiperfraccionamiento am +++++ +++++ +++++ +++++ +++++ +++++ +++++ 70 1.15 Gy 80.5 Gy
pm +++++ +++++ +++++ +++++ +++++ +++++ +++++
Refuerzo acelerado am +++++ +++++ +++++ +++++ +++++ +++++ 70 1.15 Gy 80.5 Gy
pm +++++ +++++
* A menudo comprende una interrupción pasadas dos semanas para incrementar la tolerancia.
Cuadro 135–6. Correlación entre dosis tría. Las características bastante malas del haz y las re-
biológica, tamaño tumoral sultantes distribuciones de las dosis con el tratamiento
y control con la radioterapia con haz externo a la pelvis han desalentado estos esfuer-
Dosis total Tipo Tamaño Control zos. La ventaja de la radiación con protones es la capaci-
(Gy)* histopatológico (%) dad para dirigir el haz hacia el tumor en una forma exacta
50 Epidermoide Subclínico > 95 y precisa. Esta mejor localización de la dosis, combi-
Adenocarcinoma < 106 células nada con una definida disminución de la dosis y una dis-
60 Epidermoide < 2 cm 85 persión limitada, la hacen atractiva para su uso (cuadros
> 4 cm 50 135–5 y 135–6).
65 Epidermoide 2 a 4 cm 70
70 Epidermoide 2 a 4 cm 90
Adenocarcinoma > 4 cm 60
> 75 Epidermoide > 4 cm 90 RESUMEN
* Aproximación basada en una dosis tumoral mínima de 2 Gy por
fracción y cinco fracciones semanales.
La Rt es altamente eficaz en la curación de la enferme-

dad en las mujeres con cáncer en una etapa temprana en
radiación con separadores. Para limitar la profundidad la mayoría de los sitios anatómicos. Junto con la cirugía
de penetración del haz de radiación en general se usan y la Qt, la Rt proporciona una intensificación del trata-
rayos X de ortovoltaje o electrones para el tratamiento miento local en las mujeres que están en una situación de
intraoperatorio. La ventaja de la separación física del riesgo de desarrollar una recurrencia local después del
volumen blanco y los tejidos normales limitantes de la tratamiento inicial. En las metástasis, cursos breves de
dosis es parcialmente anulada por la pérdida de las ven- Rt son altamente eficaces en la paliación de síntomas
tajas del fraccionamiento con el tratamiento intraopera- como hemorragia, dolor por metástasis óseas, y déficit
torio. Por este motivo la mayoría de los esfuerzos se han neurológicos debidos a las metástasis en el sistema ner-
dirigido al empleo del tratamiento intraoperatorio sólo vioso central (SNC). Una mejor integración de modali-
para una parte del curso de tratamiento total, con una do- dades más nuevas de imágenes, como la CT y la RM, los
sis adicional (refuerzo) hacia el volumen tumoral ma- aceleradores lineales controlados por computadoras y la
croscópico o hacia el lecho tumoral, mientras se trata un inmovilización precisa del paciente pueden permitir
volumen mayor con un haz externo fraccionado con- distribuir las dosis hacia los tejidos normales y evitar
vencional. complicaciones. Se logran mejorías similares por me-
En las neoplasias avanzadas la radiación con neutro- dio del uso de fuentes móviles similares a las aplicacio-
nes u otras partículas es útil; su superioridad clínica res- nes de la braquiterapia.
pecto del tratamiento con fotones incluye: menor de- La Rt controla las células neoplásicas a través de tres
pendencia de oxígeno para la destrucción celular, menor efectos principales:
reparación del daño subletal y potencialmente letal produ-
cido por la radiación y menor variación de la destruc- 1. Inducir la apoptosis.
ción celular con la ubicación en el ciclo celular (posible- 2. Ocasionar una detención permanente del ciclo ce-
mente como un reflejo de la menor reparación). lular o su diferenciación terminal.
Cualquier ventaja del tratamiento con neutrones se debe 3. Provocar la destrucción de las células por muerte
a su superioridad radiobiológica más que a la dosime- mitótica.
REFERENCIAS
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al. (eds.): Oncología clínica. Vol. I. 3ª ed. Elsevier, 2005.
Capítulo 136
Impacto psicológico del cáncer en la mujer
Leticia Ascencio Huertas
Desde la antigüedad existe la noción del papel que los la enfermedad. Elliot y Eisderfen4 establecieron una
aspectos psicológicos desempeñan en el desarrollo de propuesta de clasificación de cuatro categorías de estre-
las neoplasias; sin embargo; la investigación sistemáti- sores a que se someten las pacientes con cáncer:
ca sobre el tema corresponde al siglo XX, particular-
mente a mediados del mismo, cuando las enfermedades 1. Estresores agudos, limitados en el tiempo, como
crónicas, entre ellas el cáncer, se convirtieron en uno de el caso de la cirugía.
los padecimientos responsables de los principales índi- 2. Secuencias de estresores, como en el proceso
ces de morbimortalidad en los países desarrollados. diagnóstico y terapéutico.
Éste es uno de los factores que auspician el surgimiento 3. Estresores intermitentes, como la quimioterapia o
de campos interdisciplinarios, como la psicología, cuyo la espera de los resultados de las pruebas diagnós-
interés se centra en el estudio y la prevención de los pro- ticas en el seguimiento.
blemas de salud que anteriormente sólo competían a la 4. Estresores crónicos, como la pérdida de un órgano
medicina.1,2 y el miedo a la recidiva.
Aunque muchos de los problemas psicológicos de los
pacientes con cáncer son similares a los de aquéllos con Es importante mencionar que los órganos femeninos
una patología crónica, las investigaciones sugieren que son imprescindibles en la autoimagen de la mujer y fun-
la naturaleza y el tratamiento de la oncología ginecoló- damentales en su vida social, de relación y de pareja, y
gica pueden provocar un estrés añadido para la mujer es debido a esto por lo que cambian en su comporta-
que lo padece.3 Los cánceres en la mujer aparecen en miento, presentan problemas en su vida afectiva y fami-
distintas localizaciones, como en el cérvix, la mama, el liar e incluso modifican sus hábitos en el vestir y en la
endometrio, el ovario y la vulva, generando diversas interacción social. Esto es percibido como una expe-
reacciones emocionales y sociales frente al diagnóstico riencia traumática que conduce a un profundo proceso
y al tratamiento del cáncer, ya que éste se desarrolla en de represión psicológica e inhibición y especialmente
órganos íntimamente ligados a la feminidad, la autoesti- de represión sexual.

ma y la sexualidad, lo que provoca un considerable ni- Al mismo tiempo aparecen penosos sentimientos de
vel de estrés en las pacientes. culpa, asociados con el valor simbólico de la función
En términos generales las mujeres con cáncer reciben perdida, del cuerpo, de la pareja y de ser madre. La frus-
múltiples modalidades de tratamiento, las cuales van ex- tración es total y hiere lo más profundo de la sexualidad
perimentando con un efecto acumulativo. Tanto el cán- femenina, por lo que se vive en forma de temor, que
cer como los efectos de los tratamientos a los que son emerge como ansiedad frente a la posibilidad de una re-
sometidas frecuentemente provocan cambios hormona- activación del proceso neoplásico.5,6
les, sexuales y reproductivos, así como alteraciones psi- Uno de los principales momentos por considerar en
cológicas y sociales, debido a que deberán enfrentarse los casos de cáncer en la mujer es el del diagnóstico, ya
a un amplio espectro de estresores desde el principio de que se enfrenta a intensos sentimientos de ansiedad y
1473
miedo, que deben mantenerse dentro de los límites tole- 2. Ira o rabia: las frases más frecuentes en esta etapa
rables para poder participar en la toma de decisiones so- son: “El diagnóstico es cierto y me da mucha rabia
bre el tratamiento de esta enfermedad, que sabe que que esto me esté sucediendo. Tengo odio al médi-
puede ser fatal, debe asimilar nueva información que co que me dio la noticia, o a mis padres, que me
por sí misma produce ansiedad y la coloca en una situa- transmitieron malos genes, o al destino. ¿Por qué
ción de indefensión, y se ve inmersa en un proceso de me tocó a mí? ¿Qué voy a hacer con los proyectos
consecuencias negativas que la afectan en el ámbito per- que tengo?”
sonal, familiar o profesional. 3. Negociación: fase en la que se presentarán comen-
El diagnóstico de un cáncer es siempre una experien- tarios como: “Si cumplo con todas las indicacio-
cia inesperada y devastadora y constituye un elemento nes médicas ¿podré curarme?”
desestabilizador para el paciente y para su familia, inde- 4. Depresión: se identificará por sentimientos de de-
pendientemente de su capacidad de adaptación e inte- sesperanza y de extrema vulnerabilidad. Las fra-
gridad en situaciones de crisis.7 El cáncer representa un ses reportadas comúnmente son: “Tengo cáncer y
evento de cambio de vida significativo que amenaza el cuando voy al hospital para seguir con los trata-
equilibrio personal y el bienestar de la familia, de ahí mientos me siento triste, las lágrimas fluyen sin
que el paciente no sólo tenga que afrontar el diagnóstico que pueda impedirlo”, “tengo un sentimiento de
de cáncer sino también el conjunto de demandas creadas pérdida de una parte simbólica e importante de mi
por la enfermedad.8 cuerpo”, “me siento decaída, con poca voluntad,
Cada mujer reacciona de forma distinta ante el diag- de noche me cuesta trabajo dormirme porque
nóstico de cáncer influida por varios factores, como la pienso mucho en todo esto que me está pasando”.
edad, el significado de la enfermedad, el lugar donde se 5. Dudas: se presentarán tanto al inicio como durante
desarrolla, el apoyo social y familiar y los aspectos cul- todo el proceso de la enfermedad, y las más fre-
turales, etc. Entre los problemas emocionales y psicoso- cuentes son ¿podré seguir realizando mis proyec-
ciales que suelen manifestarse en las mujeres ante el tos?, ¿podré realizar las mismas actividades o algo
diagnóstico de cáncer se encuentran los síntomas depre- me limitará?, ¿podré seguir siendo independien-
sivos, la hostilidad, la baja autoestima, la desesperanza, te?, ¿continuaré recibiendo la estima de mis alle-
la negación, la pérdida de la sensación de control y otros gados?17
trastornos del humor, que en la mayoría de los casos son
síntomas transitorios que se resuelven en pocos días, Emocionalmente la mayoría de las mujeres refieren una
pero pueden prolongarse en el tiempo.9–16 combinación de miedo, ira, culpa, ansiedad, soledad,
Algunos indicadores para una adaptación exitosa son abandono e indefensión, con diferente intensidad. Si es-
mantenerse activo en los quehaceres cotidianos; tratar tas reacciones iniciales se prolongan en el tiempo, son
de reducir al mínimo el impacto que tiene la enfermedad demasiado intensas o producen un importante sufri-
en las actividades que a diario desempeña, como el de miento, es aconsejable acudir con un profesional. Es
padre, esposo, empleado etc.; tratar de regular las emo- importante prestar mucha atención a las personas que
ciones que le son normales a la enfermedad, y manejar anteriormente hayan padecido algún trastorno psicoló-
los sentimientos de desesperanza, desvalidez, inutilidad gico (ansiedad, depresión), ya que estos momentos son
o culpa. Los indicadores de riesgo podrían señalar que es muy complicados y pueden sufrir una recaída. Los sen-
necesario efectuar una intervención temprana: los ante- timientos de desesperanza y desamparo, presentes en
cedentes de depresión, el sistema precario de respaldo las personas que pierden una relación emocional impor-
social (soltero, pocos amigos, ambiente laboral solita- tante, han sido también asociados con el origen del cán-
rio), los indicios de persistentes creencias irracionales cer o con un pronóstico peor.
o de pensamientos negativos con respecto al diagnósti- El estrés puede afectar al inicio o durante, curso del
co, el pronóstico grave, y una mayor disfunción relacio- cáncer, generando cambios biológicos propios de la res-
nada con el cáncer. puesta de estrés y cambios en las conductas de salud o
Al respecto, Angione, Zuker y Wons17 establecen estilo de vida que pueden predisponer a la enfermedad.
que las etapas emocionales que puede atravesar una mu- Ante los efectos del estrés las personas pueden tener
jer frente al diagnóstico de cáncer son: conductas altamente perjudiciales para la salud, como
el tabaco, el alcohol, los patrones de alimentación ina-
1. Negación: con frases como “esto no me puede es- decuados, el rechazo de tratamientos médicos, etc.; la
tar pasando”, “el diagnóstico es erróneo”, “los es- relación entre el estrés y el cáncer la expresan Wayner,
tudios que me entregaron son de otro paciente”. Cox y Mackay18 al destacar que:
Impacto psicológico del cáncer en la mujer 1475
1. El estrés puede influir sobre la iniciación del cán- neoplásica, y a este respecto Temoshok20 propuso un pa-
cer de varias maneras: trón de personalidad identificado como “tipo C”: muy
a. Aumentando la exposición del sujeto a un car- sensible a la aparición de esta enfermedad debido al alto
cinógeno. control emocional, fundamentalmente de las emociones
b. Interactuando con los efectos de un carcinógeno. negativas (ira, ansiedad y tristeza), cooperadoras y con
c. Permitiendo la expresión de un potencial gené- tendencia al autosacrificio y a evitar los conflictos, con
tico latente a través de un cambio en el sistema tal de mantener relaciones armoniosas con las personas
hormonal. de su entorno,21–27 simpatía, perfeccionismo, laboriosi-
2. Una vez establecido el proceso neoplásico, algu- dad, convencionalismo y uso frecuente de estrategias de
nas reacciones comportamentales al estrés, como afrontamiento, tales como desamparo y desesperanza.
el aumento en el consumo de tabaco, alcohol u Este tipo de personas son más vulnerables a la enfer-
otras drogas, y unas estrategias psicológicas defi- medad; sin embargo, no se trata de una relación directa
cientes para afrontar los problemas pueden modi- sino de un aumento del riesgo a padecerlo. Los rasgos
ficar o interactuar en combinación con el sistema que más se han asociado con la aparición de padeci-
neuroendocrino. mientos oncológicos en las mujeres son:
3. El bloqueo de ciertas células inmunológicas,
como los linfocitos NK, debido a la acción conjun- S Dependencia emocional: se desviven por el bie-
ta del estrés y del propio tumor, podría aumentar la nestar de su familia. Asumen el papel de persona
probabilidad de que determinadas células transfor- sacrificada por el bienestar de los suyos, a costa
madas precozmente eludieran la acción de las de- del propio. Ocultan cualquier signo de malestar o
fensas del organismo.19 enfermedad para evitar preocupaciones a las per-
sonas que la rodean.
Es importante mencionar que el grado en el que se asu- S Dificultad para hacer frente a situaciones conflic-
man como pacientes oncológicas y se expresen y mane- tivas en la relación con los demás: ceden a las exi-
jen las repercusiones emocionales está en función de la gencias de los demás, antes que discutir o defender
personalidad de la paciente, las conductas y los estilos sus derechos. Se esfuerzan por mantener un clima
de afrontamiento, la red social de apoyo, y la capacidad de armonía a su alrededor, mostrándose en todo mo-
para utilizar esta red y aceptar el apoyo disponible. mento cooperadoras y pacientes. Prefieren callar y
El posible vínculo entre personalidad y cáncer ha sido aguantar, antes que provocar conflicto y tensión,
abordado de manera sistemática y empírica desde hace aunque piensen que su punto de vista sería más ra-
muchos años, pero no fue sino hasta 1952 cuando Bacon, zonable: “los demás abusan, pero es sin malicia”.
Rennecker, Cutler y LeShan y Worthington encontraron S Reacción depresiva ante el estrés: es relativamen-
que las pacientes con diagnóstico de cáncer presentan te frecuente encontrar algún suceso estresante cer-
rasgos significativos, como hostilidad, paranoia, repre- cano a la aparición de un proceso canceroso.
sión de sentimientos, conformismo e inhibición, que al S Ante las pérdidas, como algo que querían alcanzar
interactuar con el sistema inmunitario y neuroendocrino y no lo han logrado o frente a la muerte de un ser
las vuelven más vulnerables ante la enfermedad oncoló- querido, suelen reaccionar con excesiva tristeza,
gica, concluyendo que dichas pacientes tienen seis im- desesperanza, pérdida de ilusión y sensación de
portantes características de conducta: incapacidad para seguir enfrentándose a la vida.
Esa reacción se mantiene durante largo tiempo,

1. Una estructura de carácter masoquista. porque permanecen ancladas en lo que han per-
2. Sexualidad inhibida. dido.
3. Maternidad inhibida. S La pasividad con que afrontan las situaciones es-
4. Incapacidad para descargar apropiadamente la có- tresantes hace que las vivan con mayor intensidad
lera, la agresividad y la hostilidad, la cual se cubre y que sus efectos se mantengan durante más tiem-
con una fachada de afabilidad. po, lo que afecta al sistema inmunitario, perdiendo
5. Un conflicto hostil no resuelto, manejado con re- paulatinamente la eficacia defensiva.
chazo, irrealidad o sacrificio.
6. Retraso para aceptar el tratamiento. Otro de los aspectos psicológicos importantes son los
estilos de afrontamiento (recursos cognoscitivos y emo-
Se ha tratado de localizar un tipo específico de persona- cionales para hacer frente a una situación estresante).
lidad relacionado con el desarrollo de una enfermedad Entre los diversos estudios en relación con los estilos de
afrontamiento o con las respuestas conductuales, emo- Klee y col.36 señalan que las pacientes refirieron depre-
cionales y cognoscitivas en las pacientes con cáncer des- sión y preocupación al término del tratamiento y duran-
tacan los de Lazarus y Folkman,28 Roth y Cohen,29 Nel- te los tres meses siguientes; esta situación bajó a niveles
son, Friedman, Baer, Lane y Smith,30 Cooper y normales luego de seis meses. Sin embargo, tras dos
Watson,31 Ferrero, Toledo y Barreto,32 Cano–Videl, Sir- años postratamiento las mujeres aún refieren preocupa-
go, Pérez y Tobal,33 y Cotton, Levine, Fitzpatrick, Dold ción por su enfermedad.
y Targ,34 quienes reportan que las formas de afronta- Uno de los temas que más preocupan a las mujeres es
miento que aparecen muy frecuentemente en la mujer la infertilidad, por el gran impacto que tiene el cáncer en
con cáncer son de tipo pasivo, como el fatalismo o la la feminidad y en el rol reproductivo. Las mujeres expe-
evitación, la negación, la desesperanza, la actitud de de- rimentan sentimientos de pérdida, que influyen negati-
rrota y la desesperación, por lo que es de suma impor- vamente en su relación de pareja y dificultan la posibili-
tancia lograr modificar estas estrategias por otras más dad de formar, de manera satisfactoria, una relación
benéficas y de tipo activo, como la búsqueda de infor- posterior.37–39
mación, la expresión emocional, la búsqueda de apoyo, Las sugerencias más frecuentes que escucha una mu-
la solución de problemas y la actitud de lucha, entre jer cuando le informan que va a ser sometida a un trata-
otras, lo que permitiría un mejor afrontamiento del cán- miento oncológico se enfocan en tratar de relativizar las
cer y sus tratamientos. Se ha considerado, en sentido ge- consecuencias del evento al que se va a enfrentar. Evi-
neral, que las estrategias de afrontamiento de tipo activo dentemente tales apreciaciones, formuladas por las per-
centradas en la solución del problema son más eficaces sonas de su entorno, constituyen inicialmente una for-
para lograr un buen ajuste a las enfermedades crónicas. ma adecuada de intentar enfrentarse al problema y se
Sin embargo, es importante mencionar que las pacien- realizan con la mejor intención, pero no son suficientes,
tes no sólo sufren en el momento del diagnóstico, sino por lo que lejos de producir un efecto tranquilizador
también cuando están sometidas a algún tipo de trata- pueden incluso crear mayor preocupación.
miento, quirúrgico, quimioterapéutico o radioterapéuti- Por el contrario, cuando el problema se enfoca admi-
co, y cuando ya se encuentran en remisión de la enfer- tiendo el impacto emocional que genera, analizando por
medad, ya que se genera una continua preocupación por qué se produce y cuáles van a ser sus consecuencias,
la recaída del cáncer y una diversidad de manifestaciones probablemente éstas lleven a un estilo de afrontamiento
emocionales y conductuales; esto puede deberse a que de la situación que implique el desarrollo de estrategias
muchas veces no han sido informadas, suponen, dudan o diferentes por parte de las afectadas y por quienes las
no entendieron lo que se les indicó, y no están en condi- traten.
ciones de tomar decisiones y sí muy asustadas. Al res- La cirugía ha llegado a ser el tratamiento de choque
pecto Penman informa que la principal razón reportada para una gran variedad de patologías oncológicas. Para
por las mujeres para aceptar el tratamiento oncológico muchas pacientes ésta salva la vida y, en adición, puede
propuesto es su confianza en el médico, principalmente reducir sustancialmente o eliminar el dolor incapacitante
cuando se discute el tratamiento que van a recibir. y facilitar una mayor calidad de vida. Aunque existe una
En un primer momento la paciente que es sometida gran probabilidad de resultados positivos, éstos no impi-
a una cirugía (mastectomía, histerectomía, etc.) acepta den que la cirugía sea considerada un evento vital estre-
resignada la mutilación y los demás tratamientos pro- sante, pudiendo tener efectos psicológicos y materiales
puestos por los oncólogos, ya que lo asume como el pre- negativos, que no son sólo experimentados por las pa-
cio que paga por seguir viva, pero cuando ya comprende cientes, sino también por sus familiares y amigos. Los
que va a vivir, a menudo se plantea en qué condiciones patrones de cambio en el campo de la cirugía y el benefi-
deberá hacerlo. Esto es así, fundamentalmente cuando cio potencial de la intervención psicológica (maximi-
la pérdida se acompaña de cambios físicos externos im- zando el costo–eficacia en los sistemas de cuidado de la
portantes, así como cuando la pérdida afecta a una fun- salud), incrementan la necesidad de un análisis teórico y
ción física, sexual, familiar, social y cultural. la comprobación de hipótesis en esta área. Se sugiere, del
En un estudio realizado por Wenzel y col.35 39% de mismo modo, identificar los modelos de intervención
las pacientes atribuye su preocupación actual al cáncer, que sean más efectivos, los procesos psicológicos que
27% expresan qué cosas externas les hacen pensar en su pueden mediar esos efectos, y las características de los
cáncer y 26% tratan de evitar desanimarse cuando pien- pacientes que podrían definir un grupo más o menos sus-
san en el diagnóstico. ceptible de preparación quirúrgica.
Ante el inicio de los tratamientos surgen miedos, te- Las pacientes que reciben quimioterapia experimen-
mores y angustia por lo que va a pasar a lo largo de éstos; tan grandes temores a las reacciones adversas de los
agentes quimioterapéuticos (náusea, vómito, caída de venciones quirúrgicas) pueden producir efectos
pelo, fatiga, anorexia, neuropatía periférica, diarrea, similares y hasta limitar considerablemente las relacio-
pérdida de peso y alteraciones de la imagen corporal) nes sexuales. Sin duda los factores de orden psicológico
que les provocan problemas con su autoestima. La pa- (creencias, impacto emocional de la enfermedad, moti-
ciente presenta con frecuencia ansiedad, miedo, irrita- vaciones y afrontamientos) tienen gran importancia en
bilidad, somnolencia, depresión, cambios de conducta, la aparición de dificultades de orden sexual. La apari-
confusión mental, psicosis, alucinaciones y delirios, ción de la enfermedad es un acontecimiento que puede
que pueden ser producto de la enfermedad o de la neuro- generar temores, angustias y expectativas que deterio-
toxicidad del tratamiento. La quimioterapia también ran la personalidad, con la reducción consecuente de las
puede causar una pérdida súbita de producción de estró- necesidades, motivos e ilusiones de la persona que la su-
genos en los ovarios, cuyas consecuencias serán la pér- fre. Ciertas secuelas quirúrgicas pueden producir tras-
dida de elasticidad, encogimiento y adelgazamiento de tornos de la imagen corporal y sentimientos de desagra-
la vagina, sequedad vaginal, bochornos, infecciones de do hacia sí mismo y hacia la pareja, pero la sexualidad
las vías urinarias, cambios en el estado de ánimo, fatiga sigue siendo una necesidad de esa persona enferma, aun
e irritabilidad, provocando dificultad para tener un or- en etapas terminales, y aunque disminuye el interés por
gasmo. En las mujeres de más edad puede aumentar el el coito se mantiene presente el deseo de proximidad y
riesgo de cáncer de ovario.40 Asimismo, comienzan a de contacto físico, que puede adoptar diversas modali-
sufrir reacciones adversas sobre su sexualidad, tales dades de presentación.41
como infertilidad, disminución de la libido, anorgas- El impacto psicológico en la mujer varía según la lo-
mia, impotencia y dispareunia, entre las más frecuentes, calización de la enfermedad oncológica, razón por la
que a la larga provocan conflictos familiares, rechazo que se analizarán estos aspectos de manera separada,
conyugal, separación y divorcio. basados en los datos de la distribución por topografía de
Al iniciar el tratamiento basado en radioterapia, la las neoplasias malignas en las mujeres en México, com-
paciente tiene una gran incertidumbre por saber en qué pendiados en el Registro histopatológico de neoplasias
consiste, qué es, cómo actúa, qué reacciones secunda- malignas en México.42
rias le traerá como consecuencia y qué daños colaterales
va a sufrir (ardor, alteraciones de la piel, decaimiento,
pérdida del apetito, dispareunia, estenosis vaginal y en CÁNCER DEL CUELLO DEL ÚTERO
algunos casos caída de pelo). Aunque la respuesta de-
pende de la localización de la enfermedad, genera te-
mor, ansiedad, angustia, tristeza y depresión. Por ello,
se concluye que las reacciones psicológicas–emociona- El cáncer cervicouterino (CaCu) es una de las principa-
les ante los tratamientos oncológicos dependen de la in- les causas de muerte por cáncer en la mujer en países
formación proporcionada por los médicos tratantes y de subdesarrollados. A pesar de haberse demostrado el gran
las alternativas de tratamiento. potencial de la prevención secundaria, continúa presen-
El tema de la sexualidad en las pacientes con cáncer tando tasas elevadas de mortalidad. En México se ha
ha sido tradicionalmente poco tratado en la literatura es- constituido en la primera causa de muerte. El CaCu es
pecializada, a pesar de que constituye una preocupación el cáncer que reporta los mayores índices de depre-
real y vigente en muchas enfermas como consecuencia sión,43 y en comparación con otros cánceres, como el de
directa de la enfermedad, de los tratamientos o del im- mama y de endometrio, es el que reporta las mayores
pacto emocional que ambos generan, lo que puede exa- aflicciones emocionales, debido a que existen múltiples
cerbar la crisis o los problemas de pareja preexistentes. preocupaciones en las mujeres que lo padecen, entre las
Además, constituye un desafío para los profesionales que predominan el apoyo social, el estrés general, el bie-
que atienden a estos enfermos, al tratarse de un tema ín- nestar familiar, la vida sexual y de pareja y los síntomas
timo, de delicado manejo, que requiere determinadas físicos asociados con el tratamiento. Un sentimiento re-
habilidades de exploración y tratamiento. Son numero- currente es la preocupación constante por su enferme-
sos los factores relacionados con el cáncer que pueden dad y el miedo a la recidiva.
interferir con la vida sexual del paciente y de su pareja. El CaCu en etapas avanzadas, excluyendo el carcino-
Los síntomas y las consecuencias de la enfermedad, ma in situ, puede ser tratado mediante histerectomía ra-
como la anemia y la anorexia, pueden provocar debili- dical y radioterapia.
dad y dificultar la actividad sexual; otras veces los trata- Muchas mujeres experimentan una reacción emocio-
mientos utilizados (medicamentos, radioterapia, internal breve ante la pérdida del útero. De acuerdo con el
American College of Obstetricians and Gynecologists siológico exclusivo de la mujer que se expresa como la
(ACOG),44 la reacción depende de varios factores: sangre que sale mensualmente y la ayuda en su identi-
dad de género y a aceptar esa condición de mujer, que
S El grado de preparación que tengan previamente puede ser de sufrimiento, el cual se percibe como un
a la cirugía. obstáculo para las relaciones de pareja: “... volví a tener
S El momento de su vida en el que se les practique relaciones sin inhibición, porque una como... con ese
la cirugía. periodo se inhibía”; “no volví a usar toallas, volví a estar
S Las razones a las que se debe la cirugía. limpia a toda hora”; “una ya no se enferma, ni nada, una
S Si el problema médico ha sido resuelto. la extraña”; “una señora me dijo que uno envejecía más
ligero, porque una ya no menstruaba y pues... una como
La investigación sobre el impacto psicológico de la his- de todos modos va a llegar a la vejez... yo me siento
terectomía es muy variada. En los estudios prospectivos mal... qué se va a hacer, si una se va a envejecer más li-
se han encontrado cambios en el estado de ánimo y en gero...”.48
la respuesta sexual. El estado emocional era el mejor Esta situación se ve reflejada en el estudio realizado
predictor de problemas emocionales después de la ciru- por Wenzel y col.,35 en donde se señalan mayores preo-
gía, y lo mismo ocurría con la respuesta sexual y el auto- cupaciones reproductivas en las pacientes con CaCu
concepto.45,46 que en las mujeres con ausencia de enfermedad: tristeza
La pérdida del útero se ve como una falta de algo que de no poder tener hijos (31%), incapacidad de hablar
la hace sentirse una mujer incompleta, pero al mismo abiertamente sobre fertilidad (30%), frustración rela-
tiempo como una liberación que le permite tener relacionada con la infertilidad (25%) y luto por la pérdida
ciones coitales sin el temor a otro embarazo. El signifi- de la capacidad reproductiva (25%).
cado del útero es expresado como una parte importante Existe una alta incidencia de disfunciones sexuales
del cuerpo de la mujer, ya que tiene relación con la iden- causadas por este carcinoma, y algunas de ellas (fibro-
tidad femenina. Aunque ésta corrientemente es “invisi- sis, estenosis vaginal, decremento de lubricación) po-
ble”, su ausencia la hace visible al sentir cambios en la drían ser atribuidas a la radioterapia.51 Los estudios que
apariencia de su cuerpo: “se siente una como más vacía comparan la función sexual en esta patología tratada
por dentro”, “yo así quedé hueca, y me decían que uno con cirugía o en combinación con radioterapia indican
quedaba vacía por dentro...” que esta segunda opción tiene una mayor capacidad
Además, en todas estas pacientes es bien reconocida para empeorar la respuesta sexual. Schover y col.52
como una función del útero dar luz, dar nueva vida, “el comparan estos dos grupos, encontrando que el grupo
útero es importante para tener bebés y nosotros, como de radioterapia tras un año de seguimiento tuvo un in-
yo estoy casada de nuevo, teníamos ganas de tener un cremento en las complicaciones, entre ellas dispareunia
hijo...”, “el útero se debería sacar a todas las mujeres y decremento de la calidad de vida.
que no quieran tener hijos...”.48 Aunque todo el grupo presentó un empeoramiento en
Otra secuela del tratamiento para el CaCU es la alte- la función sexual después de un año de tratamiento, la
ración en la percepción de la imagen corporal. Esta alte- estabilidad en la pareja no se vio afectada por la modali-
ración se debe a las cicatrices producto del tratamiento, dad de tratamiento a la que fue sometida la paciente. De
lo que trae como consecuencia una baja autoestima y una igual modo Corney y col.53 estudiaron un grupo de 105
disminución de la confianza en sí misma, siendo más evi- pacientes con CaCu o de vulva. Muchas de las pacientes
dente en las mujeres premenopáusicas,35,37,41,49,50 por lo presentaban síntomas depresivos y de ansiedad y des-
que en estas pacientes se encuentran patrones compor- cribían problemas sexuales crónicos cinco años después
tamentales diferenciales en distintas áreas de su funcio- de la cirugía. Al examinar el rol de la edad en relación
namiento sexual respecto del esquema corporal, ya que con la función sexual de la mujer, Corney encontró que
las mujeres con CaCu se consideran no sólo físicamente 40% de aquellas con edades inferiores a los 50 años tu-
incompletas, sino también menos femeninas y valiosas. vieron una menor frecuencia en sus relaciones y las ma-
Esta desvalorización se centra en el papel sexual que yores de 50 no tuvieron ninguna relación o fueron muy
tradicionalmente se le ha asignado a la mujer: ser ma- escasas. La disfunción sexual que manifestaban la ma-
dre.5,6 yoría de las pacientes fue la inhibición del deseo sexual.
Sin embargo, para algunas mujeres la extracción del El tratamiento psicológico tras la cirugía y la radiación
útero es considerada como una liberación, porque eli- incluiría educación, uso de lubricantes, posturas con-
mina el temor a un embarazo y además se pierde la fortables y un tiempo adecuado previo a la penetración,
menstruación, que es comprendida como un evento fi- para lograr una buena respuesta excitatoria. Entre 33 y
46% de las mujeres tienen dificultad para lograr la exci- CÁNCER DE MAMA
tación y el orgasmo luego de una histerectomía sola o
con ooforectomía.
Los mecanismos involucrados son varios: por la pér-
El cáncer de mama afecta todos los aspectos de la vida
dida de algunas sensaciones especiales antes y durante
de una mujer, no solamente su bienestar físico; muchas
el orgasmo, debida a las contracciones uterinas y a la es-
veces la enfermedad altera las relaciones con sus fami-
timulación del peritoneo pelviano producidas por la
liares y amigos y también los sentimientos acerca de la
presión que ejerce el pene al empujar el cuello y los dos
sexualidad y lo relacionado con el trabajo.
tercios superiores de la vagina; por la reducción del ni-
La reacción emocional y social que se presenta frente
vel sérico de andrógenos ante la ooforectomía o por el
al diagnóstico y al tratamiento del cáncer de mama se ha
compromiso vascular de los ovarios a causa de la histe-
convertido es un foco de interés en los últimos años, de-
rectomía; por la reducción de la lubricación al disminuir
bido a que de igual manera es un órgano íntimamente li-
los estrógenos luego de una ooforectomía, y por los pro-
gado con la feminidad, la autoestima y la sexualidad.
blemas derivados de los efectos locales de la cirugía,
Las reacciones más frecuentes son: negación, perdi-
como el acortamiento de la vagina, por el tejido cicatri-
ción, abatimiento y confusión, debido principalmente a
zal en la pelvis o en la cúpula vaginal, con la dispareunia
la conceptualización que tiene de sí misma, de su auto-
asociada.
estima, de las relaciones que tiene en esos momentos
En las mujeres la quimioterapia puede ocasionar se-
(estables, armoniosas, desequilibradas, etc.) y del trata-
quedad vaginal, dolor durante el coito y dificultad para
miento a que se someterá.
tener un orgasmo.
Meyerowitz55 plantea que el impacto psicológico del
En las mujeres de más edad puede aumentar el riesgo
cáncer de mama se manifiesta en tres áreas:
de cáncer de ovario. En general las mujeres tratadas por
cáncer reportan con frecuencia que a pesar de poder al- 1. El área psicológica, con aparición de ansiedad, de-
canzar el orgasmo necesitan más estimulación que presión e ira.
antes. 2. El área psicosocial, con notables cambios en la
Algunas investigaciones realizadas en mujeres que manera de vivir, relacionados sobre todo con la
se sometieron a histerectomía radical, cistectomía radi- afectación del estado de bienestar físico.
cal y exenteración pélvica total, muestran que mantie- 3. El área de las ideas, con temores a la muerte, a la
nen la habilidad para tener orgasmo durante el coito, aun discapacidad y a la mutilación.
cuando la mayor parte de la vagina haya sido removida
o reconstruida en su totalidad. Incluso hay mujeres que Los trastornos psicológicos que se presentan como con-
sufrieron de coitos dolorosos toda su vida por enferme- secuencia del padecimiento de esta enfermedad depen-
dades genitourinarias, y que luego de una histerectomía den de numerosas circunstancias y factores.
notan una mejoría notable en sus relaciones sexuales. Dichos trastornos están relacionados con la capaci-
En esto tienen mucho que ver las variables psicosociales dad de las pacientes para afrontar el diagnóstico y luego
y socioculturales. el tratamiento de esta enfermedad, la etapa de la misma,
Robinson, Psych, Faris y Scott54 proponen una inter- el tipo de tratamiento y la respuesta a éste, la presencia
vención psicoeducativa, basada en información, moti- y las características del dolor, el estado físico general,
vación y habilidades conductuales para incrementar el el apoyo familiar y social, y el tipo de alianza terapéu-
uso de dilatadores y aumentar la salud sexual de las mu- tica que tanto la paciente como el equipo médico puedan
jeres con cáncer ginecológico. desarrollar.
La información es necesaria, pero no suficiente para Existen patrones consistentes en la mujer con respec-
provocar un cambio conductual; los sujetos deben estar to a la mastectomía: amenaza de una enfermedad fatal,
motivados para provocar dicho cambio. impacto de la pérdida de la mama en la imagen corporal
Con respecto al aprendizaje de habilidades, se inclu- y en la apariencia, disminución de la sensación de femi-
ye el objetivo de la mujer y la sensación de autoeficacia nidad, decremento del atractivo y de la función sexual,
para realizarlo. La eficacia de la intervención depende miedo a la recurrencia, y sentimientos de culpa.
de la edad de la mujer: en las jóvenes el tratamiento Diversos trabajos han demostrado que las pacientes
reduce el miedo e incrementa las recomendaciones para mastectomizadas padecen más secuelas psicológicas,
el uso de dilatadores; en las mujeres mayores reduce los principalmente ansiedad, depresión, dificultades sexua-
miedos e incrementa el conocimiento, pero no aumenta les y calidad de vida,56 por lo que es importante conside-
la práctica. rar algunas preguntas básicas: ¿Por qué se generan estas
reacciones psicológicas?, ¿por qué para la mujer la eventos sociales y a las exigencias de la pareja. Todos
mama es fundamental?, ¿es solamente importante para estos son factores que influyen en la sensualidad y lle-
la mujer? Las posibles respuestas se pueden obtener me- van a indagar hasta dónde esta situación de duelo no re-
diante una breve revisión de la representación de la suelto requiere un acompañamiento más sistemático
mama dentro del contexto histórico–social. que el que hasta ahora se lleva, y hasta dónde es un resul-
A través de diversas manifestaciones artísticas como tado de la intervención médica.
la pintura, la escultura y la literatura, entre otras, e inclu- La función sexual después de la cirugía de cáncer de
so en los tratados de medicina, existe una amplia docu- mama ha sido materia de muchas investigaciones. Los
mentación de lo que la mama simboliza y cómo este sig- procedimientos para salvar o reconstruir la mama pare-
nificado cambia en las distintas épocas y culturas. Sea cen tener poco efecto en la función sexual, comparados
cual sea dicho significado siempre conserva su impor- con aquellos en donde se extirpa toda la mama. Las mu-
tancia trascendental, que permanece no solamente en lo jeres sometidas a cirugía para salvar la mama tienen más
más profundo de cada mujer sino también en lo más pro- probabilidad de seguir disfrutando de las caricias en esa
fundo del pensamiento colectivo de la sociedad. Así, se parte del cuerpo, no afecta la frecuencia con la que la
puede constatar cómo las mamas fueron símbolo de fe- mujer tiene relaciones sexuales, ni la facilidad para te-
minidad en las culturas antiguas, muy distantes entre sí; ner un orgasmo ni para experimentar una satisfacción
tal es el caso de las representaciones en piedra de las fi- sexual completa.60
guras femeninas del Paleolítico, entre las que se halla la La actuación psicológica en el cáncer de mama debe
conocida como Venus de Willendorf, 57 que presenta ir dirigida a conocer las características individuales de
rasgos sexuales femeninos muy acentuados, entre los la paciente, dotarla de las herramientas adecuadas para
que destacan grandes mamas, y las estatuillas halladas hacer frente a su problema y facilitar la superación del
en las excavaciones realizadas en México,58 pertene- proceso de la manera más eficaz, con el menor costo
cientes a épocas precolombinas, en las que es manifiesta posible. En este sentido los objetivos de la intervención
la acentuación de las glándulas mamarias. psicológica se concretan en los siguientes puntos:
Freud59 insistía en el papel crucial de las mamas fe-
meninas en el desarrollo emocional de las personas. En a. Obtener una imagen satisfactoria de sí misma, te-
las teorías psicoanalíticas se considera que, además de niendo en cuenta el alto valor simbólico de femini-
cumplir la función de alimentación, constituyen el ape- dad y belleza que las mamas tienen en la mujer, el
go y el vínculo emocional que la madre establece con el cual se mantiene a lo largo de toda su vida.
bebé a través de la lactancia, siendo el punto de partida b. Garantizar el funcionamiento de las relaciones de
de la vida sexual del niño y de la niña. Se expone que es pareja, sobre todo el de las relaciones sexuales.
un símbolo erótico femenino que se puede definir como c. Lograr un afrontamiento lo más positivo posible
el primer objeto de seducción desde los primeros años de la parte del tratamiento relacionada con las se-
de vida. Por lo expuesto anteriormente se puede con- siones de radioterapia y quimioterapia (si las hu-
cluir que a lo largo de la historia las mamas son valora- biera).
das y estimadas no sólo por la mujer que las posee sino d. Fortalecer las relaciones familiares y de amigos.
por toda la sociedad, por lo que su extirpación por cán- e. Restablecer la situación socioprofesional que dis-
cer acarreará un impacto emocional difícil de superar, frutaba antes del evento ocurrido.
aunque no imposible, en la paciente y en las personas de
su entorno. El impacto psicológico causado por la ciru-
gía radical de la mama es diferente a la de cualquier otro CÁNCER DE ENDOMETRIO Y DE OVARIO
tratamiento contra el cáncer y afecta a lo que es distin-
tivo de la feminidad, a la autoestima, a la percepción de
la propia imagen y a la sexualidad, además del impacto
que causa la propia enfermedad. Muy pocos estudios valoran el impacto sexual que tiene
La mujer mastectomizada padece un componente el tratamiento de los cánceres de ovario y de endome-
psicológico de ansiedad sexual como resultado del cam- trio, pero los existentes indican una incidencia de dis-
bio en su autoimagen e influido por su cambio corporal, función sexual comparable a la de otros tratamientos
el cual disminuye su autoconcepto; lo anterior se suma por cáncer ginecológico. En concreto, 75% de las muje-
al duelo por la pérdida corporal, a la promoción de los res informan de dificultades después del tratamiento del
símbolos de feminidad y de los prototipos de belleza cáncer de endometrio y 33% refieren el cese completo
dictados por los medios de comunicación, más a los de la conducta sexual después del mismo.51
La terapéutica médica para el cáncer de ovario inclu- cesario dar un abordaje personalizado en cada caso,
ye histerectomía y ooforectomía, seguida de quimiote- considerando la situación personal de cada paciente y el
rapia. La cirugía induce la menopausia y la pérdida de tipo de cáncer que padece.
la capacidad reproductiva, así como el impacto de una De acuerdo con Arranz62 y Ascencio,63 las diferentes
enfermedad de amenaza vital. El deseo sexual podría fases críticas son las siguientes:
disminuir durante un periodo largo de tiempo, pero
transcurrido éste se recupera a nivel fisiológico. La ciru- 1. Fase de diagnóstico.
gía realizada, en la que se elimina la vejiga, la vagina, 2. Fase de tratamiento.
el útero, el recto y diversas estructuras asociadas, pro- 3. Fase de intervalo libre de enfermedad.
voca una mayor problemática de ajuste psicológico, 4. Fase de recidiva.
principalmente por la presencia de un síndrome depre- 5. Tratamientos especiales: cirugía, trasplante de
sivo y de disrupciones en su funcionamiento sexual. médula ósea, inmunoterapia, etc.
Aunque las reacciones emocionales frente al diag- 6. Fase final de la vida.
nóstico, al tratamiento y a los efectos secundarios del 7. Supervivencia.
cáncer de ovario varían de persona a persona, algunas
respuestas son comunes. En The Wellness Community61 Los procedimientos psicológicos aplicados con mayor
se habla de cómo enfrentar estos sentimientos de sole- profusión han sido fundamentalmente los programas
dad, de pérdida de control y de pérdida de esperanza, a cognoscitivos–conductuales.64–68 Uno de los programas
la inquietud sobre cómo la enfermedad afectará a la fa- más extendidos es el propuesto por Moorey y Greer,64
milia, al trabajo, a los papeles sociales, y a la incerti- denominado terapia psicológica adyuvante (adjuvant
dumbre de saber el resultado de los tratamientos; algunas psychological therapy, ATP), que es una adaptación de
mujeres con cáncer de ovario pueden sentirse intranqui- la terapia cognoscitiva de Beck70 al tratamiento de pa-
las o temerosas, lo cual interferirá con su habilidad de cientes con cáncer. Tiene como objetivos:
hacer frente y de participar efectivamente en el trata-
1. Reducir los síntomas de ansiedad, depresión y
miento.
otras reacciones emocionales negativas
Es normal que la mujer y su familia sufran angustia
2. Proveer un ajuste mental sobre el cáncer, indu-
emocional mientras hacen frente al cáncer de ovario,
ciendo un espíritu de lucha positivo
pero cuando el trastorno emocional se prolonga o inter-
3. Facilitar la sensación de control sobre su vida y
fiere con su habilidad de realizar las actividades diarias,
participar activamente en el tratamiento de su en-
hay razón para preocuparse. Un tipo de angustia, la de-
fermedad.
presión clínica, es una enfermedad tratable que puede
4. Desarrollar estrategias efectivas para afrontar los
ocurrir con algunas personas que están tratando con pa-
problemas relacionados con el cáncer.
cientes con cáncer o con miembros de su familia y de-
5. Facilitar la comunicación entre el paciente y su
ben consultar con el equipo de salud para obtener una
pareja.
ayuda apropiada, incluyendo los medicamentos y la
6. Facilitar la expresión de sentimientos, en especial
orientación si fueran necesarios.
los negativos.
La terapia psicológica adyuvante se efectúa en torno a

Tratamiento psicológico 6 a 12 sesiones semanales de 1 h de duración. Es más
corta que la terapia cognoscitiva convencional por dos

El objetivo de la terapia psicológica no es la estigmati- razones: la mayoría de los pacientes presentan reaccio-
zación, sino formar parte del tratamiento integral del nes ajustadas frente a las psicopatologías formales, y no
paciente oncológico. Beneficia a quienes tienen dificul- necesitan el total de 20 sesiones de la terapia cognosciti-
tad para afrontar el estrés derivado del cáncer y a quie- va de Beck para la depresión, además de que las deman-
nes presentan alguna alteración psicopatológica, con das asistenciales oncológicas harían impracticable una
excepción de los pacientes psicóticos. terapia prolongada.
La asistencia psicológica a los pacientes con cáncer Los componentes de la terapia son:
y a sus familiares está indicada en los distintos momen-
tos de la evolución de la enfermedad. Cada una de las 1. Estar orientada al problema: los problemas po-
fases de ésta se caracteriza por estresores específicos y drían ser emocionales (p. ej., depresión), interper-
las estrategias por utilizar pueden variar. Los objetivos sonales (p. ej., comunicación con la pareja), rela-
de la intervención en cada fase son generales y será ne- cionados con un tipo de cáncer (p. ej., problemas
de imagen corporal en pacientes mastectomiza- pio bienestar emocional y su recuperación física”. Las
das). técnicas conductuales tienen un efecto directo de reduc-
2. Ser de carácter educativo. ción de la ansiedad preoperatoria y posoperatoria.
3. Ser activo–colaborativa. Las técnicas de relajación varían en función de la
4. Hacer uso de tareas para realizarlas en casa. duración y el grado de dificultad (Jacobson, Schultz). El
estado de relajación conlleva una disminución del oxí-
Las técnicas de tratamiento se aglutinan en los siguien- geno y de las tasas respiratoria y cardiaca, y de las res-
tes bloques: puestas parasimpáticas que, en las otras, son concomi-
tantes con el descenso de la ansiedad.74
1. Métodos no directivos (ventilación de emocio- Entre los trabajos con técnicas de relajación cabe ci-
nes). tar a Wallace75 (laparoscopia) y a Perri y Perri76 (histe-
2. Técnicas conductuales (tareas graduadas, relaja- rectomía vaginal).
ción, planificación y secuenciación de activida-
des).
3. Técnicas cognoscitivas (estrategias cognoscitivas Técnicas cognoscitivas
de afrontamiento, registro de pensamientos auto-
máticos, reestructuración cognitiva). Las técnicas más utilizadas antes de la cirugía son: rees-
4. Trabajo con la pareja (pareja como coterapeuta y tructuración cognoscitiva, autoinstrucciones positivas
habilidades de comunicación). y atención selectiva. Están dirigidas hacia la solución
del problema o a la regulación de la emoción. En la rees-
Greer y col.71 y Moorey y col.69 realizaron una evalua- tructuración cognitiva se realiza el siguiente procedi-
ción experimental de la eficacia de la ATP, en la que 134 miento: se provee al paciente de información general
pacientes con cáncer fueron asignados al azar a un gru- que lo ayude a percatarse del importante papel que jue-
po en el que se aplicaba este tratamiento o a un grupo gan las cogniciones en la activación emocional a través
control sin tratamiento. La intervención se componía de de ejemplos, seguido de la autoobservación de los pen-
seis sesiones aplicadas semanalmente, ampliables, si samientos y la identificación de los efectos que éstos tie-
fuera necesario, a otras seis. Los resultados reflejan una nen sobre el estado de ánimo y el comportamiento. Asi-
mejoría en la ansiedad, la depresión y la adopción de mismo, se consideran las explicaciones alternativas y el
estrategias de afrontamiento positivas en el grupo expe- grado de credibilidad que el paciente les otorga. Por úl-
rimental, frente al grupo control. Dichos resultados tu- timo, se realizan pruebas de realidad como obtención de
vieron seguimiento a los 2 y 12 meses, es decir, son alta- feedback externo, para aceptar la utilidad de la nueva
mente beneficiosos tanto a corto como a largo plazos. consideración de los acontecimientos.77
Las técnicas cognoscitivas se centran en los pensa-
mientos negativos recurrentes, los estilos y las estrate-
Técnicas conductuales gias de afrontamiento utilizados por la paciente, así
como en las atribuciones de control.
Los procedimientos más utilizados son las instruccio-
nes comportamentales específicas para facilitar la recu-
peración física y las técnicas de control de ansiedad. Pensamientos negativos
El primer tipo consiste en dar al paciente instruccio-
nes conductuales específicas para el tipo de procedi- Las ideas irracionales definidas por Ellis78 como formas
miento quirúrgico al que va a someterse y que facilitan ilógicas de pensamiento que contribuyen a la perturba-
su recuperación (movilización de extremidades, etc.). ción emocional mediante pensamientos del tipo “no lo
El segundo tipo se aplica para proporcionar autocon- puedo soportar”, “no puedo resistir las cosas que me es-
trol de las respuestas de ansiedad en cualquiera de las tán ocurriendo”, probablemente se hallan presentes y
fases del proceso asistencial por el que transcurre el pa- deben ser atendidas para evitar que influyan negativa-
ciente. La eficacia de estos procedimientos aumenta si mente. Igualmente es necesario prestar atención a los
el entrenamiento es estructurado,72 ya que dichas técni- esquemas cognoscitivos activados en esa situación.
cas provocan cambios a nivel fisiológico y cognosciti- Este término propuesto por Beck70 hace referencia a pa-
vo,73 y además no es posible separar el componente cog- trones cognoscitivos relativamente estables, que consti-
noscitivo de la provisión de control que supone en el tuyen la base de la interpretación de un determinado
paciente, ya que “puede hacer algo él mismo por su pro- conjunto de situaciones. En este contexto pueden llegar
a ser tan independientes de la estimulación externa que El esquema de entrenamiento se divide en tres fases
la mujer no responda a los cambios que se producen en bien diferenciadas:
su entorno inmediato.
a. Fase educativa o de conceptualización, consisten-
te en establecer una relación de colaboración con
los pacientes y ayudarlos a comprender mejor la
Estilos de afrontamiento naturaleza del estrés y su efecto sobre la emoción
y el rendimiento, reconceptualizándolo en térmi-
Los estilos de afrontamiento se perfilan actualmente nos transaccionales, es decir, comprender cómo
como uno de los aspectos más prometedores por desa- puede afectarles el estrés y cómo pueden hacerle
rrollar en la intervención psicológica en salud. El estilo frente utilizando una serie de estrategias compor-
de afrontamiento es el esfuerzo cognoscitivo y conduc- tamentales y cognoscitivas.
tual para manejar las demandas específicas internas/ex- b. Fase de adquisición de habilidades y ensayo, en la
ternas, que son evaluadas como desbordantes para los que se enseña y entrena al sujeto en la utilización
recursos del individuo. Las formas de afrontamiento di- de las habilidades y las estrategias de afrontamien-
rigidas a la emoción pueden dañar la salud, al impedir to del estrés presentadas en la fase anterior. Hay
conductas adaptativas relacionadas con la salud/enfer- que considerar que algunos pacientes cuentan en
medad. sus repertorios con habilidades de afrontamiento;
Este aspecto, enfocado desde el punto de vista de la sin embargo, distintos factores intrapersonales e
negación o de la evitación, ha sido precisamente anali- interpersonales podrían inhibir su puesta en prác-
zado en un estudio realizado por Katz y col.79 en pacien- tica, y en estos casos no hay que enseñar nuevas ha-
tes con tumores de mama. Estas pacientes, a través de bilidades de afrontamiento per se, sino facilitar que
procesos del tipo negación, lograron disminuir la im- perciban y eliminen tales factores inhibitorios.
portancia del padecimiento y reducir su tensión emocio- c. Fase de aplicación y consolidación, indicando la
nal, pero demoraron la búsqueda de la atención médica prevención de recaídas, en la que se da al sujeto la
que hubiera sido deseable. oportunidad de poner en práctica las habilidades
En el caso del cáncer mamario, un estilo de afronta- entrenadas en la fase anterior. Esta fase incluye
miento activo centrado en el problema podrá orientar a tanto la exposición graduada en imaginación
la paciente a decidirse por alguna de las diversas alter- como en vivo.
nativas reconstructivas disponibles actualmente, con el
Cruzado, Olivares y Fernández81 proponen un progra-
asesoramiento del cirujano plástico. Pero además, como
informan Lazarus y Folkman,28 el afrontamiento diri- ma de inoculación de estrés en las mujeres con cáncer
de mama. En la preparación prequirúrgica se aporta in-
gido al problema es algo más que la mera solución del
formación a las pacientes sobre las posibles reacciones
mismo, el cual comprendería las estrategias cuyo obje-
emocionales que pueden surgir y se realiza una exposi-
tivo es modificar las presiones ambientales, los recur-
ción razonada del programa psicológico que se va a lle-
sos, los obstáculos, etc. y también incluiría las estrate-
var a cabo.
gias que hacen referencia a los aspectos emocionales,
En esta preparación se incluyen los objetivos genera-
entre las que Kahn y col.79 citan reevaluaciones cognos-
les y los métodos por emplear, clarificando a su vez los
citivas orientadas al problema, que consideran están di-
criterios de logro, con el fin de crear expectativas positi-
rigidas al interior del sujeto. En un afrontamiento efec-
vas, facilitando la adherencia al tratamiento y la adop-

