GUÍA PARA EL LLENADO DE FORMATOS DE Código G-01

Versión 00
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Y
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO Fecha de
19/04/2023
elaboración
RIESGO (PETAR)

GUÍA PARA EL LLENADO DE FORMATOS DE ANALISIS

DE TRABAJO SEGURO (ATS) Y PERMISO ESCRITO DE
TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

CUADRO DE CONTROL

ELABORADO POR: APROBADO POR:

Ing. de Seguridad y Salud Gerente General

Carlos De Jesús Bardales Diestra Trung Hieu Tran

VERSIÓN FECHA DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS

00 19/04/2023 Ningún Cambio

 GUÍA PARA EL LLENADO DE FORMATOS DE Código G-01
Versión 00
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Y
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO Fecha de
19/04/2023
elaboración
RIESGO (PETAR)

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

PARA REALIZAR UN ANALISIS SEGURO DE TRABAJO SE DEBE SEGUIR EL SIGUIENTE PROCESO:

1. Identificar el trabajo a realizar: Defina en forma clara el trabajo que se va a desarrollar,

especificando la fecha, el lugar exacto donde se va a desarrollar y el nombre de cada uno
de los EPP’s que se utilizan para realizar el trabajo.

Ubicación, dirección, coordenadas

o indicar el local del cliente.

Fecha del día en el cual se llena

este ATS

Nombre del trabajo según su plan de trabajo, si en su plan tiene dos

trabajos asignados para el día de hoy pues llenará dos ATS.

Relate brevemente qué realizará, cómo

lo realizará y para qué lo realizará.

Marcar con una (X) los equipos de protección personal Si en caso fuera a utilizar un EPP que no
(EPP’s) que utilizará para el trabajo. esta en la lista, marque “Otro” y escríbalo.

2. Dividir el trabajo en una serie de pasos básicos: Evite ser muy detallado o general. Los
pasos deben ser dirigidos a identificar consecuencias negativas durante la tarea.

Dividir el trabajo o tarea en

pasos a seguir, desglosar cada
trabajo de manera qué
podamos identificar peligros en
cada paso. En lo posible,
debemos dividir el trabajo o
tarea en más de 3 pasos y
menos de 10 pasos.

3. Definir ejecutores del trabajo: Los ejecutores deben colocar sus nombres y sus firmas.

Nombres y firmas de los técnicos que realizarán el trabajo, únicamente pertenecientes a TGI SERVICE S.A.C.
 GUÍA PARA EL LLENADO DE FORMATOS DE Código G-01
Versión 00
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Y
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO Fecha de
19/04/2023
elaboración
RIESGO (PETAR)

4. Identificar los peligros y riesgos potenciales dentro de cada paso: 5. Determinar las medidas de control de los riesgos:

• Identificar las acciones o condiciones existentes o potenciales que
puedan implicar una lesión, enfermedad, o daño a la propiedad, daño
ambiental.
• Adicional a los peligros propios de la tarea o especialidad se deben
identificar los del entorno.
• Considerar los peligros asociados, los trabajos simultáneos.
• Reflexionar sobre sus experiencias previas.
• Utilizar las experiencias de los miembros de su equipo.
• Consultar a los técnicos expertos, técnicos con más antigüedad, su
Team leader, el Project o Technical manager.
• Utilice la jerarquía de controles para determinar los controles más
eficaces.
• Elaborar recomendaciones sobre las diferentes maneras de eliminar,
aislar o controlar los peligros asociados con cada uno de los pasos de
trabajo.
• Las recomendaciones deberán desarrollarse en el sitio de trabajo en lo
posible comenzando por el primer peligro y deben ser específicas.

RIESGO INICIAL RIESGO RESIDUAL

FRECUENCIA: Común FRECUENCIA: Raro que suceda

PASO DE LA TAREA PELIGRO RIESGO POTENCIAL
SEVERIDAD: Fatalidad CONTROLES: Aplico mi SEVERIDAD: Fatalidad
Ascenso a poste Trabajo en Caída a diferente
procedimiento de trabajo
altura nivel en altura y uso de mi EPP
RIESGO: 5 RIESGO: 12

NIVEL DE RIESGO: ALTO NIVEL DE RIESGO: MEDIO

 GUÍA PARA EL LLENADO DE FORMATOS DE Código G-01
Versión 00
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Y
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO Fecha de
19/04/2023
elaboración
RIESGO (PETAR)

6. Revisar y autorizar el ATS:

• El team leader debe verificar en cada uno de los pasos los peligros identificados y los controles
propuestos.
• Si el control es adecuado para contrarrestar el tipo de peligro identificado, el team leader debe verificar
si este fue bien aplicado.
• Una vez el team leader este satisfecho con el control implementado debe indicarlo firmando el formato
ATS.

Nombres y firmas de los Team Leader, Technical o Project Manager que supervisan el trabajo.

NOTA: El formato del ATS es llenado y firmado por los

trabajadores que lo ejecutan y los jefes que
supervisan antes de iniciar cualquier trabajo.
GUÍA PARA EL LLENADO DE FORMATOS DE Código G-01
Versión 00
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Y
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO Fecha de
19/04/2023
elaboración
RIESGO (PETAR)

FORMATO DE ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

 GUÍA PARA EL LLENADO DE FORMATOS DE Código G-01
Versión 00
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Y
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO Fecha de
19/04/2023
elaboración
RIESGO (PETAR)

PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

1. Identificar el tipo de trabajo de alto riesgo a realizar: Marcar entre las 3 opciones que nos brinda el
formato. Además, llenar la zona de trabajo y la fecha de inicio de la actividad.

Lugar específico, puede colocar el área Ubicación, dirección, coordenadas Fecha del día en el cual se llena
del cliente o el código del poste. o indicar el local del cliente. este PETAR

Solo se puede marcar un tipo de Hora de inicio del trabajo de alto

trabajo de alto riesgo, se llena un riesgo y hora estimada de fin
PETAR por cada trabajo de alto
riesgo.

2. Describir el trabajo: La descripción no debe de ser tan detallada ni tan sintética, detallar qué trabajo,
como se realizará el trabajo y cuál es su objetivo .
Relate brevemente qué realizará, cómo
lo realizará y para qué lo realizará.

3. Definir ejecutores del trabajo: Se deberá definir los nombres de los ejecutores de la actividad que
tengan la capacidad y competencia necesaria para realizar el trabajo. Deben llenar sus datos, firmar
el inicio y fin del trabajo.

Hora de inicio del trabajo de alto riesgo y hora

estimada de fin de dicho trabajador, en la
mayoría de los casos coincidirá con la hora de
inicio y fin anteriormente escritos.
 GUÍA PARA EL LLENADO DE FORMATOS DE Código G-01
Versión 00
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Y
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO Fecha de
19/04/2023
elaboración
RIESGO (PETAR)

4. Definir herramientas y equipos de protección personal (EPP): Se deberá marcar y/o escribir las
herramientas y EPPs que se utilicen para la realización del trabajo de inicio a fin. Sean propias o del
cliente.

Marcar con una (X) los equipos de protección personal Detallar las herramientas que se utilizarán en el trabajo
(EPP’s) que utilizará para el trabajo de alto riesgo. de alto riesgo propias o del cliente.

5. Identificar si se cumplen con los requisitos para realizar el trabajo: Marcar si se cumple, no cumple
o no aplica en los recuadros. Tener en consideración que solo marcaremos los recuadros de un tipo
de trabajo de alto riesgo.

Por ejemplo: Si el trabajo de alto riesgo a realizar es de “Trabajo en

altura”, ya no llenamos los recuadros de los demás tipos de “Trabajo
con riesgo eléctrico” o “Trabajo de Izaje o Montaje de Torre”.
GUÍA PARA EL LLENADO DE FORMATOS DE Código G-01
Versión 00
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Y
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO Fecha de
19/04/2023
elaboración
RIESGO (PETAR)
Por ejemplo: Si el trabajo de alto riesgo a realizar es de “Trabajo con
riesgo eléctrico”, ya no llenamos los recuadros de los demás tipos de
“Trabajo en altura” o “Trabajo de Izaje o Montaje de Torre”.

Por ejemplo: Si el trabajo de alto riesgo a realizar es de “Trabajo de

Izaje o Montaje de Torre”, ya no llenamos los recuadros de los demás
tipos de “Trabajo en altura” o “Trabajo con riesgo eléctrico”.
 GUÍA PARA EL LLENADO DE FORMATOS DE Código G-01
Versión 00
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Y
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO Fecha de
19/04/2023
elaboración
RIESGO (PETAR)

6. Autorización y revisión: Una vez el técnico que va a realizar el trabajo de alto riesgo llena su formato
de PETAR, se lo entrega temporalmente al Team Leader para que lo revise y apruebe mediante su
firma. El PETAR aprobado tiene que estar visible en el área de trabajo de inicio a fin. El técnico
mantendrá bajo su poder los PETAR firmados hasta que nuestra área de SST lo solicite.

Nombres y firmas de los Team Leader, Technical o Project Manager que autorizan el trabajo.

