TUTORIA 10: 30/06

CASO 1: ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL

Paciente de 35 años consulta por menstruaciones irregulares, con variaciones en la cantidad de sangrado.
Anamnesis
 Menarca: 15 años.
 MAC: antes utilizaba preservativo.
 Enfermedades metabólicas: DBT, alt. tiroideas, Cushing, hiperandrogenismo, hiperprolactinemia. Niega
 Antecedentes obstétricos. G0
 Busco embarazos? hace 3 años no se cuida y está buscando quedar embarazada pero no puede.
 Antecedentes quirúrgicos uterinos y ováricos
Examen físico
 Talla y peso: IMC (28-29)
 Signos de hiperandrogenismo: hirsutismo, acné, seborrea. - Si se observan.
 Revisar mamas para ver si hay galactorrea. - No presenta
 Revisar pliegues axilares, submamarios, nuca, cicatrices, en busca de acantosis nigricans
(insulinoresistencia)- Si presenta
 Sinos de hipotiroidismo: calambres, decaimiento, bocio, piel seca, intolerancia al calor, constipación, etc. -
No presenta
Ex. ginecológico: no aporta datos.
Que debemos preguntarnos… Estamos frente a un ciclo monofásico o bifásico? Esta paciente ovula?
Datos clínicos: preguntar como es el moco cervical? Nota cambios en el aspecto y cantidad de ese moco en
determinados momentos del ciclo?
Método complementario de laborarotio para confirmar si la paciente ovula o no: medición de la progesterona en
plasma en la 2ª mitad del ciclo; con valores ≥ 3ng/ml la paciente se encuentra ovulando.
Sospechamos que tiene un ciclo monofásico  Causa más frecuente: SÍNDROME DE OVARIO POLIQUISTICO.
Como puede ser un CICLO MONOFASICO:
Breve: los folículos sufren atresia antes de completar su maduración, los niveles de estrógenos son bajos y no
alcanzan el umbral para producir la proliferación endometrial, manifestándose clínicamente con amenorrea.
Moderado: el folículo maduro persiste 3-4 sem pero sufre atresia y no llega a la ovulación, pero se produce una
estimulación estrogenica leve sobre la superficie endometrial y ante la atresia folicular, hay una descamación del
endometrio, manifestándose con una seudoeumenorrea o suedomentruacion, simulando ser un ciclo bifásico. Hay
INFERTILIDAD. Ese sangrado es llamado: sangrado por supresión o por deprivación de estrógenos.
Prolongado: el folículo persiste 6 sem y luego se atresia. Hay producción de estrógenos sostenida, lo que puede
llevar a una hiperplasia. Hay a un crecimiento exagerado del endometrio, donde las arterias espirales no llegan a
nutrir las capas más superficiales, el endometrio no puede “sostener” ese espesor de endometrio entonces
comienza a caerse en “parches” metrorragia por disrupción  Característico del SOPQ. Son sangrados muy
abundantes que pueden producir anemia. Y si no la trato puede desarrollar un ca. de endometrio.
Tratamiento de un ciclo monofásico
- Si busca embarazo  Citrato de clomifeno (antiestrogeno), para inducir la ovulación.
- No busca embarazo  ACO (para regularizar el ciclo y disminuir el hiperandrogenismo) o progestágenos en la
2ª mitad del ciclo con acción antiandrogenica claramente.

+ Actividad física, dieta, metformina… Interconsulta con endocrinólogo.

Alteraciones de un CICLO BIFASICO
<10 días es metrorragia
 Ritmo: alteración ovárica. Trastornos funcionales
Polimenorrea: ciclos <21 días pero >14, acortamiento de la fase lútea (progestacional).
Causas: trastornos alimenticios, emocionales, hipotiroidismo, hiperandrogenismo, etc.
Tratamiento: si quiere quedar embarazada  progestágenos, y si no quiere quedar embarazada  ACO.
Oligoamenorrea: el CM tiene un intervalo > 35 < 90 días, característico de una afección en la fase folicular.
 Cantidad: alteración en el útero. Trastornos orgánicos.
Hipomenorrea: disminución de la cantidad de sangre en relación con un patrón habitual. Casi ni consultan.
Causas: infecciones como TBC, disfunción tiroidea, desarrollo de un útero inmaduro, por DIU, etc.??????????
Hipermenorrea: aumento de la cantidad de sangrado menstrual.
Causas: por aumento de la superficie endometrial o por alteración de la contractilidad endometrial lo que dificulta
la hemostasia. Miomas intramurales o submucosos, pólipos endometriales, adenomiosis, multiparidad
(sobredistensión uterina). No olvidar las coagulopatias!

