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Lista de Chequeo Arnés de Seguridad

Gerencia Mandante: Orden de Trabajo N° Fecha:
Área: Contratista:
Responsable Obra CTI: Responsable:
Trabajo/Actividad: Dirección:
Motivo: Teléfono:
Fecha: Mutualidad:
Inicio Desde: Termino:
1. INSTRUCCIONES DE LLENADO DEL FORMULARIO:
Realice una evaluación de las condiciones de riesgos antes de iniciar la tarea y
presentarla al Depto. de Prevención de Riesgos y Medio Ambiente .
 Llene completamente el formulario que es autoexplicativo.
 Gestione con quien corresponda la solución inmediata de las situaciones
detectadas que puedan originar un accidente.
 Haga un seguimiento a las recomendaciones hasta su solución integral.
CUMPLE Fecha de
ACTIVIDADES A EVALUAR OBSERVACIONES
SI NO NA Solución
CONDICION DEL TEJIDO O CORREA
Las fibras externas no están cortadas, desgastadas,
ni desgarradas
No mantiene costuras, cortes o rotura del tejido
No presenta Grietas
No posee estiramiento excesivo
Buen estado general
No presenta corrosión por exposición a ácidos o
productos químicos
No mantiene quemaduras
PIEZAS MECANICAS, REMACHES
No posee desgaste excesivo o deformados
No presenta picaduras, grietas
Buen estado general
No presenta corrosión

ARGOLLAS EN “D’’ O ANILLOS

No mantiene deformaciones o desgaste excesivo
(dobladura, etc.)
No presenta picaduras, grietas
Buen estado general
No presenta corrosión

HEBILLAS
No evidencia desgaste excesivo o deformaciones
(dobladuras, etc.)
No presenta picaduras, grietas
Buen estado general
Buen estado de funcionamiento

Depto. de Prevención de Riesgos y Medio Ambiente - 2023

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No presenta corrosión
Otros
LINEA DE SUJECION
No evidencia cortes o rotura del tejido o correa,
deshilachadas, destrenzadas
Existen Desgastes, deformaciones o desgarro
Evidencia Estiramiento o elongación excesivos
No mantiene corrosión
No Existen quemaduras
Otros
GANCHOS DE RESORTE (MOSQUETONES)
No presenta Desgaste excesivo, deformaciones
picaduras, grietas
Existen Resortes con fallas
Ajuste inadecuado o incorrecto de los cierres de
resortes o de seguridad (enganches)
No Evidencia Deterioro general
Corrosión
Abertura de garganta excesiva respecto al diámetro
del elemento a la cual se debe fijar (fijaciones).
Otros
LINEA DE VIDA
Las Fibras no están cortadas o desgastada, cortes,
deshilachadas
No mantiene Desgaste excesivo/desgarro
Buen estado en general
No Existen Estiramiento o elongación excesivos
Buen estado en general
Cumple con el diámetro de sección circular estándar
aceptado como mínimo
El extremo libre, esta deshilachado
No mantiene corrosión
Otros
NA: No Aplica
3. ANTECEDENTES DE LA VERIFICACIÓN
Responsable Obra CTI que revisa la evaluación Contratista que revisa la Evaluación
Nombre: Nombre:
Fecha: Fecha:
Firma: Firma:

4. DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS Y MEDIO AMBIENTE .

Fecha de Presentación: V°B° Depto. Prevención de Riesgos:

Nota:
 Si una o más respuestas, pueden ocasionar un accidente con daño a las personas e instalaciones,
se deberá corregir antes de autorizar el trabajo.

 Todo Trabajo en Altura donde se utilice arnés de seguridad, que no cuente con esta verificación
autorización no podrá ser realizado.

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