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Lista de Chequeo Trabajos en Altura

Gerencia Mandante: Orden de Trabajo N° Fecha:
Área: Contratista:.
Responsable Obra CTI: Responsable:
Trabajo/Actividad: Dirección:
Motivo: Teléfono:
Fecha: Mutualidad:
Inicio Desde: Termino:
1. INSTRUCCIONES DE LLENADO DEL FORMULARIO:
Realice una evaluación de las condiciones de riesgos antes de iniciar la tarea y
presentarla al Depto. de Prevención de Riesgos y Medio Ambiente .
 Llene completamente el formulario que es autoexplicativo.
 Gestione con quien corresponda la solución inmediata de las situaciones
detectadas que puedan originar un accidente.
 Haga un seguimiento a las recomendaciones hasta su solución integral.
CUMPLE Fecha de
ACTIVIDADES A EVALUAR OBSERVACIONES Solución
SI NO NA
GENERALIDADES
Existe una planificación del trabajo a realizar y
el tiempo que demorará.
El personal que realiza trabajos en altura,
DEBE UTILIZAR arnés de seguridad
(mientras dure la faena).
Señalizar y prohibir el acceso bajo los lugares
que se realicen trabajos en altura.
El personal ha sido instruido y se encuentra
apto para desarrollar el trabajo.
El personal no muestra indicio de que sufra de
vértigo.
La actividad a desarrollar, cuenta con
procedimiento de Trabajo Seguro.
Se ha considerado las condiciones climáticas
que pudieran incrementar el riesgo de caída
como por ejemplo la escarcha, la humedad o
la lluvia.
El personal cuenta con los Elementos de
Protección Personal adecuados para la tarea.
El personal fue informado de los riesgos que
entrañan la tarea, dando cumplimiento al
Derecho A Saber
El personal cuenta con medios que permitan
el fácil acceso
Cuenta con una cuerda de vida, garantizando
que durante todo el tiempo que dure la faena
se encontrará amarrado.

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En caso de utilizar escaleras, estas deberán .

encontrarse bien apoyadas y afianzadas
sobrepasando un metro sobre la cubierta, con
un ángulo de inclinación de 75º
Los tendidos y líneas de conducción de
electricidad están aislados.
TECHUMBRES
El personal que realiza trabajos sobre
techumbre, deberá utilizar arnés de seguridad
(mientras dure la faena), afianzado a la
estructura del edificio o a una cuerda de vida.
Se cuenta con tablas de madera, para el
desplazamiento sobre la techumbre.
Queda prohibido realizar cualquier tipo de trabajo en techumbre, después de días de lluvia, se deberá
esperar como mínimo 48 horas, previa autorización del Depto. de Prevención de Riesgos y M. Ambiente.

NA: No Aplica

3. ANTECEDENTES DE LA VERIFICACIÓN
Responsable Obra que revisa la evaluación Contratista que revisa la Evaluación
Nombre: Nombre:
Fecha: Fecha:
Firma: Firma:

4. DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS Y MEDIO AMBIENTE .

Fecha de Presentación: V°B° Depto. Prevención de Riesgos:

Nota:
 Si una o más respuestas, pueden ocasionar un accidente con daño a las personas e
instalaciones, se deberá corregir antes de autorizar el trabajo.

 Todo Trabajo en Altura que no cuente con esta verificación autorización no podrá ser
realizado.

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