Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATO N°: FT-SST-001

SG-SST
Fecha: Agosto 01/2022
FORMATO INFORME INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE
Versión: 001
TRABAJO
Página 1 de 11

INFORME #########

A : XXXXXXXXXXXXX
Presidente del COPASST

Asunto : Informe Final de Investigación de Accidente

Referencia : XXXXXXXXXX

Fecha : 5 de septiembre de 202_

___________________________________________________________________________

Por medio del presente, informamos a usted lo siguiente en relación al asunto indicado.

1. Objetivos
 Realizar la investigación del accidente del Sr. XXXXXXXX, trabajador de AQUÍ SU
EMPRESA, ocurrido el día 10 de junio de 202_.
 Proponer medidas adecuadas para evitar la ocurrencia de accidentes similares.
 Determinar responsabilidades

2. Antecedentes
 El día Sábado 10 de junio de 202_, se programó la instalación de un medidor
Totalizador de energía en XXXXXXXXXX, ubicada en XXXXXXXXXX. El trabajo estaba
a cargo de XXXXXXXXXXX.
 En circunstancias que son materia de esta investigación, el Sr. XXXXXXXXXXXX sufrió
un accidente por electrocución aproximadamente a las 08:00 horas.

3. Fuentes de Información utilizadas

- Informe XXXXXXXX del Sr. XXXXXXXX, Jefe de XXXXXXXXX.
- Informe XXXXXXXX del Sr. XXXXXXXX, Jefe de XXXXXXXX, conteniendo la
documentación de cumplimiento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo del
contratista XXXXXXXXX.

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Código: FT-SST-001

Fecha de modificación:
Agosto 01 de 2022
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATO N°: FT-SST-001

SG-SST
Fecha: Agosto 01/2022
FORMATO INFORME INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE
Versión: 001
TRABAJO
Página 2 de 11

- Procedimiento de Trabajo PT-07-35 “Instalación o cambio de sistema de medición en

SED”, versión 01 del 11-05-202_.
- Contrato XXXXX “Servicio de Instalación de Totalizadores en Subestaciones de
Distribución” con la empresa XXXXXXXXX.
- Informe de Investigación del accidente de la empresa Contratista Consorcio Ingenieros
S.A.C.
- Sistemas informáticos de XXXXXX, Interrupciones.

4. Descripción del Accidente

 Como parte del “Servicio de Instalación de Totalizadores en Subestaciones de
Distribución”, el día sábado 10 de Junio del año 202_, el Equipo de Control de Pérdidas
de la Gerencia de XXXXXXXX, programó la instalación de un medidor Totalizador de
energía en la Subestación de Distribución XXXXXXX perteneciente al Alimentador
Sacos del Sur, ubicada en el Interior de XXXXXXXXXXXXX. El inicio del Corte de
Energía estaba programado desde las 07:30 am. Hasta las 09:50 am.
 Esta actividad fue asignada a la cuadrilla Nro. XXXXXXXX de la Empresa
XXXXXXXXXX por tres (03) trabajadores cuyo Jefe de Unidad Operativo (J.U.O) es el
Técnico XXXXXXXX.
 Siendo las 07:39 am el técnico XXXXXX (J.U.O) procede a comunicar al Centro de
Control de SEAL la apertura de los los cut out que se encuentran en la Estructura de
Media Tensión N° 6368. En esta estructura existen seis (06) Cut Out, correspondientes
a la SED N° 3530 y SED N° 4485.
 El técnico XXXXXXXXX asume que los cut out intervenidos pertenecen a la SED N°
3530 debido a la ubicación de los ductos verticales adosados en el poste de media
tensión y la subestación a intervenir.
 Luego se dirige a la caseta y consulta con el Técnico YYYYYYYY (accidentado) si
había revelado tensión, recibiendo como respuesta afirmativa, por lo cual, el
técnico YYYYYYYY procede a instalar los reductores de corriente en la llegada del
interruptor general en el interior de la caseta mientras que el Jefe de Unidad se dirige a
la parte exterior a instalar el medidor totalizador.
 Aproximadamente a las 08:00 a.m. el técnico XXXXXXXXXXX escucha una explosión
en el interior de la SED caseta encontrando al técnico YYYYYYYYY (accidentado) de
pie tambaleante y con quemaduras en el rostro, cuello y parte de las extremidades
superiores, evacuándolo en la camioneta a Emergencia del Hospital General Honorio
Delgado Espinoza.

