Fecha: _______________________

Entrevista

I. DATOS GENERALES

I.- Datos del niño:

a) Nombre: _____________________________________________________________________

b) Edad: ___________ c) Sexo: ________ d) Fecha de Nacimiento: _____________________

2.- Domicilio: ______________________________________________________________________

Teléfono: _____________________________________________

3.- Personas que viven con el niño:

a) Madre: ________ b) Padre: _________ c) Ambos: _________ d) Otras: _________

Si no vive el niño con sus padres, especifique la causa: ______________________________________

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________.

4.- Datos del Padre:

a) Nombre: ________________________________________________________________

b) Escolaridad: ___________________________ c) Ocupación: ______________________________

d) Dirección de oficina: ____________________________________ Tel: _______________________

e) Horario: _______________________________ f) Ingresos Mensuales aprox: ________________

5.- Datos de la madre:

a) Nombre: ________________________________________________________________

b) Escolaridad: ___________________________ c) Ocupación: ______________________________

d) Dirección de oficina: ____________________________________ Tel: _______________________

e) Horario: _______________________________ f) Ingresos Mensuales aprox: ________________

Tiene hermanos el niño:
No) _____________ Si) ___________

Especifique: Nombre: Edad: Ocupación:

__________________________ _________ _____________________

__________________________ _________ _____________________

__________________________ _________ _____________________

__________________________ _________ _____________________

II. Motivo de la consulta y antecedentes del problema

A) Descripción del problema

1.- ¿Cuál es problema que el niño presenta actualmente?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

2.- ¿Cómo fue detectado?

____________________________________________________________________________
a) Edad) ______________ b) ¿Quién lo detecto? ____________________________________

B) Estado General del Niño

1.- ¿Se le han realizado estudios al niño?
No) ______ Si) _______ Especifique: ___________________________________________
Tipo de estudio Fecha Diagnostico o resultado Institución o
Profesional que lo
realizo
Neurológico

Psicológico

Auditivo

Foniátrico

Visual

Otros
-
 2.- ¿Actualmente presenta el niño algún problema físico?
(pie plano, sobrepeso, problemas motrices, etc)
No) ______ Si) _______ Especifique: ___________________________________________
¿Utiliza zapatos ortopédicos? __________________________________________________________
c) Antecedentes familiares:
1.- ¿Existe algún caso semejante al del niño en la familia?
a) Por parte del padre: __________________________________________________________
b) Por parte de la madre: ________________________________________________________

2.- ¿Existen antecedentes de enfermedades como diabetes, epilepsia, etc. en la familia?

a) Por parte del padre: __________________________________________________________
b) Por parte de la madre: ________________________________________________________

3.- ¿Existen antecedentes de drogadicción o alcoholismo en la familia?

a) Por parte del padre: __________________________________________________________
b) Por parte de la madre: ________________________________________________________

d) Condiciones del embarazo:

1.- ¿Se planeo el embarazo del niño?
No) ______ Si) _______ Se encontraba la madre bajo tratamiento anticonceptivo: ______
Especifique el tipo de tratamiento: ___________________________________________________
¿El embarazo se detectó inmediatamente? _______________________________________________
2. ¿Qué número de embarazo fue? __________________

3. ¿Hubo pérdidas (abortos) antes de este embarazo?

No) _____ Si) ______ Cuantos: _______ Causas: ___________________________________

4. ¿Tuvo la madre alguna enfermedad o traumatismo durante el embarazo?

No) _____ Si) ______ Especifique el problema: ____________________________________

¿En qué mes del embarazo? _____ ¿Se presentaron complicaciones? ______________________

5. Ingirió la madre algún medicamento durante el embarazo?

No) _____ Si) ______ Especifique cual: ____________________________________
¿En qué mes del embarazo? _____________ Motivo: ______________________________________

¿Bajo prescripción médica? ______________________________________________

e) Condiciones del parto
1. Edad de la madre al nacer el niño: __________

2. Edad del padre al nacer el niño: __________

3. El parto fue:

a) a término b) prematuro c) después de término Causa: _______________________________

4. Tipo de parto:
a) natural b) mediante fórceps Causa: ____________________

c) mediante cesárea Causa: _______________________________

5. ¿Se utilizó algún tipo de anestesia? (bloqueo, anestesia general, etc.)

No) _____ Si) ______ Especifique: ____________________________________

6. ¿Cuál fue la duración aproximada del parto? (desde que se iniciaron los dolores o
contracciones hasta el nacimiento del niño): __________________________________

7. ¿En dónde fue atendida la madre durante el parto?

a) Su domicilio _______ Causa_________________________________________________________

b) Hospital o Sanatorio _______ Nombre: ________________________________________________

Dirección: __________________________________________________________________________

8. Hubo llanto inmediato del bebé al nacer?

a) sí ___ b) No ___ ¿Sabe la causa?__________________________________________________

9. ¿Cuál fue el peso del niño al nacer?: ____________________________________________

10. ¿Se observó alguna característica anormal del niño al momento de su nacimiento?
(cianosis, ictericia, mal- formaciones, etc.)

No) _____ Si) ______ Especifique: ________________________________________________

III. Desarrollo general del niño

1. Aproximadamente a qué edad el niño logró:
a) sostener su cabeza: _____________ b) sentarse sin ayuda: _______________

c) gatear: ___________ d) caminar sin ayuda: ________________

e) decir sus primeras palabras: ______ f) controlar sus esfínteres: ____________

2. ¿Cuál es el grado de autosuficiencia del niño al:

Total Parcial Nulo

Desvestirse
Vestirse
Bañarse
Comer

3. ¿Alguna vez el niño se ha accidentado o ha enfermado?

a) no ___

b) Golpes en la cabeza______ ¿Con pérdida del conocimiento y/o vómito posterior?: ______ edad

c) Enfermedad: ________ Especifique: _______________________________ Edad: ___________

4. ¿Ha presentado temperaturas altas o prolongadas?