NOTA: El formato del PETAR es una autorización, no se

podrá iniciar trabajo de alto riesgo si no se tiene un
PETAR lleno y debidamente firmado.
 GUÍA PARA EL LLENADO DE FORMATOS DE Código G-01
Versión 00
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Y
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO Fecha de
19/04/2023
elaboración
RIESGO (PETAR)

FORMATO DE PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

CÓDIGO: TGI-SST-PETAR
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) FECHA: 01/04/2023
TG INTERNATIONAL SERVICE S.A.C. VERSIÓN: 00
ZONA DE TRABAJO: LUGAR: FECHA:
HORA DE INICIO: HORA DE FIN:
TIPO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (MARCAR CON "X")

Trabajo de izaje y m ontaje de

Trabajo en altura Trabajos con riesgo eléctrico
torre

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________
EQUIPO DE TRABAJO DE TG INTERNATIONAL SERVICE S.A.C.
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO / PUESTO DE TRABAJO FIRMA DE INICIO FIRMA DE FIN

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (MARCAR CON "X")

Casco con barbiquejo Lentes de Seguridad Chaleco reflectante

Linterna para casco Arnés de cuerpo entero y línea de vida Ropa térmica

Guantes anticorte Cinturón de posicionamiento Otro:

Guantes de badana Soga de posicionamiento _________________________________________

Guantes dieléctricos Botas dieléctricas _________________________________________

HERRAMIENTAS / EQUIPOS/ MATERIALES

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________
PROCEDIMIENTO (MARCAR CON "X")
CUMPLE
TRABAJOS EN ALTURA
SI NO NO APLICA
¿Los trabajadores recibieron capacitación para trabajos en altura?
¿Los trabajadores recibieron el procedimiento escrito de trabajo seguro (PETS) para trabajos en altura?
¿Los trabajadores cuentan con EPP's para trabajo en altura?
¿Se realizó inspección de arnés, linea de vida, soga y cinturón de posicionamiento?
¿Se realizo la inspección de escaleras telescópicas?
¿Se asegura que herramientas manuales, equipos o materiales no caigan a niveles inferiores?
¿Se ha señalizado y delimitado la zona de trabajo (perímetro de seguridad suficiente)?
Otro (detallar):………………………………………………………………………
CUMPLE
TRABAJOS CON RIESGO ELÉCTRICO
SI NO NO APLICA
¿Los trabajadores recibieron capacitación para trabajos con riesgo eléctrico?
¿Los trabajadores recibieron el procedimiento escrito de trabajo seguro (PETS) para trabajos con riesgo eléctrico?
¿Personal cuenta con los EPP's adecuados para la actividad como: guantes dieléctricos clase 2 y botas dieléctricas?
¿Se encuentra el ambiente en correcto orden y sin presencia de material ajeno a la la labor y/o propósito del trabajo?
¿Se ha verificado que el trabajo que se realizará es en un medio desenergizado? (verificación mínima con multímetro)
¿Se ha verificado la llave térmica antes de realizar trabajos? (en caso de manipulación de cableado eléctrico)
Otro (detallar):………………………………………………………………………
CUMPLE
TRABAJOS DE IZAJE Y MONTAJE DE TORRE
SI NO NO APLICA
¿Los trabajadores recibieron capacitación para trabajos de izaje con pluma, polea y winche?
¿Los trabajadores recibieron el procedimiento escrito de trabajo seguro (PETS) para izaje y montaje de torre?
¿Se realizó inspección de arnés y linea de vida?
¿Se realizó la inspección del winche? (visualmente verificar cable, el rodaje, usar varillas metálicas para girar el winche)
¿Se realizó la inspección de polea? (verificar el tope y que sea corrediza)
¿Se realizó la inspección de la pluma? (Verificar los pernos al unir los dos cuerpos)
Otro (detallar):………………………………………………………………………
En el caso de que en los tres tipos de trabajo de riesgo se responda en alguno de los Item con NO debe evaluarse para implementar las medidas de seguridad antes
de continuar con solicitar el permiso de trabajo.
AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
Quienes firman a continuación han analizado las condiciones, el área del trabajo y son responsables de identificar, registrar posibles cambios de condiciones de
trabajo anotados y verificar que se tomaron las medidas de prevención y control especificados:
Nombres y Apellidos Firma:

TEAM LEADER

Nombres y Apellidos Firma:

TECHNICAL MANAG ER O
P RO JECT MANAG ER:
GUÍA PARA EL LLENADO DE FORMATOS DE Código G-01
Versión 00
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Y
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO Fecha de
19/04/2023
elaboración
RIESGO (PETAR)
GUÍA PARA EL LLENADO DE FORMATOS DE Código G-01
Versión 00
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Y
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO Fecha de
19/04/2023
elaboración
RIESGO (PETAR)