Manual de Accesos Vasculares

Accesos
Vasculares
en Pediatría
Dr. Juan Carlos Duarte Valencia
Cirujano Oncólogo Pediatra
jcduarteav@gmail.com
2010
IMPORTANTE
Esta publicación no se podrá reproducir, almacenar en sistemas de
recuperación, transmitir en forma alguna, por medio mecánico, electrónico, fotocopiado,
grabador u otro, ni en su totalidad ni en parte, sin autorización escrita del editor, o se
cumplan con las previsiones del derecho de autor o con alguna licencia que
permita una copia limitada por la Copyright Licensing Agency
Índice
4
Capitulo 1 Introducción a los Accesos Vasculares
Capitulo 2 Historia de los Accesos Vasculares 7

Capitulo 3 Anatomía del Sistema Vascular 11
Capitulo 4 Biomateriales y Terminología en los Accesos Vasculares 23
Capitulo 5 Acceso Vascular Periférico 35
Capitulo 6 49
Acceso Vascular Central, Principios y Técnicas de colocación
Capitulo 7 Acceso Vascular Intraóseo 73
Capitulo 8 Infección Líneas Intravasculares 79
Capitulo 9 Complicaciones en los Accesos Vasculares 95
Capitulo 10 Cuidado y mantenimiento de los Accesos Vasculares 114
Capitulo 11 Acceso Vascular en el Cordón Umbilical 132
Capitulo 12 Catéter Central de Inserción Periférica (PICC) 144
Capitulo 13 Acceso Vascular en el Recién Nacido 155
Capitulo 14 Retiro de Catéter. Principios y Técnica 167
Capitulo 15 177
Acceso Vascular para Hemodiálisis – Catéter de Hemodialisis
Capitulo 16
Cuadro de Procedimientos en un Acceso Vascular
190
“ Nuestro mayor problema no es lo que no sabemos,
sino lo que damos por cierto, pero no lo es ”
Mark Twain
Escritor Norteamericano
“ Solo el que esta bien informado podra tomar

decisiones correctas ”
Thomas Jefferson
Los 10 mandamientos en los Accesos Vasculares:
Iniciaras el acceso vascular percutáneo

Seleccionaras el sitio de inserción menos riesgoso
Seleccionar el catéter mas adecuado
Usaras analgesia y sedación
Informaras y orientaras a los pacientes sobre el procedimiento
Manejaras al los niños con gentileza
Preservaras el catéter sin exponer al paciente
Temerás a la Candida sp. por sobre todas las cosas
No confundirás a las venas con las arterias
Colocaras y cuidaras el catéter como a ti te gustaría que te lo colocaran y cuidaran
Dr. David Melgoza Montañez

Cirujano Pediatra - Ciudad de México
“ Mi Reino por una línea intravenosa ”

Orlowsky JP, 1984
Alusión a la obra de William Shakespeare, Ricardo III, ActoV, Escena IV
¡Un caballo, un caballo!, ¡Mi Reino por un caballo!
Para referirse a la obtención de un acceso vascular en pediatría
Nada puede ser mas difícil, consumir mas tiempo y ser tan frustrante que obtener
un acceso vascular en pediatría
Autor-Editor
Profesor de Curso de Accesos Vasculares
Miembro de la Sociedad/Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica
Miembro de la Asociación Panamericana de Cirugía Pediátrica
Miembro de la Pacific Association Pediatric Surgery (PAPS)
Miembro de la Association of Vascular Access (AVA, EUA)
Miembro Infusion Nurses Society (INS, EUA)
Sociedad Internacional para el Estudio de las Anomalías Vasculares (ISSVA)
Cirujano Pediatra Certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica
Profesor del Curso de Accesos Vasculares de la Sociedad/Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica
Co-Autor en la edición y elaboración del Manual de Accesos Vasculares
del la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, 2001
Co-Autor en diversas publicaciones sobre la colocación,
cuidado y complicaciones en accesos vasculares en pediatría
Profesor en diversos cursos de Accesos Vasculares en Pediatría en distintos lugares del país
Colaboradores
Dra. Fanny Araceli Ariza Ampudia
Pediatra Egresada de Instituto Nacional de Pediatría
Pediatra Certificado por el Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría
Profesor en diversos cursos de Accesos Vasculares en Pediatría en distintos lugares del país
Enf. Teresa Rosas Resendiz
Coordinador de la Clínica de Catéteres del Hospital de Infectología del Centro Médico La Raza, Instituto
Mexicano del Seguro Social. Ciudad de México.
Participo en la edición y elaboración del Manual de Accesos Vasculares
del la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, 2001.
Ha participado en tres manuales editados por el Instituto Mexicano del Seguro Social,
relacionados con el cuidado y manejo de los catéteres vasculares.
Cuarenta trabajos distintos relacionados con Accesos Vasculares en diferentes
congresos nacionales de Enfermería e Infectología.
Profesor en el cuidado y mantenimiento en diversos cursos Accesos Vasculares
en distintos lugares del país.
Dr. Ricardo Sainz Castro
Cirujano Pediatra egresado del Instituto Nacional de Pediatría.
Cirujano Pediatra adscrito al Departamento de Cirugía Pediátrica del Instituto Nacional de Pediatría.
Cirujano Pediatra Certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica.
Miembro de la Sociedad/Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica.
Miembro de la Asociación Panamericana de Cirugía Pediátrica.
Miembro de la Sociedad Médica del Hospital Ángeles del Pedregal.
Cirujano Pediatra de la Clínica de problema de hígado y vías biliares
en el Instituto Nacional de Pediatría.
Dr. Oscar Jiménez Gancedo
Anestesiólogo Pediatra egresado del Instituto Nacional de Pediatría.
Anestesiólogo Pediatra adscrito al Departamento de Anestesiología Pediátrica
del Instituto Nacional de Pediatría.
Anestesiólogo Pediatra Certificado por el Consejo Mexicano de Anestesiología Pediátrica.
Miembro de la Sociedad/ Mexicana de Anestesiología Pediátrica.
Derechos Reservados jcduarteav@gmail.com
3
Dr. Manlio Vicente Hernández Chávez
Cirujano Pediatra egresado del Instituto Nacional de Pediatría.
Cirujano Pediatra adscrito a Cirugía Neonatal del Instituto Nacional de Perinatologia (1989-1996)
Cirujano Pediatra Certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica.
Miembro de la Sociedad/Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica.
Miembro de la Sociedad Médica del Hospital Ángeles del Pedregal.
Cirujano Pediatra Hospital Ángeles Pedregal, Ciudad de México
Dr. Gonzalo Isunza Ramírez

Anestesiólogo Pediatra egresado del Instituto Nacional de Pediatría.
Anestesiólogo Pediatra adscrito al Departamento de Anestesiología Pediátrica
del Instituto Nacional de Pediatría.
Anestesiólogo Pediatra Certificado por el Consejo Mexicano de Anestesiología Pediátrica.
Miembro de la Sociedad/ Mexicana de Anestesiología Pediátrica.

Capítulo 1
Introducción a los Accesos
Vasculares “…la colocación de un acceso vascular venoso en un niño
no es un procedimiento inocuo…”
Dr. Juan Carlos Duarte-Valencia
Dra. Fanny A. Ariza Ampudia
Enf. Maria Teresa Rosas Resendiz
Cirujano Oncólogo Pediatra – Pediatra – Enf. Coord. Clínica Accesos Vasculares
Es importante que todo médico que trate a niños tenga conocimientos

teóricos y sobre todo prácticos del acceso vascular venoso en pediatría.
Es indispensable respetar el sistema venoso, especialmente en aquellos
niños que padecen trastornos crónicos. Por lo general, suele bastar con una vía venosa
periférica y a menudo se deben escoger en primer lugar las venas distales de la
extremidad superior no dominante. La cateterización de una vena no debe resultar un
acto doloroso, ni provocar molestias funcionales, cualquiera que sea la edad del niño.
Los avances técnicos permiten mantener actualmente un acceso vascular
venoso durante varias semanas, meses o incluso años, evitando de este modo las
“agresiones” repetidas en el transcurso de enfermedades crónicas, y muy especialmente
en pacientes con cáncer.
Las indicaciones para la colocación de un catéter venoso central son muy
concretas y su elección dependerá fundamentalmente de la experiencia del profesional.
Actualmente, gracias a los biomateriales que se utilizan (vrg. poliuretano, silicón), los
catéteres poseen una estancia media mas larga. No obstante, siguen siendo muy
frecuentes las complicaciones (en especial las infecciosas). Para limitar su frecuencia
hay que tomar medidas de asepsia muy estrictas y manipular lo menos posible la línea
venosa. Nunca se debe proceder a un abordaje venoso central sistemático en los
pacientes pediátricos; si se necesita una vía de este tipo, se deben seguir protocolos
rigurosos para su colocación y control.
La colocación de un acceso vascular venoso en un niño no es un
procedimiento inocuo. Es necesario preguntarse siempre lo siguiente: ¿Necesita el niño
una vía venosa? En caso afirmativo, ¿En que sitio se debe puncionar y que tipo de
biomaterial hay que utilizar (en función de la duración de la terapia intravenosa)?,
¿Qué riesgos presenta la colocación de un acceso vascular venoso (teniendo en
cuenta la enfermedad, los medicamentos que se van a utilizar)? La respuesta a
estas preguntas permite mejorar considerablemente la calidad de la atención al niño.
4
Accesos Vasculares Dr. Juan Carlos Duarte-Valencia
Introducción
La colocación se debe efectuar siempre con asepsia rigurosa (incluso en

caso de urgencia) y se debe utilizar un catéter adecuado para el calibre del a vena.
Siempre se deben valorar los riesgos potenciales y las ventajas. El “mantenimiento” del
catéter es fundamental: hay que realizar inspección local varias veces al día y reducir al
mínimo las manipulaciones. En caso de complicación local o sistémica, hay que
considerar la posibilidad de retirar el catéter en función de las condiciones clínicas, del
estado del paciente y de su enfermedad. Por último se debe retirar todo catéter que
no resulte indispensable.
Los accesos vasculares venosos se dividen en dos grupos: los venosos
superficiales, en los que se puede visualizar, palpar y puncionar la vena
supraponeurótica (vrg. dorso de la mano), y los venosos profundos, en los que no es
posible visualizar las venas puncionadas, pero cuyas dimensiones (gran calibre),
situación y referencias anatómicas varía muy poco de un individuo a otro (vrg. subclavia
y/o yugular interna). Se emplea la denominación de acceso vascular periférico cuando
la punta distal de catéter se sitúa en una vena periférica, de pequeño calibre y de flujo
sanguíneo reducido (vrg. venas del dorso de la mano) y acceso vascular central
cuando la punta distal de catéter se localiza en una vena intratoráxica, la vena cava
superior o inferior.
Desde hace más de 50 años se utilizan técnicas de cateterización venosa
central, inicialmente en los servicios de cirugía, urgencias, en las unidades de terapia
intensiva y posteriormente en las unidades de nutrición parenteral y de onco-
hematología. En estas unidades y mas recientemente en los servicios de infectología
(vrg. pacientes con VIH) este tipo de dispositivos se utilizan desde el inicio del
tratamiento ya que la agresividad de los medicamentos (vrg. pH mayor de 9 o menor de
6) infundidos produce alteraciones tempranas e irreversibles en el sistema venoso de los
pacientes en los que se administra estos productos por vía periférica.
Son muchos los casos en los que la infusión venosa y con mayor razón, la
colocación de un catéter venoso central sólo representa una comodidad abusiva, ya que
con frecuencia es inútil y se pueden emplear métodos menos agresivos.
El abordaje venoso debe realizarse en condiciones de seguridad óptimas;
hay que elegir con cuidado la vía venosa, el material y el médico o cirujano debe conocer
la técnica que vaya a utilizar, siendo consiente de los riesgos a los que expone al
enfermo y siendo capaz de resolver cualquier complicación inmediata (vrg. neumotórax,
tamponade, etc).
Hay que recordar que la colocación de un catéter venoso implica poner en
comunicación la circulación sanguínea del paciente con el medio exterior y su abundante
flora microbiana. Por consiguiente se debe respetar una asepsia rigurosa durante la
colocación de todo acceso vascular, los catéteres centrales deben ser colocados en
quirófano; es igualmente indispensable respetar las medidas de asepsia durante su uso
diario y ejercer una vigilancia clínica y biológica adecuada (vrg. clínica de accesos
vasculares o de catéteres).
5
Introducción
Como ya se menciono en párrafos anteriores los catéteres venosos

centrales de larga duración son de vital importancia en el tratamiento de enfermedades
malignas, así como en los pacientes sometidos a nutrición parenteral cíclica o continua.
Han reducidos las molestias para los pacientes, tanto adultos como niños y han
simplificado el trabajo del personal médico y paramédico. Requieren de una técnica
rigurosa durante su manipulación, ya sea dentro del hospital o cada vez con mayor
frecuencia en el domicilio de paciente, por lo que es importante el desarrollo de las
clínicas de accesos vasculares o clínicas de catéteres donde interactúen la familia, el
personal de enfermería y los médicos, donde se proporcione la formación e información
adecuada.
Bibliografía
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Ed. Masson Doyma México, 2004. Cáp. 30 pp 182-7.Gutiérrez UJ, Vásquez GE, Calderón EC, Duarte VJC,
Ruano AJ. Manual de accesos vasculares en pediatría. Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica. Primera
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11.Vázquez GE, Gutiérrez UJ, Calderón EC, Duarte JC Ruano AJ. Accesos vasculares en pediatría.
Cuidados y mantenimiento de catéteres vasculares (IV de V partes)..Acta Pediatr Méx 2002;23(4):238-241.
12.Duarte JC, Vázquez GE, Calderón EC, Gutiérrez UJ, Ruano AJ . Accesos vasculares en pediatría.
Complicaciones (V de V partes). Acta Pediatr Méx 2002;23(5):298-303.
6
Capítulo 2
Historia de los Accesos
Vasculares “...quien no conoce la historia esta condenado
irremediablemente a repetirla...”
Cirujano Oncólogo Pediatra – Pediatra – Cirujano Pediatra.
La cateterización venosa central se ha convertido en parte integral de la

práctica moderna de la medicina.
Los catéteres venosos centrales aparecen en la literatura por primera vez a
principios de 1900’s. En 1929, Werner Fossmann (1) experimenta con la cateterización
venosa central en cadáveres; en sus practicas coloco un catéter de urología hasta el
corazón a través de una vena en la fosa cubital izquierda y posteriormente confirmo la
localización de la punta del catéter en el interior de la aurícula derecha en el departamento
de radiología. Este fue el primer informe en la literatura médica con respecto a la
colocación de un catéter venoso central.
Antes de 1950 la practica de
venodisecciones era un procedimiento común, pero con
la introducción de la aguja Rochester (aguja recubierta en
su exterior con un catéter de resina), la frecuencia
disminuyo considerablemente. Al introducir la aguja en el
lumen de la vena se retiraba la aguja de acero y se
dejaba el catéter de resina. El abordaje por vía yugular
externa fue introducido por Duffy (2) en 1949.
En los años 50’ los catéteres eran

colocados en forma percutánea a través de la vena
femoral, sin embargo este abordaje se asoció a una
elevada frecuencia de complicaciones, como infección y
trombosis (3). En 1952, Aubaniac (4) medico militar Dr. Werner Theodor Otto Forssmann
(1904-1979).
francés publicó un estudio de 10 años sobre el abordaje
Cirujano Urólogo Alemán, premio Nobel
de la vena subclavia para la administración de de Medicina y Fisiología en 1956 por sus
alimentación parenteral. descubrimientos en la cateterizaron del
corazón
7
Historia de los Accesos Vasculares
Un año después en 1953 un radiólogo Suizo Sven-Ivan

Seldinger publica la técnica más utilizada en el mundo para
la colocación de un catéter venoso central; la técnica del
Seldinger; describe la colocación de un catéter utilizando
una aguja y una guía metálica (5). En 1957, Ross introduce
los principios básicos de la terapia intravenosa y describe
la técnica de cateterización de la vena cava superior a
través de una venodisección en la vena basílica en la fosa
antecubital derecha; esta técnica se asocio con pocas
complicaciones y fue adoptada como una vía para el
acceso vascular central (6). En este mismo año los
laboratorios McGaw introduce el primer equipo de punción
con alas plegables, dispositivo que se conoce en la
actualidad cono “mariposa” para la administración de Dr. Sven Ivar Seldinger
temporal de medicamentos. En 1958 la empresa Desert (1921-1998)
Pharmaceutical Co. introduce el Intracath (Angiocath) En 1952 publica siendo residente de
radiología en Karolinska Institute la
reduciendo la necesidad de realizar venodisecciones. técnica para la colocación de catéteres
En 1956, Forssmann, Cournand, y Richards reciben el mas usada en todo el mundo y que lleva
premio Nobel de Medicina por su trabajo en el avance y su nombre.
Seldinger et al.
perfeccionamiento de las técnicas para obtener un acceso Acta Radiologica 1952;38:368-76
venoso.
Uno de los mayores avances de la cateterización venosa central ocurrió en
1959 cuando Hughes y Magovern describen la utilidad clínica de la presión venosa central
(PVC) en humanos. Colocando un catéter en la vena basílica o la vena safena en
pacientes sometidos a toracotomía, demostraron que la presión de la aurícula derecha
correlaciona bien con el volumen sanguíneo circulante efectivo (7). En 1962, Wilson
informa las ventajas de la medición de la PVC utilizando la vena subclavia por un abordaje
infraclavicular (8). La vena yugular externa se identifico como una ruta para la colocación
de un catéter venoso central en 1964 por Nordlund y Thoren (9), pero a menudo el paso
del catéter hasta una posición adecuada es difícil, por lo que la búsqueda de la “vía de
oro” para la cateterización venosa central continuo (10).
En 1967 se desarrolla la guía metálica flexible en punta de “J” por Melvin
Judkin (11). Un año después en 1968, Dudrick y Wilmore promueven el uso de la nutrición
parenteral total a través de un catéter venoso central (12). La primera serie grande de
cateterización de la vena yugular interna aparece en la literatura en 1969 y se debe a
English y colaboradores quienes publican en dos informes una serie de 500
cateterizaciones (13-14). Otros informes demostraron que el acceso por la vena yugular
interna era segura, con pocas complicaciones y desde esa fecha permanece como
técnica muy popular. En el año de 1970 el centro de control del enfermedades infecciosas
(CDC) en EUA emite la primera guía para la prevención de infecciones derivadas de
terapia intravenosa, guías que se han actualizado los años de 1981, 1996 y la actual en
2002.
8
En 1973, aparece el catéter Dr. John W. Broviac

tunelizado de silicón ideado por Broviac
(15) para la administración de alimentación Medico Internista y
parenteral. En 1979, Hickman (16) modifica Nefrólogo
Durante sus años de
el catéter de Broviac proporcionándole un
residencia médica en el
mayor lumen con el objetivo de administrar Seattle Children's Hospital
productos sanguíneos, quimioterapia y para en Washington desarrollo
la obtención de muestras sanguíneas en un catéter de silicon para la
pacientes con transplante de médula ósea. administración de nutrición
parenteral, catéter que lleva
En 1978 se desarrolla el introductor
su nombre.
(cánula) de Peel-Away (“pelable”) con la
Broviac JW. Surg Gynecol Obstet 1973;136:602-6
cual se introducen la mayoría de los
catéteres de silicón hoy en día.
En 1982, Niederhuber (17) y en 1984 Bothe
(18) describen el uso de un catéter totalmente implantado
en el sistema vascular venoso. En 1983, se desarrolla el
primer catéter de triple lumen. El ultrasonido fue utilizado
por primera vez por Legler en 1984 como un medio para
guiar la colocación de un catéter venoso central (19). En
1985, Trooskin y colaboradores informa el uso del primer
catéter impregnado con antibiótico en animales (20). En la
actualidad se colocan más de 200 millones de accesos
vasculares en Estados Unidos de América y cerca de 7
millones corresponden a catéteres no tunelizados. El uso
de catéteres multilumen se ha convertido en parte
fundamental del tratamiento médico y quirúrgico (21).
La controversia continua en cuando a cual
Dr. Robert O. Hickman es el mejor catéter para tener acceso al sistema venoso
Medico Internista y Nefrólogo central y cual es la mejor vía de abordaje (vrg. yugular,
Modifico el catéter de Broviac subclavia, etc), así que la búsqueda por la “vía de oro”
aumentando el grosor y diámetro del continua. Cada catéter y vía de abordaje tiene sus
catéter para utilizarlo en pacientes con ventajas y sus desventajas, y una solo catéter y/o vía no
transplante de medula ósea. es útil en todos los casos.
Hickman.
Surg Gynecol Obstet 1979;148:871-5 Dr. John E. Niederhuber
Cirujano Oncólogo
Actualmente asignado a National

El médico o cirujano debe
Cancer Institute at The National
estar familiarizado con cada uno de los Institutes of Health, Bethesda,
catéteres disponibles y conocer las Maryland. Fue el primero en
diferentes vías de acceso para colocar un catéter totalmente
cateterizar el sistema venoso central y implantado en el sistema venoso
para la administración de
elegir la que sea apropiada para el
quimioterapia
paciente
Niederhuber JE et al. Surgery. 1982 Oct;92(4):706-12.
9
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10
Capítulo 3
Anatomía del Sistema Venoso
Dr. Ricardo Sainz Castro “…todo profesional que coloque un dispositivo para un acceso vascular,
debe tener conocimientos teóricos y prácticos del sistema venoso…”
Cirujano Oncólogo Pediatra – Cirujano Pediatra – Pediatra
Consideraciones Generales
Las venas surgen de los capilares, siguen una dirección inversa a las de
las arterias. Se reúnen entre sí, en el curso de su trayecto, para formar vasos cada vez
más voluminosos.
Existe una diferencia importante entre el sistema venoso y el arterial: la
sangre arterial recorre unos conductos cuya superficie total se estrecha continuamente,
mientras que el área de las vías recorridas por la sangre venosa se ensancha
gradualmente a medida que se acerca al corazón.
Llenas de sangre las venas son conductos cilíndricos; vacías, se colapsan.
Cuando están muy distendidas, la mayoría de ellas presentan de trecho en trecho
ensanchamientos que les da un aspecto nudoso o abollado. Estos ensanchamientos o
abolladuras corresponden a las válvulas que tabican su interior.
Al contrario de las paredes de las arterias, que son lisas, la superficie
interna de las venas ofrece de trecho en trecho algunos repliegues, que son las válvulas.
El número de válvulas varía según las venas. Es mayor en las venas pequeñas que en
las gruesas: los grandes vasos del tronco y del cuello casi no poseen válvulas, mientras
que es posible encontrar quince en una tibial posterior. Es más considerable en las venas
profundas que en las superficiales; en las venas de los miembros inferiores que en las de
los superiores.
Las venas son más numerosas que las arterias. En muchas regiones en
especial en las extremidades, cada arteria va acompañada de dos venas; únicamente los
troncos arteriales voluminosos poseen una vena satélite. El número de las venas dobla,
por término medio, el número de las arterias.
Asimismo, el volumen de las venas es mayor que el de las arterias: el
calibre de cada una de las cavas (vrg. superior e inferior) es más considerable que el de
la aorta; las venas yugular interna, subclavia, axilar, femoral, etc. son todas más
voluminosas que las arterias homónimas. Las venas son generalmente más delgadas en
sujetos obesos que en los sujetos musculados o delgados.
11
Cabeza y Cuello
Toda la sangre venosa del cráneo, de la cara y de la parte anterior del cuello
propiamente dicho, es decir, de la porción del cuello situada delante de la columna
vertebral, se vierte en tres troncos principales: la vena yugular interna, la vena yugular
externa y la vena yugular anterior. Estos tres sistemas se penetran y entrecruzan,
ofreciendo variaciones bastante importante según los individuos. La vena yugular interna
representa el sistema venoso profundo.
Las venas yugular externa y anterior representan un sistema venoso superficial y
accesorio. “Solo son conductos de seguridad; son anchos y largos vasos de derivación,
extendidos de uno a otro punto del sistema venoso profundo. No son colectores son
desagües”.
Vena yugular externa
Es una vena superficial cervical. Está situada en la parte lateral del cuello. Su
dirección está representada con bastante exactitud por una línea recta que se extiende del
ángulo de la mandíbula a la parte media de la clavícula.
a) Origen: unión de dos venas
temporales superficial y maxilar interna a
nivel del cóndilo mandibular inferior.
b) Trayecto: De su punto de origen la
vena yugular externa se dirige abajo y
atrás; cruza oblicuamente la cara p
externa del músculo
esternocleidomastoideo y penetra,
abandonando el músculo, en el triángulo
supraclavicular. Llega así a nivel de la
clavícula.
c) Terminación: Cuando se encuentra a
la altura de este hueso perfora las dos
aponeurosis cervical superficial y media
y viene a terminar en la vena subclavia,
algo por fuera del punto de abocamiento
de la vena yugular interna. Es tortuosa y
se une en ángulo cerrado (obtuso) a la
vena subclavia haciendo difícil el paso
del catéter.
d) Calibre: El volumen de la vena Resonancia magnética cervical plano
yugular externa es variable según cada coronal. Se visualiza la vena yugular externa
individuo y, en un mismo sujeto, de un en el interior de la parótida (p), su trayecto
descendente y superficial por arriba del
lado a otro. Lo más importante es que el músculo esternocleidomastoideo hasta
volumen es inversamente proporcional al unirse con la vena subclavia (flechas).
de las vena yugular interna.
12
e) Válvulas: La vena yugular externa posee ordinariamente dos válvulas: la primera se

halla se la misma desembocadura de la vena subclavia; la segunda, hacia la mitad del
cuello. Estas dos válvulas son ambas insuficientes y como tales no podrían oponerse de un
modo completo al reflujo de la sangre venosa.
f) Relaciones: En su parte más elevada la yugular externa está contenida en el espesor
de la parótida. En el resto de su extensión es superficial. En la parte media descansa en la
cara externa del músculo esternocleidomastoideo y se encuentra solamente cubierta por
el músculo-cutáneo y la piel. En su parte inferior corresponde al hueco supraclavicular.
Uno o dos dedos por encima de la clavícula, en general debajo del omohioideo, perfora la
aponeurosis cervical superficial y media y va a desembocar a la vena subclavia.
Vena yugular interna
a) Origen: La vena yugular interna se origina en la base del cráneo, en la fosa yugular, en
la porción posterior del agujero rasgado posterior. Los senos craneales constituyen sus
ramas de origen.
b) Trayecto: Desde el agujero rasgado

posterior desciende hacia el cuello y se
dirige oblicuamente hacia abajo, adelante y
afuera, pegada primero a la cara posterior
de la arteria carótida, a la que rodea algo
más abajo para colocarse al lado externo
de la misma.
c) Terminación: Termina en la articulación

esternoclavicular al unirse a la vena
subclavia para formar el tronco venoso C
braquiocefálico. La unión de la vena
yugular interna derecha con el tronco
braquiocefálico derecho es recto, en
cambio la unión de la vena yugular interna
izquierda con el tronco braquiocefálico
izquierdo es en un ángulo recto haciendo
más difícil el paso del catéter.
d) Calibre: El calibre de la vena yugular
interna es considerable: 9 Mm. en la parte TBC
superior, alcanza 11 a 12 Mm. en la parte
inferior. El calibre de la yugular interna es Angioresonancia magnética cervical. Se
inversamente proporcional al calibre de la visualiza la vena yugular interna desde su
vena yugular externa. La vena yugular inicio y su trayecto descendente, su estrecha
relación con la carótida (C) y su unión a la
interna derecha es de mayor calibre que la vena subclavia para formar el tronco
izquierda. braquiocefálico (TBC) derecho (flechas).
13
e) Válvulas: La vena yugular interna

ofrece constantemente en su
desembocadura en la subclavia dos
válvulas que tienen concavidad hacia el
corazón, tienen, pues, a oponerse al
reflujo del la sangre procedente del
tronco braquiocefálico, pero en realidad
son insuficientes.
f) Relaciones: Presenta tres porciones,
superior, media e inferior.
Porción superior (golfo de la yugular a
ángulo de la mandíbula) la arteria
carótida interna se sitúa en la parte
inferior, delante y por dentro de la vena.
Porción media (ángulo de la mandíbula
al cruzamiento del vaso por el músculo
omohioideo). La yugular interna está
alojada en el canal carotídeo y situada
debajo del esternocleidomastoideo
sigue al lado externo del la carótida
interna y de la carótida primitiva. El
nervio craneal X (neumogástrico) se
aloja en el ángulo entre la arteria y la
vena. Porción inferior (del músculo
omohioideo al tronco venoso
braquiocefálico). En la porción inferior
la vena yugular interna corresponde por
delante, al espacio que separa los dos
haces del músculo Angioresonancia magnética cervical. Se visualiza
la vena yugular interna en sus tres porciones;
esternocleidomastoideo, por detrás, al golfo de la yugular a el ángulo de la mandíbula;
borde interno del músculo escaleno de este a la intersección con el músculo
anterior; luego, más abajo, a los vasos omohiodeo; y finalmente hasta su unión con el
vertebrales, a la arteria tiroidea inferior tronco braquiocefálico derecho (cuadros).
y, por último, a la vena subclavia.
Tórax
Las venas del tórax reciben drenaje de la cabeza y el cuello, de las
extremidades superiores y del mediastino. Además reciben el flujo proveniente del sistema
de la azigos, de las venas toráxicos y del sistema venoso posterior.
Vena Subclavia
a) Origen: Continuación directa de la vena axilar. La vena axilar se convierte en vena
subclavia en el margen lateral de la primera costilla.
14
VYE VYI
TBC
Ao
Angioresonancia magnética cervical baja y ápice de tórax. Se visualiza la vena SUBCLAVIA
desde su inicio hasta su unión con la vena yugular interna conformando el TBC derecho
(flechas). Ao: Arco aórtico. VYE: Vena yugular externa en su unión con la vena subclavia.
b) Trayecto: La vena subclavia se extiende desde la clavícula hacia la articulación

esternoclavicular. Cruza sobre la primera costilla pasando por debajo de la clavícula. A
nivel del tercio medio de la clavícula, la vena subclavia se encuentra fija por tejido fibroso.
c) Terminación: Termina en donde se reúne por detrás de la unión esternoclavicular con
la yugular interna para formar el tronco venoso braquiocefálico. Al unirse con la yugular
interna, la vena subclavia forma un ángulo recto abierto hacia arriba y afuera, en el que
desemboca la yugular externa, la yugular anterior, el conducto torácico a la izquierda y la
vena linfática mayor a la derecha. Corresponde al punto en el que el borde externo del
esternocleidomastoideo se inserta en la clavícula. La vena subclavia recibe dos venas
superficiales: la yugular externa y la yugular anterior.
d) Calibre: Las dos venas subclavias, derecha e izquierda, presentan idéntica dirección,
igual longitud y las mismas relaciones.
e) Válvulas: En el extremo terminal de cada una de las venas subclavias se encuentran
dos válvulas, situadas una enfrente de otra y generalmente bastante completas para
oponerse al reflujo de la sangre contenida en el tronco braquiocefálico.
f) Relaciones: Por delante, corresponde al principio al músculo subclavicular, y más lejos
a la extremidad interna de la clavícula. Hacia atrás, siguen el borde anterior de la arteria
subclavia, de la cual están separadas, en su parte media, por el músculo escaleno anterior
(grosor de 10 a 15 Mm.). Por abajo, descansa sucesivamente en la primera costilla y sobre
el vértice del pulmón, del cual las separa la pleura. Hacia arriba, no están separadas de la
piel más que por el músculo cutáneo, por la aponeurosis cervical superficial y por la
aponeurosis cervical media, que les están íntimamente adheridas
15
Tronco Braquiocefálico
La unión de la subclavia y de la vena yugular interna, aproximadamente a
nivel de la unión esternoclavicular forma el tronco braquiocefálico. El tronco
braquiocefálico derecho e izquierdo anteriormente llamados venas innominadas, difiere
significativamente. El troncobraquiocefálico derecho tiene una longitud de 2.0 a 3.0 cm. y
cae entre la cabeza esternal de la clavícula y el margen anterior de la primera costilla. El
troncobraquiocefálico izquierdo cruza todo el mediastino antes de unirse a su contraparte
derecha. Atraviesa el mediastino teniendo en la parte ventral el manubrio esternal y por
detrás las grandes arterias del mediastino. Tiene una longitud de 6.0 cm. y se une al
tronco braquiocefálico derecho a nivel de la primera costilla derecha. Las mayores venas
tributarias son; vertebral, mamaria interna y la tiroidea inferior.
Ao
Angioresonancia magnética cervical baja y ápice de tórax. Se visualiza el TBC derecho

(flechas cortas) desde su inicio (unión VYI con vena subclavia) y su terminación en la vena
cava superior (flechas), sitio idóneo para la punta del catéter. Ao: Arco aórtico.
Vena Cava Superior

Esta formada por la confluencia del tronco braquiocefálico derecho e
izquierdo. El origen de la VCS es a nivel de la primera costilla. Aproximadamente 7.0 cm.
hacia abajo la VCS cae en el espacio pericardico. No contiene válvulas. A parte de los
troncos braquiocefálicos, la mayor vena tributaria de la VCS es la vena azigos, la cual
entra en la parte media de la VCS, justo antes de la entrada al pericardio.
16
Venas del Miembro Superior

Superficiales
El drenaje venoso de la extremidad superior puede ser separado en dos;
venoso profundo y superficial. El sistema venoso profundo consiste en las venas
braquiales, satélites de la arteria humeral. Las venas superficiales del miembro superior
se hallan en el tejido celular subcutáneo, o más exactamente, están situadas debajo del
panículo adiposo, encima de la fascia superficiales. Estas venas son solitarias, es decir,
no son satélites de ninguna arteria y comunican por medio de numerosas perforantes con
el sistema de las venas profundas. El sistema venoso superficial de la extremidad
superior frecuentemente es utilizado para colocar catéteres venosos centrales. Este
sistema ofrece el beneficio de estar cercano a la piel. A diferencia del sistema venoso
profundo este sistema no cursa con otras estructuras vitales adyacentes, como nervios o
arterias. En el antebrazo, los dos sistemas venosos superficiales importantes son: cefálica
y basílica, y se encuentran conectados por anastomosis, la mayor de estas es la vena
cubital media a nivel del codo.
Vena Basílica
Es un acceso venoso
periférico que provee de un acceso directo
al sistema venoso central.
a) Origen: Resulta de la reunión de la vena
mediana basílica y de la vena cubital en el
antebrazo. Es por lo general una vena
grande y única. Se forma en el antebrazo y
recibe drenaje de la región ulnar del dorso
de la mano.
b) Trayecto: Verticalmente ascendente, H
sigue el lado interno del brazo,
paralelamente al borde interno del bíceps;
pero después de un trayecto más o menos
largo según los individuos, atraviesa la
aponeurosis braquial, generalmente en la
parte media del brazo. Esta porción VB VC
subaponeurótica es asimismo más o menos
larga. Flebografía brazo izquierdo fosa antecubital.
c) Terminación: Se prolonga hasta la vena Se visualiza el trayecto de la vena basílica (VB)
axilar. por la parte interna del brazo y su mayor
grosor en relación a la vena cefálica (VC).
Vena Cefálica Humero (H)
a) Origen: Está formada por la reunión de la mediana cefálica con la vena radial. El origen
proviene de las conexiones venosas del dorso de la mano y discurren a lo largo de la
región radial del brazo y antebrazo.
17
b) Trayecto: Discurre primero de abajo unión

arriba por el lado externo del brazo,
paralelamente al borde externo del
VC
bíceps, hasta el nivel de la inserción
humeral del deltoides. Aquí se flexiona
hacia dentro para perforar la H
aponeurosis clavipectoral y seguir el VA
surco deltoidopectoral.
c) Terminación: Termina en ángulo
recto en la vena axilar.
VB
Profundas
A diferencia del sistema
venoso superficial, el sistema venoso
profundo de la extremidad superior
típicamente se acompaña de
Flebografía brazo izquierdo a nivel del hombro.
estructuras nerviosas y de arterias. Se visualiza el trayecto de la vena cefálica (VC)
Debido a esta relación, la punción de por la parte externa del brazo y su unión en
una vena del sistema venoso profundo ángulo cerrado con la vena axilar (VA). Se
observa la continuidad directa de la vena
tiene mayor riesgo de complicación.
basílica (VB) con la vena axilar (VA) Humero (H)
En el brazo, el sistema venoso profundo discurre paralelamente al sistema arterial. El

sistema venoso profundo del antebrazo tiene irrigación de los arcos palmares (profundo y
superficial); el sistema venoso profundo se compone de la vena ulnar, la radial, las venas
intraóseas anterior y posterior.
Venas Humerales (Braquiales)
a) Origen: Las venas profundas del antebrazo se unen cerca del codo para formar la vena
humeral.
b) Trayecto: La vena humeral continúa por arriba del codo y es la vena principal del
drenaje venoso profundo. La vena humeral por lo general es doble y por lo tanto de menor
diámetro que la vena basílica.
c) Terminación: Las venas humerales se unen con la vena basílica en el margen inferior
del músculo subescapular.
Las venas humerales tienen relaciones anatómicas muy importantes con estructuras vitales
(nervios y arterias) que las hacen poco susceptibles a ser tomadas en cuenta para la
colocación de un catéter venoso. El par de venas humerales rodean a la arteria, haciendo
el acceso difícil sin que se corra el riesgo de lesionar la arteria. Además las venas
humerales se acompañan del nervio mediano. Todas estas estructuras (venas, arteria y
nervio) se encuentran rodeadas de una fascia gruesa en la parte superior del brazo,
llamada fascia braquial media.
18
Esta fascia es particularmente importante cuando se tiene acceso a las venas humerales,
debido a que cualquier hematoma derivado de una punción tanto de la vena como de la
arteria puede ser contenida en el interior de la fascia y no alrededor de los tejidos blandos
circundantes donde no ocasionaría ningún daño. Dicho hematoma puede provocar un
aumento de la presión en el interior de la fascia y ocasionar compromiso tanto de la arteria
o daño al nervio.
A diferencia de las venas humerales, la
vena basílica no está contenida dentro de
un compartimiento de fascia, por lo que un
hematoma no deriva en daño a estructuras
nerviosas.
Vena Axilar
VA VH a) Origen: La vena axilar, nacida de la
reunión de las dos venas humerales, a
menudo también de la reunión de la
basílica con la humeral.
VB b) Trayecto: Atraviesa en sentido diagonal
la región de la axila y llega por debajo de la
clavícula, donde toma el nombre de
H subclavia. El trayecto ascendente ocupa al
principio el lado interno de la arteria axilar.
Después describe de modo insensible un
Flebografía brazo izquierdo a nivel del
hombro. Se visualiza el trayecto de la vena
círculo, para venir a colocarse por delante
humeral (VH) y su unión con la vena de ella. La mayor vena tributaria de la vena
basílica (VB) para dar origen a la vena axilar es la cefálica.
axilar (VA). Humero (H)
c) Terminación: Termina por debajo de la
clavícula donde cambia el nombre a
Venas del Miembro Inferior subclavia.
Vena Femoral
a) Origen: Es la continuación de la vena poplítea. Formada por la vena femoral superficial
y profunda.
b) Trayecto: Va desde el anillo del tercer aductor hasta el ligamento inguinal, más allá del
cual toma el nombre de vena iliaca externa. Situada a su inicio (en el anillo del tercer
aductor) por FUERA de la arteria, describe gradualmente alrededor de ella media vuelta en
espiral, en virtud de la cual ocupa su lado POSTERIOR EN LA PARTE MEDIA del muslo y
su LADO INTERNO EN EL TRIÁNGULO DE SCARPA. En el anillo inguinal, la vena
femoral está todavía colocada en el lado interno de la arteria femoral.
c) Terminación: Se convierte en vena iliaca externa al pasar por debajo del ligamento
inguinal.
d) Válvulas: La vena femoral que se extiende desde el anillo inguinal hasta 5.0 cm. por
debajo presenta dos válvulas.
19
e) Relaciones: La vena femoral a

traviesa el triángulo de Scarpa por en VF
medio desde su vértice hasta la parte
media de su base. El triangulo de
Scarpa se encuentra formado en la
VFP
base por el ligamento inguinal, el lado
externo por el borde interno del
músculo Sartorio y el lado interno por el
borde externo del primer aductor, el
vértice inferior. VFS
Vena Safena Interna (mayor)
Existen dos venas
safenas que forman parte del sistema
venoso superficial de la extremidad
inferior. La safena externa (menor) y la
safena interna (mayor). Existen
múltiples comunicaciones entre ambas
venas.
a) Origen: Se origina de la parte
interna del arco dorsal del pie. VSM
b) Trayecto:Verticalmente ascendente,
pasa por delante del maléolo interno, Angioresonancia magnética extremidad inferior.
sigue luego sucesivamente la cara Se visualiza el trayecto de la vena femoral (VFS)
superficial y su unión con la vena femoral
interna de la pierna, el lado interno de la profunda (VFP) dando origen a la vena femoral
rodilla y la cara antero-interna del (VF). El trayecto ascendente y superficial de la
muslo, hasta llegar a 3 a 4 cm. vena safena mayor (SM)
(aproximadamente 1.5 a 2.0 cm. en
niños) debajo de ligamento inguinal.
Es una vena superficial (camina por el tejido celular subcutáneo), únicamente el cayado de
la safena es profundo y subaponeurótico.
c) Terminación: Cuatro a tres cm. (aproximadamente 1.5 a 2.0 cm. en niños) por debajo
del ligamento inguinal se dobla o desvía hacia delante, perfora la aponeurosis
describiendo un arco o gancho de concavidad inferior (cayado de la safena interna) y se
abre en la parte antero interna de la vena femoral. El orificio aponeurótico que da paso a la
vena safena interna hacia la vena femoral esta limitado por un pliegue aponeurótico de
forma semilunar.
d) Válvulas: Es muy rica en válvulas, pero son muy variables. Existen entre 11 a 20
válvulas. En el adulto existen entre 7 a 8 válvulas en tanto que el recién nacido cerca de
12 a 18 válvulas. Los segmentos cercanos a las articulaciones presentan válvulas.
Siempre existe una válvula en la proximidad del cayado de la safena interna.
e) Relaciones: Por debajo del cayado de la safena pasa la arteria pudenda externa rama
directa de la arteria femoral.
20
Vena Safena Externa (menor)

a) Origen: Nace de la extremidad externa del arco dorsal del pie.
b) Trayecto: Pasa por detrás del maléolo externo, sigue durante unos centímetros el
borde externo del talón de Aquiles y viene finalmente a colocarse en el surco longitudinal
de los dos gemelos, al que recorre hasta llegar el hueco poplíteo Una vez ahí se dobla o
tuerce hacia delante, formando un codo poco pronunciado, y se abre en la parte posterior
de la vena poplítea. A nivel del pie la vena safena externa es superficial, por detrás maléolo
externo perfora la aponeurosis y a partir de ese punto sigue en un plano por debajo de la
aponeurosis.
c) Terminación: Al llegar al hueco poplíteo se dobla hacia delante, formando un codo poco
pronunciado, y se abre en la parte posterior de la vena poplítea.
d) Válvulas: Posee numerosas válvulas, entre ocho a 15, desde su origen hasta su
término.
e) Relaciones: Por debajo del cayado de la safena pasa la arteria pudenda externa rama
directa de la arteria femoral.
Calibre – Longitud y Flujo del Sistema Venoso*

Vena Longitud (cm) Calibre (mm) Flujo (mL/min)
Ditigales – Metacarpianas  2.5 10
Cefálica (Brazo) 38.0 6 40-90

Basílica (Brazo) 24.0  10 90-150
Axilar 13.0  16 150-350
Subclavia 6.0  19 350-800
Innominada Derecha (TBC) 2.5  19 800-1500
Vena Cava Superior 7.0  20 2000
* Medidas aproximadas.
Anatomía aplicada a los catéteres

La ubicación mas apropiada para la punta del un catéter es el tercio inferior de la vena
cava superior, cerca de su unión con la aurícula derecha. Esta localización permite que el
catéter flote libremente dentro del lúmen de la vena y se extienda paralelo con la pared del
vaso, dando lugar a una reducción considerable en las complicaciones tales como
trombosis e infección. La punta del catéter no debe extenderse dentro de la aurícula, ya
que ocasiona complicaciones cardiacas serias.
En los pacientes pediátricos y en recién nacidos se pueden canalizar las siguientes
venas: axilar, temporal, auricular posterior, yugular externa, yugular interna, safena mayor
safena menor, subclavia.
21
Utilice el catéter de calibre más pequeño (vrg. de acuerdo a la condición clínica del
paciente) en la vena más grande posible. Esto fomentara el flujo de la sangre alrededor de
la vena.
Utilice la vena basílica si es posible, debido a su trayectoria recta y carencia de ángulos
agudos.
Utilice la vena cava superior para la colocación de la punta del catéter debido a la baja
presión y el flujo elevado.
Cuando elija un catéter, considere los medicamentos que se van ha administrar, la
duración del la terapia y el estado circulatorio del paciente. La reacción tisular del vaso al
medicamento dependerá de la presión, viscosidad de la sangre y flujo.
En la punción de la vena subclavia derecha la inclinación de la cabeza (no la rotación a la
derecha) hacia el lado de la punción reduce la frecuencia de mal posición durante la
introducción de la guía en menores de 12 meses.
Los catéteres colocados en la vena cava superior tienen menos complicaciones que
aquellos colocados en otros sitios.
La vena subclavia derecha e izquierda tienen un mayor arco hacia arriba, esta
característica es mas aparente en la vena subclavia derecha y el trayecto de ambas es
mas central.
El trayecto horizontal de la vena subclavia que se observa en los adultos se presenta en
niños mayores de 1 año.
La unión entre la vena cava superior y la vena yugular interna derecha es en un ángulo de
90 grados o mayor en niños.
Para la colocación de un catéter central se prefieren las venas del lado derecho, debido a
que el trayecto es más recto, corto que en el lado izquierdo. No con lleva el riesgo de
lesión al conducto toráxico y la cúpula pleural del lado derecho no sobrepasa el primer arco
costal.
Bibliografía
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12. Ray CE Jr. Venous anatomy. In: Ray C Jr (ed): Central venous access. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pp9-
18.
22
Capítulo 4
Biomateriales - Terminología
en Accesos Vasculares
Dr. Juan Carlos Duarte-Valencia “…el adecuado uso de los dispositivos
Dra. Fanny A. Ariza Ampudia intravasculares empieza por una precisa
terminología y clasificación…”
Dr. Oscar Vicente Jiménez Gancedo
Cirujano Oncólogo Pediatra – Pediatra – Anestesiólogo Pediatra
Introducción
El uso de la vía intravenosa ha originado en estos últimos años una gran

diversificación y complejidad de los materiales utilizados para la fabricación de un catéter.
Se define como catéter a un tubo fabricado de un material biocompatible

que colocado en el interior de un vaso sanguíneo permite la infusión de sustancias (vrg.
líquidos, medicamentos, etc), la extracción de sangre o la evaluación hemodinámica del
sistema vascular.
Todos los catéteres intravasculares están fabricados a base de polímeros

como el polietileno, el cloruro de polivinilo, el teflón (politetrafluoroetileno), el poliuretano y
el elastómero de silicona.
Los biomateriales utilizados en la fabricación de catéteres se comportan

como superficies hidrófobas capaces de mediar la adherencia inicial y el posterior
crecimiento de biopelículas de la mayoría de los microorganismos.
Son numerosas las sustancias plásticas las que se han utilizado a medida
que se van descubriendo, el objetivo es obtener una mayor y mejor tolerancia por parte
del cuerpo (vrg. Superficie lisa, que no forme trombos, que no libere sustancias tóxicas,
irritantes o alergénicos, etc). Hoy en día, la mayoría de estos materiales están
recubiertos de silicón para mejorar su tolerancia, ya que los fenómenos de trombosis
local son menos frecuentes debido a la impermeabilidad de la silicón. Las sustancias que
mas se utilizan son el poliuretano (vrg. Catéter corto, catéter no tunelizado), el silicón
(vrg. Catéter totalmente implantado, catéter central de inserción periférica o PICC) y el
teflón, ya no se utiliza el polietileno y el cloruro de polivinilo (PVC) debido a su menor
tolerancia.
23
Catéter Ideal
En 1985, Hoshal (1) definió las características de un catéter IDEAL: éste
debería ser:
• Biocompatible
• No trombogénico
• Blando
• Flexible
• Sólido
• Cociente diámetro interior/exterior elevado
• Radioopaco
• Conexiones de seguridad
• Que impida la adherencia bacteriana (vrg. colonización)
Nosotros aportaríamos que además de estas características el catéter
(biomaterial) idóneo debe ser de superficie lisa, hidrófobo, hemocompatible, bioestable,
químicamente inerte, no alterarse con los fármacos administrados, no deformarse en
función del entorno, además de ser liviano, flexible, resistente y que impida la adherencia
bacteriana (vrg. colonización). Este catéter (Biomaterial) ideal no existe: cualquiera que
sea el material utilizado, siempre persisten los riegos de infección y de trombosis. No
obstante, estas complicaciones serían mucho más frecuentes si se utilizaran
biomateriales rígidos. El polietileno, el cloruro de polivinilo (PVC) y el teflón tienen una
vida media de uso menor debido a su gran adhesividad bacteriana y trombogenicidad.
En estudios comparativos (2) muestran que el poliuretano y el silicón son
menos traumáticos para el endotelio venoso y provocan menos trombosis vascular que el
polietileno y el teflón. Por estas razones estos materiales son los más utilizados para la
fabricación de catéteres. No todos los poliuretanos son iguales: los hidrómeros de
poliuretano son menos trombogénicos que el silicón, mientras que las primeras
generaciones de poliuretanos son más trombogénicos que los que existen hoy en día.
Los catéteres de silicón son tan flexibles que para poder introducirlos en la
vena hay que emplear una guía semirígida, de metal o de plástico. Debido a su gran
fragilidad (al menos con los diámetros usados habitualmente) son bastante vulnerables a
los cortes accidentales. A pesar de estos inconvenientes, son muy utilizados debido a su
excelente tolerancia fisicoquímica y clínica.
Biomaterial
La propiedad de biocompatibilidad en el material se refiere a que los tejidos

del cuerpo no desarrollan con la presencia del material una reacción a cuerpo extraño. El
silicón es el material mas biocompatible.
24
Cloruro de Polivinilo (PVC) y Teflón