tivo, las estrategias centradas en el problema y las
ción de un papel activo por parte del paciente.
centradas en la emoción actuarán de forma complemen-
Posteriormente se procede a explicar la naturaleza
taria, sin interferir entre sí.
transaccional del estrés,28 reinterpretando la interven-
ción quirúrgica. Tras esta primera fase de educación se
comienza un entrenamiento en técnicas de control de
Técnica de inoculación de estrés ansiedad, como respuesta de afrontamiento específica
a la situación de cirugía. Se inicia el aprendizaje de ejer-
Está diseñada como una estrategia preventiva, de ahí su cicios de respiración controlada.82,83
nombre, y debe permitir dotar a los sujetos de una mayor Así se consigue un adiestramiento para el autocon-
capacidad para afrontar situaciones difíciles de ansie- trol de conductas y la obtención de interpretaciones
dad y dolor. De igual modo ofrece la ventaja de ser fácil- adaptativas. Para facilitar el aprendizaje se realiza un
mente aplicada en grupo.80 modelado de la misma por parte del terapeuta. Poste-
riormente se procede a la explicación y a la puesta en Psicoterapia grupal

práctica de un procedimiento de exposición prolon-
gada, acompañada de la técnica de relajación. Se realiza La psicoterapia grupal es un campo de acción en el cual
con el fin de alcanzar la habituación a los estímulos que los integrantes del grupo se benefician de la observación
componen la situación evocadora de ansiedad. de otros. Una de las razones para decidir la inclusión de
Aunque en un primer momento se produce un incre- un paciente en una psicoterapia grupal está dada por el
mento en el proceso de sensibilización, la exposición hecho de que presente síntomas que traduzcan perturba-
prolongada de los estímulos hace que ésta decaiga rápi- ciones en el orden de las relaciones interpersonales.
damente, facilitando el decremento final de la respuesta En el caso de pacientes oncológicos, se encuentran
ansiógena. Por último se instruye al paciente en la iden- personas que establecen vínculos deficientes debido a
tificación de señales de ansiedad, como indicadores factores múltiples: estilo de vida actual, sucesos vitales
para poner en práctica los repertorios de afrontamiento de pérdidas significativas, vulnerabilidad frente al es-
entrenados. Los resultados obtenidos en esta primera trés, ciertas características de personalidad premórbida,
fase alcanzan la significación estadística en las varia- etc.
bles de ansiedad y depresión. Los principales objetivos de proporcionar una psico-
Posteriormente se realiza una preparación para la terapia de grupo son disminuir la vulnerabilidad de base,
fase posquirúrgica, consistente en administrar informa- a partir de las modificaciones en relación con: un incre-
ción sobre el uso de los distintos tipos de prótesis exis- mento en la autoestima en distintos grados, la disminu-
tentes. Con el objetivo de eliminar la ansiedad ante el ción de la autoexigencia, el incremento en el registro
cambio corporal que supone la exéresis de la mama, se emocional y la expresión de los afectos, la disminución
lleva a cabo una técnica de exposición gradual hasta la del nivel del estrés ante situaciones cotidianas (dificulta-
respuesta terminal. des económicas, enfermedades de familiares cercanos,
También se emplea la técnica de reestructuración etc.), modificar los vínculos establecidos en la reciproci-
cognoscitiva, con el objeto de sustituir cogniciones ne- dad de las interacciones, la disminución de la hiperres-
gativas por otras más adaptativas.64, 84 Por último, se uti- ponsabilidad hacia terceros, y la dedicación del tiempo y
liza la técnica de solución de problemas,85,86 para entre- los cuidados a la propia persona,63 y de igual manera, la
nar a la paciente en la identificación y la resolución de vinculación existente entre la elevación de la autoestima
los problemas inmediatos, tales como comunicar el y la modificación de los rasgos depresivos y las estrate-
diagnóstico a las personas de su medio habitual y abor- gias de afrontamiento disfuncionales, con el fin de lograr
dar las relaciones sexuales y de pareja, entre otros. mejores vínculos familiares y de apoyo.
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Capítulo 137
Complicaciones endocrinas secundarias
al tratamiento oncológico en mujeres
Víctor M. Vargas Hernández, Jorge Villaseñor Ramírez, Jesús Moctezuma Espinosa
INTRODUCCIÓN la misma. El hipoparatiroidismo por la resección subto-

tal planificada de las glándulas paratiroideas como tra-
tamiento de la hiperplasia paratiroidea ocasionalmente
es permanente; sólo se produce en el momento de la ci-
El tratamiento oncológico afecta la función endocrina rugía radical del cuello por tumores avanzados de la ca-
en forma directa o indirecta; la función ovárica se altera beza y el cuello o durante una tiroidectomía total. A me-
durante el tratamiento del cáncer, ocasionando meno- nudo es posible trasplantar tejido paratiroideo a otras
pausia prematura, con sus consecuencias, como la os- partes del cuerpo para mantener la secreción de la hor-
teoporosis.1 mona paratiroidea (PTH). El hipoparatiroidismo per-
manente puede aparecer tras la tiroidectomía, con una
incidencia de 40%, y es necesaria la administración de
calcio y vitamina D de por vida. En mujeres premeno-
COMPLICACIONES DIRECTAS páusicas la ablación ovárica con fines terapéuticos con
DEL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO cirugía o medicamentos con análogos de la hormona li-
beradora de gonadotropinas (a–GnRH) se utiliza en ca-
sos de cáncer de mama CM metastásico.1,2
Cirugía
Radioterapia
La función hipofisaria normal puede alterarse por la
cirugía de tumores hipofisarios o por trastornos del eje Las glándulas endocrinas que se encuentran en el campo
hipotálamo–hipófisis (EHH). La hipofisectomía oca- de radioterapia (Rt) sufren disfunción, como la altera-
siona deficiencia de la hipófisis anterior, y la hipófisis ción del EHH después de Rt al sistema nervioso central
posterior no se afecta si la cirugía no lesiona el hipotá- (SNC) por tumores hipofisarios. La Rt afecta al EHH
lamo. La deficiencia hormonal también es consecuen- cuando se tratan adenomas hipofisarios y craneofarin-
cia de la resección de los tumores primarios, y afecta la giomas secretores de hormonas o no funcionantes; la in-
tiroides ocasionando hipotiroidismo, en el páncreas cau- suficiencia adenohipofisaria es posible en los pacientes
sa diabetes mellitus (DM), y en los ovarios hipoestroge- que reciben Rt por tumores nasofaríngeos, extracranea-
nismo, y raramente está indicada la suprarrenalectomía les o cerebrales primarios. Dos años después de la Rt
bilateral para el tratamiento de los tumores suprarrena- craneal por un carcinoma nasofaríngeo, en 19% de los
les primarios bilaterales, que da lugar a la deficiencia de casos se demostró la deficiencia de una o más hormonas
glucocorticoides y de mineralocorticoides. Las altera- de la hipófisis anterior. La Rt corporal total administra-
ciones permanentes de la función paratiroidea como da durante la pauta de preparación del trasplante de mé-
consecuencia de la cirugía raramente es el objetivo de dula ósea y la Rt craneal profiláctica también provocan
1487
insuficiencia adenohipofisaria. El hipotálamo es más los pacientes tratados por un tumor cerebral con dosis
radiosensible que la hipófisis anterior, y el daño hipota- de entre 39.6 y 70.2 Gy de Rt y en 20% después del trata-
lámico relacionado con la Rt es consecuencia de una miento de un carcinoma nasofaríngeo. La hiperprolacti-
lesión directa sobre las neuronas hipotalámicas, y no del nemia ocasiona retraso o detención del desarrollo pube-
daño de las estructuras vasculares.1,3 La incidencia de ral en los niños, galactorrea o amenorrea en las mujeres
las deficiencias hormonales de la hipófisis anterior está y descenso de la libido.1,6,7 La Rt a la tiroides produce
relacionada con la dosis total de Rt y con el número de hipotiroidismo, enfermedad de Graves, tiroiditis silen-
fracciones con que se administra. La dosis total de Rt te, nódulos benignos y cáncer de tiroides. Las neopla-
administrada sobre la región hipotálamo hipofisaria es sias tiroideas, tanto benignas como malignas, se desa-
el principal determinante de la velocidad de inicio y rrollan con mayor frecuencia después de la Rt al cuello
también de la incidencia e intensidad de las deficiencias y su incidencia se relaciona con la dosis de Rt y la dura-
de la hipófisis anterior. Cuanto mayor sea la dosis, más ción del seguimiento. El riesgo de enfermedad tiroidea
probable será que el paciente tenga un panhipopituita- (hipotiroidismo, hipertiroidismo y cáncer de tiroides)
rismo y que se desarrollen antes las deficiencias. Una fue de 67% cuando los enfermos recibieron Rt con o sin
dosis de 50 Gy en un periodo de cuatro semanas provo- Qt para el tratamiento del linfoma de Hodgkin; 47%
có deficiencias de tirotropina, corticotropina y gonado- desarrollaron hipotiroidismo y en la mitad se manifestó
tropina en más de 50% de los pacientes, con una media en los cinco años posteriores a la Rt, aunque en algunos
de 4.2 años después del tratamiento. La Rt externa oca- se desarrolló hasta 20 años después. El riesgo de cáncer
siona deficiencia de la hormona de crecimiento (GH) en de tiroides fue 15.6 veces el riesgo esperado y la enfer-
100% de los pacientes a los cinco años: en 91% se en- medad de Graves fue 7.2 a 20.4 mayor que en sujetos
contró una deficiencia de gonadotropinas y en 77% de normales.1,8 La complicación más frecuente de la Rt al
corticotropina.1 La reducción del crecimiento termina cuello es el hipotiroidismo, que se manifiesta clínica o
en una talla baja, aunque el crecimiento lineal insufi- subclínicamente en 60% de los casos a los 11 años, con
ciente es frecuente durante la infancia en deficientes de una media de 6 años. La Rt corporal total se asocia con
GH y no se manifiesta inmediatamente; la disminución la disfunción tiroidea en la infancia y la madurez y los
de la velocidad del crecimiento puede aparecer durante efectos son transitorios. La incidencia es menor después
el primero o el segundo año después del inicio de la defi- de Rt corporal total fraccionada (15 a 16%) que después
ciencia de GH.4 La deficiencia de GH se desarrolla en de una Rt corporal con dosis única (46 a 48%). Si bien
mayor proporción durante la infancia cuando se admi- la elevación de TSH es frecuente y se produce con una
nistra Rt corporal total o con Rt craneal con respecto a media de 3.2 años después de la Rt corporal total, el hi-
los adultos, y estos pacientes tienen más probabilidad de potiroidismo clínico es infrecuente.1,5,9 Se ha reportado
requerimientos de hormonoterapia (Ht) porque son más el desarrollo de hipertiroidismo después de la Rt al cue-
vulnerables a los efectos de la Rt.5 Además de la defi- llo por enfermedad de Hodgkin. El cuadro clínico se pa-
ciencia de GH se han descrito alteraciones en la secre- rece al de la enfermedad de Graves y se caracteriza por
ción de gonadotropinas, corticotropina y tirotropina un aumento difuso del tiroides, la supresión de la TSH,
cuando el EHH queda incluido en el campo terapéutico; las concentraciones altas de hormonas tiroideas y el de-
en los niños tratados por leucemia linfoblástica aguda sarrollo de autoanticuerpos frente al tiroides, y hay cam-
con Rt profiláctica en dosis de 18 a 24 Gy ésta se asocia bios oculares (exoftalmos) relacionados con reacciones
con pubertad precoz en las niñas, y con pubertad central inmunitarias en las que los anticuerpos antitiroideos
con 30 y 55 Gy de Rt externa para tratar un tumor cere- provocan reacciones cruzadas con las estructuras ocula-
bral. El hipogonadismo hipogonadotrófico también se res. La tiroiditis por Rt puede asociarse con fiebre, dolor
desarrolla tardíamente; se ven deficiencias de la hormo- en la región cervical anterior y exacerbación transitoria
na estimulante de la tiroides (TSH) y la hormona adre- del hipertiroidismo.1 El hiperparatiroidismo se incre-
nocorticotropina (ACTH), principalmente con una do- menta de 2.5 a 2.9 veces frente a la población en general;
sis mayor de 40 Gy de Rt en EHH. Con Rt externa para 31% de los pacientes en los que se desarrolló también
la enfermedad hipofisaria, cinco años después del trata- tenían cáncer de tiroides en el grupo tratado que no mos-
miento se encontró una incidencia de TSH de 9% con traba la disfunción paratiroidea; el periodo de latencia
20 Gy, que aumentó hasta 52% con 42 y 45 Gy, lo que para el inicio de hiperparatiroidismo es > 25 años, los
fue similar con la ACTH y la deficiencia de gonadotro- pacientes son asintomáticos y no requieren cirugía, pero
pinas cuando se comparó el grupo de 20 Gy con el tra- la nefrolitiasis y la enfermedad ósea metabólica pueden
tado con 35 a 45 Gy. La hiperprolactinemia se presenta ser discapacitantes y deben monitorearse cada uno o dos
después de la Rt con dosis altas (> 40 Gy); en 50% de años.1
Complicaciones endocrinas secundarias al tratamiento oncológico en mujeres 1489
Quimioterapia libre. El hipertiroidismo transitorio después del trata-

miento con L–asparaginasa se ha reportado durante el
tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda; no son
A nivel del EHH se observó una deficiencia de la GH en casos graves, son de corta duración y no requieren trata-
45% de los pacientes cuando recibieron dosis altas de miento.1,15 La modificación de las pruebas de funciona-
actinomicina D, sin encontrar relación con la duración, miento tiroideo (PFT) con la hormonoterapia (Ht) adyu-
el tipo de tumor, el sexo o la edad. El retraso del creci- vante con tamoxifeno en mujeres posmenopáusicas
miento durante el tratamiento de la leucemia aguda se incrementa la globulina de unión a la tiroides y se asocia
contrarresta parcialmente por una fase de “aceleración” con el incremento de la captación de tiroxina (T4); la
cuando termina la quimioterapia (Qt) de mantenimien- TSH se mantiene sin cambios; hay un incremento signi-
to. Se puede detectar una pérdida significativa de la al- ficativo de la TSH inicialmente, un descenso a los seis
tura en 40 a 70% de los pacientes a los seis años de se- meses y sin cambios en las concentraciones de T3 o T4.
guimiento. El síndrome de secreción inadecuada de la Todas las mujeres se mantuvieron eumetabólicas y no
hormona antidiurética se relaciona más frecuentemente requirieron tratamiento.1,16 El uso de aminoglutetimida o
con la ciclofosfamida y los alcaloides de la vinca; se ma- ketoconazol ocasiona insuficiencia suprarrenal en 30 a
nifiesta con un incremento de la reabsorción de agua por 40% de los pacientes, pero son reversibles al interrumpir
el riñón, que provoca la expansión y la dilución de los los medicamentos, con una recuperación completa en
compartimientos corporales; también se han implicado una a dos semanas. El mitotano (o,p’–DDD) para el tra-
al platino, la vinorelbina, los taxanos y el metotrexato, tamiento del carcinoma suprarrenal ocasiona una insufi-
que provocan una hiponatremia clínicamente significa- ciencia suprarrenal permanente que requiere la adminis-
tiva.1,10–12 La disfunción tiroidea clínicamente evidente tración de glucocorticoides de por vida. La insuficiencia
rara vez se asocia con la Qt estándar; cuando se afecta pancreática exocrina o endocrina atribuible a la Qt es in-
se manifiesta como un síndrome con T3 baja, tiroxina li- frecuente; la L–asparaginasa induce diabetes mellitus
bre (FT4) y TSH normales y triyodotironina libre (FT3) (DM), ocasionada por la interferencia con la producción
por debajo de su intervalo de normalidad, con tiroiditis de insulina provocada por la inhibición de la síntesis de
crónica e hipertiroidismo e hipotiroidismo subclínico proteínas. La estreptozotocina para el tratamiento de los
transitorio. La Qt puede potenciar el grado de hipotiroi- tumores pancreáticos endocrinos ocasiona la destrucción
dismo que se ve con la Rt. Durante la infancia la Qt oca- con necrosis de las células beta y una DM insulinodepen-
siona hipotiroidismo en 56% de los pacientes a los 41 diente.1,17
meses después de la Rt y en 83% con dosis de 2 340 cGy
más Qt (vincristina, N–(2–cloroetil)–N’–ciclohexil–
N–nitrosourea [CCNU], cisplatino o ciclofosfamida), Pruebas de deficiencia hormonal
en 60% que habían recibido 3 600 cGy más Qt (vincris-
tina, CCNU, prednisona) y en 20% de los tratados con La insuficiencia adenohipofisaria puede deberse a una
3 600 cGy sin Qt.13,14 Los tratamientos inmunitarios son disfunción hipotalámica o hipofisaria y los pacientes
causas bien conocidas de disfunción tiroidea, la inter- tienen deficiencias hormonales aisladas o múltiples. La
leucina–2 (IL–2) recombinante desarrolla particular- evaluación de la secreción apropiada de hormonas hipo-
mente hipotiroidismo en 32% de los casos durante y en fisiarias puede hacerse con un estudio dinámico (GH),
14% después del tratamiento con IL–2. El mecanismo por medición directa de la concentración sérica de la
propuesto es autoinmunitario, se han identificado con- hormona foliculoestimulante (FSH), la hormona lutei-
centraciones elevadas de antitiroglobulina y de anti- nizante (LH), la TSH o la prolactina (PRL)m o evaluan-
cuerpos microsomales antitiroideos. La incidencia de la do la producción de hormonas en el órgano blanco (tes-
disfunción tiroidea se ha relacionado con la duración del tosterona (T), estradiol (E2), tiroxina o cortisol). La
tratamiento con IL–2, aumentando con la duración del prueba de hipoglucemia con insulina, que es el criterio
tratamiento.1 El 5–fluorouracilo (5–FU) y la L–aspara- diagnóstico de deficiencia de GH, justifica el tratamien-
ginasa modifican las concentraciones circulantes de la to cuando la GH máxima es menor de 3 mg/L; la con-
hormona tiroidea, el 5–FU aumenta las concentraciones centración sérica máxima de GH en respuesta a la hipo-
totales de tiroxina y de triyodotironina; la L–asparagi- glucemia o a otros estímulos debe ser menor de 5 mg/L
nasa provoca una deficiencia transitoria de la globulina si se mide con radioinmunoensayo (RIA), o menor de
de unión a tiroxina al disminuir su síntesis hepática, y 2.5 mg/L si se mide con un método inmunorradiométri-
también inhibe la secreción de TSH en la hipófisis, con co. La deficiencia de GH se diagnostica si la concentra-
el descenso de las concentraciones de tiroxina total y ción sérica máxima estimulada de GH es menor de 5 mg/
mL por radioinmunoanálisis (RIA) o menor de 2.5 que también pudieran contribuir a ésta y se administran
mg/mL por inmunoquimioluminiscencia. El diagnósti- agonistas dopaminérgicos con cabergolina (CAB) o
co también se basa en una talla muy baja (> 2.5 desvia- bromoergocriptina (BEC). El hipotiroidismo se trata
ción estándar por debajo de la talla media de niños nor- para mantener las cifras de tiroxina en 5 a 12 mg/dL y
males de la misma edad), el retraso de la edad ósea, la la TSH en 0.5 a 5 mU/L.1,24 La insuficiencia suprarrenal
velocidad de crecimiento insuficiente (menos del per- requiere el tratamiento con glucocorticoides y, a veces,
centil 25) y una talla predicha en el adulto sustancial- con mineralocorticoides.
mente por debajo de la talla media de los padres.1,18 En No existe acuerdo sobre la dosis, el momento y el
la deficiencia de corticotropina moderada o grave las monitoreo del tratamiento sustituto con hidrocortisona
concentraciones matutinas son siempre menores de 250 o cortisona por la mañana temprano y por la tarde. La
nM; se detecta con la prueba de estimulación con corti- dosis inicial es de 25 mg de hidrocortisona (15 mg por
cotropina (250 mg de corticotropina por vía intraveno- la mañana y 10 mg por la tarde), que puede ir disminu-
sa, midiéndose las concentración de cortisol sérico en el yendo con el tiempo hasta alcanzar la dosis mínima efi-
momento basal y a los 30 y 60 min). Si la corticotropina caz para prevenir el aumento de peso y la osteoporosis.
y la secreción suprarrenal son normales, la concentra- En la insuficiencia suprarrenal primaria que requiere el
ción de cortisol sérico debe aumentar hasta 20 mg/L o tratamiento sustituto con mineralocorticoides se usa
más.1,19 La disfunción tiroidea se evalúa fácilmente con fludrocortisona (0.05 a 2 mg por vía oral cada día). En
inmunoensayos séricos para TSH y FT4, que no se afec- los enfermos graves o cuando requieren cirugía o están
tan por las variaciones en la unión a proteínas. En el hi- en estado de estrés se justifica el tratamiento con dosis
potiroidismo central las contracciones bajas de tiroxina altas de hidrocortisona por vía intravenosa (100 a 150
se acompañan por concentraciones normales o bajas de mg de hidrocortisona por día durante dos o tres días),
tiroxina, mientras que en el hipotiroidismo primario las dependiendo de la intensidad de la enfermedad o de la
concentraciones de tiroxina son bajas y la TSH está ele- cirugía.1,25 El reemplazo de la restitución hormonal
vada. En el hipertiroidismo las concentraciones de tiro- (HRT) se indica en los casos de hipogonadismo hipogo-
xina están elevadas y las de TSH están suprimidas.1,20 nadotrópico y en los de insuficiencia gonadal primaria.
Una concentración baja de E2 sérico en las mujeres y las La Rt craneal puede inducir pubertad precoz, que des-
concentraciones normales o bajas de FSH son los datos pués irá seguida por un hipogonadismo hipogonadotró-
principales para el diagnóstico de hipogonadismo hipo- pico. La pubertad precoz requiere a–GnRH. En el mo-
gonadotrópico. Después de la Rt con dosis altas en el mento de la pubertad esperada, los niños que tienen una
EHH puede aparecer hiperprolactinemia, principalmen- disfunción hipotalámica o hipofisaria o una deficiencia
te en las mujeres jóvenes. Los síntomas de presentación gonadal asilada como consecuencia del tratamiento on-
de una hiperprolactinemia clínicamente significativa cológico requieren la administración de HRT en ciclos,
consisten en amenorrea, galactorrea e infertilidad.21 para conseguir un desarrollo sexual normal.1,26 Se ha
demostrado que los bifosfonatos, como el pamidronato,
protegen la densidad mineral ósea (DMO) de la colum-
na lumbar, del trocánter mayor y de toda la cadera en las
Tratamiento hormonal de reemplazo
personas tratadas con leuprolida.1,27 Existen varios tra-
tamientos no hormonales para mejorar los síntomas va-
El control sistemático de los infantes con deficiencia de somotores, como la venlafaxina, la vitamina E, la gaba-
GH debe realizarse cada tres a seis meses; la dosis de pentina y el acetato de megestrol en dosis bajas; para los
GH que se utiliza habitualmente es de 25 a 50 mg/kg/día síntomas vaginales se prescribe el uso de lubricantes va-
y debe administrarse por vía subcutánea por la noche ginales no hormonales.
diariamente. La GH también se administra a adultos con Los riesgos de osteoporosis se disminuyen con suple-
deficiencia de GH documentada y corrige muchos de mentos de calcio y vitamina D y ejercicios con carga de
los signos y los síntomas asociados, como la disminu- peso, además de los bifosfonatos. El riesgo de enferme-
ción de la masa muscular o el aumento de la masa grasa, dades cardiovasculares disminuye con los cambios en
la disminución de la densidad ósea y el aumento de las el estilo de vida, una dieta adecuada, hacer ejercicio,
concentraciones lipídicas en suero, así como el descen- evitar el tabaquismo y con el control de la hipertensión
so de la vitalidad, la libido y el cansancio.1,22,23 La hiper- arterial sistémica (HAS) y las dislipidemias. El antece-
prolactinemia puede provocar amenorrea o infertilidad dente de CM con síntomas vasomotores se puede valo-
en las mujeres; se descarta el hipotiroidismo como cau- rar con la HRT, después de informar individualmente
sa contribuyente y se suspenderán los medicamentos los riesgos y beneficios.1
Complicaciones endocrinas secundarias al tratamiento oncológico en mujeres 1491
RESUMEN ción hormonal o paliar los tumores sensibles a las hor-

monas. La disfunción endocrina se presenta como
consecuencia del tratamiento antineoplásico y su diag-
La disfunción endocrina es consecuencia del tratamien- nóstico se puede confundir con la sintomatología propia
to oncológico y a veces es el objetivo terapéutico; la del cáncer, por lo que se requieren evaluaciones con
cirugía, la Qt, la Rt y la HT se utilizan para tratar los tu- pruebas de estimulación y dosificación de hormonas in-
mores de los órganos endocrinos o para reducir la secre- dividuales para la confirmación de la glándula afectada.
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Capítulo 138
Estudio y manejo del cáncer primario
de origen desconocido en las mujeres
Víctor M. Vargas Hernández, Francisco M. García Rodríguez
El cáncer primario de origen desconocido varía de y que no se identifica en la valoración inicial por medio
acuerdo con la indicación y la definición utilizada en 0.5 de la historia clínica (HC) o la exploración física (EF),
a 9% de los pacientes con cáncer diagnosticado histopa- o con tacto rectal (TR), sangre oculta en las heces, ex-
tológicamente (HPT) y representa en promedio 5% de ploración clínica de la mama (ECM) o exploración
las pacientes con cáncer. Esto genera ansiedad en la mu- ginecológica pélvica; tampoco se identifica por estu-
jer que percibe que la evaluación del médico es inade- dios de laboratorio como biometría hemática completa
cuada o que el pronóstico debería ser mejor si se estable- (BHC), pruebas de funcionamiento hepático (PFH),
ce el sitio primario; su diagnóstico y tratamiento es un pruebas de funcionamiento renal (PFR), tele de tórax
reto clínico y se denomina de diferentes formas (cuadro (TT), tomografía computarizada (CT) de abdomen y
138–1).1–5 pelvis y mamografía (MMG) del sitio primario. Cual-
Generalmente estos tipos de cáncer se clasifican en quier dato anormal es un indicio para una investigación
función del subtipo HPT y los tres principales son epi- completa; las pruebas diagnósticas incluyen citología
dermoides, adenocarcinomas e indiferenciados. Inde- del esputo, CT de tórax, endoscopia gastrointestinal
pendientemente de los estudios diagnósticos realizados (GI) y urografía excretora (UE).3,4,6
sobre una neoplasia, existe un subgrupo de pacientes La BHC que reporta anemia por deficiencia de hierro
con cáncer en quienes no se ha podido identificar el sitio indica hemorragia digestiva crónica y requiere una va-
anatómico de éste; debe considerarse en este subgrupo loración del tracto GI como localización primaria; la
a cualquier persona que se presenta con cáncer confir- hematuria o la proteinuria en el examen general de orina
mado por un estudio HPT en cualquier sitio anatómico (EGO), las PFH, el antígeno de superficie de hepatitis
B o la exposición previa al virus de la hepatitis C tienen
ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁ mayor riesgo de carcinoma hepatocelular o colangio-
Cuadro 138–1. Sinónimos de cáncer
primario de origen desconocido
carcinoma; la subunidad–b de la hormona gonadotro-
pina coriónica humana (hGC–b) se asocia con tumores
Metástasis de origen desconocido germinales y la alfa–feto–proteína (AFP) se asocia con

Tumores de origen desconocido tumores de células germinales y carcinoma hepatocelu-
Metástasis procedentes de un tumor primario no detectado lar; sin embargo, no se justifica el uso de estos marcado-
Cáncer con tumor primario desconocido res tumorales para identificar a los pacientes con cáncer
Carcinoma metastásico con tumor primario desconocido de origen desconocido cuando responden al tratamien-
Cáncer metastásico sin tumor primario detectable to. Un antígeno carcinoembrionario (ACE) mayor de 10
Carcinoma con tumor/localización primario/a desconoci- ng/mL se relaciona con cáncer de pulmón, de páncreas,
do/a de ovario epitelial (ECO) y de vías biliares; el CA–125
Adenocarcinoma metastásico con origen en un tumor se asocia con ECO, además del CA–19–9 y el CA–15–3.
desconocido La TT es esencial en la valoración inicial y los estudios
1493
con medios de contraste, como el colon por enema, la ción diagnóstica convencional no ha podido localizar el
UE y los del tracto GI, se reservan para mujeres con sín- cáncer primario, pero antes de realizar otras pruebas
tomas o signos del órgano específico. Es positiva en diagnósticas más sofisticadas. Existen pocos marcado-
7.4% en la serie esófago gastroduodenal (SEGD), 11% res individuales que pueden identificar el lugar de ori-
en el colon por enema y 8% en la UE; sin embargo, la gen del tumor con un alto grado de fiabilidad; los tumo-
tasa de falsos positivos de estos estudios fue significati- res M no parecen tener patrones distinguibles de
va, con tratamientos inapropiados basados en esta infor- expresión génica cuando se estudia un gran número de
mación. La gammagrafía ósea (GAMO) ha sido reem- marcadores, como las microsondas de DNA o la reac-
plazada por la CT y sólo en la tiroides se utiliza en ción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inver-
presencia de un adenocarcinoma papilar en las adenopa- sa (PCR–RT); estos pacientes plantean dilemas diag-
tías cervicales. La MMG identifica de 4 a 8% de los ca- nósticos y terapéuticos difíciles; al realizar la autopsia,
sos de cáncer de origen desconocido y 7.5% son positi- se ha identificado el sitio primario en 30 a 82%. Se des-
vas. Aunque su origen sea heterogéneo, los estudios conoce la razón por la cual el sitio primario permanece
clínicos y bioquímicos detallados de un carcinoma pri- oculto; las características clínico–anatomopatológicas
mario de origen desconocido pueden proporcionar un de estos cánceres son heterogéneas y comparten carac-
recurso variable con el cual se puede aclarar el fenotipo terísticas biológicas que pueden diferir mucho de aque-
de las metástasis (M).7–12 llas en las cuales el sitio primario es identificable.
La utilidad de la CT de tórax en el cáncer de origen
desconocido no está clara; identifica adenopatía me-
diastínica (sin embargo, su uso rutinario no se reco-
mienda) y es útil en el seguimiento del TT anormal o la ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
prueba positiva de citología en el esputo, pero no es
diagnóstica. La CT del abdomen es útil para el cáncer
de páncreas oculto; la localización primaria documenta-
da fue cáncer de páncreas, ECO, hematoma, cáncer re- Se desconoce si existen factores etiológicos; el hábito
nal, de pulmón, de la glándula suprarrenal, de vesícula del tabaquismo está relacionado. Las características ge-
biliar y gástrico. La CT de abdomen se considera un nerales se enlistan en el cuadro 138–2.
procedimiento estándar para la evaluación de las muje- El estudio anatomopatológico puede confirmar que
res con cáncer de origen desconocido. El US y la CT en la lesión es de origen neoplásico y si es primaria o M;2
la pelvis están indicados cuando existen alteraciones en el informe HPT por hematoxilina y eosina (H&E) clasi-
la exploración ginecológica; la evaluación con CT pél- fica el tumor en grupos amplios como carcinoma, sar-
vica junto con CT abdominal es más eficiente. El uso de coma o linfoma.3–5 Cuando no existe diferenciación
RM se reserva para situaciones clínicas en las que la ob- glandular se diagnostican como carcinomas poco dife-
tención de más información facilita el manejo terapéu- renciados o indiferenciados, en los cuales lo más fre-
tico.13,14 cuente es utilizar otros estudios anatomopatológicos,
La tomografía por emisión de positrones (PET) con como la inmunohistoquímica (IHQ) y los de microsco-
18F–fluoro–2–desoxi–o–glucosa ([I 18F]–FDG–PET) es pio electrónico; 60% son adenocarcinomas, 5% epider-
un procedimiento de medicina nuclear no invasivo para moides y 35% no son útiles en el diagnóstico de adeno-
la obtención de imágenes, que ha demostrado un gran carcinomas, carcinomas o neoplasias poco
valor diagnóstico para identificar cánceres primarios, diferenciados. La IHQ, frente a la AFP, la subunidad
M y localización del cáncer de origen desconocido, sin b–hGC y otros marcadores como la citoqueratina y el
influir sobre el manejo terapéutico. En general, la PET factor de transcripción tiroideo (TTF–1) permiten iden-
identifica las M conocidas y las tasas de identificación tificar el origen del cáncer (cuadro 138–3).
del tumor primario varían de 8 a 53%. La PET es una El TTF–1 y el CK20 son útiles en la identificación
modalidad diagnóstica de alto costo, escasa disponibili- del origen de carcinomas, M en adenopatías cervicales,
dad, tasa elevada de falsos negativos (hasta de 20%) y en cáncer de pulmón, gástrico y colorrectal (CRC) y
no mejora la tasa de sobrevida (TS) después de la identi- otras localizaciones. La expresión del TTF–1 se registra
ficación del cáncer de origen desconocido; estos facto- en 69% de los casos de cáncer de pulmón metastásico
res impiden su uso rutinario. La combinación de PET/ y no se detecta en ninguno del tracto GI; la expresión del
CT incrementa las tasas falsas positivas, en CK20 se detecta en 68.8% de los tumores del tracto GI
comparación con la PET como modalidad diagnóstica y en ninguno del cáncer de pulmón metastásico. Los
única. El uso de la PET es útil después de que la evalua- marcadores identifican el origen de los derrames malig-
Estudio y manejo del cáncer primario de origen desconocido en las mujeres 1495
Cuadro 138–2. Cáncer primario Cuadro 138–3. Marcadores tumorales útiles en

de origen desconocido el cáncer de origen desconocido en mujeres
Características No. 1 109 (pacientes) Diagnós- Marcador tisular Diagnóstico
Edad tico HPT
0 a 39 años 108 (9.7%) Carcinoma poco diferenciado o indiferenciado
40 a 49 años 175 (15.8%) 1. Antígeno leucocita- Linfoma
50 a 59 años 283 (25.5% rio común (LCA)
60 a 69 años 346 (31.2%) 2. Ki I (CD30) Linfoma Ki I
> 70 años 197 (17.8%) 3. Gonadotropina co- Tumores germinales
Sexo riónica humana
Mujeres 537 (48.4%) (subunidad b–hGC)
Hombres 572 (51.6%) 4. Alfa–feto–proteína Tumores germinales
Raza 5. Cromogranina Carcinoma neu-
Blanca 962 (86.8%) roendocrino
6. S–100 y HMB–45H Melanoma
Hispana 78 (7%)
Adenocarcinoma
Negros 48 (4.3%)
1. Receptores de es- Cáncer de mama
Otras 21 (1.9%)
trógenos (RE)
Tabaquismo
2. Receptores de pro- Cáncer de mama
Positivo 608 (54.8%) gestágenos (RP)
Negativo 501 (45.2%) 3. a–fetoproteína Hematoma
Tipo HPT (AFP)
Adenocarcinoma 646 (31.8 a 58.3%) 4. Tiroglobulina Cáncer de tiroides
Bien diferenciado 14
Moderadamente diferen- 45
ciado
Poco diferenciado 220
La microscopia electrónica es de uso poco habitual,
Mucinoso 46
pero es útil para neoplasias poco diferenciadas; en ade-
Desconocido 321
nocarcinomas se identifica la presencia de microvello-
Carcinoma 317 (28.6%) sidades y mucina, en los tumores neuroendocrinos se
Poco diferenciado 161 demuestran gránulos secretores y en el melanoma se
Indiferenciado 21 ven premelanosomas.
Macrocítico 9 Las interacciones específicas entre las alteraciones
Microcítico 14 genéticas y las medioambientales dan lugar a cambios
Desconocido 112 genómicos y bioquímicos que provocan el desarrollo
Escamoso o epidermoide 68 (6.1%) precoz del fenotipo metastásico sin que haya cambios
Neuroendocrino 48 (4.3%) asociados que apoyen el crecimiento local en el sitio de
Adenoescamoso 7 (0.6%) origen. Cuando a través del análisis se estudien los bio-
Sin datos 23 (2.1%) marcadores disponibles, como los oncogenes y los ge-
nes supresores tumorales que se han identificado en los
cánceres con orígenes anatómicos conocidos, como el
cáncer de pulmón, el de páncreas, el CM y el CRC, y a

nos, y se detecta positividad del TTF–1 en adenocarci- medida que se refine la identificación genómica y pro-
nomas de pulmón en 81% de los casos y son negativos teómica de las neoplasias malignas, habrá menos cánce-
en todos los adenocarcinomas no pulmonares. Se obser- res de origen desconocido.
va inmunofenotipo CK7/CK20+ en 63% de los adeno- Los antecedentes heredofamiliares (AHF) permiten
carcinomas de colon y en ninguno de pulmón, mama u identificar más cánceres con orígenes establecidos en
ovario. La tinción CK7+/CK20– se aprecia en 100% del otros miembros de la familia; sin embargo, no se han
cáncer de pulmón, en 88% del cáncer de mama (CM) y identificado AHF en cáncer de origen desconocido. Las
en 87% del ECO. El TTF–1 es útil para diferenciar entre anormalidades genéticas específicas incluyen delecio-
el origen pulmonar y no pulmonar de un adenocarcino- nes del 1p complemento o parte del mismo, transloca-
ma en los derrames malignos. El CK7–/CK20+ es útil ciones, duplicación del isocromosoma 1q y datos de
para identificar el adenocarcinoma de colon (figura amplificación de genes; las anormalidades del cromo-
138–1).15–17 soma 1p se relacionan con la enfermedad maligna avan-
CK–20
+VG –VG
CK7 CK7
+VO –VO +VO –VO
CK20+/CK7+ CK20+/CK7– CK20+/CK7+ CK20+/CK7–
Relacionado con Relacionado con Relacionado con Datos no útiles

células transicionales cáncer colorrectal cánceres de
(urotelio) pulmón, mama,
ovario
TTF–1
+VO –VO
Relacionado con cáncer Relacionado con cáncer

de pulmón o tiroides de pulmón o tiroides
Tiroglobulina
+VO –VO
Cáncer de tiroides Cáncer de pulmón
Figura 138–1. Manejo de la citoqueratina en el diagnóstico de cáncer de origen desconocido.
zada. En las mujeres con carcinoma indiferenciado la parámetros HPT o clínicos o con ningún valor diagnós-
alteración i(12p) se correlacionó con una buena res- tico pronóstico. No existen reportes sobre los genes su-
puesta a la quimioterapia (Qt) con platino, aunque la au- presores de M en el cáncer de origen desconocido, que
sencia de i(12p) no excluye a un pequeño porcentaje de parecen ser importantes en la regulación del crecimien-
respuestas. La alteración i(12p) se presenta en más de to de las células cancerosas diseminadas en localizacio-
80% de los tumores de células germinales y raramente nes secundarias. Una densidad microvascular alta se
en otras lesiones (leucemia aguda, rabdomiosarcoma correlacionó con una TS corta en el análisis univariable
embrionario y neuroepiteliomas) y, por lo tanto, la de- o multivariable. En la actualidad el tratamiento óptimo
terminación de la presencia o la ausencia de i(12p) per- debe hacer hincapié en una valoración diagnóstica enfo-
mite diagnosticar tumores extragonadales de células cada, con el fin de identificar a los pacientes para quie-
germinales en pacientes con cáncer de origen descono- nes haya un tratamiento eficaz.3,4,6
cido. Las localizaciones más frecuentes de las M proce-
Los oncogenes ras, c–myc, bcl–2 y HER–2/neu son dentes del cáncer primario de origen desconocido son
factores pronósticos con tasa elevada de sobreexpre- los ganglios linfáticos, el hueso, los pulmones y el híga-
sión: c–myc 96%, ras 92% y HER–2/neu 65%; sin em- do; otras menos frecuentes son el sistema nervioso cen-
bargo, no tienen una relación más trascendente con los tral (SNC), las meninges, la pleura, el tejido subcutá-
neo, las glándulas suprarrenales, el peritoneo, el riñón Cuadro 138–4. Sitios anatómicos del cáncer de
y el páncreas. Sin embargo, en la mayoría de los casos origen desconocido en su presentación inicial
nunca se identifica el sitio; en 25% de los casos se iden- Sitio Pacientes N–1245 (%)
tifica el cáncer primario mientras el paciente está vivo
y en 70% en la autopsia. Los subtipos HPT de tipo epi- Ganglios linfáticos N–88 (29.3%)
Pulmón N–63 (21%)
dermoide generalmente proceden de tumores de la ca-
Hueso N–57 (19%)
beza y el cuello o el pulmón, y cuando los adenocarcino-
Hígado N–55 (18.3%)
mas están localizados por encima del diafragma se
Pleura N–26 (8.6%)
relacionan con cánceres de pulmón, mama o tiroides;
Cerebro N–26 (8.6%)
cuando están por debajo del diafragma, con cánceres de
Peritoneo N–13 (4.3%)
páncreas, hígado, gástrico, colon o recto. Piel N–12 (4%)
El cáncer de origen desconocido se comporta como Suprarrenales N– 6 (2%)
un cáncer agresivo, con una media de sobrevida global Otros N–12 (4%)
de 3 a 4 meses y en reportes actuales recientes de 9 a 12
meses. Cuando el cáncer es tratable, la media fue de dos
años.1–5 La TS media en pacientes con cáncer epider- torio cuando una mujer acude con ganglio supraclavicu-
moide (exclusivo de pacientes con adenopatías cervica- lar, tos y hemoptisis; otros datos importantes son las
les medias y altas) fue de 24 meses, con adenocarcino- biopsias previas, las lesiones extraídas y las lesiones
mas fue de 9 meses, con carcinoma fue de 12 meses y que regresaron espontáneamente, el grupo étnico (como
con carcinoma neuroendocrino fue de 33 meses. Se cáncer gástrico en los japoneses, carcinoma hepatocelu-
identifican pacientes de bajo riesgo y de alto riesgo, con lar o nasofaríngeo en los chinos), familiares con cáncer
una TS media de 11.7 meses y 3.9 meses respectiva- de colon hereditario no polipósico o con CM heredita-
mente, y una TS a un año de 45 y 11% respectivamente. rio. La palpación cuidadosa de la tiroides, la mama, los
La TS media de los pacientes con 1 localización afec- ganglios linfáticos y el hígado, el tacto rectal y el estu-
tada fue de 10 meses, con 2 localizaciones fue de 8 medio de sangre oculta en las heces, junto con la explora-
ses y con w 3 localizaciones afectadas fue de 6 meses. ción ginecológica, son indispensables.18–24 La manifes-
Se desconoce por qué no se puede diagnosticar el si- tación clínica es muy variada y anteriormente se
tio primario del cáncer; el tumor puede mantenerse por clasificaba la enfermedad según el sitio: por encima o
debajo de los límites clínicos o radiológicos de detec- por debajo del diafragma,25 pero esto tiene escaso valor;
ción, o puede haber regresado espontáneamente. El de- hay otras clasificaciones clínico–patológicas útiles,
sarrollo del cáncer primario desconocido es clínicamen- como el tipo HPT, la localización implicada y la res-
te detectable por la aparición de cambios genéticos puesta al tratamiento.18 La sintomatología refleja una
específicos que apoyan el crecimiento metastásico pero afección neoplásica de metástasis (M), lo que puede
no el crecimiento local. Las características biológicas ocurrir en un órgano o en múltiples sitios1–5 (cuadro
de un cáncer primario desconocido están definidas por 138–4).
aneuploidías, anomalías cromosómicas, oncogenes, Es más frecuente la afección de los ganglios linfáti-
genes supresores tumorales y densidad de la microvas- cos, los pulmones, el hueso y el hígado, aunque también
culatura. La aneuploidía es un fenómeno bien conocido otros como el cerebro, la pleura, el peritoneo, el pericar-
que aparece en 70 a 90% de los tumores sólidos y se de- dio, las suprarrenales, el tracto gastrointestinal (GI), el
fine como un cromosoma complementario que no es un útero y los ovarios. La mayoría de las mujeres acuden
múltiplo simple del juego haploide. El contenido di- con áreas solitarias o múltiples de afectación en varias
ploide de DNA se asocia con un pronóstico más favora- localizaciones viscerales y reflejan en la mayoría de los
ble en muchos carcinomas, como el CM y el CRC; se casos simplemente la afectación neoplásica de estos
encontró aneuploidía en las muestras de 70% de los pa- lugares de origen; sólo la afectación aislada de los gan-
cientes. La TS media con tumores diploides fue de 4.2 glios linfáticos se asoció con una sobrevida significati-
meses o 18% vs. 4.8 meses o 9% con aneuploides. vamente superior, en relación con la población general
En la evaluación de la mujer el objetivo global con- con cáncer de origen desconocido. La detección del si-
siste en identificar rápidamente a los subgrupos de pa- tio primario oculto se presenta en 2.3 a 27% de los pa-
cientes tratables u ocultar las lesiones primarias uti- cientes antes de morir; los sitios primarios identificados
lizando un abordaje racional y calculado. El con mayor frecuencia son el pulmón y el páncreas; la
interrogatorio es crítico; el antecedente de tabaquismo detección antes de la muerte no influye en la TS. El cán-
requiere una exploración adecuada del sistema respira- cer primario latente se identificó antes de la muerte en
24% de los individuos por medio de estudio HPT. Los El carcinoma poco diferenciado y el indiferenciado
subgrupos de pacientes en los cuales se realizó el diag- se presentan en un tercio de los pacientes con cáncer de
nóstico en la autopsia (linfoma) y las mujeres con diag- origen desconocido y los estudios de IHQ e histoquími-
nóstico de CM y ECO previamente oculto, contribuye- cos tienen más probabilidad de identificar a las mujeres
ron más a la TS.1–5 con linfoma (antígeno leucocitario común), o con tu-
mores de células germinales (b–hGC, AFP) o neuroen-
docrinos (enolasa neuroespecífica, cromogranina) que
respondan mejor al tratamiento. Las características clí-
SUBGRUPOS CLÍNICOS FAVORABLES nicas del síndrome de células germinales extragonadal
son la edad joven, la afectación mediastínica o retrope-
ritoneal y el crecimiento rápido, y tiene concentraciones
elevadas de b–hGC o AFP; la Qt tiene una respuesta
En el carcinoma epidermoide con adenopatías cervica- completa y un periodo libre de enfermedad (DFS) a 10
les medias o altas, durante la visualización directa de la años de 16%: sin embargo, en el adenocarcinoma poco
hipofaringe, la nasofaringe, la laringe y la parte alta del diferenciado (APD) la sobrevida es menor.
esófago se identifica una lesión primaria oculta; el trata- Los tumores primarios diagnosticados que respon-
miento con cirugía radical de cuello y radioterapia (Rt) den al tratamiento son el CM, el linfoma, el ECO, los
en dosis altas, o una combinación de ambas, logran un tumores de células germinales y otras neoplasias. El es-
TS a cinco años de 30 a 50%. La ventaja de la Rt es que camoso y el neuroendocrino tienen una sobrevida supe-
la localización anatómica primaria (nasofaringe, orofa- rior a los APD.1–5,29–32 En cuanto al carcinoma neuroen-
ringe e hipofaringe) puede quedar incluida en el campo docrino poco diferenciado hay una sobreposición con
de la radiación. La Qt con cisplatino y 5–fluorouracilo los carcinomas microcíticos extrapulmonares, el carci-
(5–FU) mejora la tasa de respuesta. El adenocarcinoma noide anaplásico, los tumores anaplásicos de células de
que afecta a las adenopatías cervicales medias o altas y los islotes, los tumores de células de Merkel y los para-
la adenopatía cervical baja o supraclavicular de todos gangliomas; HPT estos tumores son poco diferenciados
los tipos HPT tiene peor pronóstico; se tratan localmen- y positivos a la cromogranina y a la enolasa específica
te con Rt o Qt sistémica. Muchas mujeres con adenopa- neuronal. Las M hepáticas u óseas no tienen las caracte-
tías axilares aisladas tienen un cáncer de origen desco- rísticas HPT indolentes y clínicas de los tumores carci-
nocido que se puede identificar en 40 a 70% cuando se noides típicos. Los tumores de las células de los islotes
realiza la mastectomía; debe repetirse la biopsia de los y los paragangliomas responden a la Qt con cisplatino.
ganglios axilares implicados para determinar los nive-
les de RE y RP. La Qt sistémica y el control local mejo-
ran con la Rt mamaria y la axilar, que es de 71% a los DIAGNÓSTICO
5 años y en 65% a los 10 años.12,26–28
Las adenopatías y la afectación de otras localizacio-
nes (hígado o hueso), o con un tipo HPT de adenocarci-
noma, son un grupo más heterogéneo formado por un El objetivo de la evaluación diagnóstica es identificar
número igual de hombres y mujeres, así como por un es- los diferentes tipos HPT que tienen posibilidades de cu-
pectro HPT más amplio, en el que estaban favorecidos ración o control de la enfermedad, determinar si el cán-
los carcinomas poco diferenciados y los carcinomas cer está localizado y si existen M a distancia, e identifi-
neuroendocrinos, además de los adenocarcinomas. Ha- car aquellos síntomas para los cuales el tratamiento
bitualmente se tratan combinando las modalidades lo- local es eficaz. La comunicación entre el cirujano, el
cales y las sistémicas y las pacientes también son candi- imagenólogo y el patólogo es fundamental. Las técni-
datas para protocolos de Qt sistémicos. En las mujeres cas de tinción de hematoxilina y eosina en una muestra
con carcinomatosis peritoneal a menudo se encontrará de tejido fresco del sitio anatómico u órgano donde se
un tipo HPT papilar y elevación de CA–125, pero en la toma permiten identificar si la neoplasia es primaria o
laparotomía exploradora (Lape) etapificadora no se en- metastásica; en caso de cáncer primario, 60% de los pa-
contrará un cáncer primario; las pacientes con síndrome cientes tiene un adenocarcinoma bien o moderadamente
de carcinoma seroso papilar peritoneal o con carcinoma diferenciado y 5% un carcinoma escamoso o epider-
seroso extraovárico multifocal suelen responder a la Qt moide1–5 (cuadro 138–5).
con platino; la citorreducción seguida por Qt tiene una La identificación por IHQ con anticuerpos monoclo-
media de sobrevida de 26 meses a dos años. nales ha contribuido mucho en la valoración de las mu-
Cuadro 138–5. Diagnóstico histopatológico S Antecedentes personales de nevos sospechosos

de metástasis de sitio primario desconocido congénitos, pecas, paroniquia crónica y defectos
Adenocarcinoma bien diferenciado y moderadamente
de la piel tratados con cirugía plástica mediante
diferenciado (la mayoría de los pacientes) escisión, electrodisección o electrocauterización.
Adenocarcinoma y carcinoma poco diferenciados S MM metastásico en un área de drenaje linfático y
Neoplasia poco diferenciada que presenta una cicatriz secundaria a un trata-
Linfoma miento local realizado con anterioridad en el área
Neoplasias de células germinales de la piel drenada por esa región linfática.
Neoplasia neuroendocrina S Sin HC y EF de ano y genitales.
Sarcoma S Enucleación y exenteración de la órbita ocular
Melanoma previa.
Otros
Carcinoma de células escamosas Por microscopia electrónica se observan estructuras ce-
lulares particulares, como en el MM, donde se observan
gránulos de centro denso (neoplasias neuroendocrinas),
jeres con M. La demostración de productos o antígenos desmosomas (cáncer escamoso) y retículo endoplás-
de células específicos, mediante técnicas inmunoquí- mico extenso (linfoma); suele ser útil para identificar la
micas, puede establecer de modo inequívoco el diag- línea de neoplasia específica.
nóstico de linfomas, sarcomas, neoplasias neuroendo- Los estudios citogenéticos demuestran cambios cro-
crinas o de células germinales, melanomas malignos mosómicos no al azar en el linfoma (translocación 8,
(MM) y otros (cuadro 138–6).1–5,33,34 14), el tumor de Ewing y la neoplasia neuroectodérmica
5% de los MM debutan con M a los ganglios linfáti- periférica (translocación 11, 22), las neoplasias de célu-
cos procedentes de un MM primario de sitio descono- las germinales (anormalidades variables del cromoso-
cido. La EF de pies a cabeza del paciente y los siguien- ma 12) y otras. Las desventajas del análisis citogenético
tes criterios apoyan el diagnóstico de MM metastásico: incluyen el requerimiento de tejido fresco y su disponi-
bilidad limitada.1–5
La CT identifica en 32 y 46% el sitio primario del
cáncer. El cáncer pancreático fue la neoplasia primaria
Cuadro 138–6. Cáncer moderadamente que se diagnosticó con mayor frecuencia, aunque la CT
diferenciado: valoración por en ocasiones reveló otros sitios primarios, entre ellos el
inmunocitoquímica cáncer de hígado, el renal y el de vesícula biliar, el carci-
Marcadores epiteliales Marcadores de células noma suprarrenal, y el ECO. La CT abdominopélvica
germinales parece servir para identificar con rapidez las neoplasias
Citoqueratina AFP
en gran parte no tratables, lo que limita el estudio diag-
Antígeno de membrana b–hGC nóstico. En contraste, la CT rara vez resulta más útil que
epitelial (HMFG) Marcadores hormonales la TT.1–5
CEA RcE Los estudios radiográficos con contraste de las partes
Marcadores linfoides RcP alta y baja del tubo digestivo se reservan para las muje-
Antígeno común de leu- Marcadores de MM res con signos y síntomas atribuibles a esos órganos; la
cocitos S–100 utilidad de la MMG es limitada, por la menor frecuencia

Antígeno Ki–1 HMB–45
de CM oculto; incluso cuando hay M en los ganglios
Marcadores de sarcoma
linfáticos axilares la MMG tiene una sensibilidad de 8
Desmina
Vicentina a 29% y es útil en la detección del CM. El gammagrama
Antígeno relacionado con el factor VIII óseo se reserva para cuando hay dolor óseo; permite ad-
Marcadores neuroendocrinos ministrar la Rt al sitio indicado, pero es limitado en la
Enolasa específica para identificación del sitio primario del cáncer.1–5,35 Si el va-
neurona lor de alguno o varios de los marcadores tumorales séri-
Cromogranina cos ACE, AFP, b–hGC, CA–125 y CA–15–3 está alto,
Sinaptofisina
no suele ser útil, como dato aislado, para predecir el pro-
ACE: antígeno carcinoembrionario; AFP: a–fetoproteína; b hGC:
subunidad b de gonadotropina coriónica humana; HMFG: globulina
nóstico o la respuesta a la Qt en mujeres seleccionadas;
de la grasa de leche humana; RE: receptores de estrógenos; RP: re- son considerados como datos adyuvantes en el diagnós-
ceptores de progesterona. tico1–5 (cuadro 138–7).
Cuadro 138–7. Marcadores tumorales en las En las mujeres con M a los ganglios linfáticos axila-
mujeres con cáncer metastásico de sitio res debe sospecharse CM; incluso en ausencia de una
primario desconocido masa palpable o de una anormalidad en la MMG, la
Situación clínica Excluir Marcadores
mastectomía radical modificada (MRM) revela la neo-
plasia primaria oculta en la mama en 55 a 75% de los
En edad reproductiva Neoplasias de cé- AFP, b–hGC
casos. Su valoración inicial es con linfadenectomía
con masas medias- lulas germina-
tínicas o retroperito- les (LDN) axilar, y los RE y RP son positivos en 50%. De-
neales ben tratarse como un CM en etapa II (control locorre-
Adenocarcinoma en el Cáncer de mama CA 15–3, gional y sistémico); no hay diferencia en la sobrevida
ganglio linfático axilar CEA cuando se realiza cirugía conservadora de mama
Ascitis con o sin masa Cáncer de hígado CA–125 (CCM) en lugar de mastectomía radical modificada
pélvica (MRM), y cuando se agrega Qt adyuvante la sobrevida
Masa única o múltiple Cáncer de hígado AFP, ACE es mejor que sin ella (93 vs. 64% respectivamente). El
en el hígado
pronóstico de estas mujeres es similar al de aquellas con
CM en etapa II y mucho mejor que el de la población
general de mujeres con cáncer metastásico de sitio pri-
mario desconocido.1–5 Las mujeres con diagnóstico
TRATAMIENTO HPT de adenocarcinoma y carcinoma poco diferencia-
do, con cáncer metastásico de sitio desconocido, son di-
ferentes y muestran una respuesta terapéutica con so-
brevida a largo plazo (12 años cuando 62% alcanza una
Es importante definir los objetivos terapéuticos, en es- respuesta completa). Los indicadores pronósticos favo-
pecial en las M de subtipo HPT adenocarcinoma o carci- rables son:1–5
noma indiferenciado, porque tienen una tasa de sobre-
S Neoplasia de localización retroperitoneal o gan-
vida (TS) menor de 6 meses; el tiempo medio de TS es
glios linfáticos periféricos.
en general de 11 meses y cuando está afectado un órgano
S Neoplasia limitada a uno o dos sitios metastási-
es de 14 meses, con dos órganos afectados es de 11 me-
cos.
ses y con más de tres órganos afectados es de 8 meses.
S Tabaquismo negativo.
Los subgrupos de mujeres con un mejor pronóstico son
S Edad reproductiva.
el de las pacientes con M de tipo epidermoide en los
S Puntuación de la Organización Mundial de la Sa-
ganglios linfáticos cervicales, el de las mujeres con ade-
lud (OMS) de 0.
nocarcinoma M a los ganglios linfáticos axiales, el de
S Fosfatasa alcalina (FA) normal.
las pacientes con carcinomatosis peritoneal y el de
aquellas con cáncer metastásico neuroendocrino. Cuan- Las neoplasias neuroendocrinas poco diferenciadas son
do el reporte HPT indica linfoma, sarcoma, MM o neo- entidades clínico–patológicas que representan un grupo
plasias de células germinales, se inicia el tratamiento diverso de neoplasias, con respuesta a la Qt, y se deno-
apropiado; los adenocarcinomas o carcinomas indife- minan neoplasia neuroendocrina poco diferenciada,
renciados representan un reto terapéutico. Aun cuando carcinoma neuroendocrino anaplásico y cáncer de cé-
para las pocas mujeres que se presentan con un sitio úni- lulas pequeñas indiferenciadas.
co de cáncer metastásico la cirugía, la Rt o ambas están Por lo general hay neoplasias de crecimiento rápi-
indicadas, también se administra la Qt por la afección do en múltiples sitios. Predomina la afección de los
de varios órganos1–5 (cuadro 138–8). ganglios linfáticos mediastínicos, retroperitoneales o
Las mujeres en situaciones clínicas como la carcino- cervicales, aunque algunos se presentan con M hepáti-
matosis peritoneal tienen una respuesta completa (RC) cas u óseas extensas.
al tratamiento, con sobrevida a largo plazo libre de en- La microscopia electrónica revela gránulos neurose-
fermedad. Esta carcinomatosis es semejante clínica y cretores, y las tinciones inmunocitoquímicas para eno-
anatomopatológicamente al ECO y es posible que éste lasa, cromogranina y citoqueratina específicas para
esté oculto, así como alguno de los síndromes neoplási- neuronas suelen resultar positivas; no presentan sínto-
cos peritoneales, que se han clasificado como carcinomas que sugieran un síndrome mediado por hormonas;
ma seroso extraovárico multifocal o carcinoma seroso la tasa de respuesta general es de 82 a 67%.1–5 En pre-
papilar peritoneal; hay informes de sobrevida a largo sencia de cáncer escamoso que afecta los ganglios linfá-
plazo con cirugía citorreductora y Qt o sin ella.1–5 ticos altos o medios del cuello, en 20 a 50% de los casos
Cuadro 138–8. Cáncer metastásico de sitio primario desconocido. Diagnóstico y tratamiento

Estudio HPT Valoración clínica Estudios espe- Respuesta Tratamiento Pronóstico
ciales
Adenocarcinoma CT abdomen RE N+ Similar CM TS
bien diferen- MMG RP Carcinomatosis perito- Lape Media 4 meses
ciado/modera- neal
damente dife- CA–125 Citorreduc- Mejor cuando exis-
renciado ción te respuesta
Otros si existen síntomas
Carcinoma poco CT abdomen o tórax, Tinciones inmu- Neoplasias neuroendo- Qt (BEC) Curación 10 a
diferenciado b–hGC noperoxidasa crinas 20%
Adenocarcinoma AFP Microscopia, Neoplasia en mediasti-
poco diferen- electrónica no, retroperitoneales,
ciado ganglios linfáticos
Otros si existen sínto- Análisis cromo-
mas sómico
Carcinoma esca- Presentación en cuello Adenopatía cervical LDN de cue- Sobrevida a 5
moso Laringoscopia (parte alta media del llo, Rt o años de 25 a
Nasofaringoscopia cuello) ambos 50%
Broncoscopia
Fibroóptica
Presentación inguinal Adenopatía inguinal LDN inguinal Sobrevida potencial
Examen pélvico, rectal, Rt o am- a largo plazo
anoscopia bas
CT: tomografía computarizada; RE: receptores de estrógenos; CM: cáncer de mama; MMG: mamografía; Lape: laparotomía etapificadora; Qt: qui-
mioterapia; BEC: bleomicina, etopósido y cisplatino; Rt: radioterapia; LND: linfadenectomía.
es posible detectar un cáncer primario de la cabeza y el de 2 a 11 meses; son recomendables las medidas de sos-
cuello cuando se valoran las vías respiratorias y el tracto tén y paliación de los síntomas.1–5 Dos tercios de las pa-
GI; con LDN radical del cuello, Rt o ambas la sobrevida cientes seleccionadas con cáncer de origen desconocido
a cinco años es similar; cuando sólo presentan un gan- tienen un adenocarcinoma M, con afectación de dos o
glio afectado, la cirugía o la Rt son satisfactorias. más localizaciones viscerales, habitualmente alguna
Cuando hay carga tumoral en el cuello, afección de combinación de hígado, pulmón, ganglios o hueso. Se
múltiples ganglios linfáticos o extensión extracapsular indica la Qt basada en doxorrubicina, 5FU o cisplatino.
de la neoplasia, se trata a la paciente con cirugía y Rt La tasa de respuesta varía entre 20 y 30%; la mayoría es
combinadas. parcial y breve, con un efecto escaso o nulo en la media
El adenocarcinoma cervical bajo o supraclavicular se de sobrevida.
relaciona con cáncer de pulmón o GI oculto, y si no hay Los taxanos, la gemcitabina y los inhibidores de la
otro sitio la Rt se administra al sitio afectado.1–5 Las M topoisomerasa I son los fármacos con eficacia en el cán-
a los ganglios linfáticos inguinales se relacionan con cer de origen desconocido. Se han utilizado los siguien-
cáncer primario en la extremidad inferior o en las regio- tes esquemas:36–38
nes perineal o anorrectal; tiene pronóstico favorable y

S Paclitaxel/carboplatino/etopósido.
la LDN completa superficial es terapéutica; los diag-
S Paclitaxel/carboplatino.
nósticos HPT comprenden el carcinoma anaplásico o
S Docetaxel/platino.
escamoso, el adenocarcinoma y el MM, y se diagnosti-
S Paclitaxel/carboplatino/gemcitabina.
can con biopsia excisional; la sobrevida a cinco años es
de 27%. La tasa de respuesta global a pautas con taxanos varía
La Rt es una alternativa para la LDN en mujeres con entre 9 y 11 meses frente al intervalo de 5 a 8 meses utili-
M aisladas hacia los ganglios linfáticos inguinales.1–5 zando pautas de Qt antiguas usadas en el cáncer GI y el
El tratamiento inicial del adenocarcinoma bien diferen- CM (cisplatino, paclitaxel y etopósido); 47% tienen
ciado y moderadamente diferenciado se realiza en 60% respuestas objetivas y en 13% es completa, con una me-
de las pacientes y su pronóstico es desfavorable, con dia de sobrevida de 13.4 meses; sin embargo, estas ci-
una tasa de respuesta a la Qt basada en cisplatino o fras no difieren de los 11 meses señalados en otros
doxorrubicina de 20 a 50% y con una sobrevida media reportes.
La gemcitabina como tratamiento secundario tiene RESUMEN

una tasa de respuesta parcial de 8 y 25% de respuestas
menores o de enfermedad estable con disminución de
los síntomas. En la actualidad no existe un tratamiento eficaz; la estra-
La gemcitabina, el carboplatino y el paclitaxel tienen tegia diagnóstica debe hacer hincapié en la identifica-
25% de respuesta; la media de sobrevida sin progresión ción rápida de las mujeres en quienes es probable que
es de seis meses, con una media de sobrevida a uno y dos el tratamiento disponible resulte beneficioso. En el fu-
años de 42 y 23% respectivamente. turo el fenotipo metastásico, mediante análisis de las cé-
La combinación de gemcitabina, carboplatino y pa- lulas del cáncer de origen desconocido, identificará blan-
clitaxel, seguida de la administración de paclitaxel secos moleculares y bioquímicos específicos, lo que podrá
manal, es bien tolerada. aprovecharse terapéuticamente en estos pacientes.
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Capítulo 139
Tópicos de anestesia
en el tratamiento del cáncer
Juana Peñuelas y Acuña, Salomé Alejandra Oriol López, Clara Elena Hernández Bernal
INTRODUCCIÓN ción quirúrgica, con la finalidad de evaluar el estado fí-

sico y establecer el plan de tratamiento perioperatorio
más adecuado. La valoración anestésica preoperatoria
tiene la meta de responder cuatro preguntas básicas:1
Los pacientes con cáncer representan retos importantes
para los médicos del área de oncología, como los anes- 1. ¿Está el paciente en óptimas condiciones de sa-
tesiólogos, que intervienen en los procedimientos peri- lud?
operatorios de dichos pacientes. La participación del
2. ¿El estado físico o mental se pueden mejorar antes
anestesiólogo se orienta a diferentes áreas de tratamiento de la intervención quirúrgica?
y en cada una de ellas enfrenta diversos problemas, como 3. ¿Tiene alguna patología que requiera medicamen-
las alteraciones de la anatomía que producen los grandes tos que pudieran influir o incrementar el riesgo de
tumores de cuello y su repercusión en la función de los la anestesia?
sistemas respiratorio y cardiovascular, los cuales gene- 4. ¿La situación se puede mejorar con cuidados espe-
ran efectos fisiológicos graves, como el feocromocito- ciales antes y después de la operación?
ma. Otro evento grave que no debe pasar inadvertido es
la presencia de dolor incapacitante. Aunadas a lo ante-
Las respuestas a estas preguntas se relacionan con los
rior están las interacciones de la quimioterapia y la ra-
pacientes con cáncer, ya que la mayoría tienen repercu-
dioterapia con los fármacos anestésicos y las técnicas
siones importantes en su estado físico.
anestésicas, así como los problemas inmunitarios deri-
El objetivo de la valoración anestésica es reducir la
vados de las transfusiones de hemoderivados. El aneste-
morbimortalidad perioperatoria e incrementar el bie-
siólogo debe considerar estos aspectos importantes por-
nestar del paciente a través del establecimiento de crite-
que generan controversias en la definición del abordaje
rios de seguridad en su manejo, sobre todo si la consulta
anestésico del paciente. En este capítulo se abordarán
es de tipo ambulatorio, ya que esta modalidad propor-
los temas relevantes en la interrelación de los anestesió-
ciona más tiempo para que los médicos adopten medi-

logos con el paciente y con los cirujanos oncólogos.
das necesarias dirigidas a mejorar el estado del paciente.
Las complicaciones perioperatorias se relacionan con la
ASPECTOS IMPORTANTES DE gravedad de las enfermedades concomitantes del pa-
ciente, el tipo de cirugía y las dificultades de las técnicas
LA VALORACIÓN ANESTÉSICA
anestésicas.2,3
PREOPERATORIA
Considerando los objetivos mencionados la Task For-
ce, de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA),4
concluyó mediante un consenso que el procedimiento
La valoración anestésica preoperatoria es el estudio glo- de la valoración anestésica preoperatoria debe seguir,
bal del paciente que debe ser sometido a una interven- entre otras, las siguientes acciones:
1505
Cuadro 139–1. Sistema de clasificación coagulantes: el factor tisular y el llamado procoagulante

del estado físico de la ASA del cáncer. La presencia de un estado de hipercoagulabi-
P1 Paciente sano
lidad en pacientes con cáncer ha sido confirmada por el
P2 Paciente con enfermedad sistémica moderada
hallazgo de un aumento notable de los marcadores espe-
P3 Paciente con enfermedad sistémica grave cíficos de la activación de la coagulación. La coagula-
P4 Paciente con enfermedad sistémica grave que está ción intravascular diseminada es una de las complicacio-
en constante peligro de muerte nes usuales en las enfermedades malignas, en particular
P5 Paciente moribundo que no tiene más expectativa en la leucemia aguda promielocítica.6 La frecuencia de
de vida que la operación trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar en
P6 Paciente con muerte cerebral, cuyos órganos serán pacientes con cáncer se duplica después de una inter-
removidos con el propósito de donarlos vención quirúrgica y las causas son varias: cirugía radi-
cal con disección o lesión en grandes venas, de larga
1. Revisión de registros médicos accesibles duración y con inmovilización prolongada en el poso-
2. Entrevista con el paciente. peratorio inmediato. Los factores de riesgo de trombo-
3. Realización de un examen físico dirigido, que al embolia que se identifican en un paciente con cáncer
menos incluya la valoración de la vía aérea, los son edad, ictus o parálisis, trombosis venosas profundas
pulmones y el corazón. previas, traumatismos, obesidad, varices, disfunción car-
4. Revisión de los exámenes de laboratorio indicados. diaca, uso de catéteres endovenosos (principalmente
5. Revisión y solicitud de interconsultas en caso ne- centrales), síndrome nefrótico, embarazo y consumo de
cesario. estrógenos. La profilaxis previa a los procedimientos
6. Valoración anestésica preoperatoria con suficien- anestésicos y quirúrgicos depende del nivel de riesgo de
te tiempo de anticipación, con el fin de que el pa- enfermedad tromboembólica (cuadro 139–2).7
ciente sea revisado adecuadamente y se soliciten Las condiciones físicas de la mayoría de los pacientes
otras pruebas o se consulte a otros especialistas. oncológicos obligan a calificar los diferentes predictores
Hay que recordar que el paciente con cáncer puede clínicos de riesgo, entre ellos la capacidad física funcio-
tener alteraciones anatómicas que lesionen la fun- nal del paciente, para lo cual se utiliza el índice de Kar-
ción de sistemas, como el cardiorrespiratorio. nofsky (cuadro 139–3), que es un sistema de puntuación
del 0 al 100 asignado por el médico a partir de la observa-
Los resultados de todo este procedimiento proporcio- ción de la capacidad del paciente para hacer las tareas co-
nan datos suficientes para clasificar el riesgo anestésico munes, considerando que 100 es igual a la actividad nor-
de los pacientes. mal, y de la cuantificación de equivalentes metabólicos
La clasificación de predicción de riesgo de la Socie- (MET) (cuadro 139–4), que mide la cantidad de energía
dad Americana de Anestesiología establece seis niveles que cada actividad requiere. Un MET corresponde al
de riesgo (cuadro 139–1).5 consumo de oxígeno en reposo de un adulto (3.5 mL/kg/
La asociación de cáncer con trombosis es frecuente min). El consumo de oxígeno se incrementa conforme lo
entre los pacientes oncológicos Se ha demostrado que hace la actividad física y es por ello que se requiere un
las células tumorales interactúan con todos los compo- corazón eficiente que cubra las demandas metabólicas.
nentes esenciales de la hemostasia. Las células malig- Por lo tanto, a mayor actividad física, mayor consumo y
nas producen y liberan sustancias con actividad procoa- requerimientos de oxígeno y, por ende, mayor trabajo
gulante, proteínas fibrinolíticas y citocinas que influyen miocárdico. Así, cuanto menor sea la tolerancia al ejerci-
de manera determinante en el mecanismo de la coagula- cio, mayor será el compromiso cardiaco. El paciente con
ción. Se han caracterizado dos tipos de sustancias pro- cáncer suele estar limitado en su actividad por la desnu-
Cuadro 139–2. Nivel de riesgo para la enfermedad tromboembólica

Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo muy alto
Cirugía menor en pacientes con riesgo Cirugía mayor en pacientes de más de Cirugía mayor en pacientes de más de
adicional 60 años de edad con un factor de 40 años de edad " antecedentes de
Cirugía no mayor en pacientes de 40 a riesgo trombosis venosa profunda, cáncer o
60 años de edad " otro factor de Cirugía mayor en pacientes de más de estado de hipercoagulabilidad, artro-
riesgo 40 años de edad o con factores de plastia de cadera o rodilla, trauma
Cirugía mayor en pacientes menores de riesgo mayor y lesión de médula espinal
40 años de edad sin factores de riesgo
Tópicos de anestesia en el tratamiento del cáncer 1507
Cuadro 139–3. Índice de Karnofsky

Calificación Descripción
100 Normal, no presenta signos o síntomas de enfermedad
90 Capacidad para llevar a cabo actividad normal; signos y síntomas leves
80 Actividad normal con esfuerzo y la presencia de algunos signos o síntomas de la enfermedad
70 Capacidad para cuidarse, pero incapacidad para llevar a cabo la actividad normal o el trabajo activo
60 Requiere atención ocasional, pero puede satisfacer la mayoría de sus necesidades
50 Requiere asistencia y determinados cuidados médicos
40 Encamado, necesita cuidado y atenciones especiales
30 Invalidez severa, hospitalización indicada
20 Inválido, grave, necesita hospitalización y tratamiento general de sostén
10 Muy grave, rápida progresión de la enfermedad
0 Muerto
trición, los efectos de la quimioterapia y la radioterapia, implica una interrelación razonada y productiva con
etc., por lo que su función cardiaca no es óptima para otros especialistas, con el paciente y su familia, y princi-
tolerar el estrés del procedimiento anestésico quirúrgico; palmente con Dios.
por ello es necesario medir su capacidad funcional, para
que los anestesiólogos realicen su plan de tratamiento. La
capacidad funcional se clasifica en cuatro niveles (cua- MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
dro 139–4) de acuerdo con la actividad física que el pa-
ciente es capaz de desarrollar.
Además de la quimioterapia, los pacientes con cán-
cer casi siempre ingieren analgésicos antiinflamatorios Introducción
no esteroideos (AINEs), anticoagulantes orales (warfa-
rina) o parenterales (heparina) y antiplaquetarios (ácido Al valorar la vía aérea el médico anestesiólogo realiza el
acetilsalicílico, dipiridamol y ticlopidina), los cuales al- estudio de padecimientos sistémicos, investiga los ante-
teran el proceso de la coagulación por diferentes vías, cedentes de intubaciones previas y hace una exploración
por lo se debe contar con un control de los tiempos de física minuciosa de la vía aérea para valorar la posibili-
tromboplastina activada, protrombina, de sangrado y dad de enfrentarse a dificultades en la ventilación y la
tiempo de coagulación y actividad de plaquetas, con el intubación del paciente, y tratar de estratificarla apli-
objeto de mantener al paciente dentro de valores que per- cando los criterios de vía aérea difícil (11 pasos según la
mitan la realización de la cirugía sin exceso de sangrado guía de la ASA), mediante la imagenología en tercera
o sangrados incontrolables. dimensión en pacientes con tumores de cabeza y cuello.
Los estudios sobre la función cardiaca y pulmonar se Los pacientes con tumores de cuello representan un
reservan para los pacientes con patologías agregadas, reto para el manejo anestésico debido a la distorsión de
como hipertensión arterial, valvulopatías cardiacas, in- la vía aérea, ya sea por lesión directa o por compresión
suficiencia cardiaca y enfermedades pulmonares obs- extrínseca. El anestesiólogo debe contar con diferentes
tructivas y restrictivas. Cabe señalar que la quimioterapia planes que le permitan afrontar el problema de manera
y la radioterapia pueden causar alguna de estas patolo- segura. Los tumores de la glándula tiroides ocasionan
gías, sobre todo en los pacientes que se operan después una distorsión evidente de la vía aérea a nivel del cuello,
de dichos tratamientos. por lo que se requiere un enfoque interdisciplinario y
Se puede concluir que la valoración anestésica pre- bien programado con planes alternos que eviten caer en
quirúrgica del paciente oncológico requiere tiempo e el error de la improvisación.
Cuadro 139–4. Capacidad funcional medida en MET

Mala ¤ de 4 MET Actividad física limitada
Regular 4 a 10 MET Ejercicio moderado; corre corta distancia, camina 6.4 km/h
Buena £ de 10 MET Hace deporte, como natación, fútbol, básquetbol, etc.
Excelente 20 o más MET Deportista de alto rendimiento
Vía aérea difícil
Es la situación clínica en la cual un anestesiólogo entre-

nado experimenta dificultad en la ventilación con mas-
carilla y en la intubación traqueal.8
Las complicaciones de la intubación ocurren en 17%
de los casos y 28% de las muertes asociadas con aneste-
sia se deben a la dificultad para ventilar e intubar al pa-
ciente. Las principales complicaciones son daño cere-
bral y muerte, pero no son las únicas, pues también se
incluyen laceración de tejidos blandos, laringoespas-
mo, parálisis de las cuerdas vocales, perforación de trá-
quea y esófago, intubación endobronquial o esofágica,
daño dental, hemorragia, aspiración de contenido gás-
trico o de cuerpos extraños, incremento en la presión in- Figura 139–1.
tracraneal o intraocular, hipoxemia e hipercapnia, luxa-
ción de la columna cervical y trauma ocular.
hace evidente cuando el paciente está bajo efectos de la
Los pacientes con tumoraciones cervicales pueden
anestesia y la relajación muscular. También debe hacer-
cursar con una extensa gama de cuadros clínicos, que
se un interrogatorio de síntomas específicos, como dis-
van desde los asintomáticos hasta un franco cuadro de
nea, ronquidos, intolerancia al ejercicio, sialorrea, cam-
obstrucción de la vía aérea. El anestesiólogo debe efec-
bios en la voz e intolerancia al decúbito supino, los
tuar trabajo en equipo, organizado, coherente y con mé-
cuales pueden ser indicativos de una vía aérea difícil
todos alternos que permitan solucionar los diferentes
una vez que el paciente sea inducido, pues la pérdida del
problemas que puedan presentarse. Entre sus herra-
tono muscular puede predisponer al colapso de las es-
mientas se deben incluir propuestas para el manejo elec-
tructuras con obstrucción secundaria.
tivo y para una intervención de urgencia, conservando
En la exploración física se realiza una inspección
siempre una comunicación activa con el equipo médico
detallada en busca de signos que se correlacionen con
tratante. El problema de los pacientes se presenta en la
la vía aérea de difícil manejo, como la posición en la que
intubación y en la extubación de la tráquea.
el paciente respire mejor, obesidad y su grado, cuello
Las tumoraciones perilaríngeas pueden situarse en
corto, limitación y disminución de la apertura oral de
diferentes lugares: por encima o por debajo de la glotis,
menos de 3 cm, micrognatia, macroglosia, crecimientos
en la faringe, en las fosas piriformes, en la epiglotis y en
tiroideos y cadenas ganglionares, contractura de los
las cuerdas vocales. Las tumoraciones de la glándula
músculos del cuello y restricción de la movilidad cervi-
tiroides son las más frecuentes y el cáncer de tiroides
ocupa el primer lugar con una frecuencia de 3:1 entre
mujeres y hombres. Dichos tumores pueden causar des-
viación u obstrucción parcial de la vía aérea y poner en
riesgo las cuerdas vocales. Los pacientes presentan con-
diciones que durante la inducción anestésica, la ventila-
ción con mascarilla facial y la intubación son difíciles
de tratar e incluso pueden ser causa de suspensión de la
cirugía. El manejo de la vía aérea empieza con una valo-
ración clínica que ayude a identificar los factores de pre-
dicción de vía aérea difícil (figuras 139–1 y 139–2).
Durante el interrogatorio clínico se recomienda reali-
zar una anamnesis orientada a indagar los procedimien-
tos anestésicos previos, los antecedentes de dificultad
en la ventilación e intubación traqueal. Sin embargo, la
ausencia de dificultades en anestesias previas no avala
un acceso fácil, pues el tumor quizá creció lo suficiente
como para causar obstrucción, la cual muchas veces se Figura 139–2.
Figura 139–5. Resonancia magnética nuclear.
Figura 139–3. detalles anatómicos más claros, que indican el tamaño

y la localización del tumor. Con el desarrollo de la tomo-
grafía con reconstrucción tridimensional se ha logrado
cal, entre otros. Es primordial palpar adecuadamente el incluso seleccionar cualquier estructura, rotarla, incli-
cuello y delinear la anatomía de la tráquea, para proba- narla, hacerle múltiples cortes o sustraerla, lo cual faci-
bles accesos infraglóticos en caso de que sea necesario lita y hace más confiable la valoración. También se pue-
(figuras 139–3 y 139–4). de establecer si el tumor es blando o sólido, ya que si es
blando, se debe considerar la posibilidad de una obs-
trucción dinámica de la vía aérea, la cual puede intensi-
Estudios de imagenología ficarse en decúbito supino o bajo los efectos de la anes-
tesia. Una técnica útil es la resonancia magnética
Si las condiciones del paciente lo permiten, se debe ha- nuclear (figura 139–5).
cer una valoración imagenológica de la vía aérea. Los
rayos X simples, aunque se usan con frecuencia, no
ofrecen una información detallada, pero sirven para ver Terapéutica empleada previamente
la desviación y el estrechamiento de la tráquea. Con la
tomografía computarizada convencional se obtienen
Otra dificultad que se debe prever es que los pacientes
sometidos a radioterapia pueden presentar alteración en
la distensibilidad del espacio submandibular y limita-
ción para la extensión del cuello.
Con la introducción y el uso de guías de manejo de

la vía aérea difícil (VAD) disminuyen las complicacio-
nes que se presentan en el manejo de la VAD esperada
o inesperada, que son daño cerebral y muerte durante la
inducción de la anestesia; en las otras fases no incide el
uso de estas guías. La VAD de urgencia incrementa es-
tas complicaciones, ya que se realizan múltiples inten-
tos para lograr asegurar y mantener la vía aérea.
La radioterapia de tumores laríngeos origina edema
y congestión de la mucosa, la cual es eritematosa con
exudado fibroso en la hipofaringe; por lo tanto, existe
la posibilidad de que se presente parálisis de las cuerdas
Figura 139–4. vocales con necrosis laríngea. Los tejidos de la cara an-
terior del cuello dejan de ser blandos para volverse fi-

brosos y friables, y dificultan las maniobras para lograr
la intubación.8–10
Manejo anestésico
Si al terminar la valoración se concluye que no hay indi-

cios de vía aérea difícil, se recomienda proceder con
anestesia general de manera convencional utilizando
relajantes de corta acción. Sin embargo, el anestesió-
logo siempre debe contar con un plan de acción claro en
caso de una vía aérea difícil inesperada; éste puede in-
cluir mascarilla laríngea, tubo laríngeo, ventilación jet
transtraqueal, técnicas percutáneas y acceso quirúrgico Figura 139–6.
(traqueostomía), entre otros.
En la obstrucción subglótica o con alta probabilidad
de obstrucción se puede recurrir a la ventilación con coscopia con resultados satisfactorios e incluso usarla
broncoscopio rígido para permeabilizar la vía aérea. Esto como técnica de intubación en pacientes seleccionados.
es especialmente útil en casos de aspiración de un cuerpo La administración endovenosa de dexametasona li-
extraño, cáncer invasor de tiroides y compresión extralu- mita el edema posoperatorio y su uso se puede continuar
minal de la tráquea por tumoraciones mediastinales. hasta la resolución del edema. Otra maniobra que ayuda
Si se confirman los factores que ocasionan una vía consiste en elevar la cabeza del paciente.
aérea difícil o hay alguna duda, se prefiere intubar al pa- Es preciso recordar que la extubación de este tipo de
ciente mientras está despierto. Con el uso de anestesia pacientes requiere igual o incluso mayor atención y pre-
tópica y sedación consciente se puede realizar una ins- caución que la misma intubación, aunque muchos de los
pección de la vía aérea mediante laringoscopia directa pacientes finalizan la cirugía con una traqueostomía.
o con fibroscopio, y luego realizar la intubación. El pa- El manejo ambulatorio de resección de tumores de
ciente puede presentar obstrucción aguda de la vía aé- cabeza y cuello está restringido, debido a que se han en-
rea, para lo cual se debe contar con un plan de urgencia. contrado efectos adversos como náusea, vómito, vérti-
La intubación nasal a ciegas con el paciente despierto go y dolor, los cuales disminuyen con la simple manio-
descrita en años anteriores se planeaba como una alter- bra de evitar la extensión del cuello para exponer el
nativa, pero siempre existe la posibilidad de ocasionar campo quirúrgico. Otro problema que se plantea en la
lesión y sangrado, por lo que no se recomienda en la ac- cirugía de cuello es el hematoma sofocante, cuya instau-
tualidad; sin embargo, es una herramienta con la que se
cuenta, a pesar del advenimiento del endoscopio flexible.
La intubación retrógrada está prácticamente con-
traindicada, ya que en una anatomía tan distorsionada el
procedimiento puede ser errático y producir falsas vías
u otras complicaciones, como riesgo de punción de la
tumoración. La intubación endoscópica con el paciente
despierto continúa siendo la piedra angular en el manejo
de los pacientes con vía aérea difícil anticipada, aunque
se requiere equipo especial y personal capacitado en di-
cha área. La traqueostomía bajo anestesia local antes de
la inducción casi siempre se indica en pacientes con
obstrucción significativa de la vía aérea superior; pero
no hay que olvidar que en una anatomía tan distorsiona-
da esta técnica puede consumir mucho tiempo y poner
en riesgo la vida del paciente (figuras 139–6 y
139–7).11,12 Otra opción descrita por algunos autores es
la mascarilla laríngea fast–track para guiar la fibrobron- Figura 139–7.
Laringoscopia directa Cualquier problema Pedir ayuda
Plan A: plan inicial de intubación traqueal
No más de 4 intentos
Laringoscopia Manteniendo:
directa 1. Oxigenación con Éxito Intubación traqueal
mascarilla facial
2. Anestesia
Intubación fallida
Plan B: plan secundario de intubación traqueal
Confirmar: A través de la ML
Instalación de mascarilla Ventilación y oxigenación Intubación tráqueal
laríngea (ML) Éxito Anestesia, estabilidad de Fibroóptica
No más de 2 inserciones signos vitales y relajación Verificar intubación
Oxigenar y ventilar muscular Proceder a la cirugía
Oxigenación fallida Intubación fallida
SpO2 < 90% con FiO2 vía mL vía ML
Plan C: mantenimiento de la oxigenación,

ventilación, posponer la cirugía y despertarlo
Regresar a mascarilla facial Posponer la cirugía

Oxigenar y ventilar Éxito y
Revertir el relajante despertar al paciente
Ventilación y oxigenación fallidas
Plan D: técnicas de rescate para

“no puedo intubar, no puedo ventilar”
Instalar cánula de cricotiroidectomía Cricotiroidectomía quirúrgica
Figura 139–8. Vía aérea difícil.
ración en 90% de los casos ocurre en las primeras 7 h del tirá el manejo ambulatorio de pacientes con tumoracio-
posoperatorio y desaparece después de 24 h.13 nes de cabeza y cuello (figura 139–8).14
Conclusión INTERACCIONES DE LA
QUIMIOTERAPIA Y LA RADIOTERAPIA
Se recomienda el estudio minucioso de los pacientes
con tumores de cabeza y cuello, contar con al menos dos
planes para acceder a la vía aérea de los pacientes con
tumoraciones cervicales. Aunque se ha manejado la vía Como parte del equipo de tratamiento del paciente con
aérea de este tipo de pacientes con diferentes alternati- cáncer, el anestesiólogo debe conocer los efectos que
vas, la mayoría se intuban despiertos con fibroscopio los agentes anticancerosos generan en los pacientes, así
flexible. Se deben seleccionar otras técnicas, como la como sus interacciones con los fármacos anestésicos.
mascarilla laríngea para intubación y traqueostomía con Por definición, el paciente con cáncer cursa con in-
anestesia local, de acuerdo con las características del munosupresión y diversos grados de desnutrición y ane-
paciente. El uso de mejores técnicas quirúrgicas permi- mia, lo cual lo califica como paciente de alto riesgo. Si
a esta condición se le agregan los efectos de la quimiote- lo que interactúan de manera semejante con los anesté-
rapia, la situación empeora, ya que los agentes antineo- sicos y las técnicas anestésicas.
plásicos tienen efectos colaterales que alteran en gran
medida el estado físico de los pacientes.16
Los efectos secundarios dependen del agente que se TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS
use y los efectos que ocurren durante la anestesia son: EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
1. Náusea, vómito y diarrea: generan alteraciones

Introducción
importantes en el equilibrio hidroelectrolítico y si
no se corrigen adecuadamente, redundan en hipo- La terapéutica transfusional es un procedimiento que
tensión arterial y arritmias durante la anestesia. genera riesgos y es universalmente conocida por la posi-
2. Anemia debida a la destrucción de la médula bilidad de transmisión de enfermedades infecciosas y
ósea: disminuye el acarreo de oxígeno y en los pade respuesta.
cientes muy dañados puede ocasionar infartos del Los pacientes con neoplasias cursan con inmunode-
miocardio. presión debida a su padecimiento de base y las transfu-
3. Desnutrición: disminuye las proteínas plasmáti- siones de hemoderivados y la anestesia pueden disminuir
cas, por lo que deben reducirse las dosis de los fár- aún más la respuesta inmunológica. Las intervenciones
macos para evitar la toxicidad de los mismos. quirúrgicas provocan una serie de cambios en la res-
Además de la desnutrición existe el problema de puesta inmunológica que inducen un estado de inmuno-
que algunos antineoplásicos, como los derivados depresión mediada por la activación de las células T
de las fosfamidas, alteran la función hepática re- colaboradoras 2 (Th2), de los linfocitos B y de los facto-
trasando el metabolismo de los fármacos que re- res humorales (interleucinas 4, 5, 10, 13, IgE, PGE2,
quieren ésta vía. Por estas razones se busca combi- histamina, etc.).
nar técnicas anestésicas, para que el bloqueo En el paciente oncológico sometido a cirugía, la
peridural con anestesia general balanceada o en- inmunodepresión inducida por transfusión de sangre
dovenosa disminuya la administración de agentes alogénica puede tener repercusiones clínicas tan impor-
endovenosos y la respuesta humoral al trauma qui- tantes como el aumento de las infecciones posoperato-
rúrgico debido al bloqueo simpático espinal. En el rias o de la recidiva tumoral después de una cirugía
periodo posquirúrgico se puede utilizar un catéter potencialmente curativa. Es necesario realizar un
peridural para el suministro de analgesia.17,18 manejo interdisciplinario de los pacientes para optimi-
4. Inmunosupresión: es una condición obligatoria zar las transfusiones donde participen los anestesiólo-
para establecer el manejo estéril del paciente con gos, los intensivistas, los hematólogos, los cirujanos y
el fin de disminuir el riesgo de infecciones. los traumatólogos.
5. Disminución de plaquetas por destrucción de
la médula ósea: puede producir hemorragias de
difícil control en el transoperatorio, por lo que de- Entrevista clínica
ben corregirse antes de la cirugía y contar con una Se debe enfatizarse el uso de fármacos, como los AINEs,
reserva si se requiere una nueva transfusión. los anticoagulantes orales y las heparinas de bajo peso
molecular, para permitir la suspensión o cambio de los
Más de 50% de los pacientes con cáncer precisan trata- tratamientos con tiempo suficiente para la reversión de
miento con radioterapia para el control tumoral o como sus efectos o la posible neutralización de éstos en caso
terapia paliativa. Los efectos secundarios son agudos o de cirugía urgente. Esto es importante no sólo para dis-
crónicos y están relacionados con la dosis y su fraccio- minuir las pérdidas por sangrado, sino para evitar efec-
namiento, con el tamaño y la extensión del tumor, el vo- tos adversos si se quieren emplear técnicas anestésicas
lumen de tejido normal irradiado, los tratamientos con- locorregionales.
comitantes y las variables individuales del paciente.
Los efectos secundarios pueden ser locales y sistémi- Corrección de la anemia
cos. Los locales se relacionan con el efecto de la radia- durante el preoperatorio
ción sobre la piel y las mucosas, y en ocasiones con la
deformación del área del tumor. Los efectos sistémicos La anemia es la alteración hematológica más frecuente
son similares a los producidos por la quimioterapia, por en los pacientes con cáncer; sin embargo, aunque en
algunos cánceres existe un mecanismo específico res- días después de la operación disminuye el número de
ponsable del desarrollo de la anemia, en general no es transfusiones, por lo que se supone que este régimen
posible identificar su causa, por lo que se clasifica como podría ser útil, ya que la cirugía disminuye la eritropo-
anemia de la enfermedad crónica (AEC). No obstante, yesis a través de mecanismos superpuestos a los de la
desde el punto de vista etiológico se distinguen cuatro AEC y la agrava.19–21
tipos de mecanismos:
1. Disminución de la vida media de los eritrocitos Utilidad de la transfusión

por acción de sustancias liberadas por el tumor y
del factor de necrosis tumoral (TNF), con la con- La recurrencia de tumores posteriores a una cirugía
secuente disminución de la eritropoyesis y eritro- potencialmente curativa, la disminución de la supervi-
fagocitosis por parte de los macrófagos. vencia posoperatoria y la presencia de infecciones pos-
2. Escasa respuesta a la hipoxia por efectos de citoci- quirúrgicas se incrementan con el uso de transfusiones.
nas inflamatorias con disminución de la produc- Se ha estimado que la mortalidad debida a infección
ción de eritropoyetina, cuyos valores séricos en posoperatoria causada por la inmunodepresión podría
respuesta a la anemia son menores que en los indi- exceder a la causada por el resto de los riesgos transfu-
viduos anémicos sin enfermedad neoplásica. sionales. Por ello se han desarrollado medidas que tra-
3. Disminución del efecto de la eritropoyetina sobre ten de disminuir la transfusión de hemoderivados al
la eritropoyesis debido a la supresión de los pre- mínimo imprescindible, como la autotransfusión. La
cursores eritropoyéticos por parte de las citocinas técnica de la donación preoperatoria constituye una
inflamatorias. terapia más segura sin riesgo de transmisión de enfer-
4. Alteración del metabolismo del hierro, pues está medades virales, de aloinmunización a antígenos celu-
alterado el paso de los depósitos normales hacia el lares o proteicos, de rechazo (enfermedad de injerto con-
plasma (hiposideremia), así como su utilización tra el huésped) y de reacciones hemolíticas o febriles.
por parte de la médula ósea para la síntesis de No obstante, existe una cierta reticencia a su aplicación
hemoglobina. en la cirugía del paciente neoplásico, debido a la posibi-
lidad de reinfusión de células tumorales primarias o
En general, la AEC es normocrómica y normocítica, y metastásicas. El conocimiento del proceso de la produc-
los depósitos de hierro son normales, pero la sideremia ción de metástasis proporciona un gran apoyo para la
y la capacidad de captación de hierro están reducidas, y utilización de la autotransfusión, pues el paciente que
los valores de ferritina pueden aparecer normales o fal- será sometido a cirugía ha enviado ya millones de célu-
samente elevados por el proceso inflamatorio; también las neoplásicas a la circulación incluso durante los años
puede coexistir un patrón ferropénico y un recuento previos al diagnóstico; por eso, este proceso es altamen-
normal de reticulocitos. Por lo tanto, el paciente ané- te ineficaz para producir metástasis si se considera que
mico por cáncer que va a ser sometido a una cirugía pro- menos de 0.01% de las células liberadas son capaces de
gramada debe recibir el tratamiento convencional junto iniciar colonias metastásicas. Asimismo, la sangre de
con hierro, vitamina B12 y ácido fólico, que incrementa- estos pacientes puede contener células neoplásicas,
rán la tasa de hemoglobina y corregirán los defectos de aunque el mayor número se encuentra en la sangre recu-
la mucosa intestinal, para lograr una recuperación de su perada del campo quirúrgico y desaparece después de
integridad y mejorar la absorción de nutrientes. Junto 14 días de almacenamiento en banco de sangre y pueden
con los hematínicos debe considerarse el empleo de eri- ser eliminadas mediante filtración y radiación.
tropoyetina (EPO). En estudios de cirugía oncológica
con administración de EPO se disminuyó la transfusión
y para ello se han utilizado dosis totales de 200 a 1 350 Autotransfusión
U/kg. No obstante, algunos estudios no han demostrado
una disminución de las transfusiones a pesar de utilizar Es una de las principales estrategias para evitar la trans-
dosis mayores de EPO, quizá por la inadecuada admi- fusión homóloga y en la actualidad no existen contrain-
nistración de hierro, el cual debe suministrarse de prefe- dicaciones absolutas para llevarla a cabo en cirugía on-
rencia por vía intravenosa, para que aumente rápida- cológica, por lo que debería emplearse en tumores
mente su concentración en los depósitos y en la médula colorrectales, de próstata, de útero, de páncreas, de pul-
ósea, y asegure un suministro abundante para la eritro- món y de hígado, que requieren cirugías agresivas con
poyesis. La terapia con EPO durante los primeros 7 a 14 un alto riesgo de sangrado. Sin embargo, aunque está es-
tablecida la eficacia de esta práctica para disminuir la la transfusión. Además, la hiperoxia perioperatoria pue-
necesidad de transfusión de sangre autóloga, presenta de reducir la incidencia de náuseas, vómitos e infeccio-
algunos inconvenientes importantes, como la dificultad nes.22,23
para incluir a pacientes oncológicos con anemia y la ne-
cesidad de no retrasar la intervención quirúrgica. La re-
infusión de sangre autóloga obtenida en el preoperato- Recuperación intraoperatoria
rio tiene un papel inmunoestimulador en los pacientes y posoperatoria
quirúrgicos cuando se reinfunde como sangre completa.
Las modalidades de autotransfusión intraoperatoria y
posoperatoria consisten en la recuperación de la sangre
Hemodilución normovolémica moderada que se vierte al campo quirúrgico o se pierde por los dre-
najes posoperatorios, para su posterior reinfusión al pa-
Consiste en la extracción de una o más unidades de san- ciente. Para ello se dispone de dos tipos de recuperado-
gre con la reposición del volumen extraído mediante la res.
infusión de cristaloides y coloides hasta obtener un he- Unos son los denominados procesadores celulares, o
matócrito cercano a 30%. Ya que esta técnica se realiza cell saver, que aspiran y lavan la sangre recuperada du-
en el quirófano, la sangre conserva sus propiedades he- rante el acto quirúrgico o después de él, que se le admi-
mostáticas y su capacidad de oxigenación. Los inconve- nistra al paciente en forma de concentrados globulares
nientes incluyen la necesidad de una hemostasia quirúr- en solución salina con hematócrito de 50 a 60%. Los
gica extremadamente minuciosa y su eficacia se limita otros son los recuperadores, utilizados sobre todo des-
a reducir los requerimientos transfusionales en inter- pués de la operación, que aspiran y filtran la sangre de
venciones que presenten un sangrado mayor de 1 500 los drenajes para reinfundirla como sangre completa.
mL. Para realizarla es necesaria la colaboración del he- Parece ser efectiva en intervenciones que producen san-
matólogo. grados mayores de 1 500 mL. Se sabe que las células tu-
morales pueden ser eliminadas y su capacidad de repli-
cación anulada mediante el empleo de lavado (cell
Hemodilución hipervolémica saver) más filtración e irradiación de la sangre recupe-
rada, pero si se adoptan las medidas de seguridad ade-
En este procedimiento no se le extrae sangre al paciente, cuadas, siempre será más segura la transfusión de san-
sino que se expande el volumen circulante mediante la gre autóloga por las implicaciones negativas que para el
administración de coloides hasta alcanzar un hemató- paciente oncológico puede tener la inmunodepresión
crito cercano a 30%. inducida por TSA, con aumento de la incidencia de in-
fección posoperatoria y morbimortalidad global.
Hemodilución normovolémica
Disminución de las pérdidas sanguíneas
aguda aumentada
Del conjunto de medidas que llevan a un menor número
Se utilizan transportadores artificiales de oxígeno, de transfusiones es necesario potenciar las técnicas des-
como los perfluorocarbonos o las soluciones de hemo- tinadas a minimizar las pérdidas sanguíneas, que co-
globina, para mejorar la oxigenación tisular cuando se mienzan en el preoperatorio con el cribado de los pa-
alcanzan valores de hemoglobina extremadamente ba- cientes que puedan presentar una alteración de la
jos, aunque se ha demostrado que ésta no funciona hemostasia, ya sea congénita o adquirida, e incluyen a
cuando disminuye 50%. su vez una serie de medidas farmacológicas y no farma-
cológicas, como el empleo de anestesia locorregional e
hipotensión controlada, la mejoría de la hemostasia qui-
Hemodilución normovolémica rúrgica y el uso de fármacos que disminuyen el sangra-
aguda hiperóxica do intraoperatorio y posoperatorio (aprotinina, ácido
tranexámico y a–aminocaproico o desmopresina). En
La hiperoxigenación con fracciones inspiradas de oxí- el grupo de agentes farmacológicos que reducen las pér-
geno cercanas a 100% se utiliza para mejorar el trans- didas sanguíneas se le ha prestado mucha atención a la
porte de oxígeno, con lo que se puede posponer o evitar aprotinina, que tiene una acción antifibrinolítica y, en
función de las dosis administradas, inhibe la vía intrín- lizar un aporte suplementario de oxígeno, mantener
seca de la coagulación, regula la respuesta inflamatoria la normotermia en el periodo perioperatorio e ins-
y protege las plaquetas y el cerebro. En el campo de la taurar de forma temprana la nutrición enteral, para
cirugía en pacientes con neoplasias se han obtenido bue- reducir la incidencia de infecciones posoperatorias
nos resultados con la aplicación de aprotinina en la in- sistémicas o de la herida quirúrgica.
tervención de tumores óseos y en las resecciones de 4. Corrección del déficit nutricional. El déficit nu-
tumores hepáticos, mientras que el uso de antifibrinolí- tricional afecta la eritropoyesis y varios aspectos
ticos sintéticos (ácido tranexámico y ácido a–aminoca- del sistema inmunitario, incluidas la integridad
proico) ha disminuido el sangrado perioperatorio en la mucosa, la inmunidad celular, la inmunidad hu-
resección de tumores ginecológicos, de mama, hepáti- moral y la resistencia inespecífica. Casi toda la
cos y meníngeos. compleja red de mecanismos de defensa del orga-
nismo se ve afectada por la malnutrición, ya que
muchos nutrientes están involucrados en la res-
Mejorías en las transfusiones homólogas puesta inmunitaria celular que, igual que la eritro-
poyesis, precisa un ritmo de división rápido y una
1. Aplicación de una política transfusional res- capacidad de síntesis muy elevada. Dicha inmu-
trictiva. Existe un comportamiento plural entre nodepresión es un factor determinante en la mor-
los especialistas involucrados en las transfusiones bilidad y la mortalidad relacionadas con la infec-
y la heterogeneidad incluye todos los hemoderiva- ción en el paciente desnutrido. No obstante, la
dos. El objetivo es transfundir menos para reducir mayoría de los autores coinciden en que el curso
los riesgos derivados de esta acción, implementar clínico de los pacientes con desnutrición grave
las medidas antes mencionadas y aplicar una polí- puede mejorarse con el apoyo nutricional periope-
tica transfusional restrictiva con dos aspectos fun- ratorio y que éste debe instaurarse de preferencia
damentales: la tolerancia de los niveles de hemo- por vía enteral (NE), para evitar los efectos deleté-
globina menores a los que habitualmente se utilizan reos que el reposo intestinal tiene sobre la inmuni-
para indicar una transfusión sanguínea y la indivi- dad. El empleo de nuevas técnicas de abordaje del
dualización de las necesidades transfusionales. tubo digestivo contribuye a facilitar el uso de la
2. Leucodepleción universal. Es la eliminación de NE temprana en los pacientes cancerosos con mal-
leucocitos de los hemoderivados que se transfun- nutrición previa importante y que van a ser some-
den mediante el empleo de filtros específicos, tidos a cirugía mayor. Así, el uso de inmunonutri-
pero la duda es si también se deben emplear cuan- ción enteral (por yeyunostomía) durante siete días
do se transfunde sangre autóloga. Se menciona antes de la cirugía y siete días después de ella en
que los leucocitos causan algunos de los efectos pacientes con cáncer gastrointestinal disminuye la
adversos de las transfusiones, como la inmunode- producción de citocinas, estimula la inmunidad
presión y las alteraciones en la microcirculación. celular y aumenta la síntesis de proteínas de vida
3. Limitación del tiempo de conservación de la media corta. De igual forma, la complementación
sangre transfundida. Al almacenar la sangre se de la nutrición enteral posoperatoria con diversos
producen variaciones morfológicas conocidas, nutrientes, solos o en combinación, ha demostra-
como la alteración de la membrana con disminu- do eficacia en el descenso de las infecciones y la
ción de su elasticidad, y variaciones funcionales, estancia hospitalaria.

como la disminución de 2,3–DPG y ATP en los 5. Administración de fármacos inmunoestimula-
glóbulos rojos, que provocan la llamada lesión de dores. Existen fármacos que estimulan la capaci-
almacenamiento y el aumento de la afinidad de la dad defensiva del sistema inmunitario, que anta-
hemoglobina por oxígeno, y ocasionan que la gonizan las citocinas que provocan la
transfusión de sangre almacenada origine isque- inmunodepresión por transfusión y que disminu-
mia tisular en algunos órganos, aumente las infec- yen el estado inflamatorio sistémico y la inmuno-
ciones en la herida quirúrgica y produzca la dis- depresión inducidos por la cirugía. La histamina
rupción de la barrera mucosa intestinal facilitando provoca un predominio de la respuesta Th2, posee
la translocación bacteriana, el desarrollo de sepsis efectos proliferativos sobre diversas líneas celula-
y la posterior falla multiorgánica. Ante la necesidad res de cáncer y su concentración en hemoderiva-
de una transfusión es conveniente utilizar hemode- dos almacenados aumenta independientemente del
rivados almacenados durante menos de 15 días, rea- tiempo, por lo que se considera una de las causas
de inmunodepresión por infusión; estos efectos este sentido, los anestesiólogos son los responsables de
son antagonizados por los fármacos anti–H2R (ci- la prescripción de la mayoría de los derivados sanguí-
metidina, ranitidina y famotidina), que han de- neos que se transfunden en el ámbito quirúrgico hospi-
mostrado capacidad para estimular a las células talario y quizá también de la aplicación correcta de mu-
natural killer (NK) y modular la transducción de chas de las técnicas de ahorro de hemoderivados. Los
señales del receptor de IL–6, con la consecuente cirujanos, como responsables del paciente, deben facili-
reducción de los valores de proteína C reactiva tar la ejecución de las medidas antes aludidas y actuar
después de la cirugía. en conjunto con los anestesiólogos.
Se debe valorar perfectamente la necesidad de trans-
Las transfusiones de hemoderivados aumentan los valo- fundir hemoderivados con el conocimiento de mejorar
res de PGE2 gracias a la inducción de COX, un meca- el aporte de oxígeno tisular y no sólo con el fin de corre-
nismo que también podría estar mediado por la hista- gir una cifra de hemoglobina, que es un dato aislado, to-
mina o, como se ha sugerido en fechas recientes, por el mando en cuenta el estado hemodinámico del paciente
CD154 liberado por las plaquetas y por la respuesta al y el sangrado permisible, así como la determinación de
procedimiento anestésico y quirúrgico. El CD154 ejerce microhematócrito o de hemoglobina por capilares, la
múltiples efectos proinflamatorios e inmunodepreso- medición de flujos urinarios, las gasometrías arteriales,
res, interviene en la liberación del factor de crecimiento la presión venosa central e incluso el gasto cardiaco. Si
del endotelio vascular y media sus efectos angiogéni- se decide transfundir, hay que elegir paquetes globulares
cos, participa en el origen y la progresión tumoral, y en desleucocitados con el uso de filtros antes de usar sangre
la recidiva del cáncer colorrectal. Los diversos estudios total o reconstituida, así como restringir el uso de plasma
in vivo e in vitro han demostrado la posibilidad de evitar fresco congelado a las patologías que lo ameriten.
los efectos adversos de la PGE2 al inhibir su producción
mediante el uso de AINEs, en especial los selectivos
ANESTESIA PARA EL
para COX–2, que bloquean la actividad de la COX.23,24
FEOCROMOCITOMA
Conclusión El feocromocitoma es un tumor que emerge sobre todo

de las células cromafines de la médula adrenal, aunque
Para evitar o minimizar los efectos adversos de las cerca de 6% ocurre en otros tejidos de origen neuroecto-
transfusiones en el paciente oncológico deben efectuar- dérmico, como las células paraganglionares del sistema
se varias estrategias que se inician con una adecuada nervioso simpático incluidas las del órgano de Zucker-
preparación perioperatoria basada en la historia clínica, kandall.25,26
en la que se supriman los riesgos hemorrágicos y trom- La mayoría de los feocromocitomas (90%) aparecen
bóticos, se suspendan con antelación los tratamientos de manera esporádica y son benignos.26 En cerca de
con fármacos antiagregantes, anticoagulantes e inmu- 10% de los pacientes con feocromocitoma este tumor es
nosupresores, se determine si existe anemia y déficit nu- parte de una alteración familiar, como los síndromes
tricional y tratarlos, se estimule la eritropoyesis con la MEN, la enfermedad de von Recklinghausen y el sín-
administración de hierro y rhEPO, y se incluya al pa- drome de von Hippel–Lindau.
ciente en un programa de autotransfusión. A esto se le El síntoma más común en la presentación clínica de
deben sumar estrategias farmacológicas o anestésicas la enfermedad es la hipertensión arterial, debido a que
quirúrgicas para disminuir el sangrado o recuperar la es un tumor que secreta principalmente norepinefrina,
sangre vertida durante el acto quirúrgico o después del a menudo en grandes cantidades, algunas veces en for-
mismo, mantener la normotermia y aumentar la concen- ma paroxística (de 10 a 17%) y otras de manera conti-
tración de oxígeno en el aire inspirado. Si a pesar de nua, por lo que la hipertensión sostenida es su síntoma
todo esto aún es necesaria la transfusión, se deben utili- más común. La exposición prolongada a altas concen-
zar hemoderivados frescos y desleucocitados, y admi- traciones de norepinefrina produce una constricción de
nistrarlos de uno en uno con una evaluación del paciente los segmentos arteriolar y venoso con una marcada dis-
después de cada transfusión. Se puede plantear el uso de minución del volumen circulante. Cuando la hiperten-
fármacos inmunomoduladores o inmunorrestauradores sión se presenta en forma paroxística se considera que
para neutralizar o disminuir los efectos inmunodepreso- hay una secreción excesiva de epinefrina y dopamina,
res de la cirugía y la transfusión de hemoderivados. En y taquicardia paroxística.
La exposición prolongada a concentraciones eleva- acción prolongada y se suministra en una sola do-
das de catecolaminas puede ocasionar una cardiopatía sis al día. En un estudio de 30 pacientes Prys–Ro-
dilatada con falla ventricular en un tercio de los pacien- berts33 concluyó que el doxazocin en dosis de 2 a 16
tes,27,28 por lo que puede aparecer edema pulmonar en mg/día proporciona seguridad, eficacia en el con-
cualquier momento durante el periodo de recuperación trol de la presión arterial en pacientes con feocro-
de la anestesia, en respuesta a las dosis de propranolol. mocitoma y pocos efectos colaterales, además de
Una vez establecido el diagnóstico se indica el trata- que la recuperación posoperatoria de la función del
miento quirúrgico; sin embargo, antes de la cirugía, es adrenorreceptor es más rápida que con la fenoxi-
necesario el tratamiento farmacológico para el control benzamina. La administración conjunta de anta-
de los efectos adversos de las catecolaminas circulantes, gonistas de adrenorreceptores a2 se limita a pa-
como la hipertensión arterial, la frecuencia cardiaca, las cientes con tumores que secretan epinefrina.
arritmias y, en especial, la restauración del volumen cir- 3. Terazocin. Es un antagonista selectivo de adreno-
culante. rreceptores a1 con características similares a las
de doxazocin; su vida media corta limita su uso.
Fármacos antagonistas Fármacos antagonistas de

de los receptores alfa los adrenorreceptores beta
De acuerdo con Prys–Robert, hay dos razones para usar

1. Fenoxibenzamina. Es el fármaco más usado en los antagonistas de adrenorreceptores b en el tratamien-
los últimos 50 años y es la primera elección para to preanestésico de pacientes con feocromocitoma. El
el control de la presión arterial en pacientes con primero consiste en limitar los efectos de la epinefrina
feocromocitoma.29,30 Este medicamento se ha uti- circulante, manifestados como taquicardia con o sin
lizado a pesar de que no es un antagonista selecti- arritmias, sobre todo en los pacientes con tumores se-
vo de receptores a1 o a2, sino que produce un blo- cretores de epinefrina y dopamina, de modo que lo ideal
queo no competitivo por medio de su unión es usar antagonistas de adrenorreceptores b1, como el
covalente con los adrenorreceptores, por lo que el atenolol (100 mg/día) o el bisoprolol (10 a 20 mg/día).
bloqueo no es reversible y su efecto es prolonga- El labetalol (100 a 400 mg/día) antagoniza los adreno-
do; algunos lo consideran una ventaja ya que su rreceptores a y b; aunque su acción sobre los receptores
protección se extiende al periodo transoperatorio. a es competitiva y débil, tiene efectos aditivos a los pro-
No obstante, su uso tiene algunas desventajas: ducidos por la fenoxibenzamina, el doxazocin y el pra-
como no es un bloqueador selectivo, su acción so- zocin.
bre los adrenorreceptores a2 puede inhibir la libe-
ración de noradrenalina y dar por resultado efectos
inotrópicos y cronotrópicos indeseables para los Otros fármacos
pacientes. También produce congestión nasal, hi-
potensión postural o somnolencia, razones por las Algunos investigadores prefieren controlar la hiperten-
que el paciente rechaza el tratamiento.31 sión con fármacos como los bloqueadores de canales de
La fenoxibenzamina debe suministrase en do- calcio.34 La ventaja de los inhibidores de la enzima con-
sis pequeñas (10 mg dos o tres veces al día) e incre- vertidora de angiotensina (ramipril) o los antagonistas
mentarse de manera gradual hasta controlar la hi- de angiotensina II (losartán o irbesartán) es la reversión
pertensión arterial o hasta que el paciente presente de la hipertrofia del ventrículo izquierdo; sin embargo,
efectos colaterales, lo cual casi siempre ocurre esta afirmación es dudosa, pues la hipertrofia general-
cuando la dosis excede de 90 mg/día. Los efectos mente se revierte sola después de la cirugía.
colaterales, como la taquicardia, pueden contro-
larse con el suministro cuidadoso de antagonistas Modulación simpática a través de la
b–adrenérgicos (propranolol, atenolol, metopro- anestesia y la analgesia regionales
lol y labetalol).32
2. Doxazocin. Es un agonista competitivo y selecti- Anestesia espinal
vo para adrenorreceptores a2, no es lipofílico, por
lo que no cruza rápidamente la barrera hematoen- La mayoría de las veces la anestesia regional es más
cefálica, tiene una biodisponibilidad de 70%, es de efectiva para reducir la respuesta neurohumoral a la ci-
rugía que la anestesia general, sobre todo en la libera- local. El monitoreo electrónico debe constar de electro-
ción de hormonas adrenales medulares y corticales. No cardiograma en todas las derivaciones, pulsooximetría,
obstante, los estudios de revisión al respecto aún dejan capnografía y catéter vesical. Rara vez es necesario co-
dudas sobre los beneficios de la anestesia regional en locar catéteres para medir la presión arterial pulmonar.
comparación con la anestesia general.35–37 La técnica anestésica recomendada, aunque no la de
El bloqueo de los nervios simpáticos (T1–L2 de los elección, es la anestesia combinada, que consiste en
nervios cardioaceleradores T1–T5) puede dar lugar a anestesia regional + anestesia general. La punción espi-
cambios fisiológicos súbitos y profundos durante la nal se hace entre T12 y L1, pero si se requiere más alta,
anestesia espinal. Una distribución rápida del anestési- se recomienda el espacio T9–T10. La anestesia general
co en el espacio subaracnoideo bloquea todas las fibras se establece al inducir y entubar al paciente con una téc-
de los troncos espinales anteriores y posteriores, inclui- nica estándar, y el empleo de relajantes musculares que
das las fibras simpáticas eferentes y aferentes. El nivel no liberen histamina, como el atracurio y el vecuronio.
del bloqueo simpático casi siempre es dos dermatomas Esta técnica tiene las ventajas de que es aplicable para
más alto que el bloqueo sensitivo, pero puede ser ma- el abordaje abierto y para procedimientos laparoscópi-
yor.38 La hipotensión en la anestesia espinal se presenta cos, y permite el control analgésico en el periodo poste-
principalmente por la disminución del retorno venoso rior a la anestesia.
seguido por la reducción del gasto cardiaco y del volu- La manipulación del tumor casi siempre causa altera-
men de expulsión. Las resistencias vasculares sistémi- ción hemodinámica; si el tumor secreta norepinefrina,
cas casi nunca se afectan, ya que la dilatación arteriolar la respuesta es predominantemente presora y la eleva-
es mínima. ción de la presión arterial sistólica es inmediata. Para el
control de la presión arterial se utilizan medicamentos
de vida media corta, como el nitroprusiato y el esmolol.
Anestesia epidural
El labetalol tiene la ventaja de que actúa sobre los recep-
tores a y b, pero su vida media más prolongada puede
Las raíces de las caras ventral y dorsal son los primeros
desencadenar hipotensión una vez que el tumor es rese-
sitios de acción de los anestésicos locales en la anestesia
cado. El control de la volemia es imprescindible. La ad-
epidural. En el transcurso de la anestesia, los anestési-
ministración de soluciones cristaloides y coloides debe
cos locales son capaces de atravesar la duramadre y lle-
ser balanceada y suficiente para mantener una adecuada
gar al espacio subaracnoideo. Los cambios en la presión
presión venosa central.
arterial, la frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco se re-
La recuperación posoperatoria inmediata debe hace-
lacionan con la altura del bloqueo, pero en general son
rse en una unidad de cuidados intensivos o al menos de
menos pronunciados que con la aplicación de anestesia
cuidados intermedios.
espinal. Cuando el bloqueo se lleva a cabo por debajo
de T5 se produce vasoconstricción de los segmentos no
bloqueados compensando la vasodilatación de las áreas Conclusión
bloqueadas y generando una hipotensión menos inten-
sa. Pero si el bloqueo se realiza arriba de T5 se pueden
Los pacientes con feocromocitoma constituyen un reto
afectar las fibras cardiacas y abolir la respuesta vascular
para el equipo médico, aun cuando se cumpla puntual-
compensadora, lo cual origina una hipotensión marca-
mente el protocolo de tratamiento prequirúrgico, ya que
da, sobre todo en los pacientes hipovolémicos que cur-
el manejo transanestésico suele ser estresante, de modo
san con feocromocitoma.
que estos pacientes deben ser tratados por anestesiólo-
gos, endocrinólogos y cirujanos expertos en dicha en-
fermedad.
Tratamiento anestésico
En la noche anterior a la cirugía se debe suministrar la MANEJO DEL DOLOR POSQUIRÚRGICO

última dosis de antagonistas adrenérgicos. La adminis- EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
tración de fenoxibenzamina se debe retirar hasta 48 h
antes de la cirugía. La premedicación con una benzodia-
zepina es suficiente en la mayoría de los pacientes.
Se deben establecer accesos venosos periféricos y Uno de los síntomas frecuentes en los pacientes oncoló-
uno central, así como un acceso arterial bajo anestesia gicos, y que contribuye a alterar su estado inmunitario,
Cuadro 139–5. Causas de dolor la capacidad de movimiento, donde los factores psico-
en el paciente con cáncer lógicos generan estados de depresión.42,43
Causa Ejemplo
La meta del tratamiento del dolor no se limita al aba-
timiento del mismo mediante la aplicación de fármacos,
El tumor en forma Afección de huesos, obstrucción sino que también se recurre a terapias conductuales im-
directa de vísceras huecas y compre-
sión de nervios
partidas por psicooncólogos y a terapias alternativas,
El tumor en forma Por cuadros infecciosos, desequili- como la acupuntura, la terapia con láser, la estimulación
indirecta brio metabólico y oclusión eléctrica transcutánea, etc.
venosa o linfática El dolor posquirúrgico en el paciente oncológico es
Por el tratamiento Después de la cirugía, la quimiote- un dolor de tipo nociceptivo somático y visceral que
antineoplásico rapia y la radioterapia muchas veces se asocia con el dolor de tipo crónico
Sin relación con el Migraña, neuropatía diabética, etc. (neuropático, etc.). El dolor posquirúrgico constituye
cáncer
un efecto secundario no intencionado de la cirugía que
hoy en día se sigue tratando, a pesar de los avances para
su manejo (cuadro 139–6).
es el dolor. Se estima que 30% de los pacientes con cán- El dolor clínico es una experiencia subjetiva y quien
cer se diagnostican en etapa temprana y 70% en etapa mejor lo describe es quien lo padece. A pesar de los avan-
tardía. Se ha indicado que entre 80 y 90% del dolor por ces en el estudio del dolor, su medición aún es un proble-
cáncer se puede aliviar con un tratamiento racionali- ma, porque ¿cómo medir la subjetividad de tantas per-
zado.39,40 sonas? Se han utilizado escalas analógicas visuales,
La Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor conductuales y colorimétricas, y las que le otorgan cua-
(IASP) considera que el dolor es: “Una sensación y ex- lidades al dolor, como la escala de McGill, entre otras.
periencia emocional desagradables que se asocian con Entre las escalas diseñadas y validadas para aplicarse en
un daño tisular real o potencial descritos en términos de el paciente con dolor por cáncer destacan:44
dicho daño”, lo cual indica que el dolor no sólo se debe
evaluar en el área física sino también en el ámbito emo- 1. La carta del “memorial” de estimación del dolor.
cional.40 2. El inventario breve del dolor de Wisconsin.
El paciente con cáncer puede presentar dolor por di- 3. El sistema Edmonton de estadificación.
ferentes causas (cuadro 139–5).41 4. La escala pediátrica del dolor de Gustave–Rousy.
Existen varios esquemas para clasificar el dolor por
cáncer que resultan útiles para el diagnóstico y el trata-
miento. La división más amplia distingue el dolor por
su duración en agudo y crónico. El dolor agudo es el que Tratamiento
se presenta como una señal de alarma, es temporal y se
expresa por crisis y elevación de la tensión muscular y Los opioides son los fármacos más empleados para el
nerviosa; generalmente se asocia con estados de ansie- alivio del dolor por cáncer. El tratamiento farmacológi-
dad y miedo, e incluye el dolor posquirúrgico. El dolor co y algunas medidas coadyuvantes constituyen hoy en
crónico se caracteriza por la ausencia o ligera presencia día la base para el alivio del dolor. De acuerdo con lo
de signos neurovegetativos, y por una disminución de propuesto por la Organización Mundial de la Salud, el
Cuadro 139–6. Efectos adversos del dolor

Efectos adversos del dolor agudo posquirúrgico
Cardiovascular Taquicardia, hipertensión, aumento de las RVS, índice cardiaco aumentado, demanda miocárdica de oxíge-
no aumentada
Pulmonar Hipoxia, hipercapnia, atelectasias, reflejo disminuido de la tos, disminución de la capacidad vital y de la
capacidad residual funcional, aumento de los cortocircuitos pulmonares
Gastrointestinal Náusea, vómito, íleo, intolerancia por la vía oral
Renal Oliguria, retención urinaria
Extremidades Espasmos musculosqueléticos, movilidad limitada, tromboembolismo
Endocrino Actividad adrenérgica exagerada, inhibición vagal, catabolismo
SNC Sedación, fatiga, ansiedad, temor, estimulación del simpático central
Inmunológico Inhibición de la inmunidad celular, aumento del riesgo de infección, cicatrización retardada de la herida
Intensidad del dolor

Opioides fuertes IV Continuar nivel 4 +
Infusión continua estímulo cerebral profundo
o analgesia controlada e hipofisectomía
Insoportable 10 por el paciente
Opioides continuos
Opioide fuerte + no opioide
Muy severo 8 " adyuvante o B opioide
intraespinal, bloqueo nervioso Neurocirugía o
o estimulación eléctrica bloqueo neurolítico
Si persiste o
aumenta
Severo 6
Opioide fuerte + no opioide
" adyuvante o B opioide
intraespinal, bloqueo nervioso Si persiste o
o estimulación eléctrica aumenta
Moderado 4 Modificación del proceso patológico
Elevación del umbral al dolor
Opioides Interrupción de las vías dolorosas
Si persiste o Inmovilización
+ no opioides aumenta
+ adyuvante
Leve 2 Si persiste o
aumenta
No opioide
AINEs + adyuvante
0 1 2 3 4 5
Figura 139–9. Escalera actual de opciones terapéuticas para el dolor.42
tratamiento farmacológico del dolor debe jerarquizar los rante los periodos preoperatorio y transoperatorio, por
analgésicos con un uso escalonado de acuerdo con el lo que se disminuye la dosis de opioides transanestési-
tipo y la intensidad del dolor (figura 139–9). cos; esta metodología se conoce como analgesia pre-
Uno de los problemas más importantes del anestesió- ventiva. A menos que haya una contraindicación, se
logo para el manejo de estos pacientes es el conoci- aconseja suministrar también inhibidores de la ciclooxi-
miento de los fármacos que consumen, para predecir sus genasa–2 para reducir la respuesta inflamatoria e incre-
interacciones con los anestésicos inhalados y endove- mentar la analgesia. Una vez en el área de recuperación
nosos, entre los que se encuentran los opioides. Debido se debe continuar la terapia para evitar problemas de su-
a que los opioides son los analgésicos más usados, mu- presión.40 El paciente oncológico que va a cirugía es un
chos pacientes que van a ser sometidos a cirugía pueden constante reto para el anestesiólogo.
tener dependencia o una tolerancia moderada a ellos. Aquí se abordaron sólo algunos temas importantes
El manejo perioperatorio de dichos pacientes reinicia que tienen que ver con el trabajo del anestesiólogo; no
con la administración preoperatoria de su dosis diaria de obstante, todos los eventos perioperatorios son de inte-
mantenimiento o con una dosis basal antes de la induc- rés, porque todos repercuten en la respuesta del paciente
ción de la anestesia general o regional. Muchos de los anestesiado. Es una lástima que no haya más trabajos de
opioides que ingieren los pacientes proporcionan anal- investigación sobre la interacción de los tratamientos
gesia durante varias horas y su efecto se mantiene du- oncológicos y los anestésicos.
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Capítulo 140
Apoyo nutricional y metabólico en cáncer
Alfredo Tanaka Chávez, Víctor M. Vargas Hernández
INTRODUCCIÓN puesta al tratamiento y la calidad de vida del paciente;

sin embargo, no todos los tumores producen el mismo
grado de caquexia y se observa una gran variabilidad
interindividual; la Qt y la Rt posquirúrgicas afectan la
La patología neoplásica representa uno de los primeros integridad y función del tracto gastrointestinal (GI), di-
lugares de morbilidad y mortalidad en el mundo; en ficultando la alimentación normal del paciente oncoló-
México ocupa el segundo lugar en morbilidad y el ter- gico. El equilibrio calórico y la ingestión adecuada de
cero en mortalidad. El tratamiento oncológico requiere proteínas y otros micronutrientes esenciales contribu-
un equipo multidisciplinario y no sólo la asistencia mé- yen a mantener una calidad de vida adecuada; el conoci-
dica, puesto que el manejo nutricional temprano y apro- miento preciso y específico de la nutrición que presenta
piado mejora la capacidad y respuesta del paciente des- el paciente ayuda a lograr la curación, la rehabilitación
pués de la cirugía, así como la quimioterapia (Qt) y la o la paliación del enfermo con cáncer.1–3
radioterapia (Rt).
Conforme pasa el tiempo, y gracias a los avances mé-
dicos y tecnológicos, el diagnóstico temprano y el trata- PÉRDIDA DE PESO
miento oportuno del cáncer brindan mayores posibili-
dades de curación y una sobrevida más larga. La
asociación de la nutrición y el cáncer, que se encuentra
en estudios epidemiológicos, cobra mayor importancia, La pérdida de peso se debe a la disminución de grasa,
así como la prevención de la desnutrición y la pérdida proteínas y agua corporales. Cada litro de agua corporal
de peso en el paciente con cáncer, lo cual mejora su pro- perdido representa una disminución ponderal de 1 kg,
nóstico, a diferencia del paciente que pierde peso. La aunque se puede corregir con rapidez mediante rehidra-
discusión acerca de cuándo iniciar un tratamiento nutri- tación; la pérdida de peso es un hallazgo frecuente en los
cional preoperatorio es un punto importante en el pa- pacientes con cáncer y la caquexia secundaria a ésta es
ciente, así como la vía de administración enteral o una complicación nutricional específica, que desarrolla
parenteral. No menos importante es la decisión de inte- el síndrome de caquexia cancerosa con las siguientes
rrumpir el apoyo nutricional en un paciente terminal o características:
cuando esté contraindicada su administración en pato-
logía neoplásica. Considerar el uso de nuevos nutrimen- 1. Pérdida tisular.
tos inmunoestimuladores en el paciente con cáncer tam- 2. Atrofia musculosquelética.
bién es un punto por considerar ante las posibilidades de 3. Miopatía.
innovación en la nutrición clínica. 4. Anergia.
El cáncer y su tratamiento son factores que afectan 5. Anemia.
adversamente el estado nutricional, además de la res- 6. Intolerancia a la glucosa.
1523
La frecuencia y el grado de la pérdida de peso son varia- ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁ

Cuadro 140–1. Factores que contribuyen a la
bles y se considera que dependen del tipo de neoplasia desnutrición en pacientes con cáncer
y de su etapa clínica (EC); 50% de los pacientes con cán- Deterioro mecánico de la ingestión de nutrientes
cer presentan malnutrición proteínica y calórica antes Aversión a los alimentos
de la cirugía y se reporta una pérdida de peso significa- Anormalidades en el sentido del gusto
tiva (mayor de 10% durante los seis meses previos) en Alteración de la sensibilidad visceral (saciedad temprana)
el momento del diagnóstico entre 25 y 30% de los pa- Anormalidades metabólicas y hormonales
cientes con cáncer gástrico o pancreático y sólo entre 5 Terapéutica o procedimientos quirúrgicos
y 10% de las mujeres con cáncer de mama (CM) y los Quimioterapia
pacientes con cáncer de colon, de próstata o linfoma no Radioterapia
Hodgkin (LNH). Demandas nutricionales del tumor
La desnutrición tiene una gran incidencia en este tipo Síntomas paraneoplásicos
de pacientes, debido a múltiples factores:
ñan mecánicamente la capacidad del paciente para co-

S Hipermetabolismo.
mer. La depresión y la desesperanza que se asocian con
S Hipercatabolismo.
el diagnóstico de cáncer producen pérdida del apetito,
S Anorexia.
ocasionando alteraciones del metabolismo de los carbo-
S Depresión.
hidratos, los lípidos y las proteínas del huésped, que son
S Dolor.
factores que desarrollan el síndrome de caquexia cance-
S Efectos secundarios de la radioterapia o la quimio-
rosa (cuadro 140–2).
terapia.
La caquexia no sólo implica la presencia de pérdida
S Efectos de los opiáceos.
de peso significativa y la hiporexia o la anorexia, sino
S Trastornos del sentido del gusto.
que abarca la presencia de los factores fisiopatológicos
S Disfagia.
que lo generan, ocasionados por sustancias biológica-
S Tubo digestivo no funcional.
mente activas y hormonas, entre las cuales se encuentran
la interleucina–6, la interleucina–1, el factor de necrosis
Los principales signos de agotamiento de proteínas en tumoral alfa, el sistema de la proteosoma–ubiquitina, las
pacientes hospitalizados incluyen:
S Disminución de albúmina sérica < 3.5 mg/dL. Cuadro 140–2. Síndrome de caquexia cancerosa
S Reducción de la cifra absoluta de linfocitos menor y metabolismo anormal
de 1 500/mm3. Metabolismo de carbohidratos
S Disminución de la transferrina sérica menor de Intolerancia a la glucosa
150 mg/dL. Resistencia a la insulina
S Pérdida de reactividad a los antígenos de las prue- Secreción reducida de insulina
bas cutáneas convencionales. Gluconeogénesis hepática
Glucólisis aeróbica
Aumento del recambio de glucosa
La desnutrición calórico–proteica ejerce efectos adver-
Metabolismo de lípidos
sos en los pacientes con cáncer que requieren cirugía, ya
Hiperlipidemias
que presentan deficiencias bioquímicas de vitaminas Depleción de reservas lipídicas
importantes del grupo B, de ácido fólico, de vitaminas Aumento de ácidos grados libres, recambio de glicerol
C y K, de minerales —como el hierro, el magnesio y el Incremento en lipólisis
zinc— y de oligoelementos. La desnutrición puede con- Disminución de lipogénesis
tribuir a la demora en la cicatrización, con tendencia a Disminución de la actividad de la lipasa de la lipoproteí-
la infección, menor tolerancia a la Qt, incremento de las na del suero
complicaciones posquirúrgicas y más días de estancia Metabolismo de las proteínas
hospitalaria. Existen varios factores que contribuyen a Aumento en el recambio de las proteínas
la pérdida de peso y desnutrición en pacientes con cán- Índices altos de movilización de proteínas
cer (cuadro 140–1). Incremento en el desdoblamiento de las proteínas mus-
Los cánceres que afectan la porción proximal del culares
tracto GI (cavidad oral, cuello, esófago y estómago) da– Aumento en la síntesis hepática de proteínas
Apoyo nutricional y metabólico en cáncer 1525
hormonas contrarreguladoras y las glucoproteínas pro- pital. La síntesis y la secreción de proteínas se inhiben
teolíticas de origen vegetal que ocasionan anabolismo con rapidez en presencia de desnutrición proteica y de-
proteico y anorexia en el paciente, con la consiguiente crecen de la circulación de acuerdo con su vida media
pérdida de peso significativa con emaciación muscular metabólica; las más usadas como marcadores son la al-
notable. La etiología del síndrome de la caquexia cance- búmina y la transferrina. Los pacientes con desnutrición
rosa es multifactorial, pero la causa más frecuente es la tienen un mayor riesgo de infecciones oportunistas por
anorexia secundaria al proceso neoplásico y el manejo disminución de las cifras de componentes del comple-
oncológico.1–3 Las complicaciones infecciosas son más mento, reducción de IgA, funcionamiento anormal de
frecuentes en personas con caquexia y suelen ser morta- las células T, alteraciones de las defensas inespecíficas
les; la alteración inmunitaria y una mayor susceptibili- —que comprenden disminución de la integridad epite-
dad a las infecciones, la cicatrización deficiente de heri- lial y producción de moco—, y una menor movilidad ci-
das y las alteraciones cardiorrespiratorias son efectos liar; la corrección de la desnutrición mejora la función
negativos importantes de la desnutrición sobre la super- inmunitaria y la cifra absoluta de linfocitos; las pruebas
vivencia; estas funciones se relacionan con el estado cutáneas son los marcadores inmunitarios del estado
global de proteínas corporales en órganos vitales, célu- nutricional. Las alteraciones metabólicas, digestivas, de
las circulantes y suero sanguíneo.1–5 absorción y utilización de nutrientes contribuyen a la
desnutrición.4
Clínicamente el diagnóstico de desnutrición sigue
siendo multiparamétrico, es decir, no existe una prueba
EVALUACIÓN DEL diagnóstica que sea la regla de oro, por lo que se requie-
ESTADO NUTRICIONAL ren diversas pruebas o tests para integrar el diagnóstico
definitivo de desnutrición. Una prueba que no requiere
más de 5 min para su aplicación, y que tiene una sensibi-
lidad de hasta 90%, es la evaluación nutricional global
En el metabolismo corporal normal la energía ingerida relativa o subjetiva, ideada por Detsky y col., que con-
es equivalente a la gastada o almacenada por el cuerpo siste en un pequeño interrogatorio de 5 puntos (pérdida
en equilibrio; el peso corporal en un momento específi- de peso, ingesta dietética, síntomas gastrointestinales,
co refleja el equilibrio entre la ingesta energética y su capacidad funcional y diagnóstico principal) y una ex-
gasto. La dieta promedio tiene de 30 a 50% de calorías ploración física que incluye una inspección rápida y la
de grasa, de 40 a 60% de carbohidratos y de 15 a 20% palpación del pliegue tricipital. Los parámetros bioquí-
de proteínas y durante el ayuno el cuerpo se adapta para micos son un auxiliar y una parte rutinaria en muchos
conservar las reservas proteínicas vitales. Las reservas de los casos para la evaluación nutricional y el monito-
corporales se consumen en tres días de ayuno total en re- reo del paciente con tratamiento nutricional. Entre los
poso. No obstante, el cuerpo se adapta de la economía principales se encuentran las proteínas viscerales: la al-
a base de carbohidratos del estado con alimentación a la búmina, la prealbúmina y la transferrina, que disminu-
de energéticos provenientes de la grasa durante el ayuno yen en situaciones de desnutrición; sin embargo, es ya
en seis semanas, y los tejidos periféricos y los órganos un hecho comprobado que estas proteínas viscerales,
utilizan cuerpos cetónicos, un producto de fragmenta- más que ser marcadores nutricionales se asocian con
ción de la grasa, en lugar de glucosa. En muchos cánce- marcadores de gravedad y pronóstico del paciente, es
res la pérdida de 6% del peso corporal usual ejerce efec- decir, en muchas ocasiones su disminución súbita obe-
tos importantes en el pronóstico de sobrevida; la dece a que es una de las respuestas metabólicas al trau-
pérdida de peso ocurre por disminución de la grasa, pro- ma o a la sepsis y que su corrección es consecuencia de
teínas o agua corporal. Las reservas de proteínas y gra- la mejoría del paciente.1–5 Estas proteínas son las más
sas se consumen marcadamente, en tanto que las proteí- utilizadas en la evaluación nutricional del paciente, ya
nas circulantes están normales. La antropometría que se puede inferir el grado de desnutrición según sus
calcula las reservas corporales por mediciones directas cifras (cuadro 140–3).
y los marcadores bioquímicos de valoración de proteí- La antropometría que utiliza el peso corporal, la esta-
nas circulantes se usan en conjunto para determinar el tura y los pliegues subcutáneos es útil; se puede consi-
tipo específico de desnutrición en un paciente; las técni- derar que un índice de masa corporal < 18 kg/m2 se aso-
cas incluyen la determinación del peso corporal y de la cia con desnutrición. Los pacientes con pérdida de peso
talla del individuo; la reserva de grasas se mide con el y cáncer tienen una sobrevida de aproximadamente la
grosor de los pliegues cutáneos, principalmente el trici- mitad de los que no pierden peso. Las pruebas inmunita–
Cuadro 140–3.
Normal Desnutrición leve Desnutrición moderada Desnutrición severa
Albúmina 3.5 a 5.0 g/dL 3.0 a 3.5 2.5 a 3.0 < 2.5
Prealbúmina 15 a 35 mg/dL 12 a 15 8 a 12 <8
Transferrina 200 a 300 mg/dL 150 a 200 100 a 150 < 100
rias, como la determinación de intradermorreacciones S Grado de desnutrición previa al momento de la

con diversos antígenos y otras pruebas de inmunidad ce- valoración.
lular, son útiles pero no son utilizadas de manera rutina- S Grado de hipermetabolismo o anomalía metabó-
ria en la evolución nutricional, por lo que en este tipo de lica que altere la rehabilitación.
pruebas sólo la valoración de la cifras de linfocitos tota-
les en la biometría hemática es fácilmente utilizable Se debe recurrir al consumo forzado de calorías por vía
(cuadro 140–4). enteral o parenteral si el paciente va a requerir un exceso
El proceso para evaluar el estado de nutrición incor- de calorías para recuperarse de una desnutrición previa.
pora información que se obtiene de los antecedentes del La selección entre la vía enteral o parenteral se basa en
paciente: historia clínica (HC), medicamentos, dieta, la disponibilidad y el estado funcional del tubo digesti-
examen físico (EF), mediciones antropométricas (peso vo; si éste funciona normal, además del costo y compli-
corporal, espesor del pliegue cutáneo del tríceps, cir- caciones de la vía parenteral, se preferirá la enteral.
cunferencia muscular de la parte media del brazo e ín- La nutrición parenteral intravenosa se utiliza en par-
dice creatinina–estatura), pruebas de laboratorio (albú- ticular en pacientes con disfunción del tracto GI en si-
mina, transferrina y balance nitrogenado) y evaluación tuación quirúrgica, como:
de la inmunocompetencia; sin embargo, carecen de sen-
sibilidad y especificidad, por lo que la evaluación global S Previa a la cirugía: mejora el resultado quirúrgico.
subjetiva es un mejor factor de predicción del riesgo de S Posterior a la cirugía: en pacientes con íleo o infec-
complicaciones posquirúrgicas asociadas con la nutri- ción posquirúrgica con deficiente funcionamiento
ción5–9 (cuadro 140–5). GI durante un tiempo prolongado.
S En enfermedad intestinal inflamatoria, pancreati-
tis, enterotomía masiva.
S Paciente con desnutrición calórico–proteica e in-
MANEJO DE LA DESNUTRICIÓN suficiencia orgánica única o múltiple, sepsis, trau-
matismo y cáncer.1–4
Después de la evaluación nutricional es necesario ini-

El apoyo nutricional es un tratamiento adyuvante en los ciar un plan dietético adecuado bajo la supervisión de un
pacientes oncológicos, cuyo propósito es prevenir el de- profesional de la nutrición (licenciado en nutrición) jun-
terioro del estado nutricional durante el tratamiento pri- to con un médico que conozca sobre nutrición clínica
mario (cirugía, Rt o Qt). Una vez que ocurre una defi- especializada. La meta principal es evitar la pérdida de
ciencia de proteínas es difícil revertirla, ya que menos peso del paciente y contrarrestar los efectos de la caque-
de 5% de las proteínas se reemplazan por día sin consi- xia con suplementos o medicamentos en el tratamiento
derar la cantidad de sustrato provisto. Los requerimien- nutricional. Se calculan los requerimientos calóricos
tos proteínicos y calóricos de los adultos sanos son de dependiendo del estado nutricional del paciente y la
1 g/kg/día y de 35 kcal/kg/día, respectivamente. En pre- gravedad del cuadro clínico. En un hospital la opción
sencia de desnutrición o elevación del metabolismo por más frecuente es el empleo de ecuaciones, de las cuales
infección u otros factores de estrés metabólico se deben se utilizan la ecuación de Harris Benedict, que se ajusta
aportar 1.5 g/kg/día de proteínas y 48 kcal/kg/día, pero con factores de estrés, y la ecuación de Ireton–Jones. Lo
las necesidades que modifican el apoyo nutricional son: ideal en el cálculo de los requerimientos calóricos, en
Cuadro 140–4.
Normal Desnutrición leve Desnutrición moderada Desnutrición severa
Linfocitos > 1 800 1 200 a 1 800 800 a 1 200 < 800
Cuadro 140–5. Evaluación global relativa del Ecuación de Harris–Benedict:

estado nutricional
Gasto energético basal (GEB) = 66.47 + 13.75 (peso) + 5.08
Historia
(talla) – 6.78 (edad) en hombres
Cambio de peso con el tiempo GEB = 655 + (9.6 x peso) + (1.7 x talla) – (4.7 x edad)
Cambio en las ingestas dietéticas en relación con lo
normal
Presencia de síntomas GI más de 15 días
Utilizando esta fórmula en pacientes con cáncer hospi-
Cambios en la capacidad funcional
talizados se recomienda iniciar con un factor de estrés
Enfermedades o estrés concomitantes
de 1.2, lo que implica multiplicar el resultado de la ecua-
Examen físico ción de Harris Benedict por 1.2.
Pérdida de reservas de grasa subcutánea En algunas ocasiones el manejo es fácil porque el pa-
Desgaste muscular ciente con cáncer se encuentra en EC tempranas, no está
Ascitis desnutrido y puede comer; sin embargo, con frecuencia
Edema maleolar o en el sacro el enfermo presenta desnutrición y tracto GI no funcio-
Estratificaciones diagnósticas nal, o ambas cosas, por lo que se recurre a un manejo nu-
Bien nutrido tricional (figura 140–1).
Escasa desnutrición Cuando los alimentos por sí solos son insuficientes
Desnutrición severa para cubrir los requerimientos nutricionales del pacien-
te se utilizan suplementos nutricionales; cuando el pa-
ciente no quiere comer o no puede y tiene un tracto GI
cuanto se cuente con esta posibilidad, es la medición funcional se considera la alimentación enteral y cuando
con un calorímetro indirecto. ésta se requiere durante periodos prolongados se realiza
Ecuación de Ireton–Jones: una gastrostomía o una yeyunostomía por medio de una
variedad de fórmulas alimentarias enterales aceptables.
Gasto energético = 629 – 11 (edad) + 5 (peso) – 609(O)
En general las fórmulas monoméricas (elementales) se
Obesidad = 1 caracterizan porque no contienen lactosa, tienen poco
No obesidad = 0 residuo y los nutrientes son fáciles de asimilar con poco
Intestino funcional
Sí No
Nutrición adecuada Desnutrido
No Sí No Sí
Alimentación suficiente Intestino funcional en 15 días Paciente apto a Qt

Sí No Sí No No Sí
Dieta Dieta normal con suplementos Hidratación Paciente NPT

normal nutritivos o alimentación completa parenteral apto a Qt central
Sí No
NPT periférica Hidratación parenteral

o central
Figura 140–1. Algoritmo para el apoyo nutricional. Qt: quimioterapia; NPT: nutrición parenteral total.
Cuadro 140–6. Solución nutricional parenteral periférica

Volumen Calorías mosm/kg
Solución de lípidos (20%) 500 mL 1 000 kcal 300
Glucosa (20%) 1 000 mL 689 kcal 1 010
Aminoácidos cristalinos (8.5%) con electrólitos 2 500 mL 2 020 kcal 928
Esta solución aporta 8% de glucosa, 4% de lípidos y 3.4% de aminoácidos cristalinos.
o ningún proceso digestivo; las poliméricas son de resi- 3. Tratar oportunamente las complicaciones que se
duos variables y la mayoría carecen de lactosa. Cuando presentan durante la vigilancia.
la fórmula alimenticia se suministra en el interior del
estómago no es un problema la osmolaridad del pro- Las complicaciones metabólicas se detectan por medio
ducto y no requiere dilución; a menos que sea necesario del examen rutinario de electrólitos y electrólitos séri-
suministrar hidratación adicional al paciente y cuando cos, y glucosa en sangre y orina, además del peso corpo-
el enfermo no pueda depender de tracto GI para cubrir ral diario y el estado de hidratación.
sus necesidades nutricionales, se debe considerar el
apoyo parenteral en venas periféricas, especialmente si
el paciente tiene deficiencias nutricionales previas o COMPLICACIONES
cuando el intestino no será funcional durante 15 días en
pacientes con nutrición adecuada. Cuando la nutrición
parenteral se prolonga (más de 15 días) se debe adminis-
trar por catéter por vía central. La administración perifé- Los problemas mecánicos de la alimentación enteral in-
rica de nutrientes necesarios para cubrir las necesidades cluyen la broncoaspiración, principalmente en pacien-
de la mayoría de los pacientes fue posible con la intro- tes semiinconscientes o en los que presentan anomalías
ducción de emulsiones de lípidos adecuados endoveno- de la deglución.
sos. Independientemente de la vía de administración de Es posible que las mucosas bucofaríngea y gástrica
apoyo nutricional parenteral, se deben incluir aditivos se irriten, en especial con el uso de sondas de hule y sili-
micronutrientes, como electrólitos, vitaminas, minerales cona inerte, así como con las de poliuretano. La diarrea
y oligoelementos en cantidad suficiente, para cubrir las es la complicación más frecuente vinculada con la ali-
necesidades del paciente y reemplazar las deficiencias5–9 mentación por sonda, mientras que la deshidratación
(cuadros 140–6 y 140–7). con hipernatremia causa problemas en la senectud y al-
Es importante vigilar las respuestas del paciente a gunas pacientes presentan glucosuria sin ser diabéticas
cualquier tipo de manejo nutricional, mediante la medi- con la utilización de fórmulas enterales ricas en carbo-
ción del peso y recuentos calóricos periódicos, aun en hidratos.
aquellos con alimentación suficiente con dieta regular. Muchas veces las complicaciones de la nutrición pa-
Todas las técnicas de vigilancia tienen tres objetivos: renteral son más graves que las relacionadas con ésta. El
neumotórax y la trombosis de la vena subclavia se vin-
1. Evaluar la respuesta. culan más a menudo con el catéter, y se evitan con el uso
2. Evitar complicaciones. de heparina (300 U/mL) y el retiro del catéter si se pre-
senta trombosis; además, 5% de los catéteres desarro-
llan infecciones; también puede haber una sobrealimen-
tación que cause una producción excesiva de CO2; sin
Cuadro 140–7. Nutrición parenteral total.
embargo, la mayoría de las complicaciones metabólicas
Requerimientos de electrólitos
responden a la administración de líquidos y electrólitos,
Electrólito Cantidad/100 mL Cantidad/ con vigilancia diaria de ingresos y egresos.4
de volumen 1 000 kcal de
infundido carbohidratos
Na+ (mEq) 2a3 5 a 10
PERSPECTIVAS FUTURAS
K+ (mEq) 1.5 a 2 20 a 30
Cl– (mEq) 2a3 10 a 15
Ca2+ (mEq) 5
Mg2+ (mEq) 8 Los aminoácidos específicos, como la glutamina y la ar-
P (mM) 10 a 15 ginina, son utilizados más fácilmente por el intestino y
favorecen una retención más eficaz del nitrógeno durante Los avances en la comprensión de los efectos metabóli-
las situaciones de estrés. cos del cáncer en el paciente llevaron a reconocer que
La arginina también mejora la función inmunitaria; la el apoyo nutricional y metabólico favorece el aumento
fórmula compuesta de arginina, RNA y ácidos grasos de peso, mejora la albúmina sérica y la calidad de vida,
omega 3 estimula el sistema inmunitario, mejorando la y restaura las reservas de grasa agotadas y la masa cor-
salud general y la calidad de vida.9 poral en los pacientes con cáncer.
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Capítulo 141
Tratamiento del dolor por cáncer
José Luis Gutiérrez García, Angélica Ibarra Malagón
INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA
La medicina moderna no sólo permite, sino también En México es difícil conocer con precisión cifras que
exige, que se intente aliviar a todos los pacientes que su- establezcan con exactitud la dimensión del problema;
fren de un cuadro doloroso, cualquiera que sea su causa, sin embargo, se puede establecer que aproximadamente
con alguno de los métodos conocidos, especialmente 30% de los pacientes tienen dolor en el momento del
aquellos que tengan alguna enfermedad oncológica y diagnóstico. Entre 65 y 85% de los pacientes en etapas
que entre los diversos síntomas con los que puedan cur- avanzadas tienen dolor y síntomas generales, más de
sar se encuentre el dolor. 50% no tienen un control adecuado y un porcentaje ma-
El síntoma dolor, tal como lo define la IASP (Asocia- yor de 25% de los pacientes que se encuentran en un es-
ción internacional para el estudio y tratamiento del do- tadio terminal de la enfermedad mueren con dolor y sín-
lor), es: tomas asociados no controlados. Por otro lado, la OMS
Toda aquella sensación física y emocional desagra- (Organización Mundial de la Salud) reconoce como
dable, que ocurre como consecuencia de un daño tisular factible que entre 85 y 90% de los pacientes con dolor
real o potencial. oncológico puedan ser tratados exitosamente.
Como se sabe, el dolor es un síntoma devastador que
en poco tiempo agota la fortaleza física, moral y psico-
lógica de los pacientes y de sus familiares, por lo que es ATENCIÓN DEL PACIENTE
importante iniciar de inmediato el manejo antiálgico QUE SUFRE DOLOR POR CÁNCER
con los fármacos útiles para cada caso en particular; es
decir, el dolor puede ser de diversos tipos obedeciendo
al mecanismo productor del mismo, y por lo tanto re-

quiere diferentes medicamentos que lo puedan aliviar; El éxito de la atención reside en la capacidad del médico
asimismo requiere que la dosificación sea suficiente, de valorar los problemas iniciales, identificar y evaluar
respetar estrictamente los horarios de administración, los síndromes de dolor y formular un plan para la aten-
aprovechar al máximo la vía oral —así como otras vías ción continua que se adapte al paciente y a su familia.
potenciales, tales como la intravenosa y la subcutá- La formulación de una estrategia terapéutica eficaz en
nea— y por último, el apego a las normas internaciona- el tratamiento requiere una valoración completa. Su
les para el manejo del dolor, que permitirán, en la mayo- adopción da lugar a un tratamiento multimodal dirigido
ría de los pacientes, obtener resultados satisfactorios a problemas específicos. La atención completa puede
que redituarán beneficios en la calidad de vida de esos compararse con una escala que abarca desde el trata-
mismos pacientes. miento orientado a la enfermedad, curativo y que pro-
1531
Quimioterapia Actualmente la escalera analgésica de la OMS se ha

seguido considerando como una excelente herramienta
Neurocirugía Radioterapia educativa en los esfuerzos de la OMS, en colaboración
con la Federación mundial de sociedades de anestesia
Cirugía Dolor (WFSA) y la Asociación internacional para el estudio
paliativa por cáncer Farmacoterapia y tratamiento del dolor (IASP), para incrementar los co-
nocimientos farmacológicos y la disponibilidad de
Cirugía Otros opioides esenciales en todo el mundo. La publicación se
ortopédica tratamientos
ha traducido a 22 idiomas y de ella se han vendido más
Bloqueos de 500 000 ejemplares. En la segunda edición se toman
nerviosos en cuenta muchos de los adelantos en el entendimiento
Figura 141–1. Tratamiento multimodal del dolor por cáncer. y la práctica que se han registrado desde mediados del
Otras modalidades son la interconsulta psicosocial, la aten- decenio de 1980.
ción de enfermería, las estrategias de tratamiento alternati- El escalón 1 consiste en el uso de medicamentos no
vas y los aspectos referentes al final de la vida. opioides. Si éstos no alivian el dolor, se agrega un opioi-
de “débil” cuando la molestia es de leve a moderada (es-
calón 2). Cuando la combinación de un opioide “débil”
longa la vida, pasando por una atención orientada a los con un no opioide no logra controlar el dolor, la combi-
síntomas, de apoyo y paliativa, hasta la atención termi- nación se sustituye por un opioide potente si el dolor es
nal en un albergue. El tratamiento del dolor es, y debe de moderado a grave (escalón 3). Debe usarse sólo un
ser, un componente integral de la atención completa del medicamento de cada uno de los grupos a la vez. En in-
enfermo de cáncer. El diseño de una estrategia eficaz de dicaciones específicas se administran fármacos coad-
control individual requiere el conocimiento de las for- yuvantes (figura 141–2).
mas en que interactúa el cáncer, su terapéutica y la del Aunque la eficacia parece tener una aprobación uná-
dolor. Para el control efectivo es esencial la colabora- nime, algunos autores expresan preocupación por la va-
ción de diferentes especialistas. El principio rector en el lidez y la eficacia científica de los datos publicados. En
establecimiento de los objetivos del tratamiento del do- 1995 Jadad y Browman realizaron una revisión sistema-
lor es individualizar el método a las necesidades de cada tizada de estudios que evaluaban las guías de la OMS.
paciente. El tratamiento debe empezar por una explica- Encontraron que en 69 a 100% de los estudios se repor-
ción directa al paciente sobre las causas de su dolor. En taba una analgesia adecuada. Sin embargo, los autores
muchos casos éste se puede combatir con una combina- comentan que por razones metodológicas la evidencia
ción de quimioterapia y otras medidas. Sin embargo, los que estos estudios proporcionaron fue limitada para
analgésicos y algunos otros fármacos son la base del tra-
tamiento del dolor asociado con el cáncer (figura
141–1).
Los enfermos de cáncer padecen a menudo miedo y
ansiedad, y a veces también depresión. Cuando estas
manifestaciones son graves habrá que añadir al analgé-
sico un tratamiento psicológico apropiado. Si no se hace
así, es posible que el dolor persista.
En 1982 la OMS propuso un programa mundial con
el objetivo de mejorar el tratamiento del dolor oncológi-
co. Un grupo multidisciplinario de expertos internacio-
nales presentó una guía clínica preliminar en 1984 y la
versión final fue publicada en 1986. La base de esta guía
clínica consiste en una escalera analgésica de tres pelda-
ños que, dependiendo de la intensidad individual del do-
lor, progresa desde los analgésicos no opioides a los
opioides “débiles” y luego a los opioides potentes. La Figura 141–2. Sistema escalonado de analgesia de la
terapia paliativa oncológica y los fármacos coadyuvan- Organización Mundial de la Salud (Cancer pain relief with a
tes, así como otros tratamientos sintomáticos, se inte- guide to opioid availability. Organización Mundial de la
gran en cualquiera de los escalones. Salud, Ginebra, Suiza, 1996).
Tratamiento del dolor por cáncer 1533
valorar de manera eficiente la eficacia de la escalera activo. La vía intravenosa esquiva los factores relevan-
analgésica de la OMS. Sin embargo, estas críticas fue- tes que intervienen en la absorción porque en la sangre
ron rechazadas por algunos de los creadores de las guías venosa la biodisponibilidad es completa y rápida; se
de la OMS, que exponen que estas guías no sugieren considera que la biodisponiblidad de los fármacos ad-
ningún tratamiento nuevo sino que promueven un mejor ministrados de manera IV es de 100%. Asimismo, la lle-
uso de los fármacos existentes. En conclusión, se sugie- gada del producto a los tejidos se hace de manera con-
re que la escalera analgésica de la OMS permanece vi- trolada y con una exactitud y celeridad que no son
gente y que es la piedra angular del tratamiento del dolor posibles por otras vías, de modo que se puede elegir con
por cáncer; sin embargo, necesita continuar su desarro- mayor precisión la dosis eficaz. Sin embargo, esto con-
llo y ser probada para seguir teniendo validez. lleva algunas desventajas: requiere asepsia y, a veces, se
puede inyectar inadvertidamente la sustancia en un
vaso; asimismo, la inyección tal vez sea dolorosa y tien-
den a presentarse reacciones desfavorables por la gran
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
rapidez con que se alcanzan concentraciones altas del
producto en el plasma y los tejidos. Además, una vez in-
yectado el fármaco es imposible revertir su acción.
A menudo el médico debe elegir la vía de administra-
ción de un compuesto terapéutico y es en tales circuns-
Intramuscular
tancias cuando asume un interés fundamental el conoci-
miento de las ventajas y las desventajas de las diferentes
vías que se utilizan para ese fin. La OMS propuso algu- Consiste en la introducción de sustancias medicamento-
nos principios de farmacoterapia que se explican a con- sas en el tejido muscular y se utiliza principalmente en
tinuación. aquellos casos en los que se requiere una mayor rapidez
y no puede utilizarse la vía venosa, como por ejemplo
las sustancias liposolubles. La velocidad de absorción
dependerá de factores como la masa muscular del sitio
Oral
de inyección y la irrigación sanguínea. Los fármacos en
solución acuosa se absorben con gran rapidez después
En lo posible, los analgésicos deben administrarse por de la inyección intramuscular, lo cual depende de la ve-
vía oral, que constituye el medio más común para pro- locidad del flujo de sangre por el sitio de la inyección.
porcionar medicamentos dado que es la más fisiológica, Lo anterior puede ser regulado en cierta medida con
innocua y la más cómoda y barata. Entre sus desventajas aplicación de calor local, masaje o ejercicio. Normal-
están: la incapacidad de absorción de algunos fármacos mente el músculo va a estar muy bien vascularizado y
por sus características físicas (p. ej., la solubilidad en por eso permite una gran absorción. Esta vía es muy rá-
agua), el vómito por irritación de la mucosa gastrointes- pida, más que la oral. Se utiliza porque la sustancia no
tinal, la destrucción del fármaco por las enzimas digesti- se puede absorber por la mucosa. Los problemas que
vas o el pH gástrico muy ácido, las irregularidades en la conlleva esta vía son los siguientes: requiere un instru-
absorción o la propulsión en presencia de alimentos u mental estéril, la técnica es dolorosa y pueden produ-
otros medicamentos y la necesidad de contar con la co- cirse lesiones e infecciones. Además, siempre existe el
laboración del paciente. Además, en las vías gastroin- riesgo de una administración intravenosa errónea.
testinales los medicamentos pueden ser metabolizados
por enzimas de la mucosa, por la flora intestinal o el hí-
gado antes de llegar a la circulación general. Sin em- Subcutánea
bargo, otras vías como la rectal, la transdérmica, la sub-
lingual y la parenteral sirven mejor cuando hay disfagia Es la introducción de sustancias medicamentosas en el
grave, vómito incontrolable y obstrucción intestinal. tejido celular subcutáneo. Se usa principalmente cuan-
do se desea que la medicación se absorba lentamente. La
absorción en el tejido subcutáneo se realiza por simple
Intravenosa difusión de acuerdo con el gradiente de concentración
entre el sitio de depósito y el plasma; la velocidad de ab-
En algunos casos el uso de la vía parenteral resulta in- sorción es mantenida y lenta, lo que permite asegurar un
dispensable para que las sustancias se liberen de modo efecto sostenido. La mayoría de los fármacos subcutá-
neos son líquidos e hidrosolubles, isotónicos y no irritan ciencia del enfermo, una situación relevante en particu-
los tejidos. Debido a que el tejido subcutáneo contiene lar en los niños pequeños. Asimismo evita las sustancias
receptores del dolor, las sustancias irritantes pueden pro- irritantes y el mal sabor por la vía oral y los problemas
ducir dolor, necrosis y esfacelo del tejido; no se pueden de deglución. Las formas líquidas se absorben mejor
administrar en grandes cantidades, pueden aparecer in- que las sólidas. Cerca de 50% del fármaco que se absor-
fecciones, es dolorosa dependiendo de la cantidad, la ab- be por el recto suprime el primer paso hepático (hemo-
sorción es menos precisa y muy lenta (por producir vaso- rroidal inferior). Sin embargo, la absorción por el recto
constricción el tiempo de absorción es mayor) y se corre suele ser irregular e incompleta y muchos fármacos irri-
el riesgo de una administración intravenosa errónea. tan la mucosa de dicho órgano (esto último es el princi-
pal inconveniente).
Intradérmica
Sublingual
Consiste en la introducción de una cantidad pequeña de
solución medicamentosa en la dermis; estos fármacos La mucosa sublingual ofrece una superficie de absor-
se caracterizan por una potente acción que puede provo- ción pequeña, aunque muy ricamente vascularizada.
car reacciones anafilácticas, de ahí la necesidad de in- Esta mucosa es exclusivamente permeable al paso de
yectarlos en la dermis, donde el riego sanguíneo es re- sustancias no iónicas, muy liposolubles. Por lo tanto,
ducido y la absorción del medicamento es lenta. Su uso sólo pueden administrarse por esta vía fármacos que
está particularmente indicado para pruebas cutáneas. sean lo suficientemente potentes como para que tras el
paso de unas pocas moléculas a la circulación sistémica
se logre un efecto terapéutico. Las venas sublinguales
no drenan al sistema porta, drenan al sistema yugular y
Transdérmica y cutánea
posteriormente a la vena cava superior, por lo que el me-
dicamento no tiene metabolismo de primer paso. Esta
La utilización de esta vía implica tener en cuenta una vía se recomienda para conseguir una acción terapéuti-
serie de cuestiones: la anatomía de la piel, que el lugar ca rápida de los fármacos que, reuniendo las caracterís-
de aplicación no modifique la absorción; la permeabili- ticas anteriores, no puedan administrarse por vía oral
dad de la piel, ya que ésta interfiere en su difusión; la por alguna de las siguientes razones: posean un alto gra-
temperatura, ya que a mayor temperatura aumenta la abdo de metabolismo hepático, se degraden por el jugo
sorción; el flujo sanguíneo; el metabolismo de la piel, gástrico y no sean absorbidos por vía oral.
el cual es insignificante, y la integridad de la piel, puesto
que la piel lesionada aumenta la absorción. Esta vía
ofrece la ventaja de que es cómoda, no es invasiva y es Intranasal
de fácil manejo y tiene buena aceptación; independien-
temente de la vía oral, tiene una larga duración de ac- En los adultos la superficie de la mucosa nasal es de
ción, con niveles del fármaco estables y una disminu- aproximadamente 150 a 180 cm2; 5 a 10 cm2 constitu-
ción de los efectos secundarios digestivos. Entre sus yen el área olfatoria, que también parece tener capaci-
inconvenientes están el tiempo de latencia relativamen- dad para absorber fármacos. Toda la superficie no olfa-
te largo, la dificultad en la titulación de la dosis y la len- toria está recubierta por una mucosa de 2 a 4 mm de
titud en la reversión de los efectos secundarios. Las sus- grosor de epitelio seudoestratificado, con células cilia-
tancias por administrar por esta vía deben cumplir una res y células secretoras de moco. La irrigación de la fosa
serie de requisitos, entre los que destacan su peso mole- nasal proviene de ramas de ambas carótidas (arteria
cular pequeño, su elevada liposolubilidad, cierto grado oftálmica y arteria maxilar interna) y el drenaje venoso
de polarización, potencia analgésica elevada, no ser irri- se realiza a través de las venas faciales anteriores y
tantes para la piel y un punto de ebullición bajo. oftálmicas. La secreción de moco y el movimiento mu-
cociliar determinan el tiempo de contacto del fármaco
con la mucosa y, por lo tanto, determinan el tiempo dis-
Rectal ponible para la absorción. La administración de medi-
camentos por vía nasal o a través de la mucosa oral pro-
La vía rectal suele ser útil cuando la ingestión del medi- porciona un mecanismo no invasivo para una absorción
camento resulta imposible a causa de vómito o incons- más rápida del medicamento y un inicio más efectivo de
su efecto, comparado con la administración VO. Las para esta finalidad. Aunque muchos AINEs están dispo-
sustancias lipofílicas traspasan fácilmente la barrera nibles para tratar diversas condiciones dolorosas, no
hematoencefálica y son apropiadas para la vía nasal o la está claro qué agente es más eficaz clínicamente para
mucosa oral. En la mucosa nasal se han encontrado en- aliviar el dolor relacionado con el cáncer, y si existen di-
zimas (CYP2C, CYP3A y NADPH–reductasa) en can- ferencias clínicas entre estos agentes que justifiquen sus
tidad suficiente para tener una actividad metabólica que diferencias de costo. Además, no está claro qué combi-
podría ser equivalente casi a un efecto de primer paso naciones de opiáceo y AINE son más eficaces para el
hepático, aunque la repercusión clínica de esto se desco- dolor por cáncer, e incluso cuál puede ser el beneficio
noce. El volumen teórico máximo recomendado en los adicional al combinar un AINE con un opiáceo en este
humanos es de 150 μl por fosa, aunque la distribución contexto. Un metaanálisis de ensayos controlados alea-
de este volumen dependerá de varios factores, como el torios (ECA), que comparó el beneficio analgésico de
sistema de administración y la posición de la cabeza. añadir un opiáceo “débil” con un AINE (es decir, el paso
Una parte del fármaco administrado puede pasar a la fa- 2 de los tres pasos del método de la OMS para el alivio
ringe, donde puede absorberse por vía enteral, y esto se del dolor por cáncer), no halló diferencias en cuanto a
debe tener en cuenta en la posología y evaluarse mela eficacia (Eisenberg 1994). Por otro lado, una revisión
diante estudios farmacocinéticos. Los efectos sistémi- sistemática de 1998 informó que la codeína añadida al
cos adversos son similares a los descritos para la vía in- acetaminofén produce un beneficio adicional para el
travenosa. En cuanto a los efectos adversos locales (en dolor agudo (McQuay 1998). Más recientemente, el
la mucosa nasal), con algunos fármacos se han descrito informe de calidad e investigación de 2001 de la Agency
una sensación de quemazón y un mal sabor por su paso for Healthcare sobre el tratamiento del dolor por cáncer
a la faringe. estableció una conclusión similar a la revisión anterior,
es decir, no encontró diferencias en cuanto a la eficacia
(Goudas 2001). Debido a que los AINEs son la base del
tratamiento del dolor agudo y crónico, los médicos
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO deben familiarizarse con su uso, eficacia y efectos
adversos. Es importante el aprovechamiento eficaz de
la vía oral en quien padece dolor por cáncer. Los analgé-
sicos no opioides controlan el dolor de manera indepen-
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) diente (p. ej., en el óseo) o permiten reducir las dosis de
los opioides requeridos para control. Sin embargo, se
El primer paso en la escalera de analgésicos de la OMS, cuenta con una amplia variedad de medicamentos con
el tratamiento del dolor leve, incluye el uso de un no acciones diversas y efectos secundarios.
opiáceo con o sin un adyuvante analgésico. La guía de Los AINEs forman un grupo heterogéneo de com-
la OMS sugiere que el no opiáceo sea un fármaco antiin- puestos de estructura química variable, la mayoría áci-
flamatorio no esteroideo (AINE) o paracetamol (aceta- dos orgánicos que comparten efectos terapéuticos y
minofén). Los dos pasos posteriores (dolor de leve a colaterales, con actividades tanto centrales como peri-
moderado y dolor de moderado a intenso) requieren el féricas analgésicas, antiinflamatorias, antipiréticas,
añadido de un opiáceo. Las ventajas del tratamiento con antiagregantes plaquetarios y uricosúricos, las cuales
AINEs incluyen su amplia disponibilidad, la familiari- están mediadas por la inhibición de la síntesis de prosta-
dad de los pacientes y las familias, la efectividad para glandinas. Se piensa que el aspecto más importante del
el dolor de etiologías diversas, la facilidad de adminis- mecanismo de acción de estos compuestos es la inhibi-
tración, la analgesia aditiva al combinarlos con los opiá- ción de la ciclooxigenasa (COX), enzima encargada de
ceos y en muchos casos su costo relativamente bajo. Las la biosíntesis de prostaglandinas y otros autacoides con-
desventajas incluyen un techo para el efecto analgésico comitantes (figura 141–3). Existen diferentes grupos de
vs. dosis (por lo tanto, la necesidad de agregar un opiá- AINEs (figura 141–4).
ceo para tratar el dolor de moderado a intenso), el riesgo Cuando este grupo de fármacos se utilizan como
de efectos secundarios, que incluyen hemorragia gas- analgésicos suelen ser eficaces sólo contra el dolor de
trointestinal y toxicidad renal, y la disponibilidad de intensidad pequeña o moderada. Sus efectos máximos
pocas formulaciones parenterales. Los AINEs, por con- son mucho menores, pero no originan las manifestacio-
siguiente, son aceptados como una herramienta impor- nes indeseables de los opioides en el sistema nervioso
tante en el tratamiento del dolor por cáncer y son combi- central (SNC). Los AINEs no cambian la percepción de
nados frecuentemente con opiáceos en preparaciones las modalidades sensitivas, excepto la del dolor.
Fosfolípidosde membrana celular
Corticoides (–)
Fosfolipasa
Benoxaprofeno Ácido araquidónico AINE
(–) (–)
Lipo–oxigenasa Ciclo–oxigenasa
5–HPETE Endoperóxidos cíclicos

PgG2 PgH2
Leucotrienos TxA2 PgF2 PgD2 PgE2 Pg12

(tromboxano) (prostaciclina)
Figura 141–3. Mecanismo de acción de los AINEs.
El dolor posoperatorio o el que proviene de la infla- sus demás usos también dependen de su capacidad de
mación es particularmente controlado por los productos bloquear la biosíntesis de las prostaglandinas. Asimis-
de esta categoría. Como antipiréticos, los AINEs ami- mo, tienen efectos adversos indeseables, el más fre-
noran la temperatura corporal en los estados febriles; cuente de los cuales es su propensión a inducir úlceras
AINEs
Pirazolonas Fenólicos Ácido carboxílico Sulfonilidas Derivados del Inhibidores

naftaleno COX2
Fenilbutazona Piroxicam Nimesulide Nabumetona Valdecoxib

Oxifenbutazona Tenoxicam Rofecoxib
Metamizol Meloxicam Celecoxib
Parecoxib
Etoricoxib
Lumiracoxib
Salicilatos Ácido propiónico Ácido acético Ácido antranílico
ASA disfuncional Ibuprofeno Fenamatos

Loxoprofeno
Naproxen
Ácido triapofénico
Ketoprofeno Clonixinato de lisina
Dexketoprofeno Etofenamato
Flurbiprofeno Ácido mefenámico
Fenoprofeno Ácido meclofenámico
Ácido indolacético Ácido pirrolacético Ácido fenilacético
Indometacina Ketorolaco Diclofenaco

Acemetacina Etodolaco Aceclofenaco
Sulindaco Tolmetin
Figura 141–4. Clasificación de los AINEs.
gástricas o intestinales, que a veces se acompañan de modula los impulsos nociceptivos periféricos al nivel
anemia por la pérdida hemática resultante. La excep- de la médula espinal. En el sistema límbico, los opioides
ción notable a lo señalado es que los inhibidores selecti- modifican la respuesta emocional al dolor y lo hacen
vos de COX–2 no muestran propensión a causar úlceras más soportable.
en el estómago. Otros efectos adversos de estos produc- Ya se conocen varios tipos de receptores opioides,
tos, que resultan del bloqueo de la síntesis de las prosta- cada uno con funciones y afinidades por fármacos más
glandinas endógenas y del tromboxano A2, incluyen o menos diferentes. Se han identificado cinco tipos de
perturbaciones de la función plaquetaria, prolongación receptores: mu, kappa, delta, sigma y épsilon. Estos re-
de la gestación o del trabajo de parto espontáneo, cierre ceptores se unen a proteínas G. Brevemente, los recep-
prematuro del conducto arterioso persistente y cambios tores mu median analgesia supraespinal, euforia, depre-
en la función renal; además, debido a la altísima unión sión respiratoria y dependencia física. Los receptores
de todos los AINEs con las proteínas plasmáticas (90 a kappa median analgesia espinal, miosis, disforia y seda-
99%), principalmente a la albúmina, se debe tener espe- ción. Los receptores delta posiblemente median la anal-
cial cuidado de no asociar un AINE con otro, así como gesia espinal, muestran muy poca o ninguna tolerancia
a ser precavido con la administración concomitante de cruzada con los agonistas mu y, cuando están parcial-
otros fármacos, ya que se puede producir un desplaza- mente activados por una dosis subanalgésica de agonis-
miento del medicamento unido a las proteínas y poten- tas delta, potencian en grado importante la analgesia.
ciar su efecto o toxicidad (p. ej., anticoagulantes, sulfo- Los receptores sigma median disforia, alucinaciones y
nilureas, diuréticos, algunos antiepilépticos, etc.). Se la estimulación de los centros respiratorios y el vasomo-
presenta una tabla con los principales AINEs utilizados, tor. Tienen otro tipo de efectos, como miosis, supresión
sus acciones terapéuticas, efectos adversos y contrain- de la tos, depresión respiratoria, náusea y vómito (efec-
dicaciones en el cuadro 141–1. tos colaterales más comunes), sedación en los primeros
días del tratamiento con opioides (este efecto tiende a
desaparecer a los tres a cinco días posteriores), hipoten-
Opioides sión ortostática, prurito, estreñimiento, retención urina-
ria, constricción o espasmo del esfínter de Oddi, tole-
Los opioides han sido la piedra angular del tratamiento rancia y dependencia.
del dolor durante miles de años y siguen siéndolo ac- Existen varias maneras de clasificar los opioides. Un
tualmente; ejercen sus efectos terapéuticos al imitar la sistema los divide en débiles, con bajo potencial de
acción de los péptidos opioides endógenos en los recep- adicción, y fuertes, con un alto potencial de adicción.
tores de opioides. Los efectos sobre las neuronas locales Otro sistema los clasifica por su actividad agonista en
y los circuitos reguladores intrínsecos del dolor condu- agonista parcial y agonista–antagonista. También se di-
cen a analgesia, otro efecto terapéutico, así como a efec- viden en naturales, semisintéticos y sintéticos (cuadro
tos secundarios indeseables. A diferencia de los AINEs, 141–2).
que tienen un efecto de techo para la analgesia, los
opioides actúan de una manera dependiente de la dosis
y en general pueden controlar todas las intensidades del Codeína
dolor con dosis crecientes hasta llegar a la inducción de
anestesia para cirugía. Las desventajas principales son Con la excepción de la AspirinaR, la codeína es proba-
los efectos colaterales, que aumentan proporcionalmen- blemente el analgésico más utilizado y el opioide pres-
te con la dosis. Las dosis analgésicas terapéuticas de los crito con más frecuencia en el mundo. Su principal des-
opioides controlan mejor los dolores de tipo sordo y ventaja es su falta de eficacia para tratar dolores
prolongado que los de tipo cólico y agudo. Sin embargo, intensos, por lo que en esos casos se deben utilizar
los opioides en dosis elevadas inducen analgesia pro- opioides más fuertes. La codeína tiene una afinidad baja
funda, con la cancelación de las respuestas autónomas por los receptores de opioides, por lo que produce me-
hacia los estímulos nocivos más intensos. nor incidencia y grado de dependencia física que la ma-
Los opioides sistémicos inducen analgesia a distintos yor parte de los otros opioides. Su efecto analgésico se
niveles del SNC. En la médula espinal entorpecen o in- debe a su conversión en morfina. Alrededor de 10% de
hiben la transmisión de los impulsos nociceptivos pro- la codeína administrada se desmetila para formar morfi-
venientes de la periferia hacia el SNC, de una manera na. Tiene un intenso efecto antitusivo mediado por sus
dependiente de la dosis. En los ganglios basales, los metabolitos activos que deprimen el reflejo tusígeno en
opioides activan un sistema inhibitorio descendente que el bulbo raquídeo. Los efectos analgésicos de este opioi–
ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁ
Cuadro 141–1. AINEs: acciones terapéuticas, efectos adversos
y contraindicaciones. DD: dosis dependiente
Nombre Analgésico Antiinfla- Antipirético Antiespas- A. a. pla- Enf. coag. Gastropatía
matorio módico quet.
A.A.S. 3+ 4+ 4+ 0 5+ 5+ 5+
Ibuprofeno 3+ DD 3+ DD 3+ 0 3+ 3+ 3+
Naproxeno 3+ 4+ 2+ 0 3+ 3+ 4+
Indometacina 2+ 5+ 2+ 3+ 4+ 3+ 5+
Ketorolaco 5+ 2+ 1+ 0 4+ 4+ 5+
Diclofenaco 4+ 4+ 2+ 0 3+ 4+ 3–4+
Clisina 4+ 1+ 1+ 4+ 1–2+ DD 2+ 2+
Metamizol 5+ 2+ DD 5+ 5+ 2+ 2+ 2+
Piroxicam 2+ 4+ 2+ 0 3+ 4+ 4+
Celecoxib 2+ 3+ DD 1+ 0 1+ 1+ 1–2+
Etoricoxib 4+ DD 3–4+ DD 1+ 0 1+ 1+ 1+
Lumiracoxib 3+ DD 3–4+ DD 1+ 0 1+ 1+ 1+
Acetaminofén 3+ 0 3+ 0 0–1+ 0–1+ 1+
Nombre Enf. renal Enf. hepát. Enf. SNC Enf. CV Hipersensi. Contraindicaciones
A.A.S 3+ DD 4+ DD 3+ Prev IAM 5 Asma, enfermedades virales, rinitis, dis-
crasias, sangrado
Ibuprofeno 3–4+ DD 1+ 2+ DD 2+ DD 2 Precaución en enfermedad renal previa
Naproxeno 4+ 2+ 4+ 3+ DD 4 Neuropatía
Indometacina 5+ 4+ 5+ 4+ 3 Último mes del embarazo, nefropatías
Ketorolaco 5+ 3+ 2+ 4+ 2 Nefrópatas y gastritis severa
Diclofenaco 3+ 3+ 2+ 3+ 3 Paciente con problemas hemorragíparos
C. lisina 2+ 2+ 2+ 2
Metamizol 2+ 2+ 2+ 4 Paciente con hipotensión
Piroxicam 3+ 4+ 5+ 4 Antecedentes dermatológicos, dermatitis
atópica, fotosensibilidad
Celecoxib 3+ 4+ 2+ 4+ 4 Paciente con antecedentes aterotrombó-
ticos, precaución en pacientes con
alergia a sulfas
Etoricoxib 4+ 3+ 2+ 4+ 2 Paciente con antecedentes aterotrombó-
ticos
Lumiracoxib 3+ 3+ 2+ 4+ 3 Paciente con antecedentes aterotrombó-
ticos
Acetaminofén 2+ 5+ DD 1+ 1 Hepatopatía
de, así como sus efectos colaterales, se reducen si se usa Posee un metabolito activo (norpropoxifeno) acumula-
concomitantemente con inhibidores enzimáticos como ble, con una vida media de 30 a 34 h, con una actividad
la quinidina, la cimetidina, las fenotiazinas, el haloperi- similar a la del anestésico local (bloquea canales de Na)
dol, el ritonavir y algunos inhibidores selectivos de la y produce toxicidad cardiaca. Tiene un perfil de efectos
recaptación de la serotonina. Sus efectos analgésicos adversos muy similar al de la codeína y en dosis altas
aumentan al fumar, probablemente debido a la induc- puede ocasionar depresión respiratoria, depresión del
ción enzimática. SNC y convulsiones, delirio, alucinaciones, confusión,
cardiotoxicidad y edema pulmonar.
Dextropropoxifeno
Tramadol
Está estructuralmente relacionado con la metadona y se
une principalmente a los receptores mu, pero es menos
selectivo que la morfina y menos eficaz que la codeína, Es un análogo sintético de la codeína que actúa central-
con bajo potencial de dependencia. También se ha ob- mente, con una afinidad moderada por los receptores
servado como antagonista de los receptores NMDA. mu y baja por los kappa y delta. La eficacia de este com-
Cuadro 141–2. Clasificación de los opioides

Alcaloides naturales del opio Agonistas
Derivados del fenantreno Alfentanilo
Morfina Alfaprodina
Codeína Codeína
Tebaína (no analgésico) Heroína
Derivados de la benzilisoquinolina (no son analgésicos) Hidromorfona
Papaverina Oxomorfona
Noscapina Etorfina
Derivados semisintéticos de los alcaloides del opio Fentanilo
Derivados de la morfina Levorfanol
Heroína Meperidina
Hidromorfona Metadona
Oximorfona Oxicodona
Derivados de la tebaína Propoxifeno
Buprenorfina Sufentanilo
Oxicodona Agonistas parciales, agonistas–antagonistas
Compuestos sintéticos Buprenorfina
Morfinanos Butorfanol
Levorfanol Nalbufina
Nalbufina Pentazocina
Naloxona Antagonistas
Naltrexona Naloxona
Fenilheptilaminas Naltrexona
Metadona
Propoxifeno
Fenilpiperidina
Alfentanilo
Alfaprodina
Fentanilo
Ketobemidona
Meperidina
Remifentanilo
Sufentanilo
puesto como analgésico parece basarse en mecanismos dosis equivalentes de codeína. Puede causar crisis con-
de acción múltiples, que van más allá de la unión a los vulsivas y posiblemente exacerbarlas en sujetos con
receptores de opioides; también inhibe la recaptación de factores predisponentes. No debe utilizarse en pacientes
serotonina y noradrenalina y aumenta la liberación neu- que estén tomando IMAO.
ronal de serotonina, lo que tal vez potencie las vías des-

cendentes de inhibición del dolor. Posee un metabolito
O–desmetilado primario que es de dos a cuatro veces Buprenorfina
más potente que el fármaco original. El tramadol se sur-
te como una mezcla racémica: el enantiómero (+) se une Es un agonista parcial potente en los receptores mu y pa-
al receptor mu e inhibe la captación de serotonina, el rece ser un antagonista kappa. Los pacientes con dolor
enantiómero (–) bloquea la captación de noradrenalina crónico pueden recibir buprenorfina sublingual por va-
y estimula receptores a2–adrenérgicos. Los efectos ad- rios meses, sin la necesidad de aumentar la dosificación,
versos frecuentes del tramadol comprenden náusea, vó- lo que indica que el desarrollo de tolerancia hacia los
mito, mareos, boca seca, sedación y cefalalgia. La de- efectos analgésicos es más lento que con otros opioides.
presión respiratoria parece ser menor que con dosis Algunos pacientes suspenden el fármaco por sus efectos
equianalgésicas de morfina y el grado de estreñimiento colaterales, especialmente por la sedación y la náusea,
es menor que el que se observa después de proporcionar más que por falla en la obtención de analgesia. La sus-
pensión abrupta de la buprenorfina en pacientes depen- puede utilizar para su administración a largo plazo. Es
dientes ocasiona síndrome de supresión, que va de leve eficaz en el manejo de pacientes con cáncer terminal
a moderado, pero que es mucho menos intenso que con dolor; se ha administrado hasta por dos años en al-
cuando se suspende la morfina. El inicio del síndrome gunos casos sin una incidencia significativa de abuso,
de supresión se retrasa de dos días a dos semanas luego aunque se pueden identificar efectos depresivos de la
de suspender el agente y a las dos semanas se observa el respiración durante más de 24 h después de dar una sola
pico, que tiene una duración de más de una semana. Los dosis y, al repetirse la administración, se observa una se-
pacientes que utilizan otros opioides no deben cambiar dación notable en algunos pacientes. Sus efectos sobre
de manera repentina a buprenorfina, porque se puede la tos, la motilidad intestinal y el tono biliar son cualita-
originar un síndrome de supresión. Los efectos colate- tivamente semejantes a los de la morfina. Un metaanáli-
rales son en mayor parte sedación, náusea y vómito, es- sis del uso de metadona en el dolor por cáncer concluye
treñimiento, diaforesis y algo de depresión respiratoria. que hay pruebas que sugieren que es un analgésico con
una eficacia similar a la morfina y un perfil de efecto se-
cundario comparable. Sin embargo, la mayoría de los
Morfina estudios incluyeron comparaciones de dosis única o el
uso a corto plazo. Esta metodología no logra reproducir
la práctica clínica. Por consiguiente, existe un peligro
Es el estandarte referencia para todos los analgésicos muy significativo de que no se hayan representado los
opioides potentes. Los efectos deseados y colaterales de efectos de la acumulación de la metadona, que dan
los opioides mu son los mismos que en el caso de la mor-
como resultado una aparición tardía de los efectos ad-
fina. Tiene dos metabolitos principales, morfina–3– versos que ocurren con su administración crónica. Los
glucurónido y morfina–6–glucurónido, aunque se pien-
regímenes de dosis de intervalos fijos que se realizaron
sa que son inactivos; la morfina–6–glucurónido es en durante varios días se asocian con un alto riesgo de mor-
parte responsable de los efectos colaterales de la morbilidad y mortalidad graves. No hay pruebas de ensayo
fina. Entre los opioides de uso clínico, la morfina le
para apoyar la propuesta de que la metadona tiene una
otorga al médico la mayor cantidad de opciones en función particular en el dolor neuropático de origen ma-
cuanto a vías efectivas de administración. Se puede ins-
ligno. Las conclusiones han sido limitadas mediante las
tilar directamente por vía intratecal y epidural, intrace- variaciones en el diseño del ensayo, los regímenes de
rebroventricular, y cuando se requiere un inicio de ac- dosis y la presentación limitada de datos primarios de
ción rápido se usan las vías IV, IM y subcutánea. La resultado. La farmacocinética compleja y sumamente
morfina se absorbe a través de todas las membranas mu- individual de la metadona requiere que los médicos ex-
cosas, lo que permite la administración sublingual, bu-
perimentados asuman la responsabilidad del inicio, la
cal y rectal; no se absorbe a través de la piel intacta. Los dosis y el monitoreo de este fármaco.
efectos colaterales asociados con el uso de la morfina
son comunes para todos los opioides.
Se desarrolla tolerancia y dependencia cuando la Hidromorfona
morfina se administra por periodos de varias semanas o
meses.
La hidromorfona es un derivado semisintético de la
morfina aproximadamente de seis a ocho veces más po-
tente que ésta. Se absorbe fácilmente por el aparato gas-
Metadona trointestinal, por lo que es eficaz en la administración
oral y la rectal. Debido a su alta solubilidad, es particu-
Es un opioide sintético ligeramente más potente que la larmente útil por vía subcutánea.
morfina y causa menos dependencia que ésta. La meta- En un metaanálisis del el uso de hidromorfona en el
dona produce menos euforia y menos sedación que tratamiento de dolor agudo y crónico se llegó a la con-
otros opioides. El mecanismo de acción central es simi- clusión de que los estudios incluidos en esta revisión
lar al de la morfina. Se absorbe fácilmente cuando se in- eran variados en términos de calidad y metodología. Sin
giere, por lo que no ofrece ninguna ventaja al ser admi- embargo, la mayoría demostró que la hidromorfona es
nistrado por vía parenteral. La vía subcutánea no se un analgésico potente, que sus efectos clínicos parecen
recomienda, ya que produce toxicidad local en la piel. estar relacionados con las dosis y que su perfil de efec-
Tiene una vida media larga e impredecible y, en conse- tos adversos es similar al de otros agonistas de los recep-
cuencia, una duración de acción más larga, por lo que se tores mu opiáceos.
Oxicodona a. Tratar los efectos adversos de los analgésicos (p.

ej., antieméticos y laxantes).
Es un derivado de la tebaína, pero también se obtiene al b. Aumentar el alivio del dolor.
modificar la morfina. Es un potente agonista mu, con c. Tratar las alteraciones psicológicas concurrentes,
una potencia analgésica casi equivalente a la de la mor- como el insomnio, la ansiedad, la depresión y la
fina y tiene menos efectos colaterales que ésta; al menos psicosis.
una parte de su acción analgésica parece estar mediada
por metabolitos activos y también se sugiere que los Antieméticos
efectos antinociceptivos intrínsecos derivan de su ac-
ción en los receptores de opioides kappa. Los de uso más difundido son los bloqueadores de los
Es útil pensar en los analgésicos opioides como los receptores dopamínicos, como la metoclopramida, las
indicados en dolores de leves a moderados y de modera- fenotiazinas (proclorperazina, prometazina) y las buti-
dos a intensos. Esta distinción es arbitraria y está basada rofenonas (haloperidol, droperidol). La metocloprami-
en el efecto máximo y en la manera en que se prescriben. da actúa a nivel central y en la motilidad gástrica; sin
Es de interés saber que la OMS considera la codeína el embargo, debido al antagonismo de los receptores de la
opioide básico en el dolor de leve a moderado, con el dopamina, surgen efectos secundarios extrapiramidales
dextropropoxifeno y el tramadol como las alternativas que limitan su utilidad. Las butirofenonas actúan blo-
posibles. Como otra opción está la buprenorfina en do- queando receptores dopamínicos en la zona quimiorre-
sis bajas. Para los dolores de moderados a intensos la ceptora desencadenante; pueden aparecer efectos se-
morfina se considera el opioide básico, con la metado- cundarios similares con dosis altas. El desarrollo de los
na, la hidromorfona, la oxicodona, el levorfanol, la me- antagonistas de los receptores 5–HT3, como el granise-
peridina y la buprenorfina en dosis altas como alternati- trón, el ondansetrón y el tropisetrón, constituye un
vas posibles. avance importante en el tratamiento de la náusea y el vó-
Los opioides no están indicados en todos los casos de mito. Si el enfermo presenta náusea al iniciar un opioi-
enfermedad terminal, pero la analgesia y la sensación de de, se prescribe al mismo tiempo un antiemético neuro-
tranquilidad, e incluso de euforia que producen pueden léptico (p.ej., haloperidol, proclorperazina). Algunos
tornar menos angustiosos los últimos días de vida para pacientes desarrollan náusea y vómito consecutivos a la
el paciente y los familiares. La posibilidad de que pue- morfina que no responden a los neurolépticos, quizá por
dan presentar dependencia física y tolerancia no debe el vaciamiento gástrico retardado consecutivo a la in-
impedir que los médicos satisfagan su obligación pri- ducción medicamentosa. En tales casos se sustituye el
maria de aliviar el sufrimiento del enfermo. La depen- neuroléptico por metoclopramida. Si persiste el vómito
dencia física no equivale a adicción. La mayoría de los debe considerarse cambiar a la infusión subcutánea de
clínicos con experiencia en el tratamiento del dolor cró- morfina con metoclopramida por varios días. Si un pa-
nico, en caso de enfermedad maligna terminal, reco- ciente vomita varias veces al día es necesario dar el anti-
miendan que se proporcionen opioides a intervalos fijos tético por inyección, inicialmente por dos días. En pa-
pero breves, de modo que el dolor se encuentre conti- cientes con obstrucción intestinal inoperable se emplea
nuamente bajo control y los pacientes no teman su rea- un antihistamínico antiemético, como la ciclizina. Para
parición. reducir las secreciones gastrointestinales es necesaria la
Se requiere una menor cantidad de fármaco para pre- aplicación de un fármaco con acciones parecidas a la
venir la recurrencia del dolor que para aliviarlo. La mor- atropina, como el butilbromuro de hioscina. El octreó-
fina es aún el opioide preferido en la mayoría de estas tido es un agente eficaz en la paliación de la obstrucción
situaciones, y se ajustarán la vía de administración y la intestinal de origen maligno. Se piensa que tiene un
dosis a las necesidades del paciente en particular. Todos efecto de proabsorción en la mucosa del intestino del-
actúan de la misma forma y, por lo tanto, rara vez con- gado y mejora la movilidad gastrointestinal por la re-
viene combinarlos para tratar el dolor. ducción en sus niveles hormonales y por un efecto anti-
neoplásico directo en la obstrucción tumoral.
Fármacos coadyuvantes Laxantes
Éstos pueden ser necesarios en la atención del enfermo Deben prescribirse cuando se inicie la administración
de cáncer para lograr uno de tres objetivos: de un opioide. La dosis varía de un paciente a otro. Para
Cuadro 141–3. Tipos de laxantes

Tipo Mecanismo de acción Uso mas frecuente
Estimulantes
Antraquinonas Estimulan el peristaltismo intestinal por acción directa de Laxantes de uso general. Son muy efi-
las terminaciones nerviosas o en los plexos intramura- caces, pero este grupo produce la
les del intestino, especialmente en el colon. El meca- mayor parte de los casos de acos-
Fenolftaleína nismo exacto de acción es mal conocido y no tiene por tumbramiento a laxantes. No se re-
qué ser el mismo en todos los medicamentos del gru- comienda por lo tanto el uso prolon-
po. La acción comienza a las 6 a 12 h. Algunos autores gado
Bisacodilo, etc. clasifican
l ifi aquíí ell aceite
i ded ricino
i i (ver
( otros laxantes)
l )
pero la acción de este último tiene lugar a nivel de in-
testino delgado, no del colon
Emolientes
Docusato sódico Tienen propiedades detergentes y permiten una mezcla Impactación fecal. Enfermos que no
íntima del agua con los lípidos del bolo intestinal. Las deben esforzarse en la defecación:
heces se ablandan y se eliminan con más facilidad hernia abdominal, hipertensión gra-
ve, posparto, hemorroides
Lubricantes
Parafina líquida, aceiteCubren las heces de una capa espesa de grasa que impi- Como emolientes
de oliva de la absorción de agua en el intestino. Las heces per-
manecen blandas
Incrementadores del bolo intestinal
Metilcelulosa Se hinchan por absorción de agua. El aumento del bolo Dietas pobres en fibras
Semillas de plantago iintestinal
i l estimula
i l ell peristaltismo.
i li Tardan
T d varios
i días
dí Colon irritable
Agar en ejercer acción Estreñimiento en ancianos
Hemorroides
Osmóticos
Laxantes salinos (sulfa- Aumentan la presión osmótica en el interior del tubo di- Evacuación rápida del tubo digestivo,
tos, sales de magne- gestivo. Para equilibrar la presión, se excreta agua previa a radiografía o en caso de
sio) desde el organismo al intestino. El aumento de presión intoxicación
provoca también estímulo del peristaltismo. Algunos
autores clasifican aquí la lactulosa (ver otros), pero las
aplicaciones generales son diferentes y el mecanismo
de producción de la hiperósmosis también
Otros
Supositorios de glicerina Estímulo del reflejo de defecación a nivel de las termina- Laxante general
ciones nerviosas del recto
Aceite de ricino Estímulo del peristaltismo a nivel del intestino delgado Laxante general
Lactulosa Acción osmótica a nivel del colon. Efecto en 1 a 3 días Laxante general
Lactitol Encefalopatía hepática
la mayoría, el uso regular de un ablandador de heces, terapia anticancerosa y más de tres cuartos tienen dolor
como el docusato de sodio y un estimulante del peristal- durante los últimos estadios del cáncer. Afortunada-
tismo como el sen, antagonizan el estreñimiento que in- mente, más de 70% de los casos se pueden controlar uti-
ducen los opioides. Se presenta una tabla con los dife- lizando algún régimen de opioides y para el 30% res-
rentes tipos de laxantes y sus indicaciones en el cuadro tante se han implementado diferentes estrategias, entre
141–3. las cuales se propone el uso de analgésicos coadyuvan-
tes. El término analgésico coadyuvante describe a cual-
quier fármaco con una indicación primaria diferente al
Fármacos analgésicos coadyuvantes alivio del dolor, pero con propiedades analgésicas en al-
gunas condiciones dolorosas que proveen analgesia o la
El dolor crónico es extremadamente prevalente entre mejoran en ciertas circunstancias. Aunque se pueden
los pacientes con cáncer. Aproximadamente un tercio administrar solos, usualmente se administran junto con
de ellos tienen dolor mientras se encuentran en alguna AINEs u opioides. Se unen a un opioide para aumentar
Cuadro 141–4. Uso de analgésicos coadyuvantes en el manejo del dolor por cáncer
1. Considerar optimizar el régimen de opioides antes de utilizar un analgésico coadyuvante
2. Considerar las cargas y posibles beneficios en comparación con otras técnicas utilizadas para dolor que no responde a
opioides como:
a. Rotación de opioide
b. Manejo más agresivo de los efectos adversos
c. Administración espinal del fármaco
d. Técnicas no farmacológicas (bloqueos nerviosos, terapias de rehabilitación y tratamientos psicológicos)
3. Seleccionar el analgésico coadyuvante más apropiado basado en una adecuada semiología del dolor incluyendo el tipo de
dolor predominante, síntomas agregados y enfermedades concomitantes
4. Prescribir un analgésico coadyuvante basado en el conocimiento de sus características farmacológicas, acciones, indica-
ciones, contraindicaciones, efectos adversos e interacciones
5. Los analgésicos adyuvantes con el mejor perfil riesgo–beneficio son los que se deben administrar de primera intención
6. Evitar iniciar varios analgésicos coadyuvantes al mismo tiempo
7. Iniciar el tratamiento con dosis bajas e ir titulando gradualmente de acuerdo a la respuesta analgésica y efectos adversos
8. Evaluar constantemente la eficacia y tolerabilidad y disminuir o discontinuar los medicamentos que no funcionen
9. Considerar la combinación de múltiples analgésicos coadyuvantes en pacientes muy seleccionados
la potencia analgésica y poder reducir las dosis para dis- Antidepresivos

minuir los efectos adversos. Para alcanzar una mejor
respuesta analgésica y evitar toxicidad es mejor iniciar Aparte de los opioides y del grupo de analgésicos for-
con un fármaco a la vez (cuadro 141–4). mado por los AINEs, los antidepresivos son probable-
En lo relacionado con el dolor por cáncer, los analgé- mente la clase de agentes que se prescriben más a menudo
sicos coadyuvantes comunes son los corticosteroides, para el tratamiento del dolor crónico. Los antidepresi-
los anticonvulsivos y los antidepresivos. Cumplen una vos tricíclicos, como la amitriptilina, la imipramina, la
función importante en algunos enfermos que no logran nortriptilina, la desipramina, la clomipramina y la doxe-
un equilibrio adecuado entre el alivio y los efectos se- pina bloquean la absorción de NE, 5–HT o ambos en las
cundarios de los opioides (cuadro 141–5). sinapsis de las astas dorsales de la médula espinal, lo
que potencialmente origina un aumento de la inhibición
del dolor, y bloquean también los canales de sodio de los
Corticosteroides nervios periféricos. Los efectos tóxicos más serios de
los antidepresivos tricíclicos se presentan en el aparato
cardiovascular: hipotensión postural, bloqueo cardiaco
Los corticosteroides, que son los de mayor uso, existen y arritmias; los pacientes también presentan sedación y
en una amplia variedad de presentaciones. Entre las al- efectos anticolinérgicos como sequedad de la boca, es-
teraciones dolorosas a las que suelen responder desta- treñimiento, retención urinaria y disfunción sexual. Los
can: presión intracraneal alta, compresión aguda de la que mayor evidencia clínica presentan son la amitripti-
médula espinal, síndrome de la vena cava superior, me- lina y la imipramina, que pueden ayudar al control de
tástasis óseas dolorosas, dolor neuropático causado por dolor neuropático con respuesta a opioides inadecuada,
infiltración o compresión, linfedema sintomático y dis- depresión y alteraciones del sueño.
tensión de la cápsula hepática. Los enfermos de cáncer

avanzado que experimentan dolor y otros síntomas que
responden a los corticosteroides por lo general requie- Anticonvulsivos
ren dosis pequeñas. El uso de una dosificación alta por
un tiempo corto puede ayudar a tratar un acceso agudo Los anticonvulsivos y los anestésicos locales se han
de dolor intenso debido a una lesión neuropática o a me- usado por decenios para tratar el dolor crónico. Se ha
tástasis óseas que no respondan a los opioides. En todos acumulado suficiente información científica de investi-
los casos debe disminuirse la dosis gradualmente al mí- gación básica y clínica para establecer de manera firme
nimo necesario para mantener el alivio. Los corticoste- a los anticonvulsivos y anestésicos locales como anal-
roides algunas veces están indicados en síntomas como gésicos especializados; se han utilizado en el manejo del
la hiperactividad, por su efecto antiinflamatorio, anti- dolor desde el decenio de 1960, muy poco tiempo des-
emético y estimulante del apetito. Para tales propósitos pués de haberse utilizado por primera vez en medicina,
se administra un régimen de dosis bajas. y revolucionaron el tratamiento médico de la epilepsia.
Cuadro 141–5. Analgésicos coadyuvantes

Fármaco Ejemplo
Analgésicos multiusos
Antidepresivos
Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina, imipramina, nortriptilina, desipramina
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina Paroxetina, citalopram
Inhibidores selectivos de la recaptura de seroto- Venlafaxina
nina/noradrenalina
Otros Bupropión
Corticoesteroides Dexametasona, prednisona
a2–adrenérgicos Clonidina, tizanidina
Neurolépticos Olanzapina
Para dolor neuropático
Anticonvulsivos Gabapentina, topiramato, lamotrigina, carbamazepina, oxcarbama-
zepina, pregabalina, tiagabina, fenitoína, ácido valproico
Anestésicos locales Lidocaína, mexiletina
Antagonistas NMDA Ketamina, dextrometorfano, memantina, amantadina
Otros Baclofén, cannabinoides, fármacos psicoestimulantes: metilfenidato
Fármacos tópicos Lidocaína/prilocaína (EMLA), lidocaína, capsaicina
Para dolor óseo
Corticoesteroides Dexametasona, prednisona
Calcitonina
Bifosfonatos Pamidronato, ácido zoledrónico, clodronato
Radiofármacos Estroncio 89, samario 153
Para dolor musculosquelético
Relajantes musculares Ciclobenzaprina, orfenadrina, carisoprodol, metaxalona, metocar-
bamol, tizanidina, baclofén
Benzodiacepinas Diazepam, lorazepam, clonazepam
Octreótido
Anticolinérgicos Hyoscina (escopolamina), glicopirrolato
La impresión clínica es que son útiles para el dolor neu- radiación con partículas beta de mediana hasta alta ener-
ropático, especialmente cuando es de tipo lacerante o gía, dirigida a los sitios esqueléticos afectados por el
urente. Se desconoce el mecanismo preciso de acción de tumor, puede resultar potencialmente en una actividad
los fármacos anticonvulsivantes. Las dos explicaciones antitumoral más eficaz, mientras respeta a los tejidos
convencionales son un aumento en la inhibición del áci- normales de los efectos dañinos de la radiación. Las le-
do gama–aminobutírico (valproato, clonazepam) o un siones metastásicas que producen una respuesta osteo-
efecto estabilizador sobre las membranas neuronales. blástica importante concentrarán los precursores, como
Una tercera posibilidad es la acción por la vía de los cen- los radiofármacos.
tros receptores del N–metil–D–aspartato. El uso de los El de uso más común en el tratamiento del dolor por
fármacos anticonvulsivantes no está exento de riesgos: metástasis óseas es el estroncio 89. El cloruro de estron-
se han informado efectos graves, incluidas muertes, por cio es un análogo del calcio emisor de partículas beta,
reacciones hematológicas. Entre los efectos adversos que es captado de un modo selectivo por los osteoblas-
más comunes está el compromiso de las funciones mo- tos. Fisiológicamente el fármaco actúa como el calcio
toras y mentales, que pueden limitar su uso clínico, par- y logra una unión preferente en la matriz ósea inorgáni-
ticularmente en ancianos. ca, se absorbe en las zonas de mayor producción y puede
reducir el dolor, por lo general sin causar depresión im-
portante de la médula ósea. Debido a que el tratamiento
Radiofármacos con este agente puede afectar la reserva medular y dis-
minuir de forma irreversible el recuento plaquetario,
El desarrollo clínico de los radiofármacos con afinidad está contraindicado en la trombocitopenia importante.
por el tejido óseo se basa en el razonamiento de que la Se cuenta con algunos otros radiofármacos para uso clí-
nico, como el renio 186, el fósforo 32, el samario 153 mejorar el control del dolor y la disminución del consu-
y el nitrato de galio. mo de los opioides; también pueden llegar a aumentar
Los bifosfonatos inhiben la producción de hueso al el apetito.
disminuir su resorción. Lo hacen directamente, al inhi-
bir el reclutamiento y la actividad de los osteoclastos, e
indirectamente, al estimular los osteoblastos. También Anestésicos locales
pueden acortar la vida de los osteoclastos. Existen di-
versos compuestos como el pamidronato, el clodronato, Los anestésicos locales tienen propiedades analgésicas
el etidronato, el tiludronato, el alendronato, el risedro- en el tratamiento del dolor neuropático debido a sus
nato y el ibandronato que, aunque varían en su potencia, efectos secundarios importantes; se consideran como
comparten propiedades comunes: se absorben mal en el fármacos de segunda línea para el tratamiento del dolor,
intestino y se concentran en el hueso hasta que éste se reservados para el dolor intratable o in crescendo. Han
resorbe. mostrado ser útiles para el tratamiento del dolor neuro-
La utilidad fisiológica de la calcitonina es conservar pático no maligno, no así el relacionado con el cáncer,
la integridad del esqueleto a través de la reducción de la y sin embargo la experiencia clínica justifica su uso. Se
actividad de los osteoclastos. Como tal, en el tratamien- debe tener cuidado con su uso en los pacientes con his-
to del dolor por tumor guarda relación con las metástasis toria de enfermedad cardiaca.
óseas. A pesar de esto, el uso de la calcitonina para la
supresión de la osteólisis por tiempo largo es desalenta-
dor, así que no se recomienda como una forma de con- Antagonistas de receptores NMDA
trolar el dolor óseo metastásico.
Los antagonistas de receptores NMDA ofrecen una
nueva estrategia de tratamiento del dolor neuropático
a2–adrenérgicos asociado con el cáncer. En la actualidad existen cuatro
tipos de antagonistas NMDA en el mercado: el antitusi-
vo dextrometorfano, el anestésico disociativo ketami-
Aunque la clonidina y la tizanidina son a2–agonistas y
na, el antiviral amantadina y la memantina aprobada
son consideradas como analgésicos coadyuvantes, los
para el manejo del Alzheimer. El uso de la ketamina en
datos que apoyan su uso son limitados y el riesgo de que
infusión es considerada como una opción para los pa-
aparezcan efectos adversos importantes como somno-
cientes con dolor refractario al tratamiento, aunque la
lencia e hipotensión es grande; por tal motivo, el uso de
presencia de efectos adversos puede ser desalentadora.
estos medicamentos se considera sólo cuando otras es-
Se ha visto la utilidad del dextrometorfano sobre todo
trategias han sido insuficientes. La clonidina ha sido es-
en los pacientes con tumores óseos; también se ha ob-
tudiada para el dolor neuropático no maligno y se
servado que la amantadina reduce la alodinia y la hipe-
encontró que menos de un cuarto de los pacientes res-
ralgesia en el dolor neuropático. Aunque la memantina
pondieron a la administración de clonidina, presentan-
es un antagonista de receptores NMDA, los estudios so-
do efectos adversos importantes. La tizanidina se utiliza
bre ésta no apoyan mucho su uso en el dolor neuropá-
como un relajante muscular, aunque la evidencia de su
tico.
eficacia analgésica, sobre todo en el síndrome miofas-
Otros fármacos, como el agonista GABA baclofén,
cial, y como profiláctico, en la cefalea crónica, es pobre;
continúan bajo estudio para apoyar su uso como analgé-

la experiencia clínica la respalda como analgésico
sicos adyuvantes; los cannabinoides han mostrado ser
adyuvante.
efectivos en el tratamiento del dolor, así como en el au-
mento del apetito y la mejoría del estado de ánimo.
En conclusión, el potencial uso de analgésicos coad-
Neurolépticos yuvantes en el manejo del dolor ha ido en aumento, así
como el desarrollo de nuevos medicamentos. Este tipo
La olanzapina ha reportado disminución de la intensi- de fármacos puede ser extremamente importante para
dad del dolor, así como del consumo de opioides, mejo- los pacientes en los cuales el dolor se controla parcial-
rando la función cognoscitiva y la ansiedad, aunque clí- mente con opioides. Algunos de éstos tienen propieda-
nicamente los neurolépticos no son utilizados como des analgésicas para diferentes tipos de dolor. Desafor-
analgésicos coadyuvantes a menos que se presenten es- tunadamente, el uso de analgésicos coadyuvantes en el
tados de agitación o delirio, en cuyo caso su uso puede dolor por cáncer es solo anecdótico y los resultados que
se han obtenido están relacionados con el dolor de tipo curso importante en el tratamiento del dolor por cáncer,
no maligno. Es necesario realizar más estudios acerca mientras que la electroestimulación cumple una función
de éstos en el dolor asociado con el cáncer para mejorar menor. Mucho del interés creciente por este método se
y expandir su uso. debe a los adelantos tecnológicos en la infusión conti-
nua por medio de catéteres epidurales, intratecales o in-
tracerebroventriculares, que se conectan a bombas ex-
ternas o implantadas programables, o a depósitos para
TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA
inyección subcutánea. El uso de estas modalidades pue-
DEL DOLOR de ser embarazoso, laborioso y muy técnico. Por lo ge-
neral requiere al principio la atención del paciente en in-
ternamiento y bajo vigilancia con un aparato temporal.
Después del implante eficaz y un control apropiado del
Los médicos que tratan a pacientes terminales con dolor
dolor, para la atención domiciliaria se requiere el servi-
por cáncer pasan por lo general al tratamiento interven-
cio de infusión casera, con vigilancia regular y ajustes
cionista sólo después de que fracasan los fármacos. El
supervisados por el médico tratante.1–24
tratamiento habrá fallado cuando el paciente considere
que el alivio es deficiente y que ya no puede obtenerlo
sin efectos secundarios inaceptables. En algunas situa-
ciones la modalidad intervencionista puede resultar CONCLUSIÓN
menos cruenta y problemática para el paciente que el
tratamiento enérgico continuo con fármacos. Las moda-
lidades intervencionistas comprenden dos categorías:
las ablativas y las aumentativas. Entre las finalidades del tratamiento oncológico están la
curación, la paliación de los síntomas, el apoyo psicoló-
gico y la investigación. La atención integral del paciente
constituye un continuo que abarca desde el tratamiento
MODALIDADES ABLATIVAS dirigido a la enfermedad, el curativo y el que prolonga
la vida, hasta el dirigido a los síntomas, de apoyo, palia-
tivo y, en algunos casos, hasta la atención terminal en un
asilo. El alivio del dolor debe ser prioritario en el enfer-
Consisten en el bloqueo de la transmisión nociceptiva mo de cáncer. Es el síntoma más común en estos casos
por medio de inyecciones neurolíticas o lesiones quirúr- y requiere un tratamiento enérgico para maximizar la
gicas. Se usan sustancias químicas (p. ej., fenol, alco- calidad y la duración de la vida.
hol), calor, frío o un bisturí para destruir las vías noci- Resulta esencial la colaboración interdisciplinaria
ceptivas y conseguir alivio del dolor. El corte quirúrgico para la atención integral del enfermo de cáncer. Entre
del tejido nervioso y la denervación por radiofrecuencia los profesionales y especialistas relacionados con su
pueden proveer un alivio más completo y prolongado atención figuran algólogos, oncólogos, cirujanos, psi-
que las sustancias químicas. Las indicaciones de este quiatras, psicólogos, fisioterapeutas, enfermeras y tra-
tipo de procedimientos son específicas y entre ellas se bajadores sociales.
considera a los pacientes con dolor persistente de una La valoración detallada del dolor y otras preocupa-
etiología oncológica que sea severa, refractario a otros ciones en torno a la calidad de vida forman la base de su
tratamientos, que sea somático y esté localizado en una tratamiento eficaz. En el caso típico la experiencia dolo-
a tres metámeras y que presente una respuesta adecuada rosa es multidimensional y el tratamiento debe abarcar
a un bloqueo diagnóstico–pronóstico con una esperanza los componentes físicos y los emocionales. El trata-
de vida menor a un año. miento enérgico del cáncer y el dolor es de gran benefi-
cio y deben brindarlo equipos hábiles e interdisciplina-
rios.
MODALIDADES AUMENTATIVAS En la mayoría de los pacientes se puede lograr el ali-
vio apropiado del dolor con los medicamentos orales
apropiados. A veces se requiere el uso conjunto de tera-
péuticas especializadas o accesorias; sin embargo, la re-
Comprenden técnicas infusionales y de electroestimu- misión del caso a equipos quirúrgicos, algológicos o
lación. La infusión de fármacos se erigió como un re- psicológicos especializados beneficia a una gran canti-
dad de pacientes. Además, el crecimiento de la industria de extender a la casa del enfermo las estrategias del tra-
de la atención domiciliaria incrementa la probabilidad tamiento antálgico intervencionista.
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Capítulo 142
La paciente oncológica en fase terminal
Víctor M. Vargas Hernández, Jaime G. de la Garza Salazar, José Antonio Moreno Sánchez
INTRODUCCIÓN vigilancia. Se requieren capacidades para practicar los

