#¡VALOR!

PTC #

PERMISO DE TRABAJO
EN CALIENTE
SECCION 1. DESCRIPCION DEL TRABAJO

UBICACION: ORDEN DE TRABAJO No:

PLANTA: FECHA DE APERTURA:
SITIO EXACTO:
TRABAJO A REALIZAR:

PROCEDIMIENTO:
EQUIPO REQUERIDO: Equipo pesado Equipo de perforacion Soldadura Iluminacion Otros

SI EL TRABAJO SE REALIZARA, EN ÁREAS DONDE PUEDA EXISTIR ATMOSFERAS EXPLOSIVAS, SE DEBERÁ EFECTUAR AL INICIO LA PRUEBA DE GASES
%O: %LEL: H2S: CO: CNH: HORA Monitoreado por: Firma:

SECCION 2. RELACION DE ACTIVIDAD

ACTIVIDAD RELACIONADA CON EL TRABAJO A REALIZAR:
SOLDADURA ELÉCTRICA ESMERILADO DESMONTE CON MOTO GUADAÑADORA EQUIPO DE IZAJE
CORTE OXIACETILENO PERFORACION CARGA Y DESCARGA DE COMBUSTIBLE DESMONTE DE EQUIPO
LIMPIEZA TANQUES COMBUSTIBLES OTROS:
SECCION 3. SOLICITUD DE PERMISO Y APROBACION
Solicitante y/o Ejecutante: Aprobador (Gerente de Planta):
Nombre: Firma: Nombre: Firma:
BLOQUEOS: Electrico Mecanico: N/A: Supervisor SIM: Firma:

VALIDEZ DEL PERMISO FECHA DE __H__ a __H__

ESTE PERMISO ES VALIDO HASTA QUE SE TERMINE EL TRABAJO SOLICITADO Y CON EL MISMO PERSONAL
CERTIFICO QUE HE INSPECCIONADO - ANALIZADO EN EL SITIO LAS CONDICIONES CERTIFICO HABER INSPECCIONADO PERSONALMENTE EN EL SITIO TODAS LAS
DE SEGURIDAD, CONOZCO Y APLICARE TODOS LOS PROCEDIMIENTOS SEGUROS CONDICIONES SEGURAS DE TRABAJO, CONSIDERO Y AUTORIZO PROCEDER CON EL
DE TRABAJO Y ME COMPROMETO A CUMPLIR CON TODOS LOS REQUERIMIENTOS TRABAJO DE ACUERDO CON ESTOS REQUERIMIENTOS
ESTABLECIDOS.
SECCION 4. PANORAMA DE PELIGROS - RIESGOS Y MEDIDAS DE SEGURIDAD (Marcar con una X , lo que aplique)
FACTORES DE RIESGO MEDIDAS DE CONTROL
RIESGOS
1. Físicos SUPERVISOR SIM
Ruido Hipoacusia, Fatiga, Confusión, irritabilidad Protectores de copa, tapones, protección doble, control de tiempo
de exposición
Iluminación deficiente Fatiga visual, dolor de cabeza, disconfort,
desorientación Iluminación adicional.

Destellos de Arco Soldadura Conjuntivitis, Fotoftalmia, Caretas y pantallas

Exposición a altas temperaturas en el area de Estrés térmico por calor, quemaduras, fatiga Ventilación forzada, descansos programados, Hidratación asistida,
trabajo
Exposición y contacto con productos y superficies Quemaduras, sudoración, deshidratación, dolor de Guantes de cuero, mangas de cuero, lona de amianto,
calientes cabeza Señalización
Exposición a bajas temperaturas Hipotermia, Quemaduras, rigidez muscular, arritmia
Prendas térmicas
cardiaca, perdida de reflejos
Contacto con Electricidad Descargas eléctricas, electrocución, quemaduras Identificar puntos de corriente, demarcacion de area, señalizacion.

Generación de carga estática Descarga eléctrica, incendio, explosión Conexion a tierra

Material Combustible, liquidos inflamables
Exposición a radiación no ionizante
Exposición a radiación ionizante
Vibraciones
2.Mecánicos
Incendio, explosión, quemaduras, muerte
Quemaduras, afecciones a la piel
Desorden celular, quemaduras, irritación de los ojos,
nauseas, mareos, cáncer
Problemas en sistema nervioso, trastornos músculo-
esqueléticos.
Disponibilidad de extintores, orden y limpieza, medición de gases,
Uso de herramienta adecuada
Pantallas de aislamiento, ventilación, EPP segun el trabajo,
bloqueador UV
Uso de dosímetro Geiger, demarcación distancias seguras,
SEÑALES LUMINOSAS
Control de tiempo de exposición, EPP especifico

Trabajos en Altura Inspeccion de andamios, escaleras, arnés, línea de

Lesiones, Golpes, Fracturas, muerte
vida(certificados)
Caída a diferente Nivel Señalización, demarcación, nivelacion - acondicionamiento del
Lesiones, Golpes, Fracturas, muerte
terreno.
Caída al mismo nivel Orden y limpieza, Inspección área de trabajo, calzado en buen
Lesiones, golpes, fracturas.
estado, caminar seguro.
Excavaciones Mayores de 1.20 Atrapamientos, asfixia, caídas al interior, lesiones,
Entibado de la zanja, taludes con angulos segun normas
golpes, fracturas, muerte.
Caída desde Pendientes Lesiones, Golpes, Fracturas, muerte Arnés, absorbedor de impacto, línea de vida (certificadas)
Casco, Asegurar herramienta, uso de porta herramientas,
Caída de objetos suspendidos Lesiones, golpes, perdida de conciencia
demarcación de área de trabajo
Golpes, atrapamientos, amputaciones, cortes, fracturas, Aplicacion de Procedimiento de Levantamiento de Carga con
Izaje de carga con maquinaria
daño a equipos Equipo de Izaje, senalizacion
Exposición a mecanismos y/o máquinas en Lesiones, golpes, Atrapamientos, atropellamiento, Guardas instaladas, distancias adecuadas, bloqueos requeridos,
movimiento (excavadora, rodilllo,perforadora) muerte, amputaciones, fracturas, cortes, Señalización, Vigía auxiliar, ayudante de operador
Inspección del area, orden y limpieza, acondicionamiento del
Superficies lisas, resbalosas o irregulares Lesiones, Caídas, golpes, fracturas
terreno, calzado adecuado
Proyección de partículas Pinchazos, lesiones en los ojos, quemaduras, incendios Gafas de Seguridad, caretas, pantallas
Sistemas presurizados, tanques de oxigeno, Seguridad en valvulas y dispositivos, valvula arrestallama,
Explosión, derrame, incendio, lesiones personales
acetileno señalización, registro y control de presiones.
Trabajos junto o cerca a vias de circulacion Atropellamiento, arrollamiento, fracturas Señalización, uso de chaleco reflectivo, paleteros

Apilamiento de materiales Aplastamiento, atrapamiento, golpes, fracturas Orden y limpieza, señalización, verificar aseguramientos.

3. Químicos
 Ventilación del area, uso de mascarilla con filtros para vapores
Exposición a Gases y/o vapores Intoxicaciones, afecciones respiratorias
inorgánicos
Exposición a Polvos y humos (nieblas) Afecciones Respiratorias/Reducción de la visibilidad Mascarillas para polvos
Contacto con líquidos (hidrocarburo, químicos, Aplicación de recomendaciones del MSDS, Traje Tyvek, uso de
Dermatitis / Quemaduras / Intoxicación
solventes) guantes de nitrilo, mascarilla, monogafas
4. Ergonómicos
Levantamiento manual de cargas
Transtornos músculo-esqueléticos, fatiga física Aplicar procedimiento de Manejo de Cargas

Movimiento repetitivo Fatiga física, Transtornos músculo-esqueléticos Rotación del personal, pausas de descanso
Posturas inadecuadas, o movimientos forzados Fatiga física, Transtornos músculo-esqueléticos, Stress Adecuación previa del área,uso de herramienta adecuada, ciclos
de trabajo con descanso.
5. Biológicos

Contacto con micro Organismos (virus, hongos, Contaminación biológica, infecciones Traje Tyvek, botas de caucho, guantes, protección respiratoria con
mohos, Bacterias). filtro carbón activado
Presencia de animales salvajes, ofidios Mordedura, amputaciones, muerte Inspección del area, suero antiofidico, Medevac
Exposición a insectos Picaduras, infecciones, intoxicaciones Ropa adecuada, repelente.
6. Psicosociales

