Tutoría 11 – 05/07/16

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

-----------------------------------------CONDUCTA ENTRE LAS 24 Y 34 SEMANAS ---------------------------------------------
Caso 1: Paciente 38 años, G3, PV1, C1.
EG por FUM y Eco de primer trimestre: 32 semanas.
Motivo de consulta: perdida de líquido
Anamnesis
 Pedir carnet perinatal para ver si es un embarazo controlado o no.
 Antecedentes de los embarazos anteriores: EG, peso al nacer, motivo de la cesárea, si tuvo RPM
El parto vaginal fue normal, de 3,200kg. La cesárea fue por presentación podálica, a las 35 semanas rompió
bolsa y peso 2,480 kg.
 MC: Cuando ocurrió la perdida? Indagar por cantidad, color, olor. Refiere que fue hace 30 minutos,
abundante cantidad tipo agua, no refiere olor particular. Se asocio a algún dolor? Sufrió algún traumatismo
recientemente? Mantuvo relaciones? No, estaba durmiendo.
Examen físico  Criterios clínicos de infección amniocorial.
1) Signos vitales maternos
- Temperatura, prestar atención! signo de corioamnionitis: Tº: 37ºC
- Frecuencia Cardiaca: 85 lpm
- TA: 100/60
2) Evaluación de la dinámica uterina: evaluar la presencia de contracciones para, no solo ver si la paciente
está en trabajo de parto sino porque son un signo prematuro de infección (desencadenadas por las
prostaglandinas).
3) Auscultación de FCF (hacemos las maniobras de Leopold, identificamos la presentación, el dorso y
auscultamos): evaluar si hay taquicardia fetal, signo de corioamnionitis.
En esta paciente no se constata dinámica uterina, con FCF normal, vitalidad fetal conservada
Ahora debemos constatar si realmente perdió líquido amniótico
DD: RPM, perdida de orina, leucorrea (no va a ser taaaan abundante), semen retenido.
4) Inspección de vulva: pueden ocurrir dos situaciones - que con solo colocarla en posición ginecológica ya
veamos que gotea la vagina, en este caso ya tengo el diagnostico de RPM o que no se vea la perdida de
liquido y sea necesario colocar un especulo.
5) Especuloscopia: observar si viene liquido del OCE, si no viene liquido de manera espontanea puedo realizar
la maniobra de Tarnier: con el especulo puesto levantamos la presentación simulando la 4ª maniobra de
Leopold (vía abdominal, a nivel del hipogastrio), y miramos el OCE.
Porque pueden darse dos situaciones, o que la paciente haya roto bolsa y perdido todo el liquido, y por eso
no salga nada o que la presentación este apoyada sobre el OCI y hace de tapón.
Si realizando la maniobra de Tarnier tampoco observamos perdida de LA se le coloca un apósito estéril.
6) Control de apósitos
7) Mientras indicamos una ecografía.
Si quedaran dudas de si la pérdida es LA podemos realizar algunas pruebas:
- Prueba de Nitrazina: Medición del pH vaginal con tiras reactivas que viran de color cuando son expuestas a
un pH alcalino. pH vaginal: 3,4-5,5 (acido) LA alcalino >6,5  falsos + por semen que también es alcalino.
- Cristalización (en hoja de helecho )
- Dosaje de fosfatidilglicerol
- Presencia de células naranja (son células fetales
Llegamos al dx: RPM  se define como la ruptura espontanea de las membranas corioamnioticas al menos 2 hs
antes de inicio del trabajo de parto. (Según la guía de nación)
32 SEMANAS ¿Cómo manejamos la RPM?
Lo primero que hay que hacer es ver si hay SIGNOS DE INFECCION, de eso va a depender la conducta.
 Temperatura
 FC materna y FCF
 Leucocitosis: GB >15.000 con neutrofilia
 Dinámica uterina
 Liquido purulento
Si hay signos de infección, corioamnionitis  ATB terapia + finalización del embarazo, SIN IMPORTAR LA EG.

Ampicilina 2 g c/ 6 hs + Gentamicina 3-5 mg/kg/día, 1 dosis diaria

Ampicilina Sulbactam 3 g c/ 8 hs.
Ampicilina Sulbactam 1,5 g c/ 6 hs + Clindamicina 600- 900 mg c/8 hs
Ampicilina Sulbactam 1,5 g c/ 6 hs + Metronidazol en dosis de carga de
15 mg/kg, seguida de 7,5 mg/kg.
Ceftriaxona: 2 g c/24 hs + Clindamicina 600-900 mg c/ 8 hs.

