UABP 3

DANTE PANOZZO

Informe de tutoria : le dio bola a todo del seminario de ayer y destacó cosas como:
Los mec de desprendimiento placentario (Schultze y Duncan)
Los signos pasivos y activos para saber si se desprende la placenta (con sus maniobras ej la del
pescador)
Tto de HPP (foto)
Y cual es la infx mas frecuente en el purperio : mastitis y en lo genital la endometritis

(Página 679 schwarcz)

PERETTI

Infecciones puerperales

+ Frecuente: mastitis
Germen causante: gérmenes de la piel que ingresan por pezón o grietas (estreptococos o
estafilococos)
Manifestaciones: fiebre, tumoración, enrojecimiento de la mama, mal estado general (cefalea,
astenia, escalofríos, etc)
Dx diferencial: congestión mamaria (mismas manifestaciones pero sin repercusión sobre el estado
general)
Tto: Cefalosporina de 1G oral (cefalixina) (colgué en preguntar dosis y cada cuantas horas)

Si no se trata -----> absceso

Tto: evacuación del absceso + Cefalosporina de 1G (depende el caso oral o iv, si está internada o no)

2da más frecuente: Endometritis (actualmente no tiene sentido ubicar el lugar, el tratamiento es el
mismo en todas las zonas)
Germen causante:
+ Frecuente: Bacilos Gram negativos o moo anaerobios provenientes de vagina. También pueden
provenir de la piel idem mastitis
Manifestaciones clínicas:
Dolor en el hipogastrio a la palpación (dolor uterino)
Loquios malolientes
Fiebre
Síntomas generales

NO se puede hacer cultivo -----> se contamina la muestra en la toma por la presencia de la flora de la
vagina

Tto: Es empírico (no hay cultibo)

1ra línea: clindamicina 900 mg IV/8 horas + Gentamicina 1,5mg IV/8 horas

Opciones:
Ampicilina + sulbactam 500mg IV/6 horas o Amoxicilina + ácido clavulanico 500mg VO/6 horas +
clindamicina 900mg IV/8 horas o metronidazol 500mg VO/12 horas

UABP 4
Dante:

Factores de riesgo de miomas = parecidos a los de cancer

Alteraciones en el modo del sangrado (hipermenorrea,menometrorragia) pertenecen a una
alteracion del utero
Alteraciones del ritmo pertenecen a alteraciones del eje hipotalamo-hipofisiario-ovarico
En el examen fisico vamos a encontrar un aumento del volumen y consistencia del utero y en los
algunos casos irregularidades de superficie
El mioma submucoso es el que tiene mas sangrado (por aumento de superficie, impide que las
paredes se unan, impide la contractibilidad), el nacens es el que sale por vagina ( es muy doloroso)
El intramural no deforma la cavidad ni la pared.
Ex compl: ecografia y hemograma
Tto:
La cura natural es la menopausia por que al no haber ciclo menstrual no va a ver sintomas de
sangrado.
Embolizacion para jovenes con deseos de fertilidad
ACO y ac. meferemico para no hacer cirugía
Miomectomia para miomas unicos o como mucho dos ( ya mas se hace la histerectomia )

Cancer de endometrio:
Sintoma metrorragia posmenopausica (el 10% de pte con este sintoma van a tener el cancer) otra
causa es la atrofia endometrial
Factores de riesgo: sme metabolico, posmenopausia , sme de ovario poliquistico, nuliparidad
menarca temprana menopausia tardia (mayor exposicion hormonal)
Ex compl:
Ecografia transvaginal y si la linea endometrial es mayor a 5mm de hace una biopsia por
histerectomia
En pte jovenes es raro este cancer pero se puede presentar como sangrado aciclico
Subtipos que destaco
Seroso papilar (ancianas 70-80)
Celulas claras (niñas)

UABP 5
Dante:

El peso de la embarazada se va a medir segun el IMC, con la edad , y el intervalo intergenesico

