Solicitante: 0,$'$<$1$%(7(7$$9,/$)_$xRV )HFKDGHFRWL]DFLyQGuatemala, 28 de Enero de 2023

&RWL]DFLyQIndividual No: 202301280008.0 Vigencia por 30 GtDV Correo: briandx10@gmail.com

7HOpIRQR 58349779

COBERTURAS PLAN KIDS COMPLETO

Total Prima Individual Neta 207.810
*DVWRVGH(PLVLyQ 10.390
IVA 12% 26.180

Total a pagar mensual 244.380

(VWDHVXQDFRWL]DFLyQQRXQFRQWUDWR

BENEFICIOS PLAN KIDS COMPLETO

6(*852'(*$67260e',&26
'('8&,%/($f2&$/(1'$5,2
'HQWURGH&HQWURDPpULFD3RUDxRFDOHQGDULR Q2,000.00
'HQWURGH&HQWURDPpULFDSRUIDPLOLD Q6,000.00
'HQWURGH&HQWURDPpULFDSRUDFFLGHQWHIDPLOLDU Q4,000.00
)XHUDGH&HQWURDPpULFD3RUDxRFDOHQGDULR $2,000.00
3$57,&,3$&,Ï1'(/$6(*85$'2
'HQWURGH&HQWURDPpULFDSRUDxRFDOHQGDULR 20%
)XHUDGH&HQWURDPpULFDSRUDxRFDOHQGDULR 25%
/,0,7('(3$57,&,3$&,Ï1'(/$6(*85$'2
'HQWURGH&HQWURDPpULFDSRUDxRFDOHQGDULR No Aplica
)XHUDGH&HQWURDPpULFDSRUDxRFDOHQGDULR No Aplica
REEMBOLSO
'HQWURGH&HQWURDPpULFD 80%
)XHUDGH&HQWURDPpULFD 75%
BENEFICIOS
0i[LPR9LWDOLFLR Q500,000.00
5HGXFFLyQDORVDxRVGHHGDG No aplica
5HGXFFLyQDORVDxRVGHHGDG No aplica
BENEFICIOS ESPECIFICOS
/Ë0,7(',$5,23$5$&8$572<$/,0(1726
'HQWURGH&HQWURDPpULFD Q750.00
)XHUDGH&HQWURDPpULFD $750.00
/Ë0,7(',$5,23$5$&8$572,17(16,92
/tPLWHGHGtDV 6LQ/tPLWH
'HQWURGH&HQWURDPpULFD Q1,500.00
)XHUDGH&HQWURDPpULFD $1,000.00
&LUXJtD0tQLPDPHQWHLQYDVLYDDVLVWLGDSRUURERW~QLFDPHQWHSDUD No cubierto
SURVWDWHFWRPtDVHKLVWHUHFWRPtD
&DPDH[WUDSDUDDFRPSDxDQWH Q500.00
36,48,$75Ë$,175$+263,7$/$5,$
0i[LPR$QXDO Q5,000.00
Reembolso 80%
36,48,$75Ë$$0%8/$725,$
&RQVXOWDV3VLTXLiWULFDVDODxR 12
0i[LPRSRU&RQVXOWD Q400.00
Reembolso 50%
Inhaloterapia Incluido
Quimioterapia y radioterapia Incluido
COBERTURAS ADICIONALES
MATERNIDAD Y BENEFICIOS RELACIONADOS
0DWHUQLGDG7LWXODUHV\GHSHQGLHQWHVFyQ\XJHVVROWHUDVRFDVDGDV No cubierto
3HUtRGRGHHVSHUD No cubierto
&2%(5785$(63(&,$/'(/5(&,e11$&,'2
$WHQFLyQDO5HFLpQ1DFLGR6DQR No cubierto
3DGHFLPLHQWRV&RQJpQLWRV*HQpWLFRV No cubierto
5HFLpQQDFLGRSUHPDWXUR No cubierto
9$&81$6<&21752/'(/1,f26$12
0i[LPR$QXDO Q.5,000.00 (Vacunas cuenta con periodo de espera de 6 meses)
(GDGGHWHUPLQDFLyQ $OFXPSOLPLHQWRGHDxRV
OTROS BENEFICIOS
Trasplantes Q100,000.00
Gastos del donante No cubiertos
Enfermera especial No cubierto
0i[LPR9LWDOLFLRSDUDJDVWRVSRU9,+6,'$ No cubierto
7(5$3,$)Ë6,&$<5(+$%,/,7$&,Ï1
0i[LPRGH7HUDSLDVSRUDxRFDOHQGDULR GtDV
TERAPIAS ALTERNATIVAS
4XLURSUiFWLFR No cubierto
3VLFRORJtD SRUDxRFDOHQGDULR
SERVICIOS DE AMBULANCIA
$pUHD0i[LPR$QXDO Q15,000.00
7HUUHVWUH0i[LPR$QXDO Q15,000.00
Continuidad de Cobertura para Dependientes durante 12 meses en caso de No aplica
fallecer el titular
3HULRGRGH&DUHQFLDÒQLFDPHQWHFREHUWXUDSDUDDFFLGHQWHV\HQIHUPHGDGHV 3ULPHURVGtDVGHYLJHQFLD
infectocontagiosas
RED
CONSULTA AMBULATORIA
&RSDJR0pGLFR*HQHUDO Q70.00
&RSDJR0pGLFR(VSHFLDOLVWDR6XEHVSHFLDOLVWD Q100.00
Medicamentos en Farmacias de Red 20%
(;È0(1(6'(/$%25$725,26<5$<26;
LABECHANDI 15%
&HQWUR0pGLFR\7HFQLVFDQ 25%
2WURV&HQWURVGH'LDJQyVWLFR 20%
(;È0(1(6(63(&,$/(6
&HQWUR0pGLFR\7HFQLVFDQ 25%
2WURV&HQWURVGH'LDJQyVWLFR 20%
EMERGENCIAS
Hospitales Tipo A Q600.00 + % de Coaseguro hosp.
Hospitales Tipo B Q600.00 + % de Coaseguro hosp.
HOSPITALIZACIONES
HOSPITALES A
Hospital El Pilar 20%
Hospital Esperanza 25%
&HQWUR0pGLFR 25%
/DV$PpULFDV 20%
0XOWLPpGLFD 25%
+HUUHUD/OHUDQGL+DELWDFLyQ6HPL3ULYDGD 25%
+HUUHUD/OHUDQGL+DELWDFLyQ3ULYDGD 30%
HOSPITALES TIPO B Y DEPARTAMENTALES
Copagos 20%
$7(1&,Ï135,0$5,$ GENMEDICAL*
&RQVXOWD0pGLFR*HQHUDO Q50.00
&RQVXOWD0pGLFRV(VSHFLDOLVWDR6XEHVSHFLDOLVWD Q70.00
Medicamentos de Marca y Bioequivalentes 20%
([iPHQHVGH/DERUDWRULRV\5D\RV; 15%
([iPHQHV(VSHFLDOHV 15%
$WHQFLyQGH8UJHQFLDV Proveedor Preferencial 20%
$6,67(1&,$0e',&$325*(10(',&$/
7HOHPHGLFLQD&RQVXOWD0pGLFD Sin Copago
9LVLWD0pGLFDD'RPLFLOLR Q100.00
Servicio de Ambulancia Terrestre en caso de emergencia* Q100.00
(VWRVVHUYLFLRVDSOLFDQ~QLFDPHQWHHQOD&LXGDGGH*XDWHPDOD
 BENEFICIOS PLAN 1
Deducible Q300.00
0i[LPR$QXDO6ROR5HG Q12,000.00
Gen Dental &RQVXOWD7pUPLQRV