No) _____ Si) ______ De cuantos grados: _______ Causa: _____________________________

5. ¿Ha presentado crisis convulsivas?

a) no b) sí Causa: ___________________________________ Edad: _________

¿con qué frecuencia y periodicidad? ________________

mencione si ha recibido tratamiento, especificando de qué tipo: ______________________________

6. ¿Ha mostrado el niño algún retroceso en su desarrollo? (ha aprendido algo que después ha
olvidado o dejado de hacer en aspectos de coordinación visomotriz, lengua- je, control de esfínteres,
etc.)
No) _____ Si) ______ Especifique: ________________________________________________

IV. Comportamiento del niño

1. Describa la manera de ser del niño con respecto a:

a) Socialización (¿le gusta estar con otros niños, pre- fiere los adultos, o tiende a aislarse?)
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

b) Agresividad (¿agrede a las personas sin motivo, destruye materiales?)

________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
 c) Obediencia (¿es obediente? ¿bajo qué condiciones?)
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

d) Nivel de actividad (¿es exageradamente inquieto o pasivo?)

________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

e) Nivel de atención (¿es capaz de concentrarse en alguna actividad?, ¿aproximadamente cuánto

tiempo? Especifique las actividades)
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

V. Historia escolar del niño

¿Ha estado incorporado el niño en alguna escuela o institución especializada?
1. No ______ Causa: _____________________________________ 2. Si ______

a) Nombre de la escuela: _________________________________________________

b) Dirección: ___________________________________________________________

c) Tiempo que asistió (fechas o rango de edad): _______________________________

d) hubo progresos en algún área?

No _____ Causa: ________________

Si: ____ Especifique: ____________________________________________________________

e) razones por las que dejó la escuela: ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

3. Nombre de la escuela

a) Dirección: _____________________________________________________________________

b) Tiempo que asistió (fecha o rango de edad)

c) ¿Hubo progresos en algún área?

 No _____ Causa: ________________________________________________________________

Si _____ Especifique: ____________________________________________________________

d) Razones por las que dejó la escuela: ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

4. Nombre de la escuela

a) Dirección: _____________________________________________________________________

b) Tiempo que asistió (fecha o rango de edad)

c) ¿Hubo progresos en algún área?

No _____ Causa: ________________________________________________________________

Si _____ Especifique: ____________________________________________________________

d) Razones por las que dejó la escuela: ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Datos de la escuela a la que asiste actualmente.

1. Nombre: ______________________________________________________________________

2. Dirección: _____________________________________________________________________

3. ¿Cuánto tiempo hace que asiste? ________________________________________________

4. ¿Qué progresos se han observado? ______________________________________________

5. ¿Tiene algún problema en la escuela actual?

No) _____ Si) ______ Especifique: ________________________________________________

6. ¿Considera que el niño se adapta fácilmente a la situación escolar? (¿muestra agrado por asistir
o requiere llevar a cabo un proceso de familiarización?)

a) sí b) no

¿por qué? __________________________________________________________________

VI. Aspectos generales relacionados con el problema
1. ¿Cuál es el problema que les preocupa a los padres en la actualidad?
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2. ¿Cómo ha afectado este problema a la situación familiar? (ha cohesionado a los miembros de
la familia o los ha disgregado, etc)
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

3. ¿Qué piensan acerca del futuro del niño (cuáles son sus expectativas) y cuáles son los
aspectos que consideran de mayor importancia para su desarrollo como ser humano?

a) autosuficiencia (en el cuidado de su persona): ___________________________________________

b) habilidades de comunicación (lenguaje): _______________________________________________
c) desarrollo de habilidades académicas: _________________________________________________
d) desarrollo de habilidades laborales: ___________________________________________________
e) aspecto financiero (independencia económica): _________________________________________

4. ¿Existen restricciones particulares con respecto a la alimentación del niño o a las actividades
que puede realizar? (el médico le ha prohibido ingerir algún alimento, o se ha observado que
alguna actividad le produce efectos negativos, etc.)

No) _____ Si) ______ Especifique: ________________________________________________

VII. Comentarios finales del entrevistador

1. ¿Cómo se enteraron de la existencia de la institución (o profesional) a la que acuden?
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2. ¿Quiénes asistieron a la entrevista?

a) Madre ¿Cuál fue su actitud hacia el entrevistador?: ______________________________________
b) Padre ¿Cuál fue su actitud hacia el entrevistador?: ______________________________________
c) otros (Especifique) ¿cuál fue su actitud hacia el entrevistador?: ____________________________
3. ¿Estuvo el niño presente durante la entrevista?
a) no Causa: _______________________________________________________________________
b) si ¿Cuál fue su actitud?: ___________________________________________________________
4. Impresión de la relación de los padres con el niño.
a) madre: __________________________________________________________________________
b) padre: __________________________________________________________________________
c) otros: __________________________________________________________________________

VIII. Conclusiones
1. De acuerdo con los resultados de la entrevista se decidió:
a) Evaluar al niño: ______ Fechas: __________________________________________________
b) Canalizar al niño: ____ Institución: ___________________________________________________
Terapeuta: ___________________________________________________
c) Otros: ___ Especifique: __________________________________________________________