CASO CLÍNICO

Mujer de 60 años que ingresa al servicio de cirugía del hospital Sergio E. Bernales con DX Cáncer de pulmón
diagnosticado en 2017 en tratamiento con Tarceva 25mg, actualmente en estadio IV. En el último TAC de control de
hace 4 meses se observó lesión pseudonodular peri hiliar derecha sin poder diferenciar entre recidiva tumoral o
atelectasia. Actualmente, presencia de abundante líquido pleural derecho con atelectasia

Acudió al servicio de Urgencias por tos, disnea y mal estado general. Refiere a su ingreso disnea de esfuerzo moderado,
que ahora ha aumentado hasta hacerse de mínimos esfuerzos, refiere que no puede cambiar de posición en la cama.
febril, y sin dolor torácico. Refiere expectoración de secreciones desde hace una semana, fue valorada atendido por su
médico indicando tratamiento con azitromicina durante 3 días y prednisona 15 mg por sospecha de bronquitis aguda
desde hace 1 día. Refiere vivir con sus familiares y tener una señora que lo cuida durante el día y haber dejado de fumar
hace 3 años porque “fumaba 8 cigarrillo al día desde los 17 años”. Comenzó a recibir terapia psicológica y asistió al
servicio de psiquiatría durante medio año desde que se enteró de su enfermedad. Afirma “siempre me encuentro triste,
he perdido la fuerza y he llegado a usar andador ” ”el año pasado sufrí una caída desde entonces tengo un dolor costal”

.Desde hace 1 año siempre uso CBN.

I. VALORACIÓN
1.1. Datos de filiación:

• Edad: 60 años
• Sexo: femenina
• Estado: casada
• Ocupación: Nana

1.2. Motivo de ingreso:

Es ingresada en Urgencias por tos, disnea y mal estado general

1.3. Diagnostico:

Cáncer de pulmón diagnosticado en 2017

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

subjetivos objetivos

1. Patrón percepción • Edad: 60 años

manejo de la salud
• Sexo: femenina

2. Patrón nutricional • Peso: 75 Kg.

metabólico
• Altura 155 cm

• IMC: 31.22
(Obesidad tipo I).
 3. Patrón de eliminacion

4. Patrón de actividades • Tensión arterial:

y ejercicio 147/73 mmHg.
• Frecuencia cardiaca:
96 lpm.
• Frecuencia
respiratoria: 23 rpm.
• Temperatura
timpánica: 37.4 º C.
• Saturación con O2 a
2 litros: 89%.

5. Patrón de
alteraciones del
sueño

6. Patrón cognitivo
• Paciente refiere
perceptivo
una caída que
tuvo el año
pasado desde ahí
tiene dolor costal

7. Patrón autopercepción
- autoconcepto

8. Patrón rol -relaciones

• Paciente refiere
cuidaba a una

señora durante
el día

9. Patrón sexualidad -
reproducción

10. Patrón de
adaptación / tolerancia
al estrés

11. Patrón valores y

creencias

II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTI

 Grupo de datos Base teórica Análisis e interpretación Problema Factor
significativos de datos
por dominios

Experiencia sensitiva y (00132) Caída

DOMINIO 12: emocional desagradable el a
ocasionada por una lesión Paciente de 60 años de edad nos Dolor Agudo desde
Confort
tisular real o potencial. refiere tener dolor agudo en la dolor
Clase 1: escala 4 de Eva por una caída costal
que tuvo hace un año atrás.
Confort físico

Dx:

(00132) Dolor Agudo

DOMINIO 12: Percepción de falta de Paciente de 60 años de edad (00214) dismi

tranquilidad ; alivio y nos refiere tener una caída y no Disconfort la fue
Confort transcendencia en las muscu
poderse movilizarse en cama
dimensiones física; ambiental o social.
Clase 1:

Confort físico

Dx:
(00214) Disconfort

Expresa sentir fiebre y aumento Paciente mujer de 60 tiene (00007) Enferm

DOMINIO 11: en su frecuencia respiratoria observa una temperatura de
37.4 Hipertermia traum
ocasionada por una
Seguridad / protección

CLASE 6:

