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Necrotic Ischemic Colitis and chronic ileitis, associated to sepsis

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Alejandro Luis Alfaro

Hospital Nacional Dos de Mayo
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 REPORTE DE CASO

COLITIS ISQUÉMICA NECROTICA e ILEITIS CRÓNICA,

ASOCIADA A SEPSIS.
Necrotic Ischemic Colitis and chronic ileitis, associated to sepsis.

Rómulo Escobedo Torres 1, Alejandro Alfaro Lozano 2

1
Medico Asistente del Servicio I-4, de Cirugía General, Hospital N. Dos de Mayo, Lima-Perú.
2
Jefe del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima-Perú.

RESUMEN.
Varón de 65 años, que ingresa a Emergencia del Hospital Nacional Dos de Mayo
(HNDM), el 12/02/2016, con historia de 3 días con: disnea a grandes esfuerzos, tos,
fiebre, rinorrea. Hb: 12,3 g/dl, Leucocitos: 13, 000/mm3, abastonados : 1030/mm3,
plaquetas: 395 000/mm3, Radiografía de Tórax : sin datos relevantes. Mal estado general y
de hidratación. Disnea requirió ventilación mecánica, O2 por mascarilla. Tórax y
pulmones: amplexación disminuida en hemitórax izquierdo, crépitos y sibilantes en 1/3
inferior de ambos hemitóraxs. Abdomen blando, depresible, no dolor. SNC : Lucido,
orientado, en tiempo, espacio y persona. Diagnóstico inicial : neumonía atípica adquirida
en la comunidad, intersticial pulmonar difusa complicada con infección sistémica por
Klebsiella Blee, resuelta paso a paso. Un día después de su hospitalización presenta
hematoquezia (~ 200 ml). Tratamiento: Sedoanalgesia, ventilación mecánica y
antibioticoterapia, durante 29 días. 13/03/16. Episodio de hematoquezia (~ 420 ml),
descenso de Hb a 8 g/dl. 14-15/03/2016. Endoscopia digestiva alta: Ulcera gástrica Forrest
II. Colonoscopia: múltiples lesiones ulceradas en colon ascendente. Nuevos episodios de
hematoquezia, que requieren inyectoterapia con adrenalina. 16.03.16 Anatomía
patológica: Necrosis isquémica de mucosa colonica ascendente. Ileitis crónica con ectasia
vascular. No videncia histológica de malignidad. Se realiza hemicolectomía derecha +
ileostomía a lo Brooke. Test ASCA (Antisacharomyses cerevisae:25,3 UE :Positivo).Alta:
10/05/2016:Alta:mejorado.13.08.2016: Continua con ileostomía y traqueotomía

Palabras clave: Colitis isquémica necrótica, hemicolectomia derecha, hematoquezia.

SUMMARY
65 year old male, admitted to Emergency of the Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM),
on 12/02/2016, with a history of 3 days with dyspnea to great efforts, cough, fever and
runny nose. Hb: 12.3 g/dl, Leukocytes: 13, 000/mm3, band: 1030/mm3, platelets:
395,000/mm3, Chest X-ray: no relevant data. Poor general and hydration state. Dyspnoea

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requiring mechanical ventilation and O2 mask. Left thorax and lungs: decreased thoracic
expansion, crackles and wheezing in lower 1/3 of both hemithoraxs. Abdomen soft,
depressible, no pain. Nervous system: Awake, oriented in time, space and person. Initial
diagnosis: atypical community-acquired pneumonia, with systemic diffuse interstitial
pulmonary infection to Klebsiella Blee, solved step by step. One day after his
hospitalization he had hematochezia (~ 200 ml). Treatment: Sedoanalgesy, mechanical
ventilation and antibiotic therapy for 29 days. 03.13.16. New hematochezia episode (~
420 ml), decreased Hb :8 g/dl. 14-15/ 03/2016. Upper endoscopy: gastric ulcer Forrest II.
Colonoscopy multiple ulcerated lesions in ascending colon. New episodes of
hematochezia, requiring inyectotherapy with adrenaline. 16.03.16 Anatomic Pathology:
ischemic necrosis of ascending colonic mucosa. ileitis with chronic vascular ectasia. No
histological malignancy clairvoyance. It is done right hemicolectomy + ileostomy Brooke
style. ASCA (Antisacharomyses cerevisae: 25,3 UE: Positive). 10/05/2016. Outpatient
Service: Patient improved. 13.08.2016: Outpatient Service: Patient continue with
tracheostomy and ileostomy.
Keywords: Necrotic ischemic colitis, right hemicolectomy, hematochezia.

