FO N OAU D I O LO G A IBE R OA ME R IC A NA

PROCEDIMIENTOS EN PROMOCIN Y PREVENCIN REALIZADAS

POR FONOAUDILOGOS EN INSTITUCIONES DE SALUD DE PRIMER

Y SEGUNDO NIVEL EN BOGOT*

Janneth Martn Villamil**
Luz ngela Camacho, Bilma Dorely Gonzlez, Roda Soraya Puentes***

Resumen

El propsito de esta investigacin fue identificar los procedimientos de promocin y prevencin

que realizan los fonoaudilogos en instituciones de salud de primer y segundo nivel en la ciudad
de Bogot, tambin posibilita la descripcin de estrategias, caractersticas, poblaciones, reas
de desempeo, manejo de protocolos y trabajo interdisciplinario que se desarrollan en estas
acciones y niveles de atencin. El mtodo que se emple fue observacional indirecto mediante
una encuesta aplicada a fonoaudilogos, quienes se enfocan en la comunicacin y desarrollan
acciones de promocin del bienestar comunicativo y prevencin de los desrdenes en institu-
ciones de salud de primer y segundo nivel. Para la investigacin se cont con la participacin
de fonoaudilogos que trabajen en instituciones de salud de primer y segundo nivel y que desa-
rrollen programas de promocin y prevencin, seleccionados por muestreo no probabilstico por
conveniencia. Ubicados geogrficamente en la ciudad de Bogot en escenarios de salud.

Palabras clave: Procedimientos, acciones de promocin y prevencin, niveles de salud, fonoau-

diologa.

PROMOTION AND PREVENTION PROCEDURES PERFORMED

BY HEARING AID SURGEONS IN MEDICAL INSTITUTIONS OF FIRST
AND SECOND LEVELS IN BOGOTA

Abstract

The purpose of the investigation was to identify procedures ofpromotion and prevention performed
by speech therapists in health first and second levels in the city of Bogot, also the description
of strategies, characteristics, populations, areas of performance, management protocols, and
the development of interdisciplinary work in these actions and levels of care. The method used
was indirect observation through a survey of speech therapists, who focus on developing com-
munication and promotion of wellness and prevention of communicative disorders in health in the
first and second levels. For this investigation we needed the participation of speech therapists

*
Investigacin realizada al interior del grupo de Estudios de la Comunicacin Interpersonal de la Corporacin Universi-
taria Iberoamericana.
**
Fonoaudiologa. Docente investigadora Corporacin Universitaria Iberoamericana. janneth_mv@yahoo.com
***
Asistentes de Investigacin.

