TEMA 5 ANÁLISIS DOCUMENTAL

1. CONSUMO Y COSTES DE LA DOCUMENTACIÓN

Consumo es la acción y efecto de consumir o gastar, productos, bienes o servicios y el hecho
de utilizar estos productos y servicios para satisfacer necesidades primarias y secundarias, en
nuestro caso, de los pacientes.

En economía se entiende por consumo la etapa final del proceso económico, definida como el
momento en que un bien o servicio produce alguna utilidad al sujeto consumidor.

Hay bienes y servicios que directamente se destruyen en el acto del consumo, mientras que,
con otros, lo que sucede es que su consumo consiste en su transformación en otro tipo de
bienes o servicios diferentes.

El coste (valor económico) de la emisión de documentación para cubrir las necesidades de

nuestro centro, entendiendo que somos nosotros los que producimos la documentación de
forma interna para ser utilizada (consumida) por nuestros propios servicios y no interviene
ningún elemento externo, es elevada porque se destinan importantes recursos a esa
planificación, elaboración e implantación de los documentos elaborados.

Sin embargo, hay programas informáticos que permiten la gestión documental y la gestión de
la HCE, tienen costes elevados y su proceso de implementación es complicado, pero aún
siendo así, la informatización de los procesos supone una reducción de los costes, debido a:
 Todo el personal sanitario agiliza enormemente los procesos del trabajo.
 Se elimina el tiempo que antes se empleaba en emitir la solicitud, préstamo y
devolución de las HC al archivo.
 Se optimiza los puestos de trabajo en archivo y pudiendo dedicarse a otras tareas.
 No existen gastos de mantenimiento de infraestructuras en archivo, se reduce
también el gasto en archivos externos que debía contratar empresas externas.
 El sistema informático permite la consulta de la HCE en cualquier momento y en
cualquier centro hospitalario, permitiendo una asistencia ágil y con toda la
información disponible.
 El análisis de los datos administrativos y financieros es rápido y fiable al estar
informatizado.

Como desventaja, las HC en papel deben digitalizarse, siendo un proceso complejo y costoso.
Normalmente, este proceso planificado y controlado por el centro sanitario, es realizado por
empresas externas y especializadas, lo cual supone un coste aún mayor para organizar.

a. COSTES Y BENEFICIOS DE IMPLANTACIÓN SISTEMA DE GESTIÓN DOCUMENTAL EN

CENTROS SANITARIOS
El archivo físico de un documento cuesta alrededor de 20€, incluyendo coste de
espacio, recursos humanos, materiales y energéticos, así como métodos de seguridad.

Estos costes en una entidad sanitaria son muy elevados al existiré y manejar gran
cantidad de documentación, así como la necesidad de tener un control riguroso sobre
los mismos debido a los daros que contienen y su privacidad.
 Con un sistema de gestión de documentos adecuado, puedes reducir el riesgo de
pérdida de documentos y recuperar los documentos necesarios de forma sencilla y
rápida. La reducción en costes es elevada en la implantación de un Sistema de Gestión
Documental. Su desarrollo y mantenimiento es caro pero siempre va a ser más
rentable.
i. BENEFICIOS QUE PERMITEN REDUCIR LOS COSTES DOCUMENTALES
 Establecer indicadores de rendimiento que se pueden cumplir al
implantar un sistema de gestión documental adecuado.
 Permite compartir a todo el equipo de trabajo la misma información.
 Existe un lugar físico mínimo para guardar esta información.
 El control de seguridad en el acceso es máximo.
 Optimizar el proceso de búsqueda de información. Se hace de forma
rápida y segura.
 La organización de la documentación está sistematizada.
 Se puede utilizar la información contenida en la documentación para
realizar estudios e investigaciones de forma rápida y con gran cantidad
de datos e información.
 Los formularios electrónicos aceleran el proceso de registro.
 Estos sistemas documentales permiten interacción con otras
plataformas informatizadas.
 Se puede trabajar con la información y documentos en la nube.
 Se almacena todo en un reposito único para toda la información.
 Facilidad de manejo e interfaz para el usuario asequible e intuitivo.
 Etiquetado automático de documentos.
 Marcadores automatizados para los datos base que se usan en los
indicadores.
 Permite tener una trazabilidad correcta.

2. ANÁLISIS DE DOCUMENTOS VIVOS Y CORRECCIÓN DE DEFICIENCIAS

Un documento vivo es aquel que está en constante actualización para reflejar los cambios en
el concepto al que se refiere. Se trata de documentos que describen un sistema complejo y en
evolución, y que, al ser necesarios para la comprensión del sistema, es imprescindible
mantenerlos al día.

Para realizar un correcto control y revisión de las deficiencias que pueden tener las HCE y los
demás documentos en papel, es importante crear una Comisión de Historias Clínicas del
hospital, formado por distintos profesionales del centro, que realizan la planificación, gestión,
control de calidad y evaluación en el tratamiento documental de la HCE.