El PVC fue el primer material en utilizarse. Este biomaterial es duro,
provoca daño a la túnica intima del vaso, lo que incrementa el riesgo de agregación
plaquetaria y la subsiguiente formación de trombo. Posee pobre flexibilidad lo que hace
difícil o limita su colocación en la vena subclavia o yugular. (vrg. Intracath, Angiocath).
Poliuretano
Es rígido durante la colocación (inserción) trasformándose en suave a
temperatura corporal, tiene menos riesgo de desarrollar trombos y se puede colocar en
cualquier sitio. Posee una gran fuerza ténsil lo que permite la fabricación de catéteres
con diámetros pequeños de pared delgada y con lúmenes amplios y múltiples; lo que
permite el uso de menos material en la fabricación. (vrg. Catéteres no tunelizados para
acceso vascular central). El único inconveniente es que presenta memoria al doblarlo.
Silicón
Es un biomaterial muy flexible y suave lo que le permite flotar en el lumen
del vaso sin lesionarlo, pero estas características hacen que requiera de una cánula de
introducción rígida para su colocación percutánea. Tiene mínimo riesgo en la formación
de trombos, es el más biocompatible y excelente para estancia prolongada. Desarrolla
una capa de fibrina a su alrededor. Se debe lavar con agua previa si colocación.
Hidrogel Elastomérico
Se utiliza en los catéteres de media línea o PICC, combina la dureza-
rigidez de los polímeros con sustancias hidrofilicas (absorbe el agua) es rígido y al
contacto con los líquidos se torna suave y cambia su dimensión. Se debe lavar con agua
previa si colocación. Se han observados reacciones anafilácticas (vrg. disnea,
hipotensión, urticaria, dolor abdominal) con catéteres fabricados con este material.
Terminología
La terminología utilizada para identificar los diferentes tipos de catéteres es
confusa, debido a que muchos clínicos e investigadores utilizan diferentes aspectos de
los catéteres para referirse a ellos. Los catéteres pueden ser designados de acuerdo al
tipo de vaso donde están localizados (vrg. periférico, central o arterial), de acuerdo a su
vida media (vrg. temporal, permanente), al sitio de inserción (vrg. subclavia, yugular
femoral), según su trayecto por debajo de la piel (vrg. tunelizados, no tunelizados), a su
longitud (vrg. corto, largo) o a ciertas características especiales (vrg. presencia o
ausencia de antisépticos o antibióticos, impregnados con heparina, número de lúmenes).
En la actualidad la siguiente terminología define cada una de las características de los
catéteres.
Catéter Corto
Están fabricados de poliuretano o de teflón recubiertos de silicón; están
montados sobre una aguja guía interna que permite atravesar la piel y la pared venosa
gracias a su bisel. La aguja tiene en el extremo contrario una cámara transparente que
permite visualizar el reflujo sanguíneo al llegar al lumen del vaso.
25
Estos catéteres tienen una longitud de 2.0
Dr. Duarte-Valencia
cm. a 7.6 cm. y los diámetros de 0.7 a 2
mm. Se colocan en las venas del
antebrazo y mano. Su principal
complicación es la flebitis y raramente se
asocia a bacteremia, su tiempo máximo
de uso es de 72 horas.
Existen algunos catéteres cortos dotados
con un dispositivo contra punciones
accidentales; una vez puncionada la vena,
se introduce el catéter corto, este
movimiento provoca la extracción de la
aguja guía, que se inserta y se bloquea en
una funda rígida, formando un conjunto no
desmontable que protege al operador (y al
personal) del riesgo de herirse con el bisel
de la aguja.
Recomendaciones para la selección del catéter corto.
Tamaño del catéter corto Aplicación Clínica
14, 16, 18 Ga Trauma, cirugía, transfusión sanguínea, cristaloides

20 Ga Infusión continua o intermitente, cristaloides, transfusión sanguínea
22 Ga Infusión intermitente cristaloides en niños y ancianos
24 Ga Venas frágiles para la infusión intermitente o continua
Catéter de línea media

Dr. Duarte-Valencia
Se colocan en la fosa antecubital
en la parte proximal de la vena basílica o
cefálica y no entran a las venas centrales (vrg.
venas intratoráxicas, vena cava superior o
inferior). Tienen una longitud de 7.6 a 20 cm.
Tienen baja frecuencia de flebitis y de
bacteremia relacionada al catéter (BRC).
Tienen menor costo que los catéteres no
tunelizados. Se han observados reacciones
anafilácticas (vrg. disnea, hipotensión,
urticaria, dolor abdominal) con catéteres
fabricados con hidrogel elastomérico. Su
tiempo máximo va de 96 horas hasta 2-3
semanas.
26
Catéter PICC (Catéter Central de Dr. Duarte-Valencia

Inserción Periférica)
Se colocan en la fosa
antecubital en la parte proximal de la vena
basílica o cefálica y entran a las venas
centrales (vrg. venas intratoráxicas, vena
cava superior o inferior). Su longitud varia de
20 cm o mayor, dependiendo del tamaño del
paciente. Tiene menor frecuencia de
infecciones que los catéteres no tunelizados.
Se pueden colocar en la cama del paciente,
con anestesia local y no tienen
complicaciones intratoráxicas como
neumotórax, hemotórax con un éxito en la
colocación superior al 95%.
Útil para el tratamiento ambulatorio de distintas enfermedades lo que reduce costos. Se
recomienda el uso de una guía metálica para su colocación y evitar el doblez del catéter. El
tiempo máximo de uso es de 73 días.
Catéter NO Tunelizado Dr. Duarte-Valencia fijación

Son los más utilizados
en unidades de cuidados intensivos
(UCI) y cirugía. Están fabricados con
poliuretano lo que les confiere la
rigidez necesaria para ser colocados
con técnica percutánea (vrg. técnica
cuerpo
del Seldinger) en la vena subclavia,
yugular, femoral. Su longitud es
mayor de 8.0 cm. o mayor (20 a 60
cm.). Son los responsables de la
mayoría de las bacteremias
relacionadas a catéter (BRC). El prolongadores
número de lúmenes y el sitio de
colocación influyen en el riesgo de
infección. Otros factores de riesgo pinzas
potencial incluye la experiencia de
quien lo coloca, la duración de la
estancia, los materiales que lo
recubren y el tipo de curación durante
el mantenimiento. La estancia idónea
para estos catéteres es de 2 a 3
semanas.
tapón - conector
27
El catéter no tunelizado penetra la piel, el tejido celular subyacente y se introduce

inmediatamente al lumen de la vena, no posee un túnel por debajo de la piel. Esta
conformado por un cuerpo rígido de poliuretano de longitud variable (8 a 60 cm.) marcado
cada 5 cm. (vrg. 10, 15, 20, 25, etc), el cual es radiopaco, algunos contienen en sus
paredes tanto en el interior como en el exterior antibióticos (vrg. minociclina y rifampicina)
o sustancias antisépticas (vrg. sulfadiazina y clorhexidina). La punta del catéter es de
silastic para disminuir el trauma del endotelio vascular durante su colocación. Esta sección
es intravascular, si el catéter es de un solo lúmen el orificio para infundir se encuentra en la
punta, si el catéter es de dos o tres lúmenes el siguiente orificio se encuentra lateral a 2 a
3 cm. de la punta y el tercer orificio se encuentra a 6 o 7 cm. de la punta.
El cuerpo esta unido a una
sección que permite fijar el
catéter y esta a su vez se
une a los prolongadores;
existe un prolongador para
cada lumen del catéter, en
esta sección se encuentran
las pinzas o clips que
permiten obstruir el flujo de
la infusión a través del
catéter. Los prolongadores
que terminan en los
Catéter No tunelizado en vena subclavia
conectores que sirven para
El catéter penetra la piel el tejido subcutáneo e conectar la infusión o para
inmediatamente se introduce al lumen de la vena colocar los tapones.
Catéter Tunelizado – Broviac/Hickman

Es un catéter de estancia prolongada (vrg. 6 meses a tres años). Están
fabricados de silicón o poliuretano, aunque se prefiere el primer biomaterial ya que el
poliuretano presenta memoria y es difícil realizar el doblez para su entrada a la vena. La
longitud es de 8.0 cm. a 60 cm. Pueden ser colocados con técnica percutánea (vrg.
subclavia, yugular, femoral) o por venodisección (vrg. yugular, femoral, etc). Las
indicaciones incluyen padecimientos crónicos que ameriten un acceso frecuente e intenso
al sistema vascular como el transplante de medula ósea (TMO), la administración de
nutrición parenteral total (NPT), administración por tiempo prolongado de antibióticos (vrg.
osteomielitis), etc.
El catéter esta formado por un segmento TUNELIZABLE que transita varios
centímetros (vrg. 7 a 15 cm.) por debajo de la piel antes de ingresar a lumen de la vena; un
segmento intravascular (sitio de entrada en la vena hasta la punta del catéter) y un
segmento externo, que contiene los prolongadores. El segmento tunelizable tiene uno o
dos manguitos de dacrón los cuales son colonizados por las células del tejido subcutáneo
provocando a la tercera semana un área de fibrosis que asegura la fijación del catéter. El
manguito de dacrón debe ser colocado a 4.0 cm distal al sitio de la entrada de la piel, ya
que esta distancia se asocia a menor colonización e infección del túnel.
28
Dr. Duarte-Valencia
Manguito
Dacrón
4.0 cm
Segmento
túnel entrada
a la piel
segmento
Catéter Tunelizado Hickman-Broviac
externo prolongadores Broviac JW. Surg Gynecol Obstet 1973;136:602-6
El manguito de dacrón impide la migración de microorganismos de la piel al túnel del

catéter y esto se asocia a un menor riesgo de infección en comparación con los catéteres
no tunelizados. Algunas casas comerciales agregan al manguito un antibiótico, lo que
proporciona un medio antimicrobiano que impide durante las primeras dos a tres semanas
la migración de bacterias de la piel al túnel del catéter. El catéter de Hickman-Broviac
puede tener uno, dos o tres lúmenes, cada lúmen tiene un prolongador que contiene un
área reforzada donde se debe pinzar el catéter y lo cual evita la fatiga, ruptura y fuga del
biomaterial. Los prolongadores terminan en los conectores que sirven para conectar la
infusión o para colocar los tapones.
Catéter Totalmente implantado (Puerto-Cámara)

Es un dispositivo de estancia prolongada (vrg. 6 meses a 3 años), el más
utilizado en el paciente con cáncer. Esta compuesto por un PUERTO y un CATETER los
cuales están totalmente cubiertos por la piel del paciente. El puerto es un pequeño
deposito cilíndrico fabricado de silicón, titanio o resina epoxica que en su parte superior
posee una membrana o colchón de silicón de 4 a 5 mm de espesor. A través de esta
membrana se punciona el puerto y se accede a la cámara que conecta con el catéter. El
colchón de silicón tolera 2500 punciones con una aguja 22 Ga de orificio lateral (Aguja de
Huber). El puerto debe ser colocado por debajo del tejido celular mediante cirugía. El
catéter esta fabricado de silicón o poliuretano y su extremo proximal está conectado el
puerto. El catéter se coloca con técnica percutánea (vrg. subclavia, yugular, femoral) o por
venodisección (vrg. yugular, femoral, etc). La longitud del catéter va de 8.0 cm. A 60 cm.
29
catéter Catéter totalmente

implantado
conector
colchón
silicón
puerto Catéter Totalmente Implantado

Dr. Duarte-Valencia Niederhuber JE. Surgery 1982;92:706-12.
Este tipo de catéter evita que el paciente sea sometido a múltiples punciones
periféricas, tiene menor riesgo de BRC ya que la totalidad del catéter esta protegido por la
piel, requiere de menos cuidados locales, mejora la autoestima del paciente, pero la
principal ventaja de este catéter es la falta de continuidad entre el medio externo y el
sistema venoso del paciente, lo que reduce el riesgo de infecciones y suprime el riesgo de
embolismo aéreo, el único inconveniente es que requiere de un procedimiento de cirugía
tanto para la colocación como para el retiro del mismo.
Dr. Duarte-Valencia
Catéter totalmente
implantado
catéter
puerto
incisión
30
Catéter de Groshong
En 1970, Le Roy Groshong diseño un catéter que más de 25 años después
sigue siendo innovador por varias razones.
Primero, es el único catéter fabricado con silicón puro sin mezcla de sulfato de bario,
sustancia que se requiere para que el catéter sea radio-opaco, pero también lo hace menos
elástico, flexible y mas frágil. Es bien conocido que estas partículas (sulfato de bario)
proporcionan una superficie rugosa, y esta rugosidad se considera un factor que ocasiona
mayor trombogenisidad. Las partículas que hacen radio opaco al catéter de Groshong se
concentran en dos tiras radio-opacas que recorren la totalidad de la longitud del catéter.
Segundo, el catéter de Groshong es
Dr. Duarte-Valencia
el único claro y transparente. En los
catéteres externos esta característica
es importante ya que permite la
inspección en busca de coágulos u
otras inclusiones en el interior del
lúmen. Tercero, esté catéter es útil y
seguro en estancia prolongada
porque es único catéter que tiene
válvula de tres posiciones en la
punta. La mayoría de las oclusiones
de estos catéteres se asocian a falla
en el mecanismo de válvula atribuible válvula
directamente a fatiga (paridad de la
flexibilidad y elasticidad) o daño del
silicón (bioestabilidad), lo que Presión Neutral
provoca el cierre incompleto de la CERRADO
válvula.
Presión Positiva
Características Especiales en INFUNSION
los catéteres
Válvula Groshong Presión Negativa
Los catéteres tunelizados (vrg. Aspira
Broviac,Hickman) como los totalmente
implantados (puertos) pueden
Válvula de Groshong en la punta del catéter
disponer de este sistema.
La punta distal del catéter es de forma redondeada, roma y posee una válvula de tres
posiciones sensible a la presión; permanece cerrada con la presión intra luminal del vaso
lo que impide la entrada de aire al interior del sistema venoso. La aplicación de vació
mediante una jeringa permite que el válvula se abra para la aspiración de sangre y la
presión positiva mediante infusión abre la válvula para permitir la entrada. Las ventajas de
esta válvula son: disminuye el riesgo de embolismo aéreo, elimina la necesidad de pinzas
(clamps), reduce el uso de heparina y reduce la permeabilización del catéter.
31
Múltiples lúmenes Dr. Duarte-Valencia

Los catéteres de lúmen
único tienen menos riesgo de infección
que los mutilumen, el riesgo de infección
de triplica en estos últimos. La mayor
frecuencia de infecciones se asocia a
mayor manipulación del catéter y una
estancia más prolongada. Además de
que se utilizan en el paciente
críticamente enfermo susceptible al
desarrollo de infecciones. La ventaja de
múltiples lúmenes es que permite la
administración simultánea de líquidos, Triple Doble Uni
medicamentos, productos sanguíneos y
monitoreo hemodinámico.
Catéteres con antibiótico
Ciertos catéteres y manguitos se han recubierto o impregnado con agentes
antimicrobianos o antisépticos y han disminuido el riesgo de bacteremia relacionada al
catéter (BRC) y potencialmente ha disminuido los costos hospitalarios asociados al
tratamiento de las bacteremias.
Clorhexidina-Sulfadiazina; los catéteres recubiertos solo en la superficie
externa disminuye el riesgo de BRC comparados con los que no están recubiertos. Pero
esto efecto disminuye después de 14 días. Los catéteres de segunda generación
recubiertos por la parte externa con clorhexidina-sulfadiazina y solo clorhexidina en el
lumen mejoran la eficiencia en la prevención de BRC. Se ha informado en el Japón de
reacciones anafilácticas a estos catéteres.
Minociclina-Rifampicina; estudios han demostrado una menor frecuencia
de BRC cuando se comparan con los catéteres de primera generación de clorhexidina-
sulfadiazina.
La actividad antibacteriana de los catéteres impregnados con clorhexidina y sulfadiazina es
de 7 días y de 14 los impregnados con Minociclina-Rifampicina.
Guía Metálica
Blitt y col. en 1974 fueron los que originalmente describieron el uso de una
guía en punta de “J” y su éxito para negociar ángulos cerrados durante la canulación de la
vena yugular externa. Smith y cols. Informaron un éxito de 90% el la colocación de
catéteres en la vena ante cubital con el uso de una guía con punta en “J”.
Debe ser flexible, delgada, del doble de la longitud del catéter, con punta en
forma de “J”. Nunca se debe ser cortada ya que se crea un micro cuchillo que lesiona el
endotelio vascular. Siempre debe pasar a través de la aguja o cánula en forma suave,
continua y sin resistencias. Durante el paso del dilatador o del catéter no tunelizado estos
deben seguir el trayecto de la guía metálica.
32
En la técnica de Seldinger se utiliza una guía flexible para la colocación del

catéter venoso central. El extremo distal puede ser recto o con punta en “J” lo que facilita
el paso atraumático a través de la vena. La guía tiene un papel importante en las
complicaciones relacionadas a la punción de la vena subclavia ya que se puede anudar y
atrapar durante la perforación de la pared de la vena. Las guías metálicas con punta en “J”
se prefieren sobre las de punta recta, ya que son menos traumáticas y facilitan la
negociación durante el paso en venas anguladas. Durante la colocación de catéteres en la
vena subclavia es importante dirigir la punta en “J” en dirección caudal ya que esta
maniobra asegura en mayor porcentaje la adecuada colocación del catéter en la vena cava
superior. La simple maniobra de dirigir la punta en “J” en dirección caudal durante la
venopunción de la vena subclavia mejora los resultados en la colocación de un catéter en
la vena cava superior y evita la canulación de la vena yugular ipsilateral. En ocasiones es
necesario hacer una pequeña incisión sobre la piel con un bisturí fino para permitir el paso
del dilatador de vena hacia el resto de los tejidos. El dilatador de vena DEBE SEGUIR EL
TRAYECTO DE LA GUÍA (vaso) en forma fácil, ya que no hacerlo la guía metálica sufrirá
un doblez que hará difícil o imposible el paso del catéter no tunelizado. Antes de introducir
el catéter en el sitio puncionado se DEBE TENER CONTROL SOBRE EL EXTREMO
PROXIMAL DE LA GUIA (Sujetas con mano o con pinza). El catéter DEBE SEGUIR EL
TRAYECTO DE LA GUÍA (vaso) en forma fácil, ya que no hacerlo la guía metálica sufrirá
un doblez que hará difícil o imposible el paso del catéter o el retiro de la guía. Debe ser
retirada en forma fácil y suave. No realizar tracción intensa. PRECAUCION: Si existe
dificultad para retirar la guía se debe suspender el procedimiento y retirar el catéter en
conjunto con la guía.
Bibliografía
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182-7.
33
ESCALA DE FRENCH
CALIBRE AGUJAS
PARA CATETERES
Calibre Aguja Pulgadas No. Mm Pulgadas
French
27 .016
3 1 .039
26 .018 4 1.35 .053
25 .020 5 1.67 .066
24 (Amar) .022 6 2.0 .079
25ml/min 7 2.3 .092
23 .025 8 2.7 .105
22 (Azul) .028 9 3.0 .118
35ml/min 10 3.3 .131
21 .032 11 3.7 .144
20 (Rosa) .035 12 4.0 .158
60ml/min
13 4.3 .170
19 .042 14 4.7 .184
18 (Verde) .049 15 5.0 .197
105ml/min
16 5.3 .210
17 .058 17 5.7 .223
16 .065 18 6.0 .236
15 .072 19 6.3 .249
14 .083 20 6.7 .263
13 .095 22 7.3 .288
24 8.0 .315
26 8.7 .341
28 9.3 .367
30 10.0 .393
32 10.7 .419
34 11.3 .445
34
Capítulo 5
Acceso Vascular Periférico
Dr. Juan Carlos Duarte Valencia “…lo que se delega como un procedimiento
Dra. Fanny A. Ariza Ampudia auxiliar en los adultos se vuelve un reto
mayor en los niños y puede en el aspecto
Dr. Oscar V. Jiménez Gancedo técnico convertirse en una cirugía…”
Dr. Gonzalo Isunza Ramírez

Cirujano Oncólogo Pediatra – Pediatra – Anestesiólogos Pediatras
En la práctica médica moderna, más del 90% de los pacientes

hospitalizados reciben terapia intravenosa en algún punto de su hospitalización.
Medicamentos, líquidos, nutrición y productos sanguíneos se administran por esta vía, ya
sea periférica o central. Sin embargo este procedimiento no esta exento de complicaciones
que aumentan la mortalidad y la morbilidad, aumento en la estancia en el hospital y en los
costos.
El acceso vascular en los lactantes y en niños es uno de los aspectos más
frustrantes y exasperantes de los procedimientos quirúrgicos en pediatría. El médico
experimentado se da a menudo a la tarea de empezar por la línea intravenosa.
En situaciones de urgencia (paro cardiorrespiratorio) la obtención de una

línea intravenosa tarda más de 10 minutos en el 24% de los casos y en el 6% de los casos
el acceso venoso no se pudo establecer. La colocación de un acceso venoso toma más
tiempo en niños menores de 2 años.
Historia
En 1892 durante la segunda pandemia de cólera existen informes del uso de
cánulas de plata conectadas a jeringas para la hidratación vía vena basílica. Debido al
pobre éxito de esta técnica, la solución salina intravenosa no fue una terapia aceptada
durante décadas. Con el avance en el conocimiento de la fisiología de los electrolitos y la
disponibilidad de agujas de acero la terapia intravenosa empezó ha ser nuevamente
utilizada.El descubrimiento de la penicilina y la necesidad de múltiples inyecciones
intravenosas otorgo un nuevo ímpetu en el avance tecnológico de la terapia intravenosa.
El uso de catéteres de plástico para un acceso vascular continuo fue descrito en dos
informes por Myers Y Zimmerman en 1945.
Dos décadas después, Roy y colaboradores administraron dosis repetidas de
quimioterapia intravenosa en pacientes con cáncer, mediante la inserción en venas
centrales de catéteres largos de nylon con el objetivo de reducir la flebitis asociada al
medicamento. En un inicio fueron colocados a través de venodisecciones y posteriormente
mediante técnicas percutáneas en la vena subclavia y yugular.
35
Anatomía Vascular Periférica

El conocimiento de la anatomía es mandatario para el éxito en la obtención de un acceso
vascular. En lactantes las venas superficiales del dorso de la mano son las más
frecuentemente seleccionadas. Estas venas son rectas y planas sobre los huesos del
metacarpo. Las venas tributarias de la vena media son más accesibles y se localizan en la
superficie ventral de la muñeca, pero estas son pequeñas y con ángulos agudos. Por lo
tanto requieren de catéteres pequeños y su avance en el interior del lumen venoso es
difícil. Estas venas son útiles durante un procedimiento quirúrgico, pero no son prácticas
una vez con el paciente despierto.
Las venas cefálicas y basílica en la fosa antecubital son otro sitio proximal útil para el
acceso venoso; en ocasiones el avance del catéter es difícil por la propia angulación de la
vena en la fosa antecubital.
En las extremidades inferiores, las tributarias del arco venoso dorsal en pie son útiles. La
vena safena es la vena mas larga del cuerpo y se encuentra anterior y medial al maleolo
interno. Esta vena siempre se palpa y en niños mayores es visible.
Aunque la vena yugular externa es visible su canulación es difícil. Una vez que el catéter
se ha colocado es útil durante la anestesia. Sin embargo, la yugular externa tiene pobre
velocidad de infusión cuando el paciente despierta debido a los movimientos y su ángulo
agudo en su entrada a la vena subclavia. El catéter es difícil de estabilizar y es fácil salida.
Mano derecha
Menor de 2 años > 2 años a 5 años > 5 años
Las proporciones corporales y el espesor de la grasa subcutánea juegan un papel

importante en la elección del sitio de acceso venoso periférico. Las proporciones
corporales cambian constantemente desde el nacimiento hasta los 12 años de edad,
cuando ya existen las proporciones corporales de los adultos.
36
El cambio más marcado ocurre en la proporción de la cabeza a la talla del paciente. En

lactantes, representa la cuarta parte de la altura del cuerpo, mientras que en el adulto es
de una octava parte. Esta gran área hace que en los lactantes sea recomendable, en
ocasiones, canalizar una vena periférica de la cabeza.
Pie Izquierdo
La proporción corporal también influye en la elección del sitio de un acceso venoso

central.
Tobillo Izquierdo
37
Fosa antecubital Derecha
En lactantes y en niños, el cuello es corto, por lo que los accesos venosos centrales en la
yugular interna y en la vena subclavia pueden ser más difíciles. En niños mayores (5 a 12
años), la cabeza, el cuello y el tórax guardan una proporción muy similar a la del adulto y
las venas son más accesibles.
La profundidad de las capas del tejido graso subcutáneo también cambia con la edad. Los
lactantes tienen proporcionalmente más grasa subcutánea que músculo, lo que dificulta la
localización de las venas periféricas de las extremidades. De uno a siete años de edad, el
tejido subcutáneo disminuye y las venas periféricas de las extremidades son más
accesibles.
Cuando disminuye el volumen intravascular, se produce contrición de los vasos periféricos
aumentando las resistencias vasculares; así se mantiene un gasto cardiaco adecuado y un
volumen suficiente en la circulación central. Estos cambios son más dramáticos en los
niños, lo que dificulta la obtención de un acceso venoso periférico.
Prioridades en un Acceso Vascular

Debe realizarse de manera escalonada iniciando con técnicas menos invasivas y con
menor morbilidad. Las venopunciones percutáneas se deben intentar antes que las
venodisecciones. La punción de las venas distales periféricas de las extremidades antes
que las venas proximales.
En los lactantes se debe intentar primero la punción percutánea de venas
periféricas de las extremidades o del cuero cabelludo. De no tener éxito, se intenta la
técnica percutánea en venas más proximales en las extremidades hasta su realización.
Por último, si es necesario, se recurre a técnicas más invasivas, que incluyen la
canalización percutánea de venas centrales con técnica del Seldinger o la venodisección.
38
En pacientes que caminan (2 años a 5 años) se debe evitar la canalización de las venas
de las extremidades inferiores, para permitirles deambular. En los lactantes (< 1 año a 2
años), se prefieren las venas de las extremidades inferiores y la piel del cuero cabelludo a
las extremidades superiores ya que estas son las mas utiliza.
Ante de la década de los 80’, la venodisección había sido el principal procedimiento en el
acceso vascular difícil. En Estados Unidos la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica
informa un promedio de 56 venodisecciones por cirujano por año.
La vena safena se prefiere en 79% de los pacientes sobre las venas del brazo y de la
yugular externa (21%).
PRIORIDADES EN EL ACCESO VASCULAR PERIFERICO

1.Venas dorsales de la mano 5. Tributarias de la vena media de la muñeca
2.Venas de la fosa antecubital del brazo 6. Vena yugular externa
3.Vena safena en el tobillo 7. Venas cuero cabelludo.
4.Venas dorsales del pie
Indicaciones y Contraindicaciones
La canulación de una vena periférica es el método mas utilizado en la terapia intravenosa.
Sin embargo no hay duda que muchas líneas intravenosas son colocadas en forma
innecesaria.
INDICACIONES
Líquidos intravenosos
Nutrición parenteral total (< 10% glucosa)
Sangre y productos sanguíneos
Administración de medicamentos (continuo o intermitente)
En conjunto con otros procedimientos
Profiláctico en pacientes inestables
La terapia intravenosa periférica a través de un catéter corto no es apropiada para la

infusión continua de agentes de quimioterapia irritantes, nutrición parenteral que exceda el
10% de glucosa y/o proteínas del 5%, medicamentos o soluciones con pH menor de 5.0 o
mayor a 9.0 y/o con osmolaridad mayor de 500 mOsm/Lt.
CONTRAINDICACIONES
 Inflamación o infección del sitio de inserción
 No en las venas del antebrazo en los pacientes con falla renal (pueden ser utilizadas para fístula arterio-
venosa).
 Uso de medicamentos irritantes en venas pequeñas o de bajo flujo (vrg. pierna y pie).
39
La Buena Práctica en la Canulación Venosa Periférica

Una vez que se ha tomado la decisión de colocar un catéter en una vena periférica, es
importante obtener un consentimiento verbal y explicar el procedimiento y la necesidad de
colocarlo (cuando sea posible). Aunque el riesgo de infección es bajo es importante
mantener una buena técnica de asepsia para minimizar el riesgo de infecciones locales y
sistémicas.
a. Preparación del paciente
Si se va colocar una vía venosa a un niño conciente (en la práctica de más
de 4 a 5 años de edad) es necesario darle alguna explicación. Se debe actuar con
seguridad y precisión, respondiendo a cualquier pregunta que pueda plantear el paciente.
Es aconsejable utilizar algunas zonas determinadas y evitar otras. Así, se debe evitar la
colocación a través de las venas de la mano dominante en los niños que puedan comer o
que se chupan el pulgar de esa mano, y las venas de las extremidades inferiores en los
niños que pueden ponerse de pie y caminar.
b. Elección del catéter corto
Un catéter periférico corto se define como un catéter menor o igual a 7.5 cm.
de longitud. El uso de agujas de acero (vrg. mariposas) se debe limitar para un periodo
corto de tiempo o la administración única de medicamentos. Son los más utilizados. Los
diferentes calibres existentes permiten acceder a la mayoría de las venas, desde los
prematuros hasta los adolescentes. el material que se emplea actualmente es poliuretano
o el politetrafluoroetileno (teflón). Este último presenta la ventaja de tener una gran inercia
química (hemocompatibilidad) y unas propiedades mecánicas muy adecuadas (rigidez,
deslizamiento por el interior de la vena) Estas ventajes explican la mayor duración de los
catéteres cortos en comparación con las agujas.
Los avances tecnológicos permiten mejoras constantes: cámaras de reflujo mas
voluminosas, aletas de fijación con una base plana que permiten una fijación estable,
prolongadores obturadores adaptables, mandriles obturadores que permiten conservar el
abordaje sin mantener la perfusión, etc.
La elección del calibre del catéter corto dependerá del diámetro aparente de la vena, de la
edad, del peso y de la situación clínica del niño. Cuando es necesario proceder a un
llenado vascular rápido e importante, se debe elegir el catéter corto más grueso y corto
posible (Ley de Poiseuille).
DIAMETROS DE CATÉTER CORTO

PESO GAUGE COLOR FLUJO ML/MIN
< 10 kg 24 Amarillo 25
< 10 kg 22 Azul 35
< 10 kg a 40 kg 20 Rosa 60
> 10 kg a 40 kg 18 Verde 105
> 10 kg a 40 kg 16 Gris 150
> 40 kg 14 Naranja 330
40
Para la infusión de líquidos viscosos como la sangre o para una infusión rápida, los
catéteres gruesos (14-16 Ga) son los de elección. Los catéteres de mediano calibre (18-20
Ga) son útiles para la infusión de cristaloides. Los catéteres pequeños (20-24 Ga) son
adecuados para la administración intermitente de medicamentos, excepto para aquellos
que requieren de infusión rápida. “Idealmente” se debe utilizar un catéter para cada intento
de venopunción, si esta es fallida se desecha el catéter y se utiliza uno nuevo.
c. Preparación del lugar de punción
Se debe desinfectar minuciosamente la piel. Es indispensable lavarse las manos. se
recomienda usar guantes desechables. El antiséptico más utilizado es el alcohol al 70% o
la clorhexidina al 2%, tarde 1 minuto en actual y su efecto dura 45 minutos. Se debe
efectuar una primera aplicación antes de preparar el material. El médico debe efectuar una
segunda aplicación inmediatamente antes de la punción. En niños mayores de un año se
puede utilizar iodopovidona yodada. En los neonatos y sobre todo en los prematuros, es
preferible no utilizar este producto debido al riesgo de hipotiroidismo transitorio.
d. Uso de anestésico local
En la practica pediátrica actual es común el uso de anestésico tópico (mezcla eutetica
local de anestésico, EMLA) sobre la zona prevista para la punción y previo a la punción de
una vena periférica; es menos frecuente su uso en adultos. Algunos autores consideran
que la aplicación de anestésico tópico debe ser una práctica rutinaria.
La mayoría de los médicos jóvenes no utilizan anestésico local para realizar una
venopuncion periférica. En un estudio las causas para no utilizarlo fueron; mayor
consumo de tiempo (45%), debido a que sienten que no esta indicado (35%), debido a que
la canulación es mas difícil (21%), porque no cuentan con el anestésico (13%), y debido a
la prisa por obtenerlo (4%).
En cuanto a la técnica anestésica estudios muestran que
la infiltración de anestésico subcutáneo no afecta el éxito
en la canulación en el primer intento y reduce en forma
importante el dolor. En una comparación directa con el
EMLA mostró que la infiltración subcutánea es superior,
además de poder realizarse a los 30 segundos de
aplicada en comparación de 60 minutos del EMLA. El
riesgo de la infiltración subcutánea son las reacciones
alérgicas potenciales, necrosis tisular e inyección
inadvertida al torrente circulatorio. Si se va a colocar un
catéter corto calibre 18 Ga o superior a un niño mayor,
resulta muy sencillo y eficaz inyectar un anestésico local
(lidocaína al 1% sin epinefrina) en la zona de punción.
e. Selección de la vena
Las venas de la mano, antebrazo y brazo no dominante son las de elección, sobre todo si
el catéter va estar colocado durante un periodo prolongado. Las venas del dorso de la
mano son las más fáciles de canular pero tienen una frecuencia elevada de obstrucción y
sin poco cómodas. Evitar áreas de flexión. Ver sección de anatomía.
41
f. Torniquete
La compresión por el torniquete debe permitir el flujo arterial y restringir el retorno venoso.
El torniquete se coloca 5 a 10 cm. proximales al sitio de punción. No debe colocarse por
más de 3 minutos con el objetivo de evitar compromiso circulatorio. Debe considerarse el
material del torniquete por los riesgos de alergia al látex. Lo ideal es utilizar un torniquete
por cada paciente para evitar la transmisión de infecciones.
g. Medicamentos
Medicamento pH (básico) Medicamento pH (ácido)
En la actualidad se infunden
más de 500 medicamentos Aciclovir 10.5-11.6 Vancomicina 2.4
disponibles. Es necesario saber Fenitoína 12.0 Doxiciclina 1.8-3.3
bien las razones por las que la TMP/SMX 10.0 Dopamina 2.5-5.0
administración intravenosa
Eritromicina 6.7-7.7 Cefonocid 3.5-6.5
periférica convencional puede
fallar. En muchos casos se Metilprednisolona 7.0-8.0 Ceftazidima 5.5-8.0
debe al pH y a la osmolalidad Cefuroxima 5.5-8.5
Imipenem 6.5-7.5
del medicamento. Debido a la Ciprofloxacina 4.6
composición del medicamento Ampicilina 8.0-10.0
la duración de la terapia Furosemida 8.0-9.3 Potasio 4.0-8.0
intravenosa periférica no dura Ceftriaxone 6.6-6.7 Ticarcilina 5.5-7.5
más allá de 72 horas (vrg, Levofloxacina 3.8-5.8
Clindamicina 5.5-7.0
criterio normal de permanencia
de un catéter periférico corto) y Heparina 5.0-8.0 Cefotaxima 4.5-7.5
en muchas ocasiones solo Cefazolina 4.5-7.0 Ceftriaxone 6.6-6.7
duran 6 a 8 horas en la vena de
Cefoxitina 4.2-8.0 Tobramicina 3.0-6.5
un paciente antes de que se
presenten complicaciones. Por Ganciclivir 9.0-11.0 Ondansetron 3.3-4.0
lo que es necesario conocer el 5-Flouracilo 9.2 Gentamicina 3.0-5.5
pH y la osmolalidad de un Amikacina 3.0-5.5
agente cuando se seleccione
Cefazolina 4.5-7.0
un acceso vascular.
h. pH Taxol 4.4-5.6
Los medicamentos intravenosos son agentes químicos que se representan como un ácido
o una base en la escala de pH. Esta escala fue establecida en 1909 por Soren Sorenson.
Un número de pH representa el número de iones de hidrógeno presentes. Cuanto menor
es el número de pH y la concentración de iones hidrógeno, más ácido es el medicamento.
Cuanto mayor es el número de pH y la concentración de iones hidrógeno, más básico es
el medicamento. Cuanto más cercano a cero, más ácido y cuento más cercano a 14, es
más básico es el medicamento. La sangre es ligeramente básica, con un pH de 7.384. Los
agentes de infusión muy básicos o muy ácidos causan irritación venosa, flebitis e
infiltración o extravasación (fármaco vesicante).
Nota: Por lo general el paciente agota sus venas superficiales y luego se ordena una línea venosa central. Para ser pro-activos,
sería óptimo conservar las venas periféricas y evitar daños. Por lo tanto, es mejor aislar a los fármacos difíciles y administrarlos
donde ocurra la mayor hemodilución y el menor daño a las venas. La hemodilución o la amortiguación del pH de los agentes por
la sangre es la clave para los fármacos muy ácidos o básicos. Los agentes con un pH inferior a 4.1 o superior a 9.0 causan lesión
endotelial en la íntima de la vena.
42
Solución Osmolalidad Osmolalidad

(mOSM/litro)
Un fármaco se considera como hipotónico si la
Agua estéril 0 osmolalidad es inferior a 250 mOSM/litro. Si se
Dextrosa 5% 253
infunde una solución hipotónica (vrg. agua
estéril) al torrente sanguíneo que es isotónico,
Dextrosa 10% 505 los eritrocitos presentarían hemólisis; el agua se
Dextrosa 50% 2525
desplaza desde una solución de concentración
menor (sangre mas fármaco) a las células de la
Dextrosa 2.5/NaCl0 0.45% (1:1) 280 capa endotelial, causando edema, lo que
Dextrosa 5%/NaCl 0.3% 355
provoca irritación de la vena y flebitis. Las
soluciones isotónicas van de 250 a 350
Solución fisiológica 0.9% 308 mOSM/litro, estas son menos irritantes para la
Solución al 0.45 154-155 pared de la vena. Las soluciones hipertónicas la
osmolalidad es mayor a 350 mOSM/litro.
NaCl 3% 1026
Nota: Las soluciones de nutrición parenteral con concentraciones
NaCl 17.8% 6087 finales que exceden 10% de dextrosa y/o 5% de proteínas deben
administrarse por un catéter central con la punta en la vena cava
Solución Hartman 274 superior. La osmolalidad del torrente sanguíneo es isotónica. Los
fármacos con una osmolalidad superior a 600 mOSM/litro dan lugar a
Bicarbonato (HCO3-) 2000
flebitis en 24 horas en catéteres cortos periféricos. Considere la
Procalamina 3% 735 administración venosa central donde la hemodilución se mayor para
fármacos hipertónicos. Se pueden usar fármacos hipotónicos para
diluir agentes hipertónicos.
Sitios de Venopuncion Periférica
Venas del cuero cabelludo
Es una vía muy utilizada en los recién nacidos y sobre todo en los prematuros. Puede ser
también útil en anestesia pediátrica cuando no se puede visualizar ninguna otra vena
superficial. Se utilizan preferentemente las ramas de la vena temporal superficial o la vena
frontal mediana. No es necesario afeitar sistemáticamente el cuero cabelludo. Se debe
evitar esta vía si existen lesiones en el cuero cabelludo (traumáticas, infecciosas) o alguna
malformación craneofacial.
Técnica: Para visualizar mejor la vena se le puede comprimir colocando un dedo por
encima y estirando ligeramente el plano cutáneo con otro dedo por debajo de la zona de
punción. Hay que elegir un catéter corto con un calibre adecuado para el diámetro aparente
de la vena, normalmente un calibre 24 o 26 Ga. el reflujo venoso no suele ser abundante o
aparece lentamente. La infusión lenta entre 0.5 y 1.0 ml de líquido permite confirmar la
posición correcta del catéter corto, que deberá quedar perfectamente inmovilizado.
Mantenimiento: Esta vía de abordaje suele tener una vida útil relativamente corta de 48
horas. Se puede prolongar su estancia inmovilizando la cabeza. Se debe retirar
inmediatamente si se observa edema, eritema local.
Complicaciones: En los niños muy pequeños es frecuente la colocación en un arteria de
pequeño calibre. Se debe retirar inmediatamente el catéter si aparecen placas pequeñas
blanquecinas alrededor de la zona de infusión durante la prueba de inyección inicial e
inmediatamente si se observa reflujo de sangre a través del tubo conexión. Es importante
comprimir la zona durante 7 a 10 minutos para evitar una hemorragia local, que en
ocasiones puede ser grande.
43
Venas yugular externa

Con frecuencia es la vena periférica más gruesa y
visible en la mayoría de los niños. Paradójicamente se
utiliza muy poco. Las indicaciones son las mimas que
cualquier vía venosa periférica: no obstante, conviene
tener presente que el catéter suele tener una vida útil
muy corta en esta zona debido a los movimientos de la
cabeza. Las contraindicaciones son región cervical
corta, las infecciones cutáneas o agitación del paciente.
Los trastornos de coagulación no es una
contraindicación.
Técnica: Se elige la vena más visible. Se coloca al VYE
niño en decúbito dorsal, con la cabeza colgando (con
un rodillo grueso bajo los hombros, si lo permite el
estado clínico) y vuelta hacia el lado contrario a la
VYA
punción. El cirujano comprime la vena con un dedo por
debajo del punto de punción para hacerla resaltar. Al
mismo tiempo se debe tensar la piel por encima para
enderezar la vena. El ángulo mandibular suele dificultar Vena yugular externa izquierda (VYE)
la punción, especialmente si se utiliza una jeringa para y vena yugular anterior (VYA)
visualizar mejor el retorno venoso, el cual suele ser
abundante y puede sobrepasar fácilmente el catéter.
Se debe inmovilizar completamente el catéter. Normalmente, la infusión libre a gravedad
es excelente, pero varia con los cambios de la cabeza.
Mantenimiento: Se debe fijar con una membrana semipermeable, transparente
autoadhesiva para controlar visual y manualmente el punto de punción. El apósito debe ser
oclusivo y se debe cambiar frecuentemente, ya que se desprende debido a los
movimientos de la cabeza.
Complicaciones: Se debe suspender el procedimiento si se presenta hematoma durante
la punción. La hemorragia local puede ser rápida y abundante, pero la compresión externa
es fácil y eficaz.
Venas de la extremidad superior
Las venas más accesibles de los niños se encuentran siempre en el dorso de la mano, en
la cara anterior de la muñeca y en la fosa antecubital. Normalmente se eligen en primer
lugar las venas de la extremidad superior. Para procedimientos de corta estancia, la
punción de las zonas de flexión (muñeca) no suelen tener consecuencias. si es necesario
mantener la vía venosa durante más tiempo, es preferible evitar los pliegues de flexión, ya
que obligan a inmovilizar la extremidad. Este tipo de punción está contraindicado cuando
existen lesiones localizadas como hematoma o edema e infecciones.
Técnica: Una vez elegida la vena a puncionar se debe adecuar el tamaño del catéter debe
adecuarse al calibre de la vena. Colocar el torniquete proximal al sitio de punción (5 a 10
cm) esto permitirá visualizar y palpar la vena, realizar asepsia del sitio de punción. Con la
mano libre se sujeta la mano o brazo del niño y con un dedo se debe tensar la piel para
enderezar y fijar la vena, sin comprimir la vena.
44
A menor edad del niño, menor debe ser el ángulo de punción (5 a 10 grados) para evitar la
transfixión de la vena. Es necesario sujetar la base del catéter corto hasta haberlo fijado a
la piel.
Mantenimiento: Es necesario visualizar e inspeccionar diario y varias veces al día la zona
de punción. El apósito debe permitir la visualización del sitio de inserción.
Venas de la extremidad Inferior

Se suele optar por una vía venosa de la extremidad inferior cuando no es posible utilizar o
ha fracasado una vía en las extremidades superiores. La punción suele ser dolorosa en el
pie y el tobillo. Además, la fijación del catéter es más difícil en esta zona. Los movimientos
del tobillo y del pie suelen limitar su estancia.
Técnica: No difiere de la descrita para la extremidad superior. La vena safena que pasa por
delante y la altura del maléolo interno, es en ocasiones poco visible; sin embargo se puede
puncionar ya que su trayectoria habitual es prácticamente constante “fiel a los libros de
anatomía”.
Sitio Edad Vena Ventajas Desventajas

Utilizada
Cuero Temporal Fácil de observar Cabello debe ser cortado
cabelludo superficial, Fácil dilatación Se confunde con arterias
Recién nacido frontal, occipital, No válvulas Deformidad en caso de infiltración
< 2 años auricular Manos libres Difícil de asegurar
posterior, La cabeza es fácil de estabilizar Ansiedad familiar
supraorbitaria
Pie Safena mayor Fácil de dilatar Limita movilidad si camina
Recién nacido Safena marginal Fácil de observar Limitada a catéter de pequeño
< 2 años Arco dorsal Trayecto directo calibre
Fácil dilatación Cercana a arterias
Manos libres Flebitis
Dedos Digital Útil en caso de que otros sitios no Fácil infiltración
> 2 años a sean accesibles Limitada a catéter de pequeño
Adolescencia Fácil de estabilizar calibre
El edema enmascara la infiltración
Mano Metacarpo, arco Accesibles Mayor numero de terminaciones
A toda edad dorsal, Visibles nerviosas y mayor dolor
tributarias de la Permiten catéter de mayor calibre Interfiere con la actividad del niño
cefálica y/o Los huesos actúan como férulas
basílica para estabilizar
Antebrazo A toda edad Cefálica, Igual que la mano Difícil de observar en lactantes
Basílica, media Manos libres menores
antebraquial
Antecubital Cefálica, Venas grandes visibles y El codo debe mantenerse en
A toda edad Basílica, Media palpables extensión
Sitio idóneo en lactantes Limita actividad
Limita el uso de PICC
45
Obtención de un Acceso Venoso en una Situación Difícil

Existen diversas estrategias para identificar una vena difícil.
El calentamiento de la extremidad con fomentos o con agua tibia permite la vasodilatación
del sistema venoso. El calentamiento local facilita la canulación de una vena periférica,
reduce tanto el tiempo y el número de intentos. La venodilatación tópica puede lograrse con
la aplicación de nitroglicerina al 4% durante un tiempo de 2 a 3 minutos.
La venopuncion guiada por ultrasonido se ha establecido como una técnica tanto para
inserción de catéteres periféricos como centrales. El ultrasonido color Doppler identifica en
el antebrazo venas con un diámetro menor de 2 mm en pacientes con venas invisibles o
no palpables.
En situaciones de urgencia la realización de venodisección es una opción.
Finalmente, cuando no es posible obtener un acceso venoso periférico (falla) y existe la
necesidad de terapia intravenosa, se debe considerar la colocación de un acceso venoso
central.
Duración y Retiro de un Catéter
Periférico
Las complicaciones más frecuentes de un acceso
venoso periférico son la tromboflebitis y la
extravasación. Esto resulta de una reacción
inflamatoria la cual se manifiesta por dolor, edema
y eritema. En algunos pacientes, esta puede
progresar hasta una infección local o sistémica y
en casos raros puede resultar en embolismo
pulmonar.
El grado de flebitis aumenta con el tiempo que
permanece el catéter y por esta razón se
recomienda que el catéter corto se cambie cada
48 a 72 horas. Se recomienda la inspección diaria
del catéter, su unión o entrada a la piel y los
tejidos circundantes, y su retiro si existe evidencia
clínica de infección.
Complicaciones
Las principales complicaciones de esta vía de
abordaje son las infecciones locales o sistémicas, Múltiples hematomas secundarios a
los hematomas, la infiltración, a extravasación, la venopunción periférica
necrosis cutánea y la tromboflebitis.
Infecciones
La infección localizada se presenta en 5% de los catéteres de teflón y 7% en los catéteres
de poliuretano. El riesgo de bacteremia es bajo. El riesgo de infección aumenta con la
lesión mecánica del endotelio venoso, debido a la naturaleza de la solución infundida (vrg.
lípidos, fármacos irritantes, etc). Se debe retirar inmediatamente el catéter si aparecen
signos locales o generales de infección y más aún en pacientes inmunocomprometidos.
46
Lesión de la vena - Hematoma

Es una consecuencia frecuente de un procedimiento difícil o incorrecto y da lugar a un
hematoma, en muchas ocasiones no es grave. El hematoma aparece de forma inmediata
posterior a la punción. Su aparición obliga al retiro del catéter y a buscar otra zona para la
venopunción. La compresión externa durante 3 a 5 minutos evita la extensión del
hematoma. Se puede formar un hematoma importante como consecuencia de una punción
arterial accidental (vrg. arteria del cuero cabelludo, arteria humeral en niños pequeños,
arteria pedia). En este caso la compresión manual durante 5 a 10 minutos limita la difusión
sanguínea. Es muy poco frecuente que reproduzca un espasmo arterial.
Si se respetan las indicaciones anatómicas elementales es muy raro lesionar un órgano
cecino, nervio o arteria: generalmente este accidente no tiene consecuencias graves.
Flebitis Infiltración
Se define como la inflamación de la vena. Es consecuencia de un traumatismo
Eritema, induración, calor dolor en la vena repetido y prolongado del endotelio venoso
cateterizada (la mayor parte de las flebitis producido por el catéter y es bastante
asociadas a catéteres cortos son de origen frecuente. Se define como la administración
no infeccioso) o supuración (la flebitis inadvertida de medicamentos o soluciones
supurada es siempre de origen infeccioso). no irritantes en el interior de los tejidos
circundantes o en el trayecto del vaso. La
presencia de líquido en el plano subcutáneo
GRADO CRITERIO CLÍNICO que la caracteriza no suele tener mayores
consecuencias que la interrupción de la
No síntomas
0+ infusión en curso y la necesidad de volver a
venopuncionar al paciente. La presencia de
infiltración es una indicación de retiro de la
Eritema sitio de inserción con o sin
1+ dolor
infusión.
Dolor sitio con eritema y/o edema

2+ GRADO CRITERIO CLÍNICO
Lo anterior además de formación
3+ estría, cordón venoso palpable 0+ No síntomas
Piel blanquecina - Edema < 2.5 cm - Piel

4+ Lo anterior, cordón venoso palpable >
2.5 cm., drenaje purulento
1+ fría - Con o sin dolor.
Piel blanquecina - Edema 2.5 a 15 cm -
Extravasación 2+ Piel fría - Con o sin dolor.
Es también consecuencia de un
Piel blanquecina y traslúcida - Edema > 15
traumatismo repetido y prolongado del 3+ cm - Piel fría
endotelio venoso producido por el catéter y
Dolor moderado, paresia.
es bastante frecuente. Se define como la
administración inadvertida de Piel blanquecina y traslúcida, tensa y
medicamentos o soluciones irritantes en el trasudado
interior de los tejidos circundantes o en el 4+ Edema > 15 cm, piel y tejidos profundos
Piel fría – Alteración ciruclación
trayecto del vaso. La presencia de
infiltración es una indicación de retiro de la Dolor moderado a severo, paresia.
Infiltración de sangre o cualquier producto
infusión.
irritante
47
Es consecuencia de un traumatismo repetido y prolongado del endotelio venoso producido

por el catéter y es bastante frecuente. Sucede cuando se administran soluciones o
fármacos con un efecto irritante o necrosante sobre el tejido subcutáneo como algunos
anestésicos (tiopental, diazepam, etc), los vasoconstrictores potentes (adrenalina,
noradrenalina), numerosos antimitóticos (adriamicina, metotrexate, etc) y soluciones
hipertónicas (vrg. gluconato de calcio). Debido a ello se recomienda confirmar la
permeabilidad de las venas puncionadas cuando se utilicen estos productos por vía venosa
y ejercer una vigilancia-muy-estrecha.
Tromboflebitis
El factor más importante en el desarrollo de esta complicación es la estasis venosa; esta
será mayor cuanto más se acerca el calibre del catéter corto al calibre de la vena. Otros
factores de riesgo son el material del catéter, la irritación mecánica de la vena por el
extremo distal del catéter y sobre todo por las características químicas de las soluciones y
medicamentos infundidos. Todas las soluciones hipertónicas son agresivas para las venas,
pero también lo son los aminoácidos y algunos antibióticos y antimicóticos (vrg.
vancomicina, anfotericina B).
Inyección intraarterial accidental
Es una complicación excepcional. La arteria que con mayor frecuencia resulta afectada es l
arteria humeral a la altura del pliegue del codo, pero también se han descrito accidentes
con las arterias del dorso de la mano y del tobillo. Pueden tener consecuencias muy graves
(espasmo arterial, gangrena de la extremidad subyacente). Para prevenirlos hay que
confirmar la posición endovenosa del catéter corto antes de inyectar cualquier fármaco. Es
muy importante su prevención, ya que el tratamiento con procaína al 1% intraarterial,
fentolamina o heparinización no da buenos resultados.
Conclusión
La colocación de un catéter venoso periférico es común durante la hospitalización de un
paciente y puede ocasionar complicaciones que aumente la morbilidad y en raras
ocasiones ocasiona mortalidad. Es importante evaluar las indicaciones en cada uno de los
pacientes y seguir un protocolo estricto para su colocación para evitar complicaciones.
BIBLIOGRAFÍA
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11.Langham BT, Harrison N: Local anaesthetic; does it really reduce the pain of insertion for all sizes of venous cannula?
48
Capítulo 6
ACCESO VENOSO CENTRAL
Principios y Técnicas de Colocación
Dr. Juan Carlos Duarte-Valencia “….las indicaciones de un acceso vascular central son muy
concretas y su elección dependerá fundamentalmente
Dra. Fanny A. Ariza Ampudia del paciente y de la experiencia del cirujano…”
Cirujano Oncólogo Pediatra – Pediatra – Anestesiólogo Pediatra
Introducción
Los accesos venosos se dividen en dos grandes grupos:

