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Codigo: SG-SST-FORM8

Fecha de Elaboración:
2016-11-21 Fecha de
INSPECCIÓN DE PLUMA Revisión: 2016-11-21
Version:1
APROBADO: EDISON CASTILLO
BENAVIDES

REALIZADO POR: __________________________________________________________


CARGO: ___________________________________________________________

ITEM LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO


Prueba de carga*
Estado de la guaya (Cable)
Estado del estrobo
Correas
Estado Rodamientos
Estado Freno
Anclaje base
Anclaje cabezote
Estado cabeza del trípode
Arnes del operador
Punto del anclaje del operador
OBSERVACIONES: Vo Bo. RESPONSABLE SAS:

1. CALIFICACIÓN: B=BUENO, M=MALO, N/A= NO APLICA (UNA CALIFICACIÓN MALA DEBE SER REPORTADA DE MANERA INMEDIATA A LA
ADMINISTRACIÓN DE OBRA PARA SU EVALUACIÓN Y CORRECCIÓN)
* CALIFIQUE COMO R= REALIZADO Y NR= NO REALIZADO

Codigo: SG-SST-FORM8
Fecha de Elaboración:
2016-11-21 Fecha de
INSPECCIÓN DE PLUMA Revisión: 2016-11-21
Version:1
APROBADO: EDISON CASTILLO
BENAVIDES

REALIZADO POR: __________________________________________________________


CARGO: ___________________________________________________________

ITEM LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO


Prueba de carga*
Estado de la guaya (Cable)
Estado del estrobo
Correas
Estado Rodamientos
Estado Freno
Anclaje base
Anclaje cabezote
Estado cabeza del trípode
Arnes del operador
Punto del anclaje del operador
OBSERVACIONES: Vo Bo. RESPONSABLE SAS:

1. CALIFICACIÓN: B=BUENO, M=MALO, N/A= NO APLICA (UNA CALIFICACIÓN MALA DEBE SER REPORTADA DE MANERA INMEDIATA A LA
ADMINISTRACIÓN DE OBRA PARA SU EVALUACIÓN Y CORRECCIÓN)
* CALIFIQUE COMO R= REALIZADO Y NR= NO REALIZADO

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