Cross Control Industries S.A.C.

INFORME Nº 001–2023

A: Ing. Jose Gutierrez

DE: Ing. Kelly Esteban Montalvo

ASUNTO: REPORTE INCIDENTE DEL 23 de mayo 2023

FECHA: 25 de mayo 2023

Sirva el presente para saludarlos, y a la vez informar del evento ocurrido el día 23.05.2023.

1. INFORMACIÓN DEL ACCIDENTADO

Datos del colaborador

Apellidos y nombres Maldonado Ramos Jose
DNI 42930684
Edad 39 años
Cargo Soldador
Tiempo de experiencia en el cargo 5 años

2. DESCRIPCION DEL INCIDENTE

Información del incidente

Lugar Campamento M Habitación 112
Fecha 23.05.2023
Hora: Aproximadamente 10:20 p.m.
Descripción: El colaborador saliendo del comedor al promediar las 8:00 pm,
solicita a su compañero realizar una llamada en la cual le informan
el fallecimiento de un familiar y procede a solicitar su
desmovilización de la unidad al área administrativa de la empresa
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Al promediar las 10:20 pm cuando se encontraba solo con sus

compañeros de habitación el procede a ducharse, siente molestia
en el ojo izquierdo aun así procede a descansar, al percatarse de
seguir con la molestia el colaborador decide ir al Policlínico de
Tunshuruco para su atención médica por su cuenta, sin informar de
la decisión tomada a sus compañeros de habitación ni a los
supervisores en guardia.

3. DIAGNOSTICO

Atención Médica Dra. Yamilet Laura Barrientos

Descripción del diagnostico Cuerpo extraño en la cornea
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4. PROGRAMACIÓN DEL SERVICIO DE SOLDADO (HORARIO LABORAL)

 Programa Servicio 23.01.2023

La programación laboral planificada para el frente de trabajo, al cual pertenece el

colaborador, es de las 7:00 am hasta las 7:00 pm desarrollando activades como corte,
soldado y esmerilado de piezas metálicas (vigas, grating) en las celdas de Flotación
Línea 5. Cabe mencionar que la actividad a realizar cuenta con horarios de descanso.

Así mismo el colaborador da por finalizado sus actividades durante el día a las 7:00 p.
m, procediendo al Comedor de Tunshuruco hasta las 7:15 p.m.; luego se trasladó al
Campamento Tunshuruco, llegando a las 7:50 p. m.; a partir del cual, inició su horario
de descanso laboral.

Por otra parte el colaborador a las 8:10 pm, informa al área administrativa y
supervisión y solicita su retiro por fallecimiento de su familiar, al no encontrar
movilización se programa para el 24.05.2023 su desmovilización de la unidad Minera
Chinalco, con destino a la ciudad de Lima.

5. ANALISIS DEL INCIDENTE

De acuerdo con la programación de actividades (horario laboral) del 23.05.2023, en

concordancia con el Art. 7 del D.S. N°024-2016-EM (modificado por el D.S. N°023-2017-
EM Art. 01); el incidente ocurrido el 23.05.2023 es un accidente común, por los
siguientes sustentos:

 La actividad, durante la cual ocurrió el incidente, se desarrolló fuera del horario laboral.
 El colaborador contaba con todos sus EPPŚ durante su horario laboral. (Ver
Declaración del involucrado)
 No presenta síntomas durante su horario laboral 7:00 am y 7:00 pm.
 Finalmente, no informa de lo sucedido a los supervisores a cargo.

Es cuanto se informa, para conocimiento.

Asimismo, se adjunta a la presente lo siguiente:

 Declaración del involucrado.
 Declaración del testigo.
 DNI y Fotocheck del involucrado.
 Fotografía del personal con sus EPP´S.
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Atte.

ESTEBAN MONTALVO KELLY NATHALY

Supervisor SSOMA
DNI: 4736518
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ANEXOS

DECLARACIÓN DEL INVOLUCRADO

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DECLARACIÓN DEL TESTIGO

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DNI DEL INVOLUCRADO

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FOTOCHECK DEL INVOLUCRADO

USO CORRECTO DE EPP´S

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PROTECTOR

SOBRE LENTES

ROPA DE CUERO
CARETA FACIAL

RESPIRADOR

GUANTES DE CUERO DE CAÑA LARGA

ZAPATO DE SEGURIDAD