cuidados paliativos y colaborar para un final de la vida
de alta calidad:
1. Conocimiento médico.
Los cuidados paliativos consisten en brindar asistencia 2. Capacidad de entrevista y consejo.
a las pacientes para atender sus necesidades físicas, 3. Enfoque de equipo.
emocionales y espirituales, considerando a la muerte 4. Control del dolor y sintomatología.
como un proceso normal, sin acelerarlo o posponerlo; 5. Profesionalismo.
son los cuidados al final de la vida. La valoración y el 6. Calidad humana.
tratamiento del dolor y otros síntomas, y proporcionar 7. Ética médica.
asistencia para volver óptimo el funcionamiento físico
y emocional tienen una importancia crítica en el mejo- Las personas que reciben el cuidado paliativo incluyen
ramiento del bienestar global de las pacientes, en cual- al paciente y a su familia; en los países en desarrollo esta
quier etapa de cáncer. La Organización Mundial de la atención se brinda en el hogar de los enfermos, debido
Salud (OMS) los define como los cuidados activos tota- a que el cuidado ofrecido en asilos y hospitales es costo-
les proporcionados a los pacientes cuya enfermedad no so, poco accesible o viable. Adicionalmente, muchas
responde al tratamiento curativo, y la Asociación Cana- mujeres eligen la opción de morir en casa en lugar de en
diense de Cuidados Paliativos los considera como la un lugar desconocido. En vez de enfocarse solamente en
combinación de tratamientos activos y de ayuda psico- la atención médica, el cuidado paliativo también trata
lógica que intentan proporcionar bienestar y apoyo a los las preocupaciones no relacionadas directamente con la
individuos y a las familias que conviven con una enferme- atención médica que tienen las mujeres cuando se acer-
dad mortal; sin embargo, los cuidados paliativos deben can al final de la vida. La atención engloba las necesida-
enfocarse en el alivio de los síntomas y las necesidades des emocionales, sociales y espirituales de las personas
psicosociales de los pacientes y sus familiares, indepen- que se acercan a la muerte. La comodidad básica de la
dientemente del pronóstico. persona enferma es muy importante. La mujer con una
Los cuidados paliativos deben ser considerados como enfermedad terminal debe mantenerse limpia y se debe
una faceta de los cuidados globales de salud, y su impor- cambiar su posición en el lecho con frecuencia para pre-
tancia aumenta desde el momento del diagnóstico del venir problemas cutáneos y pulmonares. La nutrición
cáncer hasta la muerte. La muerte se acompaña de una también es importante, por lo que deben brindarse líqui-
fase terminal debilitante progresiva por falla orgánica dos en cantidad suficiente y alimentos apetitosos. Por lo
múltiple (FOM), anomalías metabólicas, coagulopatías general los médicos no han sido instruidos para colabo-
y agotamiento. El dolor puede ser uno de los muchos rar en equipo, y en muchos casos durante su capacita-
síntomas molestos que tiene que afrontar el individuo y ción hospitalaria no se han expuesto a los aspectos sobre
vuelve más complejas la valoración, la asistencia y la los cuidados en los asilos, en los centros de atención o
1549
en el hogar. La valoración multidisciplinaria de los sín- la muerte misma puede matizar el juicio clínico. En ge-
tomas físicos en la paciente en fase terminal es de im- neral es muy importante la relación entre el paciente y
portancia central para la paliación óptima, se evalúa la el médico y fortalecerla en meses, así como mantener la
frecuencia, la gravedad y la carga global para la enfer- continuidad de las relaciones profesionales.1
ma; la prevalencia del dolor en las últimas semanas de
vida varía entre 20 y 87%. El dolor es común que se
acompañe de muchos síntomas, como fatiga, debilidad EUTANASIA
generalizada, somnolencia, confusión, ansiedad, in-
somnio, pérdida del apetito, incontinencia urinaria (IU)
y disnea. En los últimos días de la vida los trastornos
cognoscitivos varían entre 13 y 85% y la disnea entre 44 La eutanasia se define como el acto o la práctica de pro-
y 78.6%; se reporta que 60% están orientados hacia sus vocar o permitir la muerte de los enfermos terminales de
alrededores un día previo a la muerte y 26% lo están forma relativamente indolora por razones humanitarias;
dentro de las 15 h previas a ésta. Los síntomas intolera- las autoridades médicas y éticas modernas distinguen
bles como la disnea, el dolor, el delirio y los vómitos entre provocar la muerte y permitir ésta, y popularmente
requieren sedación farmacológica para tener control al se entiende como la acción de matar a un enfermo. La
final de la vida. El médico debe valorar los conocimien- eutanasia se divide en eutanasia involuntaria y volunta-
tos actuales que tiene el individuo sobre la extensión de ria; la primera es una intervención que finaliza la vida
su enfermedad y sus recursos financieros, los apoyos y de una persona sin su consentimiento. A pesar del pro-
el ambiente familiar que haya en su hogar. Se debe valo- pósito beneficioso de esta actitud, se entiende que la au-
rar cada síntoma en términos de frecuencia y gravedad, tonomía del paciente es mucho más importante, particu-
la carga de angustia que producen y su efecto sobre el larmente al final de la vida; sin embargo, es ilegal. La
funcionamiento. La paciente moribunda habitualmente eutanasia voluntaria tiene como finalidad terminar con
experimenta trastornos cognoscitivos como resultado la vida de un paciente a petición de éste, con consenti-
de su enfermedad o del tratamiento recibido, en algunos miento informado; los defensores de esta forma de euta-
casos (25%) experimentan sólo dolor. La prevalencia nasia la consideran como una extensión de la autonomía
mayor del trastorno cognoscitivo en estas pacientes re- del paciente y de la obligación médica de hacer el bien,
quiere una mayor observación para su cuidado. mientras que algunos detractores la definen como un
Los aspectos éticos y legales sobre los cuidados pa- asesinato. Otros temen los abusos que se podrían produ-
liativos se resumen como todo en medicina: “lo primero cir si se permitiera la eutanasia voluntaria.
es no hacer daño”. A la hora de tomar decisiones debe
tenerse en cuenta, por un lado, la autonomía del paciente
y por otro la necesidad de ofrecerle el mayor beneficio SUICIDIO ASISTIDO
posible, ya que las decisiones tomadas por él pueden no
estar de acuerdo con el juicio médico para proporcio-
narle el mejor tratamiento con el menor daño posible.
Los objetivos de la atención paliativa deben ser faci- El suicidio asistido consiste en proporcionar conscien-
litar la comodidad, la autonomía, la dignidad, la rehabi- temente los medios necesarios para cometer un suici-
litación y el desarrollo personal, en especial cuando la dio; algunos lo consideran como la extensión del dere-
mujer enfrenta una enfermedad incurable y conforme se cho del individuo a escoger o rehusar el tratamiento
aproxima a la muerte. Los esfuerzos deben dirigirse a médico, otros asemejan el derecho a morir con el deber
ayudar a la paciente (y también a su familia) a tener unas de morir, según el cual los individuos de mayor edad, in-
expectativas reales y una esperanza bien fundamentada capacitados o dependientes, pueden ser coaccionados a
en las que, suceda lo que suceda, la fidelidad de quienes suicidarse; esto aún no es aceptado legalmente. Existen
la atienden se mantendrá, así como el reconocimiento diferencias entre rehusar un soporte médico no deseado
de su propio valor único como persona. La mujer debe y retirar el soporte vital no deseado una vez que ha co-
comprender el concepto existencial, geográfico y cultu- menzado; el derecho del individuo a rehusar el trata-
ral específico y una red de relaciones personales. La miento es válido incluso cuando el paciente no es com-
fase final de la vida es tan importante como cualquier petente para tomar decisiones, y una excepción en
otra y quizá aún más, ya que es la que determina que se algunos casos al derecho a rehusar el tratamiento médi-
considere con cuidado todo el proceso terapéutico. La co es el embarazo; el tratamiento médico no consensua-
actitud del médico ante la fase última de la vida y ante do es legal. La autonomía del paciente es el derecho que
La paciente oncológica en fase terminal 1551
tiene de solicitar tratamientos que se consideren inútiles Cuando el dolor, la disnea y la angustia psicológica
o inapropiados por la comunidad científica, la cual está y existencial no responden al tratamiento específico, la
de acuerdo en que la autonomía del paciente debe dirigir sedación farmacológica está indicada para el tratamien-
la necesidad de continuar el tratamiento en estas situa- to del dolor y el sufrimiento que no ceden con otras me-
ciones. El testamento vital es el proceso de hablar acer- didas; también se indica el consejo psicológico y espiri-
ca de los cuidados terminales con el médico del paciente tual. Si la intención de sedar es aliviar un síntoma que
y su familia; legalmente las instituciones proporcionan no responde al tratamiento, se justifica el potencial del
esta información a los pacientes durante la admisión acortamiento de la vida, que puede ser una consecuen-
hospitalaria, y 20% de ellos declaran explícitamente sus cia inadvertida. Esto contrasta con la eutanasia, en la
últimas voluntades. Existe la posibilidad de dar poder que se administra un fármaco sedante o hipnótico con
legal a otra persona mediante un documento para que, el intento concreto de terminar con la vida. La sedación
en caso de que el enfermo sea incapaz de hacerlo, pueda farmacológica se puede lograr con dosis cada vez mayo-
tomar decisiones respecto a los cuidados paliativos ter- res de opioides, aunque pueden ser insuficientes, y exis-
minales que precise; es una forma escrita de previsión te la posibilidad de que sobrevenga la excitación del sis-
de cuidados en la que el paciente describe su voluntad tema nervioso central (SNC) y el mioclono, lo que
respecto a la administración de tratamiento si fuera in- volverá necesaria la utilización de un segundo agente.
capaz de expresarse en ultima instancia, y legal o ética- Se prefieren benzodiacepinas de vida media breve,
mente el responsable debe seguir las instrucciones pre- como lorazepam, midazolam y flunitrazepam, y halo-
vistas con anterioridad por el enfermo, cuando era peridol en presencia de delirio agitado. Están indicadas
competente para tomar decisiones.2 otras opciones como metotrimeprazina y clorpromazi-
Los efectos económicos, espirituales y emocionales na para la depresión, la ansiedad y la inquietud. El estre-
de los síntomas justifican la comunicación entre todos ñimiento, las náuseas, los vómitos, la sedación y los
los clínicos que participan en la asistencia de una enfer- trastornos cognoscitivos son síntomas de los efectos se-
ma y sus familiares. La valoración amplia abarca a la cundarios de los opioides y otros psicofármacos, o por
trabajadora social y a los servicios religiosos. Aunque procesos patológicos asociados con el cáncer. Las deci-
existen muchos instrumentos para la valoración de la siones relacionadas con la decisión de internar al pa-
ansiedad, la depresión y el dolor, se han creado pocas es- ciente en un asilo dependen de las necesidades y las fi-
calas para el estudio de otros síntomas prevalentes en las nalidades del paciente y sus familiares, además de los
pacientes moribundas. Se definió el dolor como leve, factores prácticos y financieros. El término asilo impli-
moderado o severo con base en el número de activida- ca una filosofía de la asistencia cuyo propósito es volver
des con las que interfiere este síntoma. Debe conservar- máxima la calidad de vida conforme se aproxime la
se un alto nivel de vigilancia para los síntomas de los muerte. El envío al asilo es lo adecuado cuando el inten-
trastornos cognoscitivos, a fin de evitar el diagnóstico to primario es el tratamiento paliativo, más que curati-
erróneo del trastorno considerándolo depresión o ansie- vo, y requiere el apoyo de la familia; sin embargo, es ne-
dad. La paciente y el médico deben planear y discutir cesario equiparar la complejidad de las necesidades del
con anticipación la posibilidad de sucesos probable- paciente con la capacidad de la familia y la red de apoyo
mente terminales, como el sufrimiento psicológico rela- para satisfacerlas. Las variables médicas a valorar en el
cionado con la disnea rebelde o la hemorragia por ne- enfermo son el estado del padecimiento y el progreso es-
crosis, a fin de valorar la capacidad real de la que perado, los síntomas acompañantes, el estado funcional
disponen para afrontar estos sucesos en casa. Al consi- actual y las manifestaciones, con la eficacia de los crite-
derar el tratamiento del dolor no controlado, en el cual rios terapéuticos actuales. Las variables psicosociales
las dosis en aumento de opioides van produciendo ma- en la asistencia del dolor en el hogar pueden centrarse
yor sedación, algunas enfermas y sus médicos pueden en el miedo al uso de fármacos opioides. Debe valorarse
optar por los sistemas de administración alternativos la ayuda de familia y amistades para saber si se dispone
(bloqueo epidural con opioides), en un esfuerzo por pre- de ayuda activa, sostenida y digna de confianza.3
servar la función cognoscitiva, en tanto que otras muje-
res y sus familiares pueden considerar la sedación hasta
el final de la vida como una parte inevitable del cáncer. VALORACIÓN Y TOMA DE DECISIONES
Se requiere establecer las estrategias para la rotación de
los opioides y la administración de analgésicos específi-
cos y fármacos coadyuvantes, para disminuir los efectos La valoración exhaustiva comprende la valoración de
indeseables. los síntomas actuales de la mujer y otros problemas, así
como la aclaración de la naturaleza y el grado del pro- S La carga de los estudios y de los tratamientos, en
ceso neoplásico; si la paciente comprende su enferme- comparación con los posibles beneficios para la
dad y las metas terapéuticas y la delineación del contex- paciente.
to personal y social dentro del entorno donde vive, se S La prevención de los síntomas futuros.
esclarecerán sus objetivos personales actuales. Se con- S La rehabilitación (física, social, psicológica, so-
sidera mejor la valoración como un proceso continuo, cial o espiritual).
con la valoración formal de tiempo en tiempo conforme S Las prioridades de la paciente.
cambia la situación de la mujer. Por lo regular es posible
delinear las posibilidades terapéuticas. Los análisis fu- El adecuado alivio de los síntomas es siempre un benefi-
turos, que comprenden al tumor, deben incluir las pers- cio en relación con el costo mientras las medidas contra
pectivas de la medicina paliativa. Los cuidados paliati- el cáncer sean beneficiosas (figura 142–1).
vos se dirigen a facilitar la libertad y deben reflejar la La toma de decisiones clínicas siempre se efectúa en
decisión tomada en cuanto a las opciones terapéuticas. un contexto de valores prevalecientes y con base en he-
En general es necesario seleccionar la opción menos chos. Los principios éticos de autonomía, beneficio, au-
restrictiva, que signifique la menor dependencia de los sencia de daño y justicia tienen gran influencia de la cul-
servicios médicos y que requiera una participación mí- tura y las circunstancias sociales, así como de los
nima de la paciente, así como los recursos y la energía factores individuales. En las decisiones acerca del trata-
de ésta; por ejemplo, es inapropiado recurrir a técnicas miento se toma en cuenta a la paciente, y deben infor-
intravenosas o raquídeas para aliviar el dolor si no se mársele las ventajas y las desventajas de las diversas op-
han explorado antes de manera adecuada las vías oral, ciones, a manera de que un resultado molesto no
transdérmica y subcutánea. Es incorrecto programar engendre sentimientos de culpa en la paciente ni en su
consultas clínicas innecesarias si el contacto telefónico familia. Si bien se busca la participación de ella, el mé-
resuelve el problema. Siempre es indispensable la con- dico no debe comprometer su mejor juicio o conciencia
sideración cuidadosa de las medidas antitumorales im- frente a la presión del paciente o su familia; no se justi-
portantes, debido a que el control del proceso neoplási- fica que un médico declare “ya no hay nada que se pueda
co suele ofrecer la mejor posibilidad de aliviar los hacer”. Una decisión de no seguir con el tratamiento on-
síntomas; los factores por considerar durante el trata- cológico sino dedicarse tan sólo a medidas sintomáticas
miento oncológico son: no indica nihilismo o inactividad, sino sabiduría clínica
auténtica, con metas claras para el bienestar, la confor-
S La etapa clínica (EC) del cáncer. midad y la dignidad. La valoración de los resultados se
S La velocidad del crecimiento tumoral. mide en relación con las prioridades de bienestar perso-
S La historia natural de la enfermedad (HNE). nal, conformidad y objetivos del paciente. Es inútil ser
Cirugía Escasa No existe

probabilidad Cirugía probabilidad
Rt Rt
Qt de control de control
oncológico Qt oncológico
Beneficio Mayor probabilidad

decreciente Cirugía
Rt de control oncológico
Qt a largo plazo
Cirugía
Rt Mayor probabilidad
Qt de curación
Alivio del dolor y otros

síntomas en cualquier
momento
Costo creciente (recursos, esfuerzos, tiempo)
Figura 142–1. Factores que tomar en cuenta cuando se considera el tratamiento adicional contra el cáncer, el beneficio en compa-
ración con el costo.
demasiado específico con respecto a la posible duración paliativa debe aliviar los síntomas del paciente y mini-
de la supervivencia, que con frecuencia es inexacta. Si mizar la duración y la morbilidad de la recuperación; la
se enfrenta una interrogante acerca del pronóstico del evaluación prequirúrgica implica factores relacionados
paciente sobre cuánto durará una enfermedad incurable, con el paciente, como su estado de salud, el pronóstico,
es razonable ofrecer algunos límites de tiempo dentro la historia natural de la enfermedad (HNE) y los sínto-
de los cuales tal vez ocurra la muerte. Los límites de mas relevantes; el tratamiento se debe destinar al alivio
tiempo no dan una fecha a la paciente o a la familia en del dolor durante el periodo de vida de que disponga el
la cual deban concentrarse, ni tampoco quiere decir que paciente.
lo que aún es incierto se prediga de manera correcta. La anticipación de un proceso patológico conduce
también a un procedimiento profiláctico; la preparación
para la cirugía paliativa facilita la categorización de los
síntomas del paciente, según causen dolor local, efectos
ALIVIO SINTOMÁTICO regionales o malestar general.
En esencia, los principios y la preparación de la ciru-
gía paliativa son iguales en cualquier parte del cuerpo;
la mayoría presentan riesgos anestésicos; el control del
En general un tratamiento eficaz contra la enfermedad
dolor se tiene en cuenta en cualquier cirugía paliativa,
ofrece la mejor posibilidad de un buen alivio de sínto-
como parte de la evaluación continuada del paciente so-
mas si la paciente “responde”. Es indispensable que el
metido a cuidado paliativo y para el dolor causado por
equipo multidisciplinario cuente con una experiencia en
el procedimiento. Las decisiones sobre el tratamiento se
los cuidados paliativos similar a la correspondiente en
basan en creencias espirituales o preferencias religio-
cirugía, quimioterapia (Qt) y radioterapia (Rt). Los sín-
sas, expresadas verbalmente o no.
tomas son subjetivos y su presencia y gravedad no nece-
Además de las creencias generales, se deben identifi-
sariamente son evidentes para el observador; los facto-
car prohibiciones religiosas o espirituales o instruccio-
res culturales y ambientales, así como las relaciones
nes relacionadas con el tratamiento médico; las consi-
personales e interpersonales, influyen en su conducta.
deraciones psicológicas, aparte de la evaluación basal
La valoración precisa de los síntomas requiere habili-
de la función cognoscitiva y afectiva, comprenden el
dad, paciencia y capacidad para escuchar, como una for-
impacto psicológico de los procedimientos, como la
ma de apoyo. Es importante dar a la paciente una opor-
creación de una estoma, el drenaje externo con catéter
tunidad para expresar sus temores y ofrecerle alguna
y la prótesis.
explicación simple sobre los síntomas. Los síntomas
Los problemas prácticos y económicos relacionados
provocados por el tumor, el tratamiento o por otras cir-
con la cirugía son temas importantes para algunos pa-
cunstancias no relacionadas, o los tres, es mejor mane-
cientes; antes de iniciar la cirugía se deben discutir con
jarlos con la ayuda de personal especializado en cuida-
detalle el cuidado completo y el impacto que tendrá en
dos paliativos.1
la vida diaria del paciente; la planificación del trata-
miento varía en función de los recursos económicos; el
proceso de planificación del alta hospitalaria debe ini-
PROCEDIMIENTOS PALIATIVOS ciarse en una fase temprana de la estancia en el hospital
QUIRÚRGICOS y se debe basar en los deseos de la familia y su capacidad
para absorber las responsabilidades adicionales im-

puestas por el regreso al hogar; la mayoría de los pacien-
tes considerados para cirugía paliativa presentan dolor
Los objetivos apropiados de cualquier cirugía paliativa crónico, que requiere analgésicos a largo plazo; el reco-
consisten en el control del dolor y otros síntomas, la me- nocimiento y el tratamiento del delirio previene el desa-
joría del bienestar del paciente y su familia, la ayuda rrollo de este cuadro, prolongar la estancia hospitalaria,
para las actividades de la vida diaria y la conservación agravar el sufrimiento de la familia y aumentar el riesgo
de las funciones propias del individuo, dentro de lo po- de complicaciones sustanciales.
sible. La cirugía paliativa eficaz debe ampliar las perspec-
En la cirugía paliativa intervienen múltiples áreas: tivas futuras del paciente, e incluir el impacto de la en-
anestesia, radiología intervencionista, Rt, oncología fermedad crónica en la familia y en el sistema de apoyo;
médica, endoscopia, clínica del dolor, terapia física y la- la cirugía se debe centrar en la solución de los síntomas
boral. Como la esperanza de vida es limitada, la cirugía activos y relevantes para el paciente, pero no a expensas
de la calidad de su vida futura; la cirugía es gratificante, RESUMEN

desde el punto de vista intelectual y emocional, como la
curativa, con el beneficio añadido de que cuando hace
bien, es profundamente apreciada por los pacientes y
sus familiares, al comprender que la voluntad de mejo-
La mayoría de las personas desean morir con dignidad
rar la calidad de vida implica un interés genuino.4–8
y en paz; el cuidado paliativo es la atención total y activa
que se brinda a un paciente que se acerca al final de su
vida a causa de una enfermedad terminal, e incluye el
CONSIDERACIONES PSICOSOCIALES apoyo necesario para un estado avanzado de enferme-
dad y que no responde a tratamientos curativos:
La comunicación con los pacientes y familiares, ya sean S Considera la muerte una parte normal del ciclo vi-
malas noticias, un diagnóstico difícil, la falla terapéuti- tal.
ca o la progresión de la enfermedad, necesita un periodo S No acelera o retrasa la muerte.
de examen de las expectativas de todos, sobre los cam- S Brinda alivio al dolor y a otros síntomas que afec-
bios en los tratamientos curativos y paliativos, los cam- tan a las personas.
bios en los cuidados o los cambios de las últimas volun- S La atención incluye aspectos psicológicos, socia-
tades; si lo desea el paciente, se debe incluir en las les y espirituales.
conversaciones a los miembros de la familia o a los ami- S Ofrece un sistema de apoyo para ayudar a los en-
gos íntimos; se debe suministrar la información por fermos a vivir activamente y para ayudar a los fa-
escrito al paciente, y posteriormente se fija la fecha para miliares en su proceso de pérdida, tristeza y duelo,
una nueva consulta; los pacientes con enfermedades tanto como sea posible.
mortales se enfrentan a múltiples desafíos físicos, psi-
cosociales y espirituales: pérdida de la capacidad de de- Cuando no es posible administrar un tratamiento curati-
sarrollar sus actividades laborales o sociales debido a vo ni prolongar la vida, deben proporcionarse cuidados
los síntomas, efectos secundarios o miedo a posibles in- paliativos; los familiares desean despedirse y estar pre-
fecciones, sentimiento de culpabilidad por el impacto sentes cuando se produzca la muerte; la mayoría de los
de la enfermedad sobre la familia y los amigos, depre- pacientes desea vivir al menos un tiempo para revisar
sión y angustia, alteraciones en la percepción de la ima- personalmente y en privado lo que fueron, lo que hicie-
gen corporal, incluyendo incomodidad en las relaciones ron y las diferencias que marcaron. Las necesidades de
sexuales, discriminación y estigmatización, conflictos comunicación de los enfermos moribundos también tie-
con los roles del enfermo, temor al proceso de la muerte nen una eficacia cultural, que puede abarcar las necesi-
y temores al sufrimiento físico. dades psicosociales y espirituales, el planteamiento de
Los cuidados paliativos terminales son los cuidados la pérdida, la dignidad y la necesidad de encontrar un
médicos globales que se centran en tratar al paciente sentido a lo que sucede. Después de la muerte del pa-
como se haría en su propio domicilio, en un ambiente lo ciente sus familiares aprecian la comunicación continua
más parecido a su hogar. con el médico; cuando se ofrece formalmente un pro-
Los objetivos son controlar el dolor y el resto de los grama de duelo se desarrolla en el primer año tras la
síntomas. Se considera tan importante el sufrimiento muerte del paciente. Cuando termina este programa los
psíquico y espiritual como el sufrimiento físico. A las deudos son bienvenidos si desean participar en activida-
familias se les ofrece apoyo para soportar el proceso de des relacionadas que sean significativas para ellos; sin
duelo; la mayoría de los enfermos prefieren morir en embargo, no existe un tratamiento eficaz para los sínto-
casa.2,9 mas de los pacientes con una pena intensa.1–10
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Capítulo 143
Diagnóstico y tratamiento
del linfedema en oncología
Monika Keller
TERAPIA DESCONGESTIONANTE profundo y superficial.1 En el estrato superficial ocurre

COMPLEJA el linfedema.
La linfa2,3 es esencialmente un ultrafiltrado del plas-
ma sanguíneo que se forma por la filtración continua de
proteína y componentes líquidos de la sangre a través de
El linfedema es una condición frecuente a nivel mun- las paredes capilares hacia los espacios intersticiales. El
dial; consiste en una inflamación progresiva del tejido 90% del líquido ultrafiltrado es reabsorbido por los ca-
blando subcutáneo debida a la acumulación de linfa, un pilares sanguíneos. Las proteínas y el restante 10% del
líquido rico en proteína, localizado en los espacios inters- líquido son reabsorbidos por los capilares linfáticos. El
ticiales del tejido blando (conectivo). La terapia descon- sistema vascular linfático representa un sistema de dre-
gestionante compleja, el principal método de tratamien- naje paralelo al sistema vascular venoso. Su función
to para el linfedema, se emplea exitosamente en Europa principal es devolver a la sangre la linfa, que se com-
desde hace décadas y gradualmente se ha ido reconocien- pone principalmente del líquido intersticial no reabsor-
do universalmente. El linfedema es una enfermedad que bido hacia el interior de los capilares sanguíneos y las
surge por interferencia con el drenaje linfático manual de proteínas plasmáticas que se escapan de la circulación
la linfa a la sangre, una condición llamada insuficiencia sanguínea. Los vasos linfáticos además tienen la fun-
mecánica del sistema linfático vascular, la cual resulta en ción de transportar sustancias que no deben o no pueden
la característica hinchazón del miembro afectado. Nor- circular directamente por la sangre, por ejemplo los lípi-
malmente ocurre en las extremidades (brazos y piernas) dos reabsorbidos en el intestino, las partículas de gran-
pero también puede ocurrir en la cara, la cabeza, el pecho des dimensiones que no pueden atravesar la pared capi-
y los genitales. Dado que el linfedema es una enfermedad lar sanguínea, las partículas extrañas y los desperdicios
crónica y progresiva no se debe dejar sin tratar, ya que metabólicos. La linfa viaja desde los tejidos conectivos,
puede resultar en desfiguración (elefantiasis), fibrosis a través de vasos linfáticos, cada vez mayores en diáme-
(endurecimiento) del miembro afectado, retraso en la tro, que finalmente convergen en grandes conductos lin-
curación de heridas, formación de quistes y fístulas lin- fáticos que desembocan en las venas de la base del cue-
fáticas, y susceptibilidad a infecciones repetidas. llo. A lo largo de su recorrido los vasos linfáticos
atraviesan ganglios linfáticos que representan estacio-
nes de filtración para la linfa. Normalmente un cuerpo
SISTEMA LINFÁTICO adulto diariamente retorna 2 L de linfa a la circulación
sanguínea, pero el sistema linfático tiene la capacidad
de transportar 10 veces esta cantidad cuando es necesa-
rio, por ejemplo en una infección. Por esta capacidad
El sistema linfático se compone de vasos, ganglios y ór- adicional el organismo puede contrarrestar la acumula-
ganos linfáticos repartidos en tres estratos: visceral, ción de líquido en los tejidos y temporalmente evitar la
1557
hinchazón. Cuando existe linfedema por razones con- das por el parásito tropical filaria. No todos los linfede-
génitas o adquiridas, esta capacidad adicional no existe, mas se manifiestan inmediatamente, y las razones prin-
es decir, el volumen normal de linfa producido diaria- cipales por las cuales se puede manifestar años después
mente por el organismo es mayor que la capacidad del son:
sistema, y por lo tanto el organismo no puede evitar la
acumulación de líquido y el resultado es la hinchazón. S Los vasos linfáticos restantes se fatigan y dejan de
trabajar.
S El paciente sufre infecciones que agravan el siste-
ma y además dañan los vasos linfáticos.
CLASIFICACIONES DEL LINFEDEMA S El paciente sufre un trauma (golpe, quemadura,
picadura, herida) en la extremidad afectada, lo que
desencadena el linfedema.
El linfedema usualmente se clasifica como primario Es por esto que el paciente tiene que tomar precauciones
(congénito) o secundario (adquirido). El linfedema pri- para evitar el desarrollo del linfedema.
mario4,5 se debe a que la persona nace con una malfor-
mación o una deficiencia del sistema vascular linfático,
lo que ocasiona insuficiencia en el manejo del volumen ETAPAS PROGRESIVAS DEL LINFEDEMA
usual de linfa. Esta condición afecta más las piernas y
comienza gradualmente en una pierna, aunque también
puede comenzar en ambas piernas simultáneamente. La
primera señal de linfedema primario es sentir el calzado El linfedema es una enfermedad crónica que progresa
apretado debido a la hinchazón del pie. Inicialmente por etapas, las cuales son:
esta inflamación es reversible cuando se eleva la pierna,
pero con el paso del tiempo se vuelve irreversible y per- S Pre–etapa.
manente. Este tipo de linfedema puede ser evidente al S Primera etapa o etapa reversible.
nacer (enfermedad de Milroy); sin embargo, común- S Segunda etapa o etapa espontáneamente irreversi-
mente se manifiesta en la adolescencia o en la edad ble.
adulta; 87% de todos los casos reportados5 ocurren en S Tercera etapa o elefantiasis linfoestática.
mujeres, mientras que sólo 13% ocurren en hombres. Si
el linfedema se manifiesta antes de los 35 años de edad En la pre–etapa no hay una indicación clínica de linfe-
se denomina linfedema precoz; tiende a manifestarse dema. Aunque la capacidad de transporte del sistema
durante la adolescencia o el embarazo, y es responsable linfático está disminuida, el sistema vascular linfático
de 83% de todos los casos de linfedema primario. Si se todavía tiene suficiente capacidad para transportar el
manifiesta después de los 35 años de edad se denomina volumen normal de linfa. La piel y el tejido conectivo
linfedema tardío. superficial tienen consistencia normal y no hay hinchazón.
El linfedema secundario o adquirido es mucho más En la primera etapa o etapa reversible la hinchazón
frecuente que el primario. Aparece generalmente des- es evidente y compresible al tacto, se trata de una hin-
pués de una cirugía mayor en la cual se han extirpado o chazón de la fóvea. Usualmente la piel sigue intacta y
dañado los ganglios o los vasos linfáticos, como la mas- hay muy pocos cambios fibroescleróticos en los tejidos
tectomía. Con cirugía conservadora se estima que 30% conectivos. Cuanto más tiempo permanece sin trata-
de las sobrevivientes de cáncer desarrollan linfedema.6 miento el linfedema, más cambios se manifiestan en los
La sociedad americana “Liga contra el Cáncer” estima tejidos conectivos, los cuales se van endureciendo a me-
que hasta 70% de todas las mujeres que se someten a dida que progresa esta afección. Durante esta etapa ge-
mastectomía y radioterapia pueden desarrollar linfede- neralmente la elevación del miembro afectado todavía
ma y que 42% de éstas lo desarrollan en menos de un reduce la hinchazón, aunque no detiene el progreso de
año posterior al tratamiento. Otras causas de linfedema la enfermedad.
secundario incluyen trauma, radiación, infecciones En la segunda etapa o etapa espontáneamente irre-
bacterianas, micóticas y parasitarias, inflamación vas- versible el volumen del miembro afectado aumenta sig-
cular y otras. La cicatrización de los vasos linfáticos que nificativamente y la elevación del miembro ya no pro-
sufren infecciones recurrentes también puede causar duce mejoría. Finalmente los tejidos y la piel se
linfedema y es muy frecuente en las infecciones causa- endurecen, resultando en proliferación de la fibrosis lin-
Diagnóstico y tratamiento del linfedema en oncología 1559
foestática. Es en esta segunda etapa cuando los pacien- Aunque el linfedema no tiene curación, sí existe un
tes frecuentemente suelen tener infecciones, por las tratamiento que puede reducir la hinchazón y mantener
cuales la enfermedad progresa a la tercera etapa. los efectos de esta afección bajo control. A la mayoría
En la tercera etapa o elefantiasis linfoestática la ex- de los pacientes se les realiza un tratamiento conocido
tremidad se hincha exageradamente y la piel se pone tan como terapia descongestionante compleja, que es una
gruesa y arrugada que tiene el aspecto de la piel de un terapia no invasiva, sutil y relajante. Ha mostrado tener
elefante. Las alteraciones típicas de la piel incluyen pa- buenos resultados a largo plazo, tanto para el linfedema
pilomas, quistes linfáticos, fístulas y hongos. Los pa- primario como para el secundario, y es económica, ya
cientes con elefantiasis linfoestática sufren no sólo de que significativamente reduce los factores de riesgo que
incapacidad física, también son proclives al desarrollo causan infecciones y otras complicaciones y además
de complicaciones graves. La complicación más grave transfiere la responsabilidad de su cuidado del médico
si la elefantiasis no es tratada es el linfangiosarcoma, un al paciente.
tumor maligno que causa la muerte.
TERAPIA DESCONGESTIONANTE
COMPLEJA
TRATAMIENTOS PARA LINFEDEMA
A fines del siglo XIX el cirujano alemán Dr. Winiwarter

A través de los años se han usado varios tratamientos trataba pacientes con extremidades hinchadas usando
para linfedema, como la bomba neumática, la cirugía, un tratamiento manual que ya incluía algunas manio-
los fármacos (diuréticos y la benzopirona/cumarina) y bras que en el futuro se convertirían en pasos básicos de
la terapia descongestionante compleja, que incluye el la terapia descongestionante compleja, tales como la
drenaje linfático manual. De todos estos tratamientos la elevación del miembro, los masajes especiales y la com-
terapia descongestionante compleja ha sido la más exi- presión. Sin embargo, el tratamiento nunca fue desarro-
tosa y sin efectos secundarios adversos e indeseables. El llado, de hecho fue olvidado, hasta que a comienzos del
uso exclusivo de la bomba neumática empeora la condi- decenio de 1930, el fisioterapeuta danés Emil Vodder
ción del linfedema, por no considerar que el cuadrante volvió a descubrir el tratamiento y desarrolló lo que ti-
adyacente del torso también drena por el mismo grupo tuló linfodrenaje manual, la técnica fundamental del
ganglionar que la extremidad. La bomba simplemente drenaje linfático manual moderno. En el decenio de
empuja la linfa hacia el extremo proximal de la extremi- 1980 el Dr. Michael Földi avanzó considerablemente la
dad, dejándola atrapada y causando más hinchazón y terapia del linfodrenaje al desarrollar el tratamiento co-
endurecimiento del tejido conectivo, y en una pierna nocido como terapia descongestionante compleja.
con linfedema el uso de la bomba puede causar linfede- Las metas de la terapia descongestionante compleja
ma genital. son:7
Aunque se han practicado varios tipos de cirugía para
el linfedema a través de los años, ninguno ha demostra- S Usar los vasos linfáticos restantes y vías linfáticas
do resultados seguros y muchas veces existe empeora- disponibles para desviar la linfa estancada.
miento de la condición linfática o resultados estéticos S Descongestionar los miembros hinchados.

indeseados. A un alto porcentaje de los pacientes se les S Deshacerse de la fibrosis que desarrolla el linfe-
recetan exclusivamente diuréticos para reducir el linfedema durante las etapas II y III.
dema. Desafortunadamente el diurético sólo reduce el S Evitar la reacumulación de linfa.
volumen de agua pero no disminuye la cantidad de pro- S Prevenir infección.
teína acumulada en el tejido conectivo, resultando final- S Devolver a un tamaño normal el miembro afecta-
mente en deterioro de la condición, ya que la proteína do por el linfedema y mantener el resultado.
es una molécula hidrofílica (retiene agua) y tiende a en-
durecer el tejido en ausencia de suficiente agua. La ben- Los cuatro componentes de la terapia descongestionan-
zopirona también se ha usado durante muchos años para te compleja son:7
el tratamiento del linfedema, pero su eficacia aún está
en cuestión, además de que tiene efectos secundarios 1. Cuidado meticuloso de la piel y las uñas.
graves. 2. Drenaje linfático manual.
3. Terapia compresiva. veniente del cuadrante del torso. En el linfedema de la

4. Ejercicios terapéuticos o descongestionantes. pierna que resulta por daño de los ganglios linfáticos in-
guinales también es posible que el cuadrante ipsilateral
inferior del torso y los genitales se vean afectados por
Cuidado meticuloso de la piel y las uñas el linfedema, debido a que los ganglios linfáticos ingui-
nales reciben la linfa de estas tres regiones del cuerpo.
Por esta relación entre las regiones linfáticas el dre-
La piel y tejidos conectivos en el área linfedematosa son naje linfático manual usualmente se ejerce en tres par-
extremadamente susceptibles a infección, por la defi- tes:
ciencia inmunológica local causada por la hinchazón.
Por lo tanto, para evitar infecciones es de suma impor- S Durante la primera parte se estimulan los vasos
tancia el cuidado meticuloso de la piel y las uñas. linfáticos dentro del cuadrante sano, el cuadrante
contralateral del torso, para crear un efecto de suc-
ción a través de los mismos.
Drenaje linfático manual S La segunda parte consiste en empujar la linfa es-
tancada del lado afectado del torso hacia el lado
El drenaje linfático manual es una técnica que consiste sano o contralateral del torso.
principalmente en las cuatro maniobras básicas desarro- S La tercera parte comienza después de haber des-
lladas por Emil Vodder. Aunque muchas veces estas congestionado el cuadrante afectado del torso; se
maniobras básicas se refirieron como masaje, no se rela- empuja la linfa estancada en la extremidad a través
cionan con el masaje en el sentido tradicional. El masaje del cuadrante ipsilateral del torso hacia el cua-
manipula los músculos y los tejidos subfasciales, mien- drante contralateral o sano del torso.
tras que el drenaje linfático manual se concentra en la
piel y los tejidos suprafasciales.
El drenaje linfático manual es una técnica muy super- Terapia compresiva
ficial, no invasiva, sutil y relajante. La aplicación de
este tratamiento aumenta la actividad de los vasos linfá- La hinchazón causa debilidad de las fibras elásticas de
ticos restantes por medio de la relajación de las paredes la piel, lo cual significa que ésta no puede impedir la
vasculares de los mismos, lo cual a su vez aumenta la hinchazón. Como consecuencia la compresión externa
motricidad de los linfangiomas, las unidades motoras se convierte en un componente indispensable para el
del sistema linfático. La aplicación de las maniobras éxito de la terapia descongestionante compleja. La
también causa un leve aumento en la presión tisular y compresión externa se obtiene por medio de vendajes de
apoya la absorción de linfa y su circulación de retorno tracción corta y prendas de compresión. Los vendajes
a la sangre. de tracción corta, a diferencia de los vendajes tradicio-
El sistema linfático superficial se compone de varias nales de tracción larga, producen una presión alta de tra-
regiones linfáticas, que consisten principalmente en las bajo que apoya la bomba muscular y articular, y una
extremidades y los cuatro cuadrantes del torso, los cua- baja presión de descanso que no impide el flujo sanguí-
les están delimitados por redes linfáticas. El objetivo del neo.
drenaje linfático manual es desviar la linfa de las regio- Las vendas de tracción corta se usan en conjunto con
nes estancadas hacia las regiones sanas que tengan la goma espuma y vendas de algodón para evitar la irrita-
capacidad para drenar el exceso de linfa proveniente de ción de la piel y proteger las prominencias óseas y las
las áreas congestionadas. características anatómicas de la extremidad.
Usualmente estas regiones de drenaje están locali- El objetivo de la terapia compresiva no sólo es man-
zadas en el cuadrante del torso adyacente a la extremi- tener los resultados logrados con el drenaje linfático
dad afectada por el linfedema. manual, sino también:
En las pacientes que desarrollan linfedema del brazo
posmastectomía con frecuencia éste afecta el brazo así S Apoyar la bomba muscular y articular.
como el cuadrante adyacente del torso, porque los gan- S Evitar la reacumulación de líquidos.
glios axilares reciben la linfa de ambas regiones, el bra- S Ejercer presión sobre los tejidos fibrosos para
zo y el cuadrante ipsilateral superior del torso. Al extir- romperlos.
parse los ganglios linfáticos axilares se interrumpe no S Aumentar la presión tisular para reducir la ultrafil-
sólo el flujo linfático del brazo sino también el flujo pro- tración y aumentar la reabsorción de líquidos.
Ejercicios terapéuticos sible para que diagnostique la condición. El diagnóstico

o descongestionantes y el tratamiento temprano de la enfermedad tienen una
mayor probabilidad de evitar complicaciones; entre
más temprano se comience la terapia descongestionante
Lo más importante de este tratamiento es que el miem- compleja más rápidamente se obtendrá éxito. Si un lin-
bro afectado debe estar bajo compresión durante los fedema se queda sin tratar la enfermedad progresa, cau-
ejercicios; éstos aceleran el descongestionamiento del sando cambios fibroescleróticos de la piel y el tejido co-
miembro afectado por medio de la bomba muscular y la nectivo, lo cual a su vez aumenta el riesgo de infección
articular, las cuales a su vez aumentan la linfangiomotri- y otras complicaciones. Un linfedema avanzado afecta la
cidad y aceleran la circulación linfática, pero sólo re- estética y puede llevar a la incapacidad a medida que au-
sulta si el miembro está bajo compresión. Los ejercicios menta el tamaño de la extremidad afectada, y además re-
también evitan complicaciones, como las contracciones presenta grandes riesgos para la salud. Un linfedema no
involuntarias debidas a la inmovilidad del miembro; ha- tratado puede culminar en cáncer: el linfangiosarcoma.
cerlos sin compresión resulta dañino para el linfedema, Por ser una enfermedad incurable sólo se controla y
debido al aumento de riego sanguíneo para la extremi- maneja por medio de la terapia descongestionante com-
dad y los efectos de la gravedad. La terapia desconges- pleja. Una terapia sutil y no invasiva en la mayoría de
tionante compleja se compone de dos fases: los casos logra devolverle al paciente el control sobre su
propio cuerpo y regresarlo a una vida funcional.1–7
S Fase intensiva.
S Fase de mejoramiento. Precauciones: pierna
Durante la fase intensiva la meta es deshacerse del líqui- Guía para la prevención y el cuidado del linfedema en
do estancado en el miembro afectado y comenzar la des- una extremidad inferior:
trucción del tejido fibrótico. Esta fase usualmente tiene
una duración de 2 a 6 semanas, según el estado del linfe- 1. No pasar por alto ningún aumento en la hincha-
dema al comenzar el tratamiento. Los tratamientos son zón de la pierna, el pie, los dedos del pie, el ma-
diarios. La compresión se realiza exclusivamente con leolo, el abdomen o los genitales. Consultar ur-
vendajes de tracción corta, día y noche. También duran- gentemente al médico.
te esta fase la paciente aprende sobre el cuidado y el tra- 2. Siempre informar al profesional de salud que se
tamiento propios, para poder continuar la terapia duran- padece linfedema o se está en riesgo de desarro-
te la fase de recuperación que le sigue inmediatamente. llarlo, y no permitir que se efectúe alguno de los
Durante la fase de mejoramiento la meta no es sola- siguientes procedimientos en la pierna afectada:
mente mantener, sino también mejorar los resultados S Extraer sangre.
obtenidos durante la fase intensiva y continuar con la S Inyecciones e infusión intravenosa.
destrucción del tejido fibrótico hasta devolver el miembro S Acupuntura.
afectado a un tamaño normal. La compresión se realiza S Se deberá medir la presión arterial en el brazo,
con prendas de compresión durante el día y con vendajes no en la pierna.
de tracción corta durante la noche. La responsabilidad 3. Mantener la extremidad afectada correctamente
para el continuo éxito del tratamiento corresponde a la limpia y protegida:
paciente misma, ya que esta fase es permanente y de- S Tomar duchas breves.
pende de su adherencia al autocuidado. S Evitar agua caliente.
El linfedema se puede desarrollar en cualquier parte S Usar jabón de pH bajo (pH–5 no produce mu-
del cuerpo, aunque usualmente es en las extremidades. cha espuma ni deja la sensación “ultra limpia”.
Los primeros signos y síntomas de la enfermedad son El pH bajo mantiene la barrera natural de acei-
sutiles, como: sensación de pesadez en la extremidad, te de la piel).
sensación tirante de la piel, reducción en la movilidad S Secar bien la piel, los dedos del pie y los plie-
de la muñeca o el maleolo, calzado apretado debido a un gues interdigitales, no frotarlos fuertemente.
pie hinchado, ropa que súbitamente queda apretada en S Usar loción humectante después de la ducha.
el brazo o en la pierna, joyas o pulsera de reloj que queda S Consulta preventiva anual al pediatra (mico-
apretada, leve hinchazón en el pie, el muslo o el brazo. sis, onicomicosis, áreas de presión).
Si la paciente presenta alguno de estos signos o sínto- S Usar talco en polvo para mantener los pies
mas es importante acudir a un médico a la brevedad po- secos.
S Nunca andar descalzo. S No levantar pesas que requieran un esfuerzo

S Llevar zapatos adecuados y cerrados (no usar intenso.
sandalias, zapatillas, tacones altos ni zapatos S No esforzarse demasiado.
muy angostos). S No ejercitarse al máximo.
4. Tener cuidado con las actividades de los queha- S No hacer esfuerzos intensos.
ceres domésticos: 15. Ejercicios recomendables:
S Evitar objetos afilados y puntiagudos, como S Caminar, nadar, aerobics (ligero), aerobics
cuchillos, tijeras y herramientas de jardinería. acuáticos, montar bicicleta, ejercicios para
S Evitar productos de limpieza ásperos y sustan- linfedema, yoga. Para el trabajo en la oficina:
cias químicas que irriten la piel. tomar descansos para estirar las piernas y evi-
S Evitar movimientos vigorosos y repetidos tar la acumulación de líquidos.
contra resistencia (jalar, empujar, etc.). 16. Ejercicios no recomendables:
5. Tener precaución al jugar con animales: S Correr, fútbol, jockey, luchas, tenis, levanta-
S Evitar rasguños y mordidas, pueden resultar miento de pesas, montar a caballo.
en infección. 17. Viajes en avión:
6. Usar repelente de insectos: S Usar medias compresivas y, si es necesario,
S Evitar piquetes de mosquitos, pueden ocasio- añadir vendaje por lo menos 1 h después de
nar un ataque de erisipela. aterrizar.
7. Evitar levantar y mover cosas pesadas: S Tomar mucha agua durante el vuelo.
S No levantar a los niños. 18. Dieta:
S No mover muebles. S Mantener el peso ideal.
8. Evitar prendas apretadas: S Comer una dieta equilibrada, baja en sal y grasa.
S No usar bandas elásticas en la extremidad S Evitar el tabaco y el alcohol.
afectada. 19. Además:
S Utilizar ropa interior cómoda, que no apriete. S Elevar la pierna siempre que sea posible.
S Usar calcetines y medias limpias. S Hacer ejercicio diariamente.
S No usar portaligas. S Siempre usar medias de compresión en el día
9. Evitar demasiado calor y los cambios extremos y vendajes de noche.
de temperatura S Consultar inmediatamente al médico si se pre-
S No tomar baños turcos, sauna o jacuzzi. senta erupción, ampollas, enrojecimiento de
S No exponerse al sol para broncearse. la piel o un área febril en el miembro afectado,
S No exponer la pierna afectada a: almohadilla fiebre o escalofrío.
eléctrica, calor húmedo o tratamientos con
aire caliente. Precauciones: brazo
10. Evitar el masaje en la pierna afectada.
11. Evitar estar sentado o parado todo el día. Guía para la prevención y el cuidado de linfedema en
12. Evitar los productos de cuidado personal que: una extremidad superior:
S Irriten la piel.
S Puedan causar cortes, como las hojas de afei- 1. No ignorar ningún aumento en la hinchazón del
tar (usar maquinilla eléctrica). brazo, la mano, los dedos, el cuello o la pared torá-
S No cortar la cutícula durante el arreglo de las cica. Consultar inmediatamente al médico.
uñas. 2. Siempre informar al profesional de salud que se
S No cortar las lesiones hiperqueratósicas (ca- padece linfedema o el riesgo de desarrollarlo, y no
llos) con hojas de afeitar. permitir ninguno de los siguientes procedimientos
13. Evitar todo tipo de trauma: en el brazo afectado:
S Golpes y moretones. S Inyecciones.
S Lesiones de todo tipo, tener cuidado al hacer S Extracción de sangre.
deportes. S Inyecciones o infusión intravenosa.
S Picaduras de insectos. S Medir la presión arterial (en el otro brazo o en
S Rasguños y cortes. el muslo).
S Quemaduras. 3. Mantener la extremidad afectada perfectamente
14. Hacer ejercicios con precaución: limpia:
S Tomar duchas breves. S Evitar movimientos vigorosos y repetidos con-

S Evitar agua caliente. tra resistencia (jalar, empujar).
S Usar jabón de pH bajo (pH–5) para mantener la 5. Tener cuidado al jugar con animales:
barrera natural de aceite de la piel. S Evitar rasguños y mordidas, pueden ocasionar
S Secar bien la piel, principalmente entre los de- infecciones.
dos y los pliegues; no frotarlos ásperamente. 6. Usar repelente de insectos:
S Usar una loción humectante después de la du- S Un piquete de mosquito puede causar un ataque
cha. de erisipela.
4. Tener cuidado con las actividades domésticas: 7. Evitar levantar y mover cosas pesadas con el brazo
S Evitar objetos afilados y puntiagudos, como afectado:
cuchillos, tijeras y herramientas de jardinería. S Carteras o bolsas pesadas que cuelguen del
S Utilizar siempre guantes y camisa de manga hombro.
larga para trabajar en el jardín. S Bolsas de mercado.
S No usar agua demasiado caliente para lavar pla- S Niños y bebés.
tos. S Mover muebles.
S Siempre usar guantes para tocar ollas calientes. 8. Evitar prendas apretadas:
S Tener precaución de no quemarse al planchar la S No usar sostenes con tirantes anchos y que no
ropa. sean compresivos ni tengan alambres.
S Evitar productos de limpieza ásperos y que con- S Usar ropa interior cómoda que no comprima.
tengan sustancias químicas que irriten la piel.
REFERENCIAS
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Capítulo 144
Trasplante de médula ósea
Gustavo Acosta Altamirano, Víctor M. Vargas Hernández
Los trasplantes de órganos se iniciaron a principios del en pacientes con enfermedades que impiden su adecua-
siglo pasado en Europa y en EUA; el primer trasplante do funcionamiento o que han recibido dosis altas de Qt.
reportado lo realizó Ullman, en Viena, en 1902, tras- Según el origen de los progenitores hematopoyéticos
plantando experimentalmente un riñón de perro de su la MO ha sido la fuente habitual de éstos para trasplante,
posición normal a los vasos del cuello; en 1980 Dausset pero en el momento actual existen otras fuentes: la san-
identificó el principal antígeno responsable del rechazo gre periférica donde hay progenitores hematopoyéticos
de los trasplantes, el antígeno leucocito humano (HLA), circulantes, pero en una concentración 10 veces menor
al que posteriormente se llamó complejo mayor de his- que la de la MO. Para utilizar la sangre periférica como
tocompatibilidad; además se identificó que los trasplan- fuente de progenitores para trasplante es necesario ad-
tes en los que el huésped y el donador eran compatibles ministrar al donante sustancias que los movilicen, como
histológicamente respecto a los grupos sanguíneos ABO el factor estimulante de colonias granulocíticas (G–CSF)
duran más tiempo y generan menos complicaciones. y en la sangre de cordón umbilical y placentaria, donde
El trasplante de médula ósea (TMO) se inició empíri- existe una gran cantidad de progenitores hematopoyéti-
camente con la administración intramedular e intrave- cos inmaduros con una capacidad proliferativa mayor
nosa (IV) en las décadas de 1930 y 1940; Donald Tho- que la de los progenitores del adulto.
mas fue quien desarrolló este procedimiento y publicó Los trasplantes alogénicos se denominan así si las cé-
los primeros trasplantes con éxito en humanos; inició su lulas provienen de un donante diferente al huésped; los
aplicación terapéutica en 1968 y recibió por ello el pre- autotrasplantes consisten en guardar sangre periférica y
mio Nobel de medicina. MO del receptor antes de destruir su MO, para reinyec-
El concepto de histocompatibilidad dio paso al con- tarlas después de un tratamiento ablativo, y se denomina
cepto de inmunosupresión; asimismo, con el desarrollo trasplante singénico cuando el donante es un gemelo
de técnicas de criopreservación celular y de cultivos ce- idéntico al receptor.
lulares in vitro fue posible otra forma de terapéutica, que Se prefiere la donación de un hermano HLA–compa-
empleó una mayor dosis de quimioterapia (Qt) para las tible para el trasplante alogénico de MO en caso de no
neoplasias y el rescate con TMO autóloga preservada. existir un gemelo idéntico, o un HLA muy equiparable
El TMO consiste en extraer células madre hematopo- de algún otro donador; se puede realizar con un donante
yéticas de la médula ósea (MO); los sitios más comunes que no tenga relación de consanguinidad con el paciente
son el esternón, la cresta iliaca anterior o posterior, la pero con concordancia HLA.
sangre periférica, la sangre de cordón umbilical o el hí- Se considera que una pareja donante–receptor es
gado fetal de otra persona con un complejo de histocom- “idéntica” cuando muestra una igualdad en los loci A y
patibilidad inmunológicamente semejante, es decir, se B, determinada mediante métodos serológicos, y en el
puede definir como la infusión IV de células pluripoten- locus D, objetivada por el cultivo mixto linfocitario
ciales, con el objeto de restablecer la función de la MO (CML) o por técnicas de biología molecular.
1565
Previamente a la evaluación multidisciplinaria del cuatro semanas después, cuando se incrementa la cifra
paciente para trasplante están indicadas las siguientes de leucocitos y neutrófilos circulantes maduros, la celu-
pruebas: laridad de la MO, la cifra plaquetaria y de reticulocitos
y todas las células hematopoyéticas e inmunitarias.
S Biometría hemática completa. Entre los factores predisponentes para el rechazo del
S Perfil bioquímico. TMO se encuentran las transfusiones de sangre previa
S Pruebas virales: (sensibilizan al huésped), la preparación poco intensiva
S Citomegalovirus. (destrucción incompleta de linfocitos del huésped) y la
S Herpes simple. eliminación de las células T del injerto; pueden evitarse
S Herpes zoster. al inducir en el huésped un efecto de inmunosupresión,
S Antígenos de la hepatitis B. minimizando la inmunogenicidad del injerto o indu-
S Virus de la inmunodeficiencia humana. ciendo tolerancia en el huésped; en general la mayor
S Grupo y Rh. parte de la inmunosupresión se dirige contra las res-
S Tele de tórax. puestas de los linfocitos T, por medio del uso de gluco-
S Electrocardiograma. corticoides o citostáticos (azatioprina) y de agentes in-
munosupresores específicos, como la ciclosporina, para
El TMO en oncología está indicado para cánceres he- bloquear la síntesis de interleucina–2 con el uso de Ac
matológicos, en cánceres que requieren Qt a dosis altas anticélulas T (OKT3 antiCD3). La inmunosupresión in-
o cuando la radioterapia posea un efecto mielosupresor crementa el riesgo de infecciones bacterianas, virales y
que ponga en peligro la vida de los pacientes, y para re- neoplásicas relacionadas con virus y otras enfermeda-
poblar la MO afectada por la Rt o la Qt. des de tipo oportunista. El uso actual de TMO tratado
En el trasplante autólogo las células progenitoras se con mafosfamida muestra una mayor sobrevida a largo
movilizan y recolectan por aféresis después de la esti- plazo y la abolición de la enfermedad de injerto contra
mulación con factores de crecimiento hematopoyético, huésped; sin embargo, retarda el periodo de recupera-
de granulocitos y de macrófagos solos en combinación ción de la capacidad hematopoyética.
con Qt. Tiene la ventaja de que la recuperación de la he- La técnica de inmunoterapia consiste en dirigir anti-
matopoyesis es más rápida, los granulocitos se recupe- cuerpos contra una molécula llamada ligando del CD40
ran en 8 a 14 días y las plaquetas en 14 a 21 días. Cuando para prevenir el rechazo, con la administración de Ac
se trata de un autotrasplante la sangre medular se crio- monoclonales específicos CD15 en dosis de 20 mg/kg
preserva hasta el momento de la transfusión, pues se ha antes y después de la cirugía a los 3, 10 y 28 días; des-
observado que congelar la MO primero y descongelarla pués cada 28 días durante los 5 meses posteriores al tras-
después antes de administrarla al paciente puede des- plante.
truir predominantemente las células tumorales. Final- Las complicaciones después de la Rt o la Qt antes del
mente se inyectan células madre hematopoyéticas en TMO son neutropenia, linfopenia y monocitopenia que
una vena periférica del receptor, para que migren a la persisten por tres a cuatro semanas, por lo que los enfer-
MO y se restablezca la hematopoyesis; el principal pro- mos son muy vulnerables a infecciones. Los primeros
blema con el TMO autólogo es cerciorarse de que no linfocitos en la circulación son de fenotipo inmaduro
existan células tumorales viables. Para lograr esto se CD1+, CD4+, CD8+ y CD3+, volviéndose normales
realizan diferentes estrategias, como el tratamiento in hasta el tercer mes, con capacidad para expresar IL–2 y
vitro con Qt o anticuerpos (Ac) monoclonales asociados con defectos en la función de los linfocitos T y B, alte-
con fracciones del sistema de complemento. El otro mé- rando la producción de Ac. Debido a la inmunosupre-
todo conocido se llama “selección positiva” y consiste sión los pacientes presentan náuseas, vómitos y diarrea
en hacer una concentración de las células pluripotencia- de intensidad variable; son frecuentes la mucositis oral y
les; sin embargo, no todos los pacientes que reciben esofágica, la infección por virus del herpes simple y la
TMO autólogo tienen médulas previamente desconta- micosis; algunos desarrollan parotiditis y pancreatitis.
minadas de células neoplásicas; no hay evidencia que Cuando reciben Rt corporal total, y en menor grado
demuestre que el uso de estas técnicas disminuya el ries- cuando se administra Qt, desarrollan diversas endocri-
go de recaída tumoral. Se debe realizar una transfusión nopatías, siendo más severas en los pacientes de mayor
de plaquetas y mantenerlas por arriba de 15 000/mL, edad. En las mujeres se presenta una menopausia tem-
evitando hemorragias y todos los componentes sanguí- prana, con disminución de la libido, aumento del riesgo
neos e irradiarse para impedir la enfermedad de injerto de osteoporosis y enfermedades cardiovasculares, re-
contra el huésped. El éxito del TMO se obtiene dos a quiriendo terapia de reemplazo hormonal (HRT); por
Trasplante de médula ósea 1567
los efectos en la reproducción, en hombres se aconseja cuatro semanas la MO envía granulocitos a la sangre y
la criopreservación de semen antes del TMO. los neutrófilos alcanzan los 500 L, pero aún existe esca-
sez e inmadurez de linfocitos, con susceptibilidad para
infecciones micóticas. Una tercera fase de complicacio-
COMPLICACIONES TARDÍAS DEL TMO nes e infecciones ocurre después del tercer mes y dura
hasta la maduración de la porción linfocitaria del sis-
tema inmunitario, que abarca de 6 a 18 meses, periodo
en el que existe una relación anormal entre los linfocitos
S Recaída de la enfermedad original. T tipo CD4 y CD8 con respuesta alterada ante los antí-
S Infertilidad (ambos sexos). genos y la producción de inmunoglobulinas, obligando
S Hipotiroidismo. a que los pacientes se encuentren aislados hasta la recu-
S Sepsis tardía por hipoesplenismo. peración de sus sistemas inmunitarios; una vez obtenida
S Cataratas posRt. la tolerancia (seis meses después) los medicamentos
S Neoplasias secundarias. pueden descontinuarse de manera gradual. También se
S Alteraciones psicológicas. han observado diversos fenómenos autoinmunes, por lo
que es necesario un seguimiento hematológico de ruti-
La hemorragia puede presentarse durante el primer mes na, así como el apoyo psicológico.1–5
después del TMO, cuando la producción plaquetaria
está disminuida, y ocurre con más frecuencia en la nariz
y la boca y en el tracto gastrointestinal (GI), lo que hace CONCLUSIONES
necesaria una transfusión plaquetaria obtenida del mis-
mo donante o de algún otro HLA compatible.
Las infecciones son por granulocitopenia después de
la eliminación del régimen de acondicionamiento pre- El TMO intenta generar una hematopoyesis que ha sido
vio al trasplante. La primera fase, y la más peligrosa, es afectada por Qt o Rt, aunque actualmente se tienen otras
el periodo de dos a cuatro semanas previo a la acepta- fuentes para ello, como la sangre periférica o la sangre
ción del injerto, debido a la ausencia completa de leuco- de cordón umbilical, y se conoce con el término de tras-
citos circulantes. En esta fase el riesgo de infección au- plante de progenitores hematopoyéticos, en lugar de
menta con la intensidad, la rapidez de instauración y la TMO; en la actualidad se utiliza más comúnmente la
duración de la neutropenia. El tratamiento inicial de un sangre periférica para el trasplante de progenitores he-
enfermo con fiebre y neutropenia o con sospecha de in- matopoyéticos; las principales indicaciones del tras-
fección debe establecerse de forma precoz y empírica plante de progenitores hematopoyéticos son los linfo-
administrando antibióticos de amplio espectro, lo cual mas (38%), las leucemias (34%) y los tumores sólidos
se modifica a los dos a tres días en función de los resulta- (24%), particularmente para el cáncer de mama
dos del cultivo y la respuesta clínica. Después de dos a (CM).1–5
REFERENCIAS
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plants for leukemia from donors other than HLA–identical T–cell reconstitution of infants with severe combined immu-
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2. Champlin RE et al.: Blood stem compared with bone mar- 2000;96: 4344–4348.
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plantation. Blood 2000;95:3702–3708. facilities all engraftment and ameliorates graft–versus–host dis-
3. Roux E et al.: Recovery of immune reactivity after T cell– ease in mice by a mechanism independent of repair of condi-
depleted bone marrow transplantation depends on thymic ac- tioning–induce tissue injury. Blood 2000;96:4350–4356.
tivity. Blood 2000;96:2299–2303.
Capítulo 145
Medicina alternativa y complementaria
en cáncer: ¿mito o realidad?
Víctor M. Vargas Hernández, Erick Estrada Lugo, Carlos Elías Martínez, Víctor Manuel Vargas Aguilar,
Denisse Eugenia Lee Cervantes
INTRODUCCIÓN ción, tai chi, hipnoterapia, espiritualidad y grupos

de apoyo.
2. Sistemas alternativos de medicina práctica, ejem-
plificados por la medicina tradicional china; otros
La medicina alternativa y complementaria se conoce sistemas en esta categoría incluyen homeopatía,
por el acrónimo CAM (Complementary and alternative ayurveda, naturismo, quiropráctica, medicina na-
medicine) y tiene una mayor difusión a través de la tele- tiva americana y varias formas de acupuntura.
visión, las revistas, los libros e Internet; los médicos de- 3. Tratamiento farmacológico y biológico con diver-
ben conversar con inteligencia sobre la CAM con sus sas categorías, incluyendo medicina casera, plan-
pacientes y aprender a entender a todos aquellos que re- tas medicinales, productos sanguíneos procesados
curran a esta medida, siempre y cuando no afecte la sa- y vacunas antígenas.
lud; también deben informar a sus pacientes sobre los 4. La medicina herbolaria es otra gran categoría del
riesgos de su uso y las falsas esperanzas que brinda. uso de la botánica con la farmacología. Un gran
En 1990 34% de los adultos en EUA usaron la CAM número de estas sustancias ha formado la base de
y en 1997 42% en EUA y Canadá, y se ha observado que la farmacopea occidental. Actualmente la aten-
las mujeres la utilizan más (49%); el médico, en el papel ción pública está enfocada en la planta de San Juan
de defensor del paciente, tiene la responsabilidad ética para los desórdenes depresivos, la Echinacea para
de promover y proteger el bienestar de su paciente; esta las infecciones respiratorias superiores, la valeria-
función incluye la habilidad de comprometerse, en un na para los trastornos del sueño, el ajo para la hi-
diálogo que honre los valores del paciente y promueva percolesterolemia, el ginkgo biloba para las alte-
una decisión compartida, indagando acerca de la moti- raciones cardiovasculares etc.
vación que tienen los pacientes para el uso de la medi- 5. La dieta y la nutrición comprenden el uso de vita-
cina alternativa y complementaria y proveyendo la in- minas, minerales y suplementos nutricionales en
formación sobre la seguridad y efectividad que tiene, general y las dietas para enfermedades oncológi-
como una forma integral para su tratamiento. La CAM cas y cardiovasculares, principalmente. Estos tra-
abarca esos métodos prácticos, intervenciones, modali- tamientos incluyen megadosis, eliminación o
dades, profesiones, terapias y aplicaciones que no son excesiva ingestión de ciertos alimentos, dietas ve-
corrientemente una parte integral dominante o conven- getarianas y macrobióticas, y dietas asociadas con
cional del sistema médico, e incluye 350 diferentes téc- varios medicamentos.
nicas y tratamientos, clasificados en siete grupos: 6. Los métodos de curación manual incluyen masa-
jes, quiropráctica, manipulación osteopática y
1. Intervenciones del cuerpo y la mente, incluyendo biofield (p. ej., reiki, polaridad, reflexología y to-
yoga, técnicas de relajación y respuesta, medita- que terapéutico).
1569
7. Las aplicaciones bioelectromagnéticas incluyen y prácticas diagnósticas, preventivas y terapéuticas no

el uso de magnetos para el dolor muscular, esque- contempladas en un sentido general como derivadas o
lético y neurológico; la diatermia utiliza ondas ter- pertenecientes al paradigma de la medicina moderna
males como ondas de pulso electromagnéticas, occidental; se emplea a menudo para reconocer la mez-
que actualmente se usan en el tratamiento de los cla de estas modalidades terapéuticas no tradicionales
nervios para el alivio del dolor. con otras posturas y enfoques terapéuticos más clásicos.
Las estrategias terapéuticas que no procuran combinar-
La mayoría de las mujeres que usan CAM por iniciativa se con los métodos acostumbrados se denominan:1,4,8,9
propia no lo informan a sus médicos, con los riesgos que
ello implica, por lo que es necesario interrogarlas sobre S No convencional.
su uso y valorar los riesgos, para evitar un tratamiento S No ortodoxa.
convencional, las reacciones tóxicas y la interferencia S No tradicional.
de la CAM en el mecanismo de acción del tratamiento S Holista.
indicado. S No occidental.
La incertidumbre que genera el uso de la CAM se
presenta porque se desconoce su contenido, dosis y La definición de tratamientos alternativos aún está en
composición química, sin que esto se especifique en la evaluación; muchos tratamientos que alguna vez se
etiqueta, así como las variaciones de los fabricantes o la consideraron alternativos, como la biorretroalimenta-
adulteración. ción, la relajación y el hipnotismo, ahora se aceptan mu-
La seguridad está dispuesta por algunas modalidades cho más como medicina ordinaria.
de la CAM; son más seguras las preparaciones homeo- La CAM es un amplio dominio dentro de los recursos
páticas, la acupuntura y el biofield en relación con sus de salud, que abarca todos los sistemas, modalidades y
efectos colaterales, en comparación con el peróxido de prácticas sanitarias, así como sus teorías y postulados
hidrógeno intravenoso o las dosis elevadas de suple- acompañantes, aparte de los intrínsecos al sistema de
mentos, que son tóxicos y peligrosos. En el futuro habrá salud políticamente dominante en una sociedad o en una
una mezcla de medicina convencional y CAM como cultura concreta durante un periodo histórico dado.
una evidencia basada en los datos de investigación y la El uso a escala mundial de la CAM varía según la cul-
decisión del apoyo clínico, incluyendo que el paciente tura, la religión, la raza, el país y el sexo del paciente;
es importante en el cuidado médico integral.1,2 los pacientes oncológicos que utilizan CAM varían de
La CAM es eficaz para una amplia gama de padeci- 9 a 64%, principalmente más mujeres que hombres, y
mientos; complementos vitamínicos, acupuntura, yoga, particularmente utilizan la fitoterapia. Los factores pre-
zinc y dietas vegetarianas con bajo contenido de grasas disponentes son la edad joven, el nivel educativo y un
y proteínas se usan para tratar diversas enfermedades.3 mayor ingreso económico.
Los pacientes con cáncer son consumidores y blanco
de primer orden para la CAM; están en una situación de-
sesperada y desahuciada y su consumo constituye una PREVENCIÓN DEL CÁNCER
expresión del deseo de remediarla. CON MEDICINA COMPLEMENTARIA
Los tipos más populares de tratamientos alternativos Y ALTERNATIVA
son la quiropráctica, la masoterapia, la medicina y la
acupuntura china tradicionales; existen más de 29 000
tratamientos herbolarios, vitamínicos y complementa-
rios disponibles, y se agregan 1 000 cada mes.1,3–7 Antioxidantes
Las frutas y verduras cumplen una función protectora

contra los principales cánceres. Las personas que con-
DEFINICIÓN DE MEDICINA sumen frutas y verduras ricas en carotenoides y las que
ALTERNATIVA Y COMPLEMENTARIA tienen concentraciones séricas elevadas de beta–carote-
nos presentan un riesgo menor de cáncer. Las vitaminas
antioxidantes (la vitamina A y los compuestos afines,
como los betacarotenos, así como las vitaminas C y E)
Se trata de la expresión aceptada de manera global para son componente predominante de muchas frutas y ver-
referirse a una colección diversa de filosofías, teóricas duras. Las vitaminas antioxidantes funcionan como
Medicina alternativa y complementaria en cáncer: ¿mito o realidad? 1571
neutralizantes contra los radicales libres mutágenos del que explican la insuficiencia de sus beneficios o sus
oxígeno, lesivos para el DNA. riesgos inadmisibles.
Varios micronutrientes reducen la incidencia de cán- La estrategia de aprobación simplificada permite
ceres epiteliales, como las vitaminas A, C y E y los beta- valorar la calidad y la inocuidad de un producto antes de
carotenos. su comercialización, y facilita su vigilancia posterior y
La hipovitaminosis A, C y E se ha relacionado con el la retirada del compuesto.1,9,14
desarrollo de cáncer de pulmón, de mama, bucofarín- La participación de los fitoestrógenos en la preven-
geo, gástrico, vesical, de próstata y de colon. Una ali- ción de cáncer en las mujeres se relaciona con cambios
mentación rica en vitamina A y sus derivados relaciona- en la duración del ciclo menstrual, disminuyendo la fre-
dos no sólo disminuye el riesgo de ciertos cánceres, sino cuencia de los cánceres hormonodependientes, como el
también protege contra su aparición. Mientras que la vi- CM, el CE y el ECO. Los fitoestrógenos de soya no esti-
tamina C se opone a la formación de las nitrosaminas mulan el tejido mamario o endometrial y son antagonis-
carcinógenas asociadas con el desarrollo de cáncer gás- tas de los estrógenos.15–19
trico, la vitamina E inhibe la mutación y la transforma- Las tasas más altas de cáncer se observan en las po-
ción celular, principalmente a través de su función anti- blaciones occidentales que consumen una dieta rica en
oxidante. carnes, alto contenido de grasa y baja en fibra, que típi-
La administración de una combinación de selenio, camente contiene menos de 5 mg de isoflavona al día;
betacarotenos y alfatocoferol disminuye la tasa de mor- las mujeres japonesas ingieren de 25 a 45 mg de isofla-
talidad (TM) estadísticamente significativa del cáncer, vonas a diario, en tanto que otras poblaciones asiáticas
específicamente la del cáncer gástrico.1,4,9–12 ingieren de 150 a 200 mg; el consumo de soya protege
Entre los múltiples minerales necesarios para el de- contra las enfermedades crónicas, incluyendo el cáncer;
sarrollo del tejido normal, el calcio y el selenio han sido la genisteína y la daidzeína (y sus conjugados) son los
relacionados en la carcinogénesis y la prevención del compuestos estrógenos primarios en la soya y tienen
cáncer. una estructura similar a la del estradiol, por lo que pue-
La soya es la principal fuente alimenticia de los glu- den ser una alternativa terapéutica en las mujeres.
cósidos de la isoflavona, la genisteína y la daidzeína, Los mecanismos por los cuales los fitoestrógenos
que sufren un metabolismo al llegar a la microflora del protegen contra el cáncer son diversos y tienen efectos
colon hasta formar las agluconas con actividad biológi- antiproliferativos, regulación de enzimas que metaboli-
ca de la genisteína y la daidzeína. Estos compuestos, zan hormonas esteroides y proteínas de unión, e induc-
junto con los ligandos, reciben el nombre general de fi- ción de apoptosis y antiangiogénesis.20–24
toestrógenos y poseen semejanzas estructurales con el Un reporte sobre el consumo de soya y el desarrollo
estradiol (E2). El consumo de dietas con abundantes de- de cáncer de mama (CM) concluyó que el efecto de la
rivados de la soya está asociado con una menor TM por soya se relaciona con el alto contenido de isoflavonas,
cáncer, especialmente de colon, de mama y de prósta- que tienen una estructura similar a la de los estrógenos,
ta.1,9,13 uniéndose a los receptores de estrógenos (RE) alfa y
beta; las isoflavonas inhiben el crecimiento de las célu-
las neoplásicas por efectos no hormonales.25
Fitoterapia
Las plantas medicinales se han empleado con fines mé- Acupuntura

dicos durante miles de años. Los antiguos egipcios ya
utilizaban hierbas medicinales para el tratamiento de las La acupuntura se ha practicado en China durante más de
enfermedades en 3 000 antes de Cristo (a.C.). En diver- 5 000 años. En torno a la misma época se ideó la acupre-
sos países europeos se han implementado directrices sión en Japón, que actúa sobre puntos similares sin apli-
para autorizar los remedios fitoterapéuticos. En Alema- car agujas; el alivio del dolor o de las náuseas y los vó-
nia tales productos se pueden registrar como medica- mitos es del mayor interés en oncología.
mentos, en virtud de la información contenida en 300 Los acupuntores utilizan agujas finas cuya longitud
monografías sobre las hierbas medicinales: monografías varía desde 0.5 cm hasta varios centímetros, son de ace-
positivas con información concisa acerca de su termino- ro inoxidable o de cobre; se sitúan a unos 5 mm de pro-
logía, composición, aplicaciones, contraindicaciones, fundidad y se manipulan suavemente con la mano. Las
efectos secundarios, interacciones farmacológicas, po- agujas pueden estimularse con una corriente eléctrica o
sología, forma de administración y acciones negativas, con calor. Muchas pacientes describen una sensación de
hormigueo y experimentan una impresión de pesadez toxina similar a los sistemas del organismo que reaccio-
en el área de colocación. Pruebas claras respaldan la efi- nan frente a las sustancias tóxicas. Su objetivo terapéu-
cacia de la acupuntura para el tratamiento de las náuseas tico es estimular y favorecer las reacciones y los meca-
y los vómitos inducidos por la quimioterapia (Qt) o des- nismos de defensa naturales del organismo.
pués de la cirugía, las náuseas asociadas con el emba- Los medicamentos antihomotóxicos contienen prin-
razo y el dolor posoperatorio. cipalmente mezclas de sustancias con potencias bajas o
La teoría médica oriental clásica sostiene que la fuer- medias. En el desarrollo de una enfermedad están impli-
za vital presente en cualquier organismo fluye a lo largo cadas muchas sustancias histocompatibles, por lo que se
de los meridianos interconectados por todo el cuerpo, justifica la utilización simultánea de muchas antitoxinas
cruzándose en puntos específicos. Las fuerzas opuestas potenciadas. Estos medicamentos se preparan confor-
del Yin y el Yang deben estar en armonía para que las me a las normas de la farmacopea alemana, utilizándose
funciones vitales del organismo marchen con normali- de acuerdo con el principio de similitud, motivo por el
dad; el desequilibrio entre estas fuerzas es la causa en cual esta terapia se considera como una rama de la medi-
que radica la enfermedad. El estímulo de los puntos de cina biológica y tiene como principio la integridad del
acupuntura restablece el equilibrio Yin–Yang. La libe- biosistema humano.
ración de endorfinas en el sistema nervioso tiene la ca- En Alemania, en 1952 Hans Heinrich Reckeweg es-
pacidad de reducir la percepción del dolor.1,4,9,26 tableció los fundamentos de la homotoxicología. Mos-
tró la importancia de las consecuencias que tienen en el
organismo las sustancias tóxicas y las toxinas humanas,
Homeopatía y documentó el hecho de que muchos síntomas de enfer-
medades pueden atribuirse a la influencia de sustancias
tóxicas. Formuló el principio fundamental de la homo-
Derivada de los términos griegos homios (igual) y pa-
toxicología: “Según la homotoxicología, todos aquellos
thos (sufrimiento), la homeopatía representa un sistema
procesos, síndromes y manifestaciones conocidos
médico cuyo primer postulado es el principio de lo simi-
como enfermedades son la expresión de la lucha del or-
lar; una sustancia capaz de causar síntomas en una per-
ganismo contra las toxinas y de su intención de neutrali-
sona sana posiblemente pueda fomentar la autocuración
zarlas y excretarlas. El organismo ganará o perderá esta
en una persona enferma que acuda con unos síntomas si-
lucha. Estos procesos, que denominamos enfermedad,
milares. Principios de Hahnemann:
son siempre procesos biológicos, es decir, procesos te-
leológicos naturales, que sirven para la defensa contra
1. Ley de los similares (una sustancia capaz de cau- las toxinas y la desintoxicación.”
sar una enfermedad en una persona sana puede cu-
También estableció los fundamentos de la homotoxi-
rar síntomas similares en el enfermo). cología con la teoría de las fases. En ella muestra el de-
2. Dosis mínima (la dilución y la agitación progre-
sarrollo cronológico de diferentes síntomas de una en-
siva de una sustancia al mínimo reduce sus efectos fermedad en el marco de la regulación basal. Cada fase
secundarios). se transforma en otra y se observan los síntomas guía de
3. Prescripción individual: se basa en el tratamiento cada fase. Las seis fases están divididas en tres bloques:
de la totalidad de los síntomas y no en el diagnósti- fases humorales, fases de matriz y fases celulares, en las
co, considerando el temperamento de cada indivi-
cuales dos fases corresponden al principio de excreción,
duo, su personalidad y sus respuestas afectivas y dos fases al de deposición y dos al de degeneración.
físicas.
La medicina antihomotóxica se vincula con la alopa-
tía en cuanto a indicaciones médicas convencionales, y
Los principios de la homeopatía no gozan de un gran cola utilización terapéutica de sustancias potenciales se liga
nocimiento por parte de la población ni de la profesión con la homeopatía. La medicina antihomotóxica es el
médica, aunque cada día es mayor el número de consu- eslabón entre la medicina alopática y la homeopatía.28,29
midores que recurren a sus tratamientos.1,4,9,27
Homotoxicología y cáncer
Homotoxicología
El cáncer es un padecimiento que ha pasado por un pe-
La homotoxicología es una terapia reguladora que se riodo de desarrollo largo que ha producido daño a los or-
basa en la estimulación con medicamentos. Añade una ganelos celulares, acompañado de bloqueos enzimáti-
cos intracelulares y de alteraciones en la matriz Cuadro 145–1. Principios

extracelular debidos al depósito de metabolitos, con la de la medicina naturopática
consecuente repercusión en las reacciones inmunitarias Concepción Principio resultante
y en el aporte de nutrientes a las células que se van alte-
rando; las sustancias contaminantes o los metabolitos El cuerpo posee la capaci- El poder curativo de la
dad intrínseca de curarse naturaleza
no se eliminan. El tratamiento antihomotóxico está diri- a sí mismo
gido a la reparación de estos daños mediante la reduc- La salud y la enfermedad Tratar al individuo en su
ción del aporte de contaminantes, el desbloqueo de los derivan de la interacción integridad. Ante todo, no
sistemas enzimáticos, la eliminación del ácido tisular, el entre los componentes dañar
drenaje de la matriz extracelular y la restitución de las físico, mental, emocional
estructuras intracelulares dañadas.28,29 y social de una persona
Tratar la causa de la enfer- Identificar y tratar la causa
medad, no sus síntomas
La principal función de un La prevención es la mejor
Masoterapia médico consiste en ins- curación. El médico es
truir, animar y motivar a un maestro
los pacientes a que asu-
El tratamiento con masajes ha tenido una larga y distin-
man una responsabilidad
guida historia, pues ya era conocido en la antigua China sobre su propia salud
y Japón, así como entre los griegos, romanos y egipcios.
El masaje fue la forma principal de sanar en el pasado,
en lugares como la antigua Grecia. Las técnicas pueden tico, el tratamiento y la rehabilitación de los procesos
abarcar la fricción, el golpeo y la percusión, aunque no que afectan al sistema neuromuscular; este tratamiento
se restringen a éstos. Los tipos de trastornos sanitarios es benéfico para el dolor bajo de espalda, como la asis-
tratados, en función del tipo de práctica, comprenden la tencia que prestan los profesionales de atención prima-
conservación de un buen estado de salud, la mejoría del ria, los ortopedistas y los fisioterapeutas.1,3,9,31,32
tono muscular y la reducción de la tensión.1,30
Ayurveda
Medicina naturopática
La palabra ayurveda deriva del sánscrito ayur, que sig-
nifica vida larga, y veda, conocimiento; es un sistema
Benedit Lust, médico alemán, introdujo la naturopatía holista que se ocupa de todos los aspectos de la vida:
en Norteamérica. Empleó el término naturopatía (natur mente, cuerpo y espíritu. El ayurveda antiguo estaba
para indicar la naturaleza y patía por la raíz de la homeo- concebido básicamente para fomentar la salud, más que
patía) para englobar todas las estrategias naturales de para luchar contra la enfermedad.
sanación. Sus instrumentos básicos incluyen la modifi- La teoría básica se basa en un mundo que fue creado
cación del estilo de vida, la nutrición, la dieta, el uso de a partir de este universo invisible, cuando el sonido pri-
plantas medicinales, la respiración, la educación sanita- migenio dio origen a los cinco elementos fundamenta-
ria y la hidroterapia. Recurre a varias modalidades cura- les responsables del orbe material: espacio, aire, fuego,
tivas, como la acupuntura, la botánica, la homeopatía, agua y tierra; manifestándose como las tres energías vi-
el masaje y la medicina oriental. Los naturópatas son los tales llamadas doshas. Las tres doshas son vata (espacio
“médicos generales” en el mundo de la medicina alter- y aire), pitta (fuego y agua) y capa (agua y tierra). Cada
nativa complementaria. Sus objetivos se centran en la dosha, su subdivisión y las estructuras subyacentes con-
prevención, la instrucción y la conservación de la salud1 fieren una característica particular y una cualidad a cada
(cuadro 145–1). Los médicos naturópatas brindan trata- persona. La salud es un estado de equilibrio entre la
mientos como la homeopatía, la nutrición clínica, la mente, el cuerpo y la conciencia. Diversos factores pue-
manipulación, la fitoterapia y la hidroterapia. den perturbar esta armonía, como los de tipo congénito
y genético, las tendencias naturales, los hábitos, los ele-
mentos estacionales y los traumas internos y externos.
Quiropráctica La perturbación producida en las doshas altera la fuerza
vital y genera el estado patológico.
La quiropraxia deriva de dos palabras griegas que signi- El examen del pulso radial (tres pulsos superficiales
fican hecho con la mano, y se define como el diagnós- y otros tres profundos, de forma bilateral) y de la lengua,
las uñas y los ojos, entre otros, son componentes impor- específica, y a veces se les pide que piensen en una masa
tantes de la exploración diagnóstica en el ayurveda. El de células neoplásicas sufriendo el ataque al sistema in-
tratamiento consiste en restablecer el equilibrio corpo- munitario por Qt o radioterapia (Rt). El objetivo de la
ral a través de una combinación de intervenciones, que generación guiada de imágenes radica en alcanzar una
podrían abarcar los cambios en el estilo de vida, las mo- relajación total. Los pacientes aprenden ejercicios de
dificaciones en la alimentación, la meditación, el yoga, respiración que los ayudan a ganar una calma interior o
los ejercicios de respiración, el masaje, la aromaterapia, intentan modificar su ansiedad a su dolor, imaginando
el uso de plantas medicinales y la desintoxicación. Hay una escena o una situación agradable; hay que insistir en
trabajos que investigan la acción de los productos medi- que no existe ninguna prueba fiable de que esta técnica
cinales del ayurveda sobre una amplia variedad de pro- influya en la evolución de la enfermedad o la sobre-
cesos, como el cáncer, el envejecimiento y el fomento vida.1
a la salud.1,33
FITOTERAPIA Y COMPLEMENTOS
BIOLÓGICOS
TÉCNICAS PSICOSOMÁTICAS
El sulfato de hidracina para la caquexia sigue siendo un

Utilizan la meditación, la bioautorregulación y el yoga problema fundamental en el tratamiento del cáncer
para reducir el estrés y controlar determinadas reaccio- cuando está en una fase avanzada; 70% de los pacientes
nes fisiológicas. La idea de que los pacientes pueden presentan una mejoría subjetiva y 17% una objetiva con
utilizar sus atributos mentales y los esfuerzos de su vo- este tratamiento; otros estudios no reportan las ventajas
luntad como influencia sobre su cuerpo para prevenir o favorables de dicho producto, y tampoco se registran
curar el cáncer no está demostrado por ningún estudio efectos benéficos con respecto al control del dolor, la
clínico. caquexia o la sobrevida. La administración de sulfato de
La bioautorregulación manipula aquellas respuestas hidracina no se recomienda para el tratamiento de los
fisiológicas que normalmente se hallan sometidas a la síntomas relacionados con el cáncer, aunque su empleo
regulación del sistema nervioso autónomo. Algunos se- siga recibiendo un amplio apoyo en Internet pese a su
guidores aprenden a dominar la frecuencia cardiaca, la alto costo.
presión arterial, la tensión muscular y las emociones. El cartílago de tiburón contiene inhibidores de la an-
Para ello se efectúan ejercicios mentales específicos; giogénesis; este producto se suministra mediante una
se le pide al paciente que visualice ciertas imágenes que presentación en polvo y cápsulas. Suele tomarse por vía
tienen una influencia sobre su humor, y pasado un tiem- oral, pero a veces se aplica en enema; su uso puede cau-
po podría aprender cuáles de estos ejercicios alteran las sar elevación de las pruebas de funcionamiento hepáti-
señales. Tras un cierto número de sesiones (normalmen- co (PFH) y una hepatitis franca. Habría que indicar a los
te de 8 a 10), el paciente podría ser capaz de actuar sobre pacientes durante la Qt que no empleen enemas de cartí-
algunos de los procesos autónomos. lago de tiburón debido al riesgo de infección que existe
La enseñanza de la relajación puso de manifiesto un cuando hay una neutropenia.1,4,9,34,35
descenso en las náuseas y la ansiedad durante la Qt y una El muérdago (Viscum album L.) tiene compuestos ac-
menor activación fisiológica tras su aplicación. La prin- tivos identificados y son lecitinas (glucoproteínas) y
cipal virtud de la bioautorregulación es el entrenamien- viscotoxinas (proteínas). El componente de tipo lecitina
to en los procesos de relajación que acompaña a su posee una actividad inmunoestimulante in vitro y se ha
aprendizaje, y no la propia bioautorregulación sola. Es- demostrado que aumenta el número de linfocitos en la
tas respuestas pueden mejorar la calidad de vida de los sangre periférica y una mayor actividad linfocítica en
enfermos cuando tienen éxito y permitirles asumir una los pacientes con gliomas. Las viscotoxinas poseen una
participación activa en su tratamiento global. función citotóxica directa contra ciertas líneas de célu-
La generación guiada de imágenes es una técnica que las cancerosas. No se demostró beneficio en la sobrevi-
tiene la capacidad de la sugestión para crear representa- da sin enfermedad o en la sobrevida total para los pa-
ciones mentales relajantes. Resulta especialmente útil cientes que reciben EurixorR o IscadorR.1,36,37
para aliviar el estrés y fomentar la serenidad. El terapeu- El régimen de Hoxsey y Essiac, compuesto medici-
ta enseña a los participantes a visualizar una imagen nal integrado por raíz carmín, raíz de bardana, raíz de
agracejo, corteza de frángula y raíz de la reina, goza de Cuadro 145–2. Medicina complementaria
gran popularidad entre los pacientes con cáncer, aunque y alternativa y sus efectos secundarios
se desconocen sus efectos favorables.1,38 CAM Efectos adversos
Género Ephedra Hipertensión, taquicardia, ictus,
convulsiones
ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN Hierba de San Juan Depresión, náuseas, reacciones de
hipersensibilidad
Laetrile Vómitos, cefaleas, mareos, obnubi-
lación, dermatitis, somnolencia,
confusión
La dieta macrobiótica se ha modificado con el tiempo Antineoplásicos Somnolencia y confusión
y está recuperando popularidad; en general está integra- Kelp Hipertiroidismo
da por 50 a 60% de cereales integrales, de 20 a 25% de Sabal Retención urinaria, cefaleas, dia-
verduras, 5 a 10% de judías y algas, y 5% de sopas. Pue- rrea, estreñimiento, hipertensión,
den existir cambios en sus contenidos, en función del náuseas
proceso patológico. Se recomiendan determinados ali- Muérdago Irritación local, reacciones alérgicas
mentos específicos para cada paciente con cáncer, pero Cartílago de tiburón Hepatitis, vómitos, estreñimiento
se han descrito carencias nutritivas asociadas con esta Ginkgo Vómitos, cefaleas
dieta. Té verde Insomnio, emesis, diarrea, confusión
Se pensaba que la megadosis de vitamina C prevenía Sulfato de hidracina Insuficiencia hepatorrenal
las lesiones en el organismo a través de radicales libres, Hydrastis canaden- Contracciones uterinas (sello de
sis oro)
pero eran necesarias cantidades superiores a la ingesta
diaria recomendada de 60 mg; se recomendaba que los
enfermos con cáncer tomaran 10 000 mg de vitamina C
al día. Hay reportes de que las dosis altas de vitamina C de la Qt y la Rt. Los antioxidantes disminuyen esta úl-
no son terapéuticas y el tratamiento con vitamina C en tima por la neutralización de los radicales libres, capa-
dosis altas carece de eficacia contra el cáncer, sin impor- ces de dañar el DNA y provocar la muerte celular. La
tar que el paciente reciba Qt previamente. mayoría de estos tratamientos tienen sus propios efectos
Los efectos secundarios de las megadosis de vitami- colaterales, que simulan a los ocasionados por los trata-
na C consisten en diarrea, cálculos renales, sobrecarga mientos oncológicos1,4,9,40–48 (cuadro 145–2).
de hierro y molestias digestivas, y no se recomiendan Como ya se señaló, si el médico no está informado de
las megadosis de vitamina C para la prevención del cán- que el paciente sigue una opción terapéutica concreta de
cer o en el tratamiento oncológico. la CAM y aparece un efecto colateral, la eficacia cono-
La dehidroepiandrosterona (DHEA) no protege con- cida de un tratamiento antineoplásico ordinario puede
tra el cáncer de mama, y es necesario tener precaución modificarse o interrumpirse. Diversos productos fitote-
con el uso de ésta en mujeres con cánceres hormonode- rapéuticos ocasionan efectos secundarios graves y ade-
pendientes, como el CM y el cáncer de endometrio más contienen plomo, arsénico, mercurio, estaño o zinc,
(CE).1,39 que por sí solos ya presentan un carácter tóxico. La kava
kava se ha asociado con una grave disfunción hepática;
otros productos medicinales también han manifestado
su vinculación con la hepatotoxicidad. La laetrile

TOXICIDAD DE LA MEDICINA (amigdalina), sustancia derivada de los huesos del alba-
COMPLEMENTARIA Y ALTERNATIVA ricoque y de otras frutas, se comercializa para erradicar
el cáncer, pero ocasiona náuseas, vómito, cefaleas, ma-
reos y obnubilación. Otro producto medicinal que causa
insuficiencia renal y carcinoma urotelial es la tolochia
Hay pruebas de que el funcionamiento hepático y renal fangchi, que por una equivocación de fabricación se
se altera debido a diversos procedimientos de la CAM. sustituyó por otra (stephania tetrandra), usada para
Muchas vías bioquímicas corren el peligro de afectarse, adelgazar, provoca insuficiencia real y cáncer urote-
como las de la lipooxigenasa, la ciclooxigenasa y el ci- lial.1,4,9,40–52
tocromo p–450. Esto tiene la capacidad de influir en las La megavitaminosis A provoca hipertensión endo-
concentraciones de los fármacos en el organismo, pro- craneal y vómitos en los niños, y su uso prolongado en
piciando una mayor toxicidad o cambios en la eficacia los adultos causa hipercalcemia. La sobredosis de com-
plejo B puede generar toxicidad cardiovascular, que in- tivos ayudan a algunos pacientes a mejorar su salud e in-
cluye arritmias, edema, vasodilatación y reacciones cluso a curarlos, pero las obligaciones éticas incluyen
alérgicas. también a los tratamientos alternativos si entendemos
La megadosis de ácido nicotínico ocasiona reaccio- que la beneficencia es la obligación de hacer el bien, la
nes adversas cardiacas, con arritmias, hepatotoxicidad no beneficencia es la obligación de no dañar, y justicia
y úlcera péptica. Los efectos tóxicos a largo plazo debi- es el deber de distribuir el riesgo y el beneficio de ma-
dos a una dosis alta consisten en artritis gotosa, hiper- nera razonable.
glucemia, sequedad de la piel y exantemas. La vitamina Los médicos tienen la obligación de cumplir estos
B6 en megadosis origina neuropatía periférica, con el principios, ya sea que estén practicando la medicina or-
entumecimiento resultante de varias semanas de dura- dinaria o la alternativa.4
ción.
Los efectos tóxicos de la vitamina C comprenden la
formación de cálculos renales. El tratamiento con vita- MEDICINA ALTERNATIVA
mina E en dosis elevadas interfiere con la coagulación COMPLEMENTARIA (CAM) E INTERNET
sanguínea al ser un antagonista de la vitamina K y un in-
hibidor de la producción de protrombina, y provocó un
aumento en el número de ictus dentro del grupo terapéu-
tico que recibió esta sustancia, en comparación con el Desde su introducción entre la población en 1994, este
grupo control.1,53 instrumento informativo ha sufrido un crecimiento ex-
La acupuntura y la medicina quiropráctica son bas- ponencial; 25% de los que se beneficiaron por un trata-
tante inocuas en general; sin embargo, también pueden miento administrado en una clínica de medicina general
estar ligadas a la presencia de una irritación, a otros recurrieron a Internet para encontrar información espe-
efectos secundarios más graves y a la transmisión de mi- cífica sobre el cáncer; 24% de estos enfermos la empleó
croorganismos infecciosos al introducir las agujas, por para extraer una información sanitaria más amplia; 35%
ruptura, olvido o aplicación defectuosa; pueden causar la utilizó para obtener información sobre el cáncer; 50%
neumotórax, hipotensión transitoria, hemorragia leve, la usó para lograr este propósito y para 7% de los en-
dermatitis de contacto y aparición de dolor. Siempre hay cuestados era un elemento fundamental; 58% de estos
un riesgo de accidente cerebrovascular debido a las ma- pacientes empleaba Internet para indagar información
nipulaciones de la columna cervical, pero de una magni- sobre la CAM y sólo 24% debatía el contenido extraído
tud limitada.1,54,55 de esta red con sus médicos. 44% de los pacientes y 60%
El sector salud consta de un sistema común domi- de sus acompañantes afirmaron consultar Internet para
nante; el sector popular está conformado por el autotra- recopilar información relacionada con el cáncer.1,56
tamiento, el cuidado familiar y los sistemas sociales; los La identificación de una página de calidad en Internet
pacientes pueden elegir estar en una, en dos e incluso en puede ser difícil para las personas que no sean médicos
tres áreas de modo simultáneo. y busquen información sobre la CAM. Hay necesidad
La razón más frecuente dada por los sujetos que utili- de que los médicos oncólogos expertos ayuden a guiar
zan un tratamiento alternativo es la incapacidad de la a la población profana sobre el material médico perti-
medicina ordinaria para tratar de manera integral las en- nente de la Red.
fermedades crónicas. No hay más que un número reducido de estudios para
Otros factores incluyen el temor a los efectos adver- verificar el uso real de este medio con el propósito de ex-
sos de la medicina usual, y el costo cada vez mayor del traer datos sobre dichos procedimientos. 55% de los pa-
cuidado de la salud. cientes con un cáncer que consultaron Internet estaban
Sorprendentemente, los tratamientos alternativos no interesados en conseguir información sobre la CAM. La
siempre resultan más económicos que los métodos co- mayor parte tomaron su decisión sin el conocimiento
rrientes; incluso si un encuentro individual con un mé- del profesional sanitario; 12% de los usuarios de Inter-
dico es más costoso, los ahorros pueden perderse si un net adquirió los tratamientos de la CAM por esta vía.
paciente acude con mayor frecuencia con un médico al- Esto indica la necesidad de que los médicos se familiari-
ternativo. cen con los métodos ofrecidos por dicho medio.
Los pacientes a menudo utilizan más de una modali- Una consulta típica sobre la CAM en cualquiera de
dad, además de seguir utilizando la medicina usual, de los buscadores de Internet facilita más de 432 000 resul-
forma que puede ser extremadamente difícil determinar tados procedentes de páginas web diferentes; muchas
qué fue eficaz y qué no lo fue. Los tratamientos alterna- están diseñadas únicamente con el propósito de vender
un producto específico y contienen noticias falsas o CLÍNICAS ONCOLÓGICAS DE MEDICINA

engañosas. COMPLEMENTARIA Y ALTERNATIVA
Es importante que los pacientes no se fíen de las di-
recciones diseñadas para vender un producto o un trata-
miento específico.1
Es importante que los profesionales de la salud estén
conscientes de que estos procedimientos están siendo
Evaluación de las páginas web médicas
promocionados entre sus pacientes mediante Internet,
las publicaciones escritas y de boca en boca. Muchas de
S Exactitud de la información: evitar las direccio- estas clínicas operan en una atmósfera de tipo hospitala-
nes que faciliten información sin la cita correspon- rio, donde los pacientes permanecen varios días o sema-
diente, o en las que no aparezcan los autores y las nas ingresados mientras reciben sus tratamientos. Unas
fechas de sus contenidos. pocas tienen un carácter estrictamente ambulatorio o
S Existencia de un equipo editorial: un servicio de son centros terapéuticos de día. Los métodos suminis-
Internet debería ofrecer una lista con su equipo trados en ellas abarcan desde un simple tratamiento die-
editorial y la posición que ocupa cada miembro en tético hasta complejos procedimientos quirúrgicos. Al-
su seno. gunos son inocuos, pero otros resultan peligrosos.1
Debe incluir datos de contacto, dirección postal
y electrónica.
S Preparación del equipo editorial: muchos servi-
cios están en manos de personas que carecen de
formación para proporcionar consejos médicos.
CONCLUSIONES
Gran parte de la preparación que tiene un médico,
una enfermera y otros expertos alude a la interac-
ción con los pacientes y la aportación de informa-
ción del modo más claro y adecuado. Muchos pacientes con cáncer y sus familiares y amigos
S Actualidad de su contenido: o su renovación con se informan acerca de la medicina alternativa comple-
regularidad estarán cuidadas y más al día. mentaria (CAM); además ésta ha llegado con la inten-
S Revelación de los conflictos de interés: estar a la ción de quedarse, y se ha de apoyar a los pacientes cuan-
vista o revelarse con claridad a los usuarios. do recurran a este medio.
S Precio por la información: son pocos los instru- Es tarea de los médicos preguntar respecto al uso de
mentos médicos de Internet que cobran por la in- CAM y aprender más acerca de ésta, a fin de dar una me-
formación. jor información a los pacientes que atienden en cuanto
Si se le solicita una cantidad a cambio de la in- a sus riesgos y beneficios. Se les debe convencer de que
formación, compruebe que otras personas no la obtengan un diagnóstico exacto emitido por un médico
obtienen de manera gratuita. ordinario antes de iniciar el tratamiento, y no utilizar la
S Confidencialidad: la mayoría de los servicios CAM exclusivamente en enfermedades graves como el
médicos en Internet no responden a las preguntas cáncer, para el cual se dispone de tratamientos ordina-
directas de los usuarios sobre el tema. rios comprobados. Sin embargo, se debe respetar la
Es importante confirmar que cuando una pági- decisión de los pacientes adultos autónomos con res-
na exija como requisito darse de alta no pueda di- pecto a su derecho a dirigir su tratamiento, incluso si su
vulgar los datos de contacto sin solicitar una auto- elección es recurrir a tratamientos con poca base cientí-
rización expresa. fica o ninguna. No puede haber dos clases de medicina:
S Reputación: los servicios de una institución de ordinaria y CAM; no hay CAM, sólo hay una medicina
prestigio ofrecen una información más formal, basada en pruebas, científicamente comprobada y apo-
exacta e imparcial. yada por datos sólidos, o medicina no probada, para la
S Aspecto y sensación: hay un equilibrio entre el cual se carece de pruebas científicas. Los médicos no
atractivo de su aspecto y la capacidad para facilitar deben prescribir o recomendar tratamientos herbolarios
la mejor información posible. si aún no se encuentra adecuadamente establecida su
S Navegación y búsqueda: buscar una página bien eficacia y comprobada mediante estudios rigurosos; la
organizada, fácil de navegar por ella y presentar CAM no puede ser ignorada y debe alertarse a los
una buena herramienta de búsqueda. pacientes sobre los efectos secundarios que tiene su uso.
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Capítulo 146
Medicina basada en evidencias y cáncer
Alfredo Tanaka Chávez, José Manuel Conde Mercado
La medicina basada en evidencias (MBE) es una disci- Med) con la palabra ovarian cancer y encuentro
plina encargada de encontrar, analizar y aplicar las me- 2 342 artículos, y con las palabras clave ovarian
jores evidencias de la información médica disponibles cancer and markers encuentro 341 artículos, los
para emplear en la práctica clínica diaria. cuales no tendría tiempo para leerlos y analizarlos
La MBE tiene como base elementos de epidemiolo- (mi paciente no podría esperar a que tome más de
gía clínica y de bioestadística, y surgió con este nombre una semana y el profesional de la salud tendría que
en 1992 en la Universidad de McMaster, Canadá, por un tomar todo su tiempo disponible, sin tener otras ac-
grupo dirigido por el Dr. Gordon Guyatt, con fines más tividades), y para que las conclusiones de la revi-
bien didácticos que de evaluación de la literatura. Cada sión las aplicara a mi paciente; de ahí se desprende
día su uso en hospitales, universidades y centros de in- que tenga que seleccionar los artículos más rele-
vestigación cobra mayor importancia. Tener conceptos vantes. Debo escoger los artículos que sean origi-
de esta disciplina es una herramienta útil para la prepa- nales y que al analizarlos tengan una validez acep-
ración del profesional de la salud, no sólo en el ámbito table, un impacto importante en los resultados y
médico, sino para otras disciplinas afines y para aplicar que sea factible aplicarlos en mi lugar de trabajo.
la medicina de una forma más racional y conveniente en
la época actual. Sin ser investigador experimentado, el La MBE proporciona las herramientas para analizar los
uso de la MBE facilita la selección, la comprensión y la artículos seleccionados de una manera rápida y confia-
aplicación de la literatura médica. Auxilia a los interesa- ble, tomando en cuenta las mejores evidencias en la in-
dos a no ahogarse en el enorme océano de la informa- formación científica relevante, la experiencia clínica
ción médica disponible, además de que ayuda a encon- del profesional de la salud y los valores del paciente,
trar las “lagunas de conocimiento”, y aquello que en todo esto en un marco del medio ambiente en el que se
muchas de las veces no es lo mejor para el paciente. desarrolla la medicina.
Diariamente se publican nuevas evidencias en la lite-
ratura médica, y la información disponible para un tema

específico no podría, primero, ser leída por el profesio- PASOS DE LA MEDICINA
nal, y mucho menos ser analizada sistemáticamente,
BASADA EN EVIDENCIAS
para considerar aplicarla en un caso específico en su la-
bor profesional. Considérese un simple ejemplo:
Si en mi consulta tengo una paciente con sospecha S Paso 1. Plantear una pregunta inteligente ante el
de cáncer de ovario y deseo buscar los marcadores problema específico que se enfrenta.
tumorales, su sensibilidad y especificidad, realizo S Paso 2. Buscar la mejor evidencia en la literatura
una búsqueda electrónica a través de Medline (Pub médica.
1581
S Paso 3. Analizar críticamente la literatura, consi- dietas bajas en frutas y verduras, y la letra O, que es pa-
derando la validez de la evidencia, su impacto (ta- decer o no cáncer de mama.
maño del efecto) y su aplicabilidad.
S Paso 4. Integrar la valoración crítica de la eviden-
cia con los datos biológicos del paciente, sus valo- El paso 2
res y preferencias.
S Paso 5. Evaluar la efectividad y la eficacia perso- Buscar la mejor evidencia científica en la literatura:
nales para ejecutar los cuatro pasos anteriores.
Seleccionar las palabras claves: en este caso fruits
and vegetables, cancer, breast, y buscar en bases de
El paso 1 datos como Medline, Librería Cochrane, Ovid, etc.
Se localiza un artículo con un nivel de evidencia II
en la revista JAMA 2005;293(2):183–193 Con-
Formular una pregunta adecuada ante un caso clínico sumption of vegetables and fruits and risk of breast
diario, a través de la nemotecnia P I C O. cancer; hay que recordar que el nivel de evidencias
depende de qué tan cerca esté de la verdad cientí-
P Paciente o población de pacientes. fica, por lo que las revisiones sistemáticas y los
I Intervención, ya sea tratamiento, riesgo o prueba ensayos hechos al azar (aleatorizados) bien contro-
diagnóstica. lados y homogéneos son los estudios de mayor evi-
C Comparación: si es un estudio comparativo, se es- dencia, siguiéndoles los estudios de cohorte, y pos-
pecifica con qué población de pacientes se compa- teriormente los estudios de casos y controles,
rará el grupo control. resultando de mucha menor evidencia las series de
O Outcome, que significa resultado en español, el casos y las opiniones de expertos, y de acuerdo con
efecto o el resultado que se espera encontrar. su nivel de evidencia le corresponde un nivel de re-
comendación (cuadro 146–1). En el ejemplo ya ci-
Un ejemplo sería en la consulta, cuando la paciente pre- tado el artículo que se seleccionó es de un estudio
gunte si es verdad que aumentar la dieta con frutas y verde cohorte, al que le corresponde un nivel de evi-
duras reduce la incidencia de cáncer de mama, ya que dencia 2 y un nivel de recomendación B.
tiene una tía materna que falleció de cáncer de mama y
teme padecerlo. La pregunta que debe formularse es:
¿Las mujeres con dietas ricas en frutas y vegetales tie- El paso 3
nen menor incidencia de padecer cáncer de mama, en
comparación con aquellas que comen menos porciones Analizar la literatura médica; en este caso se valorará
de frutas y verduras? Debe notarse que la pregunta con- el artículo encontrado con las guía para evaluar un artí-
tiene la P, que son las mujeres, la I, que son las dietas culo sobre el riesgo o el daño, englobándolo en tres
ricas en frutas y verduras, la C, que son las mujeres con grandes capítulos: validez, impacto y aplicabilidad.
Cuadro 146–1. Estudios sobre terapia, prevención, etiología y daño
Recomendación Nivel de evidencia Estudios en los que se basa
A Nivel 1 1a Revisión sistemática con homogeneidad de estudios aleatorios controlados de
alta calidad
1b Estudio aleatorio controlado individual con intervalo de confianza estrecho
1c Estudio “Todo o nada”
B Nivel 2 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes
2b Estudio individual de cohortes (incluidos EAC de baja calidad)
2c Investigación de “desenlaces”
Nivel 3 3a Revisión sistemática de estudios de casos y controles
3b Estudio individual de casos y controles
C Nivel 4 Series de casos y estudios de cohortes o casos y controles de mala calidad
D Nivel 5 Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, o basada en fisiología o en
“Primeros principios”
Medicina basada en evidencias y cáncer 1583
Cuadro 146–2. Guías para evaluar un artículo sobre riesgo

I. Validez
1. Los grupos a comparar ¿fueron claramente identificados y similares con respecto al determinante o el resultado buscado?
Sí. En este artículo los grupos fueron seleccionados de acuerdo con las porciones de frutas y verduras diarias
2. ¿Los resultados y las exposiciones fueron medidos de la misma forma en los dos grupos?
Sí. La exposición son las porciones de frutas y verduras y el resultado fue la presencia de cáncer de mama
3. ¿El estudio fue lo suficientemente largo y completo?
No. El promedio de seguimiento en 285 526 mujeres fue de 5.4 años, por lo que la cohorte aún prosigue en observación
4. ¿Es correcta la relación temporal?
Sí. Debido a que primero es la exposición, dieta (variable independiente) y después, a través de los años, la respuesta,
cáncer de mama (variable dependiente)
5. ¿Existe un gradiente dosis–respuesta?
Sí. Dependiendo de la cantidad y de cada grupo de alimentos
II. Impacto
1. ¿Qué tan fuerte es la asociación entre la exposición y el resultado?
El riesgo relativo (RR) total para el grupo de las porciones más altas de verduras vs. el grupo de las porciones más bajas
es de 0.98, con un intervalo de confianza (IC) de 95% de 0.84 a 1.14. El riesgo relativo para el grupo de las porciones
altas de frutas vs. el grupo de las porciones más bajas es de 1.09 con un IC 95% de 0.94 a 1.25. El riesgo relativo para
el grupo de jugos de frutas y vegetales es de 1.05 con un IC 95% de 0.92 a 1.20
La asociación entre las variables puede darse por un RR en caso de ser un estudio prospectivo, o por la odds ratio o
razón de momios (OR) en caso de ser un estudio retrospectivo, y en muchas de las ocasiones se reporta en las revisio-
nes sistemáticas con un metaanálisis. Su interpretación es sencilla, ya que si el resultado es menor de 1 la exposición o
riesgo tiene un efecto benéfico sobre el resultado; si es mayor de 1 la exposición o riesgo tiene un efecto dañino, y si es
igual no existe ninguna asociación. En el ejemplo los RR son muy cercanos a 1, por lo que no se demuestra ninguna
asociación entre la alimentación y la presencia de cáncer de mama
2. ¿Qué tan precisa es la precisión del riesgo?
Muy precisa. La precisión de los resultados se reporta por medio de los intervalos de confianza, que representan los
límites (inferior y superior) en que el resultado en la población total del universo puede encontrarse con un 95% de pro-
babilidad. Entre más angosto sea el IC mucha más precisión existe. En el ejemplo los IC son angostos, por lo que la pre-
cisión es mucha
III. Aplicabilidad
1. ¿Son los resultados aplicables a la práctica?
Sí. Sin embargo, con este estudio no se puede aseverar que la dieta rica en frutas y verduras prevenga el cáncer de
mama, a diferencia de varios estudios de casos y controles (nivel 3 de evidencia) que opinan lo contrario. El ejemplo es
de un estudio con nivel de evidencia 2 y es prospectivo, por lo que probablemente se requiera más tiempo de seguimien-
to para aseverar el efecto benéfico
2. ¿Cuál es la magnitud del riesgo?
La magnitud del riesgo se determina con la reducción del riesgo absoluto (RRA) y el número de pacientes por tratar
(NNT) (en el caso de estudio de tratamiento) o el número de pacientes que dañar (en caso de estudios de riesgo o expo-
sición). En el ejemplo la RRA es mínima, sólo de 0.02, es decir, de 2% de reducción o beneficio de alimentarse con fru-
tas o verduras, lo que representa que de 5 000 personas sólo 1 tendrá el beneficio de alimentarse con frutas o verduras.
Es decir, la magnitud del riesgo es muy baja
3. ¿Debería intentarse detener la exposición?
No. La exposición per se de una buena alimentación en muchos casos se relaciona con una menor incidencia no sólo de
cáncer, sino de diabetes mellitus y de enfermedades cardiológicas. Aunque el estudio al que se hace referencia tiene un
mayor nivel de evidencia, es necesario valorar los beneficios de una dieta completa y equilibrada
El paso 4 ca, muy minada, o debido a sus preferencias culturales.
El paso 5
Valorar las preferencias y los valores del paciente: en
nuestra sociedad indicar una dieta balanceada y rica en Valorar la efectividad y la eficacia de haber aplicado los
frutas y verduras en ocasiones no entraría en las prefe- cuatro pasos anteriores en uno o varios casos de la prác-
rencias de los pacientes, debido a su situación económi- tica clínica diaria.
RESUMEN Para el profesional médico en general y para el que

se dedica a la atención de cáncer en particular, contar
con conocimientos, destrezas y habilidades sobre la
MBE lo coloca en gran ventaja para optimizar el cúmulo
La MBE en todas las disciplinas médicas, incluyendo al de información que se tenga al respecto, y no sólo en el
profesional dedicado a la atención del cáncer, es una he- diagnóstico, el tratamiento, la evaluación de riesgos, el
rramienta muy útil en su labor clínica diaria. El manejo pronóstico, etc., ya que de acuerdo con la organización
de la información de una manera rápida y eficaz debe inglesa que publica, entre otras revistas, el BMJ, esta es-
ser de dominio del médico desde su primer contacto con trategia es una de las “piedras angulares” de la medicina
el paciente. Comprender la epidemiología clínica y las en el umbral del siglo XXI.1–4
bases de la bioestadística debe ser un compromiso de En las siguientes direcciones electrónicas y en la bi-
todo profesional de la salud que desee estar al día en la bliografía anexa encontrará la información necesaria
información médica. La forma en que se manejó el para ampliar más su conocimiento en esta área.
ejemplo en el análisis de un artículo sobre riesgo es si-
milar a lo que es un artículo de tratamiento. Existen
guías para artículos que traten sobre diagnóstico, en las http://cochrane.bireme.br/
cuales la sensibilidad, la especificidad, los valores pre- http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm
dictivos y los LR (likelihood ratio) o las razones de pro- http://www.cebm.utoronto.ca/
babilidad son las mediciones de impacto en este caso. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?DB=
En los artículos de pronóstico las curvas de sobrevida pubmed
son el punto por analizar en lo que a impacto se refiere. http://www.cebm.net/index.aspx?o=1011
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Capítulo 147
Tratamiento biogenético. De la
investigación a la aplicación clínica
El “cáncer” es una proliferación incontrolada de las cé- pensamiento, de un punto de vista de una sola meta a un
lulas de un órgano y los nuevos fármacos son capaces abordaje más complejo.4
de interferir con este crecimiento celular autónomo, Ahora el cáncer no fue más que el crecimiento incon-
particularmente en las neoplasias de la infancia y el cán- trolado de las células. Las numerosas alteraciones gené-
cer hematológico, y con menor éxito en los tumores só- ticas secuenciales durante decenios, el sistema inmuni-
lidos, principalmente en los adultos. tario, la angiogénesis adecuada y la conversión de los
Desde hace más de medio siglo el tratamiento contra procesos normales de envejecimiento celular son ape-
el cáncer emplea la cirugía, la radioterapia (Rt) y la qui- nas algunos de los factores involucrados en el complejo
mioterapia (Qt). Anteriormente no se consideraban los mecanismo de la carcinogénesis.
abordajes terapéuticos no basados directamente en el Hoy en día es importante que los logros hasta ahora
ciclo celular. La medicina actual se fundó en bases cien- alcanzados no se abandonen y que se combinen nuevos
tíficas básicas no disputadas de la física y la química, y abordajes con las estrategias intentadas y comprobadas
ahora se ha elevado al estado de una ciencia aplicada.1 en contra del cáncer. Los esquemas eficaces de Qt, Rt o
Los resultados del tratamiento en oncología se han ambas no deben cuestionarse sólo porque ciertos círcu-
detenido. Se ha demostrado incluso que hubo un incre- los de la comunidad científica pudiesen tener reservas
mento lento pero constante tanto en la morbilidad como emocionales o conceptuales. Las formas antiguas y nue-
en la mortalidad por cáncer entre 1950 y 1982 a pesar vas de tratamiento deberían explorarse juntas para el be-
de todas las campañas y los estudios clínicos. Un estu- neficio del paciente. Aquí la oncología complementaria
dio de vigilancia de la evolución del periodo de 1970 a puede hacer una contribución considerable, tomando en
1994 llegó a la siguiente conclusión: “La guerra contra cuenta que ahora se tiene una teoría bien fundamentada.
el cáncer está lejos de haber concluido. Los cambios ob-
servados en la mortalidad por cáncer reflejan principal-
mente incidencia cambiante o detección más temprana. TRATAMIENTO DEL CÁNCER CON
El efecto de los nuevos tratamientos para el cáncer sobre BASE EN ESTRUCTURAS BLANCO
la mortalidad ha sido en gran parte desalentador. El
abordaje más evidente para el control del cáncer es un
compromiso nacional para la prevención, con un ree-
quilibrio concomitante en el punto de incidencia y de La idea de atacar el cáncer de manera selectiva fue con-
asignación de fondos para la investigación.”2,3 cebida por primera vez por dos científicos, von Behring
Ocurrió un cambio de paradigma en la investigación y Ehrlich. Su descripción del cáncer se basaba princi-
básica y la biología celular y molecular, se sustituyó a palmente en las diferencias específicas entre células
la química y la física puras como ciencias medulares. neoplásicas y células corporales normales. Hoy se iden-
Fue sólo la suma de todos los hallazgos sobre la carcino- tifican características moleculares distintas en la super-
génesis la que finalmente desencadenó un cambio en el ficie celular que representan marcadores específicos de
1585
tumor o están vinculados con éste. Es posible producir de remisión de 15%. Dicha cifra aumentaba a 25%
anticuerpos monoclonales que reconocen y obstaculi- cuando no se había aplicado quimioterapia antes. En
zan a estas moléculas superficiales. La unión específica combinación con paclitaxel (TaxolR) se logró una tasa
de los anticuerpos interrumpe la transducción de la se- de respuesta de 42% en pacientes con CM recurrente
ñal en cascada que lleva a la proliferación celular, la mi- después de Qt adyuvante con antraciclina, en compara-
gración y la metástasis (M). ción con 17% para paclitaxel solo. Se prolongó el perio-
do libre de enfermedad de 3 a 7 meses y mejoró la cali-
dad de vida.1–4
Rituximab. Un anticuerpo vs. CD20
Imatinib. Un inhibidor
CD20 es una proteína transmembrana de los linfocitos
de la Abl tirosina cinasa
normales y malignos B. Se requiere para la diferencia-
ción de las células B y se expresa en más de 90% de las
del linfoma no Hodgkin. El anticuerpo quimérico mo- El mesilato de imatinib (Glivec/Gleevec) es un deriva-
noclonal contra CD20, rituximab, contiene algunas se- do 2–fenilamino–piridina que inhibe selectivamente a
cuencias de aminoácidos de ratón, pero en su mayor la tirosina cinasa Abl. Tiene aprobación en EUA y Euro-
parte son humanas. La parte variable del anticuerpo se pa para pacientes con leucemia mieloide crónica (CML)
une al antígeno CD20 y el fragmento Fc inicia una cito- resistente al interferón. Su mecanismo de acción se basa
toxicidad celular dependiente de anticuerpos y mediada en el hecho de que las clonas de células malignas de
por el complemento.4 CML que expresan el oncogén Brc/Abl dependen de
manera constitutiva de la actividad de la enzima Abl, en
Los pacientes con linfoma no Hodgkin indolente que
recayeron después de la quimioterapia inicial recibieron tanto que las células mieloides normales sólo son de-
pendientes de manera facultativa, lo que explica por qué
monoterapia con rituximab. La tasa de remisión fue de
50% con duración de un año en promedio. Un segundo el fármaco es bien tolerado en clínica. En un estudio, to-
dos los pacientes (100%) respondieron con una dismi-
ciclo de tratamiento después del avance renovado tuvo
una eficacia similar.5 nución en el número de células tumorales cuando se en-
contraban en una crisis de blástica.
Los tres fármacos antes descritos han sido aprobados
para el tratamiento de los tipos de cáncer indicados. Un
Trastuzumab. Un anticuerpo vs. ErbB–2 ejemplo negativo es el edrecolomab (Panorex), un anti-
cuerpo monoclonal dirigido contra el antígeno 17–1A
El trastuzumab (HerceptinR) es un anticuerpo monoclo- en la superficie celular de las células epiteliales. Este
nal humano dirigido contra el HER–2/neu, un miembro epítopo se encuentra en alta concentración en la superfi-
de la familia de los receptores del factor de crecimiento cie de las células del adenocarcinoma de colon y de rec-
epitelial (EGFR). El HER–2/neu es socio del EGFR de to. En principio se creyó que la administración adyu-
heterodimerización y como tal un receptor de la familia vante del edrecolomab produciría una menor tasa de
de mitógenos factor de crecimiento epidérmico (EGF)/ recurrencias en estos pacientes después de la resección
factor de transformación de crecimiento (TGF–a) invo- completa en la etapa III de la International Union
lucrado en la transducción de señal mediada por ligan- Against Cancer (UICC) o en la etapa C de Dukes, que
dos. La porción intracelular de esa proteína transmem- en pacientes sin tratamiento adyuvante con edrecolo-
brana muestra actividad de tirosina cinasa, que mab en los que temporalmente se aprobó para esas indi-
desencadena la transducción de señal en cascada para la caciones en Europa. Mientras tanto, otras sustancias ya
proliferación y la migración una vez que el ligando se disponibles en el mercado (5–fluorouracilo y levami-
une a la superficie celular.6 zol) mostraron más eficacia con respecto a disminuir la
El trastuzumab reconoce el antígeno HER–2/neu y se tasa de recurrencias, M o ambas. Varios reportes sobre
une a él, que tiene sobreexpresión en células del cáncer el tratamiento adyuvante con edrecolomab demostraron
de mama (CM) de hasta 30%. El mecanismo de la cito- que era inferior y se retiró del mercado.5
toxicidad es aún indefinido, pero se sospecha que es de- Se han aprobado anticuerpos monoclonales con base
pendiente de anticuerpos celulares. en el mejoramiento de los marcadores subrogados. En
En mujeres con sobreexpresión de HER–2/neu de los estudios adicionales aún queda por determinar si el
CM se observó que la monoterapia para el cáncer metas- tratamiento con anticuerpos tiene un efecto positivo en
tásico después de la Qt neoadyuvante produjo una tasa la tasa de sobrevida (TS).1
Tratamiento biogenético. De la investigación a la aplicación clínica 1587
Inhibición de la angiogénesis sanguíneos conllevan el mismo riesgo de M que los tu-

mores grandes vascularizados, lo que explica por qué
los estudios clínicos sobre la inhibición de la neoangio-
Los tumores sólidos alcanzan cierto tamaño si la angio- génesis en los tumores han sido desalentadores hasta
génesis desarrollada a partir del tejido circundante hacia ahora y por qué no se reporta información acerca de estu-
el tumor les provee oxígeno y nutrientes. Hasta un cierto dios clínicos prospectivos por ahora. Muchos estudios
grosor de la zona limítrofe los conglomerados de célu- clínicos han concluido prematuramente por carencia de
las tumorales reciben el aporte de oxígeno y nutrientes eficacia (p. ej., estudios de batimastat, marimastat, me-
por difusión. Además, las células tumorales pueden to- tastat). Aquí se tiene que volver a experimentos en ani-
lerar una carencia de oxígeno más fácilmente que las males.
normales (respiración anaerobia). No obstante, una vez Es por ello que se requieren muchos años de investi-
que el tejido tumoral adquiere cierta arquitectura es gación aún antes de poder resolver la interrogante de si
obligatoria la angiogénesis para el crecimiento de un tu- se pueden lograr resultados clínicamente importantes
mor nodular. con el concepto teóricamente fascinante de la antiangio-
Los resultados experimentales han sido alentadores. génesis. Algunos informes de casos deberían tomarse
Varias sustancias inhiben la angiogénesis tumoral y por con seriedad, ya que en éstos se indica que una interrup-
lo tanto también su crecimiento: proteínas y péptidos ción del riego sanguíneo (p. ej., a M hepáticas) mediante
endógenos, como la trombospondina, la angiostatina, la una técnica de catéter y obstrucción de vasos sanguí-
endostatina, la interleucina–6 (IL–6) y el factor plaque- neos aferentes y eferentes puede causar una disminu-
tario 4, así como los inhibidores tisulares de metalopro- ción del volumen del tumor o también su remisión. Si-
teinasas (TIMP). Las mutaciones del receptor de células gue siendo una pregunta sin resolver si logra prolongar
endoteliales requeridas para la angiogénesis tienen un el tiempo de sobrevida, porque no hay estudios bien do-
efecto similar. Algunos de los inhibidores de la angiogé- cumentados.
nesis endógenos están sometidos a un control positivo El bloqueo invasivo del riego sanguíneo está indica-
por la proteína 53 (p53), el interferón o la IL–12.8 do actualmente en casos en los que sólo pueden usarse
Las mutaciones en el gen p53 favorecen la angiogé- otros métodos, como la exéresis quirúrgica de M, la Rt
nesis tumoral y a menudo se encuentran en diversos ti- o la Qt, con poco éxito y con un mayor riesgo de efectos
pos de estos tumores. También hay datos de que la enzi- secundarios y restricciones en la calidad de vida.1
ma convertidora de angiotensina (ACE) es un inhibidor
y obstaculiza el crecimiento tumoral mediante mecanis-
mos antiangiogénicos. Genoterapia: perspectivas
La talidomida se ha redescubierto, porque las malfor-
maciones que causó en embriones tal vez fueron pro- La genoterapia es la transferencia de genes al interior de
ducto de una restricción de la angiogénesis. Además, los las células para la expresión de proteínas con efectos te-
agentes citostáticos como el paclitaxel tienen un efecto rapéuticos. La transferencia estable a células eucarióti-
antiangiogénico directo. cas suele ser difícil. Las células por lo general procesan
Se ha demostrado en ratones que la vacunación con el nuevo material genético sólo de manera temporal y el
DNA que codifica a la proteína p185 HER–2/neu y pos- gen transferido se retira después de un número indefini-
teriormente libera el interferón puede inhibir el desarro- do de divisiones celulares. La genoterapia somática por
llo de CM en 90% de los ratones vacunados, en compa- lo tanto requiere vectores adecuados que integren al
ración con un grupo control sin tratamiento. Esto se DNA citoplasmático (DNAc) deseado específicamente
debió principalmente a una disminución de la arquitec- en las células tumorales, de manera que se exprese la
tura microvascular. proteína terapéutica en un número suficientemente alto
Con base en esas observaciones, la inhibición de la de copias.
angiogénesis ha entrado rápidamente en fases clínicas Los objetivos teóricos de la transferencia de genes
de pruebas. Las estructuras blanco de la angiogénesis usada como forma de tratamiento del cáncer incluyen:
están experimentalmente bien definidas, pero no hay
pruebas claras de su eficacia clínica en pacientes. No S Aumentar la inmunogenicidad de las células neo-
puede deducirse a partir de estos hallazgos que el tama- plásicas.
ño (volumen) de un tumor primario sea directamente S Bloquear los mecanismos de escape inmunitario.
proporcional a su potencial metastásico. Las estructuras S Incrementar la actividad contra el cáncer de las cé-
tumorales nodulares pequeñas sin conexión con vasos lulas efectoras inmunitarias.
S Proteger a los tejidos normales de los efectos se- Inductores de diferenciación

cundarios de la Qt.
S Introducir genes suicidas en las células neoplásicas. La carcinogénesis es un proceso de desdiferenciación
S Eliminar la actividad de los oncogenes. celular. Durante la embriogénesis las células se diferen-
S Estimular la expresión de los genes supresores de cian hacia ciertos tipos y asumen ciertas características
tumor de tipo natural en las células neoplásicas. específicas de los órganos en tanto abandonan otras (si-
S Evitar la angiogénesis intratumoral. lenciamiento de genes). Cuando originan células neo-
plásicas, las epiteliales adquieren características que
Una condición para el uso de esta terapia es el conoci- tenían más tempranamente durante la embriogénesis y
miento de la función proteica en células normales y neo- la organogénesis. Esas propiedades biológicas se expre-
plásicas para asegurar la transferencia estable de esas san en diversas formas:
funciones por medio de DNAc.
En la mayor parte de los intentos de transferencia de S Cambios en la conducta proliferativa.
genes el elemento natural regulatorio no se cotransmite. S Expresión de diferentes proteínas, por ejemplo
En su lugar se acoplan promotores virales o secuencias antígeno carcinoembrionario (ACE).
de refuerzo con el DNAc deseado. Específicamente se S Inducción de la migración celular.
usan genomas retrovirales como acarreadores. S Alteración del ciclo de envejecimiento y muerte
Las células blanco deben dividirse para asegurar la celular.
transferencia exitosa de nuevo material genético. A me-
nudo se usan vectores adenovirales, porque pueden em- Esto es porque todos los genes se conservan durante la
plearse de manera eficaz como portadores e infectar cé- embriogénesis y la organogénesis y sólo se regula de
lulas que no se dividen. Éstos se alinean en una región manera diferente el grado de su actividad. Los estudios
específica del cromosoma 19 y se mantienen fuera del experimentales indican que la desdiferenciación de cé-
genoma hasta la siguiente división celular. lulas puede revertirse y que esto se acompaña de la pér-
La búsqueda corresponde ahora a acarreadores que dida de su capacidad de proliferación.
actúen como vectores de DNAc sin tener que integrarse Un buen ejemplo clínico es la inducción de diferen-
al genoma de la célula. Así se puede expresar fuera del ciación causada por la translocación cromosómica
genoma la proteína deseada. Los experimentos prelimi- t(15:17) y la fusión resultante del gen receptor de reti-
nares in vitro con tales vectores han sido promisorios. noides con el llamado gen PML que se relaciona con la
Aún es muy temprano para decir si dichos vectores ad- leucemia promielocítica (PML). El tratamiento con áci-
quirirán importancia clínica. do totalmente transretinoico (ATRA) lleva a la madura-
El escenario de la genoterapia es actualmente varia- ción de grupos de células desdiferenciadas y la mayoría
do y confuso. El éxito mayor de la genoterapia está en de los pacientes con esta forma de leucemia no linfática
las enfermedades monogénicas; sin embargo, en cáncer aguda logran la remisión. Sin embargo, debe continuar
son aberraciones multigénicas, y la genoterapia repre- administrándose la Qt como tratamiento adicional ya
senta parte del concepto terapéutico amplio en oncolo- que puede aparecer resistencia secundaria a ATRA,
gía. Son bien conocidos los aspectos científicos y éticos cuyo mecanismo se desconoce.
de la genoterapia. Lo que se requiere ahora es evitar que Otra indicación de los retinoides como inductores de
los estudios se abandonen prematuramente porque el la diferenciación es la leucoplaquia de la cavidad oral.
público y los pacientes han creado expectativas que no Se ha establecido que este estado precanceroso puede
pueden cumplirse por la sistemática clínica cotidiana.9 revertirse con la administración de isotretinoína (ácido
Como el tratamiento antiangiogénesis ocasionó la 13–cis–retinoico). Con la administración tópica de áci-
muerte de pacientes durante los estudios clínicos de la do 13–cis–retinoico e interferón á a las células atípicas
genoterapia, por eso se han detenido muchos tratamien- del cuello uterino, incluidas las lesiones intraepiteliales
tos en proceso hasta que se pueda asegurar la ausencia escamosas de alto grado (HSIL) del cuello del útero, o
de daño a los pacientes con respecto a los vectores usa- la combinación de esas dos sustancias, se logra la redife-
dos. Además, el éxito clínico alcanzado con la genotera- renciación del HSIL.
pia es marginal. Ninguna de las estrategias usadas por Otros inductores de diferenciación, como 1,25–dihi-
sí misma puede hoy sustituir a los estándares del trata- droxivitamina D3, tiazofurina, AMP cíclico, hexameti-
miento oncológico. En la actualidad se puede conside- len bisacetamina (HMBA) y acetilcisteína, están aún en
rar al tratamiento sólo como parte de una estrategia tera- estudio y con toda seguridad se integrarán al tratamien-
péutica multimodal. to multimodal.1
Fitoestrógenos, polifenoles y nutrición na, daidzeína, quercetina, kaempferol, luteolina y api-

genina, compuestos también conocidos como fitoestró-
genos porque tienen una débil actividad hormonal de
Las conexiones entre cáncer y nutrición son complejas y ese tipo. Inhiben el crecimiento y la movilidad de las cé-
se complican aún más por el hecho de que la carcinogé- lulas neoplásicas del CM, de colon y de próstata. Los fi-
nesis se conoce poco. Por ello no es fácil la investigación toestrógenos interfieren principalmente con la trans-
en los ámbitos epidemiológicos molecular–epidemioló- ducción de la señal al inhibir las tirosina cinasas y por
gico y subcelular para encontrar nuevos tratamientos. lo tanto tienen un efecto sobre la proliferación, la dife-
La dieta con un alto contenido de vegetales y frutas renciación y la migración celulares.
frescas, té verde y extractos de frijol de soya disminuye La curcumina, la mimosina y el resveratrol son anti-
considerablemente el riesgo de cánceres epiteliales. Las carcinógenos naturales porque inhiben la proliferación
sustancias preventivas del té y de diversos tipos de ve- y la migración de células neoplásicas. La curcumina es
getales y frutas se ofrecen en preparados puros o mono- un fitopolifenol que corresponde a un pigmento de ali-
preparados en forma preventiva. mentos amarillo natural, así como a una especia utili-
Además de carcinógenos, la naturaleza provee sus- zada principalmente en el pimentón indio curry. La mi-
tancias anticarcinógenas que aseguran la sobrevida de mosina es un aminoácido vegetal que se encuentra en
organismos unicelulares y multicelulares en un ambien- las hojas ricas en vitaminas y semillas de la Mimosa pu-
te que contiene abundancia de compuestos carcinogéni- dica (América Central y del Sur, Asia y Oceanía). El
cos. Por ejemplo, las plantas no pueden escapar de la resveratrol es un polifenol producido en grandes canti-
radiación ultravioleta fuerte (UV) y es imposible para dades en las uvas rojas.
una planta predecir si su localización de crecimiento El hexafosfato de inositol (IP6), g–oryzanol y otros
tendrá elevada radiación UV. La luz UV de onda corta compuestos del arroz, similares a los correspondientes
daña el material genético y ese daño puede hacer que la del frijol de soya, inhiben la transformación neoplásica
planta muera. Para absorber luz UV de onda corta las de las células en diversos modelos animales.
plantas han perfeccionado metabolitos secundarios que Los suplementos nutricionales actualmente disponi-
absorben esa luz o de inmediato capturan los radicales bles derivados del té verde y el frijol de soya, así como
libres resultantes de la transferencia de electrones. En el aceite de borage y la vitamina E, poseen las caracte-
tanto esas plantas, predominantemente de hoja verde y rísticas biológicas de las sustancias individuales antes
frutas tropicales, formen parte de la cadena alimenticia mencionadas. Se supone que disminuyen el riesgo de M
del ser humano, el hombre está provisto de anticarcinó- y aumentan la actividad del sistema inmunitario en las
genos naturales. enfermedades crónicas, y particularmente en el cáncer.
La regla general de que dos raciones de vegetales y Los suplementos nutricionales controvertidos, junto
frutas deben ser componentes de nuestra alimentación con la información científica y bajo un estricto control
diaria no carece de un buen motivo. Un efecto conside- de calidad, tiene sentido usarlos como suplementos ali-
rable de prevención del cáncer se ha atribuido al té ver- menticios.
de.9,10 Contiene galato de epigalocatequina (EGCG) Muchos metabolitos secundarios de las plantas son
que suprime la carcinogénesis, no sólo mediante sus calas vitaminas de este milenio. Puesto que sus efectos son
racterísticas antioxidantes sino también por inducción dependientes de la dosis, es indispensable que los con-
de enzimas de fases I y II para la regulación y la excre- sumidores tengan buena información acerca de los be-
ción de carcinógenos, así como también una posible in- neficios y los riesgos de esos suplementos nutricionales.
ducción de apoptosis y regulación de la expresión de on- Un reporte demostró que ingerir 10 tazas de té verde
cogenes. El EGCG bloquea los receptores de factores de al día (en comparación con 3) aumentaba la edad pro-
crecimiento (GF), el factor de crecimiento derivado pla- medio en que las personas presentaban cáncer: en 6.2
quetario (PDGF) y el factor de crecimiento fibroblásti- años en mujeres y 3.2 en hombres. Ya que no todos pue-
co (FGF), y por lo tanto inhibe la transducción de la se- den tomar 10 tazas de té verde al día, tiene sentido con-
ñal promotora de crecimiento al interior de la célula. El sumir una cantidad equivalente de los ingredientes acti-
EGCG y otros polifenoles del té, por ejemplo la teafla- vos en forma de extracto de té verde.11
vina–3–3’ digalato, obstaculizan la sintetasa de óxido
nítrico inducible (iNOS) por disminución de la activi- Prevención del cáncer
dad del factor de transcripción NF–kB.
Diversos flavonoides contenidos en el frijol de soya La investigación molecular guiará el diagnóstico y el
tienen propiedades de prevención del cáncer: genisteí- tratamiento individual de los tumores en el futuro cer-
cano. Las estructuras blanco moleculares identificadas La prevención terciaria incluye Qt neoadyuvante, ad-
en una muestra del tumor del paciente se convertirán en- yuvante, Rt y Ht en los pacientes en los que fue posible
tonces en las estructuras blanco para los propósitos tera- demostrar histopatológicamente (HPT) que el tumor se
péuticos; el principal problema será el espacio entre las había extirpado por completo con respecto al tejido
estructuras blanco moleculares y las posibles formas de sano. Además de ello, no hay pruebas que justifiquen el
tratamiento, que cada vez es mayor. diagnóstico de un cáncer progresivo con las posibilida-
La caracterización de muchos blancos tumorales y el des actuales de recursos. No obstante, deberían tomarse
perfeccionamiento y la aprobación de los fármacos anti- medidas para disminuir considerablemente el riesgo de
cancerosos específicos de un blanco mantendrán los recurrencias, M o ambos, pero quién se beneficia de ese
procedimientos actualmente establecidos para la apro- tratamiento, quién es sobretratado y qué parámetros
bación de éstos. Los puntos terminales de diversos estu- pueden medir el éxito de un tratamiento adyuvante aún
dios, como la morbilidad y el tiempo de supervivencia, se desconocen.
están siendo sustituidos temporalmente por los llama- La 1,2–benzopirona y sus derivados 7–OH (umbeli-
dos parámetros subrogados, a fin de acelerar nuevos ferona) disminuyen el riesgo de M por inhibición de la
principios activos. Es esencial continuar probando la expresión de oncogenes, proliferación y migración. Las
eficacia de un fármaco con respecto a tres parámetros sustancias en sí no tienen toxicidad apreciable y pueden
notorios basados en los pacientes: morbilidad, calidad combinarse con otros principios activos (p. ej., hormo-
de vida y TS. Nunca se presenta la célula tumoral indivi- noterapia) y usarse ambulatoriamente.
dual con sus aberraciones de biología molecular al on-
cólogo. Siempre es el paciente con cáncer el que espera
recibir ayuda médica, social y psicológica, con un trata- Comorbilidad
miento individualizado que puede prolongar la TS y au-
mentar la calidad de vida. Si el cáncer es una enferme- El porcentaje de ancianos se incrementará de 15 a 25%
dad curable o prevenible, la prevención tiene un papel dentro de dos décadas, incrementando la incidencia de
mayor actualmente que hace medio siglo.12,13 cáncer en 50% si la incidencia dependiente de la edad
Los tipos de prevención en cáncer son: primaria, se- se mantiene constante. Más de 50% de los pacientes con
cundaria y terciaria. cáncer tienen más de 65 años de edad en el momento del
La prevención primaria es la medida que se practica diagnóstico y más de 60% de las muertes por cáncer
de manera epidemiológica e individual y asegura que el ocurren en este grupo. Existe la necesidad de avances en
cáncer no aparezca, e incluye nutrición, evitación de geriatría oncológica.5
factores de riesgo físicos bien definidos y habituales (p. Debido a la edad, la comorbilidad tendrá participa-
ej., tabaquismo, abuso de alcohol, exposición a la luz ción en el cuidado de los pacientes oncológicos. El por-
del sol intensa) y vacunaciones contra el virus de la he- centaje de diagnósticos de hipertensión arterial sisté-
patitis B (HBV) y el virus del papiloma humano (HPV), mica (HAS), enfermedades cardiovasculares (CVD) y
que disminuirán la incidencia del carcinoma hepatoce- artritis o artropatía en pacientes con cáncer mayores de
lular primario y el carcinoma cervicouterino (CaCu) 55 años de edad es de 35 a 43%; además 10% de los pa-
respectivamente. cientes con cáncer tienen diabetes mellitus (DM). Será
La prevención secundaria es el muestreo con todos necesario contar con tratamientos en tales comorbilida-
los recursos instrumentales y bioquímicos, incluyendo des, por ejemplo, que no interfieran con la farmacociné-
los procedimientos de imagenología. Se utiliza para de- tica o la farmacodinámica del tratamiento oncológico ni
tectar cáncer en toda la población, en ciertos grupos de disminuyan la calidad de vida aún más.
riesgo o en ambos, tan pronto como sea posible y trata- La nutrición adecuada tendrá una participación im-
rlo de manera exitosa con métodos convencionales. portante, especialmente con respecto a las enfermeda-
En el ámbito académico se han considerado todos los des metabólicas, así como la selección bajo supervisión
argumentos acerca de la utilidad de los procedimientos médica o después de consultar con los facultativos sobre
de muestreo. Los resultados de los estudios futuros de- los suplementos nutricionales adecuados, o sobre aque-
berán mostrar el valor individual de los métodos de llos con efectos curativos fisiológicos sin que tengan las
muestreo o la ganancia económica lograda por la dismi- características de un medicamento. Un suplemento nu-
nución de los costos de tratamiento o la evitación del re- tricional derivado de plantas (un fitonutriente) retrasa el
tiro temprano, para que con base en estos resultados la transporte de monosacáridos y disacáridos del epitelio
comunidad total tome decisiones acerca de la atención intestinal o de los vasos sanguíneos, lo que así aminora
de la salud pública. el aumento de glucosa sanguínea después de una comi-
da; se reporta que disminuye la cifra de hemoglobina en la fase promielocítica de su desarrollo. La aplicación
A1c (Hb A1c) hasta menos de 6.5%. Tales preparados de AHTR como producto único alcanza una tasa de re-
son de elevado valor, particularmente para los pacientes misión completa (RC) en 90% de los casos, pero la ma-
con cáncer, porque los suplementos nutricionales clíni- yor parte de los pacientes recaerán en un plazo de seis
camente comprobados no deben ser tóxicos pero sí po- meses a pesar de la administración continua del medica-
seer una eficacia fisiológica diferente a su eficacia far- mento; su combinación con la Qt puede curar a más de
macológica. 70% de los pacientes con leucemia promielocítica agu-
da.15–17
TRATAMIENTOS
Imatinib
GENÉTICO–MOLECULARES
Es un inhibidor de la tirosincinasa que actúa sobre la ac-
tividad de ABL, el receptor del factor de crecimiento
Incluyen a los agentes dirigidos (blanco molecular) derivado de las plaquetas (PDGFR) y el KIT.18
contra las vías activadas en las células cancerosas, como Para pacientes recién diagnosticados con una leuce-
los que regulan el crecimiento, la sobrevida y la angio- mia mielocítica crónica, la respuesta hematológica
génesis; algunos productos contra el cáncer están orien- completa (RHC) se obtuvo en 97% y la respuesta cito-
tados a un defecto molecular bien delimitado desde el génica completa en 76%. Tras un seguimiento de 18 me-
punto de vista genético y otros actúan sobre vías genera- ses, el índice de progresión de la enfermedad hasta una
les presentes en la formación o mantenimiento de este fase acelerada o blástica es de 3.5%.19
proceso.14 Los casos en crisis blástica que no habían recibido
antes imatinib presentan una tasa de respuesta hemato-
lógica de 52% y de RC de 8%; sin embargo, en 80% de
los pacientes sugirió una recidiva en un plazo de un año
FÁRMACOS DIRIGIDOS CONTRA con el uso de imatinib como fármaco único.20
LAS ALTERACIONES GENÉTICAS Los tumores del estroma gastrointestinal (GI) son
neoplasias mesenquimatosas que nacen en cualquier ór-
gano del tracto GI o en el mesenterio u omento; los sig-
nos bioquímicos de activación de KIT en aproximada-
A medida que se ha ampliado el conocimiento sobre las mente 90% de los casos se encuentran vinculados con
bases moleculares del cáncer han surgido productos di- mutaciones somáticas que suelen afectar el exón 9 o el
rigidos contra las alteraciones específicas de las células 11.21
cancerosas dotadas de un carácter genético, como el áci- La administración de imatinib en monoterapia origi-
do holo–trans–retinoico (AHTR) para la leucemia pro- nó una tasa de respuesta de 53 a 65%, y de 19 a 36% de
mielocítica aguda y el imatinib para la leucemia mielo- los pacientes presentaron estabilización de su enferme-
cítica crónica y los tumores del estroma gastrointestinal dad.21,22
(GI); cualquier alteración molecular caracterizada en El imatinib también tiene una actividad considerable
sentido genético representaría un buen blanco para el en los pacientes con leucemia linfoblástica aguda posi-
tratamiento antineoplásico. tivos para BCR–ABL,23 en los que tienen una leucemia
mielomonocítica crónica con translocaciones5,12 que fu-
sionan los genes EVT6 (TEL) y PDGFR, lo que acaba
Ácido holo–trans–retinoico derivando en la activación del PDGFR,24 y en los que su-
fren un dermatofibrosarcoma protuberante (DFSP).25,26
La mayoría de los pacientes con leucemia promielocíti- El DFSP es un sarcoma dérmico de bajo grado que suele
ca aguda tienen una translocación cromosómica.15,17 La recidivar tras su extirpación quirúrgica. Estos tumores
clonación de los genes en sus puntos de ruptura llevó al se caracterizan por una translocación17,22 que afecta a
descubrimiento de que el receptor alfa para el ácido reti- los genes COL1A1 y PDFGB, lo que conduce a la pro-
noico (RAR alfa) se fusionaba a la proteína de la leuce- ducción constitutiva del factor de crecimiento PDGFB,
mia promielocítica. Esta proteína de fusión interfiere en con la correspondiente hiperactivación del PDGFRB.
el funcionamiento del RAR alfa y la falta de actividad El imatinib ha funcionado en enfermedades cuyo de-
en este último; las células mieloides quedan bloqueadas fecto genético activa uno de sus blancos, pero no en los
Cuadro 147–1. Indicaciones de imatinib Están presentes en más de 15% de los casos, y en algu-
nos cánceres, como el carcinoma de páncreas, su fre-
Blanco Enfermedad Mecanismo de acción
cuencia llega a 90%. La falta de un conocimiento a fon-
ABL LMC Translocación cromosómica
do sobre el mecanismo de acción de estos compuestos
t(9:22):BCR–ABL
LLA Translocación cromosómica
hace difícil predecir dónde van a tener un uso mejor. A
t(9:22): BCR–ABL pesar de lo anterior, el RAS sigue siendo un buen blanco
KIT TEGI Mutación puntual para el tratamiento anticanceroso.14
PDGFRA TEGI Mutación puntual
SHE Deleción intracromosómica
FIP LI–PDGFRA Acción sobre otros defectos genéticos
PDFGRB LMMC Translocación cromosómica
t(5:12):EVT6–PDGFRB Como los linfomas foliculares presentan una hiperex-
DFSP Translocación cromosómica presión de BCL–2 debida a la translocación de su gen
t(17:22): col IAI–PDGFb en el locus de la cadena pesada de la inmunoglobulina,
DFSP: dermatofibrosarcoma protuberante; LLA: leucemia linfo- ésta podría ser la enfermedad ideal para probar los agen-
blástica aguda; LMC: leucemia mielocítica crónica; LMMC: leuce- tes que actúan como antagonistas contra su funciona-
mia mielomonocítica crónica; SHE: síndrome hipereosinofílico;
miento o su expresión.
TEGI: tumor del estroma gastrointestinal.
Una de las ventajas derivadas de clasificar los fárma-
cos cuyo blanco son las lesiones definidas desde un pun-
to de vista genético es la opción que ofrece de efectuar
tumores con expresión de alguno de ellos pero sin prue- una nueva transición a las estrategias preventivas sobre
bas genéticas de esta activación, a pesar de las numero- un blanco. Por lo tanto, a medida que se identifiquen las
sas descripciones sobre la activación autocrina o para- alteraciones genéticas que contribuyen a la aparición
crina de los blancos (cuadro 147–1). del cáncer, éstas se convertirán en un objetivo práctico
para los agentes preventivos.14
Inhibidores de FLT3, RAF y RAS Estudios clínicos sobre los fármacos

dirigidos contra los defectos genéticos
Las mutaciones de FLT3 figuran entre las anomalías moleculares
moleculares más frecuentes detectadas en pacientes con
leucemia mielocítica aguda, y la presencia de esta muta- Las tasas de respuesta parcial a los fármacos encamina-
ción confiere un pronóstico peor, con independencia del dos contra un defecto genético molecular en el cáncer
subtipo de esta leucemia.27–29 En 20% de los pacientes han superado 50%, pero la remisión completa ha sido
con leucemia mielocítica aguda y en 3% de los que tie- infrecuente, principalmente en enfermedades avanza-
nen mielodisplasia la FLT3 contiene una duplicación in- das como los tumores del estroma GI y la crisis blástica
terna en tándem del dominio yuxtamembranoso,8 y otro de la leucemia mielocítica aguda.
7% de los pacientes con leucemia mielocítica aguda y Uno de los temas que emergen a partir de los estudios
3% con mielodisplasia presentan una mutación puntual sobre la resistencia es que el blanco del fármaco sigue
en el asa de activación del dominio de la cinasa FLT3.27 siendo importante, incluso cuando aparece este fenó-
Estas mutaciones desembocan en la activación constitu- meno. Una categorización especialmente útil de la re-
tiva de la tirosincinasa FLT3, y en la actualidad hay va- sistencia al imatinib ha consistido en determinar si ocu-
rios inhibidores sometidos a estudios clínicos. rre una inhibición persistente en este punto. Puede
Por la elevada frecuencia (59%) de mutaciones de predecirse que los pacientes en esta situación tienen al-
BRAF en el melanoma maligno (MM),30 en una alta ci- teraciones moleculares añadidas que estimulan el creci-
fra de los carcinomas papilares de tiroides y en 10% de miento y la sobrevida del clon maligno, aparte del
los carcinomas de colon30–32 las mutaciones de RAS y BCR–ABL.14
de RAF en estos cánceres casi siempre son fenómenos Cuando hay una resistencia primaria (es decir, los pa-
mutuamente excluyentes,31,33,34 lo que aporta la confir- cientes que no responden al tratamiento con imatinib),
mación genética de que estas proteínas pertenecen a la no son más frecuentes los mecanismos independientes
misma vía. de BCR–ABL.35
Las mutaciones de RAS suponen una de las alteracio- El tratamiento precoz durante el curso de la enferme-
nes genéticas moleculares más frecuentes en el cáncer. dad mejora la respuesta; pese a la presencia de múltiples
butacones en una enfermedad avanzada, el tumor sigue cáncer de mama (CM), y su presencia está relacionada
siendo sensible a los fármacos dirigidos contra una sola con una supervivencia menor. Su mecanismo de hiper-
mutación casual precoz. Ni siquiera el uso precoz de expresión es la amplificación del gen con aumento en el
imatinib como producto único ha erradicado del todo la número de copias, que puede detectarse por medio de la
enfermedad; la mayoría de los pacientes responden hibridación in situ fluorescente (FISH).37
bien, pero sufren persistencia de la enfermedad a este Entre los fármacos aprobados cuyo blanco figura en-
nivel. La ausencia de una remisión molecular desem- tre los miembros de la familia EGFR está el trastuzu-
boca en una recaída con el tiempo.14 mab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra HER–2,
Los pacientes que responden a la administración de y otros inhibidores de molécula pequeña para los recep-
imatinib contra los tumores del estroma GI, en su gran tores y los anticuerpos monoclonales que actúan sobre
mayoría tienen mutaciones activadoras de KIT en el el EGFR como blanco (cetuximab). Con el uso de tras-
exón 11, y su tasa de respuesta parcial es de 80%. Por tuzumab se observó una tasa de respuesta objetiva de 12
otro lado, cuando los tumores expresaban KIT en su for- a 15% en una población de pacientes afectadas por CM,
ma natural sin mutación, este índice era sólo de 18%.36 que era equivalente a la del tratamiento previo. Las res-
Así pues, el estado de mutación de KIT presentaba una puestas guardan relación con el grado de expresión del
correlación con la respuesta. receptor y llegaron a 35% en los pacientes sin tratamien-
to previo con los niveles más altos de expresión de
HER–2.38 La respuesta observada es mejor cuando se
Fármacos que actúan en las vías recurre a las combinaciones de trastuzumab con Qt,39
activadas en las células cancerosas pero esto tampoco ha sido así en el caso del gefitinib.
Los mecanismos del trastuzumab son:40
Abarcan la estimulación del crecimiento, la existencia 1. Degradación acelerada de HER–2, que da lugar a
de condiciones adecuadas para que progrese el ciclo la reducción de su expresión celular.
celular, la supresión de la apoptosis, la adquisición de un 2. Inhibición de la activación de HER–2 por interfe-
aporte vascular y la reactivación de la telomerasa. A rencia de su heterodimerización con otros miem-
falta de una justificación genética clara para actuar bros de la familia EGFR.
sobre una vía concreta, es imposible predecir si se va a 3. Movilización del sistema inmunitario contra las
observar una respuesta tras aplicar productos dirigidos células que hiperexpresan HER–2.
contra ellas. Finalmente, muchos compuestos de este
tipo, como los inhibidores de la angiogénesis o de la te- Se desconoce cómo debe medirse como criterio de valo-
lomerasa, tendrán un carácter citostático pero no citolí- ración para determinar si el blanco está modulado por
tico. Esto implica su preparación, pues no se puede consu acción.14
tar con una respuesta objetiva.14
Como el mecanismo de acción directo y fundamental
del EGFR consiste en servir de receptor a un factor de
crecimiento, se cataloga como agente estimulador del CICLO CELULAR
crecimiento. Un blanco como el gen supresor de los tu-
mores proteína 53 (p53), que cumple funciones en la
progresión del ciclo celular, la apoptosis y el manteni-
La progresión del ciclo celular se encuentra modulada

miento de la estabilidad genética, se incluye en esta ca-
por las ciclinas, las cinasas dependientes de ciclina
tegoría.14
(CDK) y los inhibidores de estas últimas CKI. Un punto
límite al final de G1 sirve como nivel de transición cru-
cial, pasado el cual las células ya están encarriladas para
Estimulación del crecimiento seguir el ciclo. El regulador crítico del momento de res-
tricción en G1 es la proteína de retinoblastoma (pRB);41
Los estrógenos (E) y los andrógenos tienen una impor- el p53 también actúa como un integrador decisivo de
tancia decisiva para el crecimiento y la sobrevida de las señales en este instante; sin embargo, las células despro-
células mamarias, a pesar de la ausencia de mutaciones vistas de su presencia quedan igualmente bloqueadas en
en sus receptores y la falta de pruebas sobre la activa- el paso desde G2 a la mitosis.42 Asimismo los factores
ción constitutiva de estas vías de crecimiento. En cuanto de transcripción, como el MYC, cuya expresión está in-
al HER–2, existen pruebas de su hiperexpresión en el ducida por muchas de las vías correspondientes a los
factores de crecimiento, resultan claves para facilitar la Telomerasa

evolución del ciclo celular. Por último, durante la mito-
sis numerosas proteínas han sido ya blancos para los fár- La conservación de los telómeros, estructuras especiali-
macos anticancerosos, como los microtúbulos, y otras zadas situadas en los extremos de los cromosomas, es
están en preparación, como los inhibidores de la cinesi- fundamental para su estabilidad.48 Estos extremos se
na, que es necesaria para la separación cromosómica. acortan progresivamente con las divisiones celulares, y
Un producto dirigido contra las CDK es el flavoperidol, si no hay una nueva síntesis de telómeros las células su-
un inhibidor de amplio espectro de las CDK. fren apoptosis. Aunque la telomerasa se encuentra es-
Un problema evidente es que afecta a los inhibidores trictamente reprimida en la mayoría de las células so-
del ciclo celular en su especificidad, por las células can- máticas, su expresión se reactiva en gran parte de las
cerosas frente a las normales, lo que podría ocasionar células tumorales.
una toxicidad inespecífica; los inhibidores específicos La telomerasa es una transcriptasa inversa particular
de CDK2 no detienen el ciclo celular, a no ser que ésta que consta de una subunidad RNA (componente RNA
fuera la vía dominante para la que actúa una mutación de la telomerasa) que añade repeticiones formadas por
casual del cáncer. No está claro si los inhibidores del ci- hexanucleótidos a los extremos del DNA telomérico.48
clo provocan su detención o inducen la apoptosis.14 Los parámetros farmacodinámicos constituyen un
criterio de valoración útil, pero dependerán del agente
examinado, con la posibilidad de incluir la expresión de
Apoptosis proteínas, la actividad de la telomerasa o la longitud del
telómero.
A medida que se identifiquen más determinantes mo-
La acumulación de lesiones en el DNA por acción de los
leculares capaces de originar una inestabilidad genéti-
alquilantes o la Rt deriva en la detención del ciclo y la
ca, la actuación sobre estas anomalías puede concebirse
activación de las vías responsables de la muerte celular.
como un complemento de otros tratamientos para ate-
Una de las preocupaciones que rodean a las sustan-
nuar la evolución de las clonas resistentes. La inestabili-
cias inductoras de la apoptosis y a los inhibidores del
dad genética también es una de las consecuencias pro-
ciclo celular es la toxicidad; resulta inquietante que
ducidas por la inactivación del p53, y la pérdida de su
cualquier producto capaz de activar las vías apoptósicas
función permite la división celular a pesar de la lesión
o inhibir el ciclo celular presente una toxicidad inespe-
en DNA, lo que favorece la resistencia a la Qt y a la Rt;
cífica. Las experiencias recientes con el inhibidor del
la manipulación sobre el p53 u otras actividades seme-
proteosoma bortezomib han puesto de manifiesto la
jantes que ponen a la célula en condiciones de replicarse
sensibilidad superior de las células cancerosas a la
en presencia de un DNA dañado potencian o restablecen
apoptosis.43,44
la sensibilidad a estos procedimientos.
Angiogénesis Fármacos dirigidos contra marcadores

de superficie celular en células
Todas las neoplasias requieren riego sanguíneo, y están cancerosas
en preparación diversos tratamientos dirigidos a inter-
ferir el crecimiento de los vasos nuevos (angiogénesis); Son varias las sustancias cuyo blanco es CD20 en las
es de suponer que los inhibidores de la angiogénesis van neoplasias malignas de los linfocitos B, como el rituxi-
a tener un carácter citostático y no citotóxico. Esto sig- mab, y dos conjugados radiomarcados de CD20, el ibri-
nifica la necesidad de recurrir a intervalos terapéuticos tumomab, con yodo 131. Otro inmunoconjugado que
más largos o a la combinación con otros compuestos para pertenece a esta categoría es el gemtuzumab ozogamici-
observar beneficios clínicos; se han empleado marcado- na, un anticuerpo contra CD33 ligado al citotóxico cali-
res indirectos para juzgar los efectos producidos por los cheaminicina, que se aplica en las neoplasias malignas
inhibidores de la angiogénesis, como la densidad mi- mielocíticas. Los mecanismos de acción del rituximab
crovascular; se están investigando otros marcadores in- son la señalización directa de la apoptosis, la activación
directos alternativos, como la medición de las proteínas del complemento y la citotoxicidad mediada por células
proangiógenas, las técnicas de imagen y la valoración y dependiente de anticuerpos.14,49,50
de las células endoteliales circulantes que sufren un pro- La selección de los pacientes puede resultar decisiva
ceso de captación para formar la angiogénesis.45–47 para el éxito o el fracaso de un medicamento; la monote-
rapia con un fármaco dirigido a un blanco ofrece una cos para impedir la progresión de las alteraciones preco-
tasa de respuesta clínica de 60%, pero sólo si este blanco ces hasta un cáncer o para inducir la regresión de estas
se encuentra presente en la neoplasia; la frecuencia de lesiones incipientes sin cirugía ni Rt.14
su aparición varía de 90 a 10%, y la tasa de respuesta
total correspondiente oscila de 54 a 6%; lo más probable
es obtener los mejores resultados cuando la elección del RESUMEN
paciente esté supeditada a su estado.14
La selección de la dosis se determina con la dosis
máxima tolerada (DMT), y muchos de los agentes diri-
gidos a un blanco no han ofrecido una DMT; en el caso En este siglo la investigación y el tratamiento oncoló-
de la leucemia mielocítica crónica, la medición de la gico asumirán una doble vía. La prevención debe recibir
fosfo–CRKL ha demostrado su valor para examinar la la misma atención que el tratamiento, que con frecuen-
eficacia de imatinib sobre la inhibición de la actividad cia es ineficaz. En cuanto a la prevención, la detección
de BCR–ABL en las células de este tipo de leuce- temprana de una transformación celular maligna (con
mia.14,51,52 tratamiento temprano) tendrá que promoverse eficaz-
Las imágenes funcionales tienen un valor posible mente. El tamaño tumoral no es un índice de su tenden-
para examinar la actividad de un fármaco; la tomografía cia a la diseminación. Los cánceres de menor tamaño
por emisión de positrones (PET) realizada al principio tienen capacidad metastásica, en tanto en los tumores
del tratamiento con imatinib en los pacientes que sufren mayores de 2 cm de diámetro a menudo no se ha forma-
un tumor del estroma GI permite pronosticar su res- do aún una metástasis clínicamente detectable.
puesta a largo plazo.53,54 Como la PET con fluorodeso- Conocer el mecanismo de cuándo una célula normal
xiglucosa (PET–FDG) mide la actividad metabólica de asume un fenotipo para la migración neoplásica, inva-
un tumor, este método es útil únicamente en los produc- sora y metastásica facilitaría su tratamiento; desde hace
tos dirigidos contra las vías dominantes para la estimu- mucho tiempo se sabe que cuando se detecta un tumor
lación del crecimiento. En el caso de los inhibidores de primario tempranamente (y por lo tanto se trata) no cau-
la angiogénesis, es factible valorar sus efectos farmaco- sa sufrimiento o la muerte.
lógicos mediante la medición de la permeabilidad vas- La medicina molecular puede identificar el fenotipo
cular con el uso de la resonancia magnética (RM) diná- de las células potencialmente metastásicas. El abordaje
mica o con otras técnicas de imagen nuevas.55,56 terapéutico combinado complementará, o mejor aún,
La eficacia del tratamiento oncológico por medio de hará que se refuercen entre sí ambas modalidades en sus
un fármaco que inhiba una de las vías encargadas del beneficios para el paciente. Todos los tratamientos com-
crecimiento o la muerte celular depende básicamente plementarios en oncología deben someterse a pruebas
del grado en que aquel proceso dependa de la proteína metodológicas críticas.
seleccionada en las células tumorales. El crecimiento de El objetivo radica en disponer de un perfil genético
las células tumorales dependientes de una sola proteína completo de todos los cánceres, con productos dirigidos
queda inhibido mediante un tratamiento con el agente contra estas anomalías, y acto seguido la selección del
adecuado. La sobrevida tumoral está en manos de tres tratamiento pasa a ser un proceso racional en su integri-
proteínas o más; en tales casos, es necesario actuar sobre dad. A medida que se mejore el diagnóstico precoz,
todas ellas o inhibir los efectores que intervienen en sus también deberá ser posible adelantar el tratamiento en
vías y sean comunes para el conjunto de las proteínas o el curso de la enfermedad, hasta una fase en que el cán-
para su mayor parte. cer se cure con mayor facilidad.57
A medida que se perfeccione la caracterización de la A falta de una justificación genética clara para el em-
patogénesis molecular de los cánceres en su etapa ini- pleo de estos productos, los estudios clínicos se verán
cial, también será posible utilizar los tratamientos médi- teñidos de un cierto grado de empirismo.
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Desarrollo de la cirugía oncológica y el cirujano oncólogo I

Víctor Manuel Vargas Hernández

Acad. Dr. Jaime G. de la Garza Salazar

Dr. Carlos A. Pérez

Acad. Dr. Carlos Sánchez Basurto

Acad. Dr. Gustavo Acosta Altamirano

ISBN 978–607–8045–05–1 Obra completa

SECCIÓN I. GENERALIDADES EN CÁNCER

Capítulo 1. Historia de la oncología en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

SECCIÓN II. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Capítulo 9. Metástasis pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

SECCIÓN III. ASPECTOS PATOLÓGICOS, INMUNITARIOS,

Capítulo 29. Nuevas fronteras en la prevención del cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365

SECCIÓN IV. ASPECTOS CLÍNICOS, IMAGENOLÓGICOS

Capítulo 32. Aplicación de técnicas moleculares en el diagnóstico de cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

SECCIÓN V. SÍNDROMES ONCOLÓGICOS

Capítulo 43. Síndromes paraneoplásicos, endocrinológicos, neurológicos y hematológicos . . . . . . . . . 491

SECCIÓN VI. NEOPLASIAS DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

Capítulo 66. Adenocarcinoma de cuello uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 789

SECCIÓN VII. CONDICIONES ASOCIADAS AL CÁNCER

Capítulo 68. Infecciones en cáncer ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797

SECCIÓN VIII. CÁNCERES DE LA PELVIS FEMENINA

Capítulo 79. Cáncer de colon y de recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909

Capítulo 82. Cáncer de uretra femenina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933

SECCIÓN IX. NEOPLASIAS DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR

Capítulo 85. Estudio y tratamiento de la masa pélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 955

Capítulo 101. Biopsia de ganglio centinela en cáncer ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1181

SECCIÓN X. CÁNCER Y EMBARAZO

Capítulo 121. Cáncer de vías urinarias y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333

SECCIÓN XI. CÁNCER Y REPRODUCCIÓN

Capítulo 125. Programas de planificación familiar, riesgo y beneficio en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1355

SECCIÓN XII. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES, TRATAMIENTO

Capítulo 133. La muerte y el morir en el cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1447

Capítulo 137. Complicaciones endocrinas secundarias al tratamiento oncológico en mujeres . . . . . . . 1487

SECCIÓN XIII. NEOPLASIAS DE LA GLÁNDULA MAMARIA

Capítulo 156. Carcinoma lobulillar in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1729

Capítulo 177. Biopsia del ganglio centinela en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1943

SECCIÓN XIV. CÁNCERES ESPECÍFICOS Y SU MANEJO COMPLEMENTARIO

Capítulo 183. Neoplasias endocrinas múltiples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1993

SECCIÓN XV. CÁNCER PEDIÁTRICO

Capítulo 212. Generalidades de cáncer durante la infancia y la adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2297

Capítulo 213. Neoplasias fetales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2303

SECCIÓN XVI. CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA

Capítulo 220. Cirugía oncoplástica en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2369

Sección VII. Condiciones asociadas al cáncer

munes, particularmente después de la cirugía pélvica.

La mayor parte de las ISQ se presentan entre los 10 y los

a tensión y dolor exquisito rápidamente pro-

TRATAMIENTO ceso de la cúpula vaginal, celulitis pélvica, absceso pél-

Cuadro 68–2. PAP recomendada para diferentes procedimientos quirúrgicos

ciente todavía es portadora de drenajes, éstos suelen

Tratamiento cer, caracterizado por disuria, fiebre, dolor en el flanco

es de IVU alta, el tratamiento de elección son las quino- Etiología

con una radiografía de tórax que corrobore el diagnósti-

mente: so u oral hasta que la neutropenia se resuelva, o bien sus-

freundii, el Corynebacterium (especialmente el C. jei- Bacteremia o fungemia

de trombosis (dolor, edema en la extremidad y red veno-

Endocarditis bacteriana y a un familiar para la heparinización del catéter en su

La preferencia de los métodos para la detección del VIH Métodos directos

hepático, VDRL, marcadores virales de hepatitis B y C,

Candidiasis ciencia, que facilita o acelera el desarrollo de neoplasias

Infección por virus del papiloma humano

misión de VIH a la pareja. Las úlceras herpéticas en mu- Alteraciones menstruales

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) se considera Actividades complementarias