Formato de Identificación, Valoración y Control de Peligros y Riesgos para Actividades de Proveedores y Contratistas en COPEINCA Código: GSS-FOR-033

Versión 2

1. PROVEEDOR - CONTRATISTA

Razón Social: METALPROTEC S.A.C RUC 20541628631

Nombre del Jefe Directo (del Proveedor o Contratista): CANCHIS SORIA JORGE LUIS DNI 41002928
Al llenar este formato, declaro tener conocimiento del contenido de este documento y me comprometo a aplicar los controles establecidos sobre todos los los peligros y riesgos, con mayor atención a los riesgos de nivel alto, de mis actividades dentro
de las instalaciones de
COPEINCA según consta en la Guía de Control Ambiental y Seguridad para Proveedores GAM-INS-020

Fecha de Inicio:
Descripción del proyecto:
Fecha de Fin:

7. EVALUACIÓN DEL RIESGO

3. TIPO 4. SITUACIÓN 7. RIESGO
PROBABILIDAD

Comportamiento y Capacidad Humana (C)

Índice de Capacitación, Entrenamiento,
2. ACTIVIDAD / TAREAS
1. ÁREA DE TRABAJO

Indica de Probabilidad (A+B+C+D)

Índice de Personas Expuestas (A)

Índice de Exposición al riesgo (D)

Índice de controles existentes (B)
Número de Personas Expuestas

NIVEL DE SEVERIDAD
9. MEDIDAS DE CONTROL

PUNTAJE (P x S)
Detallar el control:
5. PELIGROS
procedimiento, PETS, EPP,
(Fuente, situación 6. Código
8. Nivel de capacitación,
NO RUTINARIA

EMERGENCIA

o acto)
RUTINARIA

sensibilización,
ANORMAL

Riesgo
NORMAL

EVENTO
CONSECUENCIAS protecciones, otros.
PELIGROSO

* Asignacion de uso de
Abordaje de chalecos salvavidas
chalana de * Uso de Casco de
Transporte de personal Caida a cuerpo de Contusiones,
Embarcaciones X X transporte MEC-007 MODERADO Seguridad.
al lugar de trabajo agua ahogamiento y muerte 3 1 2 2 3 8 2 16
marino hacia la * Uso Zapatos deSeguridad.
embarcacion * Capacitacion en el uso de
salvavidas.
 * Asignacion de uso de
Abordaje de chalecos salvavidas
embarcacion * Uso de Casco de
Transporte de personal Caida a cuerpo de Contusiones,
Embarcaciones X X marina - lugar MEC-007 MODERADO Seguridad.
al lugar de trabajo agua ahogamiento y muerte 3 1 2 2 3 8 2 16
de desarrollo de * Uso Zapatos deSeguridad.
trabajo * Capacitacion en el uso de
salvavidas.

Uso de mascara para gases

y EPPS, simulacros
Movimientos Ergonomico por mov. Cervicalgia, dorsalgia, capacitaciónes sobre
Embarcaciones Limpieza de tanques de X X ERG-001 MODERADO
repetitivos Repet. tendititis 3 1 2 2 2 7 2 14 sensibilizacion sobre
agua diaria protección y charlas de 5
minutos

Uso de mascara para gases

Espacio y EPPS, simulacros
Ergonomico x esp. Torsion, fatiga y capacitaciónes sobre
Embarcaciones Limpieza de tanques de X X inadecuado de ERG-002 MODERADO
Inadecu DORT 3 1 2 2 2 7 2 14 sensibilizacion sobre
agua diaria trabajo protección y charlas de 5
minutos

Uso de mascara para gases

Ergonomico por Disminución de la y EPPS, simulacros
Iluminación condiciones de agudeza visual, capacitaciónes sobre
Embarcaciones Limpieza de tanques de X X ERG-003 MODERADO
inadecuada iluminación asteopía, miopía y 3 1 2 2 2 7 2 14 sensibilizacion sobre
agua diaria unadecuadas cefálea protección y charlas de 5
minutos

Uso de mascara para gases

y EPPS, simulacros
Ergonomico x Distension, torsion, capacitaciónes sobre
Embarcaciones Limpieza de tanques de X X Sobreesfuerzo ERG-004 MODERADO
sobreesfuerzo fatiga y DORT 3 1 2 2 2 7 2 14 sensibilizacion sobre
agua diaria protección y charlas de 5
minutos

Uso de mascara para gases

y EPPS, simulacros
Postura Ergonomicos x post Distension, torsion, capacitaciónes sobre
Embarcaciones Limpieza de tanques de X X ERG-005 MODERADO
Inadecuada inadec fatiga y DORT 3 1 2 2 2 7 2 14 sensibilizacion sobre
agua diaria protección y charlas de 5
minutos
 Uso de mascara para gases
y EPPS, simulacros
Atmosfera Exposicion a Asfixia, intoxicación , capacitaciónes sobre
Embarcaciones Limpieza de tanques de X X MEC-003 MODERADO
peligrosa atmosfera peligrosa muerte 3 1 2 2 3 8 2 16 sensibilizacion sobre
agua diaria protección y charlas de 5
minutos

Superficie Uso de mascara para gases

resbaladiza, Excoriaciones, y EPPS, simulacros
abrasiones (lesiones capacitaciónes sobre
Embarcaciones Limpieza de tanques de X X irregular, MEC-004 Caida al mismo nivel MODERADO
superficial), fracturas 3 1 2 2 2 7 2 14 sensibilizacion sobre
agua diaria obstaculos en el y contusiones protección y charlas de 5
piso minutos

Uso de mascara para gases

Contusiones, y EPPS, simulacros
Comportamiento lesiones, asfixia, capacitaciónes sobre
Embarcaciones Limpieza de tanques de X X OTR-001 Golpeado o agredio MODERADO
humano: Fobias claustrofobia, infarto, 3 1 2 2 3 8 2 16 sensibilizacion sobre
agua diaria muerte protección y charlas de 5
minutos
 3. TIPO 4. SITUACIÓN 7. RIESGO

RUTI NO NORM ANOR EMER

NAR RUTINA AL MAL GENCI
IA RIA A

EVENTO PELIGROSO

1. ÁREA DE TRABAJO 5. PELIGROS (Fuente,

2. ACTIVIDAD /TAREAS situación o acto) 6. Código

Exposicion a atmosfera peligrosa

Embarcaciones Limpieza de tanques de petroleo X X Atmosfera peligrosa MEC-003

Superficie resbaladiza,
irregular, obstaculos en el piso
Embarcaciones Limpieza de tanques de petroleo X X MEC-004 Caida al mismo nivel

Embarcaciones Limpieza de tanques de petroleo X X Material inflamable FEX-001 Incendio

Material inflamable; fluidos a

presion, equipo presurizado
Embarcaciones Limpieza de tanques de petroleo X X FEX-002 Explosión

Comportamiento humano:
Embarcaciones Limpieza de tanques de petroleo X X Fobias OTR-001 Golpeado o agredio
 7. EVALUACIÓN DEL RIESGO
PROBABILIDAD NIVEL PUNT
DE AJE
SEVE (P x S)
Númer Índice Índice Índice Índice Indica RIDA
o de de de de de de D
Perso Perso contro Capa Expo Proba
nas nas les citaci sición bilida
Expue Expu existe ón, al d
stas estas ntes Entre riesg (A+B+
(A) (B) namie o (D) C+D)
nto,
Comp
CONSECUENCIAS ortam
iento
y
Capa
cidad
Huma
na (C)
9. MEDIDAS DE CONTROL Detallar el control:
procedimiento, PETS, EPP, capacitación,
8. Nivel de Riesgo sensibilización, protecciones, otros.

Uso de mascara para gases y EPPS, simulacros

Asfixia, intoxicación , muerte MODERADO capacitaciónes sobre sensibilizacion sobre
3 1 2 2 3 8 2 16 protección y charlas de 5 minutos

Uso de mascara para gases y EPPS, simulacros

Excoriaciones, abrasiones (lesiones capacitaciónes sobre sensibilizacion sobre
MODERADO
superficial), fracturas y contusiones 3 1 2 2 2 7 2 14 protección y charlas de 5 minutos

Uso de mascara para gases y EPPS, simulacros

capacitaciónes sobre sensibilizacion sobre
Quemaduras, asfixia, muerte MODERADO
3 1 2 2 3 8 2 16 protección y charlas de 5 minutos

Uso de mascara para gases y EPPS, simulacros

Quemaduras, traumatismos, contusiones, capacitaciónes sobre sensibilizacion sobre
MODERADO protección y charlas de 5 minutos
asfixia, muerte 3 1 2 2 3 8 2 16

Contusiones, lesiones, asfixia, claustrofobia, Uso de mascara para gases y EPPS, simulacros
infarto, muerte MODERADO capacitaciónes sobre sensibilizacion sobre
3 1 2 2 3 8 2 16 protección y charlas de 5 minutos