Terapia Basada en LEGO→

Ficha de Evaluación de Entrevista de Admisión.

La entrevista original se encuentra en inglés en : Baron-Cohen, S., De La Cuesta, G. G., LeGoff, D.

B., & Krauss, G. W. (2014). LEGO®-Based Therapy: How to build social competence through
LEGO®-based Clubs for children with autism and related conditions. Jessica Kingsley Publishers.

Traducción y adaptación al español con permiso del Dr. Daniel LeGoff por Lic. Cynthia D’Agostino
para uso clínico, de investigación y formación.

Fecha:
Entrevistador:
Entrevistado:
Datos Personales:
Información:
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Edad cronológica:
Padres/Cuidadores a cargo:
Dirección:
Teléfono:
Email:
Escuela/Institución:

Información del Desarrollo

CI Actual o estimado Escala Completa CI Total: CI Verbal: CIP:

Conducta Adaptativa:
Lenguaje:

Por encima del promedio de la edad

Acorde a la edad

Retraso Leve

Retraso Moderado

Retraso Severo

1
Comunicación

Por encima del promedio de la edad

Acorde a la edad

Retraso Leve

Retraso Moderado

Retraso Severo

Desarrollo Social

Por encima del promedio de la edad

Acorde a la edad

Retraso Leve

Retraso Moderado

Retraso Severo

Motricidad fina

Por encima del promedio de la edad

Acorde a la edad

Retraso Leve

Retraso Moderado

Retraso Severo

Motricidad Gruesa

Por encima del promedio de la edad

2
Acorde a la edad

Retraso Leve

Retraso Moderado

Retraso Severo

Diagnóstico primario
Eje I
Eje II
Eje III
Eje IV
Eje V

Otros Diagnósticos o comorbilidades:

Tratamientos previos y/o actuales:

Medicación:

Escolaridad:

Grado/Año: Apoyos escolares:

Modificaciones:

Desarrollo Social

Amistades
Preferencia en relación a sus pares
Actividades de juego

Características Autistas
3
Conductas estigmatizantes o
Estereotipadas

Intereses obsesivos o especiales

Conductas interfirientes o disruptivas:

¿Causas y ambientes donde

presenta conductas interfirientes?

¿Causas y ambientes donde

presenta conductas pro-sociales?

4
5