PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDAD DE DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS CON

FINES DE TRASPLANTE: CLÍNICA GENERADORA DE VIDA

Objetivo:

Implementar y desarrollar un programa para garantizar la calidad de donación de órganos y

tejidos con fines de trasplante en la Clínica de Los Andes IPS.

Alcance:

Desde la promoción de la donación de órganos y tejidos con fines de trasplante hasta la

coordinación con la red de trasplante para el rescate de los componentes anatómicos.

Definiciones:

- Componentes anatómicos: órganos, tejidos, células y en general todas las partes vivas
que constituyen el organismo humano.

- Consentimiento informado para donación, trasplante o implante: manifestación de

voluntad proveniente de aquella persona que tiene la calidad de donante o receptor de
un componente anatómico, que ha sido emitida en forma libre y expresa, luego de haber
recibido y entendido la información relativa al procedimiento que deba practicarse.

- Coordinador Operativo de Trasplante: médico que realiza actividades propias de la

gestión operativa de la donación en las instituciones prestadoras de servicios de salud
habilitadas con programas de trasplantes y en las instituciones prestadoras de servicios
de salud generadoras, que incluye la promoción, identificación, detección de donantes
potenciales, obtención del consentimiento informado familiar y manejo de los donantes
de órganos y tejidos. Cuando se trate solamente del manejo de los donantes de tejidos
del instituto nacional de medicina legal y ciencias forenses, la labor del coordinador
operativo podrá ser realizada por un profesional de la salud capacitado para tal fin.

- Donante: persona a la que durante su vida o después de su muerte, por su expresa

voluntad o por la de sus deudos, se le extraen componentes anatómicos con el fin de
utilizarlos para trasplante o implante en otra persona, con objetivos terapéuticos. La
voluntad de donación expresada en vida por una persona, solo puede ser revocada por
ella misma y no podrá ser sustituida después de su muerte por sus deudos.

- Donante efectivo: cadáver en el que se han cumplido con todos los requisitos de
donación conforme a lo establecido en el decreto 2493 de 2004, articulo 2, y se le han
practicado la ablación quirúrgica de órganos y tejidos.
- Donante potencial: aquel a quien se le ha diagnosticado muerte encefálica y que ha sido
aceptado por parte del programa de trasplantes como donante de órganos y tejidos.

- Donante fallecido: aquel que ha fallecido bien sea por muerte encefálica o por cese
irreversible de las funciones cardiorrespiratorias y a quien se le pretende extraer
componentes anatómicos con fines de trasplantes o implantes.

- Donante vivo: aquella persona que conoce con certeza la totalidad de los riesos que
puedan generarse dentro del procedimiento y que cumpliendo los requisitos
establecidos en el presente decreto efectúa la donación en vida de aquellos órganos o
parte de ellos, cuya función es compensada por su organismo de forma aduecuada y
segura.

- Donante real de órganos: donante consentido, en quien fue hecha una incisión
quirúrgica con el fin de intentar recuperar un órgano con fines de trasplante y/o del cual
al menos un órgano fue extraído o recuperado con fines de trasplante.

- Donante utilizado: donante real del cual al menos un órgano fue trasplantado. El número
de donantes utilizados es menor o igual que el número de donantes reales.

- Donante en muerte encefálica: donante fallecido de órganos, en el cual la muerte ha

sido determinada por criterios neurológicos.

- Donante multiorgánico: donante real del cual al menos dos diferentes tipos de órganos
ha sido extraídos o recuperados con fines de trasplante.

- Extracción: procedimiento de rescate de órganos o tejidos de un donante con fines de

trasplante.

- Equipo de gestión operativa de la donación: conjunto de profesionales de salud de las

IPS para llevar a cabo las actividades de gestión operativa de la donación, de
conformidad con las normas que regulan la materia, o aquellas que la adicionen,
modifiquen o sustituyan. Este equipo será liderado por el coordinador operativo de
trasplante, quien será el responsable de su organización, orientación y supervisión.

- Gestión operativa de la donación: conjunto de actividades que realizan los bancos de

tejidos y de médula ósea y las IPS habilitadas con programas de trasplante a través de
los coordinadores operativos, en articulación con las coordinaciones regionales de la
red de donación y trasplantes. Dichas actividades comprenden, entre otros, procesos de
búsqueda, identificación y detección de donantes potenciales en las IPS generadoras y
trasplantadores, así como el mantenimiento del donante, la obtención del
consentimiento informado de los familiares y la retroalimentación a la coordinación
regional de la red de donación y trasplantes para fomentar la utilización de órganos y de
tejidos en forma equitativa y oportuna, atendiendo principios legales y éticos.
- Implante o injerto: reemplazo o sustitución con fines terapéuticos de tejidos, por otros
tejidos vivos similares y funcionales provenientes del mismo receptor o de un donante
vivo o fallecido.

- IPS generadora: cualquier IPS que cumple con las condiciones de infraestructura,
dotación, recurso humano y demás estándares de habilitación del sistema obligatorio de
garantía de calidad, que puede generar donantes de componentes anatómicos para
trasplante o implante.

- IPS trasplantadora: IPS que cuenta con el certificado de la verificación de la habilitación

para el servicio de trasplante o implante de órganos, tejidos y/o células progenitoras, la
cual debe cumplir con las condiciones de infraestructura, dotación, recurso humano y
demás estándares definidos para cada tipo de órgano y tejidos, así como para
desarrollar las actividades de gestión de la donación, extracción y trasplante. En todo
caso, los procedimientos de rescate o extracción de tejidos están limitados a los bancos
de tejidos de medula ósea certificados para tal fin.

- Muerte encefálica: hecho biológico que se produce en una persona cuando en forma
irreversible se presenta en ella ausencia de las funciones del tallo encefálico,
comprobadas por examen clínico.

- Órgano: entidad morfológica compuesta por la agrupación de tejidos diferentes que

concurren al desempeño de la misma función.

- Receptor: persona en cuyo cuerpo se trasplantan o implantan componentes

anatómicos.

- Tejido: entidad morfológica compuesta por la agrupación de células de la misma

naturaleza y con una misma función.

- Isquemia: disminución transitoria o permanente de la irrigación sanguínea de una parte

del cuerpo, producida por una alteración de la arteria o arterias aferentes a ella. Se
denomina “tiempo de isquemia” al periodo que un órgano dura viable para trasplante
fuera del organismo y varía según el órgano.

- Lista de espera: relación de potenciales receptores, es decir, pacientes que se

encuentran pendientes por ser trasplantados o implantados a quienes se les ha
efectuado el protocolo pertinente para el trasplante o implante.

- Programa de trasplante: conjunto de procesos y procedimientos que se realizan por la

institución prestadora de servicios de salud con el objeto de obtener, preservar, disponer
y trasplantar componentes anatómicos.
 - Proceso de implante de tejidos: conjunto de recursos, actividades y procedimientos con
los que cuentan las IPS con el objeto de disponer e implantar tejidos preservados por
los bancos de tejidos.

- Programa nacional de auditoría de la red de donación y trasplantes: lineamientos

emitidos por el INS para verificar el cumplimiento de la normatividad vigente que debe
ser implementado por parte de todos los prestadores habilitados con servicio de
trasplantes.

- Red de donación y trasplantes: sistema de integración de bancos de tejidos y de médula

ósea, instituciones prestadoras de servicios de salud habilitadas con programas de
trasplante o implante, instituto nacional de salud, direcciones departamentales y
distritales de salud y demás actores del sistema para la coordinación de actividades
relacionados con la promoción, donación, extracción, trasplante e implante de órganos y
tejidos con el objeto de hacerlos accesibles en condiciones de calidad, en forma
oportuna y suficiente a la población siguiendo los principios de cooperación, eficacia,
eficiencia, equidad y solidaridad.

- Sistema Nacional de Información de Donación y Trasplantes: conjunto de datos e

información suministrada por las IPS habilitadas con programas de trasplante de
órganos y tejidos, bancos de tejido y médula ósea y coordinaciones regionales, a través
del sistema nacional de información, registros de captura de datos, listas de espera y
registros operativos del centro regulador de trasplantes, para la consolidación nacional
de la información de donación y trasplantes y su posterior procesamiento, análisis y
generación de indicadores para la red de donación y trasplantes, el ministerio de la
protección social, entidades de vigilancia y control y público en general.

- Trasplante: utilización terapéutica de los órganos o tejidos humanos que consiste en la

sustitución de un órgano o tejido enfermo o su función, por otro sano procedente de un
donante vivo o de un donante fallecido.

Marco legal:

- Ley 919 de 2004 prohíbe la comercialización de componentes anatómicos humanos

para trasplante y tipifica su tráfico como delito.

- Ley 1805 de 2016 y Ley 9 de 1979: disposiciones en materia de donación y trasplante

de órganos y componentes anatómicos para fines de trasplantes.

- Decreto 2493 de 2004: regulación de la obtención, donación, preservación,

almacenamiento, transporte, destino y disposición final de componentes anatómicos y
los procedimientos de trasplante o implante de los mismos en seres humanos.
- Resolución 3200 de 1998: requisitos para la legalización de las donaciones hechas
durante la vida de una persona, con destino a los bancos de componentes anatómicos.

- Resolución 3199 de 1998: normas técnico, científico y administrativo para el

funcionamiento de los bancos de componentes anatómicos, de las unidades de
biomedicina reproductiva. Centros o similares y se dictan otras disposiciones y se
establecen funciones para los comités institucionales de trasplantes.

- Resolución 2604 de 2005: estructura de la Red de Donación y Trasplantes la cual se

estructura en dos niveles: nacional y regional. Procedimientos de inscripción ante la
coordinación regional de trasplantes de los bancos de tejidos y de médula ósea y las
instituciones prestadoras de salud. Enuncia las funciones de las IPS trasplantadoras, de
los comités nacional y regional, define requisitos de infraestructura, recurso humano,
equipos y reportes de información para las coordinaciones.

- Resolución 2279 de 2008: modificación de los artículos 5 y 6 de la resolución 2640 de

2005 en la cual se establece la coordinación nacional de la res de donación y trasplante
a cargo del instituto nacional de salud.

- Resolución 42 de 2008: modifica el artículo 20 de la resolución 2640 de 2005, establece

requisitos para obtener la autorización de cadáveres no reclamados con fines de
docencia.

- Acuerdo 140 de 2005: promueve cambios culturales para la donación de órganos y

tejidos con fines de trasplante. Institucionaliza el 25 de abril como día de la donación de
órganos y tejidos en el distrito capital.

- Acuerdo 369 de 2009: se crea la orden “Responsabilidad Social DONA BOGOTA” como
incentivo, reconocimientos y exaltación de las personas naturales y/o jurídicas
comprometidas con la donación de órganos y tejidos humanos.

- Acuerdo 419 de 2009: se establece obligatoriedad de reportar las muertes en el

momento de su ocurrencia con fines de trasplante de órganos y tejidos.

- Acuerdo 530 de 2013: se modifica el acuerdo 369 de 2009.

Estructura organizacional de la red de donación y trasplante:

Líneas de acción y actividades planteadas:

Todas las actividades del programa serán supervisadas y acompañadas por el comité de ética
institucional.

Promoción: es la línea encargada de generar cultura de donación. En la Clínica de los Andes

IPS se establece la oficina de servicio de información y atención al usuario (SIAU) así como el
grupo de sistemas como responsable.

- Jornadas de sensibilización para el personal tanto asistencial como administrativo, así

como el cliente externo.

- Jornadas de inscripción de donantes voluntarios.

- Difusión de información en medios de comunicación y redes sociales.

- Conmemoración del 25 de abril – día de la donación.

 - Conmemoración de Octubre – mes de la donación.

- Realización del plan operativo de manera semestral.

Gestión operativa: tiene como función la detección, notificación, valoración, seguimiento y

mantenimiento del donante hasta la llegada del coordinador de la gestión operativa quien
realizará la entrevista familiar, logística del rescate, distribución y asignación de componentes
anatómicos.

En la Clínica de Los Andes IPS se establece como referente del programa a la doctora Liliana
Cuervo, médico internista y coordinadora de la Unidad de Cuidados Intensivos, acompañada de
un equipo técnico en donde se incluyen: médico de urgencias, médico de neurocirugía,
terapeuta respiratoria, enfermera jefe, psicóloga y trabajadora social.

Este equipo será el encargado de realizar los protocolos de muerte encefálica y donación de
órganos.

Sistema de información: notificación de fallecidos en la institución, la cual debe ser diligenciada

en los primeros 5 días de cada mes. En la Institución, dichos indicadores serán enviados por el
área de calidad.

- Indicadores generales: capacidad instalada de la IPS, total egresos, capacidad instalada

de UCI, egresos UCI, egresos urgencias.

- Indicadores específicos de fallecidos: muertes hospitalarias, muertes en urgencias,

muertes en UCI, muertes con muerte encefálica.

- Indicadores específicos de gestión operativa de donación – muerte encefálica: alertas

de pacientes con Glasgow <5, negativas en vida a la donación, pacientes que salen de
protocolo, presunción legal, total de donantes efectivos, donantes efectivos
contraindicados, total de donantes reales.

Facturación: se establece como proceso de facturación a partir de la aplicación de presunción

legal de donación hasta el rescate de órganos, la cual se realizará a las IPS que rescatan los
componentes anatómicos. Son susceptibles de facturación la estancia en servicios de
urgencias y/o unidad de cuidado intensivo, insumos o medicamentos requeridos para el
mantenimiento del donante, apoyos diagnósticos necesarios: imágenes y laboratorio clínico.
Derechos de sala para cada uno de los procedimientos (nefrectomía, hepatectomía,
cardiectomía, neumoectomía, etc.).

Auditoria: el área de calidad de la Clínica de los Andes IPS será el encargado de realizar
auditoría interna con el fin de evidenciar procesos, procedimientos, lineamientos así como del
cumplimiento del plan operativo anual realizando análisis y recomendaciones periódicas y el
plan de mejoramiento. Así mismo, asistirá a las visitas realizadas por los entes externos.
Flujograma:

SIAU/SISTEMAS MÉDICO TRATANTE FACTURACIÓN

Promoción de Búsqueda y NO
donación de órganos Escala FIN
CGV detección de Glasgow < 5?
con fines de posibles donantes
trasplante

Mitos y
SI
realidades.
Inscripción de
donación de Notificación
de posibles (1)364.9665
órganos. 301.757.5248
Celebración de donantes
día y mes del
trasplante.
Consulta en
Registro (1) 220.7700
Nacional de Ext: 1351 o 1353
Donantes 301.458.7769

Radicar Factura

¿Hay SI
manifestación
FIN - Estancia en
de negativa en
vida? servicios
- Insumos y
Facturar a la IPS
medicamentos
transplantadora los
- Derechos de
servicios adicionales
NO sala
- Apoyos
diagnósticos

¿Hay
diagnóstico de NO
Facturar a la ERP
muerte FIN Confirmar la
hasta el momento de
encefálica? hora exacta
la muerte encefálica

SI
SI

Comunicación a
Ingresar al Concuerda
familiares sobre
Presunción legal sistema y la HC en físico
diagnóstico de
de donación descargar con la del
muerte
soportes sistema?
encefálica

NO
Mantenimiento
del donante Definir que falta
e informar al
responsable

Logística de extracción de Red de donación

componentes anatómicos, distribución y e IPS
asignación. trasplantadora

AUDITORIA DE CALIDAD