Codigo: SG-SST-FORM4

Fecha de Elaboración: 2016-11-21

Fecha de Revisión: 2016-11-
INSPECCIÓN DE PLATAFORMAS DE DESCARGA 21 Version:1
APROBADO: EDISON
CASTILLO BENAVIDES

OBRA:
FECHA:

CALIFICAR COMO SI, NO O NO APLICA (N/A).

FACTOR DE RIESGO A PLATAFORMA PLATAFORMA PLATAFORMA PLATAFORMA PLATAFORMA PLATAFORMA PLATAFORMA PLATAFORMA PLATAFORMA PLATAFORMA
CONTROLAR DE DESCARGA DE DESCARGA DE DESCARGA DE DESCARGA DE DESCARGA DE DESCARGA DE DESCARGA DE DESCARGA DE DESCARGA DE DESCARGA
PISO ______ PISO ______ PISO ______ PISO ______ PISO ______ PISO ______ PISO ______ PISO ______ PISO ______ PISO ______
TORRE ______ TORRE ______ TORRE ______ TORRE ______ TORRE ______ TORRE ______ TORRE ______ TORRE ______ TORRE ______ TORRE ______

La estructura de soporte
(Cerchas, polines, cercos de
madera) estan asegurados
a la placa en mínimo
dospuntos (paral y/o
guaya)

El anclaje de la estructura
de soporte (para lo guaya)
se encuentra en buen
estado (sin deformaciones,
hilos sueltos, entre otros)

La base para recibir la

carga (camillas, planchones,
lámina galvanizada) se
encuentra en buen estado y
asegurada en varios puntos
a la estructura de soporte

Existe un punto de anclaje

certificado para el personal
que realiza la descarga

Firma del Responsable

Si una o más respuestas son negativas (NO), la condición debe ser corregida antes de autorizar el uso de la plataforma.
REALIZO: RESPONSABLE DEL ÁREA:
FIRMA: FIRMA:
CARGO: CARGO: