FISIOLOGÍA DEL PARTO

DEFINICIONES

- Parto: Es el conjunto de fenómenos fisiológicos que determinan y acompañan la expulsión del feto y de los anexos ovulares
desde la cavidad uterina al exterior.
- Parto de término: Aquel que se produce entre 37-42 semanas de amenorrea.
- Amenorrea: Periodo transcurrido desde la fecha de última regla.
- Parto de pre termino: Aquel que se produce antes de las 37 semanas de amenorrea.
- Parto de pos termino: Aquel que se produce después de las 42 semanas de amenorrea.
- Parto espontaneo: Sin intervención de agente externo (equipo médico).
- Parto inducido: Con intervención de agente externo
- Parto eutócico: Aquel que está exento de desviaciones fisiológicas
- Parto distócico: Aquel que existen alteraciones fisiológicas que pueden depender del feto o de la madre.

FASES DEL EMBARAZO

Si dividimos todo el proceso que dura el embarazo desde el punto de vista fisiológico, respecto a los cambios que se requieren para
que se produzca el trabajo de parto; podemos establecer 4 fases:

FASE 0 O PRELUDIO:
Llega hasta la semana 35. Se caracteriza por una relajación activa del miometrio. Predomina la acción de la progesterona. No se
producen contracciones uterinas efectivas, es decir contracciones que tengan duración, intensidad y regularidad en un periodo de
tiempo que induzcas modificaciones en el cuello uterino. Es normal la presencia de contracciones aisladas, gatilladas por el ejercicio o
espontaneas.
Cuello uterino de consistencia firme y se encuentra cerrado. No hay cambios que permitan el inicio del trabajo de parto.

FASE 1 O PREPARACIÓN PARA EL PARTO:

Entre las semanas 36-40. En esta fase disminuye la acción de la progesterona y empieza a tomar mayor protagonismo la acción de los
estrógenos. Comienzan a aparecer las uniones GAP, que permiten la comunicación entre las distintas fibras del miometrio, a través
del traspaso de iones (principalmente Ca+ y K+), razón por la cual se producen las contracciones uterinas. Mientras no se desarrollen
estas uniones, en teoría, las contracciones no son efectivas.

Se produce el reblandecimiento y borramiento del cuello uterino

Aumento de los receptores de la oxitocina, que tiene como función estimular las contracciones uterinas. Esta hormona es sintetizada
por la mujer de manera fisiológica, pero también es producida de como principio activo de un fármaco y se utiliza para inducir el parto
o para coordinar las contracciones uterinas de manera exógena en determinadas situaciones. (Si se le inyecta este fármaco a una
mujer con menos de 36 semanas no se logrará el efecto deseado por la ausencia de estos receptores y de las uniones GAP).

Finalmente en esta etapa, se forma el segmento inferior, que está ubicado entre el cuerpo uterino y cérvix, en la parte anterior del
útero, que corresponde a un adelgazamiento del miometrio; no tiene tanta importancia en el parto vaginal, pero es muy importante
en la cesárea ya que al ser la parte más delgada es la que se ocupa para realizar la extracción fetal con mayor facilidad y además
produce menos sangrado.

FASE 2 O TRABAJO DE PARTO:

Se produce habitualmente en la semana 40 (fecha probable de parto), sin embargo, depende de cada mujer. Este trabajo de parto se
caracteriza por contracciones uterinas coordinadas y frecuentes, por una triple gradiente descendente, por una dilatación cervical
progresiva, por el descenso fetal y, finalmente la expulsión del feto y los anexos.
FASE 3 O RECUPERACIÓN:
Esta fase es conocida también como puerperio, y dura 4-6 semanas post-parto. Algunos conceptos:
- Puerperio temprano: Da inicio a la lactancia y conducta maternal, apego, producción de leche, etc.
- Involución uterina: Disminuye de tamaño. Se dice que a las 6 semanas el útero debe tener el mismo tamaño que antes del
embarazo.
- Recuperación de la fertilidad: Entre las semanas 4-6 se recupera la fertilidad en un porcentaje mínimo de pacientes especialmente
en las pacientes que no están dando pecho, recordar que la lactancia es un método anticonceptivo natural, pero tener en cuenta
que no es 100 % eficaz. Por lo tanto luego de esta etapa a las pacientes se les debe indicar un método anticonceptivo.

DETERMINISMO DEL PARTO

Es el mecanismo fisiológico que permite el inicio del trabajo de parto. Lamentablemente en los humanos, es un mecanismo que no
está bien dilucidado, en el resto de la especies se sabe cuál es el factor que gatilla el trabajo de parto.

Pareciera ser el gatillante es la hormona oxitocina que es producida por la neurohipofisis y los anexos, sin embargo, se debe recordar
que hay mujeres que no inician trabajo de parto y hay estudios que muestran que éstas tienen niveles de oxitocina similares a las
embarazadas que si inician la parto. Por lo que se postula un tema con los receptores, tanto en partos prematuros (antes de las 37
semanas) como de mujeres en que nunca se desencadena el parto.

Las prostaglandinas (PG) también se asocian al inicio del trabajo de parto en situaciones patológicas tanto del feto como de la madre,
especialmente infecciones. Sin embargo al igual que en la oxitocina se han comparado los niveles de PG en mujeres que inician trabajo
de parto y en mujeres que no inician trabajo de parto y estos son similares. Por lo tanto no siempre sirve como gatillante único. De
forma sintética se ocupa una PG que es misoprostol, y hay un porcentaje de pacientes de término que no inician trabajo de parto con
PG exógenas (la mayoría sí).
La activación miometrial va a estar dada por:
Se han reconocido otras sustancia que también son uterotrofinas, como la
endotelina o factor de agregación plaquetarios, se han demostrado niveles 1. Las uniones GAP permiten que se produzca
altos sobretodo en anexos ovulares, que inducen mayores contracciones una contracción sincronizada del útero.
uterinas, sin embargo, existen mujeres con niveles altos de estas uterotrofinas 2. Aumento de los receptores de uterotrofinas,
que tampoco inician trabajo de parto. como la oxitocina.
3. Disminución del estímulo de progesterona.
En conclusión, el determinismo del trabajo de parto en el ser humano es aún
un misterio, sólo se sabe que existen sustancias que promueven el inicio del
trabajo de parto, ya sea de forma natural, asociado a una patología o como medicamentos, pero no sabemos a ciencia cierta cuál es
mecanismo que engloba o que produce que esta paciente en una determinada fase del embarazo inicie la expulsión del feto.

Una de las razones del parto prematuro puede estar dado por una causa fetal o materna, por ejemplo una infección; en este caso está
dada por la producción de factores y hormonas que median la inflamación. Otra causa, también es una restricción del crecimiento del
feto hace que se produzca una respuesta inflamatoria sistémica y este inicie trabajo de parto, puesto que el feto estará mejor en el
exterior que dentro del útero.
MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS

Corresponde a eventos bioquímicos que participan en la maduración

cervical, que es otro componente fundamental para que no se inicie el Factores que determinan el borramiento cervical:
trabajo de parto. El cérvix es de consistencia firme, en una paciente que
- Aumento de los estrógenos.
está próxima a iniciar el trabajo de parto es que al hacer el tacto vaginal,
- Disminución de la progesterona
su consistencia será más blanda.
- Prostaglandinas
Cambios en el cérvix van a estar dados por: - Actividad contráctil, regular, con intensidad
adecuada.
- Disminución en el contenido total de colágeno. - Aumento de la presión intraamniotica
- Aumento de la solubilidad del colágeno, que es progresiva. - Bolsa de aguas y polo fetal (ejercen presión
- Aumento de procesos colagenolíticos que ayuda a la dilatación cervical).
- Aumento de las PG-1: Ayudan al reblandecimiento del cérvix. Ej: - Reblandecimiento y dilatación cervical.
misoprostol, vía vaginal.

