PRG-PERPPC-0XX

INVESTIGACIÓN DE EVENTO NO DESEADO (END) Anexo N°2

1. DATOS GENERALES
FECHA Y HORA DE FECHA Y HORA DE
LUGAR EMPRESA FUNCION DUEÑO DEL END CLASIFICACIÓN SEGÚN ESTÁNDAR PLUSPETROL CLASIFICACIÓN SEGÚN MARCO LEGAL
OCURRENCIA NOTIFICACION

21/07/2022 Producción y Superintendente 22/07/2022

Línea 21 Pagoreni Pluspetrol Accidente -
01:55 horas Mantenimiento de Cluster 21:53 horas

2. EQUIPO INVESTIGADOR: NOMBRE Y FIRMA

1 Líder de Investigación César Rubio 5 Integrante 1 Richar Ttito

2 Facilitador EHS Carlos Chávez 6 Integrante 2 Víctor Barreda

Especialista 1
3 7 Integrante 3
(en caso aplique)
Especialista 2
4 Integrante 4
(en caso aplique)
Especialista 3
5 8 Integrante 5
(en caso aplique)
3. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO NO DESEADO
En operación normal se produce el corte de suministro eléctrico en las locaciones de Pagoreni B y Pagoreni A; entrando en servicio los generadores de respaldo en ambas locaciones.

4. LÍNEA DE TIEMPO
Antes del evento:
10/02/2022: Ocurre un END similar, en donde ocurre la apertura de interruptor en 4.16 kV de la linea L21 PAG (Sala CCM Planta de Gas - Malvinas).
16/02/2022: Se normaliza la carga en las locaciones Pag. A, Pag B, Km 13 Sur, KM 13 Norte.
21/07/2022 - 01:54 horas: Se desarrollaba la operación normal de Pagoreni B y Pagoreni A, suministro de energia de la linea L21.

Durante
- 21/07/2022 - 01:55 horas: Se produce el corte de suministro eléctrico en las locaciones de Pagoreni B y Pagoreni A; entrando en servicio los generadores de respaldo en ambas locaciones.

Después
- 21/07/2022 - 01:56 horas : Los Generadores Kholer asumen automáticamente la carga eléctrica en Pag A y Pag B sin inconvenientes.
- 21/07/2022 - 01:56 horas: Apertura de SWG 4.16KV Pag. A, Pag B, Km 13 Sur, KM 13 Norte y se aplica LOTO.
- 23/07/2022: Se efectua mediciones de resistencia de aislamiento eléctrico desde Pagoreni A, obteniendo valores aceptables.
- 24/07/2022: Se efectúa mediciones de reflectometría verificando la integridad de la línea.
- 24/07/2022 - 15:00 horas: Se normaliza suministro eléctrico en las locaciones de Pagoreni B y Pagoreni A, suministro de energia de la linea L21

5. HALLAZGOS DE LA INVESTIGACIÓN
1. No se ejecutó la Orden de Mantenimiento -OM 100354118 Hermetizado y Limpieza de Celdas de 4.16 KV Linea L21 PAG. A (20.07.2021)
2. No se ejecutó la Orden de Mantenimiento - OM 200927929 1A EL SWG-291-KM13-A (Norte) Preventivo de Celdas en condición a Planificar (11/01/2022).
3. No se ejecutó la Orden de Mantenimiento -OM 200927930 1A EL SWG-291-KM13-B (Sur) Preventivo de Celdas en condición a Planificar (11/01/2022).
4. No se ejecuto la Orden de Mantenimiento - OM 200816520/200826680 1A/3A EL SWG-282 Pagoreni B - Preventivo de Celdas en condición a Planificar (04/06/2021).
5. No se ejecuto la Orden de Mantenimiento - OM 200816516/200831745 1A/3A EL SWG-280 Pagoreni A - Preventivo de Celdas en condición a Planificar (04/07/2021)
6. En el interior de la caja de derivación en 4.16 KV de Pagoreni A se identifica presencia de humedad.

