Am p u t a c i o n e s Cuál debe ser nuestra respuesta para salvar la vida del paciente

y rescatar su miembro amputado

CYNTHIA BLANK-REID, RN, MSN, CEN

18 Nursing 2004, Volumen 22, Número 2


t r au m át i cas
En un momento de distracción, mientras trabajaba con su
sierra eléctrica de mesa, Luis H., de 50 años de edad, se cortó
4 dedos de su mano izquierda.
Carla R., de 30 años de edad, está cortando la hierba con
una podadora eléctrica, cuando ésta se atasca. Sin
desconectarla, Carla quita una acumulación de hierba húmeda
que ha quedado atrapada. De manera súbita, la máquina
detenida “vuelve a la vida” y le atrapa la mano derecha.
Grave
a m put
aci ón
Si Luis o Carla fueran vecinos nuestros, ¿cómo
podríamos ayudarles?
Las amputaciones traumáticas como éstas, que amenazan
la vida y el miembro afectado, constituyen una urgencia
médica. Sólo una actuación rápida por nuestra parte puede
hacer que el paciente evite la situación de shock y que
pueda conservar las partes del cuerpo que han sufrido
amputación, y aumentar así las posibilidades de que se
puedan reimplantar.
En este artículo se describe cómo se deben prestar los
cuidados de urgencia en el propio escenario del accidente,
así como en el hospital, y se exponen también los factores
que influyen en la decisión de reimplantar una parte del
cuerpo que ha sufrido amputación. En primer lugar, vamos
a considerar cómo influye en el paciente el tipo de
amputación traumática que ha sufrido.
Causas de pérdida del miembro
En general, las enfermedades vasculares son las
responsables de la mayor parte de los casos de amputación
quirúrgica. La amputación traumática es la segunda causa
más frecuente de pérdida de un miembro y tiene una
incidencia mayor en las personas que trabajan en el campo
y en el medio industrial, las personas que conducen una
motocicleta y las que utilizan equipos eléctricos (sierras
eléctricas, segadoras o podadoras, y máquinas de
eliminación de nieve mediante corriente de aire). El
paciente típico es un varón, de 15 a 30 años de edad,
aunque cualquier persona puede ser víctima de una
amputación traumática.
Las amputaciones se pueden clasificar en parciales y
completas. En una amputación completa, la parte afectada
del cuerpo queda separada completamente del mismo. La
amputación parcial tiene lugar cuando hay algo de hueso,
de tejido o de músculo que mantiene en parte unida al
cuerpo la zona afectada.
Las amputaciones también se pueden clasificar según el
grado de lesión de los tejidos blandos, los nervios y los
vasos. Una amputación limpia, o en guillotina, presenta
bordes nítidos y bien definidos, así como una lesión de
carácter localizado en los tejidos blandos, los nervios y
los vasos. En este tipo de amputación es más fácil la
reimplantación de la zona amputada.
En la amputación por aplastamiento hay una lesión más
intensa de los tejidos blandos, especialmente de la capa
íntima de las arterias. La lesión de los tejidos blandos
puede ser localizada o extenderse hasta una cierta distancia
del borde de la herida. Debido a que el tejido lesionado
debe ser extirpado, la reimplantación tiene menos
posibilidades y, en los casos en que es posible, el miembro
puede mostrar una recuperación funcional menor que la
que tiene lugar tras una amputación limpia.
La amputación por arrancamiento se debe a una distensión
forzada con desgarro tisular. Los nervios y los vasos
sanguíneos muestran un desgarro en diferentes zonas de la
parte lesionada. Debido a que este traumatismo conlleva
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una lesión intensa de los tejidos blandos, el hueso, los
nervios y los vasos sanguíneos, el pronóstico respecto al
rescate del miembro es malo.
¿Es posible salvar el miembro?
Gracias a las modernas técnicas de cirugía
microvascular, es frecuente la reimplantación de
los dedos de las manos y de los pies, así como de los
miembros, tras una amputación traumática. La técnica
de revascularización, también denominada cirugía de
reconstrucción o de rescate del miembro, consiste en la
reinserción de una parte del cuerpo que ha sufrido una
amputación incompleta. La técnica de reimplantación
consiste en el restablecimiento en su localización de una
parte del cuerpo que ha sufrido una amputación completa.