Es importante la coordinación de la comisión de historias clínicas y los responsables del

sistema informático del hospital.

3. REGISTROS Y DOCUMENTOS UTILIZADOS EN ATENCIÓN PRIMARIA Y

ESPECIALIZADA/HOSPITALARIA
a. DOCUMENTOS
Según lo definido en el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, los documentos
clínicos son:
 Informe clínico de alta
 Informe clínico de consulta externa
 Informe clínico de urgencias
 Informe clínico de atención primaria
  Informe de resultados de pruebas de laboratorio
 Informe de resultado de pruebas de imagen
 Informe de cuidados de enfermería
 Historia clínica resumida

En el ámbito de sus competencias, las comunidades autónomas podrán establecer sus

respectivos modelos de documentos clínicos, incorporando aquellas otras variables
que consideren apropiadas. Dichos modelos deberán incluir, en todo caso, todas las
variables que integran el conjunto mínimo de datos, tal y como figuran en los anexos
del real decreto.
La HC que se utiliza en AP es electrónico y en AE prácticamente está implantada.
Respecto a la documentación médico-legal o la documentación sanitaria administrativa
no clínica, coexisten dos formatos.

b. REGISTROS
i. DE ATENCIÓN PRIMARIA
Se hace referencia al conjunto de mecanismos por los que se recogen y analizan
los datos generados por la actividad asistencial del equipo de Atención Primaria
(EAP), de forma preestablecida y uniforme.

El hecho de identificar los sistemas de registro con un sistema de información

permite establecer con claridad:
- El sistema de registro debe dar respuesta a unas necesidades específicas de
información.
- Los componentes que lo definen son la recopilación, el análisis y la
transmisión de la información.
- Su finalidad es mejorar o posibilitar la intervención y la toma de
decisiones.
En los últimos años se han desarrollado diversas propuestas de sistemas de
registro:
 Registro de actividades que proporciona información sobre la
demanda asistencial, utilización de recursos y cantidad de servicios
prestados.
 Registro de morbilidad o registro de consultas
 Registros por edad y sexo, o registros de población adscrita.
 Registros específicos.

Todos ellos son registros institucionales, esto es, centrados en las actividades y
usuarios del centro de salud. Tendrán las limitaciones inherentes a este tipo de
registros que dejan fuera la información referente a la población no
consultante. Sin embargo, adecuadamente utilizados, pueden proporcionar
información muy útil para:
• Conocer las actividades desarrolladas y la utilización de los recursos
disponibles.
• Saber las características de la demanda asistencial.
• Identificar los grupos de población y/o de pacientes que sean
susceptibles de algún tipo de intervención sanitaria.
• Contribuir a la identificación de necesidades y problemas de salud de
la población asignada.
- Registro de actividades
El conocimiento y la distribución de las actividades del equipo de AP es
imprescindible. Los objetivos que se cubren con este registro son los
siguientes:
• Cuantificar la demanda asistencial.
• Valorar los servicios prestados y ordenados.
• Elaborar indicadores de rendimiento y de utilización de los recursos
asistenciales disponibles.
• Conocer las actividades de cada equipo y poder, en función de ellas,
realizar una adecuada planificación.
• Servir de base para la evaluación de la calidad asistencial.
• Ser útil para la cumplimentación de las estadísticas que oficialmente
puedan ser requeridas.
• Los indicadores de rendimiento: se obtienen bien al relacionar datos
de actividad con otros datos de estructura (media diaria de visitas a
domicilio, etc.) o bien al relacionar la actividad real con la posible o
esperada.
• Los indicadores de utilización pueden ser de dos tipos:
o Aquéllos que relacionan datos de actividad con datos de
población-tiempo, los más utilizados son:
› Número de consultas por habitante y año.
› Número de visitas domiciliarias por habitante y año.
› Número de pruebas complementarias por habitante y año.
o Los que relacionan entre sí datos de actividad:
› Número total de pruebas complementarias realizadas/
número total de consultas.
El Registro de actividades de enfermería en Atención Primaria también
estaría incluido en este grupo de registros.

- Registro de morbilidad
Este registro es considerado como uno de los registros básicos para la
AP. Permite, además, un conocimiento de la incidencia y de la
prevalencia de los problemas de salud de la población. Se basa en una
serie de variables preestablecida en relación con la consulta o visita
médica, de enfermería y del trabajador social. Los objetivos son:
• Conocer los distintos tipos de demanda asistencial y de utilización
de los servicios de salud.
• Saber la morbilidad o los problemas de salud que han generado la
demanda asistencial.
• Conocer las actividades desarrolladas para atender dicha demanda.
• Correlacionar entre sí estos distintos tipos de información. Para
cada episodio de atención se registra una serie de datos que pueden
agruparse en cinco apartados:
 Datos de identificación: fecha, número de orden del
problema, número de historia.
 Datos sociodemográficos: edad y sexo.
 Tipificación de la visita en función del lugar donde se realiza
(en el centro o en el domicilio), la iniciativa de la demanda
(concertada o no concertada), el motivo de consulta
(patología, trámites administrativos, recetas), el tipo de visita
(primera o sucesiva por el mismo problema).
  Problemas de salud identificada o diagnosticado en relación
con el motivo de consulta, según la CIAP.
 Actuación: servicios prestados u ordenados en relación con el
motivo de consulta (pruebas diagnósticas, derivaciones
asistenciales, recetas prescritas).

