Rev Fed Arg Cardiol.
2015; 44(1): 4-6
Editorial
Los estudios de perfusión miocárdica SPECT Gatillado como
herramienta pronóstica en la enfermedad coronaria siguen
sorprendiendo
The myocardial perfusion SPECT Triggered as a prognostic tool in coronary disease
continue to surprise
Jorge Camilletti, Juan Erriest
Hospital Italiano de La Plata. Unidad de Medicina Nuclear, Área Cardiología. La Plata, Buenos Aires. Argentina
I N F O R M A C I Ó N D E L A RT í C U L O
Recibido el 17 de enero de 2015
Aceptado el 28 de enero de 2015
Online el 31 de marzo de 2015
www.revistafac.org.ar
Los autores declaran no tener
conflicto de intereses
Numerosos estudios han demostrado acabadamente la utili-
dad de la gammagrafía de perfusión miocárdica (SPECT) en
la identificación y estratificación pronóstica de los pacientes
con enfermedad arterial coronaria conocida o sospechada1-3.
Esto llevó en los últimos años, al crecimiento paulatino en
el uso de los estudios de perfusión miocárdica SPECT en
este grupo de pacientes, utilizados tanto como herramienta
diagnóstica como un asesor de riesgo pronóstico.
Debido a una disminución en la disponibilidad de recursos
médicos y a una mayor exigencia por parte de los sistemas
de salud en mejorar el costo-efectividad para el diagnósti-
co de enfermedad coronaria, ha habido un aumento en la
necesidad de utilizar los test no invasivos, en el algoritmo
para identificar los pacientes que más se beneficiarán de es-
trategias invasivas y en quienes el tratamiento conservador
será la elección apropiada4-8.
Un estudio de perfusión miocárdica normal implica un
buen resultado clínico con tasas de eventos cardíacos y
muerte por cualquier causa comparable a los de la pobla-
ción general, presentando una tasa de eventos duros <1%
durante el primer año9.
Diversos trabajos han examinado el período de garantía de
un estudio de perfusión miocárdica normal. Hachamovitch
y col. en una serie de 7376 pacientes con estudios de per-
Autor para correspondencia: Dr. Jorge Camilletti. Avenida 51 Nº 1725 e/ 29 y 30. La Plata (B1900AXI). Buenos Aires, Argentina.
e-mail: jcamil@speedy.com.ar
Los editoriales representan la opinión de los autores no
necesariamente las del Comité Editorial de la Revista FAC.
Palabras clave:
Perfusion miocárdica
SPECT Triggered
Enfermedad arterial coronaria
Herramienta pronóstica
Keywords:
Myocardial perfusion
SPECT Gatillado
Coronary artery disease
Prognostic tool
fusión miocárdica de estrés normales seguidos durante un
período de 2 años encontraron que en pacientes sin antece-
dentes de enfermedad coronaria el riesgo anual de muerte e
infarto agudo de miocardio fue de 0.4%10. Elhendy y col. en
una serie de 218 pacientes referidos para realizarse un estu-
dio de perfusión miocárdica de estrés, encontraron una tasa
de eventos duros, muerte e infarto agudo de miocardio, de
0,7% durante los cinco años de seguimiento11.
En un trabajo presentado por nuestro grupo12, evidencia-
mos en un total de 782 pacientes con estudios de perfusión
miocárdica normales y de bajo riesgo, de acuerdo al score
de suma de estrés y score de diferencia (SSS <8 y SDS <4), la
exactitud del método en discriminar el riesgo entre ambos
grupos, así como su alto valor predictivo negativo en el se-
guimiento a largo plazo, con una muy baja tasa de eventos
duros en los primeros cuatro años de seguimiento, menor
al 1%, lo que podría definirse como el período de garantía
del método.
Véase el editorial publicado en páginas 25-37
En el artículo publicado en este número de la Revista de
la Federación Argentina de Cardiología, Lucas Gutiérrez
y col. observaron que utilizando los valores de semicuan-
 J. Camilletti et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2015; 44(1): 4-6
tificación de perfusión, categorizaron subgrupos de análi-
sis observando la incidencia de eventos. Los pacientes con
defecto de perfusión miocárdica moderado a severo en el
stress (SSS >8) comparados con aquellos que muestran (SSS
<8) presentaron una incidencia del 34,7% vs 8,4% para even-
tos combinados y 25% vs 3,6% para revascularización con
valor de p ≤0,0001 respectivamente. La presencia de isque-
mia moderada a severa (SDS >4) comparado con pacientes
que mostraban (SDS <4) presentó una incidencia de 39,1%
vs 9,8% para eventos combinados y 32,6% vs 4,5% para re-
vascularización con valor de p≤0,0001 respectivamente.
Por otra parte, con la aparición de nuevas técnicas de ima-
gen software, ha sido posible obtener durante el mismo es-
tudio de perfusión miocárdica SPECT Gatillado no sólo los
datos de perfusión miocárdica, sino también la fracción de
eyección (F.E.V.I), los volúmenes ventriculares, la motilidad
y el engrosamiento parietal del ventrículo izquierdo13, mos-
trando una excelente correlación cuando se las comparó
con otras técnicas de imágenes14.
En un estudio publicado por nuestro grupo15, los pacientes
con cardiopatía isquémica, presentaron una FVI post esfuer-
zo inmediato claramente diferente de la obtenida en reposo.
Esta diferencia se manifestó en una caída en la FEVI, un in-
cremento en el VFS y en alteraciones de la motilidad parietal
en el post esfuerzo. El comportamiento anormal de la FVI,
interpretado como secundario al atontamiento miocárdico
post-isquémico, se observó en 70% (35 / 50) de los pacientes
del grupo con isquemia en el estudio de perfusión.
El fenómeno denominado "atontamiento miocárdico" se
describe en pacientes que desarrollan isquemia provocada
por el esfuerzo. La disfunción mecánica inducida por la is-
quemia y que persiste luego de finalizado el estrés, puede
tener una duración variable, como ha sido señalado en mo-
delos experimentales16.
En el artículo publicado en este número de la Revista de
FAC, Lucas Gutiérrez y col. observaron que los pacientes
con perfusión miocárdica normal presentaron en el esfuer-
zo una FEVI 66% ± 9%; VFD= 85ml ± 31ml; VFS 31ml ±
20 ml; mientras que los pacientes con perfusión miocárdica
anormal presentaron al esfuerzo FEVI 54% ± 15%; VFD=
114ml ± 57m; VFS= 60 ml ± 52 ml, éstas diferencias fueron
significativas con valor de p ≤0,0001.
La presencia de eventos combinados durante el seguimien-
to prevaleció en pacientes con FEVI deteriorada en repo-
so (40% vs 8,7%), la FEVI deteriorada al esfuerzo (41% vs
8,2%) y con la caída de la FEVI ante el esfuerzo (40% vs 10%)
con valor de p ≤0,0001 respectivamente.
En base a estos datos, podemos decir que los pacientes con
isquemia miocárdica muestran frecuentemente alteración
de la FVI en el post esfuerzo. En contraste, los pacientes
con perfusión normal no presentan cambios significativos
en la FVI en el post esfuerzo. Esta diferencia en el compor-
tamiento entre ambos grupos, se encuentra en íntima re-
lación con el pronóstico de los pacientes, mostrando una
peor evolución en aquellos con deterioro de la FEVI, siendo
5
estos datos predictores útiles de eventos cardíacos en el se-
guimiento alejado de pacientes con isquemia miocárdica.
Varios autores han publicado que los estudios de perfusión
miocárdica SPECT Gatillado son costo efectivos cuando se
utilizan como primer escalón en la toma de decisiones para
definir como evaluar a los pacientes con sospecha de enfer-
medad arterial coronaria, reservando la angiografía coronaria
sólo para aquellos pacientes con isquemia inducible, demos-
trando que esta estrategia de manejo, disminuye la frecuencia
de eventos, mejora el pronóstico de los pacientes con enfer-
medad coronaria conocida o sospechada y disminuye los cos-
tos en salud, según lo demostrado por el End Study17.
Trabajos como el publicado por Hachamovich y col., de-
muestran que la cuantificación de la isquemia miocárdica
en un estudio de perfusión SPECT Gatillado define el ries-
go de los pacientes e incluso nos permite diferenciar aque-
llos que se beneficiarán de la revascularización (extensión
del monto isquémico >12% del ventrículo izquierdo) versus
aquellos en los cuales el tratamiento médico será de elec-
ción (extensión del monto isquémico <12% del ventrículo
izquierdo).
Otros parámetros que permiten definir el riesgo y ayudan a
decidir la conducta a seguir, conservadora o invasiva, son la
extensión y severidad de los defectos de perfusión >20 % de
la masa de ventrículo izquierdo comprometida, la fracción
de eyección ventricular izquierda y los volúmenes ventri-
culares que han mostrado ser predictores independientes
de riesgo cardiovascular18,19.
Durante años la forma de abordar el tratamiento de la enfer-
medad coronaria ha sido invasiva, respondiendo al llama-
do reflejo óculo estenótico, gatillo de muchas angioplastias
y cirugías de revascularización miocárdica innecesarias, a
pesar de la evidencia que no avala la revascularización de
lesiones anatómicas sin isquemia demostrable, porque no
mejoran el pronóstico de los pacientes. Los resultados del
estudio FAME, ayudaron a dirimir esta cuestión demos-
trando que sólo los pacientes con lesiones angiográficas que
presentaron compromiso de la reserva de flujo fraccional
(indicador de lesión limitante de flujo, que provoca isque-
mia) eran los que se beneficiaban con la revascularización,
presentando una sobrevida libre de eventos duros signifi-
cativamente mayor, en el seguimiento a dos años, y además
esta estrategia demostró reducción de los costos en salud20.
El artículo de Lucas Gutiérrez y col. publicado en esta edi-
ción de la Revista21, muestra el valor de adicionar a la infor-
mación de perfusión miocárdica la FVI al discriminar gru-
pos con diferente pronóstico durante el seguimiento. Los
autores observaron que el grupo de pacientes con perfusión
anormal y FEVI deteriorada presentaron al año del segui-
miento 40% de eventos combinados vs un 20% del grupo
perfusión anormal con FEVI normal vs un 2,5% del grupo
perfusión normal con FEVI normal y 0% del grupo perfu-
sión normal con FEVI deteriorada. A 2 años de seguimiento
la población más comprometida presentaba más del 50% de
eventos. p≤0,0001.
6 J. Camilletti et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2015; 44(1): 4-6
Limitaciones del estudio
El artículo publicado por Gutiérrez y col. presenta algunas
limitaciones que se deben señalar: el hecho de ser un estu-
dio observacional, no randomizado, el tamaño de la mues-
tra y la cantidad de eventos adversos registrados durante el
seguimiento impiden sacar conclusiones absolutas. La falta
de información acerca de la indicación apropiada del estu-
dio de perfusión miocárdica; como también el detalle de la
medicación que recibían antes de realizarse el test y el im-
pacto pronóstico del manejo y del tratamiento médico post
SPECT Gatillado dificultan su análisis y atenúan la fuerza
de sus conclusiones.
Implicancias clínicas del presente estudio
El artículo publicado por Gutiérrez y col, en este número
de la Revista de la Federación Argentina de Cardiología (21),
analizó el valor pronóstico adicional del SPECT-Gatillado
en predecir eventos e incorporó a los datos de perfusión
aquellos de la FVI y motilidad parietal, tanto en imágenes
de reposo como en las de post esfuerzo inmediato.
CONCLUSIONES
Los estudios de perfusión miocárdica SPECT Gatillado son
una herramienta válida para estratificar el riesgo de los
pacientes con enfermedad arterial coronaria, llave para de-
cidir la conducta terapéutica a seguir: tratamiento médico
óptimo o revascularización miocárdica.
A partir de los resultados presentados por Gutiérrez y col,
la información recabada debería investigarse en forma sis-
temática en la población de pacientes que son referidos a un
test de perfusión miocárdica, dada la importante utilidad
clínica reportada en el presente trabajo.
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