PROCESO UNIDAD ESPECIALIZADA DE SALUD “UISALUD”

Código: GUD.23
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Versión: 01
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO
DE DOLOR LUMBAR EN ATENCIÓN PRIMARIA Página 1 de 12

Revisó Aprobó Fecha de aprobación

Director – UISALUD Rector Noviembre 20 de 2019
Coordinador de Salud. Resolución No.1627
Coordinadora Aseguramiento de la Calidad en Salud.

1. OBJETIVO

Contribuir a mejorar la capacidad funcional, y calidad de vida de la persona con lumbalgia aguda y
subaguda.

1.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Unificar, en lo posible, la atención médica prestada a los pacientes con dolor lumbar, atendidos en
UISALUD.

Optimizar el manejo integral de la persona con lumbalgia mediante recomendaciones basadas en la

mejor evidencia científica disponible y adecuada al contexto nacional.

2. ALCANCE

La presente Guía es aplicable a los pacientes adultos mayores de 18 años con lumbalgia inespecífica
aguda y subaguda. La Guía aborda el diagnóstico y tratamiento farmacológico y no farmacológico

3. DEFINICIÓN Y/O ABREVIATURAS

Ciática: dolor irradiado hacia la parte posterior de la pierna en la distribución del nervio ciático, que
sugiere compromiso mecánico o inflamatorio.

Lumbalgia aguda inespecífica: dolor de menos de 6 semanas, es lo que se conoce como «dolor
común». Sus características fundamentales son:

Lumbalgia crónica: lumbalgia que se presenta por un periodo de tiempo mayor de 12 semanas.

Lumbalgia Recurrente: lumbalgia aguda en paciente que ha tenido episodios previos de dolor
lumbar en una localización similar, con períodos libres de síntomas de tres meses.

Lumbalgia Subaguda: dolor que persiste por 6-12 semanas

Lumbalgia: dolor o malestar en la zona lumbar, localizado entre el borde inferior de las últimas
costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas, y que
compromete estructuras osteomusculares y ligamentarias, con o sin limitación funcional que dificulta
las actividades de la vida diaria y que puede causar ausentismo laboral.
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Radiculopatía: disfunción de una raíz nerviosa asociada con dolor, déficit sensorial, calambres o
disminución de los reflejos osteotendinosos en la distribución de un nervio específico.

4. CONTENIDO DE LA GUÍA

4.1 INTRODUCCIÓN

El dolor de espalda “dolor lumbar” es la principal causa de discapacidad en todo el mundo y es la

segunda razón más común relacionada con los síntomas para buscar atención del médico de atención
primaria.

La lumbalgia es un síndrome muy prevalente en la población general, y en algunos casos se convierte

en una patología crónica con múltiples limitaciones. La lumbalgia requiere un manejo interdisciplinario
y complejo, y la pérdida laboral de horas-hombre es alta. Por lo tanto, se apunta a hacer más eficiente
el uso de recursos para el manejo de lumbalgia.

Por otra parte, el dolor lumbar es primera causa de jubilación anticipada y ausentismo laboral en
países desarrollados. A pesar que la mayoría de las personas tendrán dolor lumbar en algún momento
de sus vidas, solo alrededor de la mitad buscará atención médica.

En 2013, en Estados Unidos se tenía un estimado de US $ 87.6 mil millones de dólares en servicios
de salud destinados para dolor de la parte baja de la espalda y dolor de cuello (ocupando el tercer
lugar de todas las condiciones de salud), y esta cantidad está aumentando rápidamente. Cuando se
incluyen los costos indirectos (por ejemplo, de la pérdida de productividad), esta estimación supera
los $ 100 mil millones de dólares americanos por año.

La prevalencia de este problema de salud va aumentando en paises como España con un 11.4% por
año, por lo que es una patología que se presenta muy a menudo en los servicios de salud
especialmente la atención primaria, con dificultades en el diagnóstico y el tratamiento del dolor
lumbar los cuales son complicados por la dificultad en la identificación de la etiología y por lo
inespecífico del dolor en muchas ocasiones; por lo que se hace necesario la creación y aplicación de
guías de práctica clínica en el ámbito de la consulta externa y la atención primaria (4-5).

En UISALUD el dolor lumbar ocupó el noveno puesto dentro del listado de motivos de consultas en
el año 2018, razón por la cual se elabora esta guía.

4.2 USUARIOS DE LA GUÍA:

La Guía está dirigida a los profesionales de la salud que participan de los equipos multidisciplinarios
de manejo de pacientes con lumbalgia, incluyendo médicos de atención primaria, internistas,
profesionales en terapia física y rehabilitación en el nivel primario de atención.
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4.3 IDENTIFICACIÓN, CLASIFICACIÓN E INTERPRETACIÓN DE LA EVIDENCIA:

Las recomendaciones se formularon en base a las recomendaciones de las Guías que contestaron
cada pregunta. Luego fueron evaluadas en reuniones sucesivas por el GEG y modificadas de acuerdo
a sus opiniones y a la evidencia proporcionada.
De acuerdo a la metodología GRADE, las recomendaciones de las GPC se basan en la calidad de la
evidencia, balance entre efectos deseables e indeseables, costes y uso de recursos, valores y
preferencias de los pacientes (95).

La fuerza de la recomendación es el grado en el que se puede confiar que, aplicando una

recomendación, los efectos positivos serán mayores de los negativos. La recomendación es de dos
tipos: fuerte y débil (o condicional). Una recomendación es fuerte cuando los efectos deseables de
una intervención son claramente mayores que los indeseables o viceversa; una recomendación es
débil cuando el balance entre beneficios y riesgos es incierto. Adicionalmente, se sugiere agregar la
dirección de la recomendación, sea a favor o en contra

Fuerza y dirección de la Significado

recomendación
Las consecuencias deseables claramente sobre pasan las
Fuerte a favor consecuencias indeseables. Se recomienda hacerlo

Las consecuencias deseables probablemente sobrepasan las

Condicional a favor consecuencias indeseables, Se sugiere hacerlo

Las consecuencias indeseables claramente sobrepasan las

Fuerte en contra consecuencias deseables, Se recomienda NO hacerlo

Las consecuencias indeseables probablemente sobrepasan las

Condicional en contra consecuencias deseables, Se sugiere NO hacerlo

Práctica recomendada, basada en experiencias clínicas del grupo

Punto de buena práctica de expertos

4.4 ANTECEDENTES

Para el proceso de adopción de guías de práctica clínica se tomó la guía metodológica para la adopción
– adaptación de guías de práctica clínica basadas en la evidencia del ministerio de salud y de
protección social – instituto de evaluación tecnológica en salud de septiembre 2017
De acuerdo con esta guía metodológica, se realizó inicialmente una búsqueda en el siguiente link
(http://gpc.minsalud.gov.co/gpc/SitePages/buscador_gpc.aspx) y no se encontró que el Ministerio
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tenga esta guía. Se pasó a la siguiente fase, Se realizó una revisión sistemática de la literatura de guías
clínicas para el manejo de dolor lumbar en atención primaria y de la literatura de los últimos 5 años,
escritas en idioma español, Se llevaron a cabo diferentes búsquedas en las bases de datos MEDLINE,
SCIENCE DIRECT y EMBASE.
Se adopta la GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
LUMBALGIA, del seguro social del Perú, año 2016, elaborada por el IETSI (Instituto de evaluación
de tecnologías en salud e investigación).
La calidad de las guías se determinó de acuerdo con criterios de la guía AGREE II con un puntaje de
60,6%

CONCEPTOS DE REFERENCIA PARA EL MANEJO

Previo al desarrollo se proponen las siguientes definiciones operativas:

Clasificación de las banderas Rojas o signos de alarma en dolor lumbar

BANDERAS ROJAS PARA NEOPLASIA:

Antecedente de malignidad
Pérdida de peso
Dolor atípico (aquel que se incrementa con los cambios de posición o en nocturno)
Edad mayor de 50 años
Malestar general o fatiga
Falla en el control del dolor por más de 6 semanas
Fiebre

Dos banderas rojas ("historial de malignidad", "Falla en el control del dolor por más de 6 semanas”
muestran potencial para identificar a pacientes con mayor probabilidad de malignidad, ya que tienen
índices de probabilidad positivos suficientemente altos. Otras 4 banderas rojas ('pérdida de peso
inexplicable / no intencional', 'dolor atípico', 'edad avanzada', “Malestar general” tienen un LR +
bastante modesto o bajo y, por lo tanto, no ayudan en la decisión clínica teniendo en cuenta la baja
prevalencia de malignidad en atención primaria.

BANDERAS ROJAS PARA FRACTURA

Trauma significativo mayor

Uso de esteroides sistémicos tiempo no definido
Uso prolongado de esteroides
Historia de Osteoporosis
Edad mayor de 50 años
Edad mayor de 60 años
Edad mayor de 70 años
Combinación de 2: Trauma y edad> 70 años
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Dos banderas rojas ("uso prolongado de esteroides", "edad mayor de 70 años” muestran potencial
para identificar a pacientes con mayor probabilidad de fractura, ya que tienen índices de probabilidad
positivos suficientemente altos. La combinación de 2 variables trauma mayor y edad mayor de 70
años presentan relación significativa dados sus altos valores de probabilidad pos test con la presencia
de fracturas.

BANDERAS ROJAS PARA INFECCIÓN

Fiebre
Dolor que despierta en la noche o con empeoramiento durante la noche
Infección reciente
Combinación: fiebre, escalofríos o sudoración, y una infección reciente

Dos banderas rojas ("Fiebre" e "Infección reciente” muestran potencial para identificar a pacientes
con mayor probabilidad de infección, ya que tienen índices de probabilidad positivos suficientemente
altos. Y la combinación de fiebre, escalofríos o sudoración y antecedente de infección reciente fue la
que más demostró relación con la predicción de infección en pacientes con dolor lumbar.

Las demás banderas rojas no muestran según el único estudio observacional disponible dentro de los
límites de tiempo y disponibilidad de los artículos escogidos no se tienen en cuenta por su bajo
potencial de identificar pacientes con infecciones graves y dolor lumbar dada su baja prevalencia en
atención primaria.

BANDERAS ROJAS PARA SINDROME DE CAUDA EQUINA

Alteración sensorial en silla de montar

Pérdida reciente del control de la vejiga.

Pérdida reciente del control intestinal

Combinación de: pérdida reciente del control de la vejiga y pérdida reciente del control del intestino.

4.5 RECOMENDACIONES PRORIZADAS

PRIMERA RECOMENDACIÓN:

¿Se deben realizar imágenes a todos los pacientes que consultan con dolor lumbar agudo en atención
primaria?

Todas las directrices dentro de la literatura incluida NO recomiendan el uso de imágenes de rutina
para pacientes con dolor lumbar inespecífico sin signos de alarma. (Recomendación condicionada a
favor)
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La mayoría de las guías recomiendan que las imágenes solo se deben considerar si hay banderas rojas
y algunas guías sugieren imágenes cuando es probable que los resultados cambien o dirijan el
tratamiento (por ejemplo, tratamientos invasivos) o cuando el dolor persiste más allá de 4 a 6 semanas

SEGUNDA RECOMENDACIÓN

¿Cuál debería ser la propuesta de aproximación diagnostica de estudio en pacientes con dolor lumbar
bajo en atención primaria?

Cuando hay dolor lumbar con presencia de banderas rojas o no hay mejoría clínica después de 6
semanas de tratamiento se sugiere solicitar estudios imagenológicos (Recomendación condicionada
a favor)

Radiografía de columna si hay sospecha de fractura, espondilitis o está contraindicada la RMN o la

TAC

Tomografía de columna: Sospecha de fractura, sospecha de enfermedad sistémica con

compromiso óseo lumbar, sospecha de metástasis tumoral, sospecha de fases iniciales de espondilitis,
para identificar hernia del disco lumbar, para el diagnóstico de hernia del núcleo pulposo (incluyendo
secuestro, extrusión y protrusión).

Resonancia magnética nuclear: Cuando hay dolor radicular, compromiso de esfínteres, sospecha
de lesión de tejidos blandos. RMN tiene alta sensibilidad y especificidad para cáncer, infección,
estenosis espinal o espondilitis cuando hay signos de alarma.

TERCERA RECOMENDACIÓN

¿Cuál debería ser el tratamiento del dolor lumbar agudo en atención primaria?

Manejo No farmacológico:

Se sugiere en pacientes con dolor lumbar agudo o subagudo continuar con la actividad física y
mantener las actividades de la vida diaria, incluyendo la actividad laboral, tanto como sea posible.
(Recomendación condicional a favor)

Las guías regularmente recomiendan el uso de ejercicio físico para el dolor lumbar inespecífico.

El manejo con paquetes calientes y fríos los cuales tienen una recomendación basada en revisiones
sistemáticas y para los cuales se recomienda el calor superficial (aplicación de almohadillas térmicas
o mantas calientes) para el alivio a corto plazo del dolor lumbar agudo. (Recomendación condicional
a favor)

Manejo farmacológico: Se sugiere el uso de AINES como tratamiento de primera línea de la

lumbalgia aguda y subaguda. (Recomendación condicional a favor)
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Un gran Estudio de casos (N = 867) mostró que la combinación de ciclobenzaprina e ibuprofeno

llevó a una intensidad del dolor subjetivo más baja, frente a la utilización de que ciclobenzaprina solo.
Sin embargo, un pequeño ECA (N = 40) que combina naproxeno con ciclobenzaprina demostró que
el dolor lumbar y los espasmos mejoraron en comparación con el naproxeno solo. (Recomendación
condicional a favor)

Se sugiere el uso de un opiáceo débil (tramadol, codeína) si la lumbalgia aguda y subaguda persiste
tras iniciar el tratamiento con AINE y relajante muscular (Recomendación condicional a favor)

LISTADO DE MEDICAMENTOS PARA USO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Rango de Contraindicacione Efectos Monitorización

Línea Medicamento
Dosis s / precauciones adversos / seguimiento
Principalme
nte GI, Los pacientes
posible pueden necesitar
Estas son estrategias retención protección
800 mg C/8 de tiempo limitado, de líquidos gástrica con un
Ibuprofeno
1º horas - generalmente de o efectos IBP.
-
AINES 50 mg C/8 varios días a una en el SNC, Monitoree los
Diclofenaco
horas semana y rara vez como factores de riesgo
hasta un mes. mareos o CV y la función
fatiga a renal si se usa a
dosis más largo plazo
altas.
2º
OPIOIDE 30 a 60 mg
S cada 3 a 4
horas
Si toma opioides Estreñimien
Codeína de
de liberación 10% de los pacientes to, náuseas, Monitorización de
LP: 50 a 100
controlada (CR), Codeína no responden a la efectos estreñimiento
mg Q8h,
agregue un codeína secundarios persistente
también se
del SNC.
opioide de acción puede
corta o aumente administrar
el opioide CR en c/12h.
un 20 - 25%.

La titulación lenta
luego se convierte
Mareos,
en un producto Disfunción
Titulación somnolenci
Liberación hepática y / o
lenta; a, astenia,
2º Tramadol prolongada. Posible renal o riesgo de
Máximo de molestias
pérdida de analgesia crisis
400 mg / día gastrointest
cuando se combina preexistente.
inales.
con dosis altas de
opioides. Precaución
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si se agregan
triciclícos o
Inhibidores de
recaptación de
serotonina.
10 a 30 mg
3º
por día; El
mayor
RELAJANT
beneficio Relacionado con
ES
visto dentro los triciclícos
MUSCULA
Ciclobenzaprin de una Sedación, pero sin evidencia
RES
a** semana; La Boca seca. sólida para
terapia de apoyar el uso a
*Solo si
hasta 2 largo plazo.
hay
semanas
espasmo
puede estar
muscular.
justificada.
Hasta 1000 Estas son estrategias Principalmente
mg cada 8 de tiempo limitado, toxicidad
horas generalmente de hepática a largo
4º Acetaminofén
(máximo de varios días a una plazo con
3000 mg / semana y rara vez consume de altas
día) hasta un mes. dosis.

CUARTA RECOMENDACIÓN

Se recomienda realizar control al usuario dentro de los siguientes 7 a 14 días de iniciado el tratamiento
(recomendación débil a favor)

QUINTA RECOMENDACIÓN

¿Cuáles son los criterios (signos de alarma) para derivar a atención especializada al paciente adulto
con Lumbalgia?

Los signos de alarma en la lumbalgia son: edad mayor a 50 años, antecedentes de neoplasia, síndrome
constitucional sin mejoría con tratamientos habituales, dolor en reposo, fiebre, inmunodepresión,
traumatismo previo, osteoporosis, toma de corticoides y síndrome de cauda equina, dolor lumbar
que no cede después de 6 semanas de manejo adecuado (Recomendación condicional a favor)

ALGORITMOS

ALGORITMO 1. DIAGNÓSTICO DE PACIENTE CON LUMBALGIA

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Pacienes con Lumbalgia

Aguda o Subaguda

Si No
Presenta signos de alarma

Manejo del dolor

Manejo del dolor y
No realizar
referencia a especialista
exámenes de
imagenes

Tomado de guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de lumbalgia (2016)

ALGORITMO 2. TRATAMIENTO DE PACIENTE CON LUMBALGIA

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Manejo del dolor

Tratamiento con AINES

Si No
¿Alivio del dolor?

Alta con indicaciones medidas no Manipulación y movilización

farmacológicas de partes blandas más
-Estar activo relajantes musculares
-No reposo en cama
-No usar faja ni corsés

¿Alivio del dolor?

Iniciar tratamiento con

opiáceos débiles

¿Alivio del dolor?

Reevalúe signos de alarma

Tomado de guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de lumbalgia (2016)

5. BIBLIOGRAFÍA
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1. Savigny P, Kuntze S, Watson P, Underwood M, Ritchie G , Cotterell M, Hill D, Browne N,

Buchanan E, Coffey P, Dixon P, Drummond C, Flanagan M, Greenough,C, Griffiths M, Halliday-Bell
J, Hettinga D, Vogel S, Walsh D. Low Back Pain: early management of persistent non-specific low
back pain. London, 2009: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of
General Practitioners.

2. Goertz M, Thorson D, Bonsell J, Bonte B, Campbell R, Haake B, Johnson K, Kramer C, Mueller B,

Peterson S, Setterlund L, Timming R. Institute for Clinical Systems Improvement. Adult Acute and
Subacute Low Back Pain. Updated November 2012.

3. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der

Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie
Kreuzschmerz – Kurzfassung, 1. Auflage. Version 5. 2010 zuletzt verändert: Oktober 2015. Available
from: http://www.kreuzschmerz.versorgungsleitlinien.de; [cited: 21.12.2015]; DOI:
10.6101/AZQ/000251

4. Pérez Irazusta I., Alcorta Michelena I., Aguirre Lejarcegui G., Aristegi Racero G., Caso Martinez J.,
Esquisabel Martinez R., López de Goicoechea Fuentes AJ., Mártinez Eguía B., Pérez Rico M., Pinedo
Otaola S., Sainz de Rozas Aparicio R. Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza. GPC
2007/1. Vitoria-Gasteiz.

5. Ministerio de Salud del Perú. Documento Técnico: Metodología para la Elaboración de Guías de
Práctica Clínica. Resolución Ministerial 414-2015-MINSA Julio 2015.

6. The ADAPTE Collaboration (2009). The ADAPTE Process: Resource toolkit for Guideline
Adaptation. Version 2.0. Available from: http://www.g-i-n.net

7. Hospital Nacional Dos de Mayo, Ministerio de Salud. Guías de Práctica Clínica: Servicio de Medicina
Física y Rehabilitación: Lumbalgia. Lima 2010.

8. Higgins JPT, Altman DG, Gotzsche PC, Juni P, Oxman AD, Savovic J, et al. The Cochrane
Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ 2011;343:d5928.

9. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of
AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med
Res Methodol. 2007 Feb 15; 7:10.

10. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, et al. Chapter 4 European guidelines for the management of
chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15(Suppl. 2):S192

CONTROL DE CAMBIOS
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FECHA DE DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS

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01 Noviembre 20 de 2019 Creación del documento