(minimo recomendado 24 meses)
El peso de la madre tiene que ser del percentilo 25 no menos.
Confirmar FUM y/o con eco de la semana 10.
Para saber que hay una restriccion se veran dos desvios estandares.
Se veran en las eco (cada dos semanas) que el feto tendria que crecer 14 dias pero hay una toleracia
hasta 4 dias (o sea crecio 10dias)
Clasificación en temprano o precoz ( disminusion del peso, talla y circunferencia craneana)y tardio
(solo un parametro que comunmente es el peso)
Todos estos parámetros tendran que estar por debajo del percentilo 10 para su reconocimiento
como restricción.
Periodo critico: el tejido nervioso se desarrolla en la sem 22 y el tej oseo en la 23 y el adiposo en la
34-35 (si se afecta este dara una restricción tardia ya que no afectara a los anteriores porque ya
estan desarrollados) en cambio si afectan a el nervioso por ende afectara al oseo y dara una
restricción temprana.
Para saber si el peso de un neonato esta bien con su carga genetica tendriamos que haberlo
percentilado ya que un niño pudo empezar con un P90 y nacer con un P50 entonces estariamos
hablando de restriccion.
Y por el contrario un neonato de 2500 g no necesariamente tiene una restricción ya que hay que ver
su procedencia (madre y padres de baja talla )

Sufrimiento fetal agudo:

Desequilibrio electrolitico (acidosis)
FCF con dips 2 (tardio) anuncian hipoxia ( la frecuencia debe ser de 3 dips en 10 contracciones)
La toma de ph del cuero cabelludo no se hace aca. (Re curtido)
Entonces nos guiamos por la bradicardia (que debe ser continua) y el meconio reciente.
El SFA se produce en el trabajo de parto y en el parto
Se utilizan mec de reanimación intrauterinas
1 decúbito lateral izq
2 oxigenoterapia
3 cierre de oxitocina y utilizar uteroinhibidores
4 interrupción del embarazo (cesaría) o si esta el feto en 3 o 4 plano se prosigue el parto pero se
utilizara el forceps o el cristeler (no se que son)

Placenta previa: estado general, si esta mal, con signos de compromiso hemodinamico (nos
salteamos la anamnesis y ex fisico) si esta bien le pedimos el carnet y lo primero que vemos es la
edad gestacional (FUM) y luego los fac de riesgo (hta) luego ver la eco para ver donde esta la
placenta (si es que se hizo una)
Ex fisico: estado general, signos vitales buscando anemia y shock.
Inspección directa del sangrado (liq rojo y rutilante) escaso o moderado. (Mi tutor lo primero que
hace es la auscultacion para ver como esta el feto)
Palpacion: tono uterino (debe estar normal), especuloscopia, tacto vaginal (detectamos un
almohadón esponjoso) solo se hace sino tengo otro recurso
Si el cuadro no es grave se hace cesarea en la semana 34-38 (moderado y leve) y si es grave no
importa la edad gest se hace la cesarea. Si esta en trabajo de parto y tiene mas de 5 cm de dilatacion
se continua , se usa el metodo de puzos
Rotura uterina triada
Signo de Bandl
Signo de frommel
Signo de pinard
Se da en pte con cesarea previa

Diagnóstico de salud fetal:

Prueba de pose se buscan los dips II (mal pronóstico)
Prueba NST se controlan los mov fetales(reactivo o no reactivo)en 20 min y la FCF (variabilidad que
es el aumento de la frecuencia) sino tiene variabilidad o mov es porque esta economizándo la sangre
1ro al corazón y 2do al cerebro
Doppler (gold standard) vasos de resistencia (poco flujo diastolico) relacion sistole y diastole es 6/1 y
vasos de capacitancia (art umbilical) relacion sistole diastole es de 3/1.

