V.

27 de Octubre de 2020

Anexo PO-09A
Seguimiento Contacto Caso Sospechoso
CASO SOSPECHOSO/CONTACTO ESTRECHO:

1. Nombre del trabajador:

2. Edad:
3. Datos filiatorios:
 DNI:
 Domicilio:
 Teléfono:
 Puesto:
 Empresa:
4. Célula que integra:
5. Diagrama/régimen laboral:
6. El trabajador presenta síntomas?

SINTOMAS SI/NO FECHA DE INICIO COMENTARIOS

TOS

MOCOS

FIEBRE

DOLOR DE GARGANTA

DIARREA

VÓMITOS

PERDIDA DEL OLFATO

ALTERACION DEL GUSTO

DOLOR DE CABEZA

DOLOR MUSCULAR

7. Si Ud es Caso Sospechoso nombrar con quien estuvo en las últimas 48hs / Si es Contacto Estrecho nombrar
con quien estuvo desde el momento en que tuvo contacto con el caso sospechoso o confirmado:

NOMBRE Y APELLIDO TELÉFONO EMPRESA

5
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8. Si Ud es Caso Sospechoso nombrar los lugares y tareas específicas que desarrolló en las últimas 48hs / Si es
Contacto Estrecho nombrar los lugares y tareas específicas que desarrolló desde el momento en que estuvo
en contacto con el caso sospechoso o confirmado. Especificar fecha y detallar qué tipo de
interacción/contrato tuvo con la persona:
 Compartió un espacio cerrado?, Describa
 Mantuvo el distanciamiento?
 Que tiempo duró la interacción/contacto?
 Todos tenían los EPP Covid (Barbijo Tricapa/Máscara)?
 Compartió herramientas, equipo, u otro elemento con la persona?

FECHA LUGAR TAREA ESPECIFICA DETALLES

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FECHA LUGAR TAREA ESPECIFICA DETALLES