Unidad N° II

Componente Materno Infantil en la A.P.S

Atención primaria de la salud como estrategia. Metas actuales en la salud Materno
Infantil.
Morbimortalidad Materna. Indicadores epidemiológicos, factores determinantes de las
muertes maternas. Consideraciones socio económicas, políticas, culturales y ético-legales
en Salud Materno Infantil. Determinación de riesgos en la mujer embarazada.
Planes y Programas Nacionales. Fortalecimiento de la detección precoz de enfermedades
congénitas. Derechos de las personas antes de nacer. Red perinatal. Referencia y contra
referencia. Entrevistas y examen físico como método de recolección de datos.

Concepto de atención primaria de la salud

Es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas,
científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familia, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el
país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu
de auto responsabilidad y autodeterminación.
En 1978 quedó definida en la Declaración de Alma Ata el concepto de Atención Primaria
de la Salud y se la propuso como estrategia para alcanzar las metas de "Salud para todos
en el año 2000".
De la definición se desprenden los cuatro principios básicos de APS:
- Accesibilidad y cobertura universales en función de las necesidades de salud.
- Compromiso, participación y autosostenimiento individual y comunitario.
- Acción intersectorial por la salud.
- Costo- eficacia y tecnología apropiada en función de los recursos disponibles.

Las estrategias de Atención Primaria que surgen de estos principios básicos tienen un
carácter dinámico, siendo las principales las siguientes:
- Extensión de la cobertura con servicios de salud y mejoramiento del ambiente.
- Organización y participación de la comunidad para su bienestar.
- Desarrollo de la articulación intersectorial.
- Desarrollo de la investigación y de tecnologías apropiadas.
- Disponibilidad de generación de productos y equipos críticos.
- Formación y utilización de recursos humanos.
- Financiamiento sectorial y cooperación internacional.
APS resalta dos conceptos fundamentales:
• El cuidado de la salud más que la mera atención de la enfermedad.
• La equidad en el acceso a los servicios de salud.
Distribuye la responsabilidad de ese cuidado entre todos los sectores que componen el
sistema de salud y el individuo mismo. Este último a través de su participación organizada
en la toma de decisiones y su educación para el autocuidado.
El control del embarazo debe enmarcarse dentro de estos conceptos contenidos en la
definición de Atención Primaria de la salud.
Las intervenciones que se realicen deberían ser consistentes con los lineamientos de las
estrategias de enfoque de riesgo, método de trabajo en la atención de la salud de las
personas y las comunidades basado en el concepto de riesgo. Este se define como la
probabilidad que tiene un individuo o un grupo de individuos de sufrir en el futuro un
daño a su salud (OPS 1986).
Este enfoque se basa en la observación de que no todas las personas tienen la misma
probabilidad de enfermar o morir y esta diferencia establece un gradiente de necesidades
de cuidado que va de un mínimo para los individuos de bajo riesgo de presentar un daño,
hasta un máximo necesario solo para aquellos con alta probabilidad de sufrir en el futuro
alteraciones de su salud.
El concepto de riesgo está indisolublemente vinculado a un daño específico (mortalidad
neonatal, perinatal, etc.) y en función de ese daño se analizarán cuales son los factores
que se le asocian.
Esto supone cuidados no igualitarios de la salud y requiere que los recursos para
proveerlos sean redistribuidos y usados con mayor equidad, de acuerdo a las necesidades
de los individuos o grupos y en función del principio de justicia distributiva, que exige dar
más a aquellos que tienen mayor necesidad.
El enfoque de riesgo permite:
- Establecer problemas de salud prioritarios en base a su magnitud, gravedad,
efectividad tecnológica para neutralizarlos, el costo del control y el mayor impacto
en la comunidad si se controlan preferentemente los problemas más críticos.
- Detectar los factores de riesgo, entendiendo como tales a las características o
atributos cuya presencia se asocia con un aumento de la probabilidad de padecer
el daño.
- Identificar a la población de riesgo.
- Planificar las acciones en base al análisis epidemiológico local, teniendo como ejes
los criterios de equidad, eficiencia y efectividad.

Al equipo de salud le cabe la función de trabajar en equipo e interdisciplinariamente,

manifestando compromiso en la tarea, para resolver integralmente los problemas de
salud.
Fuente: Guía de procedimientos Para el Control del Embarazo Normal y la atención del
Parto de Bajo Riesgo.
Además de dichas metas el Programa Materno-infantil adhirió a las correspondientes al
Pacto Federal en favor de la madre y el niño, (1997 - 2000), adecuándolas a la realidad
sanitaria de la provincia de Buenos Aires, detallando a continuación aquellas que faltan
cumplir.
Además de dichas metas el Programa Materno-infantil adhirió a las correspondientes al
Pacto Federal en favor de la Madre y el niño, (1997 - 2000), adecuándolas a la realidad
sanitaria de la Provincia de Buenos Aires.

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PLAN ESTRATÉGICO
Unidad Ejecutora Provincial
La UEP se plantea como el cuerpo encargado de proveer de contenido y asistencia técnica
a los titulares de las carteras de salud de las provincias. Será el órgano consultor de cada
ministro provincial que, por sus rasgos e integrantes, conformará un equipo de trabajo
capaz de formular e implementar políticas de fondo, que revistan de la integralidad,
multidisciplinariedad y calidad necesarias. La conformación de la UEP (*), estaría integrada
por los siguientes referentes:
• Titular de Maternidad e Infancia
• Titular del Plan Nacer
• Titular de Salud Sexual y Procreación Responsable
• Titular de Adolescencia
• Titular de la Región Sanitaria
• Titular del Área Externa
• Titular del Hospital zonal
• Referente de la Obra Social Provincial
• Entre otros (**).
(*) A nivel nacional, los integrantes de la UEN (Unidad Ejecutora Nacional) serían similares, sólo que se
sumarian algunos roles que no se encuentran a nivel provincial.
(**)Y todos los actores que cada provincia crea conveniente incorporar a su unidad ejecutora
(organizaciones sociales, universidades, sociedades científicas, etc.).
Las misiones y funciones de cada UEP estarían a cargo de las respectivas carteras
provinciales, de manera que el trabajo y las acciones conjuntas puedan impactar desde un
lineamiento claro y unificado en cuanto a sus contenidos.
Las reuniones deberían ser periódicas, cuya evaluación y monitoreo serán presentados y
llevados a cabo en los encuentros CO.RE.SA y CO.FE.SA, lo cual posibilitará de correcciones
particulares y generales y una medición global y constante de resultados a corto, mediano
y largo plazo (evaluación de procesos).

NUEVA HERRAMIENTA DE NOMINALIZACIÓN NACIONAL – SIP

La necesidad del sistema de salud público de contar con un registro unificado, funcional y
nacional se hace cada vez más evidente. Su necesidad se puede dividir en 2 grandes
aspectos: 1) la nominalización de la población que utiliza los servicios de salud y 2) la
producción, procesamiento y análisis de datos sobre la salud de la población que permitan
la toma de decisiones informadas para la gestión de los recursos en salud.
Nominalizar destinatarios y contar con equipos médicos que puedan desempeñarse con
población a cargo, es esencial para optimizar el funcionamiento del servicio social provisto
por el Estado, como así también la calidad, atención y seguimiento de cada uno de los
ciudadanos que acceden al servicio sanitario. Consensuar la Unificación de Historias
Clínicas Sanitarias es el primer paso.
Consecuentemente, en primer lugar, las autoridades de los Ministerios de Salud de Nación
y de las provincias, han comprometido sus esfuerzos en mejorar y re-significar la
herramienta de información SIP (Sistema Informático Perinatal), de manera tal que se
incremente y potencie su utilización actual. Esta realidad revela una sub-utilización de una

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herramienta y requiere modificación en las prácticas para asegurar una mayor agilidad en
la carga y el procesamiento de los datos del SIP.
La nueva propuesta SIP Gestión, utilizando y enriqueciéndose a través de la experiencia y
los servicios provistos por el CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatología), consistirá en
consensuar entre los niveles nacionales y provinciales, las variables elegibles a fin de ser
monitoreadas, reportadas y analizadas de manera constante. Estas variables – cuyo listado
puede verse más abajo – permiten el diseño de un cuadro de mando integral para que
cada provincia, jurisdicción y maternidad pueda conocer sus datos en valores absolutos.
También les va a permitir conocer su posición relativa dentro de los valores mejores y
peores de la Provincia y de la Nación. Asimismo, permitirá una asignación correcta de
recursos y una respuesta ágil a cualquier desviación de los valores considerados
adecuados para cada una de las variables seleccionadas La elección de un número
determinado de variables, permitirá agilizar los tiempos de envío provincial y, posterior
devolución nacional, con el aporte detallado de un análisis de los datos a nivel intra e
inter-provincial, de manera de forjar un panorama nacional de los comportamientos y
tendencias en la materia.
La nueva propuesta SIP Gestión permitirá diseñar y conformar un modelo de monitoreo
comparativo nacional, que constará de:
• Envío de datos (de Provincia a Nación)
• Devolución trimestral de datos con respectivo análisis (de Nación a provincias)
• Evaluación, monitoreo y medición constante de las tendencias provinciales y la
media nacional
• Correcciones y propuestas de cambio (en caso de provincias que así lo ameriten)
Las variables a incluir con la nueva propuesta de SIP Gestión son las siguientes:
1. Edad Materna
2. Primer Control Prenatal según edad gestacional
3. Promedio de Control Prenatal (por jurisdicción)
4. Vacunación Antitetánica al parto
5. VDRL
6. Grupo y Rh
7. Tipo de Parto (describir la variable terminación)
8. Edad gestacional al parto
9. APGAR al minuto 1
10 APGAR al minuto 5
11. Peso del Recién Nacido
12. Recién nacido sano con alojamiento conjunto:
13. Condición del recién nacido al egreso del servicio
14. ROP
15. Displasia Broncopulmonar
16. Condición al egreso materno
17. Se realizó consejería en Salud Reproductiva
18. Infección Hospitalaria en Neonatología
USO DE FONDOS DEL PLAN NACER
El Plan Estratégico consta entre sus acciones de medidas que tienden al fortalecimiento
del primer nivel de atención, trabajando sobre los conceptos de prevención y promoción
de la salud, la búsqueda activa de la embarazada, el mejoramiento, periodicidad y

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constancia de los controles prenatales, optimizando los recursos humanos actuales y
sumando nuevos actores comunitarios al sistema, entre otras actividades.
En la actualidad, el direccionamiento provincial en el uso de los fondos del Plan Nacer es,
sin dudas, pasible de correcciones, sobre todo en lo que concierne al Nomenclador (el
apartado Comunidad), cuyas prácticas son esenciales a los fines estratégicos del plan, pero
cuyo porcentaje de financiamiento es menor al 10%, presentando grandes disparidades
entre provincias.
La voluntad y el compromiso de los ministros de salud provinciales y nacionales,
sustentado en la sub-optimización de tales gastos, se asentó en la evaluación y replanteo
de tal direccionamiento a fin de poder incrementar, según dicten las autoridades
provinciales, el porcentaje destinado actualmente a tales prácticas.
Sin dudas, un replanteo en la utilización de tales fondos será el disparador de nuevas
acciones que fortalecerán el primer nivel de atención, mejorando la accesibilidad,
cobertura y calidad de los servicios prestados en dicho nivel de atención sanitaria.

Fuente: Plan Estratégico para la Reducción de la Mortalidad Materna y la Mortalidad

Infantil 2009 – 2011

Preparación integral para la Maternidad.

Constitución del Equipo Multidisciplinario
La Guía de PIM basa su propuesta en el trabajo interdisciplinario, entendiéndolo como
una tarea participativa, con distintos roles y enfoques integradores, realizada por un
conjunto de profesionales de múltiples disciplinas, reunidos en una tarea común y con una
ideología compartida.

La participación integrada mejora, desde todo punto de vista, las condiciones en que se
llega a la maternidad, pudiendo cambiar el curso de las experiencias posteriores.
El trabajo interdisciplinario es un aprendizaje asistemático; implica estar permeable,
aprender del otro, estar dispuesto a transmitir los conocimientos profesionales sin
considerarlos centrales, estar dispuesto a exponerlos para que puedan ser moldeados por
otros puntos de vista, y adquiridos por distintas culturas para ser modificados de acuerdo
a sus necesidades, contribuyendo a un nuevo saber.
En consecuencia, el equipo interdisciplinario es aquel que, a partir de la concepción
integral del proceso de la maternidad, es capaz de actuar protegiendo la salud de la
embarazada desde el primer instante que puede establecer contacto con ella y su familia.
El cuadro siguiente, intenta expresar lo dicho:
- Protección de la Salud de la Embarazada
- Prevención Control Clínico
- Información y sostén afectivo. Eventual acción terapéutica.
- Preparación Integral para la Maternidad
- Pautas que disminuyan desconfianza, temores, confusión, miedo,
ansiedad.
Para llevar adelante esta tarea será necesario, en primer lugar, propiciar la constitución de
un equipo de trabajo considerando la posibilidad de los profesionales interesados en el
tema, dentro de la institución.

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Es conveniente que el equipo esté compuesto por un Médico Obstetra, Obstétrica,
Médico Pediatra/Neonatólogo, Psicólogo, Trabajadora Social, Terapista Físico o
Kinesiólogo, Nutricionista y Enfermera.
Este equipo conformará una estructura capaz de aportar los conocimientos y métodos
que aplicarán en forma conjunta, con idéntico entusiasmo y empeño.
Cada profesional, en su especificidad, realizará las acciones que estime necesarias para
disminuir las desviaciones y alteraciones que pueden producir sufrimiento o poner en
riesgo el proceso de gestación.
No obstante, es necesario delimitar, con fines prácticos, las funciones de cada uno de los
integrantes del equipo.
La siguiente propuesta podrá ser adaptada de acuerdo a las posibilidades, conocimientos
y experiencia de los profesionales en cada institución.

Médico obstetra - Obstétrica: En la tarea asistencial las funciones de ambos profesionales

se diferencian en cuanto a las posibilidades de solución de determinadas patologías.
Dentro de la PIM, sus acciones son comunes en cuanto a prevención e información
referente al proceso del embarazo, por lo que deberían mancomunarse.
Este rol, habitualmente es ejercido por la obstétrica, quien posee capacitación de
pregrado para tal fin, por lo que se considera que este recurso humano debería
transformarse en el facilitador de la tarea grupal.
Sin embargo, es válido aclarar que cualquier integrante del equipo podrá coordinar el
trabajo grupal y podrá hacer su aporte a partir de la especificidad del tema que se esté
tratando.
El papel preferentemente ejercido por estos profesionales (Médico Obstetra - Obstétrica)
está dado por el conocimiento del proceso de embarazo. La habilidad, experiencia,
conocimiento de cualquier integrante del equipo permitirá la elección del profesional
considerado por consenso para cumplir con la coordinación grupal.
Ambos iniciarán las acciones para disminuir, en lo posible, todas las desviaciones o y
alteraciones que en el curso normal de la gestación puedan ser causa de sufrimiento físico
o psíquico.
Realizarán entrevistas personales con la gestante y su familia, tratando en lo posible de
conseguir un buen vínculo y un nexo positivo de comunicación, a fin de obtener una
buena anamnesis y un adecuado conocimiento de su situación.
Su papel primordial se centra en los encuentros de contenido educativo, cuidadosamente
elaborados, en los cuales se aclararán dudas y se propiciará la participación activa
buscando el objetivo: la concientización de la maternidad / parentalidad responsable.
Tales encuentros que, como se verá, apuntarán a la información respecto de todo lo
referente al estado de gravidez, intentarán abarcar también –para modificarlos– los
conceptos erróneos o dudosos que pudiera traer la embarazada.
Su constante permanencia al lado de la gestante resulta valiosa durante el embarazo y
parto. Para ello es necesario que cuente con habilidad relacional (para comprender el
contexto psico-afectivo y socioemocional de la embarazada), responsabilidad dentro del
Grupo de Trabajo, convicción y entusiasmo en la tarea, cualidades transcendentes para su
labor.

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Médico Pediatra/Neonatólogo: Su presencia es indispensable teniendo en cuenta que,
por su intermedio, el equipo orienta a los padres en temas de puericultura y estimulación
de la lactancia, lo que contribuye a desvanecer temores y prejuicios, a aumentar el nivel
de información, y a modificar la actitud de la madre hacia su futuro hijo. Luego del parto,
generalmente pasa a ser el guía –como lo fuera el obstetra al principio–. Por eso es
importante establecer un buen vínculo durante el embarazo, hecho que facilitará la
relación postnatal.
En esta etapa, evitará que se produzca la disolución del vínculo con el Equipo de Salud,
procurando disminuir en la mujer la sensación de abandono propia después del parto, y
estimulando de este modo la consulta puerperal. Es importante que continúe sintiéndose
apoyada y asegurada por un Equipo que tenga en cuenta a la madre, el niño y a su familia.
Psicólogo: Su papel consiste en el esclarecimiento acerca del compromiso emocional del
estado de gravidez, nacimiento, puerperio y atención del recién nacido. Coordinará
espacios de intercambio entre las embarazadas, a fin de promover los encuentros entre
pares y para facilitar la expresión y la comprensión de las vivencias.
Coordinará entrevistas individuales con las embarazadas cuando el equipo lo estime
necesario. Participará en las entrevistas de admisión cumpliendo un papel de observador,
con el propósito de registrar los datos que considere relevantes para ser considerados por
el equipo.

Trabajadora Social: Adaptará los contenidos del curso en los ámbitos individuales,
grupales y comunitarios a fin de difundir el método y lograr la mayor convocatoria posible
de mujeres interesadas en la preparación.
Asesorará y articulará con el equipo las estrategias para el trabajo en la comunidad,
integrándolo en la tarea comunitaria y aplicando las técnicas necesarias. De esta forma
operará como nexo articulador entre la comunidad, el equipo y los otros grupos de
profesionales con los que se intercambiarán experiencias que enriquezcan la tarea y
faciliten la divulgación del método.

Terapista físico o Kinesiólogo: Será el encargado de realizar una evaluación postural

estática y dinámica de la embarazada, a fin de corregir vicios posturales, para evitar y/o
solucionar la sintomatología dolorosa si la hubiere, hecho común en las embarazadas por
las modificaciones pélvicas y de columna que genera la gestación. Este profesional
debidamente capacitado, colaborará en la confección del desarrollo de un plan de
ejercicios de gimnasia práctica, y en la enseñanza de ejercicios de relajación, respiración,
elongación y fortalecimiento de grupos musculares. Cabe destacar que la enseñanza de la
técnica de pujo siempre debe estar controlada, como veremos oportunamente, por la
Obstétrica o Médico Obstetra. Las clases de relajación pueden ser reforzadas por prácticas
de otras profesiones que refuercen al mismo tiempo la intensificación del vínculo madre-
hijo.

Enfermera: Ayudará a acompañar, junto con el equipo, los cambios que afectan el normal
proceso del embarazo, parto, puerperio, así como la atención del recién nacido, sean
estos cambios biológicos, psicológicos o sociales.
Deberá contar con una formación adecuada, que le permita reconocer signos de alarma a
fin de comunicarlo al equipo de salud. Establecerá una comunicación efectiva con la

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embarazada y su familia para facilitar el acercamiento al equipo. Comprendiéndola y
orientándola adecuadamente podrá obtener colaboración y cambios de comportamiento
–si fueran necesarios–, que contribuyan al normal desarrollo del proceso perinatal.
Fomentará el desarrollo de un ambiente cálido y acogedor que será percibido por la
embarazada y la familia que ingresa al grupo de trabajo. Colaborará, junto al resto del
equipo, en la evaluación para la captación de gestantes inasistentes al control prenatal,
oportunidad ésta para proponer su ingreso al Curso de Preparación para la Maternidad.

Nutricionista: Es la integrante del equipo de salud que se ocupa de todos los aspectos
relacionados con el cuidado nutricional del binomio madre-hijo. Recomienda los cuidados
apropiados para sostener una alimentación completa y adecuada para esta situación
biológica, caracterizada por una alta vulnerabilidad desde este punto de vista. Planifica y
desarrolla, junto con las embarazadas y sus familias, actividades de educación alimentaria
nutricional (EAN) con el propósito de lograr conductas positivas y duraderas en relación
con la producción, selección, higiene y conservación, preparación y consumo de los
alimentos disponibles y culturalmente aceptados por la comunidad. Es importante
destacar que todos los integrantes del equipo interdisciplinario, en un accionar
mancomunado, deben fomentar el sostenimiento de la Lactancia Materna. También
asesoran sobre la correcta implementación del proceso de destete y la oportuna
alimentación complementaria del bebé, a partir del sexto mes de vida. Asimismo, pueden
realizar visitas domiciliarias de motivación y capacitación de la comunidad a fin de contar
con multiplicadores de la tarea educativa en la promoción y protección de la misma.

El trabajo interdisciplinario en la Preparación Integral de la Maternidad se constituye con

los siguientes objetivos:
• Incrementar los niveles de prevención para afrontar situaciones generadas por
el embarazo.
• Reforzar la satisfacción de las necesidades de Salud y el normal desarrollo del
embarazo.
• Motivar la participación de las embarazadas respecto de la promoción de su
propia salud.
• Estimular la participación y promoción de la salud en los grupos de mayor
riesgo.
• Promover la participación de distintos profesionales en el enfoque integral
necesario.

El Equipo de Salud orienta sus funciones a:

• Fomentar la capacidad de autocuidado.
• Incrementar el apoyo mutuo de la pareja y la familia.
• Proteger el ambiente familiar en el que se incluirá el niño por nacer.
• Generar pautas de puericultura y control.
• Recuperar el protagonismo de la mujer en el parto.

Redes de Atención

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Como se mencionó previamente, una de las más importantes dificultades de los
programas de seguimiento existentes en la actualidad es su inserción no formal e
institucional y generalmente en las grandes maternidades, hospitales generales de
referencia u hospitales pediátricos únicamente, desconectados entre sí y aún más con el
primer y segundo nivel de atención. Por lo tanto, es necesario comenzar a implementar
redes de seguimiento de recién nacidos de riesgo. Esta red, idealmente, debiera formar
parte de una red perinatal, si esta existiera.
Definición:
El trabajo en red es una estrategia vinculatoria de articulación e intercambio entre
instituciones y/o personas que deciden asociar voluntaria y concertadamente sus
esfuerzos, experiencias y conocimientos para el logro de fines comunes. La red es el
resultado de esa estrategia y algunas de sus características son adaptabilidad,
flexibilidad normativa, apertura, horizontalidad y la espontaneidad de las relaciones. La
idea del trabajo en red está concebida como un mecanismo de desarrollo y cambio
social que supone nuevas formas de relacionarse entre las diferentes partes del todo.
Esta modalidad constituye un cambio de paradigma en materia de organización,
superador del modelo piramidal y jerarquizado, que representó un eficiente esquema de
dominación desde el centro a la periferia con delegación parcial y controlada del poder
central a la región y a nivel local. Las dificultades del viejo modelo aparecen cuando se
desea vincular instituciones de distintos órdenes, diferentes dependencias, es decir,
sistemas pluralistas, interdisciplinarios y participativos. Igualmente surgen problemas
cuando la acción se dirige desde abajo hacia arriba, desde lo local a lo global.
La esencia del trabajo en red es la decisión voluntaria de dos o más instituciones o
personas de desarrollar una tarea común, en la búsqueda de objetivos compartidos y
explicitados. La intención última es la de mejorar el desempeño social de los sistemas de
salud. Generar los cambios que promuevan un mejor desempeño del sistema significa
modificar culturas institucionales fuertemente arraigadas.
Requisitos para el trabajo en red:
• Tener objetivos o finalidades comunes entre las partes.
• Mantener identidad entre las partes.
• Decidir la incorporación voluntaria, no coercitiva, pero posterior compromiso firme
de participación.
• Aceptar la articulación y el vínculo como un mecanismo potenciador para el logro
de los objetivos y el autodesarrollo.
• Comprometerse solidariamente en el trabajo y en los reforzamientos mutuos.
• Aceptar relaciones horizontales como modalidad diferencial y complementaria de
las modalidades jerarquizadas.
• Estar dispuesto a compartir y difundir información.
• Reconocer el valor de la interdisciplina para la interpretación y resolución de
problemas.
• Unirse en similitud y complementariedad, aceptando la diversidad.
• Valorar la participación y el rol dinámico de los miembros. Priorizar el
conocimiento personal de los miembros de la red.
• Reconocer las fortalezas, potencialidades, debilidades y carencias.

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ESTRUCTURA Y PROCESO

Un sustrato importante del trabajo en red son los procesos de información-comunicación,

por lo que es fundamental generar y difundir la información relacionada con los fines
propuestos.
Identificados los miembros de la red surgirán requerimientos logísticos, de infraestructura
y de coordinación para el desarrollo de las actividades en común, los que serán resueltos
por nodos coordinadores. Estos deben contar con medios de comunicación adecuadas,
sobretodo en aquellas redes extendidas geográficamente. Se debe prever una forma de
coordinación general de trabajo en red, que podrá asumirse por uno de los nodos o por
una coordinación específica.

SECUENCIA OPERATIVA

1. Establecer fines
2. Identificación de miembros de la red iniciales y potenciales
3. Implementación de nodos coordinadores
4. Definir las principales líneas de acción
5. Formular programa de actividades

ACTIVIDADES

Estas podrán variar, de acuerdo a los fines propuestos, pero a modo de guía se señalan
algunas:
• Desarrollar el sistema de información y comunicación. Editar un boletín en forma
periódica.
• Realizar reuniones de los miembros de la red que podrán ser académicas,
administrativas y de coordinación entre nodos.
• Promover actividades de capacitación y asistencia técnica según necesidades de
los miembros y planificar actividades de capacitación continua.
• Evaluar los avances y resultados del trabajo en red y utilizar las conclusiones para
retroalimentar las decisiones y programación al futuro.

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Ubicado habitualmente en centros de salud, unidades sanitarias, hospitales o instituciones
privadas de baja complejidad o consultorios privados, a cargo de un equipo básico
compuesto por médico pediatra/ generalista –que actuará como médico de cabecera– y
enfermera. Puede brindar acciones de atención primaria al paciente y su familia, pero
deberá conocer la historia previa del niño y efectuar las derivaciones periódicas o
emergentes especializadas que sean necesarias, para lo cual debe estar en contacto con
los otros niveles, ya que podrá derivar o recibir niños del segundo o tercer nivel de
atención.

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN Representado por hospitales o maternidades de mediana

complejidad, tanto públicas como privadas, y referentes de una zona sanitaria o región.

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Pueden dar respuesta, tanto ambulatoria como de internación, en su propia comunidad,
pero además deben articular las relaciones con el primer y tercer nivel de atención,
especialmente en lo que se refiere a la referencia y contrarreferencia de estos niños. Es
probable que puedan resolver algunos de los problemas especializados de los recién
nacidos de riesgo que no pueden resolverse en el primer nivel (Por ej: interconsulta con
neurólogo, cardiólogo, cirugías de baja complejidad), pero también requerirán conexión
con el tercer nivel para la resolución de los problemas más complejos (métodos de
diagnóstico especializados, cirugías complejas).

TERCER NIVEL DE ATENCIÓN Los hospitales generales, maternidades u hospitales

pediátricos de mayor complejidad de una provincia o región constituyen este nivel de
atención. En ellos se ubican generalmente las UCIN de donde egresan los recién nacidos
de riesgo. En ellos se realizará el seguimiento de los recién nacidos en la institución, pero
también se coordinará la referencia y contrarreferencia hacia el segundo y primer nivel de
atención de los niños con domicilio en otras zonas. El responsable del programa debiera
ser un médico pediatra/neonatólogo que coordinará el accionar con el resto del equipo
interdisciplinario y consultores.

CUARTO NIVEL DE ATENCIÓN Los hospitales pediátricos provinciales o del país, aunque no
cuenten con sectores de internación neonatal, deberán integrar esta red de atención y dar
respuesta a los problemas más complejos en determinadas áreas como pueden ser la
cirugía cardiovascular o neurológica o en la interconsulta con algunos especialistas o en la
utilización de determinados métodos diagnósticos.

Acercamiento a la comunidad
La Guía de Preparación Integral para la Maternidad tiene una dimensión intramural,
(Centros de Salud, Posta Sanitaria, Hospital) y otra extramural (comunitaria), ambas
necesarias y complementarias.
En la dimensión intramural, además de las acciones anteriormente mencionadas para el
equipo adaptadas localmente, resulta indispensable la capacitación del recurso humano
dentro de la institución.
No nos referimos al equipo interdisciplinario dedicado a la PIM, sino a todo aquel personal
que se halla involucrado en la asistencia materno-infantil. De esta forma se potencian las
acciones en beneficio de las embarazadas, los recién nacidos y sus familias durante todo el
tiempo que permanezcan en el efector, ofreciendo un máximo de oportunidades para
proveer los servicios adecuada y oportunamente. Esta cooperación mejora la
accesibilidad, la captación, la cobertura y la calidad de las prestaciones.
En cuanto a las actividades extramuros, el trabajo dentro de un espacio social, cultural y
geográfico común hace posible compartir las acciones decididas por la misma comunidad
y para la comunidad.
Con esta estrategia adicional se hace posible que, a nivel local, se asuma la
responsabilidad de proporcionar las mejores condiciones de desarrollo para las familias y
sus integrantes.
Este trabajo facilita la captación de las embarazadas y permite mejorar las condiciones
que pueden afectar negativamente la parentalidad a través del diagnóstico oportuno de

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situaciones de riesgo, gracias a la visita domiciliaria mediante la cual se realiza
seguimiento, contención, evaluación de vivienda y de prácticas arraigadas, aporte de
conocimientos, etc.
La cooperación con organizaciones no gubernamentales (ONG), entidades intermedias e
institucionales del estado (agrupaciones barriales, religiosas, de género, de capacitación,
etc.) que comparten objetivos con la PIM fortalece la participación social y da lugar a la
formación de redes capaces de potenciar acciones y dar apoyo complementario de las
formas más variadas (desde la oferta de espacios de discusión hasta recursos materiales y
humanos).
La concientización que se logra a través de la difusión de los objetivos, contenidos y
acciones de la
PIM permite que la población tome conciencia de su importancia y plantee sus
necesidades. Debe orientarse tanto hacia los niveles de decisión (dirigentes políticos,
profesionales, líderes comunitarios y de opinión) como hacia la población general.
La propuesta aconsejada es el proceso de debate constante y la posterior implementación
de las acciones pertinentes, ya sea por demanda espontánea o por oferta del propio
equipo. En este aspecto tiene gran importancia el trabajo con los medios masivos de
comunicación, no sólo mediante la transmisión de mensajes de prevención, sino con la
oferta de espacios de discusión de los grupos comprometidos en el mejoramiento de la
salud integral.
Decirle a la población lo que debe hacer o valorar es diferente a ayudar a que lo descubra
por sí misma a través de la participación. Esta última opción posibilita el aprendizaje,
haciendo que el “saber” sobre la salud sea un patrimonio de todos. Asimismo, permite
detectar, capacitar y aprovechar a los líderes de la comunidad para la prevención y
promoción de la salud.
El Equipo de Salud, en este rol, debe ajustarse a las características culturales locales y
proponer soluciones nacidas de las propias necesidades de la comunidad, para insertarse
dentro de ella de manera eficaz y sostenible en el tiempo. Es necesario tener en cuenta
que “prevención “implica pensar en los factores que afectan la Salud de todos y esas
causas dependen principalmente de la realidad social.
Existen dos vocablos similares, prever y prevenir, que de ninguna manera son sinónimos.
Prever, significa saber con anticipación lo que va a suceder; mientras que prevenir quiere
decir prepararse con anticipación.
Por lo tanto, el Equipo de Salud que desee prevenir futuras patologías o desviaciones
mediante la capacitación de las embarazadas deberá prepararse, organizarse, a fin de
satisfacer las necesidades de la manera más racional, económica y efectiva posible.
Organizarse es, al mismo tiempo, determinar la situación, reconocer las oportunidades de
cambio, generar objetivos, tomar decisiones, verificar su cumplimiento y evaluar los
resultados.
Las herramientas básicas son:
1. Planificar - 2. Organizar - 3. Ejecutar - 4. Evaluar
Que responden a cuatro preguntas básicas en el mismo orden:
1. ¿Qué se quiere alcanzar o qué se va a hacer?
2. ¿Cómo se va a hacer?
3. ¿Cómo se está haciendo?
4. ¿Cómo se ha realizado?

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Por último, se deberá lograr que todos los miembros del Equipo participen de estas
acciones, lo que implica capacidad de coordinación, es decir, la posibilidad de lograr la
integración de los mismos en un proyecto común.

El Control prenatal del embarazo normal

Se entiende por embarazo normal a aquel que transcurre sin que factores desfavorables
(biológicos, psicológicos, socio-demográficos, etc.), y/o patologías maternas previas o
adquiridas en el transcurso del embarazo evidentes o no, interfieran en su normal
evolución, llegando a término con feto sano, en presentación cefálica y proporción céfalo-
pélvica adecuada, posibilitando un parto de bajo riesgo y un puerperio normal.
Control Prenatal es el conjunto de acciones médicas y asistenciales que se concretan en
entrevistas o visitas programadas de la embarazada con integrantes del equipo de salud,
con el objeto de vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación
para el parto y la crianza del recién nacido, con la finalidad de disminuir los riesgos de este
proceso fisiológico.
Para alcanzar la calidad en el Control Prenatal el mismo debe reunir los siguientes
requisitos básicos:
• Ser precoz: debe iniciarse en el primer trimestre de gestación, en cuanto se haya
diagnosticado el embarazo ya que permite al profesional ejecutar acciones de
promoción, prevención, y detectar tempranamente factores de riesgo.
• Ser periódico: la frecuencia varía según el riesgo, detectando en forma oportuna
aquellos factores que permitan una identificación del mismo y una atención
diferencial del embarazo.
• Ser Completo: en contenidos de evaluación del estado general de la mujer, de la
evolución del embarazo, de las intervenciones requeridas según edad gestacional,
como así también de actividades de promoción y prevención de la salud.
• Tener amplia cobertura: promoviendo el control de toda la población bajo
responsabilidad, (tanto la que demanda como la que no demanda atención)
garantizando la igualdad, accesibilidad y gratuidad en la atención.

Objetivos del control prenatal

• Mejorar la salud y atención de las mujeres que asisten a los servicios públicos de la
Provincia de Buenos Aires, garantizando su inclusión y continuidad en el sistema,
sobre todo de aquellas identificadas como población de riesgo.
• Propiciar un espacio para una atención integral, teniendo en cuenta las
necesidades intelectuales emocionales, sociales y culturales de las mujeres, sus
niños y familias, y no solamente el cuidado biológico. (OPS/OMS).
• Fortalecer o estimular la participación en el cuidado de la salud brindando
contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y el niño.
• Prevenir, diagnosticar y tratar oportunamente complicaciones del embarazo.
• Vigilar el adecuado crecimiento y la vitalidad fetal.
• Detectar enfermedades subclínicas.
• Promover estilos de vida saludables.

13
10 Principios de la OMS en la actualidad Perinatal
En el año 2001 la Oficina Regional Europea de la OMS dio a conocer los 10 Principios del
cuidado Perinatal, que deben tenerse en cuenta a la hora de realizar la atención de un
embarazo y parto de bajo riesgo.
1. Ser no medicalizado, lo que significa que el cuidado fundamental debe ser provisto
utilizando un set mínimo de intervenciones y aplicando solo la tecnología necesaria.
2. Ser basado en el uso de tecnología apropiada, lo que se define como un conjunto de
acciones que incluyen métodos, procedimientos, tecnología, equipamiento y otras
herramientas, todas aplicadas a resolver un problema específico y tendiente a reducir el
uso de tecnología compleja o sofisticada, cuando procedimientos más simples pueden ser
suficientes o mejores.
3. Ser basado en las evidencias, lo que significa ser avalado por la mejor evidencia
científica disponible.
4. Ser regionalizado, basado en un sistema eficiente de referencia de centros de cuidado
primario a niveles de cuidado terciario.
5. Ser multidisciplinario, con la participación de profesionales de la salud como
obstétricas, obstetras, neonatólogos, enfermeras, educadores, trabajadores sociales, etc.
6. Ser integral, teniendo en cuenta las necesidades intelectuales, emocionales, sociales y
culturales de las mujeres, sus niños y familias, y no solamente el cuidado biológico.
7. Centrado en las familias, dirigido a las necesidades de la mujer, su hijo y su pareja.
8. Ser apropiado, teniendo en cuenta las diferentes pautas culturales.
9. Tener en cuenta la toma de decisión de las mujeres.
10. Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres.

Acciones a implementar durante el control Prenatal

• Categorizar continuamente a la embarazada según riesgo, asegurando su atención
y seguimiento, y el tratamiento específico a aquellas que lo requieran.
• Intensificar la captación precoz (control prenatal antes de la semana 14 de
gestación).
• Garantizar que las embarazadas tengan acceso a un control de salud mensual,
estableciendo un mínimo de 5 controles en el bajo riesgo, utilizando como
instrumento de seguimiento el fichero cronológico.
• Asegurar estrategias que permitan la recaptación de las embarazadas que
abandonaron el control y de las puérperas que no concurren al mismo.
• Mejorar la calidad de atención, con el uso de tecnologías apropiadas: Balanza con
altímetro, Tensiómetro, Gestograma, Cinta Métrica Obstétrica, Estetoscopio de
Pinard, Tabla de Atalah, Score de Bortman, Curva de Altura Uterina, Historia Clínica
Perinatal y Libreta Sanitaria Materno-infantil.
• Facilitar el acceso a los estudios complementarios de diagnóstico (laboratorio,
ecografía, etc.) tanto en el 1° como en el 2° nivel de atención.
• Evaluar el estado nutricional materno (Tabla de Átalah y Col.).
• Prevenir, diagnosticar y tratar oportunamente enfermedades clínicas de la madre
y/o complicaciones del embarazo.

14
• Aplicar estrategias para disminuir las causas reducibles del bajo peso al nacer, la
prematurez, la restricción del crecimiento intrauterino, la preclampsia y las
infecciones, entre otras.
• Preparar a la embarazada física y psíquicamente para la maternidad, propiciando
el acompañamiento en esta instancia de la pareja o familiar que ella elija.
• Recomendar desde el embarazo la lactancia materna y preparar a la madre para la
lactancia exclusiva.
• Promover e incrementar la asistencia de puérperas a los controles de salud.
• Realizar asesoramiento en anticoncepción para la prevención de embarazos
inoportunos o inesperados, que pueden dar origen a abortos provocados
aumentando la morbi-mortalidad materna.
• Monitorear la calidad de atención a través del Sistema Informático Perinatal (SIP) o
Sistema Informático Perinatal Ambulatorio (SIPA).
• Realizar una auto evaluación de calidad.

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO

15
Registros:
HISTORIA CLÍNICA PERINATAL BASE DEL CLAP (HCPB)

Por Resolución por 3749/05, el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires

resuelve incorporar la nueva Historia Clínica Perinatal desarrollada y validada por el
Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP-OPS/OMS) la que deberá se de uso
obligatorio para la atención de la mujer embarazada y del niño en todos los niveles de
atención. Dicha Historia muestra en el anverso una serie de ítems o módulos de
información que responden ordenadamente a las necesidades, y en el reverso incluye las
gráficas de las curvas del incremento de altura uterina y evaluación nutricional para el 1°
nivel de atención, y códigos de patologías para el nivel hospitalario.

Tiene los siguientes objetivos:

- Normatizar y unificar la recolección de datos de manera que sea posible un análisis
comparativo de los mismos.
- Proveer información útil para la normalización (evidencia clínica)
- Facilitar la comunicación intra y extramural.
- Favorecer el cumplimiento de las normas.
- Facilitar la capacitación.
- Identificar a la población asistida.
- Categorizar problemas.
- Servir de base para planificar la atención de la madre y su hijo.
- Formar un banco de datos perinatales.
- Implementar un sistema de vigilancia epidemiológica.
- Procesar datos localmente.
- Facilitar la monitorización
y evaluación de calidad de la
atención.
Por Resolución por 3749/05,
el Ministerio de Salud de la
Provincia de Buenos Aires
resuelve incorporar la nueva
Historia Clínica Perinatal
desarrollada y validada por
el Centro Latinoamericano
de Perinatología (CLAP-
OPS/OMS) la que deberá se
de uso obligatorio para la
atención de la mujer
embarazada y del niño en
todos los niveles de
atención.

16
Historia Clínica Perinatal de Frente

LIBRETA SANITARIA MATERNO-INFANTIL (LSMI)

Por Ley 10.108, se distribuye en forma gratuita y obligatoria en todo el territorio de la

Provincia de Buenos Aires. Este instrumento se deberá entregar en el primer control
prenatal y quedará en poder de la embarazada. Por Resoluciones 426/97 y 3749/05, se
declara de uso obligatorio, la Libreta Sanitaria Materno-infantil del Ministerio de Salud de
la Provincia de Buenos Aires, en todas las instituciones donde se realice la asistencia
prenatal, del parto y del niño.

Contiene:
- Información básica sobre la evolución del embarazo y parto.
- Datos del nacimiento, crecimiento, desarrollo y cuidados del niño.

Facilita:
- La transmisión de la información considerada básica, desde el primer nivel de atención
en Centros de Salud o Consultorios Externos del Hospital y el nivel de referencia en donde
se atenderá el parto (hospital, clínica o sanatorio).
- El volcado de los datos de la LSMI a la HCPB, en el momento de la internación.

17
- Permite además por medio del sistema de advertencia o alerta (casilleros sombreados),
evaluar factores de riesgo predeterminados en la consulta de control o en la admisión del
hospital de referencia.
La transcripción en la LSMI de los datos de hospitalización durante el embarazo y parto
facilitan la contrarreferencia de la madre y el recién nacido a su centro de salud,
contribuyendo a un mejor conocimiento y seguimiento por parte del equipo de salud
responsable del Primer Nivel de Atención.

Beneficia al equipo de Salud porque:

- Contiene información que asegura el cumplimiento del módulo básico de prestaciones
perinatales.
- Es un excelente instrumento ambulatorio que permite la comunicación entre los
diferentes niveles asistenciales.
- Es un instrumento que contribuye a la calidad de la atención al brindar información que
permite trabajar coordinadamente al equipo de salud. Fichero Cronológico Es un
instrumento de gran utilidad para la programación de la atención, a la vez que refuerza el
concepto de la responsabilidad del equipo de salud respecto de las embarazadas bajo
programa. Permite identificar a las embarazadas que deberían concurrir al control de
salud y una rápida visualización de las gestantes de riesgo. Es la herramienta fundamental
para la organización de distintas estrategias de captación de estas pacientes.

La forma en que se concrete puede ser el típico fichero o cualquier otro instrumento tal
como una carpeta, con divisiones mensuales, sabaneros, o cualquier modalidad que el
equipo disponga y le resulte útil.
En caso de deserción al control del embarazo, el rescate se realizará a través de las redes
sociales como Co-Madres, Jefas de Hogar etc., debiendo establecerse una fuerte
articulación entre el profesional y estas representantes de la comunidad.
También podrán utilizarse otros mecanismos de rescate, adaptados a la realidad local y
consensuado con los diferentes actores intervinientes.
Desde su inicio, el Programa Materno-infantil, ha definido como eje fundamental de su
trabajo el desarrollo de sistemas de información orientados a colaborar con el equipo de
salud local, en las tareas de planificación, monitoreo y evaluación, que permitan una toma
de decisiones adecuada a los requerimientos programáticos.
El Sistema de Información Perinatal tiene dos instrumentos para el procesamiento de los
datos contenidos en las historias clínicas: Sistema Informático Perinatal (SIP) y Sistema
Informático Perinatal Ambulatorio (SIPA).

SISTEMA INFORMÁTICO PERINATAL (SIP)

Incorpora la información contenida en la Historia Clínica Perinatal Base (HCPB –CLAP

OPS/OMS) al momento del alta hospitalaria una vez concluido el evento Perinatal (parto,
cesárea, aborto).
La carga de las HCPB debe realizarse en una computadora, preferentemente instalada en
el mismo establecimiento.

18
Permite evaluar la calidad de los registros y de la atención perinatal. Brinda además
información sobre cobertura, consistencia, llenado, prevalencia de patologías y resultados
de la atención.
Se puede entonces: evaluar la asistencia, auditar la actividad de los servicios y tomar
decisiones para mejorar la situación en cada institución de salud. Permite realizar la
planificación local de salud con bases epidemiológicas.
La información recogida a través del SIP corresponde a las actividades realizadas por el
2do. nivel de atención y a las variables que se presentan en el evento perinatal,
perdiéndose información correspondiente al control de la evolución de la gestación que es
de importancia a la hora de evaluar dicho proceso.

SISTEMA INFORMÁTICO PERINATAL AMBULATORIO (SIPA)

La falta de información sistematizada sobre las actividades asistenciales dirigidas al
control obstétrico desarrolladas en el Primer Nivel de Atención generó la necesidad de
diseñar una herramienta adecuada que permitiera evaluar dicho proceso y obtener datos
acerca de la población que concurre al mismo.
El SIPA brinda indicadores que permiten medir coberturas y logros alcanzados, evaluar
calidad de atención y es una herramienta útil para planificar las actividades de salud
perinatal a nivel local.
Por otra parte, permite valorar el esfuerzo realizado desde los ámbitos de atención
ambulatoria por parte de los equipos de salud con miras a mejorar la calidad de
seguimiento de la mujer durante esta etapa de la vida reproductiva.
Este desarrollo no compite con el SIP, sino que por el contrario, lo complementa, puesto
que el primero procesa fundamentalmente datos hospitalarios del evento "parto" al alta
del paciente, por lo tanto, posee abundante información hospitalaria, pero escasa del
control prenatal y puerperal en los centros de salud.
Trimestralmente, el responsable de la atención de la embarazada/ puérpera de cada
Centro de Salud vuelca en un protocolo la información resumida de determinados puntos
de la atención de la misma al momento de "cerrar" su Historia Clínica. Posee en su reverso
un instructivo sobre el llenado de la misma.

19
Estos protocolos son cargados en un software que procesa la información y permite
realizar el análisis de la misma posibilitando la visualización de los avances logrados en la
atención desde los servicios de salud del primer nivel.

EVALUACIÓN DEL RIESGO

Riesgo es la mayor susceptibilidad de presentar una enfermedad o daño a la salud que
tiene un individuo o grupo de personas expuestos a un determinado factor.
Se entiende por factor de riesgo a aquellos marcadores que se ven asociados a una
enfermedad o daño con distinta intensidad y/o frecuencia.
Listado de factores de riesgo que deben ser evaluados en todas las embarazadas
a) Características individuales o condiciones socio-demográficas desfavorables.
- Edad menor de 17 años o mayor de 35 años.
- Ocupación: esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes químicos y
biológicos, estrés.
- Desocupación personal y/o familiar.
- Situación inestable de la pareja.
- Analfabetismo, baja escolaridad.
- Desnutrición.
- Obesidad
- Dependencia de alcohol, drogas ilícitas y abuso de fármacos en general.
- Tabaquismo
- Violencia doméstica.
b) Antecedentes obstétricos
- Muerte perinatal en gestación anterior.
- Antecedente de recién nacidos con malformaciones del tubo neural.
- Amenaza de parto prematuro en gestas anteriores.
- Recién nacido con peso al nacer menor de 2500g. - igual o mayor de 4000 g.
- Aborto habitual o provocado.
- Cirugía uterina anterior.
- Hipertensión.
- Diabetes gestacional en embarazos anteriores.
- Nuliparidad o multiparidad.
- Intervalo intergenésico menor de 2 años.
- Antecedente de alumbramientos prolongados y/o retenciones placentarias con
alumbramiento con alumbramiento manual y/o legrado uterino en partos
anteriores.
c) Patologías del embarazo actual
- Desviaciones en el crecimiento fetal.
- Embarazo múltiple
- Oligoamnios / polihidramnios.
- Ganancia de peso inadecuado.
- Amenaza de parto de pretérmino o gestación prolongada.
- Preeclampsia.
- Hemorragias durante la gestación.

20
 - Ruptura prematura de membranas.
- Placenta previa.
- Diabetes gestacional.
- Hepatopatías del embarazo ( colestasis, etc )
- Malformaciones fetales.
- Madre con factor Rh negativo con o sin sensibilización.
- Óbito fetal.
- Enfermedades infecciosas: TBC, Sífilis, HIV, Rubéola, Citomegalovirus, Parvovirus
B19,
Varicela, Herpes Genital, HPV, Hepatitis A, B y C, Chagas, Toxoplasmosis Aguda,
etc.
d) Patologías maternas previas al embarazo.
- Cardiopatías.
- Neuropatías.
- Nefropatías.
- Endocrinopatías.(Hipertiroidismo , Diabetes , etc.)
- Hemopatías.
- Hepatopatías
- Hipertensión arterial.
- Epilepsia.
- Enfermedades infecciosas.
Proyecto1mod.qxp 1/8/09 11:16 PM Página 44
- Enfermedades autoinmunes.
- Ginecopatías (malformaciones congénitas del aparato genital, enfermedades
oncológicas, etc.)

Para estratificar a la población se utilizan herramientas como los Scores de Riesgo que
combinan la presencia de varios factores asociados al riesgo que se quiere medir,
otorgándoles una puntuación derivada de su fuerza de asociación con la patología que se
busca prevenir.
El empleo de "Scores de Riesgo" es una herramienta propuesta por la OPS-OMS como
alternativa válida para la detección de las embarazadas de riesgo.
Existen infinidad de Scores destinados a seleccionar población de riesgo general o
específico.
Un ejemplo de Score para riesgo específico es el de Bortman que apunta a la identificación
de factores asociados al Bajo Peso al Nacer, el cual representa uno de los problemas más
importantes de Salud Pública dado su gran impacto en la mortalidad neonatal. (Bortman
1998).
La importancia de la detección oportuna del futuro niño con bajo peso al nacer radica no
solo en la posibilidad de instrumentar las acciones de prevención y tratamiento de la
patología causal, sino también la posibilidad de realizar la derivación a tiempo de la mujer
embarazada al centro que cuente con la infraestructura neonatológica adecuada para su
mejor atención.
A continuación se presenta el modelo de score de riesgo para bajo peso al nacer,
desarrollado en la provincia de Neuquén y validado en la Provincia de Buenos Aires, con el

21
objetivo de identificar el riesgo en base a información factible de obtener en cada consulta
del control prenatal

Los resultados del score admiten la siguiente clasificación o categorización del riesgo para
bajo peso al nacer:
0-1 puntos Bajo riesgo
2-6 puntos Mediano riesgo
7 ó más puntos Alto riesgo

Otras propuestas analizaron los factores de riesgo para cuatro desenlaces perinatales
adversos: bajo peso al nacer, parto pretérmino, muerte fetal y muerte neonatal (CLAP,
Sistema Informático Perinatal). Estos instrumentos se desarrollaron bajo estrictas pautas
metodológicas y se probaron en poblaciones determinadas por lo que es recomendable
validar sus resultados a nivel local.

22
 Score de riesgo del Sistema
Informático Perinatal (SIP)

La identificación del riesgo

individual es imprescindible
para la toma de decisiones
sobre estudios ulteriores,
frecuencia de los controles,
atención más especifica en
el Centro de Salud y la
derivación oportuna al
segundo nivel, como así
también para dirigir mejor
las acciones de promoción,
prevención, atención y
recuperación/
rehabilitación de la salud.

Referencia y Contrarreferencia
El Sistema de Salud actual, en todas las provincias, está integrado por centros de salud y
hospitales de diferente complejidad.
Si bien los centros de salud reconocidos por la comunidad, constituyen el primer nivel de
atención y contribuyen a disminuir las barreras existentes, es necesario organizar el
segundo nivel de atención, el hospital local de referencia, para asistir a los pacientes
referidos para interconsulta, tratamiento especializado o urgencia.
A pesar de que se utiliza la estrategia de atención primaria de la salud y la implementación
de los sistemas locales, la organización de la referencia y contrarreferencia entre los
centros de salud y el hospital local no se logra eficazmente y es una de las asignaturas
pendientes de los sistemas de salud. Las redes se encuentran (aún en aquellas provincias
en las que las zonas sanitarias se hallan establecidas) desorganizadas.
El objetivo general consiste en organizar un sistema de referencia y contrarreferencia
inserto dentro del sistema de salud que dé una respuesta suficiente y oportuna a las
necesidades de atención de la población.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

23
 • Implementar redes de referencia-contrarreferencia para emergencias, internación
e interconsultas, con turnos programados
• Fortalecer la red de comunicación y transporte a fin de evitar el desplazamiento
innecesario de la comunidad
• Organizar redes de servicios intermedios para exámenes complementarios: tomas
descentralizadas de muestras de laboratorio, PAP y colposcopía, de Diagnóstico
por Imágenes (Ecografía y Radiología) con turnos programados en los efectores
correspondientes. Para ello se hace necesario generar acuerdos entre:
• Las instancias institucionales (nacionales, provinciales, municipales, regionales,
etc.) con decisión política
• Las instancias operativas (directores de hospitales, responsables de área
programática, jefes de servicios hospitalarios involucrados y responsables de
Centros de Salud, integrantes del sistema local, entre otros)

La propuesta nacional consiste en establecer un Modelo de Referencia y

Contrarreferencia, articulando con los Hospitales Garrahan y Posadas, en pediatría y
obstetricia, respectivamente. Se prevé que la oficina provincial central de referencia y
contrarreferencia pueda articular con las oficinas de los efectores antes mencionados para
casos que requieran intervenciones específicas en el nivel nacional central.

Prevención, Promoción y participación

“Una atención primaria que va más allá de los efectores y llega hasta los hogares”
El 1º nivel de atención es el nivel que soluciona, teóricamente, el 80% de los problemas
sanitarios y en donde los recursos actúan, principalmente, en forma preventiva y
educativa, promoviendo el mantenimiento de la salud, así como la asistencia medica
ambulatoria y servicios de urgencias, constituyendo la puerta de entrada y el primer
contacto de la población con el sistema de salud. Por ello, el sistema de salud no puede
verse sólo como el desarrollo de los servicios básicos de salud, sino como la movilización
de todos los recursos disponibles mediante la educación apropiada, potenciando la
capacidad de las comunidades para participar en la resolución de sus necesidades. La
atención primaria como estrategia plantea un desafío, donde la imaginación, la
creatividad y la técnica deben articularse y potenciarse.
La prevención (de la enfermedad) abarca aquellas medidas destinadas no solamente a
prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo
sociosanitarios, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias.
A su vez, la promoción de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar el
control sobre su salud para mejorarla. La promoción se ha constituido en un proceso
socio-político que abarca no solamente las acciones dirigidas directamente a fortalecer las
habilidades y capacidades de los individuos, sino también aquellas dirigidas a modificar las
condiciones sociales, ambientales y económicas. Es un proceso que apunta a que las
personas incrementen su control sobre los determinantes de la salud y, en consecuencia,
la mejoren. Para ello, la participación (individual y comunitaria) es esencial. Las personas
deben ser el centro de la acción de la promoción de la salud y de los procesos de toma de
decisiones para que éstos puedan resultar eficaces. El acceso a la educación e información

24
son esenciales para conseguir una participación efectiva, al igual que el empoderamiento
individual y comunitario. Justamente aquí es donde debemos poner más esfuerzos en
generar, potenciar y fortalecer comportamientos, hábitos y estilos saludables, propiciando
y desarrollando oportunidades y espacios donde puedan sumarse los individuos y la
comunidad, siendo parte activa de la salud pública.
La Salud como hecho social es el producto de una circunstancia política, económica,
cultural y social, que se da en una población y en un determinado tiempo y lugar. No es
algo que pueda obtenerse sin la intervención activa del hombre, es un valor positivo, es
una actitud, una acción, es un intercambio dinámico con el medio, para resolver
favorablemente los conflictos que se le plantean. La enfermedad como fenómeno es más
compleja que la simple patología, y la práctica terapéutica no es un acontecimiento dual
médico – paciente, sino que se extiende al colectivo social.
En este marco, las acciones de educación permanente en salud son un componente
estratégico en APS, que promueve la construcción de conocimientos para la
transformación del modelo de atención a partir de la identificación de los nudos críticos,
que hacen obstáculo a la superación de la fragmentación en las prácticas en salud y de la
calidad y calidez del modelo de atención. Por esa razón, debemos realizar una
alfabetización sanitaria de la población. Informando, sensibilizando, motivando y
educando acerca de los factores de riesgo y de las posibilidades de mejorar la calidad de
vida.
La Participación Social ha sido reconocida como una de las actividades básicas de las
políticas de APS, junto con la auto-atención, el papel de la mujer, el uso de la medicina
tradicional y el saber popular, y sigue siendo parte sustantiva de las acciones dirigidas a
solucionar o por lo menos limitar, los principales problemas que afectan la salud de
nuestro pueblo. la defensa de sus derechos, así como también la sensibilización de la
sociedad en su conjunto sobre el derecho que tiene una mujer a decidir cuándo
embarazarse, disponibilidad de métodos anticonceptivos en forma gratuita y conocer los
riesgos de las complicaciones del aborto en condiciones no seguras.
Asimismo, deben desarrollarse estrategias orientadas a todas las mujeres para:
a) Implementar estrategias para evitar el embarazo no planificado
La política del Ministerio establece claramente la integralidad de los actores y las acciones
con objetivos específicos. En este sentido, las estrategias para evitar el embarazo no
planificado y la prevención de enfermedades de transmisión sexual (ETS) necesitan de la
articulación y coordinación del área obstétrica de la Dirección Nacional de Maternidad e
Infancia (DINAMI) con el Programa Nacional de Salud sexual y Procreación Responsable
(PSSyPR), el Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia, la Dirección de Salud
Comunitaria, los educadores, etc., para llegar a los efectores de salud en todos los niveles
de atención, organismos comunitarios, escolares, entre otros.
Por ello, el asesoramiento y la información sobre métodos anticonceptivos deben ser
difundidos utilizando el lenguaje y respetando los valores culturales de las diferentes
poblaciones pero propendiendo al reconocimiento por parte del hombre, de la sociedad y
fundamentalmente de la mujer, de sus propios derechos.
El embarazo planificado y deseado disminuye la posibilidad de complicaciones graves
dado que fortalece la adhesión de la mujer al control y al cuidado durante el mismo,
facilitando el vínculo con su hijo. Por otra parte, la elección del momento del embarazo,

25
promueve un mayor y mejor cuidado del niño. b) Asesorar sobre riesgos y acciones
beneficiosas a realizar previas a la decisión de un nuevo embarazo
El Consultorio de Alta Conjunta define el cuidado preconcepcional como un conjunto de
intervenciones cuya meta es identificar y modificar riesgos biomédicos, de conducta y
sociales del embarazo a través de la prevención y la gestión. Cuando la mujer tiene la
primera visita prenatal puede ser demasiado tarde para prevenir algunos problemas de
salud de ella, del embarazo o del niño. Cada mujer en edad reproductiva que puede
embarazarse es candidata al cuidado preconcepcional aún si no está planeando concebir.
También los hombres deberían recibir información y asesoramiento aun cuando todavía
los componentes no están tan bien definidos en el hombre como en la mujer: La mayoría
de los componentes de cuidado preconcepcional pueden ser brindados en el 1º nivel de
atención Incluye:
La concientización pública sobre la importancia de las conductas beneficiosas y
perjudiciales en la salud concepcional usando información y herramientas que sean
apropiadas para los diferentes grupos de edad, niveles de alfabetismo y aspectos
culturales y de lenguaje.
Responsabilidad individual. Promover que cada mujer, hombre y pareja tengan un plan de
vida reproductiva basado en sus valores y recursos.
Visitas preventivas: Como parte de visitas de cuidado primario, proveer una evaluación de
riesgo, educación y consejería y promoción de la salud para todas las mujeres en edad
reproductiva
Chequeo pre-embarazo: Como un componente de cuidado de la maternidad
Cobertura de mujeres con riesgo aumentado (muerte infantil, muerte fetal, defectos al
nacimiento, bajo peso al nacer, PP, morbilidades severas, etc.): Garantizar el acceso de las
mujeres con mayor riesgo al cuidado preventivo preconcepcional e intergenésico
utilizando el período entre gestaciones para proveer intervenciones intensivas adicionales.
Identificación de riesgo e implementación de intervenciones oportunas, efectivas y de
mayor impacto potencial.

MONITOREO: DE LA SALUD PRECONCEPCIONAL DE LA POBLACIÓN-PREVENCIÓN E

IDENTIFICACIÓN DE CASOS DE VIOLENCIA DE GÉNERO

La consulta preconcepcional puede detectar condiciones de salud como hipertensión,

trombofilias, pérdida repetida del embarazo, desórdenes alimenticios, abuso de
sustancias, violencia doméstica y pobre nutrición, riesgos sociales, ambientales y
ocupacionales, infecciones e inmunizaciones, planificación familiar, riesgos genéticos, etc.,
e intervenir ante ellas. Son múltiples las intervenciones que han mostrado una clara
evidencia de efectividad en mejorar el resultado del embarazo en esta etapa.
Considerando que las mujeres en edad reproductiva deberían estar nominalizadas en cada
Centro de Salud, todos los integrantes del equipo deben asumir la responsabilidad de
orientar a la mujer para la realización de esta consulta, como así también debe
promoverse la comunicación social y familiar para la transmisión de este concepto.

Visitas Prenatales

26
Permite determinar los métodos necesarios para confirmar el diagnóstico de embarazo,
evaluar el estado general y nutricional, factores socio cultural y sanitario, descartar
patologías, determinar una primera calificación del riesgo y así poder definir el tipo de
cuidado requerido y el nivel apropiado de atención.

PRIMERA CONSULTA

Deberá realizarse precozmente (antes de las 14 semanas). De no ser posible, se seguirá la

rutina propuesta en esta guía en cualquier edad gestacional a la que concurra la
embarazada por primera vez.
Cuando la embarazada concurra a esta consulta espontáneamente, se procurará su
atención evitando el rechazo y las oportunidades perdidas de control.
Deberá realizarse un examen físico completo y la transmisión de contenidos de educación
para la salud básicos en esta etapa, contemplando no solo los estrictamente médicos, sino
considerando los aspectos psicoafectivos, culturales y sociales relacionados con la
maternidad (no olvidar: riesgos de alcoholismo, tabaquismo, drogadicción, violencia
familiar etc)., como así también los derechos que asisten a las mujeres en la atención del
embarazo y parto.

COMPONENTE BÁSICO

• Confirmación del embarazo.

• Cálculo de amenorrea sujeto a confirmación.
• Confección de Historia Clínica Perinatal.
• Confección de Libreta Sanitaria Materno-infantil.
• Evaluación del Riesgo.
• Confección de Fichero Cronológico (obligatorio en el 1° nivel y opcional en el 2°
nivel de atención).
• Examen Clínico completo.
• Examen Gineco-Obstétrico.
• Educación para la salud de la embarazada y su futuro bebé.
• Entrega de Leche fortificada.
• Suplementación con hierro + ácido fólico.
• Evaluar esquema de vacunación.
• Asesoramiento acerca de las redes de derivación en caso de emergencia.
• Solicitud de exámenes complementarios- Hemograma- Uremia
• Glucemia
• VDRL
• VIH (previo consentimiento informado, haciendo extensivo el ofrecimiento a la
pareja)
• Serología para Hepatitis B, Toxoplasmosis y Chagas
• Orina Completa
• Urocultivo
• Grupo Sanguíneo y Factor Rh
• Examen ecográfico

27
 • Interconsultas complementarias
• Consultorio de cardiología, cuando corresponda.
• Consultorio de odontología.
• Servicio Social de las menores no emancipadas, indocumentadas, migrantes,
grupos de riesgo, etc.

Otras especificaciones:
• A la especialidad que corresponda de acuerdo a cada caso en particular si se
detecta patología.
• Tiempo mínimo estimado para la consulta de primera vez: 35 a 40 minutos.

CONSULTAS SIGUIENTES O ULTERIORES

Están dirigidas, a evaluar el impacto del embarazo en la salud materna y vigilar el normal
desarrollo y vitalidad fetales, tratando de detectar permanentemente la aparición de
factores de riesgo que pudieran complicar la normal evolución del embarazo. Se adoptará
la estrategia de turno programado, con fecha y horario definido, otorgado luego de cada
consulta.

• Permite tanto a los servicios de salud como a las familias organizar más
racionalmente sus tiempos y recursos.
• Mejora la accesibilidad a los servicios y estimula la transmisión del concepto que
expresa, que la atención de la salud es un derecho de la población y una obligación
del estado.
• Disminuye los tiempos de espera y las filas para obtenerlo, que pueden operar
como barreras administrativas a la accesibilidad y a la prevención de la salud
materno-infantil.
• Con respecto al asesoramiento sobre métodos anticonceptivos, se realizará en la
consulta a partir del 3° trimestre del embarazo.
Tiempo mínimo estimado para consultas siguientes o ulteriores: 20 minutos.

ULTIMAS CONSULTAS

Se considerarán aquellas realizadas desde la semana 36 en adelante. Además de las

acciones llevadas a cabo en las consultas precedentes, se evaluarán las condiciones
favorables para el parto y la lactancia. De ser posible, alrededor de las 36 semanas se
realizará el último rastreo ecográfico, para descartar malformaciones, evaluar correcto

28
crecimiento fetal y parámetros tales como cantidad de líquido amniótico, madurez y
ubicación placentaria, confirmar modalidad de presentación, etc. Frecuencia de las
consultas. La derivación al 2° nivel sin trabajo de parto, en las embarazadas normales se
realizará a las 40 semanas, articulando con el hospital de referencia para que el contacto
con el efector se realice dentro de las 48 horas.

ADMISIÓN HOSPITALARIA: SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN.

La OMS considera parto normal a aquél de comienzo espontáneo, que haya cursado un
embarazo de bajo riesgo, con una edad gestacional entre 37 y 42 semanas, que no
presente complicaciones desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalización del
nacimiento, con un feto en presentación cefálica y cuya salida se produzca en forma
espontánea. Luego de producido el nacimiento, tanto la madre como el niño se
encuentran en buenas condiciones. (OMS 1996)

OBJETIVOS

29
- Asegurar que el parto sea institucionalizado, realizado de manera segura y siguiendo las
pautas de Maternidad Centrada en la Familia, evitando el uso rutinario de prácticas y
procedimientos que no tengan fundamento científico y la utilización de fármacos
innecesarios.
- Permitir el acceso de la persona que la parturienta elija para que realice el apoyo físico y
emocional durante el trabajo de parto y parto, siempre que las condiciones lo permitan.
- Respetar el derecho a elegir la posición que le resulte más placentera para parir.
- Respetar su privacidad, confidencialidad y dignidad.
- Lograr que el progreso del parto y la condición materno-fetal se mantengan dentro de
límites fisiológicos.
- Fomentar la internación conjunta de la madre y el niño, a fin de fortalecer el vínculo
madre-hijo.

ADMISIÓN HOSPITALARIA

Resulta imprescindible que la embarazada concurra al Hospital para realizar la consulta

por guardia de Maternidad, munida de la Libreta Sanitaria Materno-infantil y todos los
estudios complementarios realizados durante el embarazo. Debe quedar bien establecido
que los estudios pertenecen a la embarazada, por lo tanto no pueden ser retenidos ni en
el Centro de Salud, ni en el Hospital. En el momento de la admisión se deberá tener en
cuenta si la embarazada tiene Historia Clínica en el Hospital, pues completará de esta
manera la información remitida desde el primer nivel.
Para ello es necesario que el Hospital establezca el mecanismo que crea más conveniente
para asegurar que a cualquier hora del día o de la noche, el profesional tenga acceso a
dicha Historia Clínica (Ej.: guardia de admisión del Servicio de Estadística las 24 horas).
Se deberá tener en cuenta que el embarazo, el parto y el período de post parto son
eventos claves para la continuidad de la vida y que estas experiencias afectan
profundamente a la mujer, al recién nacido y a la familia y tienen efectos importantes y
duraderos en la sociedad.
Por ello se recomienda buena predisposición para aceptar la consulta, aún en el caso de
creerla innecesaria. Esto facilita poder establecer una buena relación profesional -
embarazada - familia si la admisión deriva en internación.
La confianza de la mujer, su capacidad para dar a luz y cuidar a su hijo se ven aumentadas
(Maternidades amigables) o disminuidas (Maternidades expulsoras) por todo el personal
que le proporcione o no cuidados, así como por el entorno en donde se produce el parto y
el nacimiento.

CONSULTA DE ADMISIÓN

Diagnóstico de Trabajo de Parto

Se hará diagnóstico de trabajo de parto cuando existan:
- Contracciones uterinas persistentes y regulares en reposo, percibidas por la madre o el
Equipo de Salud con una frecuencia mínima de 2 contracciones en 10 minutos de más de
30 segundos de duración.
- Dilatación del cuello uterino progresiva en el tiempo y/o mayor o igual a 4 cm.
- Presencia o formación de bolsa de las aguas, cuando las membranas están íntegras.

30
El inicio de Trabajo de Parto está precedido por una fase de duración variable (período de
preparto).
Es frecuente que la embarazada consulte en este período .Toda consulta debe ser
atendida buscando descartar factores de riesgo que compliquen el resultado perinatal.
Se informará al familiar o acompañante de la evaluación del proceso.
No siempre es posible hacer el diagnóstico de trabajo de parto en la primera consulta. Si
hay dudas diagnósticas se debe promover la deambulación durante 60' y evaluar el caso
nuevamente.

Evaluación materno-fetal
El orden de las acciones descritas a continuación queda sujeta a las prioridades que cada
caso imponga.
Evaluar los antecedentes obtenidos por la anamnesis, valorando el riesgo perinatal y
reevaluarlo en cada etapa del proceso.
Realizar el análisis de la Libreta Sanitaria, Carnet Perinatal o Historia Clínica Perinatal Base
para identificar factores de riesgo y evolución del embarazo.
Interrogatorio dirigido a:
- Diagnosticar edad gestacional
- Forma de inicio del trabajo de Parto.
- Horas transcurridas.
- Frecuencia y duración de las contracciones.
- Presencia o antecedente de pérdidas por genitales externos
(características de las mismas).
Examen clínico general
- Evaluar signos vitales: Tensión Arterial, Frecuencia Cardíaca materna,
Temperatura axilar y rectal.
- Evaluar estado psíquico: lucidez, nerviosismo, hiperemotividad, angustia, etc.
- Estado de hidratación.
- Presencia o no de edemas.
Examen obstétrico de admisión
- Palpación abdominal para determinar volumen uterino, número de fetos,
situación, presentación y posición fetal.
- Auscultación fetal, con Pinard o Monitor electrónico, con la determinación de los
patrones de contractilidad (tono, frecuencia, intensidad, duración).
- Tacto Vaginal: aséptico y completo evaluando:
- El canal de parto (canal blando y óseo).
- Dilatación cervical.
- Altura y variedad de posición.
- Valoración en la proporción feto pélvica.
- El estado de las membranas.

* Se debe hacer hincapié en el hecho de que ante una pérdida de sangre por genitales
externos de origen desconocido debe evitarse el tacto vaginal hasta descartar la
posibilidad de una placenta previa.

31
* Constatar todos los datos obtenidos en la historia clínica además de la evolución del
trabajo de parto.
* Actualizar si fuera necesario la rutina de laboratorio.
* En aquellas embarazadas que consultan tardíamente al control prenatal o en trabajo de
parto y no presentan serología para HIV, se les ofrecerá realizar diagnóstico con test
rápido por laboratorio de guardia, permitiendo una intervención terapéutica inmediata.
Este test requiere confirmación ulterior por las pruebas habituales (Elisa, Western Blot).
* Confeccionar partograma (curvas de alerta para la dilatación cervical).

CONTROL PUERPERAL

Es importante que durante las últimas consultas del embarazo, las recomendaciones
incluyan conceptos relacionados con la importancia del control puerperal.
Sabemos que la baja prevalencia de control puerperal es expresión de un fenómeno
cultural y social más complejo que tiene que ver con la no priorización que las mujeres
hacen de su salud y su cuerpo. El equipo de salud puede y debe intervenir modificando
esta conducta, brindando información tendiente a la concientización acerca de la
importancia de la autovaloración y el autocuidado.
El sistema de atención de la salud es responsable de la eliminación de las barreras de
accesibilidad que dificultan a la población la utilización de los servicios de salud. Para ello
es necesaria la correcta articulación e integración del primer y segundo nivel de atención a
través de la Referencia y contrarreferencia.
La referencia y contrarreferencia como sistema formal e institucional, constituye un
mecanismo para mejorar la integración de los niveles de atención y garantizar la
accesibilidad y la continuidad de la misma, priorizando a aquellas embarazadas de riesgo y
asegurando una adecuada resolución a sus problemas de salud.

La derivación al segundo nivel para emergencias (Hospital de referencia), interconsulta

con especialista o internación, tendrá en cuenta los siguientes aspectos:
- Se realizará en base a normas consensuadas entre ambos niveles.
- Se implementarán redes para la solicitud de turnos programados para las
pacientes derivadas de los Centros de Salud (vía telefónica, fax, derivación
personalizada, etc.), favoreciendo el no desplazamiento de la embarazada para
solicitarlo, como así también redes de servicios intermedios de exámenes
complementarios (laboratorio, Pap y colposcopía, diagnóstico por imágenes) con
turnos programados en el efector o en el Hospital.
- La referencia debe acompañarse de la información obtenida en el primer nivel de
atención consignando por escrito el motivo y fundamentos que apoyan la
derivación (hoja de referencia y Libreta Sanitaria Materno-infantil).
- Una vez atendida o luego del alta transitoria, el nivel más complejo deberá enviar
al servicio de origen (Unidad Sanitaria o Centro de Salud) un informe escrito de lo
realizado (hoja de contrarreferencia, resumen de historia clínica del Hospital y
Libreta Sanitaria Materno-infantil) que permita el posterior seguimiento en el
primer nivel.

32
 - La puérpera de bajo riesgo será referenciada al Centro de origen y la de mayor
riesgo se la citará para su control en el Consultorio Externo de Maternidad o de
Puérperas del Hospital.
- En cualquier caso debe instrumentarse un mecanismo ágil de comunicación entre
los niveles de atención que permita monitorizar la continuidad del control de las
embarazadas y puérperas en el nivel de complejidad que garantice su atención
integral, haciendo especial hincapié en las que presentan factores de riesgo.

Fuente:
• Guía de procedimientos Para el Control del Embarazo Normal y la Atención
del Parto de Bajo Riesgo

• Plan Estratégico para la Reducción de la Mortalidad Materna y la

Mortalidad Infantil 2009 – 2011

Control en salud del Niño durante el primer año de vida.

Definición
También llamado control de crecimiento y desarrollo, o supervisión de la salud de niños.
La Sociedad Argentina de Pediatría, en las “Guías para la supervisión de la salud de
niños”(2002), lo define como “un proceso longitudinal que se funda en una atención
médica que considera a la familia y a su entorno” y dice que el médico está formado para
diagnosticar la patología y debe hacer un cambio trascendente en el enfoque con el fin de
cuidar la salud, buscar estrategias que intenten incrementarla y prevenir su pérdida.
Por otro lado “el estado de salud requiere de múltiples factores que no sólo incluyen
aspectos médicos sino también familiares, educativos, comunitarios y sociales”.

¿Quienes intervienen?
La atención del niño sano si bien tiene su encuadre en la consulta de la familia, el niño y el
médico pediatra o generalista, interviene todo el equipo de salud: enfermera, agente
sanitario, asistente social, psicólogo, nutricionista, administrativo, personal de
maestranza, etc., con sus respectivas funciones, dando a la familia asesoramiento,
contención y educación para la salud.

Objetivos Fundamentales
• Establecer un vínculo adecuado entre el equipo de salud y la familia.
• Realizar el examen físico completo y observar los aspectos del desarrollo.
• Promover acciones saludables y prevenir enfermedades

Frecuencia de los controles durante el primer año.

Se consideraran como mínimo 10 controles hasta el año, luego del control del recién
nacido en la maternidad, para los que se deben tener en cuenta los momentos claves del
crecimiento y el desarrollo del niño.
1º semestre: 7 a 10 días-1mes-2 meses-3 meses-4 meses- 5 meses-6 meses
2º semestre: 8meses-10 meses-12 meses

33
Existen varias opiniones respecto a la frecuencia de los controles, pero todas coinciden en
que se realicen durante los primeros 6 meses en forma mensual. Es importante valorar el
riesgo familiar y/o el riesgo biológico del niño, para promover la citación a controles más
frecuentes que los propuestos aquí. Tener en cuenta la accesibilidad de la familia para la
concurrencia al centro, la disponibilidad de turnos programados en relación a las horas de
atención profesional y diseñar una estrategia de organización del centro de acuerdo a los
recursos disponibles.
Otros miembros del equipos de salud capacitados, enfermeras y agentes sanitarios
pueden colaborar y participar en la consulta, midiendo, pesando y percentilando a los
niños, así como también realizar el control del esquema de vacunación para la edad,
promover conductas saludables, indagar factores ambientales en el hogar y colaborar con
las pautas en la crianza de los niños. Aspectos que debe incluir la consulta: Es importante
que cada una de las actividades del CAPS sea programada, con el fin de mejorar la
organización institucional y evitar largas horas de espera a la familia.
La consulta debe incluir los aspectos ambientales del hogar, los factores de riesgo
individual de cada niño y los aspectos particulares de la familia, según su historia, crisis y
fortalezas de cada grupo familiar en particular.
En todas las consultas de control siempre debe desnudarse al niño, pues esta es la única
forma de hacer un examen completo. Es necesario tener en cuenta la temperatura del
lugar, creando con los medios posibles un espacio físico agradable con el ambiente
climatizado según las distintas regiones y épocas del año.
En otro sentido es importante respetar el pudor del niño y realizar las distintas etapas del
examen teniendo en cuenta su privacidad y sus necesidades.
Es necesario llamar al niño por su nombre, atender sus temores y contarle lo que se va a
hacer, el niño necesita que le anticipen lo que le va a suceder durante su estadía por el
centro. Lo ayuda a organizarse, a calmar su ansiedad y a construir un vínculo de
confiabilidad con el equipo de salud.
Es muy importante tener conocimiento de las condiciones socio afectivas en la que se
encuentra la familia, si está atravesando una crisis el grupo conviviente o alguno de los
miembros necesita apoyo social , que puede ser brindado por algún integrante del equipo
de salud o alguien que integre un grupo de esa comunidad. Debe ser un espacio para que
los padres puedan despejar sus dudas o temores, para esto es necesario que el médico
haya establecido un buen vínculo con la familia, y tener presente en todo momento que el
niño es el protagonista de la consulta, que comprende perfectamente que hablan de él y
sería deseable que el profesional y la familia puedan evaluar cuándo es oportuno o no
hablar delante del niño.
El encuadre de la consulta requiere un vínculo adecuado entre la familia y el equipo de
salud, que permita establecer una relación de servicio comprometida, continente y
empática.
Con el fin de garantizar una comunicación efectiva durante la consulta se recomiendan las
siguientes acciones:
• El equipo de salud debe presentarse con su nombre y apellido a la familia
aclarando quién atenderá al niño y controlará su crecimiento y desarrollo.
• Debe explicitar claramente los horarios de atención del CAP y ofreceralternativas y
horarios para la atención de las urgencias.

34
 • Los padres siempre deben estar sentados, ya que el médico debe tener una amplia
visión de la dinámica gestual de la familia y de las expresiones conductuales del
niño, de sus sentimientos, las formas de vinculación con los padres, etc.
• Es indispensable escuchar las necesidades de los progenitores, saber preguntar con
un lenguaje sencillo y claro, así como también comprobar que las
recomendaciones han sido comprendidas y lograr acuerdos para el cuidado de los
niños
• Es muy importante favorecer la autoestima y la seguridad materna sobre todo en
madres muy jóvenes, en primerizas, si han tenido pérdidas fetales o infantiles,
hijos con malformaciones congénitas o están atravesando una crisis familiar.
• Destacar los aspectos positivos de la madre en la crianza del niño le otorga
seguridad y confianza en ella.

LA ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA: ESCUCHAR – EVALUAR- INDICAR Y RECOMENDAR.

Escuchar a los padres: debe escucharse el relato de la madre referido a la evolución del
niño, los problemas detectados y los interrogantes que la familia tiene respecto de la
salud del niño.-Este es el momento indicado para hacer las preguntas con el fin de obtener
un diagnóstico tanto de los problemas de salud que refiere la madre, como los aspectos
de la dinámica familiar, dificultades y problemas de la madre en la crianza. Si el niño está
despierto se puede aprovechar ese período para observar su conducta, su desarrollo y el
vínculo del niño con la madre o la familia.
La evaluación comprende: el examen físico completo, las mediciones antropométricas, el
estado nutricional y el desarrollo.
Durante la evaluación se puede comentar a la madre los hallazgos normales y las
alteraciones, señalando la importancia de cada una de éstas, el pronóstico y las medidas
terapéuticas a implementar si correspondiera.
Indicaciones y Recomendaciones: es necesario volver a sentarse frente a la familia al final
de la consulta, para conversar con ella y realizar una síntesis de la salud del niño y
promover las acciones preventivas necesarias para cada etapa que va atravesando el niño
(aspectos del desarrollo, inmunizaciones, prevención de accidentes, lactancia materna u
otras). Y además, darle un espacio a los padres para que puedan despejar todas sus dudas.

Fuentes:
Boletín PROAPS – REMEDIAR VOLUMEN 3. Nº 19 - agosto / Septiembre 2005 - Plan Federal
de Salud
Control del Niño Sano Control en salud del niño durante el primer año de vida-Área de
Salud Integral del Niño. - Dres. Lucrecia Manfredi, Ana María Speranza, Alicia Giannini,
Nora Corso.
Dirección Nacional de Salud Materno-infantil - Ministerio de Salud y Ambiente de la
Nación. Módulo de Capacitación, Promoción y Mantenimiento de la Lactancia Materna.
Ministerio de Salud y Acción Social- 1998.
Guía de Seguimiento del Recién Nacido de Riesgo. Dirección Nacional de Salud Materno-
Infantil. Ministerio de Salud- 2003.

35
Guía para la Atención del Parto en Maternidades Centradas en la Familia. Dirección
Nacional de Salud Materno-Infantil. Ministerio de Salud y Ambiente. 2004.
Cuidando al Bebé, Guía para el Equipo de Salud y la Familia” Dirección Nacional de Salud
Materno-Infantil. Ministerio de Salud y Ambiente. 2005.
Guía para la Atención Integral del niño de 0-5 años- Módulo 1 Primer año de vida.
Ministerio de Salud. Gobierno de la Provincia de Buenos Aires. Programa Materno-infantil-
2004.
Guía para la Supervisión de la Salud de Niños y Adolescentes. Sociedad Argentina de
Pediatría. 2002.
Guía de Alimentación para Niños Sanos de 0 a 2 años. Comité de Nutrición. Sociedad
Argentina de Pediatría- 2001.
Guía para la Evaluación del Desarrollo en el niño menor de seis años. Lejarraga-Krupitzky y
col.1996.
Guías Alimentarias para la población infantil- Dirección Nacional de Salud Materno-
Infantil. Ministerio de Salud y Ambiente. En prensa.
Plan Estratégico para la Reducción de la Mortalidad Materna y la Mortalidad Infantil 2009
– 2011
http://msal.gov.ar/htm/Site/promin/UCMISALUD/index.htm

Áreas de Competencias del Enfermero Comunitario

Área de Competencia: Desarrollar y gestionar cuidados de enfermería para la promoción,
prevención y recuperación hasta el nivel de complejidad intermedio de cuidados con la
comunidad.

ALCANCES Y CONDICIONES DEL EJERCICIO PROFESIONAL

Principales resultados esperados de trabajo
• Características, problemas y necesidades de la comunidad valoradas con visión
holística y enfoque histórico social, epidemiológico y de riesgo.
• Diagnósticos de problemas y necesidades.
• Cuidados de enfermería planificados, implementados y evaluados.
• Acciones de promoción, prevención, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno y
rehabilitación realizadas.

Comunicación efectiva.

• Medios de Producción Archivos, teléfono, fax, correo electrónico, computadoras

• Software (Planilla de cálculo, procesador de texto, bases de datos, programas de
gestión de stock,
• graficadores, programa de relevamiento epidemiológico, programa estadístico,
redes, etc).
• Registros de enfermería.
• Fichas de registro.
• Resúmenes de actividades.
• Protocolos.

36
Procesos de trabajo y producción

• Metodologías de atención de enfermería.

• Estudios epidemiológicos.
• Método epidemiológico.
• Metodología estadística.
• Técnicas de formulación de informes y registros.
• Diseño de documentación para relevamiento y consolidado de información.
• Control de inventario y stock.
• Técnicas de observación y entrevista.
• Procedimientos y rutinas de mantenimiento sistemático de materiales.
• Identificación y selección de fuentes de consulta.
• Identificación y selección de agentes comunitarios.
• Participa en Programas para la salud comunitaria.
• Estrategia de búsqueda de información.
• Procedimientos de cuidado enfermero.
• Educación a la comunidad.
• Transferencia de cuidados enfermeros para promover el autocuidado de la
persona, familia y comunidad.
• Elaboración de cronograma y planes de actividades.
• Participa en redes de atención.

Técnicas y Normas
• Manual de procedimientos.
• Normas jurisdiccionales, nacionales e internacionales.

Datos y/o información disponible y/o generados.

• Resultados de estudios epidemiológicos.

• Manuales de procedimiento.
• Protocolos técnicos de trabajo.
• Informes.
• Bibliografía/ Internet.
• Publicaciones periódicas.

El enfermero/a mantiene comunicación con profesionales de las ciencias de la salud y las

ciencias sociales y con técnicos superiores relacionados con la salud.
Se vincula y trabaja con representantes de las organizaciones de la sociedad civil,
miembros de la comunidad, familias, personal administrativo y de mantenimiento. Se
coordinan y supervisan las actividades del Auxiliar de Enfermería.

Fuente: Ministerio de Educación, Ciencia y Tecnología - Ministerio de Salud y Ambiente -

Comisión Interministerial – Enfermería
http://msal.gov.ar/htm/Site/promin/UCMISALUD/index.htm

37
Morbi-mortalidad materna y mortalidad infantil en la Republica Argentina
El presente documento propone un instrumento de evaluación de la calidad de atención,
basado en eventos adversos (muertes materno-infantiles) que, implementado a nivel
provincial, municipal o institucional, posibilitará desarrollar capacidad crítica en el equipo
de salud para promover acciones correctivas, tendientes a mejorar la calidad de atención
con potencial efecto sobre la reducción de la mortalidad materno-infantil.
El propósito es modificar el riesgo de ocurrencia de los eventos adversos, conociendo y
actuando sobre los factores condicionantes, contribuyendo así a mejorar la calidad de la
atención. El objetivo es lograr una prestación de servicios seguros para la madre y el niño,
con adecuada asistencia del período preconcepcional, del embarazo, el parto, el puerperio
y la infancia, garantizando las condiciones asistenciales esenciales y la atención de
emergencia oportuna y calificada, con referencia a niveles de complejidad adecuados y
eliminación de las barreras que restrinjan la accesibilidad a los servicios. Antecedentes

La Cumbre Mundial en favor de la Infancia, realizada en Nueva York en 1990 –de la cual
nuestro país fue signatario– plasmó el “Compromiso Nacional en favor de la Madre y el
Niño” –lanzado en 1991–, en el cual se asumió el compromiso de reducir la Mortalidad
Materno-Infantil y de atenuar las importantes diferencias regionales y provinciales, fijando
metas a cumplir en el año 2000.
La Mortalidad Materna1 en la década de los ‘90 mostró fluctuaciones que no configuran
una tendencia. En el año 2000 la tasa fue de 35 %ooo, alcanzándose así la meta
comprometida en la citada Cumbre Mundial de la Infancia (que fue de 40%ooo), pero en
el año 2002 asciende a 43 %ooo. No obstante, el subregistro de causa es elevado y se
estima que cada año mueren en la Argentina alrededor de 500 mujeres, mientras que el
estado de salud de otras 15.000 queda afectado por causas relacionadas con el embarazo,
el parto y el puerperio.
La Mortalidad Infantil ha descendido, cumpliéndose la meta propuesta, al alcanzar un
índice inferior al 20 por mil. No obstante, esta tasa es elevada si se considera la situación
de otros países de la región con menor gasto en salud, pero con mejor organización
sanitaria (Cuba, Chile, Costa Rica). En Argentina se registran aproximadamente 12.000
defunciones infantiles por año. Otro antecedente relevante a considerar es que, en el año
1994, fueron incorporadas a nuestra Constitución Nacional (Art. 75º, Inc. 22), entre otras:
la Declaración Universal de Derechos Humanos, la Convención sobre los Derechos del
Niño y la Convención sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la
Mujer. En ellas se consignan: el derecho a la vida, la sobrevivencia y la seguridad; los
derechos relacionados con la maternidad y la salud; el derecho a la no discriminación y al
respeto por la diferencia; y derechos a la información, a la educación para la protección de
la salud de la mujer durante el embarazo y el parto.

Se destaca también:
• La preocupación por el hecho de que, en situaciones de pobreza, la mujer tiene un
acceso mínimo a la alimentación, la salud, así como a la satisfacción de otras
necesidades; por lo que promueve la eliminación de toda distinción, exclusión o
restricción basada en el sexo, fomentando la igualdad de derechos de hombres y
mujeres.

38
 • Que la infancia tiene derecho a cuidados y asistencia especiales, convencidos de
que la familia, como grupo fundamental de la sociedad y medio natural para el
crecimiento y el bienestar de todos sus miembros, y en particular de los niños,
debe recibir la protección y asistencia necesarias para poder asumir plenamente
sus responsabilidades dentro de la comunidad.
Entre los factores que condicionan el lento descenso de la mortalidad materna e infantil
en la Argentina se destacan problemas de: gestión, organización, administración de los
recursos, calidad de la atención y cobertura, coordinación entre instituciones del sector
salud con otros sectores. Las defunciones materno-infantiles son la expresión extrema de
la mala calidad de vida a la que se ven expuestos amplios sectores de la población, la que
afecta también a los sobrevivientes, deteriorando y limitando sus potencialidades de
desarrollo futuro y sus posibilidades de alcanzar un desarrollo pleno. Una alta proporción
de estas defunciones son evitables, correspondiendo a patologías para las cuales están
disponibles recursos y tecnologías capaces de revertir la situación.
Ambos indicadores expresan inequidad en términos de desarrollo socioeconómico de la
población y en ambos se observan inaceptables asimetrías entre provincias así como,
dentro de éstas, entre zonas con diferente nivel social, concentrándose la pobreza y la
mortalidad reducible en forma asociada.
La Mortalidad Materna ha sido un problema de salud tradicionalmente postergado y
subestimado en nuestro país. Diversos factores contribuyen a ello, por ejemplo: la no muy
elevada frecuencia de defunciones maternas en los servicios y el deficitario llenado de los
certificados de defunción, por la escasa o inexacta información respecto de la evolución
de la gestación, el parto o el puerperio.
Atendiendo a esta grave situación, en 1996, se creó la Comisión Nacional Asesora de
Vigilancia y Control de la Mortalidad Materna, en el seno del Ministerio de Salud, entre
cuyas funciones se destacaron:
• Proponer una metodología de vigilancia permanente de la mortalidad materna
utilizando la información disponible.
• Mejorar los sistemas de información.
• Recomendar metodologías de análisis.
• Identificar condicionantes o factores de riesgo asociados a la Mortalidad Materna.
• Elaborar estrategias para reducir la misma.

El análisis de la mortalidad materno-infantil, la caracterización de las principales causas,

los criterios de potencial reducción de la misma, así como la vigilancia epidemiológica en
tiempo real, han sido tareas largamente postergadas en nuestro país o efectuadas
únicamente a nivel de los organismos centrales de conducción (estadísticas vitales o
epidemiología). La falta de participación de los actores directos en el proceso de atención
dificulta la implementación de acciones correctivas para mejorar ese proceso. Desde hace
varios años se está desarrollando en nuestro país una estrategia de evaluación de la
calidad de atención de los casos de mortalidad infantil. El aspecto central es el análisis del
proceso de atención en todos los niveles, a fin detectar problemas de atención que
puedan ser modificados con cambios en la gestión local de los servicios o modificaciones
de la relación entre instituciones, con el objeto de reducir la mortalidad infantil evitable.

39
El desarrollo de metodologías de análisis de las defunciones infantiles fue objeto de
múltiples investigaciones en América Latina.
UNICEF de Argentina entre 1995 y 1996, contribuyó a implementar, en varias provincias,
el producto de esas investigaciones con las respectivas adaptaciones y mejoras. Producto
de este trabajo es el documento “¿Por qué mueren los niños?” en el cual se avanza hacia
un análisis cualitativo de cada caso de muerte infantil. Esta metodología es un poderoso
instrumento para analizar problemas de calidad en el proceso de atención que producen
mortalidad reducible.

La mortalidad materna.
Las muertes de mujeres provocadas por problemas ocurridos durante el proceso
reproductivo tienen consecuencias profunda-mente negativas para las familias en las
cuales estos hechos ocurren y para la comunidad en general. Se trata de un hecho de
magnitud y trascendencia social muy importante a lo que debe sumarse que, para una
misma mujer, el riesgo de muerte materna es recurrente y se incrementa con cada
embarazo. En nuestro país casi la totalidad de las muertes maternas son evitables. Están
condicionadas por causas removibles (ver gráfico adjunto) con los conocimientos técnico-
científicos actuales en el marco de las coberturas institucionales del parto. Dado el
subregistro de causas –que según investigaciones se elevaría al 50 %–, el peso de estas
causas puede diferir notoriamente entre los grupos de muertes maternas certificadas
(descriptas en el gráfico anterior) y las no reconocidas como tales. Puede estimarse, por
ejemplo, que el peso de la muerte ligada al aborto es mucho mayor entre las defunciones
maternas “subregistradas”. La mortalidad materna y la mortalidad infantil son indicadores
de la situación socio-económica de la población del país, de la organización del sistema
sanitario, de la cobertura y de la calidad de los servicios.
El escaso descenso de la mortalidad materna en la Argentina obliga a revisar conductas y
procedimientos en los servicios de atención. Asimismo, pone en evidencia la existencia de
deficiencias en el proceso de atención de la embarazada (captación precoz, calidad,
cantidad e integralidad de los controles prenatales), la calidad de atención del parto, del
puerperio y el acceso a programas de salud sexual y reproductiva, vulnerando derechos
consagrados por la Convención sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación
contra la Mujer incorporada en nuestra Constitución Nacional.
Es reconocido que el embarazo no deseado pone en peligro la vida de la mujer o afecta su
bienestar ya sea porque la mujer tenga problemas de salud, le falte el apoyo o los recursos
necesarios para tener un embarazo saludable y criar un niño sano. Cuando las mujeres no
tienen acceso a la anticoncepción, frecuentemente recurren a la interrupción del
embarazo no buscado con procedimientos que suelen ocasionarle incapacidad o la
muerte. Este indicador (la Mortalidad Materna) evidencia también la falta de respuesta
ante diversas situaciones de emergencia asistencial tales como hemorragias, infecciones o
complicaciones de la hipertensión arterial donde resulta necesario asegurar que las
acciones preventivas y de tratamiento lleguen oportunamente.
La organización de los servicios asistenciales por niveles de atención y capacidad
resolutiva, la calidad y la accesibilidad a los mismos, son las claves para mejorar los
resultados materno perinatales.

40
La morbilidad materna severa
Es un problema de salud que no ha sido suficientemente analizado. Se procura mejorar el
conocimiento de las secuelas graves acaecidas en las mujeres como consecuencia de la
atención recibida a lo largo de las distintas etapas del proceso reproductivo.
La cuantificación y el análisis adecuado de la morbilidad materna severa, junto con la
mortalidad materna, otorgará visibilidad a la verdadera magnitud de los déficits de calidad
de la atención del proceso reproductivo en nuestro país.

La mortalidad infantil
En nuestro país la tasa de mortalidad infantil de la última década muestra una tendencia
descendente siendo, este descenso, más acentuado en la mortalidad neonatal que en la
post-neonatal.
El mayor descenso de la Mortalidad Neonatal se ha debido, sobre todo en la década del
‘90, al descenso de la mortalidad de los neonatos de bajo peso (<2500 gramos) y muy bajo
peso (< 1500 gramos), ya que la frecuencia de nacimientos de bajo peso y muy bajo peso
permaneció estable ( 7% y 1% respectivamente).
Este mayor descenso de la mortalidad neonatal revela probablemente un sesgo
inadecuado de las actividades del sistema de salud con fuerte énfasis en las acciones
curativas de costo elevado en desmedro de las acciones preventivas o la atención
adecuada de patología que se resuelve con tecnología sencilla.
Las principales causas de mortalidad infantil son las perinatales, observándose, en este
grupo, un descenso sostenido durante la década de los ´90, lo que explica el descenso de
la Mortalidad Neonatal en el país comentado antes. Simultáneamente, no hay cambios en
la mortalidad por anomalías congénitas. En el siguiente cuadro se exponen las primeras
cinco causas de Mortalidad Infantil entre 1994 y 2000.
La distribución de las principales causas no es homogénea y como parte de la crisis
económico social y los problemas del sistema de salud, en los últimos años, se ha
producido la reaparición de la diarrea entre las cinco primeras causas de mortalidad post-
neonatal en algunas de las provincias más pobres del país.
Al analizar las tasas de mortalidad infantil en las diferentes provincias se observa una gran
diferencia entre las que tienen tasas más bajas (Capital Federal: 9,4 %0) y aquellas con
indica-dores más elevados, que triplican a las primeras (Corrientes 30,4 %0 o Jujuy 23,1
%0).
En otro sentido, diferentes investigaciones y publicaciones de la Dirección de Estadísticas
Vitales e Información de Salud, del Ministerio de Salud, han demostrado que el 65% de la
mortalidad infantil es reducible por acciones preventivas o curativas, de tecnología simple
o complejidad moderada. Esta efectividad puede alcanzarse si los recursos disponibles en
la actualidad son empleados oportunamente, lo cual con frecuencia no ocurre debido a
problemas en el proceso de atención.
La elevada frecuencia de causas reducibles también ha permanecido estable,
demostrando la deficiencia del Sector Salud para atender a la población infantil.
Una mejor organización y funcionamiento de los servicios de prevención y atención
infantil constituye un objetivo fundamental para reducir las defunciones infantiles.

La mortalidad perinatal

41
De los dos componentes de este indicador (Mortalidad Fetal Tardía y Mortalidad Neonatal
Precoz), el neonatal precoz es el mejor registrado. La mortalidad fetal, a nivel nacional,
comenzó a publicarse en el Anuario de Estadísticas Vitales a partir del año 1994.
Se estima que los condicionantes de las de-funciones perinatales son comunes para
ambos componentes y están ligados a la atención del proceso reproductivo en general y la
atención del parto en particular. Este hecho sustenta la importancia de considerar a las
defunciones fetales tardías en este trabajo y también, el conocimiento de que la
potencialidad biológicade estos niños, cuyo peso al nacer es de 1000 gr o más, posibilitaría
una supervivencia normal si los condicionantes de su muerte –rever-sibles en un alto
porcentaje de casos– pudieran ser removidos.
En nuestro país, el análisis comparativo entre las tasas de Mortalidad Fetal Intermedia y
Tardía muestra valores notablemente superiores en esta última, lo que indica claramente
el incremento del riesgo de fallecer en las cercanías del nacimiento.

Definiciones standards acerca de la mortalidad y morbilidad materno

infantil.
Desde que la OMS asumió, en 1948, la responsabilidad por las revisiones periódicas de la
Clasificación Internacional de Enfermedades, todas las definiciones de interés para las
estadísticas de mortalidad pasaron a incorporarse en estas publicaciones y son sometidas
a la aprobación de los países miembros. Las definiciones relacionadas con la Mortalidad
Materno-Infantil descriptas a continuación son tomadas de la última revisión de la
Clasificación Internacional de Enfermedades, 10° revisión, que fue aprobada en 1989 y
adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud en 1990.

Indicadores de mortalidad materna

• Defunción materna: es la muerte de una mujer mientras está embarazada, o
dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo,
independientemente de la duración y el sitio del mismo, debido a cualquier causa
relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por
causas accidentales o incidentales.

Las defunciones maternas se subdividen en:

• Defunciones obstétricas directas: son las que resultan de complicaciones
obstétricas en el embarazo, parto o puerperio, debido a intervenciones, omisiones,
tratamiento incorrecto o debido a una cadena de acon-tecimientos originada en
cualquiera de las circunstancias mencionadas.
• Defunciones obstétricas indirectas: son las que resultan de enfermedades
existentes desde antes del embarazo o enfermedades que evolucionaron durante
el mismo, no debidas a causas obstétricas directas, pero sí agravadas por los
efectos fisiológicos del embarazo.
• Defunción materna tardía: es la muerte de una mujer por causas obstétricas
directas o indirectas, ocurrida después de los 42 días pero antes de un año de la
terminación del embarazo.

42
 Esta definición responde a que los procedimientos actuales para mantener la vida en
condiciones críticas cada día prolongan más el momento de la muerte. Esto también
se aplica a las muertes maternas, donde está aumentando la proporción de mujeres
que fallecen después de los 42 días de finalizado el embarazo.

• Defunción relacionada con el embarazo: es la muerte de una mujer mientras está

embarazada, o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo,
independientemente de la causa de la defunción.
• Muerte materna no obstétrica: es la que resulta de causas accidentales o
incidentales, no relacionadas con el embarazo o su atención. Este concepto fue
adoptado por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) pero
no está incorporado en la definición de muerte materna de OMS. Por ejemplo:
muerte de una gestante luego de un accidente de tránsito o luego de una cirugía
por tumor cerebral.

Las defunciones maternas tardías y la no obstétricas no son incorporadas en el cálculo de

las tasas de mortalidad materna oficiales, pero, a los efectos de implementar la vigilancia
epidemiológica y el análisis de casos, se estima conveniente incorporar las muertes
maternas obstétricas tardías a esta modalidad de registro y análisis.

CUANTIFICACIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA

Razón de mortalidad materna (RMM):

Defunciones maternas (directas e indirectas)

ocurridas en un área y año determinados
RMM = ----------------------------------------------------------------------- x 100.000
Nacidos vivos durante el mismo período

Este es el indicador, sugerido por la OMS, que se utiliza a nivel internacional y también en
nuestro país (por el Programa Nacional de Esta-dísticas de Salud), para expresar la “Tasa
de Mortalidad Materna” (TMM). Ello obedece a la necesidad de dar continuidad a las
series estadísticas del país en adhesión a convenciones adoptadas internacionalmente, lo
cual posibilita comparaciones entre países y en el tiempo.
Entonces, lo que llamamos TMM, es en realidad la “razón” de mortalidad materna.
Este indicador representa el riesgo que conlleva cada embarazo, es decir el riesgo
obstétrico; es la expresión de la frecuencia con que ocurre la muerte materna en un
período de tiempo y espacio determinados.
El término “tasa”, así utilizado, no es técnicamente exacto pues, para expresar con mayor
exactitud la idea de riesgo, el denominador debería incluir a todas las mujeres sometidas
al riesgo estudiado, en este caso el número total de embarazadas y puérperas hasta los 42
días. Como la obtención de este dato es difícil o casi imposible para una población
determinada, se utiliza como aproximación el número de nacidos vivos. Por este motivo la
RMM sobredimensiona ligeramente el riesgo.

Razón de mortalidad obstétrica directa

43
 Muertes obstétricas directas
ocurridas en un área y durante
un período determinado (*)
RMOD = ————---------—————-------------------——— x 100.000
Nacidos vivos (durante el mismo período)

Razón de mortalidad obstétrica indirecta

Muertes obstétricas indirectas

ocurridas en un área y durante
un período determinado*
RMOI = ———----------------------------————————— x 100.000
Nacidos vivos (durante el mismo período)

Razón de mortalidad relacionada con el embarazo

Muertes relacionadas con el embarazo

ocurridas en un área y durante
un período determinado*
RMRE = —————----------------------------——————— x 100.000
Nacidos vivos (durante el mismo período)

En el año 1999 la OMS describió tres medidas principales de la mortalidad materna: la ya

explicada Razón de Mortalidad Materna (RMM), y las siguientes:

Tasa de Mortalidad Materna

Defunciones maternas por causa obstétrica
(directas e indirectas)
TMM = ————————---------------------------———— x 100.000
Número de mujeres en edad fértil

Este indicador mide tanto el riesgo obstétrico como la frecuencia con la que las mujeres
están expuestas a ese riesgo. Se calcula como el número de muertes maternas en un
período dado por 100.000 mujeres en edad fértil (considerando como tal a las
comprendidas entre 10 y los 49 años de edad).
A efectos de expresar la verdadera dimensión del riesgo, la TMM (cuyo denominador es el
número de mujeres en edad fértil) lo minimiza, pues no todas las mujeres en edad fértil se
embarazan, y tampoco lo hacen todos los años. Por lo tanto, para poder comparar las
diferentes poblaciones deberíamos ajustar los denominadores de acuerdo a las tasas de
fecundidad.

44
Es conveniente reiterar que el Programa Nacional de Estadísticas Vitales describe como
“Tasa” la RMM, tal lo consignado precedentemente.

Riesgo Acumulado de Muerte Materna. Recibe también la denominación de Riesgo de

Defunción Materna durante todo el Ciclo de Vida. Tiene en cuenta la probabilidad de
quedar embarazada y la probabilidad de fallecer como resultado del embarazo,
acumulada a lo largo de los años fecundos de la mujer. Este indicador se calcula en base a
la siguiente fórmula:
RAMM = 1 - (1 - TMM)TGF
(donde TGF es la Tasa Global de Fecundidad)

Finalmente, para expresar este valor en una razón cuyo numerador sea la unidad,
calculamos su valor inverso y lo expresamos como “una defunción materna cada X
nacimientos”.
Por ejemplo, podemos calcular el RAMM en la Argentina en base a datos del año 2000: la
TMM Argentina para ese año fue de 35 por 100.000 y la TGF fue de 2,4 hijos por mujer. A
partir de estos indicadores calculamos:
RAMM = 1 – (1 – 0,00035) 2,4 = 0,00083979

Calculando su valor inverso (1 / 0,00083979 = 1190,7), podemos expresar el RAMM como

“una defunción materna cada 1.191 nacimientos”.

Mortalidad Materna proporcional por causa

Defunciones maternas por una causa específica
(directas o indirectas)
MMPC = ———----------------------------—————————— x 100
Número total de defunciones maternas
en la misma población y en el mismo período

Indicadores de mortalidad infantil

Muerte infantil: se denomina así a la defunción de un niño dentro del primer año de vida
(entre el nacimiento y los 364 días de vida cumplidos).
La Mortalidad infantil es dividida arbitraria-mente en dos componentes –Neonatal y Post-
Neonatal–:

Mortalidad neonatal: es la mortalidad infantil que ocurre en los primeros 28 días de vida
(0 al 27° día cumplido). Tiene, a su vez, dos componentes:
• Mortalidad Neonatal Precoz: son las muertes infantiles que ocurren en los
primeros 7 días (de 0 al 6° día cumplido).
• Mortalidad Neonatal Tardía: son las muertes infantiles que ocurren desde el 7º al
27º día cumplido de vida.

45
Mortalidad posneonatal: es la mortalidad infantil que sucede entre el día 28º y los 364
días de vida cumplidos.

CUANTIFICACIÓN DE LA MORTALIDAD INFANTIL

Tasa de mortalidad infantil (TMI): Es la frecuencia con que ocurre la muerte infantil en un
período de tiempo y un espacio determinado. Mide el riesgo de morir que tiene un nacido
vivo antes de cumplir un año de edad.
Número de muertes infantiles
en un área y en un año determinados
TMI = ——————-----------------------—————— x 1000
Número de nacidos vivos en esa área
y en ese mismo año
Esta tasa es considerada universalmente como uno de los mejores indicadores, no
solamente de salud infantil, sino también del nivel socioeconómico de una población.
Tasa de Mortalidad Neonatal Precoz

Número de muertes neonatales precoces

en un área y en un año determinados
TMNP = ———————-----------------——————— x 1000
Número de nacidos vivos en esa área
y en ese mismo año
Tasa de Mortalidad Neonatal Tardía
Número de muertes neonatales tardías
en un área y en un año determinados
TMNT = ——————---------------———————— x 1000
Número de nacidos vivos en esa área
y en ese mismo año
Tasa de Mortalidad Post-neonatal

Número de muertes post-neonatales

en un área y en un año determinados
TMPN = —----------————————————— x 1000
Número de nacidos vivos en esa área
y en ese mismo año

MORTALIDAD PERINATAL Y NACIDOS MUERTOS

Hay otros indicadores importantes utilizados en el área materno-infantil como la Tasa de
Mortalidad Perinatal y la Tasa de Mortalidad Fetal.

Defunción fetal (feto mortinato): es la muerte de un producto de la concepción, antes de

su expulsión o su extracción completa del cuerpo de su madre, independientemente de la
duración del embarazo; la muerte está indicada por el hecho de que, después de la
separación, el feto no respira ni da ninguna otra señal de vida como latidos del corazón,
pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de músculos voluntarios

46
La edad gestacional establece un “criterio de tiempo” que ha sido utilizado para clasificar
las muertes fetales en:
• Muerte fetal precoz: con menos de 20 semanas de gestación. Estas muertes fetales
son denominadas “abortos”.
• Muerte fetal intermedia: de 20 a 27 semanas de gestación.
• Muerte fetal tardía: con 28 o más semanas de gestación.
La mortalidad fetal puede a su vez clasificarse según los hallazgos macroscópicos del feto
fallecido, lo que permite inferir las probables causas de la muerte con fines
epidemiológicos y las posibles intervenciones para mejorar el proceso de atención
perinatal. Siguiendo criterios propuestos por Wigglesworth, los elementos macroscópicos
a constatar son:
• Existencia de malformaciones.
• Existencia de maceración: indica que la muerte aconteció antes del parto.
• Ausencia de maceración: indica que la muerte se produjo durante el parto (asfixia)
• Peso del feto fallecido: <1500 gramos ; 1500-2500 gramos, >2500 gramos

Tasa de mortalidad fetal tardía

Número de defunciones fetales tardías
en un área y en un año determinados
TMFT = —————————————— x 1000
Número de nacidos vivos + muertes fetales tardías
en esa área y ese mismo año
Período perinatal: la CIE-10 lo define como el lapso que comienza a las 22 semanas
completas (154 días) de gestación (el tiempo cuando el peso al nacer es normalmente de
500 g) y termina seis días completos después del nacimiento.
Tasa de mortalidad perinatal
Número de defunciones fetales de 22 semanas
o más + el número de muertes neonatales precoces
ocurridas en un área y en un año determinados
TMP = —————-----------------------------—————————— x 1000
Número de muertes fetales de 22 semanas o
más de gestación + número de nacidos vivos
en esa área y ese mismo año.

OTRAS DEFINICIONES DE INTERÉS EN EL ÁREA MATERNO-INFANTIL

Nacido vivo: es la expulsión o extracción completa del cuerpo de su madre,
independiente-mente de la duración del embarazo, de un producto de la concepción que,
después de dicha separación, respire o de cualquier otro signo de vida, tal como latidos
del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de músculos
voluntarios, haya o no haya sido cortado el cordón umbilical y esté o no desprendida la
placenta.
Peso al nacer: es la primera medida del peso del feto o recién nacido hecha después del
nacimiento.
Las definiciones de peso “bajo”, “muy bajo”, y “extremadamente bajo” del peso al nacer
no constituyen categorías mutuamente excluyen-tes. Por debajo de los límite de las

47
categorías se incluyen las otras y, en consecuencia, se superponen (por ejemplo, “bajo”
incluye “muy bajo” y “extremadamente bajo”, mientras que “muy bajo” incluye
“extremadamente bajo”).
Bajo peso al nacer (BPN): incluye a los que pesan menos de 2500 g (hasta 2499 inclusive).
Muy bajo peso al nacer (MBPN): incluye a los que pesan menos de 1500 g (hasta 1499
inclusive).
Extremadamente bajo peso al nacer (EBPN): incluye a los que pesan menos de 1000 gr
(hasta 999 gr inclusive).
Edad gestacional: es la duración de la gestación. Se mide a partir del primer día del último
período menstrual normal. Se expresa en días o en semanas completas.
Pretérmino: menos de 37 semanas completas (menos de 259 días) de gestación. A
término: de 37 a 41 semanas completas (259 a 293 días) de gestación.
Postérmino: 42 semanas completas o más (294 días o más) de gestación.

Causas de defunción.
A efectos del adecuado registro de las causas de defunciones, tanto maternas como
infantiles, se tendrán en cuenta las definiciones consignadas por la CIE-10. A estos efectos,
en el Informe Estadístico de Defunción y en la Ficha de Vigilancia Epidemiológica, las
causas de muerte se registrarán según las siguientes especificaciones:
• Causas de defunción: son todas aquellas enfermedades, estados morbosos o
lesiones que causaron la muerte o que contribuyeron a ella y las circunstancias del
accidente o de la violencia que produjeron dichas lesiones. El propósito de esta
definición es asegurar que se registre toda la información pertinente y que el
certificador no seleccione algunas afecciones para registrarlas y rechace otras. Esta
definición no incluye síntomas ni modos de morir tales como paro cardíaco o
insuficiencia respiratoria, cuando son el resultado final de un proceso de
enfermedad
• Causa básica de defunción: esta es la causa que se utiliza para la tabulación de
estadísticas vitales. Puede ser definida como:
o La enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que
condujeron directamente a la muerte.
o Las circunstancias del accidente o violencia que produjeron la lesión fatal.

Al identificar la “causa básica de defunción” se procura alcanzar el objetivo más efectivo

de los programas de salud pública que es prevenir la causa que da origen a todos los
demás trastornos o afecciones que conducen a la muerte.

Para lograr un adecuado registro de la causa de muerte, se recomienda promover la

difusión y lectura de documentos que ilustran con diversos ejemplos, tales como:
• Informe Estadístico de Defunción: guía para los médicos sobre el empleo del
modelo internacional para el registro de la causa de muerte. Ministerio de Salud,
Argentina. Enero 2001
• Certificación médica de la causa de defunción. OMS. Ginebra 1980.

48
LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA: ESTADO ACTUAL
DEL ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD MATERNO-INFANTIL.

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN SALUD PÚBLICA

Se entiende por tal la recopilación permanente, oportuna, sistemática y ordenada de
información que permite observar cambios en la tendencia o distribución de los
problemas de salud y sus factores asociados, para la planificación, operación y evaluación
de actividades de salud pública.
Un sistema de vigilancia consiste en la práctica sistemática y continua de recopilación de
datos de salud esenciales para la planificación, ejecución y evaluación de la práctica de
salud. El concepto de Vigilancia Epidemiológica fue definido (CDC, 1955), como el conjunto
de actividades que permite reunir información indispensable para conocer en todo
momento la conducta o historia natural de una enfermedad, o los problemas y eventos de
salud; detectar o prever cambios que puedan ocurrir por alteraciones de factores
condicionantes, con el fin de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, las medidas
indicadas y eficientes que lleven a la prevención y el control de las enfermedades,
problemas o eventos de salud. Es un proceso de observación sistemática, activa, continua
y de evaluación permanente de la tendencia y distribución de diferentes eventos de salud
en particular casos y defunciones, y de la situación de salud de la población en general.
Permite utilizar la información para tomar decisiones en tiempo oportuno, mediante el
seguimiento de los eventos o factores condicionantes o determinantes que puedan
modificar el riesgo de ocurrencia, a fin de iniciar y completar oportunamente las medidas
de control necesarias. En todo caso, la evaluación de la calidad de atención y la vigilancia
epidemiológica son dos métodos complementarios pero absolutamente diferentes en sus
objetivos, su metodología, sus fines y sus resultados en el corto plazo. No obstante, ambas
estrategias permiten, en tiempo real y oportuno, analizar caso a caso y por jurisdicción, las
causas de muerte y los problemas del proceso de atención, identificando las falencias del
sistema. Estas estrategias posibilitan que el equipo de salud (atención primaria,
instituciones hospitalarias y niveles de conducción regional o provincial), ejerzan acciones
correctivas con los recursos locales a fin de disminuir la mortalidad reducible. El concepto
de “vigilancia” ha evolucionado desde la simple “recopilación, análisis y difusión de datos
sobre enfermedades específicas” hasta alcanzar “responsabilidades directas sobre las
actividades de control”. Actualmente se entiende que un sistema de vigilancia tiene la
responsabilidad de extender el seguimiento “hasta cerciorarse que se hayan tomado las
medidas eficaces”.
La vigilancia epidemiológica se vale de diversos mecanismos para obtener la información,
estos mecanismos se denominan estrategias de vigilancia. A su vez, cada sistema de
vigilancia está integrado por una serie de componentes, de mayor o menor complejidad
en los que se pueden combinar diferentes estrategias.

La vigilancia epidemiológica no debe ser confundida con la evaluación de la calidad de la

atención; esta última es un instrumento cualitativo de análisis del proceso de atención
que posibilita que el equipo de salud ejerza su capacidad crítica y pueda, con sus propios
recursos, a nivel local, mejorar los niveles de atención y su eficacia.

49
Los usos de la Vigilancia en Salud Pública son múltiples. A manera de sistematización, el
cuadro siguiente identifica sus principales aplicaciones:

Usos de la Vigilancia en Salud Pública

• Cuantificar y calificar los problemas de salud.
• Cuantificar y calificar los factores de riesgo.
• Determinar prioridades en Salud Pública
• Determinar grupos de riesgo.
• Establecer políticas y programas de prevención y control.
• Definir metas para los programas.
• Evaluar los programas de prevención y control.
• Determinar cambios de la frecuencia esperada de eventos.
• Detectar cambios en los patrones de eventos conocidos o de nuevos eventos.
• Generar hipótesis para la realización de investigaciones especiales.
• Evaluar los Servicios de Salud.
• Proveer de información base a investigaciones especiales.

Todos los sistemas de vigilancia comparten atributos generales que determinan la calidad
del sistema que establecen las características indispensables del modelo. Por lo tanto, los
sistemas de vigilancia epidemiológica deben cumplir con ciertas características a fin de ser
útiles para la acción.
Estos atributos interactúan entre sí, logrando el equilibrio de acuerdo con las necesidades
del momento.

ATRIBUTOS DE LOS SISTEMAS O SUBSISTEMAS DE VIGILANCIA

• Simplicidad del sistema.
• Sensibilidad.
• Especificidad.
• Representatividad.
• Oportunidad de la información.
• Difusión de la información por él generada.
• Adaptabilidad.
• Aceptabilidad
ACCIONES A REALIZAR
La Implementación de un sistema de vigilancia implica:
• Definir propósitos y objetivos.
• Definir las necesidades de información, oportunidad y periodicidad.
• Formular definiciones de “caso” estableciendo la “denuncia obligatoria” del mismo. Esta
definición incluirá características de persona, lugar, tiempo, aspectos clínicos, de
laboratorio, etc.
• Determinar las fuentes de datos, mecanismos e instrumentos de recolección. (definición
de estrategias).
• Definir componentes e indicadores de evaluación del sistema.
• Preparar y probar el plan de análisis (pruebas de campo). Es importante diseñar
cuidadosamente los sistemas y procedimientos, ensayarlos en el terreno, evitando
introducir cambios a medida que se van estableciendo a gran escala.

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• Establecer el mecanismo de difusión.
• Garantizar el análisis y la interpretación de la información a nivel local, jurisdiccional y
nacional para que los encargados de tomar decisiones puedan ver y comprender lo que
dicha información entraña.
• Evaluar periódicamente objetivos y métodos. Se deberá responder a preguntas
fundamentales como: ¿Generó el sistema las respuestas necesarias a los problemas?
¿Resultó oportuna la información?
• Promover la participación de las partes interesadas en la vigilancia: prácticamente todos
los sistemas de vigilancia incluyen redes de organizaciones e individuos, estos podrán
involucrar a la comunidad, servicios de atención, autoridades sanitarias locales,
ministerios de salud provinciales y nacional.

Fuente: Morbi-Mortalidad Materna y Mortalidad Infantil en la República Argentina

Estrategias para mejorar el desempeño de los Servicios de Salud Materno-infantil
Guía de procedimientos Para el Control del Embarazo Normal y la Atención del Parto de
Bajo Riesgo - Mortalidad y sus tasas.
*Compilado bibliográfico realizado por docentes de Materno Infantil I UNAJ

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