PERETTI

Placenta ----> Todo lo de placentacion, intercambio y circulación maternofetal

Sufrimiento Fetal Agudo

Cuando se da? Trabajo de parto. Justamente es agudo. Esta causado por hipoxia fetal
Tto:
Oxigenación a la madre
Betamimetico (son úteroinhibidores, se busca disminuir la frecuencia de contracciones. Además
generan vasodilatacion y aumento de la FC materna, pero se dan por el primer motivo)
Decúbito lateral (si estaba en decúbito dorsal, se busca evitar el efecto Poseiro (compresión de la
aorta), que disminuye el retorno venoso y por lo tanto la FCF y puede causar dips II) con este se
descomprime la aorta

Sufrimiento fetal crónico

Causado por un RCIU, que disminuye la reserva de oxígeno fetal.
Entre las causas de RCIU está la DBT:
DBT I: asociada a RCIU, se da en px más jóvenes, con una disminución de secreción de insulina. Por lo
tanto en general al momento del embarazo, además de baja insulina, ya están las complicaciones
vasculares, que son la causa del RCIU (nefropatía, HTA, etc)
DBT II y gestacional: se da en mujeres más grandes, no hay déficit de insulina. Las complicaciones
vasculares en general al momento del embarazo no están o son leves. El aumento de insulina y
aumento del IGF-1 junto con la hiperglucemia se asocia a macrosomia fetal.

Como se evalúa el RCIU? Con la curva de velocidad del crecimiento según un valor previo. Capaz
puede tener un percentilo < p10 pero no un RCIU y viceversa.
El RCIU es la insuficiente expresión del potencial genético del crecimiento fetal. Por lo tanto, si los
padres son gigantes y tiene un p15 (>p10) capaz igualmente tiene un RCIU. Si son minis y tiene un p7
(<p10) capaz no tenga un RCIU. Por eso se utiliza esa curva como fundamental para la evaluación.

Lo principal en el método evaluatorio es el doppler. Cada vez se usa menos la monitorización fetal
no estresante.
El doppler mide flujos. Por lo tanto en un feto con SFC va a haber una disminución del flujo fetal, con
aumento de la resistencia de la arteria umbilical (intenta compensar aumentando la R para
aumentar la presión) y si no alcanza, vasodilatacion de la arteria cerebral media (necesita sangre en
cerebro y corazón, vasodilata para que le llegue más)

Por tanto:
Doppler con vasodilatacion de ACM ----> el feto está redistribuyendo el flujo ----> poca irrigación -----
> sufrimiento fetal

Por qué disminuye el perímetro abdominal en el RCIU?

-Lo único fundamental para irrigar es cerebro y corazón
-La region esplacnica no tiene circulación de interés, así que vasocontrae
-No hay reserva de adipocitos
Por tanto, sin reserva de adipocitos, si disminuye la irrigación va a disminuir el tejido adiposo y por lo
tanto disminuir el P.A.

Además, en esta zona están las arterias renales, que también disminuye el flujo. Como se
manifiesta?
Oligoamnios. Por eso el RCIU en general tiene oligoamnios

Rotura uterina: Está asociado a cesáreas u otras cicatrices uterinas. En px con cesárea previa se evita
el trabajo de parto, se programa cesárea a las 38/39 semanas. En caso de iniciar trabajo de parto
previo a la programación, se debe realizar cesárea de urgencia.
Con 1 cesárea previa: Baja tasa de rotura uterina
Con 2, 3, etc cesáreas previas: Aumenta la tasa de rotura

Las otras dos las dio más o menos pero dijo que son rarísimas. Nos dijo que veamos lo de salud fetal
de Schwarcz.
Hemorragias de la 2da mitad

UABP 6
Dante:

Tutoria

Amenorrea: falta de menstruacion mayor a 90 dias o falta de sangrado en tres ciclos menstruales
(cada ciclo 21-35 dias)
Es un sintoma ! Hay que ver su causa:
Primaria es en una pte de 14 años sin caracteres sexuales secundarios o pte de 16 años sin menarca
pero con carácteres sexuales secundarios.
Amenorrea con himen imperforado se llama criptomenorrea (cripto es oculto en griego) #DanteTips
Telarca: aparicion del boton mamario
Axilarca: aparicion del vello axilar
Pubarca: aparicion del vello pubiano
Menarca: aparicion del primer sangrado menstrual.
Pte con 100 dias de amenorrea:
Anamesis—> sme de ashermann
Examen somatico general
Ecografia para ver si el problema esta en el utero o no
Prueba de progesterona(PP) si es positiva(hay sangrado)significa que tiene estrogenos normales
Si es negativa no tiene estrogenos entonces hacemos la prueba de progesterona-estrogenos (PPyE)
Si da positivo el utero esta bien
Si da negativo el problema es el utero
Si tenemos una PP negativa y una PPyE positiva el problema esta en el eje h-h-o falla ovarica precoz
no puede gestar
Se hace un dosajede gonadotrofinas (LH/FSH) si dan altas el problema es el ovario y si dan bajas el
problema es la Hipofisis o el hipotalamo (aca me olvide de anotar una prueba que las diferenciaba)
DiagDif de sme de sheehan y seccion del tallo (este va a tener prolactina) esta creo que es asi

SOP buscar signos de hiperandrogenismo, la pte menstrua pero no ovula por disrupcion
Lab pedimos testosterona, dehidroepiandosterona, androsterediona, sulfato de
dehidroepiandrosterona
Tto farmacologico con citrato de clomifeno (si quiere hijos) y ACO y acetato de ciproterona (si no
quiere hijos)

UABP 7

Dante:

Clasificación de distocias:
Dinámicas y mecánicas (ver foto qe te mande)
Luego las podemos dividir en:
Fetales: (solo mecánicas) que son: el tamaño fetal (macrosomia, hidrocefalia, epina bífida, etc),
situación transversa, y las variedades de posición.

Ovulares (anexos como placenta, cordón, líquido amniótico, etc.) placenta previa, desprendimiento
prematuro de placenta, cordon umbilical (cordon breve o corto, procidencia del cordon, circulares,
bridas, etc) y liq. Amniótico (polihidroamnios que genera posiciones fetales distócicas y distención
uterina)

Maternas:

Dinámicas:

Hipodinamicas: primaria (ejem en el libro) o secudaria (trabajo de parto prolongado o por un

obstáculo (presentación anormal, estrechez pelviana, miomas, globo vesical, recto ocupado)
desproporcion materno fetal.

Hiperdinamicas: primaria (ver libro), secundarias (iatrogénica (misoprostol no hay marcha atrás
cuando se administra en cambio la oxitocina si)

Alteraciones de la Triple Gradiente Desendente (no hay presentación anormal o desproporcion

materno fetal) y pueden ser incordinaciones de 1 y 2 grado o gradiente invertido, en estos el parto
no avanza, se manifiesta en el partograma, con contracciones uterinas normales.

Mecánicas:

Oseas: simétricas y asimétricas (luxación de la cadera congénita primera causa)

Partes blandas: funcionales (recto y vejiga que interfieren) y mecánicas (mioma o por un obstáculo)

Rotura prematura de membranas: esta prohibido el tacto.

Diagnostico con el liquido amniótico (su visualización o toma de una muestra), primero separar las
piernas de la paciente, necesario demostrar que hay liquido amniótico fuera, maniobras de Tarmier
que es comprimir el fondo del utero y levantar la presentación (con la 3 o 4 maniobra de leopold) o
con la maniobra de Valsalva (toser). Si no hay evidencia se hace una especuloscopia y allí si hay una
pequeña colección de liquido se colecta, si asi y todo no se ve nada se pone una compensa o un
aposito y se ve en 2 horas ya que luego de la semana 20 el líquido amniótico esta hecho un 80% por
orina fetal, y el resto son secreciones de las membranas.

Cuando es una rotura prematura: una hora antes del parto.

Si tengo una corioamnionitis se interrupme inmediatamente la gesta (no cesarea ) a menos de los
antecedentes de la pte ( o se nunca tuvo un parto vaginal y si cesáreas)

Conducta: si tiene 34 semanas cumplidas (iturraspe) o 34+6dias (cullen)

Si tiene 32 sem aplicar corticoides (betametasona) para inducir la madurez pulmonar luego de 48 hs
de la ultima administración, son 24 g en total de dosis, ver tipos de dosificación. Y además aplicar
uteroinhibidores que estos aumentas la FC (posible enmascaramiento de una infección) y tampoco
dejan que las contracciones cumplan su función protectora contra el ascenso de los gérmenes.
Entonces se le dan profilaxis de ATB ampicilina y citomicina.

