Está en la página 1de 4

ANGINA DE LUDWING

La angina de Ludwig es una de las infecciones de los tejidos blandos del


cuello y piso de la lengua que ms causa compromiso de la va area e
implica una progresin rpida y silenciosa de la celulitis que afecta a estos
tejidos. Descrita principalmente en nios, muestra una disminucin de la
incidencia en las ltimas dcadas tras la aparicin de los antibiticos lo que
ha favorecido que los mdicos no estemos familiarizados con esta patologa
ocasionando retraso en el diagnstico y desconocimiento de las
complicaciones potencialmente fatales de esta entidad. Por esta razn,
describimos un caso clnico de presentacin en urgencias, destacando las
nuevas tendencias de manejo adicionales a la terapia antibitica para
disminuir el riesgo de complicaciones mortales y compromiso de va area.
La angina de Ludwig constituye la infeccin de los tejidos blandos del cuello
y piso de la lengua que ms causa compromiso de la va area debido a su
progresin rpida y silenciosa. Esta entidad se ha descrito con mayor
frecuencia en nios menores de doce aos, 1 sin ser exclusiva en este grupo
de edades, sin embargo las condiciones actuales de uso de
inmunosupresores, enfermedades de origen inmune, trasplantes, asociado a
factores de riesgo conocidos explican la aparicin de esta entidad en el
paciente adulto. Su baja frecuencia hace que el diagnstico e inicio de
tratamiento pueda retrasarse favoreciendo la aparicin de complicaciones
tempranas potencialmente fatales principalmente el compromiso de la va
area.

Fue descrita por primera vez en 1836 por el Mdico, Cirujano y Obstetra
alemn Wilhelm Friedrich von Ludwig, quien describi los primeros casos
como una induracin gangrenosa de los tejidos conectivos que envuelven
los msculos de la laringe y piso de la boca, 2 posterior a lo cual se reporta
la primera serie de casos entre 1940 a 1943, demostrando una cada de la
mortalidad del 54% al 10%, gracias a la aparicin de la era antibitica. Otros
nombres dados a esta entidad como, morbus strangulatorius'' y garotillo'',
nos recuerdan su potencial desenlace fatal.

Esta infeccin se caracteriza por una celulitis rpidamente progresiva con


afectacin de los tejidos blandos del piso de la boca, con compromiso
sublingual y del espacio submentoniano sin compromiso de ganglios
linfticos, que se localiza en el espacio submandibular. Anatmicamente
este espacio se divide en un compartimiento sublingual y otro
submilohiodeo gracias al musculo milohioideo; este espacio tiene un lmite
inferior dado por el hueso hioides y el musculo digstrico que puede
restringir parcialmente la diseminacin hacia mediastino y planos profundos
del cuello en estados iniciales. Sin embargo la anatoma del cuello hace que
los lmites no sean estrictos e imposibles de franquear por lo que siempre
est la posibilidad de diseminacin llevando a complicaciones catastrficas
como mediastinitis o compromiso de la va area.
La Angina de Ludwing constituye una entidad potencialmente fatal, con una
rpida diseminacin por continuidad ms que por diseminacin linftica,
donde el compromiso de la va area constituye la principal causa de
muerte. La mayora de infecciones derivan de foco odontognico como los
abscesos entre 70 a 90% de los casos 3 principalmente en el 2do y 3er molar,
abscesos parafarngeos o periamigdalinos, as como se ha descrito la
entidad despus de fracturas mandibulares, laceraciones en el piso de la
lengua,
cuerpos
extraos
(piercings),
linfadenitis
y
sialodenitis
4
submandibular.
Ciertos factores de riesgo como: caries dentales, trauma, anemia de clulas
falciformes,
desnutricin,
Diabetes
Mellitus,
alcoholismo,
e
inmunosupresin, predisponen a infecciones en el espacio submandibular.
En el caso de la paciente enfermedad autoinmune con inmunosupresin,
asociado a pobre higiene oral.
Clnicamente, los pacientes presentan signos de respuesta inflamatoria
sistmica, dados por fiebre, taquicardia, taquipnea, leucocitosis con
neutrofilia, adems de protrusin de la lengua con elevacin del piso de la
misma e induracin blanda a la palpacin; dolor cervical anterior, disfagia y
ocasionalmente trismo.