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Código: FT-SST-001

Fecha de modificación:
Agosto 01 de 2022
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATO N°: FT-SST-001

SG-SST
Fecha: Agosto 01/2022
FORMATO INFORME INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE
Versión: 001
TRABAJO
Página 3 de 11

 El accidentado fue intervenido en el Hospital XXXX dándole atención primaria y luego

fue derivado a las Instalaciones de Emergencia del Hospital XXXXX. Luego de
sucedido el accidente se comunicó vía correo electrónico y telefónico al Presidente del
Comité Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo, Gerente General, Gerente de
Comercialización, Jefe de la Unidad de Operaciones Comerciales y al Responsable de
Seguridad y Salud en el Trabajo.
 El diagnóstico del Médico Cirujano de Turno índico que presenta Quemaduras de
Segundo Grado en rostro, cuello y extremidades superiores.
 El técnico XXXXXX retorna a la subestación con la finalidad de culminar el trabajo y
verifica la presencia de voltaje registrando que si existía tensión en las fases R –S mas
no en la fase T, debido a que el Fusible del cut out había actuado debido a la falla
Ocurrida (interrupción 156959).
 Al percatarse de esto el Técnico XXXXX regresa a la estructura de media tensión y
realiza la apertura de los otros tres cut out. Luego realiza el revelado de tensión
verificando que ya no existía presencia de voltaje en la subestación. No se instaló
puesta a tierra temporal durante toda la instalación.
 Se dirige al Interruptor general observando que en ese momento ya se había Instalado
los reductores de Corriente en las Líneas R Y S quedando pendiente la Línea T la cual
Completa y luego procede a informar al Área de Emergencia la energización de la
Subestación realizando maniobras de cierre en los seis cut out a las 10:00 am.
 El Supervisor de la Contratista, Ing. ZZZZZZ se encontraba supervisando las
actividades de la Unidad Nro. 2000 a cargo del técnico TTTTTTT en la SED N° 2671
ubicada en Av. XXXXXX debido a la criticidad de las actividades ya que esta SED se
encuentra en un lugar altamente transitado por vehículos y peatones.

5. Análisis del Accidente y la Información

En relación al accidente
De acuerdo a la información analizada, se han identificado las siguientes causas
inmediatas y causas básicas:
a) Causas Inmediatas
Actos Sub-estándar
 Supervisor de la Contratista
- No identificó adecuadamente el área de trabajo, debió identificarse los
seccionamientos compartidos previamente, lo que hubiera determinado el
riesgo y las medidas preventivas asociadas.
Elaboró: Revisó: Aprobó:
Código: FT-SST-001

Fecha de modificación:
Agosto 01 de 2022
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATO N°: FT-SST-001

SG-SST
Fecha: Agosto 01/2022
FORMATO INFORME INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE
Versión: 001
TRABAJO
Página 4 de 11

- No verificó que el personal a su cargo contara con los EPP´s necesarios para
las actividades.
- No estuvo presente durante la ejecución de los trabajos.

 Jefe de la Unidad Operativa:

- No realizó la consulta al Centro de Control sobre los seccionamientos
compartidos en la EMT N° 6368.
- Mala aplicación del el artículo XXXXX Trabajo sin tensión (des-energizado) en el ítem
35.3. a. Corte efectivo de todas las fuentes de tensión. Efectuar la desconexión de todas
las fuentes de tensión, mediante interruptores y demás equipos de seccionamiento. En
aquellos aparatos en que el corte no pueda ser visible, debe existir un dispositivo que
permita identificar claramente las posiciones de apertura y cierre de manera que se
garantice que el corte sea efectivo.

- Incumplió la advertencia indicada en el Análisis de Seguridad en el Trabajo del

Procedimiento ######, que indica ¡Suspender toda maniobra si se presentara cualquier
caso de duda o anomalía, hasta que sea resuelta!

- No se aseguró que el accidentado haya cumplido con el procedimiento de

trabajo en lo relacionado a verificar la ausencia de tensión en las instalaciones
(ATS).
 Técnico accidentado
- Mala aplicación del artículo XXXXXXXXXXXX. Verificación de ausencia de tensión.
Haciendo uso de los elementos de protección personal y del detector o revelador de
tensión, se verificará la ausencia de la misma en todos los elementos activos de la
instalación o circuito. Esta verificación debe realizarse en el sitio más cercano a la zona
de trabajo. El equipo de protección personal y el detector de tensión a utilizar deben ser
acordes al nivel de tensión del circuito. El detector debe probarse antes y después de su
uso para verificar su buen funcionamiento.

- De acuerdo con el J.U.O.(Jefe Unidad Operativo), brindo información falsa

sobre la verificación de la ausencia de tensión.
- No utilizó la careta de protección contra arco eléctrico durante el desarrollo de la
actividad.
- No utilizó guantes dieléctricos, tal como lo establece el procedimiento de
trabajo.
Condiciones sub-estándar.
 Contratista

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Código: FT-SST-001

Fecha de modificación:
Agosto 01 de 2022
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATO N°: FT-SST-001

SG-SST
Fecha: Agosto 01/2022
FORMATO INFORME INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE
Versión: 001
TRABAJO
Página 5 de 11

- Los trabajos se realizaban sin supervisión directa.

 SEAL
- Mala iluminación en el interior de la SED
- SED 3530 interruptores sin señalización, con cableado desordenado y sin
protección mecánica.
- Poste de media tensión con 02 ternas de cut out, sin señalización de dichas
ternas.
- SED 3530 con extintor en malas condiciones y ubicación inadecuada.

b) Causas Básicas
Factores personales
 Del personal de la contratista involucrado (J.U.O y técnico accidentado), se tiene:
exceso de confianza, permisividad, resistencia a las normas y recomendaciones de
trabajo, no cumplir con los procedimientos de trabajo, no utilizar los EPP´s.
Factores de trabajo
 Contratista:
Identificación deficiente y/o inexistente de los riesgos en la actividad en el lugar de
trabajo, así como de las medidas de control.
 SEAL:
Falta de mantenimiento en SED, con iluminación deficiente, cables desordenados,
falta de señalización y protección mecánica.

En relación a la interrupción
 De acuerdo con el registro del sistema Interrupciones, a las 07:39 horas del día 10-06-
202_, se recibió la llamada del técnico XXXXXXX, indicando que se realizaría el corte
de la SED N° 3530. Se registró la interrupción N° ##, teniendo como hora de inicio las
07:39 a.m. y como hora de fin las 10:00 a.m. en la que se informó la reposición del
servicio.

Imagen 01. Interrupción N° #####. Registro de la intervención a la SED N° 3530

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Código: FT-SST-001

Fecha de modificación:
Agosto 01 de 2022
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATO N°: FT-SST-001

SG-SST
Fecha: Agosto 01/2022
FORMATO INFORME INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE
Versión: 001
TRABAJO
Página 6 de 11

 A las 08:17, se registra la interrupción N° ###, producida en el seccionador bajo carga

BC N° ##### del alimentador Sacos del Sur. Esto coincide con la hora de ocurrencia
del accidente. Al producirse una falla de aislamiento, actuó el fusible tipo K de 20 Amp.
en la fase T. La Unidad de emergencia procedió a cambiar el fusible y repuso el
servicio a las 09:34 horas.
Imagen 02. Interrupción N°######. Actuación del BC N° 040501

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Código: FT-SST-001

Fecha de modificación:
Agosto 01 de 2022
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATO N°: FT-SST-001

SG-SST
Fecha: Agosto 01/2022
FORMATO INFORME INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE
Versión: 001
TRABAJO
Página 7 de 11

 Como se ha podido verificar en el sistema ARCGIS, en la estructura MT N° 6368 se

encuentran los seccionadores cut out (CC 041401 y CC40503) para dos
subestaciones, la SED N° 3530 (SED a intervenir) y la SED N° 4485. De acuerdo con el
sistema Interrupciones y el sistema SIELSE, no se tiene registrada interrupciones en la
SED N° 4485, que es la que el técnico de la contratista supuestamente habría dejado
sin servicio por error en la identificación de los seccionamientos, en lugar de la SED N°
3530.

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Código: FT-SST-001

Fecha de modificación:
Agosto 01 de 2022
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATO N°: FT-SST-001

SG-SST
Fecha: Agosto 01/2022
FORMATO INFORME INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE
Versión: 001
TRABAJO
Página 8 de 11

Imagen 03. Interrupciones registradas del día 10-06-2022

Imagen 04. SED´s 3530 y 4485 que comparten seccionamientos en EMT 06368

 Por tanto, no se puede afirmar que se haya cortado el servicio de la SED N° 4485 por
error, tal como lo señala el contratista. Sin embargo, es necesario indicar que, al no
tener gestión remota a nivel de SED´s, el Centro de Control registra lo que le indican
los técnicos, tampoco se puede verificar si dicha información es correcta.

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Código: FT-SST-001

Fecha de modificación:
Agosto 01 de 2022
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATO N°: FT-SST-001

SG-SST
Fecha: Agosto 01/2022
FORMATO INFORME INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE
Versión: 001
TRABAJO
Página 9 de 11

En relación a las responsabilidades

Se han identificado los siguientes incumplimientos y responsabilidades:

Norma incumplida Incumplimiento Responsable

Decreto 1072 de 2015 N° ####.       Falta de mantenimiento en EMPRESA XXXX:
Artículo ##. Obligaciones del SED, con iluminación - Gerencia de
empleador deficiente, cables Comercialización, Unidad de
desordenados, falta de Operaciones Comerciales,
     El empleador, entre otras, tiene las señalización y protección
siguientes obligaciones: mecánica, extintor vencido y
mal ubicado.
     a) Garantizar la seguridad y la salud
de los trabajadores en el desempeño de
todos los aspectos relacionados con su
labor, en el centro de trabajo o con
ocasión del mismo.

     b) Desarrollar acciones permanentes

con el fin de perfeccionar los niveles de
protección existentes.

     c) Identificar las modificaciones que

puedan darse en las condiciones de
trabajo y disponer lo necesario para la
adopción de medidas de prevención de
los riesgos laborales.

CUALQUIER OTRA NORMA XXXXX.

b. Garantizar la seguridad y salud de los
trabajadores en todos los aspectos Poste de media tensión con 02
relacionados con las actividades que se ternas de cut out, sin
desarrollen en sus instalaciones, señalización de dichas ternas EMPRESA XXXXX:
- Gerencia de
mediante la elaboración de
Comercialización, Unidad de
Procedimientos de trabajos específicos
Operaciones Comerciales,
para las actividades determinadas con
riesgo no tolerable, así como de una
eficaz supervisión para su
cumplimiento.
OTRA NORMA XXXXXX El empleador El supervisor del Contratista - Empresa Contratista
Elaboró: Revisó: Aprobó:
Código: FT-SST-001

Fecha de modificación:
Agosto 01 de 2022
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATO N°: FT-SST-001

SG-SST
Fecha: Agosto 01/2022
FORMATO INFORME INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE
Versión: 001
TRABAJO
Página 10 de 11

Norma incumplida Incumplimiento Responsable

está obligado a: c) Disponer de una no se encontraba presente en - Supervisor del Contratista.
supervisión efectiva, según sea el lugar de la actividad. - Jefe de Unidad Operativa.
necesario, para asegurar la protección
de la seguridad y la salud de los JUO no cuenta con la
trabajadores. capacidad suficiente para
adoptar las funciones de un
supervisor incumple con la
regla 421 A “Deberes de un
supervisor o persona
encargada” del Código
Nacional de Electricidad

OTRA NORMA XXXXXXXXXX En el lugar de trabajo no se Contratista:

Antes de efectuar cualquier trabajo en
las instalaciones eléctricas, estando en
el lugar de trabajo, se deberá instruir a
los trabajadores sobre la tarea a
realizarse, designando equipos de
trabajo con los responsables
respectivos, poniendo especial énfasis
en la seguridad y salud de los
trabajadores
OTRA NORMA XXXXXXXXX
c. Antes de ejecutar el trabajo
específico, entre otros, previamente
debe disponerse y tomar conocimiento
del esquema unifilar, y demás planos
eléctricos, y realizarse una inspección
previa.
identificó la actividad ni los - Supervisor del Contratista.
riesgos asociados. Esto no - Jefe de Unidad Operativa
permitió identificar una
estructura con
seccionamientos compartidos
de dos SED´s.
No se ha realizado una Contratista:
planificación adecuada del - Coordinador del contratista.
trabajo. No se han revisado - Supervisor del Contratista.
planos ni esquemas unifilares
ni efectuado una inspección
previa.
Supervisor del Contratista, no
solicita planos ni esquemas
unifilares, evidencia deficiente
plan de trabajo.

6. Conclusiones

7. Recomendaciones

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Código: FT-SST-001

Fecha de modificación:
Agosto 01 de 2022
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATO N°: FT-SST-001

SG-SST
Fecha: Agosto 01/2022
FORMATO INFORME INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE
Versión: 001
TRABAJO
Página 11 de 11

Se recomienda revisar y mejorar el procedimiento de trabajo PT-07-35 “Instalación o cambio de

sistema de medición en SED”, no se ha revisado ni actualizado desde el 11-05-2017, ya que desde la
fecha de su implementación no se ha registrado accidentes en la actividad.
Capacitar a todo el personal supervisor y encargado en la regla XXXX del Código Nacional de XXXX
“xxxxxx”.
Revisar y actualizar la matriz de Identificación de Peligros, Evaluación de Riesgos y controles para la
actividad de xxxxxxxxx.

Atentamente,

___________________________________
RESPONSABLE DEL SG-SST

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Código: FT-SST-001

Fecha de modificación:
Agosto 01 de 2022