404 Parte IV ♦ Nacimiento y familia
una situación desacostumbrada, y las reacciones al dolor
que acompaña al parto.
Diversos factores influyen en las reacciones de la mujer
ante la crisis física y emocional del parto (Cuadro 15-2).
Son factores relevantes su cumplimiento de las tareas del
embarazo, los mecanismos habituales de afrontamiento
ante hechos estresantes de la vida, los sistemas de apoyo,
la preparación para el parto y las influencias culturales
(Mullaly, 2000).
La futura madre se prepara mentalmente para el parto
mediante actividades específicas y ensayos mentales. Las
actividades frecuentemente consisten en «comportamien-
tos de preparación del nido» (limpieza de la casa, decora-
ción de la habitación del futuro bebé) y una «preparación
psíquica» para el parto, que varía según la confianza en sí
misma de la mujer, su autoestima y sus experiencias pre-
vias en situaciones estresantes. Las actividades específicas
para preparar el parto pueden estar enfocadas a informar-
se y prepararse mejor. Además, fantasear sobre el parto
parece ser de ayuda para entenderlo y estar mejor prepa-
rada para el mismo. Una preparación constructiva puede
incluir fantasías sobre la emoción del nacimiento del bebé
y el compartir esa experiencia (Mullaly, 2000).
Muchas mujeres temen el dolor causado por las con-
tracciones. Ven este dolor no únicamente como amenaza-
dor, sino también asociado a la pérdida de control sobre
su cuerpo y sus emociones. Es importante darse cuenta de
que la incomodidad y el estrés del parto son una parte
esperada del proceso. Asegurar que el parto está transcu-
rriendo por cauces normales puede ser de gran ayuda para
reducir la ansiedad y con ello, el dolor. Existen muchas
técnicas para ayudar tanto a la futura madre como a su
acompañante, que incluyen, por ejemplo, ejercicios de
relajación, masajes y pautas respiratorias. Algunas veces se
subestima un importante componente que sirve para sen-
tir que se tiene el control y enfrentarse al parto, que es
reconocer que no es importante mantener el control, e
incluso a veces no es posible (England y Horowitz, 1998).
El sistema de apoyo de la parturienta también puede
condicionar la evolución del parto. Aunque hay mujeres
que pueden preferir no tener a ninguna persona o fami-
liar acompañándolas, para muchas mujeres la presencia
del padre u otra persona cercana (especialmente la enfer-
mera) suele tener un efecto positivo. La presencia de un
acompañante en la cabecera de la cama es una forma de
mejorar la comunicación y de demostrar sentimientos de
afecto. La comunicación debe incluir la conversación y
la utilización de gestos o palabras de comprensión por
parte del acompañante. El amor puede mostrarse cogién-
dose las manos, abrazándose o, simplemente, tocándose
(England y Horowitz, 1998).
La vivencia retrospectiva del nacimiento por parte de
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CUADRO 15-2 Factores asociados
a una experiencia positiva del parto
Motivación para el embarazo
Asistencia a clases de preparación para el parto
Sensación de competencia o capacidad
Confianza en sí misma y autoestima
Relación positiva con la pareja
Mantenimiento del control durante el parto
Apoyo de la pareja o acompañante durante el parto
Estar acompañada durante el parto
Confianza en el personal médico y de enfermería
Mantenimiento del control personal sobre las pautas de
respiración y las medidas de comodidad
Elección de médico o matrona con una filosofía similar de la
atención sanitaria
Recepción de información clara sobre los procedimientos
la madre puede tener implicaciones en los comporta-
mientos maternales. Existe una relación significativa
entre la experiencia del nacimiento y los comportamien-
tos maternales. Aparentemente, cualquier actividad de la
futura madre y del personal sanitario que mejore la expe-
riencia será beneficiosa para la conexión entre madre e
hijo. La experiencia del padre durante el nacimiento y
sus oportunidades para crear lazos de unión también pue-
de tener importantes implicaciones para la paternidad
(England y Horowitz, 1998).
La fisiología del parto
P OSIBLESCAUSAS DEL COMIENZO
DEL PARTO
El proceso del parto habitualmente comienza entre las
semanas 38 y 42 de gestación, cuando el feto está
maduro y preparado para el nacimiento. A pesar de los
avances médicos, la causa exacta del comienzo del par-
to no se conoce con claridad. Sin embargo, se han iden-
tificado algunos aspectos importantes: la progesterona
relaja el tejido muscular liso, los estrógenos estimulan
las contracciones musculares uterinas y el tejido con-
juntivo se relaja para permitir el ablandado, la dismi-
nución y la eventual apertura del cuello uterino (R.
Smith, 1999). Actualmente, los investigadores se están
centrando en la función de las membranas fetales
(corion y amnios); la decidua; y el efecto de la retira-
da de la progesterona, las prostaglandinas y la hormo-
na liberadora de corticotropina en relación con el
comienzo del parto (R. Smith, 1999).
 Capítulo 15 ♦ Procesos y etapas del parto y el nacimiento
H IPÓTESIS DE LA RETIRADA DE LA PROGESTERONA
La progesterona, producida por la placenta, relaja el múscu-
lo liso uterino interfiriendo con la conducción de los
impulsos de una célula a la siguiente. Por ello, durante
el embarazo, la progesterona ejerce un efecto relajante y
el útero no tiene generalmente contracciones coordina-
das. Hacia el final del embarazo, los cambios bioquími-
cos disminuyen la disponibilidad de progesterona en las
células del miometrio, y esto podría guardar relación con
un antiprogestágeno que inhibe el efecto relajante pero
permite otros efectos de la progesterona, como la lacto-
génesis (Liggins, 1997). Con la reducción de la disponi-
bilidad de progesterona, los estrógenos son más capaces
de estimular las contracciones (Challis, 1999).
H IPÓTESIS DE LAS PROSTAGLANDINAS
Aunque la relación exacta entre las prostaglandinas y el
comienzo del parto no es todavía conocida, el efecto se
puede comprobar clínicamente mediante la inducción
con éxito del parto tras la aplicación vaginal de prosta-
glandina E. Además, se puede parar el parto prematuro
utilizando un inhibidor de la síntesis de prostaglandina
(Challis, 1999; Liggins, 1997).
El amnios y la decidua son el nuevo foco de investi-
gación sobre la fuente de prostaglandinas. Una vez pro-
ducidas las prostaglandinas, el estímulo para su síntesis
puede incluir los niveles crecientes de estrógenos, la
menor disponibilidad de progesterona y el aumento de
los niveles de oxitocina, factor activador de plaquetas y
endotelina-1 (Challis, 1999; Liggins, 1997).
H ORMONA LIBERADORA DE CORTICOTROPINA
La hormona liberadora de corticotropina (CRH) aumenta
durante el embarazo, con un incremento agudo en el emba-
razo a término, y tiene una posible función en el comienzo
del parto. También se produce un incremento de los niveles
de CRH en plasma antes del parto prematuro y, en las ges-
taciones múltiples los niveles de CRH están elevados. Final-
mente, se sabe que la CRH estimula la síntesis de prota-
glandinas F y E por las células del amnios (R. Smith, 1999).
ACTIVIDAD DEL MIOMETRIO
En el parto verdadero, con cada contracción los músculos
del segmento superior del útero se acortan y ejercen una
tracción longitudinal en el cuello uterino, causando el
borramiento. El borramiento consiste en el estiramiento
del orificio interno y del canal cervical hacia las paredes
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405
laterales del útero. El cuello uterino cambia progresiva-
mente de tener una forma larga y gruesa a una estructura
fina como el papel (Fig. 15-11♦). En las mujeres primigrá-
vidas, el borramiento precede normalmente a la dilatación.
El útero se elonga con cada contracción, disminuyendo
su diámetro horizontal. Este alargamiento causa un endere-
zamiento del cuerpo del feto, presionando su porción supe-
rior sobre el fondo y empujando la parte presentada hacia
el segmento inferior del útero y el cuello uterino. Esta pre-
sión recibe el nombre de presión axial fetal. A medida que
el útero se alarga, las fibras musculares longitudinales son
empujadas hacia arriba sobre la parte presentada. Esta acción
y la presión hidrostática de las membranas fetales causan la
dilatación cervical. El orificio y el canal cervical se ensan-
chan desde menos de un centímetro hasta aproximadamente
10 cm, permitiendo el nacimiento del feto. Cuando el cue-
llo uterino está completamente dilatado y retraído dentro
del segmento inferior del útero, no puede ser palpado. Al
mismo tiempo, los ligamentos redondos estiran el fondo
hacia delante, alineando al feto con la pelvis ósea.
P RESIÓN INTRAABDOMINAL
Una vez el cuello uterino está completamente dilatado,
cuando la mujer empuja se contraen los músculos abdo-
minales. Esta acción de empuje (o pujos) ayuda a la
expulsión del feto y la placenta. Si el cuello uterino no
está completamente dilatado, los pujos pueden causar
edema cervical (que retrasa la dilatación), posible rotura
y heridas en el cuello uterino, y agotamiento de la madre.
C AMBIOS MUSCULARES DEL SUELO
DE LA PELVIS
El músculo elevador del ano y la fascia del suelo de la pel-
vis tiran del recto y la vagina hacia arriba y hacia delante
con cada contracción a lo largo de la curva del suelo de
la pelvis. A medida que la cabeza fetal baja hacia el sue-
lo, la presión de la parte presentada hace que la estructu-
ra perineal, que tenía 5 cm de grosor, adelgace hasta menos
de 1 cm. El ano se evierte cuando la cabeza fetal descien-
de, lo que deja al descubierto la pared interna del recto
(Cunningham, MacDonald, Grant y cols., 1997).
S IGNOSPREMONITORIOS DEL PARTO
Y NACIMIENTO
La mayoría de mujeres primigrávidas y muchas multíparas
experimentan los siguientes signos y síntomas de parto.
406 Parte IV ♦ Nacimiento y familia

Líquido amniótico

Saco amniótico

Orificio interno

Cavidad del Orificio interno

cuello uterino Líquido amniótico

Orificio externo Orificio externo

A B

Orificio interno

Orificio interno

Orificio externo
Líquido amniótico

Orificio externo Líquido amniótico

C D
FIGURA 15–11 ♦ Borramiento del cuello uterino en la mujer primigrávida. A, Comienzo del parto. No existe borramiento ni dilatación
cervical. La cabeza fetal está protegida por el líquido amniótico. B, Comienzo del borramiento cervical. Al comenzar el borramiento
cervical, se acumula más líquido amniótico bajo la cabeza fetal. C, Mitad del borramiento cervical y ligera dilatación. El incremento del
líquido amniótico ejerce presión hidrostática. D, Borramiento y dilatación completos.

D ESCENSO FETAL se producen durante todo el embarazo) pueden resultar

El descenso fetal incluye aquellos efectos que aparecen
cuando el feto comienza a asentarse en la entrada pélvi-
ca (el encajamiento). Cuando el feto desciende, el úte-
ro se mueve hacia abajo, y el fondo deja de presionar
sobre el diafragma, lo que facilita la respiración. Sin
embargo, el aumento de la presión de la parte presenta-
da sobre el suelo pélvico puede producir en la mujer lo
siguiente:
• Calambres o dolores en las piernas debidos a la
presión sobre los nervios que salen por el orificio
obturador de la pelvis
• Aumento de la presión pélvica
• Estasis venosa, induciendo edema en las extremidades
inferiores
• Aumento de las secreciones vaginales como
consecuencia de la congestión de la mucosa vaginal
C ONTRACCIONES DE B RAXTON H ICKS
Antes del comienzo del parto, las contracciones de Brax-
ton Hicks (contracciones irregulares e intermitentes que
incómodas. El dolor parece centrarse en el abdomen y
las ingles, pero puede ser similar a la sensación experi-
mentada por algunas mujeres con dismenorrea. Cuando
estas contracciones son lo suficientemente fuertes como
para que la mujer crea que está de parto, se habla de un
parto falso. El parto falso es incómodo y puede ser ago-
tador. Como las contracciones pueden ser bastante regu-
lares, la mujer no tiene forma de saber si ha comenzado
el parto verdadero. Puede acudir al hospital o la mater-
nidad para un tacto vaginal para saber si ha comenzado
la dilatación cervical. Los episodios frecuentes de parto
falso, con los viajes de ida y vuelta para ver a la matro-
na o al médico o los viajes al hospital, pueden frustrar y
avergonzar a la mujer, que siente que debería saber cuán-
do está realmente de parto. La enfermera puede dismi-
nuir su vergüenza tranquilizándola.
C AMBIOS CERVICALES
Durante el período prenatal e intraparto se producen
cambios considerables en el cuello uterino. Al comienzo
del embarazo el cuello uterino es rígido y firme y debe