• Los accesos venosos superficiales, en los que se puede visualizar y palpar las venas
supraponeuróticas que se puncionan.
• Los accesos venosos profundos, en los que no se visualizan las venas
supraponeuróticas puncionadas de gran calibre, pero cuyas dimensiones, situación y
referencias varía muy poco de un individuo a otro.
Estos últimos tiene una gran popularidad y en muchas ocasiones se abusa de este
procedimiento.
El acceso venoso profundo consiste en la punción de una vena de gran calibre, que no se
puede visualizar ni palpar pero sí localizar con la ayuda de determinadas indicaciones
(referencias anatómicas) anatómicas óseas, musculares o vasculares que se mantienen
constantes de un individuo a otro. En la práctica, se puede acceder a cuatro venas:
subclavia, yugular interna, axilar y femoral.
La punción se efectúa a ciegas, a través de la piel y el tejido subcutáneo, y siempre existe
un cierto riesgo de lesionar los órganos vecinos; debido a las posibles consecuencias de
estas lesiones es necesario conocer perfectamente la anatomía de la región, proceder a
una rigurosa posición del paciente y conseguir la cooperación del mismo (sedación). La
colocación del catéter se debe efectuar en condiciones de asepsia quirúrgica. Se requiere
de estudios de coagulación.
Anotación
Para efectuar la punción durante la colocación de un acceso vascular
central hay que respetar un procedimiento estrictamente establecido sin
dejar nada a la improvisación
49
Acceso Venoso Central
INDICACIONES ACCESO Principios Generales

VASCULAR CENTRAL Los principios generales disminuyen el
• Pacientes en los que no es posible obtener un riesgo de complicaciones en la colocación
acceso vascular periférico de un acceso venoso central y que son
comunes a todos los sitios anatómicos.
• Administración segura de medicamentos de
circulación central (inotrópicos, antimicóticos, • Conocer la anatomía de la región, puntos
esclerosantes, etc) de referencia anatómicos y planos de
• Administración de nutrición parenteral total (NPT) o disección.
soluciones hiperosmolares • Asepsia y antisepsia de la región
• Monitorización de presión venosa central (PVC) anatómica.
• Infusión rápida de grandes volúmenes de líquidos • Infiltración local de lidocaína al 1%.
o productos sanguíneos
• La jeringa debe ser sin rosca para
• Acceso a largo plazo continuo o intermitente para permitir la fácil separación de la aguja una
la toma de muestras sanguíneas o para tratamiento vez que se ha puncionado la vena; esto
• Colocación de un marcapaso transvenoso de previene el desplazamiento accidental de
emergencia. la aguja.
• Durante la punción se debe mantener succión continua y gentil del embolo de la jeringa.
La presencia de flujo de sangre en el interior de la jeringa indica que la punta de la aguja se
encuentra en el lumen del vaso.
• Un flujo de sangre rojo brillante y pulsátil, indica la probabilidad de punción arterial. La
presión gentil durante 10 minutos en el sitio de punción resuelve el problema.
• Siempre se debe obtener un control radiográfico del trayecto y punta del catéter.
• La longitud del catéter en el interior del vaso depende del sitio de colocación, del tamaño
del paciente y del sitio donde se desee la punta del catéter. Para todos los sitios
anatómicos, excepto el femoral y safena, el sitio idóneo de colocación de la punta
del catéter es distal a la vena innominada y proximal a la vena cava inferior. Este sitio
minimiza las complicaciones.
• La alineación de la punta del catéter debe ser correr paralela a la pared de la vena cava
superior (VCS).
• La punta del catéter no debe estar dentro de la aurícula derecha ni del ventrículo derecho.
Sitios de Colocación
Los sitios anatómicos mas frecuentes de colocación son:
• Vena Subclavia
• Yugular interna
• Yugular externa
• Vena Basílica en la fosa antecubital
• Vena Safena mayor región inguinal
• Vena femoral
50
Métodos de Colocación
Los métodos para colocar un catéter venoso central son:
• Colocación de un catéter a través de una aguja metálica externa
•Colocación de un catéter a través de una cánula de plástico de gran calibre (Peel-Away –
Pelable- o Excalibur)
• Colocación de un catéter sobre una guía metálica (técnica del Seldinger)
• Venodisección
Técnica con aguja externa
Es el método más antiguo el cual consisten en la introducción de una aguja metálica
externa de MAYOR DIAMETRO QUE EL CATETER. Con esta aguja se punciona la vena, y
a través de ella se introduce seguidamente el catéter sin retirar su funda de protección
hasta que su extremo haya quedado presumiblemente en una posición adecuada; a
continuación se retira la aguja. El primer inconveniente de las agujas externas es su
diámetro, que puede agravar las consecuencias de las posibles lesiones de los órganos
vecinos. El segundo inconveniente es el calibre del catéter es pequeño en relación al
grosor de la aguja. El tercer inconveniente es la fuga de sangre alrededor del sitio de la
entrada del catéter y el último inconveniente es el riesgo de importante de seccionar el
catéter con el bisel durante las maniobras de introducción; además, este riesgo persiste si
la aguja no es desmontable, aunque esta disponga de un “protector o placa” para
neutralizar el bisel. Esta técnica es peligrosa y debido a ello se ha ido abandonando
progresivamente.
Técnica con cánula plástico

Es un sistema de introducción reciente que consiste en una cánula de plástico de gran
calibre que contiene en su interior una aguja guía: una vez puncionada la vena se retira la
aguja guía, se desliza el catéter a través de la cánula de plástico hasta que su extremo
distal haya quedado presumiblemente en una posición adecuada; a continuación se retira la
cánula de plástico y esta se parte en dos jalando los extremos en direcciones opuestas
dejando al catéter libre de la cánula de plástico. No existe ningún riesgo de seccionar el
catéter con la aguja, pero la maniobras de búsqueda de la vena siguen siendo peligrosas
debido al diámetro del conjunto cánula/aguja guía.
Técnica del Seldinger

La técnica de Seldinger es la técnica percutánea más utilizada. Debe su éxito a que la
vena se punciona con una aguja de pequeño calibre por la que se puede introducir una
guía metálica flexible con punta en “J”. Al retirar la aguja, la guía permite dirigir la
introducción de un catéter. Las ventajas de esta técnica es que permite efectuar una
punción con una aguja más fina que la usada en técnicas convencionales, con lo que se
limita las consecuencias derivadas de una punción accidental de un órgano vecino y se
reduce los riesgos de fugas alrededor del catéter.
51
Esta técnica consiste:

1. Se localiza el punto de punción mediante las referencias anatómicas y de acuerdo al
sitio será el ángulo, dirección y profundidad de la punción.
2. Se punciona la vena seleccionada con una aguja montada en una jeringa. La jeringa
deberá estar cargada con 2.0 ml de solución fisiológica. Al obtener flujo sanguíneo (la
punta se encuentra en el interior del lumen del vaso), se retira la jeringa y se sostiene la
aguja en posición fija. Una vez que se retira la jeringa es importante ocluir con el dedo la
aguja para evitar el embolismo aéreo.
Punción de la vena con aguja sobre

una jeringa; durante la punción de se
debe realizar aspiración con la jeringa
PIEL
TCS
VENA
Técnica Seldinger
Duarte-Valencia Seldinger et al. Acta Radiologica 1952;38:368-76
3. Con la punta de la aguja en el lumen de la vena, se pasa la guía en metálica flexible

con punta en “J” a través de la aguja al interior del vaso hasta una profundidad adecuada.
La guía metálica debe pasar en forma suave y fácil, si esto no ocurre es necesario
verificar si la punta de la aguja se encuentra en el interior del lumen del vaso.
Una vez en el lumen de la vena

se desconecta la jeringa de la aguja
y se pasa la guía metálica flexible
con punta en “J” a través de la aguja
PIEL
TCS
VENA
Técnica Seldinger
52
4. Se retira la aguja y sobre la guía metálica se pasa el dilatador de vena siguiendo el

trayecto de la guía hasta dilatar por completo la vena.
PIEL
TCS
VENA
Se introduce el dilatador de vena

sobre la guía metálica y se dilata
todo el trayecto desde la piel hasta
la vena con movimientos rotatorios
PIEL
TCS
VENA
Una vez dilatado el trayecto por donde

pasará el catéter se retira el dilatador
y la guía metálica permanece en el
interior del lumen de la vena
PIEL
TCS
VENA
Técnica Seldinger
5. Se retira el dilatador de vena y se pasa el catéter sobre la guía y se coloca el catéter

hasta la posición deseada. Se debe tener control del extremo proximal de la guía durante
el paso del catéter. No se debe ejercer una fuerza excesiva al pasar el catéter.
53
Sobre la guía metálica se pasa el catéter

con movimientos rotatorios, hasta colocar
el catéter en la posición previamente medida
PIEL
TCS
VENA
Una vez que el catéter esta adecuadamente

colocado se retira la guía metálica y se
procede a fijar el catéter a la piel
PIEL
TCS
VENA
Técnica Seldinger
6. Se retira la guía evitando ejercer una fuerza excesiva.

7. Se verifica la permeabilidad del lúmen o lúmenes de catéter mediante aspiración de
sangre con jeringa.
Las ventajas de este procedimiento son:
1. Rapidez en la colocación del catéter
2. Preservación de la integridad vascular
3. Menor riesgo de infección
4. El uso de una guía metálica permite colocar un catéter de mayor calibre a través de
una aguja pequeña.
54
2. Paso
1. Punción
de la guía
3. Control 4. Dilatación
de la guía de la vena
5. Paso del catéter 6. Retiro

sobre la guía de la guía
55
Las guías metálicas deben ser fuertes pero flexibles para adecuarse a los ángulos del vaso.
Las puntas deben ser suaves para evitar el daño al endotelio vascular (punta en "J"). La
guía debe estar graduada para conocer la profundidad del extremo distal.
Variante de la técnica del Seldinger (combinación entre técnica cánula
plástico y técnica Seldinger)
Utilizada inicialmente para introducir catéteres de gran calibre para mediciones
hemodinámicas (vrg. Swan-Ganz), combina las dos técnicas previas y es uno de los
métodos mas utilizados en la actualidad: una vez colocada la dentro de la vena, la guía
metálica flexible dirige la introducción de un dilatador venoso que constan de DOS
PARTES: una fina cánula interna de dilatación, relativamente puntiaguda, que penetra
fácilmente en la vena deslizándose sobre la guía, y una vaina externa de gran diámetro
(Peel-Away). Para introducir esta última a través de la piel es imprescindible practicar una
pequeña incisión con un bisturí de punta fina. Una vez que se ha introducido la vaina
externa en la vena, se procede a retirar la cánula de dilatación: la vaina queda lista para
recibir el catéter al cual esta destinada.
Venodisección
Existen diversos principios generales para la colocación de acceso venoso central por venodisección:
1. Conocer la anatomía de la región, puntos de referencia anatómicos y planos de disección, para evitar
complicaciones y lesión a otras estructuras (vrg. arteria, nervio, etc).
2. A nivel cervical la extensión lateral y la posición del Trendelemburg facilita la dilatación de la vena.
3. A nivel inguinal se recomienda que la extremidad se encuentre en ángulo de 45 grados en relación al eje
central del cuerpo, para facilitar la entrada del catéter.
4. La vena se debe disecar de todos los planos sobre todo del plano posterior para facilitar su movilización y
extracción hacia la piel.
5. Se coloca una referencia (sutura) proximal y una distal al sitio donde se realizara la incisión. Se liga la
vena con la referencia distal.
6. Se coloca una pinza por debajo la vena y se realiza un corte de aproximadamente un tercio del diámetro
de la vena teniendo como apoyo la pinza.
7. Se introduce el catéter con la punta no biselada a través del orificio en la vena la sutura proximal se
anuda para asegurar el catéter a la pared de la vena evitando comprimir el catéter.
Ventajas y Desventajas de un Acceso Vascular Central

Permite durante la resucitación la infusión de grandes volúmenes de líquidos o productos
de la sangre en un corto tiempo, la administración de soluciones hiperosmolares, haciendo
a la NPT posible y práctica. El tiempo de estancia es mayor que las líneas periféricas y son
bien tolerados por los pacientes sin restringir el uso de manos o pies. Permite la toma
periódica de muestras sanguíneas sin la necesidad de realizar una venopuncion periférica.
En la actualidad la colocación acceso venoso percutáneo central es seguro y fácil en
lactantes y niños mayores. La principal desventaja son las complicaciones que
generalmente son más serias que las asociadas al acceso venoso periférico. Es
importante señalar que solo el médico que tenga experiencia con la técnica de
venopuncion subclavia, yugular o femoral debe colocar este tipo de acceso vascular
central.
56
Ultrasonido Versus Técnica Ciega de Referencias Anatómicas

La punción de la yugular interna o de la vena subclavia mediante referencias anatómicas
es un procedimiento “ciego” y se asocia a complicaciones inmediatas como punción
inadvertida de la carótida, hematoma, punción de la arteria subclavia y neumotórax,
además de que esta técnica es difícil en pacientes con variantes anatómicas. El
Ultrasonido (US) permite evaluar la vena, su exacta localización, permeabilidad, la
presencia de trombo y las estructuras vecinas (vrg. arterias).
En esta técnica el transductor de US es cubierto con un gel ultrasónico y cubierto con una
bolsa de plástico estéril, lo que permite el uso estéril de transductor. La presión del
traductor sobre la piel demuestra la disminución del diámetro de la vena (se comprime),
mientras que las arterias vecinas no se pueden comprimir debido a la presión arterial.
INDICACIONES DEL ULTRASONIDO

Esta técnica especialmente útil
en pacientes con:
 Edema de cuello y/o extremidades clavícula
 Pobres referencias anatómicas
 Coagulopatías
 Historia de múltiples catéteres venosos centrales
 Cateterización venosa previa fallida
 Obesidad
 Niños
Verghese informa un éxito del 100% en la

canulación de la yugular interna comparada
con un 77% en los que se coloco mediante el 1ra costilla
uso de referencias anatómicas.
Denys y col. mostraron que un 5.5% de los pacientes presentan variaciones en la anatomía
de la yugular interna que no pueden ser determinadas utilizando la técnica de referencias
anatómicas. En cerca de un 3% de los pacientes la vena yugular interna es de un diámetro
pequeño inusual y que no incrementa su volumen con maniobras de Valsalva. Esta técnica
ha mostrado un alto éxito en la venopuncion, reduciendo el número de punciones y
reduciendo las complicaciones. El éxito en tres estudios diferentes fue del 100% comparado
con un 80 a 96% de las referencias anatómicas. También se han informado excelentes
resultados en pacientes de alto riesgo (vrg. coagulopatías, pobres referencias anatómicas,
pacientes que no toleran la posición supina). La reducción en la frecuencia de
complicaciones, del tiempo de venopuncion y del número de catéteres utilizados compensa
el costo adicional del uso del US.
Ventajas del Ultrasonido Desventajas del Ultrasonido
 Provee excelente visualización de la vena  Requiere equipo
 Visualiza estructuras adyacentes  Requiere personal adiestrado
 Determina permeabilidad y movilidad  Requiere material de un solo uso
57
Abordajes por Referencias Anatómicas (Landmark) y Técnicas

Colocación
Cuando se realiza la venopuncion mediante a través de referencias anatómicas es
importante CONOCER los siguientes parámetros antes de realizarla:
Posición del paciente (vrg. Trendelembur, Fowler, etc).

Sitio de la punción (vrg. identificar el sitio mediante referencias anatómicas).
Angulo de punción con relación a la piel (vrg. ángulo de la aguja con la piel)
Dirección de la punción (vrg. hacia que referencia anatómica debo dirigir la punción)
Profundidad de la punción (vrg. cuanto centímetros debe penetrar la aguja la piel).
Yugular Interna
Se han propuesto diferentes métodos de punción, a mayor o menor altura de
la vena yugular, por detrás por delante del músculo esternocleidomastoideo. Generalmente,
se elige la vena yugular derecha, dado que se encuentra en el eje de la vena cava superior
y la punción no representa ningún peligro para el conducto toráxico.
RESEÑA ANATOMICA
Es la principal vena profunda del cuello. Sale del agujero
rasgado posterior por detrás de la carótida interna.
Desciende casi verticalmente, situándose sobre la cara
antero-externa de la carótida primitiva, y termina en el
estrecho superior del tórax, por detrás de la articulación
esternoclavicular. Se une entonces a la vena subclavia
formando el tronco venoso innominado. En la unión recibe
del lado izquierdo el conducto toráxico y del lado derecho a
la gran vena linfática. A lo largo de su recorrido está cubierta
anteriormente por el músculo esternocleidomastoideo y su
aponeurosis; la separación entre las dos cabezas de este
músculo (esternal y clavicular) forma con la clavícula el
triangulo de Sedillot. La vena yugular interna se proyecta
por detrás de este triangulo, saliendo de su vértice y
dirigiéndose hacia abajo y ligeramente hacia adentro. Mide
12 a 15 cm. de longitud; su diámetro varía dependiendo del
grado de estasis venosa y en proporción inversa con las
venas yugulares externas, y oscila entre 1.0 y 1,3 cm. en su
Dr. Duarte Valencia
nacimiento y final; la yugular derecha es mas gruesa que la

izquierda. Dado que, a diferencia de la vena subclavia no
tiene ninguna relación con estructuras aponeuróticas o
fibrosas que garantizarían su repleción permanente, se
colapsa fácilmente en caso de hipovolemia.
58
Técnica
Posición
Para el éxito de la intervención es
esencial la correcta colocación del
paciente. Hay que colocar al niño en
decúbito dorsal, en posición de
Trendelenburg (15-20 grados), con un
rodillo (campos) bajo los hombros y la
cabeza girada hacia el lado contrario.
El músculo esternocleidomastoideo
debe quedar perfectamente visible. Si
se gira excesivamente la cabeza se
modifican considerablemente las
referencias anatómicas y se reduce el
flujo de la yugular interna. La posición
de Trendelenburg, que incrementa
considerablemente el diámetro de la
vena yugular. La vena yugular interna
pasa por el vértice superior del
Sitio Punción
triangulo de Sedillot (formado por el
haz muscular del
esternocleidomastoideo que va a la
clavícula y el haz que va a la unión
esternoclavicular y como base el borde
superior del tercio interno de la
clavícula. Todos los abordajes
percutáneos se llevan a cabo
alrededor o por dentro de dicho
triangulo. Posterior Anterior
Dr. Duarte Valencia
Abordaje Anterior: Es una de las

técnicas más utilizadas, especialmente Central
en el lactante. La punción se efectúa 3
o 4 cm. por arriba de la clavicular, en el
punto medio de una línea que une la
apófisis mastoides con la horquilla Ángulo de
esternal (recorrido del músculo punción
30-45 grados
esternocleidomastoideo), lateral al
pulso carotídeo, formando un ángulo
de 30 grados con la piel. Hay que
dirigir la aguja hacia la tetilla ipsilateral
o hacia la unión entre el tercio interno y
los tercios externos de la clavicular. Se realiza una punción de 1.0 a 2.0 de profundidad.
59
Abordaje Central (medio):

La venopunción se realiza en
el vértice del triangulo de
Sedillot (entre 1 a 3 cm, por
arriba del borde de la
clavícula), formando un
ángulo de 30-40 grados con
la piel dirigiendo la aguja
hacia la tetilla ipsilateral.
Se debe alcanzar la vena a
una profundidad de 1.0 a 2.0
cm.
Plano de visión del cirujano

que va a realizar la punción.
Abordaje Posterior: Se utiliza poco en pediatría, pero es importante conocerla por si se

tiene fracaso con los dos abordajes anteriores. En el lactante el punto de punción se
localiza 1.5 a 2,0 cm por encima de la clavícula. La distancia entre la apófisis mastoides
con la horquilla esternal (recorrido del músculo esternocleidomastoideo) se divide en
tercios; el punto de punción de localiza en el borde posterior del músculo
esternocleidomastoideo en la unión del tercio inferior con el tercio medio (ligeramente por
arriba del sitio donde cruza la vena yugular externa con el borde posterior del músculo
esternocleidomastoideo). La aguja penetra oblicuamente, hacia la cara posterior de la
horquilla esternal en un ángulo de 30-40 grados dirigiendo la punción hacia la tetilla
contralateral. Se debe alcanzar la vena a una profundidad de 1.0 a 2.0 cm. Con esta vía se
corre el riesgo de lesionar la cúpula pleural.
60
Resultados del abordaje Yugular

Se prefiere esta vía a la punción infraclavicular debido al menor riesgo de neumotórax. El porcentaje de éxito es elevado. El
porcentaje de fracaso disminuye en niños mayores de dos años. A pesar de esto esta técnica se puede utilizar en niños menores de
2.5 Kg. El fracaso de la punción se suele deber a una colocación incorrecta, a una inmovilización insuficiente (cuando no se utiliza
sedación) o un calculo equivocado de la proyección cutánea del trayecto de la vena. El porcentaje de éxito mejora notablemente
con el uso de ultrasonido como guía de la punción.
El principal inconveniente de la vía yugular interna radica en la dificultades para la fijación, especialmente en el neonato y el
lactante, debido al riesgo de doblez a nivel del cuello. Para evitar este riesgo, se puede desviar hacia abajo el trayecto del catéter y
fijar su extremo proximal a la cara anterior de tórax.
Complicaciones especificas del abordaje Yugular

Se puede producir hematoma cervical, que no suele ser compresivo pero que resulta bastante grave cuando lo es (disnea), puede
ser secundario a punción carotídea o venosa: mediante compresión eficaz e inmediata se puede prevenir el riesgo de extensión
secundaria. Lesiones nerviosas debidas a compresión por hematoma como a una lesión directa (afectación de los nervios
craneales IX, X, XI o XII, parálisis diafragmática por lesión al nervio frénico, parálisis de las cuerdas vocales tras punción bilateral).
En el 0.5% de los casos se observa síndrome de Claude Bernard-Horner.
Vena Subclavia
Permite acceder fácilmente a la vena cava superior; es una vena de flujo importante y que
resulta ideal para el cateterismo prolongado debido a la facilidad para fijar la vía a la pared
toráxica y a la ausencia de movilidad, que evita el riesgo de desplazamiento del catéter.
Esta vía ha tomado importancia debido al aumento de las indicaciones para nutrición
parenteral total y también a la comodidad que permite en la quimioterapia oncológica en
pediatría. Esta vía se puede utilizar a cualquier edad. Las contraindicaciones relativas a
esta vía de abordaje son la insuficiencia respiratoria y las alteraciones de la coagulación.
Un medico sin experiencia no debe realizar esta técnica sin ayuda y supervisión. No
conviene utilizar esta vía para colocar catéteres de hemodiálisis para insuficiencia renal por
el riesgo a largo plazo de estenosis.
RESEÑA ANATOMICA
Dr. Duarte Valencia
La vena subclavia nace de la vena axilar, en el borde

externo de la primera costilla, y termina por detrás de la
articulación esternoclavicular, uniéndose a la vena
yugular interna para formar el tronco venoso
braquiocefálico o innominado. Tiene una longitud de
3.0 a 7.0 cm. y un calibre de 1.5 a 2.5 cm. Pasa
transversalmente, casi horizontal de fuera a dentro,
pasando por encima de la primera costilla por delante
de la cúpula pleural, quedando siempre por debajo y
por delante de la arteria subclavia. Al nivel de la
confluencia yugulo-subclavia, recibe los vasos
linfáticos; el conducto toráxico a la izquierda (diámetro
de 2-10 mm) y la gran vena linfática a la derecha
(diámetro de 1-10 mm). Debido a sus adherencias a la
vaina del músculo subclavio, las expansiones de la
aponeurosis cervical media y a los haces fibrosis
cercanos, la vena subclavia permanece siempre
distendida, independientemente de las condiciones
hemodinámicas del paciente.
61
Técnica
Se coloca al niño en decúbito dorsal, en posición de Trendelenburg (15-25 grados). Se
coloca un rodillo (campos) entre las escapulas, se gira la cabeza hacia el lado contrario y
se coloca el brazo ipsilateral a lo largo del costado
Posición
Ángulo de Ángulo de
punción introducción
40 grados 0 grados
Abordaje Infraclavicular (Aubaniac, 1952): Es la técnica más utilizada. El sitio de

punción se localiza a 0.5 – 1.0 cm. del borde inferior de la clavícula, en un punto
localizado a 2.0 cm. de la unión del tercio interno con el medio. Se introduce la aguja
hacia adentro en sentido ligeramente postero-superior. Hacia la cara posterior de la
articulación esternoclavicular. La aguja debe formar inicialmente con el plano de la piel un
ángulo de 40 grados (cuanto mas pequeño es el niño, menor será el ángulo), una vez
puncionada la piel se disminuye a 15-20 grados, hasta estar la aguja paralela al plano de la
piel (0 grados). Se debe introducir la aguja con prudencia hasta que se observe un reflujo
franco de sangre venosa. La profundidad de la punción es de 2.0 a 3.5 cm.
Abordaje Supraclavicular: El sitio de punción se localiza en el ángulo que forma la
clavícula y el borde externo del haz clavicular del esternocleidomastoideo. Con esta técnica
se cateteriza la confluencia yugulo subclavia. En un ángulo de 10-20 grados con relación a
la piel, con dirección a la tetilla contralateral y a una profundidad de 1.0-3.0 cm.
62
Sitio Punción
Abordaje
Dr. Duarte Valencia

supraclavicular
externo
Abordaje interno
infraclavicular
SITIO DE PUNCIÓN. Abordaje Supraclavicular, el sitio de punción es en el ángulo que forma el borde superior de la clavícula con
el con el haz clavicular del músculo esternocleidomastoideo. Abordaje Infraclavicular, el sitio de punción es 2.0 cm. lateral a la
unión del tercio medio con el tercio interno de la clavícula.
Dr. Duarte Valencia
Punción
subclavia
Dirección de la punción
unión esternoclavicular
Abordaje Infraclavicular (subclavia derecha), con la mano derecha se toma la jeringa-aguja y se realiza la punción siempre
efectuando succión continua, al mismo tiempo el dedo pulgar de la mano izquierda se coloca cercano al sitio de punción y el dedo
índice de la misma mano en la unión esternoclavicular, y se introduce la aguja 2.0 a 2.5 cm. en dirección al dedo índice como si se
tratara de puncionar la punta de este dedo..
63
Dr. Duarte Valencia
Plano de visión del cirujano que va a realizar la punción

(Abordaje infraclavicular vena subclavia derecha)
64
Resultados del abordaje Subclavio

Los equipos de pediatría han temido siempre esta vía debido al riesgo de neumotórax o de hematoma por punción arterial. El
porcentaje global de éxito es de 92%. Esta cifra disminuye en niños pequeños y de bajo peso.
Complicaciones especificas del abordaje Subclavio

La experiencia del médico es un factor determinante en la frecuencia de las complicaciones. El neumotórax se presenta en el 6%;
complicaciones como hematoma, punción arterial se presenta en el 24% de las punciones. El porcentaje de complicaciones es
mayor cuando se cateteriza la vena subclavia derecha y cuando los pacientes tienen menos de 5 años. La proximidad de la cúpula
pleural en los niños explica la frecuencia de neumotórax y el riesgo de hemotórax secundario a una lesión arterial. Se puede
lesionar la tráquea y el timo.Una punción del conducto toráxico se puede complicar con quilotorax.
Vena Femoral
La vena femoral representa ventajas evidentes. En caso de urgencia, constituye una vía
excelente para la reanimación, ya que es fácil de localizar y mantiene un flujo importante.
Dr. Duarte Valencia

RESEÑA ANATOMICA
La vena femoral (VF) pasa justo por dentro de la
arteria femoral (AF) (cuyos latidos siempre se
perciben con claridad), recibe a la vena safena Li
mayor (interna) a la altura del triangulo de Scarpa.
Penetra en el abdomen pasando por debajo del
ligamento inguinal (Li) dando origen a la vena iliaca
externa. Por fuera, el nervio femoral está separado
de la vena femoral por la arteria. Las venas
pudendas externas desembocan en la vena safena
mayor (interna) justo por dentro de la vena femoral.
AF
VF
Técnica
Se coloca al niño en decúbito dorsal, en posición semi-Fowler con el muslo en abducción
de 30 a 45 grados y en rotación interna, y la pierna coincidiendo con el eje del muslo. El
sitio de punción se localiza en el triangulo de Scarpa, 1.0 a 2.0 cm. por debajo del ligamento
inguinal y 1.0 a 1.5 cm. por dentro del pulso de la arteria femoral. La aguja penetra en
dirección oblicua en un ángulo de 30-45 grados en relación al plano cutáneo, siguiendo el
eje del muslo hacia el ombligo y a una profundidad de 1.5 a 2.5 cm.
65
espina iliaca Sitio Punción

antero superior
Dr. Duarte Valencia

Ángulo de
punción
30-40 grados
Plano de visión del

cirujano que va a
realizar la punción.
1. Localizar pulso de la
arteria femoral.
2. Identificar ligamento
inguinal.
3. Identificar el sitio de
punción
Dr. Duarte Valencia
Abordaje de la vena
femoral derecha
66
Resultados del abordaje de la vena Femoral

El acceso femoral es una técnica sencilla con un porcentaje elevado de éxito de 86% y depende de la experiencia del
médico.
Complicaciones especificas del abordaje de la vena Femoral

La punción arterial no deja secuelas y se presenta en el 14%, aunque puede provocar espasmo de la arteria femoral,
que resulta especialmente grave en el neonato. Tras punciones repetidas se pueden desarrollar fístulas arteriovenosas
femorales o aneurismas traumáticos.
Venodisección
Los sitios mas frecuentes son:
• Yugular interna Nota Importante
• Yugular externa Uno de los principios fundamentales es
conocer la anatomía de la región,
• Vena Basílica en la fosa antecubital
puntos de referencia anatómicos
• Vena Safena mayor región inguinal y planos de disección,
• Vena Safena mayor en el tobillo para evitar complicaciones
• Vena femoral y lesión a otras estructuras
Posición
A nivel cervical la extensión lateral y la posición del Trendelemburg facilita la dilatación de
la vena. A nivel inguinal se recomienda que la extremidad se encuentre en ángulo de 45
grados en relación al eje central del cuerpo, para facilitar la entrada del catéter.
La vena se debe disecar

de todos los planos sobre
todo del plano posterior para
facilitar su movilización y
extracción hacia la piel.
1
Dr. Duarte Valencia
Venodisección yugular
externa derecha vista
cefalocaudal
67
Se coloca una referencia (sutura)

distal y una proximal rodeando
la vena una vez expuesta.
Dr. Duarte Valencia

cefalocaudal
Se anuda la referencia distal
3 Dr. Duarte Valencia
cefalocaudal
68
Se coloca una pinza por

debajo de la vena y se
realiza un corte de un
tercio del diámetro de
la vena, teniendo como
apoyo la pinza
4
Dr. Duarte Valencia

cefalocaudal
Se introduce el catéter con

la punta no biselada a
través de la venotomía,
con la sutura proximal se
anuda para asegurar el
catéter a la pared de la vena
evitando comprimir el
catéter.
5 Dr. Duarte Valencia
cefalocaudal
69
Venodisección Yugular Interna

Referencias anatómica: Mastoides y
la UEC - Músculo ECM.
Incisión: En la intersección de una
línea que va de la mastoides a la
UEC y de otra línea que va de el
ángulo de la mandíbula al tercio
medio de la clavícula.
Plano: Se localiza inmediatamente
por debajo del músculo ECM
No pasar del plano: Visceral.
Dr. Duarte Valencia
Venodisección Yugular Externa

Referencias anatómica: Angulo de la
mandíbula y tercio medio de la
clavícula.
Incisión: En la intersección de una
línea que va de la mastoides a la UEC
y de otra línea que va de el ángulo de
la mandíbula al tercio medio de la
clavícula.
Plano: Por debajo de la piel y del
tejido celular subcutáneo. Por arriba
del músculo ECM.
No pasar del plano: Muscular
(esternocleidomastoideo).
Dr. Duarte Valencia
70
Venodisección Vena Basílica – Fosa

Antecubital
Referencias anatómica: Epitroclea y
pulso de arteria humeral - tendón inferior
del bíceps.
Incisión: En el vértice de un triangulo
que tiene como base loas referencias
anatómicas.
Plano: Entre la piel - tejido subcutáneo y
el músculo.
No pasar del plano: No pasar al plano
muscular.
Reseña Anatómica
Es una vena superficial. Resulta de la unión de la vena
mediana basílica y la vena cubital.
Es un acceso venoso periférico que provee un acceso
directo al sistema venoso central.
La VB se continúa directamente con la vena axilar.
Dr. Duarte Valencia
Se localiza medial a la arteria humeral. Paralela al borde

interno de músculo bíceps
Plano: Por arriba del plano muscular y camina en el
tejido subcutáneo.
Venodisección Vena Safena – Tobillo

Referencias anatómica: Maleolo interno
Incisión: a 1.0 a 1.5 por delante del
maleolo interno.
Plano: Entre la piel y tejido subcutáneo.
No pasar del plano: El siguiente plano
es el hueso.
Reseña Anatómica
Es una vena superficial y su trayecto es a través del
tejido subcutáneo, únicamente el cayado es profundo.
Origina de la parte interna del arco dorsal.
Es la vena mas larga del cuerpo. Posee de 11 a 20
Dr. Duarte Valencia
válvulas en su trayecto.
Pasa por delante del maleolo interno
Plano: En el tejido subcutáneo.
71
Venodisección Vena Safena - Cayado

Referencias anatómica: Pulso de la
arteria femoral y ligamento inguinal.
Incisión: A 1.0 cm medial al pulso de la
arteria femoral y a 1.0 cm distal del
ligamento inguinal.
Plano: En el tejido subcutáneo y por arriba
del plano muscular-aponeurosis superficial.
No pasar del plano: Al plano muscular.
Venodisección Vena Femoral

Referencias anatómica: Pulso de la
arteria femoral y ligamento inguinal.
Plano: Por debajo de la aponeurosis
superficial por arriba del músculo pectíneo.
Dr. Duarte Valencia
Incisión: Lactantes: A 0.5 a 1.0 cm medial

al pulso de la arteria femoral y a 1.0 cm
distal del ligamento inguinal. Adolescentes:
1.0 a 1.5 cm medial al pulso de la arterial
femoral y a 2.0 cm del ligamento inguinal.
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72
Capítulo 7
Acceso Vascular Intraóseo
Pediatra – Cirujano Oncólogo Pediatra
Historia
La infusión intraósea fue utilizada por primera ocasión en 1922, aunque se ha

usado ampliamente a partir de 1940, siendo gradualmente reemplazada de 1950 a 1960
por el uso de catéteres intravenosos. A partir de 1983 renació el interés en esta técnica y en
la actualidad se reconoce su gran utilidad en la reanimación pediátrica.
En 1922 se describió la anatomía de la médula ósea y su importancia para la
infusión de líquidos en animales de experimentación. Fue utilizada por primera vez en
humanos en 1934 para tratar anemia perniciosa administrando preparados de hígado a
través del esternón. En 1940 se utilizó para transfundir sangre en el tratamiento de la
granulocitopenia. En 1942 y 1943 se demostró la absorción instantánea por esta vía y se
concluyó que era equivalente a la infusión intravenosa, lo que se ha corroborado por otros
autores.
A partir de dichos estudios se ha empleado cada vez con mayor entusiasmo
esta vía para administrar diversas sustancias con complicaciones mínimas locales o
sistémicas tanto en adultos como en niños. Heinild en 1947 analizó los datos de 982
infusiones en 495 pacientes pediátricos; hubo éxito en 964 casos, falla en 1.8% (18 casos).
En 1954 se utilizó la cresta ilíaca para infusión intraósea de digoxina, noradrenalina,
dextran 40 y tiopental, con buenos resultados.
En la década de 1950 y 60’s se emplearon otras vías de infusión. El uso cada
vez más frecuente de cánulas venosas de plástico y polifluoroetileno facilitó las infusiones
intravenosas prolongadas y las nuevas técnicas de acceso intratecal, intracardiaco,
intraperitoneal y sublingual se volvieron populares, lo que hizo disminuir y casi desaparecer
el uso de la vía intraósea. En 1984 Rosetti y colaboradores publicaron un estudio
retrospectivo de tres años sobre vías de acceso venosas en niños bajo reanimación
cardiopulmonar. Observaron que aun dos reanimadores experimentados no lograron el
acceso venoso en 6% de los casos. El tiempo promedio para lograrlo en el resto fue de
7.8 minutos y en casi 25% de pacientes se requirieron 10 minutos o más.
En 1985 estos mismos autores revisaron 30 estudios sobre la vía intraósea
que incluyó 4,359 intentos, con 2.1% de fallas y 0.6% de casos de osteomielitis, cifra baja si
se tiene en cuenta que en muchos casos esta vía de acceso se usó por tiempo prolongado.
73
Numerosos estudios han confirmado la seguridad y eficacia de esta técnica; la velocidad

de absorción, el efecto sobre la médula ósea y se eliminó la mayoría de los mitos acerca
de los riesgos de embolización ósea, grasa o ambos. La médula permite una entrega
rápida y completa de líquidos y medicamentos comparables al que se obtiene con un
catéter intravenoso de igual calibre en posición similar; la medula ósea puede considerarse
como una vena rígida que no se colapsa durante el choque.
Circulación de la medula ósea Sitios Anatómicos y técnicas de infusión

a la circulación sistémica intraósea
0 segundos sinusoides La inserción intraósea y las técnicas de infusión son
“no colapsables” relativamente simples y han cambiado poco desde su
descripción original en humanos. Conforme el niño crece
conducto la médula ósea roja vascular cambia a médula amarilla
menos vascular, es infiltrada con células grasas; muchos
venoso
sitios disponibles en niños pequeños desaparecen en el
central
adulto, en el que los únicos sitios accesibles son la cresta
ilíaca, el esternón y la tibia distal.
venas
emisarias 2.0 cm. distal a la
periósticas tuberosidad anterior de la tibia
nutricias
60-90 o
circulación
20 segundos
sistémica
Recién Nacido a 6 años

Sitio idóneo
 Tibia Proximal
 Fémur Distal
 Tibia Distal
rodilla derecha
Otros sitios
 Cresta iliaca
Dr. Duarte Valencia
 Trocánter mayor
Mayor 6 años a adulto
Sitio idóneo La infusión intraósea requiere asepsia y antisepsia de la

 Cresta iliaca región y colocación de campos estériles en el sitio de
 Esternón inserción. En la tibia proximal, se punciona a 0.5 a 2 cm.
Otros sitios bajo la tuberosidad tibial anterior y 1 cm. hacia la cara
 Radio distal medial, en un sitio libre de músculos. Se introduce la punta
 Cubito distal de la aguja perpendicularmente a la metáfisis tibial con una
inclinación de 10-15° en sentido distal a la metáfisis, para
no afectar el núcleo de osificación.
74
Se puncionan la piel y el tejido celular subcutáneo hasta llegar al periostio; se introduce la

aguja con un movimiento firme, rotatorio si es necesario, hasta que disminuya la resistencia
del periostio, lo que indica que se ha llegado al canal medular.
En la tibia distal, se
punciona a 2.0 a 3.0
cm. proximal al maleolo
interno. Se introduce la
punta de la aguja 90 o 2.0-3.0 cm. proximal al
perpendicularmente a maleolo interno de la tibia
90°.
Datos que indican
una adecuada
colocación de la
aguja en la medula
ósea
Aspiración de material
Dr. Duarte Valencia

medular;
Ausencia de movilidad del
sistema; tobillo derecho
Flujo libre de 1-2 cm. de
agua; 2.0 a 3.0 cm. proximal al condilo
externo del femur
Ausencia de aumento de
partes blandas mediante
confirmación radiológica de
la posición de la aguja.
10-15 o
Para el fémur distal, la
inserción se efectúa en
la línea media, 2 a 3 cm
por arriba de los cóndilos
femorales; la aguja se
dirige en sentido cefálico
para evitar lesionar el
cartílago de crecimiento.
Dr. Duarte Valencia
rodilla derecha
75
Rodilla derecha. Sitio de punción en tibia proximal a 2.0 Tobillo derecho. Sitio de punción en tibia distal a 2.0 a 3.0 cm. oroximal
a 3.0 cm. distal a la tuberosidad anterior de la tibia en al maleolo interno de la tibia.
el área plana tibial
Las agujas para el acceso intraóseo son: aguja para punción lumbar, aguja intraósea Sur-
Fast (Cook Critical Care, Inc.), aguja para aspirado esternal/ ilíaco Illinois modificada por
Jamshidi (American Pharmaseal, Glendale, CA) y el dispositivo SAVE (Sternal Access
Venous Entry). También se ha utilizado agujas de tipo mariposa número 18 y agujas
comunes para proporcionar reanimación con líquidos de niños con deshidratación severa
con éxito, pero no se ha recomendado rutinariamente.
76
Indicaciones para un acceso vascular intraóseo

Situaciones en las que no se logra un acceso venoso periférico después de 90 segundos o
de tres intentos en pacientes muy graves, incluyendo recién nacidos en asistolia, choque,
quemaduras extensas, edema severo, etc.
Contraindicaciones para un acceso vascular intraóseo
Celulitis u osteomielitis en el sitio de aplicación, fractura en la extremidad, osteopetrosis u
osteogenesis imperfecta. Debe señalarse que las punciones corticales múltiples reducen la
eficacia de la técnica, por lo cual, si falla una punción, se debe dejar la aguja con el estilete
en el sitio de la punción e intentar colocar otra en un sitio cercano. Lo ideal es que la
segunda y las punciones subsecuentes deben intentarse en otra extremidad o en un hueso
más proximal.
Sustancias infundidas por vía Antibióticos Salina Hipertónica*

intraósea Antitoxinas Ringer Lactato
Atracurio Bicarbonato de sodio*
Se han hecho infusiones de muy diversos Atropina Isoproterenol
líquidos y sustancias por vía intraósea con Gluconato de Calcio Noradrenalina
seguridad: sangre total, bicarbonato, Cloruro de Calcio Lidocaína
antiepilépticos, etc.
Dexametasona Lorazepan*
Dextran 40 Difenilhidatoína
Complicaciones
Diazepam Propanolol
El índice de complicaciones de esta técnica Diazóxido Succinilcolina
invasiva es muy bajo. La más frecuente es Digoxina Pentotal Sódico
la extravasación de líquidos, de Dobutamina Sangre total
medicamentos o de ambos como resultado Dopamina Heparina
de una mala colocación de la aguja. Adrenalina *Probado en animales.
La celulitis localizada con o sin osteomielitis ha ocurrido en menos del 1% y ha sido más
frecuente cuando la vía de acceso se utiliza por periodos prolongados o cuando se
infunden soluciones hipertónicas.
Ha despertado mucho interés el efecto depresor sobre la médula ósea que pudiera tener el
flujo de líquidos o medicamentos, así como la posibilidad de embolia ósea o grasa. Aunque
sí ocurre una depresión de la producción medular a nivel local, la médula se recupera en
unas semanas.
La embolización grasa es microscópica y no tiene significado clínico.
Otras complicaciones son el síndrome compartamental, las fracturas, la lesión al cartílago
de crecimiento, sepsis y rara vez la muerte secundaria invariablemente a perforación del
esternón, seguida de mediastinitis, hidrotórax o perforación de los grandes vasos.
Algunas de estas complicaciones pueden evitarse con una técnica cuidadosa. Datos en
animales y un estudio de seguimiento en humanos mostraron que los efectos locales de la
infusión intraósea sobre la médula ósea y el crecimiento del hueso son mínimos.
77
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78
Capítulo 8
Infección de Líneas Intravenosas
Dra. Fanny A. Ariza Ampudia “La adherencia estricta al lavado de manos y las técnicas de asepsia
en la inserción y mantenimiento de los catéteres son la piedra angular
Dr. Juan Carlos Duarte Valencia en la prevención de las infecciones relacionadas al catéter”
Pediatra - Cirujano Oncólogo Pediatra
Introducción
La utilización de catéteres venosos centrales se ha convertido en una
práctica indispensable en el tratamiento de los pacientes hospitalizados, principalmente en
aquellos críticamente enfermos ingresados en la unidad de cuidados intensivos. Ello
proporciona notables beneficios, puesto que permite la administración de grandes
volúmenes de fluidos, nutrición parenteral y medicación, pero puede acompañarse de
complicaciones graves, entre las que destaca con diferencia la infección.
La infección es la complicación mas frecuente y es el “talón de Aquiles” en el manejo y
mantenimiento de los catéteres, es causado por factores externos regularmente
prevenibles y ante todo por el deficiente manejo y cuidado del personal encargado en su
colocación y mantenimiento, lo que hace necesario una capacitación especial.
La infección relacionada con el catéter vascular incluye la colonización/infección del
catéter, la infección del sitio de entrada, infección del túnel, infección del reservorio y la
bacteremia relacionada al catéter (BCR). Los catéteres venosos centrales son la principal
causa de bacteremia intra-hospitalaria.
En una población de pacientes con catéteres de corta duración, con una media de
utilización de 8 días, la frecuencia de BCR fue de 4.9 y 8.2 por 1,000 días de
cateterización. Esta frecuencia puede variar según las características del paciente y el tipo
y localización de los catéteres. El sistema de vigilancia del Center for Disease Control
(CDC), osciló desde 2.8 episodios por 1,000 días de catéter en una unidad de cuidados
coronarios a 10 BCR por 1,000 días de catéter en una unidad de quemados (1). La
infección del catéter es más frecuente en los dispositivos de cloruro de polivinilo o
polietileno que en los de teflón o poliuretano (2) y en la localización yugular interna o
femoral que en la vena subclavia. La frecuencia en la vena subclavia es de 3.7 BRC/1,000
días mientras que en la vena femoral es de 20 BCR/1,000 días (3). Los mayores riesgos
de infección se asocian a los catéteres multi-lúmen y a los catéteres de hemodiálisis.
La frecuencia de las infecciones en los niños portadores de un catéter varia
considerablemente dependiendo de los trabajos publicados. Las cifras varían según los
criterios clínicos y bacteriológicos aplicados, y pueden hacerlo de unos estudios a otros en
función de las poblaciones de pacientes analizadas (edad, patología) y del material y el tipo
de catéter. Se debe correlacionar la frecuencia de bacteremias relacionadas al catéter
(BRC) con la duración del cateterismo; actualmente, se suele expresar en relación con los
1,000 días de uso del catéter (1,000 días catéter). Este método de valoración sirve de
referencia y permite analizar y comparar los resultados obtenidos.
79
Decker(4) revisó lo publicado sobre complicaciones infecciosas con los catéteres

tunelizados (Broviac-Hickman) en pacientes pediátricos presentando los resultados en
función a la edad del paciente y a la patología. Este autor destaca la elevada frecuencia de
bacteremias relacionadas al catéter (BRC) observada con estos catéteres en recién
nacidos (3.9 por 1,000 días catéter) en comparación con los niños de más edad (2.4 por
1,000 días de catéter), y llega a la conclusión de que los catéteres tunelizados tienen un
riesgo elevado durante el primer mes de vida. En pacientes con tumores sólidos o leucosis,
la frecuencia aumenta a 3.0/1,000 días catéter y en los niños con nutrición parenteral total
es de 4.6. BRC por 1,000 días de estancia del catéter. Los catéteres totalmente
implantados en niños tienen un riesgo de 0.5 BRC por 1,000 días.
Epidemiología BACTEREMIA RELACIONADA AL

La infección de una línea intravenosa depende del CATÉTER POR CADA 1000 DÍAS DE
tipo de catéter, de la frecuencia de la manipulación, ESTANCIA
de factores relacionados al paciente (vrg. SIDA, La cuantificación de bacteremias relacionadas al
inmunodeprimidos, cáncer, etc.) y de factores catéter (BRC) se expresa por convención del
nutricionales. Center for Disease Control (CDC) de Estados
Unidos, como el número de episodios por 1,000
La frecuencia de infección de líneas intravenosas días de catéter y no como el número de episodios
periféricas es BAJA, pero su utilización es MUY alta. por cada 1000 pacientes ingresados o como el
Los riesgos de infección de un catéter venoso porcentaje de catéteres colocados. Al hacerlo por
central dependen, del tipo de microorganismo que 1,000 días de catéter contempla únicamente el
contamina las áreas donde se coloca el catéter, de grupo de pacientes portadores de estos
dispositivos durante los días en riesgo de
la multi-manipulación (vrg. paso de medicamentos, desarrollar una Bacteremias Relacionada al
de NPT, toma de muestras sanguíneas, etc.) y de la Catéter. Este denominador corresponde al
urgencia en su colocación (vrg. pobre cuidado en la número de días en los que se ha utilizado uno o
asepsia por colocarlo con mayor rapidez). más catéteres intravasculares.
En un estudio de 350 hospitales realizado en EUA de 1990 a 2002 por CDC se colocan 15
millones de días de catéter venoso central al año. Con un promedio de infección de
5.3/1000 días de catéter es decir que se infectan 5.3 pacientes por cada 1000 días de
estancia de un catéter. Costo anual es de 2.3 BILLONES de dólares.
En el estudio de 350 hospitales al comparar hospitales de enseñanza contra hospitales que
no ejercen la enseñanza el riesgo de infección AUMENTO 3.8 que el promedio. En 250,000
casos la presencia de infección en el catéter contribuyó de manera directa en la mortalidad
en 12 a 25%.
Etiología
En términos generales, los estafilococos coagulasa negativos, con Staphylococcus
epidermidis a la cabeza, constituyen los agentes más frecuentemente implicados en la
infección relacionada con los catéteres intravenosos centrales (30 a 60% de los casos).
Cerca del 80% de los estafilococos coagulasa negativos son resistentes a oxacilina.
El Staphylococcus epidermidis es el más frecuente (37% en EUA). Produce el factor

SLIME que le confiere la propiedad de adherirse a la superficie plástica y evadir el sistema
inmune (vrg. PMN y la fagocitosis). Las Enterobacterias (E. coli, Klebsiella sp) en segundo
lugar.
80
Microorganismos causantes de infección asociada a El Staphylococcus aureus

catéter venoso de larga duración ocupa el quinto lugar con un
12.6%. Pero el 50% de las
Estafilococo coagulasa negativo 30 – 60 % cepas son METICILINO
Staphylococcus aureus 15 – 20 % RESISTENTES (no les afecta,
Bacilos gram-negativos * 15 – 30 % las penicilinas ni las
Candida spp. 5 – 20 % cefalosporinas). Y el único
Streptococcus ssp. y Enterococcus spp. 10 % tratamiento para las bacterias
Otros 5% meticilino resistentes es la
vancomicina.
* Incluye bacterias; Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter spp y
bacilos gram negativos no fermentadores; Pseudomonaas aeruginosa y
Acinetobacter spp.
Es decir la frecuencia del S. aureus ha disminuido en tanto que la frecuencia

de la resistencia se ha incrementado. La resistencia a la vancomicina tanto de S. aureus y
del S. epidermidis es no mayor al 2%.
Cándida sp representa el 8% de las infecciones de las líneas intravenosas,

de las cuales el 48% son NO ALBICANS donde el estándar de oro es el FLUCONAZOL y
se informa una resistencia de 3 a 4 %. Otras especies de cándida como la Glabrata y la
Kruseis tienen una resistencia de 17% al fluconazol (uno de cada 5 casos que se infectan
por cándida son resistentes). La resistencia al fluconazol obliga a uso de otros
antimicóticos como el itraconazol y la anfotericina B.
BACTERIAS GRAM NEGATIVAS; Klebsiella penumonie y Pseudomona sp
representan el 14% de los casos. Las especies de Pseudomona producen betalactamasas
que inactivan las penicilinas o cefalosporinas, cerca del 8% de las cepas producen el
factor SLIME (carbohidrato) que le permite a la bacteria adherirse a la superficie del
catéter y evadir el sistema inmune (evade a los polimorfonucleares y la fagocitosis).
El enterococo (feacalis) representa el 13.5% de las infecciones de las líneas

intravenosas y se deben a contaminación con la mano. El 25.9% es resistente a la
vancomicina (es decir 1 de cada 4 cepas es resistente). En la actualidad la ampicilina es
una buena opción.
Entre un 8% y un 20% de los episodios de sepsis son poli microbianos. Las

proporciones relativas de los distintos agentes causales pueden variar, sobre todo en los
episodios de bacteremia, dependiendo de factores de riesgo específicos de la población
estudiada y de los criterios utilizados para definir un episodio de bacteremia como
definitivamente relacionado al catéter.
Los bacilos gram negativos pueden ser más frecuentes en los pacientes
atendidos en la unidad de cuidados intensivos, en los niños con cáncer, en los pacientes
con VIH y si el catéter esta colocado en las venas yugular interna o femoral.
No más del 50% de los pacientes con bacteremia relacionada con el catéter
presentan signos de infección local, y recíprocamente, sólo el 50% de aquellos con signos
locales de infección sufran de bacteremias.
81
Tipos de Infecciones relacionadas a los Catéteres Venosos

Infección Definición
Flebitis Eritema, induración, calor, dolor en la vena cateterizada (la mayoría del las flebitis asociadas al
catéter periférico o PICC son de origen no infeccioso) o supuración (la flebitis supurada es siempre
de origen infeccioso)
Infección del sitio de Eritema, induración, calor, dolor, supuración o necrosis en la región que rodea el lugar de salida
salida cutáneo de un catéter. En los catéteres tunelizados, la extensión de la celulitis en sentido proximal a
lo largo del trayecto del catéter debe ser menor de 2.0 cm.
Infección del túnel Eritema, induración, calor, dolor, supuración o necrosis del trayecto subcutáneo en los catéteres
tunelizados. Cuando se inicia en el lugar de salida cutáneo la extensión de la celulitis en sentido
proximal a lo largo del trayecto del catéter debe ser mayor de 2.0 cm.
Infección del Eritema, induración, calor, dolor, supuración o acumulación de líquido infectado (cultivo positivo),
reservorio necrosis o fistulización de la bolsa subcutánea que contiene el reservorio de los catéteres totalmente
implantados.
Bacteremia o Aislamiento del mismo microorganismo en el líquido de infusión y en un hemocultivo de sangre

fungemia obtenida por punción de la vena periférica sin otro foco de infección identificable.
relacionada con el
líquido de infusión
Bacteremia o Positividad de por lo menos un hemocultivo de sangre periférica en un paciente portador de un
fungemia catéter venoso que presenta signos clínicos de infección no atribuibles a otro foco y evidencia de
colonización del catéter por el mismo microorganismo aislado en sangre periférica (idéntica especie
relacionada al y antibiotipo), definida por cualquiera de los siguientes criterios:
catéter ≥ 15 UFC/mL en el cultivo semicuantitativo (Maki) de la superficie externa del segmento
(BRC) intravascular.
≥ 100 UFC/mL en el cultivo cuantitativo del segmento intravascular
≥ 100 UFC/mL en el hemocultivo cuantitativo de sangre extraída del catéter.
-Una razón de ≥ 5:1 del recuento microbiano del hemocultivo cuantitativo de sangre extraída a
través del catéter respecto al de sangre periférica.
-Un lapso de tiempo hasta la positividad ≥ 2 horas en el hemocultivo convencional de sangre
periférica respecto al de la sangre obtenida a través del catéter.
UFC, Unidades Formadoras de Colonias.
Colonización del catéter

Se define como el crecimiento de microorganismos de el segmento
intravascular del catéter mediante cultivos semicuantitativos o cuantitativos. En los cultivos
semicuantitativos, el segmento del catéter es rodado en un plato de cultivo; si existe
crecimiento de ≥ 15 UFC se define como una colonización del catéter. En los cultivos
cuantitativos el segmento intravascular del catéter es rodado y se desprenden bacterias
mediante sonicación (ultrasonido) en un plato de cultivo y se define colonización un
crecimiento ≥ 1000 UFC.
82
Patogenia de Infección del

catéter
Prevención
Migración
intraluminal
de conexiones
conexiones colonizadas
o de líquidos
infundidos
Sitio de inserción
Migración extraluminal de
microorganismos de una
piel colonizada
Adherencia microbiana a
la capa/trombo de fibrina
Los microorganismos desarrollo de biopelícula
pueden migrar vía
hematógena a otros
sitios distantes
Patogenia
La infección clínica asociada a un catéter se inicia siempre con la llegada y
asentamiento en este del microorganismo que la va a causar. Los patógenos implicados
pueden proceder de la piel del paciente, de las manos del personal que lo atiende o
manipula el catéter, de los líquidos de infusión contaminados o de un lugar remoto a través
del torrente circulatorio. Los microorganismos que constituyen la flora saprófita o transitoria
de la piel contaminan el catéter en el mismo momento de la inserción, o quizás,
posteriormente, progresando proximalmente desde el punto de entrada cutáneo a lo largo
de la superficie del dispositivo.
Los microorganismos presentes en la piel acceden primariamente a la
superficie externa del catéter, pero pueden también alcanzar su luz, dado el uso común
de guías y la frecuencia con que éstas se contaminan durante el proceso de colocación.
83
La colonización significativa de la superficie externa del catéter se documenta en el 20% a

50% de los dispositivos colocados por punción percutánea que han permanecido puestos
una media de tiempo igual o inferior a 10 días. La probabilidad de detectar una
colonización significativa aumenta con la duración de la cateterización y puede superar el
50% en los catéteres que han permanecido colocados al menos 10 días.
Además del punto de inserción, las conexiones de los catéteres con los
sistemas de infusión constituyen una vía frecuente de contaminación del segmento
intravascular. En este caso, el origen del microorganismo suele ser la piel del propio
paciente, las manos del personal si las conexiones se manipulan en condiciones no
estériles o la contaminación de los líquidos de infusión. Aunque la entrada de
microorganismos a través de las conexiones determina la colonización primaria de la
superficie endoluminal, los catéteres aparentemente contaminados por esta vía y que han
dado lugar a bacteremia presentan con frecuencia colonización concomitante de la
superficie externa.
La detección de biopelículas
bacterianas sobre la superficie
de los catéteres vasculares,
observable mediante
microscopia electrónica, ha
puesto de manifiesto que su
presencia es un hecho universal
y de instauración precoz, incluso
en las primeras 24 horas del
colocado el catéter, e
independientemente de que
haya infección clínica o de que el
cultivo sea positivo. Durante los
primeros días (2 a 10 días), la
extensión de la biopelícula y la
densidad microbiana son
mayores en la superficie externa
que en la interna, pero conforme
aumenta el tiempo de Biopelícula de Staphylococcus en la superficie interna de un aguja
permanencia del catéter ambos
parámetros aumentan en la luz hasta igualar o superar los de la superficie extraluminal
pasados los 30 días.
La discrepancia observada entre la elevada frecuencia de colonización de los
catéteres, en particular de su superficie externa y la frecuencia de infección clínica no ha
sido definitivamente aclarada. Es bien conocido que el riesgo de infección local y
bacteremia está directamente relacionada con la concentración y la especia bacteriana en
cuestión. La frecuencia de bacteremia es mas frecuente cuanto el catéter esta colonizado
por Staphylococcus aureus, Candida Albicans o Enterobacter cloacae que cuando se trata
de Staphylococcus epidermidis u otros microorganismos. El Staphylococcus aureus tiene
además una especial tendencia a causar infección del lugar de salida del túnel o reservorio
subcutáneo.
84
La biomasa bacteriana refleja probablemente la extensión de la biopelícula asentada sobra

la superficie del catéter y la cuantía de microorganismos localizados en las capas más
próximas a la interfase tisular (sea la sangre o el tejido subcutáneo) que pueden
desprenderse y causar bacteremia o infección.
La virulencia del patógeno y la capacidad fagocítica del huésped
presumiblemente modulan la concentración de microorganismos necesaria para inducir
manifestaciones clínicas. Aunque no de manera uniforme, el desarrollo de neutropenia se
ha asociado con un mayor riesgo de infección clínica relacionada con el catéter. Resulta
también físicamente posible que la colonización de la luz del catéter se asocie con mayor
riesgo de inducir bacteremia, dado que las fuerzas de cizallamiento ejercido por la
dinámica de fluidos sobre la biopelícula son más intensas en el interior del catéter que en
la superficie externa. Por otro lado, la biopelícula intraluminal (y la biomasa bacteriana)
probablemente es más extensa que la extraluminal, puesto que abarca la longitud
completa del dispositivo y no sólo la del segmento intravascular.
La formación de biopelículas dificulta enormemente la erradicación
microbiana, debido a que los microorganismos, especialmente los situados más cerca del
biomaterial, se tornan tolerantes a la acción bactericida o fungicida de los antibióticos. De
hecho, no es raro que para lograr la erradicación microbiana en un plazo de tiempo corto
sea necesario exponer durante varias horas la biopelícula a concentraciones antibióticas
superiores a mil veces la concentración mínima inhibitoria (CMI) para el organismo en
cuestión. Tales concentraciones son por lo general inalcanzables incluso tras la
administración de las dosis máximas tolerables de la mayoría de los fármacos disponibles,
pero pueden conseguirse fácilmente mediante la aplicación intraluminal de soluciones
concentradas de antimicrobianos. Como la luz de un catéter tuene un volumen habitual no
superior de 2.0 ml, la cantidad total de antibiótico requerida es mínima. Esta técnica se
conoce como “sellado del catéter”.
Educación y Capacitación
Continua
En las últimas dos décadas diferentes
informes han demostrado de manera
consistente que el riesgo de infección
disminuye con protocolos
estandarizados de asepsia y que la
inserción y el mantenimiento de los
catéteres intravasculares por un
equipo inexperto incrementa
significativamente la colonización del
catéter y las bacteremias relacionadas
al catéter.
Los equipos (personal) especializado
en terapia intravenosa “IV TEAM” han
demostrado gran efectividad en la
reducción en la frecuencia de
infecciones y complicaciones Clínica de catéteres del Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad de
relacionadas al catéter y en costos México
85
Biomaterial y Fijación del Catéter - Materiales de Curación
El teflón, silicón, poliuretano y los elastómeros son más resistentes a la

contaminación. El polietileno a pesar que se observa como una superficie lisa, a la
microscopía el material presenta rugosidades que provocan mayor agregación plaquetaria e
inflamación del endotelio vascular que favorece mayor colonización.
El no aplicar sutura en el catéter disminuye el riesgo de infección. El
antibiótico local (Mupirocina –Bactroban- o el Ácido Fusidico, son los único antibióticos que
tiene la capacidad de penetrar la piel) no sirve y solo contribuye al aumento en la
resistencia bacteriana
La administración de antibiótico profiláctico intravenoso no es de utilidad para
la prevención de infecciones.
La aplicación en el material del catéter de antibióticos y antisépticos,
Clorhexidina /sulfadiazina de plata, Minociclina/ Rifampicina, Plata/Platino, Plata; son útiles
para prolongar la estancia del catéter.
Tiempo Ideal para Evitar Riesgo de Infección
El tiempo ideal para evitar infección se refiere al tiempo estimado que debe
permanecer el catéter y de esta manera evitar bacteremias primarias, es decir sin foco
aparente. No se refiere a la duración que puede tener un catéter en el paciente.
TIEMPO IDEAL DE RECAMBIO DE CATETER

Tipo de catéter Tiempo Idóneo
Catéter corto (periférico)* Es de 72 a 96 horas, este tiempo evita el riesgo de flebitis y de colonización bacteriana.
Después de 5 a 6 días existe el riesgo de bacteremias relacionadas al catéter.
Catéter de línea media** Es de 7 días.
Catéter no tunelizado Es de 7 días
Catéter en arteria pulmonar Es de 3 días
Catéter en arteria periférica Es de 3 a 5 días
Catéter Umbilical Tiempo ideal para evitar infección de 2 días, después de dicho tiempo aumenta el riesgo de
infección. Este lapso tanto corto se debe a los problemas de inmunidad con los que cursa
este grupo de edad.
Catéter corto, Jelco, Punzocath, etc*
Aquellos que se colocan de forma periférica pero que no llegan al sistema venoso central, vrg. PICC, Hohn**
El tiempo ideal para los CATETERES IMPREGNADOS DE ANTIBIOTICO –

ANTISEPTICO es de 2 a 4 semanas (controversia), los factores que intervienen en la
colonización de un catéter son; a) La lesión al endotelio vascular; que provoca una
reacción inflamatoria local, b) El paso lento o rápido de bacterias (vrg. adherencia), c) La
producción de FIBROONECTINA (proteína que evita la adherencia a los tejidos/epitelio de
cuerpos extraños o microorganismos) esta proteína se produce en la presencia de un
cuerpo extraño, por lo que se adhiere al catéter con el objetivo de rechazarlo, ocasionado
grandes depósitos que favorece que las bacterias se adhieran.
86
El sitio en el cual se coloca el
catéter tiene influencia en el riesgo
de infección y flebitis. La influencia
del sitio sobre el riesgo de
infección esta relacionado en parte
por el riesgo de tromboflebitis y la
densidad de la flora bacteriana de
la piel.
La flebitis es un riesgo conocido de
infección. Existe MAYOR RIESGO
de infección si se coloca en
extremidades inferiores que en las
superiores. Existe MENOS
RIESGO de infección sin se coloca
en la mano que en otras
articulaciones del miembro
superior.
Catéter NO tunelizado 7.0 Fr, doble lumen en vena subclavia derecha
Existe MENOS RIESGO de infección cuando el catéter se coloca en la VENA SUBCLAVIA

que en la vena femoral y la vena yugular.
Los catéteres en la vena femoral deben evitarse, cuando sea posible, debido a que se
asocian a mayor riesgo de trombosis venosa profunda que los catéteres en la vena yugular
interna y subclavia.
Antisépticos
La HIGIENE DE MANOS más el uso

de material apropiado (vrg. guantes,
cobrebocas, gorro) disminuye el
riesgo de infección.
El uso de gluconato de clorhexidina
al 2% en el aseo del sitio de
inserción del catéter se asocia a un
menor riesgo de bacteremia
asociado al catéter cuando se
compara con iodopovidona o alcohol
70%.
El uso de gluconato de clorhexidina
al 0.5% no es efectivo en la
prevención de la bacteremia
Preparación para curación a base de gluconato de clorhexidina al 2% asociada al catéter.
87
Apositos (Membrana
Semipermeable)
Los apósitos transparentes,

semipermeables de
poliuretano se han vuelto
comunes para la curación del
sito de inserción del catéter.
Los apósitos transparentes
aseguran el catéter, permiten
la inspección visual continua
del sitio de inserción, le
permiten al paciente bañarse
sin humedece el apósito y
requieren menos cambios
que la gasa convencional; el
uso de estos apósitos reduce
Catéter NO tunelizado 5.5 Fr, doble lumen en vena subclavia derecha el tiempo del personal en la
protegido con membrana semi-permeable
curación del catéter.
Pero no existe diferencia en el riesgo de bacteremia asociada al catéter cuando se
comparan la gasa convencional y las membranas semipermeables.
El uso de esponjas impregnadas con clorhexidina (Biopatch) reduce el riesgo de
bacteremia asociada al catéter.
Filtros en Líneas Intravenosas
El uso de filtros en las líneas intravenosas reduce el riesgo de flebitis. Pero no existen datos
que apoyen su eficacia en la prevención de infecciones asociadas a los catéteres
intravasculares o a los sistemas de infusión. Los que proponen el uso de filtros argumentan
los siguientes beneficios: 1) reducen el riesgo de infección de líquidos contaminados o la
contaminación proximal; 2) reducen el riesgo de flebitis en pacientes que requieren altas
dosis de medicamento o en los líquidos que se asocian a flebitis; 3) elimina partículas que
puedan contaminar los líquidos intravenosos y 4) filtra las endotoxinas producidas por gram
negativos u organismos que contaminen los líquidos infundidos.
Los filtros se pueden tapar con ciertas soluciones (dextran, manitol, lípidos, etc) y esto
aumenta la manipulación de la línea intravenosa y disminuye la disponibilidad del
medicamento administrado.
Antibiótico Sistémico Profiláctico – Sello de Antibiótico

Ningún estudio ha demostrado que el uso de antibióticos orales o intravenosos o el uso de
antimicóticos reduzcan la frecuencia de bacteremia relacionada al catéter.
Con el objetivo de prevenir las bacteremias asociada al catéter se ha propuesto el lavado y
llenado del lumen del catéter con una solución de antibiótico. La utilidad de esta práctica se
ha demostrado en pacientes neutrópenicos, pero debido al riesgo de enterococos
resistentes a vacomicina esta práctica no se recomienda de rutina.
88
Anticoagulantes
La infusión o lavado del catéter con soluciones anticoagulantes se ha utilizado ampliamente
para prevenir la trombosis del catéter. El trombo y el depósito de fibrina en el catéter sirven
como nido para la colonización microbiana, el uso de anticoagulantes tienen un rol
importante en la prevención de bacteremia relacionada al catéter.
Catéteres- Maguitos Impregnados con Antibióticos y Antisépticos
Ciertos catéteres y manguitos se han recubierto o impregnado con agentes antimicrobianos

o antisépticos y han disminuido el riesgo de bacteremia relacionada al catéter (BRC) y
potencialmente ha disminuido los costos hospitalarios asociados al tratamiento de las
bacteremias.
Clorhexidina-Sulfadiazina; los catéteres
recubiertos solo en la superficie externa
disminuye el riesgo de BRC comparados
con los que no están recubiertos. Pero esto
efecto disminuye después de 14 días. Los
catéteres de segunda generación
recubiertos por la parte externa con
clorhexidina-sulfadiazina y solo clorhexidina
en el lumen mejoran la eficiencia en la
prevención de BRC. Se ha informado en el
Japón de reacciones anafilácticas a estos
catéteres.
Minociclina-Rifampicina; estudios han
demostrado una menor frecuencia de BRC
cuando se comparan con los catéteres de
primera generación de clorhexidina-
sulfadiazina. La actividad antibacteriana de
Catéter NO tunelizado 4.0 Fr, triple lumen 8.0 longitud
los catéteres impregnados con clorhexidina impregnado intraluminal y extraluminal con minociclina y
y sulfadiazina es de 7 días y de 14 los rifampicina (Spectrum, Cook TM)
impregnados con Minociclina-Rifampicina.
Diagnostico
El diagnóstico de la infección relacionada al catéter se basa inicialmente en la sospecha
clínica ante la presencia de signos locales o generales de infección, pero a menudo estos
síntomas son inespecíficos y se requiere de técnicas microbiológicas para su confirmación.
En más del 70% de los catéteres retirados por sospecha de infección, ésta no se confirma,
ya que el cultivo es negativo.
El cultivo semicuantitativo de Maki y cols., que cultiva la superficie externa del catéter, se ha
considerado la técnica de referencia; su especificidad es superior al 75% si se utiliza como
criterio de positividad una cifra igual o superior a 15 UFC, pero se han demostrado casos de
sepsis con recuentos inferiores o negativos, especialmente si la sepsis es de origen
intraluminal.
89
El cultivo cuantitativo mediante técnica de Cleri original o simplificada de Brun-Buisson

detecta los microorganismos de las superficies externas e interna; con un punto de corte
superior a 10 UFC/mL tiene una sensibilidad cercana al 100% y una especificidad casi del
90%, pero su práctica rutinaria es excesivamente laboriosa. Con la utilización conjunta del
método de Maki y el cultivo cuantitativo del lavado endoluminal pueden obtenerse
resultados superponibles.
Sin retirar el catéter pueden utilizarse los cultivos semicuantitativos
superficiales, que incluyen el cultivo de la piel circundante al punto de entrada (vía
extraluminal) y el de la conexión como vía de acceso de una progresión intraluminal; con un
punto de corte superior o igual a 15 UFC su sensibilidad se acerca al 100%, con un valor
predictivo negativo muy fiable.
Los cultivos cuantitativos comparativos de sangre obtenida a través del
catéter supuestamente infectado y una vena periférica; un cociente superior o igual a 5-10
entre los recuentos de ambos hemocultivos es muy indicativo de bacteremia relacionada al
catéter.
Indicaciones para El Retiro

Varias circunstancias hacen recomendable la retirada del catéter, ya sea de
forma inmediata o diferida (48 a 72 horas tras el inicio del síndrome febril o séptico), una
vez conocidos los resultados del hemocultivo. El catéter intravenoso debe retirarse
inmediatamente en las siguientes situaciones:
a. Sepsis grave (vrg. hipotensión, hipo perfusión cutánea, falla de algún
órgano), choque séptico o evidencia de complicaciones como embolia pulmonar, embolia
periférica, endocarditis u otras metástasis sépticas, ya que cualquier demora en la
eliminación del foco infeccioso puede provocar la muerte o el desarrollo de complicaciones.
b. Presencia de flebitis supurada, eritema, supuración o necrosis en el punto
de salida de un dispositivo no tunelizado, el trayecto subcutáneo de un catéter tunelizado o
bolsa del reservorio de un catéter totalmente implantado. La existencia de signos de
inflamación alrededor del segmento extravascular de un catéter indica el asentamiento de
una biopelícula bacteriana en su superficie externa y, en esta localización, es improbable
que un antibiótico apropiado administrado por vía sistémica alcance las concentraciones
necesarias para erradicar la infección en un plazo de tiempo razonablemente corto. Una
excepción a esta regla la constituye la infección circunscrita al lugar de salida cutáneo
(extensión de 2.0 cm) de los catéteres tunelizados, muchas de las cuales pueden curar con
un tratamiento antibiótico sistémico a no ser que sea evidente en la tinción del exudado (o
cultivo posterior) la presencia de hongos o micobacterias.
Una vez conocidos los resultados de los hemocultivos, es recomendable
retirar el catéter en las siguientes circunstancias:
a. Fracaso del tratamiento conservador, demostrado por la persistencia de la
sepsis o la bacteremia después de 48 horas de haberse iniciado un tratamiento antibiótico
apropiado que incluya el sellado del catéter. La mera administración sistémica a través del
propio dispositivo de un antibiótico frente al cual el microorganismo sea sensible in vitro no
puede considerarse un “tratamiento apropiado” de la biopelícula endoluminal, ya que los
tiempos habituales de exposición derivados de la administración intermitente de soluciones
concentradas de antibióticos a través del catéter son insuficientes para que el antibiótico
infundido tenga efecto alguno sobre la biopelícula
90
b. Bacteremia documentada por agentes asociados con una tasa elevada de

complicaciones metastásicas (Staphylococcus aureus y todos los hongos), mortalidad
asociada a la persistencia de bacteremia (P. aeruginosa) o frente a los cuales puede no
disponerse de un antibiótico adecuado para el tratamiento intraluminal (especies de
Pseudomona, etc). No obstante existe experiencia limitada que indica que el S. aureus, P.
aeruginosa y en menor medida otros bacilos gram negativos no fermentadores o Candida
pueden responder al sellado del catéter. Aunque se prefiere el retiro de estos catéteres
ante la presencia de dichos microorganismos.
c. La documentación de bacteremia por cualquier microorganismo en
pacientes portadores de prótesis endovasculares o valvulopatía con el objeto de minimizar
el riesgo de infección de esta.
Colocación de un Nuevo Catéter
La colocación de un nuevo catéter central tras la retirada de otro sospechoso

de ser el origen de la infección ha de realizarse bajo cobertura antibiótica parenteral
apropiada, con el objeto de evitar la colonización del nuevo dispositivo por un eventual
microorganismo circulante. El nuevo catéter debe colocarse en un lugar distinto al que
ocupó el dispositivo retirado. En casos seleccionados en los que el riesgo de colocar un
nuevo dispositivo sea muy elevado o no se disponga de otros accesos vasculares y la
única indicación para retirar el catéter sea la documentación de bacteremia o fungemia,
puede optarse por el recambio a través de una guía siempre que se tomen precauciones
adicionales para evitar la colonización intraluminal del nuevo catéter. Esta comprobado que
los catéteres infectados por microorganismos distintos a Candida o micobacterias de
crecimiento rápido pueden cambiarse de forma segura mediante una guía si se administra
una dosis intravenosa de un antibiótico apropiado inmediatamente antes del procedimiento
y se expone de forma inmediata la luz del nuevo catéter a concentraciones muy elevadas
del mismo fármaco (> 1,000 mg/l, mediante infusión en bomba) durante 8 a 12 horas. Una
alternativa práctica a la infusión en bomba puede ser el sellado del nuevo catéter durante
un periodo de tiempo similar.
En pacientes en los que se plantee la colocación de un nuevo catéter
tunelizado o totalmente implantado es prudente constatar que la bacteremia inicial ha
desaparecido (hemocultivos negativos), si bien existen pruebas experimentales de que el
riesgo de recolonización de un nuevo dispositivo puede ser mínimo tras solo 12 horas de
haber retirado el catéter colonizado.
Tratamiento
Ante la aparición de un síndrome febril en un paciente con un catéter sin otro
foco evidente, la primera cuestión a plantear es la práctica de un mínimo trabajo
diagnóstico destinado a confirmar o descartar la posible implicación del catéter, así como la
conveniencia de retirar inmediatamente el dispositivo e iniciar tratamiento antibiótico en
forma empírica. La práctica de al menos dos hemocultivos, uno de sangre extraída del
catéter y otro de la punción de una vena periférica, es siempre recomendable y si se
dispone de la tecnología necesaria deben procesarse por métodos cuantitativos o
determinarse el tiempo hasta la detección del crecimiento bacteriano.
91
En los pacientes con varios catéteres sin signos de infección local es conveniente realizar
un hemocultivo de cada uno de ellos. La práctica de hemocultivos con sangre extraída del
catéter puede obviarse cuando existen circunstancias que hacer recomendable la retirada
inmediata del catéter, ya que la implicación de este último en el cuadro séptico del paciente
podrá determinarse posteriormente mediante cultivo del segmento intravascular.
En el caso de que no se den las condiciones para la retirada inmediata del
dispositivo, conviene recordar que la positividad de un hemocultivo de sangre extraía a
través del catéter tiene un valor predictivo de bacteremia verdadera de tan sólo un 63%, y la
implicación definitiva del catéter como origen de ésta será difícil de no recurrir al cultivo
cuantitativo.
Tratamiento Inicial Empírico
La elevada frecuencia de complicaciones derivadas de la infección de un catéter intravenoso de duración
prolongada hace recomendable que todo paciente con signos sistémicos de infección posiblemente
relacionado al catéter reciba tratamiento antibiótico empírico apropiado, con un régimen activo frente a
estafilococos resistentes a oxacilina y bacilos gran negativos, incluido P. aeruginosa. La única excepción a esta
pauta la constituye la fiebre sin foco aparente en el paciente neutropénico. En esta población, la probabilidad
de que un síndrome febril o séptico de nueva aparición se origine en un foco distinto al catéter es elevada, y la
ausencia de choque, signos inflamatorios locales o evidencias de colonización por determinados
microorganismos, la monoterapia con un betalactámico antipseudomónico con actividad adicional frente al
componente aerobio de la flora oral (cefepima, piperacilina-tazobactam o un carbapenémico) se considera el
tratamiento de elección.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE LA INFECCION ASOCIADA A CATÉTER

Microorganismo Tratamiento Sistémico Tratamiento local (sellado)*
Desconocido Teicoplamina o Teicoplamina o Vancomicina
Vancomicina + Betalactámico**
S. aureus o estafilococos coagulasa Cloxacilina, Teicoplamina o Vancomicina
negativos sensibles a meticilina Otros: cefazolina y amoxicilina-ácido clavulánico
S. aureus o estafilococos coagulasa Teicoplamina o Vancomicina Teicoplamina o Vancomicina
negativos resistentes a meticilina
Enterococccus spp. Ampicilina + Gentamicina Teicoplamina o Vancomicina
Sensibles a ampicilina
Enterococccus spp. Teicoplamina o Teicoplamina o Vancomicina
Resistentes a ampicilina Vancomicina + Gentamicina
Pseudomona aeruginosa Piperacilina-tazobactam o Amikacina o
Ceftazidima o cefipima o Ceftazidima o
Imipenem o meropenem o Cefipima
Ciproflaxina*** + tobramicina o amikacina
Enterobacter spp. Imipenem o meropenem o Amikacina o
Levofloxacino o Ciproflaxina Ciprofloxacina
Candida spp. Fluconazol Anfotericina B desoxicolato
* En conjunto con 50 unidades de heparina.
** Betalactámico de preferencia con actividad frente a P. aeruginosa (sobre todo en el paciente neutropénico).
*** La ciprofloxacina no debe mezclarse con heparina.
92
GUIA Y RECOMENDACIONES GENERALES EN EL

USO DE CATETERES VENOSOS CENTRALES
Capacitar y educar al personal médico y paramédico en cuanto a las indicaciones, selección adecuada, colocación, cuidado y
mantenimiento de los dispositivos intravasculares.
Uso máximo de las barreras de protección durante la colocación de un catéter intravascular; cubre-bocas, gorro, guantes, bata,
campos de protección y medidas de asepsia y antisepsia.
Utilizar adecuadamente los anti-sépticos de la piel, aseo de la piel con jabón, alcohol 70%, iodopovidona al 10% o clorhexidina
2%.
Capacitar y educar al personal médico y para-médico en cuanto al LAVADO DE MANOS antes y después de explorar el sitio
de punción, al re-emplazar el catéter o al cambiar el apósito del catéter.
Mantener un control de los datos en cuanto a las infecciones relacionadas a los catéteres. Expresar el número de bacteremias
relacionadas al catéter por 1000 días de estancia de un catéter.
Minimizar el uso de catéteres venosos centrales y su manipulación. Realizar una adecuada desinfección de conexiones,
tapones y puertos con alcohol al 70%, iodopovidona o clorhexidina 2% antes de colocar la línea intravenosa. Cubrir las
conexiones.
Cambio de rutina de los tubos de infusión (venoset’s) y tapones cada 72 horas, los líquidos cada 24 horas, transductores cada
96 horas y los equipo de alimentación parenteral (lípidos) y de transfusión cada 24 horas.
Crear clínica de catéteres o equipos de terapia intravenosa (IV TEAM) con el objetivo de disminuir las complicaciones
relacionadas al catéter.
Cuidado rutinario del sitio de inserción del catéter, inspección diaria, palpar el sitio en busca de hipersensibilidad; registrar la
fecha hora de la colocación del catéter.
Cubrir el sitio de inserción con gasa estéril o membrana semipermeable. Reemplazar en apósito cada vez que ensucie, se
desprenda o se humedezca. Cambiar la membrana semi-permeable cada 7 días si no existe indicación.
Utilizar catéteres no tunelizados impregnados con antibióticos (vrg. Rifampicina/Minociclina, etc) siempre que sea posible.
Utilizar el menor número de lúmenes de acuerdo a la necesidad del paciente.
El puerto designado para nutrición parenteral total no debe utilizarse para otros propósitos.
Seleccionar el dispositivo de acuerdo a las condiciones clínicas del paciente, que tenga el menor riesgo para el paciente, de
bajo costo y de acuerdo al tipo y duración de la terapia intravenosa.
Considerar el uso de dispositivos de larga duración como los catéteres tunelizados (vrg. Broviac-Hickman) o totalmente
implantados en pacientes bajo tratamiento intravenoso prolongado (vrg. cáncer, etc).
Retirar a la brevedad los catéteres que no están en uso.
No utilizar filtros en las líneas venosas de manera rutinaria ni para el control de infecciones.
No utilizar antibióticos profilácticos en forma rutinaria para prevenir la colonización del catéter o las bacteremias.
No usar antibiótico tópicos en el sitio de inserción porque genera resistencia bacteriana y crecimiento de hongos.
Permeabilizar frecuentemente los catéteres con solución salina 0.9% y heparina. Utilizar solución heparinizada en los
catéteres totalmente implantados posterior a la toma de muestras sanguíneas
GUIA PARA EL RE-EMPLAZO O CAMBIO DE

CATETERES VENOSOS CENTRALES
(Guidelines CDC and Hospital Infection Control Practice Advisory Comité –HICPAC-, Am J Infect Control 1996,24:262-93)
No cambiar o reemplazar de rutina los catéteres venosos centrales con el objetivo de prevenir infecciones relacionadas al catéter.
Reemplazar los catéteres en la arteria pulmonar e introductores cada 5 días.
Para el recambio de catéteres sobre la guía metálica:
1)Valorar individualmente cada paciente el riesgo y beneficio de realizar este procedimiento.
2)Utilizar esta técnica si el catéter venoso central no es funcional, ya que las complicaciones relacionadas a la
colocación son mas bajas que una nueva punción.
3)Si existe fiebre o algún signo local de infección: cambiar el catéter sobre la guía y esperar el cultivo. Si el
cultivo es NEGATIVO dejar el catéter, si es POSITIVO retirar el catéter y colocarlo en otro sitio.
4)No utilizar esta técnica si existe infección evidente del catéter.
93
Conclusión
El conocer todos los aspectos de las técnicas, tipos de catéteres, métodos de

asepsia, tiempo de replazo y la etiología de las infecciones son el UNICO método para
prevenir infecciones.
Bibliografía
Center for Disease an Prevention NNISS System. National Nosocomial Infections Surveillance (INIS) System
report, data summary from January 1992-April 2000. Issued June 2000. Am J Infect Control 2000;28:429-48.
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Decker MD, Edwards KM. Central venous catheter infection. Pediatr Clin North Am 1988;35:579-612.
94
Capítulo 9
Complicaciones en los
Accesos Vasculares
Dra. Fanny A. Ariza Ampudia “…el buen criterio surge de la experiencia,
pero la experiencia surge de un mal criterio…”
Cirujano Oncólogo Pediatra – Pediatra – Anestesiologo Pediatra - Enf. Coord. Clínica
Accesos Vasculares
Introducción
"La mayoría de las complicaciones se pueden evitar teniendo precaución durante la colocación,
con técnicas adecuadas de mantenimiento y al momento de retirar el acceso vascular"
Whitman E. Curr Probl Surg. 1996.
En los Estados Unidos se colocan más de 7 millones de catéteres venosos

centrales (vrg. no tunelizados) cada año. El catéter venoso central permite la medición de
variables hemodinámicas que no pueden se medidas en forma precisa por métodos no
invasivos y permite la administración de medicamentos y de nutrición parenteral que no es
posible infundir en forma segura a través de catéteres periféricos (vrg. cortos).
Desafortunadamente, el uso de estos dispositivos se asocia a eventos
secundarios adversos que ponen en riesgo la vida del paciente y aumentan los costos del
tratamiento. Más del 15% de los pacientes presentan una complicación derivada de la
colocación de un catéter. Las complicaciones mecánicas se presentan en un 5% a 19%,
las complicaciones infecciosas en un 5% a 26% y las complicaciones trombóticas explican
un 2 a 26% según el informe que se consulte.
Un consenso realizado por la FDA (Federal Drugs Adminstration) y otras

organizaciones de salud de EUA han realizado diversas recomendaciones para reducir la
frecuencia de complicaciones serias que se observan durante la cateterización venosa
central (CVC), comúnmente utilizada para la administración de medicamentos, nutrición
parenteral o monitoreo hemodinámico.
Aproximadamente se colocan en EUA 7 millones de catéteres venosos
centrales con una frecuencia importante de complicaciones que incluyen, infección,
neumotórax, hemotórax, hidrotórax, perforación de vasos o de la pared del corazón,
tamponade secundario a derrame pericardico, arritmias, y embolismo aéreo.
95
Complicaciones
Diversos informes estiman COMPLICACIONES EN ACCESO VASCULAR

que las complicaciones se
presentan entre un 5 a 30% Atribuibles a la Atribuibles al cuidado y
de los CVC. Muchas de estas técnica mantenimiento
complicaciones se atribuyen
 Neumotórax  Infección
a la técnica utilizada.
 Hidrotórax  Trombosis
 Perforación vaso  Obstrucción lúmen
“ el apego estricto a  Embolismo aéreo  Disfunción “fenómeno de válvula”
las indicaciones y  Quilotórax  Desconexión
contraindicaciones en  Hemotórax  Extravasación
la colocación de un  Tamponade  Ruptura del catéter “fatiga biomaterial”
catéter evita la  Hematoma local  Erosión/Exposición “túnel o puerto”
cateterización  Mala colocación  Compresión
 Migración  Migración
innecesaria y reduce  Compresión “Pinch
complicaciones “ Off”
Las recomendaciones para reducir las complicaciones incluyen;

• La cateterización venosa central debe realizarse solamente cuando los beneficios
potenciales sean mayores que los riesgos inherentes al a la colocación del catéter.
• Con excepción del catéter en la arteria pulmonar, la punta del catéter no deberá estar
colocada ni migrar al interior de las cavidades cardiacas.
• La posición de la punta del catéter deberá ser confirmada mediante estudios de
imagen (vrg. radiografía) y ser revisada continuamente.
•La cateterización venosa central deberá solo ser realizada por personal capacitado,
con conocimientos en referencias anatómicas, técnicas de colocación y en la resolución
complicaciones de las complicaciones potenciales.
• El personal en proceso de aprendizaje (vrg. residentes) deberá continuamente ser
supervisado por personal médico calificado.
• El personal que coloque los dispositivos deberá conocer el equipo específico para la
colocación, así como realizar una selección adecuada del sitio y tipo de catéter, tamaño y
longitud.
• El paciente debe ser informado de cual es la indicación del procedimiento y de las
complicaciones potenciales.
• El fabricante del dispositivo debe incluir en sus instrucciones las posibles complicaciones
del uso del catéter.
• El personal que coloca el catéter deberá leer las instrucciones, advertencias y cualquier
información esencial para el uso seguro y efectivo para la colocación del catéter.
• Con excepción de las situaciones de urgencia, la colocación de un catéter venoso
central debe realizarse siguiendo completamente las técnicas de asepsia que incluye
lavado de manos, uso de bata, cubrebocas, guantes, gorro, soluciones antisépticas y uso
de campos estériles. Los catéteres que no sean colocados bajo estas condiciones deben
ser remplazados cuando las condiciones médicas del paciente lo permitan.
96
Complicaciones
(Organizations: American Academy of Pediatric, American Collage of Cardiology, American Collage of Chest Physicians, American
Collage of Emergency Physicians, American Collage of Radiology, Society of Critical Care Medicine, Society of Thoracic Surgeons,
Anesthesia Patient Safety Foundation, American Association of Critical Care Nurse, American Association of Nurse Anesthetists,
Oncology Nursing Society, Bay Ares Vascular Access Network.)
El 19% de las complicaciones en los catéteres venosos centrales esta relacionadas

con el momento de la colocación y el 81% restante se debe a otras causas.
Existen diversos abordajes para la colocación de un catéter en la yugular interna, la vena
subclavia y la vena femoral. El éxito para la cateterización de estas venas radica en un
perfecto conocimiento de la anatomía del cuello y de la región inguinal. Cuando existe
dificultad para identificar las referencias anatómicas para algún tipo de abordaje, se debe
considerar otra vía de abordaje. La colocación de un catéter en la vena yugular interna se
dificulta en pacientes obesos, en quienes con frecuencia las referencias anatómicas del
cuello son vagas o están perdidas por un cuello corto y con abundante tejido subcutáneo.
Se debe evitar la colocar un catéter en la vena subclavia en pacientes con hipoxemia
severa por el riesgo potencial de neumotórax, el cual será menos tolerado por el paciente.
El abordaje femoral debe evitarse en pacientes con contaminación importante de la región
inguinal, por el riesgo elevado de infección relacionada al catéter. Si el acceso venoso
central se requiere para resucitación en estado de choque, debe considerarse el abordaje
femoral por la rapidez en la colocación, especialmente cuando la yugular interna y la vena
subclavia no son accesibles.
Una evaluación preoperatoria cuidadosa y una adecuada preparación del
paciente permiten reducir la frecuencia de las complicaciones. La evolución debe incluir una
historia y examen clínico completo. Los pacientes deben ser evaluados para determinar
factores que impidan una adecuada colocación del catéter; historia de falla en la colocación,
cirugías previas (vrg. mama, región pectoral, radioterapia, etc), historia de trombosis,
deformidad esquelética, presencia de adenomegalias cervicales o en mediastino. Cuando
se anticipe dificultad para la colocación del catéter, con objeto de proteger la integridad del
paciente el procedimiento debe ser supervisado o realizado por un experto en el
procedimiento.
El conocimiento de las contraindicaciones para la colocación inmediata de
un catéter permite disminuir los riesgos de complicaciones. En los catéteres totalmente
implantados (vrg. puerto) se debe retrasar o cancelar la colocación si la situación clínica del
paciente se deteriora en forma súbita y lo adecuado es colocar otro tipo de dispositivo para
obtener el acceso vascular (vrg. catéter no tunelizado); la fiebre de origen desconocido para
evitar el riesgo de contaminación primaria del catéter; la neutropenia absoluta (< 1000 cc3)
en pacientes con cáncer, particularmente si no se ha llegado al nadir de los efectos de la
quimioterapia y en los pacientes con trombocitopenia hasta que esta se resuelva.
El método utilizado para la colocación del catéter también influye en la
presencia de complicaciones transoperatorias. La venodisección o la punción percutánea
de una vena periférica disminuye el riesgo de complicaciones toráxicas (vrg, neumotórax,
hemotórax, etc), pero estos procedimientos no siempre son posibles en todos los pacientes
o para todos los tipos de catéteres.
97
Complicaciones
Ninguna de las múltiples técnicas descritas en la literatura para la obtención de un acceso

venoso central se considera ideal, por eso existen diversos métodos para la realizar una
venopunción y cada uno de ellos con lleva diferente grado de complicación y de éxito entre
los distintos centros hospitalarios; pero no sorprende que el éxito en la colocación dependa
fuertemente de diversos factores, entre los cuales la capacitación adecuada y la
experiencia del médico tengan un valor importante.
La preparación durante la colocación de un catéter debe realizarse
utilizando precauciones máximas de protección-estéril y deben incluir el uso de
cubrebocas, gorro, guantes, bata y campos para cubrir los alrededores del sitio de punción.
El uso de gluconato de clorhexidina al 2% se prefiere por encima de la iodopovidona para
la asepsia del sitio de punción, ya que es más efectiva para reducir la colonización del
catéter.
El Departamento de anestesia tiene un rol importante en la prevención de complicaciones.

Una adecuado equipo de anestesiólogos, un cuidadoso monitoreo de las constantes vitales del paciente (vrg. oximetría de pulso)
y la adecuada inmovilización del paciente durante el procedimiento , permiten realizar el procedimiento seguro y libre de
complicaciones.
La posición de la punta del catéter se debe confirmar durante la colocación

con fluoroscopia o mediante la estimación de la longitud intravascular del catéter utilizando
referencias anatómicas de la pared toráxica si no se cuenta con fluoroscopia y en el
postoperatorio inmediato con una radiografía de tórax. Esta medida es importante ya que
la posición de la punta influye en el riesgo de perforación de la vena cava, trombosis
venosa y disfunción del catéter. Después de considerar toda la literatura disponible, la FDA
(Federal Drug Administration) ha concluido que la posición de la punta del catéter es el
factor más importante para provocar una perforación vascular
98
Complicaciones
La radiografía de tórax es el estudio mas importante posterior a la colocación de un catéter.

Adecuada colocación de la punta del catéter.
Catéter Totalmente implantado 6.6 Fr (Bajo Perfil) colocado mediante venodisección en yugular externa derecha.
El control radiográfico muestra el trayecto del catéter y la punta localizada en la vena cava superior por arriba de la reflexión
pericárdica
Inadecuada colocación de la punta del catéter.

Catéter No Tunelizado colocado mediante venodisección en yugular interna derecha.
El control radiográfico muestra el trayecto del catéter (entrada en yugular interna izquierda, el paso por el troncobraqueocefálico
izquierdo –antes innominada- y el descenso del catéter hasta la aurícula derecha. El riesgo potencial de no corregir esta
complicación es la erosión de la pared miocardica, perforación y tamponade.
99
Complicaciones
La exploración frecuente del paciente posterior a la colocación del

acceso vascular en el área de quirófano y en el área de recuperación nos permite
identificar en forma expedita las complicaciones mecánicas mas frecuentes. La exploración
de los campos pulmonares, la adecuada entrada y salida de aire, los movimientos de
amplexión y amplexación de la caja toráxica (vrg. neumotórax), la intensidad y frecuencia
de los ruidos cardiacos, la visualización del sistema venoso cervical (vrg. tamponade), la
visualización del sitio de inserción (vrg. hematoma), y determinación frecuente de los
signos vitales teniendo especial atención en la tensión arterial, nos permiten realizar el
diagnóstico de una complicación.
La radiografía de tórax es también el primer estudio postoperatorio y nos
permite evaluar complicaciones potenciales como neumotórax, hemotórax, hematoma
mediastinal, la mal posición y/o migración del catéter.
No hay evidencia clínica que sugiera que una especialidad médica es
mejor que otra en la colocación de un acceso vascular con respecto a una menor
frecuencia de complicaciones. Este procedimiento en la actualidad es realizado por
radiólogos, cirujanos, anestesiólogos, cardiólogos, oncólogos y nefrólogos. Lo mas
importante es que este capacitado para realizarlo, idealmente el médico que lo realice
debe estar capacitado en anestesia loca, sedación, uso de ultrasonido, evaluación de los
estudios de imagen (vrg. radiografía tórax) y este capacitado para resolver las
complicaciones inherentes al procedimiento tales como hemorragia, neumotórax y
arritmias.
La experiencia del cirujano o médico,
como en todos los procedimientos en medicina reduce el “las complicaciones
riesgo y frecuencia de las complicaciones. Las mecánicas son menos
complicaciones mecánicas son menos frecuentes en frecuentes en cirujanos
cirujanos o médicos que han realizado más de 50 o médicos que han
procedimientos que en los que tienen menos de 50
procedimientos en la colocación de un acceso vascular, realizado más de 50
estos últimos tienes una mayor frecuencia de neumotórax. procedimientos”
Si el médico es incapaz de colocar un catéter después de tres intentos debe buscar ayuda
en un médico con mayor experiencia en la colocación y evitar continuar con el
procedimiento. La frecuencia de complicaciones mecánicas después de tres o más intentos
aumenta el riesgo seis veces en comparación con el primer intento.
El uso de ultrasonido para guiar la punción de la vena es un método que

reduce complicaciones durante la colocación de un acceso vascular. El ultrasonido localiza
la vena y su profundidad por debajo de la piel. Bajo visualización ultrasonográfica, la aguja
es guiada a través de la piel hasta la vena. En la cateterización de la vena yugular el
ultrasonido reduce la frecuencia de complicaciones mecánicas, el número de intentos y el
tiempo requerido para la cateterización. Sin embargo, su uso en la vena subclavia tiene
resultados buenos y malos, en comparación con el método ciego de referencias
anatómicas, esto probablemente por motivos anatómicos. Las relaciones fijas entre la vena
subclavia y la clavícula hacen que el cateterismo con ultrasonido sea un poco más difícil.
Como todas las técnicas el uso del ultrasonido requiere de una capacitación.
100
Complicaciones
Clasificación de las Complicaciones

Las complicaciones de los catéteres se han dividido arbitrariamente en dos
grupos de acuerdo al tiempo de su presentación con respecto al momento de la inserción:
Tempranas: Se presentan antes de los 30 días posterior a su instalación y se asocian
generalmente a la colocación del catéter, de cualquier forma algunas se pueden ocurrir un
poco mas tarde bajo ciertas circunstancias.
Tardías: Se manifiestan después de que el catéter ha sido utilizado por un cierto periodo de
tiempo, por lo general después de 30 días.
Complicaciones Mecánicas
La punción de la arterial, el hematoma y el neumotórax son las
complicaciones mecánicas mas frecuentes durante la colocación de un catéter. En general
el riesgo de complicación mecánica es similar tanto en la yugular interna como en la vena
subclavia. El neumotórax es mas frecuente en el abordaje de la vena subclavia que en el
de la yugular interna, en tanto que la punción arterial es mas frecuente en este último. El
hematoma y la punción arterial son frecuentes durante el abordaje de la vena femoral.
FRECUENCIA DE COMPLICACIONES MECANICAS

Complicación Yugular Interna Vena Subclavia Vena Femoral
Punción arterial 6% al 9% 3% al 5% 9% al 15%
Hematoma < 0.1% al 2% 1% al 2% 4%
Hemotórax 0.4% al 0.6%
Neumotórax 0.1% al 0.2% 2% al 3%
Complicaciones Infecciosas
Las infecciones relacionadas al catéter se originan por diferentes
mecanismos: infección en el sitio de entrada del catéter, seguido de migración del
microorganismos a lo largo de la superficie externa del catéter; contaminación de las
conexiones o tapones, lo que ocasiona colonización intraluminal del catéter, infección y
bacteremia relacionada al catéter. Estudios muestran que el abordaje subclavio tiene
menos frecuencia de bacteremia relacionada al catéter (BRC) que el abordaje yugular y
femoral.
Complicaciones Tromboticas
Los pacientes que requieren un catéter venoso central tienen un riesgo
elevado de trombosis relacionado al catéter. La trombosis venosa se detecta con
ultrasonido color Doppler en el 33% de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos y
aproximadamente 15% de estos pacientes se relaciona con la presencia del catéter. El
riesgo de trombosis varía de acuerdo con el sitio de inserción. En el estudio de Ferrer y
cols. las trombosis se presento en el 21.5% de los pacientes con catéter en la vena femoral
en tanto que en la vena subclavia fue de 1.9%.
101
Complicaciones
El riesgo de trombosis es cuatro veces mas elevado en la yugular interna que en la vena
subclavia. La importancia clínica de la trombosis asociada al catéter aun esta por definirse,
sin embargo todos los trombos tienen el potencial de embolizar.
Complicaciones Lesión arterial, conducto

toráxico y plexo braquial
Mal posición
tromboflebitis
Hemomediastino
Embolismo aéreo
Embolismo
Neumotórax catéter
Hemotórax Hidrotórax
Perforación del
miocardio - tamponade
Mal posición
El sitio adecuado para la punta del
catéter en un catéter venoso central es
en la unión de la vena cava superior
con la aurícula. La mal posición de la
punta del catéter puede ocurrir al
momento de colocar el catéter
(primaria) o “migrar” posteriormente a
una localización inadecuada. Esta
complicación puede provocar, arritmias,
erosión vascular y perforación,
hematoma, extravasación, fístulas,
insuficiencia respiratoria, hemotórax,
derrame pericardico, tamponade,
tromboflebitis, trombosis, edema,
eritema, daño cerebral y neurológico, y Catéter NO tunelizado colocado mediante venodisección en
necrosis subcutánea. yugular externa derecha con punta en parénquima hepático
102
Complicaciones
Neumotórax
Es provocado por daño al parénquima pulmonar durante la venopuncion, se presenta en
menos del 5% de los pacientes. Por lo general el daño se sella, a menos que existan
condiciones subyacentes que impidan la cicatrización (vrg. enfermedad pulmonar crónica).
No obstante, antes de que selle una cantidad variable de aire entra al espacio pleural
ocasionando un neumotórax, en muchas ocasiones se hace aparente varios días después y
raramente evoluciona a un neumotórax a tensión. Mas del 50% de los pacientes desarrollan
un neumotórax pequeño (< del 30% del hemitórax) y de una sonda pleural para la
resolución del neumotórax. En general si el neumotórax es pequeño (< 30%) y no aumenta
en un periodo de 24 horas, no es necesario colocar una sonda pleural. En pacientes con
neumotórax a tensión se debe colocar una sonda pleural hasta obtener una expansión
completa del parénquima pulmonar.
Perforación
El sangrado puede ser local, mediastinal, intratoráxico o pericardico, ipsilateral al sitio de la
punción o contralateral. Por lo general se produce por perforación o desgarro de la pared
de la vena y/o arteria durante la venopuncion o se asocia a trombocitopenia. Las principales
causas de muerte asociado a sangrado, se deben a sangrado intratoráxico, mediastinal o
pericardico. El sangrado local se presenta en menos del 1% de los casos y se controla
mediante presión local sobre el túnel o en el sitio de salida del catéter. Si se utiliza un
catéter rígido se puede producir una perforación vascular durante la inserción, pero también
de forma retardada varias horas o días después de la colocación. El mecanismo de daño en
la pared de la vena en el sangrado intratoráxico depende del la vía de colocación y la
técnica utilizada. Es menos probable que ocurra si se realiza mediante venodisección o
venopuncion en un lugar periférico, a menos que se utilice una guía metálica rígida y/o de
punta recta o sin punta en "J", estos últimos pueden perforar la pared del vaso.
Los catéteres fabricados con materiales rígidos (vrg. polietileno y otros
polímeros) y/o el uso de una camisa para la introducción del catéter en el interior del vaso,
pueden ocasionar lesión la pared debido a que no poseen la flexibilidad necesaria para
seguir el trayecto del vaso. El silastic y el poliuretano son en la actualidad los materiales
mas utilizados y poseen menor riesgo de lesión vascular. La frecuencia de las
complicaciones hemorrágicas disminuye si colocamos la punta en una posición adecuada y
con el uso de biomateriales más flexibles en la fabricación de los catéteres.
Traumatismo Vascular
La punción accidental sólo tiene consecuencias si se forma un hematoma compresivo o un
hemotórax, lo cual se favorece cuando existen trastornos en la coagulación. Diversas
circunstancias pueden hacer pensar en una lesión de grandes vasos durante un
cateterismo vascular. Generalmente, se trata de una punción arterial con una hemorragia
importante en el punto de inserción de la aguja, que habitualmente se puede resolver de
manera simple comprimiendo la zona. Por el contrario, se puede producir una hemorragia
más importante si se lesiona un tronco venoso o arterial de mayor calibre (vrg. vena cava
superior, tronco venoso innominado, arteria carótida), lo que puede provocar un hemotórax
o un hemomediastino. Si no se trata de una urgencia, la arteriografía sirve de referencia
durante el acceso quirúrgico.
103
Complicaciones
En caso de urgencia, si se sospecha una lesión de la arteria subclavia, se debe evitar una
cervicotomía supraclavicular aislada. En las lesiones de la arteria subclavia distal, este
acceso no deja espacio suficiente y expone a una hemorragia incontrolable. Una
esternotomía medial asociada a una cervicotomía pre-esternocleidomastoidea o
supraclavicular permite acceder a todas las ramas de la aorta. La revisión de la literatura
aporta pocos datos acerca de los traumatismos vasculares en pacientes pediátricos.
Algunos informan hemotórax y herida infraclavicular mortal, pero en otros estudios no se
ha observado ninguna complicación.
Punción Arterial
En pacientes con presión
sanguínea y tensión arterial
de oxígeno normal, la
punción arterial es fácil de
identificar a través de un
flujo pulsátil en el interior de
la jeringa y la coloración
roja-brillante de la sangre.
Sin embargo, en pacientes
con hipotensión severa o
marcada desaturación de la
sangre arterial no es fácil
identificar la punción
accidental de la arteria. Si
existe duda en cuanto a la
localización de la aguja se Punción de la arteria carótida interna derecha. Catéter NO tunelizado colocado
puede colocar una aguja erróneamente con técnica percutánea en la arteria carótida interna. El trayecto
18 Ga sobre la guía hasta descendente del catéter sigue el curso del troncobraquiocefálico derecho hasta
el arco aórtico.
el interior del vaso, este
paso no requiere del uso
del dilatador y conectar la
aguja a un transductor para
identificar la presencia de
ondas venosas y la presión
venosa central.
Simultáneamente se puede
tomar una muestra de
sangre para determinación
de gases sanguíneos.
Punción yugular interna derecha.
Catéter NO tunelizado colocado
correctamente con técnica percutánea
en yugular interna el trayecto
descendente del catéter sigue el curso
de la yugular interna hacia la vena cava
superior.
104
Complicaciones
Hemotórax
El hemotórax por lo general se hace
evidente en el momento o inmediatamente
después de la colocación del catéter, con
dificultad respiratoria e hipotensión. El
tratamiento consiste en la colocación de una
sonda pleural e incluso la toracotomía para
reparar el sitio de sangrado.
La hemorragia mediastinal se presentan en
menos del 1% de los casos. Se manifiesta
por lo general con aumento de la silueta
mediastinal en la radiografía de tórax, en
casos severos con dolor toráxico,
hipotensión y dificultad respiratoria.
Perforación de vena cava inferior por ARRIBA de la reflexión La mayoría de los hematomas
pericárdica. mediastinales se auto limitan ya que el
Catéter NO tunelizado colocado con técnica percutánea en sangrado venoso es comprimido por las
yugular interna derecha que perforo la vena cava superior estructuras adyacentes a la vena cava
ocasionando hemotórax derecho. superior.
Tamponade
El tamponade es la complicación mas grave
de los accesos vasculares, con una
mortalidad del 60 a 95%. Se presenta
cuando existe perforación de la vena dentro
del pericardio o a través de las paredes del
corazón. Se manifiesta con hipotensión,
ruidos cardiacos velados, ingurgitación
yugular y paro cardíaco, en el momento de
la colocación y en ocasiones días después.
El tratamiento consiste en
pericardiocentesis, la realización de una
ventana pericardica o la esternotomía.
Aunque es muy poco frecuente, se puede
provocar una perforación cardíaca (auricular
o ventricular derecha) con taponamiento,
que puede complicar la manipulación del
catéter intracardíaco. El diagnóstico es Perforación de vena cava inferior por ABAJO de la reflexión
difícil: se debe sospechar esta posibilidad pericárdica.
cuando se interrumpe el retorno venoso, Catéter NO tunelizado colocado con técnica percutánea en
aun cuando se haya confirmado yugular interna derecha que perforo la vena cava superior en el
radiológicamente que el extremo del catéter interior del pericardio ocasionando tamponade
se encuentra en la aurícula derecha.
105
Complicaciones
En otros casos, se puede sospechar un taponamiento por perforación de la aurícula

derecha o perfusión intrapericárdica cuando se produce un colapso cardiovascular con
aumento de la presión venosa central. Los signos electrocardiográficos son inconstantes y
tardíos. Pueden los cambios de la imagen torácica en radiografías subsecuentes. A la
menor duda, hay que realizar ultrasonido cardiaco y verificar la posición del catéter. Esta
complicación es muy grave se debe prevenir colocando correctamente el extremo distal
del catéter en la vena cava superior. Un estudio anatómico y de radiología del pericardio y
la vena cava superior en el recién nacido indica que el extremo distal del catéter debe
quedar situado por encima de la línea de reflexión del pericardio, por encima de T-2 (16).
Son factores de riesgo la infusión a presión elevada o la inyección rápida de medios de
contraste. Los movimientos de la cabeza y el tronco pueden hacer avanzar un catéter que
inicialmente se encontraba en una posición correcta. Una buena fijación evita estos
movimientos de catéter.
Embolismo Aéreo
La respiración espontánea del paciente genera una presión intratoráxica
negativa durante la inspiración. Si el extremo proximal del catéter queda abierto al aire
ambiente, esta presión negativa intratoráxica puede llevar aire al interior de la vena, lo cual
resulta en un embolismo aéreo. Aun en pequeñas cantidades el aire puede ser fatal,
especialmente si llega a la circulación sistémica a través de defectos de pared la aurícula o
del ventrículo.
Representa un riesgo especial de los accesos infraclavicular y yugular, fundamentalmente
cuando existe hipovolemia o una presión intratoráxica muy negativa, o si se practica la
punción con el paciente sentado. Es una complicación excepcional si se adoptan las
precauciones habituales, Un estudio (14) ecográfico en neonato ha demostrado que cuando
el extremo del catéter se sitúa la aurícula derecha, en un gran número de casos se localiza
en el agujero oval o en sus proximidades. En esta posición es mayor el riesgo de embolia
sistémica gaseosa (microburbujas) o grasa (emulsión de alimentación parenteral).
Para prevenir esta complicación, el extremo proximal del catéter debe ocluirse todo el
tiempo, el paciente debe ser colocado en posición de Trendelenburg durante la colocación.
Si el embolismo aéreo se presenta el paciente debe ser colocado en posición de
Trendelenburg en decúbito lateral izquierdo para prevenir que el aire pase al tracto de
salida del ventrículo derecho. Se debe administrar oxígeno al 100% para una rápida
absorción del aire. Si el catéter esta localizado en el corazón, se debe intentar aspirar el
aire.
Alteraciones del Ritmo Cardiaco
La técnica de Seldinger entraña un cierto riesgo de extrasístoles ventriculares. Se puede
limitar este riesgo reduciendo la longitud de la guía introducida Se observa hasta un 36% de
arritmias durante la introducción de catéteres por vía infraclavicular (15). Las extrasístoles
ventriculares aisladas o en salva (generalmente sin consecuencia) son muy frecuentes
cuando la guía penetra hasta el ventrículo derecho. Las arritmias suelen aparecer durante
la inserción, pero a veces lo hacen más tarde, incluso durante la extracción del catéter. Es
importante y necesario determinar la longitud del catéter antes de proceder a su inserción.
A veces, el catéter se enrolla y forma un nudo que dificulta el retiro.
106
Complicaciones
En casos excepcionales, el nudo se puede formar alrededor de una estructura

intracardíaca, como un pilar o una cuerda. La ruptura de un catéter provoca su
embolización.
Síndrome de Pinzamiento-Compresión
(Síndrome de Pinch Off)
Este término se refiere a la compresión
A
intermitente-continua-frecuente entre la
clavícula y la primera costilla del catéter
colocado en la vena subclavia.
Inicialmente provoca oclusión intermitente
del lúmen del catéter y con el tiempo
dicha compresión ocasiona ruptura del
catéter por fatiga del biomaterial, lo que
resulta en fuga de los líquidos infundidos,
subsecuentemente fractura y
embolización del segmento intravascular
del catéter.
Este fenómeno se presenta en el 1% de
todos los catéteres venoso centrales
colocados en la vena subclavia. El
B
síndrome de pinzamiento-compresión se
presenta al puncionar la vena subclavia
medialmente en la región que comprende
la articulación esternoclavicular y la unión
del tercio interno con el tercio medio de la
clavícula. Se manifiesta por oclusión
intermitente cuando el paciente mantiene
el brazo ipsilateral al sitio de colocación
del catéter en posición neutra, y se libera
al mantener el brazo ipsilateral en
abducción o colocándolo en posición de
Rossier. El tratamiento consiste en
cambiar el sitio de colocación del catéter
por el riesgo de fractura y fuga. Procurar
realizar la colocación por venodisección
en venas yugulares o en extremidades en
el paciente pediátrico.
Síndrome de Pinch-Off o de pinzamiento. (A) Se observa el

trayecto del catéter cuando se realiza la punción de la vena
subclavia lateral al espacio entre la primera arco costal y la
clavícula. (B) Cuando la punción es medial a dicho espacio el
catéter queda atrapado entre el primer arco costal, la clavícula
y el ligamento costo clavicular, lo que ocasiona compresión
que se traduce en una muesca en la pared del catéter (Rx)
107
Complicaciones
Infección
Se revisa ampliamente en el capítulo 9 de esta manual.
Trombosis
Esta es una complicación grave,
el primer informe se realizo en
1971. Es la segunda
complicación más frecuente
relacionada a catéteres y su
frecuencia varía dependiendo del
informe que se lea desde 3%
hasta el 70% de los casos. Se
desconoce la frecuencia real de
las trombosis con los catéteres
en pediatría, ya que muchas de
ellas son asintomáticas y difíciles
de diagnosticar. Sin una
determinación sistemática, la
frecuencia puede parecer Trombo en vena braquial derecha
reducida (del 2 al 3%.
En 117 niños a los que se había colocado un

catéter tunelizado de Broviac-Hickman se
observó trombosis de la vena cava superior
en el 7% (17). En un estudio multicéntrico en
61 niños con una trombosis, el 25% se debía
a la presencia de un catéter (18). Únicamente
los estudios ecocardiográficos sistemáticos
permiten apreciar la frecuencia real de estas
trombosis. En 107 recién nacidos (19) se
observo una frecuencia de 21% de trombosis
al momento de la extracción del catéter. En
20 niños con catéter en la vena femoral
durante uno a 10 días, se observó un 35% de
trombos (20). La formación de trombos
aumenta el riego de infección.
Fisiopatología: Es causada por lesión del endotelio vascular por el catéter y/o a
incompatibilidad entre la pared del vaso, el material del catéter y los elementos
hematológicos.
La triada de Virchow; estasis, trauma local y alteración en la coagulación juegan un papel
importante en la etiología de la formación de un trombo. Otros factores que predisponen a
esta complicación: longitud y calibre (largo y grueso), tiempo prolongado de estancia,
posición inadecuada de la punta (por arriba de la vena cava superior), sitio anatómico (lado
108
Complicaciones
izquierdo), colocación medio-clavicular, biomaterial (sin heparina, soluciones hipertónicas e

irritantes), técnica de instalación (percutánea o múltiples punciones en la misma vena),
estado de hipercoagulabilidad (flujo lento en vasos) como linfoma, transplante de medula
ósea, la hipotensión, deshidratación, la insuficiencia cardíaca y la compresión de las
grandes venas por tumores extravasculares general estasis venosa. Las anormalidades de
la coagulación en pacientes con sepsis, neoplasias, deficiencia de antitrombina III y otras
coagulopatías, así como la infección.
Entre el 15 y el 30% de los niños que presentan una trombosis visible en la ecografía son
clínicamente asintomáticos.
Las manifestaciones clínicas son edema y dolor del brazo, cuello, rostro o extremidad
inferior del lado ipsilateral al sitio de colocación del catéter, en estadios mas avanzados
cambios de coloración o temperatura de la piel, red venosa colateral, parestesias y/o
paresias, síndrome de vena cava superior o inferior, y fiebre, bacteriemia, y/o síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica si se asocia a infección.
Se debe considerar el diagnostico de trombosis de la yugular interna, la vena subclavia o
incluso de la vena cava superior en caso de edema facial, fiebre, malfuncionamiento del
catéter, trombopenia y, raramente, de insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria y
apnea. La ausencia de retorno venoso debe hacer pensar en la presencia de una
trombosis.
El diagnóstico se confirma con inyección de medio de contraste observándose paso
inadecuado, con arborización del medio de contraste y formación de circulación colateral. El
ultrasonido Doppler se observa la presencia de un trombo intraluminal, además se evalúa
su extensión y red venosa colateral.
El tratamiento debe estar encaminado a determinar los factores que
predispongan la trombosis, se utilizan medicamentos anticoagulantes como la heparina o
trombolíticos como la estreptoquinasa, uroquinasa, ácido clorhídrico y actualmente el factor
activador de plasminógeno tisular (Fatp), con este último se ha logrado un alto grado de
seguridad en disolver el trombo y con un mínimo de riesgo en provocar anormalidades en la
coagulación o reacciones anafilácticas.
Si se determina la presencia de trombosis no complicada, y el flujo de infusión
es lento o no hay retorno venoso, se iniciará un tratamiento con estreptoquinasa o
uroquinasa, la segunda es la más empleada por tener menos efectos adversos, la dosis
recomendada es de 5000 unidades/dosis, un bolo inicial de 5000 unidades, se verifica la
permeabilidad del catéter a la hora de aplicado, en caso de persistir la obstrucción se pasa
una nueva dosis de 5000 unidades y se deja en reposo por 24 horas.
La liberación de la obstrucción se logra en el 85% de los casos, pero una
segunda oclusión se puede presentar en un 50%, siendo más difícil su des-oclusión. Si a
pesar del manejo, no se disuelve el trombo y se recupera la permeabilidad el catéter, esta
indicado su retiro.
Se recomienda no dejar más de 6 días los catéteres colocados en la vena
femoral y realizar un control ecocardiográfico cada 15 días con el objeto de diagnosticar
tempranamente la presencia de trombosis.
109
Complicaciones
La frecuencia de trombosis es menor en catéteres heparinizados y bajo régimen de

mantenimiento con heparina. La buena inmovilización del catéter disminuye el riesgo de
trombosis.
Precauciones en el tratamiento la trombosis
•Antes de utilizar medicamentos trombolíticos, se deben hacer pruebas de coagulación y
verificar la cuenta de plaquetas.
•La estreptoquinasa se puede asociar a anafilaxia y la uroquinasa provocar fibrinolísis
sistémica.
•Hacer una presión excesiva con solución de uroquinasa puede predisponer a la ruptura del
catéter.
•Nunca forzar un catéter obstruido.
•Comprobar no este cerrado el clamp deslizable, este doblado, angulado o fracturado.
•Nunca utilizar guías metálicas para desplazar el trombo o permeabilizar el lumen del
catéter.
•Siempre utilizar jeringas de 10 ml, para evitar la presión negativa excesiva.
Trombosis Mural
Es la más grave de las complicaciones secundarias a los catéteres centrales crónicos. El
17% de los pacientes con leucemia portadores de un catéter presentan un trombo mural.
Algunos han utilizado la uroquinasa o la heparina para su tratamiento, pero algunas veces
hay que recurrir a la cirugía.
Embolia Pulmonar
No es tan frecuente como en los adultos, pero sigue siendo una complicación potencial. Se
han publicado embolia pulmonar masiva alrededor de un catéter infraclavicular.
Disfunción del Catéter
Se define como la incapacidad intermitente para aspirar sangre y que progresivamente
evoluciona hasta impedir la infusión de líquidos y/o medicamentos provocados por la
oclusión del catéter.
La etiología se asocia a la presencia de una capa de fibrina, coagulo o acumulo de lípidos
en el lumen del catéter o reservorio que actúa inicialmente como válvula, permitiendo al
inicio, el paso de líquidos y/o medicamentos sin permitir el retorno venoso, conforme
incrementa el grosor de dicha capa, impide el flujo adecuado de líquidos con disminución de
la capacidad de infusión hasta no permitir el paso de cualquier sustancia, favoreciendo la
proliferación bacteriana y la predisposición a infección.
Los factores que predisponen a la disfunción del catéter son: Inadecuada posición de la
punta del catéter, calibre pequeño, infusión de lípidos, sales de calcio, fosfato y magnesio en
la nutrición parenteral total, agentes de quimioterapia (vrg. VM26 y 5- fluoracilo) y uso de
soluciones incompatibles que predisponen a la precipitación o cristalización. (vrg. gluconato
de calcio y bicarbonato de sodio, Cefalosporinas mal diluidas, etc).
110
Complicaciones
Manejo inadecuado de los regímenes de lavado – heparinización.

La permeabilización con lavado y heparinización profiláctica frecuente o el uso rutinario
intermitente de trombolíticos previene significativamente esta complicación.
Si se sospecha tanto clínicamente como por radiología, una obstrucción por el choque de la
punta del catéter con las paredes del vaso, se solicita al paciente levantar y mantener los
brazos en alto y solicitarle que tosa en varias ocasiones. y procedemos a inyectar de 5 a 7
mL de solución salina para corroborar la permeabilidad. Esta maniobra algunas veces logra
liberar la punta del catéter.
Obstrucción – Oclusión del Catéter
La oclusión del catéter puede ser provoca por precipitación de medicamentos, coágulo
intraluminal, formación de manguito de fibrina, trombosis secundario a lesión del endotelio
(vrg. durante o después de la colocación o por productos químicos), síndrome de pinch-off,
nutrición parenteral, migración del catéter a vasos de menor calibre o la simple torsión del
catéter.
Fisiopatología: La agregación plaquetaria y la acumulación de fibrina
alrededor de un cuerpo extraño en la vena es una respuesta fisiológica normal. La
formación de fibrina fue por primera vez descrita en la literatura médica en 1971 y se
encuentra en cerca del 45% de los pacientes con un catéter venoso central. El manguito de
fibrina inicia tanto en el sitio de inserción como en cualquier punto donde el catéter toque la
capa intima de la vena. La capa de fibrina o manguito de fibrina que encapsula la punta del
catéter ocasiona una obstrucción al aspirar. La presión negativa durante la aspiración jala el
manguito de fibrina hacia la punta del catéter y crea un mecanismo de válvula de una sola
vía. Este manguito con fibrina se puede extender alrededor del catéter y provocar oclusión
venosa total. La propagación del trombo puede ser distal hacia el corazón o proximal hacia
el vaso que contiene el catéter.
Se sospecha cuando no se pueda aspirar con jeringa o inyectar soluciones.
Generalmente se debe a mal posición de la punta del catéter. Una maniobra útil es solicitar
al paciente que mantenga los brazos en alto y tosa. Esto algunas veces libera la punta del
catéter de la pared del vaso. Rápidamente se inyectan 5 a 7 cc de solución salina para
permeabilizar la vía. No se deben utilizar guías para liberar la obstrucción intraluminal.
Exposición y Erosión del Puerto

Esta es una grave complicación que se presenta en menos del 2 – 10% de los
casos, es la erosión y/o exposición del catéter o del reservorio.
La etiología es por realizar punciones inadecuadas (frecuentes punciones en
el mismo sitio que provoca isquemia y necrosis local), utilizar agujas inadecuadas y de gran
grosor, no cambiar y rotar la aguja cada 5 días, extravasación de liquido o medicamentos
irritantes (no confirmar retorno antes de su uso o no verificar el choque de la punta con la
porción metálica de la cara posterior de la cámara del reservorio), punción fuera del área de
reservorio, infección local y regional del reservorio.
111
Complicaciones
Dr. Duarte-Valencia
Dr. Duarte-Valencia
Dr. Duarte-Valencia
A B C
Erosión y exposición de la cámara del un catéter totalmente implantado. (A) múltiples punciones en un mismo sitio,
asociado y una inadecuada técnica de asepsia provocan ruptura de la barrera cutánea con colonización del reservorio
subcutáneo donde se encuentra la cámara . (B) Infección del reservorio. (C) Exposición del puerto por necrosis de la piel y
tejido subcutáneo.
Extravasación de Líquidos y Medicamentos

Es la fuga del líquido y/o medicamentos fuera
de la línea del catéter, o de la cámara del
reservorio en los catéteres de puerto. Es
causado por punción inadecuada, fractura del
catéter, desprendimiento del catéter al puerto,
compresión del catéter, y deslizamiento
accidental de la aguja en el puerto. Se
manifiesta por dolor localizado, edema,
incremento progresivo de volumen y aumento
de la turgencia en la piel, eritema, induración,
isquemia y necrosis.
El tratamiento consiste en:
• Detener la infusión de líquidos o
medicamentos.
• Verificar la aguja en posición adecuada.
• Tomar radiografía con medio de contraste en
caso de sospecha de fractura o Fuga del catéter. Catéter totalmente implantado en yugular
desprendimiento del catéter. interna derecha con fuga del catéter por fatiga del biomaterial
112
Complicaciones
• Inicio de antibióticos en caso de riesgo de infección.

• Presencia de isquemia y necrosis, se debe retirar el catéter con debridación del tejido
afectado.
• Curación dos veces al día hasta corregir infección, y una vez al día al completar
cicatrización.
En caso de observar salida del líquido de infusión por las paredes del catéter, o presentar
evidencia de fractura, nunca repararse con tela adhesiva, se debe clausurar y retirar
inmediatamente
Conclusión
Todos podemos tener complicaciones durante la realización de un procedimiento, pero lo
importante es detectarlas a tiempo y saberlas resolver en forma apropiada evitando
morbilidad al paciente.
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303.
113
Capítulo 10
Cuidado y Mantenimiento de los
Accesos Vasculares
Dr. Juan Carlos Duarte-Valencia “…los dispositivos para obtener un acceso vascular
son como los niños pequeños, requieren de
Enf. Ma. Teresa Rosas Resendiz constante supervisión para que no hagan una
travesura…”
Cirujano Oncólogo Pediatra – Enf. Coord. Clínica Accesos Vasculares - Pediatra
Introducción
Una de las áreas importantes del conocimiento médico y de enfermería en la

actualidad es sin duda la terapia intravenosa. El uso de líneas intravasculares se asocia
frecuentemente complicaciones tanto locales como sistémicas (vrg. tromboflebitis,
bacteremias, endocarditis, etc), y consecuentemente morbilidad y mortalidad relacionada a
estos dispositivos.
La formación de equipos integrados por médicos, personal de enfermería y

las familias del paciente (vrg. clínica de catéteres, IV TEAM) capacitadas y responsables en
terapia intravenosa ha tenido un gran impacto para asegurar prácticas competentes en la
terapia de infusión y disminuir los costos que genera para el paciente y el hospital una
complicación relacionada a líneas intravasculares. Las ventajas son diversas: menos
venopunciones para obtener un acceso vascular en un paciente, tasas bajas de flebitis,
reducción en las complicaciones intravenosas y un aumento en la calidad de atención. Esto
se logra a través de guías estandarizadas en el cuidado y mantenimiento del acceso
vascular.
“ Hacer mejor las cosas no significa gastar mas, ni tampoco incrementar el

trabajo, por el contrario podemos trabajar menos al establecer medidas
precisas de cuidado y mantenimiento en los accesos vasculares ”
Lavado de Manos
El lavado de manos del personal de salud son el evento más importante en la
realización de cualquier procedimiento. Las manos actúan como un vehículo de
transmisión de microorganismos que provocan infecciones si no se lleva a cabo un
adecuado lavado de manos.
114
Cuidado y Mantenimiento
En 1847, Ignaz Semmelsweis, demostró que la práctica del lavado de manos antes y
después de atender a un enfermo se disminuía la tasa de infecciones intra-hospitalarias.
Desde entonces se conoce que el lavado de manos, es el método más simple, sencillo y
económico para prevenir la diseminación de infecciones. Desafortunadamente, hoy en día,
continua siendo un problema el lograr que el personal de salud tome conciencia de la
importancia de llevar a cabo este procedimiento en la práctica hospitalaria, a lo que se
añade la falta de recursos como lavabos, jabón o toallas desechables e incluso agua en
países en vías de desarrollo.
El objetivo del lavado de manos

1.Eliminar la flora transitoria de las manos del personal que atiende pacientes con
catéteres endovenosos
2.Prevenir la infección en pacientes a los que se les ha instalado alguna línea
intravascular
3.Evitar la transmisión de microorganismos durante la instalación y mantenimiento de
un dispositivo intravascular.
Recomendaciones
• Se recomienda que el lavado de manos se realice en un tiempo aproximado de 30
segundos
• Ciertos productos de limpieza son más apropiados en algunas situaciones que en otras.
Así jabones y detergentes desprenden la grasa natural y los microorganismos de las capas
cutáneas superficiales, en tanto que los antisépticos controlan o matan los microbios
situados en capas mas profundas de la piel.
• Cuide sus manos de irritación o resequedad, pues estos predisponen a infecciones
secundarias y evítelo con la aplicación de algún lubricante.
• Lavar las manos antes de comenzar cualquier procedimiento que requiera técnica estéril a
pesar de que se utilicen guantes.
Antisépticos para la Limpieza de la piel

El desarrollo de la flora microbiana en la superficie del cuerpo depende de
factores fisiológicos, como temperatura, humedad y de ciertas sustancias nutrientes e
inhibidoras. La composición de la microflora de la piel sana y enferma ha sido descrita en
varios estudios. Existen además diferencias de acuerdo al sitio anatómico, entre
individuos, entre personas, sexo y edad. Por lo que el uso de antisépticos idóneos para la
limpieza del área
Para la preparación del sitio de inserción de un acceso intravascular, debe
utilizarse un antiséptico de acción intermedia como yodo al 1 o 2% este es un antiséptico
comúnmente utilizado. Aunque soluciones de yodo en alcohol han sido empleados por
muchos años, estas formulaciones han sido ampliamente reemplazadas por soluciones
de yodo con un agente que permita disminuir la naturalidad insolubilidad del yodo el mas
común de estos compuestos polyvinylpyrrolidona (el mas empleado) teniendo la ventaja de
ser menos corrosivo, menos irritante y no pigmenta comparado con soluciones con
alcohol.
115
Material y equipo
Técnica Lavado Agua
Jabón
de Manos Duarte JC, Rosas MT
Toallas desechables
Bolsa de desechos
1 6 11 I
M
P
2 7 12
O
R
T
A
3 8 13 N
T
E
Procedimiento
Quítese los anillos, reloj o pulseras, etc.
4 9 Humedezca las manos y muñecas con agua
(1) Enjuague el jabón, (2) Enjabónese las manos
(3) Enjuague el jabón nuevamente, (4) Lave
primero las palmas y después el dorso, ambos con
movimientos circulares.
(5-6) Posteriormente lave los espacios
interdigitales entrelazando y deslizando una mano
sobre la otra. (7) Continué con los dedos pulgares
con movimientos rotatorios, auxiliándose con la
5 10 mano opuesta. (8) Enseguida lave las uñas
frotándolas sobre la palma de la mano contraria y
(9) por último lave las muñecas. (10) Para enjuagar
las manos, realice el mismo procedimiento descrito
anteriormente hasta retirar totalmente el residuo de
jabón. (11-12) Seque las manos siguiendo la
misma secuencia utilizando toallas desechables, y
(13) cierre el grifo con la toalla al terminar el secado
116
Este tipo de sustancia tiene acción contra

bacterias, virus lipofílicos, hidrofílicos,
micobacterias, hongos. La acción puede
verse afectada y comprometida cuando
hay materia orgánica en el sitio de
preparación, por lo que siempre se
recomienda el aseo con agua y jabón
Dr. Duarte-Valencia
antes del uso de estas sustancias. El
efecto bactericida puede en condiciones
optimas durar hasta 8 horas. Otra
sustancia química ampliamente
recomendada como antiséptico de nivel
intermedio aplicándolo sobre la piel es
el alcohol en concentración del 70 %. La
Dr. Duarte-Valencia
actividad antimicrobiana del alcohol es
altamente dependiente de su
concentración de agua. Los alcoholes
monovalentes de cadena corta etanol y
propanol) son mas adecuados para
antisepsia debido a que son mas solubles
en agua a grados ilimitados , no es
alergénico , acción rápida y microbicida
mas que bacteriostático. Su mecanismo
de acción es la desnaturalización de las
proteínas en la pared celular y actúa
sobre bacterias, virus lipofílicos, Iodopovidona y alcohol 70%. Este tipo de presentaciones
micobacterias y hongos. evita la colonización de las sustancias antisépticas y
proporcionan un mejor manejo de la misma durante el aseo
de los dispositivos intravasculares
Apósito Idóneo
Uno de los factores que contribuye a un
buen manejo de la terapia intravascular es el tipo de
apósito utilizados para fijar el catéter. En la actualidad el
uso de apósitos transparentes esta siendo cada vez
mas utilizado en comparación con el uso de los
apósitos tradicionales de gasa y cinta debido a los
beneficios que ofrece.
El apósito debe cumplir dos funciones esenciales
proteger perfectamente el punto de penetración en la piel
para evitar la contaminación bacteriana y permitir al
mismo tiempo la inspección sin problemas de las
condiciones locales; una solución eficaz y económica
consiste en utilizar pequeños apósitos transparentes
Alcohol Gel. El uso de esta sustancia autoadhesivos. Conviene utilizar un apósito preparado,
antiséptica facilita el aseo de manos. autoadhesivo, seco y estéril.
117
Técnica Lavado de Manos con Gluconato

de Clorhexidina 1% Duarte JC, Rosas MT
1 2 3
4 5 6
7 8 9
Procedimiento
Quítese los anillos, reloj o pulseras, etc. (1-2) Tome un poco de antiséptico en las palmas, (3) Frótelo en las palmas y después el
dorso, ambos con movimientos circulares. (4-5) Posteriormente lave los espacios interdigitales entrelazando y deslizando una mano
sobre la otra. (6) Continué con los dedos pulgares con movimientos rotatorios, auxiliándose con la mano opuesta. (7-8) Enseguida
lave las uñas frotándolas sobre la palma contraria y (9) por último lave las muñecas, sus manos están limpias y listas para el
procedimiento.
Tipos de Apósitos
• Gasa y micropore
• Membrana semipermeable (poliuretano).
No existe un consenso acerca del método o tipo del material del apósito (gasa versus
membrana semipermeable o sin apósito) en términos de aceptación del paciente,
mantenimiento de la integridad de la piel o prevención de la infección. Los estudios
muestran que no existen diferencias entre el uso de gasa-micropore y la membrana
semipermeable en términos de protección del sitio y frecuencia de infección.
118
En la practica, se recomienda el uso de “ el apósito debe cumplir dos

membrana semipermeable debido a que
funciones esenciales proteger
permite la evaporación, la visualización del
sitio de entrada, requiere menos cambios, no perfectamente el punto de
irrita de la piel, ni aumenta el riesgo de penetración en la piel y permitir
colonización o infección bacteriana. al mismo tiempo la inspección ”
 Las membranas semi-permeables son películas que permiten llevar a cabo la
transpiración normal de la piel al mismo tiempo que ofrecen una barrera contra la
contaminación exógena; los apósitos de gasa son altamente absorbente y permiten el
paso de bacterias a través del mismo.
 La transparencia de las membranas semipermeables permiten visualizar de manera
continua el sitio de inserción del catéter en busca de signos de inflamación o infección sin
necesidad de remover el apósito; el uso de apósitos con gasa requiere de remover el
apósito para visualizar el sitio lo cual implica una mayor manipulación del sitio de
inserción.
 Estudios comparativos (apósito transparente contra gasa con apósito transparente)
realizados en pacientes con problemas infectocontagiosos atendidos en el hospital de
infectología del Centro Médico La Raza, IMSS se observo menos frecuencia de
complicaciones combinando la gasa con la membrana semipermeable.
 Los apósitos transparentes tienen una excelente adhesión a la piel, son resistentes al
agua, se adaptan al contorno del cuerpo ofreciendo comodidad al paciente y aquellos
que cuentan con marco de aplicación facilitan su manejo.
Basado en estudios clínicos la Sociedad de
Enfermeras Intravenosas (INS) hacen las siguientes
recomendaciones en relación al cambio del apósito:
1.GASA:
Cada 48 o cada 72 hrs. o antes si se ve
comprometida su integridad.
Inmediato cuando se presente compromiso
en la integridad.
2.MEMBRANA SEMIPERMEABLE:
Catéter corto: al momento de rotación del
sitio de inserción, o antes si se ve
Catéter PICC: cada 7 días, o antes si se ve
Catéter tunelizado, no tunelizados y
totalmente implantado: cada 7 días, o antes si
se ve comprometida su integridad.
Membrana semipermeable
119
APOSITOS
Tipo Ventajas Desventajas
 Membrana permeable.  Es costoso
s  Permite la oxigenación  Limpieza del sitio de
e  La lubricación, entrada solo con el cambio
m  La transpiración de la membrana
i Impermeable a las  Los estudios indican alta
p bacterias. frecuencia de colonización
e  Permite la visualización bacteriana,
r del sitio del sitio de entrada  Pobre adherencia en
m  Puede permanecer diaforesis.
e adherido 4 a 7 días
a
b
l
e
 Absorbe sudor  Limpieza del sitio de

gasa  Menos costoso entrada solo con el cambio
de la gasa
 No visualización del sito
de entrada
 Mayor frecuencia de
cambio (diario o cada tercer
día)
 Aseo diario del sitio de  Mayor riesgo de que el
nada entrada catéter se salga
 Permite la visualización  No existe barrera contra la
del sitio de entrada contaminación.
 No irritación asociada
adhesivo
 No es caro
Se recomienda evitar las telas adhesivas y cintas adhesivas transparentes

semipermeables, que incrementan la frecuencia de infecciones locales y el uso de
ungüentos antibióticos (vrg. Mupirocina, bacitracina, etc) ya que favorecen la
resistencia bacteriana.
Indicaciones para Cambio Inmediato del Apósito
• Cuando se desprende y deja de cubrir el sitio de punción.

• Presencia de secreciones que lo humedezcan (vrg. sangre, liquido seroso, etc)
120
CURACION DEL CATETER CUANDO NO

EXISTE INDICACION INMEDIATA
a
CATETER GASA MEMBRANA
SEMIPERMEABLE
Media Línea 48 a 72 Cada 7 días
PICC 48 a 72 Cada 7 días
No tunelizado 48 a 72 Cada 7 días
Tunelizado Broviac- 48 a 72 Cada 7 días
Hickman
Dr. Duarte-Valencia
Totalmente 48 a 72 Cada 7 días

implantado
b
Dr. Duarte-Valencia
Dr. Duarte-Valencia
c Membrana semipermeable mal colocada. Acceso vascular

periférico catéter corto en vena dorsal de mano derecha. Primer
error; se observa la cinta adhesiva sobre el catéter corto y
posteriormente la membrana (esta cinta adhesiva que acompaña al
oposito va por fuera del mismo y tiene el objetivo de colocar la
fecha de la colocación y permite desprender la membrana de la piel
cuando se desea retirar. Segundo error; la membrana esta sobre la
unión del catéter corto y la línea de infusión. Tercer error; la
membrana esta fijando la línea de infusión a la piel.
Indicaciones para el retiro.
(a) Se desprende del sitio que cubre.
(b) Presencia de sangre
(c) Presencia de líquido seroso
121
Técnica para el aseo de catéter

Catéter NO Tunelizado Duarte JC, Rosas MT
1 2 3
4 5 6
7 8 9
I M PO RTANTE
Procedimiento
Materia: Gasas, guantes, cubrebocas, jabón líquido, soluciones antisépticas, pinzas, campo estéril, micropore, gasas y/o membrana
semipermeable.
(1) Retiro cuidadoso de las gasa, micropore y/o membrana semipermeable anterior, (2-3) Aseo primero con jabón líquido de el sitio de
entrada del catéter tanto por la superficie anterior como posterior.(4) Retiro del jabón líquido con solución fisiologica, (5) Aseo con
isodine del sitio de entrada del catéter tanto superficie anterior como posterior (6) para esta última parte se puede utilizar un isópo. (7)
Retiro del isodine con solución fisiológica, (8) Se cubre totalmente la entrada del catéter con un pequeño cuadro rectangular de gasa,
(9) Se fija con micropore (o membrana semipermeable) 1.0 a 2.0 cm. de los prolongadores primero con una corbata y posteriormente
cun un rectangulo de micropore que tome el prolongador, la membrana y la piel del paciente. Se coloca la leyenda de la fecha, hora y
persona que realizo el aseo del sitio de entrada.
122
Técnica para colocar aguja de Huber

Catéter Totalmente Implantado Duarte JC, Rosas MT
1 2 3
4 5 6
7 8 9
Procedimiento
Materia: Gasas, guantes, cubrebocas, jabón líquido, soluciones antisépticas, pinzas, campo estéril y membrana semipermeable.
Aguja de Huber (1) Colocación de anestésico local EMLA –prilocaina /pilocarpina- 60 minutos antes del procedimiento, (2) Aseo
primero con jabón líquido y posteriormente con alcohol.(3) Aseo con isodine, (4) Punción del puerto, sosteniendo con el dedo índice
y pulgar de la mano izquierda el puerto y con la mano derecha se realiza la punción con la aguja de Huber, a travesando la piel y la
totalidad del colchón de silicón. (5) Se aspira 2.0 ml de sangre y se infunde 5.0 de solución salina (6) Se coloca un colchon de gasa
entre la piel y la base de la aguja para proporcionarle mayor estabilidad (7) Se cubre la aguja de Huber con una gasa y se conecta a
la línea de infusión de la solución, (8) Se coloca la membrana semipermeable, SIN estirarla de sus bordes y se procura una
adecuado sellado de la aguja de Huber y la gasa. (9) Se fija con micropore el prolongador de la aguja a la piel y membrana
semipermeable, perimero con una corbata y posteriormente cun un rectangulo de micropore que tome el prolongador, la membrana
y la piel del paciente. Se coloca la leyenda de la fecha, hora y persona que realizo la conexion.
123
Cuidado y Mantenimiento de Catéteres

Cada paciente debe tener protocolizado las siguientes áreas:
Evaluación y Registro
- Sitio de punción (vrg. color, apariencia, temperatura, presencia de drenaje o secreciones,
sangrado, edema, eritema, dolor)
-Catéter (vrg. longitud fuera del cuerpo, torceduras, o compresiones).
- Permeabilidad (vrg. facilidad para el paso de la solución heparinizada).
- Palpación (vrg. a lo largo del trayecto de la vena y síntomas de dolor).
- Apósito (debe estar intacto alrededor de los bordes y mantener el catéter en su sitio en el
centro del apósito, ninguna parte del catéter debe protruir a través del apósito).
- Evaluar complicaciones asociadas al sitio de colocación (vrg. si la punta de un catéter
subclavio cercana al hombro puede desarrollar edema, eritema sobre el sitio).
- Bombas de infusión.
- La línea intravenosa (vrg. seguridad en las conexiones, precipitados en los tubos).
- Cada hora se debe de evaluar y documentar la inspección visual desde el sitio de
inserción, a lo largo del trayecto de la vena hasta la punta del catéter y determinar la
cantidad de líquido administrado por la bomba de infusión.
Permeabilización
Los siguientes factores se deben tomar en
cuenta cuando consideramos el uso de jeringas
para la permeabilización y administración de
medicamentos a través de catéteres: “ Entre mas pequeña
- Dinámica de la jeringa por tamaño: La presión
generada por una jeringa se determina en psi (libras
sea la jeringa mayor
por pulgada cuadrada). Entre mas pequeña sea la presión es capaz de
jeringa mayor presión es capaz de ejercer. Usando
presión manual normal para infundir una solución
ejercer ”
en una jeringa llena de 1 mL puede generar una
presión mayor a 300 psi, y una jeringa llena de 10
mL puede general menos de 40 psi. Al aplicar
Una jeringa de 1 mL
demasiada presión a los orificios de un catéter genera 300 psi, en
puede ocasionar la embolización del mismo. El
tamaño de la jeringa depende también del material.
tanto que una de 10 ml
El poliuretano es más resistente y fuerte que el genera menos
silicón. Una aguja de silicón calibre 23 Ga puede
soportar una presión de 30 a 100 psi en tanto que
de 40 psi
una aguja 24 Ga de poliuretano puede tolerar una
presión de 189 psi.
124
- Tamaño del catéter: A menor tamaño del catéter es más alta la resistencia.
- Resistencia al flujo en el interior del catéter: La completa permeabilidad del catéter
fuera del cuerpo no ofrece resistencia al flujo y el fluido sale fácilmente sin aumentar la
presión en el interior del catéter, cualquier tamaño de jeringa es adecuado. Sin embargo,
una vez con el catéter colocado en el interior del cuerpo, la completa permeabilidad no se
puede asegurar, especialmente cuando se encuentra resistencia a la infusión. Los
catéteres neonatales sin difíciles de permeabilizar debido al tamaño diminuto del lumen
interno.
- Presión manual sobre el embolo de la jeringa: A mayor fuerza aplicada, mayor será la
presión ejercida sobre el catéter. Aun la jeringa más grande (20 mL) puede generar una
gran presión si se aplica una gran fuerza sobre el embolo.
Solución de Heparina
El uso de solución de heparina en el cuidado de los catéteres tiene como
objetivos, mantener la permeabilidad del lumen del catéter, evitando la formación de
coágulos en el interior y remover el detritus celular (vrg. capa de fibrina) que se desarrolla
alrededor del catéter por el contacto que tiene con el endotelio vascular. Cada institución,
hospital, o servicio de terapia intravenosa posee sus propios protocolos de concentración
de heparina que van de 10 a 100 us/mL.
La heparinización del catéter consiste en utilizar concentraciones bajas
de heparina en solución salina normal al 0.9% que permite impregnar las paredes del lúmen
interno del catéter con lo que se evita el desarrollo de coágulos de fibrina, sangre o la
precipitación de lípidos. La concentración utilizada es de 10 unidades por mL, de 1 us/mL o
de 10 a 20 us/kg de peso en solución salina normal 0.9%. El objetivo es mantener
permeable el catéter durante su utilización. Todos los catéteres (vrg. no tunelizado,
tunelizado, totalmente implantado, etc) deben ser heparinizados cada 12 a 24 horas
durante su uso.
El sello de heparina (heparin locks) es el uso de heparina a una
concentración mayor, es decir de 50 a 100 us/mL en solución salina normal 0.9% en una
jeringa de 5 mL. Esta concentración de heparina se deja en el lumen del catéter para
protegerlo por un mayor periodo de tiempo (vrg. tiempo en que no esta en uso) y tiene
como objetivo evitar la entrada de sangre o la formación de coágulos en interior del catéter.
El esquema de heparina conocido como SASH (Solución salina –
Administración – Solución Salina – Heparina); se emplea cuando el catéter va a
ser utilizado momentáneamente para la administración de medicamentos (vrg.
quimioterapia, etc), transfusión de hemoderivados (vrg. sangre, etc), o el catéter no va a ser
utilizado en un periodo mayor de 24 horas (vrg. mantenimiento para los catéteres no
tunelizados, tunelizados, y totalmente implantado). El procedimiento consiste PRIMERO en
conectar la jeringa al catéter y aspirar para extraer todo el contenido del lumen del catéter,
en general se aspira 2-3 ml de sangre; se continua con la infusión de Solución salina normal
0.9% (5-10 mL) a través del catéter, con este evento se libera el lumen del catéter de
cualquier coagulo o detritus celular; SEGUNDO se procede a Administrar el medicamento o
125
hemoderivado (vrg. en bolo o en infusión), al termino de la administración se procede al

TERCER paso que es la infusión de Solución salina normal 0.9% (5-10 mL) a través del
catéter, con este evento se libera el lumen del catéter de cualquier residuo de sangre o
medicamento. El CUARTO paso consiste en la infusión de un sello de Heparina
(concentración 50 a 100 us/mL), para proteger el lumen del catéter por un periodo
prologado de tiempo (vrg. > 24 horas).
Cuando solo se requiere dar mantenimiento al catéter (vrg. por que

no fue utilizado en un periodo de tiempo > a 24 horas o no se requiere para la
administración de medicamentos o sangre), se suprime en el procedimiento el segundo
paso (A) y únicamente se limpia (S-S) y se coloca el sello de heparina en el lumen del
catéter (H). Cuando solo se requiere tomar una muestra sanguínea se lleva a cabo el
procedimiento de SASH, pero en lugar de administrar medicamento se realiza Aspiración de
la muestra sanguínea.
Existen dos presentaciones comerciales de heparina:
 De 1000 unidades en un mL.
 De 5000 unidades en un mL.
Se han descrito múltiples protocolos para mantener la permeabilidad del catéter

y reducir el riesgo de oclusión. Se debe llevar un esquema de heparinización y lavados
desde el momento de la instalación hasta su retiro. Sugerimos el la siguiente dilución:
SOLUCION DE HEPARINA (SELLO DE HEPARINA)

Material:
Frasco heparina 1000 us/ mL
Solución Salina Normal al 0.9%
Jeringa 5 mL
Procedimiento:
4.5 mL solución fisiológica 0.9% + 0.5 mL heparina
= CONCENTRACION
100 us heparina en 1 mL
Volumen de Solución de Heparina (Sello de Heparina). El volumen normal
estándar que se debe de infundir a través del lumen de un catéter de solución de heparina
es el doble del volumen del catéter, en general el volumen es mayor se administra entre 0.5
a 4.0 mL. Para la permeabilización con solución de heparina y la colocación de sellos de
heparina la concentración que se utiliza es la siguiente:
Edad Concentración (us/mL)
Recién Nacidos – Prematuros 1 a 10
Fuera de la etapa neonatal 10 a 100
126
USO DE SOLUCION DE HEPARINA (SELLO HEPARINA)

(100 us/mL) PARA EL MANTENIMIENTO DE CATETERES
CUANDO NO SE ENCUENTRAN EN USO
CATETER TIEMPO ADULTO PEDIATRICO*
Media Línea Cada 7 días 2 mL 1 mL
PICC Cada 7 días 2 mL 1mL
No tunelizado Cada 7 días 1 mL 0.5 mL
Tunelizado Broviac-Hickman Cada 7 días 2 mL 2 mL
Totalmente implantado Cada 21-28 días 4 mL 2 mL
No se incluyen recién nacidos, ni prematuros la concentración en estos pacientes es de 10 unidades en 1 mL.
Nota: Antes y después de la administración de soluciones incompatibles con la solución
salina (vrg. medicamentos, quimioterapia, etc), el catéter se debe lavar con solución salina al 0.9% con el
objeto de prevenir reacciones de precipitación que obstruirían el lumen del catéter y posteriormente administrar
solución el heparina. Utilizando el método pulsátil (vrg. infusiones cortas repetidas) se crean turbulencias en el
interior del catéter que favorecen la liberación de cualquier coagulo. Todas las soluciones deben ser
heparinizadas para prevenir la formación de trombos en la punta del catéter. Estudios en catéteres umbilicales
y periféricos muestran que la infusión de 0.5 a 1 unidad de heparina en 1 mL es efectiva. Catéteres con calibre
27 a 28 Ga son difíciles de mantener permeables sin el uso de una infusión continua. Los líquidos deben ser
administrados con bomba de infusión.
Toma de muestras sanguíneas
Se puede realizar si el catéter es mayor de 27 Ga, pero con riesgo de que el catéter se
obstruya. La toma de muestras sanguíneas es cuestionable como un procedimiento de
rutina en catéteres con un calibre menor a 3 Frech o 20 Ga, ya que la habilidad para
obtener la muestra es inconsistente.
Mantenimiento del Catéter No Tunelizado
Volumen del Catéter: 0.3 ml/ por lumen

