15 007 Sochipe Lac M1

Educación Médica Continua SAVAL Dr.
Philip Anderson
Nuevos desafíos en lactancia
Comité de lactancia - SOCHIPE 2015
Fármacos y Lactancia
Philip O. Anderson, Pharm.D.
Clinical Professor of Pharmacy
UCSD Skaggs School of Pharmacy and
Pharmaceutical Sciences
Uso de fármacos y prevalencia

de lactancia
(Sin Fármacos)
(Con Fármacos)
Ito S et al. Can Fam Physician 1999;45:845.
1
Educación Médica Continua SAVAL Dr. Philip Anderson
¿Cómo entran los fármacos

en la leche?
2
El balance de los factores
Transporte activo
Unido a proteínas Baja unión
Acido débil Base débil
Hidrosoluble Liposoluble
Gran peso molecular Bajo peso molecular
Plasma Leche
Concentraciones de digoxina
2 mcg/L 1.5
mcg/L
Plasma de Sangre
la madre del cordón
2 mcg/L 1.5 0.97 0.05

0.048
mcg/L mcg/día mcg/L
mcg/L
Plasma de Leche Tubo dig. Plasma

la madre del lactante del lactante
3
Modelo de dos compartimientos

Sangre/tejidos Leche
de la madre materna
Absorción
Eliminación Eliminación
madre hijo
Sangre/tejidos
del hijo
Dosis maternas adaptadas al peso

______________________
Dosis diaria del lactante (mg/kg)

______________________________ x 100
Dosis diaria de la madre (mg/kg)
4
% de la dosis de la madre
peso ajustado
__________________________
Dosis diaria de la madre: 60 mg
Peso de la madre: 60 kg
60/60 = 1 mg/kg
Dosis diaria del lactante: 0.6 mg

Peso del lactante: 6 kg
0.6/6 = 0.1 mg/kg
0.1/1 x 100 = 10% de la dosis de la madre
Sistemas de clasificación
Bennett PN et al. Drugs and human lactation
_____________________________
•  Aceptable
–  < 10% de la dosis materna
•  Cuidado
–  10% to 25% de la dosis materna
•  Inaceptable
–  >25% de la dosis materna
–  toxicidad inherente (eg, citotóxicos)
–  reporte confiable de toxicidad
5
Dosis en el lactante en relación a la

dosis de la madre (205 fármacos)
Dosis Porcentage Reacciones

relativa* de fármacos adversas (%)
<1% 47% 0%
1-4.9% 28% 2%
5-9.9% 12% 8%
10-24.9% 10% 19%
>25% 3% 100%
*peso ajustado
Bennett PN, Notariani LJ. Br J Clin Pharmacol 1996;42:p673-4.
Estudios de efectos clínico
6
Seguimiento prospectivo
838 lactantes
•  Seguimiento telefónico
(Motherisk en Toronto)
•  No hubo reacciones adversas mayores
•  Reacciones menores en 11,2%
- antibióticos (diarrea)
- narcóticos (somnolencia)
- antihistamínicos (irritibilidad)
- depresores del SNC (somnolencia)
Ito S et al. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1393-9
Reporte de casos sobre

reacciones adversas
•  154 reportes de lactantes
–  2 muertes probable
•  codeina
•  oxicodona
–  3 muertes dudosas
•  bromazepam
•  metadona
•  fenitoina + fenobarbital
• Anderson PO et al. Clin Pediatr 2003;42:325-40 and unpublished 2014.
7
Reacciones adversas
según probabilidad* (n=100)
*Naranjo CA et al. Clin Pharmacol Ther 1981;30:239-45
•  Definitiva 0%
•  Probable 47%
•  Posible 53%
•  Poco probable 0%
Anderson PO et al. Clin Pediatr 2003;42:325-40
Reacciones adversas según edad

Anderson PO et al. Clin Pediatr 2003;42:325-40 & unpublished 2014
8
Revisiones reportes sobre

reacciones adversas
Rango edad Anderson 2003(1) Anderson 2014(2) Soussan(3)

≤1 mes 63% 63% 67%
1-2 meses 15% 16% 11%
≤2 meses 78% 79% 78%
n = 91 n = 49 n = 174
Depresores SNC 50% 69% 35+%
1.  Anderson PO et al. Clin Pediatr 2003;42:325-40.