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 Capítulo 15 ♦ Procesos y etapas del parto y el nacimiento
ablandarse para poder estirarse y dilatarse para que el feto
pueda pasar. Este ablandamiento del cuello uterino reci-
be el nombre de maduración.
Al irse aproximando el término, las fibras de coláge-
no del cuello uterino se rompen por la acción de enzi-
mas como la colagenasa y la elastasa. Según cambian las
fibras de colágeno, la capacidad para mantenerse unidas
disminuye por las crecientes cantidades de ácido hialu-
rónico (que se une débilmente a las fibrillas de coláge-
no) y las menores cantidades de dermatán-sulfato (que
se une fuertemente a las fibrillas de colágeno). El conte-
nido de agua del cuello uterino también aumenta. Todos
estos cambios producen un debilitamiento y el ablanda-
miento del cuello uterino.
TAPÓN DE MOCO
Durante el embarazo, las secreciones cervicales se acumu-
lan en el canal cervical para formar una barrera llamada
tapón mucoso. Con el ablandamiento y el borramiento del
cuello uterino, el tapón mucoso suele ser expulsado, pro-
duciéndose una pequeña pérdida de sangre en los capila-
res cervicales expuestos. Las secreciones con tintes rosados
resultantes reciben el nombre de mancha rosa. La expul-
sión del tapón de moco está considerada como un signo
de que el parto comenzará en 24-48 horas. Un tacto vagi-
nal que incluya la manipulación del cuello uterino tam-
bién puede producir la salida de un líquido teñido de san-
gre que a veces se confunde con el tapón de moco.
ROTURA DE MEMBRANAS
En aproximadamente el 12 % de las mujeres a término
(38 a 41 semanas de gestación), las membranas amnió-
ticas se rompen antes del comienzo del parto. Este hecho
recibe el nombre de rotura de membranas (o de aguas).
Una vez que las membranas se han roto, el 80 % de las
mujeres experimenta el comienzo del parto en menos de
24 horas. Si las membranas se rompen y el parto no
comienza espontáneamente a las 12-24 horas, se puede
inducir el parto para reducir el riesgo de infecciones. El
parto únicamente se induce si el embarazo está cercano
al término (Varney, 1997).
Cuando las membranas se rompen, el líquido amnió-
tico puede expulsarse en grandes cantidades. Si no se ha
producido el encajamiento, existe el peligro de que el cor-
dón umbilical salga con el líquido (prolapso de cordón).
Además, el camino abierto hacia el útero aumenta el ries-
go de infecciones. Debido a estas amenazas, cuando las
membranas se rompen, se aconseja a la mujer que infor-
me a su médico o matrona y se acerque al hospital o
maternidad. En algunos casos, el líquido es expulsado en
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407
pequeñas cantidades y puede ser confundido con episo-
dios de incontinencia urinaria asociados con urgencia uri-
naria, tos o estornudos. Debe revisarse el líquido para
determinar su origen y el curso de acción apropiado.
(Véase el Capítulo 16 sobre técnicas de valoración).
E XPLOSIÓN REPENTINA DE ENERGÍA
Algunas mujeres sufren una explosión repentina de ener-
gía unas 24 a 48 horas antes del parto, cuya causa se
ignora. Durante el asesoramiento prenatal, la enfermera
debe aconsejar a las futuras madres no excederse duran-
te esta explosión de energía para evitar estar agotadas
cuando comience el parto.
OTROS SIGNOS
Otros signos premonitorios pueden ser los siguientes:
• Pérdida de peso de 0.5 a 1.5 kg como consecuencia
de la pérdida de líquidos y cambios en los electrólitos,
producidos por cambios de los niveles de estrógenos y
progesterona
• Diarrea, indigestión, náuseas y vómitos justo antes
del comienzo del parto
Se desconocen las causas de estos signos.
D IFERENCIASENTRE PARTO
VERDADERO Y FALSO
Las contracciones del parto verdadero producen la dila-
tación y el borramiento progresivo del cuello uterino. Se
producen regularmente y aumentan en frecuencia, dura-
ción e intensidad. Las molestias de las contracciones del
parto verdadero suelen comenzar en la espalda y se irra-
dian por los lados hasta el abdomen. El dolor no se ali-
via caminando (de hecho, andar puede intensificarlo).
Las contracciones del parto falso no producen la dila-
tación y el borramiento progresivo del cuello uterino.
Clásicamente, son irregulares y no aumentan en fre-
cuencia, duración e intensidad. Las contracciones pue-
den ser percibidas como un endurecimiento o «abomba-
miento» sin molestia, o una molestia fundamentalmente
en el abdomen bajo y las ingles. Las molestias pueden
aliviarse caminando, cambiando de posición, o con una
ducha caliente (Lieberman y Holt, 2000). Será de ayuda
para la mujer conocer las características de las contrac-
ciones del parto verdadero, así como los signos premoni-
torios del parto. Sin embargo, muchas veces la única for-
ma de diferenciar correctamente entre el parto verdadero
408 Parte IV ♦ Nacimiento y familia

y el falso es valorando la dilatación. La mujer debe tener
suficiente confianza como para solicitar una valoración
correcta del parto y debe aconsejársele que no se sienta
ridícula si el parto es falso. La enfermera debe tranquili-
zarla informándole de que el parto falso es común y que
muy a menudo no puede diferenciarse del parto verda-
dero salvo con un tacto vaginal. (Véase Datos clave a
recordar: comparación entre parto verdadero y falso.)
con el nacimiento del recién nacido y termina con la
expulsión de la placenta (alumbramiento).
Algunos médicos identifican una cuarta etapa. Duran-
te esta última, que dura entre 1 y 4 horas tras la expul-
sión de la placenta, el útero se contrae de forma eficaz
para controlar la hemorragia en el lecho placentario
(Cunningham y cols., 1997). (El cuidado de la partu-
rienta se revisa en el Capítulo 17.)