Luego del parto se manda un pedacito de placenta generalmente para cultivo (identificación del germen y
antibiograma). Gérmenes más frecuentes: Estreptococo B hemolítico y E.coli
La finalización del embarazo sería conveniente hacerla por parto vaginal para evitar una peritonitis, pero en
este caso la paciente tiene una cesárea previa por lo cual no sería recomendable. Es decir que la finalización del
embarazo va a depender de la condición obstétrica de la paciente.
En el caso que esta paciente ya llegue en trabajo de parto puede hacerse el seguimiento y control de la
evolución y realizar el parto vaginal.
Caso 2: la misma paciente de 32 semanas pero sin signos de infección, con oligoamnios por eco. ¿Qué hago?
1) Internación
2) Laboratorio: GB?
3) Control de signos vitales (temperatura!!!)
4) Control de vitalidad fetal
5) Maduración pulmonar
- Betametasona 12 mg c/24hs
- Dexametasona 6mg c/12hs por 4 dosis. (24mg en 48hs)
A las 48hs de la primera dosis es el máximo efecto de la maduración pulmonar. No está recomendado el
repique de maduración pulmonar (es decir, volver a darle) salvo que haya pasado mucho tiempo.
Ventajas de la maduración pulmonar: disminuye 3 cosas
↓ el síndrome de distres respiratorio en el RN (membranas hialinas)
↓ la hemorragia interventricular
↓ riesgo de enterocolitis necrotizante.
6) ATB profilaxis - Comenzar con: Ampicilina 2 gr. (IV) cada 6 horas + Eritromicina 500 mg. cada 6 horas, por
48 hs. Continuar con: Ampicilina 500 mg. cada 6 horas + Eritromicina 500 mg, un comprimido cada 8
horas, por 5 días. Duración del tratamiento ATB: 2 días por vía endovenosa y continuar 5 días por via oral,
hasta completar los 7 días, si continúa el embarazo.
Antes se usaba Amoxi + Clavulanico (Optamox) pero se demostro que aumentaba la incidencia de enterocolitis
necrotizante en los bebes.
7) Uteroinhibicion por 12 hs
Isoxuprina (EA: taquicardia materna y fetal, ojo que enmascara un signo de infección)
8) Reposo: para prevenir la procidencia del cordón, sale por el OCE hacia vagina y puede ser comprimido por
la presentación.
Si todo lo anterior va perfecto… cuando finalizo este embarazo de 32 semanas? A las 34 semanas. Es un
prematuro? Tiene riesgo de complicaciones? Si.
¿Por qué lo sacamos entonces? Porque es mayor el riesgo de infección intrautero.
Gran error en el examen decir “lo maduro y finalizo el embarazo”. NO, si todo está bien espero 48hs.
Lo que puede suceder es que a las 33 semanas la paciente empiece con contracciones. La vuelvo a
uteroinhibir? No, porque las contracciones son un signo de infección. Y de los más precoces.
Dato a tener en cuenta: los corticoides producen una leve leucocitosis.
-----------------------------------------CONDUCTA ANTES DE LAS 24 SEMANAS -----------------------------------------------
Caso 3: la misma paciente con el relato de pérdida de liquido pero con 22 SEMANAS.
Conducta expectante. Según cada caso en particular. Se asocia a elevada mortalidad materna y
morbimortalidad fetal. Al haber un oligoamnios muy severo y precoz las chances de viabilidad fetal son pocas.
- Control de signos vitales.
- La maduración no tiene mucho sentido.
- La amnioinfusion tampoco está recomendada.
- Sentarse a charlar con la familia y explicarles la situación.
 Complicaciones maternas: infección y sepsis. Hemorragia y endometritis puerperal.
 Complicaciones fetales: sepsis, prematurez extrema, deformidades e hipoplasia pulmonar.
Porque durante el desarrollo de la caja torácica y los huesos largos el bebe esta comprimido y apelotonado,
el LA justamente favorece el desarrollo al permitirle más movilidad. (Tétrada de Potter)
Si esta paciente de 22 semanas tuviese una corioamnionitis  ATB terapia y finalización del embarazo.
Recordar que se finaliza el embarazo independientemente de la edad gestacional!!!!
-----------------------------------------CONDUCTA ENTRE 34 Y 36,6 SEMANAS---------------------------------------------
Embarazo pretermino, pero después de las 34 semanas…
Maduración pulmonar: Completa
Conducta: finalización del embarazo dentro de las 24 hs de la ruptura de bolsa.
Hacemos ATB terapia? Depende si tiene o no el exudado para estreptococo B hemolítico.