Si tiene 36 sem se esperan 24hs para el parto espontaneo a menos que la pte tenga antecedentes de
cesáreas entonces no esperar ineserariamente esas 24 hs e proceder al quirófano.
Peretti:

Nos dijo que distocias más que nada hay que saber que es y que hay distintos factores que pueden
causarla (maternos: contracciones, anatómicos. Fetales: presentación, tamaño)

ECP: Hay que tener en cuenta la EG. Evaluar con FUM y Eco. Si es certera se induce directamente. Si
es incierta se evalúa maduración pulmonar y se induce, hay un margen de error ±3 semanas cuando
la eco es tardía (si tiene 41S podría tener 38S, igual estaría a termino, así que no hay mucho riesgo
por inducirlo digamos).

Inducción: Misoprostol: que hace? Induce la cascada de citoquinas, eso va a generar un aumento
progesivo de las contracciones y por lo tanto es la manera más "fisiológica" de inducir el parto,
generando progresivamente la maduración del cuello.

Por eso se usa misoprostol cuando el Bishop es desfavorable y oxitocina (que solo le da motor a las
contracciones) cuando es favorable.

Si le das oxitocina a un cuello inmaduro vas a tener muchas contracciones sin dilatación

RPM: se produce la ruptura al menos una hora antes de iniciar el trabajo de parto

Como proceder? Depende de la semana

Antes de 24S

- Se interna
- NO se uteroinhibe
- NO de induce maduración pulmonar (los neumocitos tipo II no tienen receptores, por lo que
no tiene sentido)
- Análisis + ECO (si no hay signos de infección se continúa expectante hasta las 24S
- Llegadas las 24S, seguir protocolo entre 24 y 34S

Entre 24 y 34S

- Se interna
- Análisis para descartar infección
- Profilaxis ATB (penicilina o ampicilina, solo al ingreso de la px durante una semana)
- Uteroinhibicion (solo para maduración pulmonar. Se usa isoxuprina, indometacina o
nifedipina (la guía en este dice que no, pero se ve que si))
- Inducir maduración pulmonar (solo una vez, no tiene sentido repetirlo)
- Neuroproteccion con sulfato de magnesio entre 24 y 32S

Mayor a 34S

- Se lo deja en evolución espontánea

- Conducta expectante las primeras 24 horas. Si no inicia el trabajo de parto se induce pasadas
las 24 horas
- Si la latencia es mayor a 18 horas profilaxis con ATB

Leucocitosis en los criterios de Gibbs > 15000 (la embarazada tiene normalmente más leucocitos,
puede tener 13000 y no tener infección) (era una duda mía, por eso ta acá colgada)

Embarazo gemelar

- Evaluar corionicidad
 - Se realizan ecografías con más frecuencia
- Muchas veces no llega al término (está asociado a PP y RPM)
- Signo de Lamda: se fusionan la membrana de un embrión con la de otro y la pared. Se
observa un triángulo en la ecografía. Significa que es un embarazo bicorial biamniotico
- Signo de la T: en lugar del triángulo se ve una T. Significa que es un embarazo monocorial
biamniotico
- El dx debería realizarse antes de las 11S porque luego desaparecen los signos ecográficos

Incompetencia istmocervical: El esfínter cervical tiene un borramiento y una dilatación mucho más
rápido de lo normal, por lo que con pocas contracciones genera inicio del trabajo de parto y expulsa,
lo cual genera abortos y PP
Se puede evaluar esto con la dilatación con una bujía fuera del embarazo, si el esfínter normalmente
tiene una dilatación de 2cm o más hay riesgo de esta.
Se realiza cerclaje para prevenir
De parto prematuro no anoté prácticamente pero lo dimos tal cual la guía esa

UABP 8

Pizzi

Análisis de pareja infertil:

1) dosaje de progesterona el día 21 del ciclo (en ciclo de 28 días) para evaluar ovulación
2) ecografía TV para estudiar anatomía genital femenina
3) histerosalpingografia con contraste para evaluar obstrucción tubaria
4) exudado vaginal para evaluar presencia de chlamydia y/o mycoplasma
5) único en el hombre, espermograma

UABP 9

Dante:

Sacar la edad getacional, fum y eco.

La HTA gestacional no puede ser una causa de aborto ya que se manifiesta luego de la semana 20 y
el aborto tiene que suceder hasta esa semana.

Cuando nos llega una pte con una TA alta debemos llamar a un cardiologo (ecocardiograma- y ver si
hay una hipertrofia ventricular izq los que nos orienta y confirma la HTA cronica, sino se debe al
embarazo) y un oftalmologo (fondo de ojo).

La preclampsia y eclamsia se dan en nuliparas y grandes multiparas. Teoria de la primopariedad,

reaccion inmunologica sobre los espermatozoides que pueden generar una preeclampsia. Pero la
etiopatogenia se debe a la lisis de la capa muscular de las a.espiraladas en la segunda oleada
trofoblastica 14-18 semanas, que transforma las arterias (vasos de resistencia) en vasos de
capacitancia (venas) al no ocurrir esto se generan altas presiones en el miometrio. Sin proteinuria no
puedo diagnosticar preclampsia (PE).

Prodromos de eclampsismo (cefalea retroorbitaria o frontooccipital, acufenos, vision borrosa,

alteraciones del sensorio),

La HTA se diagnostica con una toma si es mayor o igual a 160 PS y/o 110 PD, por debajo de estas
cifras se debe hacer una segunda toma a las 6 horas en reposo. La proteinuria de la PE es de 300
mg/24hs. En el laboratorio vamos a pedir un hematocrito aumentado por disminucion del plasma
(hemoconcentracion) que este plasma faltante genero el tercer espacio (insterticial) a expensas del
intravascular lo que se manifiesta como edema. Pedimos tamb plaquetas que van a estar
disminuidas, un fortis de sangre periferica para ver la hemolisis (microangiopatia).

TTO: sulfato de magnesio (para prevenir las convulsiones) 98% de las eclampsias son convulsiones
tonico-clonicas, y el 2% en coma. Se hace un control de la diuresis, reflejo rotuliano y Frecuencia
Respiratoria para el control de la toxicidad del sulfato de magnesio, el antidoto a esto es el gluconato
de calcio (relacion 1/1).

Los diureticos y los IECA estan contraindicados en el embarazo, excepto en la pte con edema agudo
de pulmon en la que se recetan diureticos. (unica indicacion)

UABP 10

Pizzi

Cáncer de mama:

Lactancia: factor protector. No es absoluto. Una vez que ya tiene el el cáncer te chupa un huevo el
dato
Hijos: importante aparte de factor de riesgo de nuliparidad o primiparidad tardía, sirve para tener en
cuenta para el tto. La Qt puede generar infertilidad, si es nulipara ofrecer preservar óvulos antes del
tto.
RT: hacer como parte del tto conservador y también en casos de mastectomia con tumor mayor a
4cm o 3 ganglios axilares o más positivos

Displasia mamaria: se usa para hacer referencia a todo lo que no es cáncer ni infección, pero que no
se sabe bien que es. Es para darle un dx y estar todos más contentos
Tto:
- Hielo + aine
- Si queres le das vitamina E y creo que a y b también.
- Carbergolina 2 veces por semana durante 1 mes (total 8 comprimidos)
- Tamoxifeno durante 3 meses si no lo solucionas.
- Apoyo psicológico (La mastalgia muchas veces es causada por un componente psicológico,
generado por el miedo de la mujer al relacionar el dolor con tener cáncer. Debemos
convencer de benignidad. El apoyo psicológico además contribuye en este sentido)
Bromocriptina y danazol no se usan más. Bromocriptina se reemplazo por cabergolina y en vez de
danazol se usa tamoxifeno.