El compromiso del espacio submandibular y con l de la va area, es


sospechado en el paciente cuando ste toma la posicin de olfateo para

maximizar la entrada de aire a los pulmones, presenta disfona, estridor,


voz de papa caliente, taquipnea, uso de msculos accesorios y mal
manejo de las secreciones. No todos los pacientes requieren intubacin, sin
embargo, deben ser vigilados en cuidado intensivo, evaluando
continuamente la necesidad de establecer una va area definitiva.
La tomografa de cuello, constituye el estudio de imagen de eleccin para la
evaluacin de esta entidad, con el fin de observar la extensin en los
espacios de cuello, permite valorar tempranamente el compromiso de la va
area antes de la presentacin de sntomas as como dirigir el tratamiento
quirrgico en caso de ser necesario. Adems permite una valoracin ms
objetiva dado que en la mayora de los casos ms de un espacio est
involucrado y el examen clnico subestima la extensin de la patologa
infecciosa cervical en el 70% de los casos. La radiografa de trax es til
para valorar la presencia de complicaciones extra cervicales como derrame
pleural o mediastinitis.
TRATAMIENTO
Las infecciones del cuello constituyen patologas potencialmente fatales
dadas la continuidad y vecindad con estructuras como mediastino, vaina
carotidea, va area; as como los estrechos lmites cervicales.
El manejo inicial incluye dos aspectos importantes: las medidas generales
con nfasis en la va area as como de admisin a la unidad de cuidado
intensivo y las medidas especficas dirigidas a inicio temprano del
antibitico y determinar necesidad de ciruga.
Medidas generales
Dentro de las medidas generales, es necesario tener en cuenta la
hidratacin ptima del paciente sin correr el riesgo de balances positivos
que empeoren el edema local o comprometan la mecnica respiratoria por
edema pulmonar intersticial, principalmente en ancianos. El control
satisfactorio del dolor en todos los pacientes pero principalmente en nios
donde la irritabilidad y el llanto condicionan a obstruccin de la va area;
un aporte nutricional por el compromiso temprano de la ingesta y alto
catabolismo derivado de patologa infecciosa.
Respecto a la va area, su compromiso constituye la principal causa de
deterioro clnico y muerte en este grupo de pacientes, una cuarta parte de
los pacientes pueden presentarse al ingreso con signos de compromiso
respiratorio.
Mantenga al paciente sentado, cmodo principalmente si es un nio, pues el
llanto puede ser el desencadenante de una va area fallida y la muerte.
Siempre esta entidad constituye una va area difcil de entrada con riesgo
de va area fallida, cuyo abordaje de ser necesario requiere un especialista
idneo.
Generalmente
involucra
tcnicas
como
intubacin
por
nasofibrolaringoscopia sin relajacin, con tcnicas de intubacin despierto
por alto riesgo de deterioro, falla para asegurar una va area definitiva

como para ventilar, llegando a requerir tcnicas quirrgicas de emergencia


no siempre disponibles tanto por recursos como por entrenamiento del
personal, as como por alteracin de los reparos anatmicos habituales por
el edema.
El abordaje oral con intubacin orotraqueal (IOT) de secuencia rpida no
est recomendado, debido a que la posicin y disposicin de la lengua en
esta patologa hace de entrada que colocar la hoja del laringoscopio y
desplazar la lengua para una adecuada visualizacin, sean imposibles. 8 La
intubacin con secuencia rpida que incluye relajante no est indicada. La
intubacin retrograda descrita tambin en esta patologa, puede ser una
alternativa, pero se asocia a complicaciones como riesgo de sangrado o
diseminacin en caso de absceso contiguo o celulitis local, con aumento de
la morbilidad.
Cuando se decide intubacin con paciente despierto, dentro de los sedantes
con mayor perfil de seguridad para esta tcnica, teniendo en cuenta como
meta principal una sedacin leve superficial, se recomienda el etomidato a
dosis bajas que oscilan entre 0.1 a 0.15 mcg/kg, la ketamina es otra
alternativa a dosis de 1 a 2 mg/kg, teniendo la precaucin de uso de
atropina o glicopirrolato previamente, ya que esta induce aumento de
secreciones bronquiales como farngeas. Siempre considerando los efectos
adversos potenciales y las comorbilidades del paciente que pueden
contraindicar el uso de estos medicamentos.
Bibliografa
1. Haartmann, R.: Ludwigs Angina in Children. American Academy of
Family Physicians. 1999; 60(1).
2. Burke J.: Angina Ludovici: a translation, together with a biography of
Wilhelm Friedrich von Ludwig. Bull Hist Med 1939; 7: 1115-26.
3. Min-Po Ho, et al.: A rare cause of Ludwig's angina by Morganella
Morganii. Case Report. Journal of infection 2006; 53, 191-194.
4. Joon Kyoo Lee et al.: Predisposing factors of complicated deep neck
infections: An analysis of 158 cases. Yonsey Medical Journal. 48(1),.
52-62.
5. Steven C. Reynolds, Anthony W. Chow.: Life-Threatening Infections of
the Peripharyngeal and deep Facial Spaces of the Head and Neck.
Infect Dis Clin N Am 21 2007; 557-576.
6. Saifeldeen K, Evans R.: Ludwig's angina. Emergency Medicine Journal.
2004; 21: 242-243.

También podría gustarte