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GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA

U.E. SUB REGION DE DESARROLLO ILO


AREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
N° REGISTRO REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR
1 2 3 4 5
RAZON SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, Distrito, N° TRABAJADORES EN EL
RUC ACTIVIDAD ECONOMICA
DENOMINACION SOCIAL Provincia, Departamento CENTRO LABORAL
Admnistracion de Recursos
G.R.M. UE SUB REGION ILO 20532480397 AV. VENECIA 222 URB. NYLON
Públicos
MARCA CON (X)
6 7 8 9
INDUCCION ( ) CAPACITACION ( ) ENTRENAMIENTO ( ) SIMULACRO DE EMERGENCIA ( )

10 TEMA 11 FECHA

12 NOMBRE DEL 13 N° HORAS


CAPACITADOR O
ENTRENADOR
14 15 16 17 18

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS DNI AREA FIRMA OBSERVACIONES
1

10

11

12

13

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24

25
19 RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre :
Cargo :
Fecha :
Firma :

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