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working in health institutions, first and second levels and developing promotion and prevention
programs, selected by convenience non-probability sampling and geographically located in the
city of Bogot in health scenarios.
Key words: promotion procedures and prevention, health levels, language pathologist.
INTRODUCCIN
La profesin de fonoaudiologa se encuentra en
proceso de crecimiento continuo, por lo que se
hace necesario la divulgacin sobre su importan-
cia, la comunicacin humana y sus desrdenes,
favoreciendo el bienestar comunicativo y garan-
tizando la calidad de vida de la poblacin en ge-
neral; razn por la cual las academias incentivan
a sus futuros profesionales en la bsqueda cons-
tante de nuevos espacios de accin profesional
formndoles con autonoma y crtica para sumi-
nistrar servicios fonoaudiolgicos de calidad y
lograr una mayor cobertura para toda la pobla-
cin colombiana.
De esta forma, la promocin y prevencin des-
de la salud pblica se considera como el proceso
que proporciona a las poblaciones los medios ne-
cesarios para mejorar la salud y ejercer un mayor
control sobre la misma, mediante la intervencin
de los determinantes de la salud y la reduccin
de la inequidad. Esto se desarrolla fundamental-
mente a travs de los siguientes campos: formu-
lacin de poltica pblica, creacin de ambientes
favorables a la salud, fortalecimiento de la accin
y participacin comunitaria, desarrollo de actitu-
des personales saludables y la reorientacin de
los servicios de salud, con el fin de impulsar al
individuo o a una comunidad hacia un alto nivel
de bienestar y una mejor calidad de vida.
En respuesta a lo anteriormente expuesto, es rele-
vante conocer sobre los procedimientos emplea-
dos en las acciones de promocin del bienestar
comunicativo y prevencin de los desrdenes de
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comunicacin por parte de los fonoaudilogos en
el sector salud, permitiendo incorporar y ampliar
la visin de los servicios fonoaudiolgicos en
primer y segundo nivel de salud y fortaleciendo
el conocimiento sobre estas acciones desarrolla-
das en uno de los sectores de desempeo del fo-
noaudilogo.
Por ello es de vital importancia generar un cono-
cimiento actual acerca de los diferentes progra-
mas y procedimientos que utiliza el fonoaudilo-
go en las acciones de promocin y prevencin en
el sector salud de primer y segundo nivel en todo
lo referente a la atencin primaria y secundaria
en salud, generado a partir del plan de Atencin
Bsica.
Considerando la promocin de la Salud como to-
das las actividades de capacitacin, informacin
y educacin continua que llevan deliberadamente
a la poblacin a una modificacin o reforzamien-
to de comportamientos, con el objeto de mante-
ner la salud, lograr nuevos estilos de vida saluda-
ble, fomentar el auto cuidado y la solidaridad, y
por otro lado la prevencin como el conjunto de
acciones cuya finalidad es evitar que aparezcan
enfermedades especficas a travs de la deteccin
e intervencin de los factores de riesgo y de los
factores protectores de la salud, estas acciones
pueden ser de tipo individual, familiar o grupal.
Las acciones de promocin y prevencin ha sido
un tema desarrollado por entidades internaciona-
les en el escenario de la salud; la OMS quienes
se interesan por los proceso que les permite a las
personas y comunidades mejorar y mantener un
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buen fsico, mental y espiritual (no solamente la
ausencia de afeccin o enfermedades) donde se
contribuye y estimula la creatividad, productivi-
dad y satisfaccin espiritual, las buenas relacio-
nes interpersonales, las capacidades de desarro-
llar un potencial personal y responder de forma
positiva a los retos del ambiente.
Adicional a esto cabe sealar que la promocin
de la salud se concibe como la suma de acciones
que realiza la poblacin, los servicios de salud, las
autoridades sanitarias y otros sectores sociales y
productivos, encaminadas al desarrollo de mejo-
res condiciones de salud individual y colectiva.
A nivel nacional el Ministerio de Proteccin
Social, como principal responsable y gestor de
acciones dirigidas a mejorar las condiciones de
salud en la poblacin, establece dentro de sus l-
neas para el desarrollo de la poltica en salud, la
promocin de la salud y calidad de vida, adems
de la prevencin de los riesgos y para esto lo-