Etapas del parto P RIMERA ETAPA

La primera etapa del parto se subdivide en las fases laten-

Se han desarrollado términos comunes para ayudar al te, activa y de transición. Cada fase del parto se caracte-
personal sanitario, que subdividen el proceso del parto riza por unos cambios físicos y psicológicos.
en etapas y fases. Sin embargo, es importante destacar que
estos términos son sólo divisiones teóricas del proceso. FASE LATENTE
Una mujer durante el parto normalmente no experi-
mentará diferencias claras entre las diferentes etapas. La fase latente empieza cuando aparecen las contraccio-
La primera etapa se inicia con el comienzo del parto nes regulares, que son habitualmente moderadas. La
verdadero y termina cuando el cuello uterino está com- mujer se siente capaz de aguantar las molestias. Puede
pletamente dilatado con 10 cm. La segunda etapa sentirse aliviada al saber que por fin ha comenzado el
comienza con la dilatación completa y termina con el parto y que el fin del embarazo ha llegado. Aunque pue-
nacimiento del recién nacido. La tercera etapa comienza de encontrarse ansiosa, será capaz de reconocer y expre-
sar esos sentimientos de ansiedad. La mujer suele estar
habladora y sonriente y tiene ganas de hablar sobre sí
misma y responder preguntas. La emoción es elevada y
D AT O S C L AV E A R E C O R D A R su pareja u otra persona cercana se encuentra tan entu-
siasmada como ella misma.
Comparación entre parto verdadero y falso Las contracciones uterinas se establecen durante la fase
latente y aumentan en frecuencia, duración e intensidad.
Parto verdadero Parto falso
Pueden comenzar como contracciones moderadas que
Contracciones a Contracciones irregulares. duran de 15 a 20 segundos, con una frecuencia de 10 a
intervalos regulares. 20 minutos, y van progresando a moderadas, con una
Los intervalos entre Normalmente sin cambios. duración de 30 a 40 segundos y una frecuencia de 5 a 7
contracciones se minutos. El cuello uterino comienza a dilatarse y tam-
acortan gradualmente. bién comienza el borramiento, aunque el feto no des-
ciende o desciende poco. Para una mujer que se encuen-
Las contracciones Normalmente sin cambios.
aumentan en duración
tra en su primer parto (nulípara), la fase latente (o
e intensidad.
temprana) de la primera etapa del parto dura una media
de 8.6 horas, aunque no debe exceder las 20. La fase
Las molestias comienzan Molestias normalmente latente en las mujeres multíparas dura una media de 5.3
en la espalda y se abdominales. horas, aunque no debe exceder las 14 horas.
irradian hacia Al comienzo del parto, las membranas amnióticas se
el abdomen. abomban a través del cuello uterino, adquiriendo una for-
La intensidad suele Caminar no tiene efecto ma cónica. La rotura espontánea de las membranas
aumentar al caminar. o disminuye las (REM) generalmente se produce durante el pico de una
contracciones. contracción intensa, saliendo de la vagina un chorro de
La dilatación y el borrado Sin cambios. líquido. En muchos casos, las membranas son rotas por la
cervicales son matrona o el médico, utilizando un instrumento llamado
progresivos. gancho amniótico. Este procedimiento recibe el nombre
de amniotomía o rotura artificial de membranas (RAM).

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 Capítulo 15 ♦ Procesos y etapas del parto y el nacimiento
FASE ACTIVA
Cuando la mujer entra en la fase activa temprana, su
ansiedad tiende a aumentar al notar la intensificación de
las contracciones y del dolor. Empieza a tener miedo a
perder el control y puede usar diferentes mecanismos de
afrontamiento. Algunas mujeres muestran una reducción
de la capacidad de afrontamiento de esta situación y una
sensación de impotencia. Las mujeres que cuentan con
personas y familiares de apoyo pueden experimentar una
satisfacción mayor y una ansiedad menor que aquellas
sin apoyo.
Durante esta fase, el cuello uterino se dilata desde 3-
4 cm hasta 8 cm. El descenso fetal es progresivo. La dila-
tación cervical media es de 1.2 cm/h en las mujeres nulí-
paras, y de 1.5 cm/h en las multíparas (Varney, 1997).
FASE DE TRANSICIÓN
La fase de transición es la última parte de la primera eta-
pa del parto. Cuando la mujer entra en la fase de tran-
sición, puede mostrar una ansiedad significativa. Percibe
de forma aguda el aumento de la fuerza y la intensidad de
las contracciones. Se puede mostrar inquieta, cambian-
do frecuentemente de posición. Cuando la mujer entra
en esta fase, se vuelve introspectiva y a menudo se
encuentra cansada. Puede temer quedarse sola al mismo
tiempo que el acompañante siente la necesidad de tomar-
se un descanso. La enfermera debe tranquilizar a la mujer
asegurándole que no se quedará sola. Es esencial que la
enfermera esté disponible como apoyo en estos momen-
tos y que mantenga a la mujer informada sobre dónde
están sus acompañantes si éstos abandonan la habitación.
Durante las fases activa y de transición, las contraccio-
nes se hacen más frecuentes, duraderas e intensas. Al final
de la fase activa, las contracciones tienen una frecuencia
de 2 a 3 minutos, una duración de 60 segundos, y una
intensidad fuerte. Durante la fase de transición, las con-
tracciones se suceden cada 2 minutos aproximadamente,
con una duración de 60 a 90 segundos y una intensidad
fuerte (Varney, 1997). La dilatación cervical se hace más
lenta según progresa de 8 a 10 cm, y la velocidad de des-
censo fetal aumenta bruscamente. La velocidad media en
las mujeres nulíparas es de 1.6 cm/h y al menos de 1
cm/h; y en las multíparas, la media es de 5.4 cm/h y al
menos de 2.1 cm/h. La fase de transición habitualmen-
te no dura más de 3 horas en las nulíparas y poco más
de 1 hora en las multíparas (Varney, 1997).
Cuando la dilatación se acerca a 10 cm, puede existir
un aumento de la presión rectal y un deseo incontrola-
ble de defecar, un aumento de la cantidad de sangre, y
la rotura de las membranas (en caso de que no se haya
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409
producido con anterioridad). La mujer también puede
tener miedo de que se «partirá en dos» por la fuerza de
las contracciones. En el pico de la contracción, la mujer
experimenta una sensación de presión tan fuerte que le
parece que su abdomen estallará de la presión. La enfer-
mera debe informar a la mujer que esa sensación es nor-
mal. Gran parte de la ansiedad experimentada puede
deberse al temor de que lo que siente significa que algo
va mal. La mujer puede dudar de su capacidad para
enfrentarse al parto y puede mostrarse inquieta, irritable
y retraída. Puede sentir terror a quedarse sola, aunque no
quiere hablar o ser tocada por nadie. Sin embargo, con
la próxima contracción puede pedir ayuda física y oral.
Las características de esta fase pueden incluir lo siguien-
te (Varney, 1997):
• Aumento del fluido hemático
• Hiperventilación, al aumentar la frecuencia
respiratoria
• Molestias generales, incluyendo dolor de espalda,
temblores y calambres en las piernas, y una mayor
sensibilidad al contacto físico
• Mayor necesidad de la presencia y apoyo de la pareja
y/o enfermera
• Agitación
• Inquietud e irritabilidad
• Dificultad para comprender las instrucciones
• Sensación de desconcierto, frustración y enfado ante
las contracciones
• Petición de medicación
• Hipo, eructos, náuseas y vómitos
• Perlas de sudor en el labio superior o la frente
• Incremento de la presión rectal y necesidad urgente
de defecar
La mujer en esta fase está deseando «terminar». Pue-
de estar amnésica y dormirse entre las contracciones, aho-
ra frecuentes. Sus acompañantes empiezan a sentirse inú-
tiles y pueden solicitar a la enfermera una participación
mayor al sentir que sus esfuerzos para aliviar las moles-
tias de la mujer son cada vez menos eficaces.
S EGUNDA ETAPA
La segunda etapa del parto comienza con la dilatación
cervical completa y termina con el nacimiento del bebé.
El pensamiento tradicional indica que la segunda etapa
debe ser completada en 2 horas tras la dilatación com-
pleta del cuello uterino en las primigrávidas; esta etapa
dura de media 15 minutos en las multíparas. Las con-
tracciones continúan con una frecuencia de aproximada-
410 Parte IV ♦ Nacimiento y familia

