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ULCERA POR

INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA CON

OXIGENACION HIPERBARICA.

Médica Hiperbarica Atlacomulco. E. en N. Octavio Luna Romero, especialista en Medicina hiperbárica, M. C. Oscar Jiménez Moreno, Lic. Enf. Alfredo Ramírez Martínez, especialista en Medicina hiperbárica.

MANEJO DE

RESUMEN: Se trata de paciente masculino de 61 años de edad con ulcera vascular de 4 años de evolución. Previo a su ingreso en cámara hiperbárica había recurrido a múltiples opciones terapéuticas, clínicas y tradicionales, sin encontrar respuesta favorable. Con carga genética para Diabetes Mellitus 2, tabaquismo y alcoholismo social, hábitos higienicodieteticos regulares, alergias negadas, fractura en extremidad pélvica derecha a los 10 años de edad, hernioplastia inguinoescrotal derecha a los 48 años de edad, insuficiencia venosa de larga evolución, ulcera vascular en pie derecho, cara anterolateral de tobillo, y una ulcera en maléolo interno mismo tobillo de 1x1 cm. Inició sesiones continuas en fase intensiva por 4 semanas, y al cabo de la misma se espaciaron las sesiones a 3 por semana, encontrando evolución favorable hasta la mejoría total de la ulcera.

SUMMARY: SUMMARY: This male patient aged 61 with vascular ulcer 4 years of evolution. Prior to entering the hyperbaric chamber was used for multiple treatment options, clinical and traditional, and found no favorable response. Genetic load 2 diabetes mellitus, smoking and social drinking, regular higienicodieteticos habits, allergies denied, the right pelvic limb fracture at 10 years old, right inguinal scrotal hernia repair 48 years of age, long- standing venous insufficiency, vascular ulcer standing right anterolateral ankle, and an ulcer in the same medial malleolus ankle 1x1 cm. Continuous session began

intensive phase of 4 weeks, and after it became less than 3 sessions per week, finding favorable to the overall improvement of the ulcer.

CAMARA HIPERBARICA

Se define como terapia con oxigenación hiperbárica (OHB) al recurso terapéutico en donde se somete al cuerpo entero a una presión mayor que la atmosférica (arriba de 1.4 atmósferas absolutas) y el paciente respira oxígeno al 100% (1). El tratamiento con OHB se realiza a través de cámaras hiperbáricas y consiste de permanecer dentro de éstas durante 60 a 120 minutos (en neonatos sólo se emplea 45 min), a presiones que oscilan de 1.4 a 3.0 atmósferas absolutas (ATA´s) de acuerdo al padecimiento en cuestión. La OHB se realiza una o más veces al día. Cada patología requiere un número particular de tratamientos. El manejo de nuestros pacientes en Médica Hiperbarica Atlacomulco requiere un enfoque multidisciplinario.

El tratamiento con OHB se administra dentro de un recipiente capaz de soportar presiones mayores a la atmosférica, llamado cámara hiperbárica. Existen dos tipos de cámaras, las monoplazas y las multiplazas. Las monoplazas permiten el tratamiento de un solo paciente a la vez, son presurizadas generalmente con oxígeno al 100% y el paciente respira libremente del ambiente de la cámara. Actualmente se cuentan con equipos para poder proporcionar cuidados intensivos dentro de las cámaras a los pacientes que lo requieran. Las cámaras multiplaza permiten tratar a dos o más pacientes a la vez, acompañados o no por un asistente. Éstas se presurizan con aire y el paciente respira el oxígeno mediante una mascarilla, escafandra o tubo endotraqueal. Su ventaja principal es que se puede tratar a varios pacientes a la vez y se puede manipular a los pacientes en estado crítico.

HIPEROXIGENACION Y FISIOLOGIA

La hiperoxigenación tisular se obtiene

porque al aumentar la concentración de oxígeno disuelto en el plasma sanguíneo,

se suministra abundante oxígeno con

elevada presión parcial (de 1.500 a 1.900

mm

Hg) a todos los tejidos del organismo.

En

éstas condiciones se estima que el

oxígeno aumenta 4 veces su difusión desde el capilar hasta la intimidad de los tejidos

(2).

EFECTOS

BENÉFICOS

SOBRE

EL

ORGANISMO

Vasoconstricción: Reducción de 15-30% del influjo arteriolar, sin modificación del flujo venular. Esto reduce el edema y mejora la microcirculación, sin afectar la oxigenación del tejido.

Estimulación de fibroblastos: Promueve la migración y la producción de colágena (hidroxilación de prolina y lisina).

Efecto de neovascularización: Sólo afecta al tejido isquémico, tiene una distribución centrípeta y es eficaz hasta en tejido irradiado.

Macrófagos y polimorfonucleares: Restaura la lisis oxidativa, modifica la adhesión leucocitaria a la célula edotelial y protege contra la lesión de reperfusión.