gra definir, la promocin de la salud y calidad de
vida como un Proceso poltico y social que abar-
ca las acciones dirigidas a fortalecer los medios
necesarios para mejorar la salud como derecho
humano que involucre a individuos, familias,
comunidades y la sociedad en su conjunto, ade-
ms busca integrar el trabajo de los sectores y las
instituciones en un proceso orientado a modificar
los condicionantes o determinantes de la salud,
con el fin de mitigar su impacto en la salud indi-
vidual y colectiva.
Posteriormente las entidades territoriales evalan
la adopcin y evaluacin de polticas pblicas
de promocin de la salud y la calidad de vida y
prevencin de los riesgos; fomento de la educa-
cin para la salud dentro y fuera del sector salud;
formulacin, adopcin y evaluacin de polticas
para mejorar la participacin social y comunita-
ria en salud; abogaca para movilizar voluntades,
compromisos polticos intersectoriales y comu-
nitarios para mejorar la salud y calidad de vida
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y establecer alianzas para la construccin de en-
tornos saludables; formulacin, adopcin y eva-
luacin de polticas para la reorientacin de los
servicios de salud hacia la promocin de la salud
y la calidad de vida, bajo estndares de calidad y
satisfaccin de los usuarios.
Por ltimo la responsabilidad esta a cargo de las
entidades promotoras de salud - EPS, adminis-
tradoras de riesgos profesionales - ARP e insti-
tuciones prestadoras de servicios de salud - IPS
enmarcadas en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS); Esta lnea, busca a tra-
vs de medidas, evitar la aparicin de la enfer-
medad, la prevencin primaria, y a gestionar el
riesgo para detener su avance y atenuar sus con-
secuencias una vez establecida, la prevencin
secundaria.
Dentro del desarrollo de estas acciones se busca
en forma continua la promocin de entornos sa-
ludables en la poblacin a su cargo y en el m-
bito de los servicios de salud; del desarrollo in-
dividual integral por ciclo vital y de la adopcin
de estilos de vida saludable; de la salud mental
con nfasis en el mbito intrafamiliar; del uso ra-
cional, adecuado y oportuno de los servicios en
salud; de la conformacin de redes sociales de
apoyo y de usuarios que faciliten los procesos de
mejoramiento de la salud y calidad de vida.
La importancia de esta investigacin radica en
que brinda conocimientos acerca de los proce-
dimientos y estrategias que los profesionales en
fonoaudiologa utilizan par a la realizacin de
acciones de promocin y prevencin en primer
y segundo nivel de salud, adems aporta mayor
informacin sobre: los criterios para la realiza-
cin de las acciones de promocin, la seleccin
de la poblacin y rea de trabajo, el manejo de
protocolos, planeacin de los procesos y acom-
paamiento interdisciplinario y seguimiento y
medicin del impacto de los programas de pro-
mocin y prevencin.
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MARCO METODOLGICO
El presente estudio es de tipo exploratorio, don-
de se busca identificar los procedimientos rea-
lizados por los fonoaudilogos en las acciones
de promocin y prevencin en instituciones de
salud de primer y segundo nivel en la ciudad de
Bogot. Este estudio tambin posibilita la des-
cripcin de estrategias, caractersticas, poblacio-
nes, reas de desempeo, manejo de protocolos
y trabajo interdisciplinario que se desarrollan en
estas acciones y niveles de atencin. La investi-
gacin utiliza el mtodo observacional indirecto
mediante una encuesta aplicada a fonoaudilo-
gos que laboran en salud de primer y segundo
nivel de Bogot.
El instrumento de recoleccin de informacin
consiste en una encuesta diseada para la inves-
tigacin que permite recolectar y analizar los
procedimientos y estrategias utilizados por los
fonoaudilogos en las acciones de promocin y
prevencin dentro del primer y segundo nivel de
salud.
El instrumento inicialmente se diseo con die-
cinueve preguntas, en el cual se encontraron
preguntas cerradas, abiertas y con opcin de
respuestas, permitiendo recolectar informacin
descriptiva y puntual sobre la temtica; este ins-
trumento cont con una validacin por juicio de
expertos en cada uno de los interrogantes con
parmetros de evaluacin de pertinencia, rele-
vancia, claridad y suficiencia, La evaluacin del
instrumento fue realiza por 12 evaluadores los
cuales corresponden a 10 conceptuales y 2 meto-
dolgicos. Finalmente el instrumento fue ajusta-
do a 17 preguntas.
RESULTADOS
Los resultados se presentan con relacin a unos
aspectos importantes como son: a) los criterios
para la realizacin de las acciones de promocin
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y prevencin b) la utilizacin de procedimientos
en las acciones c) la utilizacin real de estrate-
gias al momento de realizar las acciones d) La
seleccin de la poblacin y rea de trabajo e). El
manejo de protocolos, planeacin de los proce-
sos y acompaamiento interdisciplinario f). Se-
guimiento y medicin del impacto de los progra-
mas de promocin y prevencin.
En relacin con los criterios para la realizacin
de estas acciones, los profesionales logran deter-
minar los factores de riesgo latentes que pueden
estar en la poblacin que asiste a la institucin de
salud, tambin el lograr dar informacin veraz y
confiable a la poblacin y en otros casos educar
sobre algn aspecto principal lo cual es una de
las prioridades de los profesionales que realizan
estas acciones. La informacin que suministra la
poblacin y los diagnsticos frecuentes son una
voz de alerta para el diseo y puesta en marcha
de las campaas que se realizan sobre promocin
y prevencin en el sector salud.
Los lineamientos dados por la legislacin propor-
cionan aspectos importantes y delimitantes para
la toma de decisiones en cuanto a estas acciones,
pero son las instituciones de salud quienes eligen
las reas, poblaciones y frecuencias para la reali-
zacin de las mismas.
En cuanto al segundo aspecto, la utilizacin de
procedimientos en las acciones de promocin y
prevencin las cuales no son separadas y donde
se logra determinar que corresponden al mane-
jo de protocolos determinados por la institucin,
donde se realizan evaluaciones-diagnsticas,
aplicacin de protocolos de anlisis mediante li-
niamientos especficos direccionado desde la se-
cretaria de salud, comunicacin permanente en la
institucin, educacin a la poblacin canalizada
en el entorno educativo para apoyar los procesos
de evaluacin y generar pautas de manejo en el
aula, evaluacin de los factores de riesgo y ca-
pacitacin para minimizar su impacto, deteccin
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de signos de alerta, sensibilizacin frente a la di-
ferencia, promocin de los derechos e inclusin
social, observacin de los sectores, presentacio-
nes y ejecucin de planes y convocatorias de la
poblacin.
Muchos de los procedimientos realizados en ac-
ciones de promocin y prevencin por los pro-
fesionales de fonoaudiologa en instituciones de
salud de primer y segundo nivel, son determi-
nados por cada una de las instituciones que los
desarrollan, a pesar de que existen unos linea-
mientos generales, estos no son dados de forma
estndar y siguen a unas necesidades particulares
de la poblacin y del sector de ubicacin de la
ciudad de Bogot.
Con relacin a la utilizacin real de estrategias
al momento de realizar las acciones de promo-
cin y prevencin por parte de los profesiona-
les, se determin que no hay claridad con el
trmino de estrategias o instrumentos, ya que
se determinan en forma general diferentes tr-
minos utilizados dentro de estas acciones pero
no se hace claridad en su manejo o en su pre-
sentacin a la hora de realizar estas acciones,
dentro de las estrategias nombradas estn: la
captacin de personas para el desarrollo de las
campaas, escuela de padres dirigida a diferen-
tes reas, informacin a familiares de los usua-
rios involucrados o no en los procesos, evalua-
cin mediante protocolos de las herramientas
de control, formacin con talleres, escenarios
de participacin y estrategias grupales como:
charlas, talleres, visitas domiciliarias, folletos
informativos, carteleras, pendones, volantes,
talleres, conversatorios, grupos de apoyo, cine
foro, sensibilizacin, identificacin temprana-
mente en problemas comunicativos, planes ca-
seros, manejo de listados de los diferentes cole-
gios y las respectivas visitas, asesora a familias
y docentes como apoyo al proceso desarrollado.
Discriminado de esta forma podemos ver que
no hay una buena diferenciacin en cuanto a las
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estrategias utilizadas para promocin y las utili-
zadas para prevencin.
Las acciones de promocin y prevencin rea-
lizadas en el sector salud de primer y segundo
nivel son desarrolladas en la gran mayora de
las veces por fuera de la institucin teniendo en
