FICHA DE ANAMNESIS (Confidencial)

I.- ANTECEDENTES DE IDENTIFICACIÓN

1.- Nombre del niño(a)_______________________________________________________

2.- ¿Cómo le llaman? _______________________________________________________
3.- Fecha de nacimiento: _______________________________ Edad: _____________
4.- Dirección: ____________________________________ Teléfono. ________________
5.- Nivel de escolaridad: ________________________ Escuela actual:_____________
6.- Nombre Profesor de aula:_________________________________________________
7.-Nombre de la madre: _____________________________________Edad:__________
8.- Ocupación de la madre: __________________________________________________
9.- Nombre del padre: ______________________________________ Edad: __________
10.- Ocupación del padre: ___________________________________________________
11.- Estado Civil de los padres: ______________________________________________
12.- Nombre y Edades de hermanos:
a) ___________________________________________
b) ___________________________________________
c) ___________________________________________
d) ___________________________________________
13.- Motivo de Consulta: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________

14.- Diagnóstico anterior: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

15.- Datos aportados por: ___________________________________________________

II.- DATOS DEL EMBARAZO Y PARTO

1.- ¿Cuántos embarazos ha tenido?__________________________________________

2.- ¿Ha tenido pérdidas? ¿Cuántas? Señale motivos.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3.- ¿Fue embarazo deseado? ________________________________________________
4.- ¿Qué edad tenía usted al momento de concebir a su hijo?_________________
5.- ¿Fue un embarazo asistido? (problemas de fertilización) __________________
6.- ¿Presentó síntomas de aborto? ¿Durante que mes? _______________________
7.-¿Consumió Ud. Algún medicamento o droga durante el embarazo?

Cigarrillo Frecuentemente Esporádicamente No Consumió

Alcohol
Marihuana
Otras drogas
Medicamentos
Tranquilizantes
** Si consumió medicamentos especificar cual:_______________________________
8.- ¿Tuvo Ud. Alguna enfermedad durante el embarazo? Especifique
________________________________________________________________________________
9.- ¿El niño(a) fue de término o prematuro? _____________________________________
10.- ¿Fue parto normal o cesárea? ______________________________________________
11.- ¿Cuánto peso y midió al nacer? _______ cm. __________kg.
12.- ¿cuál fue puntaje apgar? __________________________________________________

III.- ANTECEDENTES MÓRBIDOS DEL NIÑO

1.- ¿Ha tenido el niño(a) enfermedades significativas?____________________________

________________________________________________________________________________
2.- ¿Ha sido operado alguna vez? ¿De qué? ¿Cuándo?___________________________
________________________________________________________________________________
3.- ¿Ha sufrido accidentes? ¿De que tipo? _______________________________________
________________________________________________________________________________
4.- ¿Ha consultado algunos de éstos especialistas? Motivo (solicitar informe)

Neurólogo
Psiquiatra
Psicólogo
Psicopedagogo/Educadora
Diferencial
Fonoaudiólogo
Otros (especificar)
5.- Antecedentes mórbidos familiares. Especifique (padres, hermanos, familiares
cercanos:____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VI.-ANAMNESIS ACTUAL
1.- ¿Cómo y cuando detecta el problema por el cual consulta?
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.- ¿Hubo alguna situación significativa cercana al momento de la aparición de los
síntomas? Especificar_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
3.-Exámenes realizados (si es posible adjuntar fotocopias)_______________________
________________________________________________________________________________
4.- Tratamientos realizados y cambios percibidos _______________________________
________________________________________________________________________________
5.- Tratamiento actual__________________________________________________________
6.- Especifique los medicamentos que esta consumiendo o halla consumido su hijo(a)
_________________________________________________________________________

V.-ESTRUCTURA FAMILIAR
1.- ¿Con quien vive el niño? ____________________________________________________
2.- Describa relación existente entre su hijo(a) y hermanos(as)___________________
________________________________________________________________________________
3.- ¿Quién pasa mayor tiempo con él?___________________________________________
4.- ¿Logra su hijo cumplir con ciertas normas y tareas de la casa?
Describa_______________________________________________________________________

VI.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

1.- ¿Tuvo lactancia materna? Duración__________________________________________
2.- ¿A edad comenzó a? Gatear_____________ Caminar__________________________
3.- ¿A edad controlo esfínteres diurno y nocturno? ______________________________
4.- ¿Se baña sólo o lo bañan? _________________ ¿Se viste sólo?______________
5.- ¿Cómo sólo? __________ ¿Tiene dificultad para alimentarse?___________________
6.- ¿Cómo duerme? ¿Necesita de algo o de alguien? _____________________________
________________________________________________________________________________
7.- ¿Presenta su hijo(a) pataletas o rabietas ante cualquier cambio impredecible? Como
reacciona la familia.____________________________________________________
________________________________________________________________________________
8.- ¿Presenta su hijo(a) algún medio o fobia especial hacia algo o alguien?________
________________________________________________________________________________
9.- ¿Fue o va al jardín infantil? ¿Le costó ir? ____________________________________
10.- ¿Quién lo lleva y recoge de la escuela? _____________________________________
11.- ¿Ha tenido cambios colegio o ha permanecido siempre en el mismo?
________________________________________________________________________________

VII.- RELACIONES INPERPERSONALES

1.- En el primer año de vida del niño:

a) Reaccionaba ante la voz y rostro de la madre o cuidador______________________
b) Mostraba algún tipo de reacción frente a los extraños_________________________
________________________________________________________________________________
c) Establece contacto visual ___________________________________________________
d) Rechaza el contacto físico____________________________________________________

2.- Actualmente el niño

a) Se relaciona adecuadamente con otros niños__________________________________
b) Se muestra indiferente frente a las emociones de los demás____________________
c) Juega con otros niños________________________________________________________
e) Reacciona inadecuadamente frente a los sonidos______________________________
f) Tiene noción del peligro_______________________________________________________

IX.- LENGUAJE Y COMUNICACIÓN

1.- ¿Posee el niño lenguaje: palabras, frases?____________________________________

2.- ¿A edad comenzó a hablar? _________________________________________________
3.- ¿Presenta su hijo(a) algún tipo de habilidad especial que le llame a Ud. la atención?
______________________________________________________________________
4.- ¿Le agrada a su hijo la música u otra actividad artística?_____________________
5.- ¿Su hijo(a) se comunica o expresa su cariño? De que forma, con quienes y con que
frecuencia. ________________________________________________________________
6.- Describa en cuatro palabras a su hijo:
a)
b)
c)
d)
7.- ¿Hay algo importante que considere que debo saber sobre su hijo(a)?
X.- FUNCIONES PRE –LINGÜÍSTICAS Y ENTRETENCIONES
1- ¿Cómo come? ¿Toma Mamadera aún?

2- ¿Tiene algún mal hábito oral?

3- ¿Existe alguna dificultad con alguna consistencia o temperatura?

4- ¿Es hipo o hiper reactivo a algún estímulo?

5- ¿Cómo es su ciclo sueño – vigilia?

6- ¿Cuáles son sus rutinas diarias?

7- ¿En qué se entretiene? ¿Qué le gusta hacer?

XI. -ESCOLARIDAD

1-Escolaridad previa, lugar y tiempo de permanencia

2- Escolaridad actual, lugar y tiempo de permanencia

3-Realización de actividades extraprogramáticas

XII.- OBSERVACIONES ADICIONALES, SEGÚN CASO

XII.- OBSERVACIONES FINALES Y DERIVACIONES

XIV.- Nombre Evaluador____________________________________________________________

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Firma