Solicitud Rescate Póliza

Datos Contratantes
RUT Nombre Contratante

Número de Póliza Teléfono Email

Tipo de Rescate
Total Parcial Monto liquido: UF Pesos Máximo disponible 85%
Para rescates de productos APV
Las pólizas bajo el régimen tributario B se encuentran afectas a retención del
Régimen Tributario A B 15% del monto rescatado conforme a lo dispuesto en el art. 75° de la ley de
Impuesto a la renta.

El valor del rescate total puede variar dependiendo de la fecha en que se realice. Una vez ejecutado el rescate,
la póliza quedará en estado no vigente, dando término al seguro.
Forma de Pago Rescates
Depósito Cuenta Corriente Vale Vista
Depósito Cuenta Vista
Depósito Cuenta Rut
Banco Propuesta de Seguro
Nº de cuenta El rescate será aportado en propuesta de seguro Nº:
Información Adicional
¿Esta afecto a pago de impuestos en EEUU? País de residencia ¿Tributa en otro país?
Si No Si No
Si su respuesta es si, indicar en que pais(es) tributa Indique numero de identificación de contribuyente
(Indicar para cada jurisdicción extranjera)
A. TIN: No disponible
B. TIN: No disponible
C. TIN: No disponible
Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A. a través de este documento sólo proporciona información general de la normativa FATCA
(Foreign Account Tax Compliance Act). En caso que se requiera información adicional, recomienda consultar asesoría adecuada y en su
caso revisar el sitio www.irs.gov y los demás antecedentes relativos a la normativa FATCA.

Esta información está siendo solicitada con la finalidad de dar cumplimiento a las obligaciones de la compañía en consideración a los
compromisos asumidos por Chile en el marco de las regulaciones conocidas como FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) y CRS
(Common Reporting Standard). Esta información será utilizada exclusivamente con este próposito. Las respuestas entregadas en el
formulario de auto certificación FATCA y CRS, son de exclusiva responsabilidad del cliente o de quien lo represente.

Tratamiento tributario de los seguros de vida con ahorro:

De conformidad a la Circular 21 emitida por el Servicio de Impuestos Internos con fecha 21 de abril de 2022 sobre Tratamiento Tributario de
Seguros de Vida con Ahorro, las rentabilidades obtenidas en los rescates, sean parciales o totales, estarán afectas al Impuesto a la Renta en los
términos indicados en dicha Circular, a contar de la publicación de ésta en el Diario Oficial, esto es, desde el 27 de abril de 2022.

Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A deberá retener el impuesto, con una tasa del 15%, calculada sobre el ingreso tributable determinado
conforme a las reglas contenidas en la mencionada Circular, para luego ser enterado en arcas fiscales. Dicho impuesto podrá ser imputado por
el cliente al impuesto global complementario o adicional que le corresponda pagar en su declaración anual de impuestos.

Firma Contratante Firma Chilena Consolidada

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Día Mes Año Día Mes Año

600 600 9090 chilena.cl