Pacientes que consumen ACO, no tienen menstruación sino una metrorragia por supresión.
Es un ciclo artificial.

CASO 2: AMENORREA
Paciente de 35 años que hace 3 meses no mestura.
Anamnesis
 Test de embarazo, para descartarlo.
 Menarca: 13 años.
 Antecedentes obstétricos: G0
 Antecedentes quirúrgicos: legrados?
 Busco embarazos?
 DBT, hipotiroidismo.
 MAC: preservativo.
Examen físico
 IMC
 Signos de hiperandrogenismo.
 Galactorrea
 Signos de insulinorsistencia.

1) Prueba de progesterona: progesterona micronizada 200mg x 5 días, para provocar sangrado por supresión.
+ Hay sangrado: el endometrio esta integro, y el sistema reproductor es anatómicamente permeable; significa que
produce estrógenos: amenorrea normoestrogenica.
- No hay sangrado: se repiten 200mg x5 días. Si vuelve a dar negativa puede ser que haya una alteración
endometrial o que tenga bajos niveles de estrógenos.
2) Prueba estrógeno- progesterona
- No hay sangrado: hay una alteración en el endometrio.
Sme de Asherman: adherencias intrauterinas, es la causa más frecuente de amenorrea secundaria uterina, como
consecuencia de la realización de legrados. Tto: histeroscopia con resección de las adherencias.
+ Hay sangrado: había un defecto de los estrógenos. Puede ser que el ovario no lo produce o la hipófisis no está
estimulando el ovario. Amenorrea hipoestrogenica
3) Pedir valores de LH y FSH, para evaluar si se trata de una causa central u ovárica.
- Gonadotrofinas ↑ amenorrea hipoestrogenica hipergonadotrofica.
Alteración a nivel del ovario (FOP falla ovárica precoz). Se pide hormona antimulleriana, si esta baja
significa que no hay reserva folicular. Como tto puedo pensar en una ovo donación
- Gonadotrofinas normales o ↓, amenorrea hipoestrogenica, normo o hipogonadotrofica.
Alteración a nivel central. Causa más frecuente: anorexia nerviosa
Prueba de progesterona (+)  tiene estrógenos, pero no ovula.
Estudio el eje gonadal
FSH -LH
En pacientes eumenorreicas los valores de FSH predominan sobre los de LH. En aquellas pacientes donde los
valores de LH predominan sobre los de FSH, es decir la relación esta invertida, sospechar SOPQ.
TSH
TSH elevada: hipotiroidismo. Tto con T4.  Derivación al endocrinólogo
PROLACTINA: 5-25ng/ml.
Hiperprolactinemia: con un solo valor no se hace el dx, por lo menos 2 tomas. El aumento debe ser sostenido. La
toma de valores es muy estricta porque se alteran por varios factores fisiológicos, debe dormir bien la noche
anterior, no tener RS, ni succión del pezón, no fumar, no comer chocolate. El valor de prolactina no se relaciona
con la presencia de galactorrea, ya que existen distintos tipos de prolactina y no todas tienen acción biológica.
- Micro o macroprolactinoma (lo sospecho con valores >100) Pido una RM de silla turca.
- Fisiológica: porque se encuentra amamantando.
- Medicamentosa: psicofármacos, antiácidos, ACO, reliveran.
Tto de amenorrea por hiperprolactinemia: Cabergolina 0,5 mg semanal (agonista dopaminergico).
Sirve también para inhibir la lactancia por ejemplo en aquellas mujeres con neonatos fallecidos.
Paciente con perfil hiperandrogenico pedir: testosterona, androstenodiona, 17- hidroxiprogesterona y S-dhea
(hiperplasia suprarrenal)
Paciente con signos de virilizacion: cambios en el tono de voz, cambios en la distribución de la grasa, aumento de la
masa corporal, clitoromegalia  sospecho en un tumor productor de andrógenos.
Tratamiento para paciente con SOP y sangrado abundante:
- Evaluación de signos vitales: evaluar compromiso hemodinámico.
1) Administración de estrógenos para cohibir el sangrado al menos en la fase aguda, por reepitelizacion.
Primosiston inyectable.
2) Legrado hemostático en caso de gran hiperplasia endometrial, y de paso biopsia.
3) Antifibrinoliticos: ácido aminocaproico o ácido tranexamico.