mente 2 minutos, una duración de 60 a 90 segundos, y
una intensidad fuerte (Varney, 1997). El descenso de la
parte presentada del feto continúa hasta alcanzar el sue-
lo del periné.
Según va descendiendo el feto, la mujer suele sentir la
necesidad de empujar debido a la presión de la cabeza
del feto sobre los nervios sacro y obturador. Al empujar,
se ejerce una presión intraabdominal debido a la con-
tracción de los músculos abdominales maternos. A medi-
da que la cabeza fetal continúa el descenso, el periné
comienza a abultarse, aplanarse y moverse en dirección
anterior. La cantidad de líquido sanguinolento puede
aumentar. Los labios comienzan a separarse con cada
contracción. Entre las contracciones la cabeza fetal pare-
ce retroceder. Con las contracciones sucesivas y el esfuer-
zo de empuje de la mujer, la cabeza fetal sigue descen-
diendo. El coronamiento se produce cuando la cabeza
fetal está rodeada por el orificio vaginal externo (introi-
to), y significa que el nacimiento es inminente.
Una mujer preparada para dar a luz puede sentir cier-
to alivio del dolor agudo que sintió durante la fase de
transición (véase el Cuadro 15-3). También puede sentir
alivio al sentir que el nacimiento está cercano y que pue-
de empujar. Algunas mujeres sienten que tienen un obje-
tivo ahora que pueden involucrarse activamente. Otras,
particularmente aquellas sin preparación para dar a luz,
pueden asustarse y luchar contra las contracciones. Este
comportamiento suele causar estupor a los acompañan-
tes de la mujer. La mujer puede sentir que ha perdido la
capacidad para enfrentarse al parto y sentirse avergonza-
da, o puede demostrar una irritabilidad extrema hacia el
personal sanitario y sus acompañantes al tratar de recu-
perar el control sobre las fuerzas externas sobre las que
se siente impotente. La mayoría de las mujeres siente un
dolor agudo de intensidad creciente y una sensación de
quemazón cuando el periné se dilata.
N ACIMIENTO ESPONTÁNEO
( PRESENTACIÓN DE VÉRTICE )
A medida que la cabeza fetal dilata la vulva con cada con-
tracción, el periné se adelgaza de forma extrema y el ano
se estira y protruye. Con el tiempo, la cabeza supera la
sínfisis del pubis y se produce el nacimiento. Cuando el
hombro anterior se encuentra bajo la sínfisis del pubis,
un suave empujón de la madre ayuda de los hombros.
Luego aparece el cuerpo (Fig. 15-12♦). (El nacimiento
del feto en presentaciones diferentes de vértice se revisa
en el Capítulo 19.)
C AMBIOS DE POSICIÓN DEL FETO
Para que el feto pase a través del canal del parto, la cabeza
fetal y el cuerpo deben ajustarse mediante ciertos cambios
de posición. Estos cambios, denominados movimientos
cardinales o mecanismos del parto, se describen según su
orden de aparición (Fig. 15-13♦).
Descenso
El descenso se debe a la combinación de cuatro fuerzas: 1)
presión del líquido amniótico; 2) presión directa del fon-
do uterino sobre las nalgas; 3) contracción de los múscu-
los abdominales; y 4) extensión y enderazamiento del cuer-
po fetal. La cabeza se presenta en la entrada pélvica en
posición occipucio transversal u oblicua porque la entrada
pélvica es más ancha en este sentido. La sutura sagital está

CUADRO 15-3 Características del parto

Primera etapa Segunda etapa
Fase latente Fase activa Fase de transición

Nulípara 8.6 h 4.6 h 3.6 h Hasta 3 h

Multípara 5.3 h 2.4 h Variable 0-30 min
Dilatación cervical 0-3 cm 4-7 cm 8-10 cm
Contracciones
Frecuencia Cada 3-30 min Cada 2-3 min Cada 11/2-2 min Cada 11/2-2 min
Duración 20-40 s 40-60 s 60-90 s 60-90 s
Intensidad Comienza como ligera y Comienza como Fuerte por palpación; Fuerte por palpación;
progresa a moderada; moderada y progresa 70-90 mm Hg 70-100 mm Hg
25-40 mm Hg mediante a fuerte; 50-70 mm Hg mediante CPIU mediante CPIU
catéter de presión mediante CPIU
intrauterina (CPIU)

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 Capítulo 15 ♦ Procesos y etapas del parto y el nacimiento 411

FIGURA 15–12 ♦ La secuencia del parto.

equidistante de la sínfisis del pubis y del promontorio rino. Como resultado de esta resistencia, el feto flexiona
sacro maternos. la barbilla hacia el pecho.