Osteoblastos y osteoclastos: Favorece su actividad, importante para la remodelación ósea.

Efectos antimicrobianos: Funciona como antibiótico, es bacteriostático y bactericida, y potencia aminoglucósidos, sulfonas y anfotericina B (medicamentos que requieren transporte activo dependiente de oxígeno).

Inhibición de producción de toxinas: Alfa- leucitinasa por especie clostridia.

Efectos hemorreológicos: Aumenta la plasticidad del eritrocito, presenta un efecto sinergista con la pentoxifilina.

Efectos bioquímicos: Reduce la pérdida de los compuestos fosforados de alta energía en la fase primaria de la lesión de isquemia- reperfusión. Evita la conversión de xantina deshidrogenasa a xantina oxidasa y la desactiva. Asimismo, modula la producción de IL-1 (interleucina-1), IL-6 (interleucina-6), TNFalfa (factor de necrosis tumoral alfa), INOS (óxido nítrico sintetasa inducible) y PAF (factor activador de plaquetas), modulando de esta manera, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. (3)

ATMOSFERAS ABSOLUTAS

Una atmósfera absoluta es la presión que la atmosfera ejerce sobre la superficie terrestre y a la cual estamos sometidos como seres vivos. En un ambiente como lo es el interior de la cámara hiperbárica dicha atmosfera absoluta (ATA), incrementa según sea la presurización que el operador controle a voluntad. Ese ambiente presurizado hace que el oxigeno sea hiperbárico, con lo que se logra otorgar todos los beneficios mencionados en cada uno de los pacientes sometidos a dicho ambiente.

INSUFICIENCIA VENOSA

La insuficiencia venosa crónica es el cuadro clínico ocasionado por la dificultad del retorno venoso de las extremidades inferiores. El retorno venoso es el nombre con el que se conoce el regreso de la sangre, que ha llegado hasta un órgano determinado, hacia el corazón.

La circulación sanguínea, gracias a las arterias, asegura la llegada de la sangre oxigenada a los diferentes órganos del cuerpo, y gracias a las venas, esa sangre retorna al corazón para iniciar un nuevo ciclo. En el caso específico de los miembros inferiores, la sangre necesita de varios mecanismos que ayudarán a vencer la

gravedad para completar su retorno. Uno de estos mecanismos es la propia presión arterial, pasa parte de su presión y empuja la sangre. La respiración también cumple un papel en el regreso de la sangre al corazón. Sin embargo hay un mecanismo,

el más importante en el retorno venoso: la

bomba muscular. La bomba muscular no es más que el trabajo de contracción de los músculos de la pantorrilla que propulsan el regreso de la sangre al corazón.

Cuando los mecanismo que apoyan el retorno venoso falla, la sangre se estanca, produciendo síntomas y signos de la insuficiencia venosa.

La insuficiencia venosa es una afección estrechamente relacionada con el ortostatismo (estación de pie), por lo que cualquiera puede padecer esta enfermedad. Sin embargo, es una patología que se encuentra con mayor frecuencia en mujeres. Igualmente, la obesidad, el sedentarismo y las labores que impliquen estar de pie y/o sentados por largos períodos de tiempo presentan mayor relación con su aparición.

El cuadro clínico es variado, encontrando al

paciente asintomatico, cuya única preocupación es la parte estética, por la

presencia de telangectasias o vénulas (pequeñas venas de color rojizo o violáceo, con aspecto de telarañas), venas dilatadas

o várices; y por el otro lado tenemos al

paciente con la sintomatología característica, consistente en piernas pesadas, dolor, edema, calambres y sensación de cansancio permanente que mejora con el reposo, la elevación de la extremidad y el frío y empeora con la bipedestación y el calor. La presencia de síntomas no necesariamente se acompaña de presencia de várices. En estadios más avanzados pueden llegar a producirse cambios en la coloración de la piel (dermatitis ocre) e incluso úlcera.

CUADRO CLINICO

Paciente masculino de 61 años de edad que acudió a clínica Médica Hiperbárica Atlacomulco, con antecedentes heredofamiliares de Diabetes Mellitus 2, antecedentes personales católico, escolaridad primaria incompleta, trabajó en industria textil por 40 años, actualmente desempleado, alcoholismo y tabaquismo sociales, hábitos higienicodieteticos regulares en calidad y cantidad, sedentarismo. Antecedentes personales patológicos fractura femur derecho a los 10 años, hernioplastia inguinoescrotal a los 48 años de edad, insuficiencia venosa desde los 30 años con evolución desfavorable, ulcera de 10x10cms en tobillo derecho cara anterolateral, ulcera en maléolo interno de 1x1 cm y como hallazgo Hipertensión arterial sistémica.

Acude por presentar ulcera en cara anterolateral de tobillo derecho secundario a haberse golpeado en tobillo hace 4 años aproximadamente contra una tarima en el trabajo, lo cual generó una pequeña ulcera que progresivamente fue incrementando en superficie, intentó con múltiples tratamientos clínicos y alternativos sin mejoría, hace un año apareció una ulcera

en maléolo interno del tobillo derecho de 1 x

1 cm.

Habitus exterior, se encuentra paciente de edad aparentemente igual a la cronológica, con marcha claudicante, orientado y emocionalmente desanimado.

A la exploración física neurológicamente

integro, campos pulmonares de adecuada entrada y salida de aire, ruidos cardiacos rítmicos de adecuada frecuencia e intensidad, tensión arterial de 150/90, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando depresible no doloroso, sin visceromegalias, extremidades torácicas con arcos de movilidad conservados fuerza muscular 5/5, extremidades pélvicas con arcos de movilidad disminuidos, fuerza muscular 4/5, dermatitis ocre y edema en

ambas piernas, lipodermoesclerosis en tobillo derecho, ulcera moderadamente profunda de 10 x 10 cms en tobillo derecho cara anterolateral, ulcera superficial en maléolo interno de 1x1 cm no infectadas.

TRATAMIENTO

CON

OXIGENACION

HIPERBARICA.

Se realizó valoración medica a paciente,

a

se

encontró elevación de presión arterial el

Hiperbárica

Oxigenación

terapia mediante

siendo candidato

(OHB),

cual

se

le

logró

controlar

a niveles

aceptables

para

pasar

a Cámara

hiperbárica.

 

Se acordó en iniciar tratamiento, iniciando sesiones en cámara hiperbárica de 60 minutos diarios de lunes a sábado durante 4 semanas continuas en su fase intensiva.

Posterior a las cuatro semanas de terapia continua, se espaciaron las sesiones a 3 veces por semana por 3 semanas más, encontrando evolución favorable durante ese tiempo.

Las sesiones en cámara hiperbárica fueron de 60 minutos diarios. Las atmosferas absolutas (ATA´s) a las que fue sometido el paciente aumentaron gradualmente de sesión en sesión, iniciando con una ATA de 1.4 progresando paulatinamente hasta llegar a 2.2 ATA´s.

Posterior a cada sesión tomada durante las primeras 3 semanas de tratamiento se le realizó curación a la herida, después de ese tiempo, continuamos con curaciones de herida 2 veces por semana.

Se tomaron fotografías de manera continua a partir del primer día de tratamiento y durante su evolución posterior a las curaciones realizadas en el consultorio.

EVOLUCION GRAFICA.

curaciones realizadas en el consultorio. EVOLUCION GRAFICA. 04 de enero de 2011. 22 de enero de

04 de enero de 2011.

curaciones realizadas en el consultorio. EVOLUCION GRAFICA. 04 de enero de 2011. 22 de enero de

22 de enero de 2011

curaciones realizadas en el consultorio. EVOLUCION GRAFICA. 04 de enero de 2011. 22 de enero de

28 de enero de 2011.

28 de febrero de 2011. CONCLUSIONES. La terapia mediante OHB fue efectiva para el paciente

28 de febrero de 2011.

CONCLUSIONES.

La terapia mediante OHB fue efectiva para el paciente que presentaba una ulcera vascular de 4 años de evolución aproximadamente, importante mencionar que dicho paciente ya había sido multitratado y hacía 6 meses que debido a que no encontró solución a su padecimiento agudizado, en institución social le propusieron amputación de extremidad, y por ello había dejado de acudir con facultativo, tratando únicamente la ulcera mediante curación con agua, jabón, isodine solución, y cubriendo con solo gasa estéril, además de la depresión emocional que le generó esa noticia.

La terapia con OHB fue altamente efectiva para el paciente en cuestión, debido a que se le realizó una adecuada valoración previa, así como un adecuado manejo de herida, además de que el paciente obedeció al 100% las indicaciones médicas instaladas durante su estancia en Médica Hiperbárica Atlacomulco.

BIBLIOGRAFÍA.

(1) Hampson N. Hyperbaric Oxygen Therapy: A Committee Report. Undersea and Hyperbaric Medical Society, 1999.

(2) Zapata, Argón, Pedreira, La Medicina hiperbárica y sus mecanismos de acción.

en:

Disponible

http://www.smu.org.uy/publicaciones/eldiari

omedico/n42/pag-13.pdf

(3) Cuauhtémoc S., Rodríguez y Col.

Aplicaciones de la terapia con oxigenación hiperbárica en cirugía plástica

en:

Disponible

http://www.medigraphic.com/pdfs/cplast/cp-

2001/cp011f.pdf

(4) Rodríguez Dufau, Insuficiencia venosa de miembros inferiores.

en:

Disponible

http://www.prensa.com/Actualidad/Salud/20

05/03/28/index.htm