Si no tiene el exudado hecho, o no tiene los resultados todavía o si dio POSITIVO  ATB profilaxis con
Ampicilina 2g EV y después 1g cada 4 horas. Cuando inicie el trabajo de parto, otros dicen a las 12-18hs de la
ruptura de la bolsa.
Supongamos que tiene 36 semanas y se hizo el exudado a las 35 y dio negativo  no es necesario ATB
Indicaciones de profilaxis para estreptococo B hemolítico
- Exudado positivo (obviamente)
- Parto prematuro
- Fiebre intraparto
- Sepsis neonatal por estreptococo en embarazos anteriores.
- Urocultivo positivo para EBH sin importar la edad gestacional a la cual se lo realizo!!
---------------------------------------- CONDUCTA A LAS 37 SEMANAS O MAS… ---------------------------------------------------
¿Puede un embarazo de 38,2 semanas tener RPM? Si.
Recordemos la definición: Ruptura de las membranas 2 horas ANTES DEL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO.
Una paciente que viene con 5cm de dilatación, contracciones y rompe bolsa… NO es una RPM, porque la
rompió INTRAPARTO.
Entonces en una paciente de término, con RPM, entre las 6- 12 hs se induce el trabajo de parto.
La ATB terapia también va a depender de si tenga o no el exudado para EBH.
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Ruptura prolongada de membranas: > 12 horas.
Mayor es el periodo de latencia mayor es el riesgo de infecciones. Cuanto menos tactos hagamos mejor!
Es un tema muuuuy tomable. Pueden tomar 2 casos, paciente que ya viene con relato de bolsa rota (sacar EG,
ver antecedentes, factores de riesgo para RPM) y básicamente se fue de tema y nunca dijo el segundo caso 
Van muy de la mano con la amenaza de parto prematuro
Maternos
- Antecedente de RPM en embarazo anterior.
- Infección cervicovaginal (vaginosis bacteriana)
- Infecciones urinarias
- Desnutrición (es muuucho mas frecuente ver RPM en el medio público que en el privado)
Fetales
- Polihidramnios
- Embarazo gemelar
- Sobredistención por macrosomia fetal.
- Presentación anómala, podálica.
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AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Caso 4: paciente de 15 años. G1 EG: 29 semanas (por FUM y Eco precoz)
Motivo de consulta: contracciones.
Pedimos carnet perinatal, es un embarazo escasamente controlado. La edad ya es un factor de riesgo. Mas alla
de eso no vemos nada “anormal”.
Anamnesis: Cuando comenzaron las contracciones? Cada cuanto son? Que sentís?
Factores de riesgo para parto prematuro
- Edad extrema
- Antecedentes de partos pretermino
- Multiparidad
- Bajo nivel socioeconómico
- Embarazo gemelar
- RPM (cuidado que muchas veces se confunde la conducta frente a un parto prematuro y una RPM)
- Estrés psicofísico
- Intervalo intergenesico < 1 año
- Tabaco, alcohol, drogas.
Examen físico
1. Maniobras de Leopold y auscultación de la FCF
2. Control de la dinámica uterina: se constatan 2 contracciones de 15-20 seg en 10 minutos.
3. Tacto vaginal: dilatación, borramiento, consistencia, posición y presentación (plano de Hodge)
Cuello blando, central, borrado un 30% con 2cm de dilatación.
La guía de nación hace una subdivisión:
Amenaza de parto prematuro: embarazo menor a 36,6 semanas con 1 contracción en 10 minutos sostenida
durante 1 hora, con borramiento < 50% y menos de 4 cm de dilatación.
Trabajo de parto prematuro: mayor cantidad de contracciones, borramiento >50% y dilatación > 4 cm.
Pregunta del Dr.Bruno: como se define amenaza de parto prematuro?
Presencia de contracciones en un embarazo pretermino que producen modificaciones a nivel del cuello del
útero (borramiento y dilatación) y que de no intervenir evolucionaría a un trabajo de parto prematuro y por
ende al nacimiento de un bebe prematuro.
4. Internación o derivación a un centro de mayor complejidad con servicio de neonatología, si estoy en un
caps de la ciudad de Santa Fe la mando al Hospital Cullen pero si estoy en San Javier tengo que tomar
antes ciertas medidas para derivarla en buenas condiciones.
A esta paciente de 29 semanas antes de derivarla le inyecto un corticoides IM (maduración pulmonar)
5. Control de signos vitales
6. Uteroinhibicion, para disminuir las contracciones
 Β-miméticos
 Isoxuprina: 10 ampollas en 500ml de SF o dextrosa, de 7 -14 gotas.
 Hexoprenalina: EA mucho menores por actuar más sobre β2.
