FRIGORÍFICO LA POMPEYA S.A.C.I.F.y A.

FECHA:__________________

INFORME DE ACCIDENTE / INCIDENTE

1. DATOS DEL ACCIDENTADO

APELLIDO Y NOMBRE SECTOR

FECHA INGRESO: / / ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO: CATEGORÍA:

NOMBRE DEL SUPERIOR: LEGAJO:

2. DETALLES DEL ACCIDENTE

FECHA / / HORA LUGAR

COMO SE PRODUJO:

TURNO DE TRABAJO DEL DÍA DE ACCIDENTE: De hs. a hs.

AGENTE QUE INTERVINO: (máquinas, herramientas o cualquier otro elemento implicado)

3. FORMA DE ACCIDENTE

CAÍDA DE PERSONAS A NIVEL ESFUERZO FÍSICO EXCESIVO O FALSOS MOVIMIENTOS CORTES

CAÍDA DE PERSONAS DE ALTURA EXPOSICIÓN A FRIO EXPLOSIÓN O IMPLOSIÓN

CAÍDA DE OBJETOS EXPOSICIÓN A CALOR LESIONES CAUSADAS POR ANIMALES

DERRUMBE O DESPLOME DE INSTALACIONES EXPOSICIÓN A PRODUCTOS QUÍMICOS IN ITINERE

PISADA SOBRE OBJETOS CONTACTO CON ELECTRICIDAD OTROS: (INDICAR)

CHOQUE CONTRA OBJETOS CONTACTO CON FUEGO FALSOS MOVIMIENTOS

APRISIONAMIENTO CONTACTO CON MATERIALES CALIENTES ................................................................................................................

4. CONDICIONES INSEGURAS EXISTENTES

RESGUARDO INADECUADO HERRAMIETA O EQUIPOS INADECUADOS FALTA DE ORDEN Y LIMPIEZA

SIN RESGUARDO VESTIMENTA INADECUADA SEÑALIZACIÓN INEXISTENTE

HERRAMIETA O EQUIPOS DEFECTUOSOS FALTA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL OTRAS: (INDICAR)

FALSOS MOVIMIENTOS

5. ACTO INSEGURO DEL ACCIDENTADO

TRABAJO SIN AUTORIZACIÓN INADECUADO USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN FALTA DE ATENCIÓN EN EL TRABAJO

OPERACIONES A VELOCIDAD INADECUADA FORMAS DEFECTUOSA DE CARGAR SIN ACTO INSEGURO

MAL EMPLEO DEL DISEÑO DE SEGURIDAD MANERA DEFECTUOSA DE LEVANTAR PESO ADOPTAR POSICIONES INSEGURAS

EMPLEO INADECUADO DE HERRAMIENTAS AJUSTE O LIMPIEZA DE MÁQUINA EN MOVIMIENTO OTROS: (INDICAR)

6. FACTORES CONTRIBUYENTES

INCUMPLIMIENTOS DE LAS NORMAS DE SEGURIDAD DEFECTOS PSÍQUICOS O FÍSICOS FATIGA FÍSICA O MENTAL

FALTA DE HABILIDAD, EXPERIENCIA O ADIESTRAMIENTOS APARENTE EMBRIAGUEZ, ESTADO BEODO OTROS: (INDICAR)

EXPOSICIÓN INNECESARIA AL PELIGRO PRESIÓN IRRACIONAL PARA CUMPLIR TAREAS

7. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN UTILIZADOS AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

8. MEDIDAS PROPUESTAS PARA EVITAR LA REITERACIÓN:

9. LESIÓN SUFRIDA

HERIDAS CORTANTES CONTUSIONES O APLASTAMIENTOS

FRACTURAS MUERTE

LUXACIONES QUEMADURAS

TORCEDURAS O ESGUINCES INTOXICACIONES

CONMOCIONES Y TRAUMATISMOS INTERNOS ASFIXIASEFECTOS DE LA ELECTRICIDAD

AMPUTACIONES LESIONES MÚLTIPLES

TRAUMATISMOS SUPERFICIALES OTRAS

10. OTRAS CONSIDERACIONES QUE SE ESTIMEN IMPORTANTES

FIRMA DEL SUPERIOR FIRMA DEL JEFE O GERENTE DE ÁREA

11. SERVICIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD