ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

• Nombre: _____________________________________________________
• Fecha de nacimiento: _________________ Edad:__________________
• Sexo: _____________ Ocupación: ____________________________
• Estudios: ____________________________________________________
• Estado civil: ______________ Hijos: ________________
• Lugar de nacimiento: _______ Religión:__________________
• Dirección actual: _______________________________________________
• Teléfono / celular:__________ • Informante:
• Motivo de consulta: _________________
_________________________ Referente o referido por:
_________________________ _________________________
_________________________
• Fecha de estudio o evaluaciones previas: ___________________________

II. PROBLEMA ACTUAL:

• Problema actual: ______________________________________________

• Tiempo de duración: ________ • Forma de inicio: ___________
• Síntomas principales:
✓ _______________________________________________________
✓ _______________________________________________________
✓ _______________________________________________________
✓ _______________________________________________________

• Relato:
 III. ANTECEDENTES CLÍNICOS:

• Historia personal:
✓ Gestación: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

✓ Nacimiento:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________

✓ Niñez: ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

✓ Escolaridad:_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________

✓ Pubertad y adolescencia:_____________________________________________________
____________________________________________________________________________

✓ Vida sexual:______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

• Historia familiar:
➢ Datos del padre:
▪ Nombre: _____________________________________________
▪ Edad: ___________ ▪ Escolaridad:_______
▪ Problemas físicos o mentales conocidos: _________________

➢ Datos de la madre:
▪ Nombre: _____________________________________________
▪ Edad: ___________ ▪ Escolaridad:_______
▪ Problemas físicos o mentales conocidos:___________________

➢ Hermanos:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

➢ Otros familiares:__________________________________________
FAMILIOGRAMA
 IV. HISTORIA SOCIOECONOMICA Y OCUPACIONAL:

• Aspectos de vivienda:
✓ _______________________________________________________
✓ _______________________________________________________
✓ _______________________________________________________
✓ _______________________________________________________
✓ _______________________________________________________
✓ _______________________________________________________

• Aspectos laborales:
✓ _______________________________________________________
✓ _______________________________________________________
✓ _______________________________________________________
✓ _______________________________________________________
✓ _______________________________________________________

• Acceso a medios de comunicación:

✓ _______________________________________________________
✓ _______________________________________________________
✓ _______________________________________________________
✓ _______________________________________________________
✓ _______________________________________________________

• Conformidad con su nivel de vida:

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