2.  Anderson PO et al. Unpublished data.
3.  Soussan C et al. Eur J Clin Pharmacol 2014;70:1361-6
Reacciones adversas
según clase (n=100)
•  Clase de fármacos % de reportes

•  Psicoterapéuticos 31% ⎫
•  Anticonvulsivantes 16% ⎬ 52%
•  Narcóticos i 5% ⎭
•  Antimicrobianos 17%
•  AINEs 8%
•  Hormonales 5%
•  Quimioterapia 2%
•  Otros 15%
Anderson PO et al. Clinical Pediatrics 2003;42:325-40.
9
Los efectos en la producción

de la leche
Fármacos que pueden disminuir

la producción de leche
Fármaco Mecanismo
Agentes dopaminérgicos Inhiben la descarga
(bromocriptina,cabergolina) de prolactina
Estrógenos Bloquean el efecto de
prolactina en la mama
Vasoconstrictores Inhiben la descarga
de prolactina
Duréticos a altas dosis (?)
Alcohol (dosis alta) Inhibe descarga de
oxitocina
10
Fármacos que podrían aumentar

la producción de leche
Aumentan la prolactina Mecanismo
Domperidona, sulpiride, Antagonistas de
metoclopramida, dopamina
Hormona liberadora Aumenta prolactina
de tirotropina
Hormona de crecimiento Aumentan prolactina
Uso de galactogogos
“Los galactagogos nunca deben
reemplazar la evaluación y la
consejería sobre los factores
modificables que afectan la producción
de leche.”
Academy of Breastfeeding Medicine
ABM Clinical Protocol #9: Use of galactogogues in initiating or augmenting the

rate of maternal milk secretion (First revision January 2011). Breastfeed Med
2011;6:41-9.
11
Evidencia para el uso de

galactogogos: 3 meta-análisis
Donovan (2012): solo 2 estudios válidos (59
pacientes) madres de pretérmino
–  Domperidona 10 mg 3v al día x 7-14 días
Osadchy (2012): 3 estudios de domperidona
(78 pacientes) termino y pretérmino
–  Domperidona 10 mg 3v al día x 7-14 días
Paul (2014): 4 estudios de dompridona (144
pacientes)
–  Domperidona 10-20 mg 3 o 4v al día
Donovan TJ , Buchanan K. Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD005544.

Osadchy A, Moretti ME, Koren G. Obstet Gynecol Int 2012;2012:642893.
Paul C, Zenut M, Dorut A et al. J Hum Lact 2015;31(1):57-63.
Uso de galactogogos
Resumen
•  La evidencia es limitada y la mayoría de mala
calidad
–  Solo mejor información sobre domperidona
•  Los galactogogues ayudan poco si hay buen
manejo de la lactancia
•  Podría ayudar a las madres de prematuros
•  Si se usan galactogogos, usar solo 1-2 semanas a
la mínima dosis efectiva
–  Posible riesgo cardíaco con altas dosis de domperidona
•  El sulpiride es el más riesgoso para el niño
–  No usar!
12
Dosis de galactagogos en la leche

% Dosis
Fármaco materna*
Domperidona 0.01 (0.006-0.012)
Metoclopramida 1.5 (1-2)
Sulpiride 8.7 (2-18)
* Ajustada según peso
Factores a considerar
al escoger un fármaco
para una mujer que
amamanta
13
•  La toxicidad de fármaco
•  La dosis y duración
•  Edad del lactante (esp. prematuro)
•  Cantidad de leche consumida
•  Experiencia con el fármaco
en lactantes
•  Absorción oral en los lactantes

•  Efectos potenciales a largo plazo
•  Posible interferencia con la lactancia
•  Toxicidad no relacionada con la dosis
14
Como minimizar el pasaje del fármaco

a la leche: aproximación sucesiva
•  No usar el fármaco
•  Retrasar la terapia
•  Escoger el fármaco con el
menor pasaje a la leche
•  Uso de una vía alternativa
de administración
– inhalado vs oral
– tópico vs oral
Como minimizar el pasaje del fármaco

a la leche: aproximación sucesiva
•  Evitar amamantar en períodos de peak
– fármacos de vida media corta
– fármacos de liberación rápida
•  Administrar antes del período
mas largo entre mamadas
– fármacos de vida media larga
•  Suspender transitoriamente la lactancia
– leche materna extraida
– fórmula
•  Suspender definitivamente
15
Antidepresivos
Depresión
materna
Fármaco
Salud
Lactancia
del niño
16
Depresión materna NO tratada

Efectos sobre el niño
•  Menor velocidad de crecimiento
•  Retraso del desarrollo psicomotor
•  Menor CI
•  Desarrollo social alterado
•  Mayor prevalencia de trastornos de
conducta y atención
Am J Psychiatr 1998;155:1643 & Pediatr Rev 1998;19:128-31.
Dosis de antidepresivos en la leche

Número % Dosis
Fármaco de casos materna*
Citalopram (Actipram) 37 6.2 (0.2-9)
Escitalopram (Lexapro) 6 4.7 (4-7.7)
Fluoxetina (Prozac) 44 5.0 (2-12)
Fluvoxamina (Luvox) 15 0.8 (0.5-1.6)
Paroxetina (Aroxat) 56 1.2 (0.3-2.2)
Sertralina (Altruline) 47 0.6
* Ajustada según peso
17
Tipos de Pacientes
•  Toma el fármaco durante el embarazo
–  RN con nivel sérico del fármaco
–  posible deprivación del RN
–  posible dificultad para mamar
•  Amamanta a un recién nacido
–  periodo más sensible
–  importante cual farmaco escoger
•  Amamanta a un lactante mayor
–  >4-6 meses
–  menos riesgo de efectos adversos
Guías clínicas antidepresivos

•  Riesgo beneficio individualizado para
madre e hijo
•  Dar a la paciente información completa
sobre riesgo beneficio
•  Preferir terapia no medicamentosa para
depresión leve a moderada
•  Considerar antidepresivos para
depresión moderada a severa y los que
no responden a terapia sin fármacos
Lanza DiScalea T, Wisner KL. Clin Obstet Gynecol 2009;52:483-97.
18
Guías clínicas antidepresivos

•  Escoger fármaco según clínica,
especialmente respuesta previa a terapia
•  Preferir sertralina o paroxetina para
primer episodio de depresión
•  Iniciar con la dosis más baja y aumentar
lentamente
•  Monitorear madre e hijo, especialmente
prematuros o enfermos
•  No se recomienda tomar niveles séricos
del niño de rutina
Lanza DiScalea T, Wisner KL. Clin Obstet Gynecol 2009;52:483-97.
LactMed
US National Library of Medicine
http://lactmed.nlm.nih.gov
19
20
21
22
23

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Educación Médica Continua SAVAL Dr.

Uso de fármacos y prevalencia

Ito S et al. Can Fam Physician 1999;45:845.

¿Cómo entran los fármacos

El balance de los factores

2 mcg/L 1.5 0.97 0.05

Plasma de Leche Tubo dig. Plasma

Modelo de dos compartimientos

Dosis maternas adaptadas al peso

Dosis diaria del lactante (mg/kg)

Dosis diaria del lactante: 0.6 mg

0.1/1 x 100 = 10% de la dosis de la madre

Dosis en el lactante en relación a la

Dosis Porcentage Reacciones

Bennett PN, Notariani LJ. Br J Clin Pharmacol 1996;42:p673-4.

Estudios de efectos clínico

Reporte de casos sobre

Anderson PO et al. Clin Pediatr 2003;42:325-40

Reacciones adversas según edad

Revisiones reportes sobre

Rango edad Anderson 2003(1) Anderson 2014(2) Soussan(3)

Depresores SNC 50% 69% 35+%

1. Anderson PO et al. Clin Pediatr 2003;42:325-40.

• Clase de fármacos % de reportes

Los efectos en la producción

Fármacos que pueden disminuir

Fármacos que podrían aumentar

ABM Clinical Protocol #9: Use of galactogogues in initiating or augmenting the

Evidencia para el uso de

Donovan TJ , Buchanan K. Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD005544.

Dosis de galactagogos en la leche

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