Clima Laboral Falta de atencion en las tareas Actividades motivacionales

Estres Cansancio, fatiga, falta de atención Cambio y rotacion de tareas, actividades de entretenimiento
7. Ambientales
Derrame (combustibles, lubricantes, químicos) Contaminación de suelo, agua, aire Uso de cubetos, material absorbente
Generación de desechos sólidos y líquidos Contaminación de suelo, agua, aire Disposición adecuada según el Plan de Manejo Ambiental
BLOQUEOS NUMERACIÓN TARJETAS DE BLOQUEO AISLADORES
Eléctricos Firma Aislador:
Mecánicos Firma Aislador:
SECCION 5. UTILIZACION DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
Protección para químicos Utilizacion de senalizacion (carteles, conos, cinta de seguridad, otros)
Protección de cabeza (casco)
(uso de mascarilla
adecuada, guantes, gafas, Cinturones de seguridad (arnés, absorbedor de impacto, línea de vida)
Protección auditiva (tapones, copa)
mandil)
Protección respiratoria (mascarillas con filtros para
Protección de cuerpo Utilizacion y conocimiento de hojas tecnicas dse seguridad MSDS
vapores orgánicos, polvo, y/o neblinas)
(delantales e impermeables
Protección visual y facial (gafas, monogafas, desechable)
Disponibilidad y conocimiento del MEDEVAC
caretas)
Protección de pies ( botas
Protección de manos (guantes) dieléctricas, cuero o OTROS:
caucho)
PRUEBA DE GASES CADA Horas Nombre:
PRUEBA DE GASES PERMANENTE: Firma:

Resultados de Monitoreo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
HORA
% OXIGENO NIVEL
FIRMA
HORA
% LEL NIVEL
FIRMA
PRECAUCIONES ADICIONALES: CUALQUIER CAMBIO EN LAS CONDICIONES DE TRABAJO INVALIDARA ESTE PERMISO

PERMISO CERRADO HORA MES DIA AÑO

BLOQUEOS: CONTINÚAN: SI NO

Solicitante y/o Ejecutante SUPERVISOR DE TURNO

Nombre: Firma: Nombre: Firma:

Nota: La emision de Permisos de Trabajo por parte de la empresa. , no justifica al Contratista de la obligación de mantener un ambiente seguro de trabajo y de cumplir con todas las normas y
reglamentos ambientales, de salud y seguridad industrial de la República del Ecuador
 EC #

CERTIFICADO PARA ENTRAD EN ESPACIOS CONFINADOS / EXCAVACIONES

LUGAR: ORDEN DE TRABAJO No:

SITIO AL QUE SE VA A INGRESAR: FECHA DE APERTURA: DIA MES AÑO

OBJETO DEL INGRESO: PERMISO DE TRABAJO ANEXO:

SE EFECTUO CHARLA PRE-JORNADA Y EL AST CON TODO EL PERSONAL PERSONAS:
CONDICIONES PARA EL INGRESO SI NO N/A
1. Recibio todo el personal involucrado en la tarea, la inducción para ingresar al espacio confinado o excavaciones ?
2. Los sistemas (Mecan. Electricos, Hidráulicos) conectados al sistema operativo están totalmente asegurados (aislado)?
3. Se realizo personalmente una inspeccion del equipo y herramientas para la entrada al espacio confinado o excavaciones ?
4. Se requiere arnés de seguridad y línea de vida instalada ?
5. La iluminacion es adecuada, segura y, a prueba de explosión ?
6. Ha sido inspeccionado el equipo de aire auto contenido y/o de protección respiratoria ?
7. Los procedimientos de rescate de emergencia en espacios confinados se encuentran en el sitio y son conocidos por los trabajadores?
8. Se han inspeccionado y definido los equipos autorizados a ingresar al espacio confinado o excavaciones ?
9. En caso de tuneles, sus paredes se encuentran estabilizadas, apuntaladas o entibadas ?
10. Existen facilidades de entrada y salida en tuneles, areas cerradas, y/o excavaciónes ?
11. El PLAN DE EVACUACIÓN MEDICA, es conocido por todo el personal?
12. De los supervisores del grupo de trabajo, uno por lo menos tiene entrenamiento en primeros auxilios ?
13. Sistema de respiracion con equipo de aire fresco (Compresor, filtros, pulmón, mangueras) cumplen estandar de seguridad?
14. Las comunicaciones (radio, sirena, señales, banderas, otros) son claras y entendibles para todo el personal?
15. Se requiere Overol de Tyvek ?
16. Se requiere Protección respiratoria (mascarillas contra polvo, vapores, polvo - vapores) ?
17. El equipo de protección personal esta de acuerdo con el trabajo a efectuar y las condiciones atmosféricas del sitio?
PARA LA VALIDEZ DE ESTE CERTIFICADO SE REQUIERE UN PERMISO DE TRABAJO ANEXO POR LA LABOR A REALIZAR
NOTA: Se requiere un monitoreo continuo del gas, mientras los trabajadores estén dentro del Espacio Confinado, las lecturas deben ser registradas.
PRUEBA DE GASES PARA INGRESAR MONITOREADO POR SISTEMA DE VENTILACIÓN
% O2 Hora: Hora: dd mm año TIPO NATURAL
% LEL Hora: Nombre: VENTILACIÓN FORZADA
H2S Hora: EXTRACTORES
CO Hora: OTROS
CNH Hora: Firma:
Nombre de persona (S) autorizado para trabajo TARJETA BLOQUEO MEC.
TOTAL de personas: TARJETA BLOQUEO ELE.
Persona que ingresa EQUIPO DE RESCATE EN SITIO SUPERVISOR DEL TRABAJO
Hora entrad./salid: Firma: 1 Nombre: Firma:
Hora entrad./salid: Firma: 2 CONDICIONES PARA EL INGRESO
Hora entrad./salid: Firma: 3 OK E. AUTOCONTENIDO NO ENTRE
Hora entrad./salid: Firma: 4 % de O2 >19.5% - <23.5% <19.5% - >23.5% <19.5 % - >23.5%
Hora entrad./salid: Firma: 5 % LEL 0% < =10 % > 10 %
Hora entrad./salid: Firma: 6 CNH 0 a 4ppm -- >4,5 ppm
Hora entrad./salid: Firma: 7 H2S 0ppm > 10 ppm > 10 ppm
Monitoreo de Gases 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Hora
% OXÍGENO Nivel
Firma
Hora
% LEL Nivel
Firma
Hora
H2S Nivel
Firma
Hora
CNH Nivel
Firma
Comentarios:
CERTIFICO QUE HE ANALIZADO EN EL SITIO LAS CONDICIONES SEGURAS DE CERTIFICO QUE HE VERIFICADO EN EL SITIO TODAS LAS CONDICIONES SEGURAS DE
TRABAJO, CONOZCO Y APLICARE LOS PROCEDIMIENTOS SEGUROS, Y ME TRABAJO, Y CONSIDERO SEGURO Y AUTORIZO PROCEDER CON EL INGRESO AL
COMPROMETO A CUMPLIR, CON LO INDICADO EN EL CERTIFICADO DE ENTRADA A ESPACIO CONFINADO
ESPACIOS CONFINADOS
SOLICITANTE y/o EJECUTANTE APROBADO POR
Nombre: Firma: Nombre: Firma:

CERTIFICADO CERRADO HORA:____________MES _________ DIA ___________ AÑO_____________

CONTINÚAN BLOQUEOS SI NO

SOLICITANTE/EJECUTANTE APROBADO POR

Nombre: Firma: Nombre: Firma:

 EC #

CERTIFICADO PARA ENTRAD EN ESPACIOS CONFINADOS / EXCAVACIONES

LUGAR: ORDEN DE TRABAJO No:

SITIO AL QUE SE VA A INGRESAR: FECHA DE APERTURA: DIA MES AÑO

OBJETO DEL INGRESO: PERMISO DE TRABAJO ANEXO:

