Código:

TAN-EAR-SEG-001-REG-002
PERMISO DE AISLAMIENTO Y
Versión: 03
Fecha de revisión:
BLOQUEO
23/03/2023

PERMISO DE AISLAMIENTO Y BLOQUEO

Nombre de la tarea: Fecha y hora inicio:
Gerencia: Fecha y hora termino:
Tipo de bloqueo: Grupal ( ) Multibloqueo ( ) Ubicación:

SECCIÓN 1 – IDENTIFICAR LAS FUENTES DE ENERGIA QUE REQUIEREN SER AISLADAS Y BLOQUEADAS
Tipo de energía residual o secundaria
Identificar el equipo o circuito Tipo de energía primaria
y de respaldo
Energía Mecánica Potencial Energía Mecánica Potencial
Energía Mecánica Cinética Energía Mecánica Cinética
Energía Eléctrica Energía Eléctrica
Energía Hidráulica Energía Hidráulica
Energía Neumática Energía Neumática
Energía Química Energía Química
Energía Térmica Energía Térmica
Energía Radioactiva Energía Radioactiva
Energía Electromagnética Energía Electromagnética
Otro: Otro

SECCIÓN 2 – AVISAR A LAS PARTES INVOLUCRADAS

Supervisor de CMA responsable de la tarea siempre debe avisar al Dueño del Área y/o Equipo de CMA y a todas las personas involucradas, que, el sistema,
circuito o equipo que están utilizando debe aislarse y bloquearse.
El Dueño del área y/o equipo de CMA entrega el bien formalmente al Supervisor de CMA responsable de la tarea y autoriza que se aísle y bloquee.
Dueño del Área o Equipo (Solo personal de CMA): Supervisor Responsable de la tarea (Solo personal de CMA):

Nombre y Apellido: …………………………… Nombre y Apellido: ……………………………

Firma: ……………….……………………………. Firma: ……………….…………………………….

TRANSFERENCIA DE PERMISO (si se requiere)
El Supervisor CMA responsable de la tarea Saliente transfiere las responsabilidades al Supervisor Responsable de la tarea Entrante el cual debe ser instruido
sobre las condiciones del permiso y el estado de la tarea.
Supervisor Responsable de la tarea (solo personal de CMA)
Conozco y recibo este permiso y comprendo completamente mis deberes. Conozco las condiciones del permiso y del trabajo.
Nombre completo Firma Fecha / Hora Nombre completo Firma Fecha / Hora

SECCIÓN 3, 4, 5 y 10 – AISLAR Y ASEGURAR LAS FUENTES DE ENERGIA / COLOCAR BLOQUEO / VERIFICAR LA EFECTIVIDAD DEL
AISLAMIENTO / DESBLOQUEAR LOS EQUIPOS, CIRCUITOS Y/O SISTEMAS
Por medio de instrumentos de prueba verificar la ausencia de energía (primaria y/o secundaria).
Coordinar con el dueño del área o equipo una prueba de arranque desde el sistema de control de forma remota y/o local.
El proceso de desbloqueo del equipo se verificará en campo por el responsable de CMA de la tarea.
Caja grupal: Código de los puntos de bloqueo ¿Se ha
¿La energía Especialidad del personal
(TAG). eliminado la Firma y Nombre del personal
ha sido autorizado A&B de CMA Verificar prueba
ó energía autorizado de CMA que realizo el
Aislada y Electricista - Mecánico de energía cero.
Caja multibloqueo: Código de la caja secundaria o aislamiento y bloqueo
bloqueada? Instrumentista - Operador
multibloqueo. residual?

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TAN-EAR-SEG-001-REG-002
PERMISO DE AISLAMIENTO Y
Versión: 03
Fecha de revisión:
BLOQUEO
23/03/2023

SECCIÓN 6, 7 y 10 – INICIAR EL TRABAJO / COMPLETAR EL TRABAJO / DESBLOQUEAR LOS EQUIPOS, CIRCUITOS Y/O SISTEMAS
En caso se presenten nuevos peligros durante la ejecución de la tarea (entorno laboral dinámico), se paraliza el trabajo, se procede a evaluar los riesgos asociados, se gestiona la implementación
de los controles y se comunica a todo el equipo de trabajo involucrado. Se utilizará como herramientas de gestión el IPERC Continuo – AST, SLAM y PETAR.
El proceso de desbloqueo del equipo se verificará en campo por el responsable de la tarea de CMA.
Firma Inicio Firma Inicio
Nombre y Apellido Empresa Nombre y Apellido Empresa
de trabajo de trabajo

SECCIÓN 8 – VERIFICAR EL TRABAJO

El responsable de CMA de la tarea debe revisar que todo el trabajo se haya realizado de forma aislada, confirme que el área de trabajo se ha dejado en condiciones
seguras; por ejemplo, se han instalado las guardas de seguridad, cubiertas, bridas, conexiones de tuberías, se ha colocado toda la pernería del tipo, diámetro, grado
requerido, y con sus respectivos candados permanentes.

SECCIÓN 9 – DESPEJAR EL ÁREA DE TRABAJO

El responsable de CMA de la tarea debe confirmar que todas las personas que trabajan en el sistema o equipo aislado hayan completado sus tareas y que estén fuera
del área de trabajo
El responsable de la tarea debe confirmar que el área en la que se restaurará la energía se ha despejado (retire la basura de las piezas giratorias, enrolle las mangueras,
retire las piezas de repuesto reemplazadas, despejada de herramientas, materiales, equipos y personal, asegurando para el arranque una operación normal del equipo.

SECCIÓN 11 – RESTAURAR LA ENERGÍA

El responsable de CMA de la tarea entrega el bien formalmente al Dueño del Área y/o Equipo.
NOTA: SOLO AL CERRAR ESTE PERMISO, SE PUEDE PROCEDER CON LA PUESTA EN MARCHA EL EQUIPO / CIRCUITO / SISTEMA.

SECCIÓN 12 – VERIFICAR LA OPERACIÓN

Yo, el responsable de CMA de la tarea doy por completado los trabajos, cierro este permiso y:
Confirmo que todos los trabajadores han retirado sus candados y el equipo es seguro de operar en relación con el trabajo realizado bajo este permiso, o que la tarjeta
de fuera de servicio se ha colocado en el equipo. Realizar una prueba de funcionamiento del equipo para confirmar que el trabajo ha sido exitoso.

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