Lúmenes: Único, Doble, Triple
Intermitente (antes y después de la administración de 3 mL de solución salina 0.9% seguido de 1 ml de
un medicamento) solución de heparina (10-100 us/mL)
Posterior a la administración o aspiración de 5-10 mL de solución salina 0.9% seguido de 1-3 mL de
sangre solución de heparina (10-100 us/mL)
Mantenimiento 1-3 mL de solución de heparina (10-100 us/mL) cada 8
a 24 horas.
127
Técnica heparinización
Catéter Totalmente Implantado Duarte JC, Rosas MT
1 2 I
M
P
O
3 4 R
T
A
N
T
5 6 E
Procedimiento
7 (1) Material: Gasas, guantes, cubrebocas, soluciones antisépticas y solución
de heparina (100 us en 1 mL de solución) (2) Aseo primero con jabón líquido
y posteriormente con alcohol.(3) Aseo con isodine, (4-5) Punción del puerto,
sosteniendo con el dedo índice y pulgar de la mano izquierda el puerto y con
la mano derecha se realiza la punción con la aguja de Huber, a travesando la
piel y la totalidad del colchón de silicón. (6) Se aspira 2.0 ml de sangre y se
infunde 5.0 de solución salina y por último se infunde 2.0 ml de solución de
heparina, (7) Se retira la aguja de Huber sosteniendo el puerto con los dedos
índice y pulgar de la mano izquierda y con la derecha se retira la aguja.
128
Mantenimiento del Catéter Central de Inserción Periférica –PICC-
Volumen del Catéter: 0.04 ml – 0.5 / por lumen

Intermitente (antes y después de la administración de 2-3 mL de solución salina 0.9% seguido de 1-2 ml de
a 24 horas.
Mantenimiento del Catéter Tunelizado – Broviac/Hickman -
Volumen del Catéter: < 1mL / por lumen

Intermitente (antes y después de la administración de 3 mL de solución salina 0.9% seguido de 2-5 ml de
días o después de utilizarlo
Mantenimiento del Catéter Tunelizado – Válvula Groshong -
Volumen del Catéter: 1 mL o < 1mL / por lumen

Lúmenes: Único - Doble
Intermitente (antes y después de la administración de 5 mL de solución salina 0.9%
un medicamento)
Posterior a la administración o aspiración de 5-10 mL de solución salina 0.9%

sangre
Mantenimiento 5 mL de solución salina 0.9% cada 7 días o después de
utilizarlo.
129
Volumen del Catéter: 0.33 a 1 mL

Posterior a la administración o aspiración de 5-10 mL de solución salina 0.9% seguido de 5 mL de
Mantenimiento 5 mL de solución de heparina (10-100 us/mL) cada 30
días o después de utilizarlo.
Sistemas de Infusión (Línea Intravenosa)
Las soluciones infundidas y los equipos de infusión (vrg. tubos plásticos) deben
cambiarse periódicamente para evitar la contaminación y la subsiguiente colonización del
segmento intravascular del catéter. La principal fuente de infección relacionada al catéter es
causada por la contaminación de microorganismos cutáneos que migran por vía
subcutánea hacia el catéter. La infección puede ser provocada por contaminación de las
soluciones infundidas y por los equipos intravenosos, sobre todo si permanecen por
períodos prolongados, si se administran con tubos de gran extensión y si entran en
contacto con áreas contaminadas como los genitales, secreciones de orificios naturales, de
heridas infectadas, con el piso o por las frecuentes manipulaciones del sistema sin lavado
previo de manos, todo estos factores aumenta el riesgo de introducir microorganismos en el
torrente sanguíneo.
CAMBIO DE LAS SOLCIONES Y EQUIPOS DE INFUSION

Solución Infundida Tiempo de Cambio (hrs)
Nutrición Parenteral Total 24 horas
Equipos de monitoreo venoso y/o arterial 24 horas
Infusión a bajo flujo (< 2 mL/hr) 24 horas
Soluciones con lípidos 12 horas
Hemoderivados (vrg. sangre, plasma, etc) 4 horas
Otros (vrg. cristaloides, etc) 48 horas
130
Manejo de pinzas (clamps)

Los catéteres (vrg. no tunelizados, tunelizados, PICC, etc) cuentan pinzas deslizables
para ocluir temporalmente los catéteres y facilitar el cambio de equipos de infusión. Estas
pinzas deben usarse exclusivamente en los sitios indicados por el proveedor. No se debe
emplear otro tipo de dispositivos oclusivos (vrg. pinzas metálicas, plásticas, manualmente,
cintas adhesivas, etc) que puedan dañar la estructura del catéter (vrg. fractura) lo que lleva
el riesgo infección.
Tapones de goma (vrg. catéteres no tunelizados, PICC, tunelizados)
Es un dispositivo plástico con un cojinete de goma (vrg. silicón) en uno de sus extremos
y en el otro una rosca para embonar con el catéter. Su función es facilitar la manipulación
intermitente del catéter por medio de punciones del cojinete de goma lo que permite
administrar soluciones y medicamentos con un mínimo de riesgo y con alto grado de
seguridad. Estos tienen soportan 50 punciones con una aguja de calibre 22 Ga sin perder
la capacidad de sellado. Se deben manipular con técnica estéril (vrg. guantes, cubre boca-
nariz, etc), debe cerrarse la pinza deslizable antes de hacer uso del tapón. Se realiza su
cambio cada 7 días o si su uso es intenso cada 72 horas. No se debe re-esterilizar.
Durante su manipulación se debe evitar dejar residuos de sangre y/o medicamento; el
sello de heparina debe llenar la luz del tapón de goma.
Bibliografía
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Vázquez GE, Gutiérrez UJ, Calderón EC, Duarte JC Ruano AJ. Accesos vasculares en pediatría. Cuidados y mantenimiento de
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Acta Pediatr Méx 2002;23(5):298-303.
131
Capítulo 11
Acceso Vascular en el Cordón
Umbilical “ La cateterización umbilical es una herramienta invaluable en
Dra. Fanny A. Ariza Ampudia el cuidado y tratamiento del neonato que requiere de cuidado
especializado “
Pediatra - Cirujano Oncólogo Pediatra –
Introducción
El catéter en la arteria o vena umbilical provee de un acceso vascular rápido

y directo para la monitorización hemodinámica. Es un procedimiento común y frecuente en
la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Aun cuando es un procedimiento
simple no esta exento de complicaciones potenciales. Se debe realizar un balance entre la
indicación médica y las complicaciones. Los avances en la tecnología nos han
proporcionado diversas alternativas para la cateterización de los vasos umbilicales.
En 1947 se describió la canulación de la vena umbilical inicialmente para el
tratamiento de la hiperbilirrubinemia grave mediante exanguinotransfusión. La canulación
de la arteria umbilical se describió en 1959 con el objetivo de obtener muestras para
análisis de gases sanguíneos y de pH. En las siguientes décadas el desarrollo en el uso de
catéteres venosos umbilicales y catéteres arteriales umbilicales ha aumentado. La
colocación de catéteres umbilicales en pacientes de alto riesgo facilita la monitorización
hemodinámica, la toma de muestras sanguíneas, la administración de medicamentos,
alimentación parenteral y hemoderivados.
Anatomía
La sangre sin oxígeno deja el sistema vascular del feto a través de las dos
arterias umbilicales. La sangre oxigenada regresa al sistema vascular del feto a través de
la vena umbilical. La vena umbilical lleva su flujo al ducto venoso el cual desemboca en la
vena cava inferior. Una vez que el cordón umbilical es cortado, los vasos umbilicales sufren
contracción y posteriormente se fibrosan. Las arterias umbilicales se transforman en los
ligamentos laterales y la vena umbilical en el ligamento de teres. El ducto venoso en el
ligamento venoso.
132
Acceso Vascular Cordón Umbilical
Circulación Fetal
Arco aórtico
Vena cava superior Conducto
arterioso
Foramen oval
Venas
pulmonares
Aurícula derecha A. izquierda
Vena cava inferior
Hepática derecha
Hepática izquierda
Conducto venoso
Seno portal esfínter
Aorta descendente
Vena porta
Vena Umbilical
Ombligo
Arterias
Umbilicales
Arteria iliaca
interna
Placenta
piernas piernas
Vejiga
133
INDICACIONES CATETERES UMBILICALES CONTRAINDICACIONES

CATETERES UMBILICALES
VENOSO ARTERIAL
 Onfalitis
 Infusión de líquidos y  Toma de muestras
 Onfalocele y gastrosquisis
medicamentos sanguíneas
 Enterocolitis necrosante
 Monitorio de presión venosa  Monitoreo de la presión
 Peritonitis
central arterial
 Evidencia de compromiso vascular
 Exanguinotransfusión  Angiografía
local en extremidades o glúteos
 Acceso vascular a largo plazo  Infusión de líquidos y
para pacientes con bajo peso medicamentos
al nacimiento o en unidad de  Exanguinotransfusión
cuidados intensivos neonatales
(UCIN)
LOCALIZACION DE LA PUNTA DEL CATETER

UMBILICAL
VENOSO ARTERIAL
Urgencia ALTO
Al estar pasando el catéter en Entre las vértebras T-6 y T-10
el sitio donde se obtenga BAJO
retorno venoso fluido, evitando Por debajo de la vértebra L-3
la entrada al hígado. Esta Se debe evitar colocar en el
localización es segura aun sin tronco celiaco, arterias renales
el uso de estudios de imagen. y arterias mesentéricas.
Electivo
En la vena cava inferior,
pasando el hígado. Justo por
debajo del diafragma con el
uso de estudios de imagen.
Radiografía AP y lateral toraco-abdominal

Se identifica el trayecto de los vasos umbilicales, vena y arteria.
En la placa lateral se visualiza el trayecto siempre ascendente del
catéter en la vena umbilical por arriba del diafragma y el trayecto
de la arteria umbilical, primero es descendente y al llegar a las
arterias iliacas sigue un curso ascendente por la aorta abdominal,
para localizar la punta por debajo de L-3
134
MEDICION DEL CATETER UMBILICAL

1) MEDIDA
 Mediante el uso tablas-gráficos (Peso o distancia cordón umbilical-hombro)
 Regla general: Distancia en cm. del hombro al ombligo mas 2 cm. es adecuado para la colocación alta del
catéter. Y la distancia en cm. del ombligo a la región inguinal para la colocación baja del catéter.
 Se debe tener el cuenta durante el calculo el muñón umbilical
2) FORMULAS
ARTERIA UMBILICAL
3 x (Kg de peso) + 9 cm = profundidad de la arteria umbilical
VENA UMBILICAL
Profundidad Arteria Umbilical + 1 = profundidad de la vena umbilical
2
Dr. Duarte-Valencia
135
CALIBRE DEL CATETER UMBILICAL

Peso Arteria Vena
< 1500 grm 3.5 Fr 3.5 Fr
> 1500 grm 5.0 Fr 5.0 Fr
> 2,500 grm 8.0 Fr
Procedimiento
EQUIPO
A. Campos estériles.
B. Cinta umbilical
C. Catéter umbilical 3.5 a 5.0 Fr, radiopaco
con un solo orificio distal.
D. Jeringas de 1.0 mL y de 5.0 mL
E. Llave de 3 vías
F. Un par de pinzas Iris curvas de punta
roma.
G. Un par de pinzas Iris rectas de punta Catéter de silicón para la cateterización
roma. de vasos umbilicales.
H. Tijera de Iris Los calibres varían de 3.5 a 8.0 Fr, de uno o dos lúmenes y
graduados en centímetros, radio pacos.
I. Tijeras de Mayo El promedio de estancia óptima es 7 a 14 días.
J. Dos pinzas mosquitos curvas
K. Dos pinzas mosquito rectas
L. Mango de bisturí con hoja No. 11 o 10.
M. Sutura; seda 4-0 con aguja.
N. Gasas estériles 4 cm x 4 cm y 2 cm x 2 cm
O. Micropore ( 1 pulgada para recién nacido de termino y de ½ pulgada para prematuro.
B. Sujetador de extremidades.
C. Cinta métrica
D. Cubrebocas, bata, guantes estériles, gorro.
E. Solución antiséptica; Clorhexidina 2%
F. Solución. de cloruro de sodio al 0.9%, heparinizada 0.5 a 1.0 us por mL.
G. Bomba de infusión con la solución para infundir.
136
PREPARACION
1. Colocar al neonato bajo una cuña de calor radiante o incubadora.
2. Identificar si existe en la pared abdominal o extremidades algún cambio de coloración.
3. Decúbito supino
4. Limitar movimientos de extremidades inferiores
5. Monitorizar, frecuencia cardiaca, respiratoria, saturación de oxígeno, coloración de
extremidades.
6. Evitar cubrir la cara y las extremidades inferiores (vrg. observación).
7. Proteger la cánula endotraqueal.
TECNICA PARA LA COLOCACION DE CATÉTER EN LA ARTERIA UMBILICAL

Medir la distancia entre el hombro y el ombligo en cm. o del ombligo a la región inguinal.
1.Colocarse cubrebocas, guantes, bata y gorro (Cirujano y asistente).
2.Asear el área de inserción en tres ocasiones con alcohol al 70%, con movimientos circulares del muñón umbilical, la base y a la
periferia, cubriendo un área de 10.0 a 15.0 cm. Permitir que libremente se seque el alcohol durante 30 segundos. Repetir el
procedimiento aplicando iodopovidona espuma durante 3 minutos y una vez concluido el tiempo retirar el exceso con gasa estéril. Y
posteriormente aplicar iodopovidona solución durante 2 minutos. Se puede utilizar clorhexidina al 2% como única sustancia con
tiempo de acción de 3 minutos.
3.Elegir el catéter apropiado (Cuadro). - Identificar la numeración en cm. del catéter.
4.Preparar el catéter en longitud de acuerdo al sitio donde se desea la punta y cortarlo a la distancia calculada (PRECAUCION:
Tener en cuenta la distancia del muñón umbilical).
5.Permeabilizar el catéter con solución de heparina (0.5 a 1 unidades de heparina por 1.0 mL). y dejar conectado a una jeringa de
5.0 mL.
6.Preparar el cordón umbilical:
7.Exponer el cordón umbilical con una pinza mosquito.
8.Asear el cordón umbilical y un área de 10 a 15 proximal a la base con clorhexidina 2%; si se utiliza iodopovidona esta deberá
retirarse por completo al terminar su acción y en caso de prematuros esta deberá ser diluida al 50%.
9.Establecer un campo estéril alrededor del cordón umbilical.
10.Anude con cinta umbilical la base del cordón umbilical.
11.Realice corte del cordón umbilical un cm. por arriba de la piel. PRECAUCION: Puede existir sangrado de ser así puede anudar
ligeramente la cinta umbilical en la base.
12.Identifique los vasos umbilicales.
13.Estabilice el cordón umbilical colocando en cada borde una pinza mosquito curva.
14.Introduzca gentilmente la punta de la pinza Iris curva en el lúmen de la arteria umbilical.
15.Una vez que la arteria se encuentre dilatada introduzca ambas puntas de la pinza de Iris en el interior del lumen separando
gentilmente ambas puntas en el interior de la arteria umbilical; continué este procedimiento durante 20 a 30 segundos.
16.Pinze los bordes opuestos de la arteria con las pinzas de Iris y en forma suave sostenga y abra lumen del vaso.
17.Inserte el catéter en el interior de la arteria, en dirección caudal (hacia la parte superior de las extremidades inferiores, siguiendo
el trayecto de la arteria umbilical).
18.Se requiere de presión firme y gentil para el paso y avance del catéter hasta la distancia determinada. PRECAUCION: Para
evitar perforación nunca forcé el catéter ante la presencia de obstrucción La resistencia se presenta a nivel de la compresión por la
cinta umbilical o a una distancia de 5.0 a 7.0 cm.
19.Coloque el catéter en la distancia ya medida. Realice aspiración con la jeringa obtenga sangre e infunda lentamente solución
heparinizada para limpiar la línea de sangre. PRECAUCION: Nunca infunda aire o coágulos al interior de la arteria umbilical.
20.Fije el catéter utilizando un puente de micropore o mediante una asa de sutura.
21.Tomar radiografía de tórax y abdomen antero-posterior u lateral.
22.La localización alta de la punta del catéter se localiza entre T-6 y T-9 y se le considera un sitio seguro. Se asocia a menos vaso
espasmo en las extremidades. PRECAUCION: Evitar colocar la punta del catéter entre T-11 y T-12 localización cercana al tronco
celiaco y se asocia a hipoglucemia refractaria. Por arriba de T-4 se asocia a perforación del arco aórtico. La localización baja es
entre la L-3 y – L-5. Tiene mayor riesgo de vaso espasmo, pero se asocia a menor riesgo de trombo-embolismo.
137
1 2
Vena Arterias
4
3
5
6
Dr. Duarte-Valencia
138
Complicaciones de Catéter en la Arteria Umbilical
Tromboembolismo
El trombo puede desarrollarse en la punta del catéter o y raramente en la aorta. El riesgo
es mayor en neonatos con catéter por más de 1 semana. La mayoría son asintomáticos; la
sintomatología es dificultad para el retorno de sangre, vasoespasmo, isquemia en
extremidades o hipertensión. Se debe evaluar el retiro del catéter.
Vasoespasmo e isquemia de extremidades
Palidez o cianosis de las extremidades, por lo general ipsilateral a la arteria cateterizada.
La sintomatología puede mejorar aplicando calor local en la extremidad contralateral. El
tratamiento farmacológico incluye tolazolina o la aplicación tópica de nitroglicerina. Si no
mejora la circulación en 15 minutos, se debe retirar el catéter.
Pérdida accidental de sangre
Se debe tener cuidado de asegurar todas las conexiones para evitar esta complicación. Si
la perdida es considerable se debe cuantificar y transfundir el volumen perdido.
Sepsis, onfalitis y bacteremia
Es poco frecuente y por lo general se asocia a los catéteres colocados en la vena
umbilical. La onfalitis presenta eritema y edema del muñón umbilical o alrededor de este,
con o sin secreción purulenta. El tratamiento es retirar el catéter, obtener cultivos e iniciar
tratamiento antibiótico. Bacteremia, puede adquirirse en el momento de la colocación o
por el uso prolongado. La infección que no responda al tratamiento obliga al retiro del
catéter.
Técnica de Retiro de Catéter Umbilical
INDICACIONES PARA EL RETIRO DEL Arterial
UN CATÉTER EN LA ARTERIA 1.Asear el área de inserción en tres
UMBILICAL ocasiones con alcohol al 70%, con
movimientos circulares del muñón umbilical,
 Ya no se requiera monitoreo de PaO2.
la base y a la periferia, cubriendo un área de
 Compromiso vascular relacionado a la presencia
10.0 a 15.0 cm. Permitir que libremente se
del catéter.
seque el alcohol durante 30 segundos.
 Coagulopatía por consumo.
Repetir el procedimiento aplicando
 Enterocolitis necrosante.
iodopovidona espuma durante 3 minutos y
 Peritonitis o onfalitis.
una vez concluido el tiempo retirar el exceso
 Algunas UCIN después de 7 días de uso.
con gasa estéril.
Posteriormente aplicar iodopovidona solución durante 2 minutos. Se puede utilizar
clorhexidina al 2% como única sustancia con tiempo de acción de 3 minutos.
• Coloque en la base del cordón umbilical cinta umbilical y anude ligeramente con el
objetivo de evitar sangrado.
2. Retire el catéter ejerciendo tracción suave, sostenida, continua, mientras realiza
compresión mediante la cinta umbilical. Algunos autores recomiendan retirar 3 a 5 cm
el catéter y esperar 10 a 15 minutos y posteriormente retirar por completo el catéter.
PRECAUCION: No esperar más de 10 a 15 minutos ya que el riesgo de
tromboembolismo aumenta.
139
4. Si se presenta sangrado, aplique compresión directa sobre el cordón umbilical o

inmediatamente por debajo del cordón umbilical hasta que el sangrado se detenga.
5. No cubra con gasa y colocar en posición de decúbito prono.
TECNICA PARA LA COLOCACION DE CATÉTER EN LA VENA UMBILICAL
1.Colocarse cubrebocas, guantes, bata y gorro (Cirujano y asistente).

2.Asear el área de inserción en tres ocasiones con alcohol al 70%, con movimientos circulares del muñón umbilical, la base y a la
periferia, cubriendo un área de 10.0 a 15.0 cm. Permitir que libremente se seque el alcohol durante 30 segundos. Repetir el
procedimiento aplicando iodopovidona espuma durante 3 minutos y una vez concluido el tiempo retirar el exceso con gasa estéril. Y
3.Elegir el catéter apropiado (Cuadro).
4.Identificar la numeración en cm. del catéter.
5.Preparar el catéter en longitud de acuerdo al sitio donde se desea la punta y cortarlo a la distancia calculada (PRECAUCION:
Tener en cuenta la distancia del muñón umbilical).
6.Permeabilizar el catéter con solución de heparina (0.5 a 1 unidades de heparina por 1.0 mL). y dejar conectado a una jeringa de
5.0 mL.
7.Preparar el cordón umbilical:
a.Exponer el cordón umbilical con una pinza mosquito.
b.Asear el cordón umbilical y un área de 10 a 15 proximal a la base con clorhexidina 2%; si se utiliza iodopovidona esta
deberá retirarse por completo al terminar su acción y en caso de prematuros esta deberá ser diluida al 50%.
c.Establecer un campo estéril alrededor del cordón umbilical.
d.Anude con cinta umbilical la base del cordón umbilical.
e.Realice corte del cordón umbilical un cm. por arriba de la piel. PRECAUCION: Puede existir sangrado de ser así puede
anudar ligeramente la cinta umbilical en la base.
f.Identifique los vasos umbilicales.
g.Estabilice el cordón umbilical colocando en cada borde una pinza mosquito curva.
h.Introduzca gentilmente la punta de la pinza Iris curva en el lúmen de la vena umbilical.
i.Una vez que la vena se encuentre dilatada introduzca ambas puntas de la pinza de Iris en el interior del lumen
separando gentilmente ambas puntas en el interior de la arteria umbilical; continué este procedimiento durante 20 a 30
segundos.
j.Pinze los bordes opuestos de la vena con las pinzas de Iris y en forma suave sostenga y abra lumen del vaso.
k.Inserte el catéter en el interior de la arteria, en dirección caudal (hacia la parte superior de las extremidades inferiores,
siguiendo el trayecto de la vena umbilical).
l.Se requiere de presión firme y gentil para el paso y avance del catéter hasta la distancia determinada. PRECAUCION:
Para evitar perforación nunca forcé el catéter ante la presencia de obstrucción La resistencia se presenta a nivel de la
compresión por la cinta umbilical o a una distancia de 5.0 a 7.0 cm.
m.Puede existir resistencia unos centímetros antes de alcanzar la distancia medida; el catéter puede estar localizado en
el sistema portal, retire lentamente el catéter y gírelo 90 a 180 grados en un intento de pasar a través del ducto venoso
hacia el diafragma.
n.Coloque el catéter en la distancia ya medida. Realice aspiración con la jeringa obtenga sangre e infunda lentamente
solución heparinizada para limpiar la línea de sangre. PRECAUCION: Nunca infunda aire o coágulos al interior de la vena
umbilical.
o.Fije el catéter utilizando un puente de micropore o mediante un asa de sutura.
p.Tomar radiografía de tórax y abdomen antero-posterior u lateral.
q.La punta del catéter debe estar entre T-9 y T-10, 1 cm por arriba del diafragma.
140
Técnica Colocación de catéter en la vena

Umbilical Ariza FA, Duarte JC
a b c
d e f
g h i
j k l
(a-b) Colocación de seda o cinta umbilical en la base del cordón para control de los vasos, (c-d) incisión del cordón para identificar la
vena, (e-f) Identificación de la vena umbilical de la arteria, (g-h) Apertura del lumen de la vena, (i-k) paso gradual, suave del catéter
a través de la vena, (i) Permeabilización constante, suave con solución salina y aspiración para verificar adecuado retorno venoso
141
Complicaciones de Catéter en la Vena Umbilical

Infecciosas
Onfalitis
Edema y eritema del muñón umbilical y/o peri-umbilical, con o sin drenaje asociado. El
tratamiento es el retiro del catéter, cultivos y administración de antibióticos.
Bacteriemia
Puede producirse al momento de la colocación o en catéteres con una estancia mayor de
7 días. Por lo general no responden al tratamiento antibiótico si no se retira el catéter por
lo que esta última medida se recomienda siempre.
Tromboembolismo
Idem a la arteria umbilical.
Corazón o en los grandes vasos - Mal posición
•Derrame pericardico - Tamponade cardiaco,
•Arritmias,
•Endocartidis tromboembolica,
•Hemorragia pulmonar
•Hidrotorax (cateter que perfora la vena pulmonar)
Sistema portal - Mal posición
•Necrosis hepática (trombosis de la venas hepáticas por soluciones hipertónica).
•Enterocolitis necrotizante.
•Perforación del colon
•Hipertensión portal
Otras
•Pérdida accidental de sangre
•Perforación del peritoneo.
Después de Colocar el Catéter Umbilical en Arteria y/o Vena
• Anote la longitud del catéter a nivel del muñón umbilical.
• Fije mediante un puente de cinta micropore.
• Tomar radiografías del trayecto del catéter en dos proyecciones (antero-posterior y
lateral).
• Monitoreo de signos vitales, presencia de sangrado, cambios de coloración (vrg.
cianosis o palidez) de talones, piernas, dedos o glúteos.
142
COMPLICACIONES RELACIONADAS A CATETERES UMBILICALES

Infección – Septicemia Trombosis de la vena porta
Derrame pericardico- Arritmias cardiacas Hidrotórax
Eventos tromboembólicos Quiste hepático - Necrosis hepática
Enterocolitis necrosante Perforación
Infecciones por candida sp Hipertensión portal
Complicaciones pulmonares Isquemia digital
Perforación de colon Hemorragia
Embolismo aéreo Espasmo arterial
Hipertensión renal Sobrecarga de líquidos
Cuidado y Mantenimiento de los Catéteres Umbilicales

 El equipo de infusión y sus conectores se debe cambiar cada 24 horas con técnica estéril
 Uso de filtros
 Asegurar todas las conexiones cuidadosamente
 Mantener el catéter, adaptadores y conexiones libres de sangre para evitar la formación de coágulos o el
paso de coágulos al neonato
 Permeabilizar el catéter con 0.5 ml de solución salina al 0.9% cada vez que se tome una muestra de
sangre
 Llevar un registro de los líquidos administrados y de la toma de muestras en mL
 Infundir solución heparinizada continuamente a través del catéter
Bibliografía
1.Diamond LK. Erythroblastosis foetalis or haemolytic disease of the newborn. Royal Soc Med 1947;40:546-53.
2.James LS. Biochemical aspect of asphyxia at birth. En: Report of the thirty-first Ross Conference on Pediatr Res. Columbus,
OH;Rose Laboratories;1959.
3.Hostal LV. The consequences of a cavalier approach to central venous catheterization. Acta Anaesthesiol Scand 1985;
81(suppl):11.13.
4.Di Costanzo J, Sastre B, Choux R, Kasparian M. Mechanis of thrombogenesis during total parental nutrition: role of catheter
143
Capítulo 12
Catéter Central de Inserción
Periférica (PICC) – Catéter de
Línea Media
Cirujano Oncólogo Pediatra – Enf. Coord. Clínica Accesos Vasculares – Pediatra
Introducción
La colocación de un catéter corto es uno de los bastiones en la terapia

intravenoso en los niños. Pero el cambio no electivo del catéter corto ocasiona
complicaciones en el 70 a 90% de los casos. A menudo es necesario mantener un acceso
vascular continuo en pacientes hospitalizados como en el paciente ambulatorio con el
objetivo de administrar soluciones intravenosas, medicamentos o derivados de la sangre y
alimentación parenteral.
Aunque los catéteres tunelizados tipo Broviac-Hickman se consideran como el estándar de
oro para el acceso vascular a largo plazo; estos requieren de experiencia quirúrgica en su
colocación, idealmente deben ser colocados bajo anestesia general en un quirófano lo que
consecuentemente incrementa el costo del dispositivo, además se asocian con riesgo
potencial de hemorragia y de neumotórax, y están contraindicados en el paciente con
coagulopatía severa.
El PICC permite el acceso al sistema vascular venoso central utilizando una vía periférica
como entrada (vrg. fosa antecubital –vena cefálica, vana basílica- tobillo –vena safena-). El
PICC tiene varias ventajas potenciales: la colocación se puede realizar en la cama del
paciente o en un área de radiología, presenta un riesgo bajo de hemorragia y cero riesgos
de desarrollar neumotórax. El riesgo de sangrado es similar al paciente que no tiene
trastornos en la coagulación y reduce en forma significativa los costos. El tiempo de
máximo de un catéter corto es de 36 a 45 horas en contraste con el de un PICC que puede
llegar a estar 154 días sin ocasionar complicaciones. El catéter de línea media se coloca en
una vena periférica y llega hasta venas con un flujo venoso alto sin llegar a las venas del
tórax (vrg. axilar, subclavia, etc).
144
Catéter Central de Inserción Periférica PICC
DEFINICION
El PICC permite el acceso al sistema vascular venoso central utilizando una vía
periférica. El CATÉTER DE LÍNEA MEDIA se coloca en una vena periférica y llega
hasta venas con un flujo venoso alto sin llegar a las venas del tórax (vrg. axilar,
subclavia, etc).
El acceso venoso con el PICC o con los

catéteres de línea media se obtiene por
punción de una vena periférica (vrg. basílica,
cefálica, safena mayor) con técnica de
Seldinger, o mediante colocación del catéter
a través de una cánula de plástico de gran
calibre (Peel-Away –Pelable- o Excalibur) o
mediante venodisección. Una vez en el
Dr. Duarte-Valencia
lumen de vaso venoso se avanza el catéter
hasta que el extremo distal descanse en una
vena toráxica (PICC, vena cava superior) o
fuera del tórax (Línea media, axilar, cefálica,
basílica).
Catéter PICC, 3.0 Fr colocado por venopunción con

Indicaciones introductor de Excalibur de la vena safena mayor a nivel
del tobillo izquierdo.
En pacientes que:
1. Prematuros con peso menor a 1,500 gramos
2. Prematuros o recién nacidos a término incapaces de alcanzar sus requerimientos
nutricionales por vía enteral y que requieran para su crecimiento la administración de
líquidos por mas de 7 días.
3. Requieran la administración de líquidos o medicamentos hiperosmolares o con pH no-
fisiológico (< 6 o > 8).
4. Requieren administración de antibióticos por más de 7 días.
5. Multi-puncionados con un catéter corto.
6. Carecen de lugares de accesos intravenosos periféricos disponibles.
7. Requieren monitoreo de presión venosa central.
8. Requieren nutrición parenteral total y manejo ambulatorio
9. Reciben medicaciones incompatibles con la vía periférica (vrg. pH, osmolaridad)
10. Requieren múltiples infusiones o líquidos, medicamentos o quimioterapia.
11. Con frecuentes muestreos de sangre o que reciben transfusiones de sangre.
12. Requieren un lugar de acceso temporal para hemodiálisis.
145
Contraindicaciones
Cada paciente debe ser evaluado
individualmente, con atención a los riesgos y
beneficios del procedimiento. No existen
contraindicaciones clínicas absolutas para la
colocación de un PICC, excepto que no tenga
la indicación para colocarlo. sin embargo la
presencia de las siguientes condiciones se
debe tomar en cuenta:
En pacientes con:
1. Infección del sitio de inserción
2. Bacteremia o fungemia no controlada (el
catéter puede ser colonizado e impedir una
adecuada respuesta. Por lo que se
recomienda tratamiento durante 48 a 72 horas
entes de colocar el PICC.
3. Trombocitopenia o coagulación
intravascular diseminada (incrementa el riesgo
de sangrado en el sitio de punción).
4. Fractura de la extremidad.
5. Malformación de extremidad (malformaciones
vasculares)
6. Disminución del retorno venoso.
Catéter PICC, 5.0 Fr colocado por venopunción con
introductor de Excalibur de la vena basílica izquierda a
nivel de la fosa antecubital por debajo del pliegue del codo.
Fosa antecubital – Brazo – Extremidad Inferior
• Vena cefálica (por arriba o por debajo del pliegue del codo)
• Vena Basílica (por arriba o por debajo del pliegue del codo)
• Axilar
• Vena Femoral
• Vena Safena Menor
• Vena Safena Mayor (a nivel de maleolo, a nivel de cayado de la safena)
• Vena poplítea
Cabeza y Cuello
• Yugular externa
• Vena temporal
• Vena auricular posterior
146
Vena Consideraciones Precaución
Basílica Es una vena larga, recta y poco tortuosa que la Proximidad con la arteria braquial y el riesgo de
cefálica. Accesible y fácil de pasar el catéter, punción arterial. Punciones previas por toma de
requiere menos tiempo para la colocación y muestras sanguíneas.
permite una adecuada fijación del apósito Flebitis
en el 7.4%
Cefálica Es mas pequeña de que la basílica con un Es estrecha y tortuosa en su ascenso por el brazo El
ángulo mas cerrado en su unión con la vena paso es difícil a nivel del hombro.
axilar. Puede estar bifurcada y unirse a la yugular
externa y a la vena axilar
Axilar Es una vena grande, lo cual la hace fácil de Es difícil de visualizar en niños grandes por la grasa
canular y de pasar el catéter. Permite el paso de subcutánea. La proximidad con la arteria axilar la
un catéter de mayor grosor y de doble lumen. coloca con riesgo de punción inadvertida. La fijación
del catéter es difícil con el apósito.
Yugular Externa Es larga superficial, fácil de palpar y de ver. En La posición del paciente para la colocación del
ocasiones es difícil de canular, por que pasa por catéter es difícil. Existe un mayor riesgo que el
debajo de la facial cervical superficial y media, catéter no se mantenga en su sitio, seco con apósito
por debajo de la clavícula y se une en ángulo intacto.
cerrado a la vena subclavia. Aunque esto se
facilita colocando un rollo por debajo del hombro
y al hiper-extender ligeramente el cuello y rotar la
cabeza de lado.
Temporal Se encuentra por delante de la oreja y es grande Se debe distinguir bien de la arteria ya que esta
y fácil de visualizar adyacente a la arteria temporal. se presenta
resistencia cuando el catéter sigue el trayecto por
enfrente de la oreja y cuando entra a la vena
subclavia.
Auricular Posterior Se cánula por detrás de la oreja Es de tamaño variable y puede ser tortuosa. La
resistencia al paso se presenta en su unión con la
vena subclavia.
Femoral La canulación se realiza puncionando en ángulo Por su proximidad con la arteria con lleva el riesgo
de 30 grados, a 1 cm por debajo del ligamento de punción arterial. Se encuentra cerca de la región
inguinal y 0.5 cm medial al pulso de la arteria anal y es difícil evitar su contaminación.
femoral. Permite la colocación de catéteres de
gran lumen.
Safena Mayor Es una vena larga, visible y pasa medial a la Es la vena mas larga del cuerpo, contiene 7-15
pierna y al tobillo. Alta frecuencia de flebitis, 9%. válvulas. Presenta edema de la pierna cuando se
coloca un catéter PICC. El edema es ligero y no
compromete la circulación de la pierna.
Safena Menor Es pequeña, tortuosa y se localiza en la región La posición el paciente puede ser difícil. Se une a la
lateral de la pierna vena poplítea en la región posterior de la rodilla
Poplítea Es fácil de visualizar en prematuros, pero menos Es acceso es difícil conforme aumenta el tono
en neonatos a término. muscular y avanza la edad gestacional. La fijación
del catéter es difícil.
147
Equipo para la colocación de un PICC o Catéter de Línea Media

El siguiente equipo y suplementos se debe procurar antes de la instalación del PICC.
Muchos de los suplementos están disponibles en paquetes comercialmente preparados.
General: Catéter
•Cubre nariz-boca, guantes y • Pacientes con peso < a 2,500 gramos procurar un catéter 1.1 a 2 Fr (28 a 24 Ga), con la
bata estéril, gorro.
suficiente longitud para alcanzar una adecuada colocación de la punta del catéter.
•Cinta métrica.
• Pacientes con peso > 2,500 gramos procurar un catéter 1.9 a 3 Fr (24 a 20 Ga), con la
•Dispositivo estéril de inserción suficiente longitud para alcanzar una adecuada colocación de la punta del catéter.
(Peel-Away o Introductor de
Excalibur) • Para pacientes de mayor edad existen catéteres de mayor grosor y dependerá del tipo
•Torniquete estéril. de infusión el grosor elegido.
•Soluciones antisépticas • Micropore o membrana semipermeable 5 x 5 cm.
(Clorhexidina 2% o Jabón-
Alcohol 70%-Iodopovidona) • Tres campos estériles uno de ellos fenestrado.
•Agua estéril • Solución de heparina (concentración neonatos a término y prematuros 0.5 a 1.0 us/mL,
•Tres a cuatro gasas estériles 10 otros grupos de edad 10-100 us/mL).
cm x 10 cm.
• Disecciones sin dientes y Tijeras.
• Dos jeringas de 5 y 10 mL.
Procedimiento
1. Determinar si existe indicación.
2. Elección del catéter (vrg. uno o dos lúmenes; estos últimos son apropiados en
pacientes que requieren de alimentación parenteral y múltiples medicamentos. El
grosor de acuerdo al peso del paciente, el tamaño de la vena, el tipo de líquidos que
se van administrar y si requiere de toma de muestras sanguíneas).
3. Selección de la técnica de colocación (vrg. Seldinger, Peel-Away, Introductor de
Excalibur o mediante venodisección),
4. Obtener el consentimiento informado (vrg. información de los riesgos y beneficios y las
otras alternativas de un acceso vascular).
5. Selección de la vena (vrg. la vena debe tener el suficiente grosor para permitir la
colocación en el lumen del introductor y el paso del catéter).
6. Medición de la longitud de catéter que se va a introducir (vrg. para la colocación en la
parte superior del cuerpo, medir desde el sitio de inserción, seguir el trayecto de la
vena, hasta el borde derecho del esternon y de ahí al tercer espacio intercostal. Si la
colocación es un una vena del brazo, extender el brazo en ángulo de 90 grados y
medir. Para la extremidad inferior, medir desde el sitio de inserción, seguir el trayecto
de la vena, hasta la cicatriz umbilical y de ahí al apéndice xifoides. Existe una gran
variabilidad entre los pacientes y la medición no predice con exactitud la posición
interna de la punta del catéter
148
Unión esterno-clavicular
Pliegue de codo
Parte media
esternon
7. Procurar todo el equipo y suplementos. (vrg. los equipos comerciales contienen todo lo
necesario para la medición, punción, introducción, y fijación del catéter).
8. Considerar la administración de pre medicación anestésica (sedación) o la aplicación
de anestésico local en crema. El procedimiento provoca cierto dolor y el movimiento del
paciente puede provocar falla en la venopunción o daño al catéter. Se debe tener todas las
precauciones y cuidados que requieren una sedación (vrg. monitoreo de la frecuencia
cardiaca, respiratoria, oximetria de pulso, etc). Los anestésicos tópicos requieren de un
mínimo de 45 a 60 minutos para actual y provocan vasoconstricción en un bajo porcentaje
de los pacientes.
9. Posición del paciente. Para colocarlo en el brazo colocar el brazo en abducción de 90
grados con el paciente observando al sitio de inserción. Para colocarlo en la vena axilar,
colocar el brazo en abducción de 100 a 130 grados y puncionar paralelo e inferior a la
arteria axilar. Para la colocación en la vena femoral, colocar al paciente en posición de
“rana” y puncionar en ángulo de 30 grados 1 cm por debajo del ligamento inguinal, 5 mm
medial al pulso de la femoral. La abducción del brazo hace el trayecto venoso más recto y
facilita la entrada del interior de la vena axilar a la subclavia. La posición de la cabeza hacia
el sitio de punción cierra el ángulo entre la vena subclavia y la yugular haciendo difícil el
paso del catéter a la vena yugular. La fijación del brazo permite estabilizar la vena y
disminuye los movimientos del paciente.
10. Preparar el catéter. Cortar el exceso de catéter sin cortar la guía metálica, dejando 1 a
3 cm de la medición inicial para con este segmento fijar el catéter; esto evita el riesgo de
migración al interior del paciente y disminuye el riesgo de daño potencial del segmento
externo del catéter. La guía metálica nunca debe sobre pasar la punta del catéter. Las guías
metálicas flexibles aumentan el éxito en el paso del catéter, reducen el riesgo en la
formación de nudos y/o que el catéter se doble y regrese. Conectar la jeringa de 5 o 10 mL
al catéter para permeabilizarlo. Este procedimiento remueve el aire del lumen interno del
catéter antes de la colocación.
149
11. Preparar el sito de inserción y la piel circundante con soluciones antisépticas.

Una gran área de preparación reduce el riesgo de contaminación. La mano y el pie deben
ser cubiertos con campos estériles y un área grande la extremidad debe ser preparada con
solución antiséptica; esto permitirá tener sitios alternos si la punción inicial no es exitosa.
No remover el vello del lugar a menos que interfieran con la adherencia de los vendajes. Si
es necesario, es preferible cortarlos a afeitarlos para evitar heridas en la piel (laceraciones)
y la alteración de la barrera epidérmica. Interrogar la sensibilidad (alergia) del paciente a las
soluciones antisépticas que se van a usar o aplicar pequeña porción en la piel lejos del sitio
de inserción elegido.
ASEO DEL SITIO COLOCACION
Aseo con jabón de la piel antes de colocar la solución antiséptica y antes de insertar el catéter. Eliminar todo el jabón. Aplicar el
antiséptico en forma circular comenzando desde el centro del sitio propuesto para la inserción y gire hacia la periferia. Recordar
que de los 3 antisépticos clásicos alcohol etílico al 70%; soluciones de iodo y gluconato de clorhexidina al 2%, esta última es
superior y de mayor acción residual. El alcohol se debe aplicar en el lugar de inserción frotando vigorosamente un minuto antes
de la inserción para mantener el sitio húmedo con la solución. La iodo-povidona requiere un tiempo de contacto de 2 minutos
para una óptima eliminación de los microbios. Si no se puede esperar se debe utilizar tintura de iodo que es de acción mas
rápida. Dejar secar la solución antiséptica antes de colocar el catéter.
12. Colocar un campo estéril por debajo del sitio de punción. Esto provee un campo estéril
grande y evita la contaminación del catéter y el equipo.
13. Aplicar el torniquete estéril si se coloca en el brazo. Para la colocación en la vena axilar
o en cabeza y cuello se debe aplicar presión digital proximal al sitio de punción. Esto dilata la vena y facilita la
colocación. Las venas grandes no requieren de la aplicación de torniquete. La presión del torniquete no debe
interferir con la circulación arterial.
14. Puncionar con el introductor. Con el bisel hacia arriba y en ángulo de 15 a 30 grados
antes de la punción de la vena. Sostener la piel inmediatamente por debajo del sitio de
punción para evitar que la vena se mueva. En la vena femoral se recomienda un ángulo de 45
grados. Una vez que se obtenga retorno venoso, se debe disminuir el ángulo de punción hasta hacerlo
paralelo con la piel y empujar el introductor unos cuantos milímetros hasta asegurar que se encuentra el bisel
en el lumen de la vena.
15. Observar el retorno venoso. Cuando el vaso es canulado, se observa retorno venoso o se puedo
o no observar o sentir un cambio brusco de consistencia.
16. Con la mano contraria estabilice el introductor. La falla en este paso puede tener como
consecuencia que el introductor se salga del lumen de la vena.
17. Utilizando las pinzas de disección, avance el catéter a través del introductor. El
paso del catéter se debe realizar con incrementos de 0.5 a 1 cm hasta alcanzar la longitud
deseada. El paso lento, controlado previene la irritación venosa y el desarrollo de flebitis. Esto permite que
el catéter flote en el interior del a circulación central. Para minimizar el trauma de la vena el paso del catéter
debe tomar al menos 30 a 60 segundos.
18. Permeabilizar el catéter con solución salina heparinizada durante el paso a través
de la vena. Este paso es opcional ya que no todos los catéteres permiten que sean permeabilizados. La
permeabilización ayuda a que el catéter avance, evitando obstrucciones y las válvulas venosas.
150
19. Retirar el torniquete. Cuando el catéter ha avanzado 5.0 en el interior de la vena, el

retiro facilita el paso del catéter. El retiro del torniquete al momento de colocar el introductor es una
maniobra aceptable, pero se corre el riesgo de que el paciente se mueva y que el introductor pierda el lumen
de la vena.
20. Aplicar presión digital sobre la vena a unos centímetros de la punta del introductor y
lentamente retirar el introductor hasta que se encuentre varios centímetros fuera de la piel.
Mantener el catéter en su sitio con las pinzas de disección, mientras se retira el introductor. Inicialmente se
sostiene el catéter por detrás del introductor y posteriormente se sostiene el catéter inmediatamente antes de
su entrada a la piel, una vez que el introductor se a retirado. La presión digital evita que el catéter sea retirado
junto con el introductor. Procurar que el introductor y el catéter se encuentre paralelos, para evitar daño al
catéter.
21. Abra el introductor en sus dos porciones. Esto retira por completo el introductor del catéter y
permite que el catéter sea introducido hasta la posición previamente medida.
22. Aplicar presión en el sitio de punción hasta que deje de sangrar. El sangrado puede
persistir durante varios minutos debido al mayor grosor del introductor y al menor grosor del catéter. El
sangrado persistente o de difícil control es poco frecuente. En estos casos la causa se debe a la presencia de
coagulopatía o punción arterial.
23. Verificar que el catéter sea introducido a la longitud previamente determinada.

Durante el retiro del introductor el catéter pudo haberse salido y es necesario nuevamente re-insertarlo.
24. Si existe guía metálica, retire lentamente en un periodo de 30 a 60 segundos. El

retiro rápido crea fricción y calor en el interior del catéter lo que resulta en pequeños orificios. Si no es posible
retirar la guía metálica (posiblemente por una curvatura en la vena), el catéter debe retirarse 1.0 y
nuevamente intentar retirar la guía. si es una guía con recubrimiento hidrofílico, entonces se debe
permeabilizar el catéter para activar el lubricante antes de retirar la guía metálica.
25. Aspirar para obtener retorno venoso y permeabilizar el catéter. Si no se obtiene

retorno venoso retire ligeramente el catéter y aspire. Continué esta maniobra hasta obtener retorno
venoso o el catéter se encuentre en la extremidad y nuevamente intente reinsertar hasta la medida
seleccionada. El retorno venoso indica localización intravascular. El pobre retorno o la inhabilidad para
permeabilizar indica mal posición.
26. Asegure temporalmente el catéter a la piel con cinta estéril. El catéter es asegurado
temporalmente hasta que su posición sea confirmada con estudios de imagen.
27. Mantener el catéter permanentemente permeabilizado. Con 0.5 ml de solución de

heparina con la jeringa de 5 o 10 mL o mediante el paso de 0.5 mL/ hora de solución de heparina. Los
catéteres con lúmenes internos pequeños (27 y 28 Ga) tienen proporción a desarrollar coágulos si no son
permeabilizados frecuentemente.
28. Verificar la localización de la punta mediante estudios de imagen. La punta del catéter
debe ser visualizada adecuadamente antes de poner en funcionamiento el catéter. Si la colocación es en el
brazo la radiografía debe incluir el segmento del brazo y cuello. Si es en la extremidad inferior debe incluir el
abdomen y en el cuero cabelludo debe incluir el cráneo.
29. La punta del catéter debe estar en la vena cava superior. Entre T-3 y T-5, pero varia
según la técnica radiográfica. En la vena cava inferior debe estar entre la aurícula derecha y el diafragma,
entre T-8 y T-10. El catéter debe descansar paralelo a la pared del vaso.
151
30. Fijar el catéter a la piel. Se debe Nota Importante.

realizar una pequeña curva del catéter a la
salida de la piel para evitar tensión que Retirar con solución estéril o solución salina 0.9% las
pudiera provocar la salida del catéter o la soluciones antisépticas de la piel. Estas soluciones son
migración al interior con los movimientos irritantes para la piel. La iodopovidona puede absorberse
normales del cuerpo. El apósito tiene la a través de la piel, elevando los niveles de yodo y
intención de asegurar el catéter y reducir la hipotiroidismo. El gluconato de clorhexidina se asocia a
frecuencia de infección. irritación de la piel, pero provee una mayor duración de
su efecto reduciendo la frecuencia de infecciones.
Aun persiste la controversia cual es el mejor material del apósito. La cinta adhesiva o el steri-drape aplicado
directamente sobre el catéter pueden dañar el material del catéter. Se puede fijar el catéter a la piel con
puntos de sutura o con el método que correspondiera al modelo. Nunca suturar directamente sobre el
diámetro externo del catéter para evitar cortarlo o dañarlo y para evitar impedir el flujo del catéter por
estrangulamiento.
31. Documentación en el expediente del procedimiento. Indicación, consentimiento informado,

soluciones antisépticas usadas, vena utilizada, marca, tipo, tamaño y numero de lote, la longitud inicial del
catéter, la longitud recortada, la longitud del segmento extravascular y del intravascular, tamaño del
introductor, localización de la punta, tipo de apósito utilizado, tolerancia del paciente al procedimiento, número
de intentos en la canulación, complicaciones, perdida estimada de sangre y medicamentos administrados.
Problemas Potenciales relacionados con la Colocación

Existen diversos problemas que se pueden presentar al colocar el catéter. Los más
frecuentes son:
• Inhabilidad para pasar el catéter a través del introductor de Peel.Away o Excalibur.
La solución a este problema es asegurarse que el introductor este en el lumen de la vena. Si no esta seguro
vuelva a verificar la dirección el introductor en el interior de la vena. Revise el ángulo del introductor en la vena
e intente colocarla en forma recta. Una mayor presión en el torniquete puede ayudar a distender la vena y
permitir el paso del catéter.
• Inhabilidad para pasar el catéter a la distancia previamente medida. El vasoespasmo, las

válvulas venosas. la bifurcación de la vena, la anatomía venosa y la posición del paciente se asocian a
dificultad en el paso del catéter. Determinar donde el catéter no pasa midiendo la longitud del catéter en el
paciente. Inhabilidad para pasar el catéter a través de la circulación periférica: Remover el introductor para
evitar dañar el catéter, retirar el catéter unos centímetros (dependiendo de la distancia que ya haya recorrido
en catéter en el interior de la vena), rotar el catéter y re-insertar. Esta maniobra se puede realizar dos o tres
veces, para ayudar al catéter a pasar las válvulas venosas. Sin el catéter falla en su avance, colocar el
torniquete mas alto en la extremidad. La dilatación venosa facilita el avance. Si la guía metálica esta presente,
el retiro de unos cuantos centímetros proporciona mayor flexibilidad a la punta del catéter y facilita el avance.
La irrigación gentil ayuda al paso de las válvulas y a la obstrucción. Si el catéter no avanza se debe retirar.
Inhabilidad para pasar el catéter a la circulación central: Si el catéter se encuentra en el tronco del cuerpo se
pueden realizar los siguientes procedimientos; verificar la correcta posición del paciente, retirar el introductor,
retirar parcialmente el catéter y re-insertar. En el brazo se puede elevar el hombro para pasar la obstrucción o
realizar abducción o mover el brazo. En la pierna, la elevación de la pelvis ayuda a que el catéter atorado en la
región inguinal avance.
• Inserción difícil.
152
• Mal posición. Esta relacionada al sitio de punción, la técnica, a la anatomía venosa y a las
características del catéter. Este problema se presenta en el 10% de los pacientes. Los catéteres colocados
en la vena basílica están comúnmente mal posicionados en la vena yugular. Los catéteres colocados en la
vena cefálica están mal posicionados en la vena axilar. El catéter en la safena puede entrar a las venas
lumbares localizadas a la izquierda del canal espinal. Se debe sospechar mal posición cuando el paso del
catéter a través de la vena sea difícil, no se obtenga retorno venoso fácilmente, la infusión se realice con
resistencia y la guía metálica sea difícil de retirar.
• Sangrado. La salida de material seroso o sero-sanguinolento es frecuente en el sitio de

inserción durante las primeras 24 horas después de la colocación, debido al mayor grosor
del introductor. Se debe mantener presión en el sitio de inserción durante 5 minutos hasta que el sangrado
se detenga. Un segmento de gasa en el sitio de inserción por debajo del apósito evita la salida de sangre. La
colocación de gasa por debajo del apósito provoca acumulación sudor y debe cambiarse cada 48 horas. Para
prevenir el sangrado, se debe utilizar el introductor más delgado disponible para minimizar el tamaño del
orificio de inserción. El sangrado excesivo pude deberse a punción arterial.
• Arritmias. Se presentan cuando el catéter alcanza la aurícula o el ventrículo. Las medidas

para evitarlo es el monitoreo del ritmo cardiaco durante la colocación y el retiro del catéter si se presenta
arritmia. Medir la longitud del catéter que se va a colocar. Verificar y mantener la puntad el catéter en la vena
cava y fuera del corazón. Asegurar el catéter para evitar la migración.
Complicaciones
El porcentaje de complicaciones es bajo. La mayoría de los catéteres son retirados en
forma electiva al terminar el tratamiento. El 50% de las complicaciones se atribuyen al
personal que esta a cargo del cuidado y mantenimiento.
• Bacteremia relacionada al catéter. Los factores asociados son: prematuros, colocación
por un equipo medico con poca experiencia, apertura del sistema, contaminación de las
conexiones, tiempo prolongado de uso (vrg. 3 a 5 semanas), colonización por
Staphylococcus epidermidis. (Capitulo 8).
• Migración del catéter. (Capitulo 11).
• Perforación Miocárdica, Derrame y Tamponade cardiaco. (Capitulo 11).
• Derrame pleural. (Capitulo 11).
• Embolismo del catéter. (Capitulo 11).
• Trombosis. (Capitulo 11).
• Flebitis Infecciosa y Química. (Capitulo 11).
• Trombosis de la vena cava superior. (Capitulo 11).
• Oclusión del catéter. (Capitulo 11).
• Drenaje del sitio de inserción. (Capitulo 11).
• Edema de la extremidad. (Capitulo 11).
153
Resistencia al Retiro del Catéter

Se presenta en el 1% de los recién nacidos. La mayoría de los catéteres se pueden retirar
con el tiempo y no requieren de una intervención quirúrgica. Etiología: En la mayoría de los
casos, se debe a espasmo venoso provocado por irritación de la vena durante el
movimiento. También es el resultado de un trombo provocado por infección. Otras posibles
causas son la flebitis, la tromboflebitis y la formación de la capa de fibrina. Procedimiento:
Diferentes abordajes para retirar el catéter atorado se han descrito en la literatura, pero dos
de ellos parecen tener buenos resultados; aplicar compresas tibias a lo largo del trayecto
de la vena durante 20 a 30 minutos y después intentar retirar. Si el PICC aun no se puede
retirar, esperar 12 a 24 horas y continuar con la aplicación de compresas tibias y luego
retirar. Con este método es menor el riesgo potencial de fractura. Otro método alternativo
consiste en realizar tracción suave del catéter y luego fijar el catéter. Este procedimiento se
repite en intervalos de horas hasta retirar por completo el catéter. Existen informes de
fracturas con este último procedimiento. Otros métodos consisten en aplicar un torniquete
para dilatar la vena, permeabilizar el catéter y rotar la extremidad. La infusión de
vasodilatadores se ha utilizado en adultos pero no en recién nacidos. se debe tomar
radiografías con el fin de excluir la formación de nudos o de ultrasonido para descartar que
un trombo sea el origen de la resistencia.
Cuidado y Mantenimiento. Consultar capítulo 10.