Flexión Rotación interna

La flexión aparece cuando la cabeza fetal desciende y se La cabeza fetal debe rotar para adecuarse al diámetro de la
encuentra con la resistencia de los tejidos blandos de la cavidad pélvica, cuya anchura es mayor en su diámetro
pelvis, los músculos del suelo de la pelvis y el cuello ute- anteroposterior. Cuando el occipucio de la cabeza fetal

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412 Parte IV ♦ Nacimiento y familia
A B
FIGURA 15–13 ♦ Mecanismos del parto. A, B, Descenso. C, Rotación interna. D, Extensión. E, Rotación externa.
encuentra la resistencia de los músculos elevadores del
ano y su fascia, el occipucio gira, normalmente de
izquierda a derecha, y la sutura sagital se alinea con el
diámetro anteroposterior de la pelvis.
Extensión
La resistencia de la base de la pelvis y el movimiento mecá-
nico de la vulva abriéndose anteriormente y hacia delante,
ayuda a la extensión de la cabeza fetal cuando pasa por deba-
jo de la sínfisis del pubis. Con este cambio de posición, el
occipucio, y luego la frente y la cara, emergen de la vagina.
Restitución
Los hombros del feto se presentan en la entrada de la pelvis
de forma oblicua y se mantienen así cuando la cabeza gira
hacia el diámetro anteroposterior en la rotación interna.
Debido a esta rotación, el cuello queda girado. Una vez naz-
ca la cabeza y esté libre de la presión pélvica, el cuello recu-
pera su posición normal, girando la cabeza hacia un lado (res-
titución) y alineándose con la espalda en el canal del parto.
Rotación externa
Al girar los hombros hacia la posición anteroposterior en
la pelvis, la cabeza gira hacia ese lado (rotación externa).
Expulsión
Después de la rotación externa y los esfuerzos de empuje de
la parturienta, el hombro anterior se encuentra bajo la sín-
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C D E
fisis púbica y se desliza hacia fuera. El hombro y la cabeza se
flexionan lateralmente, y nace el hombro anterior seguido
del hombro posterior. El cuerpo nace rápidamente después.
T ERCERA ETAPA
S EPARACIÓN DE LA PLACENTA
Una vez nacido el bebé, el útero se contrae firmemente,
disminuyendo su capacidad y la superficie de unión pla-
centaria. La placenta comienza a separarse debido a esta
disminución de superficie. Cuando se separa, se produce
un sangrado con formación de un hematoma entre el teji-
do placentario y la decidua que queda. Este hematoma
acelera el proceso de separación. Las membranas son las
últimas en separarse. Al ir bajando la placenta hacia la
vagina, las membranas se van desprendiendo de la pared
del útero. Los signos de la separación de la placenta sue-
len aparecer aproximadamente a los 5 minutos del naci-
miento del bebé. Los signos son: 1) útero de forma glo-
bulosa; 2) elevación de su fondo en el abdomen; 3) un
chorro repentino o un goteo de sangre; y 4) mayor pro-
trusión del cordón umbilical fuera de la vagina.
E XPULSIÓN DE LA PLACENTA
Cuando aparecen los signos de separación de la placenta,
la mujer puede ayudar a su expulsión. Si no lo consigue y
 Capítulo 15 ♦ Procesos y etapas del parto y el nacimiento
el médico o la matrona confirman que el fondo está fir-
me, se puede aplicar una tracción suave sobre el cordón
umbilical al mismo tiempo que se presiona sobre el fon-
do. El propio peso de la placenta cuando se dirige a la ban-
deja de recolección ayuda en el desprendimiento de las
membranas de la pared uterina. Se considera que una pla-
centa está retenida si no se ha expulsado pasados 30 minu-
tos después de acabar la segunda etapa del parto.
Si la placenta se desprende desde el interior hacia los
márgenes externos, se expulsa con la parte fetal (brillante)
hacia fuera (Fig. 15-14♦). Esto se conoce como mecanis-
mo de Schultze de expulsión de la placenta, o más colo-
quialmente, el «brillante Schultze». Si la placenta se des-
prende desde los márgenes externos hacia el interior, se
enrollará y se expulsará lateralmente mostrando la super-
ficie materna. Esto se conoce como mecanismo de Dun-
can de expulsión de la placenta, o más coloquialmente, el
«sucio Duncan», porque la superficie placentaria es rugo-
sa. (Las intervenciones médicas y de enfermería en la ter-
cera etapa se revisan en el Capítulo 17.)
Sangrado
A
B
Sangrado
FIGURA 15–14 ♦ Separación y expulsión de la placenta. A, Mecanismo de Schultze. B, Mecanismo de Duncan.
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413
C UARTA ETAPA
La cuarta etapa del parto es el tiempo, entre 1 y 4 horas
tras el parto, durante el cual comienza el reajuste fisioló-
gico del cuerpo de la madre. Con el nacimiento apare-
cen ciertos cambios hemodinámicos. La pérdida de san-
gre oscila entre 250 y 500 mL. Debido a esta pérdida de
sangre y a la desaparición del peso que el útero gestante
ejercía en los vasos circundantes, la sangre se redistribu-
ye en los lechos venosos. La consecuencia es una bajada
moderada tanto de la presión sistólica como de la dias-
tólica, un aumento de la presión del pulso, y una taqui-
cardia moderada (Cunningham y cols., 1997).
El útero se mantiene contraído en la línea media del
abdomen. El fondo se suele encontrar a medio camino
entre la sínfisis del pubis y el ombligo. Su estado de con-
tracción constriñe los vasos del lecho de implantación
placentario. Inmediatamente después de la expulsión de
la placenta, el cuello uterino está muy distendido y engro-
sado.
414 Parte IV ♦ Nacimiento y familia
Habitualmente cesan las náuseas y los vómitos. La mujer
puede estar sedienta y hambrienta. Puede experimentar
escalofríos, que se cree están asociados con el final del esfuer-
zo físico del parto. La vejiga suele estar hipotónica debido
al trauma de la segunda etapa y/o la administración de anes-
tésicos que reducen la sensibilidad. La vejiga hipotónica pue-
de provocar una retención urinaria. (El cuidado de enfer-
mería durante esta etapa se revisa en el Capítulo 17.)
Respuesta sistémica
de la madre al parto
S ISTEMA CARDIOVASCULAR
El sistema cardiovascular de la mujer se encuentra estre-
sado como consecuencia de las contracciones uterinas y
del dolor, la ansiedad y la aprensión que experimenta.
Durante el parto, el gasto cardíaco aumenta significati-
vamente. Con cada contracción, entre 300 y 500 mL de
sangre regresan a la circulación materna, con el consi-
guiente aumento del gasto cardíaco, de hasta el 31 %
(Monga, 1999). Según progresa el parto y la mujer sien-
te dolor durante las contracciones y aumentan su ansie-
dad y aprensión, también aumentan el gasto cardíaco.
La posición de la mujer también afecta al gasto cardía-
co. En posición supina, el gasto cardíaco disminuye, la fre-
cuencia cardíaca aumenta, y el volumen de eyección dis-
minuye. Cuando la mujer se coloca lateralmente, el gasto
cardíaco aumenta hasta un 25-30 % (Monga, 1999).
T ENSIÓN ARTERIAL
Como consecuencia del aumento del gasto cardíaco, la
tensión arterial (tanto sistólica como diastólica) aumen-
ta durante las contracciones uterinas. En la primera eta-
pa, la presión sistólica aumenta 35 mmHg y la diastóli-
ca alrededor de 25 mmHg. Cuando la mujer empuja en
la segunda etapa, pueden producirse incrementos adicio-
nales (Monga, 1999).
S ISTEMA RESPIRATORIO
La demanda de oxígeno y su consumo aumentan al prin-
cipio del parto por la presencia de contracciones uteri-
nas. Al aumentar la ansiedad y el dolor debido a las con-
tracciones, puede aparecer hiperventilación. Con la
hiperventilación se produce una caída de la PaCO2 que
produce una alcalosis respiratoria (K. Smith, 2000).
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Al final de la primera etapa, la mayoría de las muje-
res ha desarrollado una acidosis metabólica moderada
para compensar la alcalosis respiratoria. Al empujar
durante la segunda etapa, los niveles de la PaCO2 de la
mujer pueden aumentar al mismo tiempo que los nive-
les de lactato en sangre (debido a la actividad muscular)
y aparece una acidosis respiratoria ligera. Cuando nace el
bebé (al final de la segunda etapa), existe una acidosis
metabólica sin compensar por una alcalosis respiratoria
(Blackburn y Loper, 1992).
Los cambios del estado acidobásico que se producen
durante el parto se invierten rápidamente en la cuarta
etapa debido a los cambios del ritmo respiratorio. Los
niveles acidobásicos regresan a los niveles del embarazo
en las 24 horas posteriores al parto y unas semanas des-
pués del mismo se alcanzan los niveles normales (Black-
burn y Loper, 1992).
S ISTEMA RENAL
Durante el parto se incrementa la renina materna, la acti-
vidad plasmática de la renina y la angiotensina. Se pien-
sa que estas elevaciones son importantes en el control del
flujo sanguíneo uteroplacentario durante el nacimiento y
el período posparto temprano (Blackburn y Loper,
1992).
Estructuralmente, la vejiga es empujada hacia delante
y hacia arriba con el encajamiento. La presión ejercida
por la parte presentada puede deteriorar el drenado san-
guíneo y linfático de la base de la vejiga, provocando ede-
ma (Cunningham y cols., 1997).
S ISTEMA DIGESTIVO
Durante el parto se reduce la movilidad gástrica y la
absorción de alimentos sólidos. Aumentan el tiempo de
vaciamiento y el volumen gástrico (cantidad de conteni-
do que permanece en el estómago), independientemen-
te de cuándo se tomó la última comida (K. Smith, 2000).
Algunos narcóticos también pueden retrasar el tiempo de
vaciamiento gástrico y aumentar el riesgo de aspiración
si se usa anestesia general.
S ISTEMA INMUNITARIO Y OTROS
VALORES SANGUÍNEOS
Durante el parto y el período posparto temprano el re-
cuento leucocitario aumenta hasta 25 000 a 30 000/mm3.
El cambio en los leucocitos se debe principalmente al
 Capítulo 15 ♦ Procesos y etapas del parto y el nacimiento
aumento de los neutrófilos como consecuencia de la res-
puesta fisiológica al estrés. La leucocitosis dificulta la
identificación de una infección.
Los niveles de glucemia de la mujer disminuyen por la
utilización de la glucosa como fuente energética durante
las contracciones uterinas. La bajada de la glucemia causa
un descenso de las necesidades de insulina (Varney, 1997).
D OLOR
Según la teoría del control de entrada, el dolor es conse-
cuencia de la actividad de diversos sistemas neurológicos
especializados que interaccionan entre sí. Esta teoría pro-
pone que un mecanismo en el asta dorsal de la médula
espinal sirve como válvula, o puerta, que aumenta o dis-
minuye el flujo de los impulsos nerviosos desde la peri-
feria hacia el sistema nervioso central (SNC). El meca-
nismo de control de entrada está influenciado por el
tamaño de las fibras transmisoras y por impulsos ner-
viosos que descienden desde el cerebro. Procesos psico-
lógicos, como las experiencias pasadas, la atención y las
emociones, pueden influir en la percepción del dolor y
responder con la activación del mecanismo de control de
entrada. Las puertas pueden abrirse o cerrarse por acti-
vidades del SNC, como la ansiedad o la emoción, o por
una actividad selectiva localizada.
La teoría de control de entrada tiene dos implicacio-
nes importantes durante el parto. El dolor puede redu-
cirse mediante la estimulación táctil y puede modificar-
se a través de actividades controladas por el SNC. Estas
actividades incluyen la fricción en la espalda, la presión
sacra, el masaje, la sugestión, la distracción y el condi-
cionamiento.
FIGURA 15–15 ♦ Zonas de referencia de dolor durante la primera etapa del parto. El dolor es más intenso en las zonas de sombreado más
intenso. Fuente: Bonica, J.J. (1972). Principles and practice of obstetric analgesia and anesthesia (pág. 108). Filadelfia: Davis.
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415
C AUSAS DEL DOLOR DURANTE EL PARTO
El dolor de la primera etapa del parto es único dado que
acompaña a un proceso fisiológico normal. Aunque la per-
cepción del dolor durante el parto varía entre las mujeres,
existe una base fisiológica de dichas molestias. El dolor
durante la primera etapa del parto aparece como conse-
cuencia de: a) la dilatación del cuello uterino, que es la
fuente primaria de dolor; b) el estiramiento del segmento
uterino inferior; c) la presión sobre estructuras adyacentes;
y d) la hipoxia de las células musculares uterinas durante
la contracción (Wesson, 2000). Las zonas de dolor inclu-
yen la pared abdominal inferior y las zonas de la región
lumbar inferior y del sacro superior (Fig. 15-15♦).
Durante la segunda etapa del parto, las molestias se
deben a: a) la hipoxia de las células musculares uterinas
durante la contracción; b) la distensión de la vagina y el
periné; y c) la presión sobre las estructuras adyacentes.
Las zonas de dolor aumentan, tal y como muestran las
Figuras 15-16♦ y 15-17♦.
El dolor durante la tercera etapa se debe a las con-
tracciones uterinas y a la dilatación cervical que se pro-
duce durante el alumbramiento de la placenta. Esta eta-
pa es corta y después se requiere anestesia, principalmente
para la reparación de la episiotomía.
FACTORES QUE AFECTAN EN LA RESPUESTA
AL DOLOR
Muchos factores pueden influir en la percepción individual
y la respuesta al dolor. Por ejemplo, la asistencia a clases de
preparación para el parto puede reducir la necesidad de
analgesia durante el mismo. Además, los individuos tien-
den a responder al estímulo doloroso de una manera acep-
416 Parte IV ♦ Nacimiento y familia

FIGURA 15–16 ♦ Distribución del dolor durante las fases tardías de la primera etapa y la fase temprana de la segunda etapa. Las zonas
sombreados más intensamente indican la localización de los dolores más acusados, un sombreado menos intenso muestra el dolor
moderado. Las contracciones uterinas, muy intensas en estas fases, producen un dolor acusado. Fuente: Bonica, J.J. (1972). Principles and practice of
obstetric analgesia and anesthesia (pág. 109). Filadelfia: Davis.

table según su cultura. En algunas culturas, es natural comu-
nicar el dolor, sin importar que sea ligero, mientras que en
otras culturas sus miembros aceptan estoicamente el dolor
por miedo o porque se espera que lo hagan. La respuesta al
dolor también está influenciada por la fatiga y la falta de
sueño. Una mujer fatigada tiene menos energía y capacidad
para utilizar estrategias como la distracción o la imaginación
a la hora de enfrentarse al dolor. En consecuencia, puede
perder su capacidad de enfrentarse con el parto, y los anal-
gésicos u otros medicamentos pueden aliviar sus molestias.

FIGURA 15–17 ♦ Distribución del dolor del parto durante las fases tardías de la segunda etapa y el nacimiento. El componente perineal es la
causa primaria de las molestias. Las contracciones uterinas contribuyen mucho menos al dolor. Fuente: Bonica, J.J. (1972). Principles and practice of
obstetric analgesia and anesthesia (pág. 109). Filadelfia: Davis.

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 Capítulo 15 ♦ Procesos y etapas del parto y el nacimiento
Las experiencias previas de la mujer con el dolor y sus
niveles de ansiedad también afectan a su capacidad para
enfrentarse al dolor actual y futuro. Aquellas que han
sufrido ya el dolor parecen más sensibilizadas al estímulo
doloroso que las que no lo han experimentado. Las situa-
ciones o lugares desconocidos pueden aumentar la ansie-
dad, así como la separación de familiares y amigos. La
anticipación del dolor y las dudas sobre cómo se sopor-
tarán las contracciones también aumentan la ansiedad.
Tanto la atención como la distracción influyen en la
percepción del dolor. Cuando la sensación de dolor es
el principal foco de atención, se percibe con mayor
intensidad. Un estímulo sensorial, como el frotamiento
en la espalda, puede distraer el foco de atención hacia
el estímulo en lugar de hacerlo hacia el dolor.
Respuesta fetal al parto
Cuando el feto está sano, los cambios mecánicos y hemo-
dinámicos normales del parto no tienen efectos adversos.
C AMBIOS DE LA FRECUENCIA
CARDÍACA
Con presiones intracraneales de 40 a 55 mm Hg, que se
producen cuando la cabeza presiona sobre el cuello ute-
rino, pueden aparecer desaceleraciones tempranas de la
frecuencia cardíaca fetal. La explicación actualmente
aceptada de estas desaceleraciones es la depresión hipó-
xica del sistema nervioso central, que se encuentra bajo
control del vago. La ausencia de estas desaceleraciones
asociadas a la compresión de la cabeza en algunos fetos
durante el parto se explica por la existencia de un umbral
que se alcanza de manera más gradual en presencia de
membranas intactas y ausencia de resistencia materna.
Estas desaceleraciones son inocuas en los fetos normales.
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417
SITUACIÓN ACIDOBÁSICA
En los picos de cada contracción, el flujo sanguíneo hacia
el feto se reduce, lo que conduce a un descenso lento del
pH. Durante la segunda etapa del parto, cuando las con-
tracciones uterinas se hacen más largas e intensas, y la
mujer aguanta la respiración al empujar, el pH fetal des-
ciende más rápidamente. El déficit de bases aumenta y
la saturación fetal de oxígeno cae aproximadamente un
10 % (Manning, 1999).
C AMBIOS HEMODINÁMICOS
El intercambio adecuado de nutrientes y gases en los
capilares del feto y los espacios intervellosos depende en
parte de la presión sanguínea fetal. La presión sanguínea
fetal es un mecanismo protector del feto normal duran-
te los períodos anóxicos causados por las contracciones
durante el parto. Las reservas del feto y la placenta sue-
len ser suficientes para que el feto pase estos períodos sin
sufrir daños (Meschia, 1999).
S ENSACIONES FETALES
Desde las 37 ó 38 semanas de gestación (a término),
el feto es capaz de experimentar sensaciones de luz,
sonido y tacto. El feto a término es capaz de oír músi-
ca y la voz de la madre. Incluso en el útero, el feto
siente la luz y se moverá alejándose de una luz bri-
llante. Además, el bebé a término percibe las sensa-
ciones de presión que se producen durante el parto,
como el tacto del personal sanitario durante un tacto
vaginal o la presión en la cabeza durante las contrac-
ciones. Aunque el feto puede no ser capaz de procesar
esta información, es importante destacar que cuando
la mujer está de parto el feto también está experimen-
tando el parto.