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    ACLS Soporte Vital Cardiovascular Avanzado paginas 81-92

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    Apartado @ Considere la administracién de atropina antes de la electroestimulacin en pacientes igeramente ‘sintométicos. No retrase la electroestimulacion en pacientes inestables, especialmente los que tienen bloquee AV de ato grado, La atropina puede aumentar a frecuencia cardiac, mejorar la hhemodinémica efmina a necesidad de electroostimulaciin. Sila atropinano es eficaz oes probable que ses inefcaz, 0 si se demora elacceso IV ola administracion de atropina, inicio la electroestimulacion tan pronto como se disponga de ela. Los pacientes con SCA deben electroestimularse al frecuencia carciaca més baja que permita la estabildad clica, Unasfrecuencies cardlacas més altas pueden empeorar la isqueria parcue la frecuencia cardiaca es un determinante principal dela demand miocardica de oxigen. La ‘squemia, a su vez, puede preciptar las aritias. Sila bracicardia nestable no responde ala atropina considere una infusion de un férmaco cronotrépico para estimuar la frecuencia cardiaca como alternativa aa electroestimulacion: + Adrenalina: administra en infusién de 2.2 10 megimin y lustar ala respuesta del pacienta + Dopamina: administra en infusion de § .20 mog/kg por minuto y justa ala respuesta del paciente Bradicardia con ritmos de escape Una bredicardia puede conducir a ritmas ventriculares dependientes de bradicardia, Cuando la frecuencia cardiaca de un paciente disminuye, una zona ventricular eléctricamente inestable puede "escapar’a la supresién de marcapasos més altos o més répidos (p. ej, nodo sinusal, ‘especielmente en el contexto de isquemia aguda, Normalmente, estos ritmos ventriculares no responcen a los férmacos. En casos de bradicardia grave, algunos pacientes desarrollarén latidas ‘vertriculares de complejo ancho que pueden precipitar la TV o la FV. La electroestimulacion puede aumentar la frecuencia cardiaca y elimina el ritmo ventricular dependiente de bradicardia, 'No obstante, puede producirse un ritmo idiaventricular acelerado (a veces denominado RIVA) fen el contexto de! IM de la pared inferior Este ritmo normaimente es estable y no requiere alectroestimulacién, Los pacientes con ritmos de escape ventricular pueden tener un miocardio normal con, cconduccién alterada, Después de la correccién de las anomalis electrolticas o de la acidosis, tice la electroestmulacién para estimular contracciones miocércicas eficaces hasta que se recupere el sistema de conduccién. Electroestimulacién en espera Laisquemia aguda del teido de conduccién y los centros de electroestimulacién pueden causar varios ritmos bradicardicos en el SCA, Los pacientes que estén clinicamente estables pueden ‘descompensarse repentinamente o volverse inestables durante minutos u horas debido al ‘empeoramiento de las anomalias de conduccién, y estas bradicardias pueden deteriorarse hasta legar a un bloqueo AV completo y a un colapso cardiovascular. Para prepararse para este eterioro clinica, coloque electrodos de ECT en cualquier paciente con isquemia oinfarto de miocardia agudo asociado con los siguientes ritmos: + Disfunci6n sintomiética det nodo sinusal con bradicardia sinusal grave y sintomética += Bloqueo AV de segundo grado de tipo Mobitz lasintomtico + Bloqueo AV de tercer grado asintomtico * Bloqueo de a rama izquierda, derecha 0 alterna o bloqueo bifesciculer recientemente ~adguirdo en el contexto de IAM 4 Petia Descripcién general Ellider del equipo en este caso realizaré la evaluaci6n y el tratamiento de un paciente con tuna frecuencia cardiaca inestable rapide, Debe ser capaz de clasificar la taquicardia e intervenir apropiadamente como se describe en el algoritmo de taquicardia con pulso en adultos. Se evaluarén sus conacimientos de los factores implicados en la cardioversién. sincronizada segura y eficaz, asi como su realizacién del procedimiento, Ritmos de taquicardia inestable En este caso se dan Ios siguientes ritrios de ECG (ejemplos en la Figure 22): + Taquicardia sinusal + Fibrilacion auricular + Fliter auricular + Taquicardia supraventricular (TSV) = TV monomérfica + TV polimertica + Taquicardia de complejo ancho de tipo desconocido Figura 29, Elemplos de taquicarcias. a: taquicardia sinusal. Bs flbrilacién auricular. fiter auricular, _ tequcardia supraventricular; taquicarcla vn icular monombrfica F taquicarda ventricular pokmérfica a Férmacos para la taquicardia inestable Normaimente, no se utilizan férmacos para el tratamiento de pacientes con taquicardia inestable, sino que se recomienda la cardioversién inmediata. Considere la posibilidad de ‘administrer férmacos sedantes en pacientes conscientes, pero no retrase la cardioversién inmediata en pacientes inestables. Enfoque para la taquicardia inestable Una taquicerdia (frecuencia cardiaca superior a los 100/min) presenta varias causas posibles y puede ser tanto sintomética como asintomatica, La clave para el tratamiento de un paciente con cualquier taquicardia es evaluar la idoneidad de la condicién clinica y determinar si hay pulso. Si hay pulso, determine si el paciente esta estable o inestable y luego proporcione tratamiento en funcién del estado del paciente y del ritmo, Sila taquicardia es taquicardia sinusal, realice una biisqueda dlligente de la causa de la taquicardia. El tratamiento y Ia correccién de esta causa mejoraran los signos y sintomas del paciente. La cardioversion no est indicada para la taquicardia, Definiciones Las definiciones usadas en este caso son les siguientes: + Taquicardia: se define como una arritmia con una frecuencia cardfaca tipicamente de 100/min o mayor. ‘+ Taquicardia sintomética: signos y sintomas debidos a la frecuencia cardiaca répida, * La frecuencia adquiere un significado clinico en sus extremos superiores y suele atribuirse con mayor frecuencia a una arritmia sila frecuencia cardiaca es de 150/min ‘superior. * Es poco probable que los sintomas de inestabllidad estén causados principalmente por la taquicarcia cuando la frecuencia cardiaca es de menos de 160/min, a menos que el ppaciente tenga disfuncién ventricular. Fisiopatologia de la taquicardia inestable La taquicarcia inesteble se produce cuando la frecuencia cardiaca es demasiado répida para el estado clnico del paciente. Esta frecuencia cardiace excesive causa sintomas o un estado inestable porque se experimenta lo siguiente en el corazén: + Estélatiendo tan répido que el gasto cardiaco se reduce; esto puede causar edema pulmonar, isquemia coronaria e hipotensién con reduccién del fujo sanguineo a érganos Vitales (pe, cerebro y rrtones), * Est latiendo de forma ineficaz de modo que la coordinacion entre aurfcula y ventriculos 0 ‘entre los propios ventriculos reduce el gasto cardiaco. Signos y sintomas {La tequicarca inestable conduce a signos y sintomas graves entre los que se incluyen + Hipotensién + Alteracion aguda del estado mental + Signos de shock + Molestiatorécice isquémica + Insufciencia cardiaca aguda Reconocimiento répido Ls dos claves para el tratamiento dela taquicarca inastable son reconocerrépidamente que: 1. elpactente est signiticativamente sintomatico o incluso inestable; 2, los signos y sintomas estan causadios por la taquicarcia Determinar répidamente sila taquicardia esté produciendo inestabilidad hemodinémica ylos signos y sintomas graves o silos signos y sintomas graves (por ejemplo, el dolor y la molestia de un IM) son la causa de la taquicardia, Esta determinacion puede ser dfci. Muchos expertos sugioren que, cuando la frecuencia carciaca es inferior a 160/min, es probable que los sintomas de inestabilldad no sean causados Principaimente por la taquicarti, « menos que la funcién ventricular se vea afectada. Una frecuencia cariaca tpicamente inferior a 15O/min suele ser una respuesta adecuada aun esfuerz0 fsiolégico (po, bre y deshidratacién) u ottos estado clinicos subyacentes. Evaliie con frecuencia la presencia 0 ausencia de signos y sintomas, y su gravedad. Indicaciones para la cardioversion Laidentificacion répida de la taquicardia sintomética lo ayudard a determinar sise debe preparar para la cardioversién inmediata: + Con frecuencias cardiacas tipicamente de 150/min 0 més, a menudo se presentan sintomas yy normaimente se requiere cardioversion sil paciente esta inestable. * Sielpaciente esté graverente enfermo o tiene una enfermedad cardiovascular subyacento, ‘se puacien presentar sintomas a frecuencias mas bajas. Debe saber cudndo esta indicada la cardioversién, cémo preparar al paciente para ésta (incluyendo la medicacién apropiada) y como cambiar el desfibriladorfmonitor para que funcione ‘coma cardiaversor. ‘Nunca cardiovertira un paciente que tiene un ritmo sinusal. Apartado @ Tratamiento de la taquicardia inestable: algoritmo de taquicardia con pulso en adultos Ealgoritmotaquicaria con pulso en adito simplifica el tratamiento nicl dela tacuicarcia La presencia o ausencia dl puso se considera un aspecto fundamental del tatemiento de un paclente con cualquier taqucarca. Sse presenta taquicarca sin pulso entonces trate al paciente Segunla secuencia de AESP del algortimo de paro cardaco en adutos (Fgura 41), Sihay piso. ‘valde lo apropiado para el estado ctnico y determine sel paconto est estabeoinestabley luego, proporcione tratamiento en funcién del estado dal paciente y del ritmo (paso 1). Identifique y trate las causas subyacentes haciendo lo siguiente (paso 2): + Mantonga permeable ava aérea, yude ena vertiacion segtn sea necesario, + Administ oxigeno fen caso de hipoxeria * Utiice un monitor cerdaco pare ientificaro ritmo; controle a presién arterial la cximetra + Obtenga un acceso v * Obtenga un ECG de 12 derivaciones (si es posible). Determine sla taqularttmiapersistnteesté causendo la siguiente pas0 3 + Hipotension + Atteracion aguda del estado mental + Signos de stock '* Molestia tordcica isquémica + Insuficioncia crea aguda Pra tratar la taquicardia inestable, los proveedores de SVCA deben considera la cardioversion sincronizada y la sedacion,y, si existe un complejo regular estracho, la administracién de 6 mg ‘de adenosina por via intravenosa (sequida de un bolo de solucion salina (paso 4) Si estas Intervenciones no funcionan y sla taquicardia es refractaria, los proveedores deben buscar ‘cualquier causa subyacente y considerar Ia necesidad de aumentar el nivel de enerola para la siguiente cardioversién y aadirférmacos antiaritmicos, Los proveedores también deben consulta a expertos (paso 5), Las acciones de los pasos requieren un canocimiento avenzado del ECG, interpretacién del ritmo y terapia antiarrtmica; estas acciones deben tener lugar en el ‘4mbito intrahospitalario con disponibiiidad de consulta con un experto, Elalgoritmo de tequicardia con pulso en adultos (Figura 20) describe los pasos para la cevaluacién y el tratamiento de un paciente que se presenta can taquicardia sintomética con ppulso. La implementacion de este algoritma comienza con la identiicacién de la taquicarcla con puso (paso 1). Siexiste une taquicarcia y un puso, identiique y trate las causas subyacentes y realice los pasos de evaluacién y tratamiento guiéndose por las evaluaciones de SVB, primaria y secundaria (paso 2) La clave en esta evaluacion es decidir sila taquicardia es estable o inestable. La taquicartia es inestable silos signos y sintomas persisten después de mantener permeable la Via aérea, esistir en la ventilacién segtin sea necesario y proporcionar oxigeno suplementario al Paciente, y silos signos o sintomas importantes se deben a la taquicardia [paso 3). En este caso, ‘se indica una cardioversién sineronizada inmediata (p3so 4). Sila cardioversién na tiene éxito, ‘considere los siguientes pasos (paso 5) Sielpaciente estéinestable, evele el ECG y determine si el complejo QRS es ancho (0,12 segundos ‘omés} y si es regular 0 irregular (paso 6), (Nota’E! tratamiento de la taquicardla estable se presenta en ol siguiente caso). ‘Signos y sintomas graves, estado clfnico inestable Lainiervenci6n viene determinada por la presencia de signos y sintomas graves 0 por un estado clinica inestable como resultado de la taquiceraa. Entre los signos y sintomas graves se incluyen lahipotensién, ateracién aguda del estado mental os signos de shock, las molestias torécicas ‘squémicas y la insuficiencia carciaca aguda. Las trecuencias ventricuaresinferiores a 1S0/min ‘normalmente no causan signos ni sintomes graves. Figura 30, Algoritmo de taquicarda con pulso en adultos. Carsveratnsineroniacs Cont rive de one rcorendat deuce espe o8 ‘rotraara as ses rman concen Prine dae: 200 rpc ce Sma said dtl esl alin, ‘Sequndacose 12mg tesnateara. Thtslnes entries par taqulari oe GS anahoetable Desi deprecainamds: 20280 mn hava prendre ava quae poten ta usa onsarcromirta cen auranson>apiea hans ma seme IGeousrsirade 1? meg Rfsenderatenment.e4nghin var Sous Gt pnenansIce rina dst 180mg rant YO minutos Sireaprece na rept ences Sls onic de matonmono de mgrindwantsas Sartnensheras 100 nafs Siro. Eutelsat un rir OT pong. ‘ataauorimia pore ate poser? + Aral opua dl ead mera? + Sores dest Estas preguntas clave en el algoritmo de taquicardia en adultos con pulso guiardn su evaluacién de este paciente y ayudarén a determinar los préximos pasos: + dlay sintomas 0 no? + dElpaciente esta estable o inestable? + gHay un QRS ancho (0,12 segundos 0 més)? + dlritmo es regular o irregular? + Elcomplejo QRS es monomérfico o polimérfico? Aplicar el algoritmo de taquicardia con pulso en pacientes adultos inestables En este caso tenemos un paciente con taquicardia y pulso. Realice los pasos descritos en el algoritmo de taquicardia con pulso en adultos para evaluar y tratar al paciente, Evaluar el estado clinico Utilice las evaluaciones de SVB, primaria y secundaria para guiarse. «+ Evalide sila frecuencia cardiaca es adecuada para el estado clinico (paso 1}: = Busque signos de aumento de trabajo respiratorio (taquipnea, retracciones intercosteles, retracciones supraestermales, respiracion abdominal paraddjica) @ hipoxemia seggin lo determinado por pulsiaximetria Lvyiser ry Identificar y tratar la causa subyacente Identifique y trate las causas subyacentes (paso 2): ** Mantenga permeable la via aérea; ayude en la ventilacién segtin sea necesario. «© Administre oxigeno (en caso de hipoxemia) * Uslice un monitar cardiaco para identificar el itmo; controle la presién arterial y la oximetria, + Establezca un acceso IV, * Obtenga un ECG de 12 derivaciones si es posible. Silos sintomas persisten a pesar del soporte adecuado de oxigenacién y ventilacién, siga en el paso 3. ** Obtener un E0G de 12 derivaciones (61 es posible) al principio de la evaluacin para definir ‘mejor el ritmo. ** Sin embargo, los pacientes inestables requieren una carcioversién inmediata * No retvase la cardioversién inmedlata para obtener el ECG de 12 derivaciones siel paciente sid inestable. [ae eee Punto de decisién: zproduce la taquicardia persistente signos o sintomas graves? valde el grato de inestablicled del paciente y determine si esté relacionade con la taquicerdlia (paso 3) Inestable Sila taquiarritmia persistente hace que el paciente muestra afectacion cardiovascular relacionada ‘con la frecuencia con signs y sintomas graves, proceds a una cardioversion sineronizada lnmeciata (paso 4), ‘Los signos y sintomas graves son poco probables sila frecuencia ventricular es < 150/min en pacientes con un Corazin sane. Sin embargo, siel paciente esté gravermente enferme o tiene una Cardiopatia subyacente significative u otra enfermedad, los sintomas se pueden presentar a una frecuencia caraiaca més baja. Estable Sie! paciente no tiene ninguna afectacién cardiovascular relacionada con la frecuencia, contincie ‘con el paso 6. Tendré tiempo para obtener un ECG de 12 derivaciones, evaluar el ritmo y determinar el ancho del complejo QRS y las opciones de tratamiento, En el caso de los pacientes ‘stables, busque la consulta de! experto, ya que es posible que el tratamiento sea perjudicia, ‘Tratamiento basado en el tipo de taquicardia Es posible que no siempre sea capaz de distingur entre ritmo supraventriculares y ventriculares, Lamayoria de las tequicerdias de complejo ancho tienen un origen ventricular, especialmente siel ppaciente tiene una cardiopatia subyacente 0 es mayor. Sel paciente no tiene pulso, trate el tmo ‘coma FY y siga el slgoritmo de paro cardiaco en adultos. ‘Sie! paciente tiene une taquicarcia de complejo ancho y esté inestable, asuma que es TV hasta que se demuestre lo contrario. La energia necesaria para la cardiaversién de la TV esté {determinada por el nivel de energia recomendado por el dispositive espectfice para maximizar la eficacia de la primera descarga, + Sielpaciente es inestable, pero tiene pulso con una TV uniferme de complejo ancho (TV monomérfica), se debe tratar con cardioversion sincronizada. Siga el nivel de energie ecomendado espectfico de su dispositive para meximizar el éxito de la primera descarga, Siel paciente no respond la primera descarga, es razonable aumentar la dosis de manera ‘escalonada. (Esta recomendacién se basa en la opinion de expertos), * Las arfitmias con un aspecta de complejo QRS polimérfico (TV polmérfical,como torsades de pointes, no permiten la sineronizacién. Sel paciente tiene TV polimérfica, trate como FV con descargas no sincronizadas de alta eneraia es decir dosis de desfibriacién) « Sitiene elguna duda acerca de si un paciente inestable tiene TV monomérfica o polimérfica, ‘no retrase el tratamiento por un andlsisadicional dl ritmo. Proporcione descargas no sincronizadas de alta energia (dosis de desfbriacin) Realizar una cardioversién sincronizada inmediata * Sles posible, establezca un acceso IV antes dela carcioversién y administre sedacién sil paciente esté consciente. ++ No retrase la cardioversion si el paciente esté extremadamente inestable. Sielpaciente con una TSV regular de complejo estrecho 0 una taquicardia de complejo ancho monomérrica no esta hipotenso, los profesionales de la salud pueden administrar 6 mg de adenosina por via IV (seguida de un bolo de solucién salina) mientras se prepara la cartioversién sincronizada, Sise presenta un paro cardiaco, consulte "Algoritmo de paro cardiaco en adultos", Cardioversion Debe saber cuando estéindicada la carcioversién y qué tipo de descarga administrar (Figura 31). ‘Antes de la cardioversién, establezca un acceso IV y sede al paciente consciente, si es posible, pero no retrase la cardioversién en el caso de pacientes inestables o en deteriora. Enesta seccién, se analiza la diferencia entre descargas no sineronizadas y sineronizadas, problemas potenciales com a sincronizacién y dosis de energia para ritmos espectficos Descargas sincronizadas frente a no sincronizadas Los desfipriadores y carcioversores madernos pueden producir descargas no sincrorizadas © sineronizadas. Una descarga no sincronizada significa que la descarga eléctrica se administraré tan pronto como usted presione el botén de descarga del dispositive. Estas descargas pueden caer al azar en cualquier parte del ciclo carcaco y utlizarniveles ce energia mas elevados que Jas descargas sineronizadas. La carciaversién sincronizada usa un sensor para administrar una descarga que esta sincronizada con un pico del complejo QRS. Cuando activa a opcion de sineronizacién, presioner ebotén de descarga puede procucir un retraso antes de la descarga debido 2 que el dispositive sincronizala descarga con el pico dela onda R, lo cual puede requerir ol andlsis de varios complejes. La sincrorizacién evita la admiristracién de una descarga durante le repolarizacion cardaca (representada en el ECG superficial como la onda T),un periodo de \ulnerabiidad en el que una descarga puede precipitar una FV. Las descargas sincrorizadas izan un rive! de energia més bajo que el ntento de desfibrlacion En pacientes con pulso, siempre administre descargas sincronizadas, a menos que se trate de una TV polimérfica, sea imposible la sineronizacion o haya una clemora en el tratamiento del paciente inestable. Posibles problemas con la sincronizacién En tori, a sincronizacién es sencilla el operador pulsael control de sincronizacin del

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