Vicepresidencia 

de Desarrollo Laboral 
     Gerencia de Salud y Seguridad Laboral 

SOLICITUD DE REEMBOLSO Y CARTA AVAL

Tipo de Solicitud

REEMBOLSO CARTA AVAL

Nuevo Intervencion quirurgica por Maternidad

Continuos Intervencion quirurgica General
Lentes Correctivos Cirugia Correcion de Miopia
Donativo de tratamiento ortopedicos Protesis e Impleantes para cirugias funcionales
Tratamiento Odontologico

Datos Generales

Nombre del Empleado: Cédula de Identidad Fecha de Ingreso

V-
E-
Cargo: Teléfono o Extensión:

Ubicación Administrativa:

Datos del Beneficiario

Apellidos y Nombres del Beneficiario: Cédula de Identidad:

V-
E-

Parentesco: Monto de la Solicitud:

Madre Hijo Titular Reembolso

Padre Cónyuge Carta Aval

Consignacion de la Documentacion (original y una (1) copia)

Facturas Originales Copia de la Cedula de Identidad del Empleado

Informe Médico Copia del Carnet
Estudios Practicados Dos Presupuestos de Clinicas Afiliadas
Otros (Indique)

DIAGNÓSTICO:

OBSERVACIONES O COMENTARIOS

Fecha de Elaboración

Firma del Empleado Recibido por la Gcia. de Salud y Seguridad Laboral