Técnica de Retiro del Catéter. Consultar capítulo 14.
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154
Capítulo 13
Acceso Vascular en el
Recién Nacido
Dr. Vicente Manlio Hernández Chávez el acceso vascular en el recién nacido es
Dra. Fanny A. Ariza Ampudia un procedimiento “…terriblemente sencillo
o sencillamente terrible…”
Cirujano Oncólogo Pediatra – Cirijano Neonatal - Pediatra – Anestesiólogo Pediatra
Introducción
“...proporcióname los líquidos y nutrientes que mi cuerpo necesita,
cuida mi temperatura, protegeme de agresiones externas
y verás que responderé mejor de lo que esperas…”
En 1880 Tanier diseña la primera incubadora, la mortalidad en esa época en

menores de 2.0 kilogramos era de 66%. Para 1930 la mortalidad por sepsis neonatal era de
90%, con la introducción de los antibióticos a finales de los 50’ esta cifra disminuyo a 18% a
finales de la década de los 70’. En esta misma década inicia la ventilación mecánica y la
nutrición parenteral en recién nacidos. En el área de los dispositivos intravasculares
(capitulo 2), en el periodo neonatal, en 1923 James Sidbury realiza la primera transfusión
por la vena umbilical, en 1951 Louis K Diamond efectúa la primera exanguinotransfusión
por la misma vía.
En la actualidad el establecimiento de unidades especializadas en el cuidado del recién
nacido, los avances en el monitoreo y las técnicas de ventilación y soporte para el recién
nacido críticamente enfermo, han aumentado de forma significativa la sobrevida. Hoy en
día la tecnología de los accesos vasculares en el recién nacido ha evolucionado de forma
importante; existen nuevos tipos de biomateriales y de catéteres adaptados a las
dimensiones del recién nacido. La frecuencia en el uso de estos catéteres aumenta día con
día.
El acceso venoso es uno de los problemas más urgentes y frecuentes en
neonatología. El empleo de catéteres umbilicales (de una vía o de múltiples vías) y los
catéteres centrales por punción periférica (PICC) son la base del acceso vascular central.
Permiten reducir el número de punciones y complicaciones inherentes a las vías venosas
de larga duración en neonatos en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).
155
Acceso Vascular en el Recién Nacido
Problemas en relación al acceso vascular

en el recién nacido y prematuro a
Fisiológico
• Sistema inmunológico inmaduro lo que favorece
colonización e infección.
• Sistema tegumentario delgado y frágil.
• Inmadurez pulmonar que requiere ventilación mecánica.
• La reserva de glucosa y grasa inmadura con tendencia a
la hipoglucemia.
• Inmadurez renal y cardiaca.
• Sistema termorregulador inmaduro lo que ocasiona rápida
pérdida de calor.
Anatomía
• Venas calibre pequeño.
• Venas de menor longitud.
• Mayor angulación de las uniones entre venas
• Mayor panículo adiposo. b
• Cuello de menor longitud.
• Vasos cercano a la cavidad oral o región ano-genital lo
que provoca inmediata colonización e infección. (vrg.
safena a nivel cayado)
Medio ambiente
• Ambiente húmedo – caliente (vrg. incubadora, casco, etc)
• Menor espacio para la manipulación de catéter.
• Los materiales que fijan y mantienen fuera de contacto el
sitio de entrada del catéter no se adhieren en forma
hermética (vrg. micropore, gasa y/o membrana c
semipermeable).
Dispositivos para acceso vascular

• Pobre disponibilidad de catéteres adaptados al tamaño del
paciente.
• Biomaterial no es suficientemente flexible para la
angulación de los vasos (vrg. poliuretano).
• Mayor longitud del segmento extravascular del catéter en
relación al segmento intravascular.
• Calibres pequeños no permiten la infusión de
hemoderivados y la obtención de muestras sanguíneas. d
(a) Dispositivo inadecuado con un segmento extravascular

mas largo que el intravascular, (b) Venas de pequeño calibre
y de mayor angulación en sus uniones, (c) Ambiente húmedo
– caliente lo que impide la adherencia de apositos (d) Sitios
de entrada cercanos área genital con mayor riesgo potencial
de colonización e infección.
156
a d
Venas periféricas en el recién nacido de termino

(a-c) y el prematuro (d-e). La diferencia de
panículo adiposo permite que en el prematuro una
mejor visualización, pero con una fragilidad de la
piel mayor por inmadurez del sistema tegumentario.
La canalización en ambos casos siempre
representa un reto clínico ya que lo importante no
c es canalizarla si no que esta permanezca en
función 48 a 72 horas que es su tiempo apropiado.
157
Indicaciones
Monitoreo hemodinámico
-Medición de presión venosa central.
-Monitoreo de la presión parcial arteria de oxigeno.
-Toma de muestras sanguíneas.
Acceso Vascular
-Acceso vascular periférico inaccesible.
-Pacientes multipuncionados.
-Requerimiento de múltiples infusiones en forma simultánea.
Administración de sustancias vaso activas o tóxicas irritantes
-Medicamentos vasosactivos: adrenalina, norepinefrina, dopamina, dobutamina, isoproterenol,
nitroprusiato, aminofilina, etc.
-Antibióticos: anfotericina B, antibióticos a altas dosis y por tiempo prolongado.
-Nutrición parenteral total.
Administración de líquidos.
Administración de hemoderivados
Sitios de colocación
•Acceso Vascular Periférico – Catéter Corto:
La cabeza es el sitio mas utilizado en el recién
nacido debido a que el cuero cabelludo tiene
una importante red venosa superficial. Las
venas temporales superficiales justo por
delante del pabellón auricular y la vena frontal,
la cual desciende en la línea media del frontal ,
se identifican fácilmente, se pueden canular y
con llevan un riesgo menor para el paciente.
Las venas del cuero cabelludo se identifican
fácilmente hasta los 12 o 18 meses de edad
cuando los folículos pilosos maduran y la capa
superficial de la piel se torna de mayor grosor lo
que impide la visualización de los vasos. El
cuero cabelludo es una opción para el acceso
vascular periférico en recién nacidos, sin
embargo esta localización genera stress en la
familia quienes piensan que el catéter
intravenoso se encuentra localizado en el
cerebro. Aun así esta localización restringe la
movilidad y el catéter fácilmente puede salirse
del lumen de la vena. Con el advenimiento de
Acceso vascular periférico. Se prefieren
las venas dorsales de la mano y del pie, catéteres cortos de calibre pequeño y de poca
aun que son las mas frágiles y la tolerancia longitud este sitio ya no se considera de
a pH extremos es muy pobre con alta primera elección. Si se elige este sitio para
frecuencia de infiltración y flebitis colocar el catéter se debe cortar el pelo por
158
encima de la vena, se debe tener precaución de no canular la arteria (vrg. sangre roja,
brillante, pulsátil, área blanquecina por vasoespasmo. Si esto sucede se debe retirar el
catéter y ejercer presión durante varios minutos (7-10 minutos).
Sitios para la Colocación Periférica de un Catéter en el Recién Nacido
Sitio Preferencia * Vena
Mano Metacarpal, digital
Antebrazo Cefálica accesoria, basílica, media antebraquial
Fosa antecubital Media basílica, media cefálica, media cubital
Tercio superior del brazo Basílica - Cefálica
(por debajo de la axila)
Pie Safena mayor, safena menor, marginal media
Cuero Cabelludo Frontal, temporal, auricular posterior, occipital
Pierna Safena mayor, safena menor
Sitio Secundario ** Vena
Muñeca Venas superficiales en la superficie ventral de la muñeca. la infiltración en
esta área puede ocasionar presión al nervio radial
Rodilla Vena poplítea: es útil en el recién nacido pero limita la movilidad.
Axila Vena axilar: es útil en el recién nacido: pero la infiltración puede provocar
compresión en las estructuras de la cavidad toráxica
* En orden de preferencia.
** Se deben considerar únicamente cuando no es posible canalizar en un sitio de preferencia.
Dispositivos para el acceso vascular periférico en el recién nacido y prematuro. El catéter corto
conocido con el nombre de “pelo de angel” posee una aguja guía en el interior, una vez en el lumen del vaso
se retira dejando el catéter de poliuretano en el interior del vaso. El catéter PICC con introductor de
Excalibur es otro catéter de gran utilidad con un biomaterial flexible y calibres pequeños de 1.7 Fr.
159
Dispositivos para acceso vascular

Con el objetivo de prevenir complicaciones y tomando en cuenta las características
físicas que distinguen al recién nacido del resto de los niños, el catéter debe reunir las
siguientes características:
 Flexible.
 Calibre pequeño (vrg. 1 a 3 Fr, buena relación entre el diámetro interno/externo –
fuerza ténsil).
 Longitud corta (7 a 13 cm.).
 De uno o dos lúmenes.
 Que permita su instalación percutánea (vrg. poliuretano)
 Paredes rígidas que permitan una adecuado monitoreo de la presión y la toma
frecuente de muestras sanguíneas.
 Punta flexible, lisa que impida la perforación de la vena (vrg. silicón).
 Con volumen interno que permita la toma de muestras sanguíneas.
Tipo catéter Vena** Calibre*** Longitud cm

Línea media Venas periféricas 24 – 22 Ga (1-2 Fr) 7 a 15
NO tunelizado * Femoral, yugular interna, externa y 2.5, 3.0, 4.0 Fr 5,8,12,
subclavia 15,18, 20
PICC Fosa antecubital: basílica o cefálica 1 Fr (28 Ga) 15, 30
(Cap 12) Axilar, safena, poplítea y yugular 2 Fr (23 Ga)
externa 3 Fr (20 Ga)
4 Fr (18 Ga)
Tunelizado Yugular interna, externa, facial, femoral 4 – 5 Fr 15 - 30
* Poliuretano y polietileno ** Vena por orden de preferencia *** Disponibles comercialmente.
Dispositivos para el acceso vascular periférico en el recién nacido y prematuro. El catéter PICC tiene
la desventaja en el recién nacido de poseer un calibre pequeño que no permite la infusión de
hemoderivados. El catéter NO tunelizado con calibres mayores 4.0 con longitud de 8.0 cm. permite superar
este inconveniente con el riesgo potencial que implica colocarlo mediante técnica de Seldinger.
160
Técnica de Colocación
Existen distintas formas para colocar un acceso venoso central en neonato: a
través de la vena umbilical (capítulo 11), de forma percutánea bien a través de una vena
periférica (PICC, capítulo 12) o bien mediante un acceso directo a la circulación central a
través de la femoral, yugular y subclavia (técnica de Seldinger, capítulo 6) y mediante la
venodisección.
PICC
El catéter central de inserción periférica (PICC, capítulo 12), se puede colocar en el
brazo o en la pierna y avanzar desde ahí la punta de catéter hasta llegar hasta la vena
cava superior o inferior. La literatura médica entre los años de 1970 y 1980 principalmente
describía dos propósitos en el uso del PICC en neonatos; alimentación parenteral y la
administración prolongada de antibióticos en niños con fibrosis quistica. Antes del uso del
PICC, el acceso venoso central en los neonatos se realizaba a través de la colocación
quirúrgica de catéteres no tunelizados, tunelizados, totalmente implantados o a través de
la vena umbilical. El desarrollo de nuevos biomateriales, de catéteres más delgados y
resistentes, fáciles de colocar renovó el interés del PICC en la etapa neonatal.
Aunque el PICC se asocia a menos complicaciones que los catéteres colocados
quirúrgicamente en la etapa neonatal no esta exento de complicaciones. Las
complicaciones mecánicas son las más frecuentes (10 a 40%) y de estas la oclusión del
catéter ocupa el mayor porcentaje. La bacteremia relacionada al catéter es la segunda más
frecuente.
 Técnica de Seldinger
La técnica del Dr. Sven -Ivar Seldinger para la colocación de un catéter universalmente
conocida por todos los profesionales dedicados al cuidado del niño críticamente enfermo
(Capítulo 6). Su empleo es común en pacientes con edad de 3 meses o con 5 kilogramos
de peso, pero su uso es poco
frecuente en neonatología.
A pesar de que esta
técnica es habitual en niños grandes,
está infrautilizada en recién nacidos,
los motivos: pobre formación
específica en este tema y esto
conlleva a la pobre experiencia del
neonatólogo, intensivista o cirujano y
por ello se evita. La rutina, ante la
falta de accesos, es la venodisección,
que en un porcentaje elevado de los
casos solventa el problema. La
Catéter Tunelizado Broviac/Hickman. Permite obtener
sensación de que en un vaso tan
un acceso vascular por mas tiempo y es el que se pequeño la introducción de un catéter
recomienda en el recién nacido o prematuro que requiere grueso va a producir, casi
de mas de 2 semanas de terapia intravenosa. inevitablemente, graves
complicaciones.
161
En el recién nacido la técnica debe realizarse en condiciones de asepsia, con el paciente

monitorizado en la sala de cuidados intensivos neonatales, utilizando una cuna térmica o la
misma incubadora. Se debe mantener inmóvil al neonato mediante la administración
sedación con el uso de ketamina intramuscular, o endovenosa y/o benzodiacepina
(midazolam) endovenosa, intramuscular o intranasal (sin ventilación mecánica) o con
anestesia general y ventilación mecánica.
El porcentaje de éxito en la venopunción es de 94.5% en niños con un
promedio de edad de 43 días y un peso promedio de 3.0 kilogramos. Kron y cols.
informaron un éxito de 88% en niños menores de 4 semanas y Hayashi y cols. informaron
un éxito en el 79% en la venopunción de niños con menos de 4.0 kilogramos de peso.
No existe un límite de peso o talla que condicione la obtención de un
acceso venoso central por técnica del Seldinger, aunque deben guardarse una serie
de premisas fundamentales:
1. Evaluar cuidadosamente la necesidad real de una vía central.

2. Tener experiencia en la técnica de Seldinger en recién nacidos.
3. No efectuar “intentos de prueba”. Asegurar la inmovilidad precisa y la analgesia
absoluta del enfermo, por el medio menos agresivo posible.
4. Disponer de infraestructura técnica (vrg. cuna de calor radiante, ultrasonido,
fluoroscopia), instrumental (vrg. dispositivos de calibre pequeño con longitudes de entre 5 y
8 cm) y humana (vrg. personal medico de experiencia en la colocación y cuidado, en
sedación, etc) precisas para una técnica de riesgo.
5. Utilizar siempre agujas de punción del menor calibre posible que permita el paso de
la guía metálica. Una punción arterial con una aguja fina en un neonato es un
acontecimiento probablemente banal. Ese mismo accidente con una aguja gruesa puede
desembocar en una catástrofe vascular o toráxica.
6. Abordar la vena con la que uno tiene más experiencia, pero preferiblemente aquéllas
situadas en una posición extra toráxica y fácilmente compresibles en caso de sangrado
(vrg. femoral, yugular).
7. Fijación cuidadosa del catéter y registro de todos los eventos sucedidos durante la
punción (vrg. numero de intentos, vía, tipo de catéter, calibre, número de vías longitud total,
longitud segmento externo e intravascular, complicaciones, etc)
8. No obstinarse en el intento de colocarlo. Otro compañero que nos re-emplaze o unos
instantes de descanso para el médico y el paciente pueden ser la clave del éxito.
9. Registro del procedimiento en el informe de alta y seguimiento a mediano y largo
plazo.
Venodisección
Continúa siendo el principal método para la colocación de un acceso vascular
central en el neonato en muchas de las unidades de cuidados intensivos neonatales. El
origen de esta conducta se atribuye a varios factores entre los que se cuentan; el acceso
percutáneo (Seldinger) con lleva el riesgo de ser un procedimiento ciego basado en
162
referencias anatómicas cuando no se utiliza el ultrasonido para guiar su punción; que

requiere de la experiencia-habilitad del cirujano; que el paso del catéter a la circulación
central en el neonato o prematuro es a través de venas de pequeño calibre con ángulos
cerrados entre las bifurcaciones principales de las venas que dificultan su llegada a la vena
cava superior, además de que en muchas ocasiones no se cuenta con el catéter
adecuado.
La venodisección esta indicada en pacientes con problemas de hipovolemia y
acidosis lo que provoca un estado de vasoconstricción periférica; cuando existe falla en la
técnica percutánea, en pacientes obesos (hijos de madre diabética) y en pacientes con
trastornos severos de la coagulación. Se pueden colocar mediante venodisección los
catéteres de línea media, el PICC, así como el catéter no tunelizado, el biomaterial de este
último catéter no permite que el catéter pueda tener dobleces sin que quede memoria en el
sitio de doblez. Con la intención de proteger al catéter de una salida accidental y evitar la
colonización del catéter estos dispositivos son tunelizados (se crea un túnel por debajo de
la piel) antes de entrar a la vena, a pesar de que no están diseñados para tal
procedimiento.
El dispositivo idóneo es el catéter tunelizado (vrg.
Broviac/Hickman) fabricados con silicón (biomaterial no tiene memoria y permite dobleces
sin ocasionar obstrucción) además de que están diseñados para ser tunelizados y
utilizados por periodos largos de tiempo. Cuentan con un colchón de dacrón que ocasiona
fibrosis (3 semanas) y fija el catéter al tejido subcutáneo.
Venas para venodisección
Vena Consideración
Yugular Interna Fácil de localizar, grande, trayecto directo a la VCS. Complicaciones: Punción arterial,
traqueal, hematoma, hemotórax.
Yugular Fácil de localizar, visible, de difícil canulación por la presencia de un ángulo cerrado en
Externa su unión con la subclavia.
Axilar Fácil de localizar, difícil de fijar. Riesgo de lesión nerviosa.
Basílica Fácil de localizar. Trayecto directo a la VCS
Cefálica Fácil de localizar. Tortuosa y se une en ángulo cerrado a la vena axilar
Safena mayor Trayecto directo a la femoral. Difícil de canular, presenta múltiples variantes anatómicas.
(cayado) Pasa por encima de la arteria pudenda interna. Cercana al área genital lo que presenta
un alto riesgo de colonización
Safena mayor Vena mas larga del cuerpo – aunque no sea visible mantiene referencias anatómica
(tobillo) constante (por delante del maleolo interno). Presenta entre 15 a 17 válvulas en su
trayecto. Se asocia a flebitis.
Femoral Vena de gran calibre. Trayecto directo a la VCI. Localización profunda. Cercana al área
genital lo que presenta un alto riesgo de colonización
VCS: Vena Cava Superior VCI: Vena Cava Inferior
163
Las complicaciones incluyen lesión a estructuras contiguas (vrg. arteria, nervios),

hemorragia, hematoma, extravasación, celulitis y bacteremia relacionada al catéter.
Tiempo requerido para la Venodisección

Grupo de edad Tiempo (minutos)
Neonatos 11
Menores de 5 años 8
Mayores de 5 años 5
Comparativo entre ambas técnicas
Percutáneo Venodisección
Tiempo de quirófano Menor Mayor
Infección * 4.0 1.9
Fallas 5% 13 %
Mal posición 0% 4%
Neumotórax 3% 0.8 %
Utilidad futura de la vena Útil No util
* Bacteremias relacionadas al catéter por 1000 días estancia.
Requerimientos para tener éxito
 Experiencia del medico y cirujano que realiza el procedimiento.

 Bajo lámpara o cuna de calor radiante.
 Fijación adecuada del sitio de colocación.
 Bajo sedación
 Monitoreo continuo de temperatura, frecuencia cardiaca, respiratoria, oximetria de pulso.
 Bajo condiciones de asepsia (vrg. cubre-boca-nariz, gorro, guantes y bata estéril); uso
de clorhexidina al 2% como material antiséptico y evitar iodopovidona, sin humedecer el
área quirúrgica.
 Uso de instrumental quirúrgico fino.
 Utilización de lentes de aumento (3 x), en caso de realizar venodisección.
 Utilizar catéteres radio opacos, poliuretano con longitud de 5 a 8 cm y calibres de 2.5, 3
y 4 Fr.
 Uso de ultrasonido para guiar la punción con la técnica de Seldinger.
 Control radiológico para verificar
164
Consideraciones especiales en cirugía neonatal
Existen ciertas condiciones en cirugía neonatal donde el catéter debe tener

una sitio idóneo para que no interfiera con el tratamiento de la enfermedad que da origen a
la indicación de un acceso vascular. La recomendación personal es colocar de primera
intención dispositivos tunelizados tipo Broviac/Hickman ya que con frecuencia estos
pacientes dependen de la vía intravenosa central durante mas de 3 semanas (vrg. nutrición
parenteral total, antibióticos con pH ácido o alcalino). Estos dispositivos nos permiten alejar
el sitio de entrada del catéter de áreas con alta frecuencia de contaminación-colonización
(vrg. oral, ano genital, inguinal), de áreas donde el aposito no sellaría-protegería por
completo el sitio de entrada (vrg. cuello, región inguinal), así como alejarlo de sitios donde
existe una porcentaje elevado de humedad (vrg. cuello en pacientes con casco cefálico).
En las venas de cuello el catéter puede ser tunelizado a la región anterior del tórax y en las
venas de la región inguinal pueden ser tunelizadas hacia fosa iliaca derecha o izquierda,
esto permite que el sitio de entrada del catéter pueda ser protegido de contaminación.
Enfermedad Vena Observación

Atresia de Esofago Yugular Interna De requerirse esofagostomia esta se realice del
Derecha lado izquierdo
Hernia diafragmantica congenital Region inguinal Las venas cervicales son de menor calibre que
en el recién nacido normal y son utilizadas para
ECMO
Atresia Intestinal Region cervical 7 a 10 dias de alimentacion parenteral
Onfalocele/Gastrosquisis Region cervical Aumento de la presión intrabadominal y potencial
sufrimiento intestinal.
Enterocolitis Necrotizante Region cervical Derivación intestinal
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166
Capítulo 14
Retiro de Catéter
Principios y Técnica
“…el éxito se encuentra en los detalles..”
Cirujano Oncólogo Pediatra – Cirujano Pediatra- Pediatra
Enf. Coord. Clínica Accesos Vasculares
Introducción
En el área de los accesos vasculares existe mucho énfasis en la colocación y
mantenimiento de estos dispositivos y muy pobre atención al retiro de los mismos. El retiro
de los catéteres debe ser un procedimiento electivo y no relegarse como un procedimiento
SIN IMPORTANCIA (vrg. procedimiento de guardia, durante la noche, realizado por
personal medico sin experiencia, que desconozcan las técnicas de colocación y la técnica
apropiada de retiro, etc) inocuo y exento de complicaciones.
Indicaciones del retiro del catéter

Las principales indicaciones para el retiro de catéteres son:
 La conclusión del tratamiento por el cual fueron colocado.
 Complicaciones (vrg. infecciosa, mecánica o trombótica); entre las que se
incluyen la infección regional o sistémica, flebitis, disfunción o trombosis, fractura o
extravasación, compresión del catéter, y en los catéteres de puerto la erosión y su
exposición, la infección corresponde del 20 al 60 % en pacientes pediátricos. La
infección por hongos es una indicación absoluta para el retiro de catéteres.
 Muerte del paciente no relacionada por el catéter
Consideraciones Generales
 Idealmente debe retirar el catéter el médico o cirujano que lo coloco.
 Tener precaución de no fracturar el catéter y provocar embolismo del segmento
intravascular
 El los catéteres se colocan mediante punción percutánea y se retiran mediante tracción
simple.
 Los catéteres tunelizados (vrg. Broviac-Hickman) y los totalmente implantados requieren
tanto para su colocación como para su retiro un procedimiento quirúrgico.
167
Retiro de Catéter – Principios y Técnica
 Los catéteres tunelizados (vrg. Broviac-Hickman) requieren para su retiro de la liberación

del manguito (colchón) de dacrón o poliéster del tejido celular subcutáneo circundante
mediante disección roma.
Principios generales
 Explicar al paciente el procedimiento.
 Tomar radiografía previa con objetivo de identificar el trayecto subcutáneo e
intravascular del catéter.
 Toma de preoperatorios (vrg. biometría hemática, plaquetas tiempos coagulación, etc)
 Técnica de asepsia y antisepsia - Utilizar bata, guantes, cubre bocas-nariz, gorro.
 Realizar el procedimiento en un área diseñada para el retiro. (vrg. quirófano, sala de
hemodinamia, sala de procedimientos, etc)
 Conocer la técnica de colocación del catéter (vrg. PICC, No tunelizado, Tunelizado,
totalmente implantado).
 Conocer la técnica de retiro.
 la necesidad de sedación, anestesia local o anestesia general (vrg. catéter tunelizado,
catéter totalmente implantado).
 Conocer la indicación de su retiro.
 Efectuar maniobra de Valsalva durante su retiro con el objetivo de evitar el embolismo
aéreo y la constricción del sistema vascular.
 Posición de Trendelemburg en catéteres colocados en la parte superior del tronco.
 Posición de Semi- Fowler en catéteres colocados en las extremidades.
 Tracción suave y sostenida del catéter.
 Asegurarse que el catéter es extraído en su totalidad (vrg. cuerpo, punta de silicón,
revisar el registro de la cantidad del catéter que fue insertado)
 Cultivos del catéter. Deben estar disponibles campos estériles, tijeras estériles y
contenedores estériles. Para recoger cultivos del catéter, la piel alrededor del sitio de
inserción debe limpiarse con un antiséptico aprobado., el catéter debe ser removido en
ángulo de 90 grados con la piel, y el segmento deseado (punta, subcutáneo) se corta con
las tijeras estériles y es colocado en el recipiente estéril.
 Cubra inmediatamente el lugar de inserción con gasa estéril para aplicar presión sobre
el área.
 Cubra el lugar con una curación oclusiva como gasa vaselinada mientras el paciente
ejecuta la maniobra de Valsalva o contiene la respiración.
 Deje la curación oclusiva durante 24-72 horas, según la cantidad de tiempo que el
catéter estuvo colocado.
 Observe al paciente por cualquier síntoma o signo de complicación.
 Tomar radiografía de control.
168
Catéter Central De Inserción Periférica (PICC) – Línea Media

Al igual que el catéter no tunelizado, el catéter PICC no tiene túnel, pero el segmento
intravascular es de mayor longitud y su calibre pequeño lo hace propenso a la ruptura.
Técnica
1. Principios generales.
2. Cierre de la infusión.
3. Retirar la fijación externa (vrg. suturas o dispositivo de fijación).
4. Se debe instruir al paciente que deje de respirar momentáneamente,
5. Realizar tracción sostenida del catéter, gentil, firme de la porción externa del catéter (no
de las conexiones) en dirección al axis de la vena donde se encuentra colocado.
6. Al mismo tiempo que se realiza tracción del catéter se efectúa compresión suave del
sitio de entrada del catéter.
7. Medir el segmento de catéter extraído y comparar con la longitud de catéter insertado
(registro).
8. Realizar hemostasia (compresión en el sitio de entrada del catéter) durante 7 a 10
minutos.
Resistencia al Retiro del Catéter PICC
La mayoría de los catéteres se pueden retirar con el tiempo y no requieren de una

intervención quirúrgica. Etiología: En la mayoría de los casos, se debe a espasmo venoso
provocado por irritación de la vena durante el movimiento. También es el resultado de un
trombo provocado por infección. Otras posibles causas son la flebitis, la tromboflebitis y la
formación de la capa de fibrina. Procedimiento: Diferentes abordajes para retirar el catéter
atorado se han descrito en la literatura, pero dos de ellos parecen tener buenos resultados;
aplicar compresas tibias a lo largo del trayecto de la vena durante 20 a 30 minutos y
después intentar retirar. Si el PICC aun no se puede retirar, esperar 12 a 24 horas y
continuar con la aplicación de compresas tibias y luego retirar. Con este método es menor
el riesgo potencial de fractura. Otro método alternativo consiste en realizar tracción suave
del catéter y luego fijar el catéter. Este procedimiento se repite en intervalos de horas
hasta retirar por completo el catéter. Existen informes de fracturas con este último
procedimiento. Otros métodos consisten en aplicar un torniquete para dilatar la vena,
permeabilizar el catéter y rotar la extremidad. La infusión de vasodilatadores se ha utilizado
en adultos pero no en recién nacidos. Se debe tomar radiografías con el fin de excluir la
formación de nudos o de ultrasonido para descartar que un trombo sea el origen de la
resistencia.
Catéter No Tunelizado
Estos catéteres presentan un trayecto subcutáneo muy corto (vrg. < 0.5 – 1 cm,
solo a traviesan la piel y tejido subcutáneo e inmediatamente entran a la vena, por lo tanto
no producen un túnel y generan escasa fibrosis. El retiro es fácil mediante tracción
sostenida y el eje de la vena.
169
Técnica
2. Cierre de la infusión.
3. No es necesario disecar el trayecto subcutáneo.
4. Retirar la fijación externa (vrg. suturas o dispositivo de fijación).
5. Se debe instruir al paciente que deje de respirar momentáneamente,
6. Realizar tracción sostenida, gentil, firme de la porción externa del catéter (no de las
conexiones) en dirección al axis de la vena donde se encuentra colocado.
7. Al mismo tiempo que se realiza tracción del catéter se efectúa compresión suave del
sitio de entrada del catéter.
8. Realizar hemostasia (compresión en el sitio de entrada del catéter) durante 7 a 10
minutos.
9. Cubra el lugar con una curación oclusiva como gasa vaselinada mientras el paciente
ejecuta la maniobra de Valsalva o contiene la respiración.
10. Deje la curación oclusiva durante 24-72 horas, según la cantidad de tiempo que el
catéter estuvo colocado.
11. Observe al paciente por cualquier síntoma o signo de complicación.
Catéter de Tunelizado, Broviac – Hickman

Desde la introducción de los catéteres externos de larga estancia fabricados
con silicón en 1973, se han publicado diferentes métodos para la colocación, sin embargo
poco se ha informado en relación al retiro de estos dispositivos. La recomendación de
Hickman y colaboradores para el retiro del catéter menciona que debe realizarse mediante
“tracción fuerte y sostenida”, pero esta medida tiene varias desventajas; provoca dolor,
riesgo de ruptura del catéter y contaminación de la punta del catéter al ser retirado a través
del sitio de entrada colonizado, lo que evitaría obtener un cultivo fidedigno en caso de
retirar el catéter por sepsis.
La tracción manual severa-sostenida-súbita recomendada para retirar el catéter pretende
liberar o romper la adherencia que existe entre el manguito de dacrón y la pared del catéter
o entre el manguito de dacrón y el tejido fibroso subcutáneo que le rodea. Esta
recomendación asume que la integridad estructural de catéter es mayor que la fuerza que
une el manguito de dacrón del catéter al tejido fibroso subcutáneo, pero esta aseveración
no siempre es correcta para los dispositivos con una estancia de varios meses. El proceso
de cicatrización puede retener fuertemente el catéter. El biomaterial puede debilitarse
debido a un mantenimiento inadecuado o uso de medicamentos irritantes y provocar
ruptura durante las maniobras de tracción.
Técnica
En adultos este procedimiento se puede realizar la cama del paciente procurando todas las
medidas de asepsia y antisepsia (vrg. bata, guantes, cubrebocas, gorro). En niños se
recomienda siempre realizar bajo sedación con todas las medidas de monitoreo para
realizar este procedimiento (vrg. oximetria de pulso, monitor electrocardiográfico, etc).
170
2.Cierre de la infusión.
3.Si el catéter fue colocado adecuadamente será sencillo palpar e identificar (vrg. pared
anterior de tórax, etc) el manguito de dacrón a lo largo del trayecto subcutáneo de catéter
previo a su salida; se debe realizar sobre la piel donde se encuentra el manguito de dacrón
aseo en tres ocasiones con alcohol al 70%, con movimientos circulares del sitio de
punción a la periferia, cubriendo un área de 8.0 a 13.0 cm. Permitir que libremente se
seque el alcohol durante 30 segundos. Repetir el procedimiento aplicando iodopovidona
espuma durante 3 minutos y una vez concluido el tiempo retirar el exceso con gasa estéril.
Y posteriormente aplicar iodopovidona solución durante 2 minutos. Se puede utilizar
clorhexidina al 2% como única sustancia con tiempo de acción de 3 minutos.
4. Retirese los guantes y deséchelos.
5. Colocarse SEGUNDO PAR guantes estériles.
6. Anestesia local; aplique alrededor de la piel y tejido subcutáneo donde se localiza el
colchón de dacrón 1.0 - 2.0 ml de lidocaína al 1% procurando no puncionar o perforar el
catéter; se puede aplicar crema anestésica 60 minutos previos a la infiltración de lidocaína
1%.
7. Se realiza una incisión transversa de 2.0 cm. sobre la piel que se encuentra por encima
del manguito de dacrón.
8. Se realizar disección roma de todo el manguito de dacrón separándolo del tejido fibroso
que lo rodea y se realiza apertura proximal y distal del túnel fibroso que se ha formado
alrededor del catéter (secciones proximal y distal al manguito de dacrón).
9. Se realiza sección del catéter inmediatamente por arriba del borde superior del manguito
de dacrón.
10. Si el paciente coopera solicitar que realice una maniobra de Valsalva, si no es así pedir
al anestesiólogo que practique una maniobra de Valsalva,
11. Mediante tracción suave y sostenida se retira el segmento de catéter intravascular.
Este segmento de catéter no tiene contacto con el túnel externo ni con el sitio de entrada
del catéter y es útil para cultivo. PRECAUCION: Puede presentarse sangrado a través del
trayecto subcutáneo después del retiro del catéter, pero este cesa y se controla con
presión gentil sobre el túnel durante 2 a 3 minutos.
12. Se realiza sección del catéter inmediatamente por debajo del borde inferior del
manguito y esto hace posible el retiro del manguito del campo quirúrgico; deja en total
libertad el resto del catéter para ser retirado por el sitio de entrada del catéter.
13.Cierre por planos del tejido subcutáneo (vrg. vicryl 4-0) y de la piel (vrg, nylon 4-0).
171
Retiro de Catéter Totalmente Implantado (Puerto)

El retiro de un catéter totalmente implantado a menudo es considerado un procedimiento
trivial para el cual se requiere de mínima preparación. El cirujano tiende a no asignar un
periodo real de tiempo para este procedimiento e intenta realizarlo entre cirugías
ambulatorias. De hecho la preparación no es sofisticada y debe tener a la mano el
instrumental adecuado, una buena iluminación, medidas anestésicas para el paciente y
adecuado protocolo de retiro evitaran que procedimiento sea difícil y doloroso para el
paciente.
Técnica
Este procedimiento tanto en niños como en adultos se debe realizar en el área de
quirófano procurando todas las medidas de asepsia y antisepsia Se recomienda siempre
realizar bajo sedación con todas las medidas de monitoreo para realizar este
procedimiento (vrg. oximetria de pulso, monitor electrocardiográfico, etc).
1.Principios generales.
2. El catéter debe estar desconectado.
3. Se palpa e identificar (vrg. pared anterior de tórax, etc) el puerto del catéter totalmente
implantado; se debe realizar sobre la piel donde se encuentra el puerto aseo en tres
ocasiones con alcohol al 70%, con movimientos circulares del sitio de punción a la
periferia, cubriendo un área de 15.0 a 20.0 cm. Permitir que libremente se seque el alcohol
durante 30 segundos. Repetir el procedimiento aplicando iodopovidona espuma durante 3
minutos y una vez concluido el tiempo retirar el exceso con gasa estéril. Y posteriormente
aplicar iodopovidona solución durante 2 minutos. Se puede utilizar clorhexidina al 2% como
única sustancia con tiempo de acción de 3 minutos.
4. La incisión para remover el catéter totalmente implantado (puerto) se realiza a través de
la misma incisión a través del cual se coloco o inmediatamente sobre el sitio donde se
localiza el puerto.
5. Se realiza disección por planos hasta llegar a la pseudo-cápsula fibrosa que contiene al
reservorio.
6. Se debe identificar y exponer completamente la unión entre el catéter y el puerto. Esto
requiere en ocasiones el uso del bisturí para liberarlo de la pseudo-cápsula fibrosa.
PRECAUCION: Se debe tener cuidado de no cortar el catéter de silicón o poliuretano
durante la disección con bisturí o con tijera.
7. La unión entre el reservorio y el catéter debe ser extraído con una pinza hemostática. Se
efectúa liberación del puerto de toda la pseudo-cápsula, si existen puntos de fijación a la
fascia pectoral deben ser liberados.
8. Se retira el puerto en conjunto con el catéter; mediante tracción suave y sostenida se
retira el catéter de la vena.
172
9. No se debe intentar resecar la pseudo-cápsula fibrosa.

10. Se realiza hemostasia y la herida y reservorio se deben irrigar con solución fisiológica al
0.9%, secar y cerrar en dos planos.
Retiro de catéter totalmente implantado. Tanto para la colocación como para el retiro requiere de un
procedimiento quirúrgico, el cual inicia con la apertura de la pseudo cápsula fibrosa alrededor de puerto
y posteriormente del catéter subcutáneo mediante tracción suave del mismo.
Catéter Umbilical Arterial / Vena

Indicaciones de retiro
• Ya no se requiera monitoreo de PaO2.
• Compromiso vascular relacionado a la presencia del catéter.
• Coagulopatía por consumo.
• Enterocolitis necrosante.
• Peritonitis o onfalitis.
• Algunas UCIN después de 7 días de uso.
Técnica
1. Asear el área de inserción en tres ocasiones con alcohol al 70%, con movimientos
circulares del muñón umbilical, la base y a la periferia, cubriendo un área de 10.0 a 15.0
cm. Permitir que libremente se seque el alcohol durante 30 segundos. Repetir el
procedimiento aplicando iodopovidona espuma durante 3 minutos y una vez concluido el
tiempo retirar el exceso con gasa estéril. Y posteriormente aplicar iodopovidona solución
durante 2 minutos. Se puede utilizar clorhexidina al 2% como única sustancia con tiempo
de acción de 3 minutos.
173
2. Coloque en la base del cordón umbilical cinta umbilical y anude ligeramente con el
objetivo de evitar sangrado.
3. Retire el catéter ejerciendo tracción suave, sostenida, continua, mientras realiza
compresión mediante la cinta umbilical. Algunos autores recomiendan retirar 3 a 5 cm el
catéter y esperar 10 a 15 minutos y posteriormente retirar por completo el catéter.
PRECAUCION: No esperar más de 10 a 15 minutos ya que el riesgo de tromboembolismo
aumenta.
4. Si se presenta sangrado, aplique compresión directa sobre el cordón umbilical o
inmediatamente por debajo del cordón umbilical hasta que el sangrado se detenga.
5. No cubra con gasa y colocar en posición de decúbito prono.
Complicaciones durante el retiro
No existen estadísticas que informen las complicaciones al retirar un catéter., esta

área es poco investigada y es pobremente informada en la literatura. Por la información
disponible es claro que el porcentaje de complicaciones es bajo, pero puede ocasionar un
problema que ponga en riesgo la vida (vrg. embolismo aéreo) que contribuya a la
mortalidad por estos dispositivos.
1.Sangrado: Se presenta con mayor frecuencia en los catéteres tunelizados y ocurre a
través del túnel subcutáneo en los catéteres que presentan larga estancia. El tratamiento
es compresión del túnel y del sitio de entrada del catéter a la vena del catéter. Por lo
general es fácil de controlar. Los catéteres totalmente implantado pueden presentar
sangrado en el sitio del reservorio (vrg. pseudocápsula), la cual cede con una adecuada
compresión.
2.Embolismo aéreo: Después del sangrado esta complicación es la más temida al retirar
un acceso vascular. La respiración de un paciente no cooperador con el procedimiento (no
ejercer maniobra de Valsalva), es la causa de esta complicación. La capa de fibrina que se
desarrolla alrededor del catéter puede ser la vía de entrada del aire al sistema vascular. El
cuadro clínico es inespecífico y se sospecha ante la evidencia de colapso cardiovascular o
alteración neurológica transitoria. El tratamiento consiste administrar oxígeno al 100%,
colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo, en posición e Trendelemburg y aspirar el
aire atrapado en la aurícula derecha mediante la inserción de un nuevo catéter.
3.Embolismo pulmonar: La presencia de un trombo alrededor del catéter de estancia
prolongada es una complicación frecuente. Se calcula que cerca del 42 al 100% de los
pacientes desarrollan una capa de fibrina alrededor del catéter. Durante el retiro del catéter
tanto el trombo como la fibrina pueden desprenderse del catéter y embolizar a los
pulmones. El embolo pulmonar es pequeño y en general no provoca sintomatología, a
menos de que pase a través de un foramen oval permeable a la circulación arterial y
provocar una enfermedad vascular cerebral.
174
4. Ruptura del catéter: La fractura del catéter durante el retiro es una complicación
infrecuente. La manipulación repetida del segmento externo (extravascular) por el
personal médico o por el paciente puede provocar fatiga del biomaterial y
fragmentación del catéter. Durante el retiro, el catéter se fractura dejando un segmento
del catéter en el interior de la vena (segmento intravascular) o en el túnel (tejido
subcutáneo). Si esto sucede el segmento intravascular puede embolizar a las
cavidades derechas del corazón o a la arteria pulmonar. El tratamiento consiste en el
retiro del segmento mediante procedimiento de radiología intervensionista por vía
femoral. Si el segmento permanece en el túnel subcutáneo o en el sitio de entrada,
puede retirarse mediante disección roma de la vena. E
5. Reflejo vagal: La relación estrecha de la vena yugular con la carótida en el cuello
juega un papel importante; el sitio de punción en la vena esta cercano a la carótida. La
estimulación del seno carotídeo durante la compresión hemostática posterior al retiro
del catéter puede resultar en bradicardia vagal, hipotensión y pérdida del estado de
alerta. Afortunadamente este fenómeno es raro.
Que es lo que NO SE DEBE HACER al retirar un catéter
 Ante la resistencia al retiro NO ejercer tracción súbita, intensa o forzada del segmento
extravascular del catéter.
 No utilizar guías metálicas y de ningún otro material.
 En los catéteres tunelizados no es necesario resecar el trayecto fibroso.
 En los catéteres totalmente implantados no es necesario resecar la pseudocápsula.
 No efectuar disección cortante con hoja de bisturí; ya que existe el riesgo de cortar en
forma inadvertida el catéter.
Resistencia intensa para el retiro del catéter

Las medidas que se deben de tomar son las siguientes:
 Confirmar el trayecto del catéter mediante estudios de imagen.
 Explorar el sitio de entrada del catéter a la vena mediante disección roma.
Guía para el re-emplazo o cambio de catéteres venosos centrales

(Guidelines CDC and Hospital Infection Control Practice Advisory Comité –HICPAC-, Am J Infect Control
1996,24:262-93)
No cambiar o reemplazar de rutina los catéteres venosos centrales con el objetivo de prevenir
infecciones relacionadas al catéter.
Reemplazar los catéteres en la arteria pulmonar e introductores cada 5 días.
Para el recambio de catéteres sobre la guía metálica:
1)Valorar individualmente cada paciente el riesgo y beneficio de realizar este
procedimiento.
2)Utilizar esta técnica si el catéter venoso central no es funcional, ya que las
complicaciones relacionadas a la colocación son mas bajas que una nueva punción.
3)Si existe fiebre o algún signo local de infección: cambiar el catéter sobre la guía y
esperar el cultivo. Si el cultivo es NEGATIVO dejar el catéter, si es POSITIVO retirar el
catéter y colocarlo en otro sitio.
No utilizar esta técnica si existe infección evidente del catéter.
175
Bibliografía
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1973;136(4):602-4.
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Obstet 1979;148(6):871-5.
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Gynecol Obstet 1985;161:480-1.
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Vascular Access in the Cancer Patients: Devices, Insertion Techniques, Maintenance, and Prevention and Management of
Complications. Ed. Alexander RH. Philadelphia, PA. Lippincott-Raven, 1994. p39-55.
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Med Sci, 1954:227:509-520.
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J Vasc Surg. 1998:28:260-71.
176
Capítulo 15
Acceso Vascular para
Hemodiálisis
Catéter de Hemodiálisis
Enf. Teresa Rosas Resendiz
Cirujano Oncólogo Pediatra–Cirujano Pediatra – Pediatra
Enf. Coord. Clínica de Accesos Vasculares
“…sorprende la fragilidad del hombre, a pesar de su fuerza y sabiduría solo unas cuantas gotas de agua protegen su vida.
Aun más es la fragilidad del paciente que depende de hemodiálisis,
para quienes lo esencial de la vida no es suficiente.
Para estos pacientes, el acceso vascular es tan importante como el agua…”
Dr. Melvin Rosenblatt
Introducción
La adecuada atención del paciente con insuficiencia renal en estadio terminal
(IRET) dependiente de hemodiálisis requiere de la necesidad constante de mantener un
acceso vascular permeable. El catéter de hemodiálisis es parte integral de esta atención. El
acceso vascular idóneo debe proporcionar un flujo sanguíneo adecuado para la diálisis, una
vida media larga y bajo porcentaje de complicaciones (vrg. infección, trombosis, estenosis).
No existe por el momento un acceso vascular que cumpla por completo con estas
características, quizás la fístula arteriovenosa es lo que mas se aproxima (vrg. 4 a 5 años
permeabilidad y menos complicaciones). A pesar de que los catéteres tienen un rol
importante en el paciente sometido a hemodiálisis, estos se consideran en la mayoría de
los pacientes como un puente hacia formas más permanentes de diálisis.
Hoy en día en Estados Unidos existen más de 200,000 pacientes sometidos a
hemodiálisis. Cada uno de los pacientes necesita una forma de acceso vascular que
permita un flujo sanguíneo suficiente para la hemodiálisis, la cual se realiza tres veces por
semana con un tiempo promedio de 4 horas. Las formas más comúnmente utilizadas para
un acceso vascular permanente en estos pacientes son: 1) fístula arterio-venosa (Brescia-
Cimino), 2) el injerto sintético (politetrafluoroetileno, PTFE) y 3) el catéter (vrg. no
tunelizado, tunelizado, totalmente implantado). Los catéteres tienen un papel importante
durante la maduración de las fístulas (3 meses), injerto de PTFE (1 mes) y durante los
episodios de peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal ambulatoria.
177
Línea ARTERIAL la sangre fluye del Línea VENOSA la sangre regresa
paciente a la diálisis de la diálisis al paciente
Vena Cefálica Arteria radial
Fístula arterio-venosa
La fístula arterio-venosa es el acceso vascular de elección en el paciente con
hemodiálisis y el que más se asemeja a lo ideal. Diversos estudios muestran una
permeabilidad mayor de 4 a 5 años, altos flujos, una menor frecuencia de infección,
complicaciones y de procedimientos para mantener su permeabilidad. El aumento de los
programas de hemodiálisis para pacientes en IRET se ha acompañado con una
disminución en la utilización de este acceso vascular y un aumento en el injerto sintético de
PTFE y de catéteres.
Se crea una comunicación directa uniendo una arteria y una vena. Se realiza
en la extremidad superior no-dominante, en la muñeca (vrg. vena mediana cefálica con
arteria radial) o en el brazo (vrg. vena cefálica con arteria braquial). La fístula requiere de
un periodo de tiempo de 2 a 3 meses para ser utilizada, periodo conocido como
“maduración” durante el cual la vena se distiende y las paredes vasculares aumentan su
grosor lo que las habilita para la adecuada y frecuente canulación con agujas calibre 15 Ga
(2 mm).
Injerto con material sintético