cuenta la vulnerabilidad de la poblacin como
un aspecto importante y que requiere que las
acciones se realicen en el contexto propio, otro
aspecto a tener en cuenta es el traslado de las
personas hacia el hospital o centro de salud, el
cual es difcil por los bajos recursos econmi-
cos y por el nmero de participantes lo cual hace
mas difcil que acciones se desarrollen dentro de
la institucin.
La seleccin de la poblacin y rea de trabajo
son dos aspectos importantes y que reporta infor-
macin con relacin a la atencin de los usuarios
en los programas de promocin y prevencin. En
orden de importancia la atencin corresponde a
los neonatos, nios/as, adolescentes, mujeres y
adultos, tambin se tiene en cuenta con menor
frecuencia a madres gestantes, adulto mayor
y escolares. Tambin un aspecto importante a
contemplar son las reas que se abordan en las
campaas de promocin y prevencin las cuales
corresponden a: audicin, lenguaje (oral), len-
guaje (lecto-escrito) y comunicacin temprana
y con menor proporcin habla, miofuncional y
alimentacin.
Otros aspectos importantes son: el manejo de
protocolos, la planeacin general de las accio-
nes y el acompaamiento interdisciplinario de
las mismas. Se pudo determinar que no todas
instituciones ponen en practica la utilizacin de
protocolos y en algunas estos programas ya estn
establecidos, en otros se han desarrollando du-
rante cierto tiempo lo cual permite su continui-
dad, y en ocasiones al presentarse la necesidad
se organiza el desarrollo de estas acciones en los
campos especficos, de esta forma se realiza una
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planeacin donde se contemplan aspectos impor-
tantes como: determinar volumen de poblacin a
tratar, caractersticas en comn e individual, re-
conocimiento de la poblacin para ejecutar los
temas, motivo de remisin, seguimiento de linea-
mientos y preparacin de temas a travs de fichas
tcnicas.
Las acciones de promocin y prevencin se de-
sarrollan con el acompaamiento de los diferen-
tes profesionales involucrados en el programa a
desarrollar con la poblacin especifica, de esta
forma se consolida el grupo correspondiente a
las acciones a desarrollar, notndose que la ma-
yora de los profesionales en el rea de la salud
acompaan estos procesos.
En cuanto al ltimo aspecto de seguimiento y
medicin del impacto de las acciones de promo-
cin y prevencin se evidencia que no todos los
profesionales realizan seguimiento a los diferen-
tes programas, estos seguimientos dependen de
la cantidad de la poblacin y de las estrategias
utilizadas en los registros de informacin en este
mismo mbito tambin se manejan estrategias
para medir el impacto de las acciones de promo-
cin y prevencin como son: evaluaciones cuali-
tativas dentro del aula institucional a nivel local
y la secretaria de salud a nivel distrital, formatos
que designan los directivos y docentes, forma-
tos diligenciados por los directivos y docentes
de cada plantel visitado, reuniones mensuales a
nivel distrital, reunin de la transversalidad de
discapacidad.
Las acciones de promocin y prevencin tanto
en primer nivel como en segundo son realizadas
de forma conjunta por parte de los profesionales
de fonoaudiologa, se pudo determinar que no
hay una discriminacin en el momento de eje-
cutar alguna campaa y que las dos acciones son
manejas de forma paralela con los mismos pro-
cedimientos.
100
De la misma forma no hay una clarificacin
sobre las acciones, programas y campaas de
promocin y prevencin que deben manejar las
instituciones de salud de primer nivel y las que
manejan el segundo nivel, esta decisin se toma
de forma particular teniendo en cuenta las carac-
tersticas individuales del sector, la poblacin
en particular y las necesidades principales de la
comunidad. No todas las instituciones que perte-
necen al primer y segundo nivel realizan promo-
cin y prevencin en las reas de fonoaudiologa,
algunas priorizan en otros factores de salud o en
otras reas de desempeo.
Finalmente se logr determinar que los profe-
sionales en fonoaudiologa en el sector salud
en primer y segundo nivel ejecutan diferentes
procedimientos y estrategias en el momento de
realizar las acciones de promocin y prevencin,
las cuales son determinadas por el tipo de pobla-
cin, programas y necesidades particulares de la
comunidad a la cual prestan sus servicios profe-
sionales.
REFERENCIAS
Acuerdo 20 de 1990. (Diciembre 8). Por el cual
se organiza el Sistema Distrital de Salud de
Bogot. Ubicado en el Concejo de Bogot,
D.E.
Alcalda Mayor de Bogot, Secretaria de Salud
Bogot. Colombia Definicin del sistema ni-
co de habilitacin. Recuperado noviembre de
2002 en http://www.saludcapital.gov.co/sec
salud/navleft/garantiadecalidad/sistemunico/.
Carta de Ottawa (1986). Promocin de la salud.
Elaborada en la Primera Conferencia Interna-
cional sobre la Promocin de la Salud.
Carta de Yakarta (1997), Declaracin de Yakarta
sobre la Promocin de la Salud en el Siglo
FO N OAU D I O LO G A IBE R OA ME R IC A NA
XXI. Adoptado en la Cuarta Conferencia In-
ternacional sobre la Promocin de la Salud,
Julio 21-25, 1997 Yakarta.
Congreso (Resolucin 4288 de 1996). Por la cual
se define el Plan de Atencin Bsico (PAB)
del Sistema General de Seguridad Social
(SGSSS) y se dictan otras disposiciones. Co-
lombia.
Consejo (1990). Acuerdo 20, reglamentado por
el Decreto Ley 3133 de 1968, Ley 11 de 1986,
artculos 38 y 39 y Ley 10 de 1990.
Constitucin Poltica de Colombia (1991) dere-
chos fundamentales.
Duarte, L.; Pea, M.; Piragua, L. (2006). Rol del
fonoaudilogo en el primer nivel de atencin
en salud dentro del sistema general de seguri-
dad social en salud en Colombia, Universidad
del Rosario.
El Consejo de Bogot, D. E. (Diciembre 8). De
1990. Acuerdo 20 Reglamentado por el De-
creto-Ley 3133 de 1968, Ley 11 de 1986, art-
culos 38 y 39 y Ley 10 de 1990.
Escobar (2001). Estado del arte del campo de la
promocin y prevencin en la comunicacin
humana y sus desrdenes.
Garca Villate, J. (2004). Diseo de un progra-
ma de prevencin y promocin en salud, tesis
Universidad Nacional de Colombia.
Ley 100 (1993). Sistema de seguridad social in-
tegral.
Ley 376 (1997). Por la cual se reglamenta la
profesin de fonoaudiologa y se dictan nor-
mas para su ejercicio en Colombia, 4 julio de
1997.
ARET ARET ARET
Lineamientos de Salud Pblica (2006). Direccin
de Salud Pblica. reas de anlisis y polticas
de salud. reas de acciones en salud. rea de
vigilancia en salud Pblica. Secretaria Distri-
tal de Bogot.
Malagn, G; Galn, R. (2002). La salud pblica
situacin actual, propuestas y recomendacio-
nes. Ed. Mdica Panamericana. Colombia.
Ministerio de la Proteccin Social (2007). De-
creto nmero 3039 del 10 de agosto del 2007.
Por el cual se adopta el Plan Nacional de Sa-
lud Pblica para el cuatrienio 2007-2010.
Ministerio de la Proteccin Social (2007). Li-
neamientos de poltica. Habilitacin / Reha-
bilitacin integral para el desarrollo familiar,
ocupacional y social de las personas con dis-
capacidad. Documento preliminar. Colombia.
Ministerio de Salud (1996). Resolucin nmero
4288 de 1996 Plan de Atencin Bsica (PAB)
del Sistema General de Seguridad Social
(SGSSS) y se dictan otras disposiciones.
Ministerio de Salud (1996). Promocin de la sa-
lud y prevencin de la enfermedad en el siste-
ma general de seguridad social en salud. Di-
reccin general de promocin y prevencin.
Bogot.
Organizacin Mundial de la Salud (1998). Polti-
ca de salud para todos en el siglo XXI. Asam-
blea mundial de la salud.
Organizacin Mundial de la Salud (2000). El
goce del grado mximo de salud que se pueda
lograr es uno de los derechos fundamentales
de todo ser humano. Documento de la Nacio-
nes Unidas.
Organizacin Panamericana de la Salud, OPS, Or-
ganizacin Mundial de la Salud, OMS. (2006)
ARET ARET ARET 101
S E C C I N I N V E S T I G AT I VA
Promocin de la Salud. Logros y enseanzas
extradas entre la carta de Ottawa y la carta de
Bangkok y perspectivas para el futuro.138. a
sesin del comit ejecutivo. Washington, D.C.
EUA, 19_23 de Junio de 2003, del orden del
da provisional CE 138/116(esp.).
Organizacin Panamericana de la Salud, OPS
(1992). Organizacin Mundial de la Salud
OMS. Municipios Saludables: Una estrategia
de promocin de la Salud en el contexto local.
Washington, D. C.
Universidad Nacional de Colombia (2000). Do-
cumento de consulta. Desarrollo de activida-
des fonoaudiolgicas de promocin y preven-
cin en la poblacin infantil.
102
Universidad Nacional de Colombia (2001). Do-
cumento de consulta. Estado del campo de la
promocin y la prevencin en la comunica-
cin humana y sus desordenes.
Universidad Nacional de Colombia (2001). Do-
cumento de consulta. Desarrollo de la promo-
cin de la salud y la prevencin de la enfer-
medad.
Universidad Nacional de Colombia (2006). Do-
cumento de consulta. Promocin, Prevencin,
vigilancia y manejo clnico de la enferme-
dad.