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FICHA DE DATOS PERSONALES

DATOS DE FILIACION
NOMBRE COMPLETO: EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: / / DNI
Madre:
Padres:
NIVEL DE ESTUDIOS:
LUGAR DE ESTUDIOS:
DIRECCIÓN Y DISTRITO ACTUAL:
CON QUIEN VIVE:
RELIGION QUE PRÁCTICA:
REFIERE:
TELEFONO Y CELULAR DEL APODERADO:
CORREO ELECTRONICO DEL APOD
NOMBRE Y NUMERO DE CELULAR DE FAMILIAR DIRECTO:
FECHA DE HOY:

MOTIVOS DE CONSULTA / ¿QUÉ TE MOTIVO A BUSCAR UN PSICÓLOGO / PSICOTERAPEUTA?

ANTECEDENTES
¿HAS VISITADO ANTES A UN PSICÓLOGO O PSIQUIATRA?
¿CUÀNDO Y POR QUÈ?
¿TIENES ALGUN DIAGNOSTICO PREVIO?
¿PIENSAS EN EL SUICIDIO O LO HAS INTENTADO DENTRO DE LOS ULTIMOS 6 MESES?

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