SE EFECTUO CHARLA PRE-JORNADA Y EL AST CON TODO EL PERSONAL PERSONAS:
Nota: La emision deL Certificado de Entrada a Espacio Confinado por parte de la empresa
CONDICIONES PARA , noEL
justifica
INGRESOal Contratista de la obligación de mantener un ambiente seguro de trabajo y de
cumplir con todas las normas y reglamentos ambientales, de salud y seguridad industrial de la República del Ecuador
 PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS
1 Generalidades
DÍA (dd) MES (mm) AÑO (aa) DÍA (dd) MES (mm) AÑO (aa)
FECHA TERMINACIÓN TAREA:
FECHA DE INICIO:
EMPRESA EJECUTORA: N° CONTRATO:
ÁREA O LUGAR: N° PERSONAS EJECUTORAS:
TIPO DE TRABAJO: RUTINARIO OCASIONAL
DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA

HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR:

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:

2 Equipos y Elementos de Protección personal (EPP) requeridos para la tarea SI NO N/A

Casco para trabajo en alturas con tres puntos de apoyo.
ARNÉS DE SEGURIDAD con 4 puntos de anclaje en buenas condiciones
Eslinga de seguridad con doble gancho y absorbedor de energía en buenas condiciones
Eslinga de posicionamiento en cuerda o en cinta en buenas condiciones
Mosquetones d e acero y cierre automático de 22.2 kN.
Poleas dobles de 45 kN.
Freno de cuerda.
Cuerda semi - estática de 13 mm.
Descendedor autofrenante de seguridad - ID (13 mm de diámetro).
Ocho con orejas.
Cintas para anclaje (Tie off)
Cintas tubulares en anillo.
Cordinos de 7 mm de diámetro
Gafas de seguridad.
Botas de seguridad.
Otro:__________________________________________________________________
3 Lista de verificación trabajos en alturas SI NO N/A
Existe línea de Vida y puntos de anclaje en buen estado con resistencia de 5000 lbs. por persona
Está la línea de seguridad anclada a un soporte diferente a la estructura donde se van a parar los trabajadores
Se verifica los puntos de anclaje por cada trabajador y los puntos están certificados.
Los puntos de anclaje están certificados.
Hay posibilidad de caída de herramienta u objetos de partes altas? Y la herramienta a utilizar esta en adecuadas condiciones de operación.
Existe Baranda y rodapiés a partir de 1,50
Se cuenta con un procedimiento de rescate en caso de emergencia
Las condiciones ambientales y tecnológicas permiten la realización del trabajo? (vientos fuertes, ausencia de lluvia).
En caso de realizar soldaduras en alturas, cortes con oxicorte y trabajos con pulidora se han aislado los niveles inferiores
El sitio donde se ejecutarán los trabajos se han aislado completamente (mamparas, cinta, conos) para no permitir el paso de personas
4 Trabajos con andamios. (Sistema de acceso) SI NO N/A
La estructura del andamio es estable y metálica?
Esta en buenas condiciones, completo y ha sido nivelado?
Todos los parales están debidamente anclados y arriostrados?
El piso de apoyo esta firme y bien nivelado?
Si el andamio es mayor a tres secciones, tiene vientos instalados?
Si el andamio es rodante tiene el seguro en posición de bloqueo?
La plataforma de trabajo esta completa y cubre la dimensión del andamio?
La plataforma de trabajo tiene barandas a (110 y 55 cm)?
Existe línea de vida asegurada e independiente al andamio?
Las instalaciones eléctricas cercanas han sido aisladas/aterrizadas?
En caso de usar andamio colgante, están las poleas lubricadas y en buen estado?
El sistema de sujeción del andamio colgante esta bien asegurado?
Están instalados los guardapiés?
Se certifico adecuadamente el andamio y se coloco la tarjeta de autorización?
5 Trabajos con escalera sin extensión y/o escalera tipo tijera. (Sistema de acceso) SI NO N/A
La distancia entre escalones es la misma y máx. 40 cm?
Están los pasos en buen estado?
Los largueros son máximo de 5 m.?
Sobresalen por lo menos 1m. Sobre su apoyo superior?
Están colocadas frente a ventanas o puertas?
Están las uniones optimas entre paso y paral?
Es posible amarrar la escalera?
Escalera de tijera con tensores en optimo estado?
 6 Trabajos con escalera de extensión. (Sistemas de acceso) SI NO N/A
Están las huellas en buen estado?
Están las uniones optimas entre paso y paral?
Están los puntos de agarre en buen estado?
Es la escalera de material dieléctrico?
El extremo superior sobresale 100 cm del borde de la superficie a trabajar?
La cuerda para la extensión esta amarrada y en buen estado?
Si no es posible amarrar hay un ayudante para sostener la escalera?
La distancia pared a base de la escalera es 1/4 de longitud?
7 Trabajos en techos SI NO N/A
Están las tablas colocadas en forma adecuada sobre los tejados?
Están la tablas en buenas condiciones?
El personal que labora en el área tiene conocimiento del trabajo que se va ha realizar.
Esta el área debidamente aislada y señalizada?
Se verifico si la estructura (cerchas y correas ) se encuentran en buen estado?
Se ha inspeccionado líneas de energía cerca de las estructuras y se han bloqueado y desenergizado si no están aisladas?
8 Trabajos con elevador de personal y/o grúa canasta (Sistemas de acceso) SI NO N/A
La canasta esta en buen estado?
El operador tiene la certificación de competencia?
El personal cuenta con arnés, casco y eslinga adecuada y en buen estado?
Los aparejos, eslingas, estrobos y grilletes que se van a utilizar se encuentran en buen estado, sin fisuras y sin desgaste excesivo?
Los aparejos cumplen con la capacidad de cargue y están certificados?
La horquilla en ángulo es el adecuado?
Se realizo la inspección pre-operativa del equipo?
Se demarco y señalizo el área de trabajo, mínimo 3 mts. de radio de operación de la grúa?
9 Medidas de prevención contra caídas en alturas SI NO
Se han revisado las constancias de capacitación o certificado de competencia laboral para prevención de caídas en trabajo en alturas.
Se han analizado todos los posibles sistemas de ingeniería para prevención de caída
Se han implementado las medidas colectivas de prevención (Delimitación del área)
Se han implementado las medidas colectivas de prevención (Señalización del área)
Se han implementado las medidas colectivas de prevención (Control de acceso)
Se han implementado las medidas colectivas de prevención (Ayudante de seguridad)
10 Requerimiento de documentos anexos SI NO
Se ha verificado la afiliación vigente a la seguridad social de las personas directas y contratistas. (Anexar Evidencias)
Se han revisado los Certificados de aptitud médico ocupacional de cada trabajador para trabajos en alturas vigente.
He verificado el buen estado de las herramientas y equipos a utilizar. (Registros de inspección)
11 Afectaciones (Determinados por el coordinador de trabajo en alturas)
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en áreas adyacentes? Si No
¿Los trabajos en áreas adyacentes producen riesgos sobre este trabajo? Si No
¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos? (Explique) _____________________________________________________________
12 Firmas Emisión y Revalidaciones