Los factores que se citan a continuación influyen en
las posibilidades de conseguir la reinserción adecuada:
• Tipo de amputación. El mecanismo de lesión es el
factor que influye en mayor medida sobre los
resultados: la reinserción tiene menos posibilidades tras
una lesión por aplastamiento grave, una lesión por
arrancamiento o una amputación con lesión de las
estructuras nerviosas. Las amputaciones limpias y las
amputaciones que sufren los niños sanos son las que se
acompañan de mejores resultados.
La escala Mangled Extremity Severity Score se utiliza
para establecer el nivel de gravedad en los traumatismos
del miembro inferior, y está fundamentada en el grado
de lesión de los tejidos esqueléticos y blandos, el grado
de isquemia en el miembro, el nivel de shock y la edad
del paciente. Las puntuaciones oscilan entre 2 y 14; el
rescate del miembro tiene más posibilidades cuando la
compresión es de 6 o menor.
• Localización. Las reimplantaciones que se efectúan
en el miembro superior suelen tener mejores resultados
que las que se llevan a cabo en el miembro inferior, en
el que suele estar afectada una mayor masa muscular.
No obstante, las amputaciones por arrancamiento, así
como las amputaciones de dedos únicos proximales a
la inserción del músculo flexor común superficial de
los dedos de la mano (un músculo del antebrazo que
realiza la flexión de las articulaciones interfalángicas
proximales), tienen menos posibilidades de
reimplantación con buenos resultados.
• Tiempo de isquemia. Los miembros amputados que
contienen una gran cantidad de tejidos blandos, como
en el antebrazo, muestran una tolerancia menor a la
isquemia. Éstos se pueden reimplantar en un período
de 6-8 h desde el momento de la lesión. En la mayor
parte de los casos, es posible una reimplantación con
buenos resultados de los dedos hasta 8 h después de la
lesión si se mantienen en caliente, y hasta 24 h después
si se mantienen en frío. La intensidad de la lesión en la
zona afectada durante su conservación, así como el
grado de contaminación de la misma, son factores que
también influyen.
• Coexistencia de otras lesiones o enfermedades
médicas. Las situaciones de nutrición insuficiente del
paciente, las alteraciones psicológicas o fisiológicas (como
la diabetes, la arteriopatía periférica y la hipertensión) o
los cuadros de descompensación (hipotensión sistémica)
son factores que dificultan la reimplantación. Las personas
que consumen cigarrillos también tienen menos
posibilidades de conseguir una reimplantación adecuada,
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Rescate de una zona corporal amputada
Al cuidar a un paciente que ha sufrido una amputación corporal,
y con objeto de mejorar las posibilidades de la reimplantación,
la enfermera debe proceder a lo siguiente:
• Limpiar la zona afectada del cuerpo sólo lo suficiente como para
eliminar la suciedad y los restos visibles.
• Proteger la zona afectada del cuerpo con ropa limpia (o un vendaje
estéril empapado en suero salino estéril o en solución de Ringer lactato).
• Colocar la parte afectada en una bolsa de plástico cerrada o en un
contenedor seco, e introducir la bolsa o el contenedor en una mezcla
de agua y hielo, o bien en un envase de enfriamiento aislado que
contenga hielo. El miembro amputado no debe establecer contacto
directo con el agua o el hielo, y no se debe congelar; la congelación
puede lesionar el tejido y disminuir las posibilidades de reimplantación.
No se debe utilizar nunca hielo seco como agente de enfriamiento,
debido a que incrementa la formación de cristales y la lesión tisular.
• Si no se puede obtener agua o hielo, es necesario mantener alejado
del calor el miembro amputado.
• El contenedor del miembro amputado debe ser identificado con
el nombre del paciente y la parte del cuerpo que contiene, y se debe
enviar al hospital.
debido a que presentan un riesgo mayor de formación de
trombos en los vasos reparados.
• Edad del paciente. Las reimplantaciones tienen
menos posibilidades de éxito cuando el paciente
presenta una edad avanzada, debido a la existencia de
otras enfermedades, la necesidad de un período de
tiempo mayor para la curación de las heridas y los
cambios vasculares que tienen lugar con la edad.
Asimismo, la edad influye en la recuperación funcional.
Muchas personas de edad avanzada no están en una
forma física tan buena como las personas jóvenes, lo
que hace que su rehabilitación sea más difícil.
Primeros auxilios en el escenario del
accidente: el papel de la enfermera
Si usted es la primera persona que acude al escenario
donde se ha producido una amputación traumática, su
intervención puede incrementar las posibilidades del
paciente respecto a una reimplantación adecuada. Sin
embargo, es necesario tener en cuenta que es más
importante salvar la vida del paciente que intentar
rescatar la parte de su cuerpo que ha sufrido
amputación. (Sobre los aspectos más importantes de la
recuperación de la parte del cuerpo afectada, v. el
cuadro anexo Rescate de una zona corporal amputada.)
Se deben evaluar las vías respiratorias, la respiración
y la circulación del paciente, aplicar una compresión
directa sobre la zona de amputación para detener la
hemorragia, y buscar ayuda. Con objeto de prevenir el
shock, el paciente se debe colocar en decúbito supino
levantando sus pies hasta una altura de 30 cm, a menos
que haya sufrido un traumatismo en la cabeza, el
cuello, la espalda o las piernas. Se debe cubrir al
paciente con un abrigo o una manta. Hay que descartar
la existencia de otras lesiones, y tratarlas de manera
apropiada. Si la amputación es parcial, el miembro
afectado se debe colocar en una posición funcional.
Cuando acude el personal de urgencia, se le administra
al paciente oxígeno en volúmenes altos; se inicia la
reposición de líquidos con dos vías intravenosas de
calibre grande; se aplica un vendaje estéril y seco con
presión directa en el muñón de amputación, y se traslada
al paciente al hospital de manera inmediata.
En el hospital
Si usted es quien atiende al paciente en el servicio de
urgencias, debe comprobar el tipo de sangre de éste y
que se le realizan pruebas cruzadas, por la posible
necesidad de una transfusión de sangre. Hay que
administrar medicación analgésica y antibióticos, así
como realizar la profilaxis antitetánica, según lo
prescrito por el médico. Usted también debe obtener
una historia clínica completa que incluya el momento y
los mecanismos del traumatismo, la existencia de
cualquier antecedente de traumatismo o de enfermedad
médica y la situación neurovascular del paciente.
El cirujano que efectúa la reimplantación debe evaluar
al paciente para determinar si ésta está indicada. En los
casos en que la zona amputada es un brazo, una mano o
un dedo de la mano, el cirujano debe tener en cuenta la
actividad laboral del paciente y cuál es su mano
dominante. En las situaciones en las que es poco probable
que la parte corporal reimplantada funcione bien, el
paciente puede evolucionar mejor con una prótesis.
El cirujano realiza el desbridamiento de la herida, si
fuera necesario, e indica la realización de un estudio
radiológico para determinar la intensidad de la lesión
ósea y descartar la presencia de cuerpos extraños en la
herida. Si decide que el paciente no es candidato a la
reimplantación, se debe cerrar la herida. Se aplican los
cuidados habituales en las heridas y se prepara al
paciente para un injerto cutáneo, si fuera necesario.
Complicaciones durante la recuperación
Tras una amputación o reimplantación, el paciente
puede experimentar las mismas complicaciones que
cualquier otro que ha sufrido un traumatismo, como
shock, síndrome compartimental, trombosis venosa
profunda, embolia pulmonar, embolia grasa,
rabdomiólisis y rotura cutánea.
Es necesario prestar una atención especial al miembro
residual. Se deben realizar ejercicios activos de la gama
de movimientos, según lo prescrito por el médico,
con objeto de prevenir la aparición de contracturas
articulares en la zona inmediatamente proximal a la
incisión. El paciente debe aprender a realizar ejercicios
isométricos en los grupos musculares adecuados,
siempre que la realización de ejercicios de la gama
de movimientos sea imposible o esté limitada.
El paciente debe aprender a evitar o limitar las
actividades físicas que faciliten la aparición de
contracturas. Por ejemplo, un paciente con una
amputación por debajo de la articulación de la rodilla no
se debe sentar con esta articulación en flexión; debe saber
que la tiene que mantener en extensión. Un paciente con
una amputación por encima del nivel de la articulación
de la rodilla debe evitar la permanencia durante períodos
largos en posición de sentado y mantenerse cada día
durante un buen rato en decúbito prono, con objeto
de facilitar la extensión de la articulación de la cadera.
El paciente debe saber cómo colocar sus extremidades
intactas y los músculos del tronco para evitar la aparición
de contracturas en estos grupos musculares.
El paciente que ha perdido una pierna debe comenzar a
realizar ejercicios activos e iniciar la movilidad lo antes
posible, con objeto de mejorar su recuperación global. La
curación completa de la lesión y las heridas quirúrgicas es
sólo el comienzo de un largo proceso de rehabilitación.
Las ortesis de sostén temporales pueden proteger los
tendones en los que se ha efectuado una reparación, y
mientras el paciente puede mover la extremidad en la que
se ha llevado a cabo la reimplantación. La fisioterapia con
movimientos limitados mantiene en un nivel mínimo el
tejido cicatrizal y hace que las articulaciones sean flexibles.
Aproximadamente, el 80% de los pacientes que sufrieron
una amputación cuando tenían más de 4 años de edad
presenta el cuadro denominado “miembro fantasma”,
que puede ir desde la aparición de hormigueos hasta los
cuadros de dolor intenso en la zona donde se localizaba el
miembro amputado. El miembro fantasma puede aparecer
meses o años después de que tuviera lugar la amputación,
y debe ser tratado por un especialista en dolor.
M anos que ayudan
Afortunadamente para Luis, su esposa estaba en casa y
sabía lo que había que hacer. Realizó una compresión
directa en la mano, localizó los dedos amputados y
llamó al servicio de urgencias. En el hospital, Luis fue
ingresado en una unidad traumatológica y fue atendido
por un equipo de reimplantación, de manera que fue
posible salvar sus dedos. Tras casi un año de terapia
ocupacional, Luis consiguió volver a tener casi un 80%
de su capacidad funcional.
Por desgracia para Carla, estaba sola cuando tuvo lugar
su accidente. Ella misma se aplicó una compresión directa
con el dobladillo de su camiseta y acudió rápidamente a
casa para buscar ayuda. El personal de urgencia recuperó lo
mejor que pudo de la podadora la mano de Carla
gravemente afectada, pero las lesiones eran intensas. Carla
fue trasladada a un centro traumatológico, pero debido a la
intensidad de las lesiones sólo fue posible la reimplantación
de los dedos pulgar e índice, y nunca pudo volver a
recuperar la destreza motora fina en esa mano.
Prevención de las lesiones
La prevención de los traumatismos es el mejor método
para reducir la incidencia de las amputaciones traumáticas.
Los programas de educación sanitaria de tipo preventivo
y la mejora de las condiciones laborales han permitido
disminuir la incidencia de estas lesiones. Tanto en el
trabajo como en el hogar, es necesario utilizar
equipamiento de seguridad y leer y seguir las instrucciones
al manejar herramientas y equipos eléctricos. Los pacientes
(y sus vecinos) deben recordar que tienen que mantener
las manos alejadas de los motores y las cuchillas, a menos
que no estén conectados a la red eléctrica. N
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
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95(8):875-883, August 2002.
Hayes, D.: “How to Wrap a Below-the-Knee Amputation Stump,”
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Laskowski-Jones, L.: “Responding to an Out-of-Hospital Emergency,”
Nursing2002. 32(9):36-43, September 2002.
Cynthia Blank-Reid es coordinadora docente de traumatología en el Medical College of
Pennsylvania Hospital de Philadelphia, y profesora asociada clínica adjunta en el College of
Nursing and Allied Health Professions de la Drexel University en Philadelphia.
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