540 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte V.
Exámenes de laboratorio clínico y de exploración especializada
•
Especificidad. Es la probabilidad de clasificar correctamente
a un individuo sano. Por lo tanto, es la proporción de ind ivi -
duos sanos que presentan un test negativo y se calcula de la
siguiente forma:
Especificidad (% ): VN x 100
VN + FP
Eficiencia. Es el porcentaje de individuos clasificados co-
rrectamente con el test como sanos o enfermos, y se ca lcula
de la siguiente forma:
Eficiencia (% ): VP + VN xlOO
VP+VN + FP+ FN
Dificultades. Existen enfermedades en las cuales no podemos
1
separar claramente "sanos' de "enfermos', porque no existe un
método diagnóstico de referencia definido y, por lo tanto, podría
generarse un error al construir la tabla 2 x 2 y hacer los cálculos
de sensibilidad y especificidad del test en eva luación.
También puede haber fal las en el diseño de las investigaciones
para evaluar métodos diagnósticos y que no incluyan resu ltados
en individuos sanos, lo cual es imprescindible para interpretar
correctamente el rendimiento del test.
Seguridad
Es la probabilidad con que un test predice la presencia o au-
sencia de enfermedad. Los valores pred ictivos son medidas de
la seguridad de un test.
Este aspecto es el más relevante desde el punto de vista
clínico, ya que en la práctica clínica y con los resultados de un
test en la mano, debemos determinar si el paciente presenta o
no la enfermedad. Para ello utilizamos la misma tabla 2 x 2,
pero para establecer los valores predictivos del test:
Valor predictivo positivo. Es la probabilidad (generalmente
expresada en porcentaje) de tener la enfermedad dado que el
test es positivo. Se calcula de la siguiente forma :
Valor Predictivo Positivo (% ): VP X 100
VP + FP
Valor predictivo negativo. Es la probabilidad de estar sano
dado que el test es negativo. Se calcula de la siguiente forma:
Valor Predictivo Negativo (% ): VN x 100
VN + FN
Dificultades. Dada cierta sensibilidad y especificidad, el valor
predictivo positivo y negativo depende de la prevalencia de la
enfermedad. Si la prevalencia de la enfermedad es muy baja ,
aunque el test sea muy sensible y específico el valor predictivo
positivo del test será igualmente bajo.
Fiabilidad
Es la capacidad del test de presentar los mismos resu ltados
cuando se rep ite en condiciones sim ilares. Precisión y repro-
ducibilidad son sinónimos de fiab ilidad.
Otros elementos importantes para poder
interpretar un examen de laboratorio
bioquímico
Valores de referencia. Los valores de referencia son valores
obtenidos de una población sana. Para distintos analitos las
11
distribuciones son "aproximadamente normales por lo que para
,
efectos prácticos se tratan asumiendo una distribución normal.
Para la mayoría de los anal itos el valor de referencia se obtiene
de los valores obtenidos en el 95% de la población (promedio
+ 2 desviaciones estándar) .
Para muchos analitos los valores de referenc ia deben es-
tratificarse por edad, género o etnia u otra característica de los
pacientes.
Para obtener un valor de referencia, la población estudiada
debe estar bien caracterizada, trata ndo además de minimizar
las variables preanalíticas en los pacientes.
Fuentes de variación. Las mediciones clín icas pueden
variar en un rango importante de va lores, lo cua l depende de :
• Variación biológica del analito. Corresponde a la variación
normal alrededor de un punto homeostático y que en general
no cambia ni por edad , género o etnia, la cual es expresada
como porcentaje. Existe una variación esperada intraindividual
y también una interindividual.
• Variación analítica. La variación anal ítica de un método
depende de la precisión del método (o fiabil idad). Se puede
obtener del aná lisis del material del control de cal idad interno,
el cual es va lorado diariamente, estableciendo un coeficiente
de variación analítica que correspo nde a la desviación es-
tándar respecto al promedio de los datos y es expresado en
porcentaje.
Trazabilidad y armonización. Otro aspecto que el médico
debe considerar al interpretar un examen es si el ana lito está
"armonizado,, o no; o sea, si sus resultados son comparables
independiente de la tecnología utilizada. La estrategia pa ra lograr
la armonización de los métodos es consegui r su "trazabilidad' 1
,
es decir, que todos sean comparables a través de patrones
internaciona les de uso comú n.
Si bien la armonización es una característica muy deseable
para los exámenes de laboratorio, muy pocos la presentan, de
manera que la única forma en que el méd ico clínico puede
sortear este problema es controlar a sus pacientes en un mis-
mo laboratorio o al menos en laboratorios que usen la misma
técnica, del mismo fabricante.
 CAPÍTULO 39 • Laboratorio clíni co básico 1 541

HEMOGRAMA Tabla 39-3. Valores normales del hemograma del adulto

M.E. Cabrera• R. Etcheverry
Serie roja o eritrocitaria
El hemograma es un examen que da valiosa información sobre
el estado de salud de un individuo. Se dice que es "una ventana Glóbulos rojos hombre 4,5 a 5 millones/mm 3
al interior del organismo". El hemograma normal traduce la
Glóbulos rojos mujer 4 a 4,5 millones/mm 3
normalidad anatomofisiológica de los centros hematopoyéticos y
el equilibrio entre la producción y destrucción de los elementos Hematocrito hombre 42% a 52%
figurados de la sangre (eritrocitos, leucocitos, plaquetas, even-
tualmente sus precursores en órganos hematopoyéticos y otras Hematocrito mujer 37% a 48%
células anormales). Su alteración expresa cambios fisiológicos Hemoglobina (Hb) hombre 13 a 18 gldl
o patológicos en el organismo.
El hemograma incluye el recuento de células circulantes en Hemoglobina mujer 12 a 16 g/d l
la sangre periférica y su morfología, observados en el micros-
Hb corpuscular media 27 a 32 pg
copio de luz. Actualmente, se realiza en forma automatizada
en analizadores hematológicos que funcionan basados en Concentración Hb corpuscular 33% a 37%
las alteraciones que producen las células sanguíneas cuando media
atraviesan un campo electromagnético. La información es pro-
cesada e informada en recuentos celulares, tamaño, distribució17 Volumen corpuscular medio 86 a 98 micromm 3
y clasificación de las células . Los equipos automatizados dan
Dispersión del tamaño de GR (RDW) 11 ,5 a 14,5
información hematimétrica, como los niveles de hemoglobina -- - - - - - - - -
(Hb), índices eritrocitarios, hematocrito, ancho de distribución Reticulocitos 0,5% a 2%
de los hematíes, número de leucocitos y número de plaquetas
e, incluso, la fórmula leucocitaria. Los valores hematimétricos Serie blanca o leucocitaria
de los analizadores hematológicos son bastante confiables, Glóbulos blancos 5.000 a 10.000 x mm 3
pero no muy precisos en la fórmula leucocitaria. Ello obliga
a la revisión y validación al microscopio en casos dudosos o Neutrófilos segmentados 50% a 60%
patológicos, junto con precisar la morfología de los elementos
Baciliformes 0% a 4%
figurados de la sangre (eritrocitos, leucocitos, plaquetas) y el
recuento diferencial de los leucocitos (fórmula leucocitaria) Linfocitos 20% a 40%
(Tabla 39-3).
La muestra que se utiliza para el examen es sangre venosa Monocitos 4% a 8%
anticoagulada con EDTA. Los frotis se tiñen con May-Grunwald-
Eosinófilos 2% a 4 %
Giemsa o Wright, para su observación al microscopio. No es
necesario el ayuno para la toma de muestra de un hemograma. Basófilos 0% a 1%
La Figura 39-1 muestra un frotis normal, con un neutrófilo -
segmentado; la Figura 39-2 muestra un linfocito y un monocito; Serie plaquetaria
'
y las Figuras 39-3 y 39-4, muestran un eosinófilo y un basófilo, Plaquetas 150.000 a 400.000 x mm 3
respectivamente. -

Figura 39-1. Frotis sanguíneo normal. Glóbulos rojos con halo cen- Figura 39-2. Linfocito {flecha delgada) y monocito {fecha gruesa)
tral claro, un neutrófilo segmentado {flecha gruesa) y plaquetas normales {Tinción May-Grumwald Giemsa 1.ooox).
{flechas delgadas) {Tinción May-Grumwald Giemsa 1.ooox).
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542 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte V. Exámenes de laborat orio cl ínico y de exploración especializada
Figura 39-3. Eosinófilo (Tinción May-Grumwald Giemsa 1.ooox).
VALORES HEMATIMÉTRICOS
Hemoglobina. El nivel de hemoglobina (Hb) es el valor de
mayor utilidad y más fidedigno para evaluar el estado de la
médula ósea . La concentración de Hb se determina en forma
directa por los analizadores y es preferible al hematocrito, que
es un valor calculado por el analizador. Este último puede ser
mal interpretado en casos de depleción de volumen, en que
aparecerá falsamente elevado por hemoconcentración. Por el
contrario, puede aparecer falsamente dism inu ido si existen
crioaglutininas que apilan los eritrocitos.
fndices eritrocitarios y hematocrito. Se usan pa ra definir
el tamaño y el contenido de Hb de los hematíes; por lo tanto,
son de gran utilidad para clasificar las anemias. El único que
se determina directamente es el volumen corpuscular medio
(VCM) , siendo el resto, como el hematocrito, valores calculados
por el equipo. Se distinguen cuatro índices:
VCM: volumen corpuscular medio. Es el volumen promedio
de los glóbulos rojos (GR) . Es un valor práctico, ya que perm ite
clasificar las anemias según su tamaño en microcítica , normo-
cítica y macrocítica.
HCM: hemoglobina corpuscular media. Es el promedio
de Hb por GR.
CHCM: concentración de Hb corpuscular media. Es la
concentración promedio de Hb en un volumen de GR. Es un
valor poco sensible, ya que disminuye solo en anemias intensas.
Los hematíes hipocromos se aprecian en el frotis mucho antes
de que disminuya la CHCM. Permiten clasificar las anemias en
hipocromas o normocromas.
RDW: dispersión del tamaño de los glóbulos rojos. Este
parámetro cuantifica la heterogeneidad del volumen de GR o
rango de tamaño. Se altera precozmente en anemias nutricio-
nales, antes que los otros índices hematimétricos. Va lor normal:
11 ,5 a 14,5.
Figura 39-4. Basófilo (Tinción May-Grumwald Giemsa 1.ooox).
Recuento reticu locitario. Es el número de reticulocitos (GR
inmaduros no nucleados) en la sangre periférica. Da cuenta de
la capacidad funcional de la médula ósea. Se identifican con la
tinción azul cresil brillante. Valor normal: 0,5% a 1,5%.
fndice reticulocitario (IR). Para que la medición sea significa-
tiva, se deben evaluar en relación al número total de eritrocitos,
corrigiéndose según la siguiente fórmula:
,
Indice reticulocitario (I R) = reticulocitos (%) x hematocrito
del paciente
dividido por 45 ("hematocrito normal")
Si en el frotis se observa policromatofi lia (afinidad por colo-
rantes ácidos y básicos de GR jóvenes), es necesario hacer una
nueva corrección, divid iendo el resultado anterior por:
• 1,5 si el hematocrito es 26% a 35% .
• 2,0 si el hematocrito es 16% a 25% .
• 2,5 si el hematocrito es < 15%.
La razón es la mayor sobrevida del GR inmadu ro en la sangre
periférica. En pacientes con anem ia, salen de la médula ósea
eritrocitos más prematuros, que en vez de sobrevivir un día en
la circulación, sobreviven 1,5 a 2,5 días.
Ejemplo: reticulocitos 17%, hematocrito de l paciente
23, hematocrito normal 45, con policromatofilia al frotis:
IR = 17 x 23: 45 x 2 = 4,3 (anem ia regenerativa o hemolítica).
• IR < 2: anemia hiporregenerativa.
• IR > 3: anemia regenerativa .
Eritroblastos. Se informan como nucleated red b/ood ce/Is
(NRBC) en los equipos automatizados. Deben confirmarse en el
microscopio porque, con frecuencia, son contados como linfocitos
por el equipo. Si el número es elevado, > 1Oeritroblastos en 100
leucocitos, deben descontarse del número total de leucocitos,
el que aparecerá fa lsamente aumentado.
Ejemplo: leucocitos 10.000 x mm 3 , 30 eritroblastos en 100
leucocitos.
 CAPÍTULO 39 • Laboratorio clínico bás ico 1 543

Por regla de tres: 30 en 100, X en 10.000 = X= 3.000 - Policromatofilia: glóbulos grisáceos, más jóvenes; corres-
eritroblastos en 10.000 leucocitos. Por lo tanto, se deben ponden a los reticulocitos.
restar del total de leucocitos: 10.000-3.000= 7.000 x mm 3 . • De la forma:
El número real de leucocitos en 7 .000 x mm 3 en vez de - Poiquilocitosis: diferentes formas.
10.000 x mm 3 . - Ovalocitos: forma ovalada .
- Eliptocitos: forma elíptica.
- Esferocitos: forma esférica, si son pequeños: microesferocitos
ERITROCITOS
- {Figu ra 39-7).
Las anormalidades de los eritrocitos son: - Esquistocitos: fragmentos de GR (Figura39-8).
• Del tamaño: - Células blanco o en diana o target ce/Is: glóbulos con centro
- Anisocitosis: diferentes tamaños. oscuro (Figura 39-9).
- Microcitosis: menor tamaño. - Acantocitos: glóbulos pequeños con evaginaciones espinosas
- Macrocitosis: mayor tamaño. de membrana: abetalipoproteinemia.
- Megalocitosis: grandes y ovalados {Figura 39-5). - Dacriocitos: forma de lágrima (Figura 39-10).
• Del color: • Inclusiones nucleares en los GR. Puede tratarse de los cuerpos
- Hipocromía: glóbulos pálidos, con CHCM < 31 {Figura de Howell-Jolly, que se ven como puntos oscuros dentro de
39-6). los GR, en esplenectomizados y anemia perniciosa; anillos de
Hipercromía: esferocitos. Cabot, son restos del huso mitótico, en anemia perniciosa y

Figura 39-5. Anemia megaloblástica. Glóbulos rojos grandes y Figura39-7.Anemia hemolíticaautoinmune. Se observan microes-
ovalados. Megalocitos (flechas) y neutrófilo hipersegmentado ferocitos, eritrocitos pequeños e hipercromos (flechas negras)
(Tinción May-Grumwald Giemsa 1.ooox). y policromatófilos, eritrocitos grandes y color grisáceo (flechas
celestes) (Tinción May-Grumwald Giemsa 1.ooox).

• •

Figura 39-6. Anemia microcítica hipocroma. Glóbulos rojos pe- Figura 39-8. Anemia hemolítica microangiopática. Se observan
queños y pálidos, frecuentes ovalocitos (Tinción May-Grumwald varios eritrocitos fragmentados o esquistocitos (Tinción May-
Giemsa l.OOOX) . Grumwald Giemsa 1.ooox).
.-----.-~-------~-~----~--------.--,.---,
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544 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte V. Exámenes de laboratorio clínico y de exploración especializada
Figura 39-9. Células en diana o target. Frecuentemente en enfer-
medades hepáticas (Tinción May-Grumwald Giemsa 1.ooox).
diseritropoyesis; y punteado basófilo en ta lasemia y anemia
pern ICIOSa.
• Rou/eaux. Del francés rou/eau ( = objeto formado por una
cosa dispuesta en cilindro). Es la fo rma apilada en que se
disponen los GR en el frotis sanguíneo, como en pilas de
moneda, en presencia de globulinas elevadas. Se observa
en mieloma múltiple, hipergammaglobulinem ia y embarazo.
• Autoaglutinación. Es la forma de acúmulos en que se dispo-
nen los GR en el frotis sanguíneo, debido a la presencia de
globulinas que aglutinan en frío. Se observa en enfermedad
por crioaglutininas.
LEUCOCITOS
La evaluación de estas células circulantes considera el
conteo total de los leucocitos (WBC) y el recuento diferencial,
clasificándolos en neutrófilos, basófilos, eosinófilos, monocitos
y linfocitos.
El número normal de leucocitos es de 4.000 a 10.000 x
mm 3 (Tabla 39-3). Se denomina:
• Leucocitosis: al aumento del número de leucocitos > 10.000
x mm 3 .
• Leucopenia: a la disminución del número de leucocitos <
4.000 x mm 3 .
• Hiperleucocitosis: al aumento del número de leucocitos >
50.000 o 100.000 x mm 3 .
Número absoluto de neutrófilos (RAN). Se calcula multipli-
cando la suma del porcentaje(%) de segmentados y baciliformes
por el número de leucocitos x mm 3 .
Ejemplo: segmentados 50 % x leucocitos 7 .000 x mm 3
dividido por 100 = RAN 3.500 x mm 3 .
- RAN : 2.000-8.000 X mm 3 .
- Neutrofilia: > 8.000 x mm 3 .
- Neutropenia: < 2.000 x mm 3 .
Número absoluto de linfocitos (RAL). Se calcula multipli-
cando el % de linfocitos por el número de leucocitos x mm 3 .
Ejemplo: linfocitos 25% x leucocitos 7 .000 x mm 3 dividido por
100 = RA L 1.7 50 x mm3 .
Figura 39-10. Dacriocitos. Se observan en casos de fibrosis de la
médula ósea (Tinción May-Grumwald Giemsa 1ooox).
- Normal: 1.500 a 4.500 x mm 3 .
Linfocitosis absoluta : > 5.000 x mm 3 .
- Linfopenia: < 1.500 x mm 3 .
La fórmula leucocitaria normal se observa en la Tabla 39-1.
La fórm ula leucocita ria puede varia r ante la influencia de ciertos
factores fisiológicos o ambientales: la actividad física (particular-
mente los ejercicios competitivos intensos), el ayuno prolongado,
alteraciones climáticas (especialmente fríos extremos), la altura
sobre el nivel del mar, la edad; si n embargo, estos cambios
generalmente son de poca cuantía y con duración breve si la
cond ición causal desaparece.
Morfología de los leucocitos
Neutrófilos. Miden 12 a 14 µ. Su citoplasma, cla ro, algo
rosado o pardo, contiene numerosas granulaciones fi nas, color
café, más o menos contrastadas, a veces casi imperceptibles.
Su núcleo es redondeado (mielocitos), "arriñonado" (juveni les o
metamielocitos) o en banda (baci liformes); tienen 1 a 5 lóbu los de
contornos irregulares y unidos por estrechamientos filiformes en
los segmentados. La cromatina nuclear se dispone en trabéculas
algo más gruesas o condensadas que en los baci liformes. Los
neutrófilos con 5 o más lóbulos se llaman hipersegmentados o
pleiocariocitos y serían más viejos.
Eosinófilos. Ligeramente más gra ndes que los neutrófilos:
14 a 16 µ. Su núcleo es característico : 2 a 3 lóbulos muy
redondeados y de contornos regula res. El citoplasma, a veces
con una débil basofi lia, contiene varias gra nulaciones rosadas,
redondeadas, bien definidas (Figu ra 39-3) .
Basófilos. De igual tamaño que los neutrófilos, su núcleo es
de forma muy irregular y, a menudo, imprecisa , parcialmente
recubierto por granulaciones bien definidas aunque menos que
las de los eosinófilos, irregula res, de color negro o café negruz-
co, alternadas con otras de color café claro o sepia que suelen
predominar en los basófilos viejos (Figura 39-4) .

Linfocitos. Son del tamaño de los eritrocitos o algo más
grandes: 6 a 8 µ los pequeños; los medianos miden 1O a 12
µ, redondeados, de contornos bien definidos. El citoplasma es
muy escaso y muy basófi lo en los pequeños y más abundante
y celeste transpa rente en los mayores; ocasionalmente, con 4
a 8 granulaciones azurófilas muy netas. El núcleo de los linfo-
citos pequeños tiene una cromatina densa, oscura, dispuesta
en grumos distribuidos irregularmente. Esta cromatina es más
clara, más trabecular y regu larmente distribuida en los linfocitos
medianos. Al desintegrarse, forma placas reticulares, "núcleos
en canastillo" o simplemente restos nucleares (de Grumprecht),
en los cuales, entre la malla de cromatina, se visualizan 1 a
3 pequeños nucléolos, evidencia del potencial evolutivo que
oculta el linfocito y su gran capacidad para desdiferenciarse en
contacto con diversos antígenos.
Monocitos. Son los leucocitos de mayor tamaño, miden
14 a 18µ, presentan un núcleo generalmente "arriñonado",
lobulado o cerebriforme, que se tiñe irregularmente de color
violeta-azulado. Usualmente el núcleo guarda una proporción
de 2: 1 en área con respecto al citoplasma que es abundante y
de color gris azulado. Pueden existir vacuolas citoplasmáticas
(Figura 39-2) .
lnmunocitos (célu las de Türk). Etapa final de la desdiferen-
ciación del linfocito B, etapa previa a la célu la plasmática, que
es la célula formadora de las inmu noglobulinas. El tamaño del
inmunocito es el de un linfocito, pero el citoplasma es intensamente
basófilo (azu l) con May Grunwald-Giemsa y núcleo redondo.
En cambio la célula plasmática, que raramente se encuentra
en la sangre periférica normal, mide 10 a 12 µ, forma oval,
citoplasma intensamente basófilo, y un halo claro en torno al
núcleo excéntrico, redondeado, de cromatina oscura, dispuesta
en "tablero de ajedrez" o "rueda de carreta" .
Otras células. En los frotis de sangre, especialmente del pul-
pejo del dedo, pueden encontra rse células epidérmicas aisladas
o en pequeños colgajos, que no deben confundirse con células
neoplásicas circulantes.
Alteraciones morfológicas de los neutrófilos
Los neutrófilos pueden mostrar alteraciones morfológicas, con-
génitas o adquiridas. Nos referiremos solo a las alteraciones
adquiridas.
Las alteraciones citoplasmáticas más frecuentes son las
granulaciones patológicas o tóxicas.
Las granulaciones tóxicas, son alteraciones lipídicas de los
gránulos específicos, de color café pardo, que se observan en
infecciones, especialmente bacterianas. A mayor número e
intensidad de coloración, mayor gravedad de la infección.
Las granulaciones regenerativas, como los cuerpos de Dohle,
son inclusiones ovaladas de color azul claro, que se observan en
algunas infecciones bacterianas graves. Son reminiscencia de los
gránulos azurófilos de células mieloides más inmaduras. Traducen
una hiperproducción y maduración acelerada de los neutrófilos.
Las vacuolas citoplasmáticas (cuyo contenido es grasa que
ha sido removida por el alcohol metílico en la fijación del frotis
CAPfTU LO 39 • Laboratorio clínico básico 1 545
de sangre) se pueden observar en sepsis por bacilos grammne-
gativos, hepatitis graves o necrosis tisulares extensas.
Las alteraciones nucleares más frecuentes se refieren a la
segmentación del núcleo, ya sea hiposegmentación, solo uno o
dos lóbulos (pseudo-Pelger), como en mielodisplasia; o hiperseg-
mentación (hipersegmentado, polisegmentado o pleiocariocito)
más de 5 lóbulos, como en la anemia megaloblástica (Figura
39-5) o mielodisplasia.
Alteraciones en el recuento de los leucocitos
Leucocitosis. Generalmente se produce en infecciones
bacterianas agudas (es un índice de gravedad), inflamaciones
agudas, cirugía, neoplasias, quemaduras, taxi nas, uremia,
tormenta tiroidea, infarto agudo de miocardio, hemólisis, he-
morragia aguda, postesplenectomía, necrosis tisular, leucemias
y enfermedades mieloproliferativas.
• Desviación a izqu ierda. Es el aumento de baciliformes sobre
el 4%, ocasionalmente, con algún juvenil; indica infección
aguda. Su núcleo adopta la forma de un bastón, con bordes
paralelos o ligeramente estrechados. La reducción de su
ancho en más del 50% o su estrangulación, los clasifica
como segmentados.
• Desviación a la derecha. Presencia solo de neutrófilos seg-
mentados maduros y frecuentes hipersegmentados.
Leucocitosis fisiológicas:
• Embarazo. Leucocitosis hasta 12 .000 x mm 3 , con aumento
de los segmentados y, ocasionalmente, algunos granulo-
citos inmaduros, especialmente en hiperemesis o toxemia
gravídica.
• Parto. Aumento de los leucocitos por neutrofilia progresiva
que, al iniciar el puerperio, fluctúa entre 10.000 y 30.000 x
mm 3 , especialmente en las primíparas. La contracción uterina
moviliza los neutrófilos hacia la circu lación. El hemograma
se normaliza hacia el séptimo día del puerperio.
• Edad . Al nacimiento, el recuento de leucocitos promedio
es 15.000 x mm 3 (llegando hasta 25 .000) . La neutrofilia
baja progresivamente en las dos primeras semanas de vida
(8.000 a 10.000). Luego se produce una linfocitosis que
alcanza su máximo al año y se mantiene hasta los cuatro
años. Después se mantiene un equilibrio entre neutrófilos
y linfocitos hasta alrededor de los 8 años, aumentando
progresivamente los neutrófilos, hasta llegar a la fórmula
del adulto alrededor de los 1O a 12 años. Los eosinófilos y
basófilos se comportan como en los adultos; a veces, hay
una discreta monocitosis.
• Estrés . Frente al estrés, la producción de adrenalina por
la médula suprarrenal y cortisol por la corteza suprarrenal '
producen una leucocitosis neutrofílica de hasta 20.000 x
mm 3 , hay demarginación de los neutrófilos de los vasos
sanguíneos y pasaje a la circulación de la reserva de neu-
trófilos medulares; hay linfopenia por linfolisis y, además,
disminución o desaparición de los eosi nófi los. El estrés
puede ser psicológico, físico (esfuerzos intensos, maratón,
parto, convulsiones), traumatismos violentos, extracción
dentaria, operaciones, anestesia, y hemorragia aguda o
crisis hemolítica.
546 1 SEMIOLOGÍA MÉD ICA • Parte V. Exámenes de laborato rio cl ínico y de expl oraci ón es pec ializada
Leucocitosis patológicas:
• Neutrofilia (aumento de neutrófilos). La causa más frecuente
son las infecciones bacterianas agudas por cocáceas, sobre
todo por gérmenes que producen supu ración (estreptococo,
estafilococo) , como también meningococo y neumococo.
En las infecciones agudas localizadas (flegmones, abscesos),
amigdalitis, erisipela, neumonía, periton itis, genera lmente por
cocáceas, son frecuentes leucocitosis de 15.000 a 30.000
x mm 3 , determinadas por la movil ización de los neutrófilos
marginados y la reserva medular (segmentados y bacilifor-
mes) , concomitante con la dism inución de los linfocitos (a
menudo absoluta) y de los eosinófilos, que suelen desaparecer
de la circulación . En infecciones severas, suele observa rse
mielocitos juveniles y neutrófi los.
En el período de recuperación de la infección reapa recen
los eosinófilos y aumentan los monocitos y linfocitos. En la
convalecencia suele haber una discreta eosinofi lia, linfocitosis,
monocitosis y tendencia a la leucopenia.
Puede observarse una leucocitosis neutrofílica como fenómeno
paraneoplásico en el cáncer de pulmón, en la recuperación de
una neutropenia o después de la administración de factores
estimu lantes de colonias gran ulocíticas (G-CSF) .
También se observa neutrofilia en quemadu ras o uso de
corticoides en dosis altas (prednisona > 40 mg/día) .
• Eosinofilia (aumento > 4 % o > 350 x mm 3 ). Las causas
principales son: parasitosis tisulares (distomatosis, triquinosis,
hidatidosis, larva migrans) , alergias y fármacos y, en menor
grado, parasitosis intestinales.
- Parasitosis tisula res. En la distomatosis es frecuente
encontrar eosinofil ia del 20% al 50%, con leucocitosis
de 10.000 a 40 .000 x mm 3 y algunos eosinófilos ba-
ciliformes. En la triquinosis, la eosinofilia suele ser algo
más baja , 20% al 30%. Aparece generalmente al fin de
la primera semana , alcanza su máximo en la tercera o
cuarta semana y puede persistir hasta 2 a 3 años, en
menor cantidad. Puede faltar en casos muy graves.
En el quiste hidatídico (equinococosis), la eosinofi lia es
menor que en las parasitosis anteriores ( 10%-20%), pero,
si el quiste se rompe o fisura a los bronquios o al peritoneo,
esta se eleva. En la cisticercosis cerebra 1, la eosinofi Iia es
del 10% al 30% y desaparece al enquistarse el parásito.
La larva migrans de la Toxocara catis y canis determina
hepatoesplenomegalia , fiebre y leucocitosis de 60.000 a
150.000 x mm 3 , con eosinofilia del 30% al 60%, con
discreta proporción de eosinófilos inmaduros. La reacción
de enzimo-inmunoensayo (ELISA) es diagnóstica. En el
síndrome de Loeffler, etapa pulmonar de la infección , la
eosinofilia fluctúa entre el 10% y el 30%, con discreta
leucocitosis (10.000 a 15.000) y persiste 3 a 4 semanas,
tiempo que dura el ciclo evolutivo pulmonar del parásito.
En la amebiasis intestinal la eosinofi lia es discreta (6% a
10%) e inconstante, sin aumento notable de los leucocitos.
En toxoplasmosis ganglionar la eosinofilia es discreta (6%
a 8%) en un quinto de los casos, asociada a linfocitosis, a
menudo relativa y en algunos casos con linfocitos reactivos,
tipo Downey.
- Parasitosis intestinal. Generalmente, la eosinofilia es
moderada, 10% a 15% en áscaris, oxiuros, tenias,
amebas. La lsospora belli puede producir niveles de hasta
el 20%; el anquilostoma duodena/is del 30% al 40%; y
el Strongiloides hasta 40% al 50%, con leucocitosis de
30.000 a 60.000 neutrófilos x mm 3 .
- Eosinofilia de las enfermedades alérgicas. Asma, fiebre
de heno, edema de Quincke y polínicas en genera l, en-
fermedad del suero.
- Dermatopatías. Urticaria, prú rigo, dermatitis herpetiforme.
- Infecciones. Solo se observa en la escarlatina y el eritema
poliformo, estreptococias y convalecencia de las enferme-
dades infecciosas.
- Fármacos . El listado es largo, pero en general son mo-
deradas, como antibióticos: pen icil ina, cefalosporinas;
antituberculosos, como rifampicina; antiinflamatorios no
esteroidales; sales de oro; heparina , etcétera.
- Mesenquimopatías. Poliarteritis nodosa, endocrinopatías
como en la enfermedad de Addison, la eosinofilia es leve.
- Enfermedades hematológicas. Linfoma de Hodgkin: 20%
de los casos, presenta eosinofilia leve 6% al 10%.
- Síndromes mieloproliferativos crónicos, como leucemia
mieloide crónica. Generalmente asociada a basofilia.
- Síndrome de hipereosinofilia idiopática . La eosinofilia varía
del 30% al 60%, con leucocitosis de 20.000 a 100.000
x mm 3 , con algunas formas jóvenes, inclusive mielocitos.
La infi ltración eosinofílica compromete la mayoría de los
parénquimas, hígado, bazo, corazón, pulmones, riñón,
prod uciendo insuficiencia en el los, además de la piel, tubo
digestivo, sistema nervioso centra l y periférico. Es difícil
de diferenciar de los síndromes mieloproliferativos. De
curso fata l, evoluciona en 6 meses a 3 años, au nque la
supervivencia ha aumentado con el empleo de corticoides,
drogas citotóxicas, o inhibidores de ti rosina quinasa .
• Basofilia. Se observa en los síndromes mieloproliferativos,
como la leucem ia mieloide crónica, especialmente en la fase
acelerada ( > 20%).
• Linfocitosis. En los niños es normal una linfocitosis del 40%
al 50%, con leucocitosis de 10.000 a 12.000 x mm 3 , que
persiste hasta al rededor de los 4 a 5 años, llegando a valores
de adulto a los 1O a 12 años.
Las causas más frecuentes son infecciones virales como
varicela, rubéola, sarampión, parotiditis, hepatitis, virus de
inmunodeficiencia humana (VIH), citomegalovirus (CMV),
virus Ebstein-·Barr (EBV) en la mononucleosis infecciosa.
En la coqueluche ("tos convulsiva") los linfocitos son pequeños
y en la mononucleosis infecciosa son grandes, hiperbasófilos,
denom inados "de Downey".
Se observa una leve linfocitosis en la convalecencia de las
infecciones, junto con una monocitosis, signo de buen pro-
nóstico. También se observa linfocitosis discreta en pacientes
esplenectomizados. En neoplasias como leucemia linfocítica
crónica/linfoma li nfocítico, los li nfocitos son pequeños, ma-
duros, o medianos, con cromatina gruesa.
• Monocitosis. Las causas más frecuentes son infecciones
bacterianas, en especial en el período de recuperación,
TBC caseosa, endocarditis subaguda y sífilis. También en
enfermedades parasitarias (malaria) o protozoa rias, linfoma
de Hodgkin avanzado, postesplenectomía y en cánceres
necrosados (15%-20%).

Leucopenia. Una disminución de leucocitos circu lantes se
observa en infecciones virales, gripe, sarampión, parotiditis,
tu bercu los is, fiebre tifoidea, síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SI DA), hepatitis aguda, hiperesplenia, cirrosis he-
pática e hipertensión portal, mesenquimopatías, como lupus
eritematoso sistémico (LES), aplasia medular, drogas, anemia
pern ICIOSa.
• Las sepsis graves por bacterias gramnegativas producen
leucopenia por consumo de neutrófilos, con desviación a
izquierda proporcional a su severidad.
• Leucopenia por fármacos. Cualquier fármaco o droga es
potencialmente depresor de la granulopoyesis, pud iendo
llegar a la agranulocitosis.
• La diálisis extracorpórea produce neutropenia a los 5 minutos
de su inicio, coexiste con un aumento de los baciliformes
y persiste por una hora. Se debe a secuestro de neutrófilos
por el pulmón.
• Estrés. Se observa con frecuencia en mujeres jóvenes de
personalidad tensa y ansiosa. Puede variar entre 2 .000
a 4.000 leucocitos x mm 3 , con una fórmula leucocitaria
conservada.
Eosinopenia. En el período de estado de las infecciones
bacterianas, especialmente en sepsis y supuraciones, excepto
en estreptococias exantemáticas (escarlatina, eritema poi imorfo),
infecciones vira les y en el inicio de la fiebre tifoidea. También por
el estrés, físico o emotivo, tratamiento con adrenalina, ACTH,
insulina e histamina.
Li nfopen ia. En el período agudo de la mayoría de las en-
fermedades infecciosas, asociada a neutrofi Iia, especial mente
,
por cocaceas.
También, se observa después de quimio y radioterapia,
posterior a la administración de ACTH o corticoides, linfoma
de Hodgkin avanzado, SIDA, TBC miliar y LES.
Reacción leucoerit roblástica y leucemoide. Son cuadros
que simulan una leucemia por el pasaje a la circulación de un
número considerable de granulocitos inmaduros y eritroblastos,
en la reacción leucoeritroblástica, o solo de granulocitos en
la reacción leucemoide. La hiperleucocitosis puede alcanzar
30.000 - 40.000 x mm 3 .
La reacción leucoeritroblástica se puede observar en la
recuperación de una agranulocitosis, respuesta a G-CSF, ane-
mias agudas por hemorragias o crisis hemolíticas. También en
metástasis de la médula ósea por un tumor sólido como cáncer
de próstata u otro.
La reacción leucemoide, como fenómeno paraneoplásico, se
observa ocasionalmente en cáncer pulmonar.
PLAQUETAS
El recuento normal de plaquetas es de 150.000 a 400.000 x
mm 3 (Tab la 39-1). Ocasionalmente en casos en que la muestra
de sangre está coagulada, los equipos automáticos pueden
informar recuentos disminuidos de plaquetas. En este caso, la
observación del frotis sanguíneo, muestra acúmulos plaquetarios.
CAPITULO 39 • Laboratorio clínico básico 1 547
Trombocitosis. Es el aumento del número de plaquetas.
Ocurre cuando hay rápida regeneración de sangre posterior a
hemorragia aguda o hemólisis, infecciones agudas especial-
mente su pu radas, fracturas, poseí rugía, insuficiencia renal,
esplenectomía, anemia por déficit de fierro, artritis reumatoi -
dea y otras enfermedades del colágeno o en enfermedades
mieloprol iterativas.
Un incremento abrupto en el número de plaquetas, puede
deberse a una neoplasia oculta, como síndrome paraneoplásico.
Trombocitopenia. Es la disminución del número de pla-
quetas bajo 140.000 x mm 3 . Con recuentos bajo 50.000 x
mm3 aumenta el riesgo de sangrado y bajo 20.000 el riesgo
es francamente mayor. Las causas pueden deberse a:
• Disminución de la producción: infiltración medular, fibrosis,
fa lla medu lar, aplasia, drogas, quimio o radioterapia, alcohol,
infecciones virales o trombopoyesis ineficaz en la anemia
megaloblástica o mielodisplasia.
• Aumento de la destrucción por causas no inmunes o inmunes.
Causas no inmunes son las trombocitopenias observadas en
la sepsis, SIDA, vasculitis, síndrome hemolítico-urémico, coa-
gulación intravascular diseminada, púrpura trombocitopénico
trombótico, prótesis intravasculares. Las causas inmunes
pueden ser primarias o secundarias; primaria en el púrpura
trombocitopénico inmune y secundarias a infecciones virales,
bacterianas y fármacos.
• Secuestro esplénico, en la hipertensión porta l.
VELOCIDAD DE ERITROSEDIMENTACIÓN
M.E. Cabrera• R. Etcheverry
Los eritrocitos circulan en los vasos arrastrados por la corriente
sanguínea en suspensión estable, rechazándose por sus cargas
eléctricas negativas, en equilibrio con las proteínas del plasma
(globulinas y fibrinógeno, principalmente).
La velocidad de eritrosedimentación o sedimentación (VHS)
se mide en una columna vertical donde se coloca sangre
venosa citratada: los eritrocitos se atraen, agregándose en
pilas de monedas y descienden por su propio peso, con una
rapidez va riable. La lectura se hace en 1 hora. Mientras
más rápido se agrupen y bajen en la col umna, mayor será
la VHS. La VHS normal es 3 a 1O mm en la primera hora
en el hombre, y 4 a 15 mm en la mujer. Esta escasa caída
normal, se debe a que las cargas eléctricas negativas de los
eritrocitos los mantienen separados. Puede utilizarse otros
anticoagulantes, excepto heparina, porque esta acelera la
sedimentación globular.
La temperatura corporal influye poco en la VHS, excepto
cuando existen crioaglutininas en títulos elevados (anemias
hemolíticas por crioaglutininas) , pues la fijación de ellas en los
eritrocitos determina una aceleración de la sedimentación: 60
a 100 mm. En las crioglobulinemias sucede lo contrario: la
velocidad de sedimentación elevada va disminuyendo a medida
que la temperatura baja, siendo a menudo normal a 4ºC, por
gelificación de globulinas plasmáticas muy aumentadas que se
oponen a la sedimentación de los eritrocitos.
548 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte V. Exámenes de laboratori o clínico y de ex ploración es pecial izad a
•
En el recién nacido, por la poliglobulia y disminución del
plasma, la VHS es 1 mm en 1 h, pero alrededor del año de edad,
se iguala con la del adulto. En los ancianos también aumenta
y se considera normal hasta 20 mm .
ALTERACIONES FISIOLÓGICAS V PATOLÓGICAS
DE LAVHS
Hay circunstancias fisiológicas que alteran la sedimentación.
El embarazo la eleva a partir del tercer mes, pudiendo llegar a
40 a 50 mm en la primera hora, por aumento de la globu lina
alfa 2 y del fibrinógeno y, aún más, durante el puerperio.
Las variaciones patológicas de la VHS están condicionadas
por dos factores: los eritrocitos y las proteínas plasmáticas
(globulinas, glicoproteínas y fibrinógeno).
Los eritrocitos influyen sobre la sedimentación por su número:
en la policitemia (esencial o por altura), con hematocrito >
50%, la sedimentación no sobrepasa 1-2 mm. En las policite-
mias secundarias a tumores malignos, la sedimentación está
aumentada.
La sedimentación elevada en las anemias hipocromas debe
hacer sospechar la presencia de un cáncer (especialmente
colon derecho, estómago, útero). En las anemias hemolíticas,
la sedimentación es normal o moderadamente elevada y en la
anemia perniciosa (carencia de vitamina B12) la sedimentación
se acelera , a veces marcadamente, por el mayor volumen y
peso de los megalocitos.
Sin embargo, las proteínas plasmáticas son las que más
influyen sobre la sedimentación, como las globulinas alfa 2 en
las infecciones agudas y el embarazo, y la proteína C reactiva,
el fibrinógeno y la gammaglobulina, en las infecciones.
La sedimentación se eleva en infecciones graves (neumonía,
pielonefritis, colecistitis aguda, supuraciones, sepsis), mesenqui-
mopatías, postoperatorio inmediato o cánceres metastásicos. En
las infecciones agudas, la sedimentación demora tres a cuatro
semanas en normalizarse, más tiempo que la leucocitosis y la
fórmula leucocitaria.
La sedimentación globular está muy elevada, > 100 mm
en la primera hora, en las disproteinemias (macroglobulinemia,
mieloma) y en la anemia hemolítica autoinmune.
APLICACIÓN DE LA VHS EN CLÍNICA
Este examen ha perdido importancia relativa frente a otros
métodos diagnósticos y de seguimiento más eficaces y especí-
ficos. Sin embargo, aún es una herramienta clínica útil, simple
y de bajo costo.
Tiene utilidad en el diagnóstico y la evolución de patologías
reumatológicas e infecciones graves, en el diagnóstico diferencial
de tumores benignos o malignos y en la evolución del tratamiento.
Pese a ser inespecífica, una VHS elevada indica una per-
turbación orgánica de la salud y obliga al clínico a investigar
la causa . En muchos casos, su normalización es un índice útil
de remisión, y aun de curación. Por otra parte, hay que tener
presente que una sedimentación normal no excluye la existencia
de una afección orgánica.
PROTEÍNA C REACTIVA
M. Wolff
La proteína C reactiva (PCR) es una proteína plasmática circu-
lante sintetizada por el hígado en respuesta a diversas citoquinas
proinflamatorias liberadas en procesos inflamatorios y de daño
tisular, principalmente las interleuquinas 1 y 6 y el factor de
necrosis tumora l. Juega un rol en la activación de la cascada
inflamatoria (sistema del complemento) y de la coagu lación. Se
le considera un reactante de fase aguda, una de las proteínas
prontamente sintetizadas en el hígado frente a las situaciones
fisiopatológicas mencionadas, y es de fácil medición cuantitativa .
Su producción es muy temprana, a las 6 horas de iniciado
un proceso agudo gatillante, y alca nza su máximo en 48 horas,
con una vida media constante de alrededor de 18 horas. En la
medida que el proceso inflamatorio va cediendo o se controla,
los niveles de PCR descienden rápidamente, lo que la diferencia
de las alteraciones de la velocidad de sedimentación (VHS) cuya
elevación es más lenta y persistente (la velocidad de sedimenta-
ción está influenciada por procesos inflamatorios, pero también
por el recuento de eritrocitos, los niveles circulantes de fibrinó-
geno y de las inmunoglobulinas, entre otros) (ver Velocidad de
eritrosedimentación, p. 547) . En caso de inflamación crónica
la elevación de la PCR es menor, pero sostenida. Los procesos
desencadenantes de su producción son muy diversos e incluyen
infecciones, la mayoría de las enfermedades inmunoinflama-
torias, tumores, trauma (incluido el quirúrgico) y la necrosis
tisular (incluido el infarto miocárdico y la pancreatitis aguda).
El nivel plasmático de PCR en personas sanas es hasta 10 mg/L
(percentil 99) y su elevación es directamente proporcional al
grado de inflamación.
UTILIZACIÓN EN CLÍNICA
Los niveles más altos de PCR se observan en las sepsis bacte-
rianas, lo que ha llevado a un uso masivo para documentar o
descartar esa condición y decidir el inicio empírico de antibió-
ticos. En el área pediátrica , en particular neonatal, es donde
más se utiliza con este fi n, incluso para diferenciar cuadros
febriles de aspecto infeccioso de etiología viral (niveles más
bajos de PCR) de los bacterianos (niveles más altos). Esta
experiencia, presentada en muchos estudios aislados, pero
no validada en revisiones sistemáticas ni en metaanálisis, ha
llevado a utilizarla con el mismo fin en la evaluación de cuadros
febriles o síndromes sépticos de adultos, en donde hay menor
validación aún. Tanto en la experiencia pediátrica como en la
de adultos no se ha podido consensuar un nivel de corte que
tenga sensibilidad y especificidad útiles en casos ind ividuales,
si no se toma en cuenta el entorno clínico, epidemiológico y de
laboratorio adicional. Se puede considerar que la determinación
de niveles de PCR con este fin, que es práctica habitual, está
muy sobrevalorado y sobreuti lizado, llevando al uso excesivo
tanto de terapia antibiótica, como de evaluación de laboratorio
adicional y la decisión de hospitalizar al paciente. La mayor
parte de las veces en que el examen está muy alterado y hay
sepsis, el diagnóstico sindromático de esta condición (ej . : sín-
drome séptico pulmonar, abdominal, meníngeo, pielonefrítico
o de tejidos blandos) se podría haber hecho con la anamnesis,

el examen físico y otros exámenes rutinarios. Como valor único
tiene sensibilidad y especificidad insuficientes. De hecho, en
textos clásicos, tanto de medicina interna (Harrison's: Principios
de Medicina Interna 15ta edición) como de infectología (Mandell,
Douglas y Bennet: Principios y Práctica de Enfermedades
Infecciosas , 7ma edición) apenas se le menciona y no en el
contexto infectológico. Sin embargo, el examen puede tener
cierta utilidad para "monitorear" el tratamiento de cuadros in-
fecciosos ya establecidos y en terapia antimicrobiana, siempre
en conjunto con otras variables clínicas, en donde se espera su
descenso asociado a la resolución del cuadro.
Otra área importante en el uso de la PCR es la evaluación del
riesgo de patología cardiovascular aterosclerótica . Desde que
sabemos que la inflamación crónica juega un rol fisiopatológico
importante en la generación de la aterosclerosis, se ha visto
que hay una relación entre niveles elevados de PCR, en este
caso muy por debajo de los medibles en inflamación aguda,
y el riesgo cardiovascular. Se postula que la PCR no solo sería
un marcador del proceso sino que también estaría involucrada
en su génesis. Para ello se utiliza la determinación de PCR
ultrasensible, y niveles superiores a 1O mg/L mantenidos en
el tiempo determinan un mayor riesgo, los que si están suma-
dos a factores de riesgo adicionales pueden hacer prudente la
implementación de medidas de prevención secundaria de pa-
tología cardiovascular. Pero es principalmente una herramienta
epidemiológica más que clínica.
Recientemente se ha identificado otro biomarcador, la pro-
calcitonina (PCT), con el mismo propósito de la PCR para la
evaluación de procesos infecciosos. La PTC es la prohormona de
la calcitonina , normalmente prod ucida en mínimas cantidades
por la tiroides. En condiciones de inflamación aguda es producida
por el hígado y las células mononucleares sanguíneas, ante la
liberación de las mismas citoquinas que estimulan a la PCR.
Su aumento parece tener mejor sensibi lidad y especificidad que
la PCR frente a un cuadro infeccioso bacteriano, pero no tanto
como para considerarla un parámetro útil en casos individuales.
EXAMEN DE ORINA V MEDICIÓ~
DE LA VELOCIDAD DE FILTRACION
GLOMERULAR
E. Roessler • E. Katz
El examen de orina es el examen de laboratorio más antiguo,
simple y útil en la práctica clínica y debe ser considerado
prácticamente como una extensión del examen físico por la
riqueza y validez de los datos que aporta, especialmente en
los enfermos renales.
Ya nos hemos referido a la observación macroscópica de la
orina; ahora, nos abocaremos a las determinaciones químicas más
habituales y, especialmente, al examen del sedimento urinario.
Obtención de una muestra apropiada. El primer punto
a considerar es la obtención de una muestra apropiada, para
poder dar todo su va lor a los hallazgos. La orina a examinar
debe ser idealmente fresca, ácida y concentrada , lo que se
consigue solicitando al enfermo una muestra de la primera
orina de la mañana, después de una restricción nocturna de
CAPÍTULO 39 • Laboratorio clínico básico 1 549
la ingesta de líquidos. En un frasco limpio se recogerá el se-
gundo chorro miccional, con lo que se evita la contaminación,
especialmente en la mujer. Por último, la muestra debe ser
examinada en el menor plazo posible para evitar cambios en
el pH, que puede determinar la destrucción de los elementos a
observa r, especialmente los cilindros, además de favorecer la
multiplicación bacteriana.
EXAMEN DE LA ORINA (UROANALISIS)
Análisis físico y químico
A las alteraciones del aspecto de la orina (examen macroscópico)
nos referimos en el capítulo Síntomas y signos urinarios (ver
p. 133). Aquí describi remos su análisis físico y químico.
pH urinario. No existe en realidad un pH que pueda con-
siderarse normal: puede variar entre 4, 5 y 8, O dependiendo
de la aIi mentación y del estado ácido-básico del i nd ivid uo.
Habitua lmente, con nuestra alimentación omnívora, el pH de
la orina es ácido, entre 5, Oy 6, O. Una orina persistentemente
alcalina puede deberse a un defecto de acidificación tubular
(acidosis tubular renal) o a una infección con gérmenes que
desdoblan la urea urinaria (Proteus mirabilis).
La presencia de un pH ~ 6, O en primera orina emitida en
la mañana medido con electrodo de pH, en presencia de un
pH arterial ácido, es decir < 7, 38, hace el diagnóstico de
acidosis tubular distal.
Densidad. La densidad urinaria traduce la concentración de
la orina. Normalmente puede variar entre 1.002, máxima mente
diluida, a 1.030, máximamente concentrada, dependiendo
del estado de hidratación del individuo. Las alteraciones de la
dilución y concentración fueron ana lizadas previamente.
Proteinuria. La orina normal no contiene proteínas en cantidad
suficiente como para ser detectadas con los métodos utilizados
habitualmente. El más antiguo y popular es el de acidificación
y calentamiento, en el que, tras agregar unas gotas de ácido
acético, se calienta la orina en un mechero de Bunsen. La orina
normal permanece transparente; la aparición de turbidez significa
la presencia patológica de proteína, que se informa entre una
y cuatro cruces, dependiendo de la intensidad de la turbidez
observada . Actualmente, están en boga las determinaciones
con tiras reactivas (Dipstick) que utilizan azul tetrabromofenol
que cambia de color en presencia de proteínas. Las proteínas
anormales, como la de Bence-Jones que se excreta en los
enfermos con mieloma múltiple, no reaccionan con estas tiras
reactivas, pero sí dan positividad con el método de acidificación
y calentamiento.
Microalbuminuria. El examen de orina corriente mide
proteinuria total. En condiciones normales, la excreción diaria
de proteínas es 80 + 24 mg/día, de las cuales el 50% está
formado por la proteína de Tamm Horsfall, una mucoproteína
secretada por la rama ascendente gruesa del asa de Henle. La
albúmina da cuenta solo del 15% de la proteinuria total, esto
es, una excreción diaria menor de 15 mg/día.
550 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte V. Exámenes de laboratorio clínico y de exploración especializada
•
En los períodos precoces de daño glomerular, especialmente en
diabetes mellitus e hipertensión arterial, la excreción de albúmina
aumenta sobre lo normal, pero aún en valores muy bajos para
ser detectados por los métodos químicos clásicos o el Dipstick.
Se requiere entonces de métodos para medir albuminurias muy
bajas: ~ 20 mg/dL as 200 mg/24 h, ya que los métodos clási-
cos solo detectan valores ~ 200 mg/24 h, es decir, diez veces
mayores que los necesarios para encontrar daño glomerular
precoz, particularmente en la nefropatía diabética. La presencia
de estos valores minúsculos de albuminuria se denomina micro-
albuminuria, detectables con técnicas de radio inmunoensayo o
Elisa. Se define como microalbuminuria (MAU) a la excreción
de albúmina sobre el rango normal, pero por debajo del nivel de
albuminuria evidenciable por los métodos corrientes del labora-
torio. Esto equivale a una excreción persistente de albúmina en
concentraciones mayores de 20 mg/L, o 30 a 300 mg/día, o 20
a 200 µg/min. Es muy útil expresar la microalbuminuria como
una relación microalbuminuria/creatininuria en una muestra
aislada de orina, evitando así los errores eventuales en una
recolección prolongada, lo que, además, ahorra tiempo. Una
excreción de albúmina entre 30 y 300 mg/g de creatinina/día
sugiere la presencia de microalbuminuria.
Glucosuria Normalmente, la totalidad de la glucosa filtrada
en los glomérulos renales es reabsorbida en los túbulos proxi-
males, por lo que la orina no contiene glucosa. En cond iciones
patológicas diversas (diabetes mellitus, diabetes rena l, etc.),
aparece glucosa en la orina, que puede ser evidenciada por
métodos químicos (reactivo de Benedict) o por tiras reactivas
(glucosa-oxidasa). Estas últimas son específicas para glucosa;
en cambio, la reacción de Benedict da también positividad
con otros azúcares y otras sustancias reductoras. La cantidad
de glucosa que aparece en la orina va desde miligramos a
gramos en casos de diabetes mellitus descompensada, lo que
produce además un alza considerable de la densidad urinaria,
a 1.030 o más.
Cuerpos cetónicos. Son intermediarios de la oxidación de
los ácidos grasos, que normalmente son totalmente metaboli-
zados y no aparecen en la orina. Cuando su producción está
aumentada, como en la cetoacidosis diabética o en la cetosis
de ayuno, aparecen en cantidades variables en la orina. Pueden
ser determinados por métodos químicos (reacción de Lange) o
con ti ras reactivas.
Hemoglobina. La orina normal no contiene hemoglobina
ni sangre que pueda ser detectada por los métodos químicos
habituales. La presencia de hemoglobina libre, mioglobina o
sangre, puede ser evidenciada por la reacción de benzidina, que
da un color azul en presencia de cualquiera de estas condiciones.
Para diferenciar entre hemoglobina y mioglobina sin recurrir a
exámenes sofisticados, puede observarse el plasma sanguíneo:
se verá teñido en el caso de la hemoglobina (hemoglobinemia)
y se verá claro en el caso de la mioglobina (mioglobinemia).
Esto puede explicarse por el menor peso molecular de esta
última, lo que permite su filtración más completa a nivel del
riñón y, por lo tanto, su desaparición más rápida del plasma
sanguíneo. A su vez, la hemoglobinuria puede ser diferenciada
de la hematuria porque la primera tiñe la orina, pero sin afectar
su transparencia; en cambio, la hematuria le da, además, un
aspecto turbio, debido a la presencia de los elementos figurados
(hematíes) . Las causas más frecuentes de hematuria han sido
anal izadas previamente.
Bi li rrubina. Aparece en la orina cuando existe un aumento
de la concentración de la bi lirrubina conjugada en el plasma.
Puede ser detectada por la reacción de Fouchet, directamente
o mediante tiras reactivas.
Urobil inógeno. Es un cromógeno derivado de la bilirrubi-
na. Aparece en condiciones patológicas, tales como la anemia
hemolítica o enfermedades hepáticas. Se determina con el
reactivo de Ehrlich.
Examen microscópico del sedimento urinario
Es la parte más importante del examen de orina, ya que equi-
vale a una "biopsia exfoliativa" del riñón y puede contener
elementos que provienen de diversos segmentos del aparato
urinario, desde el gloméru lo al meato (Figuras 6-2, 23-2 y 39-11).
Insistimos en la recomendación de que sea el médico el que
observe el sedimento del enfermo a su cuidado en una orina
fresca, ácida y concentrada, para obtener así el máximo de
información posible. Esto, especialmente, en el caso de los
pacientes renales, en que la observación del sedimento uri-
nario proporciona más información que ningún otro examen,
inclu ido el examen físico; por lo tanto, no conviene confiarlo a
otra persona, por idónea que sea. Una analogía válida sería la
de un cardiólogo que confiara la auscultación de su enfermo a
un tercero que le remitiera un informe escrito. Solo el médico a
cargo podrá buscar, con empeño y persistencia, los elementos
del sedimento urinario que tengan especial importancia en el
enfermo en cuestión.
El examen del sedimento urinario se realiza centrifugando
10 a 15 mL de orina fresca en un tubo cónico a 1.500 a 2.500
rpm por 5 minutos. El sobrenadante se elimina completamente
y el sedimento se resuspende, suavemente, en las pocas gotas
de orina restantes en el fondo del tubo; de él, se toma una
muestra con una pipeta Pasteur para depositar una gota en un
portaobjeto que se cubre con un cubreobjeto; esta muestra se
examina en el microscopio a 100 y 400 aumentos: se recorre
cuidadosamente la preparación, especialmente hacia los bordes
del cubreobjeto donde, por el mayor grosor de la capa líquida, se
cuentan con mayor facilidad los cilindros cuando son escasos.
La muestra se exami na bajo luz reducida con la lente de baja
potencia y bajo luz intensa con la de alta potencia . Esto último
se usa para cuantificar los elementos figurados que se observen,
los que se expresan según su número por campo mayor (PCM).
Ejemplo: 1O glóbulos rojos PCM. Se deben buscar en forma
dirigida y reconocer: hematíes, leucocitos, células epiteliales,
cilindros, cristales, bacterias, hongos, tricomonas o cualquier
otro elemento que pueda ser de utilidad en el diagnóstico de la
enfermedad existente.
Hematíes. La orina normal no contiene hematíes en can-
tidad apreciable. Ocasionalmente, pueden observarse escasos

Figura 39-11. Algunos hallazgos patológicos en el sedimento de orina. A: Cilindro hialino. B: Cilindro granuloso. C: Gota de grasa que con luz
polarizada toma aspecto de Cruz de Malta. D: Cuerpos ovales grasos.
hematíes, considerándose normal la presencia de hasta 2 hema-
tíes por campo mayor (400 aumentos) . Cantidades superiores
se consideran patológicas y traducen un sangrado en cualquier
nivel del tracto urinario. En la actualidad, algunos laboratorios
examinan el sedimento de orina por citometría de flujo , método
con el cual son va lores normales hasta 15 glóbulos rojos por µL.
Si la hematuria es de origen glomerular, se observarán
glóbulos rojos dismórficos en los cuales hay alteraciones de
la pared celular, con herniaciones del citoplasma en forma de
espículas, abombamiento de la pared y cambios en la forma
normal del eritrocito: ejemplo, eritrocito piriforme. El examen
del sedimento urinario en un microscopio de fases contrastadas
es el método más específico para buscar dismorfias del glóbulo
rojo. Más del 7% de hematíes dismórficos sugiere, fuertemente,
una hematuria glomerular. En cambio, si la hematuria es de
origen urológico, la presencia de glóbulos rojos frescos, con
pared celular intacta, es consistente con ese nivel de origen.
Leucocitos.. No se observan en una orina normal, pero
pueden encontrarse hasta 2 leucocitos por campo mayor (con
citometría de flujo es normal observar hasta 1O leucocitos por
µL), especialmente en la mujer. Cantidades mayores traducen
la presencia de inflamación del tracto urinario, generalmente
infección bacteriana, especialmente si se acompañan de gló-
bulos de pus y de placas de pus. Además de las infecciones,
otras afecciones inflamatorias no infecciosas, como las nefritis
intersticiales, urolitiasis y glomerulitis aguda, pueden producir
leucocituria. En el caso de la nefritis intersticial aguda, una
CAPÍTULO 39 • Laboratorio clínico básico 1 551
proporción importante de los leucocitos está constituida por
eosinófilos, que pueden evidenciarse mediante tinción de Wright.
Cuando se investiga una piuria es indispensable descartar la
contaminación y, por lo tanto, en la mujer debe obtenerse una
orina de segundo chorro y con tapón vaginal.
Células epiteliales. Las de mayor importancia son las células
epiteliales descamadas de los túbulos renales. Se distinguen
por ser redondas o piriformes, de mayor tamaño que los leu-
cocitos y con un núcleo único grande y visible. Se observan
en las enfermedades glomerulares y tubulares agudas. Cuando
están llenas de gotitas de grasa, constituyen los denominados
cuerpos grasos ovales, característicos del síndrome nefrósico.
Pueden observarse, normalmente, células epiteliales de la vía
excretora, generalmente grandes y poligonales y que no tienen
significado patológico.
Cilindros. Representan moldes de material proteico formados
en los tú bulos renales (ver Figura 39-11) . El material proteico
está formado por la proteína de Tamm Hosfa/1 y, en su interior,
puede haber elementos figurados como glóbulos rojos, leucocitos
o células epiteliales. La presencia de estos elementos figurados
dentro de un cilindro, certifica que son de origen renal y que,
durante su tráfico por el túbulo, se aglutinaron en un molde
proteico, por lo que se puede excluir que se formaron en las
vías urinarias. Esta es la razón por la cual un cilindro hemático
certifica que una hematuria es de origen glomerular y no está
producida por una enfermedad de las vías urinarias, como un
552 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte V. Exámenes de laboratorio clínico y de exploración especializada
•
cálcu lo, infección o tumor. En oportunidades, dentro del cilindro
hay material graso, hecho específico de una enfermedad glo-
merular que cursa con un grave trastorno de la permeabilidad
de la pared capilar: síndrome nefrótico.
Ci Ii nd ros hialinos. Son los más simples, frecuentes y menos
específicos, ya que pueden encontrarse en múltiples circuns-
tancias, tales como ejercicio físico, fiebre, deshidratación,
empleo de diuréticos o medios de contraste radiológico. Están
constituidos por la precipitación de una mucoproteína de origen
tubular, denominada proteína de Tamm-Horsfall. Se ven como
cilindros muy poco refringentes, de bordes rectilíneos y extremos
redondeados; deben ser observados con poca luz.
Cilindros epiteliales. Son cilindros en que la matriz proteica
ha incluido en su interior las células del epitelio tubular, desca-
madas en el lumen. Se observan en las afecciones glomerulares
y tubulares agudas.
Cil indros granulosos. Representan cilindros en que las cé-
lulas epiteliales se han desintegrado y pueden ser de gránulos
gruesos o finos. Los cilindros de gránulo grueso y pigmentado
son característicos de la necrosis tubular aguda, lo que ayuda
a diferenciarla de la insuficiencia renal aguda prerrenal.
Cilind ros hemát icos. Están constituidos por hematíes o
sus restos en el interior de un cilindro. Se caracterizan por su
color amarillento, propio de la hemoglobina. Puede verse en
ellos, ya sea hematíes relativamente bien conservados o en
diferentes etapas de destrucción, o solamente la coloración
de la hemoglobina. Su significado es el mismo y traducen con
certeza el origen glomerular de los hematíes. Son característicos
de las glomeru lonefritis (glomeru lonefritis postestreptocócica,
glomerulonefritis mesangial y membranoproliferativa, glomeru-
lonefritis lúpica). Ocasionalmente, pueden ser observados en
la nefritis intersticia I aguda y en la intoxicación por tetracloru ro
de carbono.
Cilindros leucocitarias. Están constituidos por leucocitos
incluidos en una matriz proteica. Traducen el origen renal de
los leucocitos. Se observan en la pielonefritis aguda, lo que
permite diferenciarla de la infección urinaria baja (cistitis agu-
da). Pueden ser observados también en otras inflamaciones
parenquimatosas, como la nefritis intersticial aguda e, incluso,
en la glomeru lonefritis aguda.
Ci Ii nd ros grasos. La presencia de gotitas de grasa (ésteres
de colesterol) dentro de un cilindro puede ser observada ocasio-
nalmente, en las diversas glomerulonefritis. Cuando los cilindros
grasos son abundantes, constituyen un hecho de importancia
en el diagnóstico del síndrome nefrósico. Se acompañan, gene-
ralmente de gotitas de grasa libre e incluidas dentro de células
epiteliales (cuerpos grasos ovales).
Cilindros céreos. Son cilindros muy refringentes de bordes
muy nítidos; semejan a trocitos de vidrio cortados. Se observan
en nefrópatas de larga evolución.
Cilindros en enfe rmedad renal crónica. Son cilindros
granulosos con diámetro 3 o 4 veces mayor que los cilindros
habituales. Traducen la existencia de túbulos renales dilatados,
como los que habitualmente se observan en nefropatías cróni-
cas, acompañadas de grados variables de insuficiencia renal.
Cristales. Pueden observarse en la orina de sujetos norma-
les. En las orinas con pH alcalino puede observarse cristales
de fosfatos, de aspecto semejante a un ataúd. En orinas con
pH ácido puede observarse cristales de ácido úrico y uratos de
forma rómbica u ovalada ("pelota de rugby"). Los cristales de
oxalato, también de observación frecuente en orinas normales,
tienen una forma característica de sobre de carta.
Especial importancia tiene la observación de cristales de
cistina, de forma característica, semejante a un núcleo benzé-
nico, ya que permiten diagnosticar la cistinuria, una enfermedad
metabólica hereditaria. Por último, numerosas drogas pueden ser
excretadas y precipitar en la orina en forma de cristales (sulfas,
aspirina, ácido ascórbico).
Otros elementos. Pueden observarse gérmenes, hongos
(especialmente Gandida albicans) y tricomonas, todos los cuales
pueden ser claramente diferenciados por su aspecto caracterís-
tico, descrito en los textos de microbiología.
Examen de orina rápido con tiras reactivas
(Dispstick)
Varios parámetros químicos y algunos marcadores citológicos
urinarios se pueden medir usando técnicas de química seca.
Existen tiras impregnadas con diversos reactivos que permiten
determinar y cuantificar el pH, la densidad, la presencia de
proteínas, glucosa, hemoglobina, nitritos, acetona, glucosa,
bilirrubina, urobilinógeno y leucocitos.
Esta tiras reactivas están disponibles comercialmente, son
relativamente baratas, basta una gota de orina y el examen
demora menos de 5 minutos. Todo esto permite practicar el
examen en la consulta médica.
LA UREMIA, LA CREATININA V EL CLEARANCE
DE CREATININA COMO MARCADORES
DE LA VELOODAD DE FILTRACIÓN
GL0MERULAR
Urea
De todas las funciones que cumple el riñón, la que más fácil-
mente podemos evaluar es su capacidad de depurar el medio
interno de sustancias tóxicas hidrosolubles.
Históricamente, los niveles de urea, por su fácil medición,
fueron usados como marcadores de función renal depuradora y,
conociendo sus niveles, era posible tener una idea cuantitativa
de cuán alterada estaba la función renal total. Posteriormente,
se obtuvo mayor exactitud midiendo los niveles de urea me-
diante ureasa, determinando el nitrógeno de la urea (nitrógeno
ureico [NU]).
Urea = nitrógeno ureico x 2, 14

La urea es eliminada exclusivamente por el riñón, por lo cual sus
niveles se relacionan estrechamente con la velocidad de filtración
glomerular (VFG). Los niveles de urea dependen, además, de la
ingesta de proteínas y el catabol ismo proteico. Por ello, con una
VFG constante, los valores de NU pueden variar según la ingesta
proteica y el estado metabólico. Un aumento de la urea dado por
mayor aporte proteico, hemorragia digestiva o hipercatabolismo,
sin existir deterioro de la función rena l, se denomina azotem ia,
para distinguirla de la uremia, término que se usa para denominar
un aumento del NU por deterioro funcional renal.
La depuración de urea depende de la filtración glomerular
y de su reabsorción tubu lar. Esta última varía en razón inversa
a la cantidad de fluido tubular por unidad de tiempo, por o
cua l el clearance de urea varía por este concepto, cosa que
no ocurre con el c/earance de creatinina (y creatininemia),
molécula no absorbida a nivel tubular. Por lo anterior, cuan-
do se reduce el fluido tubular aumenta más el NU que la
creatinina (Cr), ya que se ha deteriorado más el clearance
de urea (habrá mayor reabsorción de urea) que el de creatini-
na. Por lo tanto, la relación normal NU/Cr que es de 10-15/1
aumentará cuando baja el flujo urinario y cuando aumenta la
producción de urea como ocurre en las siguientes situaciones:
• Hipoperfusión renal (injuria renal aguda prerrenal).
• Injuria rena l aguda posrenal.
• Estados hipercatabólicos.
• Hemorragia digestiva .
Cuando la producción de creatinina es baja por una masa
muscu lar disminuida y la producción de urea es normal, la
relación nitrógeno ureico/creatinina será también mayor de 15/1.
Clearance de creatinina
El estudio que con mayor exactitud da una idea de la su-
perficie glomerular funcionante es la medición de la velocidad
de fi ltración glomerular.
Pa ra tener una idea de la velocidad de fi ltración glomerular
se puede seguir la concentración o medir la depuración de un
trazador, el que debe tener algunas características:
• En estado estable, debe tener una concentración constante.
• Su velocidad de producción, si es endógeno; o de infusión,
si es exógeno, debe ser constante.
• Rápida distribución en el volumen extracelular (VEC).
• No tener unión proteica.
• Eliminación 100% por fi ltración glomerular.
• No tener eli minación por vía extrarrenal.
• No ser secretado ni reabsorbido por el túbulo.
El clearance de un trazador con las características anteriores
dará una exacta idea de la VFG, ya que:
• La cantidad filtrada del trazador es igual a la excretada.
• La cantidad filtrada es: [P] x VFG.
• La cantidad filtrada es [U] x V.
• Luego: [P] x VFG = [U] x V.
• Si despejamos VFG :
VFG = UxV
p mala recolección de muestra.
CAPÍTULO 39 • Laboratorio clínico básico 1 553
U = Concentración urinaria
P = Concentración plasmática
V = Volumen de orina/minuto
Lamentablemente no hay una sustancia endógena que tenga
las características ideales de un trazador, pero hay algunas sus-
tancias exógenas con dichas propiedades y, entre ellas, la más
usada ha sido la inulina que, alcanzando una concentración
sanguínea constante, se elimina en forma constante solo por
filtración glomerular, sin ser manipulada por los túbulos renales.
Por tanto, el clearance de inulina mide exactamente la VFG.
No obstante, el clearance de inulina es poco practicable en
clínica, por lo que se reemplazó la inulina por otro trazador: la
creatinina, sustancia endógena, que habitualmente tiene una
concentración constante. No obstante, como la creatinina se
filtra y se secreta, su clearance es algo mayor que el de inulina,
aproximadamente 11 % más en personas normales, cifra que
aumenta a medida que progresa una insuficiencia renal , por lo
que, al disminuir la filtración, el porcentaje secretado será mayor.
De todos modos, este examen es un excelente indicador
clínico de función depuradora glomerular, teniendo como gran
limitante requerir una exacta recolección de orina. Una mala
recolección incide en el numerador de la fórmula.
Ejemplo: Hombre de 70 kg, con los siguientes valores de
laboratorio:
Creatinina plasmática = 1 mg/dL
Creatinina urinaria = 100 mg/dL
Volumen de orina = 1.440 mU24 h que traduce una diu-
resis de 1 mUmin
En este individuo el clearance será:
Clearance = l 00 x 1
1
Clearance = 100 mUmin
Si al mismo individuo se le hubiese recolectado mal la ori-
na, enviando al laboratorio 720 mL en vez de 1.440 mL, en
el laboratorio considerarán un V = 0,5 mUmin, por lo cual el
cálculo del clearance sería:
Clearance = 100 x 0,5
1
Clearance = 50 mUmin
Se puede hacer evidente que la recolección de orina fue
incompleta calculando la creatinina eliminada en 24 h, como:
CrU (mg/dL) x dL orina producidos en 24 h.
( Donde CrU es la concentración uri na ria de crea ti ni na).
Normalmente, el hombre elimina 20 mg/kg y la mujer 15
mg/kg.
Por tanto, en el ejemplo anterior, si el paciente pesaba 70
kg, cuando la recolección fue completa se obtuvo 1.440 mg/
creatinina en 24 h igual a 20,5 mg/kg = valor normal.
En cambio, cuando fue incompleta, eliminó solo 10,3 mg/
kg de creatinina en 24 h, valor que por sí solo apunta a una
554 1 SEMIOLOG ÍA MÉDICA • Parte V. Exám enes de laboratorio cl ínico y de exploración especializad a
Para obviar los problemas de recolección de orina, se han de-
sarrollado fórmulas que correlacionan en forma bastante aceptable
la creatinina con el clearance. La más exacta es la de Cockcroft:
C/earance de Cr = (140-Edad) x Peso
72 x CrP
En las mujeres, el resultado de este cálculo debe ser facto-
rado por 0,85.
Una limitación para calcular el clearance de creatinina a partir
de la creatininemia es la variación aguda de la VFG, antes de
que se alcance un estado estable. Un ejemplo extremo sería el
de un sujeto con creatinina plasmática de 0,9 mg/dl y c/earance
de 120 mUmin , el que por "x" motivo quede anéfrico. En el
minuto inmediatamente posterior a esa situación, su creatinina
continuará siendo 0,9, pero evidentemente el clearance es O
mUmin y no 120 mUmin, como daría el cálculo teórico. Esta
es la razón por la cual estas fórmulas deben ser empleadas en
sujetos con función renal estable.
Hoy se ha estandarizado el cálculo de la función renal mediante
fórmulas para obviar la recolección de orina en 24 h y a partir
de creatinina, corrigiéndola por marcadores de masa muscular:
raza, sexo y edad , derivar la VFG, como es la validada en el
trabajo MORO (modification of diet in renal disease):
VFG = 186 x (Pcr)-1·154 x (edad)-0 ·2º3 = mUmin/1, 73 m2 )
(En mujeres, factorar el resultado por O, 7 42)
Como esta fórmula es compleja de resolver rápidamente por las
potencias negativas, está disponible para "celulares inteligentes"
en varios sitios de la Web (ej. : http://medcalc. com/gfr. html)
Las recomendaciones para evaluar el estado funcional
de una nefropatía crónica son usar esta fórmula , que mide VFG,
y no las que calculan el c/earance de creatinina, porque como
la creatinina se filtra y secreta, la secreción tubular amplificará
significativamente el clearance de creatinina a medida que va
disminuyendo la VFG, sobreestimando así la función renal.
En cambio se mantiene la fórmula de Cockcroft, que calcula
el clearance de creatinina , para ajuste de dosis de medicamen-
tos excretados por el riñón, ya que las tablas de ajuste fueron
calculadas con esta última fórmula .
Creatinina
La concentración de creatinina plasmática depende de la produc-
ción diaria y su clearance. La producción es función de la masa
muscular. Por lo tanto, en un mismo sujeto, la concentración
sanguínea de creatinina aumenta en proporción geométrica a
la reducción lineal de la VFG.
Para saber cuál sería la creatinina basal con una función
renal normal , se debe tomar en cuenta la masa muscular. Así,
es posible construir las proporciones graficadas en la Tabla 39-4.
Nótese que con un clearance de aproximadamente 13 mU
min la creatininemia puede variar entre 4,8 mg/dl y 9,6 mg/
dL dependiendo de la masa muscular, por lo que el valor de
creatinina siempre debe ser factorado por esa variable para inferir
el clearance a partir de la creatininemia. Esto es muy importante
a tener en cuenta en mujeres de poco peso y ancianas, con
Tabla 39-4. Masa muscular y creatinina plasmática
Masa muscular
C/earance (mLJmin) Baja Mediana Alta
Creatinina plasmática
100 0,6 1 1,2
- -
50 1,2 2 2,4
25 2,4 4 4,8
J
12,5 4,8 8 9,6
~
6,25 9,6 16 19,2
muy poca masa muscular, en quienes valores de creatinina poco
elevados representan un clearance muy deteriorado (Tabla 39-2) .
PERFIL BIOQUÍMICO
A.M. Guzmán• T. Quiroga
En el año 1957 se uti lizó por primera vez en el laboratorio
clínico un autoanalizador de flujo continuo, sistema totalmente
automatizado que demostró tener enormes ventajas sobre los
procedimientos manuales, no solo por el mayor número de de-
terminaciones realizadas en un mismo período de tiempo, sino
también por la diversidad de técnicas que es posible ejecutar
en forma simultánea .
El perfil bioquímico se definió como un conjunto de 12
analitos. Nació a raíz de la incorporación al mercado del
Autoanalizador Technicon SMAl 2®, el cual llegó a Chile a fines
de la década de 1970. Los exámenes que lo componen y sus
valores de referencia se muestran en la Tab la 39-5 . Estos 12
analitos reflejan el estado de órganos tales como hígado y riñón,
y permiten detectar alteraciones del metabolismo óseo, lipídico y
de las proteínas. De esta forma, el perfil bioquímico es utilizado
como prueba de tamizaje (screening) cuando no existe una sola
hipótesis diagnóstica o, muy frecuentemente, como examen de
"chequeo" o control de individuos sanos.
CONSIDERACIONES PREANALÍTICAS
Se recomienda que los individuos se realicen el perfil bioquímico
con un ayuno de 8 horas, especialmente porque la glucosa y
las fosfatasas alcalinas aumentan sus valores con la ingesta de
alimentos. Es importante considerar que el ayuno no exige res-
tricción del agua, la cual podría resultar en hemoconcentración
y valores más altos de los analitos medidos.
La muestra ideal es la sangre sin aditivos (anticoagulante) de
la cual , luego de la centrifugación, se obtiene el suero. También
es posible realizar un perfil bioquímico de la sangre colectada
en un tubo con heparina sódica o heparina de litio, pero en
este caso, hay que considerar que en la determinación de las
proteínas totales se están midiendo también los factores de la
coagulación y el fibrinógeno, siendo el aporte de este último,
 CAPÍTULO 39 • Laboratorio clínico básico 1 555

Tabla 39-5. Perfil bioquímico: conjunto de analitos de calcio. En estos casos los hallazgos de hiper o hipocalcemia
no son reales y deben interpretarse en ese contexto.
Analitos Unidad 1nterva lo de refe- El fosfato es el anión más importante y en las células
rencia (adultos) está formando ácidos nucleicos, fosfolípidos, etc. Normal-
mente fosfato y calcio mantienen una relación inversa y constante,
Ca lcio mg/d l 8,5-10,5 por lo que si el fosfato se eleva el calcio desciende y viceversa.
Fósforo mg/d l 2,6-4,5 En pacientes graves, con alteraciones hidroelectrolíticas pro-
fundas y cambios severos en las concentraciones de bicarbonato,
Nitrógeno ureico (BUN) * mg/d l 8-25 fosfato y lactato, las concentraciones plasmáticas de calcio deben
ser interpretadas también con cautela. Una alternativa en estas
Glucosa mg/d l 70-99
situaciones es solicitar la medición directa del calcio iónico.
,
Acido úrico mg/dl 3,6-8,5 (hombres)
2,3-6,6 (mujeres) Nitrógeno ureico (BUN, por la sigla en inglés blood urea
nitrogen). Este término se ha utilizado para referirse a la urea,
Colesterol total mg/d l < 200 la cual es producto del metabolismo proteico y es sintetizada en
Proteínas totales g/dl 6,0-8,0
el hígado, eliminándose por el riñón. Su nivel plasmático está
aumentado, por ejemplo, en dietas altas en proteínas, sangrado
Albúmina g/d l 3,5-5,b gastrointestinal o estados catabólicos. También se eleva cuando
existe baja diuresis, por ejemplo por deshidratación, hemorragia
Bilirrubina tota l mg/dl 0-1 O o insuficiencia cardíaca. En estos casos, su concentración se
'
Fosfatasas alcalinas U/L 30 a 117 eleva mucho más que la creatinina y por ello no se considera
ta n buena para evaluar la filtración glomerular. Para trasformar
Lactato deshidrogenasa (LDH)** U/L 100 a 225 BUN (mg/dL) a urea (g/L) se debe mu ltiplicar el valor del BUN
por 2, 14.
Transa mi nasa oxa loacética U/L O a 40
(SGOT/AST)
Glucosa. Una glucosa aislada ~ 200 mg/dL en un paciente
* Para transformar el nitrógeno ureico (expresado en mg/dl) en urea con síntomas clásicos de diabetes es criterio diagnóstico de la
(expresada en gil) se debe multiplicar el valor del BUN por 2, 14. enfermedad. De igual forma, una glucosa ~ 126 mg/dL debe
** Los valores de referencia de estos analitos cambian en forma importante, hacernos sospechar una diabetes y solicitar una segunda muestra
dependiendo de la técnica utilizada. para confirmación. La hipoglicemia es también una condición
que puede ser detectada en el perfil bioquímico y que debe
ser complementada con estudios adicionales para determinar
a veces, de una cuantía considerable, especialmente cuando su causa (insuficiencia hepática, insulinomas, presencia de
existen patologías en las cuales hay respuesta de proteínas de anticuerpos antiinsulina, sepsis, fármacos, etc.).
fase aguda. Si la muestra va a demorar en ser procesada, se
recomienda agregar además un tubo con fluoruro para inhibir Ácido úrico. Corresponde al producto del metabolismo del
la glicólisis y mantener los niveles de glucosa estables en el nitrógeno contenido en las bases nitrogenadas. El 60% es de
tubo hasta por 72 horas. origen endógeno, proveniente del metabolismo del ADN y el otro
40% tiene origen exógeno, proveniente de los alimentos, siendo
eliminado fundamentalmente en la orina. Las modificaciones
ANALITOS
en su producción o eliminación se reflejan rápidamente en su
Comentaremos algunos de los hallazgos que podemos encontrar concentración sérica . La hiperuricemia se ve frecuentemente en
en el perfil bioq uímico: tumores y síndromes mieloproliferativos o cuando existe excesiva
destrucción tisular (quimioterapia). Otra causa de hiperuricemia
Calcio y fósforo. El calcio es el catión más abundante en el es la gota, enfermedad caracterizada por la precipitación de
organ ismo, encontrándose el 98%-99% como hidroxiapatita , cristales de urato monosódico en los tejidos, especialmente
formando el esqueleto y los dientes. Dentro de las células, el en el líquido sinovia l y las articulaciones. La hipouricemia es
calcio participa en numerosos procesos vitales, tales como mitosis, un hallazgo muy infrecuente y puede deberse a hepatopatías
secreción de neurotransmisores, excitabilidad nerviosa, contracción graves, enfermedad de Fanconi, tóxicos, etcétera. l

muscular, regulación de enzimas de la coagulación, etc. El calcio

presente en el plasma se presenta en tres fracciones: a) calcio
unido a cargas negativas, fundamentalmente proteínas y, entre
ellas, básicamente albúmina; b) calcio unido a complejos con
otros iones como fosfatos, lactato, bicarbonato o citrato; y c) calcio
iónico (no unido) que corresponde a la forma fisiológicamente
activa. Cuando la concentración de albúmina plasmática se ve
afectada por enfermedades (síndrome nefrótico, mieloma, etc.)
se modifica la fracción unida y, por lo tanto, la concentración total
Proteínas/albúmina. Las proteínas plasmáticas tienen
importantes funciones, entre ellas la mantención de la presión
oncótica, funciones trasportadoras, de reserva de aminoácidos,
de defensa, etc. La hipoproteinemia se puede deber a una menor
síntesis (desnutrición, hepatopatías graves) o a pérdidas excesivas
(daño glomerular, quemaduras extensas). Las hiperproteinemias
se ven generalmente por aumento de las inmunoglobulinas
circulantes en casos de mieloma múltiple.
556 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte V. Exámenes de laboratorio clínico y de exploración especial izada
•
Otros analitos contenidos en el perfil bioquímico como
bilirrubina, transaminasa oxaloacética (SGOT), fosfatasas
alcalinas, lactato deshidrogenasa (LDH) se pueden alterar en
el compromiso hepático y son comentados más adelante (ver
Laboratorio bioquímico hepático, p. 559) .
PERFIL LIPÍDICO
S. Solari • T. Quiroga
El perfil lipídico es un conjunto de exámenes de laboratorio que
tienen como objetivo examinar el metabolismo de los lípidos,
siendo un elemento muy importante para evaluar el riesgo
cardiovascular. Los exámenes que se incluyen en este perfil
son el colesterol total (CT), HDL-colesterol (colesterol contenido
en las lipoproteínas de alta densidad [H DL-C]), LDL-colesterol
(colesterol contenido en lipoproteínas de baja densidad l LDL-C]) ,
VLDL-colesterol (colesterol contenido en las lipoproteínas de
muy baja densidad [VLDL-C]) y triglicéridos (TG).
El colesterol es un componente esencial de las membranas
celulares, un precursor de hormonas esteroidales y un impor-
tante precursor de ácidos bilia res, los cuales son indispensables
para la absorción de las grasas de la dieta. Los triglicéridos son
esenciales para el transporte y almacenamiento de la energía.
Debido a que ambos son insolubles en agua, son incorporados
en complejos de lipoproteínas para ser transportados en el
plasma a los diferentes tejidos.
Las lipoproteínas contienen colesterol esterificado y TG en el
núcleo y fosfolípidos más polares, apolipoproteínas y colesterol
libre en la superficie, y han sido caracterizadas de acuerdo a su
densidad en la ultracentrifugación; sin embargo, en la actual idad,
la ultracentrifugación para medir colesterol y TG contenidos en
las lipoproteínas no es aplicable al laboratorio clínico de rutina.
La Tabla39-6 muestra la composición y propiedades de las prin-
cipales lipoproteínas. Las apolipoproteínas cumplen diferentes
roles: son proteínas estructurales, cofactores para las enzimas
y ligandos para receptores celulares.
Tabla 39-6. Composición y propiedades de las lipoproteínas
Quilomicrones VLDL
Origen Intestino Hígado
Densidad (g/m L) 0,94 0,94-1,006
Movilidad electroforética Origen Pre-Beta
Apoi ipoproteí nas mayores B-48, C, E B-100, C, E
Lí pido en mayor Triglicéridos (90%) Triglicéridos (55%)
concentración
Función Transporte de TG de Transporte endógeno
la dieta de TG
VLDL= Lipoproteína de muy baja densidad; LDL= Lipoproteína de baja densidad; IDL= Lipoproteína de densidad intermedia; HDL= Lipoproteína de
alta densidad; TG = Triglicéridos.
Las alteraciones en las concentraciones sanguíneas de los
lípidos, componentes de las lipoproteínas, son conocidas como
dislipidemias, que es un término genérico para denominar un
conjunto de patologías en que existen concentraciones anormales
de CT, HDL-C, LDL-C, VLD L-C o TG, en un nivel que significa
riesgo para la salud .
Se ha demostrado que las concentraciones elevadas de co-
lesterol total (la suma del colesterol presente en las lipoproteínas
LDL, HD L y VLDL) representan un factor de riesgo importante en
el desarrollo de enfermedades ateroescleróticas, especialmente
la cardiopatía coronaria. Una fuerte evidencia científica ha iden-
tificado a la LDL como la principal lipoproteína aterogénica; sin
embargo, se reconoce que otros factores lipíd icos contribuyen
al riesgo coronario. Uno de estos factores es un bajo nivel de
HDL-C y ha sido identificado como un predictor independiente,
poderoso e inverso de cardiopatía coronaria en la mayoría de
las poblaciones de alto riesgo. Un aumento extremo de los TG
puede ser causa de pancreatitis aguda.
Desde un punto de vista clínico, las dislipidemias se pueden
clasificar de acuerdo al lípido alterado en cuatro tipos: hiperco-
lesterolem ia aislada, hipertrigl iceridemia aislada, hi peri ipidemia
mixta y HDL-C bajo aislado.
Con el objetivo de lograr un reconocimiento precoz de una
disl ipidemia, el Programa Nacional de Educación sobre el
Colesterol (NCEP) del CDC (Centers for Disease Control and
Prevention, Atlanta, EE.UU .) recomienda que en todo adulto
de 20 años o más (hombre o mujer) se mida la concentración
de lípidos en la sangre. En niños no existe la indicación de
tamizaje (screening) universa l, pero el NCEP recomienda el
tamizaje selectivo en cuatro situaciones: a) historia familiar de
enfermedad ca rdiovascu lar prematura; b) historia familiar de
dislipidemia; c) historia fami liar desconocida; y d) presencia
de cualquier enfermedad en el niño que aumente el riesgo de
ateroesclerosis (ej .: diabetes, obesidad, insuficiencia o trasplante
renal, enfermedad del tracto biliar, dieta rica en colesterol o
grasas, etc.).
LDL HDL
VLDL e IDL Hígado, intestino, metabolismo
intravascu lar
1,019-1,063 1,063-1,21
Beta Alfa
B-100 A-I, A-II, C, E
Colesterol (50%) Fosfolípidos (25%)
colesterol (20%)
Transporte ésteres Transporte reverso de
de colesterol colesterol

LABORATORIO
• cuando la concentración de TG es> 400 mg/dL o hay presencia
Cond iciones pre analíticas
Ayuno y dieta. Se requiere un ayuno mínimo de 8 horas. Se
considera como ayuno ideal 12 horas, debido a que la depura-
ción de los quilom icrones demora 6 a 9 horas y su presencia
luego de 12 horas de ayuno es considerada anormal. El ayuno
no tiene implicancia en la determinación del colesterol total y
escasa sobre el HDL-C. Se recomienda evitar el alcohol un día
antes de la toma de muestra. Se debe mantener en el peso
habitual y la misma dieta por al menos 2 a 3 semanas.
Postura. El cambio de posición (de pie a acostarse) transfiere
agua del extravascu lar al intravascular, con lo cual la concen-
tración de los lípidos puede disminuir en el 10%, por lo que se
recomienda que la obtención de la muestra se realice luego de
que el paciente tenga un reposo de al menos 5 minutos sentado.
Tipo de muestra. La muestra ideal es el suero. Las concentra-
ciones en el plasma de muestras de sangre obtenidas con EDTA
son 3% menores, por transferencia de agua del intracelular al
extracelular. El plasma heparinizado interfiere con la migración
de las lipoproteínas en los métodos electroforéticos.
Afecciones intercurrentes. En presencia de una enfermedad
menor, el estudio de lípidos debe postergarse por dos o tres
semanas. Frente a una enfermedad mayor, cirugía o trauma,
debe realizarse el estudio al menos tres meses después del
alta. En el infarto se produce una disminución variable del CT y
LDL-C; el CT tomado dentro de 24 horas de producido el infarto
es similar al basal; luego de esto se debe esperar más de dos
meses para repetir el estudio. En el embarazo, los valores de
CT pueden llegar a dupl icarse durante el tercer trimestre, por
lo que se recomienda realizar el estudio al menos seis meses
después del parto.
Técnicas
El CT y TG pueden ser medidos química o enzimáticamente.
Actualmente la mayoría de los laboratorios utiliza métodos
automatizados enzimáticos (métodos rutinarios), que son rápi-
dos y sencillos y que, cuando cuentan con un buen programa
de control de calidad, pueden llegar a cumplir las metas de
variación ana lítica consideradas permisibles por el panel de
expertos del NCEP.
Dentro de los métodos para medir TG hay algunos que
cuentan con un blanco de gl icerol , el cual permite eliminar de
la cuantificación de TG el glicerol producido en forma endógena,
como en la diabetes, o de una fuente exógena, por ejemplo el
proveniente de algunas soluciones intravenosas y que causan
una sobreestimación de los TG. En pacientes que no presentan
una causa de aumento de glicerol libre, se estima que este es
en promedio del 9%.
El HDL-C se mide en forma rutinaria por el método llamado
"HDL homogéneo", o determinación directa de HDL-C.
EL LD L-C se calcula en la mayoría de los pacientes mediante
la fórmula de Friedewald: LDL = CT - (HDL-C + TG/5), que
CAPÍTULO 39 • Laboratorio clínico básico 1 557
asume que el colesterol contenido en las VLDL es igual a la
concentración de los TG dividida por 5. Esto no puede asumirse
de quilomicrones o se está en presencia de una hiperlipoprotei-
nemia tipo 111 (también conocida como disbetalipoproteinemia
familiar, en que hay un aumento del colesterol y los triglicéridos
y está ligada a defectos en el gen para la apolipoproteína E),
circunstancias en que no es aplicable la ecuación. En la ac-
tualidad es posible realizar la determinación directa de LDL-C.
El VLDL-C se obtiene de la fórmula TG/5, siendo un parámetro
muy poco utilizado en la práctica clínica.
Variación biológica y variación analítica
El coeficiente de variación biológica se define como la variación
que puede experimentar, en sujetos sanos, un determinado
analito en el tiempo, cuando se mantienen constantes la dieta,
los medicamentos u otros factores ambientales, y se expresa
en forma porcentual. El NCEP ha determinado el coeficiente
de variación biológica para CT = 6,4%, TG = 23,7%, LDL-C
= 8,2%, HDL-C = 7,5%. Sobre la base de estos valores, se
establecieron las recomendaciones de precisión (reproducibili-
dad) y exactitud (desviación del valor real) que deben tener los
métodos de laboratorio.
CLASIFICACIÓN DEL RIESGO
1nvestigaciones en modelos animales, de laboratorio, epide-
miológicas y de formas genéticas de hipercolesterolemia han
indicado que el LDL-C elevado es el factor causal más importante
de cardiopatía coronaria (CC). Además, estudios clínicos han
demostrado que terapias que reducen el LDL-C disminuyen
el riesgo de CC. Es por esto que el Tercer Reporte del Panel
de Expertos en la Detección, Evaluación y Tratamiento del
Colesterol Sanguíneo Elevado (Panel 11 1 sobre Tratamiento en
Adultos-ATP 11 1) del NCEP identifica al LDL-C elevado como el
objetivo primario del tratamiento para disminuir el colesterol.
Como resultado de lo anterior, las metas principales de la terapia
y los puntos de corte para iniciar este tratamiento se basan en
términos del LDL-C.
Un principio básico en la prevención es que la intensidad
de la terapia para disminuir el riesgo se debe ajustar al riesgo
absoluto de la persona. En consecuencia, el primer paso en la
selección de la terapia para bajar el LDL-C es evaluar el riesgo
actual de la persona. La evaluación del riesgo requiere la medición
del LDL-C como parte del estudio de lípidos y la identificación
de otros determinantes de riesgo. El ATP 111 recomienda que
todos los adultos de 20 años o más deben realizarse un perfil
lipídico (colesterol total, LDL-C, HDL-C y triglicéridos) en ayunas,
cada 5 años. Si la muestra no se toma en ayunas, solo pueden
considerarse los valores del colesterol total y del HDL-C. En este
caso, si el colesterol total es~ 200 mg/dL o el HDL-C es < 40
mg/dl, se requiere un perfil lipídico de seguimiento en ayunas
para un manejo adecuado basado en los valores del LDL-C.
En base a lo anterior el ATP 111 adoptó la clasificación de va-
lores de LDL-C que se muestra en la Tabla39-7, donde también
se describe la clasificación para los valores de colesterol total,
HD L-C y trigl icéridos.
558 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte V. Exámenes de laboratorio clínico y de exploración especializada
•

Tabla 39-7. Clasificación de los valores del perfil lipídico

Perfil lipídico pediátrico (0-19 años)

mg/dL Años Bajo Deseable Límite alto Alto

Colesterol tata 1 < 170 170-199 ~ 200

Trigl icéridos 0-9 < 75 75-99 ~ 100
10-19 < 90 90-129 ~ 130
HDL colesterol < 40 > 45

LDL colesterol < 110 110-129 ~ 130

No-HDL colesterol < 120 120-144 ~ 145
Perfil lipídico adultos (2: 20 años)

mg/dL Bajo Deseable Sobre lo Límite Alto Muy Alto

deseable Alto

Colesterol total < 200 200-239 ~ 240

Triglicéridos < 150 150-199 200-499 ~ 500
HD L colesterol < 40

LO L colesterol < 100 100-129 130-159 160-189 ~ 190

Tabla 39-8. Principales factores de riesgo (con exclusión del LDL-C) Los factores de riesgo, además del LDL-C, incluyen la pre-
que modifican las metas de LDL-C* sencia o ausencia de CC, otras formas clínicas de enfermedad
ateroesclerótica y los factores mayores de riesgo distintos al
Fumador LDL-C (Tabla 39-8) (el LDL-C no se considera en esta Tabla porque
Hipertensión arterial (PA ~ 140/90 mmHg o en tratamiento el propósito de contar estos factores de riesgo es modificar el
anti hipertensivo) tratamiento del LDL-C).
HDL-C bajo ( < 40 mg/dl)** Basados en estos determinantes de riesgo se definen las
Historia familiar de CC prematura (CC en hombres parientes categorías de Riesgo Cardiovascular Global (CVG) que modifican
directos < 55 años; CC en mujeres parientes directas < 65 años) las metas y formas de tratamiento para disminuir el LDL-C:
Edad (hombre ~ 45 años; mujer ~ 55 años) • Bajo: menos de dos factores de riesgo.
• Moderado: dos o más factores de riesgo (riesgo de CC a 1O
* La diabetes se considera un riesgo equivalente a CC. años < 10%).
** HDL-C ~ 60 mg/dl se cuenta como factor de riesgo "negativo" (su • Moderadamente alto: dos o más factores de riesgo (riesgo
presencia resta un factor de riesgo de la cuenta total). de CC a 10 años 10%-20%).
• Alto: presencia de enfermedad vascular ateroesclerótica y/o
diabéticos y/o dislipidemias aterogénicas genéticas graves
Tabla 39-9. Metas de LDL-C para la prevención cardiovascular de (riesgo de enfermedad coronaria a 10 años > 20%).
acuerdo al riesgo CVG • Riesgo muy alto: son pacientes que ya tienen manifestaciones
clínicas de enfermedad ateroesclerótica coronaria, cerebral
Riesgo CVG LDL-C (mg/dL) o periférica y, además, tienen diabetes u otros factores de
riesgo no controlados (tabaco), o tienen síndrome metabólico
Bajo < 160 o un síndrome coronario agudo.
Moderado < 130
Las metas de LDL-C para la prevención cardiovascular según
Moderadamente alto < 130, opcional < 100 el riesgo CVG se presentan en la Tabla 39-9.
Otro parámetro que se ha propuesto para definir metas y tra-
Alto < 100, opcional < 70 tamientos es el colesterol no HDL (No-HDL-C) en pacientes con
Muy alto < 70 hipertrigliceridemia (TG ~ 200 mg/dL). El no-HDL-C equivale al
VLDL-C + LDL-C (que al ser calculado incluye las lipoproteínas
de densidad intermedia). La meta para el No-HDL-C es 30 mg/

dL más que la meta del LDL-C para cada categoría de riesgo; así,
por ejemplo, para un paciente con riesgo muy alto cuya meta de
LDL-C es 70 mg/d L, la meta del No-HDL-C será de 100 mg/dL.
Rol de otros factores en la evaluación del riesgo cardio-
vascular. El riesgo de cardiopatía coronaria está influenciado por
otros factores que no están incluidos entre los principales factores
de riesgo (Tabla 39-8). Entre ellos están los hábitos de vida y otros
factores que se continúan investigando como posibles candidatos.
Los primeros incluyen obesidad, inactividad física y dieta atero-
génica; los últimos consisten en lipoproteína(a), homocisteína,
factores proinflamatorios y protrombóticos, glicemia de ayuno
alterada, y evidencia de enfermedad ateroesclerótica subclínica.
SÍNDROME METABÓLICO
El ténnino síndrome metabólico describe un grupo de factores
de riesgo metabólico que incluyen dislipidemia aterogénica (TG
elevados, partículas pequeñas de LDL-C, HDL-C bajo) , presión
arterial elevada, resistencia a la insulina (con o sin intolerancia
a la glucosa) y estado protrombótico y proinflamatorio. Los indi-
viduos con síndrome metabólico presentan típicamente obesidad
abdomina l (Tabla 39-10). El síndrome metabólico se considera
una meta secundaria del tratamiento para disminuir el riesgo,
después del objetivo primario que es el LDL-C.
Tabla 39-10. Diagnóstico de síndrome metabólico
Medida Valor de referencia
Hombre: > 102 cm
Circunferencia abdominal
Mujer: > 88 cm
Trigl icéridos 2: 150 mgldl
Hombre: < 40 mgldl
HDL-C
Mujer: < 50 mgld l
Presión arterial 2: 130/85 mmHg
Glucosa en ayunas 2: 110 mgldl*
* La Asociación Americana de Diabetes usa un punto de corte de 2: 100 mg/dl.
LABORATORIO BIOQUÍMICO HEPÁTICO
H. Reyes• J. Ribalta
Las enfermedades que dañan el hígado provocan alteraciones
metabólicas que se reflejan en la composición del medio interno y,
por ende, en la concentración de numerosos compuestos químicos
en la bilis, sangre, orina, deposiciones, líquido cefalorraquídeo,
etc. La química analítica y la bioquímica permiten medir estos
compuestos en distintos líquidos biológicos y aun en trozos de
tejido hepático obtenidos por punción o en laparotomías. La
experiencia clínica ha precisado su utilidad y sus limitaciones
para diagnosticar las enfermedades del hígado y las vías biliares,
para evaluar su pronóstico y controlar su evolución. El labora-
torio clínico ha incorporado muchas de estas mediciones como
CAPÍTULO 39 • Laboratorio clínico básico 1 559
exámenes de rutina, practicados con "autoanalizadores que 11
facilitan la medición rápida y simultánea de la mayoría de ellos.
Ninguna de las pruebas bioquímicas disponibles reúne todas
las características ideales de ser sensible, específica, con valor
predictivo, sencilla, rápida, sin riesgo para el paciente ni el personal
que la ejecuta y de un costo razonable. Sin embargo, muchas tienen
aceptación universal. Es común que se les denomine "pruebas
11
hepáticas aunque estrictamente no lo son. Menos correcto aun
,
es denominarlas "pruebas de función hepática", ya que los niveles
sanguíneos de algunos de estos compuestos pueden alterarse
por mayor producción prehepática (ej.: bilirrubina en hemólisis)
o por obstrucción de la vía biliar extrahepática, sin que se haya
alterado la respectiva función de los hepatocitos.
PRUEBAS DE LABORATORIO EN EL ESTUDIO
DE LAS ENFERMEDADES HEPATOBILIARES
Describiremos algunas pruebas (o "test") del laboratorio que se
consideran básicas en el estudio de las enfermedades hepatobiliares.
Los laboratorios clín icos automatizados suelen incluir algunas o
11
todas ellas en informes denominados "perfil bioquímico o "perfil
11
hepático Estas pruebas prestan mayor utilidad cuando sus re-
•
sultados se interpretan en conjunto con la anamnesis, el examen
físico y otros métodos de exploración funcional o anatómica.
Otras pruebas bioquímicas, radioisotópicas e inmunológicas
suelen ser indispensables en situaciones clínicas bien definidas
y están descritas en otros capítulos de este texto.
Los métodos de análisis químico que se utilizan en los
autoanalizadores son distintos a los métodos convencionales o
"manuales", por ello es necesario conocer sus propios rangos
de normalidad, su sehsibilidad y otras características que la
experiencia clínica puede evaluar (Tabla 39-11).
Bilirrubinemia. La bilirrubina es el pigmento que resulta
pri nci pa Imente del catabolismo de la hemoglobina. Circula
en el plasma sanguíneo ligada a la albúmina y no puede ser
excretada por la orina porque no es hidrosoluble. La bilirrubina
es captada rápida y selectivamente por los hepatocitos, donde
es conjugada, principalmente con ácido glucurónico, mediante
la actividad enzimática de una glucuronil-transferasa microso-
mal. Esta bilirrubina conjugada, más polar e hidrosoluble, es
excretada rápidamente a la vía biliar y al intestino, degradada
a urobilinoides y eliminada en la deposición. Si alguna circuns-
tancia patológica ocasiona el retorno de bilirrubina conjugada al
plasma, ella filtra en la orina y la tiñe de un color café-amaril lento
característico (col uria) .
El laboratorio clínico mide el nivel sérico de la bilirrubina me-
diante reacciones químicas que emplean un reactivo diazotado
cuya velocidad de reacción con la bilirrubina, en ausencia o
en presencia de un acelerador (ej.: alcohol metílico) distingue
respectivamente una bilirrubina de reacción directa o rápida y
otra de reacción indirecta o lenta. El examen mide la bilirrubina
directa y la total; la bilirrubina de reacción indirecta se infiere
de la diferencia entre ambas. Comúnmente se interpreta que la
bilirrubina de reacción directa es bilirrubina conjugada, mientras
que la de reacción indirecta sería bi Iirru bina no-conjugada.
Pero la correlación entre la bilirrubina de reacción directa y la
bi Ii rru bina conjugada no es perfecta, según han demostrado
560 1 SEMIOLOGÍA MÉD ICA • Parte V. Exámenes de laboratorio cl ínico y de exploración especializada

Tabla 39-11. Perfil hepático de los conductos excretores de la bi lis. Si la elevación de la

bi lirrubinemia total no se acompaña de una elevación para lela
Examen Unidad de Resultado Valores de de la bil irrub ina directa , y el paciente no presenta coluria,
medida referencia corresponde investigar causas de hiperbilirrubinemia que van
desde su prod ucción hasta su ingreso al hepatocito, antes de
SGOT U/L 10-40 la conjugación. Si la hiperbilirrubinemia se acompaña de una
elevación proporciona I de la biIi rru bina directa, el paciente
SGPT U/L 10-55 tendrá coluria y deberá discutirse el diagnóstico entre las en-
Índice SGOT/SGPT ... . .. 0,8-1,5 fermedades que dañan la función excretora del hepatocito y las
obstrucciones de la vía biliar.
GGT U/L 4-50 El diagnóstico diferencial de una ictericia por lesión hepato-
celular, una colestasis intrahepática o una ictericia obstructiva
Fosfatasas alca linas U/L ... 45- 11 5 mecán ica, no puede basarse ún icamente en el aná lisis de las
-- .,.-

Bilirrubina total mgldl 0-1
_J
Bilirrubina directa mgldl ... 0-0 ,3
Tiempo de seg
protrombina % 90-1 00
Control normal seg ...
INR*
Valores de referencia ajustados por edad y/o sexo.
* Para el lnternational Normalized Ratio (INR) se consideran anormales valores
sobre 1,0.
los análisis cromatográficos. En hiperbil irrubinemias leves (ej.:
menos de 3 mg/dL de bilirrubina total) la bilirrubina de reacción
directa suele dar una apreciación exagerada de la proporción
de bi lirrubina conjugada, lo que dificulta el diagnóstico de un
síndrome de Gilbert u otros trastornos en los que se espera
encontrar exclusivamente bili rrubina no-conjugada en el suero,
como ocurre en las hemólisis. Los métodos utilizados en los
autoanalizadores tienden a informar una proporción mayor de
bilirrubina directa que la medida en el mismo suero con métodos
"manuales basados en la reacción diazo.
11
En el adulto y en el niño normales, la bilirrubina sérica total
fluctúa entre 0,6 y 1,0 mg/d L. En la población general los valores
de bilirrubinemia no tienen una distribución gaussiana, sino que
tienden a concentrarse hacia el límite mayor; por ende, suelen
aceptarse como normales a cifras de bilirrubina total hasta 1,2
mg/dL. La bilirrubina directa no sobrepasa habitua lmente 0,3
mg/d L o el 20% de la bilirrubina total.
La bilirrubinemia es un examen poco sensible para detectar
las enfermedades hepáticas. La capacidad hepática de mantener
el clearance de este pigmento supera varias veces su producción
diaria. No es infrecuente encontrar signos clínicos de una en-
fermedad hepática crónica avanzada con bi lirrubinem ia normal
(ej. : cirrosis alcohólica con encefalopatía). Muchas enfermedades
hepáticas agudas pueden comenzar con síntomas y signos de
extrema gravedad, mientras que la ictericia aparece varios días
después (ej. : hepatitis virales, hígado graso agudo obstétrico,
síndrome de Reye) .
Por el contrario, la comprobación de hiperbilirrubinemia tiene
cifras de bilirrubinemia y sus fracciones, sino que exige, además,
otros datos clínicos y de laboratorio e incluso instrumentales.
No existe correlación estricta entre la magnitud de una hiper-
bilirrubinem ia y la gravedad de la enfermedad que la provoca.
Cuando la bi lirrubina sérica total sobrepasa 30 mg/d L es
prácticamente seguro que interviene más de un factor patogé-
nico; por ejemplo, la enfermedad fundamental puede ser una
hepatitis, a la cual se agrega una hemólisis (con sobreproduc-
ción de bili rrub ina) o una insuficiencia renal (que disminuye la
excreción urinaria de la bilirrubina conjugada).
Bilirrubina en orina. Su presencia se reconoce por el color
café-amaril lento homogéneo de la ori na; al agitarla, la espuma
tiene color amarillo y al mojar un paño blanco o algodón se
tiñen de amarillo. Este último signo puede disti nguirse fácilmente
examinando la ropa interior y de cama del paciente. La intensidad
del color se relaciona con la concentración de bilirrubina en la
orina, dependiendo de la cantidad del pigmento excretado y del
volumen de orina en que se excreta.
Como solamente la bilirrubi na conjugada es hidrosoluble
y puede filtrar a la ori na , la comprobación de coluria perm ite
deducir que existe una hiperbi lirrubinemia originada después
de la conj ugación del pigmento.
La mayor utilidad clínica de este signo reside en la precocidad
con que puede ser detectado, especialmente en el comienzo
de las hepatitis y si el enfermo es examinado con luz natural,
circunstancias en que la coluria puede ser evidente mientras
una ictericia conj untiva! leve es imperceptible.
La comprobación química de la bilirrubinuria es rápida y sim-
ple, pero sem icuantitativa. La sensibilidad de algunos métodos
reconoce concentraciones ta n bajas como O, 1 mg/d L y permite
asegurar que el color de la orina está dado por bilirrubina y no
por otros pigmentos. Existen técnicas cuantitativas más precisas,
pero son más complicadas y no tienen util idad clínica práctica.
Urobilinógeno fecal. En el color normal de la deposición
influyen los pigmentos presentes en la dieta, la eliminación biliar
de bil irru bina y sus derivados, la flo ra bacteriana intestinal , la
velocidad del tránsito intestinal, etc . El metabol ismo de la flora
bacteriana intestinal modifica la estructura química de la bilirrubina
conjugada y la convierte en compuestos químicos englobados
en el térm ino "urobilinoides cuya medición se expresa como
11
,

gran importancia para orientar el diagnóstico hacia las enferme- "urobi linógeno feca l que oscila entre 50 y 250 mg/día.
11
,

dades hepatobiliares, ya que la mayoría de los casos de ictericia La disminución o ausencia de bilirrubina y sus derivados en
corresponden a enfermedades del hígado o a obstrucciones la deposición, principalmente por obstrucción completa de la

vía biliar, produce una decoloración blanco-amarillenta que se
denomina acolia; los pacientes suelen describirla como "color
masilla". Este signo orienta el diagnóstico hacia las causas que
dificultan o impiden la llegada de bilis al duodeno. La veracidad
de este signo depende de la experiencia del observador y de la
acuciosidad con que examina la deposición; por ello, es más
confiable cuando lo observó el médico en lugar de ser un dato
proporcionado por el paciente.
Una obstrucción biliar completa y prolongada se refleja en
ausencia de urobilinógeno en la deposición. Un aumento de
producción de bilirrubina por hemólisis produce una excreción
fecal de urobilinógeno de más de 400 mg/día. Actualmente
disponemos de otros métodos instrumentales, radiológicos y del
laboratorio que permiten dar respuestas más claras y rápidas a
estos problemas diagnósticos y por ello ya no se utiliza la me-
dición del urobilinógeno fecal en el laboratorio clínico de rutina.
Urobilinógeno urinario. Mientras el 90% de los urobilinoides
es excretado en la deposición, el 10% restante es reabsorbido
en el intestino, entra a la circulación en la sangre portal, luego
es captado por el hígado y excretado en la bilis. Una mínima
proporción del urobilinógeno reabsorbido es eliminado en la
orina (0,2 a 4 mg/día).
La medición del urobilinógeno urinario tiene utilidad clín ica
muy escasa, porque su resultado está sujeto a múltiples variables:
hora de toma de la i:nuestra, pH de la orina, especificidad de la
reacción química que lo detecta, etc., y porque la información
que proporciona es poco específica.
Cuando en un paciente ictérico no se detecta urobilinógeno
en la orina, debemos suponer que no está llegando bilirrubina
al intestino. En un paciente sin otros signos de enfermedad
hepática, un aumento del urobilinógeno en la orina indica que
hay un exceso en la producción de bilirrubina (ej.: hemólisis).
Transaminasas. Las transaminasas (o aminotransferasas)
son enzimas que catalizan la transferencia de grupos a-amino
desde aspartato y alanina a a-cetoácidos, en el ciclo del ácido
cítrico. Se encuentran en casi todos los tejidos pero son más
activas en el hígado, corazón y músculo esquelético y, en menor
proporción, en el tejido adiposo, cerebro y riñón. La actividad
normal de estas enzimas en el suero humano se atribuye a su
traspaso desde el citoplasma a la circulación durante el recam-
bio celular. El aumento de la actividad enzimática en la sangre
reflejaría un daño o injuria celular; los valores más elevados se
deberían a una necrosis celular.
Las aminotransferasas más frecuentemente utilizadas en
clínica son la transaminasa oxaloacética (SGOT) o aspartato
aminotransferasa (ASAT) y la transaminasa glutámico-pirúvica
(SGPT) o alanina aminotransferasa (ALAT). Existe una correla-
ción notoria pero inconsistente entre sus niveles de actividad
en el suero y la gravedad o extensión de la injuria tisular, como
ocurre por ejemplo, en las hepatitis agudas virales o por etanol.
En el laboratorio clínico, la actividad sérica de estas enzimas
se mide por una reacción enzimática acoplada, y el resultado
puede expresarse en unidades internacionales (UI) o micro-
moles de substrato transformado por minuto. La expresión en
unidades Karmen equivale a 0,482 UI/ L de suero, o a 1 UI/ L si
la reacción se mantuvo a 37ºC. Los métodos automatizados en
CAPÍTULO 39 • Laboratorio clínico básico 1 561
autoanalizadores dan resultados muy parecidos a los métodos
manuales.
Los valores normales de SGOT en el suero fluctúan entre
10 y 40 UI/L y los de SGPT entre 10 y 30 UI/L; distintos
laboratorios pueden establecer pequeñas variaciones a estos
rangos, que dependen principalmente de diferencias en las
técnicas empleadas.
Una mínima injuria celular es capaz de elevar la actividad
séri ca de las transaminasas. Debido a esto, su medición tiene
gran utilidad para el diagnóstico precoz de las hepatitis, sean
de origen viral o tóxico (ej .: etanol, algunos medicamentos) y
también para calificar la evol ución de las hepatitis. El clínico debe
recordar que un aumento de estas enzimas no es un indicador
específico de daño hepatocelular, ya que pueden elevarse en
lesiones extrahepáticas (coledocolitiasis, pancreatitis agudas,
infarto ca rdíaco, otras necrosis musculares); su interpretación
correcta requiere analizar otros datos y hallazgos clínicos, así
como la magnitud y la evolución temporal de la actividad ami-
notransferásica en el suero.
La magnitud de una elevación de transaminasas séricas
suele ca lificarse (arbitrariamente) como "leve" (hasta 5 veces
sobre el límite superior normal), "moderada" (5 a 1O veces el
límite superior normal) o "acentuada" (mayor de 10 veces el
1ímite superior norma 1).
Las hepatitis agudas virales pueden provocar niveles sobre
5.000 UI/L, especialmente al comienzo del cuadro clínico, cuando
la ictericia es todavía imperceptible; en los días siguientes, al
comenzar el período ictérico, los valores pueden oscilar entre
500 y 5.000 UI/L.
La comprobación de valores muy altos de transaminasas
obliga a pensar de inmediato en un daño hepático agudo y difuso
(hepatitis virales o por otras causas) . Si el cuadro clínico tiene
otros elementos que hagan probable el diagnóstico de hepatitis
aguda, la comprobación de transaminasas sobre 1.500 UI/L
tiene gra n valor, apoyándolo. En las mismas circunstancias
clínicas, un resultado normal o una elevación modesta (100 a
500 UI/L) hacen dudar del diagnóstico clínico planteado o de
la validez del examen del laboratorio.
En las hepatitis agudas, virales o de otra causa, la magnitud
de la elevación de actividad de transaminasas en el suero no tiene
correlación con la gravedad de la enfermedad ni con su pronóstico.
Las hepatitis crónicas suelen acompañarse de elevaciones
muy variables de las transaminasas, dependiendo de su causa,
gravedad y evolución histológica.
Pueden encontrarse elevaciones leves o moderadas ( 100 a
250 UI/L) de las transaminasas séricas en otras enfermedades,
como en la ci rrosis biliar primaria, en la colestasis intrahepá-
tica del embarazo (o "colestasis gravídica"), en hepatitis por
estrógenos u otros fármacos, en tu mores hepáticos primitivos (
o metastásicos, en enfermedades granulomatosas del hígado
(Hodgkin, TBC, sarcoidosis), en obstrucciones de la vía biliar
extrahepática, en la insuficiencia cardíaca congestiva o en anoxias
hepáticas. Excepcionalmente estas enfermedades pueden dar
valores séricos mayores, pero siempre muy transitorios.
Las cirrosis hepáticas alcohólicas cursan con niveles séricos de
transaminasas normales o poco elevados, aun cuando la distorsión
de la arquitectura hepática y la desaparición de los hepatocitos
alcanza grados máximos. En estos pacientes, la comprobación de
562 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte V. Exámenes de laboratorio clínico y de exploración especializada
•
transaminasas séricas elevadas, obliga a buscar una explicación,
tal como una hepatitis alcohólica sobreimpuesta, u otras.
Fosfatasas alcali nas. Son un conjunto de isoenzimas con
actividad fosfohidrolásica sobre monoésteres ortofosfóricos. Se
ubican en las membranas celulares de los hepatocitos, en el
hueso, riñón, mucosa intestinal, en los leucocitos y en la pla-
centa. Su función fisiológica se relaciona con los procesos de
transporte en las membranas celulares.
La actividad de fosfatasas alcalinas (FA) en el suero normal
resultaría del paso a la circulación de una proporción pequeña
de isoenzimas, procedentes de los distintos tejidos que las con-
tienen. Los métodos químicos de uso clínico habitual miden la
suma de actividades de todas estas isoenzimas y, por ende, su
expresión más correcta es en plural: "fosfatasas alcalinas séricas".
Su rango normal, en unidades internacionales, va de 21 a
85 UI/L. Los métodos automatizados generan valores aún más
elevados. Tal como ocurre con la mayoría de los métodos del
laboratorio clínico, junto con el resultado es conveniente dar a
conocer el rango de normalidad aceptable para la técnica utilizada.
Durante el crecimiento corporal (niños, adolescentes) hay
una mayor actividad enzimática sérica proporcionada por la
isoenzima de origen óseo. En la segunda mitad del embarazo
puede aumentar la actividad de FA séricas por adición de la
isoenzima de origen placentario.
Diversas condiciones patológicas aumentan la actividad
sérica de las FA. Las isoenzimas de origen hepático aumentan
en las obstrucciones de los conductos biliares, en las colestasis
intrahepáticas, en las hepatitis (de distintas causas), en colan-
gitis crónicas ("cirrosis bi Iiares", primarias o secundarias), en
tumores hepáticos primarios y secundarios, en enfermedades
granulomatosas y en otros procesos infiltrantes del hígado
(linfomas, tuberculosis, sarcoidosis, sífilis secundaria), en los
abscesos hepáticos y en otras lesiones que "ocupan espacio",
en la hepatomegalia de la insuficiencia cardíaca congestiva
y de la pericarditis constrictiva. Siendo tan variada la gama
de enfermedades que pueden elevar las FA, la interpretación
adecuada de este examen exige un análisis del cuadro clínico
y de otros exámenes del laboratorio.
La elevación de FA tiene mejor correlación con el diagnóstico
definitivo en las siguientes circunstancias clínicas:
• Cuando estas enzimas séricas se elevan proporcionalmente
más que otros "marcadores de daño hepático" (ej.: bilirrubina,
transaminasas) se configura lo que se llama un esquema o
"patrón" colestásico, que induce a investigar preferentemente
las causas de obstrucción biliar y las de colestasis intrahepática.
• Cuando las FA séricas están elevadas aisladamente, siendo
normales otras "pruebas hepáticas", estimulan a investigar
primero las "lesiones que ocupan espacio": tumores, gra-
nulomas, etc. También puede darse este fenómeno en las
etapas iniciales de la colangitis biliar primaria ("cirrosis biliar
primaria") y la colangitis esclerosante primaria.
Existen métodos químicos, electroforéticos e inmunológicos
que permiten separar y medir las distintas isoenzimas de fosfa-
tasas alcalinas en el suero y, por consiguiente, orientan hacia el
sitio de origen de una actividad enzimática anormal. El costo y
relativa complejidad han limitado su uso en el laboratorio clínico.
Se puede soslayar el problema midiendo simultáneamente otras
enzimas de origen hepático que tienen comportamiento parecido
a las FA (ej.: gammaglutamil transpeptidasa y 5'-nucleotidasa).
Gammaglutamil transpeptidasa (GGT). Esta enzima, que
se encuentra en el riñón, hígado y páncreas, cataliza la trans-
ferencia de grupos y-glutamil desde y-glutamil péptidos a otros
péptidos y a a-aminoácidos. Su actividad sérica normal (6 a
28 U/ L) es relativamente estable desde los 4 años de edad y
no se modifica durante el embarazo normal.
La GGT sérica puede aumentar en casi todas las enfermedades
hepáticas, en las obstrucciones de la vía biliar y en enfermedades
pancreáticas; elevaciones de menor cuantía se ven también en
pacientes con metástasis óseas, en algunas neuropatías, y en
el infarto cardíaco. Inicialmente se le atribuyó valor diagnóstico
como "marcador de colestasis", pero los procesos inflamatorios
del hígado puedan dar también valores séricos muy altos. Se
encuentra GGT elevada durante la ingestión exagerada de etanol
(exista o no una enfermedad hepática alcohólica) y en pacientes
tratados crónicamente con barbitúricos o con difenilhidantoína.
Las causas ajenas al hígado y la vía biliar que pueden elevar
la GGT son distintas a las causas no hepatobiliares de alteración
de las FA. Por ende, una elevación simultánea de GGT y de FA
en el suero apoya la interpretación de que existe una patología
hepática, una colestasis o una obstrucción biliar.
Tiempo de protrombina. La mayor parte de las proteínas que
participan en la coagulación de la sangre son sintetizadas por
el hígado. Dado que su vida media en el plasma es muy corta
(pocas horas para el Factor V y 4 días para el fibrinógeno) , la
disminución de su síntesis en el hígado se refleja rápidamente
en una disminución de su nivel plasmático, especialmente en
el daño hepático agudo.
El método de laboratorio utilizado rutinariamente en la
evaluación de los pacientes con enfermedades hepáticas es
la medición del tiempo de protrombina en una etapa. Además
de su simplicidad y rapidez, este método es todavía el más
ventajoso para regular la terapia anticoagulante con drogas
protrombopénicas, lo que también influye para mantenerlo en
el laboratorio el ínico de rutina.
Los resultados se expresan comúnmente como "porcentaje
de la concentración de protrombina", basándose en la com-
paración con una curva de diluciones de un plasma control.
Aunque esta expresión tiene objeciones bien fundamentadas,
sigue siendo utilizada en la mayoría de los laboratorios clínicos.
Algunos agregan la medición de concentración del Factor V, cuyas
variaciones están todavía mejor relacionadas con la capacidad
de síntesis proteica en el hígado.
La disminución del tiempo de protrombina es una medida
inespecífica y moderadamente sensible de insuficiencia hepática.
Una ca rencia de vitamina K (por malabsorción intestinal o por
falta prolongada en la dieta) puede también disminuir el tiempo
de protrombina; en estas situaciones, si la función hepática de
síntesis proteica está conservada, el tiempo de protrombina
y especialmente el Factor V deben restituirse a la normalidad
24 horas después de la administración parenteral de 1O o 20
mg de vitamina K. Un tiempo de protrombina marcadamente
prolongado (menor de 40% del control normal) y que no mejora

después de administrar vitamina K por vía parenteral, indica
una falla funcional hepática grave.
Esta prueba presta gran utilidad en los casos de insuficien-
cia hepática fulminante , cuando pueden pesquisarse caídas
a va lores entre el 0% y el 15% aun antes de que aparezcan
ictericia o manifestaciones de encefalopatía. Además, en los
casos de hepatitis aguda grave, la persistencia del tiempo
de protrombina en valores bajo 40% es un indicador de mal
pronóstico, mientras que su recuperación a valores sobre 80%
tiene un significado favorable.
En las etapas finales de la evolución de la cirrosis hepática
alcohólica es excepcional encontrar valores de protrombina del
80% o más.
Albúmina sérica. Es otra de las proteínas que se sintetizan
exclusivamente en los hepatocitos y son rápidamente trasladadas
a la sangre o a otros tejidos, donde cumplen funciones específicas.
Una enfermedad hepática puede disminuir la síntesis de aibúmina
y, por lo tanto, su concentración sanguínea. Sin embargo, otros
factores pueden influir en el nivel sanguíneo de esta proteína y por
el lo su correlación con la gravedad de una enfermedad hepática no
es siempre satisfactoria. La vida media de la albúmina circulante
es aproximadamente 20 días, lo cual permite que en los primeros
días de un daño hepático agudo (ej. : hepatitis fulminante) se
encuentren concentraciones séricas normales de esta proteína.
Cabría esperar una mejor correlación en las enfermedades
crón icas (ej.: cirrosis hepática alcohólica), pero no es infrecuente
que aun en sus etapas avanzadas y en pacientes con una des-
nutrición evidente, se detecten niveles normales de albúmina
sérica. En este caso pueden estar influyendo la distribución del
pool de albúmina entre los espacios intra y extravascular y el
volumen plasmático real.
Pese a estas limitaciones, la albúmina sérica es útil cuando se
desea evaluar una insuficiencia hepática crónica y el pronóstico
del paciente frente a eventuales tratamientos quirúrgicos (ej.:
cirugía de la hipertensión portal, trasplantes hepáticos).
El rango de normalidad para la albúmina va de 3,5 a 5,0 g/
dL de suero, equivalente al 50%-70% de sus proteínas totales.
El fraccionamiento electroforético de las proteínas séricas per-
mite conocer simultáneamente la concentración y distribución
porcentual de las alfa, beta y gammaglobulinas; estos datos
suelen ser muy útiles en la evaluación diagnóstica de algunas
enfermedades hepáticas (ej.: hepatitis crónica activa, cola ngitis
crónicas o "cirrosis biliares").
ESQUEMAS HEPATÍTICO Y COLESTÁSICO
En una proporción importante de los pacientes con enferme-
dades hepática.s, especialmente agudas, es posible definir si
predomina un daño hepatocelular, con inflamación y necrosis,
o una falla en la secreción de la bilis, desde el citoplasma de
los hepatocitos a los canalículos biliares. Este último fenómeno
se define como colestasis intrahepática y remeda lo que ocurre
después de una obstrucción mecánica del colédoco.
El esquema hepatítico se caracteriza por una elevación im-
portante ( 1O o más veces sobre lo normal) de las transaminasas
y una disminución del tiempo de protrombina, que no mejora
con la administración parenteral de vitamina K.
CAPÍTULO 39 • Laboratorio clínico básico 1 563
En el esquema colestásico hay elevación preferente en la
sangre de las FA, GGT, colesterol y otros lípidos, y las sales
biliares; en estos casos, si desciende la protrombinemia, se
corrige después de inyectar vitamina K.
La definición de estos patrones del daño hepático se completa
con otras pruebas de laboratorio y con elementos de la clínica
(ej. : astenia y náuseas en las hepatitis, prurito cutáneo extenso
y sine materia en las colestasis).
Muchas enfermedades hepáticas se manifiestan preferentemente
por un patrón hepatítico (ej. : hepatitis virales y por isoniacida)
mientras otras lo hacen con un patrón colestásico (ej .: colestasis
gravídica, colangitis biliar primaria o "cirrosis biliar primaria",
ictericia por gestágenos) . En un tercer grupo se entremezclan
ambos esquemas (ej.: ictericia por clorpromazina).
Estos esquemas permiten también una estimación del pro-
nóstico: los casos de daño hepático agudo de forma puramente
colestásica tienden a tener una evolución más prolongada, pero
sin signos de gravedad y con excelentes posibilidades de recupe-
ración (ej .: colestasis por gestágenos, por nitrofurantoína y otros
medicamentos); cuando el daño hepático agudo tiene forma pu-
ramente hepatítica, pena el riesgo de una evolución fulminante y
con alta letalidad (ej.: hepatitis virales, por halotano e isoniacida).
PRUEBAS DEL LABORATORIO PARA
EL DIAGNÓSTICO DE LA ENCEFALOPAT(A
HEPÁTICA
Amonio sanguíneo. La mayor parte del amonio sanguíneo
procede de la dieta y de la amoniogénesis en la pared del tubo
digestivo y en el lumen intestinal, especialmente por actividad
de las bacterias intestinales sobre los compuestos nitrogenados
del contenido intestinal. Este amonio es absorbido por la mucosa
intestinal, entra a la circulación sanguínea portal, es captado por
las células hepáticas y transformado en urea, la cual vuelve a
la circulación y es eliminada en la orina. La concentración de
amonio en la sangre periférica puede aumentar cuando la síntesis
de urea está impedida por una falla func ional del hígado o por
un cortocircu ito portosistémico que dificulte el paso de la sangre
portal por los sinusoides hepáticos. También puede aumentar el
amonio sanguíneo en ciertos trastornos congénitos del metabolis-
mo de la urea y cuando se ha practicado una ureteroileostomía.
El aumento de la concentración intracelular del amonio pro-
duce efectos tóxicos, particularmente evidentes en las funciones
cerebrales. El amonio es uno de los compuestos que jugaría
rol importante en la patogenia de la encefalopatía hepática (o
enceta lopatía portosistém ica). En los pacientes en coma hepá-
tico es habitual que los niveles de amonio en la sangre y en el
líquido cefalorraquídeo (LCR) estén elevados, pero la correlación
entre la concentración de amonio sanguíneo y la gravedad de
la encefalopatía es muy pobre. Esta correlación es mejor si el
amonio se mide en la sangre arterial que en la venosa.
La mayor utilidad del examen está en el diagnóstico
diferencial de los comas y de las alteraciones mentales de
causa oscura: una concentración sanguínea elevada de
amonio apoya la posibilidad de que existe una insuficiencia
hepática. La interpretación de este examen es más difíci I si
el paciente tiene, simultáneamente, una insuficiencia renal
(aguda o crónica).
564 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte V. Exámenes de laboratorio clínico y de exploración especializada

Glutamina en el líqu ido cefalorraquídeo. La detoxicación Tabla 39-12. Marcadores de los virus de las hepatitis
del amonio sigue dos rutas: la síntesis de urea, que ocurre
mayoritariamente en el hígado, y el acoplamiento del amonio Virus Marcador Siglas*
con glutamato para formar glutamina, la cual entra al ciclo
metabólico de los ácidos tricarboxílicos. Este segundo proceso Anticuerpo antivirus A clase lgM Anti-HA lgM
Virus A - -
ocurre preferentemente en el cerebro, el músculo y otros teji- Anticuerpo antivirus A clase lgG Anti-HA lgG
dos. Cuando aumenta la concentración sanguínea del amonio
se estimula la síntesis cerebral de glutamina y ella difunde al Antígeno de superficie del virus B HBs Ag
líquido cefalorraquídeo (LCR).
La glutamina no es neurotóxica y no juega rol en la patogenia Anticuerpo antiantígeno de Anti-HBs Ag
superficie del virus B
de la encefalopatía hepática, pero es un buen marcador para
su diagnóstico. En los pacientes con encefalopatía hepática, la Anticuerpo anticore clase lgM Anti-H Be lgM
concentración de glutamina aumenta notoriamente en el LCR, del virus B
manteniendo una correlación muy buena, aunque no perfecta,
con la gravedad de la encefalopatía. Esta correlación es mejor Vi rus 8 Anticuerpo anticore clase lgG Anti-H Be lgG
que con el amonio sanguíneo y no existe otro examen de labo- del virus B
---
ratorio que la haya superado. Antígeno e del vi rus B HBe Ag
La especificidad de esta prueba es muy alta, pero tampoco
es perfecta: la glutamina del LCR puede elevarse también en Anticuerpo anti antígeno e del Anti-H Be
el coma por insuficiencia res pi rato ria con hiperca pn ia crónica, virus B
sin que los pacientes tengan aumento del amonio en la sangre
ARN viral: ARN virus B PCR virus B
o en el LCR. En cambio, la glutamina del LCR no aumenta
en otros comas metabólicos, ni en los de origen vascular o Anticuerpo antivirus C Anti-HC
traumático. Por consiguiente, el examen es particularmente Test de confi rmación de los
útil en pacientes con enfermedad hepática en quienes aparez- anticuerpos antivirus C
ca un trastorno de conciencia cuya causa no esté clara. Por Virus e
ejemplo, un cirrótico alcohólico desarrolla un coma que puede ARN viral: ARN virus C PCR virus e
deberse no solo a la enfermedad de fondo, sino también a un Genotipo del virus C
traumatismo encéfalo craneano con hematoma subdural, al
consumo de drogas depresoras del sistema nervioso central o a Anticuerpos antivirus O clase Anti-HD
Virus D
una intoxicación alcohólica . En el paciente agitado y delirante, lgM e lgG**
este examen ayuda a distinguir la encefalopatía hepática del
Anticuerpo antivirus E** Anti-HE
síndrome de privación alcohólica. Finalmente, en pacientes Virus E
ARN viral en suero y deposiciones
con trastornos de conciencia fluctuantes y de causa oscura,
la comprobación de glutamina elevada en el LCR obliga a * Se emplean las siglas en inglés, por su mayor difusión internacional.
investigar una hepatopatía, que probablemente es responsable ** No son de uso habitual.
del problema neurológico.
En la mayoría de las circunstancias mencionadas es necesario
practicar una punción lumbar para tener un examen completo
Marcadores del virus A
del LCR, químico y bacteriológico, lo que permite solicitar tam-
bién una medición de la glutamina. Los valores normales de Anticuerpo antivirus A clase lgM (anti-HA lgM). Se hace
glutamina en el LCR se distribuyen entre 2 y 12 mg/dL; cifras positivo en el suero desde los primeros días del comienzo del
sobre 20 mg/dL se deben considerar significativamente elevadas. cuadro clínico, cuando este existe, y permanece positivo hasta
El resultado de este examen puede aparecer exagerado cuando aproximadamente 10 semanas de iniciado el mismo. Su positi-
simultáneamente hay cifras de uremia muy altas; en este caso vidad se interpreta como infección actual o reciente por virus A.
se puede aplicar un factor de corrección.
Anticuerpo antrvirus A clase lgG (anti-HA lgG). Aparece
aproximadamente dos meses después de una infección por
MARCADORES DE LOS VIRUS el virus de la hepatitis A y persiste positivo durante toda la
DE LAS HEPAllTIS vida del individuo infectado. Su positividad se interpreta como
Es posible determinar la existencia de anticuerpos contra algunos infección antigua (de tiempo indeterminado) por el virus A y
componentes de los diferentes virus de las hepatitis por el método no tiene mayor significado clínico en países donde la infección
de ELISA, o detectar ARN viral en forma cuali o cuantitativa por por el virus A es endémica. Su mayor utilidad está en indicar
una reacción de polimerasa en cadena (PCR), lo que permite la vacunación para los adultos que den un resultado negativo.
hacer un diagnóstico etiológico de las diferentes hepatitis agudas, Los kits de ELISA lo determinan generalmente como anti-HA
cuando estos marcadores son positivos, o estimar la magnitud total, lo que corresponde a una mezcla de lgM e lgG anti-HA,
de la infección y emitir un pronóstico (Tabla 39-12). pero mayoritariamente es lgG.

Marcadores del virus B
Antígeno de superficie del virus B(HBsAg). Corresponde a la
cubierta proteica del virus By su presencia indica una infección
activa por el virus . Es el sello del diagnóstico de infección por el
virus B. Se hace positivo semanas después del contagio, y ya
está presente cuando aparece el cuadro clínico, si este existe.
Persiste positivo mientras se mantiene la infección. Históricamente
fue el primer marcador de uno de los vi rus de las hepatitis y
a fines de la década de 1960, cuando fue descubierto, se le
conoció como "antígeno Australia" .
Anticuerpo antiantígeno de superficie del virus B (an-
ti-HBsAg). Es el anticuerpo contra la cubierta proteica del virus,
elaborado por el huésped cuando la infección es autolimitada .
Solo es detectable por ELISA cuando el HBsAg ya ha desa-
parecido, situación conocida como "seroconversión". Persiste
positivo durante años y se interpreta como testigo de inmunidad
contra el virus B, la que puede ser activa (en caso de infección)
o pasiva (cuando hubo vacunación) .
Antígeno core del virus B (HBcAg). Es un antígeno intra-
celular que solo se expresa en hepatocitos infectados y no es
detectable en suero.
Anticuerpo anticore clase lgM (anti HBc lgM). Es un
anticuerpo dirigido contra algunos componentes del núcleo
del virus B. Se hace positivo un tiempo variable después del
contagio y ya está presente cuando se inicia el cuadro clínico
de la hepatitis B, si este ocurre, porque en muchos individuos
la infección por virus Bes clínicamente inaparente. Desaparece
aproximadamente 10 semanas después de iniciado el cuadro
clínico y su presencia se interpreta como una infección aguda
o reciente por el virus de la hepatitis B.
Anticuerpo anticore clase lgG (anti HBc lgG). Se hace
positivo cuando disminuye y se negativiza el anti-HBc lgM y
persiste positivo por toda la vida del individuo. Su presencia se
interpreta como marcador de infección antigua por el virus de la
hepatitis B. No tiene propiedades "defensivas" propiamente tales
contra el virus, ya que persiste positivo tanto en los individuos
que mantienen el virus (portadores crónicos) como en los que
logran eliminarlo.
Antígeno e del virus B(HBe Ag). Es una fracción del núcleo
del virus B y se hace positivo simultáneamente o unos días
después que aparece en el suero el HBsAg. Su presencia se
asocia habitualmente con altos niveles de ARN viral en suero y
altas tasas de transmisión del virus. Su persistencia tres a cuatro
meses después de haberse hecho positivo hace pensar que el
individuo evolucionará hacia una infección crónica por el virus B.
Anticuerpo antiantígeno e del virus B(Anti HBe). Aparece
en el suero cuando el HBeAg ya se ha negativizado y persiste
positivo por 1 a 2 años después de la resolución de la infección
por el virus B. Se asocia a disminución del ARN viral en suero
y remisión de la enfermedad. Sin embargo, algunos individuos
CAPÍTULO 39 • Laboratorio clínico básico 1 565
pueden persistir infectados con el virus B a pesar de la sero-
conversión, cuando tienen infección por variantes del virus B.
PCR para el virus B. Es la determinación del ARN viral por
la técnica de reacción de polimerasa en cadena (PCR). Puede
ser cuali o cuantitativa; esta última se conoce como medición
de la "carga viral del virus de la hepatitis B". La determinación
cualitativa es más sensible que la cuantitativa y se usa gene-
ralmente para decidir un tratamiento con fármacos antivirales y
para evaluar la respuesta a dicho tratamiento. Son de alto costo,
en comparación con las técnicas de ELISA.
Genotipo del virus B. Es posible determinarlo, pero no parece
tener uti Iidad clínica.
Marcadores del virus C
Anticuerpo antivirus C (anti-HCV). Se han desarrollado
técnicas de ELISA cada vez mejores para su determinación. No
obstante, las que están en uso actualmente aparecen positivas
4 a 6 semanas después del contagio. Cuando la infección por el
virus C evoluciona con el cuadro clf nico de una hepatitis aguda, el
test puede ser negativo, por lo cual no es útil para el diagnóstico
etiológico de la infección reciente. En cambio, es útil para el
diagnóstico de las infecciones crónicas, particularmente en el
diagnóstico etiológico en casos de hepatitis crónicas o cirrosis
presuntamente "criptogénicas". Los kits de ELISA actualmente
en uso tienen alta sensibilidad y especificidad; sin embargo
pueden dar resultados positivos falsos, por lo que es necesario
solicitar un test de confirmación. También existe la posibilidad
de un falso negativo, especialmente en déficits inmunitarios o
una infección muy reciente.
Test "de confirmación" de los anticuerpos anti vi rus C. El
que se utiliza con mayor frecuencia usa la técnica inmunoblot
recombinante contra anticuerpos antivirus C (RIBA).
PCR para el virus C. Es la determinación del ARN viral por
técnica de reacción de polimerasa en cadena (PCR), que puede
ser cualitativa o cuantitativa, también conocida como "carga
viral del virus de la hepatitis C". La reacción cualitativa es más
sensible que la cuantitativa y es el test ideal para confirmar una
infección por el virus C.
Genotipo del virus C. Es posible determinarlo, lo que tiene
importancia para el pronóstico, ya que la respuesta a los tra-
tamientos antivirales es diferente en los distintos genotipos del
virus C. En Chile, el genotipo más prevalente es 1B.
Marcadores del virus D
Anticuerpos antivirus D lgM y totales (lgM más lgG}.
Determinados por ELISA, son los exámenes más asequibles
para diagnosticar la infección por virus D. También es posible
determinar ARN viral por técnicas de PCR o detectar la pre-
sencia del virus en tejido hepático (biopsia) por técnicas de
inm unohistoq uímica.
566 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte V. Exámenes de laboratorio clínico y de exploración especializada
•
Marcadores del viru s E
Anticuerpos antivirus E (anti-HE). Mediante técnica de
ELISA es posible detectar anticuerpos antivirus E, clase lgM,
que aparecen tempranamente cuando existen manifestaciones
clínicas de la enfermedad y pueden permanecer positivos varios
meses. Los anticuerpos de clase lgG aparecen poco tiempo des-
pués que los lgM, por lo cual también pueden estar presentes
durante la fase inicial de la enfermedad.
ARN del virus Een suero y deposiciones. Puede ser deter-
minado mediante técnica de PCR, pero está disponible en muy
pocos centros del mundo.
Tabla 39-13. Síntesis sobre la interpretación de las anormalidades
del laboratorio hepático
1. Puede encontrarse anormalidades en exámenes del labora-
torio hepático ( pruebas hepáticas en personas asintomáticas.
11 11
)
2. La anamnesis y el examen físico son indispensables para
interpretarlas.
3. Puede haber anormalidades del laboratorio hepático en en-
fermedades extrahepáticas.
4. Los estudios por imágenes suelen ser indispensables.
5. Siguiendo un estudio sistemático, guiado por la historia
clínica y la epidemiología local, frecuentemente se llega a un
diagnóstico correcto.
6. Debe solicitarse la opinión de un especialista cuando sea apro-
piado; por ejemplo: la biopsia hepática puede ser indispensable
para el diagnóstico y el control del tratamiento.
DEliERMINACIÓN DE AUTOANTICUERPOS
Y CUANTIFICACIÓN DE INMUNOGLOBULINAS
En las enfermedades hepáticas crónicas de origen autoinmuni-
tario, la determinación de ciertos autoanticuerpos y su titulación
cuantitativa y la cuantificación de inmunoglobulinas, son un
elemento importante para fundamentar su diagnóstico.
An ticuerpos antimitocon dri ales (AAM). Se encuentran
positivos en aproximadamente el 90% al 95% de los casos de
cirrosis biliar primaria y en el 20% de las hepatitis autoinmunes
tipo I y tipo 11.
An ticuerpos anti nucleares (AAN}. Son positivos en títulos
> 1/40 en el 60% de las hepatitis autoinmunes tipo I y en el
100% de las tipo 11.
Anticuerpos antimúsculo liso {AAML). Son positivos en el
70% de las hepatitis autoinmunes tipo I y en el 35% del tipo 111.
Anticuerpos antimicrosomales hígado/riñón tipo 1(anti
LKM 1). Son positivos en el 100% de las hepatitis autoinmunes
tipo 11.
Anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA). En el
último tiempo los p-ANCA (pattern peri nuclear en inmunofluo-
rescencia) se han reconocido como un marcador importante de
las hepatitis autoinmunes tipo l.
Cuantificación de inmunoglobulinas. La inmunoglobulina A
(lgA) puede estar elevada en la enfermedad hepática alcohólica
y en algunas esteatohepatitis. La inmunoglobulina G (lgG) está
elevada en las hepatitis autoinmunes. La inmunoglobulina M
(lgM) se eleva en la cirrosis biliar primaria o "colangitis biliar
primaria11
•
En síntesis, estos marcadores autoinmunitarios son útiles en
el diagnóstico diferencia l de algunas enfermedades hepáticas
cuando se les analiza en conjunto con otros elementos diagnós-
ticos, pero pocas veces permiten fundamentar un diagnóstico
por sí solos.
LABORATOIUO EN EL PACIENTE
REUMATOLOGICO
L. Guzmán
Los análisis de laboratorio practicados a los pacientes con
síntomas referidos al aparato locomotor han llegado a ser un
complemento indispensable en su estud io, aunque deben ser
siempre interpretados en el contexto del paciente. El diagnóstico
definitivo se hace en base a los hallazgos clínicos y se confirma
con los resultados obtenidos de los exámenes solicitados.
Los exámenes reumatológicos especializados complementan
los estudios básicos generales, hemograma, pruebas hepáticas,
renales, examen de ori na, radiología simple de tórax y otros,
que evalúan el compromiso sistémico del paciente y contribuyen
a precisar las secuelas ocasionadas por la enfermedad en los
distintos órganos que afecta.
En este capítulo nos referiremos principalmente a aquellos
exámenes de uso habitual en la práctica clínica: el examen
del líquido sinovial, los reactantes de fase aguda , exámenes
serológicos para el diagnóstico de la artritis reumatoide (factor
reumatoideo, antipéptido citrulinado cíclico), autoanticuerpos
utilizados en el diagnóstico de diversas enfermedades autoin-
munes y vasculitis, la util idad de ciertos marcadores genéticos,
como el antígeno de superficie HLA-B27, y otros elementos que
definen enfermedades asociadas a ellos (ej.: niveles de lgG4) y
que no son anticuerpos.
Adicionalmente nos referiremos a exámenes complementa-
rios que se solicitan ante la sospecha de enfermedades óseas
metabólicas (osteoporosis y osteomalacia), que frecuentemente
consultan por dolores osteomusculares y se confunden con
problemas articulares.
EXAMEN DEL LÍQUIDO SINOVIAL
El examen del líquido sinovia l es el elemento de ayuda diagnós-
tica más importante que el clínico puede utilizar en pacientes
que presentan una inflamación articular.
 CAPÍTULO 39 • Laboratorio clínico básico 1 567

Este examen de ejecución simple permite separar las enfer-

1 1
medades inflamatorias de las que no lo son, e identificar precoz-
mente a las artritis agudas de origen infeccioso diferenciándolas
1
de aquellas inducidas por cristales (gota condrocalcinosis) de
1 1
positiva (propia de los cristales de pirofosfato de calcio) de la
birrefringencia negativa (característica de los cristales de urato
monosódico) ca usantes de la gota.
Posteriormente del tubo heparinizado se saca una muestra
1

las afecciones con derrames sinoviales por otras causas, como
la artritis reumatoidea, y de las ocasionadas por sangrados
intraarticulares debidos a trauma, tumores o trastornos de la
coagu lación {Tabla 39-14).
En el análisis del líquido sinovial siempre debe queda r
constancia del volumen evacuado su aspecto general (color,
1 leucocitos polimorfonucleares deben ser considerados como
turbidez, presencia de sangre). Luego se transfiere el líquido
a un tubo estéril para cultivo microbiológico, a un tubo con
heparina para recuento de células, y se coloca una gota en un
portaobjeto para observación directa inmediata. En esta, se
hace un examen general, evaluando la presencia de leucocitos,
glóbulos rojos, fragmentos de cartílago, gotas de grasa y, lo
para recuento celular y fórmula leucocitaria. El recuento y la
fórmula leucocitaria permiten separar a los pacientes que
tienen afecciones inflamatorias agudas de aquellos que tienen
un proceso articular no inflamatorio (Tab la 39-15). Recuentos
leucocitarias sobre 80.000/mm 3 y con más del 95% de
infecciosos, en primera opción, teniendo presente que la pseu-
dogota inducida por cri stales de pirofosfato cálcico y la gota
aguda también cursan con recuentos leucocitarias elevados y
alto porcentaje de polimorfonucleares, pero en ellas se iden-
tifican los cristales causales en el examen directo del líquido
sinovial. Por el contra rio en enfermedades como la artrosis, la
1

más importante, la búsqueda de cristales, cuya identificación
se confirma mediante la luz polarizada con un compensador
rojo de primer orden, que perm ite separar la birrefringencia
Tabla 36-14. Examen del líquido sinovial
Examen macroscópico
Color, transparencia
sinovitis traumática, el hipotiroidismo y algunas artritis virales,
los recuentos cel ulares suelen ser bajos (menos de 2 .000
células/mm 3 ), con predominio mononuclear y sugieren que
la artropatía tiene un carácter poco inflamatorio.
Los líquidos sinoviales hemorrágicos en los que el sangrado
no es debido a mala técnica, constituyen un grupo sepa rado de
pacientes en quienes la causa puede ser traumática (con una
fractura abierta al espacio articular), secundaria a una neopla-
sia sinovial o bien originado por una afección hemorragípara,
1 1

Apariencia (claro, purulento, hemorrágico, etc.) como la hemofilia.

Viscosidad
Examen microscópico EXÁMENES HEMA'íO~ÓGICOS
Examen directo al fresco con luz ordinaria y polarizada
Recuento celular total Reactantes de fase aguda
Fórmula (tinción de Wright)
Los reactantes de fase aguda son un grupo heterogéneo de
Examen microbiológico
proteínas plasmáticas que aparecen corto tiempo después del
Tinción de Gram
inicio de un proceso inflamatorio agudo de cua lquier natura-
Cultivo corriente
leza, como el infarto de miocardio, infecciones, enfermedades
Cultivos especiales
autoinmunes y otras.

Tabla 39-15. Interpretación del examen del líquido articular

Recuento Fórmula Cristales Cultivo Ejemplo

No inflamatorio > 90% mononucleares Negativo Negativo Artrosis, artritis virales sinovitis traumática
1

200 a 2.000 células

Inflamatorios 50% polinucleares Negativo Negativo Enfermedad reumática pelviespondilopatías, artritis

1

Inflamatorio sin cristales reumatoidea

2.000 a 80 .000 células

Inflamatorio cor:i cristales 50% al 80% polinucleares Positivo Negativo Gota: cristales urato monosódico (birrefringencia
> 50.000 células negativa). Condrocalcinosis: cristales de pirorosfato
de ca lcio (birrefringencia positiva). Otros cristales:
hidroxiapatita, oxalato, lipídicos

Infeccioso 95% polinucleares Negativo Positivo Artritis estafi locócica, estreptocócica, gonocócica
> 85.000 células

Hemorrágico Glóbulos rojos + + + Negativo Negativo Trauma, fractura, artropatía neurogénica, hemofilia,
Variable tumores
568 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte V. Exámenes de laboratorio clínico y de exploración especializada
•
Las más relevantes en este grupo de proteínas derivan en la
velocidad de eritrosedimentación en una hora (VHS), la concen-
tración sanguínea de la proteína C reactiva (PCR), el fibrinógeno,
la albúmina plasmática, la ferritina y el C3 y C4, entre otras.
La VHS y la PCR son inespecíficas y se elevan en relación
directa al grado de inflamación, son buenos indicadores de
gravedad y decrecen con la resolución de la enfermedad, por
lo que son de uso habitual ante la sospecha de un proceso
infeccioso o la aparición de un proceso inflamatorio agudo. Su
incremento no siempre es paralelo y en enfermedades como el
lupus sistémico se eleva la VHS pero no la PCR. La VHS tiende
a subir con la edad y en pacientes sobre 50 años los valores
normales son más altos que en los menores, habitualmente
sobre 20 mm en la primera hora.
La ferritina tiene utilidad particular pues se eleva en la reacti-
vación de la enfermedad de Still y en una complicación frecuen-
temente fatal de ella, el síndrome de activación macrofágica.
La albúmina plasmática y el C3 y C4 también se elevan
durante un cuadro inflamatorio agudo, pero no son de uso tan
rutinario como la VHS y la PCR.
Factor reumatoide
El factor reumatoide es un anticuerpo dirigido contra la porción
Fe de la inmunoglobulina G (lgG) y es sintetizado en respuesta
a una alteración de la conformación de las inmunoglobulinas.
Los métodos de detección han variado en el tiempo, pero habi-
tualmente se utiliza una lgM anti-lgG. Su resultado se expresa
en diluciones y se consideran títulos positivos aquellos que son
superiores a 1/160, dependiendo de la técnica utilizada.
Su utilidad está en directa relación con los hallazgos clínicos.
Está presente en 75% de los pacientes con artritis reumatoidea
clásica, pero también es positivo en otras afecciones autoin-
munes, como la hepatitis crónica, el síndrome de Sjogren, la
alveolitis fibrosante pulmonar, y en un porcentaje bajo de la
población general. Algunas infecciones como la endocarditis
bacteriana y la TBC también pueden tener factor reumatoide
positivo, lo que hace que el examen tenga poca especificidad
diagnóstica y solo sea útil en el contexto de una poliartritis con
características de artritis reumatoidea. En ella, el hallazgo de un
título elevado precozmente en el curso de la afección, se asocia
a un mal pronóstico y un curso más agresivo.
Ante una poi ia rtritis aguda febri 1, la positividad del factor
reumatoide plantea el diagnóstico diferencial entre una artritis
reumatoidea y una endocarditis bacteriana, la que es imperativo
estudiar dirigidamente.
Péptido citrufinado
El péptido citrulinado cíclico (CCP) es reconocido como un
marcador precoz y muy seguro de la artritis reumatoidea, con
una especificidad sobre el 90% y una sensibilidad del 70% al
80%. Se origina en la conversión de la arginina en citrulina
por la enzima peptidil arginina deaminasa, lo que provoca un
cambio en su configuración y la hace antigénica. Su aparición
en el suero antecede a la enfermedad clínica a veces en años
y el título por métodos nefelométricos, en general, es paralelo
a la severidad del cuadro.
No tiene correlación directa con el factor reumatoide, aunque
en el 70% de los casos aparecen simultáneamente y en el 30%
uno u otro, independientemente. Tiene pocos falsos positivos
y no aparece en cuadros infecciosos, lo que lo hace de gran
uti Iidad para el diagnóstico de una artritis reu mato idea. Su
detección se ha hecho rutinaria, es un examen fácil de ejecutar
y está llamado a reemplazar al factor reumatoide.
Autoanticuerpos
Se han descrito varios autoanticuerpos contra distintos antígenos
intracelulares, de la membrana celular y extracelulares asociados
a diversas enfermedades autoinmunes.
Entre los intracelulares, destacan los anticuerpos anti nucleares
y los anticitoplasmáticos, dirigidos contra distintas proteínas
del núcleo y del citoplasma, respectivamente. Se detectan por
varias técnicas y, en general, son de gran utilidad diagnóstica.
Los anticuerpos contra componentes de la membrana celular
son también diversos, pero el más importante, por ahora, es
el HLA.
Existen, además, anticuerpos contra elementos proteicos
plasmáticos, no celulares, entre los que se destacan el anti-
coagulante lúpico circulante, los anticuerpos anticardiolipinas y
antibeta 2 glicoproteína. Los métodos utilizados en la detección
de estos diversos autoanticuerpos son la inmunofluorescencia
indirecta, la inmunodifusión, distintas formas de electroforesis,
el ELISA, la nefelometría y el radioinmunoensayo.
Anticuerpos anti nucleares
Ante la sospecha de una enfermedad del tejido conectivo,
particularmente el lupus eritematoso sistémico, la escleroder-
mia y las miositis inflamatorias, los anticuerpos antinucleares
se han transformado en un pilar diagnóstico en la evaluación
inicial debido a su gran sensibilidad, pese a su baja especi-
ficidad. El método más común de detección sigue siendo la
inmunofluorescencia indirecta sobre diferentes sustratos como
fuentes antigénicas, aunque se han agregado diversos métodos
automatizados que detectan diversos componentes antigénicos
nucleares. Habitualmente, se informa el título de positividad
(en diluciones) y el patrón de fluorescencia encontrado. En el
lupus eritematoso, los anticuerpos antinucleares tienen una
sensibilidad superior al 95% por este método, y en su ausencia
el diagnóstico es muy improbable.
Su especificidad, en cambio es baja, ya que también son
positivos en múltiples otras enfermedades autoinmunes, como
el síndrome de Sjogren, la esclerodermia, algunas miositis, la
hepatitis crónica, linfomas y en el curso de afecciones virales.
También su aparición puede ser inducida por diversas drogas de
uso común, como antiepilépticos, antiarrítmicos y otras. Su inci-
dencia aumenta con la edad en la población normal, pudiendo ser
positivos, aunque a título bajo, en el 5% al 15% de los mayores
de 65 años. Es por ello que, para confirmar el diagnóstico de lupus
eritematoso, se debe buscar la presencia de otros anticuerpos de
mayor especificidad y que son casi exclusivos del lupus activo,
como son el anti-ADN nativo o de doble cadena, que es positivo
en alrededor del 70% de los enfermos y el anticuerpo anti-Sm
que aparece entre el 15% y el 30% de ellos.

Tabla 39-16. Anticuerpos antinucleares en afecciones reumatológicas: sensibilidad y especificidad
Afección ANA anti-ADN anti-Sm
Lupus > 95% 70% 15% al 30%
Sjogren 75% NEG NEG
Esclerodermia 80% NEG NEG
EMTC* 95% NEG NEG
Miositis** 30% NEG NEG
* EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo.
** Polimiositis, dermatomiositis.
Lamentablemente, la solicitud e interpretación inapropiada
de estos exámenes provoca frecuentes problemas por el alto
número de falsos positivos, que llevan a diagnósticos y trata-
mientos innecesarios, excesivos y de alto riesgo.
La Tab la 39-16 resume la sensibilidad y especificidad de los
anticuerpos antinucleares más frecuentes en diferentes afecciones
del tejido conectivo.
La positividad de algunos de ellos confiere el riesgo de com-
plicaciones específicas.
Los anticuerpos anti-RNP definen la enfermedad mixta del
tejido conectivo, en la que se sobreponen síntomas de varias
afecciones del tejido conectivo, se asocian al fenómeno de
Raynaud y, eventualmente, a la hipertensión pulmonar. A su
vez, la positividad de los anticuerpos anti-Ro y anti-La, que se
manifiesta en el 70% de los pacientes con síndrome de Sjógren y
predispone, en un porcentaje bajo de las embarazadas, al lupus
neonatal y al bloqueo cardíaco congénito fetal, que puede ser
diagnosticado in utero.
Existen otros anticuerpos ligados a algunas enfermedades,
pero en las cuales su positividad tiene relevancia no solo diag-
nóstica sino también pronóstica ya que se asocian a un curso
clínico y complicaciones específicas. Entre estos destacan los
anticuerpos que acompañan a las miositis inflamatorias y a la
esclerodermia.
En las miositis inflamatorias, dermatomiositis y polimiositis,
se han descrito los anticuerpos antisintetasas, dirigidos contra
las tARN sintetasas, (Jo-1, PL-7, PL-12, OJ, y EJ), que reciben
su nombre por los primeros pacientes en que fueron detectadas.
El más frecuente es el anti-Jo-1, que se asocia a la miositis,
la fibrosis pulmonar, fiebre, artritis y cambios cutáneos en las
manos ("manos de mecánico"). El anticuerpo anti-Mi se asocia
en el 30% a la dermatomiositis.
Los anticuer.pos más comúnmente asociados a la esclerosis
sistémica progresiva y esclerodermia son el anticentrómero
(ACA), cuya presencia define la forma limitada de la enfermedad,
y el anticuerpo anti-Sel 70, más propio de la variedad difusa.
Anticuerpos anticitoplasmáticos (ANCA)
Estos anticuerpos se detectan por inmunofluorescencia indirecta,
utilizando como sustrato antigénico a los neutrófilos purificados.
Tienen dos patrones relativamente bien definidos: el patrón
CAPÍTULO 39 • Laboratorio clínico básico 1 569
anti-RNP anti-Ro anti-La
25% 30% 15%
10% 50% 25%
30% 5% 1%
100% < 5% < 5%
Raro 5% 5%
perinuclear (pANCA) y el patrón citoplasmático (cANCA), y en su
confirmación se utiliza la técnica de ELISA. El patrón peri nuclear
(pANCA), resulta de la generación de anticuerpos contra diversos
componentes del citoplasma, entre ellos la mieloperoxidasa,
la catepsina B y otros; se asocia a diversas afecciones, como
la glomeru lonefritis pauci inmune, poi ia rteritis microscópica,
vasculitis de Churg y Strauss, artritis reumatoidea, y la enfer-
medad de Crohn. Ello le hace perder especificidad diagnóstica
y por lo tanto, su utilidad es relativa y es fundamental analizar
el contexto clínico en que aparece.
En cambio, el patrón cANCA dirigido contra el componente
proteinasa 3 del citoplasma, está ligado con gran especificidad
a la granulomatosis con poliangeítis (de Wegener), adquiriendo
importancia diagnóstica y pronóstica, ya que son positivos en
más del 90% de los enfermos. Se le describe también, en me-
nor proporción, en algunas otras vasculitis de vasos pequeños,
como la poliarteritis microscópica. En la actualidad, se considera
que la presencia de ANCA es un sólido apoyo en el eventual
diagnóstico de vasculitis necrotizante, bajo la denominación
genérica de vasculitis ANCA+ que transcurre habitualmente
con daño pulmonar y renal, a veces rápidamente progresivos.
Anticuerpos antifosfol ípi dos
Los anticuerpos antifosfolípidos, determinados por el método de
ELISA, son varios y entre ellos destacan por su utilidad prácti-
ca: las anticardiolipinas (ACL), la antibeta2 glicoproteína y el
anticoagulante lúpico circulante en sus dos isotipos esencia les:
lgG e lgM, y en el pasado, el VDRL falso positivo.
El síndrome antifosfolípido (SAFL) se define por la aparición de
trombosis venosa o arterial, aborto recurrente, trombocitopenia.
Otros acompañantes, menos frecuentes, son el lívedo reticular, la
endocarditis verrucosa (no infecciosa), las valvulopatías, la mielo-
patía transversa y el deterioro cognitivo. La definición diagnóstica
requiere de dos exámenes positivos con títulos altos, separados
por seis semanas de cualquiera de las tres situaciones clínicas.
El SAFL puede aparecer como una entidad aislada (primario) o
acompañando a otras enfermedades autoinmunes (secundario).
Su importancia radica en que muchas de estas afecciones pue-
den ser tratadas con éxito, previniendo complicaciones mayores,
como embolias pulmonares, el deterioro cognitivo y el aborto
espontáneo recurrente, causadas por el síndrome antifosfolípido.