Nota: No aplica en reembolso convencional.

BENEFICIOS '85$&,Ï1',$6'(9,$-(
$VLVWHQFLD0pGLFD\+RVSLWDODULD $12,500.00
*DVWRV0pGLFRV\+RVSLWDODULRVSRU$FFLGHQWHR Incluido en Limite
Enfermedad
*DVWRV0pGLFRV\+RVSLWDODULRVSRU&29,' $5,000.00
Gastos por medicamentos por Ambulatorios $250.00
Mediphone 24/7 Incluido
*DVWRV2GRQWROyJLFRV $250.00
5HSDWULDFLyQ -
5HSDWULDFLyQGH+HULGRR(QIHUPR Incluido en Limite
7UDVODGR5HSDUWLFLyQGH5HVWRV0RUWDOHV Incluido en Limite
7UDVODGR0pGLFR Incluido en Limite
(YDFXDFLyQ6DQLWDULD Incluido en Limite
Asitencia Legal $15,000.00
Honorarios de Abogado $2,500.00
Anticipo de Fianzas $12,500.00
Compensaciones -
&RPSHQVDFLyQGH*DVWRVGH&DQFHODFLyQGH9LDMH $700.00
Boleto Aereo
&RPSHQVDFLyQGH*DVWRVGH&DQFHODFLyQGH9LDMH $700.00
Boleto Terrestre
&RPSHQVDFLyQSRU'HPRUDR([WUDYtRGH(TXLSDMHSRU $100.00
PiVGH+UV
&RPSHQVDFLyQ&RPSOHPHQWDULDSRU3pUGLGDGH(TXLSDMH $1,200.00(40 Por Kilo)
Equipaje -
/RFDOL]DFLyQGH(TXLSDMH Incluido
Otras Coberturas
7HUDSLDGH5HFXSHUDFLyQ)tVLFDVHVLRQHV $350.00
Gastos de Hotel por Convalecencia 3RU'tD
'HVSOD]DPLHQWRGH$FRPSDxDQWH,GD\5HJUHVR $1,100.00
*DVWRV(VWDQFLDGH$FRPSDxDQWH 3RU'tD
Regreso en Fecha Diferente Diferencia de Tarifa
Retorno de Menores Incluido
Reembolso de Gastos por Vuelo Demorado o Cancelado $150.00