- Registro por edad y sexo

Son los factores que más influyen y justifican los problemas de salud que
existen en una comunidad. Cualquier programa o actividad que se
quiera llevar a cabo tendrá que tener en cuenta o basarse en estos dos
parámetros. Es el elemento del sistema de registro con una proyección
poblacional.

El objetivo fundamental es conocer los datos de filiación y las

características de edad y sexo de la población asignada al EAP para
captar los grupos de población susceptibles de intervención de los
distintos problemas de salud de los pacientes. o. Como criterios de
inclusión pueden valorarse los siguientes:
• Problemas de salud sobre los que el equipo esté interviniendo o
tenga previsto hacerlo de una manera específica.
• Problemas de salud que requieran una terapia de mantenimiento o
un control a largo plazo.
• Problemas de salud cuyo seguimiento tenga interés epidemiológico.
• Problemas de salud y/o protocolos de actuación iniciados por el
equipo no incluido en los grupos anteriores.

- Registros específicos
Bajo este epígrafe se incluye una serie de registros cuya necesidad
obedece a requerimientos específicos de información que no pueden
obtenerse con los elementos considerados.

ii. EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA Y HOSPITALARIA

Se realizará en función de la modalidad asistencial que son.
- Hospitalización
- Hospitalización a domicilio
- Hospital de día médico
- Cirugía ambulatoria
- Procedimientos ambulatorio de especial complejidad
- Urgencia

Recoge las informaciones generadas en cada episodio hospitalario, para ello los
contenidos mínimos de la HC son los definidos en el RD 69/2015, de 6 de
febrero, por el que se regula el Registro de Actividad de AE. Son los siguientes:
1. Tipo de código de Identificación Personal.
2. Código de Identificación Personal.
3. Número de la HC
4. Fecha de nacimiento.
5. Sexo.
6. País de nacimiento.
7. Código postal del domicilio habitual del paciente.
8. Municipio del domicilio habitual del paciente.
9. Régimen de financiación.
 10. Fecha y hora de inicio de la atención.
11. Fecha y hora de la orden de ingreso.
12. Tipo de contacto.
13. Tipo de visita.
14. Procedencia.
15. Circunstancias de la atención.
16. Servicio responsable de la atención.
17. Fecha y hora de finalización de la atención.
18. Tipo de alta.
19. Dispositivo de continuidad asistencial.
20. Fecha y hora de intervención.
21. Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos.
22. Días de estancia en Unidad de Cuidados Intensivos.
23. Diagnóstico principal
24. Marcador POA1 del diagnóstico principal.
25. Diagnósticos secundarios.
26. Marcador POA2 de los diagnósticos secundarios.
27. Procedimientos realizados en el centro.
28. Procedimientos realizados en otros centros.
29. Códigos de morfología de las neoplasias.
30. Centro sanitario.
31. CA del centro sanitario.

iii. OTROS SISTEMAS DE REGISTRO

Se trata del CMDB que recoge datos administrativos, clínicos y demográficos
con un total de 14 ítems. Se completan en el momento del alta. Son los
siguientes:
- Identificación del hospital
- Identificación del paciente
- Fecha de nacimiento
- Sexo
- Residencia
- Financiación
- Fecha de ingreso
- Motivo de ingreso
- Diagnóstico principal y diagnóstico secundario
- Procedimientos quirúrgicos y obstétricos
- Otros procedimientos
- Fecha de alta
- Circunstancias de alta
- Médico responsable del alta.

c. TRATAMIENTO DIGITAL DE LOS DOCUMENTOS SANITARIOS

Debemos tener en cuenta lo siguiente en el tratamiento digital:
- La historia clínica electrónica y la historia clínica digital son diferentes desde el
punto de vista documental su tratamiento es distinto.
- Digitalizar: implica una acción expresa, una voluntad de pasar (transformar) a un
formato digital (o electrónico) la imagen y el contenido de un soporte papel para
su gestión, almacenamiento o difusión.
- Documento electrónico: no implica transformación de papel a soporte
electrónico, sino que los documentos se gestionan electrónicamente, es por tanto
un documento electrónico y también su registro.
 - En ambos casos el resultado se almacena de forma informatizada en repositorios
electrónicos y el proceso de digitalización permite la total implantación de la HCE.
- Para llevarlo a cabo se necesita de un escáner para la captura de imágenes y de un
ordenador que permita su posterior lectura, tratamiento y grabación en soportes
magnéticos u ópticos con alta capacidad de almacenamiento.
- Uno de los procesos más importantes en el paso de papel a soporte electrónico es
la Indexación, supone la asignación de unas palabras clave que permiten organizar
y ordenar la documentación dentro de la base de datos dónde estará almacenada
toda la documentación digitalizada y así que sea recuperada de forma segura y
rápida en el omento que se necesite.
- Generación del producto final, unión de la documentación digitalizada a la base
de datos que contiene la HCE
- Grabación/carga de documentos. La documentación digitalizada generalmente se
almacena en un espacio para ello, con determinados protocolos de seguridad
- Un esquema general del proceso de la digitalización se recoge en el tema 4

4. DOCUMENTACIÓN DESCRIPTIBA PARA EL CATÁLOGO

Documentos consiste en describir las características de los mismos para su identificación
inequívoca, análisis, ordenación sistematizada y localización documental. Dentro de este
proceso de catalogación se encuentra la descripción de los propios documentos y los
puntos para acceder a ellos, que podían ser:
 Punto de acceso por título
 Punto de acceso por materias
Sin embargo, con el uso de la HCE ya no existe una catalogación como la que existía cuando
la gestión de la historia se realizaba en papel. Ya no es una catalogación como tal, porque
se puede acceder a cualquier tipo de dato registrado y visualizar todo lo que se registre en
el proceso asistencial (en función de los accesos permitidos), realizar su análisis y ser
utilizado como fuente de investigación.

5. NORMATIVA APLICABLE
 TEMA 6. VERIFICACIÓN DE LA CALIDAD DE LA DOCUMENTACIÓN
CLÍNICA. CALIDAD DOCUMENTAL

1. GESTIÓN DE CALIDAD SANITARIA

Iniciar un sistema de gestión de calidad pasa por identificar el servicio que presta, el objetivo
de cada uno de esos servicios con la participación de quienes van a recibirlo, quienes lo
proporcionan y quienes lo financian, establecer los procedimientos para obtener los mejores
resultados con el menor coste posible, e implantar métodos de verificación y evaluación de los
procesos para conseguir una mejora continua.

En la sociedad actual la calidad asistencial es imprescindible por:

 Los pacientes cada día son más expertos y responsables
 Los profesionales sanitarios tienen formación completa
 La tecnología médica cada día es más avanzada y compleja
 La seguridad y control de la información

Para conseguir la calidad asistencial son necesarios implementar programas de gestión de

calidad y realizar una evaluación periódica de los resultados.

a. PRINCIPIOS DE LA GESTIÓN DE CALIDAD

1.Disponer y organizar los recursos sanitarios para lograr mejores resultados
2.La calidad del servicio ofrecido final solo es posible a través de la calidad de los
procesos intermedios.
3.Estandarizacioón de los procesos llevados a cabo en los centros sanitarios.
4.Aumentar la satisfacción de los pacientes tanto en la asistencia sanitaria como en
el trato personal, para lo cual es indispensable tener en cuenta la opinión del
paciente.
5.Motivación e implicación de todos los profesionales en cualquier nivel asistencial.
6.La calidad asistencial debe estar claramente definida a través de procedimientos
aprobados adecuadamente.
7.El sistema de calidad tiene que ser evaluado periódicamente cuyo objetivo es
detectar el grado de consecución de los objetivos propuestos y el establecimiento
de propuestas de mejora.
8.Mejora continua de los procesos sanitarios, para los cual debe tener en cuenta la
gestión de los errores ocurridos a todos los niveles del funcionamiento de los
centros sanitarios.

La práctica clínica conlleva el manejo de una gran cantidad de información, por tanto,
conseguir una adecuada calidad asistencial requiere sistemas de gestión documental que
permita su control.
Podemos definir la gestión de la calidad documental como el conjunto de tareas y
procedimientos, orientados a lograr una mayor eficacia y economía en la explotación y uso de
los documentos, así como en la información que contienen. La planificación de los programas
de gestión documental permite el uso, consulta y conservación de la documentación sanitaria
para:
- Investigación
- Gestión y administración sanitaria
- Docencia
- Evaluación de la calidad asistencial
- Estadística asistencial
 - Resolución de cuestiones médico-legales

b. ERRORES DE GESTIÓN DE LA CALIDAD MÁS FRECUENTES

Implica procesos muy complicados, por lo tanto, la posibilidad de producirse errores es
existente, siendo necesario establecer procedimientos para la gestión de incidencias. El
análisis de estas incidencias y su resolución es básico para la mejora continua. Para
conseguir controlar estos errores:
- Que todos los profesionales estén implicados, siendo básico que la dirección del
centro tenga implicación total.
- Definir la responsabilidad en los distintos niveles asistenciales
- Establecer criterios de calidad en todos los procesos es básico para conseguir
calidad final en el servicio
- Definir la responsabilidad en los distintos niveles asistenciales.
- Establecer los criterios de calidad en todos los procesos es básico para conseguir
calidad final en el servicio.
- Conseguir información del paciente considerándolo como cliente del servicio
- Se requiere formación y cultura de calidad
- Gestionar las incidencias
- Que se establezcan indicadores de calidad para permitir su medición y evaluación.
- Evaluar los resultados para comprobar que se han alcanzado los objetivos
propuestos y se han resuelto las incidencias.

c. MODELOS DE GESTIÓN DE CALIDAD MÁS APLICADOS DE SANIDAD

La acreditación de los distintos sistemas de calidad en el ámbito sanitario se puede
determinar por:

 Normas ISO 9000: fueron establecidas por la organización internacional de

normalización (ISO) para dar respuesta a la necesidad de las organizaciones de
precisar los requisitos que debería tener un sistema de gestión de la calidad. 1ª
edición e 1987 y se han ido modificando.
Las normas ISO nacieron uniendo los principios que existían en multitud de normas
de sistemas de calidad en distintos países, por lo que desde su primera edición, se
pretendió que fueran normas de aplicación a cualquier tipo de aplicación a
cualquier tipo de organización.
A nivel documental supone crear los documentos denominados Manual de Calidad
y Manual de Procedimientos que contemple el establecimiento de una política de
calidad, objetivos y método estandarizados de los procesos en las distintas
actividades y/o servicios.

 Modelo de la Joint Commission: Es un modelo de gran reconocimiento

internacional, en España esta implantándose cada vez más, aunque es + frecuente
la ISO.
Promueve la mejora de las organizaciones. Es un modelo específicamente sanitario
que define de forma precisa en qué consiste la atención óptima al paciente y qué
procesos de atención debe implantar la organización para garantizarla. Se agrupan
en dos tipos de funciones:
- Funciones centradas en la atención al paciente que establecen los
requisitos de calidad para las funciones asistenciales, durante las principales
etapas de atención a los pacientes, desde el momento del acceso, la
evaluación, el tratamiento, la educación al paciente y el alta.
 - Funciones centradas en la gestión de la organización como gestión y
seguridad del entorno en el que se lleva a cabo la atención, gestión de la
información.
 Modelo EFQM (European Foundation for Quality Management): Es una
organización sin ánimo de lucro creada en 1988 por 14 empresas europeas, con la
misión de desarrollar un modelo de excelencia europeo. Establece que para que
una organización sea excelente, debe ser excelente en su liderazgo, en su política y
estrategia, y en la gestión de las personas, recursos y alianzas y procesos que en
ella se realizan.
Permite a cualquier tipo de organización realizar un análisis objetivo, riguroso y
estructurado de la actividad, y los resultados que está obteniendo esta en relación
con 9 criterios

En cualquiera de los tres métodos se precisa de una evaluación para conseguir una
mejora continua del sistema de calidad implantado.

2. CALIDAD: CONTROL Y EVALUACIÓN

a. ASPECTOS DE LOS PROGRAMAS DE CONTRAL Y EVALUACIÓN DE LA CALIDAD
i. Calidad científico técnica: competencia de los profesionales para utilizar de
una forma idónea los conocimientos más avanzados y los recursos a su alcance
con el fin de contribuir a la mejora del estado de salud de los pacientes. Se
mide valorando:
1. Datos clínicos de los pacientes
2. Juicios, racionamientos y decisiones médicas
3. Procedimientos que utilizan
4. Intervenciones que realizan
5. Perfeccionamiento de los conocimientos y habilidades clínicas por
parte de los profesionales.
ii. Efectividad: Grado de consecución de los beneficios pretendido en la
población debido a la atención sanitaria.
iii. Eficiencia: Relación entre los resultados obtenidos y el coste de los servicios
prestados.
iv. Accesibilidad: Facilidad de acceso a los servicios sanitarios por la población
v. Satisfacción: Grado en que la atención prestada satisface las expectativas del
paciente. También se mide el grado de satisfacción de los profesionales.
vi. Aceptabilidad: Este aspecto mide la satisfacción y la adhesión del usuario, que
se refiere al grado de implicación y colaboración en los procesos asistenciales
vii. Adecuación: correspondencia entre el servicio y las necesidades del paciente.
viii. Continuidad: seguimiento integral y continuo del paciente
ix. Seguridad de la práctica clínica: entendida como la ausencia de daño
innecesario, real, o potencia, asociado a la atención sanitaria.
b. CARACTERÍSTICAS DE LOS PROGRAMAS DE CONTROL Y EVALUACIÓN DE LA
CALIDAD
i. Paciente: es el eje del sistema de calidad
ii. Organización: la entidad debe tener un correcto funcionamiento
iii. Liderazgo: debe existir un compromiso e implicación de la Dirección de la
entidad, que permita el desarrollo del sistema.
iv. Mejora continuada: será el principal objetivo a conseguir
v. Coordinación: Los diferentes niveles asistenciales deben cooperar entre ellos,
de forma ordenada y con las responsabilidades establecidas. Abarca tanto
atención primaria como especializada
 vi. Programación y planificación: base para el desarrollo del sistema, permite
orden y avance en el sistema de calidad.
vii. Estructura y personal: debe ser lo más estable posible, este proceso requiere
una formación e implicación que debe ser mantenida en el tiempo
viii. Autonomía: Los profesionales cuentan con total libertad de manifestar sus
opiniones y aportar aquello que consideran adecuado para mejorar.
ix. Relación asistencia médica-paciente: debe existir una comunicación básica
para mantener el sistema y obtener información.
x. Conocimiento y formación: la formación y las habilidades del personal se debe
fomentar en todos los niveles asistenciales.
xi. Ética y valores: base de desarrollo del sistema de calidad, se debe de tener en
cuenta los códigos éticos y deontológicos.
xii. Procesos: identificación de los procesos y normalización de la actividad
xiii. Establecer protocolos: estandarización de los procesos
xiv. Información: Establecer métodos para obtener la máxima información sobre el
sistema que permita el análisis y su avance.
xv. Certificación: Conseguir una acreditación por entidades
xvi. Recursos en el análisis de resultados: es la parte final y básica para que exista
una retroalimentación en el sistema de calidad que permita la mejora del
mismo consiguiendo cubrir las necesidades de los usuarios.

3. DISEÑO DE PROTOCOLOS EN GESTIÓN DE CALIDAD

a. IDENTIFICACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS

Los problemas que se pueden detectar en un sistema de calidad, pueden proceder de
los pacientes, familiares y trabajadores. Existen diferentes métodos para detectar
situaciones deficientes:
 Indicadores: pueden ser de diferentes % de pacientes que sufren reacciones
adversas …
 Encuestas de opinión realizadas a pacientes
 Métodos de consenso: como del método Delphi. requiere la participación de
un grupo de expertos que responden de manera anónima y sin interactuar
entre ellos, a una serie de cuestionarios sucesivos que contienen cuestiones
referidas al futuro. Su objetivo por tanto es la consecución de consenso
basado en la discusión entre los expertos. La priorización de los problemas se
realiza teniendo en cuenta el número de pacientes a los que afecta el
problema detectado, la gravedad, la existencia o no de soluciones y su coste.
 b. DEFINICIÓN DE CRITERIOS, INDICADORES Y ESTÁNDARES
Una vez identificado los problemas a mejorar, se deben realizar los siguientes pasos:
o Definir los criterios de calidad: establecer objetivos que se desean alcanzar en
materia de calidad.
o Definir los indicadores: un valor numérico que nos indica el grado de alcance
de los objetivos. Cada indicador lleva asociado una ficha, en la que se define
como se calcula, periodicidad, momento de valoración… Para analizar la
evolución de la calidad a lo largo de los años, se suele utilizar una herramienta
denominada cuadros de mando, constituyen una forma rápida de ver la
evolución de determinados indicadores de forma visual.
o Definir los estándares de calidad: rango de valores dentro del cual el nivel de
calidad se considera aceptable.

c. DISEÑO DEL ESTUDIO, ANÁLISIS DE DATOS Y REEVALUACIÓN

i. Una vez identificado el o los problemas, establecidos los criterios u objetivos a
alcanzar, los indicadores y estándares, es necesario diseñar un plan de mejora,
donde se establezcan las medidas concretas a tomar para alcanzar los
objetivos.
ii. Es necesario analizar los resultados periódicamente para comprobar la
consecución progresiva de los objetivos (x indicadores). Se debe realizar un
informe.
iii. La responsabilidad máxima del proceso es la Dirección, aunque para cada nivel
existen una serie de responsables que han de estar definidos.

d. REEVALUCIÓN
El proceso de verificación de la calidad es un proceso continuo que debe ser revisado
periódicamente, la reevaluación es continua.

4. DISEÑO ESTUDIOS DE CONTROL DE CALIDAD DOCUMENTAL

Debe seguir los siguientes pasos:
a. Definir la población diana o muestra del estudio
b. Establecer el tipo de temporalidad del estudio
i. Estudio retrospectivo: datos presentes y comparándolo con los datos pasados
de distintas variables
ii. Estudio transversal: se analiza una sola variable en un momento determinado
iii. Estudio prospectivo o concurrente: consiste en diseñar el estudio definiendo a
priori las variables a analizar e ir recopilando los datos a medida que avanza el
tiempo.
c. Diferenciar los tipos de datos a analizar
i. Datos referentes a la estructura: tipos de recursos utilizados, cantidad…
ii. Datos de los procesos asistenciales: actividades clínicas, quirúrgicas…
iii. Datos de los resultados: cambios en el estado de salud de los pacientes
retribuidos a la asistencia sanitaria.
d. Determinar las fuentes de los datos: HC, CMBD, encuestas de opinión… La
observación directa aporta datos relevantes a cerca de la relación médico-paciente.
Permite calcular un Índice global de calidad IC que representa la razón entre
respuestas positivas respecto al total:
IC= Total respuestas positivas/ Respuestas totales

La información se puede obtener a partir de encuestas de satisfacción realizadas en

diferentes servicios del centro hospitalario y en diferentes momentos.
 e. Definir de forma precisa los datos de las hojas de recogida de información y las
instrucciones.

5. ENCUESTAS TIPO
Las encuestas tienen que contemplar:
 El objetivo de la encuesta
 Diseño del cuestionario: estructura
 Realización de la encuesta
 Revisión y aprobación por los responsables que correspondan
 Tipo de muestreo
 Tamaño de la muestra
 Selección de la muestra
 Errores previsibles del muestreo
 Fases de la entrevista
 Método de recoger la información
 Incidencias en la recogida de la información y su tratamiento
 Tasa de respuesta
 Tratamiento de la información recogida
 Difusión de los resultados
 Seguridad y confidencialidad en el tratamiento de la información

6. MÉTODOS DE CONTROL DE CALIDAD DOCUMENTAL. CONTROL CALIDAD HISTORIA

CLÍNICA
Objetivos del control calidad de las HC:
 Conseguir HC completas y sin errores
o Cuantitativa en la que se revisa la presencia de los documentos esenciales de la
HC y su correcta cumplimentación
o Cualitativa, en la que se analiza el contenido de los documentos. Es realizada
por los facultativos.
 Establecer un plazo para corregir los errores detectados
 Establecer procedimientos que detectes errores en la HC
 Establecer procedimientos de evaluación de calidad de la HC para la mejora continua
o Métodos retrospectivos: se realiza x la comisión de HC, se revisa la HC
completa
o Método concurrente: se realiza mientras se produce la asistencia, el personal
sanitario está más implicado.
 Establecer el alcance del muestreo a realizar y la cobertura del análisis.
o Muestreo aleatorio simple: se debe calcular el número de HC que constituirán
la muestra.
o Muestreo sistemático: se selecciona una HC cada K individuos (k variable de
muestreo constante). Se calcula dividiendo el tamaño de la población entre el
tamaño de muestra necesaria.
o Muestreo estratificado: se divide la población en grupos o estratos según
determinadas características y de cada grupo se extrae muestras al azar.
Determinar el tamaño de la muestra es fundamental, se debe tener en cuenta el
parámetro a evaluar, su variabilidad, precisión y nivel de confianza.
 Establecer la periodicidad, los estudios pueden ser puntuales o de monitorización

a. ANÁLISIS CUANTITATIVO EN CONTROL DE CALIDAD DE LAS HC

Consiste en la revisión de la HC para garantizar que está completa y reúne los
estándares previamente establecidos. Es realizada por el Servicio de Administración y
 Documentación Clínica (SADC) según los procedimientos acordados. Es necesario por
tanto establecer o protocolo de análisis preciso. El propósito es detectar la ausencia de
determinados documentos imprescindible de la HC, u omisiones en la
cumplimentación.
Requiere la revisión de los siguientes aspectos:
• Correcta identificación del paciente en todos los documentos
• Presencia de todos los documentos
• Autentificación: es decir, las anotaciones deben estar fechadas y firmadas
• Ordenación de la HC
• Prácticas o uso de anotaciones correctas.
• Normalización de los documentos, es decir si siguen el formato establecido.
• Anotación en los documentos de los errores detectados, corrección que
enmiende de forma inequívoca el error.
El análisis de la HC comienza comprobando la correcta identificación del paciente,
al menos el nombre y el número de la HC.
Es habitual revisar dentro de la HC los siguientes documentos, dada su especial
importancia:
• Informe de alta son cumplimentación del diagnóstico principal, diagnósticos
secundarios y procedimientos realizados,
• Hojas de anamnesis y exploración, informes de interconsultas, informa
histopatológico, informes preanestésico, anestésico y postoperatorio.

b. ANÁLISIS CUALITATIVO EN EL CONTROL DECALIDAD DE LAS HC

Como se ha indicado este tipo de revisión debe garantizar:
• Contiene suficiente información que justifique el diagnóstico principal.
• Todas las opiniones están apoyadas en resultados objetivos.
• No existen discrepancias o errores.
La revisión pretende detectar inconsistencias y omisiones que indicarían que la HC no
es adecuada o está incompleta.
De forma específica requiere la revisión de los siguientes aspectos de la HC:
• Completa y coherente anotación de diagnósticos
• Coherencia de las anotaciones de todos los que intervienen en el cuidado del
paciente
• Descripción y justificación de la evolución del paciente.
• Registro de todas las autorizaciones de consentimiento informado necesarias
• Prácticas de documentación: legibilidad, uso de abreviaturas, evitar
observaciones y comentarios ajenos, inexplicables omisiones de tiempo.
• Presencia de sucesos evitables

7. CONCEPTO DE AUDITORIA APLICADA A LA DOCUMENTACIÓN SANITARIA

a. DEFINICIÓN Y TIPOS
La auditoría de calidad es una revisión metódica, sistemática e independiente que se
realiza con el objetivo de determinar si las actividades y os resultados de un proceso se
ajusta a las normas previamente establecidas.
Las auditorías normalmente son internas y externas:
 Interna: por personal de la propia institución con conocimiento de los procesos
auditados con el fin de detectar errores por lo que se realizan previamente a la
auditoría externa.
 Externa
o Auditorias del cliente
o Auditorias de acreditación o certificación
 b. ETAPAS DE LA AUDITORIA
1.Planificación: análisis previo de la documentación, revisión de criterios,
indicadores y estándares.
2.Recopilación de información: constatar las desviaciones encontradas en la
auditoria
3.Análisis de los resultados: tras la recogida de datos durante la auditoría emite un
informe donde se refleja la metodología utilizada y el análisis estadístico usado. Los
resultados han de ser analizados.
4.Propuestas de mejora
5.Serán verificados en las sucesivas auditorias
c. AUDITORIA DE LA HC
Es un instrumento de certificación ya que tras el control de calidad se pueden
encontrar HC con déficits. Se pueden clasificar en dos grupos:
- HC incompletas: para corregir estas HC se avisa al facultativo para que las
complete en un periodo de tiempo
- HC punibles: Son las HC que no han sido corregidas tras el tiempo especificado

Los centros sanitarios monitorizan la tasa de HC incompletas y punibles, ya que deben

comunicar estos datos trimestrales, porque ara obtener la certificación de calidad
deben cumplir estándares.

8. COMISIONES DE DOCUMENTACIÓN
a. MÉTODOS DE TRABAJO DE LA COMISIÓN
Está formada por personal del centro sanitario, de todos los niveles asistenciales,
dependen directamente de la dirección médica y se asigna un coordinador por el
consejo de dirección. Se tiene que determinar mediante un documento interno,
debidamente aprobado por la dirección médica:
 Las normas de funcionamiento de la comisión
 Establecer objetivos a conseguir, se realizará de forma anual.
 Establecer métodos de evaluación para medir si se han conseguido los
objetivos.
 Periodicidad de las reuniones
 Asignación de responsabilidades
 Asignación de las acciones a realizar
 Establecer la duración de las reuniones, moderador y orden del día.
 Realizar y aprobar el acta de la reunión de la comisión.

b. COMPOSICIÓN DE LA COMISIÓN DE HC
La comisión de HC de un hospital es un órgano consultivo formado por profesionales
del hospital, que colabora en la planificación, gestión y control de calidad de las HC.
Esta comisión está constituida por un equipo multidisciplinar formado por:
 Un representante de la dirección médica
 Un representante de la dirección de enfermería
 Un representante del Servicio de admisión y documentación clínica que suele
ser el jefe de servicio.
 Representantes de los servicios médicos y quirúrgicos, médicos de familia,
residentes, personal de enfermería y admisión.
 La comisión de HC depende de la dirección médica tiene un coordinador que es
designado por el consejo de dirección.

Las normas de funcionamiento, periodicidad de las reuniones, asignación de

responsabilidades y tareas de sus integrantes deben estar definidas en un documento
interno de la comisión aprobado por la dirección médica.

Debe estar establecido la duración de las reuniones, quine las modera, su dinámica de
funcionamiento y la realización del acta de cada reunión. Una vez al año el coordinador
y la dirección médica establecen los objetivos.

c. FUNCIONES DE LA COMISIÓN
 Establecer la normativa de utilización de la HC que debe ser aprobada por la
dirección
 Establecer el procedimiento de guarda, custodia y confidencialidad de la
documentación generada durante el proceso asistencial, traslado y en el archivo.
 Especificar el procedimiento de solicitud externa de información clínica.
 Establecer la política de documentación respecto a archivos activos, semiactivo y
pasivos. Se refiere a la frecuencia de utilización de las HC según sea frecuente,
esporádica o con más de seis años.
 Implantar un procedimiento a seguir para las no conformidades detectadas en
los controles de calidad de la documentación clínica.
 Revisar el seguimiento de implantación y soporte de la HCE
 Revisar y actualizar anualmente los protocolos, procedimientos y reglamentos
del archivo
 Evaluar y promocionar la calidad de la HC a través de las siguientes acciones
o Elaboración y revisión periódica del reglamento que establece el orden de
la documentación en carpetas de la HC
o Realizar la evaluación de la calidad de las HC
o Realizar la evaluación de los informes de alta
 Evaluar y seguir la calidad de la codificación del CMBD
 Evaluar periódicamente la calidad de la actividad del archivo
 Evaluar anualmente la satisfacción de los usuarios del archivo
 Realizar la memoria anual de la actividad de la comisión con los objetivos
conseguidos y la propuesta de objetivos para el siguiente año.