Resumen hasta ahora:

- Fase 0: no se producen cambios orientados al trabajo de parto.

- Fase 1: Comienza en la semana 36, incluye todos los cambios que hemos mencionado.
- Fase 2: Trabajo de parto propiamente tal.
- Fase 3: Puerperio o recuperación a los cambios asociados al trabajo de parto.

TRABAJO DE PARTO

Periodo caracterizado por la presencia de contracciones uterinas dolorosas, coordinadas, que progresiva aumentan en frecuencia,
intensidad y duración, que dilatan el cuello uterino y que terminan con la expulsión del producto de la concepción.

Existe un porcentaje de mujeres que a pesar de alcanzar la maduración del feto y la intervención del equipo médico no llegan al parto
vaginal, esto probablemente se deba a que no ocurrieron los cambios mencionados durante la fase 1 de manera efectiva.

Dentro del trabajo de parto existen fenómenos activos y pasivos.

FENÓMENOS PASIVOS:

1. Formación del segmento inferior

Corresponde a un adelgazamiento del miometrio entre el cuerpo
uterino y el cérvix. La ubicación anatómica es entre cérvix y el
cuerpo uterino, en la parte anterior. Su importancia radica
cuando se produce una cesárea (histerotomía); sangra menos, es
más fácil de suturar. Además la ventaja que tiene es que en el
próximo embarazo esa mujer puede alumbrar por vía vaginal.
Pacientes que tienen que operarse bajo las 36 semanas, como no
hay segmento inferior, la incisión se realiza en el cuerpo uterino
(cesárea corporal) que es la parte del miometrio más gruesa. Esto
implica que el próximo parto de esa mujer debe ser cesárea por
mayor riesgo de rotura uterina.
En mujeres con menos de 36 semanas en las que se han producido contracciones, lo más probables es que el segmento
inferior esté formado. Porque las contracciones son las que determinan la formación del segmento inferior.
 2. Borramiento y dilatación cervical
Hay que considerar que hasta las 37 semanas el cuello uterino es un tubo de
alrededor 2.5 cm, con un orificio cervical interno y externo cerrados, que se
orienta hacia posterior.
Cuando comienza el proceso de borramiento y dilatación, el cuello se hace
más central, se acorta y disminuye su densidad. Si uno hace un cervicometría
vía ecografía es normal a las 37 semanas de 2.5 cm, pero si esta misma
ecografía se hace transvaginal a las 30 semanas y mide 2.5 cm, se habla de
cuello corto; esto debido a que pasadas las 35 semanas el cuello uterino se
comienza a acortar.
Dato: Sobre los 4 a 5 cm de dilatación cervical si las membranas no se han
roto, el profesional debe romperlas para dar paso a la cabeza y así el cuello
siga dilatándose; aunque depende de la formación del cirujano y matronas.
Lo importante es que se produce una dilatación del cérvix, vulva, vagina y
periné, por descenso de cabeza fetal.

3. Expulsión del tapón seroso:

Expulsión de escaso líquido serosanguinolento, que se produce 2 días (24-48

hrs) antes de inicio del trabajo de parto. Están dado por cambios del cérvix y por aumento de las contracciones.
Generalemente es un líquido mucoso con escasa cantidad de sangre. Siempre debe ser observado, examinado y ojalá realizar
ecografía; Ya que puede corresponder a un desprendimiento parcial de la placenta, que es una patología que puede poner
en peligro al feto.

4. Formación de la bolsa de agua

Dilatación del cérvix y protusión de las membranas a través de éste, Para que se produzca debe haber dilatación del cérvix.