 Ritodrine
EA: taquicardia, vasodilatación e hipotensión ortostatica a nivel periférico. Complicación extrema: Insuficiencia
cardiaca, EAP, muerte materna.
 Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas
 Indometacina EV: inhibe COX1 y COX2.
También puede ser por vía rectal, 1 ovulo por día durante 3 días. Solo hasta la semana 32.
EA: cierre prematuro del ductus, oligoamnios (↓ perfusión renal, ↓diuresis)
 Inhibidores de los canales de calcio
 Nifedipina 10-20 mg VO (nunca sublingual!!!! Hace hipotensión marcada)
 Inhibidores de los receptores de oxitocina
 Atosiban (es el más especifico pero no hay en el país)
 Sulfato de magnesio (no es de primera elección)
7. Exudado vaginal, para detectar vaginosis  1ª elección para tto Clindamicina. AmoxiClavulanico también
podría utilizar. Metronidazol se evita en el 1er trimestre, con 29 sem podría usarlo pero mejor Clinda.
8. Urocultivo
Si esta paciente en vez de 2cm de dilatación ya estuviese con 5 cm y el parto fuese inminente uteroinhibirla no
tiene sentido, inducir la maduración pulmonar SI tiene sentido por mas que no complete el esquema. Y lo que
si ponemos (según la guía de nación) es el sulfato de magnesio para la neuroproteccion fetal por lo menos 1
hora antes del nacimiento del bebe mejora el pronóstico de parálisis cerebral. Está demostrado que en
prematuros extremos de < 32 semanas tiene beneficios!
Lo mismo para los casos anteriores de RPM, por más que le hagamos cesárea dentro de 1hs y media le
ponemos igual el sulfato de magnesio.
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EMBARAZO GEMELAR
Se considera embarazo patológico. Muy frecuente en los tratamientos de fertilidad asistida.
Dos grandes grupos
UNICIGOTO (gemelos)
- No hay predisposición genética
- Un ovulo fecundado por un espermatozoide.
- Genéticamente iguales.
- De que va a depender la amnio y corionicidad? De cuando se produzca la DIVISION
0 -3 día  bicorial, biamniotico (van a ser del mismo sexo si o si)
4 -7 día  monocorial, biamniotico
8 -13 día  monocorial, monoamniotico
Los más complicados, una sola placenta de donde salen los 2 cordones, hay comunicación entre las
circulaciones de ambos fetos. Puede darse el síndrome del feto transfundido-transfusor (STT). Uno va a ser
grandote y bien nutrido pero el de peor pronóstico, porque hace una insuficiencia cardiaca. El otro chiquitito y
desnutrido. Otra complicación es el entrecruzamiento de los cordones.
Tratamiento: hoy en día amnioscopia vía abdominal, con coagulación de los vasos placentarios que comunican
ambos fetos (no en Santa Fe, en Buenos Aires a nivel público como privado). Antes se hacía (no en Argentina) la
ligadura del cordón y se sacrificaba un feto (el trasfundido), acá se controlaba el embarazo y se dejaba a libre
evolución, uno de los fetos se moría y se momificaba (feto papiráceo).
BICIGOTO (mellizos)
- El más frecuente, 75% de los embarazos gemelares.
- 2 óvulos fecundados por 2 espermatozoides.  ojo que un solo ovulo fecundado por 2
espermatozoides es una mola parcial, nada que ver!!!
- Genéticamente diferentes. Pueden ser de distinto sexo.
- Hay predisposición genética
- Cada uno va a tener su corion, su amnios, su placenta. Siempre va a ser BICORIAL BIAMNIOTICO.
- Mejor pronostico.
Ecográficamente si identificamos que son de distinto sexo ya sé que es bicorial biamniotico, sino hay 2 signos:
o Signo de la implantación de la membrana o Medir el espesor de la membrana
λ lamba  bicorial biamniotico > 2mm  bicorial biamniotico
T invertida  monocorial biamniotico < 2mm monocorial biamniotico
Complicaciones maternas de un embarazo gemelar
 Hiperémesis en el 1er trimestre.
 Hipertensión inducida por el embarazo con preeclampsia en el 2do trimestre.
 Síntomas compresivos (dificultad respiratoria)
 Diabetes gestacional
Complicaciones fetales
 RPM con parto prematuro
 Parto prematuro directamente.
La vía de finalización de un embarazo gemelar va a depender de la presentación de los fetos.
Si los 2 fetos están cefálicos, se puede probar un parto vaginal (siempre que sea bicorial biamniotico)
Monocorial, monoamniotico va a cesárea.