TRABAJADOR: He verificado con el coordinador de trabajo en alturas la aplicación de Permiso y los demás controles TRABAJADOR Personalmente declaro que:
para minimizar los riesgos asociados a este trabajar.
El trabajo ha sido terminado
El sitio y los equipos quedan en
COORDINADOR TRABAJO EN ALTURAS: He verificado en campo con los trabajadores la aplicación del permiso y los
condiciones seguras
demás controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y considero seguro proceder con la ejecución del
Entrego el área limpia y libre de
mismo.
desechos y materiales
COORDINADOR TRABAJO
FECHA VALIDEZ TRABAJADOR
EN ALTURAS
(dd/mm/aa) DESDE - HASTA (hora-hora) FIRMA Y REGISTRO O C.C.
FIRMA Y REGISTRO O C.C.
NOMBRE, FIRMA Y C.C. TRABAJADOR
COORDINADOR TRABAJO EN ALTURAS,
Personalmente he verificado que:
El área queda limpia y libre de
desechos y materiales
Se ha terminado
satisfactoriamente el trabajo
El permiso de trabajo ha sido
suspendido DEFINITIVAMENTE

NOMBRE, FIRMA Y C.C. COORDINADOR

TRABAJO EN ALTURAS
FECHA (dd/mm/aa) Y HORA (am o pm):

OBSERVACIONES: