INVESTIGACION DE EVENTOS LABORALES

ACTIVIDAD DE ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

PROGRAMA ADMINISTRACIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO VII CUATRIMESTRE
UNIDAD N° 1 ACTIVIDAD N° DOCUMENTOS, REGISTRO Y REPORTE DE NRC 50-8657
3-5-7 y 8 ACCIDENTES
TUTOR/DOCENTE JOSE EVER TORRECILLA GUERRA FECHA: 29/10/2022

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE

CASO DE ESTUDIO N° 2:

El Trabajador Sergio Martínez Corzo de 47 años, laboraba en la empresa SERVIFRENOS

LTDA, cuya actividad económica principal es prestar servicios de Mantenimiento
preventivo, reparación y taller de vehículos automotores, la cual es actualmente gerenciada
(Representante legal) por el Sr. Orlando Gelvez Pérez, identificado con CC 13.677.124 de
Bucaramanga.

Empresa con sede Administrativa (principal) en el edificio Natura, Torre 2, interior 30, anillo
vial Floridablanca, teléfono fijo 6082345, correo electrónico servifrenosbga@gmail.com,
área urbana y el taller que se encuentra ubicado en la ciudad de Bucaramanga, en la calle
12 N° 8-65 Barrio Gaitán, teléfono fijo 6412398, fax 6412399, email
servifrenosbga12@gmail.com, área urbana, empresa legalmente constituida hace más de
diez (7) años, con NIT 900435213-9, en la actualidad posee doce (12) trabajadores directos,
vinculados mediante contrato laboral , dedicados a la realización de trabajos específicos de
mantenimiento, mecánica, pintura, latonería y taller en general, cinco (3) trabajadores
indirectos, que realizan actividades de soporte comercial y 3 trabajadores administrativos
vinculados laboralmente, los cuales se encuentran ubicados en el área administrativa.

El trabajador en mención identificado con CC N° 91.439.441 de Bucaramanga (Santander),

ingreso a laborar en la empresa el día 6/04/2018, en el cargo de auxiliar de mecánica
automotriz, actividad que ha desempeñado por 10 años de manera empírica en diferentes
talleres de mecánica en la zona, era conocido por sus excelentes habilidades y dedicación
para la reparación mecánica de vehículos tipo automóviles y camionetas.

SERVIFRENOS LTDA, con miras a crecimiento en el sector y su experiencia celebró un

contrato para la prestación de servicios con el Municipio de Bucaramanga (Alcaldía de
Bucaramanga), para la vigencia 2022, el cual tiene por objeto realizar actividades propias
del mantenimiento mecánico en general de los vehículos y maquinaria tipo pesados del
municipio y que son utilizados como apoyo a las diferentes obras civiles, construcción y de
infraestructura de la Alcaldía (Municipio), vehículos tipo volquetas, furgones, maquinaria
amarilla, busetas, autobuses y demás. Por lo que es común la entrada y salida de vehículos
de este tipo de las instalaciones de Servifrenos Ltda.

En cumplimiento e inicio del contrato, el municipio ha remitido a Servifrenos Ltda., un

vehículo tipo volqueta con placas OSM 354 matriculado en la ciudad de Bogotá, con numero
interno 789, Marca Chevrolet, modelo 2018, color blanco, para la realización de
mantenimiento preventivo y en específico el cambio de las pastillas de frenos ya que, por
su constante uso, desgaste y programación, según su hoja de vida, le correspondía su
realización.

La Alcaldía de Bucaramanga en su compromiso por la disminución de los gastos de

operación y control de los recursos no realizo el mantenimiento en el taller o concesionario
propio de la distribución de la marca del vehículo por sus altos costos y decidió celebrar
este tipo de contrato que le proyectaría una reducción del 50% de los costos originales.

Debido a la demanda en los trabajos, el vehículo y las actividades de mantenimiento

solicitados por el cliente en esta revisión le fueron asignados al Sr. Sergio Martínez Corzo,
auxiliar mecánico automotriz, según la orden de trabajo N° 0345-2022, orden firmada por el
jefe de operaciones.

Imagen del vehículo asignado

Una vez recibido la orden de trabajo, con las especificaciones de las tareas e ingresado el
vehículo al patio de operaciones, este es entregado al trabajador en mención Sergio
Martinez Corzo. El cual procede a realizar el alistamiento de herramientas, equipos,
maquinas y materiales, así como repuestos y demás que requiere para esta tarea, el
trabajador procede a utilizar los EPP entregados por la empresa en dias anteriores, según
los trabajos solicitados, el trabajador ingresa inmediatamente al vehículo y lo parquea en
la zona de trabajo asignada en posición de reversa y realiza una inspección visual externa
del vehículo, en su cabina y demás complementos (caja), sin embargo la empresa no
dispone de algún formato o lista de chequeo para este tipo de actividad.

Teniendo en cuenta que la orden de servicios que incluye cambio de las pastillas de frenos,
una revisión general del sistema de manera interna y externa ,es necesario realizar un
levantamiento frontal del vehículo , procedimiento que lo realizó el trabajador mediante la
utilización de un gato hidráulico, para dar soporte al eje delantero del automotor , también
se usó el gato propio del vehículo (El gato que traía el vehículo en su kit) apoyado sobre un
bloque de madera , de esta forma el cabezote de la volqueta quedaría levantado dando
acceso al trabajador , para proceder al retiro de las llantas delanteras y empezar a trabajar
en ellas, como apoyos para el sostenimiento del vehículo teniendo en cuenta sus
dimensiones y peso, el trabajador instala en el eje delantero cerca de cada rueda dos (2)
caballetes, uno con altura de 35.50 cm y el otro con altura de 33.50 cm, el cual presentaba
cierta deformación en su base ,condición pasada por alto por el trabajador y sin atender ya
que su uso en esas condiciones era diario, también considero que esta condición no
representaba ninguna función de sostenimiento ya que el gato hidráulico propio del
vehículo (que traía la volqueta en el Kit) y el tablón de madera en su conjunto sumaron una
altura de 44.50 cm., (altura superior al de los caballetes). Estos accesorios no poseían
ninguna información sobre su capacidad en kg y altura máxima, pues por su frecuente uso,
mantenimiento artesanal inadecuado no era completamente visible.

Imagen de los caballetes utilizados

Imagen de los caballetes y el gato hidráulico del automotor sobre el tablón de madera en donde se puede
visualizar la diferencia en altura del gato con respecto a los caballetes.
En el punto medio del eje trasero del vehículo el trabajador instaló un gato oleo neumático
para ayudar a soportar el peso del vehículo en ese punto.

Imagen de un gato oleo neumático.

Para acceder al punto de operación el trabajador se ubicó debajo del vehículo en el

cabezote frontal (cabina), con su cabeza cerca al eje central delantero y las piernas fuera
del vehículo, posición normal adoptada para este tipo de trabajo, el trabajador empezó a
realizar el desajuste de los componentes de la barra del eje para el cambio de pastillas de
freno (llantas delanteras), por los diferentes movimientos para el desarrollo de estas tareas,
en un instante el gato oleneumático que sostiene el frontal del vehículo pierde su presión
ocasionando la caída del frontal del vehículo (cabina) y sometiendo todo su peso sobre el
gato neumático del automotor ubicado sobre el eje central, el cual no resiste el peso ya que
su capacidad se excede, el golpe o caída hace que la unión gato y bloque de madera se
desestabilice y el gato caiga al piso, quedando soportado todo el peso del vehículo de
manera frontal sobre los caballetes el cual uno de ellos por su condición de deformación
pierde su punto de apoyo.

Este impacto genera en cuestión de segundos el desplome de todo el frontal vehículo

(cabina) encima del trabajador, (ya que se habían retirado sus llantas), generando un
aplastamiento del mismo y por ende su muerte instantánea.
Cabina del vehículo, posición exacta del accidente
Para poder realizar la extracción del cuerpo del trabajador fue necesario utilizar una
carretilla elevadora (montacargas), acción realizada por sus compañeros de trabajo.

INFORMACIÓN Y CIRCUNSTANCIAS RELEVANTES PARA ANÁLISIS DEL CASO.

• El trabajador no tenía formación específica como mecánico automotriz, la

experiencia fue determinada por el tiempo desempeñando el trabajo de manera
empírica, en varias empresas, sin embargo, se revisa su hoja de vida y no se
encuentran soportes de estudio o demás, con el cargo relacionado.
• Los estudios académicos aportados por el trabajador en el proceso de contratación
referencia que había desarrollado bachillerato incompleto hasta 6° grado.
• En el contrato de trabajo se estipula que el cargo a desempeñar en el momento de
su contratación es como auxiliar mecánico o de mecánica automotriz.
• No se evidencia un documento otrosí al contrato con nombramiento en el nuevo
cargo
• El horario de trabajo de la empresa es de 7:00 a.m. a 5:00 p.m., en el área
administrativa y operativa.
• La fecha exacta y hora del accidente según la información proporcionada por la
empresa fue el jueves 14 de marzo del 2022, a las 9:30 a.m.
• En la hoja de vida del trabajador se evidencia un acta de entrega de EPP, firmada
por el trabajador con fecha del 12/03/2022, en donde se hace entrega de un par de
guantes de nitrilo, un par de botas de seguridad con puntera de acero, un casco
dieléctrico, protectores auditivos de inserción y monogafas.
• No se evidencian registros de capacitación en uso de los elementos de protección
personal.
• El trabajador se encontraba utilizando los EPP en el momento del accidente según
acta de levantamiento del cadáver.
• No se encontró registro de entrega de elementos de dotación al trabajador.
• Para el alistamiento de documentos la secretaria de la gerencia de la empresa
realiza aporte de fotocopia de la cedula del trabajador, copia del contrato de trabajo,
copia de un apto medico de fecha 6/04/2018 y copia del certificado de afiliación a la
ARL Positiva, la cual se llevó a cabo el día 11/04/2018, con nivel de riesgo 1, así
como los demás certificados de afiliación del trabajador a la seguridad social y cajas
de compensación.
• Los compañeros de trabajo trataron de prestar un primer auxilio por sus propios
medios, pero por las circunstancias del accidente era imposible su ayuda.
• El administrador del taller inmediatamente realiza llamada de emergencias al 123.
• Hacia las 9:45 a.m. hace presencia en el local de trabajo una ambulancia del sistema
123 con paramédicos los cuales evalúan la situación y decretan la muerte del
trabajador.
• La secretaria de gerencia da aviso a la Policía Nacional sobre el evento para su
intervención, los cuales hacen presencia a las 9:50 a.m.
• Los hechos quedaron registrados en las cámaras de seguridad de la empresa,
ubicadas en el taller y patio de operaciones.
• El administrador realizo un aviso del accidente a su ARL vía Call center, el día
viernes 15/03/2022 a las 11:00 a.m., pero no realizo el reporte ya que este trámite
está bajo la responsabilidad de la secretaria de gerencia.
• La secretaria de gerencia realiza el reporte del presunto Accidente a traves de la
línea 01800011170 el día jueves 20/03/2022, a las 8:30 a.m., pues hasta ese
momento el empleador autorizo que se realizara el mismo.

Como acciones preliminares al proceso de investigación el administrador

del taller, solicita a la ARL Positiva apoyo en el proceso y este hace una
revisión documental se identifica lo siguiente:

Sobre las 3:00 p.m. del día jueves 20/03/2022 en las instalaciones administrativas de la
empresa hace presencia la Sra. Sandra Maria Cardenas Perez, asesor técnico de la
ARL Positiva, de profesión Ingeniera Industrial, especialista en Seguridad y salud en el
Trabajo, quien brinda asesoría al empleador en los temas relacionados con el reporte e
investigación del presunto accidente, en esta reunión participan: el administrador de
taller, la secretaria de gerencia y el asesor jurídico externo, quien fue contratado por la
gravedad del siniestro.

Y como resultado preliminar de esta asesoría y revisión de documentación la asesora

relaciono la siguiente información:

• La empresa no dispone de un responsable de SST.

• No se realizó la designación de responsabilidad en el diseño e implementación del
SGSST.
• Se aporto una carpeta con diversos documentos como evidencia de algunas
actividades del SGSST con fechas 2020, 2021 y 2022, años en donde se había
contratado de manera externa un tecnólogo para el diseño e implementación del
SGSST.
• Se evidencia que la empresa tiene constituido un COPASST desde el 4/01/2021,
según acta de constitución.
• Se aporta acta de capacitación del COPASST con fecha 17/02/2022, actividad
realizada por el asesor externo.
• No se aportan actas de reuniones ordinarias y extraordinarias para la vigencia 2021
y 2022, el COPASST de la empresa no está activo en sus funciones, pues su última
reunión fue realizada el 3/06/2021.
• No se han realizado las investigaciones de los accidentes de trabajo reportados a la
ARL del año 2021 y 2022.
• La empresa ha incurrido en una mora superior a dos meses del pago de la Seguridad
Social Integral de sus trabajadores y su comportamiento en el tiempo evidencia
varios episodios similares.
• Se hace entrega de la evaluación inicial del SGSST de acuerdo a los estándares
mínimos realizada por el asesor externo, con una calificación del 35%. Realizada el
6/2/2021, pero no esta firmada ni por el empleador y ni por el profesional que realiza
la evaluación inicial.
• No se entrega plan de mejora conforme a la evaluación inicial.
• La empresa no dispone de programa de mantenimiento preventivo actualizado de
máquinas, equipos y herramientas, así como de las respectivas hojas de vida de los
mismos.
• No se dispone de manuales o procedimientos estandarizados para la realización de
tareas a desarrollar en el taller, teniendo en cuenta su actividad económica.
• ¿Cree el grupo de trabajo que la empresa está obligada a diseñar e implementar un
PESV ya que para el empleador no está claro?
• Las condiciones de orden y aseo en el lugar de trabajo son inadecuadas.
• Se percibe ruido en el área de trabajo.
• Se percibe deficientes niveles de iluminación en las áreas de trabajo operativas
(Taller).
• No se evidencia acta de inducción o reinducción firmada por el trabajador, así como
su participación en actividades de capacitación y formación sobre temas de
seguridad industrial y específicos para los riesgos asociados a la actividad
económica de la empresa.
• La empresa solo había sido visitada e intervenida por la ARL en el momento de la
afiliación y toda la atención se llevaba a cabo de manera virtual.
• Se evidencia correos electrónicos enviados al representante legal por parte de la
ARL Positiva, para promover actividades de autocapacitación y autogestión del
SGSST, a las cuales se les hizo caso omiso ya que no se evidencia ingreso a la
plataforma Futura de la ARL a realizar los cursos disponibles para el y sus
trabajadores.
• No se cuenta con plan de trabajo ni cronograma de actividades para la vigencia
2021 ni 2022.
• La empresa a través de un asesor externo contrato la realización de un
autodiagnóstico para la vigencia 2021 y su reporte ante la página del fondo de
riesgos laborales y el Ministerio del Trabajo el cual se realizó el 20/02/2022 y el
resultado obtenido es del 40%.
• En un acta entregada por la secretaria de gerencia la empresa Alcaldía de
Bucaramanga en seguimiento a sus contratistas y subcontratistas requirió a la
empresa mejorar las instalaciones locativas para los trabajos de mantenimiento de
vehículos, cumplir con las disposiciones legales en materia de SST y el SGSST e
hizo especial énfasis en la construcción de un cárcamo o un medio para facilitar el
posicionamiento y acceso de los vehículos. Según menciona la trabajadora la
empresa se encontraba en el proceso de solicitud de cotizaciones para esta mejora
locativa.
• Se aporta entre sus documentos una Matriz IPEVR de la cual se elaboró en el año
2019, se revisó por última vez en el año 2020, por un asesor externo, pero no se
realizaron los respectivos ajustes.
• Los testigos y/o personas que presenciaron el Accidente fueron: Carlos Villamizar
(Mecánico) identificado con CC 13.880.990 de Barrancabermeja y Andrés Felipe
Camargo (Latonero) identificado con C.C. 91445.851 de Bucaramanga.

Otros datos relevantes:

• En la investigación por parte de la aseguradora, se evidencia que el gato hidráulico

utilizado para levantar el eje frontal no correspondía al propio del vehículo, El gato
hidráulico había sido reemplazado por el de otro automotor de la empresa con
características diferentes en términos de peso y altura (menor al requerido según el
tipo de vehículo).

INFORMACIÓN IMPORTANTE DEL FABRICANTE DEL VEHÍCULO:

Para la sustitución de las pastillas de freno en este tipo de vehículos el fabricante

en las instrucciones para conductores y mecánicos realizaba una serie de
advertencias:
 • No se arrastre nunca debajo del vehículo cuando éste se encuentre levantado con
el gato hidráulico.
• Cualquier mantenimiento bajo del vehículo debe
realizarse en plataforma, cárcamo o mediante la
utilización de elevadores de vehículos tipo pesado.
• Cuando exista necesidad coloque el gato sobre una
superficie firme, horizontal y no resbaladiza.
• Calce las ruedas que permanecen sobre la tierra
con bloques de madera u elementos pesados.
• Coloque calzos delante y detrás de las ruedas.
• Suelte los frenos en la rueda que se va a retirar.
• Realice este tipo de trabajo en compañía de un
supervisor.
• Verifique antes de iniciar la tarea los componentes a utilizar y su capacidad de peso
a soportar o levantar.
• Por el peso del vehículo es conveniente utilizar gatos elevadores u otros dispositivos
certificados y aprobados para este tipo de actividad.
DATOS ADICIONALES DEL TRABAJADOR:

• Fecha de nacimiento del trabajador: 15/07/1974.

• Lugar de Nacimiento: Barrancabermeja (Santander).
• Trabajador afiliado a la Nueva EPS
• Trabajador afiliado al AFP Porvenir.
• Trabajador Afiliado a la ARL Positiva.
• Trabajador afiliado a AFP: Colfondos.
• Horario de trabajo de 8 horas.
• Salario básico del trabajador: $ 1.100.000 mensual
• Estado civil: Casado
• Número de Hijos: 2 hijos menores de 18 años.
• Dirección de residencia: Calle 56 N° 12-32 Barrio Girardot.
• Celular. 31666997914
• Correo electrónico: mm24@hotmail.com
• El trabajador utilizaba lentes para corregir su visión permanente, sin embargo, al
revisar su hoja de vida no se reporta ninguna condición de salud relevante, algún
diagnóstico de salud física o mental.

SEÑOR ESTUDIANTE CON ESTA INFORMACIÓN GENERAL Y SUFICIENTE

PARA LA ACTIVIDAD N° 3 Y LAS SIGUIENTES USTED DEBE:

1. Reúnase de manera presencial con su grupo de trabajo. (tome una imagen

fotográfica de cada una de las reuniones presenciales o virtuales que se lleven
 2. a cabo en el analisis de este caso y anéxela en el informe y tenga en cuenta
para las próximas entregas esta solicitud.
3. Lea detenidamente el caso asignado e identifique la información técnica sobre
los hechos descritos que usted y su grupo de trabajo considere importante o
relevante y haga una lista de ellas y consígnelas en su informe como un analisis
preliminar del caso.
4. Realice una lectura y análisis de su caso y determine si el caso entregado, por
su descripción obedece o no a un Accidente de Trabajo (Presente una
argumentación y justificación técnica), que permita encontrar los elementos
básicos en relación con el concepto legal vigente de AT.
5. Tipifique el Accidente. (Relacione que tipo de accidente es).
6. Por ejercicio práctico diligencie el Formato de Informe para Accidente de Trabajo
del empleador o contratante (FURAT de la ARL Positiva)-Suministrado por el
tutor en fisico, según la descripción de este accidente.
7. Inicie su proceso de recolección de información, haciendo un listado con su
grupo de trabajo de los documentos del trabajador, documentos de la empresa
que consideren pertinentes para revisión y analisis previo de este caso, antes
de iniciar su proceso de investigación. (Anexe este listado a su informe).
8. El grupo deberá subir la información en un archivo comprimido que contenga
todos los soportes requeridos (entrega del informe en power point sobre el
analisis técnico del caso, FURAT totalmente diligenciado).
9. Recuerde que esta información, así como el análisis técnico, debe presentarse
en el mismo informe.
10. Recuerde que usted debe analizar el caso asignado y no los referenciados en la
guía de la actividad.
11. Recuerde que en la siguiente tutoría el grupo deberá sustentar técnicamente el
caso y el motivo del reporte y solo dispondrá de 15 minutos para hacerlo.
12. Siga detenidamente las instrucciones del tutor, que proporcionaran en cada
tutoría y las dejadas en el foro de novedades.
13. En cada sesión de tutoría se realizará un avance del informe según las
indicaciones de tutor, por lo que se recomienda que cada grupo de trabajo lleve
consigo los elementos que requiere para el análisis de cada caso (PC-
marcadores).
Recuerde que con este mismo caso de estudio usted deberá desarrollar las
siguientes actividades según las instrucciones del tutor.

Nota de interés:

Esta descripción del Accidente obedece a una simulación, con fines netamente académicos, los
datos e información contenida no corresponden a la realidad.