INTRODUCCION
La colitis isquémica comprende varias entidades clínicas, caracterizadas por suministro
sanguíneo insuficiente, a un segmento o a la totalidad del colon, capaces de inducir una
necrosis isquémica de severidad variable que puede afectar solo a la mucosa superficial -
como en este caso- o producir una necrosis transmural completa (1,2).
Refiriéndose a estas insuficiencias vasculares Booley (1963), empleo el termino oclusión
vascular colonica reversible, mientras que en 1966, Marston et al introdujeron el
termino colitis isquémica (3). Aunque la isquemia colonica usualmente es debida a la
presencia de ateromas en vasos mesentéricos en personas mayores de 60 años, existen
otras posibilidades a tener en cuenta: embolias, vasculitis, aneurismas abdominales,
trauma abdominal cerrado, shock hipovolémico y endotoxico (por sepsis severa (4).
El infarto oclusivo mesentérico por embolia o trombosis condicionan un 90% de
mortalidad, mientras que la enfermedad no oclusiva -como en este caso- condiciona
apenas un 10% de mortalidad (5).
Los pacientes con colitis isquémica necrótica, pueden presentar dolor tipo cólico
abdominal persistente, vómitos, diarrea y sangrado rectal (6,7,8,9). La endoscopia, la
colonoscopia y la imágenologia son importantes para determinar en forma precisa la
localización y etiología de las colitis isquémicas (10). El objetivo de este trabajo es
establecer la mejor hipótesis fisiopatológica respecto al desarrollo de las colitis isquémica
necrótica.

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 REPORTE DE CASO

REPORTE DE CASO

Varón de 65 años, procedente de Lurín (Lima-Perú), que ingresa a Emergencia del

Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM), el 12/02/2016 a causa de disnea, tos y fiebre.
Niega: Asma, DM, HTA y TBC. Trabajos anteriores: Asistente en en establo de ganado y
en carpintería. Ocupación actual: vendedor ambulante de comida (cocina con leña y
carbón desde los 18 años hasta hoy). Enfermedad actual: 3 días con tos sin expectoración,
rinorrea y en las últimas 36 horas: disnea a grandes esfuerzos, razón por lo que acude a
Emergencia del HNDM.Hb:12,3 g/dl, Leucocitos: 13, 000/mm3, abastonados : 1030/mm3,
plaquetas: 395 000/mm3, TP:14,9”, TTP:46,8”, INR:1,09, radiografía de Tórax : sin datos
relevantes. Examen físico: Mal estado general y de hidratación, disnea que requirió
ventilación mecánica, O2 por mascarilla. Tórax y pulmones: murmullo vesicular
conservado, amplexación disminuida en hemitórax izquierdo, percusión y sonoridad
conservados, crépitos y sibilantes en 1/3 inferior de ambos hemitóraxs. Cardiovascular:
ruidos cardiacos rítmicos, no soplos. Abdomen blando, depresible, no dolor, Puño
percusión y puntos reno-ureterales : no dolor. Sistema nervioso: Lucido, orientado, en
tiempo, espacio y persona. No signos meníngeos, ni de focalización.

El diagnóstico inicial centrado en la disnea fue: neumonía atípica adquirida en la

comunidad, de causa viral o bacteriana, enfermedad intersticial pulmonar difusa infectada,
tratada paso a paso y, obesidad. Un día después de su hospitalización en una sala de
medicina, el paciente presenta hematoquezia (~ 200 ml), persistiendo la insuficiencia
respiratoria, a la que se agrega sepsis a punto de partida respiratoria, siendo trasladado
a la Unidad de Trauma Shock, de donde es derivado a la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI), con los siguientes diagnósticos: 1- Sepsis a punto de partida respiratorio. Neumonía
atípica severa a Klebsiella Blee . 2- Insuficiencia respiratoria por neumonía adquirida en la
comunidad (NAC). El tratamiento consistió en sedoanalgesia, ventilación mecánica y
antibioticoterapia exitosa durante 29 días.

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 REPORTE DE CASO

Foto -1: Segmento colonico ascendente derecho, necrosado

13/03/16. Nuevo episodio de hematoquezia (~ 420 ml), asociada a inestabilidad

hemodinámica (PA: 60/40, F.cardiaca:160/minuto, descenso de Hb a 8 g/dl). Leucocitos:
14000/mm3, Plaquetas: 457 000/mm3, TP: 14,9”, TTP: 59,5”, INR: 1,09. Endoscopia
digestiva alta: ulcera gástrica tipo Forrest II, que mejora con inyectoterapia con adrenalina.
14-15/03/2016. Nuevos episodios de hematoquezia, con sangre roja, oscura en pañales,
lavado gástrico: bilioso. 16/03/2016. No existiendo sangrado activo se realiza colonoscopia
identificándose múltiples lesiones ulcerativas en colon ascendente, una de ellas con
sangrado arterial activo. Se aplica inyectoterapia con adrenalina, con mejoría parcial, por lo
que se decide intervención quirúrgica. Paciente en MEG, con sedoanalgesia,
vasoconstrictores y ventilación mecánica. PA:100/50 mmHg, FC:100/minuto:FR:
30/minuto, palidez, ruidos cardiacos rítmicos. Crepitos y subcrepitos en bases pulmonares,
abdomen no doloroso a la palpación, tacto rectal: sangre rojo oscuro en pañales, pupilas
isocoricas, fotorreactivas. Se realizó hemicolectomía derecha + ileostomía a lo Brooke
(Foto 1).

Informe anatomo-patológico de pieza operatoria: Cambios histológicos asociados a

necrosis isquémica de mucosa colónica. Ileitis crónica con ectasia vascular. Hiperplasia
ganglionar reactiva. No evidencia histológica de malignidad. Test ASCA
(Antisacharomyses cerevisae) :25,3 (positivo). Paciente mejora progresivamente
indicándose su alta el 10/05/2016, con indicaciones médicas. y reevaluación por
consultorio externo de Cirugía General.13.08.2016. Continúa con traqueotomía e
ileostomía, muy mejorado

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 REPORTE DE CASO

DISCUSION
Aunque fue claro desde el principio que este paciente tuvo como foco principal
infeccioso el sistema pulmonar, la evolución fue demostrando paso a paso que ciertas
complicaciones como infección (sobreagregada), por otros gérmenes con shock endotoxico
(11), edad, deficiencias nutricionales y afectación de otros órganos : tracto
gastrointestinal con hematoquezia recurrente (12), no fue adecuadamente valorada y
tratada, promoviendo el desarrollo de una necrosis segmentaria del colon ascendente.

Foto -2-Necrosis extensa de mucosa colonica.

La literatura médica (13,14), enfatiza que en general las trombosis y embolias de vasos
sanguíneos que alimentan al colon cursan con gran morbi-mortalidad dada la tendencia a
generar obstrucciones totales de los vasos sanguíneos y que las colitis no obstructivas (15)
que afectan usualmente la mucosa colonica (Foto : 2), generadas por shocks endotoxicos
usualmente tienen un pronóstico optimo (16). No obstante lo anterior, enfatizaremos
que las colitis isquémicas no obstructivas también pueden ser fatales si el diagnóstico y
tratamiento es tardío (17).

Importa mencionar en este caso la eficacia de la inyectoterapia con adrenalina para

detener el sangrado colonico y las hematoquezias (18)

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 REPORTE DE CASO

A modo de colofón, diremos que la mejor hipótesis fisiopatológica en este caso es que
el shock endotoxico inducido por Klebsiella Blee -complicación de la infección
respiratoria inicial- daño la mucosa de un segmento colonico. Felizmente, el shock
endotoxico fue detenido gracias a la eficacia de los antibióticos empleados que lograron
controlar la infección 29 días después (19). En este caso, la ileitis crónica (Foto -3-) y la
ulcera gástrica, deben ser considerados como hallazgos con potencial para sangrado
gastrointestinal, exacerbados por el estrés impuesto por la sepsis (20).

Foto -3-: Limite íleon-colon ascendente derecho :necrosis mínima.

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Revista Médica Carrionica 2016; 3 (3): Página 65

 REPORTE DE CASO

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Recibido: 04 de Marzo, 2016; aceptado:22 de Junio,2016

Correo electrónico: Rómulo Escobedo Torres

romuloescobedo@yahoo.com

Servicio de Cirugía I-4.Hospital Dos de Mayo, Lima-Perú. Av.Grau s/n. Parque de la

Medicina Peruana, Lima-Perú

Revista Médica Carrionica 2016; 3 (3): Página 66

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