FICHA DE AUTORIZACIONES 2023

ÁREA EDUCACIÓN FÍSICA

ALUMNO
GRADO Y SECCIÓN
AUTORIZACIÓN PARA GRABACIÓN A TRAVÉS DE MEDIOS AUDIOVISUALES
Durante el Desarrollo de las actividades de aprendizaje su menor hijo/a será en algunas ocasiones fotografiado o
grabado en vídeo con la finalidad de obtener las EVIDENCIAS que servirán para la respectiva
RETROALIMENTACION Y EVALUACION de sus aprendizajes

Autorizo a mi hijo/a ha ser fotografiado y/o grabado en vídeo para las finalidades descritas. SÍ NO

AUTORIZACIÓN PARA SALIDAS AL EXTERIOR DEL CENTRO EDUCATIVO

Durante el presente curso y con un carácter puntual, realizaremos alguna sesión o actividades prácticas en el exterior
del polideportivo o en las inmediaciones del Centro Educativo (prácticas recreativas en el campo de Fútbol de la
II.EE, en el estadio Ramón Castilla; juegos, carrera continua y pruebas de pista y campo; torneo de fulbito, vóley,
basquetbol en los recreos).
Autorizo a mi hijo/a ha salir fuera del Centro Educativo para realizar las actividades descritas. SÍ NO

AUTORIZACIÓN PARA ENTRENAMIENTOS Y PARTICIPACIONES

De ser seleccionado mi menor hija/o para integrar la selección de alguna disciplina deportiva como futbol, voleibol,
basquetbol, futsal, natación, atletismo, otros y representar a la institución educativa en los JDEN (juegos deportivos
escolares nacionales) y /u otras invitaciones como aniversarios, campeonatos, etc.

Autorizo a mi hijo/a integrar dicha selección así como participar de las actividades antes SÍ NO
mencionadas como colaborar económicamente cuando se lo requiere
requiere

Yo:……………………………………………………………………………………………………………………..Madre/ Padre de mi menor

hija/o:…………………………………………………………………………………… del primer grado, sección:…..una vez leído
detenidamente y llenado los datos solicitados; firmo la siguiente autorización de consentimiento o no
consentimiento de los indicadores propuestos estampando mi firma y huella digital

Chota; del mes de del 2023

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FIRMA
DNI
 FICHA MEDICA DEL ESTUDIANTE PARA EL ÁREA DE EDUCACIÓN FÍSICA
Apreciada(o) Madre /Padre de familia le solicito amablemente que responda con sinceridad la siguiente ficha
medica de su hija(o) esto es con el objetivo de conocer su situación de salud y física para llevar a cabo el desarrollo
del Área de Educación Física.
AÑO ESCOLAR 2023
Modalidad EBR. Nivel secundario: CICLO : VI VII
Grado: Sección: Turno:
Apellidos y nombres:
Edad (años) Peso (Kg) Estatura(Cm) IMC
Tipo de Sangre: Alergias: SI( ) NO ( )
SI MARCA SI DETALLELO: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Padece de alguna enfermedad: SÍ( ) NO( )
Hipertensión( ) Diabetes( ) Asma( ) Cardiaca( ) Renal( ) otras ( )
SI HA MARCADO ALGUNA DE ELLAS DETALLELO:………………………………………………………………………………………………………..
A tenido alguna operación: Sí ( ) No ( )

SI TU RESPUESTA ES SI INDIQUE QUE TIPO DE OPERACIÓN:………………………………………………………………………………………..

Tiene servicio Médico: SI( ) NO( )
ESSALUD ( ) SIS ( ) Seguro de gastos Médicos ( ) Otros( )
Número de seguro social:
Padece algún impedimento total o parcial para desarrollarse independientemente:
Visual( ) Auditiva ( ) Motor ( ) Intelectual ( ) Respiratorio ( ) TDAH ( ) Otros ( )

SI HA MARCADO UNA DE ELLOS DETALLELO:…………………………………………………………………………………………………………….

Su menor hija/o se ha contagiado con la covid-19 Sí ( ) No ( )

SI TU RESPUESTA ES SI INDIQUE DETALLES (Fecha aproximada, síntomas, si fue hospitalizado, otros)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Esta vacunado contra la covid-19: SI( ) NO( ): primera dosis( ) segunda dosis( ) tercera dosis ( )
Para la influenza SI ( ) NO ( )

SI TU RESPUESTA ES SI ADJUNTAR UNA COPIA DEL CARNET DE VACUNACIÓN

Su hijo(a) esta apto( ) para realizar actividades físicas: SÍ( ) NO ( )

NOTA: LOS DETALLES SERAN DESCRITAS AL REVERSO DE LA HOJA

Yo:……………………………………………………………………………………………………………………..Madre/ Padre de mi menor

hija/o:…………………………………………………………………………………… del segundo grado, sección:…..una vez leído
detenidamente y llenado los datos solicitados; firmo la siguiente ficha médica estampando mi firma y
huella digital.
Chota; del mes de del 2023

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DNI