Termorregulación
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termorregulación afectando su
organismo biológico.
encima del rango norma
DOMINIO 2: Problema en la cual el individuo Paciente mujer de 60 tiene un (00232) Ingest
acumula un nivel excesivo de grasa peso de 75kg con una altura Obesidad en rel
Nutrición para su edad, sexo, que excede los de 155 cm y un IMC de 31.22 las ne
niveles de sobrepeso. (Obesidad tipo I). metab
CLASE 1:

Ingestión

III. FASE DE PLANEACIÓN

a. Priorización de los diagnósticos enfermeros
1. Dolor agudo r/c Caída que tuvo el año pasado desde ahí tiene dolor costal e/p Escala dolor EVA: 4.
2. Disconfort r/c disminución de la fuerza muscular e/p no puede cambiar posición en la cama.
3. Hipertermia r/c enfermedad o traumatismo m/p aumento de temperatura corporal por encima del rango normal 4.
Obesidad r/c Ingesta excesiva en relación con las necesidades metabólicas e/p IMC superior a 30 kg/m2
5. Afrontamiento inefectivo r/c terapias psicológicas m/p triste desde que se enteró de su enfermedad.
6. Protección respiratorio ineficaz r/c abuso de sustancias m/p fumar 8 cigarrillos al día desde los 17 años
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III PLANIFICACION IV. EJECUCION: Plan de Cuidados de Enfermería

DIAGNÓSTICOS NOC NIC FUNDAMENTO CIENTÍFICO
DE ENFERMERÍA OBJETIVOS GENERAL INTERVENCIONES DE
(PRIORIZADOS) Y ESPECIFICOS ENFERMERÍA

DOMINIO 12: DOMINIO V: DOMINIO 1:

Confort Salud percibida Fisiológico: Básico • El personal de salud en la

valoración debe tener en
Clase 1: CLASE: CLASE: cuenta la localización del
dolor ya con ello se
Confort físico Sintomatología Fomento de la comodidad asegurar el procedimiento
(2102) Nivel de dolor (2102) Nivel de dolor
indicado
DX:
con el paciente
(00132) 210201: Dolor referido (2- • Realizar una valoración
Caída exhaustica del dolor
Dolor agudo r/c 4) 210208: Inquietud (2- que
que incluya localización;
tuvo el año pasado 4)
tiene dolor duración; frecuencia e
desde ahí intensidad; así como • La Admistracion de
costal Escala como los factores.
e/p dolor analgésicos es importante ya
EVA: 4 que ayudara a aliviar el
• Asegurarse de que el dolor; pero debe ser con
paciente reciba atención prescripción médica.
analgésica inmediata.

DOMINIO 12: DOMINIO I: DOMINIO 1: El personal debe estar

completamente capacitado para
Confort Salud funcional Fisiológico: Básico asistir al paciente e informar al
familiar de los tipos de ejercicios a
Clase 1: CLASE C: CLASE: A
realizar.
Confort físico Movilidad Control de actividad y ejercicio

Dx: (0208) Movilidad (0226) Terapia de ejercicio:

(00214) Disconfort r/c
disminución de la fuerza
muscular e/p no puede
cambiar posición en la
cama.
control muscular.
020803: Movilidad
muscular (2-4)
• Explicar el fundamento
020802: Mantemiento de
la posición corporal (2- del tipo de ejercicio y
4) el
protocolo al paciente /
familia.
 • Ayudar al paciente a
desarrollar el
protocolo
de ejercicios para
conseguir resistencia;
fortaleza y flexibilidad.

DOMINIO 11: DOMINIO II: DOMINIO 2: Paciente se encuentra internado el

personal de salud tiene que vigilar
Seguridad / Salud fisiológica Fisiológico: complejo los signos vitales para poder notar
algún cambio a tiempo y poder dar
protección Clase 6: CLASE: M
una solución, para evitar algún
CLASE I: agravamiento de su enfermedad, la
Termorregulación Termorregulación
temperatura del paciente debe de
Regulación metabólica
DX: (3780) Tratamiento de hipertermia regresar dentro del rango normal y
para esto puede recibir medicación o
0800: Termorregulación
Hipertermia r/c algún tipo de cambio de ambiente.
enfermedad o
• Monitorización de los
080001: Temperatura
traumatismo m/p signos vitales.
cutánea aumentada (2-4)
aumento de • Precauciones con
temperatura corporal 080019: Hipertemia (2-
por encima del rango 4) sustancial hipertermia maligna.
normal Leve a
• Regulación de la
temperatura.
intraoperatoria

DOMINIO 2: DOMINIO III: DOMINIO 1: Para el manejo del peso de un

paciente se debe convencer y animar
Nutrición Salud Psicosocial Fisiológico Básico para que salga de él mejorar su
alimentación y tener un mejor estilo
CLASE 1: CLASE: de vida
Clase D:
Ingestión
Apoyo nutricional
DX:
01260-Manejo del peso:

Downloaded by MARYORY TATIANA MATIAS PUESCAS (mmatiaspu20@ucvvirtual.edu.pe)

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 Ingesta Bienestar psicológico -Tratar con el paciente la relación
Obesidad r/c entre la ingesta de alimentos, la
excesiva en relación actividad física y la ganancia de
01209-Motivación
con las necesidades peso y la pérdida de peso.
metabólicas e/p IMC -Animar al paciente a
(0120910) : Expresa la
superior a 30 kg/m2 establecer metas realistas de
creencia en la capacidad
pérdida de peso
para realizar la acción (2-
4)

(0120911): Expresa la
ejecución conducirá al
resultado deseado(2-4)

V. EVALUACION
EVALUACION

DOMINIO DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS ENJUICIAMIENTO DE

CLASE ESPERADOS DE LA CONSECUCIÓN DE
EVOLUCIÓN RESULTADOS/INDICADORES

DOMINIO (00132) DOMINIO V: 210201: Dolor 210201: Dolor En este diagnóstico se ha

12: Dolor agudo r/c referido referido (2-4) conseguido mejorar el
Caída que tuvo el Salud percibida compromiso del paciente de
Confort año pasado desde 210208: Inquietud 210208: un nivel sustancial a leve.
ahí tiene dolor CLASE: Inquietud (2-4)
Clase 1: costal Escala
e/p Sintomatología
Confort físico dolor EVA: 4 Puntaje de entrada:
(2102) Nivel de
dolor 4 Puntaje de

salida: 8 Puntaje

Diana: 8

DOMINIO Dx: DOMINIO I: 020803: 020803: En este diagnóstico se ha

12: (00214) Movilidad Movilidad conseguido mejorar el
Disconfort r/c Salud funcional muscular muscular (2-4) compromiso del paciente de
Confort disminución de la
fuerza muscular
un nivel Sustancialmente
CLASE C: 020802: 020802:
Clase 1: e/p no puede Mantemiento de Mantemiento de comprometido a Levemente
cambiar posición Movilidad la posición la posición Comprometido
Confort físico en la cama corporal corporal (2- 4)
(0208) Movilidad

Puntaje de entrada:

4 Puntaje de

salida: 8 Puntaje
 Diana: 8
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DOMINIO DX: DOMINIO II: 080001: 080001: Paciente femenina de 60

11: Temperatura Temperatura años a conseguido mejorar
Hipertermia r/c Salud fisiológica cutánea cutánea el compromiso del paciente
Segurida enfermedad o aumentada aumentada (2-4)
de un nivel sustancial a
d/ traumatismo
protecció 080019: 080019: leve.
m/p aumento CLASE I:
n Hipertemia Hipertemia (2-4)
de temperatura
Regulación sustancial
Clase 6: corporal por Puntaje de entrada:
encima del metabólica
Termorreg rango normal 4 Puntaje de
ula ción 0800:
Termorregulación salida: 8 Puntaje

Diana: 8

DOMINIO DX: DOMINIO III: (0120910) : (0120910): Se logró obtener el puntaje

2: Expresa la Expresa la diana esperando; aumentado
Salud creencia en la creencia en la en el estadio del paciente de
Obesidad r/c
Nutrición capacidad para capacidad para
Ingesta realizar la acción sustancial a leve referente a
Psicosocial realizar la acción
excesiva en (2- 4) la obesidad
CLASE 1: relación con las
necesidades CLASE:
Ingestión (0120911):
metabólicas e/p (0120911):
Bienestar Expresa la
IMC superior a ejecución Expresa la
30 kg/m2 psicológico ejecución
conducirá al
resultado deseado conducirá al
01209-Motivación resultado
deseado (2-4)

Puntaje de entrada:

4 Puntaje de

salida: 8 Puntaje

Diana: 8