PERMISO DE TRABAJO

EXCAVACIONES NUMERO: 0
OBRA: ALCALDE BERNARDO DE LA CUADRA
FECHA:

1- DESCRIPCION DEL TRABAJO:

SECTOR OBRA:
Empresa Contratista Sr. Subcontratista Sr.

NOMBRE TRABAJADORES INVOLUCRADOS

1.- 3.-
2.- 4.-
5.- 6.-
7.- 8.-
2.- ANALISIS DE RIESGOS INVOLUCRADOS:

DERRUMBES Ruido
GOLPEADO POR Proyeccion de Particulas
Caída a Mismo Nivel Otros
Caída a Distinto Nivel

3.- EQUIPO DE SEGURIDAD (EPP Básico Requerido): 3.1.- Protección Colectiva

Guantes Barboquejo Cinta de Seguridad

Antiparra Proteccion Auditiva Barandas de Seguridad
Chaleco reflectante Calzado de Seguridad Señaletica
Casco Otros (Arnés y Cuerda de Vida) Pasarelas

4.- VERIFICAR CONDICIONES DE SEGURIDAD:

4.1.- Fuente de Energía: Bloqueadas Señalizada Desenergizados

Aérea y/o Subterranea
SI NO N/A
4.2.- Es Necesario Aislar el Area ?
4.3.- Fueron Informado las Personas y Capataces?
4.4.- Es Necesario un Observador?
4.5.- Fueron Considerados los Riesgos en las Áreas Adyacentes?
4.6.- La Faena Involucra:

Maquinaria pesada Ocupar espacios públicos

Caida de Materiales; Herramientas y/o equipos Cercanía de flujos hídricos
Compactación Mecánica Caída de tendidos eléctricos
Entibación Ocupar calzadas de vías públicas

SI NO N/A

1.- La maquinaria cumple marco legal?

2.- El operador cumple marco legal
3.- Los equipos de proteccion personal son adecuados, certificados y estan en buen estado?
4.- El acopio de material cumple estando a H/2 siendo H altura de excavación?
5.- Existe señalización según norma?
6.- La excavación presenta fallas y/o socavamientos (considerar las UD)?
7.- El personal involucrado esta debidamente capacitado para utilizar el equipo y con registro de ello?
8.- Se cumple con procedimientos de trabajo seguro (PTS) según tipo de faena?
9.- Se cumple con procedimientos de analisis de riesgo operacional (ARO), según tipo de faena?

NOMBRE FIRMA FECHA

EJECUTADO POR: Persona a cargo de la actividad