5. Mecanismo del parto, que tiene que ver con 4 movimientos del feto en el canal del parto :
a. Acomodación de la cabeza
b. Descenso y encaje
c. Rotación interna
D. Desprendimientos

6. Deformaciones plásticas fetales:

a. Cabalgamiento
b. Bolsa serosanguinea

7. Alumbramiento:
Desprendimiento y excusión de la placenta

8. Hemostasia uterina post- alumbramiento.

En donde se colapsan los vasos uterinos conectados con la placenta. Se produce por las ligaduras vivas de pinard, que se produce
por contracción miometrial y es lo que hace que los vasos uterinos se colapsen.

FENÓMENOS ACTIVOS
1. Contracciones uterinas
Diagrama que muestra cómo se pueden cuantificar
la intensidad de contracciones uterinas,
habitualmente se mide en un periodo de 10
minutos. Además también se puede medir la
intensidad de las contracciones según lo que refiere
la paciente.
También se puede percibir la frecuencia, con
palpación abdominal a la embarazada
Tocográfo: tiene una correa y dos sensores, estos
captan la contracción del miometrio, y lo gráfica en
un papel.
El intervalo entre contracciones también se debe medir (intervalo decalaje).
Se evalúa la actividad uterina con una unidad que se llama Unidad Montevideo que se calcula multiplicando la frecuencia de
las contracciones (en 10 min) x la intensidad promedio de las contracciones.
Triple gradiente:
La triple gradiente descendente es una propagación descendente de las contracciones; el útero a diferencia del corazón no
tiene un marcapasos, sin embargo, las fibras musculares que se contraen primero son las superiores, además la intensidad y
la duración de la fase sistólica en mayor en ese lugar. Esta disposición fisiológica se da para que descienda el feto a través del
canal del parto, ejerza presión sobre el cuello uterino y éste se dilata.
Otra característica de las contracciones uterinas es que dependiendo del nivel de intensidad pueden ser dolorosas, son
involuntarias y existe un marcapasos funcional, ya que fisiológicamente se coordinan las fibras para lograr esta triple
gradiente descendente, pero no existe un área neurológica o eléctrica determinada como en el corazón.
Tipo de contracciones:
- Tipo A: En promedio miden 2 mmHg, no son percibidas por la Tocografía: Mide Frecuencia cardiaca feta +
paciente, ni por la palpación abdominal. Sólo registradas en contracciones uterinas
tocografía.
- Tipo B: Intensidad de 10 – 15 mm Hg se propagan en área más
grande el útero, percibidas por paciente y palpación. Generalmente se producen antes de las 36 semanas, son fisiológicas y
no representan riesgo de parto prematuro.
- En promedio tienen un intensidad 57 mmHg, tono promedio basal (entre contracciones): no mayor a 12 mmHg (si es muy
alta puede colapsar los vasos). Se presentan en la etapa de trabajo de parto, Permiten que feto decienda, hasta 5
contracciones se considera normal y de 250 unidades Montevideo en la etapa de expulsivo (dilatación cervical completa)

Anormalidades en las contracciones uterinas:

- Ondas anómalas generalizadas: Contracciones que no siguen el curso normal de la triple gradiente de concentración, es decir
algunas contracciones que van desde abajo hacia arriba. Esto implica que el trabajo de parto será más larvado y dificultoso o
no se producirá
- Ondas anómalas localizadas: Existen una parte del útero que se contrae y la otra no
- Ondas anómalas de II grado: Se contrae diferentes áreas de útero, lo que puede llevar a hipertonía, es decir, tener muchas
contracciones, aumentando la frecuencia y el tono, lo que puede ocasionar hipoxia fetal.
- Anormalidades en la intensidad de las contracciones:
o Polisistolía: Más de 5 contracciones en 10 min, lo que indicaría que el tono basal está aumentada, produciendo una
mala perfusión feto-placentaria, y mayor riesgo de hipoxia. Se relaciona con disminución de los LCF
(desaceleraciones).
o Hipodinamia: Menos de 3 contracciones en 10 min, se asocia a un trabajo de parto no exitoso ya que no desciende
la cabeza, no se dilata el cuello del útero, probablemente el parto no se va a producir.
- Hipotonía: El riesgo es post-parto, ya que lo más probable es que no se produzca la contracción post- alumbramiento, lo que
se asocia a mayor sangrado.
- Hipertonía: Se asocia a hipoxia fetal.
 El registro basal no estresante (RBNE); Se refiere al registro tocografico antes del trabajo de parto.

Se habla solo de Registro cuando se hace tocografía durante el trabajo de parto

2. Contracciones de la pared abdominal, diafragma y músculos del periné(cooperación de la

madre):
- Pujo materno: Es muy importante que la paciente coopere, realizando contracciones abdominales y del diafragma, se le pide
que tome aire y que no lo bote. Lo ideal sería que se le enseñara antes a la madre. Muchas veces el bebé no nace por la mala
técnica de la madre.
- Refuerza la etapa de expulsión causada por las contracciones uterinas.
- Pueden ser espontáneo o dirigidos, ya que por dolor la paciente también va a pujar.
- Si la paciente más obesa le va a costar más realizar un pujo efectivo, lo ideal es que se prepare la musculatura abdominal
unos 2 a 3 meses antes del parto.

PALPACIÓN ABDOMINAL :

Se pueden percibir la intensidad y frecuencia de las contracciones.

- <15 mmHg; no palpable

- 15-20 mmHg: intensidad leve, duran <30 seg.
- 30-50 mmHg intensidad moderada duran en promedio 45
- >50 mm Hg intensidad alta, duran más de 60 segundos.

ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO

- Borramiento y dilatación cervical, en general hasta los 10 cm
o La mayoría de las pacientes desde que comienzan a tener trabajo de parto, es decir contracciones efectivas y
dolorosas por más de una hora, puede pasar mucho tiempo; si es un paciente nulípara puede tener una fase latente
de más de 20 horas (menos de 3-4 cm de dilatación, borramiento cervical menos de 50%, eliminó tapón mucoso) y
una fase activa (más de 4 cm de dilatación) de aproximadamente 6 horas. Por otro lado una paciente multípara hasta
14 horas, en fase activa la dilatación es de 1,5 cm/hora. También existen pacientes que pueden pasar desde 1 cm de
dilatación hasta la dilatación completa en 1 hora, pero no supera el 10%.
- Expulsivo: Parte con una dilatación cervical completa de 10 cm y termina con la expulsión del feto.
- Alumbramiento: Etapa en la que se expulsa la placenta, puede ser pasivo o activo (se tracciona el cordón, se disminuye el
sangrado). Este último tiene sus riesgos
o No debería durar más 30 minutos post- expulsión
o Sangrado posterior a un parto es de 500 mL, si no se produce la contracción del miometrio se pueden producir
importantes sangrados.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE TRABAJO DE PARTO

- Presencia de 2 o más contracciones uterinas dolorosas de más de 45 seg de duración en un período mínimo de una hora.
Unidades de Montevideo 250.
- Tacto vaginal con un cuello centrado, reblandecido, con un borramiento de más de 50%, al menos 1 cm de dilatación cervical.
- Si una paciente está en una etapa inicial de trabajo de parto y es rural o vive muy lejos del hospital se debe quedar
hospitalizada, por el contrario si es una paciente urbana se le debe decir que vuelva en unas horas porque está próximo a
nacer su bebé.
PARTOGRAMA
- Representación gráfica del trabajo de parto, relaciona la dilatación cervical y el descenso, en función del tiempo.
- Disminuye el uso de Oxitocina 56%, sepsis posparto en un 73%, un el empleo de fórceps en un 30%, cesárea por sospecha
de desproporción céfalo pelviana DCP en un 75 %.
- El registro del parto es fundamental porque ayuda a determinar si la evolución del trabajo de parto es fisiológica o no, y
definir si se necesita cesárea de manera precoz y ver si hay alguna alteración en la madre como fiebre, frecuencia cardíaca,
etc.
- Recordar que la fase latente (2 a 3 cm) y fase activa (+ de 4 cm).