CASO 3: ABORTO
Paciente de 28 años embarazada, con atraso menstrual de 9 semanas, test +, que consulta por sangrado.
Anamnesis
 Antecedentes obstétricos: Como evolucionaron los embarazos anteriores? Aborto, EE, mola.
 Antec Qx: legrados, cesáreas, ligaduras (con recanalizacion tubária = EE)
 EPIA (complicación tardía EE)
 DBT, Hipotiroidismo.
 Características del sangrado: cantidad, momento del comienzo, color, con o sin coágulos, síntomas
acompañantes, dolor, irradiación, localización. Preguntar si tuvo relaciones en el día anterior.
Ex físico
 Palpación abdominal: Signos de peritonismo. No vamos a palpar el útero con 9 semanas.
 Especuloscopia: para ver el origen del sangrado, si es ginecológico o gravídico.
 Tacto vaginal
a) Unimanual: evaluar el cuello. OCE cerrado o dilatado, al igual que el OCI.
b) Bimanual: fondo uterino si se correlaciona con la EG.
 Útero de menor tamaño: sospechar EG mal estipulada, por error en FUM, o que se trata de un EE.
 El útero se correlaciona con la EG: pienso en una amenaza de aborto.
 Útero de mayor tamaño: pienso en embarazo gemelar, mola o que la paciente se confundió la FUM.
Aborto espontaneo: puede ser ocasional o recurrente (3 abortos o más)
El ocasional, puede producirse por:
- Causas ovulares: el más frecuente producto de anomalías cromosómicas, se manifiestan en los primeros 2-3
meses. O por presentar una fase lútea inadecuada. ↓subβ ↓progesterona
- Causas maternas: alcohol, tabaco, drogas, heridas en el útero, traumatismos, violencia, etc.
Mientras que el aborto espontaneo recurrente puede ser producto de trombofilia o malformación uterina.
Formas clínicas de aborto espontáneo:
Amenaza de aborto: presencia de sangrado, metrorragia leve, dolor cólico uterino o sensación gravitativa en el
hipogastrio que irradia a la región lumbosacra. Al ex ginecológico se palpa el cérvix cerrado. La ecografía confirma
la presencia o no de vitalidad fetal. Tto: expectante, reposo físico, psicológico y sexual, progesterona.
Aborto en curso: exacerbación del sangrado y el dolor, al examen ginecológico OCI permeable, pero no se palpa el
polo fetal a través del tacto. El tto es expectante, más la realización de una ecografía para evaluar vitalidad. De no
constatarse vitalidad fetal se procede a inducir la expulsión.
Aborto inminente: el dolor y la metrorragia se exacerban con expulsión de coágulos, al examen físico o por eco se
confirma la dilatación del cuello incluyendo el OCI y se puede llegar a tactar el polo fetal a nivel del cuello. En
cuestión de segundos se termina de eliminar el saco gestacional, se estimula con oxitocina.
- Si se elimina todo es un aborto completo. Se confirma por medio de una ecografía.
- Si quedan restos retenidos se lo denomina aborto incompleto, que si no se evacua de manera completa puede
llegar a traer complicaciones como: endometritis, gangrena uterina, infección anexial. Se confirma su
vaciamiento por medio de una ecografía (endometrio engrosado, heterogéneo) Al ser un aborto incompleto
podría hacerse un legrado (LUI) o una aspiración manual con cánula aspirativa (AMEU).
EN TODO SANGRADO DURANTE EL EMBARAZO IMPORTANTE SABER GRUPO Y FACTOR!!! En caso de ser Rh
negativa administrar gammaglobulina.
EMBARAZO ECTOPICO
Factores de riesgo: antecedente de EE, EPIA, cirugías tubarias, cervicitis por Chlamydias, portadora de DIU.
- Ecografía TV
Si veo el saco gestacional intracavitario ya me quedo tranquilo que está dentro del útero.
No veo el saco intracavitario: o el embarazo es más chico o quizás este afuera del útero.
- GCH-Sub β cuantitativa: valor de discriminación (>1.500). Si duplica a las 48 hs es un embarazo ortotopico, si se
mantiene en meseta o no aumenta puede ser un EE o un embarazo detenido.
Tratamiento: si tengo la sospecha clínica de un EE pero imagenologicamente no puedo documentarlo, el tto puede
ser expectante, muchas veces se reabsorbe espontáneamente y evito dañar las trompas.
Tto medico: Metotrexate (no es muy frecuente hacerlo)
Tto quirúrgico: vía de abordaje laparoscópica o laparotomía para realizar salpingostomia (abrir la trompa) o
salpinguectomia (sacar la trompa), depende mucho de la trompa contralateral y obviamente la que está afectada.