6. REVISIÓN / VALIDACIÓN DE SEVERIDAD

SEVERIDAD INICIAL
REAL Muy baja POTENCIAL Baja REGLA(S) DE VIDA INVOLUCRADA No aplica
(REPORTADO EN SIRI)

SEVERIDAD FINAL
(CONCLUSIÓN DEL
REAL Muy baja POTENCIAL Baja REQUIERE PRESENTACIÓN SI NO
EQUIPO DE
INVESTIGACIÓN)
7. ANÁLISIS DE CAUSA
TIPO DE EVENTO Corte de suministro eléctrico en Pagoreni A y B

1. ¿Por qué ocurrió el corte de suministro eléctrico en Pagoreni A y B?

R.- Porque salió de servicio la línea 21 (4.16 KV) de alimentación Malvinas-Pagoreni.

2. ¿Por qué salió de servicio la línea 21 (4.16 KV) de alimentación Malvinas-Pagoreni?

R.- Porque aperturó el interruptor en 4.16 KV po r falla a tierra en sala CCM.

3. ¿Por qué aperturó el interruptor en 4.16 KV por falla a tierra en sala CCM?
CAUSAS DIRECTAS (5 Por qué) R. Porque hubo una reducción de la línea de fuga en aislador / terminación dentro de la caja de derivación 4.16 KV - Pagoreni A, por exceso de humedad.

4. ¿Por qué hubo una reducción de la línea de fuga en aislador / terminación dentro de la caja de derivación 4.16 KV - Pagoreni A, por exceso de humedad?
R. Porque no se realizó el mantenimiento programado.

5. ¿Por qué no se realizó el mantenimiento programado?

R. Porque no se cuenta con el personal suficiente para cubrir los mantenimientos programados.
NOTA: La metodología de investigación está en función de la matriz 2A y 2B del procedimiento 00GLB-SEG-PRG-001 Investigación de Incidentes y Aprendizaje.
RESPONSABLE
ITEM ACCIÓN INMEDIATA ÁREA FIRMA
(CARGO)
Alan Claudet/Richar Ttito
1 Comunicación por parte del panelista a la Supervisión de Cluster y Mantenimiento. Producción Cluster
(Supervisor Producción Cluster)

Alan Claudet/Richar Ttito

2 Operadores de campo PAG-A y PAG-B verifican condiciones operativas estables de generadores de emergencia. Producción Cluster
(Supervisor Producción Cluster)
RESPONSABLE
ITEM ACCIÓN CORRECTIVA PLAZO DE LA EJECUCIÓN ÁREA FIRMA
(CARGO)
Realizar las mediciones de resistencia de aislamiento y reflectometría en los tramos Malvinas – Caja de Víctor Barreda / Luis Beraun
1 derivación Pag A. 15/08/2022 (Supervisor de Mantenimiento Mantenimiento
Eléctrico)
Víctor Barreda / Luis Beraun
2 Ejecutar el mantenimiento de el SWG-280 en 4.16 kV y la caja de derivacion de Pagoreni A. 31/10/2022 (Supervisor de Mantenimiento Mantenimiento
Eléctrico)
RESPONSABLE
ITEM ACCIÓN PREVENTIVA PLAZO DE LA EJECUCIÓN ÁREA FIRMA
(CARGO)
Víctor Barreda / Luis Beraun
Comunicar oficialmente a la contratista Confipetrol, que se realice los mantenimientos preventivos asociados a
1 30/08/2022 (Supervisor de Mantenimiento Mantenimiento
las instalaciones de la línea L21 4.16 kV.
Eléctrico)

Víctor Barreda / Luis Beraun

2 Difusión de lección por aprender del END al personal del área de planificación de Confipetrol. 30/09/2022 (Supervisor de Mantenimiento Mantenimiento
Eléctrico)

Alan Claudet/Richar Ttito

3 Difusión de lección por aprender del END al personal del área Operaciones Clúster. 30/09/2022 Producción Cluster
(Supervisor Producción Cluster)