PTFE (politetrafluoroetileno) Arteria Braquial
Es el acceso vascular mas
PTFE
frecuente en hemodiálisis. Estudios
recientes informan que este tipo de
acceso vascular es dos veces mas
frecuente que la creación de una fístula Vena
Basílica
arterio-venosa. El conducto sintético de
6 mm de diámetro (promedio) crea una
comunicación indirecta a través del
injerto de PTFE entre una arteria y una
178
vena; este conducto se protege en el interior del tejido subcutáneo. Se requiere de un
periodo de 3 a 4 semanas después del procedimiento para la adecuada cicatrización y
utilización. Se realiza en la extremidad superior no-dominante, en el brazo (vrg. vena
cefálica con arteria braquial) o antebrazo (vrg. vena cefálica mediana con arteria radial). El
calibre del injerto debe ser suficiente para permitir una adecuada y frecuente canulación, sin
comprometer su permeabilidad.
El injerto de PTFE actúa cortocircuito fisiológico, por lo que el flujo sanguíneo

a través del brazo aumenta 10 veces el flujo normal (800 ml/minuto). Este aumento en el
flujo eventualmente ocasiona múltiples complicaciones que incluyen el desarrollo de
estenosis venosas o arteriales. La función de los injertos de PTFE es ensombrecida por las
complicaciones lo que limita su vida media a 2 o 3 años.
Catéter de Hemodiálisis
El catéter venoso “es lo menos
deseable para la obtención de un
acceso vascular” en hemodiálisis;
debido a su pobre complianza (vrg.
tolerancia), alto riesgo de infección y
complicaciones como trombosis y
estenosis venosa. Sin embargo,
posee una gran ventaja, puede ser
utilizado inmediatamente después de
ser colocado.
Frecuentemente son utilizados como
un acceso vascular temporal o cuando
el paciente requiere de un
Catéter TUNELIZADO para hemodiálisis, fabricado procedimiento de hemodiálisis de
con silicón, con colchón de DACRON, curvatura urgencia por falla renal aguda. Otras
pre-definida y punta escalonada
indicaciones, es mientras se espera que el acceso vascular primario (fístula o injerto
sintético) madure y pueda ser utilizado; durante la disfunción del injerto sintético o fístula. El
catéter no debe ser considerado como un acceso vascular primario a largo plazo en
hemodiálisis. Solo si los sitios disponibles para un injerto sintético o fístula arterio-venosa se
han agotado el catéter de hemodiálisis debe considerarse como un acceso vascular
permanente. No se debe colocar en una vena del mismo lado donde se tiene planeado
realizar el acceso vascular permanente (vrg, fístula arterio-venosa o injerto sintético).
Indicaciones al catéter de Hemodiálisis

 Procedimiento de hemodiálisis de urgencia (vrg. falla renal aguda)
 Durante el periodo de maduración del injerto sintético o fístula.
 Durante el periodo de disfunción del injerto sintético o fístula (vrg. trombosis)
 Cuando no existan sitios para la realización de un injerto o fístula.
179
Evolución del catéter de Hemodiálisis
El uso de catéteres venosos centrales de doble lúmen para diálisis inicia en la
década de los setentas. En 1977 Sakharam D. Mahurkar diseño el primer catéter prototipo
con el objetivo específico de hemodializar (vrg. fabricado y comercializado por Quinton), a
partir de su diseño se han realizado múltiples modificaciones (vrg. biomaterial utilizado –
poliuretano, silicón, teflón-, grosor de los lúmenes, grosor del catéter, diseño en la
configuración de los lúmenes –en C en D, redondos-, tubo recto o curvo, con prolongadores
rectos o curvos, en un solo catéter o dos catéteres independientes- , forma del catéter –
redondo, oval-, características del tunel –tunelizado, no tunelizado, totalmente implantado-,
disposición de la punta –escalonado, con puntas separadas-, orificios alrededor de la punta,
con colchón de dacrón en el cuerpo del catéter, etc ) con el objetivo de mejorar los flujos y
evitar la re-circulación.
Diseño del catéter de Hemodiálisis
Para llevar a cabo el procedimiento de hemodiálisis, la
sangre gradualmente debe ser extraída del cuerpo y
pasar a través de un sistema de membranas
semipermeables que remueven los metabolitos tóxicos y
el exceso de líquido. Una vez de realizado el
procedimiento la sangre debe regresar al sistema venoso
sistémico. Para una hemodiálisis continua se debe
establecer un circuito con dos canales separados que
muevan la sangre en direcciones opuestas. Para evitar
la re-circulación de la sangre tratada (vrg. re-circulación),
el orificio de cada uno de los canales debe estar
apartado uno del otro. Este concepto de circulación a
través de dos canales separados es la base del
diseño de los catéteres de hemodiálisis. Los retos de
este diseño es maximizar el flujo a través del mismo y
minimizar la re-circulación.
La re-circulación es uno de los retos mejor superados. Los orificios de los canales del
catéter no necesitan estar separados por una gran distancia para reducir la re-circulación a
un mínimo nivel aceptable. Solo se
Catéter de Hemodiálisis Ideal requiere una separación de 2.0 a 3.0
cm. entre el orificio
 Fácil de colocar y de retirar
del canal de extracción (vrg. arterial)
 Barato
y el orificio del canal de retorno (vrg.
 Libre de colonización e infección
venoso). Establecer y mantener un
 Libre de formar fibrina “invisible para el cuerpo”
adecuado flujo sanguíneo a través
 Que no provoque trombosis y/o estenosis
del catéter continua aun siendo un
 Que permita un flujo > 300-400 ml/minuto
reto. En promedio, 80 a 120 litros de
 Mayor estancia
sangre deben ser hemodialisados en
 Confortable y aceptable para el paciente
cada sesión. Para que esto se lleve a
 Flexible
cabo en un periodo razonable de
180
tiempo se requieren alcanzar flujos entre 350 a 500 ml por minuto. Para obtener estos flujos
a través del catéter venoso central es necesario que los canales posean un diámetro
adecuado. Además la pared de los canales debe ser lo suficientemente rígida para soportar
una presión de extracción de 150 a 250 mm Hg sin que se colapsen. Debido a que el grado
del flujo depende predominantemente del diámetro interno de cada canal (Ley Poiseuille), el
incremento del diámetro es el camino más sencillo para alcanzar altos flujos. La manera
más directa de alcanzar este objetivo es aumentando el diámetro total del catéter.
Desafortunadamente, las complicaciones asociadas a catéteres venosos centrales
aumentan conforme mayor sea el diámetro externo. En el diseño de estos dispositivos, el
balance entre el diámetro del catéter y un flujo óptimo, se debe maximizar para obtener un
mayor beneficio. Un diámetro interno de 2 mm permite alcanzar flujos de 200 ml por minuto,
pero las maquinas modernas de hemodialsis alcanzan flujos altos de 500 ml/minuto.
Dr. Duarte-Valencia
Dr. Duarte-Valencia
Catéter NO TUNELIZADO para hemodiálisis, Catéter NO TUNELIZADO para hemodiálisis,

de poliuretano con extensión curva y de poliuretano con prolongadores rectos y
punta escalonada (Niagara, Bard. Co.) punta escalonada (Niagara, Bard. Co.)
La extracción e infusión de sangre del sistema venoso central es un proceso delicado e

impredecible. La presión del sistema venoso es menor que en el sistema arterial, sus
paredes son más delgadas y distensibles. La succión de sangre por el catéter crea una
presión negativa alrededor del mismo. Esta presión provoca que la vena se colapse
alrededor del catéter obstruyendo el flujo al interior del dispositivo. El aumento en la
velocidad de infusión por disminución de la luz del lumen en la punta del catéter (vrg. por la
capa de fibrina que se desarrolla alrededor del catéter o la presencia de un coagulo
alrededor de la punta del catéter), ocasiona una mayor presión negativa lo que empuja a la
pared de la vena contra la punta del catéter, lo que obstruye el flujo.
Los calibres van de 10 a 14.5 French, la mayoría están diseñados de un solo
tubo con dos canales separados (vrg. Mahurkar, Niagara, PermCath, Circle C, Opti-Flow
etc), otros consisten en dos canales separados y colocados en forma independiente (vrg.
catéter Tesio) y recientemente se ha introducido el diseño de un solo tubo al inicio del
catéter con canales separados y al llegar a la punta estos dos canales se separan en tubos
independientes (vrg. Catéter de Ash-Split).
181
Catéter TUNELIZADO para hemodiálisis, fabricado con silicón, con colchón de
DACRON, y punta escalonada (Circle C Catheter, Horizon Medical)
Están fabricados de poliuretano, silicón o teflón. El poliuretano a diferencia del silicón posee
una mayor fuerza ténsil, esta propiedad permite la fabricación de catéteres de pared
delgada, mayor dimensión del lumen, alcanzar mayor flujo sin aumentar el diámetro externo
del catéter (promedio diámetro interno/diámetro externo, alto). Este material tiene el dos
inconvenientes; es susceptible a doblarse (vrg. memoria) con la angulación pronunciada y
ser afectado por un proceso de degradación enzimático conocido como “agrietamiento de
la tensión por el medioambiente”; este proceso, aunque bastante lento, puede debilitar el
catéter y producir fragmentación del catéter y embolización. El silicón a diferencia del
poliuretano es más bioestable. Es suave y flexible, lo cual reduce el daño endotelial y los
dobleces. Sin embargo la fuerza ténsil del silicón es baja, lo que provoca la construcción de
Catéter TUNELIZADO para hemodiálisis, Catéter TUNELIZADO para hemodiálisis,

de silicon, con colchón de DACRON, y canales de poliuretano, con colchón de DACRON, cuerpo
separados (Tesio Catheter, Medcom) único y canales separados en la punta
(Ash-Split, Medcom Co.)
182
catéteres con diámetros pequeños en los lúmenes con paredes de gran grosor (promedio
diámetro interno/diámetro externo, bajo). El teflón a pesar de su alta biocompatibilidad y una
adecuada fuerza ténsil, su uso es limitado debido a que no es flexible una vez que se dobla
(angula) mantiene la obstrucción del lumen. En la actualidad las investigaciones se han
enfocado en obtener diseños de catéteres que proporcionen un flujo alto y los fabricantes
han abandonado gradualmente el uso del silicón a favor de materiales a base de
poliuretano.
Canal Retorno
De la maquina a la vena
(Venoso)
Canal Extracción
De la vena a Maquina 3 cm
(Arterial)
Los catéteres para hemodiálisis se pueden dividir en;

1.Catéteres no-tunelizados.
2.Catéteres tunelizados.
3.Totalmente implantados.
Catéter Hemodiálisis No-Tunelizado

Los catéteres no-tunelizados son de uso temporal, cuando la duración
esperada para su uso sea menor de 21 días (algunos autores consideran menos de 4
semanas). Es un catéter fabricado con poliuretano, con una rigidez importante que
permite su colocación percutánea mediante técnica del Seldinger, tolera altas presiones
(vrg. al estar conectado a la maquina de hemodiálisis) en el interior de los lúmenes sin
colapsarse y obtener flujos mayores a 400 ml/minuto. Tiene lúmenes amplios con paredes
delgadas, lo que disminuye el grosor del catéter. La limitante es su rigidez que
frecuentemente lesiona el endotelio venoso provocando trombosis y su pobre flexibilidad
para adaptarse a las curvas propias del sistema venoso (vrg. si es colocado en la vena
yugular interna izquierda debe realizar dos cambios de trayecto para llegar a la vena cava
superior; en su unión con el troncobraquiocefálico izquierdo y en su unión con la vena cava
superior). Es semejante al catéter no-tunelizado convencional, es decir posee un segmento
externo, corto (5 cm.) que incluye solo los prolongadores, las pinzas obturadoras (“clips”) y
los tapones. Los prolongadores pueden ser rectos o curvos hacia abajo, así mismo la
183
configuración total del catéter puede ser recta o curva. No tienen túnel subcutáneo, una vez
que atraviesan la piel y el tejido subcutáneo se introducen inmediatamente en el interior del
lumen venoso. No poseen un manguito de Dacrón. Un segmento intravascular que inicia a
partir de que el catéter ingresa al lúmen de la vena y termina en la vena cava superior. La
punta del catéter es escalonada y ahusada es decir, el orificio proximal (lumen arterial,
extrae sangre del sistema venoso hacia la maquina de hemodiálisis –canal de extracción-)
termina 3.5 cm. por arriba del orificio distal (lumen venoso, ingreso de la sangre de la
maquina de hemodiálisis al sistema venoso –canal de retorno-), con el objetivo de evitar la
re-circulación. Son colocados por venopunción en la vena subclavia, en la yugular interna y
en la vena femoral o por venodisección en la yugular interna o en la vena femoral. El
diámetro del catéter es por lo general de 11 a 12 French con una longitud de 15 a 20 cm.
Catéter Hemodiálisis Tunelizado

Los catéteres tunelizados son de uso prolongado, cuando la duración esperada para su uso
sea mayor de 21 días (algunos autores consideran más de 4 semanas). Es un catéter
fabricado con silicón, la flexibilidad de este material requiere de un introductor rígido de
poliuretano, teflón o PTFE (vrg. introductor de Peel-Away, Excalibur) para su colocación
percutánea mediante técnica del Seldinger. La flexibilidad de este material permite una gran
complianza a las curvas del sistema venoso y un menor daño al endotelio vascular. Son
catéteres de paredes gruesas (pobre fuerza ténsil del silicón) con lúmenes de menor
tamaño, con diámetro externo de gran grosor (14 a 16 French) que provoca un mayor riesgo
de trombosis y estenosis venosa con un serio riesgo para la permanencia del catéter.
Fabricante Material Tamaño Lumen Punta

Catéter
Opti Bard Access Poliuretano 14.5 Fr Segmento proximal y distal un solo Escalonada
Flow System, SALT catéter, lumen en forma de “D”
Lake City, Utha
Circle Horizon Medical Silicón 13.5 Fr Segmento proximal y distal un solo Escalonada
C Products, catéter, un lumen en forma de “C” y otro
Manchester, GA lumen con forma redonda
Ash Ash-Split; Poliuretano 14 Fr Segmento proximal un solo catéter, Separadas

Split Medcomp segmento distal se divide en dos
catéteres separados
Tesio Medcomp, Silicón 10 Fr Dos catéteres separados (lumenes), con Separadas

Harleysville, Pa tuneles separados
Schon Schon, Silicón 9 Fr Segmento proximal dos catéteres, Separadas

Cath AngioDynamics, unidos en un segmento corto en la parte
Queensbury, NY media y en el segmento distal se divide
en dos catéteres separados
Perm Quinton Silicón 12.5 Fr Segmento proximal y distal un solo Escalonada

Cath Instrument catéter oval, dos lúmenes redondos
Company, Seattle,
WA
184
La limitante es su elasticidad, aunque permite flujos de 300 ml/minuto (recomendados por
DOQUI), empieza a presentar disfunción con flujos mayores de 350 ml/minuto (colapso).
Es semejante al catéter tunelizado diseñado por Hickman-Broviac con algunas variantes, es
decir posee un segmento externo de longitud variable (15 cm.) que contiene los
prolongadores de los dos lúmenes, las pinzas obturadoras (“clips”) y los tapones. Al entrar
el catéter por debajo de la piel, segmento subcutáneo “túnel subcutáneo” transita varios
centímetros (15 cm.) antes de ingresar a la vena. Este segmento subcutáneo tiene uno o
dos manguitos (cuff o colchones) de dacrón; las células del tejido subcutáneo colonizan el
maguito de dacrón, provocando un área de fibrosis que asegura la fijación del catéter a la
tercera semana de colocado. Algunas casas comerciales agregan un manguito que
contiene un antibiótico lo que proporciona un medio antimicrobiano que impide durante las
primeras 2 a 3 semanas la migración de bacterias de la piel al túnel del catéter. El manguito
de dacrón debe ser colocado 4.0 cm. distal al sitio de la entrada de la piel. Por último un
segmento intravascular que inicia a partir de que el catéter ingresa al lúmen de la vena y
termina en la vena cava superior. Este segmento puede terminar en punta escalonada
como el catéter no-tunelizado o terminar con ambos lúmenes separados en el interior de la
vena (vrg. Ash-Split catheter). Son colocados por venopunción en la yugular interna,
yugular externa, vena femoral y vena subclavia o por venodisección en la yugular interna,
yugular externa o en la vena femoral. La vena subclavia debe utilizarse únicamente si no
existen otros sitios disponibles. El diámetro del catéter es por lo general de 14 a 16 French
con una longitud de 45 cm.
Con el objetivo de evitar las complicaciones inherentes al silicón, se han introducido
catéteres tunelizados fabricados con poliuretano con paredes delgadas y lúmenes amplios
con la finalidad de obtener flujos sanguíneos mayores. Existen dos diseños comercialmente
disponibles, el primero con punta escalonada (un solo segmento intravascular) y el
segundo, con un segmento intravascular al inicio único y posteriormente se separan dando
origen a dos segmentos intravasculares separados (arterial y venoso) (vrg. Ash-Split;
Medcomp), este ultimo diseño ofrece la ventaja teórica del catéter doble túnel (vrg. Tesio)
manteniendo una inserción fácil como un catéter de un solo túnel.
Elección del sitio de colocación

Para los catéteres no tunelizados lo sitios de
elección son:
Vena Yugular Interna. Se le considera el sitio de
elección para este tipo de catéteres. Se prefiere la
yugular interna derecha ya que tiene un trayecto
directo a la unión de vena cava superior con la
aurícula. La literatura confirma que este acceso
tiene menos complicaciones en comparación con
otros sitios. La cateterización de la vena yugular
interna izquierda debe quedar como un sitio alterno,
considerando el riesgo elevado de trombosis,
Catéter NO TUNELIZADO para hemodiálisis, estenosis y frecuente reducción de flujo por la
Punta escalonada (Niagara, Bard Co.)
dificultad para obtener una adecuada posición.
185
Vena Femoral. Este sitio tiene una
elevada frecuencia de
complicaciones trombo embolicas las
cuales no solo se limitan a la
extremidad. Se deben principalmente
al flujo de la sangre en la vena
femoral, el cual no es lineal y esta
sujeto a la acción del bombeo de los
músculos de la extremidad, y al
calibre relativamente reducido de la
vena respecto al diámetro del
catéter. Este sitio se reserva para
pacientes confinados a la cama en el
área de terapia intensiva, en los que
no existe otra alternativa o en
Catéter NO TUNELIZADO para hemodiálisis en vena
pacientes en lo que se reservan las yugular interna derecha, de poliuretano con
venas del cuello para otro tipo de prolongadores curvos, punta escalonada (Niagara,
Bard. Co.)
catéteres venosos centrales (vrg. medición de presión venosa, nutrición parenteral, o la
infusión de soluciones hiperosmolares, etc). Este tipo de catéteres no debe permanecer
más de 5 días en esta vena.
Vena Subclavia. Con el paso del tiempo, la cateterización de la vena subclavia ha

mostrado sus limitaciones, esencialmente relacionadas a su reducido calibre y a su trayecto
curvo. La estenosis de la vena es casi inevitable y afecta frecuentemente a la vena yugular
interna ipsilateral lo que provoca la obstrucción subsiguiente de la circulación venosa de la
extremidad ipsilateral. La etiología de la estenosis se atribuye a la presión del catéter sobre
el endotelio de la pared de la vena en el área donde tiene su curvatura (vrg. en el área
donde la vena cruza la primera costilla). Además, el estimulo irritante se potencia por los
movimientos continuos del catéter provocados por el movimiento del corazón, el bombeo de
la sangre por la maquina de hemodiálisis o por los simples movimientos de la extremidad.
Motivo por lo cual este sitio se debe utilizar en casos extremos y no como un sitio de
primera elección. La estenosis parcial o total de la vena con frecuencia afecta a la vena
yugular interna y evita en el futuro la realización de una fístula arteriovenosa en la
extremidad afectada o la colocación de otro tipo de catéteres.
Para los catéteres tunelizados lo sitios de elección son:
Vena Yugular Interna. Es la vena de elección para estos catéteres de

preferencia el lado derecho. La vena yugular interna izquierda es la de segunda elección.
Vena Femoral. La punción de este sitio y preferentemente de la vena femoral
derecha, esta solo indicada cuando las venas yugulares no están disponibles.
Vena Subclavia. La punción de la subclavia se limita a los casos extremos
donde se hayan descartado otras alternativas.
186
Elección del Acceso Vascular en el Paciente con Hemodiálisis
El Vascular Access Work Group (Dialysis Outcomes Quality Initiatives, DOQUI,
www.kidney.org) recomienda el siguiente orden en la elección del acceso vascular para
hemodiálisis (guía 3):
1. Fístula arterio venosa. Si no es posible establecerla entonces;
2. Injerto con material sintético. Se prefiere el PTFE (politetrafluoroetileno) sobre otros
materiales sintéticos. Y por último;
3. El catéter tunelizado (> 3 semanas) y el no tunelizado (< 3 semanas).
La discusión de todas las opciones de acceso vascular para el paciente bajo

hemodiálisis sale de los objetivos de este capítulo, por lo que solo haremos énfasis en el
catéter tunelizado y no tunelizado; para mayores referencias de la fístula arteriovenosa y el
injerto con material sintético es indispensable consultar las guías para acceso vascular
DOQI.
El catéter tunelizado (guía 5) es el método de elección para un acceso temporal mayor de

3 semanas de duración y se prefieren los catéteres que ofrecen un flujo rápido. Los
pacientes que han agotado todas las opciones para un acceso vascular y los que requieren
hemodiálisis inmediata pero se encuentran en el periodo de maduración de la fístula
requieren de un catéter tunelizado.
El sitio de elección para la colocación de un catéter tunelizado es la yugular interna

derecha. Esta vía ofreces una ruta directa la unión entre la vena cavo-auricular y se asocia
a menos complicaciones que las venas del lado izquierdo. Los catéteres colocados del lado
izquierdo (vrg. yugular interna izquierda, la yugular externa izquierda, subclavia) ponen en
potencial riesgo la circulación venosa del brazo izquierdo, se asocian a pobres flujos, a una
alta frecuencia de estenosis y trombosis. Otras opciones incluyen: la vena yugular externa
derecha, la vena subclavia, la vena femoral o el acceso translumbar de la vena cava inferior.
Estos dos últimos sitios se asocian a una mayor frecuencia de infección comparados con
otros sitios.
Es indispensable contar con fluoroscopia durante el procedimiento y colocar la punta del

catéter en la unión de la vena cava y la aurícula para asegurar un adecuado flujo. Colocar la
punta del catéter en la aurícula se recomienda únicamente para catéteres fabricados con
materiales suaves como el silicón. La punción guiada con ultrasonido reduce las
complicaciones asociadas a la colocación. Hasta el momento no existe ventaja de un diseño
sobre otro en la elección del catéter. La elección del catéter se basa en el que proporcione
un mayor flujo sanguíneo, la experiencia local, los objetivos del tratamiento y el costo.
Los catéteres totalmente implantados (puerto) se encuentran bajo estudios clínicos y
mantienen la promesa de reducir al máximo los índices de infección.
El catéter NO tunelizado (guía 5) es el método de elección para un acceso temporal

menor de 3 semanas de duración y se prefieren los catéteres que ofrecen un flujo rápido.
187
CATÉTER TUNELIZADO PARA HEMODIALSISIS
Ventajas Desventajas
 Aplicación universal.  Morbilidad elevada por: trombosis, infección.
 Capacidad para colocarse en múltiples sitios.  Riesgo de estenosis u oclusión venosa central.
 No requiere de un periodo de “maduración”.  Incomodidad del paciente por la presencia del
 No requiere venopunción (vrg. fístula requiere de segmento externo.
agujas 15 Ga).  Baja vida media
 No tienes consecuencias hemodinámicas.  Bajos flujos sanguíneos que requiere mayores
 Fácil de colocar y de remplazar tiempos de hemodiálisis.
 Bajo costo.
Problemas
Los problemas que afectan al catéter de hemodiálisis son los mismos que
afectan a los otros tipos de catéteres, es decir la infección y la trombosis. La infección se
presenta en el 54% de los casos y el 75% de ellos deben ser retirados.
El tipo de acceso vascular es otro de los problemas que aquejan a los
programas de hemodiálisis. La sustitución de la fístula arterio-venosa por el injerto sintético
de PTFE como acceso vascular inicial en el paciente con IRET ha aumentado los costos
debido al mayor número de procedimientos requeridos para mantener permeable el injerto.
El uso catéteres (vrg. tunelizados, no tunelizados) contribuye aun mas al problema, cerca
del 73% de los pacientes son hospitalizados para el inicio de hemodiálisis e invariablemente
se les coloca un catéter. El resultado de esta practica, hace que la falla en el acceso
vascular para la hemodiálisis sea la mayor causa de morbilidad y de hospitalización en los
pacientes con IRET (United States Renal Data System (USRDS). El número de
intervenciones para mantener un acceso vascular permeable puede reducirse con el mayor
uso de la fístula arterio-venosa que con los injertos sintéticos con PTFE. El Vascular Access
Work Group (DOQUI) concluye que la calidad de vida y los resultados (vrg. costos) en los
pacientes con hemodiálisis mejorarían notablemente si se cumplen dos objetivos: 1)
aumento en la creación de fístulas arterio-venosas y 2) la detección oportuna de la
disfunción previo a la trombosis.
Flujo inadecuado
El flujo inadecuado a través del catéter es un problema frecuente en las unidades de
hemodiálisis. Se divide en dos dependiendo del momento de presentación, 1) Temprano (<
21 días), se debe mal posición del catéter u otros problemas mecánicos. 2) Tardío (> 21
días), se debe a trombosis o a la formación de una capa de fibrina en el lumen de catéter.
Flujos por debajo de 200 ml/minuto se consideran Problemas relacionados al catéter

inadecuados y las guías actuales (DOQUI, de Hemodiálisis
Diálisis Outcomes Quality Initiative) mencionan  Flujo sanguíneo
un flujo mínimo de 300 ml/minuto. El 53% de los  Estenosis venosa central
catéteres retirados tempranamente se deben a  Trombosis
problemas relacionados con el flujo.  Infección
188
Uno de los avances más prometedores de la biotecnología de los catéteres es el desarrollo
de catéteres capaces de ofrecer flujos mayores a los recomendados por DOQUI.
Infección
En 1996, el United States Renal Data System informó que el 14% de las muertes de los
pacientes sometidos a hemodiálisis se debió a la infección y la mayoría relacionada al
catéter. Se han implementado diversas estrategias para reducir los episodios de infección, la
mayoría de ellas se han extrapolado del manejo del catéter en pacientes con cáncer; por lo
que no sorprende que los últimos avances en esta área sea el desarrollo de puertos
subcutáneos para la hemodiálisis.
La infección, sobre todo la infección tardía, esta inexorablemente unida a la trombosis
debido a que las bacterias no se adhieren bien a la superficie lisa del catéter, pero si a la
capa de fibrina. Por lo tanto el control de la infección requiere del control de de la trombosis,
otros de los problemas a largo plazo del catéter de hemodiálisis.
Trombosis
La trombosis del catéter (vrg. trombosis venosa y capa de fibrina), se presenta en más del
40% de las fallas del catéter; si se consideran los catéteres retirados antes de tiempo el
porcentaje es aun mayor. La trombosis venosa puede ser desastrosa ya que evita la
realización de una forma permanente de hemodiálisis en la extremidad afectada.
Bibliografía
Unites States Renal Data System. Treatment modalities for ESRD patients. Am J Kidney
Dis 1998:32(suppl 1):S50-9.
National Kidney Foundation K/DOQUI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access,
2000. Am J Kidney Dis 37:S137-S181, 2001 (suppl 1).
Ifudu O. Current Concepts, Care of patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med
1998;339:1054-1061.
Audrain J, Vesely T. Vascular access for hemodialysis. JAVA 2004;9:214-17.
Twardowski ZJ, Van Stone JC, Haynie JD. All currently used measurements of
recirculation in blood access by chemical methods are flawed duo to intradialytic
disequilibrium or recirculation at low flow. Am J Kidney Dis 1998;32:1046-58.
Twardowski ZJ, Van Stone JC, Jones ME, Klusmeyer ME, Haynie JD. Blood recirculation
in intravenous catheter for hemodyalisis. J Am Soc Nephrol. 1993;3:1978-81.
189
Capítulo 16
Cuadros de Procedimientos en
un Acceso Vascular
Cirujano Oncólogo Pediatra – Pediatra- Enf. Coord. Clínica Accesos Vasculares
Curación del Catéter Cuando No Existe Indicación Inmediata

GASA MEMBRANA SEMIPERMEABLE
CATETER
Media Línea 48 a 72 hrs Cada 7 días
PICC 48 a 72 hrs Cada 7 días
No tunelizado 48 a 72 hrs Cada 7 días
Tunelizado Broviac-Hickman 48 a 72 hrs Cada 7 días
Totalmente implantado 48 a 72 hrs Cada 7 días
SOLUCION DE HEPARINA (SELLO DE HEPARINA)

Material:
Frasco heparina 1000 us/ mL
Solución Salina Normal al 0.9%
Jeringa 5 mL
Procedimiento:
4.5 mL solución fisiológica 0.9% + 0.5 mL heparina
= CONCENTRACION
100 us heparina en 1 mL
Edad Concentración (us/mL)
Recién Nacidos – Prematuros 1 a 10
Fuera de la etapa neonatal 10 a 100
190
Cuadros de Procedimientos
USO DE SOLUCION DE HEPARINA (SELLO HEPARINA)

(100 us/mL) PARA EL MANTENIMIENTO DE CATETERES CUANDO NO SE
ENCUENTRAN EN USO
CATETER TIEMPO ADULTO PEDIATRICO*
Media Línea Cada 7 días 2 mL 1 mL
PICC Cada 7 días 2 mL 1mL
No tunelizado Cada 7 días 1 mL 0.5 mL
Tunelizado Broviac-Hickman Cada 7 días 2 mL 2 mL
Totalmente implantado Cada 21-28 días 4 mL 2 mL
Esquema SASH
Primero se aspira para obtener el contenido del lumen o del puerto del catéter (2-3 mL)
S Infusión de Solución Salina Normal 0.9% 5 - 10 mL
A Administrar Medicamento o Aspirar Muestra de Sangre
S Infusión de Solución Salina Normal 0.9% 5 - 10 mL
H Heparina Sello (50-100 us/mL)
CAMBIO DE LAS SOLCIONES Y EQUIPOS DE INFUSION

Solución Infundida Tiempo de Cambio (hrs)
Nutrición Parenteral Total 24 horas
Equipos de monitoreo venoso y/o arterial 24 horas
Infusión a bajo flujo (< 2 mL/hr) 24 horas
Soluciones con lípidos 12 horas
Hemoderivados (vrg. sangre, plasma, etc) 4 horas
Otros (vrg. cristaloides, etc) 48 horas
191
Mantenimiento del Catéter No Tunelizado
Volumen del Catéter: 0.3 ml/ por lumen

Intermitente (antes y después de la administración de 3 mL de solución salina 0.9% seguido de 1 ml de
a 24 horas.
Mantenimiento del Catéter Central de Inserción Periférica –PICC-
Volumen del Catéter: 0.04 ml – 0.5 / por lumen

Intermitente (antes y después de la administración de 2-3 mL de solución salina 0.9% seguido de 1-2 ml de
a 24 horas.
Volumen del Catéter: < 1mL / por lumen

días o después de utilizarlo
192
Volumen del Catéter: 0.33 a 1 mL

Intermitente (antes y después de la administración de un 5 mL de solución salina 0.9% seguido de 2-5 ml de
medicamento) solución de heparina (10-100 us/mL)
Posterior a la administración o aspiración de sangre 5-10 mL de solución salina 0.9% seguido de 5 mL de

solución de heparina (10-100 us/mL)
Mantenimiento 5 mL de solución de heparina (10-100 us/mL) cada 30

días o después de utilizarlo.
Procedimiento para la colocación de un acceso vascular

periférico (Catéter Corto)
PASOS
1.Procurar todo el equipo
2.Lavado de manos con jabón antiséptico durante 60 segundos.
3.Determinar la presencia de alergias.
4.Explicar el procedimiento y las razones de colocación.
5.Preparar el equipo.
6.Aplicar el torniquete
7.Evaluar y buscar la vena periférica puncionar teniendo en cuenta para que se va utilizar y el tiempo de duración.
8.Aplicar alcohol al 70% mediante movimientos circulares del sitio de punción a la periferia. Permitir que libremente se seque el
alcohol durante 30 segundos.
9.Se utiliza clorhexidina al 2% permitir que libremente se seque el alcohol durante 30 segundos.
10.Colocarse guantes estériles.
11.Realizar la venopunción estabilizando (estirando) la piel con la mano no dominante.
12.Puncionar la piel con un ángulo de 10 a 30 grados. Disminuir el ángulo conforme se va penetrando en la piel. Cuando se
obtenga sangre en la cámara del catéter corto, avance únicamente el catéter corto 2 a 3 mm, posteriormente jale ligeramente
hacia atrás la aguja guía y avance suavemente el catéter corto en el interior del vaso.
13.Retire el torniquete.
14.Remueva por completo la aguja guía y conecte el equipo de administración intravenosa. Inicie la infusión a través del catéter
lentamente. Observe el sitio de inserción en búsqueda de signos de edema. Si el catéter corto fue colocado para terapia de
infusión intermitente (vrg. administración de un medicamento) colocar un tapón para punción o de conexión a jeringa e infundir
2.0 cc de solución de cloruro de sodio al 0.9% (salina al 0.9%).
15.Fijar el catéter corto (vrg. micropore, membrana semipermeable).
16.Escribir en la cinta de identificación la fecha, hora, calibre de catéter y longitud, y nombre de la persona que colocó el catéter
corto.
17.Documentar la colocación del catéter corto en el expediente clínico.
193
Procedimiento para la colocación de un acceso vascular periférico

(Catéter de media línea)
PASOS
Procurar todo el equipo
1.Lavado de manos con jabón antiséptico durante 60 segundos – Cubre-bocas.
3.Explicar el procedimiento y las razones de colocación.
4.Preparar el equipo.
5.Colocar al paciente confortablemente en posición supina.
6.Extender por completo el brazo del paciente y apoyarlo sobre un rollo de toalla.
7.Preparar el área de trabajo.
8.Colocar campos protectores por debajo del brazo del paciente.
9.Colocar el brazo en abducción de 45 grados.
10.COLOQUE el torniquete en la parte media del brazo y localizar la vena que se va puncionar.
12.Purgar el catéter con solución cloruro de sodio 0.9% (salina al 0.9%).
13.Asear el área de inserción en tres ocasiones con alcohol al 70%, con movimientos circulares del sitio de
punción a la periferia, cubriendo un área de 8.0 a 13.0 cm. Permitir que libremente se seque el alcohol
durante 30 segundos. Repetir el procedimiento aplicando iodopovidona.
14.Retirese los guantes y deséchelos.
15.APLIQUE el torniquete.
16.Colocarse SEGUNDO PAR guantes estériles.
17.Cubra el brazo con un campo hendido o campos estériles, dejando al descubierto el sitio de punción. El
sitio de punción debe realizarse dos o tres dedos por arriba de la flexión del brazo o uno por debajo
de la flexión del brazo.
18.Realice la venopunción según la técnica recomendada por el fabricante del catéter.
19.Una vez en el lumen de la vena, avance el catéter de línea media hasta la posición deseada.
Intermitentemente permeabilice el catéter con solución de cloruro del sodio 0.9%, alternando con aspiración
de sangre.
20.PRECAUCION: Si existe resistencia durante el avance del catéter detenga el procedimiento. Los
procedimientos utilizados si existe resistencia son: cambiar el ángulo del brazo, rotar la muñeca, o permitir
abrir y cerrar la mano del paciente. El catéter debe avanzarse lentamente hasta obtener sangre nuevamente
y debe intermitentemente permeabilizarse con solución de cloruro de sodio al 0.9% Sin persiste la resistencia
suspender el procedimiento.
21.RETIRE el torniquete
22.Conecte el equipo de administración intravenosa. Inicie la infusión a través del catéter lentamente.
Observe el sitio de inserción en búsqueda de signos de edema. Si el catéter fue colocado para terapia de
infusión intermitente (vrg. administración de un medicamento) colocar un tapón para punción o de conexión a
jeringa e infundir 2.0 cc de solución salina al 0.9%, seguido de solución heparinizada.
23.Fijar el catéter línea media (vrg. micropore, membrana semipermeable).
24.Escribir en la cinta de identificación la fecha, hora, calibre de catéter y longitud, y nombre de la persona
que colocó el catéter de línea media.Documentar la colocación del catéter media línea en el expediente
clínico. Derechos Reservados jcduarteav@gmail.com
194
Procedimiento para la colocación Catéter Central de Inserción

Periférica (PICC)
PASOS
1.REALIZAR LOS PASOS DEL 1 AL 9 DE LA COLOCACION DEL CATETER DE MEDIA LINEA
2.Colocar el brazo en abducción de 90 grados.
3.COLOCAR el torniquete en la parte media del brazo.
4.REALIZAR MEDICION DEL BRAZO. Con cinta métrica medir LA DISTANCIA DEL SITIO DE PUNCION HASTA LA VENA CAVA
SUPERIOR. El sitio de punción debe realizarse dos o tres dedos por arriba de la flexión del brazo o uno por debajo de la
flexión del brazo. Desde dicho punto medir cruzando todo el brazo y el hombro hasta llegar a la unión esternoclavicular y de ahí
medir hasta el tercer espacio intercostal.
5.APLIQUE EL TORNIQUETE y localice la vena que se va puncionar
6.RETIRE EL TORNIQUETE.
8.Purgar el catéter con solución cloruro de sodio 0.9% (salina al 0.9%).
9.Asear el área de inserción en tres ocasiones con alcohol al 70%, con movimientos circulares del sitio de punción a la periferia,
cubriendo un área de 8.0 a 13.0 cm. Permitir que libremente se seque el alcohol durante 30 segundos. Repetir el procedimiento
aplicando iodopovidona.
11.APLIQUE EL TORNIQUETE
13.Cubra el brazo con un campo hendido o campos estériles, dejando al descubierto el sitio de punción.
14.ANESTESIA LOCAL; aplique 0.5 ml de lidocaína al 1% en el sitio de la punción (omita este paso si ya coloco crema anestésica
60 minutos previos a la venopunción.
15.Realicé la venopunción estabilizando (estirando) la piel con la mano no dominante.
16.Una vez en el lumen de la vena, retire un poco la aguja guía y lentamente avance en introductor (Peel-Away o Excalibur) al
interior de la vena y reitre la aguja guía. Introduzca y avance el catéter PICC. Intermitentemente permeabilice el catéter con solución
de cloruro del sodio 0.9%, alternando con aspiración de sangre.
17.RETIRE EL TORNIQUETE.
18.AVANCE EL CATETER PICC lentamente hasta llegar a la posición deseada en un periodo de 5 a 10 minutos. Cuando el catéter
haya avanzado la mitad de la distancia medida, pedir al paciente que GIRE LA CABEZA EN DIRECCIÓN AL SITIO DE
VENOPUNCIÓN y apoyar su barbilla contra el hombro. El paciente debe tener cubre-bocas. PRECAUCION: Si existe resistencia
durante el avance del catéter detenga el procedimiento. Los procedimientos utilizados si existe resistencia son: cambiar el ángulo
del brazo, rotar la muñeca, o permitir abrir y cerrar la mano del paciente. El catéter debe avanzarse lentamente hasta obtener
sangre nuevamente y debe intermitentemente permeabilizarse con solución de cloruro de sodio al 0.9% Sin persiste la resistencia
suspender el procedimiento.
19.RETIRE EL INTRODUCTOR.
20.Lentamente avance el resto de la distancia medida del catéter PICC.
21.Gentilmente retire la guía metálica del catéter PICC.
22.Permeabilice el o los lúmenes del catéter PICC con 0.5 ml de solución salina 0.9% y verifique retorno venoso (determinar flujo,
coloración, consistencia y pulsación).Permeabilice vigorosamente con solución salina 0.9% y posteriormente con solución de
heparina.
24.Fijar el catéter línea media (vrg. micropore, membrana semipermeable) o con sutura monofilamento. PRECAUCION: Cuidar de
no perforar el catéter y no apretar demasiado la sutura que obstruya el libre flujo del lumen del catéter.
25.TOMAR RADIOGRAFIA DE TORAX. Para documentar el trayecto del catéter PICC y la localización de la punta.
26.Escribir en la cinta de identificación la fecha, hora, calibre de catéter y longitud, y nombre de la persona que colocó el PICC.
27.Documentar la colocación del PICC en el expediente clínico.
28.Después de 24 horas de colocado el catéter PICC, se debe evaluar el sitio de colocación y cambiar la curación. Se recomienda
colocar paquetes tibios en el brazo para prevenir la flebitis.
195
Procedimiento para la colocación de un acceso vascular

NO tunelizado con técnica de Seldinger
PASOS
1.REALIZAR LOS PASOS DEL 1 AL 5 DE LA COLOCACION DEL CATETER DE MEDIA LINEA
2.POSICION DEL PACIENTE. Colocar al paciente confortablemente en posición Trendelunburg (15-25 grados) o supina, con un
rollo entre las escapular (Subclavio).
3.Preparar el área de trabajo.
5.Purgar el o los lúmenes del catéter con solución cloruro de sodio 0.9% (salina al 0.9%).
6.Asear el área de inserción en tres ocasiones con alcohol al 70%, con movimientos circulares del sitio de punción a la periferia,
cubriendo un área de 8.0 a 13.0 cm. Permitir que libremente se seque el alcohol durante 30 segundos. Repetir el procedimiento
aplicando iodopovidona espuma durante 3 minutos y una vez concluido el tiempo retirar el exceso con gasa estéril. Y
9.ANESTESIA LOCAL; aplique 1.0 ml de lidocaína al 1% en el sitio de la punción (omita este paso si ya coloco crema anestésica
60 minutos previos a la venopunción.
10.REALIZAR LA VENOPUNCION. Subclavia, yugular interna, femoral, etc. PRECAUCION: En la punción SUBCLAVIA o
YUGULAR realizarla con el bisel de la aguja hacia arriba una vez en el lumen de la vena, girar la jeringa 90 grados en dirección
caudal par permitir que la guía metálica se dirija hacia la vena cava superior. Se sugiere colocar el bisel en la misma dirección de
los números de la jeringa.
11.Realice la venopunción según la técnica recomendada por el fabricante del catéter.
12.Una vez en el lumen de la vena, retire la jeringa de la aguja y PASE LA GUÍA EN “J” a través de la aguja. PRECAUCION:
Debe pasar en forma sencilla, rápida y sin evidencia de resistencia al paso.
13.RETIRE LA AGUJA.
14.Coloque el dilatador de vena sobre la guía metálica y DESLIZE Y DILATE LA PIEL, EL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO,
hasta llegar al lumen de la vena. PRECAUCION: En ocasiones es necesario hacer una pequeña incisión sobre la piel con un bisturí
fino para permitir el paso del dilatador de vena hacia el resto de los tejidos. El dilatador de vena DEBE SEGUIR EL TRAYECTO DE
LA GUÍA (vaso) en forma fácil, ya que no hacerlo la guía metálica sufrirá un doblez que hará difícil o imposible el paso del catéter
no tunelizado.
15.RETIRE EL DILATADOR DE VENA. PRECAUCION: Mantenga control de la guía metálica para no retirarla del sitio de
venopunción. Al retirar el dilatador de vena saldrá un pequeño flujo de sangre en el sitio de punción el cual se controla con presión
suave.
16.Coloque el catéter no tunelizado sobre la guía metálica y deslícelo sobre la guía hasta introducirlo a la posición deseada o
medida. PRECAUCION: Antes de introducir el catéter en el sitio puncionado se DEBE TENER CONTROL SOBRE EL EXTREMO
PROXIMAL DE LA GUIA (Sujetas con mano o con pinza). El catéter DEBE SEGUIR EL TRAYECTO DE LA GUÍA (vaso) en forma
fácil, ya que no hacerlo la guía metálica sufrirá un doblez que hará difícil o imposible el paso del catéter o el retiro de la guía.
17.RETIRE LA GUIA METÁLICA. Debe ser retirada en forma fácil y suave. No realizar tracción intensa. PRECAUCION: Si existe
dificultad para retirar la guía se debe suspender el procedimiento y retirar el catéter en conjunto con la guía.
18.PERMEABILICE el o los lúmenes del catéter con solución de cloruro del sodio 0.9%, alternando con aspiración de sangre.
20.Fije el catéter con sutura y los dispositivos de fijación que recomienda el fabricante del catéter. Fijar el catéter no tunelizado con
sutura monofilamento. PRECAUCION: Cuidar de no perforar el catéter y no apretar demasiado la sutura que obstruya el libre flujo
del lumen del catéter.
21.Cubrir con micropore o con membrana semipermeable el sito de punción.
22.TOMAR RADIOGRAFIA DE TORAX. Para documentar el trayecto del catéter y la localización de la punta.
23.Escribir en la cinta de identificación la fecha, hora, calibre de catéter y longitud, y nombre de la persona que colocó el catéter no
tunelizado.Documentar la colocación del catéter no tunelizado en el expediente clínico.
196
Procedimiento para el acceso al Puerto de un Catéter Totalmente

Implantado
PASOS
1.Colocación de crema anestésica sobre la piel del puerto 60 minutos previos al procedimiento.
2.Lavado de manos con jabón antiséptico durante 60 segundos – Cubre-bocas-nariz-gorro.
4.Explicar el procedimiento y las razones de la conexión del catéter al sistema de infusión.
5.Colocar al paciente confortablemente en posición Fowler.
6.Palpar e identificar el puerto y el septum de silicon.
7.Preparar el equipo - Preparar el área de trabajo.
9.Purgar el lúmen del de la aguja de Huber con solución cloruro de sodio 0.9% (salina al 0.9%).
10.Asear el área de inserción en tres ocasiones con alcohol al 70%, con movimientos circulares del sitio de
punción a la periferia, cubriendo un área de 8.0 a 13.0 cm. Permitir que libremente se seque el alcohol
durante 30 segundos. Repetir el procedimiento aplicando iodopovidona espuma durante 3 minutos y una vez
concluido el tiempo retirar el exceso con gasa estéril. Y posteriormente aplicar iodopovidona solución durante
2 minutos. Se puede utilizar clorhexidina al 2% como única sustancia con tiempo de acción de 3 minutos.
13.Colocar campos protectores alrededor del puerto.
14.Localizar el puerto y septum de silicón por palpación.
15.Inmovilizar el puerto con el dedo índice y pulgar de la mano no dominante.
16.Inserte la aguja de Huber perpendicular al septum de silicón: Empuje firmemente la aguja a través de la
piel y el septum de silicón hasta que la punta de la aguja de Huber llegue a la parte posterior del reservorio.
Se siente un cambio brusco de consistencia al pasar el septum de silicón.
17.Aspire (2 a 3 mL) con una jeringa de 10 mL a través de la aguja de Huber para establecer la correcta
entrada a la cámara del puerto.
18.ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO: Si el catéter se va utilizar para la administración de un
medicamento, realizar el procedimiento de SASH.
19.PERMEABILIZACION: Si el catéter solo va a ser permeabilizado suprima la administración de
medicamento del procedimiento de SASH.
20.CONEXIÓN A UN SISTEMA DE INFUSION: Conectar la solución a la aguja de Huber. Proteger con gasa
el espacio entre la aguja y la piel, de esta manera se da sustento, se evita en movimiento de la aguja y la
erosión de la piel sobre el puerto. Cubrir la aguja de Huber y la gasa con membrana transparente semi-
permeable. Escribir en la cinta de identificación la fecha, hora, nombre de la persona que colocó la aguja de
Huber. Documentar la colocación de la aguja de Huber en el expediente clínico.
21.RETIRE LA AGUJA: Al término del procedimiento retire la aguja de forma perpendicular al puerto y para
prevenir reflujo de sangre al interior de la cámara mantenga presión positiva con la jeringa mientras retira la
aguja. Realice compresión del sitio de punción durante 1 a 2 minutos.
197

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Accesos

Capitulo 2 Historia de los Accesos Vasculares 7

“ Solo el que esta bien informado podra tomar

Los 10 mandamientos en los Accesos Vasculares:

Iniciaras el acceso vascular percutáneo

Dr. David Melgoza Montañez

“ Mi Reino por una línea intravenosa ”

Dr. Gonzalo Isunza Ramírez

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Es importante que todo médico que trate a niños tenga conocimientos

La colocación se debe efectuar siempre con asepsia rigurosa (incluso en

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Como ya se menciono en párrafos anteriores los catéteres venosos

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La cateterización venosa central se ha convertido en parte integral de la

En los años 50’ los catéteres eran

Un año después en 1953 un radiólogo Suizo Sven-Ivan

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En 1973, aparece el catéter Dr. John W. Broviac

Actualmente asignado a National

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e) Válvulas: La vena yugular externa posee ordinariamente dos válvulas: la primera se

b) Trayecto: Desde el agujero rasgado

c) Terminación: Termina en la articulación

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e) Válvulas: La vena yugular interna

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b) Trayecto: La vena subclavia se extiende desde la clavícula hacia la articulación

Angioresonancia magnética cervical baja y ápice de tórax. Se visualiza el TBC derecho

Vena Cava Superior

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Venas del Miembro Superior

b) Trayecto: Discurre primero de abajo unión

En el brazo, el sistema venoso profundo discurre paralelamente al sistema arterial. El

e) Relaciones: La vena femoral a

Vena Safena Externa (menor)

Calibre – Longitud y Flujo del Sistema Venoso*

Cefálica (Brazo) 38.0 6 40-90

Anatomía aplicada a los catéteres

Derechos Reservados jcduarteav@gmail.com

El uso de la vía intravenosa ha originado en estos últimos años una gran

Se define como catéter a un tubo fabricado de un material biocompatible

Todos los catéteres intravasculares están fabricados a base de polímeros

Los biomateriales utilizados en la fabricación de catéteres se comportan

Derechos Reservados jcduarteav@gmail.com

La propiedad de biocompatibilidad en el material se refiere a que los tejidos

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Cloruro de Polivinilo (PVC) y Teflón

Estos catéteres tienen una longitud de 2.0

Recomendaciones para la selección del catéter corto.

Tamaño del catéter corto Aplicación Clínica

14, 16, 18 Ga Trauma, cirugía, transfusión sanguínea, cristaloides

Catéter de línea media

Catéter PICC (Catéter Central de Dr. Duarte-Valencia

Catéter NO Tunelizado Dr. Duarte-Valencia fijación

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El catéter no tunelizado penetra la piel, el tejido celular subyacente y se introduce

Catéter Tunelizado – Broviac/Hickman

El manguito de dacrón impide la migración de microorganismos de la piel al túnel del

Catéter Totalmente implantado (Puerto-Cámara)

catéter Catéter totalmente

puerto Catéter Totalmente Implantado

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